Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка в соответствии со ст. 22 УК РФ психического состояния лиц, совершивших сексуальные правонарушения

На правах рукописи

□□344 ги ги Клопина Татьяна Сергеевна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА В СООТВЕТСТВИИ СО СТ.22 УК РФ ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

0 о СЕ И 2003

003447070

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ягубов Михаил Ибрагимович

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «21» октября 2008 г в 13 00 ч на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер , 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «18» сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За первый год действия нового уголовного кодекса (1997) заключение о невозможности в силу психических расстройств, не исключающих вменяемость, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, было дано в отношении 2,2% обвиняемых За 10-летний период число лиц, признаваемых «ограниченно» вменяемыми, увеличилось в 1,5 раза, а последние три года характеризуются стабилизацией этого показателя Применение этой нормы в 2006 г рекомендовалось 3,4% лиц с психическими расстройствами, хотя до сих пор процедура применения указанной юридической нормы в судебно-психиатрических экспертных учреждениях РФ освоена еще недостаточно (Мохонько А Р , Муганцева Л А , 2007)

Медицинский критерий ст 22 УК РФ объединяет широкий круг психических нарушений, разнообразных по клиническим проявлениям, степени выраженности и нозологической природе, которые имеют ряд общих признаков, например, личностный уровень поражения, неглубокие интеллектуальные и аффективные нарушения Пограничный характер указанных расстройств не исключает у таких лиц возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими В 2006 г нозологические формы психических расстройств были представлены в следующем соотношении органические психические расстройства - 41%, умственная отсталость - 40,3%, личностные расстройства - 6,9%, шизофрения - 4,1%, алкоголизм и наркомании - 1,4%, прочие психические расстройства - 6,2% (Мохонько А Р , Муганцева Л А , 2007) Опыт зарубежных стран, в которых существует институт «ограниченной» вменяемости, также свидетельствует о том, что причиной такого экспертного решения могут служить разные психопатологические состояния(Голованова Н А , 1997)

На сегодняшний день разработаны основные психиатрические критерии применения ст 22 УК РФ при шизофрении в состоянии ремиссии, органическом психическом расстройстве, расстройствах личности, умственной отсталости (Абдура-гимова ЗГ, 1999, Андреева ЕС, 2000, Пережогин Л О, 2001, Николаева ТА, 2002) Несмотря на то, что примерно очерчен круг психических расстройств, при которых применяется ст 22 УК РФ, не снимается основная проблема - дефицит со-

держательных критериев судебно-психиатрической оценки «ограниченной» вменяемости (Андреева Е С , 2000)

В ряду психических расстройств, при которых можно говорить об «ограниченной» вменяемости, часто упоминаются парафилии Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффективной, так и когнитивной сфер психики Патологические влечения относятся с наибольшей очевидностью к тем психическим аномалиям, которые предполагают возможность такого изменения осознания характера и значения своего поведения и его произвольной регуляции, применительно к которому использование ст 22 УК РФ наиболее целесообразно

Расстройства сексуальных влечений могут выступать в роли медицинского критерия «ограниченной» вменяемости с различным состоянием юридического критерия при определяющем значении его волевого компонента (Ткаченко А А, 1994, Шостакович Б В , Горинов В В , 1995)

Цель исследования заключается в разработке критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у лиц, совершивших противоправные действия сексуального характера Задачи исследования:

1 Выделение психосексуальных уголовно-релевантных состояний у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми

2 Выявление взаимозависимости (коморбидности) между психосексуальными расстройствами (нарушениями) и другими видами психической патологии у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми

3 Установление психопатологических механизмов аномального сексуального поведения у лиц, совершивших сексуальные правонарушения

4 Выделение критериев (клинико-психопатологических, патосексологических и психологических), значимых для комплексной оценки неспособности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность противоправных сексуальных действий и руководить ими

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на исследовании 91 мужчины, которые совершили противоправные сексуальные деяния и проходили стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦСиСП им В П Сербского в период с 1997 по 2007 г г

В процессе сбора материала были образованы 2 группы испытуемых Первую, основную, составили 60 подэкспертных, в отношении которых рекомендовалось применение ст 22 УК РФ

Во вторую, группу сопоставления, вошли 31 мужчины, признанные вменяемыми Такая группа сопоставления была выбрана в связи с тем, что внутри когорты в целом вменяемых лиц должны были быть выделены критерии ограничения осознанно-волевого поведения вследствие психических аномалий Группы были подобраны с учетом относительной гомогенности по психической патологии и возрасту

Учитывая своеобразие психопатологических механизмов аномального сексуального поведения лиц с парафилиями, каждая из групп была разделена на 2 подгруппы Были выделены 34 подэкспертных среди лиц первой группы и 11 подэкспертных среди вменяемых лиц, страдающих расстройствами сексуального предпочтения Лица без парафилий составили 26 и 20 человек в первой и второй группах соответственно

Помимо клинико-психопаточогического, как основного метода исследования, проводилось сексочогическое обсчедование, которое включало оценку психосексуального и соматосексуального развития, нарушений сексуального онтогенеза с использованием Шкал оценки нарушений половой идентичности и сексуального ди-зонтогенеза, созданных в Лаборатории судебной сексологии ГНЦ СиСП им В П Сербского

В ходе психологического обследования анализировались результаты экспериментально-психологического исследования сексуальной сферы по методикам «МиФ», «Кодирование» и «ЦТО» для выявления структурных и содержательных нарушений полоролевой идентичности

Наряду с проведением вышеуказанных методов исследования учитывались параклинические данные результаты заключений психологов ГНЦСиСП им В П Сербского, консультации невролога, результаты электроэнцефалографии

Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в электронных математико-статистических пакетах средств «Microsoft Excel 2000», «Statistika, ver 6 0» (Stat Soft inc ) с использованием параметрических и непараметрических (для малых групп) методик с вычислениями критерия Pearson (х2), кон-кордации Kendall, позволивших оценить частоту встречаемости анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), вычисление критерия Фишера, углового преобразования (Фишера по Гублеру) Выбор разработанного Е В Гублером (1978) многофункционального статистического критерия Фишера определялся задачами настоящего исследования и количеством испытуемых в выделенных группах

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на основании комплексного кли-нико-психопатологического, сексологического и психологического исследований сформировано целостное представление о взаимозависимости психосексуальных расстройств и других видов психической патологии у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми Проведено сопоставление клинико-социальных характеристик «ограниченно» вменяемых и полностью вменяемых лиц, выявившее различие предиспозиционных факторов и клинических проявлений психических и психосексуальных расстройств, включая своеобразие психопатологических нарушений как в предкриминальный период, так и в момент деликта Проведен анализ нарушений психической и психосексуальной сфер последовательно по каждому из трех признаков юридического критерия с условным выделением юридически релевантных психических феноменов (состояний)

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке диагностических и экспертных критериев оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у лиц, совершивших противоправные действия сексуального характера Целостное представление о дизонтогенетиче-ских, сексологических, психопатологических особенностях таких подэкспертных, а также установление психопатологических механизмов их аномального сексуально-

го поведения позволяет более квалифицированно подойти к экспертной оценке и обоснованию экспертного решения об «ограниченной» вменяемости

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертации были представлены на заседании Проблемного Совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 21 мая 2008 г Полученные в ходе исследования данные были доложены и обсуждены на конференции «Психиатрия глазами молодых ученых», проводившейся в г Туле (сентябрь, 2008)

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 162 наименования, из которых 134 - отечественных и 28 - зарубежных Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования В первой главе приводится анализ работ, посвященных проблеме «ограниченной» вменяемости, в том числе связанных с аномальной сексуальностью Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования, а также анализ клинико-социальных характеристик исследуемого контингента В третьей главе приводится анализ предиспозиционных факторов и клинических проявлений психических и психосексуальных расстройств Четвертая глава посвящена психопатологическим состояниям, релевантным категории «ограниченная вменяемость» В ней описаны изменения психического состояния у подэкспертных в пред- и криминальный период, проведен анализ нарушений психической и психосексуальной сфер последовательно по каждому из трех признаков юридического критерия, коморбидность сексуальных и других психопатологических рассфойств, их влияние на дисрегу-ляцию поведения в ситуации сексуального правонарушения, отражена судебно-психиатрическая оценка общественной опасности Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. В диссертации размещены 30 таблиц, приложение содержит 2 клинические иллюстрации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В половине наблюдений в обеих группах диагностировалось «Органическое расстройство личности» (Р07 0) (48% и 52% соответственно в первой и второй группах) Генез органического расстройства личности в обеих группах был преимущественно смешанным в виде сочетания последствий травматического, интоксикационного, инфекционного, сосудистого поражений головного мозга (48% и 35% в первой и второй группах соответственно) (Б07 08) Психические расстройства из рубрики «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» в виде шизотипического и шизоаффективного расстройств диагностировались только лицам первой группы в единичных случаях Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте были представлены чаще смешанным расстройством личности (Р61 0) (15% и 16%) Шизоидное расстройство (Р60 1), а также инфантильное расстройство («Другие специфические расстройства личности», Р60 8) диагностировались только у лиц первой группы в единичных случаях Эмоционально неустойчивое расстройство личности (Р60 3) встречалось примерно поровну в обеих группах (5% и 6% в первой и второй группах)

Проведенный анализ показал разнообразие нозологического спектра устанавливаемой психической патологии у испытуемых обеих групп с преобладанием лиц, которым диагностировалось органическое психическое расстройство Одновременно целый ряд клинико-социальных параметров (трудности обучения, школьная дезадаптация и др) свидетельствовали о более раннем (в детском и юношеском возрасте) начале психических расстройств и более ярких их психопатологических проявлениях у подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми

Структура сексуальных расстройств, квалифицированных в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10, была представлена у испытуемых следующим образом В половине случаев у всей выборки выявлялось расстройство сексуального предпочтения, которое чаще встречалось среди подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми (57% против 35% во второй группе, р=0,01), и в половине случаев представленная полиморфным парафильным синдромом (Р65 6) (28% против 10% во второй группе, р=0,01) Наиболее частыми оказывались сочетания педоэфебофилии с раптофильной или садистической активностью На вто-

ром месте по частоте встречаемости (и несколько чаше в первой группе) оказалась педофилия У лиц первой группы чаще диагностировались сексуальные дисфункции, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (в 7% случаев), в половине случаев из них выявлялся гипоэрекционный синдром, который отмечался только среди подэкспертных основной группы

При изучении криминального анамнеза оказалось, что лица первой группы чаще других правонарушений в прошлом совершали сексуальные деликты (47% против 29% во второй группе, р=0,01) При сравнении подгрупп с парафилиями оказалось, что испытуемые, признанные «ограниченно» вменяемыми, совершали однородные сексуальные деликты в 50% случаев по сравнению с вменяемыми испытуемыми, у которых эта цифра составила 36% Кроме того, за иные сексуальные деликты привлекались только испытуемые с парафилиями основной группы (в 9% случаев)

Полученные данные соответствуют преобладанию в первой группе лиц с патологией сексуального влечения, которая определяет стабильность реализации аномальных сексуальных проявлений Среди испытуемых первой группы выявлена высокая повторность совершения сексуальных правонарушений у лиц с парафилиями, более частое совершение насильственных преступлений и проявления агрессии Тем не менее, для обеих групп оказался достаточно высоким процент совершения других насильственных преступлений, что говорит о том, что аномальное сексуальное поведение может являться и следствием более общих асоциальных установок

В ходе ранее проведенной судебно-психиатрической экспертизы по другому правонарушению рекомендовалось признать вменяемыми всех лиц второй группы и 82% подэкспертных первой группы (р=0,01) Экспертное решение об «ограниченной» вменяемости и о невменяемости выносилось только в отношении лиц первой группы Полученные данные отражают изменение экспертных решений в группе «ограниченно» вменяемых лиц в 89,3% - от невменяемости и вменяемости к «ограниченной» вменяемости при настоящем сексуальном правонарушении Динамика экспертных решений свидетельствует о том, что изменения психического состояния у «ограниченно» вменяемых лиц интерпретировались неоднозначно,

что, в том числе, может указывать на зависимость экспертных оценок от ситуационных параметров конкретного общественно опасного действия

Таким образом, механизмы аномального сексуального поведения в когортах «ограниченно» вменяемых и полностью вменяемых лиц разнообразны и не всегда связаны с патологией влечения, а наличие собственно парафилии не определяет однозначное экспертное решение Между тем, патология сексуального влечения, а в особенности диагностика множественных расстройств сексуального предпочтения, определяет вероятность гипотезы о снижении саморегуляции, хотя юридически-релевантными являются клинико-психопатологические проявления сексуальных расстройств

Анализ предиепозиционных факторов показал, что подэкспертные первой группы, которые достоверно чаще переносили черепно-мозговые травмы в легкой форме без потери сознания (28% против 12% во второй группе, р=0,05), в основном были представлены лицами с парафилиями (40% против 11%, р=0,05) Черепно-мозговые травмы у лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми, на этапе формирования полового самосознания (до 7 лет) отмечались в 18% случаев только у испытуемых с парафилиями, а у вменяемых лиц - в 11% среди всех подэксперт-ных Испытуемые, перенесшие черепно-мозговую травму в половозрелый период, преобладали среди лиц, признанных вменяемыми (39% против 20% в первой группе, р=0,01)

Полученные данные свидетельствуют о том, экзогенно-органические воздействия, перенесенные на этапе формирования полового самосознания, с большой степенью вероятности определяли искажение развития, в том числе сексуального, способствуя нарушению становления нормативной сексуальности у подэкспертных основной группы

Острые психогенные воздействия чаще отмечались среди испытуемых первой группы (45% против 26% во второй группе, р=0,01) в основном за счет лиц без па-рафилий и включали в себя гибель близких, развод родителей, физическое и сексуальное насилие, лишение различных органов и частей тела (ампутации, травмы) либо нарушение их функционирования

Перенесенное острое психогенное воздействие чаще приходилось на этапы формирования полоролевого поведения (15% против 3% во второй группе, р=0,05)

и психосексуальных ориентации (12% против 3% во второй группе, р=0,05), и несколько чаще, чем у испытуемых второй группы - на этап формирования полового самосознания (7% против 3%)

Группы достоверно отличались по наличию перенесенного сексуального наси-чия в анамнезе Так, среди лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми, сексуальное насилие имело место в 23% и только среди испытуемых с парафилиями, а среди вменяемых лиц - в 6% случаев (р=0,01) В периоды формирования полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальных ориентации сексуальное насилие имело место только у лиц первой группы, приходясь на возраст 7-18 лет (2%, 8%, 8%)

Полученные данные свидетельствуют о воздействии острой психогении на подэкспертных первой группы преимущественно на этапе формирования полоролевого поведения, то есть в возрастной период от 7 до 12 лет, а сексуальное насилие наблюдалось на всех этапах сексуального развития, обусловливая нарушение усвоения социально приемлемых межполовых норм поведения, что отличало «ограниченно» вменяемых лиц

Достоверно чаще у лиц первой группы, начиная с детского возраста, выявлялись те или иные патохарактерологические особенности (63% против 32% среди лиц второй группы, р=0,01) в основном за счет выявления шизоидного (20% против 6% во второй группе, р=0,05), который среди лиц с парафилиями обнаруживался только у «ограниченно» вменяемых испытуемых, и возбудимого (37% против 26% во второй группе) радикалов

Таким образом, у лиц первой группы чаще выявлялись черты характера, которые затрудняют осуществление коммуникации вообще и, в частности, межполовое взаимодействие, способствуя нарушению социальной адаптации

В преобладающем количестве случаев в обеих группах обнаруживались те или иные особенности сексуального дизонтогенеза (74% и 76% в первой и второй группах соответственно) У лиц первой группы достоверно наиболее частым вариантом дисгармонии являлась сочетанная задержка пубертата (21% против 5%, р=0,05)

Примечательны результаты применения Шкалы оценки нарушений половой идентичности, нацеленной на исследование состояния полового самосознания, раз-

личные варианты искажения которого обычно рассматриваются как важное патогенетическое звено расстройств сексуального предпочтения При настоящем же исследовании различные варианты искажения половой идентичности разной степени выраженности выявлялись в большинстве случаев у лиц обеих групп (64% и 71% в первой и второй группах соответственно), и достоверно чаще у вменяемых лиц без парафилий (88% против 50% среди лиц первой подгруппы, р=0,01) Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения половой идентичности являются базовыми для аномального сексуального поведения в принципе Несовершенство половой идентичности создает трудности усвоения полоролевых стандартов, включая понимание социального смысла межполового поведения Несмотря на различные варианты искажения половой идентичности, сам факт их наличия определяет потенциальную возможность нарушения саморегуляции в ситуации совершения сексуального деликта у «ограниченно» вменяемых подэкспертных Искажения половой идентичности у вменяемых подэкспертных могут определять механизм аномального противоправного поведения, поскольку делают уязвимыми таких лиц именно в отношении взаимодействия в сексуальной сфере

Анализ клинических проявлений психических расстройств складывался из оценки клинико-психопатологических характеристик, включающих психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотические и токсические вещества), патологические феномены препу-бертатного и пубертатного периодов, а также оценку психопатологических синдромов

Невротические и неврозоподобные расстройства в детском возрасте чаще встречались у «ограниченно» вменяемых лиц (62% против 48% среди вменяемых лиц) и достоверно чаще в подгруппе с парафилиями 64% против 27% во второй подгруппе (р=0,01) Подэкспертные первой группы чаще страдали энурезом (р=0,01), у них отмечалось сноговорение (р=0,01), снохождение (р=0,05)

Психоорганический синдром у подэкспертных обеих групп характеризовался сочетанием неврологических и психопатологических симптомов и встречался в большинстве случаев в обеих группах (82% и 84% в первой и второй группах соответственно)

Волевые расстройства (ограничение круга интересов, ослабление инициативы) также выявлялись чаще среди лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми (27% против 3% в группе вменяемых, р=0,01)

При анализе непароксизмальных аффективных расстройств оказалось, что у вменяемых испытуемых субдепрессивные и депрессивные состояния, а также дис-форический фон настроения выявлялись достоверно чаще (р=0,01)

Диэнцефальный синдро и выявлялся только у лиц первой группы среди испытуемых с парафилиями (в 7%) и включал наряду с симпатоадреналовыми и парасимпатические феномены, то есть диэнцефальные кризы имели смешанный характер Также диэнцефальные пароксизмы отмечались в виде вегетососудистых кризов с различными головными болями и головокружениями

При анализе психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ оказалось, что больше половины испытуемых обеих групп злоупотребляли психоактивными веществами Среди лиц с парафилиями испытуемые первой группы достоверно чаще злоупотребляли наркотическими и токсическими веществами (35% против 9% во второй группе, р=0,05)

У лиц двух сравниваемых групп на период обследования был выделен ведущий психопатологический синдром, определяющий клиническую картину

Значительную представленность обнаружил психический инфантилизм (45% против 19% во второй группе, р=0,01), который у подэкспертных обеих групп проявлялся легковесностью суждений, повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью, стремлением к удовольствию, беспечностью, узостью и неустойчивостью интересов, пониженным прогнозированием результатов своего поведения и поступков, уменьшением способности подчиняться требованиям ситуации или группы, неспособностью к волевому напряжению и преодолению трудностей

Наличие психопатоподобного синдрома достоверно отличало лиц второй группы (39% против 23% в первой группе, р=0,05) и встречалось чаще среди лиц без парафилий (45% против 19% в первой подгруппе, р=0,01) Такие подэксперт-ные отличались несдержанностью своих эмоций, раздражительностью, неустойчивостью настроения, меняющегося под влиянием незначительных впечатлений, ригидностью аффективных реакций, а также демонстративностью, чрезмерной чув-

ствительностью к неудачам с наличием внешнеобвиняющих установок Переоценка своих способностей проявлялась в тенденции к лидерству, самоутверждению

Особое внимание было уделено психопатологическому состоянию подэкс-пертных в период непосредственно перед совершением инкриминируемого деяния При анализе аффективных расстройств в целом, имевших место непосредственно перед деликтом, оказалось, что нарушения эмоциональной сферы выявлялись в 41% среди «ограниченно» вменяемых лиц и в 48% случаев в группе вменяемых

При сравнении подгрупп с парафилиями оказалось, что субдепрессивные и депрессивные состояния встречались только у «ограниченно» вменяемых лиц (в 10% случаев) Только подэкспертные первой группы (испытуемые с расстройствами сексуального предпочтения) непосредственно перед деликтом испытывали смешанные эмоции (в 10% случаев)

Аффективные нарушения в период деликта у «ограниченно» вменяемых лиц отличались от аффективных расстройств, имевших место у этих же испытуемых непосредственно перед деликтом Происходящая трансформация эмоциональности заключалась в нарастании витальных аффектов, таких как гнев, злоба и сопровождалась увеличением количества дисфорий, которые выявлялись уже у 18% испытуемых в период деликта и нередко сопровождались аффективным сужением сознания, что в целом снижало дифференциацию эмоциональных проявлений Интенсивность эмоции качественным образом изменяла протекание деятельности, увеличивая побудительную функцию действующего мотива, вследствие чего возможности произвольного выбора цели поведения ограничивались

Аффективные расстройства у лиц первой группы имели больший спектр По сравнению с периодом, непосредственно предшествующим деликту, у лиц с парафилиями появлялись качественно новые аффективные расстройства в виде эйфории, переживания экстатического состояния, когда подэкспертные чувствовали «всемогущество», «прилив сил оттого, что их боятся и слушают» Смешанные аффективные расстройства сохранялись

Психопаточогические феномены в период дечикта у лиц, признанных вменяемыми, были выявлены в меньшем количестве наблюдений по сравнению с группой «ограниченно» вменяемых испытуемых, но все-таки встречались достаточно часто

Аффективные нарушения у полностью вменяемых лиц в период деликта и непосредственно перед ним отличались от аффективных расстройств, выявляемых у «ограниченно» вменяемых испытуемых У них перед деликтом чаще выявлялись дисфорические состояния (22% против 4% в первой группе, р=0,01), причем среди лиц без парафилий это соотношение составило 25% против 5% в группе «ограниченно» вменяемых испытуемых (р=0,05) Количество дисфорических состояний у вменяемых лиц в период совершения сексуального деликта увеличивалось незначительно (до 26%), что может свидетельствовать о роли кататимных механизмов (то есть связанных с уже имеющимися аффективными расстройствами) в последующем разворачивании делинквентного поведения

Анализ нарушений психической и психосексуальной сфер проводился последовательно по каждому из трех признаков юридического критерия Были условно выделены психические феномены (состояния), релевантные исследуемой ситуации сексуального правонарушения

Ограничение осознавания фактического характера своих действий. Оценка осознавания фактического характера действий наиболее тесно связана с выявлением состояний искажения сознания Наиболее наглядным примером в этом смысле являлось атипичное алкогольное опьянение, которое в период совершения сексуального деликта выявлялось только у лиц без парафилий и несколько чаще - среди испытуемых первой группы (7% против 3% во второй группе) Измененное непсихотическое алкогольное опьянение (Олифиренко Н Ю , 2002) выявлялось с одинаковой частотой в обеих группах (по 3% в первой и второй группах) и характеризовалось появлением у «ограниченно» вменяемых лиц несвойственных им ранее форм поведения с агрессивностью, реализацией непривычных видов сексуальной активности, резкими колебаниями аффективного фона, снижением критики к собственным действиям с последующей их парциальной амнезией У вменяемого подэкспертного выявлялись признаки нарушенного сознания, однако, его деятельность носила сложноорганизованный характер, не отмечалось каких-либо резких, взрывного характера, изменений психической деятельности, дезорганизации поведения Декомпенсированное или «диссоциированное» алкогольное опьянение, обусловленное сочетанием органического поражения головного мозга, психо-

гении, бессонницы, физического истощения, состояния запоя, переутомления встречалось только среди «ограниченно» вменяемых лиц (в 3%)

Искажения сознания другой природы, сопровождающиеся диссоциативными феноменами, возникали в ходе исполнения девиантного акта и представляли собой аффективное сужение сознания с разной степенью фрагментарности, с возможностью перемежающегося изменения сознания Искажения сознания в деликте по типу аффективного сужения у подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми, выявлялись в 37% случаев и чаще в подгруппе лиц без парафилий (29%), что согласуется с фактом превалирования в период совершения сексуального деликта у испытуемых первой группы дисфории и смешанных аффективных расстройств

Ограничение осознания общественной опасности. Предпосылкой нарушения потенциальной системы саморегуляции при сексуальном поведении являются расстройства половой идентичности и различные виды сексуального дизонтогене-за От них зависят восприятие криминальной ситуации (которое, в свою очередь, зависит от усвоенных ценностей) и принятие решения о совершении сексуального правонарушения Дисгармония сексуального развития проявляется в неправильном формировании стереотипов полоролевого поведения, недостаточности эмпатии, искаженной организации полового поведения, неспособности к обоюдоприемле-мым отношениям с сексуальными партнерами

В целом, проведенный анализ показал наличие в обеих группах расстройств половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, свидетельствующих о нарушении важного звена в регуляции сексуального поведения

Только среди «ограниченно» вменяемых лиц в подгруппе с парафилиями выявлялись сочетанная задержка сексуального развития (в 13%) и дисгармония с опережением психосексуального развития (в 19% случаев)

При оценке поведения испытуемого в ситуации деликта важен анализ нарушений эмпатического восприятия, поскольку они могут ограничивать способность к осознанию общественной опасности своих действий Обнаружилась возможность анализа по каждому из компонентов нарушений эмпатии (Курек Н С , 1992, вплЬт Б, 1997)

Когнитивные дефекты, образующиеся в силу психических расстройств, не исключающих вменяемости, приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций Неправильная когнитивная оценка у лиц первой группы включала недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей, о чем свидетельствовали перемещение ответственности с себя на жертву ("она первая начала", "все девушки хотят этого, только не решаются" - в 22%), восприятие поведения жертвы как согласие на контакт («разделась сама», «не сопротивлялась» - в 5%), минимизация причиненного вреда («старался не делать больно», «целовал как отец» - в 8%)

Нарушение илтрессивного компонента эмоциональной активности стимулов приводило к непониманию, нарушению распознавания психического состояния жертвы (подэкспертные призывали к ответной сексуальной активности, после случившегося представлялись, провожали жертву, предлагали потерпевшей жениться), что чаще выявлялось у лиц первой группы (24% против 6% во второй группе, р=0,01), и приводило к снижению прогноза собственного поведения Среди испытуемых без парафилий нарушение импрессивного компонента обнаруживалось только у «ограниченно» вменяемых лиц (в 22% случаев)

Нарушение субъективного компонента эмоциональной активности включало рассогласование субъективных переживаний и вегетативного компонента (например, семяизвержение происходило с отсутствием разрядки, тревогой, страхом, или сексуальное возбуждение возникало с отсутствием эрекции), и чаще встречалось среди «ограниченно» вменяемых лиц (34% против 17% во второй группе, р=0,05)

У вменяемых лиц выявляемые когнитивные и эмоциональные дефекты были связаны с наличием таких личностных коммуникативных нарушений, как трудности установления тесных межличностных отношений, ограниченность социальных контактов, чувствительность к оценкам окружающих, а также пренебрежение законами и правилами со стремлением к удовлетворению возникших желаний, тенденцией к несоблюдению общественных норм и правил При потенциальной сохранности эмпатической способности наблюдался ее дефицит в некоторых ситуациях (аффективные реакции, алкогольное опьянение)

При анализе формы активности аномального сексуального поведения в период совершения деликта оказалось, что агрессивная сексуальная активность чаще встречалась у лиц, признанных вменяемыми, в подгруппе без парафилий (85% против 63% в первой подгруппе, р=0,05) и преобладала у них среди других форм активности Агрессивная сексуальная активность осуществлялась только «ограниченно» вменяемыми лицами, у которых отсутствовали расстройства сексуального предпочтения

Параллельное совершение нормативного или суррогатного полового акта, либо его попытка встречалась чаще других форм активности у лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми из подгруппы с парафилиями (82% против 54% во второй подгруппе, р=0,05) Лица первой группы чаще совершали орально-генитальные (40% против 23% во второй группе, р=0,05) половые акты

Ограничение способности руководить своими действиями. Оценить произвольность регуляции возможно при анализе таких психопатологических характеристик, как отношение к аномальному сексуальному влечению (синто-ния/дистония), характер влечения (обсессивный, компульсивный, импульсивный) и объективных и субъективных характеристик аномальной сексуальной активности, включающих феномены структурно-динамического регресса поведения

Только у испытуемых, признанных «ограниченно» вменяемыми, с эгодисто-ническим отношением к аномальному сексуальному влечению, происходила безуспешная борьба с реализацией влечения (8%)

Эгосинтоническое отношение, подразумевающее спаянность его с личностью, отсутствие борьбы с аномальным сексуальным влечением, чаще встречалось у 27% подэкспертных в первой группе против 11% среди вменяемых лиц (р=0,05)

Импульсивный характер влечения у подэкспертных первой группы выявлялся в 10% случаев и характеризовался отсутствием осознания побуждений к девиант-ной сексуальной активности, которая совершалась машинально, независимо от воли, что снижало контроль над аномальным сексуальным влечением Обсессивно-компульсивный характер влечения у «ограниченно» вменяемых лиц выявлялся в 14% случаев и включал в себя навязчивый, насильственный характер аномальных сексуальных побуждений

Для оценки произвольности поведения особое значение приобретает анализ ситуационных обстоятельств содеянного Местом совершения правонарушений у испытуемых первой группы чаще являлись подъезды и лифты (27% против 7% во второй группе, р=0,01), где было возможно неожиданное появление свидетелей Наличие таких «непрямых» свидетелей могло настораживать в плане недостаточной критической оценки происходящего в период совершения сексуального деликта лицами, признанными «ограниченно» вменяемыми Совершение сексуальных действий в лифте является достаточно типичным для лиц с педофилией Лица из основной группы, которые были представлены только испытуемыми без парафи-лий, чаще по сравнению с подгруппой вменяемых лиц совершали сексуальные правонарушения в безлюдных местах (32% против 20% во второй подгруппе, р=0,01) Подэкспертные, признанные вменяемыми, чаще совершали правонарушения в квартире (55% против 36% в первой группе, р=0,01), что, как оказалось, может свидетельствовать о планировании деликта Совершение сексуальных действий являлось следствием бытовых ситуаций, в большинстве случаев связанных с употреблением алкоголя Подэкспертные совершали насильственные сексуальные действия в основном в отношении детей, находящихся в беспомощном состоянии, а также в отношении знакомых им людей

Для экспертной оценки ограничения способности руководить своими действиями большое значение имеет выявление аномальных механизмов регуляции поведения

К количественному механизму можно причислить гиперчибидемию - патологическое усиление сексуального влечения в виде повышенной частоты возникновения трудно подавляемого, носящего изнуряющий характер сексуального возбуждения - которое встречалось с одинаковой частотой в обеих группах (по 3%)

Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механизмов Действие механизмов фиксации и регрессии ограничивало выбор объекта и активности, что, в свою очередь, могло приводить к снижению произвольности у 67% «ограниченно» вменяемых лиц В настоящем исследовании совершение сексуальных правонарушений по механизму фиксации поведения осуществлялось только лицами с парафилиями и чаще выявлялось среди лиц первой группы (37% против 9% во второй группе, р=0,01) У подэкспертных аномальная сексуальная пове-

денческая активность, фиксированная на фоне асинхронного становления сексуальности, воспроизводилась по типу активности, наблюдающейся при подобной ситуации в детстве, когда испытуемые переживали интенсивные смешанные эмоции, часто сопровождающиеся сексуальным возбуждением, находясь в роли свидетеля или потерпевшего

При разных вариантах коморбидности психических и психосексуальных расстройств механизмы их влияния на произвольность поведения также оказались разными

При использовании выделенных Е Ю Яковлевой (2004) с учетом коморбидности сексуальных и других психопатологических расстройств вариантов экспертной значимости психосексуальных расстройств, оказалось, что у лиц с парафилиями из группы «ограниченно» вменяемых психосексуальное расстройство в форме пара-филии оказывало первостепенное вчияние на нарушение регуляции поведения в период совершения сексуального правонарушения у 82% подэкспертных при коморбидности множественных расстройств сексуального предпочтения с синтони-ческим отношением к аномальному сексуальному влечению, а также с обсессивно-компульсивным характером влечения синдрому психического инфантилизма, различным аффективным расстройствам в рамках психоорганического синдрома Паритетное влияние с другими психическими расстройствами парафилия оказывала на 18% лиц первой группы, среди которых выявлялись испытуемые с расстройствами зрелой личности и поведения и нарушениями сексуального развития В период совершения сексуального деликта коморбидными оказывались состояния эмоционально-волевой неустойчивости и синдром искаженного сознания

Первостепенное влияние сексуальных расстройств (3%) на регуляцию поведения в период совершения сексуального деликта можно было констатировать у подэкспертных с гиперлибидемией, создающей доминирующую мотивацию и ограничивающей произвольную регуляцию поведения в период совершения сексуального деликта, протекая на фоне аффективного сужения сознания, которое способствовало искаженному восприятию ситуации

Синдром инволюционного снижения, оказавший первостепенное влияние в ситуации совершения сексуального деликта, диагностировался в единичном случае у подэкспертного без парафилии В этом случае реализация аномального сексуаль-

ного влечения происходила по механизму онтогенетической регрессии по активности, то есть к выпавшему в ходе становления психосексуального развития периоду интереса к половым признакам противоположного пола

Сексуальный дизонтогенез оказывал взаимодопочняющее вчияние с иными психическими расстройствами, являясь патогенетическим звеном в формировании расстройств сексуального предпочтения у 52% лиц первой группы за счет как задержки, так и опережения психосексуального развития Выявлялась коморбид-ность сексуального дизонтогенеза патохарактерологическим чертам (замкнутость, обидчивость, демонстративность, повышенная возбудимость), колебаниям настроения, синдрому психического инфантилизма в рамках смешанного и эмоционально-неустойчивого расстройств личности, а также коморбидность различным аффективным расстройствам, диэнцефальным пароксизмам, синкопальным состояниям, синдрому психического инфантилизма в рамках психоорганического синдрома Среди лиц первой группы один из наиболее частых вариантов экспертной значимости представляло собой паритетное влияние парафилии и сексуального дизонтогенеза

Расстройство половой идентичности в виде его искажения или нарушения имело второстепенное значение в ситуации сексуального правонарушения в 10% преимущественно у лиц с парафилиями Такие испытуемые обнаруживали характерные трудности участия представлений о мужской половой роли в регуляции полоролевого поведения и в процессах самооценивания, от чего зависело восприятие криминальной ситуации и принятие решения о совершении сексуального правонарушения

ВЫВОДЫ

1 При всем разнообразии пограничных психических расстройств (преимущественно органической природы) у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, их нозологический спектр оказывается принципиально сопоставимым между группами подэкспертных с различным экспертным решением («ограниченно» вменяемыми и вменяемыми) Это косвенно свидетельствует о том, что собственно нозографические квалификации в наименьшей степени связаны с экспертной оценкой произвольности поведения Одновременно

достоверное различие между группами в представленности расстройств сексуального предпочтения (в первую очередь - полиморфного парафильного синдрома) показывает, что эти виды патологии сексуальности с большей вероятностью влияют на ограничение саморегуляции во время совершения противоправных сексуальных действий

2 Определенное своеобразие в зависимости от оценки вменяемости обнаруживают предиспозиционные факторы формирования психопатологических и психосексуальных расстройств Для «ограниченно» вменяемых лиц преобладающее значение имеют экзогенно-органические воздействия в виде черепно-мозговых травм до 12 лет (для полностью вменяемых более характерны черепно-мозговые травмы, перенесенные уже в половозрелом периоде) и острые психогенные травмы, включая сексуальное насилие (в возрасте от 7 до 18 лет), признаки сочетанной задержки пубертатного развития, а также патохарактерологические особенности (прежде всего шизоидный радикал), затрудняющие осуществление коммуникации, в том числе межполовое взаимодействие

3 Общим для обеих когорт обследуемых, однако, оказалось наличие различных вариантов сексуального дизонтогенеза, определяющих искажения половой идентичности Эти данные говорят о базовом значении для аномального сексуального поведения в целом нарушений полового самосознания, которые принимают участие в формировании механизмов противоправных сексуальных действий (у обеих групп подэкспертных) и определяют высокий риск снижения их произвольности (у «ограниченно» вменяемых)

4 Клинические характеристики психических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, обнаруживают некоторые различия В целом «ограниченно» вменяемым подэкспертным свойствен круг органических психических расстройств в виде невротических и неврозоподобных состояний детского возраста (с достоверным преобладанием в подгруппе лиц с па-рафилиями энуреза, сноговорения и снохождения, логоневроза), признаков диэнцефального синдрома, проявлений психического инфантилизма с преобладанием волевых нарушений Для полностью вменяемых лиц характерны

аффективные расстройства (депрессивные, дисфорические состояния) и пси-хопатоподобные нарушения

5 Психопатологические проявления в юридически значимый период также отличаются своеобразием

В момент деликта для «ограниченно» вменяемых лиц характерна последовательная смена субдепрессивных и депрессивных либо смешанных эмоциональных нарушений в предкриминальный период на качественно новые эмоциональные расстройства с нарастанием витальных аффектов (дисфорических, эйфорических) во время совершения девиантных действий с ведущим значением компульсивных нарушений и аффективных искажений сознания У них преобладают девиантные формы сексуальной активности (орально-генитальные, символические действия) с преимущественным выбором гетеропедофильного объекта при наличии парафи-лии

Полностью вменяемых подэкспертных отличает стабильность аффективной сферы на всех этапах криминальной ситуации с преобладанием условно-нормативных форм сексуальной активности и большим значением насильственных действий

6 При судебно-психиатрической оценке целесообразным является отдельный анализ каждого из компонентов юридической формулы «ограниченной» вменяемости в сопоставлении с клинико-психопатологическими характеристиками выявляемых психических расстройств

Ограничение способности осознавать фактический характер своих действий наиболее тесно связано с искажениями сознания, наблюдающимися при атипичном алкогольном опьянении либо аффективном его сужении

Дизонтогенетические состояния (в виде сочетанной задержки и опережения психосексуального развития), включающие нарушения половой идентичности, оказывают влияние на регуляцию поведения в ситуации сексуального правонарушения, ограничивая преимущественно осознание общественной опасности своих действий, в том числе за счет нарушений эмпатического восприятия

Для установления волевого признака юридического критерия «ограниченной» вменяемости преобладающее значение имеют 1) эгодистоническое отношение к аномальному влечению в случаях безуспешной борьбы с реализацией патологиче-

ских побуждений, 2) эгосинтоническое отношение - в случаях принятия девиант-ных тенденций до осознания их противоречия социальным стандартам, 3) обсес-сивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения с насильственно возникающими девиантными побуждениями, 4) гиперлибидемия с неодолимым, изнуряющим характером сексуального возбуждения

7 Психосексуальные расстройства и дизонтогенетические состояния играют различное экспертное значение при оценке «ограниченной» вменяемости первостепенную роль играют парафилии, гиперлибидемия, синдром инволюционного снижения, взаимодополняющее влияние оказывают парафилии и дизонтогенетические нарушения сексуальности, с одной стороны, и расстройства зрелой личности, органическое расстройство личности - с другой, когда несколько расстройств определяют нарушение одних и тех же компонентов юридического критерия, второстепенное значение имеют нарушения половой идентичности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клопина Т С Особенности полоролевой идентичности у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных ограниченно вменяемыми // «Мужское здоровье и долголетие» (материалы 3-го Российского научного форума) -М, 16-18 февраля, 2005 -С 69-70 (в соавт с Дворянчиковым Н В )

2 Клопина Т С Проблемы ограниченной вменяемости лиц, совершивших сексуальные деликты // Международный Конгресс по андрологии (материалы научных трудов в приложении к журналу «Андрология и генитальная хирургия») - Сочи, Дагомыс, 24-26 мая 2006 г - С 121

3 Клопина Т С Оценка юридического критерия «ограниченной вменяемости» у лиц, совершивших сексуальные деликты // 2-ой национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (научные материалы) - Москва, 29-30 ноября 2006 г - С 32-33

4 Клопина Т С Типы сексуального дизонтогенеза у сексуальных правонарушителей, признанных ограниченно вменяемыми // Российская конференция

«Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (материалы) - Москва, 9-11 октября 2007 г - С 223

Клопина Т С Коморбидность сексуальных и других психопатологических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения // «Психиатрия XXI века Традиции и инновации», Всероссийская школа молодых ученых в области психического здоровья (материалы конференции) - Суздаль, 5-8 сентября,2007 -С 118-120

Клопина Т С Клинико-социальные характеристики сексуальных правонарушителей, признанных «ограниченно вменяемыми» // Российский психиатрический журнал -2008, №4 - С 10-14

Клопина Т С Роль предиспозиционных факторов в нарушении развития у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных ограниченно вменяемыми II «Психиатрия глазами молодых ученых» (материалы конференции) - Тула, 3-6 сентября, 2008 - С 232-238

Заказ № 140/09/08 Подписано в печать 17 09 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1

<;""- ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ' www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность исследования

За первый год действия нового уголовного кодекса (1997) заключение о невозможности в силу психических расстройств, не исключающих вменяемость, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими было дано в отношении 2,2% обвиняемых. За 10-летний период число лиц, признаваемых «ограниченно» вменяемыми, увеличилось в 1,5 раза, а последние три года характеризуются стабилизацией этого показателя. Анализ работы судебно-психиатрических экспертных комиссий Российской Федерации после введения ст.22 УК показал, что применение этой нормы в 2006 г. рекомендовалось 3,4% лиц с психическими расстройствами. Следует отметить неоднозначное отношение к вынесению решения об «ограниченной» вменяемости экспертов различных территорий РФ: как и в предшествующем году, не применялась ст.22 в Дагестане, Северной Осетии, Сахалинской области, еще в 13 территориях ограниченно вменяемыми были признаны менее 1% лиц, проходивших СПЭ. Более 10% значение показателя только в 3 субъектах РФ: в Ханты-Мансийском АО (16%), Карачаево-Черкессии (12,5%), Республике Алтай (11,1%), что может свидетельствовать о не всегда обоснованном применении ст.22 УК в названных территориях.

Столь же неоднозначными оказались показатели применения ч.2 ст.22 УК РФ: в 8 субъектах РФ принудительное лечение «ограниченно» вменяемым не назначалось, а в 30 территориях эта мера рекомендовалась в 100% случаев. Приведенные данные свидетельствуют о том, что процедура применения указанной юридической нормы в судебно-психиатрических экспертных учреждениях РФ освоена еще недостаточно. В целом, принудительное лечение было рекомендовано 77,2% «ограниченно» вменяемых лиц, что ставит определенные задачи по организации психиатрической помощи этим лицам в местах лишения свободы (Мохонько А.Р., Муганцева JT.A., 2007).

Лица с пограничными формами психической патологии, которая не исключает вменяемости, составляют около 60% среди всех лиц, признанных вменяемыми. Понятие «психические аномалии» объединяет широкий круг психических нарушений, разнообразных по клиническим проявлениям, степени выраженности и нозологической природе, которые имеют ряд общих признаков, например, личностный уровень поражения, неглубокие интеллектуальные и аффективные нарушения. Пограничный характер указанных расстройств не исключает у таких лиц возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Печерникова Т.П., Ткаченко А.А., 2004). Нозологическая природа психических расстройств, при которых применяется ст.22 УК РФ, весьма разнообразна. Согласно данным В.В.Горинова и Б.В.Шостаковича (2005), среди них психические органические расстройства в 1997 г. составляли 66%; расстройства личности - 13%; умственная отсталость - 9%; шизофрения - 16%; эпилепсия - 3%; аффективные расстройства - 2%. В 2002 г. психические расстройства у подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми, распределились следующим образом: органические психические расстройства составили 46%; умственная отсталость - 35,6%; личностные расстройства - 7%; шизофрения - 2,6%; прочие психические расстройства - 9,1% (Вандыш В.В., 2005). Данные А.Р.Мохонько (2007) указывают на то, что в 2006 г. нозологические формы подобных психических расстройств были представлены в следующем соотношении: органические психические расстройства - 41%; умственная отсталость - 40,3%; личностные расстройства - 6,9%; шизофрения - 4,1%; алкоголизм и наркомании - 1,4%; прочие психические расстройства - 6,2%. Опыт зарубежных стран, в которых существует институт «ограниченной вменяемости», также свидетельствует о том, что причиной такого экспертного решения могут служить разные психопатологические состояния (Голованова Н.А., 1997).

На сегодняшний день разработаны основные психиатрические критерии применения ст.22 УК РФ при шизофрении в состоянии ремиссии, органическом психическом расстройстве, расстройствах личности, умственной отсталости (Абдурагимова З.Г., 1999; Андреева Е.С., 2000; Пережогин JI.O., 2001; Николаева Т.А., 2002). Несмотря на то, что примерно очерчен круг психических расстройств, при которых применяется ст.22 УК РФ, не снимается основная проблема - дефицит содержательных критериев судебно-психиатрической оценки «ограниченной» вменяемости (Андреева Е.С., 2000).

В ряду психических расстройств, при которых можно говорить об «ограниченной» вменяемости, часто упоминаются парафилии. Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффективной, так и когнитивной сфер психики. Патологические влечения относятся с наибольшей очевидностью к тем психическим аномалиям, которые предполагают возможность такого изменения осознания характера и значения своего поведения и его произвольной регуляции, применительно к которому использование ст.22 УК РФ наиболее целесообразно. По мнению В.В.Горинова, Б.В.Шостаковича (2008), расстройства сексуального влечения (в частности, их компульсивный вариант) при наличии повторных неодолимых перверсных действий являются одним из критериев «ограниченной» вменяемости.

Авторы, проводившие выборочные исследования, указывают, что среди лиц с психическими расстройствами, признанных «ограниченно» вменяемыми, сексуальные правонарушения совершили от 1,3 до 8% подэкспертных (Хрящев А.В., 2003; Горинов В.В., Шостакович Б.В., 2005; Лапшина Е.Н., 2005). По данным Ю.Н.Аргуновой (1998), особенностью преступности лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми, является крен в сторону преступлений сексуального характера; их доля среди таковых составила 6,4%, тогда как все выявленные лица, совершившие правонарушения сексуального характера, в общей криминальной популяции составили 1,3%.

При перечислении клинических вариантов психических расстройств, подразумевающих применение ст.22 УК РФ, Б.В.Шостакович и соавт. (2000) выделили расстройства сексуального влечения (компульсивный вариант) при наличии повторных неодолимых перверсных действий; они также указывают, что синдромологическое выражение расстройств сексуальных влечений даже при отсутствии других нарушений психической деятельности предопределяет изменение осознанно-волевого поведения, которое в случаях совершения сексуальных преступлений может вести к установлению ограниченной вменяемости, поэтому должна быть исследована глубина расстройств рефлексии и регуляции поведения. В некоторых ситуациях имеющаяся парафилия рассматривается в качестве отдельного симптома самых разных психических расстройств, однако, наличие при парафилиях собственных патогенетических и психопатологических характеристик позволяет обосновать положение о самостоятельном их значении как медицинского критерия «ограниченной» вменяемости. Необходимость этого обусловлена не только различной степенью тяжести данных состояний, но и континуальностью тех психопатологических вариантов, которые характеризуются различной полнотой способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Расстройства сексуальных влечений могут выступать в роли медицинского критерия ограниченной вменяемости с различным состоянием юридического критерия при определяющем значении его волевого компонента (Ткаченко А.А., 1994; Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1995). Судебно-психиатрическая диагностика должна быть уточнена клиническими характеристиками парафилии, указывающими на ее соответствие или несоответствие юридическому критерию (Ткаченко А.А., Шахламов А.В., Ушакова И.М., 1990).

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших сексуальные правонарушения, требует конкретизации критериев применения ст.22 УК РФ и соотнесения их с уровнем психических и сексуальных расстройств.

Исходя из вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является разработка критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у лиц, совершивших противоправные действия сексуального характера.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выделение психосексуальных уголовно-релевантных состояний у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми.

2. Выявление взаимозависимости (коморбидностн) между психосексуальными расстройствами (нарушениями) и другими видами психической патологии у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми.

3. Установление психопатологических механизмов аномального сексуального поведения у лиц, совершивших сексуальные правонарушения.

4. Выделение критериев (клинико-психопатологических, патосексологических и психологических), значимых для комплексной оценки неспособности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность противоправных сексуальных действий и руководить ими.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на основании комплексного клинико-психопатологического, сексологического и ■ психологического исследований сформировано целостное представление о взаимозависимости психосексуальных расстройств и других видов психической патологии у лиц, совершивших сексуальные правонарушения и признанных «ограниченно» вменяемыми. Проведено сопоставление клинико-социальных характеристик «ограниченно» вменяемых и полностью вменяемых лиц, выявившее различие предиспозиционных, факторов и клинических проявлений психических и психосексуальных расстройств, включая своеобразие психопатологических нарушений как в предкриминальный период, так и в момент деликта. Проведен анализ нарушений психической и психосексуальной сфер последовательно по каждому из трех признаков юридического критерия с условным выделением юридически релевантных психических феноменов (состояний).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке диагностических и экспертных критериев оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у лиц, совершивших противоправные действия сексуального характера. Целостное представление о дизонтогенетических, сексологических, психопатологических особенностях таких подэкспертных, а также установление психопатологических механизмов их аномального сексуального поведения позволяет более квалифицированно подойти к экспертной оценке и обоснованию экспертного решения об «ограниченной» вменяемости.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 162 наименования, из которых 134 -отечественных и 28 - зарубежных. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования. В первой главе приводится анализ работ,

выводы

1. При всем разнообразии пограничных психических расстройств (преимущественно органической природы) у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, их нозологический спектр оказывается принципиально сопоставимым между группами подэкспертных с различным экспертным решением («ограниченно» вменяемыми и полностью вменяемыми). Это косвенно свидетельствует о том, что собственно нозографические квалификации в наименьшей степени связаны с экспертной оценкой произвольности поведения. Одновременно достоверное различие между группами в представленности расстройств сексуального предпочтения (в первую очередь - полиморфного парафильного синдрома) показывает, что эти виды патологии сексуальности с большей вероятностью влияют на ограничение саморегуляции во время совершения противоправных сексуальных действий.

2. Определенное своеобразие в зависимости от оценки вменяемости обнаруживают предиспозиционные факторы формирования психопатологических и психосексуальных расстройств. Для «ограниченно» вменяемых лиц преобладающее значение имеют экзогенно-органические воздействия в виде черепно-мозговых травм до 12 лет (для полностью вменяемых более характерны черепно-мозговые травмы, перенесенные уже в половозрелом периоде) и острые психогенные травмы, включая сексуальное насилие (в возрасте от 7 до 18 лет), признаки сочетанной задержки пубертатного развития, а также патохарактерологические особенности (прежде всего шизоидный радикал), затрудняющие осуществление коммуникации, в том числе межполовое взаимодействие.

3. Общим для обеих когорт обследуемых, однако, оказалось наличие различных вариантов сексуального дизонтогенеза, определяющих искажения половой идентичности. Эти данные говорят о базовом значении для аномального сексуального поведения в целом нарушений полового самосознания, которые принимают участие в формировании механизмов противоправных сексуальных действий (у обеих групп подэкспертных) и определяют высокий риск снижения их произвольности (у «ограниченно» вменяемых).

4. Клинические характеристики психических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, обнаруживают некоторые различия. В целом «ограниченно» вменяемым подэкспертным свойствен круг органических психических расстройств в виде невротических и неврозоподобных состояний детского возраста (с достоверным преобладанием в подгруппе лиц с парафилиями энуреза, сноговорения и снохождения, логоневроза), признаков диэнцефального синдрома, проявлений психического инфантилизма с преобладанием волевых нарушений. Для полностью вменяемых лиц характерны аффективные расстройства (депрессивные, дисфорические состояния) и психопатоподобные нарушения.

5. Психопатологические проявления в юридически значимый период также отличаются своеобразием.

В момент деликта для «ограниченно» вменяемых лиц характерна последовательная смена субдепрессивных и депрессивных либо смешанных эмоциональных нарушений в предкриминальный период на качественно новые эмоциональные расстройства с нарастанием витальных аффектов (дисфорических, эйфорических) во время совершения девиантных действий с ведущим значением компульсивных нарушений и аффективных искажений сознания. У них преобладают девиантные формы сексуальной активности (орально-генитальные, символические действия) с преимущественным выбором гетеропедофильного объекта при наличии парафилии.

Полностью вменяемых подэкспертных отличает стабильность аффективной сферы на всех этапах криминальной ситуации с преобладанием условно-нормативных форм сексуальной активности и большим значением насильственных действий.

6. При судебно-психиатрической оценке целесообразным является отдельный анализ каждого из компонентов юридической формулы «ограниченной» вменяемости в сопоставлении с клинико-психопатологическими характеристиками выявляемых психических расстройств.

Ограничение способности осознавать фактический характер своих действий наиболее тесно связано с искажениями сознания, наблюдающимися при атипичном алкогольном опьянении либо аффективном его сужении.

Дизонтогенетические состояния (в виде сочетанной задержки и опережения психосексуального развития), включающие нарушения половой идентичности, оказывают влияние на регуляцию поведения в ситуации сексуального правонарушения, ограничивая преимущественно осознание общественной опасности своих действий, в том числе за счет нарушений эмпатического восприятия.

Для установления волевого признака юридического критерия «ограниченной» вменяемости преобладающее значение имеют: 1) эгодистоническое отношение к аномальному влечению в случаях безуспешной борьбы с реализацией патологических побуждений; 2) эгоспнтоническое отношение - в случаях принятия девиантных тенденций до осознания их противоречия социальным стандартам; 3) обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения с насильственно возникающими девиантными побуждениями; 4) гиперлибидемия с неодолимым, изнуряющим характером сексуального возбуждения.

7. Психосексуальные расстройства и дизонтогенетические состояния играют различное экспертное значение при оценке «ограниченной» вменяемости: первостепенную роль играют парафилии, гиперлибидемия, синдром инволюционного снижения; взаимодополняющее влияние оказывают парафилии и дизонтогенетические нарушения сексуальности, с одной стороны, и расстройства зрелой личности, органическое расстройство личности — с другой, когда несколько расстройств определяют нарушение одних и тех же компонентов юридического критерия; второстепенное значение имеют нарушения половой идентичности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За первый год действия нового уголовного кодекса (1997) заключение о невозможности в силу психических расстройств, не исключающих вменяемость, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, было дано в отношении 2,2% обвиняемых. За 10-летний период число лиц, признаваемых «ограниченно» вменяемыми, увеличилось в 1,5 раза, а последние три года характеризуются стабилизацией этого показателя. Применение этой нормы в 2006 г. рекомендовалось 3,4% лиц с психическими расстройствами, хотя до сих пор процедура применения указанной юридической нормы в судебно-психиатрических экспертных учреждениях РФ освоена еще недостаточно (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2007).

Медицинский критерий ст.22 УК РФ объединяет широкий круг психических нарушений, разнообразных по клиническим проявлениям, степени выраженности и нозологической природе, которые имеют ряд общих признаков, например, личностный уровень поражения, неглубокие интеллектуальные и аффективные нарушения. Пограничный характер указанных расстройств не исключает у таких лиц возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, В 2006 г. нозологические формы психических расстройств были представлены в следующем соотношении: органические психические расстройства - 41%; умственная отсталость - 40,3%; личностные расстройства - 6,9%; шизофрения - 4,1%; алкоголизм и наркомании - 1,4%; прочие психические расстройства - 6,2% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2007). Опыт зарубежных стран, в которых существует институт «ограниченной» вменяемости, также свидетельствует о том, что причиной такого экспертного решения могут служить разные психопатологические состояния (Голованова Н.А., 1997).

На сегодняшний день разработаны основные психиатрические критерии применения ст.22 УК РФ при шизофрении в состоянии ремиссии, органическом психическом расстройстве, расстройствах личности, умственной отсталости (Абдурагимова З.Г., 1999; Андреева Е.С., 2000; Пережогин JI.O., 2001; Николаева Т.А., 2002). Несмотря на то, что примерно очерчен круг психических расстройств, при которых применяется ст.22 УК РФ, не снимается основная проблема - дефицит содержательных критериев судебно-психиатрической оценки «ограниченной» вменяемости (Андреева Е.С., 2000).

В ряду психических расстройств, при которых можно говорить об «ограниченной» вменяемости, часто упоминаются парафилии. Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффективной, так и когнитивной сфер психики. Патологические влечения относятся с наибольшей очевидностью к тем психическим аномалиям, которые предполагают возможность такого изменения осознания характера и значения своего поведения и его произвольной регуляции, применительно к которому использование ст.22 УК РФ наиболее целесообразно.

Расстройства сексуальных влечений могут выступать в роли медицинского критерия «ограниченной» вменяемости с различным состоянием юридического критерия при определяющем значении его волевого компонента (Ткаченко А.А., 1994; Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1995).

Работа основана на исследовании 91 мужчины, которые совершили противоправные сексуальные деяния и проходили стационарное судебно-психиатрическое обследование в ГНЦСиСП им. В.П.Сербского в период с 1997 по 2007 г.г.

В процессе сбора материала были образованы 2 группы испытуемых.

Первую, основную, составили 60 подэкспертных, в отношении которых рекомендовалось применение ст.22 УК РФ.

Во вторую, группу сопоставления, вошли 31 мужчины, признанные полностью вменяемыми. Такая группа сопоставления была выбрана в связи с тем, что внутри когорты в целом вменяемых лиц должны были быть выделены критерии ограничения осознанно-волевого поведения вследствие психических аномалий. Группы были подобраны с учетом относительной гомогенности по психической патологии и возрасту.

Учитывая своеобразие психопатологических механизмов аномального сексуального поведения лиц с парафилиями, каждая из групп была разделена на 2 подгруппы. Были выделены 34 подэкспертных среди лиц первой группы и 11 подэкспертных среди вменяемых лиц, страдающих расстройствами сексуального предпочтения. Лица без парафилий составили 26 и 20 человек в первой и второй группах соответственно.

Помимо клинико-психопатологического, как основного метода исследования, проводилось сексологическое обследование, которое включало оценку психосексуального и соматосексуального развития; нарушений сексуального онтогенеза с использованием Шкал оценки нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, созданных в Лаборатории судебной сексологии ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского.

В ходе психологического обследования анализировались результаты экспериментально-психологического исследования сексуальной сферы по методикам «МиФ», «Кодирование» и «ЦТО» для выявления структурных и содержательных нарушений полоролевой идентичности.

Наряду с проведением вышеуказанных методов исследования учитывались параклинические данные: результаты заключений психологов ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, консультации невролога, результаты электроэнцефалографии.

В половине наблюдений в обеих группах диагностировалось «Органическое расстройство личности» (F07.0) (48% и 52% соответственно в первой n второй группах). Генез органического расстройства личности в обеих группах был преимущественно смешанным в виде сочетания последствий травматического, интоксикационного, инфекционного, сосудистого поражений головного мозга (48% и 35% в первой и второй группах соответственно) (F07.08). Психические расстройства из рубрики «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» в виде шизотипического и шизоаффективного расстройств диагностировались только лицам первой группы в единичных случаях. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте были представлены чаще смешанным расстройством личности (F61.0) (15% и 16%). Шизоидное расстройство (F60.1), а также инфантильное расстройство («Другие специфические расстройства личности», F60.8) диагностировались только у лиц первой группы в единичных случаях. Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) встречалось примерно поровну в обеих группах (5% и 6% в первой и второй группах).

Проведенный анализ показал разнообразие нозологического спектра устанавливаемой психической патологии у испытуемых обеих групп с преобладанием лиц, которым диагностировалось органическое психическое расстройство. Одновременно целый ряд клинико-социальных параметров (трудности обучения, школьная дезадаптация и др.) свидетельствовали о более раннем (в детском и юношеском возрасте) начале психических расстройств и более ярких их психопатологических проявлениях у лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми.

Структура сексуальных расстройств, квалифицированных в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10, была представлена у испытуемых следующим образом. В половине случаев у всей выборки выявлялось расстройство сексуального предпочтения, которое чаще встречалось среди подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми (57% против 35% во второй группе, р=0,01), и в половине случаев представленная полиморфным парафильным синдромом (F65.6) (28% против

10% во второй группе, р=0,01). Наиболее частыми оказывались сочетания педоэфебофилии с раптофильной или садистической активностью. На втором месте по частоте встречаемости (и несколько чаще в первой группе) оказалась педофилия. У лиц первой группы чаще диагностировались сексуальные дисфункции, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (в 7% случаев), в половине случаев из них выявлялся гипоэрекционный синдром, который отмечался только среди подэкспертных основной группы.

При изучении криминального анамнеза оказалось, что лица первой группы чаще других правонарушений в прошлом совершали сексуальные деликты (47% против 29% во второй группе, р=0,01). При сравнении подгрупп с парафилиями оказалось, что испытуемые, признанные «ограниченно» вменяемыми, совершали однородные сексуальные деликты в 50% случаев по сравнению с вменяемыми испытуемыми, у которых эта цифра составила 36%. Кроме того, за иные сексуальные деликты привлекались только испытуемые с парафилиями основной группы (в 9% случаев).

Полученные данные соответствуют преобладанию в первой группе лиц с патологией сексуального влечения, которая определяет стабильность реализации аномальных сексуальных проявлений. Среди испытуемых первой группы выявлена высокая повторность совершения сексуальных правонарушений у лиц с парафилиями, более частое совершение насильственных преступлений и проявления агрессии. Тем не менее, для обеих групп оказался достаточно высоким процент совершения других насильственных преступлений, что говорит о том, что аномальное сексуальное поведение может являться и следствием более общих асоциальных установок.

В ходе ранее проведенной судебно-психиатрической экспертизы по другому правонарушению рекомендовалось признать вменяемыми всех лиц второй группы и 82% подэкспертных первой группы (р=0,01). Экспертное решение об «ограниченной» вменяемости и о невменяемости выносилось только в отношении лиц первой группы. Полученные данные отражают изменение экспертных решений в группе «ограниченно» вменяемых лиц в 89,3% - от невменяемости и вменяемости к «ограниченной» вменяемости при настоящем сексуальном правонарушении. Динамика экспертных решений свидетельствует о том, что изменения психического состояния у «ограниченно» вменяемых лиц интерпретировались неоднозначно, что, в том числе, может указывать на зависимость экспертных оценок от ситуационных параметров конкретного общественно опасного действия.

Таким образом, механизмы аномального сексуального поведения в когортах «ограниченно» вменяемых и полностью вменяемых лиц разнообразны и не всегда связаны с патологией влечения, а наличие собственно парафилии не определяет однозначное экспертное решение. Между тем, патология сексуального влечения, а в особенности диагностика множественных расстройств сексуального предпочтения, определяет вероятность гипотезы о снижении саморегуляции, хотя юридически-релевантными являются клинико-психопатологические проявления сексуальных расстройств.

Анализ предиспозиционных факторов показал, что подэкспертные первой группы, которые достоверно чаще переносили черепно-мозговые травмы в легкой форме без потери сознания (28% против 12% во второй группе, р=0,05), в основном были представлены лицами с парафилиями (40% против 11%, р=0,05). Черепно-мозговые травмы у лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми, на этапе формирования полового самосознания (до 7 лет) отмечались в 18% случаев только у испытуемых с парафилиями, а у вменяемых лиц - в 11% среди всех подэкспертных. Испытуемые, перенесшие черепно-мозговую травму в половозрелый период, преобладали среди лиц, признанных вменяемыми (39% против 20% в первой группе, р=0,01).

Полученные данные свидетельствуют о том, экзогенно-органические воздействия, перенесенные на этапе формирования полового самосознания, с большой степенью вероятности определяли искажение развития, в том числе сексуального, способствуя нарушению становления нормативной сексуальности у подэкспертных основной группы.

Острые психогенные воздействия чаще отмечались среди испытуемых первой группы (45% против 26% во второй группе, р=0,01) в основном за счет лиц без парафилий и включали в себя гибель близких, развод родителей, физическое и сексуальное насилие, лишение различных органов и частей тела (ампутации, травмы) либо нарушение их функционирования.

Перенесенное острое психогенное воздействие чаще приходилось на этапы формирования полоролевого поведения (15% против 3% во второй группе, р=0,05) и психосексуальных ориентаций (12% против 3% во второй группе, р=0,05), и несколько чаще, чем у испытуемых второй группы - на этап формирования полового самосознания (7% против 3%).

Группы достоверно отличались по наличию перенесенного сексуального насилия в анамнезе. Так, среди лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми, сексуальное насилие имело место в 23% и только среди испытуемых с парафилиями, а среди вменяемых лиц - в 6% случаев (р=0,01). В периоды формирования полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций сексуальное насилие имело место только у лиц первой группы, приходясь на возраст 7-18 лет (2%; 8%; 8%).

Полученные данные свидетельствуют о воздействии острой психогении на подэкспертных первой группы преимущественно на этапе формирования полоролевого поведения, то есть в возрастной период от 7 до 12 лет, а сексуальное насилие наблюдалось на всех этапах сексуального развития, обусловливая нарушение усвоения социально приемлемых межполовых норм поведения, что отличало «ограниченно» вменяемых лиц.

Достоверно чаще у лиц первой группы, начиная с детского возраста, выявлялись те или иные патохарактерологические особенности (63% против

32% среди лиц второй группы, р=0,01) в основном за счет выявления шизоидного (20% против 6% во второй группе, р=0,05), который среди лиц с парафилиями обнаруживался только у «ограниченно» вменяемых испытуемых, и возбудимого (37% против 26% во второй группе) радикалов.

Таким образом, у лиц первой группы чаще выявлялись черты характера, которые затрудняют осуществление коммуникации вообще и, в частности, межполовое взаимодействие, способствуя нарушению социальной адаптации.

В преобладающем количестве случаев в обеих группах обнаруживались те или иные особенности сексуального дизонтогенеза (74% и 76% в первой и второй группах соответственно). У лиц первой группы достоверно наиболее частым вариантом дисгармонии являлась сочетанная задерэ/ска пубертата (21% против 5%, р=0,05).

Примечательны результаты применения Шкалы оценки нарушений половой идентичности, нацеленной на исследование состояния полового самосознания, различные варианты искажения которого обычно рассматриваются как важное патогенетическое звено расстройств сексуального предпочтения. При настоящем же исследовании различные варианты искажения половой идентичности разной степени выраженности выявлялись в большинстве случаев у лиц обеих групп (64% и 71% в первой и второй группах соответственно), и достоверно чаще у вменяемых лиц без парафилий (88% против 50% среди лиц первой подгруппы, р=0,01). Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения половой идентичности являются базовыми для аномального сексуального поведения в принципе. Несовершенство половой идентичности создает трудности усвоения полоролевых стандартов, включая понимание социального смысла межполового поведения. Несмотря на различные варианты искажения половой идентичности, сам факт их наличия определяет потенциальную возможность нарушения саморегуляции в ситуации совершения сексуального деликта у «ограниченно» вменяемых подэкспертных. Искажения половой идентичности у вменяемых подэкспертных могут определять механизм аномального противоправного поведения, поскольку делают уязвимыми таких лиц именно в отношении взаимодействия в сексуальной сфере.

Анализ клинических проявлений психических расстройств складывался из оценки клинико-психопатологических характеристик, включающих психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотические и токсические вещества), патологические феномены препубертатного и пубертатного периодов, а также оценку психопатологических синдромов.

Невротические и иеврозоиодобные расстройства в детском возрасте чаще встречались у «ограниченно» вменяемых лиц (62% против 48% среди вменяемых лиц) и достоверно чаще в подгруппе с парафилиями 64% против 27% во второй подгруппе (р=0,01). Подэкспертные первой группы чаще страдали энурезом (р=0,01), у них отмечалось сноговорение (р=0,01), снохождение (р=0,05).

Психоорганический синдром у подэкспертных обеих групп характеризовался сочетанием неврологических и психопатологических симптомов и встречался в большинстве случаев в обеих группах (82% и 84% в первой и второй группах соответственно).

Волевые расстройства (ограничение круга интересов, ослабление инициативы) также выявлялись чаще среди лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми (27% против 3% в группе вменяемых, р=0,01).

При анализе непароксизмалъных аффективных расстройств оказалось, что у вменяемых испытуемых субдепрессивные и депрессивные состояния, а также дисфорический фон настроения выявлялись достоверно чаще (р=0,01).

Диэнцефалъный синдром выявлялся только у лиц первой группы среди испытуемых с парафилиями (в 7%) и включал наряду с симпатоадреналовыми и парасимпатические феномены, то есть диэнцефальные кризы имели смешанный характер. Также диэнцефальные пароксизмы отмечались в виде вегетососудистых кризов с различными головными болями и головокружениями.

При анализе психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ оказалось, что больше половины испытуемых обеих групп злоупотребляли психоактивными веществами.

Среди лиц с парафилиями испытуемые первой группы достоверно чаще злоупотребляли наркотическими и токсическими веществами (35% против 9% во второй группе, р=0,05).

У лиц двух сравниваемых групп на период обследования был выделен ведущий психопатологический синдром, определяющий клиническую картину.

Значительную представленность обнаружил психический инфантилизм (45% против 19% во второй группе, р=0,01), который у подэкспертных обеих групп проявлялся легковесностью суждений, повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью, стремлением к удовольствию, беспечностью, узостью и неустойчивостью интересов, трудностями к прогнозированию результатов своего поведения и поступков, отсутствием чувства долга и ответственности, уменьшением способности подчиняться требованиям ситуации или группы, неспособностью к волевому напряжению и преодолению трудностей.

Наличие психопатоподобного синдрома достоверно отличало лиц второй группы (39% против 23% в первой группе, р=0,05) и встречалось чаще среди лиц без парафилий (45% против 19% в первой подгруппе, р=0,01). Такие подэкспертные отличались несдержанностью своих эмоций, раздражительностью, неустойчивостью настроения, меняющегося под влиянием незначительных впечатлений; ригидностью аффективных реакций, а также демонстративностью, чрезмерной чувствительностью к неудачам с наличием внешнеобвиняющих установок. Переоценка своих способностей проявлялась в тенденции к лидерству, самоутверждению.

Особое внимание было уделено психопатологическому состоянию подэкспертных в период непосредственно перед совершением инкриминируемого деяния. При анализе аффективных расстройств в целом, имевших место непосредственно перед деликтом, оказалось, что нарушения эмоциональной сферы выявлялись в 41% среди «ограниченно» вменяемых лиц и в 48% случаев в группе вменяемых.

При сравнении подгрупп с парафилиями оказалось, что субдепрессивные и депрессивные состояния встречались только у «ограниченно» вменяемых лиц (в 10% случаев). Только подэкспертные первой группы (испытуемые с расстройствами сексуального предпочтения) непосредственно перед деликтом испытывали смешанные эмоции (в 10% случаев).

Аффективные нарушения в период деликта у «ограниченно» вменяемых лиц отличались от аффективных расстройств, имевших место у этих же испытуемых непосредственно перед деликтом. Происходящая трансформация эмоциональности заключалась в нарастании витальных аффектов, таких как гнев, злоба и сопровождалась увеличением количества дисфорий, которые выявлялись уже у 18% испытуемых в период деликта и нередко сопровождались аффективным сужением сознания, что в целом снижало дифференциацию эмоциональных проявлений. Интенсивность эмоции качественным образом изменяла протекание деятельности, увеличивая побудительную функцию действующего мотива, вследствие чего возможности произвольного выбора цели поведения ограничивались.

Аффективные расстройства у лиц первой группы имели больший спектр. По сравнению с периодом, непосредственно предшествующим деликту, у лиц с парафилиями появлялись качественно новые аффективные расстройства в виде эйфории, переживания экстатического состояния, когда подэкспертные чувствовали «всемогущество», «прилив сил оттого, что их боятся и слушают». Смешанные аффективные расстройства сохранялись.

Психопатологические фенолгены в период деликта у лиц, признанных вменяемыми, были выявлены в меньшем количестве наблюдений по сравнению с группой «ограниченно» вменяемых испытуемых, но все-таки встречались достаточно часто.

Аффективные нарушения у полностью вменяемых лиц в период деликта и непосредственно перед ним отличались от аффективных расстройств, выявляемых у «ограниченно» вменяемых испытуемых. У них перед деликтом чаще выявлялись дисфорические состояния (22% против 4% в первой группе, р=0,01), причем среди лиц без парафилий это соотношение составило 25% против 5% в группе «ограниченно» вменяемых испытуемых (р=0,05). Количество дисфорических состояний у вменяемых лиц в период совершения сексуального деликта увеличивалось незначительно (до 26%), что может свидетельствовать о роли кататимных механизмов (то есть связанных с уже имеющимися аффективными расстройствами) в последующем разворачивании делинквентного поведения.

Анализ нарушений психической и психосексуальной сфер проводился последовательно по каждому из трех признаков юридического критерия. Были условно выделены психические феномены (состояния), релевантные исследуемой ситуации сексуального правонарушения.

Ограничение осознавания фактического характера своих действий. Оценка осознавания фактического характера действий наиболее тесно связана с выявлением состояний искажения сознания. Наиболее наглядным примером в этом смысле являлось атипичное алкогольное опьянение, которое в период совершения сексуального деликта выявлялось только у лиц без парафилий и несколько чаще - среди испытуемых первой группы (7% против 3% во второй группе). Измененное непсихотическое алкогольное опьянение (Олифиренко Н.Ю., 2002) выявлялось с одинаковой частотой в обеих группах (по 3% в первой и второй группах) и характеризовалось появлением у «ограниченно» вменяемых лиц несвойственных им ранее форм поведения с агрессивностью, реализацией непривычных видов сексуальной активности, резкими колебаниями аффективного фона, снижением критики к собственным действиям с последующей их парциальной амнезией. У вменяемого подэкспертного выявлялись признаки нарушенного сознания, однако, его деятельность носила сложноорганизованный характер, не отмечалось каких-либо резких, взрывного характера, изменений психической деятельности, дезорганизации поведения. Декомпенсированное или «диссоциированное» алкогольное опьянение, обусловленное сочетанием органического поражения головного мозга, психогении, бессонницы, физического истощения, состояния запоя, переутомления встречалось только среди «ограниченно» вменяемых лиц (в 3%).

Искажения сознания другой природы, сопровождающиеся диссоциативными феноменами, возникали в ходе исполнения девиантного акта и представляли собой аффективное сужение сознания с разной степенью фрагментарности, с возможностью перемежающегося изменения сознания. Искажения сознания в деликте по типу аффективного сужения у подэкспертных, признанных «ограниченно» вменяемыми, выявлялись в 37% случаев и чаще в подгруппе лиц без парафилий (29%), что согласуется с фактом превалирования в период совершения сексуального деликта у испытуемых первой группы дисфорий и смешанных аффективных расстройств.

Ограничение осознания общественной опасности. Предпосылкой нарушения потенциальной системы саморегуляции при сексуальном поведении являются расстройства половой идентичности и различные виды сексуального дизонтогенеза. От них зависят восприятие криминальной ситуации (которое, в свою очередь, зависит от усвоенных ценностей) и принятие решения о совершении сексуального правонарушения. Дисгармония сексуального развития проявляется в неправильном формировании стереотипов полоролевого поведения, недостаточности эмпатии, искаженной организации полового поведения, неспособности к обоюдоприемлемым отношениям с сексуальными партнерами.

В целом, проведенный анализ показал наличие в обеих группах расстройств половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, свидетельствующих о нарушении важного звена в регуляции сексуального поведения.

Только среди «ограниченно» вменяемых лиц в подгруппе с парафилиями выявлялись сочетанная задержка сексуального развития (в 13%) и дисгармония с опережением психосексуального развития (в 19% случаев).

При оценке поведения испытуемого в ситуации деликта важен анализ нарушений эмпатического восприятия, поскольку они могут ограничивать способность к осознанию общественной опасности своих действий. Обнаружилась возможность анализа по каждому из компонентов нарушений эмпатии (Курек Н.С., 1992; Grubin D., 1997).

Когнитивные дефекты, образующиеся в силу психических расстройств, не исключающих вменяемости, приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Неправильная когнитивная оценка у лиц первой группы включала недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей, о чем свидетельствовали перемещение ответственности с себя на жертву ("она первая начала", "все девушки хотят этого, только не решаются" - в 22%); восприятие поведения жертвы как согласие на контакт («разделась сама», «не сопротивлялась» - в 5%); минимизация причиненного вреда («старался не делать больно», «целовал как отец» - в 8%).

Нарушение импрессивного компонента эмоциональной активности стимулов приводило к непониманию, нарушению распознавания психического состояния жертвы (подэкспертные призывали к ответной сексуальной активности; после случившегося представлялись, провожали жертву, предлагали потерпевшей жениться), что чаще выявлялось у лиц первой группы (24%) против 6% во второй группе, р=0,01), и приводило к снижению прогноза собственного поведения. Среди испытуемых без парафилий нарушение импрессивного компонента обнаруживалось только у «ограниченно» вменяемых лиц (в 22% случаев).

Нарушение субъективного компонента эмоциональной активности включало рассогласование субъективных переживаний и вегетативного компонента (например, семяизвержение происходило с отсутствием разрядки, тревогой, страхом, или сексуальное возбуждение возникало с отсутствием эрекции),1 и чаще встречалось среди «ограниченно» вменяемых лиц (34% против 17% во второй группе, р=0,05).

У вменяемых лиц выявляемые когнитивные и эмоциональные дефекты были связаны с наличием таких личностных коммуникативных нарушений, как трудности установления тесных межличностных отношений, ограниченность социальных контактов, чувствительность к оценкам окружающих, а также пренебрежение законами и правилами со стремлением к удовлетворению возникших желаний, тенденцией к несоблюдению общественных норм и правил. При потенциальной сохранности эмпатической способности наблюдался ее дефицит в некоторых ситуациях (аффективные реакции, алкогольное опьянение).

При анализе формы активности аномального сексуального поведения в период совершения деликта оказалось, что агрессивная сексуальная активность чаще встречалась у лиц, признанных вменяемыми, в подгруппе без парафилий (85% против 63% в первой подгруппе, р=0,05) и преобладала у них среди других форм активности. Агрессивная сексуальная активность осуществлялась только «ограниченно» вменяемыми лицами, у которых отсутствовали расстройства сексуального предпочтения.

Параллельное совершение нормативного или суррогатного полового акта, либо его попытка встречалась чаще других форм активности у лиц, признанных «ограниченно» вменяемыми из подгруппы с парафилиями (82%) против 54% во второй подгруппе, р=0,05). Лица первой группы чаще совершали орально-генитальные (40% против 23% во второй группе, р=0,05) половые акты.

Ограничение способности руководить своими действиями. Оценить произвольность регуляции возможно при анализе таких психопатологических характеристик, как отношение к аномальному сексуальному влечению (синтония/дистония), характер влечения обсесснвный, компульсивный, импульсивный) и объективных и субъективных характеристик аномальной сексуальной активности, включающих феномены структурно-динамического регресса поведения.

Только у испытуемых, признанных «ограниченно» вменяемыми, с эгодистонпческим отношением к аномальному сексуальному влечению, происходила безуспешная борьба с реализацией влечения (8%).

Эгосинтоническое отношение, подразумевающее спаянность его с личностью, отсутствие борьбы с аномальным сексуальным влечением, чаще встречалось у 27% подэкспертных в первой группе против 11% среди вменяемых лиц (р=0,05).

Импульсивный характер влечения у подэкспертных первой группы выявлялся в 10% случаев и характеризовался отсутствием осознания побуждений к девиантной сексуальной активности, которая совершалась машинально, независимо от воли, что снижало контроль над аномальным сексуальным влечением. Обсессивно-компульсивный характер влечения у «ограниченно» вменяемых лиц выявлялся в 14% случаев и включал в себя навязчивый, насильственный характер аномальных сексуальных побуждений.

Для оценки произвольности поведения особое значение приобретает анализ ситуационных обстоятельств содеянного. Местом совершения правонарушений у испытуемых первой группы чаще являлись подъезды и лифты (27% против 7% во второй группе, р=0,01), где было возможно неожиданное появление свидетелей. Наличие таких «непрямых» свидетелей могло настораживать в плане недостаточной критической оценки происходящего в период совершения сексуального деликта лицами, признанными «ограниченно» вменяемыми. Совершение сексуальных действий в лифте является достаточно типичным для лиц с педофилией. Лица из основной группы, которые были представлены только испытуемыми без парафилий, чаще по сравнению с подгруппой вменяемых лиц совершали сексуальные правонарушения в безлюдных местах (32% против 20% во второй подгруппе, р=0,01). Подэкспертные, признанные вменяемыми, чаще совершали правонарушения в квартире (55% против 36% в первой группе, р=0,01), что, как оказалось, может свидетельствовать о планировании деликта. Совершение сексуальных действий являлось следствием бытовых ситуаций, в большинстве случаев связанных с употреблением алкоголя. Подэкспертные совершали насильственные сексуальные действия в основном в отношении детей, находящихся в беспомощном состоянии, а также в отношении знакомых им людей.

Для экспертной оценки ограничения способности руководить своими действиями большое значение имеет выявление аномальных механизмов регуляции поведения.

К количественному механизму можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуального влечения в виде повышенной частоты возникновения трудно подавляемого, носящего изнуряющий характер сексуального возбуждения - которое встречалось с одинаковой частотой в обеих группах (по 3%).

Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механизмов. Действие механизмов фиксации и регрессии ограничивало выбор объекта и активности, что, в свою очередь, могло приводить к снижению произвольности у 67% «ограниченно» вменяемых лиц. В настоящем исследовании совершение сексуальных правонарушений по механизму фиксации поведения осуществлялось только лицами с парафилиями и чаще выявлялось среди лиц первой группы (37% против 9% во второй группе, р=0,01). У подэкспертных аномальная сексуальная поведенческая активность, фиксированная на фоне асинхронного становления сексуальности, воспроизводилась по типу активности, наблюдающейся при подобной ситуации в детстве, когда испытуемые переживали интенсивные смешанные эмоции, часто сопровождающиеся сексуальным возбуждением, находясь в роли свидетеля или потерпевшего.

При разных вариантах коморбидности психических и психосексуальных расстройств механизмы их влияния на произвольность поведения также оказались разными.

При использовании выделенных Е.Ю.Яковлевой (2004) с учетом коморбидности сексуальных и других психопатологических расстройств вариантов экспертной значимости психосексуальных расстройств, оказалось, что у лиц с парафилиями из группы «ограниченно» вменяемых психосексуальное расстройство в форме парафилии оказывало первостепенное влияние на нарушение регуляции поведения в период совершения сексуального правонарушения у 82% подэкспертных при коморбидности множественных расстройств сексуального предпочтения с синтоническим отношением к аномальному сексуальному влечению, а также с обсессивно-компульсивным характером влечения синдрому психического инфантилизма, различным аффективным расстройствам в рамках психоорганического синдрома. Паритетное влияние с другими психическими расстройствами парафилия оказывала на 18% лиц первой группы, среди которых выявлялись испытуемые с расстройствами зрелой личности и поведения и нарушениями сексуального развития. В период совершения сексуального деликта коморбидными оказывались состояния эмоционально-волевой неустойчивости и синдром искаженного сознания.

Первостепенное влияние сексуальных расстройств (3%) на регуляцию поведения в период совершения сексуального деликта можно было констатировать у подэкспертных с гиперлибидемией, создающей доминирующую мотивацию и ограничивающей произвольную регуляцию поведения в период совершения сексуального деликта, протекая на фоне аффективного сужения сознания, которое способствовало искаженному восприятию ситуации.

Синдром инволюционного снижения, оказавший первостепенное влияние в ситуации совершения сексуального деликта, диагностировался в единичном случае у подэкспертного без парафилии. В этом случае реализация аномального сексуального влечения происходила по механизму онтогенетической регрессии по активности, то есть к выпавшему в ходе становления психосексуального развития периоду интереса к половым признакам противоположного пола.

Сексуальный дизошпогенез оказывал взаимодополняющее влияние с иными психическими расстройствами, являясь патогенетическим звеном в формировании расстройств сексуального предпочтения у 52% лиц первой группы за счет как задержки, так и опережения психосексуального развития. Выявлялась коморбидность сексуального дизонтогенеза патохарактерологическим чертам (замкнутость, обидчивость, демонстративность, повышенная возбудимость), колебаниям настроения, синдрому психического инфантилизма в рамках смешанного и эмоционально-неустойчивого расстройств личности, а также коморбидность различным аффективным расстройствам, диэнцефальным пароксизмам, синкопальным состояниям, синдрому психического инфантилизма в рамках психоорганического синдрома. Среди лиц первой группы один из наиболее частых вариантов экспертной значимости представляло собой паритетное влияние парафилии и сексуального дизонтогенеза.

Расстройство половой идентичности в виде его искажения или нарушения имело второстепенное значение в ситуации сексуального правонарушения в 10% преимущественно у лиц с парафилиями. Такие испытуемые обнаруживали характерные трудности участия представлений о мужской половой роли в регуляции полоролевого поведения и в процессах самооценивания, от чего зависело восприятие криминальной ситуации и принятие решения о совершении сексуального правонарушения.