Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Динамика судебно-психиатрических подходов при оценке органических психических расстройств

и 1 СЕН 1999

На правах рукописи

¿00 2а &&

Пархоменко Инна Михайловна

ДИНАМИКА СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ОЦЕНКЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербското МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.В. Вапдыш-Бубко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн доктор медицинских наук А.А. Ткаченко

Ведущее учреждение:

Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " 15 " июня 1999 г. на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербското.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербското.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "12" мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.Б.Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обобщение публикаций последних лет по проблеме нозологической концепции органического психического расстройства свидетельствует о существенном изменении диагностических подходов в отношении этой но-зографически неоднородной категории, о своего рода кризисе понятия "органически обусловленное психическое расстройство" (Lewis S., 1994; Pichot P., 1994; Cooper J., 1995). Эти тенденции получили отражение и в современных классификациях болезней. Так, в соответствии с принципами ICD-10 (1992) наиболее надежные критерии могут быть выделены лишь в отношении де-менции (Gudzraann Н., et al., 1990); в классификации АПА DSM-IV (1994) эта категория расстройств как таковая вообще не признается на том парадоксальном основании, что исследования последних лет установили органическую природу любой психической патологии - неврозов, шизофрении и др. (R. Warner, 1995).

Своего рода кризис нозологической концепции церебрально-органических заболеваний имеет место и в судебной психиатрии, где произошла утрата нозографической автономности органического психического расстройства (Вандыш В.В. с соавт., 1998) за счет в первую очередь неопределенности критериев разных по тяжести последствий перенесенных экзогенных вредностей; в меньшей степени — из-за трудностей их квалификации на синдромальном уровне, отграничения от иных нозологических форм.

Можно предположить, что существующие проблемы нозологической трактовки церебрально-органических заболеваний обусловлены в известной мере и временным их патоморфозом (Разумовская С.П., 1987; Шостакович Б.В., 1996), что является одним из значимых объективных факторов видоизменения диагностических установок (Морозов Г.В. с соавт., 1976; Кондратьев Ф.В., 1985; Печерникова Т.П. с соавт., 1987; Дианов Д. А., 1997).

Попыток проследить динамику диагностических подходов в судебной психиатрии предпринималось мало. Целесообразность подобного научного анализа многолетнего опыта ведущего экспертного учреждения страны для современной практики трудно

переоценить. Кроме того, такое исследование обеспечивается без преувеличения уникальными возможностями архива ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Сказанное и определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования состояла в выяснении клинико-данами-ческих закономерностей, характеризующих органическое психическое расстройство для обоснования на современном этапе его понятия, клинических границ, принципов судебно-психиатриче-ской оценки.

В задачи исследования входило:

1. Выявить временные закономерности видоизменения клинико-диагностических характеристик психических расстройств органического генеза;

2. С учетом полученных результатов уточнить дифференциально-диагностические критерии, значимые для обоснования всей совокупности последствий органического поражения головного мозга;

3. В рамках исследуемой нозографической совокупности обосновать отдельные клинические варианты последствий органического церебрального поражения в зависимости от: а) нозографической принадлежности; б) клинической актуальности выявляемых расстройств (состояние практического выздоровления, предболезнь, патологическое состояние по типу резидуа, болезненный процесс);

4. Уточнить (с учетом видоизменения значимости) современные критерии судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Исходя из оригинальной научной гипотезы о соподчиненных отношениях истинного и ложного (су-дебно-психиатрического) вариантов патоморфоза психических расстройств впервые в судебной психиатрии проведен научный анализ тенденций долговременного (1940-1998 гг.) видоизменения органически обусловленных психических расстройств на этиологическом, патотенетическом, синдромальном уровнях. Получены новые научные данные о сущности объективного видоизменения органических поражений головного мозга, связанных с процессами эволюции и адаптации: изменение как всей панорамы болезни, так и отдельных ее форм, уточнены значимые для экспертизы критерии, методические принципы экспертной оценки, практика формулирования экспертного заключения. Предло-

женные и апробированные в работе принципы научного анализа могут быть использованы в судебной психиатрии при исследовании также иных психических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Практическая значимость исследования состоит в уточнении клинической типологии разных по тяжести последствий органических поражений головного мозга — своего рода "нозологических кластеров: "органическое заболевание", "органическое поражение" либо "органическая недостаточность"; критериев их разграничения и соотношения с экспертным решением о вменяемости, Проанализирован практический опыт типичных трудностей экспертной оценки прогре-диентных форм патологии, минимальных (субклинических) проявлений органического поражения головного мозга, а также современная практика обоснования экспертного заключения на син-дромальном уровне.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования используются в судебно-психиатриче-ской практике ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФПГТО ММАим. И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на Проблемном совете ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского (1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано четыре работы. Список приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 230 страниц машинописного текста, 157 страниц - основного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, а также приложения, состоящего из 8 клинических наблюдений, списка больных и карты обследования. Работа снабжена 34 графиками. Список литературы содержит 272 источников, из них 51 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу диссертационной работы положено исследование патоморфоза органического психического расстройства, который рассматривается и как самостоятельный метод научного анализа в клинической пси-

хиатрии (Арсенюк Т.М., 1985; Трофимов Б.А., 1986; Ромасенко Л.В., 1993).

На первом этапе работы для оценки общих тенденций долговременного патоморфоза (I) клинико-психопатологическим методом было проведено сплошное сравнительное изучение экспертных заключений на лиц с органическим психическим расстройством (общим числом 1951), проходивших стационарное судеб-но-психиатрическое обследование в ГНЦ СиСП им. В. П. Сербского (истории болезни за каждое десятилетие с 1940 года по 1980 гг. включительно).

В дальнейшем из указанной группы методом случайной выборки были отобраны и углубленно проанализированы 200 архивных историй болезни; кроме того, 100 испытуемых с органическим психическим расстройством были обследованы лично. Цель этого этапа работы состояла в исследовании собственно судебно-психи-атрического аспекта патоморфоза: уточнение значимых для экс-кульпации критериев оценки органического психического расстройства (II) и принципов экспертного подхода (III).

Для создания базы данных (Microsoft Excel) использована специальная карта обследования по разделам: общие клинико-динамические характеристики органического поражения головного мозга, параклинические данные, обобщенные социальные показатели, характер адаптации и др.; параметры, позволяющие дать качественную сравнительную оценку экспертных заключений (их структура, информативность и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Изучение общих тенденций временного патоморфоза органического психического расстройства свидетельствует о наличии в судебно-психиатрической практике отчетливой динамики показателей его удельного веса среди психической патологии иной этиологии: 13,5% от всех психических расстройств в 1940 г., 42,7% - в 1950 г., 23,7% - в 1980 г. В последние годы этот показатель достаточно устойчив. Анализ удельного веса отдельных нозологических форм свидетельствуют о резком повышении (по понятным причинам военного времени) числа испытуемых с травматическим поражением головного мозга от 40,3% в 1940 г. до 71,6% в 1950 г. с дальнейшей их стабилизацией. Это может объясняться и относительным ростом патологии за счет падения удельного веса (вплоть до исчезновения) других нозографических единиц - пре-

жде всего, инфекционных (эпидемического энцефалита, сифилиса головного мозга). Удельный вес церебрально-сосудистых заболеваний достаточно стабилен (около 10%) с некоторым их подъемом (до 17%) в 1970 году. Опухоли головного мозга, эндокринная патология, хронические соматические заболевания редко выступают в качестве самостоятельных этиологических факторов, что безусловно характеризует именно судебно-психиатри-ческий контингент обследуемых, но не совокупность экзогенных психических расстройств как таковую. Установлено незначительное снижение частоты алкоголизма как причинного фактора эк-зогенно-органических заболеваний головного мозга в судебно-пси-хиатрической клинике к 1960 г. (до 9,8%) по сравнению с 1940 г. (13,9%), затем - резкий рост показателя к 1980 г. (до 21,6%). Наркотическая интоксикация как этиологический фактор приобретает актуальность с 1970 года. Отчетливая динамика выявлена и в отношении перинатальных поражений головного мозга, что проявляется в заметном росте соответствующих показателей к 1980 г. до 28,3% (по сравнению с 5,2% в 1960 г. и, соответственно, 8,9%

- в 1940). Можно предположить, что эта тенденция, обусловлена прежде всего принципиальным изменением диагностических подходов к данной патологии - учетом таких более легких последствий перинатального поражения как "дисфункции" головного мозга, но не только "повреждение" (Clements S.D., 1966).

Сравнительно-временное изучение патогенетических характеристик органического психического расстройства свидетельствует о преобладании во вес исследованные периоды резидуаль-ных форм патологии, что безусловно отражает ее устойчивую патогенетическую сущность в судебной психиатрии; среда текущих форм патологам - малопрогредиентного типа течения болезни (до 1/3 всех наблюдений). В соответствии с изменением этиологических параметров с I960 г. происходит и снижение удельного веса выражено прогредиентных вариантов течения болезни при одновременном росте ее "мягких" форм, увеличении количества органических поражений головного мозга сложного генеза.

Анализ выявил и существенные вариации "предпочтений" на уровне ведущего синдрома (значимого при экспертной оценке): интеллектуально-мнестические нарушения (50% в 1940, 10%

- в 1980, 70% - в 90-е гг.); психопатоподобные расстройства (от 10% в 1940 г. до 43,9% - 1980), что в значительной мере определяется не столько собственно интерсиндромальным патоморфо-зом как таковым, сколько изменением практики формулирования судебно-психиатрического диагноза. Кроме того, анализ со-

отношения частоты простых и сложных синдромов свидетельствует, что в период 1940-1960 гг. отмечается отчетливая тенденция к формулированию экспертного заключения на более высоком категориальном уровне - "нозологически-синдромальном", а после 1960 года - использование в экспертных заключениях простых синдромов. Как одно из возможных объяснений этого феномена может заключаться в поэтапном формировании установок на выбор синдромов, более однозначно коррелирующих с экспертной оценкой.

II. Анализ значимых для экскулыгации критериев судебно-пси-хиатрической оценки органического психического расстройства проводился по результатам сопоставления двух основных выборок (общим числом 300 испытуемых), признанных в исследованные временные периоды вменяемыми, и, соответственно, - невменяемыми.

Наиболее общие данные свидетельствуют об отчетливом преобладании среди испытуемых с органическим психическим расстройством числа вменяемых над невменяемыми - 61,1% в 1940г., 81,4 - в 1950 г., 70,3% - в 1970 г., 83,7% - в 1980 году. Этот показатель за последние годы составил 56%.

Сопоставление по наиболее значимым общебиологическим параметрам выявило что: 1) наследственная отягощенность является нейтральным для клиники органического психического расстройства (соответственно, вменяемости) фактором; 2) при относительной нейтральности фактора "отягощенный преморбид" менее благоприятные в этом отношении показатели характеризуют группу невменяемых, что может косвенно свидетельствовать о значимости патологической почвы как фактора п ре диспозиции для клинического оформления собственно органического психического расстройства; 3) наиболее активным (вне зависимости от экспертного решения) в криминогенном отношении является возраст 30-40 лет; 4) параметр "характер адаптации" традиционно наиболее тесно коррелирует с экспертным решением; кроме того, можно говорить и о повышении его экспертной значимости с учетом выявленной тенденции к снижению общего числа дезадаптированных среди лиц с органическим психическим расстройством.

При исследовании этиологического аспекта проблемы обращают на себя внимание, в частности, достаточно устойчивые показатели невменяемых при травматических поражениях головного мозга (в меньшей степени - при перинатальных поражениях головного мозга), повышение удельного веса невменяемых при

сосудистой патологии головного мозга, при органических поражениях головного мозга, обусловленных длительной массивной алкоголизацией. По всей видимости, для объяснения этих тенденций имеют значение: а) устойчивость клинической картины травматического поражения головного мозга, вариабельность которой в мирное время определяется в первую очередь индивидуальными особенностями травмы; б) общая тенденция к постарению населения с изменением соотношения легких/тяжелых форм церебрально-сосудистых психических расстройств, а у лиц, страдающих алкоголизмом, - повышение в клинической картине удельного веса необратимых более глубоких дефицитарных расстройств.

Исследование соотношения разных с точки зрения патогенеза вариантов органического психического расстройства в исследованные временные периоды показало, что для группы невменяемых характерно отчетливое преобладание прогредиентно-го типа заболевания; кроме того, в 1940 году - частота выражено прогредиентных вариантов органического процесса (за счет недостаточно курабельных текущих инфекционных заболеваний головного мозга); для группы вменяемых - резидуальных состояний.

Установлено, что: 1) текущий характер органического психического расстройства значительно затрудняет экспертную оценку; 2) его прогредиентность традиционно расценивается как критерий тяжести состояния; 3) в судебной психиатрии существует тенденция отождествлять текущий характер заболевания с выраженностью негативной симптоматики по органическому типу как таковой, соответственно, при ретроспективной оценке - актуальное психическое состояние с картиной болезни в момент совершения инкриминируемого субъекту деяния. Эти обстоятельства должны приниматься во внимание при экспертизе, поскольку их игнорирование безусловно сказывается на объективности экспертных выводов.

Таким образом, общие параметры органического психического расстройства сами по себе могут рассматриваться как достаточно нейтральные с точки зрения их экспертной значимости, лишь как предпосылка для экспертной оценки.

Собственно выводы о способности субъекта "... осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий ...и руководить ими ..." определяются по существу характером психического расстройства на синдромальном уровне. Это отчетливо проявляется при поэтапной диагностике в судебной психиатрии, в том значении, которое придается при экспертной оценке

психопатологического феномена в системе "болезнь - личность -ситуация".

Сравнительный анализ на синдромальном уровне в группах вменяемых/невменяемых проводился с учетом: предпочтительности отдельных синдромов (интерсиндромальный патоморфоз), особенностей феноменологического оформления в рамках одного и того же синдрома (интрасиндромальный патоморфоз), наконец, - соотношения числа простых/сложных синдромов в группах.

К наиболее существенным для вынесения заключения о невменяемости синдромальным параметрам органического поражения головного мозга к началу 40-х годов можно отнести довольно узкий круг расстройств, которые могут быть обозначены как своего рода "ядерные" в рамках патогномоничных для последствий органического повреждения головного мозга - отчетливая де-менция, специфические личностные и аффективные расстройства. При этом, клиническая картина, как правило, была мономорф-ной, по крайней мере - с учетом ведущих психоорганических расстройств. Так, в 1940 году у невменяемых ведущий психоорганический синдром был представлен в большинстве случаев (64%) приобретенным слабоумием (в половине наблюдений сифилитического генеза по типу простой или дементной формы прогрессивного паралича; в остальных случаях, приблизительно с одинаковой частотой, речь шла о приобретенном слабоумии сосудистого, инфекционного, травматического генеза, менее однозначно коррелирующего с невменяемостью). В 23.5% наблюдений от числа признанных невменяемыми основное место в клинической картине занимали грубые малодифференцированные пси-хопатоподобные расстройства исключительно возбудимого (эпи-лептоидного) типа, сочетавшиеся с нарушениями познавательной деятельности (прежде всего ее целенаправленности, прогнозирования своих поступков), отчетливыми расстройствами в сфере влечений (прежде всего, расторможенностью низших влечений, садистскими наклонностями). При признании испытуемых невменяемыми в этих случаях во внимание принимались такие обстоятельства как их по существу постоянное пребывание в состоянии декомпенсации личностных расстройств с неспособностью к контролю за своим поведением, прогнозированию его последствий. В 13,5% случаев в 1940 году невменяемость испытуемых была обусловлена преимущественно наличием у лиц с органическим психическим расстройством выраженных аффективных расстройств, которые в феноменологическом отношении представляли собой

дисфории с достаточно типичной клинической картиной - состояния тоскливо-злобного настроения с отчетливьш соматическим дискомфортом, сенситивными идеями отношения, разрушительными тенденциями. Показательно, что вне зависимости от характера ведущего синдрома в группе невменяемых в 1940 году имела место тенденция построения экспертного заключения через категорию "... хроническое психическое расстройство ..." ("душевное заболевание" по преимущественной терминологии того времени), в которую были как бы интегрированы критерии тяжести и слабоумия и декомпенсированного органического процесса и дисфории.

У лиц же, признанных вменяемыми в 1940 году, в качестве ведущих расстройств выступали также неврозоподобные (29%), пароксизмальные (8%); значительно реже (по сравнению с группой невменяемых) интеллектуально-мнестические расстройства (всего 12%), психопатоподобные (16%), значительно чаще (34%) - аффективные расстройства (аффективная лабильность).

Таким образом, в 1940 году, который в данном исследовании может рассматриваться как начальный этап сравнения, в качестве наиболее значимых для судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства параметров на синдро-мальном уровне выступают сформированные дефицитарные расстройства преимущественно в интеллектуально-мнестической сфере, которые и в соответствии с современными представлениями расцениваются как наиболее неоспоримые для органического психического расстройства (МКБ-10, 1992). В экспертной практике -имеет значение их наглядность, достаточная верифицируемость с помощью психопатологического метода (без необходимости дополнительных исследований - патопсихологических и др.), что соотносится с диагностическими возможностями того времени. Кроме того, подобная клиническая картина в известной мере отражает и этиопатогенетические особенности органических поражений головного мозга того времени - частоту прогредиентных форм специфического генеза (прежде всего инфекционного).

Результаты исследования свидетельствуют об определенном интерсиндромальном патоморфозе органического психического расстройства, суть которого состояла в повышении к 1950 году удельного веса церебрастенических, аффективных расстройств, а также сложных синдромов в картине болезни. По всей вероятности это может быть объяснено ростом травматических поражений головного мозга (травмы военного времени), известной спецификой клиники отдаленных последствий черепно-мозговых травм

- преобладание астенических расстройств, аффективной неустойчивости, раздражительности, "огненной вспыльчивости".

У лиц, признанных невменяемыми, основные психоорганические синдромы в 1950 г. были представлены следующим образом: аффективные расстройства - преимущественно очерченные дисфории, редко циклотимоподобные расстройства (70%); пси-хопатоподобные нарушения со взрывчатостью, выраженной возбудимостью, брутальностью аффективных реакций, грубыми ис-тероформными проявлениями (60%); интеллектуально-мнестиче-ские расстройства в форме деменции (60%); иные синдромы (бредовые) - 28%. В группе вменяемых были выявлены такие ведущие психоорганические расстройства как: психопатоподобные - 39%; церебрастенические, интеллектуально-мнестические и аффективная неустойчивость - по 30%; неврозоподобные - 15%. Приведенные данные соотносятся с высказанным выше положением о частоте в 1950 году сочетанных ведущих расстройств в обеих группах наблюдений - 32,8% у вменяемых и 20% - у невменяемых.

Дальнейший (с 1960 по 1980 г.) анализ ведущих синдромов у лиц органическим психическим расстройством, признанных невменяемыми, выявил: а) постоянный спектр расстройств (прежде всего, за счет аффективных, интеллектуально-мнестиче-ских, психопатоподобных); б) достаточно устойчивое их соотношение (в первую очередь, аффективных и интеллектуально-мнсстаческих); в) стойкое преобладание дефицитарных (когнитивных, личностных) расстройств над .продуктивными; г) тенденция к мономорфному (с учетом основного синдрома) оформлению картины болезни. Сопоставление с группой вменяемых позволяет сделать вывод, что устойчивость соотношения отдельных ведущих психоорганических синдромов характерна в судебно-психиатрической практике и в рамках менее выраженных последствий органического поражения головного мозга.

Значимые для верификации юридического критерия различия в группах вменяемых/невменяемых, отражающие тяжесть органического психического расстройства, проявляются, как показывают результаты, преимущественно на синдромальном уровне: а) в интерсиндромальных различиях (иных соотношений ведущих расстройств в группах) - доя группы невменяемых за счет, в первую очередь, психотических, пароксизмальных расстройств сознания в момент совершения правонарушения, для группы вменяемых - высокого удельного веса церебрастенических расстройств; б) в интрасиндромальной специфике в группах - в качественно иной структуре синдромов, в первую очередь, интел -

лсктуально-мнестичсских (наличие признаков тотальной демен-ции), аффективных (сформированные дисфорические расстройства в момент совершения инкриминируемого деяния). Менее значимым для экспертной оценки, является такой признак как со-четанный/изолированный характер ведущего психоорганического расстройства - выявленная тенденция к мономорфному оформлению клинической картины (на уровне ведущих расстройств) в группе невменяемых.

Этот факт тем не менее отражает не столько реально более простую структуру тяжелого органически обусловленного психопатологического феномена, сколько используемый на практике принцип "минимальной достаточности", по которому при наличии однозначно определяющего экспертное решение (в данном случае невменяемость) психоорганического расстройства иные (в общепатологическом отношении не менее значимые) - при обосновании заключения как бы игнорируются. В группе же вменяемых, где экспертное решение, как правило, менее однозначно, возникает необходимость анализа более широкого круга расстройств, которые и идентифицируются как ведущие. Сказанное подтверждается и данными наблюдений за 90-е годы (100 обследованных), в соответствии с которыми ведущие психоорганические расстройства в обеих группах обследованных (вменяемые/ невменяемые) в современной практике с одинаковой частотой носят сочетанный характер. Указанное обстоятельство имеет важное методическое значение при судебно-психиатрической экспертизе, поскольку имеет прямое отношение к адекватному выбору объекта экспертной оценки - (круг психопатологических проявлений, их иерархическая значимость); к рациональному и, соответственно, наиболее надежному пути обоснования экспертного заключения.

Приоритетные для экспертной оценки психоорганические синдромы за последний исследованный период (90-е годы) у лиц, признанных невменяемыми, были установлены со следующей частотой: органические аффективные расстройства (70%), интеллек-туально-мнестические и психопатоподобные (55, 55 %%), пароксиз-мальные (25%), психотические расстройства (9%); соответственно, - вменяемыми: церебрастенические расстройства (40%), органические аффективные (39%), психопатоподобные (33%); интеллек-туально-мнестические (27%), пароксизмальные расстройства (4%). С учетом этих данных можно сделать вывод о временной устойчивости критериев судебно-психиатрической оценки лиц с органическим психическим расстройством , что соотносится с тра-

дищюнными представлениями о патогномоничных для органических поражений головного мозга клинических проявлений, показателях их выраженности.

III. Оценка экспертных заключений проводилась с учетом их содержательной сути (порядок формулирования нозологического диагноза; структура диагноза; использование в диагнозе приемов функциональной оценки состояния) и сравнительного изучения принципов экспертной оценки.

По результатам настоящего исследования 'за период 1940-1998 гг. в рамках последствий органического поражения головного мозга в судебной психиатрии могли быть сформированы своего рода "нозологические кластеры", различающиеся прежде всего с патогенетической точки зрения и представляющие собой иерархический ряд разных по тяжести последствий действия эк-зогенно-органической вредности: "органическое заболевание"органическое поражение" либо "органическая недостаточность". Все три категории, естественно, не представляют собой каких-либо отдельных нозологических единиц, но включают такие единицы вместе с составляющими конкретными синдромами и более частными проявлениями органического поражения головного мозга.

В категорию "органического заболевания" головного мозга вошли состояния, которые в соответствии с их клинико-дина-мическими характеристиками могут быть обозначены как "нозос". Их отличают достаточная этиологическая определенность; завершенность; сформированность до уровня болезни; клиническая актуальность, предполагающая необходимость лечебной помощи; специфический синдромокинез в виде последовательного нарастания психоорганических расстройств (от более легких к более тяжелым). В качестве своего рода ключевого определения для данной категории является такая характеристика как "прогредиент-ность". В экспертных заключениях подобный нозологический диагноз звучал как "органическое заболевание головного мозга инфекционного/травматического... генеза", "церебральный атеросклероз", "прогрессивный паралич", "травматическая болезнь" и др. Таким образом, понятие "заболевания" в диагноз либо выносилось непосредственно ("болезнь", "заболевание и др.) либо подразумевалось через такие смысловые категории как "поражение", "последствия" и др. В диагнозах во все исследованные периоды достаточно отчетливо даже по результатам ретроспективного анализа звучал и подтекст экспертной квалификации, которая в соответствии с современными формулировками может

быть Соотнесена с категорией "...хроническое психическое расстройство ..." в рамках медицинского критерия формулы невменяемости.

"Органическое поражение" с клинико-патогенетической точки зрения представляет собой резидуальное (ключевое определение) патологическое состояние, которое является следствием закончившегося болезненного процесса, другими словами, - состояние дефекта разной степени выраженности (от церебрасте-нии до деменции) в противовес текущему поражению с нарастающей прогредиентностью. С общеклинической точки зрения оно может быть обозначено как "патос". Эти состояния имеют самостоятельное экспертное значение, также могут являться фоном для развития вторичной психической патологии (патологическое развитие личности, психические расстройства, обусловленные приемом алкоголя, психоактивных веществ, реактивные состояния и др.). В оригинальных диагнозах эти состояния обозначались как "органическое поражение", "травматическая энцефалопатия", "органическое слабоумие" и т.п.; относительно медицинского критерия формулы невменяемости - достаточно однозначно в зависимости от выраженности дефицитарной симптоматики соответствовали категориям "...слабоумие..." либо "...иное болезненное состояние психики..."

"Органическая недостаточность" в клинической психиатрии прочно утвердилась такими понятиями как патологически измененная "почва", органические факторы риска, "органический след" и др.; их ключевое определение - "субклинический уровень" расстройств. Речь идет о диагностической категории, которая составляет основу расширительной диагностики органических заболеваний в судебной психиатрии и самостоятельная экспертная (нозологическая) значимость которой подвергается в настоящее время сомнению. В рамках медицинского критерия формулы невменяемости эти состояния при ретроспективном анализе либо непосредственно соответствовали категории "...иное болезненное состояние психики..." либо учитывались как основа для возникновения "...временного психического расстройства..." Оригинальные судебно-психиатричсские диагнозы в этих случаях формулировались как "...признаки органического поражения...", "...некоторые признаки...", "...остаточные явления..." и т.п.

Исследование выявило неуклонное падение числа диагнозов - "органическое заболевание" (от 57,5% в 1940 г. до 31,0% в 90-е гг.) и, соответственно, рост "минимальных психических рас-

стройств" (от 7,5% в 1940 г. до 36,0% - в 90-е гг.). Категория "па-тос" оставалась стабильной (около 35,0%). Это реально отражает соотношение в судебно-психматрической практике различных по тяжести последствий органических поражений головного мозга, структуру отдельных нозологических форм. Изменение этого соотношения может быть объяснено трансформацией диагностических подходов (ростом внимания к более мягким формам органической патологии, лучшей их выявляемостью, комплексной оценкой патогенных факторов с учетом не только этиологического, но и патопластического, предиспонирующего их значения). Все это одновременно способствовало и "размыванию" нозологических границ органической патологии.

Полученные результаты достаточно однозначно свидетельствуют, что сформированный характер органического психического расстройства в сочетании с таким критерием как активное течение болезни ("нозос") в судебной психиатрии традиционно расценивается как важная предпосылка невменяемости; в меньшей степени это относится лишь к параметру "сформированность" ("патос"), где экспертные выводы определяются выраженностью сформированного расстройства. В группе органической "недостаточности" отмечается некоторый рост числа невменяемых с 60-х годов, что, по всей видимости, соответствует росту внимания "органической почве" в генезе кратковременных психотических состояний.

Данные, полученные о структуре диагноза у лиц с органическим психическим расстройством свидетельствуют об увеличении количества диагнозов "нозологически-синдромальных" (от 10% в 1940 г. до 61% в 1980 г) при отчетливой тенденции к оперированию в заключении лишь синдромами, что можно объяснить естественными диагностическими установками на использование современных более высоко категориальных формулировок, становлением практики выбора тех синдромов, которые однозначно коррелируют с выводами о вменяемости.

Анализ собственных наблюдений за последние три года свидетельствует о формировании методически важного опыта использования формулировок медицинского критерия через категорию "расстройство", базисную в современных классификациях -1СВ-10 (1991) и ОБМ-ГУ (1992) и достаточно однозначно коррелирующую с категорией "синдром". Такой "синдромальный" подход обеспечивает диагностический процесс большей динамичностью, что особенно важно в экспертных случаях. Следовательно, он может способствовать предупреждению неблагоприятных

последствий "узаконивания" диагноза психической болезни, сокращению числа диагностических расхождений, особенно, при экспертизах по разным делам.

При невозможности на период обследования верифицировать медицинский критерий использование категории "расстройство" кроме того избавляет эксперта от необходимости "адаптации" к формальным критериям диагностики традиционного "реактивного" психоза, у эксперта появляется возможность как адекватно оценить состояние субъекта в момент обследования, так и исключить из экспертного заключения преждевременные необоснованные суждения о генезе расстройств. Отмеченные предпосылки, по всей вероятности, и обусловили тот достоверный факт, что понятие "расстройство", на которое ориентируется в соответствии с современными диагностическими установками и судебная психиатрия, достаточно органично принялось в повседневной судебно-психиатрической экспертизе органического психического расстройства, о чем свидетельствуют данные собственных наблюдений за 1994-1998 гг.

Совершенствованию экспертной работы способствует и адекватная практика использования в диагнозе принципов функциональной оценки состояния. Отмеченный положительный факт снижения числа наблюдений, где диагноз формулируется только на нозологическом уровне (от 40% в 1940 г. до 9% - в 90-е гг.), сог провождается вместе с тем достаточно неожиданным отсутствием тенденции к увеличению случаев использования принципов функциональной диагностики при формулировании экспертного заключения - (по годам - 10, 10, 30, 30, 30 %%).

Прицельный анализ свидетельствует однако не об отсутствии тенденции к совершенствованию качества диагноза, но об изменении порядка формулирования информации о функциональном состоянии. Так, если в 40-е годы типичным приемом структурирования судебно-психиатрического диагноза был "нозология - выраженность", то со временем оценка функционального состояния (юридического критерия) все чаще стала практиковаться в форме отдельного развернутого обоснования вменяемости/невменяемости, что дает возможность избежать декларативности выводов, обязывает эксперта к содержательной аргументации выводов о вменяемости. Тем не менее, современная практика свидетельствует, по нашему мнению, о недостаточно частом использовании "ключевой" информации (о "выраженности") непосредственно в диагнозе заболевания. Данный аспект требует дальнейшего исследования - определения оптимальной структу-

ры и содержания диагностического заключения при органических поражениях головного мозга.

Анализ показал, что применявшиеся на протяжении исследованного периода принципы судебяо-пскхиатрической оценки органического психического расстройства (своего рода алгоритм вынесения экспертного решения) могут быть соотнесены, в конечном счете, с признаками, составляющими медицинский (биологический) критерий формулы невменяемости.

В исследованный период (1940-1998 гг.) действовали нормы трех редакций УК - 1926, 1960, 1996 гг., в которых в течение нескольких десятилетий предлагался достаточно стабильный в целом набор признаков медицинского критерия, что предопределяет преемственность в этом отношении законодательной базы, методических принципов судебно-психиатрической оценки.

Практически во всех исследованных случаях (93%), где в 1940 г. испытуемые были признаны невменяемыми, при формулировании экспертного заключения использовалась непосредственно категория "душевной болезни", хотя с учетом особенностей психического состояния испытуемых, ведущего психоорганического синдрома, судебно-психиатрический подход здесь предполагал оценку "выраженности последствий" органического поражения головного мозга (преимущественно, интеллектуально-мне-стических, реже - личностных). Такая же модель оценки - через "выраженность расстройств" органического дефекта психики, квалифицируемых, тем не менее, в рамках "душевной болезни" -использовалась и во всех 100% случаев, где испытуемые были признаны невменяемыми в 1950 году. Преимущественность использования такого экспертного подхода соотносится с отмеченными выше клинико-динамическими особенностями изучаемого расстройства в то время - преобладанием клинически сформированных, нередко прогредиентных, церебрально-органических заболеваний моноэтиологической природы. Вместе с тем, до 60-х гг. в качестве медицинского критерия, как это видно из редакции формулы невменяемости УК РСФСР ог 1926 года, не предусматривалась категория "слабоумие". Поэтому весьма показательно, что в этих случаях в экспертных заключениях обычно применялся прием своего рода адаптации категории "выраженное расстройство" (как наиболее адекватно отражающей суть психической патологии) к существующему на том этапе медицинскому критерию - "душевная болезнь". В типичных подобного рода экспертных заключениях указывалось, что — "... степень указанных из-

менений столь значительна, что состояние испытуемого можно приравнять к душевному заболеванию ..."

В экспертных заключениях того периода категория "душевная болезнь" использовалась как универсальная, когда юридический критерий расценивался не только как производное медицинского критерия, но при констатации "душевной болезни" -и как нечто, само собой разумеющееся. Подобная переоценка экс-кульпирующего влияния диагноза при своего рода игнорировании необходимости соотнесения его с юридическим и не всегда обоснованное использование определения "душевная болезнь" тем не менее, имели и свои в определенной мере положительные последствия. Во первых, самодостаточное для экскульпации определение "душевная болезнь" имело функциональную нагрузку, позволяя уже в диагнозе заложить информацию об экспертных выводах. Действительно, в 40-е годы достаточно типичным приемом формулирования диагноза был "нозология - выраженность" (в том числе, опосредовано, через критерий "душевная болезнь"), тогда как со временем оценка функционального состояния (юридического критерия) все чаще стала практиковаться в форме отдельного развернутого обоснования.

Кроме того, можно предположить, что существовавшие в 40-е годы диагностические установки на определенном этапе актуализировали необходимость реформы законодательства, в частности, расширения перечня, составляющего медицинский критерий формулы невменяемости. По всей видимости, эта необходимость стала очевидной благодаря именно несовершенству медицинского критерия формулы невменяемости (необходимость отмеченной адаптации критерия "выраженность" к категории "душевная болезнь"). Это же подтверждается и результатами анализа экспертных заключений на лиц с органическим психическим расстройством, признанных вменяемыми, что опять же оговаривалось через категорию "душевная болезнь" ("... как не душевнобольной ... должен быть признан вменяемым").

Расширение перечня составляющих медицинский критерий формулы невменяемости за счет категории "слабоумие" было осуществлено в редакции УК РСФСР от 1960 года, что, безусловно, позволило снять указанные противоречия между медицинским и юридическим критериями, способствовало более адекватному использованию экспертных подходов при оценке органического психического расстройства. Действительно, начиная с 60-х годов практика сразу же адаптирует по существу все подходы к обос-

нованию экспертного заключения в соответствии с вариантами медицинского критерия. При этом обращает на себя внимание стабильность этих показателей в исследованные периоды, а также то, что наиболее часто во все последующих четыре временных периода (1960, 1970, 1980, 90-е гг.) невменяемость таких лиц обусловлена наличием у них выраженных дефицитарных расстройств, однозначно соответствующих критериям слабоумия (50%, 58,3%, 66,8% и 53%). Соответственно, резко падает в группе невменяемых частота использования при экспертизе органического психического расстройства категории "хроническое психическое расстройство" - до 11,7%, определяющими критериями для диагностики которого к настоящему времени можно считать: выражено прогредиентный характер органического процесса; по существу безремиссионный характер динамики со склонностью к частым неблагоприятным динамическим сдвигам (состояниям декомпенсации ведущих лсихоорганических расстройств - личностных, прежде всего); наличие в клинической картине преходящих (преимущественно аффективных, пароксизмальных) либо постоянных (преимущественно бредовых) психотических расстройств; отчетливая дефицитарная симптоматика органического генеза (расстройства в интеллектуальной, волевой, личностной сферах, нарушения в сфере влечений).

Категория "временное психическое расстройство" в 60-е -90-е годы используется при признании невменяемыми лиц с органическим психическим расстройством приблизительно с той же частотой, что и "хроническое психическое расстройство"; в этих случаях речь идет о специфических вариантах клинической динамики органического психического расстройства - так называемых "исключительных состояниях" с помрачением сознания, в единичных - о психогенно обусловленных декомпенсациях преимущественно личностных расстройств различной продолжительности - начиная от патологических личностных реакций до про-трашрованных состояний сложной структуры (аффективно-бредовых). В редких случаях при обосновании невменяемости органическое психическое расстройство соотносилось с категорией "иное ...состояние..." (8,3% в 1970 г., 11,7% - в 90-е гг.) - выраженная тотальная задержка психического развития, исключающая вменяемость.

Сравнительный анализ показывает, что если при судебно-психиатрической оценке выраженной органически обусловленной патологии (группа невменяемых) судебно-психиатрический па-

томорфоз проявляется в трансформации приоритетного экспертного подхода ("хроническое психическое расстройство" -> "слабоумие"), то у лиц с пограничными формами этой патологии -в расширении, дифференциации принципов оценки при сохранении тех же экспертных приоритетов ("иное... состояние...").

Достаточно важным представляется и анализ в группах вменяемых/невменяемых клинической специфики органического психического расстройства, подпадающего под один и тот же медицинский критерий.

Через категорию "хроническое психическое расстройство" при признании лиц с органическим психическим расстройством вменяемыми психическое состояние оценивалось в единичных случаях; эта категория в экспертное заключение вводилось как бы опосредовано, через обоснование патогенетических особенностей случая (прогредиентность), чем и исчерпывалась конечная цель диагностического процесса; собственно же выводы о вменяемости в этих случаях формулировались с учетом "выраженности" последствий органического поражения головного мозга.

"Временное психическое расстройство" как диагностическая категория в группе вменяемых в исследованные периоды встречалась практически с такой же частотой, что и в группе невменяемых (соответственно, 4,0%, 6,0%, 7,1%, 10,8%, 18,2%, 21,7%). Однако и здесь в заключении эта категория непосредственно не указывалась, но, как об этом можно судить из алгоритма его обоснования, она подразумевалась. Вместе с тем, практически во всех этих случаях клиническое содержание категории "временное психическое расстройство" обсуждалось применительно не к медицинскому, а уже прицельно - к юридическому критерию формулы невменяемости. Конечная цель такого обсуждения состояла в разграничении психотических/непсихотических форм динамических сдвигов при органическом поражении головного мозга, верифицированных как хронологически совпадающие с периодом совершения субъектом инкриминируемого ему правонарушения.

Экспертная специфика данных случаев состоит в определенной своего рода несоразмерности критериев обоснования нозологического диагноза и выводов об экскульпации (геБр., медицинского и юридического критериев). Так, практически во всех наблюдениях последствия воздействия органического повреждающего фактора носили минимальный характер, могли быть квалифицированы как "органическая недостаточность", нередко выявляемая впервые на этапе текущей экспертизы, по результатам

преимущественно параклинических исследований. Экспертная значимость такого рода диагностических находок на практике тем не менее, как показывает анализ, нередко переоценивается, более того - существует возможность неоправданного установления по существу прямых причинно-следственных связей между результатами параклинического обследования и выводами о вменяемости. При этом анализ на уровне медицинского критерия при формулировании экспертного заключения как бы игнорируется. По всей вероятности, подобное абсолютизирование малоинформатав-ных с точки зрения функционального диагноза признаков имеет ряд оснований, среди которых можно назвать, такие как: неос-париваемое, однако традиционно переоцениваемое, по всей видимости, значение "органической почвы" в генезе "исключительных состояний", что влечет за собой соответствующий экспертный выход; традиционное опять же представление об "обязательности" психических расстройств при наличии функционально-структурных признаков недостаточности в центральной нервной системе; наконец, известная специфика экспертизы кратковременных расстройств психической деятельности - дефицит объективных сведений о состоянии субъекта в крайне ограниченный по времени период, когда относительная значимость информации о состоянии здоровья обследуемого резко повышается, а подчас - эта информация может использоваться для неправомерных выводов.

С 1960 года в практике обоснования экспертного заключения на лиц с органическим психическим расстройством, признаваемых вменяемыми, достаточно стабильно (10,8%, 17,8%, 15,1%, 17,4%) применялась категория, соответствующая медицинскому критерию "слабоумие" формулы невменяемости, которая подразумевалась в контексте дифференциальной диагностики именно разных по выраженности лакунарных дементных состояний с учетом общих критериев, имеющих значение для оценки уровня па-тологичности состояния в целом - болезненное изменение психической активности, расстройства адаптации, нарушения прогностических, критических функций с отсутствием адекватной оценки собственной личности, причинной обусловленности существующих проблем адаптации и др.

Категория, соответствующая признаку "иное болезненное состояние психики" медицинского критерия, у лиц с пограничной психической патологией органического генеза остается по своему универсальной в современной практике (52,3%). Соответ-

ствующие экспертные заключения, по данным анализа, представляются наименее структурированными, в первую очередь с точки зрения диагностической иерархии, соблюдения принципов функциональной диагностики, предполагающих, как известно, структурный анализ, оценку динамических показателей и критериев выраженности патологии. В этой же совокупности наблюдений преимущественно кумулируются и недостаточно верифицированные с точки зрения клинической сформированное™ (на нозологическом, синдромальном уровне) последствия органических вредностей в анамнезе, которые требуют современного клинического осмысления в судебной психиатрии.

ВЫВОДЫ

1. Выборочное сравнительно-временное (по данным ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского; 1940-1998 гг.) клинико-психопатоло-гическое исследование выявило в судебно-психиатрической практике как объективное видоизменение клиники органического психического расстройства (истинный патоморфоз), так и изменение в этот период клинико-диагностических подходов (ложный, собственно судебно-психиатрический патоморфоз). Последний находится в соподчиненных отношениях с истинным патомор-фозом; получая свое выражение в конкретных формулировках экспертного заключения, он более нагляден с исследовательской точки зрения.

2. Истинный патоморфоз органического психического расстройства характеризуется: а) на этиологическом уровне интер-нозоморфозом — снижением (вплоть до полного исчезновения) некоторых инфекционных поражений - сифилиса головного мозга, эпидемического энцефалита; резким повышением (по причинам военного времени) удельного веса травматического поражения головного мозга к 1950 г.; актуализацией (как самостоятельного этиологического фактора) с 1970 г. наркотической интоксикации, а с 1980 г. — перинатальных поражений головного мозга; б) на патогенетическом уровне (в соответствии с изменением этиологических параметров) снижением к 1960 году удельного веса выражено прогредиентных вариантов течения церебрально-органического заболевания; увеличением количества органических поражений головного мозга сложного генеза; повышением удельного веса "мягких" форм органически обусловленной патологии; в) на синдромальном - смягчением патологии, рас-

ширением круга психоорганических расстройств, актуальных при судебно-психиатрической экспертизе.

3. Значимые для невменяемости критерии при органических психических расстройствах на синдромальном уровне отражаются а) в интерсиндромальных различиях -для группы невменяемых за счет, в первую очередь, психотических, пароксизмаль-ных расстройств сознания в момент совершения правонарушения, для группы вменяемых - высокого удельного веса церебрастени-ческих расстройств; б) вчишрасиндромальной специфике в группах вменяемых/невменяемых - в качественно иной структуре синдромов, в первую очередь, интеллектуально-мнестических (наличие признаков тотальной деменции), аффективных (сформированные дисфории) расстройств.

4. Экспертная значимость различных в этиологическом отношении вариантов органического психического расстройства соотносится с устойчивыми показателями невменяемых при травматических поражениях головного мозга (в меньшей степени - при перинатальных поражениях головного мозга), с повышением удельного веса невменяемых при органических психических расстройствах сосудистого и алкогольного генеза. Для объяснения этих тенденций имеют значение: а) устойчивость клинической картины травматического поражения головного мозга, вариабельность которой в мирное время определяется в первую очередь индивидуальными особенностями травмы; б) общее постарение населения (в том числе, лиц, страдающих алкоголизмом) с соответствующим изменением соотношения легких/тяжелых форм церебральной патологии.

5. В исследованные временные периоды для группы невменяемых характерно отчетливое преобладание прогредиентного типа течения церебрально-органического заболевания; для группы вменяемых - рези дуальные состояния, в меньшей степени -малопрогредиентные и регредиентные типы течения. Прогреди-ентность органического психического расстройства не только значительно затрудняет экспертную оценку, но нередко неправомочно отождествляется с выраженностью негативной симптоматики по органическому типу, что сказывается на объективности выводов экспертизы.

6. Сравнительно-временное исследование собственно экспертного заключения выявило: а) неуклонное уменьшение числа диагнозов - "органическое заболевание" (сформированные про-

гредиентные формы патологии; "нозос"); б) рост субклинических "минимальных психических расстройств"; в) стабильный удельный вес "органического поражения" (резидуальных патологических состояний; "патос"). Изменение этого соотношения может быть объяснено как естественным патоморфозом экзогенных вредностей, так и принципиальным изменением диагностических подходов (рост внимания к более мягким формам органической патологии, лучшая их выявляемость, комплексная оценка патогенных факторов с учетом не только этиологического, но и пато-пластического, предиспонирующего их значения). Эти факторы одновременно способствовали и "размыванию" нозологических границ органической патологии.

7. В судебной психиатрии в качестве важной предпосылки невменяемости традиционно признается сформированный характер органического психического расстройства в сочетании с активным течением болезни, в меньшей степени - "сформирован -ность" как таковая (экспертные выводы здесь определяются выраженностью расстройства). В группе органической "недостаточности" отмечается некоторый рост числа невменяемых с 60-х годов, что, по всей видимости, соответствует росту внимания "органической почве" в генезе кратковременных психотических состояний.

8. Исследование структуры диагноза свидетельствуют об отчетливой тенденции к оперированию в заключении современными высоко категориальными формулировками на синдромальном уровне, становлением практики выбора тех синдромов, которые однозначно коррелируют с выводами о вменяемости. Такой подход в ряде экспертных ситуаций предпочтителен, поскольку обеспечивает диагностический процесс большей динамичностью, способствует предупреждению неблагоприятных последствий "узако-нивания" диагноза психической болезни, сокращению числа диагностических расхождений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика судебно-психиатрических подходов при оценке органических психических расстройств (по данным архива ГНЦ ССП им. В.П. Сербского) // Материалы международной конференции психиатров . — М., 1998. — С.162-163 (соавт. В.В. Вандыш-Бубко).

2. К проблеме нозологической концепции органического психического расстройства // Российский психиатрический журнал.— М.,1998. №2.— С.11-14 (соавт. В.В. Вавдыш-Бубко).

3. О патоморфозе органического поражения головного мозга в судеб-но-психиатрической практике // Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты).- Томск, 1998.-С.24-26 (соавт. В.В.Вандыш-Бубко).

4. О патоморфозе психических расстройств в судебно-психиатриче-ской практике (обзор литературы) // Российский психиатрический журнал. -М., 1998. №4. — С.63-67.