Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Резидентные стволовые клетки сердца и их роль в развитии гипертрофии миокарда

На правах рукописи

Чудиновских Юлия Анатольевна

РЕЗИДЕНТНЫЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ СЕРДЦА И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2011

О з [.;.:.р Ш

4856614

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научном Центре Сердечнососудистой Хирургии им. А.Н.Бакулевг РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович; доктор биологических наук Еремеева Марина Викторовна.

Официальные оппоненты:

Сыркин Абрам Львович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии Факультета Послевузовского Профессионального Образования Врачей Государственного Учреждения Высшего Профессионального Образования Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации; Ключников Иван Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «11» марта 2011 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.001.015.01. Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра СердечноСосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. Автореферат разослан «10» февраля 2011г.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

ВВЕДЕНИЕ.

О регенерации сердца и резидентных стволовых клетках миокарда (РСКМ) продолжаются многолетние дебаты. С одной стороны, факт открытия РСКМ был воспринят с большим энтузиазмом учеными, так как появилась возможность создания новых технологий восстановления поврежденного миокарда. С другой стороны, новую концепцию регенерации сердца оппоненты восприняли скептически. Было высказано предположение, что это научное открытие является результатом анализа артефактов. В настоящее время относительно мало данных известно о роли РСКМ человека в клеточном гомеостазе и при различных формах патологии сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является распространенным генетически детерминированным заболеванием и частой причиной внезапной сердечной смерти людей трудоспособного возраста. Патогенез ГКМП достаточно сложен и включает динамическую обструкцию выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), систолическое движение передней створки митрального клапана, диастолическую дисфункцию, ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости, увеличение толщины стенок сердца^ В современной научной литературе отсутствуют комплексные данные анализа экспрессии маркеров пролиферации и маркеров клеток-предшественников при оценке морфологических проявлении этого заболевания, й очень ограничено представление о роли РСКМ в патогенезе ГКМП. До конца неизвестно гипертрофия или гиперплазия КМЦ ведет к развитию и прогрессированию ГКМП. Для создания эффективных методов лечения необходимо учитывать современное представление о клеточных механизмах, играющих ключевую роль в развитии заболевания.

Исходя из вышеизложенного целью нашего исследования было изучение РСКМ и их роли в развитии гипертрофии миокарда.

В качестве модели развития гипертрофии нами было выбрано заболевание «гипертрофическая кардиомиопатия»,.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Выявить в миокарде РСКМ и оценить пролиферативный потенциал миокарда.

2. Проанализировать качественные и количественные характеристики субпопуляции РСКМ.

3. Проанализировать и охарактеризовать на гистологическом и ультраструктурном уровнях морфологические особенности строения миокарда у пациентов, страдающих ГКМП.

4. Сопоставить полученные результаты анализа пролиферативного потенциала с клшшко-функцнональными данными у пациентов с ГКМП различных возрастных групп.

Научная новизна исследования.

Работа носит новаторский характер, так как впервые с применением метода иммунокоифокальной и электронной микроскопии на уникальном интраоперационном биопсийном материале дана комплексная характеристика спектра морфологических проявлений ГКМП, проведена оценка пролиферативного потенцила миокарда, выявлены РСКМ и клетки-предшественники КМЦ различной степени зрелости у пациентов с ГКМП. Определена взаимосвязь между полученными морфологическими данными и результатами клинического обследования пациентов с ГКМП. Впервые обнаружены особенности влияния медикаментозного лечения на пролиферативный потенциал и развитие гипертрофии миокарда при ГКМП.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты исследования расширяют наши знания о механизмах патогенеза, ГКМП, что целесообразно учитывать при создании новых и совершенствовании уже существующих методов лечения. В работе определены параметры, различающие гипертрофию миокарда при обструктивной форме ГКМП на клеточном уровне в разных возрастных группах. Проведенная оценка пролиферативного потенциала миокарда и корреляционный анализ с клинико-функциональными параметрами позволили выделить две формы течения заболевания: наиболее агрессивную форму, проявляющуюся в более молодом возрасте, и менее злокачественного течения форму, проявляющуюся в старшем возрасте. Выявлены особенности влияния

медикаментозной терапии на пролиферативный потенциал миокарда при ГКМП. Полученные результаты необходимо учитывать при определении индивидуальной тактики лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП.

Внедрение в практику.

Результаты работы опубликованы в 15 печатных работах, в том числе но теме исследования опубликовано 4 статьи в центральной печати. Результаты исследования представлены на научно-практических конференциях в России и зарубежом. Практические рекомендации учитываются при ведении пациентов с обструктивной формой ГКМП в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Результаты работы внедрены в педагогическую деятельность НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: используются в материалах лекций для ординаторов и аспирантов, проходящих последипломное образование, для кардиологов и кардиохирургов, проходящих циклы усовершенствования на базе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Выносимые на защиту положения.

1. В миокарде пациентов с обструктивной формой ГКМП в зависимости от возраста в разной степени развивается гипертрофия КМЦ, периваскулярный и интерстициальный фиброз, присутствуют мелкие незрелые пролиферативио активные КМЦ, пролиферативио активные зрелые КМЦ, клетки-предшественники КМЦ, экспрессирующие маркер стволовых клеток с-кк - «резидентные стволовые клетки миокарда».

2. В гипертрофированных КМЦ при обструктивной форме ГКМП одновременно выявляются признаки усиления и пролиферативной, и синтетической активности, атрофии, миолиза и нарушения пространственной ориентации миофибрилл.

3. При развитии гипертрофии миокарда взаимосвязано происходит гиперплазия клеток-предшественников и гипертрофия зрелых КМЦ, при этом пролиферативная активность зрелых КМЦ возрастает при увеличении толщины МЖП, градиента в ВОЛЖ и степени фиброза миокарда. Количество мелких незрелых пролиферативио активных КМЦ и клеток-предшественников КМЦ увеличивается с усилением степени гипертрофии КМЦ и фиброза миокарда МЖП.

Апробация диссертации состоялась 9 июня 2010 года на заседании апробацпониого совета НЦССХ им. А.Н.Бакулсза РАМН.

Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, 3 глав (литературный обзор, материалы и методы, собственные результаты и обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 7 таблиц и 37 рисунков. Библиографический указатель включает 13 отечественных и 206 зарубежных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 38 взрослых пациентов с обструктивной формой ГКМП, проходивших обследование и лечение в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с декабря 2007 по февраль 2010 года. Общеклинические методы обследования пациентов включали анамнез и осмотр. Применялись стандартные методы лабораторно-инструментальной диагностики: клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ и ЭхоКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, МРТ сердца и коронароангиовентрикулография. Средний возраст пациентов составил 39,3±12,6 лет. Все пациенты на дооперационном этапе получали медикаментозное лечение: наибольшая часть пациентов принимала бета-адреноблокаторы (34 человека - 90%), блокаторы кальциевых каналов принимали 3 пациента (8%), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента получали 7 пациентов (18%), нитросодержащие препараты получали 6 человек (16%), диуретическая терапия (верошпирон) проводилась у 28 пациентов (74%), статины принимали 5 человек (13%), варфарин был назначен у 1 пациента (3%), кордарон получали 4 пациента(11%), антиагреганты принимали 5 человек (13%).

Хирургическое лечение пациентов проводилось по методу Бокерия: устранение обструкции ВОЛЖ доступом через правый желудочек в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП).

Иитраоперационные биоптаты миокарда МЖП были получены через 15,7±5,9мин после пережатия аорты в условиях ИК и ФХКП с использованием раствора Кустодиол. Далее материал обрабатывали по общепринятой методике

приготовления парафиновых срезов. После окраски препаратов по методу «Picro Mallory trichrome» (Bio-Optica), при световой микроскопии с использованием программы Image-Pro определяли долю фиброза в миокарде на 20 случайно выбранных полях зрения при увеличении х40, в % к площади среза изучаемого препарата. Методом флуоресцентной иммуноконфокальной микроскопии (Leica TCS SPE) в миокарде выявляли пролиферативно активные КМЦ, экспрессирующие ядерный маркер пролиферации Ki67 и клетки, экспрессирующие поверхностный мембранный маркер стволовых клеток c-kit. Принадлежность Ki67+- и с-кй+-клеток к КМЦ определяли по специфическому окрашиванию антителами к саркомерному а-актину. На 10 полях зрения при увеличении х25 определяли плотность Ki67- и c-kit-позитивных КМЦ на единицу площади среза. Количество исследованных КМЦ на срезе составило 150545±145561 (4864-687986) на общей площади среза 69115820±55934457 мкм2 (2963632-172796723 мкм2). Для исследования ультраструктуры КМЦ МЖП больных ГКМП из части интраоперационного материала были сделаны полутонкие срезы ткани и окрашены по методу ШИК с докраской метиленовым синим, пранализированы под световым микроскопом. У 50 КМЦ в препарате для каждого больного (увеличение 100) измеряли диаметр клетки и ядер. По 4-х бальной шкале оценивали степень утраты миофибрилл: утрата миофибрилл не выявлена (0); утрата миофибрилл в КМЦ слабая (1), умеренная (2) или выраженная (3). Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе Philips СМ100. Изучали особенности ультраструктуры КМЦ, отмечая наличие и степень выраженности в клетках признаков гипертрофии, пролиферативной активности и дистрофии..

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением программ Exel 2003 (Microsoft, США) и Statistica 7 (StatSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Особенности клинической картины заболевания ГКМП.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 39,3±12,6лет. Все пациенты жаловались на слабость и утомляемость. У 5 пациентов

наблюдалась одышка в покое (13%) и у 38 (100%) пациентов одышка возникала при физической нагрузке. Жалобы на перебои в работе сердца и приступы сердцебиений предъявляли все пациенты (100%). Головокружение отмечалось у 19 (50%) пациентов. Отечный синдром наблюдался у 7 (18%) пациентов. На боли в области сердца при физической нагрузке жаловались все пациенты (100%), при этом боли локализовались в левой половине грудной клетки, носили длительный ноющий характер и проходили самостоятельно. Боли не были четко связаны с физической нагрузкой и на ЭКГ признаки ишемии не были обнаружены. При коронароангиовентрикулографии атеросклеротические изменения коронарных артерий были выявлены у 3 пациентов (в 1 случае гемодинамически значимое поражение ПМЖВ). Отягощенный семейный анамнез по ГКМП был у 15 (40%) пациентов. ГКМП - генетически детерминированное заболевание, связанное с мутациями генов саркомерных и других белков, что ведет к широкому спектру клинических проявлений заболевания [Marón В. et al., 2003; Marón В. et al., 2006]. Превалирующими симптомами ГКМП являются: одышка и боли в груди при нагрузке и в покое, слабость и головокружение, синкопалыше состояния [Douglas Wigle Е. et al., 1995; Marón B.J. et al., 2003]. Синкопальные состояния отмечались у 7 (18%) пациентов. По данным Spirito Р. и соавторов частота появления синкопе составляет 14% при ГКМП [2009].

При предоперационном обследовании пациентов с обструктивной формой ГКМП были зарегистрированы и сопутствующие заболевания. Верифицирована ИБС у 3 (8%) пациентов, у 3 (8%) пациентов в анамнезе был перенесенный острый инфаркт миокарда, в одном случае заболевание впервые дебютировало после перенесенного постинфекционного миокардита (3%), гиперхолестеринемия определялась у 9 (24%) пациентов, гипертоническая болезнь была даигностирована у 17 (45%) пациентов. Хроническим бронхитом страдали 2 (5%) пациента. Большая часть пациентов страдала хроническим гастритом - 16 (42%) пациентов, язвенная болезнь желудка была верифицирована у 2 (5%) пациентов. У 4 (11%) пациентов в анамнезе был хронический холецистит. Ожирением страдали 21 (55%) пациент, гиперурикемия у 1 (3%) пациента, у 1 пациента (3%) был сахарный диабет 2 типа. У

3 пациентов (8%) в анамнезе была мочекаменная болезнь, хроническим пиелонефритом страдали 2 (5%) пациента и у 2 пациентов (5%) был диффузный эутиреоидный зоб. Варикозная болезнь вен нижних конечностей была у 1 (3%) пациента, миома матки у 1 (3%) пациента, дисфункция яичников у 2 (5%) пациенток, у 1 (3%) был нейрофиброматоз и у 1 (3%) пациента в анамнезе была меланома кожи.

Сердечная недостаточность у пациентов с ГКМП оценивалась по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA). Функциональный класс INYHA был у 3 пациентов. У 1 пациента сердечная недостаточность была III функционального класса, у 34 пациентов ХСН проявилась во II функциональном классе по классфикации NYHA. В среднем функциональный класс ХСН составил 1,9±0,6. Согласно литературным данным у большинства пациентов с ГКМП функциональный класс ХСН был в пределах I-II и у 18% - ХСН была III-IV функционального класса по NYHA [Fay W.P. et al., 1990].

Нарушения ритма и проводимости - ранние и неспецифические симптомы ГКМП. В группе пациентов, включенных в исследование, наиболее часто определялась эктопическая активность: суправентрикулярная экстрасистолия у 7 пациентов (18%) и желудочковые экстрасистолы у 28 (74%) пациентов, что сопоставимо с результатами исследований других авторов [Selcuk Adabag A. et al., 2008]. Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 32 (84%) пациентов. Нарушения проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса были у 30 (79%) пациентов. Пароксизмальной формой мерцательной аритмии страдали 3 (8%) пациента, 2 из которых постоянно принимали кордарон. Радиочастотная аблация устьев легочных вен была выполнена 2 из 3 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. По данным литературы частота появления фибрилляции предсердий при ГКМП может достигать 24% [Olivotto I. et al., 2001]. Пароксизмальная форма желудочковой тахикардии была диагностирована у 1 (3%) пациента. Частота пароксизмальной желудочковой тахикардии при ГКМП составляет до 14% [Selcuk Adabag A. et al., 2008]. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия регистрировалась у 1 (3%) пациента, однако частота этой формы аритмии

при ГКМП может достигать 23% [Selcuk Adabag A. et al., 2008]. Одному пациенту в послеоперационном периоде в связи с развитием полной атриовентрикулярной блокады был имплантирован электрокардиостимулятор.

Анализ жалоб и осмотр пациентов с обструктивной формой ГКМП показал, что клиническая картина заболевания складывалась из признаков умеренно выраженной сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, у некоторых пациентов отмечались пре- и синкопальные состояния. Основными причинами обращения пациентов к врачу были слабость, повышенная утомляемость, ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца. Средний возраст на момент манифестации заболевания составил 28,9±14,4 лет. Время от первого появления симптомов до постановки диагноза в среднем было 6,6±5,3 лет. В некоторых случаях ГКМП скрывалось под «маской» другого заболевания: ИБС с развитием инфаркта миокарда в 3 (8%) случаях и «мимикрия» миокардита в 1 случае (3%). По данным литературы ГКМП может манифестировать в любом возрасте, при этом клиническая картина вариабельна, в том числе у членов одной семьи, являющихся носителями одной мутации [Marón В. et al., 2002].

При ЭхоКГ у включенных в исследование пациентов было вьивлено: КДРср ЛЖ и КСРср ЛЖ составили 41,3±5,7 мм и 23,1±4,9 мм, КДОср ЛЖ и КСОср ЛЖ были 80,5±24,4 мл и 23,6±10,2 мл. Фракция выброса ЛЖ была в норме у всех пациентов (ФВЛЖср.=74,1±7,4%). Согласно литературным данным, ГКМП носит прогрессирующий характер в связи с постоянно происходящим процессом ремоделирования ЛЖ, что приводит в 3,5% случаев к развитию систолической дисфункции. У большинства пациентов с ГКМП в течение длительного периода систолическая функция остается сохранной [Harris К. et al., 2006]. У 38 пациентов (100%) в исследовании определялась диастолическая дисфункция, что является частью эхокардиографической картины ГКМП [Wigle E.D. et al., 1987]. У всех пациентов отмечалась дилятация полости ЛП (диаметр ЛПср 48,6±7,4 мм), что согласуется с результатами исследований других авторов [Douglas Wigle Е. et al., 1995]. Нарушение функции митрального клапана (МК) является одним из основных

признаков ГКМП [Klues Н. G.et al., 1995]. У всех пациентов в нашем исследовании была недостаточность МК: недостаточность 1-2 степени определялась у 29 пациентов и 3-4 степени - у 9 пациентов. Пластика МК по Carpentier была выполнена 5 (13%), протезирование МК было выполнено у 3 (8%) пациентов. Среднее значение градинета на ВОЛЖ составило 90,8±34,0 мм рт. ст., поэтому у всех пациентов была обструктивпая форма заболевания согласно принятой классификации ГКМП [Шиллер и соавт. 2007]. Отмечалось увеличение средних показателей толщины стенок ЛЖ: ср.Тмжп 24,3±4,7 мм и ср.Тзслж 16,4±3,4 мм, что является патогномоничным признаком ГКМП [Douglas Wigle Е. et а!., 1995; Шиллер и соавт. 2007]. При проведении МРТ-исследования сердца были получены результаты, сопоставимые с результатами ЭхоКГ. Среднее значение массы миокарда ЛЖ было 217,1±60,1 г, во всех 38 (100%) случаях при контрастировании визуализировались участки фиброза миокарда.

2. Оценка морфологических признаков и пролнфератнвииго потенциала миокарда пациентов с ГКМП.

В миокарде МЖП пациентов с обструктивной формой ГКМП была обнаружена умеренная степень гипертрофии КМЦ: средний диаметр КМЦ составил 23,9±5,0 мкм (от 10,5 до 34 мкм) (рис. 1А), что сравнимо с результатами Kunkel В. и соавторов [1978]. Большинство КМЦ формировали боковые контакты с соседними КМЦ (рис. 1Б). В КМЦ у 18,4% пациентов обнаружены умеренные зоны утраты миофибрилл (зоны миолиза), в большинстве КМЦ эти зоны были незначительными (рис. 1Б). Степень выраженности миолиза прямо коррелировала с ФВ ЛЖ (г=0,45, р=0,007) и была выявлена обратная корреляция распространенности миолиза с КСО ЛЖ (г=-0,37, р=0,03) у этих пациентов. У 5 из 30 (16,7%) больных в миокарде МЖП обнаружены единичные клетки с крайней степенью утраты миофибрилл, в цитоплазме которых находились митохондрии, гранулы гликогена и фрагменты Z-структур. У 22 из 38 (57,9%) больных отмечено непараллельное расположение миофибрилл (disarray) (рис. 2), характерное для ГКМП в большей степени, чем для других заболеваний сердца [Marón B.J. et al., 1974; Varnava A.M. et al., 2000]. У 8

больных нарушение параллельной ориентации миофибрилл определено менее чем в 25% КМЦ, у 5 болы/ых - примерно в 50% КМЦ и у 9 больных - более чем в 75% КМЦ. По данным литературы [Marón B.J. et al., 1979; Vamava A.M. et al., 2000] непараллельное расположение миофибрилл в КМЦ при ГКМП не связано с изменениями толщины стенки ЛЖ и МЖП. Нами было обнаружено, что КМЦ с непараллельно расположенными миофибриллами чаще встречались у больных с небольшими показателями толщины задней стенки ЛЖ (г=-0,49, р=0,007), у пациентов более молодого возраста (г=-0,46, р=0,004) и у пациентов с большей степенью гипертрофии КМЦ МЖП (г=0,52, р=0,001). Обратную корреляцию степени выраженности нарушения параллельной ориентации миофибрилл с возрастом больных ГКМП описывали и другие авторы [Varnava A.M. et al., 2000]. Зоны фиброза миокарда составили от 7 до 72 % (ср. степень распространенности фиброза миокарда по данным световой микроскопии 42±15%) изучаемой площади среза препарата миокарда. Фиброз был распложен периваскулярно (рис. ЗА) или интерстициально (рис. 3G). Корреляции степени фиброза миокарда с морфометрическими параметрами и клиническими показателями больных ГКМП в нашем исследовании не выявлены. В литературе ранее были описаны положительные корреляции степени распространенности фиброза миокарда с диаметром КМЦ [Sugihara N. et al., 1990], максимальной толщиной стенки ЛЖ и массой сердца [Varnava A.M. et al., 2000].

При электронной микроскопии миокарда МЖП при ГКМП определены ультраструктурные изменения, характерные для гипертрофии КМЦ [Ferrans V.J. et al., 1975; Marón B.J. et al., 1978]. В КМЦ были выявлены признаки усиления синтетической активности; крупные ядра неправильной формы с инвагинациями ядерной оболочки и большим количеством ядрышек (г=0,74, р<0,001) (рис. 4А), в околоядерной зоне наряду с признаками утраты миофибрилл в большом количестве определялись митохондрии, липофусцин и развитый эндоплазматический ретикулум (г=0,38, р=0,04) (рис. 4А и Б). Ранее наличие признаков усиления синтетической активности КМЦ при ГКМП было описано рядом авторов [Matturi et al., 1995; Гудкова А. Я. и др., 2003]. При анализе ультраструктуры КМЦ в саркоплазме наблюдалось повышенное содержание миофибрилл, в некоторых КМЦ встречались

структуры комплекса Гольджи с расположенными рядом электронно-плотными гранулами, подобными предсердным. Во многих КМЦ выявлялось расширение трубочек Т-еистемы (рис. 5), которое в литературе описано как одно из проявлений гипертрофии КМЦ, необходимое для поддержания стандартного соотношения между объемом и поверхностью гипертрофированной клетки [Page Е., et al. 1973]. В саркоплазме единичных КМЦ были обнаружены разного размера очаги мнолиза, заполненные гликогеном и митохондриями (рис. 6А). КМЦ были неправильной формы, с непараллельным расположением миофибрилл (г=0,54, р=0,002). У многих КМЦ были боковые отростки и множественные вставочные диски. Количество боковых отростков КМЦ было выше у больных с более высоким градиентом в ВОЛЖ (р=0,03). В отдельных КМЦ с крупными ядрами неправильной формы определялись известные по литературе дистрофические изменения КМЦ при ГКМП [Marón B.J. et al., 1978] (рис. 6Б) - накопление миелиноподобных телец и фагосом (г=0,44, р=0,02), a-гликогена (г=0,52, р=0,002), липидных капель. У 1 больного в нескольких КМЦ были выявлены центриоли - признак пролиферативной активности клетки (рис.7).

При иммуноконфокальной микроскопии в миокарде МЖП при ГКМП были обнаружены две группы Ю67+-пролиферативно активных КМЦ: зрелые КМЦ (ср. диаметр 28,8±21,5 мкм (рис.8 А) и мелкие округлые КМЦ, с тонким ободком саркоплазмы, содержащей саркомерный a-актин (ср. диаметр 5,9±1,7 мкм) (рис. 8Б). Экспрессия маркера пролиферации K¡67 свидетельствовала о выходе клеток из стадии покоя Go и начале клеточного цикла. Появление этих двух типов клеток в миокарде было взаимосвязано (г=0,62, р=0,00003) и коррелировало со степенью фиброза миокарда (соответственно: г=0,43, р=0,007 и г=0,36, р=0,03). Зрелые KÍ67*-КМЦ были обнаружены в количестве 128,6 (от 43,6 до 329,8) на 1млн КМЦ у 37 из 38 (97%) пациентов. Мелкие Ю67+-КМЦ, экспрессирующие маркер пролиферации, были выявлены у 35 из 38 (92%) больных в количестве 190,4 па 1мли КМЦ (от 58,9 до 454,2) (см. таблицу 1). При увеличении толщины МЖП увеличивалось и количество зрелых K¡67+- КМЦ (г=0,34, р=0,047). Также количество зрелых K¡-67+-КМЦ увеличивалось при нарастании градиента давления ВОЛЖ (г=0,34, р=0,044). В

нашем исследовании количество мелких К.1б7+-КМЦ увеличивалось с нарастанием степени гипертрофии КМЦ (г=0,35, р=0,03). Ранее было обнаружено, что активация мелких клеток-предшественников КМЦ связана с развитием гипертрофии, полиплоидии взрослых КМЦ и с гетерогенностью состава исходной популяции КМЦ у больных ГКМП [1!гЬапек К. й а!., 2003]. Исследований, посвященных изучению высокодифференцированных КМЦ с признаками пролиферативной активности в миокарде человека, сравнительно немного. Проводилась оценка экспрессии разных маркеров пролиферации, что привело к сильному разбросу данных о количестве и роли пролиферативно активных клеток в прогрессировании заболевания [МаНигп Ь. е( а1., 2002; Шляхто Е.В. и др., 2007].

Таблица 1. Количество пролиферативно активных КМЦ различной степени

зрелости у пациентов с ГКМП.

Тип клеток Количество клеток (Ме)

зрелые К1б7+/а Багс+/ 10" КМЦ 128,6

мелкие К167+/П 5агс+/ 10" КМЦ 190,4

РСКМ с-ки+/а8агс+/ 10" КМЦ 50,9

С-кк-положительные клетки-предшественники КМЦ, рассматриваемые нами как резидентные стволовые клетки миокарда, содержащие саркомерный а-актин, обнаружены у 32 (84%) пациентов. С-кк+-а-8агс+-КМЦ имели средний диаметр 7,1 ±1,7 мкм и располагались, как правило, в интерстициальном пространстве единично или небольшими группами (рисунок 9). Количество С-кЦ+-клеток составило 50,9 (от 22,1 до 279,4) клеток на 1 млн КМЦ (см. таблицу 1). С-кН+-клетки-предшсствепники КМЦ диаметром 6±2 мкм были найдены в миокарде ЛЖ больных с аортальным стенозом [ЦгЬапск К. е1 а!., 2003] и больных ИБС [игЬапек К., й а1., 2005] в аутопенйном материале. По нашим данным количество с-кЦ+-клеток-предшестнников КМЦ прямо коррелирует с количеством зрелых (г=0,50, р=0,0017) и мелких незрелых (г=0,50, р=0,0015) пролиферативно активных КМЦ, а также со степенью гипертрофии КМЦ (г=0,51, р=0,001) и степенью фиброза миокарда МЖП (г=0,48, р=0,0025) в общей группе пациентов. Выявление в миокарде клеток,

экспрессирующих маркер стволовых клеток (с-ки) дало нам основание считать их резидснтыми стволовыми клетками миокарда, способными дать начало и кардиомиоцитам, и гладко-мышечным клеткам, и эндотелиоцитам.

При анализе влияния медикаментозного лечения на течение заболевания в общей группе пациентов с ГКМП на клеточном уровне нами было обнаружено, что прием бета-адреноблокаторов ведет к уменьшению количества пролифератпвно активных зрелых КМЦ и РСКМ. У пациентов, которые принимали бета-адрсноблокаторы до операции было достоверно меньшее количество крупных пролиферативно активных КМЦ (г=-0,42; р=0,008) и меньше РСКМ (г=-0,42; р=0,009). А у пациентов, которые получали ингибиторы ангнотензии-превращающсго фермента било выявлено достоверно меньшее количество пролиферативно активных мелких клеток-предшественников КМЦ(г=-0,47; р=0,002). У пациентов, которые принимали верошпирон обнаружена гипертрофия КМЦ в менее выраженной степени (г=-0,38; р=0,02) и отмечено достоверно меньшее количество пролиферативно активных мелких КМЦ (г=0,37; р=0,02) в отличие от пациентов, которые не принимали препарат.

3. Морфологические и функциональные особенности обструктнвнон формы ГКМП в разных возрастных группах.

Все пациенты общей группы (18-61 год) при проведении корреляционного анализа по результатам изучения морфологических особенностей миокарда и клинико-функциональных параметров были разделены на две возрастные категории -от 18 до 45 лет включительно (27 пациентов, средний возраст 33,1± 8,8 лет) и от 46 лет до 61 года (11 пациентов, ср. возраст 54,5±5,5 лет).

Пациенты первой группы имели достоверно более низкие показатели градиента на ВОЛЖ (81,6±28,5 по сравнению с 111,6±37,8 мм рт.ст.) и КДР ЛЖ (4,0±0,5 по сравнению с 4,4±0,7 мм), достоверно более высокие показатели гипертрофии КМЦ (средний диаметр КМЦ 25,1±4,4 по сравнению с 21,0±5,5 мкм) и степени выраженности непараллельного расположения миофибрилл, чем пациенты второй группы. Менее выраженное нарушение пространственной ориентации миофибрилл с возрастом у больных ГКМП описывали и другие авторы [Уатауа

A.M., et al., 2001]. В классических работах Spirito Р. и Marón B.J. была продемонстрирована высокая степень гипертрофии стенки ЛЖ у молодых пациентов ГКМП (21-30 лет) по сравнению с пациентами старшего возраста и отмечалось снижение темпов нарастания гипертрофии стенки ЛЖ у пациентов с возрастом при наблюдении этого процесса в динамике в течение 3-6 лет [Spirito Р., Marón B.J., 1989]. Аналогичные закономерности изменения показателей гипертрофии миокарда и плоидности КМЦ в разных возрастных группах выявили Шляхто Е.В. и соавт [2007].

В нашем исследовании у пациентов в младшей и старшей возрастной группе были обнаружены зрелые пролиферативно активные КМЦ (зрелые Ki67+/a sarc+/ 10r> КМЦ 129 (39 - 324) и 141 (48 - 642), р>0,05), мелкие пролиферативно активные клетки-предшественники КМЦ (мелкие Ki67+/a sarc+ / 10® КМЦ 179 (70 - 357) и 180 (19 - 493), р>0,05) и РСКМ (c-kit+/a sarc+/ 106 КМЦ 45 (24 - 295) и 207 (21- 618), р>0,05).

Корреляционный анализ между клинико-морфологическими показателями в каждой из выделенных нами групп позволил выявить изменение соотношения между размерами КМЦ, количеством мелких пролиферирующих Ю'67-позитивных КМЦ с показателями объема и размеров полости ЛЖ.. В младшей группе размеры КМЦ МЖП достоверно были больше при меньшем КСР ЛЖ (г= -0,45, р= 0,02), а в старшей группе КМЦ достоверно были более мелкими при меньшем КСО ЛЖ (г= 0,68, р= 0,02). Кроме того, доля мелких К167-позитивных КМЦ МЖП в младшей группе достоверно была больше у больных с меньшим КДО ЛЖ (г= -0,49, р= 0,01) и КСО ЛЖ (г= -0,53, р= 0,005). Таким образом, в младшей возрастной группе уменьшение объемных показателей ЛЖ связано с увеличением размеров КМЦ и относительно высокой степенью гиперплазии клеток-предшественников КМЦ, что предполагает развитие гипертрофии ткани и за счет гипертрофии клеток, и за счет гиперплазии клеток-предшественников. Возможно, это является причиной более агрессивного характера течения заболевания в группе пациентов молодого возраста и при отсутствии лечения может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. В старшей группе число пролиферативно активных мелких клеток-предшественников

было достоверно меньше при меньшем КСР ЛЖ (г= 0,77, р= 0,01). С возрастом степень развития гипертрофии КМЦ снижается, однако пролнфсративный потенциал миокарда сохраняется, о чем свидетельствует факт выявления у пациентов старшего возраста пролиферативно активных клеток различной степени зрелости и, в том числе, РСКМ. В старшей возрастной группе уменьшение полости ЛЖ происходит за счет гиперплазии и менее выраженной гипертрофии зрелых КМЦ, что ведет к дальнейшему прогрессированию заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В миокарде взрослых больных при обструктивной форме ГКМП выявлена умеренная степень гипертрофии КМЦ и выраженный периваскулярный и интерстициальный фиброз, присутствуют мелкие незрелые пролиферирующие КМЦ, пролиферативно активные зрелые КМЦ и клетки-предшественники КМЦ, экспрессирующие маркер стволовых клеток с-М - «резидентные стволовые клетки миокарда».

2. В КМЦ при ГКМП определены ультраструктурные признаки гипертрофии и повышения синтетической активности, атрофии и дегенерации, непараллельного расположения миофибрилл и, в редких случаях, утраты миофибрилл.

3. Пролиферативная активность зрелых КМЦ повышается при увеличении толщины МЖП, нарастании градиента в ВОЛЖ и увеличении степени фиброза миокарда.

4. Количество мелких незрелых пролиферирующих КМЦ и клеток-предшсствснников КМЦ увеличивается при нарастании степени гипертрофии КМЦ и фиброза миокарда МЖП.

5. При применении бета-адреноблокаторов в нашем исследовании выявлено снижение пролиферативного потенциала миокарда за счет уменьшения количества пролиферативно активных зрелых КМЦ и РСКМ. При применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов альдостерона обнаружено уменьшение количества пролиферативно активных мелких КМЦ. При применении антагонистов альдостерона снижается и степень развития гипертрофии КМЦ.

6. В процессе развития гипертрофии миокарда при ГКМП параллельно происходит и гиперплазия мелких клеток-предшественников КМЦ и РСКМ, и

гипертрофия зрелых КМЦ. В молодом возрасте гипертрофия миокарда развивается за счет относительно высокой степени гипертрофии КМЦ и активной пролиферации мелких незрелых клеток-предшественников КМЦ. У пациентов старшего возраста степень развития гипертрофии КМЦ ниже, в то время как пролиферативный потенциал миокарда сохраняется, за счет пролиферации мелких клеток-предшественников КМЦ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная оценка патоморфологических изменений и пролиферативного потенциала миокарда при ГКМП, проведенная с помощью световой, конфокальной и электронной миокроскопии помогает понять закономерность проявления клинической симптоматики и целенаправленно воздействовать на механизмы патогенеза заболевания с помощью медикаментозных и хирургических методов лечения.

2. В молодом возрасте течение обструктивной формы ГКМП имеет более агрессивный характер, подтвержденный на клеточном уровне, что требует своевременного направления пациентов на хирургическое лечение.

3. Выявленный пул резидентных стволовых клеток миокарда и клеток-предшественников КМЦ на различных стадиях дифференцировки при ГКМП в различных возрастных группах свидетельствует о пролиферативном потенциале сердца, который активируется в условиях генетически детерминированного нарушения архитектоники сократительных элементов и увеличения доли соединительной ткани в миокарде. При отсутствии лечения это способствует дальнейшему прогрессированию заболевания.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Б. Разветвление КМЦ с образованием широких боковых отростков, соединяющих клетки соседних мышечных волокон. Световая микроскопия. Окраска ШИК. Увел. ок.10 X об.ЮО. Пациент Г., 59 л. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКШНА.

Рисунок 1. Гипертрофированные КМЦ МЖП при ГКМП.

А. Общий вид миокарда. Крупные КМЦ с ядрами сложной формы. Очаги периваскулярного фиброза. Световая микроскопия. Окраска гематоксилином-эозином. Увел, ок.10 х об. 40. Пациент М., 59 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НКII ФКЫУНА.

Рисунок 2. Непараллельное расположение миофибрилл (disarray) в миокарде МЖП у пациентов с обструктивной формой ГКМП.

Световая микроскопия. Окраска по Маллори. Увеличение ок.10 х об.20. Пациент Г., 59 л. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II 0KNYHA.

Рисунок 3. Выраженный периваскулярный (А) и интерстициальный (Б) фиброз в миокарде МЖП при обструктивной форме ГКМП. Окраска по Маллори (коллаген окрашен синим цветом, мышечные фибриллы - красным, ядра клеток - черным). Увел. Ок.Ю хоб.10. А. Пациент М., 25 л. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФК ШНА. Б. Пациент 59 лет М. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКЫУНА.

Б. Гипертрофированный гранулярный эндоплазматический ретикулум. Увел. х6500. Пациент М., 19 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКШНА.

Рисунок 4. Ультраструктура КМЦ МЖП больных с обструктивной формой ГКМП.

А. Крупные ядра с большими ядрышками (1) и инвагинациями ядерной оболочки (2). В околоядерной зоне — эндоплазматический ретикулум (3), митохондрии(4), липофусцин (5). Увел х3810. Пациент Т., 27 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. ПК 11 ФКШНА.

Рисунок 5. Расширение каналов Т-системы в гипертрофированных КМЦ МЖП. Электронная

микрофотография. Увел. х4800. Пациент Т., 58 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКШНА.

Рисунок 6. Дистрофические изменения в КМЦ МЖП при обструктивной форме ГКМП.

Б. Миелиноподобные тельца (1) и аутофагосомы (2) в зоне саркоплазмы без миофибрилл (3). Увел. х8400. Пациент П., 48 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК 11

фкшна.

А. Единичный КМЦ с признаками утраты миофибрилл и выраженной дегенерацией. Окраска ШИК. Увел. ок.10 х об. 100. Пациент К, 49 л. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК11 ФКтНА.

Рисунок 7. Центриоли в околоядерной зоне саркоплазмы КМЦ. Электронная микрофотография.Ув. х 15000. Пациент А., 18 лет. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК 11 ФКШНА.

Рисунок 8. Ю67-позитивные КМЦ в МЖП пациентов с обструктивной формой ГКМП. Иммуноконфокальная микроскопия (зеленая флуоресценция - Кгб7-окрашенные ядра (А1еха 488), красная флуоресценция - саркомерный а-актин (А1еха 546), синяя флуоресценция-ядра (ВАР!)).

8А. Зрелые Ю67-позитивные КМЦ. Пациетп В. 33г. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКЖНА.

8Б. Мелкие Ю67-позитивные КМЦ. Пациент В. 33г. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК II ФКШНА.

Рисунок 9. С-ки+-клетки-предшественники КМЦ в МЖП при ГКМП. Иммуноконфокальная

микроскопия: зеленая

флуоресценция - с-ЫС-окрашивание плазматической

мембраны (А1еха 488), красная флуоресценция - саркомерный а-актин (А1еха 546), синяя флуоресценция - ядра (ОАР1). А. Пациент В., 33г. Диагноз: Обструктивная форма ГКМП. НК 11 ФК №НА.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ.

1) Чудиновских, Ю.А. Резидентные стволовые клетки миокарда; роль в клеточном гомеостазе миокарда и потенциально возможные направления их применения в лечении сердечной недостаточности/ Ю.А. Чудиновских, М.В.Еремеева, Р.А.Серов, Л.А.Бокерия// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМП «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007,- Том 8.- №6,- С. 297.

2) Чудиновских, Ю.А. Особенности морфологии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии/ Ю.А. Чудиновских // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2009,- Том 10,- №3,- С. 220.

3) Чудиновских, Ю.А. Анализ возможности пролиферации клеток в зрелом миокарде/Ю.А. Чудиновских, М.В. Еремеева, Л.А. Бокермя //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»,- 2009,- Том 10,- №6,-С.312.

4) Чудиновских, Ю.А. Применение нанотехнологий в изучении морфологических признаков гипертрофической кардиомиопатии/ Ю.А. Чудиновских, М.В. Еремеева, Т.В. Сухачева, Р.А. Серов, Л.А.Бокерия// Нанофорум 2009. - С.256

5) Chudinovskikh, J. Usefulness of nanotechnologies in the study of morphological features of myocardium in hypertrophic cardiomyopathy/ J. Chudinovskikh, M.Eremeeva, T. Suhachova, R. Serov, L.A. Bockeria// Nanoforum 2009. The 2 competition of young researchers.- P. 265-266.

5) Чудиновских, Ю.А. Резидентные стволовые кардиомиоциты человека: роль в клеточном гомеостазе и регенерации миокарда/ Ю.А. Чудиновских, М.В. Еремеева, Л.А. Боксрия // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»,- 2010,- Том 11,- № 2,- С.41-50.

6) Чудиновских, Ю.А. Новые данные о механизмах патогенеза гипертрофической кардиомиопатии/ Ю.А. Чудиновских, М.В. Еремеева, Т.В. Сухачева, Л.А. Бокерия // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010,- Том! 1.- № 3,- С. 102.

7) Бокерия, Л.А. Роль генных и клеточных технологий в создании биологического пейсмекера/ Л.А.Бокерия, М.В.Еремеева, Ю.А.Чудиновских // «Анналы аритмологии»,- 2010,- № 1.-С.20-25.

8) Чудиновских, Ю.А. Современные концепции о патогенезе, диагностике и лечении гипертрофической кардиомиопатии/ Ю.А.Чудиновских, М.В. Еремеева, Т.В. Сухачева// «Кардиология»,- 2011,- № 2,- С.65-70.

9) Чудиновских, Ю.А. Резидентные стволовые клетки миокарда: роль в клеточном гомеостазе миокарда и потенциально возможные направления их применения в лечении сердечной недостаточности/ Ю.А. Чудиновских, М.В. Еремеева, Т.В. Сухачева, Р.А. Серов, Л.А. Бокерия// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»,- 2008,- Том 9,- №6,- С.290.

10) Чудиновских, Ю.А. Возрастные особенности гипертрофии у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии / Ю.А. Чудиновских, Т.В. Сухачева, М.В. Еремеева, Р.А. Серов, Л.А. Бокерия// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»,- 2010,- Том 11.- №6,- С.43.

11) Chudinovskikh, J. Changes of the mechanism of hypertrophy with age in patients with hypertrophic cardiomyopathy/ J. Chudinovskikh, M. Eremeeva, T. Suhachova, R. Serov, L. Bockeria// Clin Res Cardiol.- 2010,- Vol. 99,- Suppl 2,- P.386.

12) Chudinovskikh, J. Functional and morphological features of myocardium in hypertrophic cardiomyopathy/ J. Chudinovskikh, M. Eremeeva, T. Suhachova et al. // Clin Res Cardiol.-2009.- Vol. 98,- Suppl 2,- P.373.

13) Chudinovskikh, J. Resident human cardiac stem cells and their role in the development of hypertrophy in different heart diseases/ J. Chuinovskikh, M. Eremeeva, T. Suhachova et al. // Clin Res Cardiol.- 2008,- Vol. 97,- Suppl 2,- P. 151.

14) Chudinovskikh, J. New aspects of the morphological features and pathogenesis of hypertrophic cardiomyopathy/ J. Chudinovskikh, M. Eremeeva, T. Suhachova et al. // Keystone symposia "Cardiovascular Development and Repair". - 2010,- P. 135.

15) Чудиновских, Ю.А. Потенциальные возможности использования стволовых клеток в кардиологии/ Ю.А. Чудиновских// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2002,- Том 3,- №5,- С.237.

Подписано в печать:

10.12.2010

Заказ № 4948 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Открытие резидентных стволовых клеток в миокарде взрослого человека привело к многолетним дебатам об их роли в клеточном гомеостазе и регенерационном потенциале сердца. С одной стороны, факт открытия резидентных стволовых клеток миокарда (РСКМ) был воспринят с большим энтузиазмом учеными, так как появилась возможность создания с помощью этих клеток новых технологий восстановления поврежденного миокарда. С другой стороны, новую концепцию о регенерации сердца оппоненты восприняли со скептицизмом, и было высказано предположение, что это научное открытие является результатом анализа артефактов. В настоящее время относительно мало получено данных о роли РСКМ человека не только в поддержании клеточного гомеостаза в норме, но и при различных формах патологии сердечно-сосудистой системы.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является распространенным генетически детерминированным заболеванием по данным эпидемиологических исследований и частой причиной внезапной сердечной смерти среди людей трудоспособного возраста. Патогенез ГКМП достаточно сложен и включает динамическую обструкцию выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), систолическое движение передней створки митрального клапана, диастолическую дисфункцию, ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости, увеличение толщины стенок желудочков и межжелудочковой перегородки. Следует отметить, что в течение последних двух десятилетий объем наших знаний о молекулярных основах различных заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно расширился, и ГКМП является первым заболеванием, у которого были идентифицированы молекулярно-генетические факторы, определяющие развитие болезни. В настоящее время продолжаются исследования in vitro и с участием экспериментальных животных, в целях определения путей развития ГКМП, роли окружающей среды и других факторов, модифицирующих фенотипическое проявление генотипа. В современной научной литературе отсутствуют комплексные данные об оценке экспрессии маркеров пролиферации и маркеров клеток-предшественников при оценке морфологических проявлений этого заболевания и очень ограничено представление о роли РСКМ в патогенезе ГКМП. В частности до конца неизвестно гипертрофия или гиперплазия КМЦ ведут к развитию и прогрессированию ГКМП. Для создания эффективных методов лечения необходимо учитывать современную концепцию о клеточных механизмах, играющих ключевую роль в развитии заболевания.

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования было: изучение РСКМ и их роли в развитии гипертрофии миокарда.

В качестве модели развития гипертрофии нами было выбрано заболевание «гипертрофическая кардиомиопатия».

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Выявить в миокарде РСКМ и оценить пролиферативный потенциал миокарда.

2. Проанализировать качественные и количественные характеристики субпопуляции РСКМ.

3. Проанализировать и охарактеризовать на гистологическом и ультраструктурном уровнях морфологические особенности строения миокарда у пациентов, страдающих ГКМП.

4. Сопоставить полученные результаты анализа пролиферативного потенциала с клинико-функциональными данными у пациентов с ГКМП различных возрастных групп.

Научная новизна исследования.

Работа носит новаторский характер, так как впервые с применением метода иммуноконфокальной и электронной микроскопии на уникальном интраоперационном биопсийном материале дана комплексная характеристика спектра морфологических проявлений ГКМП, проведена оценка пролиферативного потенциала миокарда, выявлены РСКМ и клетки-предшественники КМЦ различной степени зрелости у пациентов с ГКМП. Определена взаимосвязь между полученными морфологическими данными и результатами клинического обследования пациентов с ГКМП. Впервые обнаружены особенности влияния медикаментозного лечения на пролиферативный потенциал и развитие гипертрофии миокарда при ГКМП.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты исследования расширяют наши знания о механизмах патогенеза ГКМП, что целесообразно учитывать при создании новых и совершенствовании уже существующих методов лечения. В работе определены параметры, различающие гипертрофию миокарда при обструктивной форме ГКМП на клеточном уровне в разных возрастных группах. Проведенная оценка пролиферативного потенциала миокарда и корреляционный анализ с клинико-функциональными параметрами позволили выделить две формы течения заболевания: наиболее агрессивную форму, проявляющуюся в более молодом возрасте, и менее злокачественного течения форму, проявляющуюся в старшем возрасте. Выявлены особенности влияния медикаментозной терапии на пролиферативный потенциал миокарда при ГКМП. Полученные результаты необходимо учитывать при определении индивидуальной тактики лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП.

Внедрение в практику Результаты работы опубликованы в 15 печатных работах, в том числе по теме исследования опубликовано 4 статьи в центральной печати. Результаты исследования представлены на научно-практических конференциях в России и за рубежом. Практические рекомендации учитываются при ведении пациентов с обструктивной формой ГКМП в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Результаты работы внедрены в педагогическую деятельность НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: используются в материалах лекций для ординаторов и аспирантов, проходящих последипломное образование, для кардиологов и кардиохирургов, проходящих циклы усовершенствования на базе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, 3 глав (литературный обзор, материалы и методы, собственные результаты и обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 7 таблиц и 37 рисунков. Библиографический указатель включает 13 отечественных и 206 зарубежных источников литературы.

выводы

1. В миокарде взрослых больных при обструктивной форме ГКМП выявлена умеренная степень гипертрофии КМЦ и выраженный периваскулярный и интерстициальный фиброз, присутствуют мелкие незрелые пролиферирующие КМЦ, пролиферативно активные зрелые КМЦ и клетки-предшественники КМЦ, экспрессирующие маркер стволовых клеток с-кк -«резидентные стволовые клетки миокарда».

2. В КМЦ при ГКМП определены ультраструктурные признаки гипертрофии и повышения синтетической активности, атрофии и дегенерации, непараллельного расположения миофибрилл и, в редких случаях, утраты мио фибрилл.

3. Пролиферативная активность зрелых КМЦ повышается при увеличении толщины МЖП, нарастании градиента в ВОЛЖ и увеличении степени фиброза миокарда.

4. Количество мелких незрелых пролиферирующих КМЦ и клеток-предшественников КМЦ увеличивается при нарастании степени гипертрофии КМЦ и фиброза миокарда МЖП.

5. При применении бета-адреноблокаторов в нашем исследовании выявлено снижение пролиферативного потенциала миокарда за счет уменьшения количества пролиферативно активных зрелых КМЦ и РСКМ. При применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагониста альдостерона обнаружено уменьшение количества пролиферативно активных мелких КМЦ. При применении антагониста альдостерона снижается и степень развития гипертрофии КМЦ.

6. В процессе развития гипертрофии миокарда при ГКМП параллельно происходит и гиперплазия мелких клеток-предшественников КМЦ и РСКМ, и гипертрофия зрелых КМЦ. В молодом возрасте гипертрофия миокарда развивается за счет относительно высокой степени гипертрофии КМЦ и активной пролиферации мелких незрелых клеток-предшественников КМЦ. У

113 пациентов старшего возраста степень развития гипертрофии КМЦ ниже, в то время как пролиферативный потенциал миокарда сохраняется, за счет пролиферации мелких клеток-предшественников КМЦ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная оценка патоморфологических изменений и пролиферативного потенциала миокарда при ГКМП, проведенная с помощью световой, конфокальной и электронной микроскопии помогает понять закономерность проявления клинической симптоматики и целенаправленно воздействовать на механизмы патогенеза заболевания с помощью медикаментозных и хирургических методов лечения.

2. В молодом возрасте течение обструктивной формы ГКМП имеет более агрессивный характер, подтвержденный на клеточном уровне, что требует своевременного направления пациентов на хирургическое лечение.

3. Выявленный пул резидентных стволовых клеток миокарда и клеток-предшественников КМЦ на различных стадиях дифференцировки при ГКМП в различных возрастных группах свидетельствует о пролиферативном потенциале сердца, который активируется в условиях генетически детерминированного нарушения архитектоники сократительных элементов и увеличения доли соединительной ткани в миокарде. При отсутствии лечения это способствует дальнейшему прогрессированию заболевания.