Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин

10-5

Л

С

На правах рукописи

Глухов Владимир Павлович

РЕЗЕКЦИЯ УРЕТРЫ С КОНЦЕВЫМ АНАСТОМОЗОМ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ СТРИКТУРАХ И ОБЛИТЕРАЦИЯХ УРЕТРЫ У МУЖЧИН

14.01.23 - урологии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре урологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Красулии Виктор Васильевич

Официальные оппонепты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Зашита диссертации состоится «с// » июня 2010г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

Автореферат разослан « Ь » гЛСа^Р 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

Б И Б Л И О Г V К А _2С10__1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение стриктур и облитераций уретры у мужчин продолжает оставаться сложной и до конца ещ8 не решенной проблемой современной урологии (Русаков В.И., 1959, 1962, 1991; Камалов A.A. и соавт., 1997; Красулин В.В. и соавт., 2000; Коган М.И., 2006). Данное обстоятельство обусловлено неудовлетворительными результатами лечения пациентов при выполнении им первичных операций на уретре, большим количеством рецидивов и осложнений, что резко снижает качество жизни больных, приводя их к инвалидизация, и имеет социально-экономическое значение.

На сегодняшний день из многочисленных способов хирургического лечения стриктур уретры наиболее часто применяются внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) и резекция уретры с концевым анастомозом, при протяженных стриктурах выполняют заместительную уретропластику.

Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий поставили рассечение рубцов под контролем зрения в разряд наиболее предпочтительных способов лечения стриктур уретры во всём мире (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Мартов А.Г. и соавт., 2004; Nielsen К.К., Nordling J., 1990; Korhonen P. et al, 1990; Chiou R.K., Grüne M., Rosinsky D. et al., 1995).

Огромный список приверженцев ВОУ, убедительно доказывает, что подобная операция является операцией выбора при стриктурах уретры и лечение каждого больного должно начинаться с оптической уретротомии. ВОУ в настоящее время проста, доступна, технически легко выполнима. Однако данную операцию вряд ли можно считать патогенетически обоснованной. Уретротомия - паллиативная операция (Лопаткин H.A., 1998). Любая рана, нанесенная' и не зашитая, заживает вторичным натяжением с формированием рубца, а следовательно, рецидив стриктуры неизбежен (Русаков В.И., 1962, 1991; Красулин В.В. и соавт., 2000; Серебренников С.М. и соавт., 2000; Asklin В., Peterson S., 1983; Bhendari М., Palaniswamy R., 1984). Не удивительно поэтому, что сторонники ВОУ считают обязательным длительное, а порой пожизненное бужирование, допуская при этом возможность многократных повторных уретротомий (Русаков В.И., 1991; Sertcelik N. et al., 2000). По данным большинства авторов, рецидив стриктуры при ВОУ колеблется от 30,8 до 58,2% (Мартов А.Г. и соавт., 2000, 2004; Камалов A.A. и соавт., 1998; Саидов И.Р., 2000; Базаев В.В., 1992; Boccon - Gibod L., Fboulker P., 1974; Jakse E., Jarolim L., Petrik R., 1981; Esch W., Lalal D., 1983). A.B. Гринев и ВЛ.Симонов (1987) отмечают рецидивы стриктуры при внутренней оптической уретротомии у 20 - 80% больных, a T.I. Greenwell и соавторы (2003) констатируют рецидивы у 33,4 - 100% больных. Вряд ли такие результаты ВОУ могут считаться эффективными.

Этап разлития урологии изначально связанный с избыточным увлечением современной эндоскопической техникой завершился, данные методики являются

инструментом паллиативного лечения. В то время как открытая хирургия, направленная на реконструкцию мочеиспускательного канала остается первой линией в лечении стриктур и облитераций, даже в тех случаях, когда мапоинвазивиая хирургия оказалась неэффективной.

Резекция уретры с концевым анастомозом, впервые предложенная русским хирургом Э.Э. Клином ещё в 1860 году, постепенно развиваясь и совершенствуясь, стала широко применяться при стриктурах и облитерациях практически любой локализации.

Именно резекция уретры с анастомозом «конец в конец», избавляющая больного от заболевания, в настоящее время признана операцией выбора подавляющим большинством урологов. Она широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами (Красулин В.В. и соавт., 1990, 2000, 2001; Лоран О.Б. и соавт., 1991; Муравьев В.Б., 1991; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1991; Santucci R.A., Mario L.A., McAninch J.W., 2002).

Однако и резекция уретры не всегда обеспечивает выздоровление больного (Русаков В.И., 1962, 1987, 1991). Эта операция технически трудна, особенно при стриктурах задней уретры (Николаев В.В., Степанов Э.А., 1998; Лебедев С.А., 1995), имеет спектр осложнений и рецидивов в 3 - 47% случаев (Ткачук В.Н., Комяков Б.К., 1990; Кудрявцев Л.А., 1993; Takeuchi T., Ishihara S., Nagatani Y. et at., 1991)..

Подобная ситуация требует научного объяснения, поскольку авторы, отмечающие технические трудности резекции, не указывают на то, чем они обусловлены, как предвидеть и максимально минимизировать вероятность развития осложнений и неудач.

В последнее время отчетливо прослеживается тенденция к жесткому регламентированию размеров резецируемых участков уретры и вей большему использованию различных пластических материалов для закрытия даже малых дефектов уретры (Щеплев П.А., 2005; Andrich D.E., Mundy A.R., 2001). Однако требуются уточнения, какие по протяженности стриктуры можно резецировать, и в каких отделах уретры можно выполнить резекцию.

Не определена эффективность резекции уретры с концевым анастомозов при рецидивных стриктурах уретры и факторы, влияющие на результаты лечения. Нет единогласия и в способах сшивания резецированных концов уретры, не определена роль катетера в заживлении раны уретры, не решены вопросы длительности пребывания катетера в уретре. Отчетливо прослеживается необходимость усовершенствования предоперационной подготовки больных, ведения послеоперационного периода, особенно у больных с осложненными стриктурами уретры. Не решены вопросы рациональной стимуляции защитных сил организма перед операцией, целенаправленной антибактериальной терапии. Исходя из сказанного, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.

Цель н задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения осложненных стриктур уретры у мужчин.

Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте на животных определить оптимальные сроки катетеризации уретры при её резекции.

2. Усовершенствовать технику выполнения уретро-уретроанастомоза.

3. Сравнить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер осложнений после резекции уретры с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами.

4. Исследовать эффективность резекции с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами уретры.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в эксперименте определены оптимальные сроки катетеризации уретры при ей резекции.

2. Доказана эффективность резекции уретры с концевым анастомозом у больных с осложненными стриктурами уретры.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Проведенные исследования выявили выраженную бактериальную обсемененность мочи, что диктует необходимость целенаправленной антибактериальной терапии, как в предоперационном периоде, так и после операции с целью предупреждения инфекционных осложнений.

2. Обосновано положение о том, что коррекция основных принципов хирургического лечения стриктур уретры и чйткое их соблюдение, позволяет уменьшить частоту осложнений при хирургическом лечении осложненных стриктур.

3. Предложен простой и легко выполнимый, новый способ хирургического лечения стриктур уретры.

4. Оптимизация сроков катетеризации уретры при ей резекции позволяют минимизировать отрицательное влияние катетера на пролиферативные процессы по линии анастомоза.

5. Усовершенствованный способ соединения концов уретры позволяет использовать резекцию уретры при осложненных стриктурах и облитерациях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Резекция уретры с концевым анастомозом является операцией выбора при хирургическом лечении стриктур и облитераций бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры.

2. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при первичных стриктурах и облитерациях восстанавливает нормальное мочеиспускание во всех случаях.

3. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при осложненных стриктурах уретры может быть выполнена при протяженности поражения до 4-5,5 см с восстановлением нормального мочеиспускания в 98,7% случаев.

4. Основными факторами, определяющими результаты лечения рецидивирующих стриктур уретры, являются: протяженность и локализация стриктуры, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.

5. Усовершенствованный нами способ соединения резецированных концов уретры технически прост, доступен и повышает эффективность лечения стриктур и облитераций уретры.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» в рамках темы: «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» согласно комплексно-целевой программе «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2007 07830).

Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета Росздрава» протокол от 09.03.2006г.

Степень личного вклада в результаты исследования.

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных, ассистировал и самостоятельно оперировал больных не только с первичными, но и осложненными стриктурами уретры. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного материала, выполнил экспериментальное исследование на животных, самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Апробация работы н публикации по теме диссертации.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ассоциации урологов Дона, Ростов-на-Дону 2006-2007г.г.; I научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ, Ростов-на-Дону, 20Об г.; Пленуме правления Российского общества урологов, Екатеринбург, 2006 г.; Конференции посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов гл., Ростов-на-Дону, 2006г.; Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна п центральной печати, в том числе лицензируемые журналом ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2009101827 от 20.01.2009г.

Внедрение работы.

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения, внедрены в практическую деятельность урологической клиники Ростовского государственного медицинского университета, урологического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» (Ростов-на-Дону). Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 149 страницах машинописного текста, иллюстрированы 65 рисунками, 23 таблицами. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 258 источников, из них 139 - отечественных, 119 -иностранных и приложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование основано на кпинико-статистическом анализе 270 больных со стриктурами и облитерациями уретры, которым была выполнена резекция уретры с уретро-уретроанастомозом в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета с 1999 по 2007гг.

Географическая принадлежность пациентов представлена различными регионами России и странами ближнего зарубежья (табл. 1).

Таблица 1.

Место жительства больных

Место жительства Количество больных

Ростов-на-Дону и Ростовская область 57

Другие территории РФ 179

Страны СНГ 34

Всего: 270

Возраст больных варьировал от 15 до 69 лет. Наибольшее количество больных (80%) приходилось на трудоспособный возраст от 21 до 60 лет, что подчеркивает важность медико-социального аспекта изучаемого вопроса.

Исходя из целей и задач исследования, изначально все больные были разделены на две группы. В первую группу входили пациенты с первичными стриктурами и облитерациями уретры (ПС) (больные, не оперированные ранее на уретре). Вторую группу составили пациенты с рецидивными осложненными стриктурами и облитерациями уретры (РС), которые ранее были оперированы на уретре без эффекта (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по группам

Группы больных Количество больных

Абс. число %

«Первичные» стриктуры уретры (ПС) -больные, ранее не оперированные на уретре (1-я группа) 112 41,5

Рецидивные стриктуры уретры (РС) -больные, ранее оперированные на уретре без эффекта (11-я группа) 158 58,5

Всего: 270 100

Всем больным было проведено стационарное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных методов обследования.

У большинства больных на момент госпитализации отсутствовало самостоятельное мочеиспускание и имелась действующая цистостома (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по выраженности расстройств мочеиспускания

Степень расстройств мочеиспускания Общее количество больных (п=270) 1-я группа больных (ПС) (п=112) 11'Я группа больных (РС) (п=1Б8)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие зпицистостомы 215 79,6 100 89,3 115 72,8

Самостоятельное обструктивное мочеиспускание 55 20,4 12 10,7 43 27,2

Из 55 (20,4%) больных, которые мочились самостоятельно, у 21 (7,8%) -отмечалась слабая и тонкая струя мочи и натуживание при мочеиспускании, у 18 (6,7%) - слабая прерывистая струя мочи, 16 (5,9%) - мочились по каплям.

В структуре этиологических факторов (табл. 4) преобладали стриктуры и облитерации травматического характера - 241 (89,3%) пациент. У 29 (10,7%) имели место воспалительные стриктуры уретры, развившиеся в результате ранее перенесенных воспалительных заболеваний.

Таблица 4.

Этиология стриктур уретры

Этиология Общее количество больных (п=270) 1-я группа больных (ПС) (п-112) 11-я группа больных (РС) (п=158)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Травматические 241 89,3 109 97,3 132 83,5

Воспалительные 29 10,7 3 2,7 26 16,5

По характеру механического воздействия, приведшего к образованию стриктур и облитераций уретры, превалировали дорожно-транспортные происшествия с переломом костей таза - 32%, «сдавления тяжестью» с переломом костей таза -22,4%, тупые травмы промежности - 19,5%, падения с высоты - 16,6% (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных по механизму повреждения уретры

Причины повреждения Общее количество больных (п=270) 1-я группа больных (ПС) (п-112) 11-я группа больных (РС) (п=158)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Дорожно-транспортные повреждения с переломом костей таза 77 32,0 37 33,9 40 30,3

«Сдавление тяжестью» с переломом костей таза 54 22,4 26 23,9 28 21,2

Тупая травма промежности 47 19,5 20 18,3 27 20,5

Падение с высоты 40 16,6 16 14,7 24 18,2

После оперативного лечения на простате (ТУР.аденоэктомия) 16 6,6 7 6,4 9 6,8

Огнестрельное ранение 7 2,9 3 2,8 4 3

Всего 241 100 109 100 132 100

Исходя из деления пациентов на две группы, была изучена длительность заболевания (табл. 6).

Таблица 6.

Длительность заболевания

Длительность заболевания 1-я группа больных (ПС) (п=112) 11-я группа больных (РС) (п-158)

Абс. число % Абс. число %

До 1 года 112 100 9 5,7

1,5-3-х лет - 56 35,4

4-5 лет - 30 19,1

6-10 лет - 28 17.7

Более 10 лет - 35 22,1

В первой группе длительность заболевания у всех 112 пациентов не превышала года. Во второй группе длительность заболевания менее года отмечена всего у 5,7% пациентов, а 40% пациентов болели более 5 лет.

Длительность существования стриктурной болезни у пациентов Н-ой группы определялась ранее перенесенными, но неэффективными операциями на уретре (табл.7).

Таблица 7.

Число предшествовавших операций на уретре у пациентов Н-ой группы

Число перенесенных операций на уретре Количество больных

Абс.число %

Однократно оперированы 54 34,2

От 2доЗ раз 69 43,7

От 4 до 5 раз 17 10,8

От 6 до 10 раз 10 6,3

Болев 10 раз а 5

Всего: 158 100

Характер перенесенных операций на уретре представлен в таблице 8.

Таблица 8.

Характер операций у больных со СУ до лечения в клинике РостГМУ

Вид операции Количество операций

Первичный шов уретры после травмы 13

ВОУ 96

Резекция уретры по Хольцову 52

Резекция уретры по Русакову 75

Реканализация уретры 24

Трансуретральная резекция 54

Операция Соловова 16

Туннелизация уретры 25

Установка металлического стента в

Характер операции неизвестен 46

Всего 409

Как видно из таблицы 158 больных до поступления в клинику перенесли 409 неэффективных операций на уретре. Средний показатель на 1 больного составил 2,59 операций.

Большинство больных первой группы (102 пациента (91%), имели стриктуры располагающиеся в одном отделе уретры, во второй группе больных картина противоположна - 122 (77,3%) пациента имели стриктуры, поражающие несколько отделов уретры (табл. 9).

Таблица 9.

Локализация и протяженность стриктур и облитераций уретры у мужчин (до операции).

Локализация стриктур уретры 1-я группа больных (ПС) (п=112) 2-я группа больных (РС) (п=158)

Длинна (см) Количество больных Длинна (см) Количество больных

Бульбозный отдел 0,5 - 2,5 49/43,7% 2,5-4 14/8,9%

Перепончатый отдел 1-2 53/47,3% 2 16/10,1%

Простатический отдел - - 2,5-3 6/3,8%

Бульбозно-перепончатый отдел 2-3 10/9% 2,5-4,5 72 / 45,6%

Перепончато-простатический отдел - 3-4,5 21/13,3%

Бульбозно-перепончато-простатический отдел ■ 3,5-5,5 29/18,4%

Многомесячная деривация мочи через цистостому являлась входными воротами для инфекции, что приводило к возникновению вторичных сопутствующих заболеваний урологического профиля, которые ранее отсутствовали у больных.

В таблице 10 приведены сроки существования цистостомы у больных со стриктурами уретры, а в таблице 11 — осложнения со стороны нижних и верхних мочевых путей, которые были верифицированы у больных при госпитализации.

Таблица 10.

Длительность существования цистостомы.

Сроки дренирования мочевого пузыря 1-я группа больных (ПС) (п=100) 11-я группа больных (РС) (п=115)

Абс. число % Абс.число %

Менее 6 месяцев 64 64 38 33,1

6-12 месяцев 36 36 61 53,1

Более 1 года - - 16 13,9

Таблица 11.

Осложнения со стороны ВМП и НМП у больных со стриктурами и облитерациями уретры.

Осложнения 1-я группа больных (ПС) 11-я группа больных (PC)

Абс. число % Абс. число %

Хронический цистит 102 91,1 158 100

Камни мочевого пузыря 2 1.8 16 10,1

Хронический калькулезный пиелонефрит 6 5,4 27 17,1

Хронический пиелонефрит 68 60,7 147 93,1

Хроническая почечная недостаточность 6 3.8

Парауретральный инфильтрат тканей промежности 1 0,9 5 3.2

Уретро-кожные свищи - - 13 8.2

Дивертикулы мочевого пузыря - - 4 2,5

Хронический простатит 12 10,7 50 31,6

Острый эпидидимит 1 0,9 8 5,1

Уретро-прямокишвчный свищ - - 2 1.3

Сопутствующие заболевания отражены в таблице 12. Сопутствующие заболевания Таблица 12.

Сопутствующие заболевания 1-я группа больных то 2-я группа больных (PC)

Абс. число % Абс. число %

Гипертоническая болезнь 2 1,8 7 4,4

ИБС 1 1,9 4 2,5

Язва желудка - - 2 1.3

Холецистит 1 1,9 2 1.3

Сахарный диабет 2 1.8 4 2,5

Гиперплазия простаты 3 2,7 5 3,2

Хронический бронхит 3 2,7 2 1,3

Согласно современной классификации инфекции мочевых путей (Лопаткин И.А., Дерсвяпко И.И. 1997), к осложненным инфекциям относят те заболевания, которые сопровождаются наличием функциональных или анатомических обструктивных уропатий верхних или нижних мочевых путей, что в полной мере относится к больным со стриктурами или облитерациями уретры. На рисунке 1 и в таблице 13 представлен характер патологических изменений в анализах мочи и ее

инфицированность, что требовало проведения целенаправленной санации мочевого пузыря до операции, применения поливалентной антибиотикотерапии после операции с учетом чувствительности к выявленным микроорганизмам.

■ лейкоцитурия

■ протеинурия

■ эритроцитурия

■ щелочная

И нейтральная □ кислая

Рис. 1. Патологические изменения в анализах мочи.

Таблица 13.

Микрофлора мочи у больных стриктурами и облитерациями уретры при

поступлении

Возбудитель 1-я группа больных (ПС) (П-79) 2-я группа больных (PC) (п=141)

Абс. число % Абс. число %

Е. Coli 19 24,1 23 16,3

Proteus spp 16 20,3 19 13,5

Enterococcus spp. 5 6,3 11 7,8

Str epidermidis 3 3,8 6 4,3

Pseudomonas spp. 3 3.8 9 6,4

Грибы рода Candida 22 27.8 26 18,4

Смешанная флора 11 13,9 47 33,3

Приведенная характеристика клинического материала показывает, что ведущим этиологическим фактором возникновения стриктур и облитераций уретры являются травматические повреждения. К развитию осложненных рецидивных стриктур уретры, чаще всего ведут множественные неэффективные попытки восстановления проходимости уретры, что не только увеличивает длительность существования стриктурной болезни, но и протяженность поражения уретры, вероятность возникновения вторичных сопутствующих заболеваний урологического профиля. Это в свою очередь отягощает лечение основного заболевания, создает

трудности при выполнении радикальных операций и ведении послеоперационного периода.

Диагностика стриктур уретры требует комплексного подхода с использованием современных методов позволяющих провести не только дифференциальную диагностику с заболеваниями сопровождающимися инфравезикальиой обструкцией, но и определить точную форму, локализацию и протяженность обструкции, оценить периуретральные ткани, выявить скрытые свищевые ходы, вторичные изменения мочеполовых органов, сопутствующие заболевания. В проведенной работе изучались жалобы больных, подробные данные анамнеза и объективного осмотра, выполнялись общеклинические лабораторные и бактериологические исследования, урофлоуметрия и уродинамические методы исследования, диагностическое бужирование, использовались рентгенологические, ультрасонографические, радиоизотопные, эндоскопические методы диагностики.

Для обработки данных использовались статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стыодеита, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок (Е.В. Гублер, A.A. Генкин, 1973). Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями 0.10. Ребровой (2002) по обработке численных результатов и экспериментов в медицине.

Результаты исследования и их обсуждение.

Пациенты обеих групп существенно не отличались по возрастному составу, первоначальным этиологическим факторам, приведшим к развитию стриктур уретры. Однако дальнейший сравнительный анализ, данных групп, выявил существенные отличия в длительности заболевания, обусловленной многочисленными безуспешными операциями на уретре, протяженности поражения уретры и локализации стриктуры (табл. 14).

Таблица 14.

Сравнительная групповая характеристика пациентов со стриктурами

уретры

Клинические характеристики групп 1-я группа ПС (п-112) Н-я группа PC (ns1B8J

Возраст пациентов: 32,6±11,7 (15-63) 41,9±14,1 (15-69)

Количество перенесенных операций:

/ Не оперированы Однократно / От 2 до 3 * От 4 до 5 / От 6 до 10 У Болев 10 112 54 69 17 10 В

Длительность заболевания:

^ до 6 месяцев 83

У 6-12 месяцев 29 9

^ 1,5-3 года - 56

У 4-5 лет - 30

У 6 - 10 лет - 28

* Более 10 лет - 35

Локализация / отдел 0,5-2,5 4-5,5

протяженность / см 2-3 2-4

* Бульбозный 49 - 14 -

* Перепончатый 53 - 16 -

* Простатический - - 6 -

* Бульбозно-перепончатый - 10 61 11

* Перепончато-простатический - - 18 3

* Бульбозно-перепончато-

простатический - - 7 22

Резекция уретры с Резекция уретры с

Техника ликвидации стриктуры анастомозом «конец в анастомозом «конец в

конец» конец»

Все 270 пациентов оперированы однотипным образом: резекция уретры и концевой уретроуретроанастомоз.

Длительность резекции с анастомозом «конец в конец» у пациентов 1-й группы не превышала 40 - 45 минут (а! - Шин), сопровождалась кровопотерей 100 - 150 мл (ст! - 20 мл). Что свидетельствует о малой травматичности операции, техника ее выполнения не представляет затруднений.

При рецидивных стриктурах (Н-я группа), резекция уретры в среднем составила 90 - 115 минут (р< 0,001; щ - 4 мин; ±3 ст). Увеличивается и операционная кровопотеря до 300 - 500 мл (р< 0,001; Ст1 - 70 мл) (табл. 15).

Таблица 15.

Показатели интраоперационного периода при резекции уретры с уретро-уретроанастомозом

Показатели 1-я группа ПС (п=112) ¡1-я группа РС (п=158)

Длительность оперативного пособия 40-45 мин 90-115 мин

Операционная кровопотеря 100-150 мл 300 - 500 мл

Опыт показывает связь между технической сложностью, травматичностыо операции и длительностью заболевания, количеством ранее перенесенных операций на уретре. Это объясняется наличием тяжелого фиброза не только самой уретры, но и параурстральных тканей развившимся вследствие неоднократных операций. Топографо-анатомическис взаимоотношения ткаисй нарушаются, и порою приходится ориентироваться только на проведенные по уретре бужи, чтобы осуществить резекцию стриктуры и выделение обоих концов уретры.

Из этого следует, что резекция уретры при рецидивных стриктурах практически всегда технически сложна, более травматична и продолжительнее в сравнении с операциями при первичных стриктурах. Следовательно, рецидивные стриктуры более оправдано госпитализировать и оперировать в специализированных центрах, имеющих большой опыт в данной проблеме.

Послеоперационный период в 1-й группе протекал без значимых для конечного результата осложнений, раны промежности зажили первичным натяжением, самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 10-12 сутки. Такое благоприятное течение послеоперационного периода мы объясняем небольшой длительностью заболевания и как следствие этого незначительной бактериальной обсемененностыо мочевых путей. В I группе больных, во всех 100% случаев был достигнут положительный эффект операции. На момент выписки из стационара все больные данный группы были избавлены от эпицистостомического свища с восстановлением адекватного мочеиспускания.

Иные результаты получены при резекции уретры у больных И-ой группы. Длительность болезни, неоднократные безуспешные операции естественно обусловили выраженную бактериальную обсемененность мочевых путей. Эти обстоятельства, безусловно, сказались на течении послеоперационного периода и частоте осложнений. При хирургическом лечении рецидивных стриктур у 33 (20,9%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения, у 2(1,3%) больных, исходно имевших уретро-прамокишечные свищи, добиться успеха нам вообще не удалось. Прослеживалась связь частоты и характера осложнений с длительностью заболевания больного, количеством ранее перенесенных операций, локализацией и протяженностью рецидивной стриктуры. Учитывая это и стремясь оценить факторы, определяющие результаты лечения осложненных стриктур, больные Н-й группы были разделены на две подгруппы.

В первую подгруппу (65 больных) отнесены больные, которые до поступления в клинику оперированы на уретре 1-2 раза и длительность заболевания не превышала 3-х лет. Во вторую подгруппу (93 больных) отнесены больные, которые до поступления в клинику оперированы от 3-х до 10-и и более раз, а длительность заболевания была от 4-х до 10-и и более лет. У больных первой подгруппы протяженность поражения уретры не превышала 3 см с локализацией в бульбозном отделе - у 9-ти, перепончатом - у 16-ти, бульбозно-перепончатом - у 34-ти и в простатическом - 6-ти больных. Рецидивная стриктура у пациентов 2-й подгруппы располагалась в бульбозном отделе у 5 пациентов, в остальных случаях локализация была смешанной: бульбозно-перепончатый отдел - 38, перепончато-простатический - 21 и бульбозпо-перепопчато-простатический - 29 пациентов. Протяженность поражения уретры превышала 3 см. В этой подгруппе так же имели место и серьёзные осложнения основного заболевания: парауретральный инфильтрат тканей промежности - у 5-ти больных, уретрокожпые свищи - у 13, у 2-х пациентов

имелись функционирующие уретро-прямокишечными свищи. Характеристики двух подгрупп пациентов с рецидивными стриктурами и облитерациями представлены в таблице 16.

Таблица 16.

Характеристика пациентов 1-й и 2-й подгрупп (РС)

Клинические характеристики групп 11-я группа больных (РС) (п=158)

1-я подгруппа (РС) (п=65) 2-я подгруппа (РС) (п=93)

Количество перенесенных операций:

/ Однократно V От 2 до 3 От 4 до 5 ✓ От 6 до 10 •/ Более 10 54 11 58 17 10 8

Длительность заболевания:

У 6-12 месяцев ✓ 1,5-3 года 4-5лет / 6 - 10 пет V Более 10 лет 9 56 30 28 35

Локализация / отдел -протяженность / см 2-3 3-4 4-5,5

^ Бульбозный / Перепончатый </ Простатический

Бульбозно-перепончатый ^ Перепончато-простатический И Бульбозно-перепончато-простатический

9 5 -

16 - -

6 - -

34 27 11

- 18 3

- 7 22

Послеоперационный период в первой подгруппе протекал вполне удовлетворительно, однако у 9-и (13,8%) пациентов развились осложнения: гематома в верхнем углу промежностиой раны (6 больных), кровотечение из промежностной раны (I больной), уретроррагия (2 пациента). Все эти осложнения ликвидированы консервативно и не повлияли на исход заболевания. Все больные выписаны по выздоровлении.

Наибольшее количество осложнений мы имели во второй подгруппе (25,8%). Так гематома в верхнем углу рапы отмечена у 11 больных, кровотечение из промежностиой раны - у 2-х, развитие инфильтрата в промежностной ране - у 8-и, у 5-и из них рана нагноилась. У 1-го больного образовался уретрокожиый свищ с длительным подтеканием мочи. У 2-х больных, исходно имевших уретро-прямокишсчиые свищи, добиться успеха нам не удалось. Промежпостная рана у них нагноилась, развилась несостоятельность анастомоза с рецидивом уретро-прямокишечного свища.

Характер осложнений при резекции стриктур с концевым анастомозом представлен в таблице 17.

Таблица 17.

Характер и количество осложнений.

Характер осложнений 1-я группа (ПС) (п=112) 11-я группа больных (РС) (п=158)

1-я подгруппа (71=65) Абс. 2-я подгруппа (п-93) Абс.

Гематома промежностной раны Осложнений не получено 6 11

Кровотечение из промежностной раны 1 2

Уретроррагия 2 -

Инфильтрат промежностной раны - 8

Нагноение промежностной раны - 5

Уретрокожные свищи - 1

Рецидив уретро-прямокишечных свищей - 2

Мочеиспускание не восстановлено - 2

Проведенный статистический анализ по критерию Стыодента не выявил достоверной разницы в количестве осложнений 1-й и 2-й подгрупп. Вместе с тем, разница в количестве осложнений между 1-й и П-й группами статистически достоверна (р<0,001).

Проведя анализ зависимости частоты осложнений от длительности заболевания, количества ранее перенесенных операций иа уретре и протяженности стриктуры (табл. 18), выявлена прямая сильная корреляционная связь между протяженностью стриктуры и вероятностью осложнений (г=+0,98; р=0,00005). Так же надежно коррелируют длительность заболевания, количество перенесенных операций и вероятность осложнений (г =+0,51; р =0,007).

Таблица18.

Частота осложнений в зависимости от длительности заболевания, количества ранее перенесенных операций на уретре и протяженности стриктуры.

Клиническая характеристика 1-я группа больных (ПС) (п=112) 11-я группа больных (РС) (п=158)

1-я подгруппа (П=В5) 2-я подгруппа (П-93)

Длительность заболевания До 1 года До 3 лет От 4 до 10 лет

Количество перенесенных операций О 1-2 От 3 до 10

Протяженность стриктуры 0,5- 2,5 см 2,5 -Зсм 3-5,5 см

Осложнения послеоперационного периода 0% 13,8% 25,8%

Анализируя полученные данные можно уверенно говорить, что основными факторами, определяющими результаты лечения рецидивирующих стриктур уретры, являются:

• протяженность и локализация стриктуры

• количество ранее перенесенных безуспешных операций

• длительность болезни

Расстройства мочеиспускания или их отсутствие у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на уретре по поводу стриктуры, оценивали как по субъективным критериям, взяв за основу схему опросника ШББ при инфравезикальной обструкции, так и на основании объективных данных, включающих рентгенологические ультразвуковые и урофлоуметрические исследования (табл. 19.).

Таблица 19.

Функциональные результаты хирургического лечения стриктур уретры у мужчин

Клинические проявления заболевания 1 группа (п=112) И группа (п=158)

1-я подгруппа (п=б5) ll-я подгруппа (п=93)

Субъективные данные

Слабая струя мочи 0 0 У 6 из 91

Затрудненное мочеиспускание 0 0 У 6 U391

Учащенное мочеиспускание, ноктурия 0 0 У10 из 91

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 0 0 У 5 из 91

Данные объективных методов исследования

Максимальная скорость потока мочи (V тах в мл/сек) 18,4 ±4.2 (14.7-25.2) 17.6±3.7 (14,2-24,1) 15,5±3,8 (13,1-19,3)

Средняя скорость потока мочи (V avère мл/сек) 9,8 ±1,6 (8,8-13,9) 9,1±2,1 (8,1-12,2) 8,5±2,9 (7,4-9,9)

Время мочеиспускания 19±6,3 (17,3-32) 23±5,3 (18.2-34) 29±5,9 (20,9-37)

Объем мочевозо пузыря 230±32 (190-350) 200±42(180-350) 190±25 (170-300)

Остаточная моча по данным УЗИ fe 50 мл) 0 0 У 2 из 91

R6 признаки стриктуры уретры s нормальная проходимость контраста по уретре S затек контрастного вещества S деформация, жжения 112 0 0 65 0 0 81 5 7

Исход

Выздоровление 112(100%) 65(100%) 93(97,8%)

Все пациенты I группы мочились свободно, без настуживания. Контрольные урофлоуметрическое исследования у этих больных, как правило, характеризовались достаточной емкостью мочевого пузыря - свыше 200 - 350 мл; высокой скоростью потока мочи, как по максимальному (более 15 мл/сек), так и по усредненному (более 9 мл/сек) показателю. Укладывалось в нормативы здоровых людей и время необходимое для опорожнения мочевого пузыря. Остаточной мочи у пациентов первой группы после оперативного лечения не отмечено. Ни у одного больного I группы при контрольной уретрографии не обнаружено затёков контрастного вещества, просвет уретры был равномерный, без деформаций и сужений.

Результаты хирургического лечения стриктур уретры у пациентов в первой подгруппе II группы значительно не отличались от таковых в I группе. При оценке субъективных критериев все 65 пациентов отмечали удовлетворительное мочеиспускание, что подтверждалось данными контрольной урофлоуметрии: максимальная скорость мочеиспускания до 14-24 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания 9,1 мл/с, время мочеиспускания - 23 с, объем выпущенной мочи -200-350 мл. Остаточной мочи при ультразвуковом исследовании не выявлено. При восходящей уретроцистографии у всех пациентов отмечена хорошая проходимость уретры без признаков деформации и затеков.

В группе осложненных стриктур 2-й подгруппы, как уже упоминалось ранее, восстановить проходимость уретры у 2-х пациентов не удалось. 16 пациентов отмечали клинические симптомы нарушения мочеиспускания, такие как, «слабая струя мочи» (6 из 91), «затрудненное мочеиспускание» (6 из 91), «учащенное мочеиспускание», ноктурия (10 из 91), «чувство неполного опорожнения мочевого пузыря» (5 из 91), либо их сочетание. Максимальная скорость потока мочи колебалась в пределах 13 - 19 мл/сек, а усредненный показатель потока мочи составлял 7,5 - 10 мл/сек. Скорость опорожнения мочевого пузыря, практически не отличалась от показателей условной нормы для лиц старше 40 лет. Емкость мочевого пузыря, как правило, составляла 200-300 мл. У двух пациентов выявлено наличие остаточной мочи в объеме не более 70 мл. Затек контрастного вещества при выполнении контрольной уретроцистографии отмечен у 5 пациентов, признаки незначительной деформации и сужения зоны анастомоза у 7 пациентов.

Таким образом, анализ наших наблюдений позволяет заключить, что операцией выбора при коротких первичных неосложненных стриктурах бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры, должна быть резекция уретры с концевым анастомозом, выполненная технически грамотно с соблюдением основных принципов хирургического лечения, обеспечивающая 100% результат.

Результаты лечения осложненных стриктур и облитераций уретры можно признать удовлетворительными, несмотря па все отягощающие факторы и достаточно большое число осложнений, так восстановления мочеиспускания удалось добиться в 98,7% случаев. Разница показателей выздоровления в двух группах статистически не

доказана (1 5, = 1,94). Полученные нами результаты хирургического лечения осложненных стриктур уретры позволяют утверждать, что резекцию уретры можно успешно выполнить и при достаточно протяженных стриктурах (до 4 - 5,5 см) при их локализации в бульбозном, перепончатом и простатическом отделах.

Такой благополучный исход мы объясняем взвешенным индивидуальным подходом к каждому больному, полным его обследованием, целенаправленной предоперационной подготовкой, технически грамотно выполненной операцией с четким соблюдением всех хирургических принципов и тщательным ведением послеоперационного периода.

Учитывая опыт клиники, нами разработан протокол ведения больных с осложненными стриктурами уретры, позволяющий минимизировать послеоперационные осложнения и рецидивы стриктурной болезни, включающий основные принципы подготовки и ведения пациентов с осложненными стриктурами уретры. Предлагаемый протокол ведения больных осложненными стриктурами уретры не является чем-то новым, однако систематизация и последовательность предлагаемых мероприятий, без сомнения, помогут избежать некоторых упущений в обследовании и лечении больных. Схема протокола представлена в таблице (табл.20).

Таблица 20.

Клинический протокол минимизации послеоперационных осложнений и рецидива

стриктурной болезни

Дооперационный этап

Анибактериальная терапия Ципринол по 500 ма 2 раза в сутки. Курс 5-7 дней. Далее антибактериальные препараты назначаются в соответствии с чувствительностью к выявленной патогенной микрофлоре

Санация мочевых путей Смена трубки в день поступления. Ежедневное промывание мочевого пузыря 3% раствором борной кислоты или фурацилином 0,02%, димексидом 1030%, раствором антибиотиков.

Физиотерапевтическое лечение Светолечение аппаратом «Андрогин» Число процедур N310-15, ежедневно

Туалет кожи промежности, полового члена, мошонки Антибактериальное мыло «БаидеПа»

Подготовка кишечника Накануне вечером и утром в день операции больному назначаются очистительные клизмы или 2 пакета фортранса растворить в 2-х литрах воды. Каждый литр раствора принимать на протяжении 1 часа по стакану в течение 15 мин отдельными глотками.

В день операции

Анибактериальная терапия За 0,5 часа до операции в/в однократно вводится Цефобид 2 г, либо любой другой антибиотик широкого спектра действия

Санация мочевого пузыря и замена надлобкового дренажа 3% раствор борной кислоты или фурацилином 0,02%, димексидом 10-30%.

Послеоперационный период

Анибактериальная терапия Антибактериальные препараты назначаются в/м или в/в в соответствии с чувствительностью к выявленной патогенной микрофлоре

Обезболивание Кетонал 2,0 в/м 3 раза в сутки первые 3-5 дней, далее по мере необходимости

Физиотерапевтическое лечение а) Гелий-неоновое лазерное излучение - длина волны 0,63 МКМ -0,2- 0,5 Дж/см 2, 3-7 минут б) Электростимуляция переменным током синусоидальной формы без постоянной составляющей, частотой 10 - 12 Гц, при силе тока 5-50 микроампер, по 7 минут, 7 дней.

Контрольное диспансерное наблюдение (рекомендации при выписке)

Диагностика Урофлоуметрия, УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, ОАМ (по показаниям объем обследования расширяется)

Антибактриальная терапия Варианты: а) Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки б) Ломифпоксацин 400 мг 2 раза в сутки в) Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки г) Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки Терапия назначается на 1,5-2 месяца

Уроатисептики Канефрон Цистон Фитолизин Уролесан

Поскольку в доступном нам информационном поле не удалось найти информацию о роли катетера в заживлении раны уретры, а информация о сроках его удаления кране разноречива, мы провели экспериментальное исследование на животных (кроликах- самцах) и попытались определить оптимальные сроки пребывания катетера в уретре после её резекции.

Результаты проведенного экспериментального исследования на животных (кролики - самцы), где путем гистологического исследования было оценено влияние катетера на процессы регепираци в тканях уретры по линии анастомоза, позволяют сделать вывод о том, что длительность катетеризации уретры, при заживлении анастомоза резецированной уретры, не должна превышать 3-5 суток, так как дальнейшее его нахождение в уретре сопровождается дополнительным повреждением уротелия и подлежащих тканей над разрезом и на расстоянии от него, что препятствует заживлению раны в более ранние сроки. По-видимому, сам катетер повреждает стенки уретры, что вызывает более выраженное воспаление и замедляет регенерацию.

Нами так же был разработан новый способ хирургического лечения стриктур уретры (Патент РФ номер 2009101827 от 20.01.2009). Отличительной особенностью которого, является то, что концы резецированной уретры вообще не сшиваются, а

лишь сопоставляются на катетере с предварительно нанесенным на линию анастомоза тканевым клеем «Тиссукол-Кит», что исключает ишемию ткани в зоне анастомоза, вызванную давлением нитей, обеспечивает гемостаз и герметичность по линии швов, а также уменьшает длительность и травматичность операционного пособия.

«Тиссукол Кит» (Tissucol® Kit) - двухкомпонентный фибриновый клей, обработанный паром, является высокоэффективным местным гемостатическим средством, используемым в современной хирургии. Основные компоненты клея -фибриноген, фактор свертывания XIII и тромбин выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность фибриновый клей полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки белого цвета. Этот процесс повторяет основные стадии физиологического процесса свертывания крови и позволяет останавливать диффузные кровотечения, склеивать и фиксировать ткани, а также ускорять заживление ран. Тканевой клей «Тиссукол-Кит» обеспечивает прочное соединение резецированных концов уретры на весь период заживления раны уретры. В ходе заживления раны образовавшийся сгусток фибринового клея полностью биодеструктируется (резорбируется) в течение 1 месяца без отрицательных последствий для заживления раны. Герметичность и прочность соединения подтверждены экспериментальным исследованием на трупной уретре.

Предложенный способ хирургического лечения стриктур уретры так же отличается от стандартной методики предложенной В.И. Русаковым (1991) тем, что, при рассечении кожи промежности и подлежащих тканей используется вертикальный разрез. При выделении уретры бульбо-кавернозные мышцы рассекают продольно до уретры и отслаивают от нее, а не мобилизуются вместе с уретрой. Фиброзно-измененная часть уретры также широко иссекается. К стенке уретры с двух сторон от линии анастомоза, сформированного путем нанесения тканевого клея, тонким кетгутом фиксируются «У»-образиый проволочный электрод. Объединенный конец электрода, выведенный на поверхность кожи, в послеоперационном периоде используется для осуществления электростимуляции переменным током синусоидальной формы без постоянной составляющей, частотой 10-12 Гц, при силе тока 5-50 микроампер, по 7 мииут, ежедневно в течение 7 дней, что способствует заживлению раны.

Преимуществом предлагаемого способа хирургического лечения стриктур и облитераций уретры является:

• Кожа промежности и подлежащие ткани рассекаются вертикальным разрезом, что уменьшает величину раны и травматичность операции

• Бульбо-кавернозные мышцы рассекаются продольно до уретры и отслаиваются от нее. Это сохраняет парауретральные структуры без повреждений, делая рану менее глубокой, что так же уменьшает травматичность операции

• Резецированные концы уретры не сшиваются, а лишь сопоставляются между собой на катетере, что полностью исключает давление нитей на ткани, устраняет ишемию, обеспечивая тем самым наиболее благоприятное заживление раны.

• Отсутствие необходимости сшивания резецированных концов уретры существенно сокращает длительность операции и наркоза

• Достигается полная герметичность анастомоза за счет распыления или равномерного нанесения тонкого слоя тканевого клея «Тиссукол-Кит» по линии соединения резецированных концов уретры, что предупреждает просачивание мочи в ткани, исключает возможность мочевой инфильтрации и гарантирует благоприятное течение раневого процесса.

• Аппроксимация под контролем зрения обеспечивает оптимальный режим соприкосновения резецированных концов уретры, обеспечивает контролируемый гемостаз. Распыление клея позволяет дополнительно улучшить гемостаз в ране.

• Экономится дорого стоящий шовный материал

• Учитывая особенности топографического расположения уретры, узость и глубину операционной раны, где наложение швов технически затруднено, предлагаемый способ упрощает технику операции, делает ей более доступной широкому кругу хирургов

• Электрическая стимуляция, способствующая заживлению раны, является доступной, легко выполнимой для любого лечебного учреждения физиотерапевтической процедурой.

Данный способ был применен у пяти больных с неосложненной первичной стриктурой уретры, что позволило исключить ишемию ткани в зоне анастомоза, вызванную давлением нитей, обеспечить гемостаз и герметичность по линии швов, а также уменьшить длительность и травматичность операционного пособия. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено ни одного больного. Кожные швы и дренажи удалялись в стандартные сроки. При выполнении контрольной восходящая уретрографии, затека контрастного вещества, свидетельствовавшего о несостоятельности анастомоза не выявлено ни у одного больного, просвет уретры был равномерный, достаточной проходимости, без деформаций и сужений зоны анастомоза.

Все пациенты данной группы мочились свободно, без настуживания, до 5 раз в сутки, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря не отмечал ни один пациент. Контрольные урофлоумстричсскос исследования у этих больных, характеризовались достаточной емкостью мочевого пузыря - свыше 250 мл, высокой скоростью потока мочи, как по максимальному (более 15 мл/сек), так и по усредненному (более 9 мл/сек) показателю. Укладывались в нормативы здоровых людей и время необходимое для опорожнения мочевого пузыря (19сек). При ультразвуковом исследовании остаточной мочи у пациентов не выявлено, однако результаты

операции не могут быть объективно оценены в виду малого количества больных прооперированных по новой усовершенствованной методике.

Заявляемый способ хирургического лечения посттравматических стриктур уретры апробирован и может быть рекомендован к использованию в урологических стационарах.

Подводя итоги данному исследованию должны подчеркнуть, что нами уточнены основные факторы, определяющие возможность развития осложнений и неудачных исходов при резекции уретры с концевым анастомозом. Усовершенствованы хирургические принципы лечения осложненных стриктур уретры, обосновано положение о том, что четкое их соблюдение, позволяет уменьшить частоту осложнений при хирургическом лечении осложненных стриктур и облитераций уретры у мужчин. Разработан и внедрен в работу клиники новый способ хирургического лечения стриктур уретры позволяющий, повысить эффективность лечения стриктур и облитераций уретры у мужчин. Доказано, что резекцию уретры с концевым анастомозом нельзя считать технически трудной и травматичной операцией, дающей большое число осложнений и рецидивов, если она выполняется у больных с первичной стриктурой при еще мало нарушенных топографо-анатомических взаимоотношениях тканей промежности. В то время как при осложненных стриктурах, резекция уретры практически всегда технически сложна, более травматична и продолжительнее. Экспериментально обоснованы оптимальные сроки пребывания катетера в уретре при ей резекции. Разработан протокол ведения больных с осложненными стриктурами уретры, позволяющий минимизировать послеоперационные осложнения и рецидивы стрнктурной болезни.

Мы надеемся, что наш скромный вклад в разработку методов хирургического лечения стриктур уретры, поможет в определенной степени, улучшить результаты лечения столь сложной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при первичных пеосложпенных стриктурах и облитерациях может быть выполнена без значимых для конечного результата осложнений и обеспечивает восстановление нормального мочеиспускания у всех больных, что позволяет считать ее операцией выбора при стриктурах бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры протяженностью поражения до 3-х см.

2. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при рецидивных осложненных стриктурах и облитерациях может быть выполнена при протяженности поражения уретры до 4,5 - 5,5 см, но сопряжена с развитием осложнений в 20,9% случаев, тем не менее, у 98,7% больных удается восстановить нормальное мочеиспускание.

3. Основными факторами, определяющими результаты лечения осложненных стриктур уретры, являются: протяженность и локализация стриктуры, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.

4. Оптимальным сроком катетеризации уретры при её резекции являются 3-5 суток, при условии адекватного отведения мочи по эпицистостомическому дренажу. Экспериментально доказано, что более длительное нахождение катетера в уретре сопровождается дополнительным повреждением уротелия и подлежащих тканей над разрезом и на расстоянии от него, что тормозит заживление раны уретры.

5. Усовершенствованная техника хирургического лечения стриктур уретры бесшовного соединения резецированных концов исключает ишемию ткани в зоне анастомоза, вызванную давлением нитей, обеспечивает гемостаз и герметичность по линии швов, а также уменьшает длительность и травматичность операционного пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекция уретры с концевым анастомозом при травматических стриктурах может быть выполнена не ранее, чем через 6 месяцев после травмы

2. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить адекватное обезболивание, этиотропную антибактериальную терапию, капельную перфузию мочевого пузыря растворами антисептиков, своевременное удаление выпускников из ран, снятие швов.

3. Уретральный катетер необходимо удалять на 3-5 сутки после операции, при условии адекватного отведения мочи через эпицистостомический дренаж. Самостоятельное мочеиспускание восстанавливать на 10-12 сутки после операции.

4. При первичных неосложненных стриктурах бульбозиого, перепончатого и простатического отделов уретры протяженностью поражения до 3-х см уретры рекомендуется выполнять резекцию уретры с концевым анастомозом, которая обеспечивает 100% выздоровление больного

5. Больных с рецидивными осложненными стриктурами уретры, хирургическое лечение которых всегда представляет трудную задачу, целесообразно направлять в специализированные клиники, давно занимающиеся данной проблем

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глухов В.П., Красулин В.В. Резекция уретры с концевым анастомозом при хирургическом лечении осложненных стриктур уретры у мужчин // «Кубанский научный медицинский вестник».- Краснодар, 2009.- №4 - С. 78-83. (рекомендовано ВАК)

2. Глухов В.П., Красулина Е.М., Чибичан М.Б., Хасигов A.B. Результаты резекции уретры с концевым анастомозом по материалам клиники урологии РостГМУ// Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученных, практикующих врачей и студентов «Актуальные проблемы хирургии»: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 23-24.

3. Глухов В.П., Хасигов A.B., Ибишев Х.С. Методы определения объективного обоснованного сроков пребывания уретрального катетера при резекции уретры с концевым анастомозом // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы. «Актуальные вопросы медицины». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 29-30.

4. Ибишев Х.С., Кузина Т.Н., Хасигов A.B., Глухов В.П., Баранцев Д.С., Семенихин Ю.Н. Проблема лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов со стриктурами уретры // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы. «Актуальные вопросы медицины». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 74-75.

5. Толкачева Е.М., Чибичан М.Б., Хасигов A.B., Глухов В.П. Результаты резекции уретры с концевым анастомозом у детей по материалам клиники урологии РостГМУ// Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученных, практикующих врачей и студентов «Актуальные проблемы хирургии»: Сборник статей . - Ростов-на-Дону, 2006 - С. 100-101.

6. Красулина Е.М., Красулин В.В., Глухов В.П. Эффективность герметизации уретрального анастомоза при оперативном лечении стриктур уретры // Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры»: Материалы. - Екатеринбург, 2006 -С.310.

7. Красулин В.В., Коган М.И., Шапгичев A.B., Ибишев Х.С., Глухов В.П. Кожная островковая пластика при протяженных стриктурах уретры.// Пленум

правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры»: Материалы. - Екатеринбург, 2006. -С.311.

8. Коган М.И., Хасигов A.B., Глухов В.П., Белоусов И.И., Набока IO.JL, Белоглазова H.H. Инфекционный фактор в патогенезе стриктур уретры у детей // Всерос. - науч. - практ. конф. «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов: Тезисы докладов - М., 2007. - С.69-70.

9. Патент РФ на изобретение № 2009101827 от 20.01.2009г.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1679. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

I ./ V-

Hj

u?

2009195915

Актуальность проблемы

Возрастающий из года в год производственный, бытовой и особенно транспортный травматизм обусловил увеличение частоты тяжелых повреждений костей таза, в 60% случаев сопровождающихся повреждением мочеиспускательного канала с последующим развитием стриктур и облитераций уретры.

Лечение стриктур и облитераций уретры у мужчин продолжает оставаться сложной и до конца ещё не решенной проблемой современной урологии (Русаков В.И., 1959, 1962, 1991; Камалов A.A. и соавт., 1997; Красулин В.В. и соавт., 2000; Коган М.И., 2006). Данное обстоятельство обусловлено неудовлетворительными результатами лечения пациентов при выполнении им первичных операций на уретре, большим количеством рецидивов и осложнений, что резко снижает качество жизни больных, приводя их к инвалидизации, и имеет социально-экономическое значение.

Консервативное лечение стриктур уретры применяется только в ограниченных условиях, не обеспечивая выздоровление, а потому не получило широкого распространения (Русаков В.И., 1970).

Среди многочисленных способов хирургического лечения стриктур уретры в настоящее время наиболее часто применяются внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) и резекция уретры с концевым анастомозом, при протяженных стриктурах выполняют заместительную уретропластику.

Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий поставили рассечение рубцов под контролем зрения в разряд наиболее предпочтительных способов лечения стриктур уретры во всём мире (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Мартов А.Г. и соавт., 2004; Chiou R.K., Grüne М., Rosinsky D. et al., 1995). Огромный список приверженцев ВОУ, казалось бы, убедительно доказывает, что подобная операция является операцией выбора при стриктурах уретры и лечение каждого больного должно начинаться с оптической уретротомии. ВОУ в настоящее время проста, доступна, технически легко выполнима. Однако данную операцию вряд ли можно считать патогенетически обоснованной. Уретротомия -паллиативная операция (Лопаткин H.A., 1998). Любая рана, нанесенная и не зашитая, заживает вторичным натяжением с формированием рубца, и, следовательно, рецидив стриктуры неизбежен (Русаков В.И., 1962, 1991; Красулин В.В. и соавт., 2000; Серебренников С.М. и соавт., 2000; Asklin В., Peterson S., 1983; Bhendari М., Palaniswamy R., 1984). Не удивительно поэтому, что сторонники ВОУ считают обязательным длительное, а порой пожизненное бужирование, допуская при этом возможность многократных повторных уретротомий (Русаков В.И., 1991; Sertcelik N. et al., 2000). По данным большинства авторов, рецидив стриктуры при ВОУ колеблется от 30,8 до 58,2% (Мартов А .Г. и соавт., 2000, 2004; Камалов A.A. и соавт., 1998; Саидов И.Р., 2000; Базаев В.В., 1992; Boccon - Gibod L., Fboulker P., 1974; Jakse E., Jarolim L., Petrik R., 1981; Esch W., Latal D., 1983). A.B. Гринёв и В.Я.Симонов (1987) отмечают рецидивы у 20 - 80% больных, a T.I. Greenwell и соавторы (2003) отмечает рецидивы стриктуры при внутренней оптической уретротомии у 33,4 - 100% больных. Вряд ли такие результаты ВОУ могут считаться эффективными.

Этап развития урологии изначально связанный с избыточным увлечением современной эндоскопической техникой завершился, данные методики являются инструментом паллиативного лечения. В то время как открытая хирургия, направленная на реконструкцию мочеиспускательного канала остается первой линией в лечении стриктур и облитераций, даже в тех случаях, когда малоинвазивная хирургия оказалась неэффективной.

Резекция уретры с концевым анастомозом, впервые предложенная русским хирургом Э.Э. Клином ещё в 1860 году, постепенно развиваясь и совершенствуясь, стала широко применяться при стриктурах и облитерациях практически любой локализации.

Именно резекция уретры с анастомозом «конец в конец», избавляющая больного от заболевания, в настоящее время признана операцией выбора подавляющим большинством урологов. Она широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами (Красулин В.В. и соавт., 1990, 2000, 2001; Лоран О.Б. и соавт., 1991; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1991; Муравьев В.Б., 1991; Santucci R.A., Mario L.A., McAninch J.W., 2002).

Однако и резекция уретры не всегда обеспечивает выздоровление больного (Русаков В.И., 1962, 1987, 1991). Эта операция технически трудна, особенно при стриктурах задней уретры (Лебедев С.А., 1995; Николаев В.В., Степанов Э.А., 1998), имеет спектр осложнений и рецидивов в 3 - 47% случаев (Ткачук В.Н., Комяков Б.К., 1990; Кудрявцев Л.А., 1993; Takeuchi Т., Ishihara S., Nagatani Y. et al., 1991).

Подобная ситуация требует научного объяснения, поскольку авторы, отмечающие технические трудности резекции, не указывают на то, чем они обусловлены, как предвидеть и максимально минимизировать вероятность развития осложнений и неудач. Не определена эффективность резекции уретры с концевым анастомозов при рецидивных стриктурах уретры и факторы, влияющие на результаты лечения.

В последнее время отчетливо прослеживается тенденция к жесткому регламентированию размеров резецируемых участков уретры и всё большему использованию различных пластических материалов для закрытия даже малых дефектов уретры (Щеплев П.А., 2005; Andrich D.E., Mundy A.R., 2001). Однако требуются уточнения, какие по протяженности стриктуры можно резецировать, и в каких отделах уретры можно выполнить резекцию. Нет единогласия и в способах сшивания резецированных концов уретры. Не определена роль катетера в заживлении раны уретры, не решены вопросы длительности пребывания катетера в уретре. Отчетливо прослеживается необходимость усовершенствования предоперационной подготовки больных, ведения послеоперационного периода, особенно у больных с осложненными стриктурами уретры. Не решены вопросы рациональной стимуляции защитных сил организма перед операцией, целенаправленной антибактериальной терапии. Исходя из сказанного, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения осложненных стриктур уретры.

Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте на животных определить оптимальные сроки катетеризации уретры при её резекции.

2. Усовершенствовать технику выполнения уретро-уретроанастомоза.

3. Сравнить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер осложнений после резекции уретры с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами.

4. Исследовать эффективность резекции с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами уретры.'

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте определены оптимальные сроки катетеризации уретры при её резекции. Доказана эффективность резекции уретры с концевым анастомозом у больных с осложненными стриктурами уретры.

Практическая значимость результатов исследования

1. Проведенные исследования выявили выраженную бактериальную обсемененность мочи, что диктует необходимость целенаправленной антибактериальной терапии, как в предоперационном периоде, так и после операции с целью предупреждения инфекционных осложнений.

2. Обосновано положение о том, что коррекция основных принципов хирургического лечения стриктур уретры и чёткое их соблюдение позволяет уменьшить частоту осложнений при хирургическом лечении осложненных стриктур.

3. Предложен новый легко выполнимый способ хирургического лечения стриктур уретры.

4. Оптимизация сроков катетеризации уретры при её резекции позволяют минимизировать отрицательное влияние катетера на пролиферативные процессы по линии анастомоза.

5. Усовершенствованный способ соединения концов уретры позволяет использовать резекцию уретры при осложненных стриктурах и облитерациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Резекция уретры с концевым анастомозом является операцией выбора при хирургическом лечении стриктур и облитераций бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры.

2. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при первичных стриктурах и облитерациях восстанавливает нормальное мочеиспускание во всех случаях.

3. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при осложненных стриктурах уретры может быть выполнена при протяженности поражения до 4-5,5 см с восстановлением нормального мочеиспускания в 98,7% случаев.

4. Основными факторами, определяющими результаты лечения рецидивирующих стриктур уретры, являются протяженность и локализация стриктуры, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.

5. Усовершенствованный нами способ соединения резецированных концов уретры технически прост, доступен и повышает эффективность лечения стриктур и облитераций уретры.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках темы: «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» согласно комплексно-целевой программе «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2007 07830).

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных, ассистировал и самостоятельно оперировал больных не только с первичными, но и осложненными стриктурами уретры. Самостоятельно произвел сбор, обработку и анализ полученного материала, выполнил экспериментальное исследование на животных, самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы изложены и обсуждены на:

1. Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2005, 2007)

2. I научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006)

3. Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006)

4. Конференции, посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов гл. (Ростов-на-Дону, 2006)

5. Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционновоспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (Москва, 2007)

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения, внедрены в практическую деятельность урологической клиники Ростовского государственного медицинского университета, урологического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» (Ростов-на-Дону).

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна в центральном периодическом издании, рекомендуемом ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение регистрационный номер 2009101827 от 20.01.2009г.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 149 страницах машинописного текста, иллюстрированы 65 рисунками, 23 таблицами. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 258 источников, из них 139 - отечественных, 119 - иностранных и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при первичных неосложненных стриктурах и облитерациях может быть выполнена без значимых для конечного результата осложнений и обеспечивает восстановление нормального мочеиспускания у всех больных, что позволяет считать ее операцией выбора при стриктурах бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры протяженностью поражения до 3-х см.

2. Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при рецидивных осложненных стриктурах и облитерациях может быть выполнена при протяженности поражения уретры до 4,5 - 5,5 см, но сопряжена с развитием осложнений в 20,9% случаев, тем не менее, у 98,7% больных удается восстановить нормальное мочеиспускание.

3. Основными факторами, определяющими результаты лечения осложненных стриктур уретры, являются протяженность и локализация стриктуры, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.

4. Оптимальным сроком катетеризации уретры при её резекции являются 3-5 суток, при условии адекватного отведения мочи по эпицистостомическому дренажу. Экспериментально доказано: более длительное нахождение катетера в уретре сопровождается дополнительным повреждением уротелия и подлежащих тканей над разрезом и на расстоянии от него, что тормозит заживление раны уретры.

5. Усовершенствованная техника хирургического лечения стриктур уретры бесшовного соединения резецированных концов исключает ишемию ткани в зоне анастомоза, вызванную давлением нитей, обеспечивает гемостаз и герметичность по линии швов, а также уменьшает длительность и травматичность операционного пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекция уретры с концевым анастомозом при травматических стриктурах может быть выполнена не ранее, чем через б месяцев после травмы.

2. В послеоперационный период необходимо обеспечить адекватное обезболивание, этиотропную антибактериальную терапию, капельную перфузию мочевого пузыря растворами антисептиков, своевременное удаление выпускников из ран, снятие швов.

3. Уретральный катетер необходимо удалять на 3-5 сутки после операции при условии адекватного отведения мочи через эпицистостомический дренаж. Самостоятельное мочеиспускание восстанавливать на 10-12 сутки после операции.

4. При первичных неосложненных стриктурах бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры, протяженностью поражения до 3-х см уретры, рекомендуется выполнять резекцию уретры с концевым анастомозом, которая обеспечивает 100% выздоровление больного.

5. Больных с рецидивными осложненными стриктурами уретры, хирургическое лечение которых всегда представляет трудную задачу, целесообразно направлять в специализированные клиники, давно занимающиеся данной проблемой.