Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности диагностики и лечения стриктур уретры у детей

На правах рукописи.

□□3457375

Хасигов Алан Владимирович У/

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР УРЕТРЫ

УДЕТЕЙ 14.00.35 - детская хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Ростов - на - Дону 2008

003457375

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Базаев Владимир Викторович

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится « 26 » декабря 2008 г. в "У / часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Л м

Автореферат разослан «</М> 1 1_2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.П. Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Стриктуры уретры у взрослых и детей представляют собой классическую урологическую проблему, сложность и многогранность которой обеспечивают ей одно из значимых мест в урологической и хирургической литературе уже около века и решение которой еще далеко от совершенства (А.А. Русанов, 1953; В.И. Русаков, 1959, 1962, 1970,1987, 1991; В.П. Тараканов, 1985; А.А. Камалов и соавт., 1997; В.В. Красулин и соавт., 2000; М.И. Коган и соавт., 2001; М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, С.Б. Уренков, 2004; М.И. Коган, 2006).

На фоне индустриализации и урбанизации общества отмечается рост количества больных со стриктурами уретры у детей в связи с транспортным травматизмом. О сложности лечения этой патологии свидетельствует большое количество рецидивов заболевания, а также высокая частота таких осложнений, как недержание мочи, инфекции мочевых путей, импотенция, хроническая почечная недостаточность и как результат - высокий уровень инвалидизации как в детстве, так и в зрелом возрасте (В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998).

Бесспорно, что появившееся в последние годы большое количество разнообразных хирургических приемов, индивидуализация хирургической тактики, уточнение показаний к той или иной технике операции внесли существенные позитивные новации в лечение стриктур уретры у взрослых, что подтверждено статистическими данными. Вместе с тем, нельзя не отметить, что крайне редко встречаются публикации, в которых бы рассматривались вопросы лечения стриктур мочеиспускательного канала у детей. Лечение таких больных, как правило, осуществляют, ориентируясь на взрослых пациентов, без учета анатомических особенностей уретры в детском возрасте, без специфики образования стриктур в разные возрастные периоды жизни ребенка (В.И. Русаков, 1991; В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998; Jablonsky et al., 1980; Guidelines EAU, 2006).

В настоящее время, большинство исследователей сходятся во мнении, что при лечении стриктур передней уретры у взрослых пациентов целесообразно применять различные варианты уретропластики, при коротких стенозах и сужениях любой локализации - эндоскопические операции, а при посттравматической обструкции в бульбозном и перепончатом отделах -оптимальной операцией следует считать резекцию уретры с концевым анастомозом (М.И. Коган, 2006; О.Б.Лоран, Е.И. Велиев, 2006).

Следует ли придерживаться аналогичной тактики и подходов в лечении стриктурной болезни у детей, подходит ли она для всех возрастных групп и какие при этом могут быть особенности и осложнения? Вот те вопросы, которые в настоящее время являются открытыми и не изученными в полной мере, оставаясь актуальными как в научном, так и практическом аспектах детской хирургии и урологии. Их рассмотрению посвящено данное исследование.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения детей со стриктурами уретры

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к развитию стриктур уретры у детей.

2. Определить показания к выбору хирургических методов лечения стриктур уретры у детей.

3. Изучить микробный фактор тканей стриктуры уретры.

4. Исследовать морфологические изменения стенки мочевого пузыря у детей со стриктурами уретры.

5. Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения стриктур уретры у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые представлен морфологический анализ изменений стенки мочевого пузыря и стриктурной уретры у детей в связи с пузырной деривацией мочи различной длительности.

Впервые дана оценка тканевой бактериологии зоны стриктуры уретры и ее корреляции с инфекцией нижних мочевых путей у детей с цистостомой и без неё.

Установлены морфо-бактериологические закономерности, влияющие на тканевую регенерацию после операции на уретре у детей по поводу стриктуры, что предопределяет эффективность хирургического лечения заболевания.

Практическая значимость результатов исследования

1. Обоснованы показания к выбору методик хирургического лечения (ВОУТ, резекция уретры или уретропластика) стриктур уретры у детей в зависимости от этиологии, протяженности поражения и длительности стриктурной болезни.

2. Эффективность хирургического лечения детей с приобретенными стриктурами уретры напрямую связана с тканевой инфицированностъю и активностью воспалительного процесса как в зоне стриктуры, так и стенки мочевого пузыря.

3. Установлено, что тканевая бактериология зоны стриктуры уретры редко соотносится с инфекцией нижних мочевых путей у детей со стриктурами уретры, что должно предопределять выбор антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методами хирургического лечения стриктур уретры у детей в настоящее время следует считать резекцию уретры с анастомозом «конец в конец» и различные варианты уретропластики.

2. Показания к использованию того или иного хирургического метода лечения стриктур уретры у детей определяются этиологией болезни, протяженностью поражения уретры, ранее проводившимся лечением и его осложнениями, а также возрастом пациентов.

1. 2. 3.

3. На конечный результат хирургического лечения стриктур уретры у детей влияют тканевая инфицированность и активность воспалительного процесса как в зоне самой стриктуры, так и в тканях мочевого пузыря.

4. В лечении инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операции по поводу стриктуры уретры следует учитывать тканевую бактериологию зоны стриктуры уретры и характеристику инфекционного фактора нижних мочевых путей.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006);

-1 научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006);

- Конференции посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов гл. (Ростов-на-Дону, 2006);

- Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2007);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (Москва, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс урологического отделения Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону, отделения урологии Клиники РостГМУ.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 - научных работ, из них, 1 - статья в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописи, иллюстрированы 40 таблицей, 64 рисунком. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 - источников: 71 - отечественных и 61 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен опыт лечения 53 детей со стриктурной болезнью уретры за период 1990-2007гг. в урологических отделениях РостГМУ и Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону. Среди пациентов преобладали (60%) дети среднего и старшего школьного возраста (табл. 1).

Таблица 1

Возраст пациентов

Возраст, лет Число больных %

От 11 мес. до 3 лет 3 5,6

4-7 лет 8 15,1

8-10 лет 10 19,3

11-15 лет 15 28

16-18 лет 17 32

Всего 53 100

При анализе анамнеза болезни уточнялись причины развития стриктур уретры, длительность заболевания, характер оказанной первой помощи, число ранее перенесенных оперативных вмешательств, локализация и протяженность стриктуры уретры, характер осложнений структурной болезни.

Установлено, что ведущим этиологическим фактором возникновения стриктурной болезни у детей является травматическое повреждение - 85%. Основной причиной повреждения уретры была автотравма с переломом костей таза (60% наблюдения), прямая травма промежности - 37,8% случаев и ятрогенное повреждение уретры -2,2%. Причиной всех воспалительных стриктур (11,25%) являлась длительная катетеризация уретры в связи с лечением врожденных поражений мочевых путей. Врожденные стриктуры (3,75%) имели место в пенильном и бульбозном отделах, с протяженностью поражения до 0,5см. 54,7% детей имели поражение более одного отдела уретры, в том числе стриктурная болезнь бульбозно-мембранозно-простатического отдела уретры наблюдалась у 11,3% детей, поражение мембранозно-простатического отдела - у 30,2%, бульбозно-мембранозного отдела - у 13,2%. При этом, 45,3% пациентов страдали стриктурой уретры > 1 года, хотя известно, что эта болезнь должна быть вылечена в течение 6 месяцев.

51% пациентов до поступления в клинику были оперированы по поводу стриктуры уретры 1 раз и более. Эти дети относились к категории пациентов с рецидивом заболевания, что осложняло течение болезни и её лечение.

Широко известен тот факт, что в России отсутствует стандарт лечения стриктурной болезни не только у детей, но и у взрослых. Многие хирурги выполняют резекции уретры по «своей» методике. По нашим данным, спектр разнообразных хирургических вмешательств от классических (резекция уретры, первичный шов уретры, внутренняя оптическая уретротомия) до ортодоксальных

(туннелизация, операция Соловова), обуславливал в итоге, рецидив стриктуры.

У большинства детей (86,8%) при поступлении в клинику имелись различные осложнения стриктурной болезни. Наиболее частое осложнение - хроническая инфекция мочевых путей (72,8%) (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения стриктур уретры.

Виды осложнений Количество % от общего

осложнений числа осложнений

Хроническая инфекция мочевых путей 43 72,8

Нейрогенная дисфункция мочевого 5 8,5

пузыря

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 5Д

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс +

гидронефроз 2 3,4

Наружный уретральный свищ 1 1,7

Уретроректальный свищ 1 1,7

Парауретральный абсцесс 1 1,7

Гидроуретеронефроз 2 3,4

Конкремент мочевого пузыря 1 1,7

Итого 59 100

Таким образом, в большинстве случаев в клинику поступали пациенты длительно страдающие и со значительными изменениями мочевых путей.

Для уточнения диагноза изучались жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований, урофлоуметрия и уродинамические методы диагностики, проводились рентгенологические, ультрасонографические, радиогаотопные, бактериологические и морфологические методы исследования.

Статистическую обработку данных проводили, используя компьютерную программу SPSS 8.0 for Windows по программам вычисления средних значений и среднеквадратных ошибок, а также сравнения данных авриационных рядов с помощью параметрических методов исследования. Достоверность различия определяли по критерию Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение:

В течение 1990 - 2000гг. в 19 случаях при коротких стриктурах уретры (от 0,2 до 0,5см) различной локализации (бульбозный отдел - б пациентов, мембранозно-простатический - 3, мембранозный - 7, пенильный отдел - 3 пациента) выполняли внутреннюю оптическую уретротомию по стандартной методике. Однократная оптическая уретротомия выполнена у 12-ти пациентов со стриктурами уретры

различной локализации, а у 2-их детей ВОУ выполнялась дважды при стриктурах мембранозного отдела уретры, протяженностью 0,5см; и в одном случае, при стриктуре 0,5см мембранозного отдела уретротомия выполнялась трижды.

Этиологическим фактором возникновения стриктуры чаще являлись травматические повреждения уретры (57,8%) (Табл. 3).

Таблица 3

Причина повреяедения уретры

Причина стриктур Число больных %

Автотравма (ДТП с переломом костей таза) 2 10,5

Прямая травма промежности 9 47,3

Воспалительные 7 31,7

Врожденные 2 10,5

Итого 19 100

Удовлетворительное мочеиспускание было достигнуто в ближайшем послеоперационном периоде у 52,6% детей, в остальных случаях у детей наблюдалось обструктивное мочеиспускание. Этим пациентам проводили бужирование в 44,45% случаев, повторную внутреннюю оптическую уретротомию - 44,45%, цистостомию - 12,1%. В остальных наблюдениях (43,75%) рецидив стриктурной болезни был диагностирован в сроки от 1 месяца до 7 лет.

В половине случаев выявление рецидива заболевания приходилось на первый месяц после внутренней оптической уретротомии (56,25%).

В то же время оказалась высокой доля пациентов (25%), рецидив стриктуры у которых был выявлен спустя один год и более после эндоскопической операции. Эти рецидивы были установлены путем анкетирования. Анкета была разработана и внедрена для достоверной оценки отдаленных результатов лечения стриктур уретры, активного выявления рецидива заболевания, изучения характера и степени осложнений после оперативных вмешательств. Были внедрены анкеты двух видов (для детей до 15 лет и юношей после 15 лет на момент лечения) и отосланы по адресатам. Всего было отправлено 35 анкет пациентам с катамнезом более 2 лет.

Анкета №1

Если наш бывший пациент не может в настоящее время рассмотреть вопрос об обследовании у нас в клинике, то тогда просим ответить на следующие вопросы:

1.Вы считаете себя здоровым или больным по части последствий травмы мочеиспускательного канала (подчеркнуть).

2.Сколько раз в сутки вы мочитесь 4-5, 6-8, 9-12,

>12

(подчеркнуть).

3.Мочитесь ли вы ночью да,

нет

Если да, то

1 раз,

2 раза, >2 раз

(подчеркнуть).

4.Струя мочи толстая, напряженная или слабая, тонкая? (подчеркнуть)

5. Напрягаетесь ли Вы при мочеиспускании да,

нет.

6.Позывы к мочеиспусканию повелительные или можете задержать мочеиспускание (подчеркнуть).

7.Испытываете удовлетворение мочеиспусканием да,

нет.

8.Подкапывает ли моча после окончания мочеиспускания Да,

нет.

9.Прерывается ли струя при мочеиспускании Да,

нет.

Ю.Есть ли подтекания мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Да,

нет.

1 ¡.Контролировали ли Вы после операции анализы мочи

да,

нет.

12.Бывали ли эпизоды пиелонефрита или другой урологической инфекции Да,

нет.

13.Лечились ли Вы в других больницах по поводу неблагополучия мочеиспускательного канала

да, нет.

Если да, то где?

Отличие Анкеты №2 от Анкеты №1 состоял в изучении эректильной функции и фертильности у взрослых пациентов. Были добавлены следующие вопросы:

14.Как Вы оцениваете свою половую функцию? нормальная,

сниженная, отсутствует.

15.Если вы хотите что-либо написать нам по поводу половой функции, то напишите.

16.Довольны ли Вы качеством жизни в данное время? Да,

нет.

17.Если нет, то, что мешает жить качественно - опишите.

18.Женаты ли ВЫ? да,

нет.

19.Если да, то были ли беременности у вашей жены? да,

нет.

20.Есть ли у Вас дети? да,

нет.

Благодаря анкетированию нами активно выявлены пациенты с рецидивом структуры уретры после оптической уретротомии. Эти пациенты отмечали тонкую, напряженную или слабую струю мочи (табл. 4).

Таблица 4

Рецидивы стриктурной болезни, выявленные при помощи анкетирования.

Оперативное вмешательство Число больных Рецидив %

Внутренняя оптическая уретротомия 5 4 80

Оказалось, что определённое количество детей (12,5%), которым выполнялась уретротомия в дошкольном или в младшем школьном возрасте необъективно положительно оценивали свое мочеиспускание. Рецидив заболевания выявлялся активным путем: анкетирование, динамическое наблюдение, с последующим выполнением урофлоуметрии и восходящей уретрографии.

Таким образом, рецидив стриктуры после внутренней оптической уретротомии выявлен в 16 случаях (84,2%). Какой либо зависимости между этиологией и локализацией стриктуры и сроками выявления рецидива болезни не отмечено, за исключением детей с врожденной стриктурной болезнью уретры, у которых рецидива заболевания не наблюдали.

При лечении стриктур уретры в детском возрасте открытыми хирургическими методами в течение 1990 - 2007гг. у 38 пациентов были получены следующие данные.

Наиболее частой причиной стриктуры уретры являлась автотравма с переломами костей таза (65,8%) (Табл.5).

Таблица 5

Причина повреждения уретры

Причина стриктур Число больных %

Автотравма (ДТП с переломом 25 65,8

костей таза)

12 31,6

Прямая травма промежности

1 2,6

Ятрогенные

Итого 38 100

Большинство детей (79%) имели надлобковый мочепузырный свищ, что определяло особенности предоперационной подготовки ребенка, в ходе операции и послеоперационном периоде. К нам поступали пациенты (33,4%) с дренированием пузыря более одного года, а у 6,7% анамнез заболевания с цистостомой составлял >8 лет. В анамнезе у 19 детей (50%) однократные или многократные, открытые или эндоскопические хирургические вмешательства, из них 18,4% пациентам ранее проведены от 2 до 5 операций на уретре, что также отражало трудность в выборе тактики хирургического пособия. Главной причиной рецидива является некачественный анастомоз между резецированными отрезками уретры, что способствует проникновению мочи в парауретральное пространство, развитие мочевой инфильтрации тканей с формированием грубого рубца и, как следствие, возникновению рецидивной стриктуры или облитерации мочеиспускательного канала. Исходя из того, что регенераторные характеристики уретры, за исключением ее слизистой оболочки, крайне низкие, данное обстоятельство приводит к тому, что при возникновении рецидива заболевания и последующем иссечении рубцово измененных тканей, дефицит между здоровыми участками уретры, подлежащих анастомозированию между собой, значительно превышает изначальный, который имел место перед первой пластической операцией.

Проведение комплекса предоперационного обследования позволило нам правильно определить локализацию и протяженность стриктуры уретры у всех больных. У 5 (15,8%) больных поражен простато-перепончато-бульбозный отдел уретры, у 12 (31,6%) больных поражена простато-перепончатая часть мочеиспускательного канала, у 8 (21,1%) - бульбозно-мембранозный отдел, с протяженностью поражения детских мочеиспускательных каналов более 2см. у 23,6% пациентов. Около 53% детей имели рубцовое поражение уретры в двух отделах, а у 15,8% было вовлечено в патологический процесс 3 отдела. Поражение детской уретры свыше 4см. мы диагностировали в 10,5% случаев.

Ведущим принципом при лечении детей со стриктурами мы считаем индивидуальный подход к выбору хирургической тактики. Он базируется на адекватности, контролируемости, минимальной травматичности лечения, для уменьшения вероятности недержания мочи, импотенции, других осложнений и сокращение сроков пребывания больного в стационаре.

Большинству больных выполняли резекцию уретры с анастомозом «конец в конец» (89,6%), которая является «золотым» стандартом при лечении стриктурной

болезни у детей в нашей клинике. Сущность операции заключается в иссечении суженного или облитерированного участка уретры и сшивании уретры "конец в конец". Наибольшие сложности для хирурга представляют собой реконструктивные операции на мембранозном и простатическом отделах уретры. Это связано со сложностью доступа к этим отделам уретры, а также с дисфункцией сфинктерного аппарата. При глубокой операционной ране, когда проксимальный отрезок уретры расположен в простатической части или им является шейка мочевого пузыря, нами, для уменьшения операционной травмы, величины кровопотери и сокращения продолжительности наркоза, был разработан и внедрен специальный усовершенствованный инструмент «игла полуавтомат» для детской уретральной хирургии. Прототипом его являлась «игла полуавтомат» для взрослой уретральной хирургии. Были уменьшены общие размеры и масса инструмента, уменьшены высота головки инструмента, длина иглы, что позволило нам использовать инструмент у детей в возрасте 7 лет и старше (рис.1.).

Рис. 1. «Игла полуавтомат» для детской уретральной хирургии.

Качество мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде оценивали путем выполнения урофлоуметрии и восходящей уретрографии под рентгеноскопическим контролем, что позволяло контролировать скорость и силу введения контраста. В двух случаях (5,9%) у детей на момент выписки мочеиспускание естественным путем не восстановилось, у одного мальчика струя мочи вялая, прерывистая, что было расценено как рецидив заболевания, а результат выполненной операции считали неудовлетворительным, что диктовало необходимость последующего лечения.

В двух случаях при протяженных облитерациях бульбозно-мембранозно-простатического отдела (длина поражения составляла 6 и 8см.) была выполнена, разработанная нашей клиникой операция многоэтапного восполнения протяженного дефекта задней уретры, за счет перемещения передней уретры в позицию задней уретры по методике Красулина - Когана (1985). Также двум пациентам с рецидивной стриктурой бульбозного (протяженность стриктуры 2см.) и пенильного отдела уретры (протяженность стриктуры 6см.) нами выполнена уретропластика островковым лоскутом. В первом случае мы использовали

влагалищную оболочку яичка (М.И. Коган 1988г), во втором - кожу мошонки. У всех пациентов восстановлено мочеиспускание естественным путем.

Оценку отдаленных результатов открытой хирургии проводили путём анкетирования и мониторинга пациентов в условиях урологического отделения РостГМУ.

У пациентов после открытой хирургии уретры положительный (излечивающий) результат достигнут в 97,4% случаев. Однако имели место отдаленные последствия травмы и оперативного лечения: стресс-инконтиненция легкой степени у 6-ти пациентов, эректильная дисфункция у 5-и, бесплодие у 2-х. Все осложнения (100%) наблюдали у пациентов после резекции и уретропластики при протяженных рецидивных стриктурах задней уретры. Изучение эректильной функции и фертильности осуществляли у пациентов, возраст которых превышал 17 лет.

В своей работе мы провели оценку инфекционно-воспалительного фактора нижних мочевых путей при постгравматической стриктурной болезни у детей. Нами проведен сравнительный анализ микробного спектра мочи и биоптатов стриктурной уретры, а также изучены морфологические изменения стриктурной уретры и мочевого пузыря у детей с первичной и рецидивной посттравматической стриктурной болезнью.

Морфологическая оценка тканей стриктурной уретры и мочевого пузыря проведена у 6 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет. У двух пациентов в анамнезе оперативных вмешательств на уретре не проводилось - первичная стриктура. В остальных случаях (4 ребенка) имела место рецидивная стриктурная болезнь. У одного из них морфологическое исследование проводили дважды: при первичной операции, осложнившейся рецидивом стриктуры и при повторной резекции уретры через 8 месяцев.

Материалом послужили стенки резецированной уретры в зоне стриктуры и биоптаты слизистой и мышечной оболочек мочевого пузыря.

Первую подгруппу составили больные с давностью травмы до 1 года и цистостомой - 4 больных. Объем мочевого пузыря у них составлял 150 - 200 мл.

В мочевом пузыре - в первом наблюдении отмечено хроническое очаговое слабо выраженное воспаление, очаговая десквамация уротелия с формированием эрозий. Воспалительный инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток, с небольшой примесью полиморфноядерных лейкоцитов, захватывал поверхностные слои собственной пластинки слизистой оболочки. Местами выявлялась реактивная гиперплазия уротелия (7-8 слоев). Умеренный фиброз собственной пластинки слизистой. Во втором наблюдении в биоптатах имелись признаки хронического умеренно выраженного цистита, очаговая гиперплазия и реактивная атипия уротелия. В третьем наблюдении выявлен хронический выраженный цистит. Воспалительный инфильтрат захватывал все слои мочевого пузыря, состоял из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечен очаговый альтеративно-экссудативный васкулит. Очаги некроза и кровоизлияний поверхностных слоев слизистой оболочки с формированием эрозий и язв и развитием в дне их грануляционной и рубцовой ткани. В дальнейшем при повторной биопсии после рецистостомии в биоптате отмечены признаки

хронического выраженного атрофического эрозивного цистита. В общем анализе мочи у ребенка имело место выраженная пиурия.

Вторую подгруппу составили больные с давностью травмы более 1 года и цистостомой - 2 наблюдения, без цистостомического дренажа - 1 наблюдение.

В одном случае у пациента с цистостомическим дренажом, с объемом мочевого пузыря 80 мл - в биоптате признаков воспаления обнаружено не было, отмечен только фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, гипертрофия мышечных волокон.

В двух других выявлено хроническое слабовыраженное воспаление с формированием поверхностных эрозий. Из них, у пациента с цистостомой (объем пузыря 110 мл) отмечен выраженный ангиоматоз с множественными кровоизлияниями в собственной пластинке слизистой оболочки, в глубоких слоях собственной пластинки слизистой оболочки и в мышечном слое - продуктивный эндоваскулит.

У пациента без цистостомического дренажа объем мочевого пузыря составлял 300 мл.

Анализируя данные морфологических изменений стенки мочевого пузыря, мы выявили во всех наблюдениях хроническое воспаление разной степенью выраженности. Степень выраженности воспалительного процесса, его состав и инфильтративность наименее выражены в группах без деривации мочевого пузыря и наличием цистостомы более одного года. Воспаление носило продуктивный характер с преобладанием в клеточном инфильтрате лимфоцитов и гистиоцитов и выраженными склеротическими процессами. У группы пациентов с деривацией мочевого пузыря менее года более выражены воспалительные изменения и наиболее выраженные изменения уротелия. Воспаление носило смешанный (экссудативно-пролиферативный) характер, с наличием в инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов и слабо - или умеренно выраженным фиброзом (табл. 6).

Преобладание склерозирующих процессов у детей с надлонной деривацией более 1 года сопровождается уменьшением объема мочевого пузыря.

Таблица 6

Характер морфологических изменений в мочевом пузыре у детей со стриктурной болезнью.

Степень Изменения

\ выраженное Состав Глубина Изменения мышечной

\ та воспалительного поражения уротелия стенки и

\ воспаления инфильтрата собствен-

\ ной

\ пластинки

Без Хрони- Поверхностный Эрозия. Межмы-

цистостом ческое Лимфоциты, слой шечный

ического слабовы- гистиоциты. собственной фиброз.

дренажа раженное пластинки

С Хрони- Лимфоциты, 1.Поверхност- 1.0чаговая 1.У мерен-

давностью ческое гистиоциты, ный слой гиперпла- ный фиброз

травмы до слабо плазматичес- собственной зия и собственной

1 года и умеренно и кие клетки, пластинки. реактивная пластинки.

наличием выражен- полиморфно- 2. Собственная атипия. 2.Лимфо-

цистосто- ное. ядерные пластинка 2. Очаговая цитарные

мы лейкоциты слизистой десква- инфиль-

(нейтрофилы). оболочки. мацпя с траты в

3. Все слон формиро- поверхност-

мочевого ванием ных слоях

пузыря эрозий. собственной

З.Местамн пластинки.

реактивная З.Микро-

гиперплазия абсцессы в

собственной

пластинке

слизистой.

С Слабо и Лимфоциты, Собственная Десквамация. 1. Единич-

давностью умеренное гистиоциты пластинка ные,

травмы ыраженное слизистой мелкие

более 1 воспаление оболочки лимфо-

года и идные

наличием инфиль-

цистосто- траты в

мы собствен-

ной

пластинке

слизистой.

2.Меж-

мышеч-

ный

фиброз.

Детей с морфологическим исследованием стриктурной уретры мы также разделили на две подгруппы.

Первую подгруппу составили больные с первичной стриктурной болезнью (2 пациента). При этом у больного без цистостомического дренажа в стриктурной

уретре отмечено хроническое слабовыраженное воспаление с развитием соединительной ткани. Воспалительный инфильтрат распространялся в пределах слизистой оболочки и ее собственной пластинки. А у пациента с надлонной деривацией в стриктурной уретре выявлено гнойное воспаление с формированием грануляционной ткани. Воспаление захватывало собственную пластинку слизистой оболочки и мышечную оболочку.

Вторую подгруппу составили дети с рецидивной стриктурной болезнью (4 пациента). Из них, с давностью заболевания до года - 2 пациента. В стриктурной уретре у них наблюдали хроническое гнойное воспаление с развитием грануляционной и рубцовой ткани, с распространением воспалительного инфильтрата на слизистую оболочку, lamina propria. А рубцовая ткань захватывала и спонгиозное тело стриктурной уретры. У пациентов с давностью заболевания более года (2 пациента) в стриктурной уретре отмечалось хроническое воспаление с развитием рубцовой ткани и воспалительной инфильтрацией всех слоев уретры.

Для оценки микробного спектра мочи и биоптатов уретры были обследованы 10 больных в возрасте от 6 до 18 лет с постгравматической стриктурой или облитерацией уретры (8 пациентов с цистостомой, 2 - без цистостомы). У 5 пациентов ранее было проведено оперативное вмешательство на уретре -рецидивная стриктура, а у оставшихся 5-ти пациентов операций на уретре в анамнезе не проводили - первичная стриктура.

На исследование забирали среднюю порцию утренней мочи или мочу из цистостомы, а также биоптаты стриктурной уретры.

При бактериологическом исследовании мочи у 20,0% больных бактериальные патогены не обнаружены. В 80,0% случаев уропатогены выделяли в монокультуре (30,0%) и в ассоциациях (50,0%). Уровень бактериурии варьировал от 10 до 107 КОЕ/мл.

В моноварианте из мочи выделяли только культуры E.coli и P.aeruginosa (Табл.7).

Таблица 7

Бактериальные патогенны, выделенные из мочи детей со стриктурной

болезнью (п=8).

Бактериальные патогены Всего штаммов Моноинфекция Микст-инфекция

абс.кол. % абс.кол. % абс.кол. %

E.coli 4 50,0 2 25,0 2 25,0

Citrobacter diversus 2 25,0 - - 2 25,0

M.morganii 1 12,5 - - 1 12,5

P.vulgaris 1 12,5 - - 1 12,5

S. а иге us 2 25,0 - - 2 25,0

EJaecalis 1 12,5 - - 1 12,5

P.aeruginosa 3 37,5 1 12,5 2 25,0

Peptostreptococcus sp. 1 12,5 - - 1 12,5

У 4 больных обнаруживали 2-компонентные ассоциации, представленные следующими вариантами: P.aeruginosa + S.aureus, P.aeruginosa + E.coli, C.diversus

+ E.faecalis, M.morganii + P.vulgaris. У одного больного была выделена 3-компонентная ассоциация: E.coli + S. aureus + Peptostreptococcus sp.

Необходимо отметить, что обнаружение в моче бактериальной микст-инфекции коррелировало (г=0,1, р<0,05) с лейкоцитурией.

При бактериологическом исследовании 10 биоптатов уретры в 50,0% случаев в исследуемом биотопе обнаружены бактериальные патогены, представленные следующими моновариантами: а-гемолитические стрептококки, S.haemolyticus, P.anaerobius, E.faecalis, P.aeruginosa (табл.8).

Таблица 8

Бактериальный спектр биоптатов уретры

Микроорганизмы Моноиифекция

абс.количество %

а-гемолитические стрептококки 1 12,5

S.haemolyticus 1 12,5

E.faecalis 1 12,5

Peptostreptococcus anaerobius 1 12,5

P.aeruginosa 1 12,5

Интересным представляется следующее обстоятельство: у 2 пациентов без цистостомы моча была стерильна, а в биоптатах уретры регистрировали а-гемолитические стрептококки и 5.1шето1уисиз (Табл.9). У одного больного с цистостомой в моче обнаружена микст-инфекция, представленная сочетанием Р.аеги&поьа + Злигеш, а в биоптатах - Р.апаегоЫих.

Частичное совпадение патогенов, выделенных из мочи и биоптатов (Е./аесаШ и Р.аеги^тояа), наблюдали только у 2 пациентов.

Необходимо отметить, что представителей семейства ЕШегоЬаМепасеае в биоптатах уретры не обнаруживали, хотя их регистрировали в моче.

Преобладание моновариантов бактериальных патогенов в биоптатах возможно связано с ограниченностью изучаемого нами участка ткани.

Таким образом, инфицированность биоптатов уретры в 50,0% случаев свидетельствует о роли инфекционного фактора в развитии поражения уретры у данного контингента больных. Выявленная нами доминирующая роль бактериальной микст инфекции при бактериологическом исследовании мочи у детей со стриктурной болезнью, расширяет представления не только об этиологии, но и патогенезе заболевания с учетом сложных межвидовых взаимоотношений ассоциантов. Суммарное действие различных факторов патогенности бактерий за счет бактериального синергизма может приводить к потенцированию их вирулентных свойств и обеспечивать длительное существование очага инфекции в уретре.

Таблица 9

Таксономическая характеристика бактериальных патогенов, выделенных из мочи и биоптатов уретры и их количественная характеристика (КОЕ/мл).

Моча Биоптаты Количество случаев

ЧАСТИЧНОЕ СОВПАДЕНИЕ

Citrobacter diversus, 10' E.faecalis, 107 E.faecalis, 101 1

P aeruginosa, 104 E.coli, 106 P. aeruginosa, 10' 1

НЕСОВПАДЕНИЕ

- а-гемолитические 1

стрептококки

- S.haemolyticus 1

P aeruginosa, 107 S. aureus, 106 Peptostreptococcus anaerobius 1

P aeruginosa, 108 - 1

E.coli, 104 - 1

M.morganii, 105 P.vulgaris, 106 - 1

E.coli, 10' - 1

S.auzeus, 105

P. anaerobius, 102

E.coli, 10" - 1

Анализируя все данные, мы провели клинико-микробиологически-морфологическое сопоставление у детей со стриктурной болезнью. Наши исследования показали, что у пациентов без цистостомического дренажа (2 случая) со стерильной мочой мы наблюдали микробную флору в уретре с хроническим воспалением, а морфологически в тканях мочевого пузыря хронический цистит, с развитием межмышечного фиброза.

И, наоборот, у детей при имеющейся цистостоме в моче выявлена бактериурия. Но при бактериологическом исследовании биоптата уретры патогенных штаммов не обнаружено (5 наблюдений) или инфицированность биоптатов уретры была менее выражена (3 случая) (Табл. 10).

Таблица 10

Микробный спектр мочи и биоптатов уретры у детей со стриктурной

болезнью.

№ моча биоптаты

моновар ассоциация микробов моновар

1 (без цистостомы) микрофлора не обнаружена Streptococcus (а-гем) 102

2 (без цистостомы) микрофлора не обнаружена Stafilococcus hemolyticus 102

с цистостомой

1 Pseudomonas aeruginosa 107; S. aureus 106. Peptostreptococcus 10'

2 Pseudomonas aeruginosa 10* материал стерилен

3 E.coli-104. материал стерилен

4 Citrobacter diversus 107, Citrobacter freundi 107, Ent. faecalis 107, аденовирусы. Ent. faecalis 101, адено- и реовирусы.

5 M. Morganii 105, P. Vulgaris 10'. материал стерилен

6 E.coli 107, S.aureus 10!, Peptostreptococcus sp. 10". материал стерилен

7 Pseudomonas aeruginosa 104, E. coli 10® Pseudomonas aeruginosa 101

S E. coli 10s материал стерилен

При морфологическом исследовании тканей уретры у этих пациентов отмечено хроническое слабовыраженное и умеренно выраженное воспаление.

В одном случае при первичной стриктуре морфологически выявлено гнойное воспаление в уретре, но при микробиологическом исследовании материал оказался стерильным, что возможно связано с ограниченностью изучаемого нами участка ткани.

Интересным считаем и то, что у одного пациента с цистостомическим дренажом при бактериологическом исследовании мочи отмечена микст- инфекция (Pseudomonas aeruginosa 10 , S. aureus 106), а в биоптате стенки мочевого пузыря признаки слабовыраженного воспаления с фиброзом собственной пластинки слизистой оболочки, гипертрофия мышечных волокон. Это доказывает защитную роль уротелия и низкие адгезивные свойства бактерий. При бактериологии ткани уретры у этого пациента обнаружена монокультура (Peptostreptococcus 101), при морфологии - хроническое умеренное воспаление с развитием рубцовой ткани.

Во всех других наблюдениях при бактериурии, морфологически в стенках мочевого пузыря выявлено разной степени выраженности хроническое воспаление.

По результатам исследования выявлено, что у всех пациентов с первичной и рецидивной посттравматической стрикгурной болезнью в стриктурной уретре и мочевом пузыре имело место хроническое воспаление разной степени выраженности. Глубина и степень распространения воспалительного инфильтрата при рецидивной стриктуре уретры зависит от давности заболевания и выраженности микробной обсемененности мочи и не зависит от характера травмы. При первичной стриктуре уретры степень развития воспалительного инфильтрата в стриктурной уретре зависит от характера травмы (при прямой травме промежности менее выражено распространение), а также от выраженности бактериальной обсемененности мочи и тканей уретры.

Наличие цистостомического дренажа всегда приводит к инфицированию мочевых путей и снижению емкости мочевого пузыря. В то же время, надлонная деривация мочи предохраняет ткани уретры в зоне стриктуры от мочевой инфильтрации и микробной обсемененности в итоге даже у пациентов с рецидивным характером болезни. Раннее оперативное лечение стриктурной болезни у детей уменьшает степень воспалительной реакции в стенке уретры и поствоспалительного фиброза и приводит к большей эффективности лечения этих пациентов.

Мы убеждены в том, что при оперативном лечении стриктуры уретры важно проводить не только бактериологический анализ мочи, но исследовать и биоптат ткани резецированной уретры на предмет бактериальной инфицированности, которая может обусловливать инфильтративные изменения в послеоперационных тканях и, следовательно, приводить к рецидиву стриктуры, с обязательной оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам.

По нашим данным постгравматические стриктуры уретры практически всегда являются и воспалительными и, следовательно, предоперационная подготовка, сама операция и послеоперационное ведение пациента должна включать правила лечения воспалительных стриктур.

Выводы

1. Внутренняя оптическая уретротомия при травматических (90% случаев) и воспалительных стриктурах (100% случаев) у детей осложняется рецидивом заболевания в течение 6-и месяцев, вследствие чего уретротомия у детей является прогностически неэффективной операцией при приобретенных коротких стриктурах уретры любой локализации. У детей внутренняя оптическая уретротомия может рассматриваться как первая линия лечения только при врождённых стриктурах уретры.

2. Резекция короткой бульбозной и перепончатой уретры с анастомозом «конец в конец» обеспечивает полное выздоровление 91,3 % детей со стриктурной болезнью, в том числе рецидивной, в связи с чем должна считаться операцией выбора.

3. У детей при первичной стриктуре уретры степень развития воспалительного инфильтрата в стриктурной уретре зависит от характера травмы

(при прямой травме промежности менее выражено распространение), а также от выраженности бактериальной обсемененности мочи и тканей уретры.

4. Глубина и степень распространения воспалительного инфильтрата при рецидивной стриктуре уретры у детей зависит от давности поражения и выраженности микробной обсемененности мочи и не зависит от характера травмы.

5. Постгравматические стриктуры уретры у детей практически всегда являются и воспалительными и, следовательно, предоперационная подготовка, операция и послеоперационное ведение пациента должны включать правила лечения воспалительных стриктур.

6. Отдаленные последствия травмы и оперативного лечения стриктур уретры в детском возрасте: стресс-инконтиненция легкой степени, эрекгильная дисфункция, бесплодие имеют место у взрослых пациентов исключительно после резекции уретры и уретропласпнки при протяженных стриктурах задней уретры.

Практические рекомендации

1. Рекомендуемым стандартом при лечении стриктурной болезни у детей на уровне перепончатой и бульбозной уретры до 1,5 - 2см. должна являться резекция. Стриктуры >2см. у детей являются протяженными и требуют уретропластики.

2. При открытой хирургии стриктурной болезни у детей целесообразно полагаться на следующие принципы:

- радикальное иссечение рубцов уретры в зоне поражения (сопоставление слизистой) в случаях концевого анастомоза.

- ненатяжный анастомоз

- индивидуализация оперативной тактики при уретропластике

- обеспечение функциональности шейки мочевого пузыря и дистального уретрального сфинктера (при заднем уретральном дефекте).

- использование специального хирургического инструментария.

3. Применение внутренней оптической уретротомии обосновано лишь при врождённых стриктурах уретры у детей.

4. При оперативном лечении стриктуры уретры следует выполнять не только бактериологический анализ мочи, но и биоптата ткани резецированной уретры с обязательной оценкой чувствительности флоры биоптата к антибактериальным препаратам.

5. Необходимо диспансерное активное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими различные реконструкции на уретре, с целью своевременной профилактики и лечения рецидива заболевания, инфекций мочевых путей и поражений половых функций.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Глухов В.П., Красулина Е.М., Чибичан М.Б., Хасигов A.B. Результаты резекции уретры с концевым анастомозом по материалам клиники урологии РостГМУ// Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученных, практикующих врачей и студентов «Актуальные проблемы хирургии»: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2006.- С. 23-24.

2. Глухов В.П., Хасигов A.B., Ибишев Х.С. Методы определения объективного обоснованного сроков пребывания уретрального катетера при резекции уретры с концевым анастомозом // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы. «Актуальные вопросы медицины» -Ростов-на-Дону, 2006. - С. 29-30.

3. Ибишев Х.С., Кузина Т.Н., Хасигов A.B., Глухов В.П., Баранцев Д.С., Семенихин Ю.Н. Проблема лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов со стриктурами уретры // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы. «Актуальные вопросы медицины» - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 74-75.

4. Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Хасигов A.B., Коган М.И. Опыт применения эндоуретротомии при лечении стриктур мочеиспускательного канала у детей // Пленум правления Российского общества урологов. « Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры»: Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2006. - С. 392-393.

5. Толкачева Е.М., Чибичан М.Б., Хасигов A.B., Глухов В.П. Результаты резекции уретры с концевым анастомозом у детей по материалам клиники урологии РостГМУ// Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученных, практикующих врачей и студентов «Актуальные проблемы хирургии»: Сборник статей - Ростов-на-Дону, 2006,- С. 100-101.

6. Коган М.И., Хасигов A.B., Глухов В.П., Белоусов И.И., Набока Ю.Л., Белоглазова H.H. Инфекционный фактор в патогенезе стриктур уретры у детей // Всерос. - науч. - практ. конф. «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов: Тезисы докладов - М., 2007. - С.69-70.

7. Коган М.И., Хасигов A.B., Сизонов В.В. Открытая хирургия травматических стриктур уретры в детском и подростковом возрасте // Материалы IV Всерос. конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. - С.236 - 237.

8. Хасигов А. В., Сизонов, В. В., Красулин В. В., Коган М.И. Хирургия стриктур уретры у детей // «Детская хирургия» № 6. - М., 2008. - С. 9 - 14.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1069. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы.

Стриктуры уретры у взрослых и детей представляют собой классическую урологическую проблему, сложность и многранность которой обеспечивают ей одно из значимых мест в урологической и хирургической литературе уже около века и решение которой еще далеко от совершенства (А.А. Русанов, 1953; В.И. Русаков, 1959, 1962, 1970, 1987, 1991; В.П. Тараканов, 1985; А.А. Камалов и соавт., 1997; В.В. Красулин и соавт., 2000; М.И. Коган и соавт., 2001; М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, С.Б. Уренков, 2004; М.И. Коган, 2006).

На фоне индустриализации и урбанизации общества отмечается рост количества больных со стриктурами уретры у детей в связи с транспортным травматизмом. О сложности проблемы лечения этой патологии свидетельствует большое количество рецидивов заболевания, а также высокая частота таких осложнений, как недержание мочи, инфекции мочевых путей, импотенция, хроническая почечная недостаточность и как результат — высокий уровень инвалидизации в зрелом возрасте (В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998).

Бесспорно, что появившееся в последние годы большое количество разнообразных хирургических приемов, индивидуализация хирургической тактики, уточнение показаний к той или иной технике операции внесли существенные позитивные новации в лечение стриктур уретры у взрослых, что подтверждено статистическими данными. Вместе с тем, нельзя не отметить, что крайне редко встречаются публикации, в которых бы рассматривались вопросы лечения стриктур мочеиспускательного канала у детей. Лечение таких больных, как правило, осуществляют, ориентируясь на взрослых пациентов, без учета анатомических особенностей уретры в детском возрасте, без специфики образования стриктур в разные возрастные периоды жизни ребенка (В.И. Русаков, 1991; В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998; Jablonsky et al., 1980; Guidelines EAU, 2006).

В настоящее время, большинство исследователей сходятся во мнении, что при лечении стриктур передней уретры у взрослых пациентов целесообразно применять различные варианты уретропластики, при коротких стенозах и сужениях любой локализации - эндоскопические операции, а при посттравматической обструкции в бульбозном и перепончатом отделах — оптимальной операцией следует считать резекцию уретры с концевым анастомозом (М.И. Коган, 2006; О.Б.Лоран, Е.И. Велиев, 2006).

Следует ли придерживаться аналогичной тактики и подходов в лечении стриктурной болезни у детей, подходит ли она для всех возрастных групп и какие при этом могут быть особенности и осложнения? Вот те вопросы, которые в настоящее время являются открытыми и не изученными в полной мере, оставаясь актуальными как в научном, так и практическом аспектах детской хирургии и урологии. Их рассмотрению посвящено данное исследование.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения детей со стриктурами уретры.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к развитию стриктур уретры у детей.

2. Определить показания к выбору хирургических методов лечения стриктур уретры у детей.

3. Изучить микробный фактор тканей стриктуры уретры.

4. Исследовать морфологические изменения стенки мочевого пузыря у детей со стриктурами уретры.

5. Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения стриктур уретры у детей.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлен морфологический анализ изменений стенки мочевого пузыря и стриктурной уретры у детей в связи с пузырной деривацией мочи различной длительности.

2. Впервые дана оценка тканевой бактериологии зоны стриктуры уретры и ее корреляции с инфекцией нижних мочевых путей у детей с цистостомой и без неё.

3. Установлены морфо-бактериологические закономерности, влияющие на тканевую регенерацию после операции на уретре у детей по поводу стриктуры, что предопределяет эффективность хирургического лечения заболевания.

Практическая значимость результатов исследования

1. Обоснованы показания к выбору методик хирургического лечения (внутренняя оптическая уретротомия, резекция уретры или уретропластика) стриктур уретры у детей в зависимости от этиологии, протяженности поражения и длительности стриктурной болезни.

2. Эффективность хирургического лечения детей с приобретенными стриктурами уретры напрямую связана с тканевой инфицированностью и активностью воспалительного процесса как в зоне стриктуры, так и стенки мочевого пузыря.

3. Установлено, что тканевая бактериология зоны стриктуры уретры редко соотносится с инфекцией нижних мочевых путей у детей со стриктурами уретры, что должно предопределять выбор антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методами хирургического лечения стриктур уретры у детей в настоящее время следует считать резекцию уретры с анастомозом «конец в конец» и различные варианты уретропластики.

2. Показаниями к использованию того или иного хирургического метода лечения стриктур уретры у детей определяются этиологией болезни, протяженностью поражения уретры, ранее проводившимся лечением и его осложнениями, а также возрастом пациентов.

3. На конечный результат хирургического лечения стриктур уретры у детей влияют тканевая инфицированность и активность воспалительного процесса как в зоне самой стриктуры, так и в тканях мочевого пузыря.

4. В лечении инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операции по поводу стриктуры уретры следует учитывать тканевую бактериологию зоны стриктуры уретры и характеристику инфекционного фактора нижних мочевых путей.

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006);

-1 научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006);

- Конференции посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов гл. (Ростов-на-Дону, 2006);

- Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2007);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (Москва, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс урологического отделения Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону, отделения урологии Клиники РостГМУ.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 - научных работ, из них, 1 -статья в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 153 - страницах машинописи, иллюстрированы 40 - таблицей, 64 - рисунком. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 - источников: 71 - отечественных и 61 -иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Внутренняя оптическая уретротомия при травматических (90% случаев) и воспалительных стриктурах (100% случаев) у детей осложняется рецидивом заболевания в течение 6-и месяцев, вследствие чего уретротомия у детей является прогностически неэффективной операцией при приобретенных коротких стриктурах уретры любой локализации. У детей внутренняя оптическая уретротомия может рассматриваться как первая линия лечения только при врождённых стриктурах уретры.

2. Резекция короткой бульбозной и перепончатой уретры с анастомозом «конец в конец» обеспечивает полное выздоровление 91,3 % детей со стриктурной болезнью, в том числе рецидивной, в связи с чем должна считаться операцией выбора.

3. При первичной стриктуре уретры степень развития воспалительного инфильтрата в стриктурной уретре зависит от характера травмы (при прямой травме промежности менее выражено распространение), а также от выраженности бактериальной обсемененности мочи и тканей уретры.

4. Глубина и степень распространения воспалительного инфильтрата при рецидивной стриктуре уретры у детей зависит от давности поражения и выраженности микробной обсемененности мочи и не зависит от характера травмы.

5. Посттравматические стриктуры уретры у детей практически всегда являются и воспалительными и, следовательно, предоперационная подготовка, операция и послеоперационное ведение пациента должны включать правила лечения воспалительных стриктур.

6. Отдаленные последствия травмы и оперативного лечения стриктур уретры в детском возрасте: стресс-инконтиненция легкой степени, эректильная дисфункция, бесплодие имеют место у пациентов исключительно после резекции уретры и уретропластики при протяженных стриктурах задней уретры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуемым стандартом при лечении стриктурной болезни у детей на уровне перепончатой и бульбозной уретры до 1,5 - 2см. должна являться резекция. Стриктуры >2см. у детей являются протяженными и требуют уретропластики.

2. При открытой хирургии стриктурной болезни у детей целесообразно полагаться на следующие принципы: радикальное иссечение рубцов уретры в зоне поражения (сопоставление слизистой) в случаях концевого анастомоза.

- ненатяжный анастомоз

- индивидуализация оперативной тактики при уретропластике

- обеспечение функциональности шейки мочевого пузыря и дистального уретрального сфинктера (при заднем уретральном дефекте).

- использование специального хирургического инструментария.

3. Применение внутренней оптической уретротомии обосновано лишь при врождённых стриктурах уретры у детей.

4. При оперативном лечении стриктуры уретры следует выполнять не только бактериологический анализ мочи, но и биоптата ткани резецированной уретры с обязательной оценкой чувствительности флоры биоптата к антибактериальным препаратам.

5. Необходимо диспансерное активное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими различные реконструкции на уретре, с целью своевременной профилактики и лечения рецидива заболевания, инфекций мочевых путей и поражений половых функций.