Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности регенерации танталового анастомоза и его эффективность при резекции уретры

На правах рукописи

ЧИБИЧЯН Микаел Бедросович

ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ ТАНТАЛОВОГО АНАСТОМОЗА И ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ РЕЗЕКЦИИ УРЕТРЫ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Мационис Александр Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кательницкий Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор Поляничко Марк Феодосьевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования (РМАПО)

Защита состоится « ¿3 » декабря 2004 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Ставская Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема достижения наивысших результатов в хирургии стриктур уретры занимает одно из важных мест в современной научной урологии. На нынешнем этапе известно множество способов и авторских методик оперативного лечения этой патологии (Русаков В.И. 1981; Красулин В.В. 1999; Коган М.И. 2001; Callo F.J., Rolania 2003).

Среди них получили наибольшее распространение внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры (Русаков В.И. 1987; Красулин В.В. 1989; Камалов А.А., Мартов А.Г. 1997; Серебренников СМ. 2000; Коган М.И. 2001; Buczynski A.Z., Pupno W. 1986; Andersen J. 1987, Barbagli, Perovich S. 2003).

Внутренняя оптическая уретротомия (рассечение холодным ножом под контролем эндоскопа рубцовых тканей в зоне стриктуры) имеет как положительные, так и отрицательные стороны. К первым относятся высокая точность и быстрота операции, короткий койко-день, относительная дешевизна. Отрицательной стороной является то, что рассечение ведется в зоне рубца, отсутствует сопоставление ткани. Это приводит к формированию плотного рубца в зоне рассечения (Красулин В.В. 1986, Камалов А.А., Мартов А.Г. 1997, Djulepa J., Potempa J. 1983). Однако, несмотря на кажущуюся результативность оптической уретротомии, имеется достаточно большой процент неудовлетворительных результатов. Так, по данным С. Chiari, PJ. Funke, St. Fluchter, К. Planz (1978), E. Matouschek (1978), J. Djulepa (1983), Gallo Rolania F.J. (2000), Barbagli G.J. (2003) часто га рецидивов находится в интервале от 38 - 47% до 57,1%.

Резекционная методика подразумевает под собой радикальное иссечение рубцовой ткани и анастомозирование здоровых концов уретры.

Однако даже в руках опытных хирургов рецидивирование стриктур уретры остаётся достаточно высоким и достигает 50% (Трапезникова М.Ф. 1997; Красулин В.В. 2000; Русаков В.И. 2001; Olianas A. 1998; Bar-bagli G. J. 2003; Perovich S. 2003). Объяснением этого может служить в известной мере травматичность операции, невозможность полного иссечения рубцов в анатомически малодоступной зоне, неадекватная визуализация операционного поля,] #одвд£^№9?*П9!|иетичность

"WWW 4 «

формируемого анастомоза с возможным развитием мочевой инфильтрации, наличие инфекции нижних мочевых путей, использование малоинертных шовных материалов. Каждая из перечисленных причин имеет свою значимость, их нельзя недооценивать.

На сегодняшний день проводится много исследований по изысканию возможностей снижения роли отрицательных факторов для исходов стриктур уретры. Так, в настоящее время проводится научные исследования, из которых следует, что каждая шовная нить, являясь источником физического и химического раздражения, вызывает вокруг себя хронический воспалительный процесс, что приводит к глубоким изменениям в зоне анастомоза уретры и может явиться причиной развития осложнений и рецидива стриктуры (Oberbeck D. 1998, Strater J. 1997, Vasile E. 1999).

Вместе с тем, работ по всестороннему изучению морфологии, в т.ч. ультраструктуры регенерации анастомоза уретры при использовании различных шовных материалов крайне мало. Совсем нет работ, направленных на изучение регенерации анастомоза уретры при использовании танталовых нитей, хотя успешный опыт использования этого материала в медицине имеется (Богомолова О.Р. 1956, Савченко Е.Д. 1961). Тантал остается резистентным к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает активной тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и использовать в качестве шовного материала.

По нашему представлению, современные взгляды на осложнения хирургического лечения стриктур уретры нуждаются в более детальном исследовании. В частности, необходимо изучение влияния шовного материала на формирование анастомоза уретры и оценки тканевой реакции с целью прогноза результата лечения. Учитывая это, нами была инициирована работа, посвященная изучению динамики регенераторных процессов, происходящих в зоне уретрального анастомоза под влиянием различных шовных материалов.

Цель и задачи исследования:

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения осложнённых стриктур уретры путем применения шовного материала, способного воспалительную реакцию тканей по линии

анастомоза. В соответствии с целью исследования сформулированы следующие задачи:

J. Изучить морфологические особенности и ультраструктуру ткани уретры кроликов в зоне анастомоза на этапах заживления раны (экспериментальная часть).

2. Исследовать факторы апоптоза и пролиферации клеток в регенерирующей уретре при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).

3. Определить особенности регенерации тканей уретры в зоне анастомоза при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).

4. Изучить непосредственные результаты оперативного лечения (метод резекции) осложнённых стриктур уретры при использовании монолитного капрона и танталовой нити (клинический материал).

5. Исследовать отдалённые результаты оперативного лечения больных с осложнёнными стриктурами уретры, оперированных с применением танталовой нити.

Научная новизна работы.

• Впервые осуществлён комплексный морфологический анализ динамики регенерации уретры в эксперименте при её резекции и сшивании танталовыми нитями.

• Впервые изучение особенностей ультраструктуры различных клеточных и неклеточных компонентов регенерирующей уретральной стенки выявило усиление апоптоза отдельных клеток покровного эпителия и эндотелия капилляров, более выраженного при использовании монолитного капрона.

• Впервые показано, что применение танталовых нитей для анастомоза уретры при её резекции сопровождается более выраженными пролиферативными процессами в сравнении с монолитным капроном.

• Впервые доказано, что применение танталовых нитей обеспечивает очевидное преобладание и полноценную реализацию для фактора VEGF и TNF-a, вместе с тем отмечена активация каспазы-8, про-

апоптотического фактора, инициирующего усиленный апоптоз в серии с монолитным капроном.

Практическая значимость работы.

• Впервые комплексные морфологические исследования показали, что применение танталовых нитей способствует более полноценному процессу регенерации, снижает степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждено как на тканевом, так и на субклеточном уровне.

• Разработано и внедрено в работу клиники устройство для иссечения рубцовых тканей в простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 14347).

• Разработано устройсгво для механического танталового шва уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 15075).

• Инертный шовный материал из тантала обеспечивает минимальную воспалительную реакцию тканей уретры по линии анастомоза при её резекции, обеспечивая хорошее заживление уретры. Тем самым доказана целесообразность внедрения танталовых нитей в пластическую хирургию уретры.

Положения, выносимые на защиту-

• Процесс регенерации тканей в зоне раны уретры напрямую связан с активностью про- и антиапоптотических факторов, провоспали-тельных и проангиогенных эффектов.

• Применение танталовых нитей способствует полноценному процессу регенерации, минимизирует степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждается на тканевом, субклеточном и молекулярном уровнях.

• Разработанная техника соединения резецированных концов уретры обеспечивает точный и надёжный концевой анастомоз уретры. Танталовый анастомоз уретры предпочтительнее стандартных шовных материалов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённых исследований и разработанная методика соединения концов резецированной уретры с помощью танталового шва внедрены в практическую деятельность урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовскогогосударственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней».

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены на:

1. Юбилейной научной конференции, посвященной 70-ти летию проф. Б. А. Саакова. Ростов-на-Дону, 1999.

2. Конференции урологов Северного Кавказа. Элиста. 2000.

3. Научной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальными заболеваниями и сексуальными расстройствами». Кисловодск. 2000.

4. X Российском съезде урологов. Москва. 2002.

5. Научно-практической конференции Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 85-летию член-корр. РАМН, профессора П.П. Коваленко» Ротов-на-Дону. 2004.

Публикации.

По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них: в зарубежной печати - 1, в центральной - 6, в местной - 6. Получено два свидетельства на полезную модель: 1. Свидетельство РФ № 14347 от 15.02.2000 на «Устройство для иссечения рубцов задней уретры». 2. Свидетельство РФ № 15075 от 10.05.2000 на «Устройство для соединения резецированных концов уретры».

Опубликована монография «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Соавторы В.В. Красулин, СМ. Серебренников, Жульнев А.П. //-192 с. Ростов-на-Дону, 2000 г.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 91 рисунком, 7 графиками и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 190 источников, из них 88 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования.

Морфология и ультраструктура стенки мочеиспускательного канала и морфологические особенности регенерации анастомоза уретры при использовании шовных материалов - монолитного капрона и танталовых нитей - изучены с помощью морфологического и электронно-микроскопического исследований. Проведено иммуно-электронномик-роскопическое исследование различных молекулярно-клеточных факторов в регенерирующей уретре при использовании вышеуказанных шовных материалов. Для этого использовались резецированные участки мембранозной и простатической части мочеиспускательного канала беспородных кроликов-самцов в месте созданного анастомоза. Проведены 3 серии опытов на животных: 1 серия - интактные кролики (контроль, 3 животных), 2 серия - соединение резецированных концов уретры с помощью монолитного капрона (5 животных), 3 серия - соединение резецированных концов уретры с помощью танталовых нитей (5 животных). Операцию проводили под кетаминовым наркозом. Рассекали кожу, фасции и кавернозные тела полового члена, выделяли уретру со всех сторон на протяжении 1 см. В центре этого участка уретру поперечно рассекали. Сшивали концы уретры в одной серии монолитным капроном, а в другой - танталовыми нитями 4/0, используя 4 нити на анастомоз. Уретру интубировали катетером СИ №4 на 3 - 5 суток. Кожную рану ушивали монолитным капроном. Во всех случаях раны заживали первичным натяжением. Материал (участки уретры, соответствующие зоне анастомоза) для гистологического и ультраструктурного исследования забирали через 7, 14, 30 дней после операции.

Фрагменты уретры фиксировали в нейтральном формалине и в глюта-ровом альдегиде с последующей обработкой для светооптической, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Для проводки использовали стандартные протоколы проводки в гистологических автоматах (Histokinetta и Linx, Leica), парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон, для выявления соединительной ткани использовали окраску по Массону (Sigma Diagnostics Trichrome Stains). Ультратонкие срезы для просвечивающей электронной микроскопии получали на ультрамикротоме Ultracut, просматривали в электронном микроскопе Philips EM-208. Для сканирующей электронной микроскопии образцы обрабатывали в сушке критической точки. CPD 030 (Bal-tec), препараты напыляли платиной. Использованные методы являются стандартными. Для иммуноэлек-тронной гистохимии процедуры проводки, заливки, получения срезов выполняли согласно рекомендациям фирмы - производителя конъюга-тов коллоидного золота (размер частиц 15 нм) Aurion Immuno Gold Reagents&Accessories (Netherland) с модификациями для метода пост-имбеддинг. Использовали первичные антитела производства SantaCruz (USA): каспаза-8 поликлональные антитела, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) моноклональные антитела, клон С-1.

Установлено, что через 7 дней после операции регенерация ткани в зоне анастомоза не отличается в обеих сериях опытов: обнаруживается обильный клеточный детрит, усиленная сёрозно-фибринозная экссудация, резкое полнокровие и эктазия сосудов микроциркуляторного русла с обширными периваскулярными кровоизлияниями. Имеют место крупные фокусы формирования грануляционной ткани. Одновременно регистрируются очаги наползания молодых уплощенных и кубических эпителиоцитов на грануляционную ткань анастомоза с образованием однослойного эпителиального пласта.

Разница отмечена с 14-х суток: более выраженная воспалительная реакция стенки уретры наблюдается при использовании монолитного капрона по сравнению с танталовым швом. Эпителизация грануляций вокруг раны уретры, сшитой монолитным капроном, менее интенсивна.

Спустя 30 дней после соединения стенки уретры монолитным капроном отмечается сужение и деформация её просвета, в субэпителиальных слоях, захватывая периурегральную зону, наблюдается массивное развитие межклеточной фиброзной ткани с признаками де-струирующего роста и очагами гиалиноза. При танталовом анастомозе просвет уретры не нарушен, покровный эпителий преимущественно переходный, очаги метаплазии немногочисленны. Разрастание рубцовой ткани вокруг уретры слабо выражено, регистрируются сохранные и регенерирующие мышечные волокна, а также обилие сосудов различного калибра. Иными словами, при использовании танталовых нитей реактивное воспаление менее выражено, более полноценна регенерация покровного эпителия и менее выражен фиброматоз стенки уретры и периуретральных тканей.

Результаты сканирующей электронной микроскопии соответствуют светооптическим и свидетельствуют о более раннем и полноценном заживлении уретры при использовании танталовых нитей. С помощью просвечивающей элекгронной микроскопии и иммуноэлектронной гистохимии выяснено, что при использовании монолитного капрона в эпителии анастомоза уретры наблюдается усиленный апоптоз отдельных эпителиоцитов. Клетки в состоянии апоптоза содержат конденсированный в виде полулуний ядерный хроматин. В субэпителиальном слое также отмечен апоптоз, причем, этот процесс затрагивает эндотелий капилляров. Анализ ультраструктуры уретры при использовании танталовых нитей установил отсутствие апоптотической трансформации каких-либо клеточных компонентов в исследованных образцах. Наблюдается набухание митохондрий эпителиоцитов, вплоть до вакуолизации органелл, однако межклеточные контакты сохранны, как и микроворсинки на поверхности. В субэпителиальном слое регистрируются многочисленные мелкие новообразованные сосуды, или сосудистые почки. «Юные» капилляры имеют узкий просвет, выстланы мелкими эндотелиоцитами с пышной цитоплазмой, базальная мембрана тонкая и прерывистая. По данным иммуноэлектронной гистохимии мы установили локализацию некоторых молекулярных факторов, ответственных за апоптоз и ангиогенез и установили, что иммунореак-

тивность к каспазе-8 наблюдается исключительно в серии с использованием монолитного капрона (рисунок 1).

Рис. 1. Типичная локализация меток к каспазе-8 в серии с монолитным капроном. Условные обозначения. Я - ядро, метки указаны стрелками. Увел. 43600.

Метки были локализованы на поверхности и в цитоплазме единичных фибробластоподобных и недифференцированных мезенхимальных клеток с сохранной ультраструктурой. В этой связи нам стала понятна сохранность ульграструктуры клеток, содержащих метку. Надо полагать, что апотоз клеток уретры связан либо с высоким уровнем про-апоптотических факторов и/или с недостатком факторов пролиферации, что вызывает соответствующую реакцию на молекулярном уровне и ведет к разбалансированности процессов гибели и регенерации клеток в анастомозе уретры.

При анализе субклеточной иммунолокализации УЕвР его экспрессия обнаружена в обеих сериях. При использовании монолитного капрона метки локализованы периваскулярно в базальных мембранах и интерстиции, единичные частицы золота содержатся в цитоплазме эн-дотелиальных клеток Однако метки отсутствуют в ядрах эндотелия и в других клеточных компонентах уретры. При изучении образцов с использованием танталовых нитей (рисунок 2) выраженная иммунореак-тивность к УЕвР присутствует в цитоплазме и ядрах эндотелия, а также периваскулярно в базальных мембранах, перицитах, в цитоплазме гладкомышечных клеток и интерстиции. УЕвР обладает рядом уникальных свойств, направленных на неоангиогенез.

Рис. 2. Многочисленные метки, демонстрирующие локализацию УБвР при использовании танталовых нитей. Условные обозначения: Э - эндотелиальная клетка, стрелками указаны метки. Увел. 33900.

Усиление его экспрессии резко повышает сосудистую проницаемость, что способствует формированию проангиогенного межклеточного мат-рикса, в который легко прорастают молодые сосуды. То есть, УБвР обладает прямым митогенным действием на эндотелий сосудов. И, наконец, УБвР повышает экспрессию коллагеназы в эндотелии, которая участвует в деградации избытка коллагена. Разнообразная локализация УБвР при использовании танталовых нитей, обнаружение его в ядрах эндотелия, свидетельствует об активном действии этого фактора - реконструкции межклеточного матрикса в сочетании с митогенным эффектом.

Таким образом, результатами экспериментальной части определено, что танталовые нити в сравнении с монолитным капроном вызывают в уретральном анастомозе менее выраженное воспаление, сопровождающееся полноценной регенерацией покровного эпителия и незначительным фиброматозом стенки уретры и периуретральных тканей, что минимизирует риск формирования стриктуры в зоне анастомоза. Также доказано, что применение танталовых нитей сопровождается более выраженными пролиферативными процессами, неоангиогенезом, сниженным уровнем апоптоза, что ускоряет процесс регенерации уретральной раны в сравнении с монолитным капроном. Исследование факторов роста сосудистого эндотелия, фактора роста нервов, протеина р53, каспазы 8, УБвР в клетках повреждённых тканей может являться моделью изучения влияния различных факторов, в т.ч. новых шовных материалов, на регенерацию ран.

Материалы и методы клинического исследования.

В клинический раздел работы положены результаты исследования и лечения 121 пациента со стриктурами и облитерациями передней и задней уретры, проходивших лечение в урологическом отделении РостГМУ с 1999 года по 2004 год. Необходимо отметить, что жители г. Ростова-на-Дону и Ростовской области составили всего 11,5% человек от всех анализируемых.

Основную часть больных (80,9%) составили мужчины активного трудоспособного возраста, от 20 до 60 лет, представляющие наибольший социальный интерес. В 76,8% этиологическим фактором стриктуры явилась травма, у 16,5% - воспаление. В 6,6% выяснить причину развития стриктур не удалось.

Анализируя этиологию воспалительных стриктур уретры, мы отметили, что наибольший процент воспалительных стриктур уретры составили больные после перенесенного гонорейного уретрита - 45%. В 20% случаев больные поступили в клинику со стриктурой, возникшей вследствие длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Рассматривая давность заболевания уретры, мы отметили, что в клинику в подавляющем большинстве поступали пациенты, длительно страдающие нарушенным мочеиспусканием вследствие стриктуры уретры. Давность болезни до одного года составила 31,4%, от 1-го до 5-ти лет - 28,9%, от 5-ти до 10 лет - 7,4%. Свыше 10 лет страдали 32,3% пациентов. Как правило, больные уже не раз были оперированы в других учреждениях, а 36,3% пациентов оперированы неоднократно. Разнообразие примененных хирургических техник представлено на рисунке 3.

00

47.7

ьляУ

10 —

о

М«1ал|кя А Тмкманкп А Руош«» Т уретры Т

Методика ПсрвмчкмЯ

Смвии III О» ур*1 ри

10УТ

♦ Мгголяка Химт Р*ШИ1ии11 ур«тры

Методика Спин»

Рис. 3. Виды перенесенных операций на уретре (анамнестические данные).

Как видно, старые и неэффективные методики продолжают применяться в практике урологов. У большинства больных, поступивших в клинику, были выявлены различного рода осложнения стриктур уретры (рисунок 4).

Рис. 4. Структура осложнений уретральных стриктур.

По локализации, характеру, протяженности поражения, а так же по первичному и вторичному обращению больные распределились следующим образом: наибольший процент стриктур локализован в перепончато-простатическом отделе уретры - 39%. Это обьясняется превалирующим в этиологии заболевания травматическим повреждением костей таза. В бульбозном отделе поражение имело место в 33% случаев, в бульбозно-перепончатом - 28%.

Анализ по характеру поражения (стриктура или облитерация), а так же по признаку первичной и вторичной обращаемости показал, что в группе «бульбозного поражения» при первичной обращаемости рецидивные стриктуры и облитерации встречались равномерно, в 17%. У пациентов с локализацией поражения в перепончато-бульбозном отделе рецидивные стриктуры имели место в 19% случаев, а облитерации - в 6%. В перепончато-простатическом отделе рецидив стриктуры и облитерации имел место в 17% и 10% случаев соответственно. Очевидно, что количество повторно обращающихся пациентов по поводу рецидива стриктуры больше, чем первичных пациентов.

В результате бактериологического исследования мочи выявлена различная степень бактериурии: от 103 до 108 КОЕ/мл. Один вид микробов культивирован у 31,4% из общего числа обследованных, ассоциация из двух микроорганизмов у 39,6%, а ассоциация из трех и более возбудителей - у 21,5%. Наиболее частым возбудителем определены штаммы Proteus mirabilis, Proteus rettgeri, Proteus vulgaris - 53,6% случаев, E.coli - 13,2% случаев, Ps. aeroginosa - 8% случаев. В 23,2% случаев выявлен эпидермальный стафилококк. Эти данные свидетельствуют, что у подавляющего количества пациентов выявлена нозокомиальная инфекция, чувствительная к узкому кругу современных антибактериальным препаратов (фторхинолонам, макролидам и цефалоспоринам III поколения).

Таким образом, мы установили, что ведущим этиологическим фактором возникновения осложнённых стриктур уретры являются травматические повреждения мочеиспускательного канала. К развитию рецидива стриктур и облитераций уретры чаще всего приводят многократные и неадекватные попытки восстановления проходимости мочеиспускательного канала с помощью устаревших оперативных методик. Анализ микрофлоры мочи у пациентов показал, что первое место занимает госпитальная инфекция. Длительность заболевания и многочисленные неэффективные операции, присоединившиеся осложнения значительно отягощают лечение основного заболевания и создают технические и тактические трудности при выполнении радикальных операций и ведении послеоперационного периода с целью излечения больных.

В диагностике наших пациентов после тщательного изучения жалоб, анамнеза заболевания мы использовали методы стандартного фи-зикального обследования, общепринятые лабораторные тесты (общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня мочевины и креатинина крови) и методы лучевой диагностики (ретроградная урет-рография, микционная цистография, УЗИ органов мочевой системы). Так же применены уродинамическое исследование (урофлоуметрия) и оценка иммунологического статуса больного.

В исследуемой группе ретроградная уретрография была выполнена всем пациентам, микционная цистография - 74,3% больным. Использо-

вание различных видов уретрографии позволило определить локализацию и протяженность стриктуры уретры у всех больных.

Уретроскопия, как метод диагностики стриктур уретры, проведена 65 пациентам. 36,9% выполнена эпицистоскопия через имеющийся надлобковый мочепузырный свищ для оценки состояния мочевого пузыря, изменения его шейки и надстриктурной части мочеиспускательного канала. При этом у 7,7% больных выявлены камни мочевого пузыря различной формы, размеров и химического состава, недиагностированные при УЗИ мочевого пузыря.

Для оценки шовного материала, способного минимизировать воспалительную реакцию тканей по линии анастомоза и тем самым обеспечить улучшение результатов хирургического лечения стриктур уретры, нами был проведен сравнительный анализ использования нитей монолитного капрона и танталовой нити в ходе резекции уретры, оценены непосредственные и отдалённые результаты резекции уретры с концевым анастомозом при использовании монолитного капрона и танталовой нити.

Оперирован 121 пациент. Тип операции - резекция уретры с концевым анастомозом. У 90 пациентов в качестве шовного материала использован монолитный капрон. Они составили I группу исследуемых мужчин. 31 больному уретральный анастомоз выполнен танталовой нитью. Эти пациенты составили II группу.

Установленные группы были сравнимы по всем клиническим параметрам. С целью соблюдения достоверности исследования и право -мочности проводимого сравнения лечебные мероприятия в каждой из групп проводили в соответствии с принципами лечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов со стриктурами уретры:

- Санация активной инфекции до операции.

- Тип операции - стандартная резекция уретры с концевым анастомозом.

- Надлонная деривация мочи.

- Дренирование промежностной раны.

- Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде -

- Удаление дренажа из промежности на 1-2 сутки после операции.

- Снятие кожных швов на промежности на 7-8 день после операции.

- Удаление надлонного дренажа и восстановление мочеиспускания - на 12-13 сутки после операции.

Всем пациентам перед удалением цистостомического дренажа выполняли ретроградную уретрографию для оценки проходимости уретры и состоятельности анастомоза.

В оценке послеоперационных результатов учитывали:

- Возраст пациентов (регенерация тканей связана с возрастными особенностями организма).

- Срок и характер заживления промежностной раны.

- Сроки удаления цистостомического дренажа и восстановления мочеиспускания.

- Отсутствие или развитие осложнений оперативного лечения (несостоятельность уретрального анастомоза, развитие свища)

- Результаты контрольной ретроградной уретрографии.

- Необходимость дополнительных (уретроскопия, внутренняя оптическая уретротомия) лечебно-диагностических манипуляций на уретре после основного лечения - резекции уретры - в ранние сроки послеоперационного периода.

При групповом сравнении уровня и характера поражения уретры, а так же обращаемости пациентов оказалось, что в I группе количество облитераций при рецидиве болезни составило 12,5%. Во II группе количество таких пациентов не превысило 12,9%. Статистика поражения отделов уретры в группах была примерно одинакова, но преобладало поражение простатического и бульбозно-простатического отделов (39% и 28% в I группе, 42% и 29% во II группе соответственно). 73,3% пациентов I группы и 77,4% больных II группы носили цистостомический надлонный дренаж, т.к. не имели самостоятельного мочеиспускания.

Средний возраст пациентов I группы составил 35,8 лет. Длительность заболевания пациентов в 38,9% случаев составляла > 5 лет. До поступления в клинику 70% больных неоднократно и безуспешно оперированы в различных стационарах страны. Наиболее часто им выпол-

нялась внутренняя оптическая уретротомия - 35,5%, резекция бульбоз-ной уретры - 24,4%, резекция задней уретры - 18,8% Наличие надлон-ного мочепузырного свища (73,3%) вызвало развитие щелочного цистита у всех больных этой группы. У 10% пациентов имелись абсцессы промежности и урегрокожные промежностные свищи.

Результаты исследования

Осложнённое течение послеоперационного периода имело место в 11% случаев (см. рисунок 5):

а без осложнений П пиелонефрит ■ гематома 0 свищи в уретрит

Рис. 5. Осложнения послеоперационного периода в I группе.

На 12-14 день после операции всем больным выполнена контрольная ретроградная уретрография. У 10% выявлена несостоятельность уретрального анастомоза на 14 сутки послеоперационного периода. Этим пациентам надлонная деривация мочи пролонгирована до 20-х суток. Несмотря на предпринимаемые меры у 3 пациентов полной состоятельности анастомоза достигнуть не удалось. Как следствие - образование уретропромежностных (в 2 случаях) и уретропрямокишечного свищей.

Следующий этап оценки результата оперативного лечения - восстановление мочеиспускания. У 8 пациентов после удаления надлонного дренажа мочеиспускание не восстановилось. При контрольной уретроскопии в зоне уретро-уретроанастомоза выявлены поперечные рубцовые тяжи. Одномоментно выполнена внутренняя оптическая уретротомия, после которой мочеиспускание восстановлено у всех больных. Результат операции у пациентов с образованием свищей расценён как неудовле-

творительный. Эти больные выписаны с эпицистостомой. Им рекомендована повторная госпитализация через 6 месяцев. Впоследствии эти больные оперированы нами с хорошим результатом.

Одним из важных параметров оценки течения послеоперационного периода является затраченное количество койко-дней. Приведенные осложнения внесли свои коррективы в сроки госпитализации. В среднем, продолжительность госпитализации при неосложненном послеоперационном периоде составила 18±3 койко-дня. При осложненном течении послеоперационного периода эта цифра возросла до 30±4,

Во II группе средний возраст пациентов составил 35,4 года. Длительность заболевания у 41,9% составила о 5 лет. Так же, как и в первой группе, превалировал травматический механизм повреждения уретры. До поступления в клинику 70,9% больных многократно оперированы в различных клиниках страны без положительного результата. У пациентов этой группы также наиболее часто выполнялись внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры. У всех больных с отсутствием самостоятельного мочеиспускания отведение мочи осуществлялось посредством цистостомы - 77,4% пациентов. Щелочной цистит как следствие мочепузырного дренажа выявлен у всех этих больных. Грубые послеоперационные рубцы на промежности отмечены у 19,2% пациентов, а в 12,9% имелись уретрокожные промежностные свищи.

У 71 % больных стриктура была локализована в бульбозно-простатическом и перепончато-простатическом отделах уретры. Доля пациентов с облитерациями была равна таковой в I группе (12,9% и 12,5% соответственно).

Всем пациентам II группы выполнена резекция уретры. В ходе операции, после иссечения измененных участков, дефект уретры в 71% случаев составил более 3 см. Это потребовало протяжённой мобилизации периферического конца уретры, В 35,5% случаев осуществлено гофрирование белочной оболочки кавернозных тел полового члена с целью уменьшения натяжения концов уретры в зоне анастомоза. Аналогичный прием с той же частотой выполняли и в первой группе пациентов. Резекционная методика не отличалась от таковой в I группе, но концевой анастомоз уретры осуществляли с использованием 4-х танталовых нитей.

Послеоперационный период у подавляющего количества больных (96,8%) протекал без осложнений. Ни у одного пациента не отмечено нагноения раны, швы на промежности сняты на 7-8 день после операции. У всех больных раны зажили первичным натяжением. По результатам контрольной урегрографии ни у одного пациента не отмечено затека контрастного вещества за пределы уретры. Во всех случаях восстановлено адекватное мочеиспускание. У 1 пациента к исходу первых суток после операции констатирована подкожная гематома корня мошонки, не потребовавшая каких-либо мероприятий. Атака мочевой инфекции в виде пиелонефрита диагностирована у 1 пациента на 4-е сутки послеоперационного периода на фоне неадекватно функционирующей эпицистостомы. Данное состояние было купировано медикаментозной терапией. Средний койко-день в этой группе составил 16±2 к/дня.

Очевидно, что непосредственные послеоперационные результаты лучше во II клинической группе:

- Ни у одного пациента при контрольной ретроградной уретро-графии не получено данных за несостоятельность уретрального анастомоза, хотя использовано 4 танталовых лигатуры вместо 6 как в I группе.

- Несмотря на имевшуюся исходно инфекцию в парауретральных тканях у больных обеих групп, во II группе не отмечено местных инфекционных осложнений, в т. ч. уретральных свищей.

- Регенеративные процессы в зоне анастомоза протекают более благоприятно при сведении тканей танталовыми лигатурами, тому свидетельствует отсутствие рубцовых изменений в зоне анастомоза.

- Средний койко-день значительно короче во II группе пациентов, что также свидетельствует о благоприятной послеоперационной ситуации.

Отдаленный мониторинг наших пациентов проведен через 3 месяца (полное заживление тканей уретры в зоне анастомоза) и через 1 год после оперативного лечения (в этот срок можно рекомендовать снятие пациента с диспансерного учета).

В качестве основного метода контроля мочеиспускания всем пациентам выполнена урофлоуметрия. Средние значения результатов максимальной скорости мочеиспускания оказались лучше во II группе и составили 24,3±3,9 мл/с против 20,1 ±3,2 мл/с в I группе (р < 0,05).

Принимая во внимание тот факт, что большая часть наших пациентов живет в отдаленных регионах России и для многих из них приехать в клинику на контрольное обследование крайне затруднительно, нами была разработана и разослана пациентам анкета. В ней мы просили сообщить нам о самочувствии, характере мочеиспускания, результатах исследования мочи (микроскопия + бактериология), указать данные урофлоуметрии и возможных вариантах лечения после выписки из клиники.

Из 121 пациента удалось проследить отдаленные результаты у 97 больных: 71 пациента I группы и 26 больных II группы. У двух пациентов I группы через 4 и 4,5 месяца после операции определён рецидив стриктуры, они исключены из 12 месячного наблюдения.

Анализ данных опроса (рисунок 4) показал, что 2,8% больных I группы имеют рецидив стриктуры уретры. Как минимум, ещё у 5,8% можно подозревать рецидив болезни через год наблюдения по факту использования бужирования уретры. Необходимо учитывать и то, что 10,1% пациентов расценивают своё мочеиспускание как обструктивное, и в этом же проценте случаев максимальная скорость мочеиспускания оказалась ниже нормативной. Хотя последний показатель сам по себе не может использоваться для оценки степени инфравезикальной обструкции.

(Г

в Урофлоу <10 мл/с Г ;06структивн«я симптоматика О Остаточ. моча > 60 мл в Вотирование уретры

Рис. 6. Мониторинг пациентов I и II групп (сроки наблюдения - 3 и 12 месяцев).

В то же время во II группе больных за год наблюдения фактов бужи-рования уретры не отмечено. Ни один из пациентов не высказал жалоб на обструктивное мочеиспускание и ни в одном из случаев максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии не оказалась ниже нормативной.

Таким образом, результатами клинического раздела работы определено и доказано, что при хирургическом лечении стриктур уретры танталовая нить обладает преимуществом в сравнении с монолитным капроном, используемым в хирургии уретры наиболее часто. Необходимо отметить, что использование максимально инертного шовного материала танталовой нити предоставляет урологу больше возможностей в оказании качественной помощи пациентам. Применение танта-лового шва способствует более гладкому течению послеоперационного периода, предотвращение активации воспалительных процессов в ране промежности. Всё это в совокупности способствует лучшему заживлению тканей в зоне анастомоза, что в итоге обеспечивает наилучший результат оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Танталовые нити в сравнении с монолитным капроном вызывают в уретральном анастомозе менее выраженное воспаление, сопровождающееся полноценной регенерацией покровного эпителия и незначительным фиброматозом стенки уретры и периуретральных тканей, что минимизирует риск формирования стриктуры в зоне анастомоза.

2. Применение танталовых нитей сопровождается более выраженными пролиферативными процессами, неоангиогенезом, .сниженным уровнем апоптоза, что ускоряет процесс регенерации уретральной раны в сравнении с монолитным капроном.

3. Исследование факторов роста сосудистого эндотелия, фактора роста нервов, протеина р53, каспазы 8 в клетках повреждённых тканей может являться моделью изучения влияния различных факторов, в т.ч. новых шовных материалов, на регенерацию ран.

4. Резекция мочеиспускательного канала с концевым анастомозом является высокоэффективным методом излечения коротких осложнённых стриктур уретры, не требующим впоследствии поддерживающей терапии.

5. Танталовый анастомоз уретры сопровождается меньшей частотой непосредственных и отдалённых осложнений в виде нагноения раны, свищей, рецидивов стриктур в сравнении со стандартным шовным материалом (монолитным капроном).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1- К развитию рецидива стриктур и облитераций уретры приводят попытки восстановления мочеиспускательного канала с помощью нестандартных оперативных методик, игнорирование показаний к выбору той или иной стандартизированной хирургической техники.

2. Оперативное лечение коротких осложнённых стриктур уретры целесообразно осуществлять с соблюдением следующих принципов:

- Полное иссечение повреждённых тканей уретры.

- Минимальное иссечение парауретральных тканей в зоне стриктуры.

- Анастомоз уретры «конец в конец» при любой локализации поражения.

- Эффективная пузырная деривация мочи в послеоперационном периоде.

- Индивидуализация оперативной тактики в каждом случае при соблюдении принципов хирургии уретры.

- Профессионализм хирурга - большой опыт в хирургии уретры.

3. В качестве шовного материала при формировании уретрального концевого анастомоза рекомендуется использование танталовой нити.

4. Использование тантала при воспалительном характере пара-уретральных тканей и тканей уретры наиболее оправдано, так как тантал способствует' неосложнённому течению раневого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ибишев Х.С., Толкачёва Е.М., Чибичян М.Б., Абоян В.Э. Особенности прошивания задней уретры при её резекции // Тезисы докладов юбилейной научной конференции, посвященной 70-ти летию Б.А. Саакова. - Ростов-на-Дону, 1999. - с. 202.

2. Ибишев Х.С., Толкачёва Е.М., Чибичян М.Б., Абоян В.Э. Восстановление обширного дефекта уретры кожным лоскутом // Тезисы докладов юбилейной научной конференции, посвященной 70-ти летию Б.А Саакова. - Ростов-на-Дону, 1999. - с. 187.

3. Красулин В.В., Серебренников СМ., Толкачёва Е.М., Ибишев Х.С Чибичян М.Б. Устройство для иссечения рубцов задней уретры. // Свидетельство на полезную модель № 14347 РВ, 2000 г.

4. Красулин В.В., Чибичян М.Б., Куфтырев Ю.В., Толкачёва Е.М., Ибишев Х.С. Устройство для соединения резецированных концов уретры // Свидетельство на полезную модель № 15075 ПФ, 2000 г.

5. Красулин В.В., Серебренников СМ., Жульнев А.П., Чибичян М.Б. Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры // Монография. -Ростов-на-Дону, 2000 г.

6. Красулин В.В. Ибишев Х.С Толкачёва Е.М., Чибичян М.Б. Современные подходы к выбору метода хирургического лечения стриктур уретры // Материалы конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальными заболеваниями и сексуальными расстройствами». - Кисловодск, 2000.

7. Чибичян М.Б.. О некоторых аспектах хирургического лечения стриктур уретры. // Сборник тезисов выступ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальными заболеваниями и сексуальными расстройствами». - Кисловодск, 2000 г.

8. Чибичян М.Б., Толкачёва Е.М., Ибишев Х.С. Механический шов резецированных концов уретры // Сборник научных трудов юбилейной дорожной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД. - Ростов-на-Дону, 2001 г.

9. Толкачёва Е.М., Ибишев Х.С, Чибичян М.Б. Резекция уретры-причины послеоперационных осложнений и рецидивов. // Сборник на-

учных трудов юбилейной дорожной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД. - Ростов-на-Дону, 2001. - с. 276-277.

10. Коган М.И., Чибичян М.Б., Мационис А.Э. Влияние шовного материала на морфологические и ультраструктурные особенности регенерации уретры // Журнал «Андрология и генитальная хирургия». -№ 4. - 2002, Москва.

11. A.E.Matsionis, P.E.Povilaitite, M.B. Chibichyan, Yu. G. Kirichenko. Molecular mechanism and tissue: morphological and postembedded immu-noelectron microscopy investigations of apostosis and angiogenesis factors // XXIV the International Congress of the International Academy of Patholoqy. -Amsterdam, 5-10 October, 2002, s. 163-164.

12. Чибичян М.Б. Способ механического соединения резецированных концов уретры. // Материалы 10-го Российского съезда урологов. -Москва, 2002. - с. 663

13. Чибичян М.Б., Коган М.И., Красулин В.В. Клинический опыт танталового анастомоза уретры. // Научные труды кафедры хирургических болезней №4 Ростовского Государственного Медицинского Университета, посвященные 85-летию член-корреспондента РАМН, профессора П.П. Коваленко. - Ростов-на-Дону, 2004.-е. 121-123.

Подписано в печать 22.11.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Ризография. Объем 1,0 уч.-изд. л. Тираж 100. Заказ № 26/11. Отпечатано в типографии ООО «Диапазон». 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206. Лиц. ПЛД №65-116от 29.09.1997 г.

I¡26176

Актуальность темы.

Прошло не более 240 лет, как урологи начали применять хирургические методы лечения стриктур уретры [188]. Постоянно развиваясь и совершенствуясь, они заняли ведущие позиции в решении данной проблемы [29, 37, 47, 63, 74, 136, 171]. На сегодняшний день известно множество способов оперативного лечения стриктур уретры. Известны многочисленные авторские методики [35, 38, 39, 64, 74, 78, 110, 114]. Однако из них наибольшее распространение получили внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры [23, 29, 36, 46, 64, 73, 103, 110, 121].

Разработка и внедрение современного эндоскопического оборудования и методик его применения обусловили широкое развитие эндоскопических операций [44, 103, 110, 111, 128, 131, 144, 166], в ходе которых выполняются высокоточные и минимизированные воздействия на патологический субстрат в уретре. При этом достигается благоприятный непосредственный результат [44, 83, 91, 93, 106, 107, 131, 178, 181]. Тем не менее, пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию, нельзя считать избавленными от болезни, поскольку рассечённая и не сопоставленная стенка уретры по законам регенерации тканей заживает вторичным натяжением с формированием плотного рубца и рецидив стриктуры ' неизбежен в половине случаев [35, 62, 64, 109, 110, 128, 164, 165].

Стремясь улучшить результаты операции, приверженцы уретротомии длительно бужируют пациентов. По данным разных авторов, положительный эффект при этом достигается в 20-60% [11, 40, 110, 116]. K.Bandhauer наблюдал около 50% рецидивов, H.Sachse -23%, E.Matouschek-22.5%, J.Djulepa и соавт.-20%.

М.Ф.Трапезникова, А.П.Морозов, В.В. Дутов, А.Г.Анкудинов (1989) дополнили внутреннюю уретротомию трансуретральной электрорезекцией Рубцовых тканей с послеоперационным фонофорезом лидазы. По их данным безрецидивный послеоперационный период отмечен у 92,1% больных.

Тем не менее, хирурги всегда были заинтересованы разработкой более радикальных операций, которые обеспечивали бы не временное улучшение здоровья, а выздоровление больного, избавляли бы его от необходимости постоянного посещения врача. Методом выбора в этой ситуации была и остаётся резекция уретры с концевым анастомозом, предложенная Э.Э.Клином (1860), усовершенствованная неоднократно Б.Н. Хольцовым в 1903, 1912 и 1924 гг. и G.Marion в 1911, 1912 и 1914 гг. По мнению признанных авторитетов в этой области на современном этапе эта методика наиболее оправданна и является радикальным хирургическим вмешательством, окончательно избавляющим больного от страдания [29, 37, 38, 41, 64, 73 и др.].

До 1955 года считалось, что резекцию уретры можно применить только в случаях коротких стриктур передней уретры [14, 45, 51]. Благодаря работам В.И.Русакова (1957, 1968, 1970, 1987, 1991) данная операция стала возможной и при поражениях задней уретры. Отработаны и чётко реализуются основные принципы их хирургического лечения. Это позволило добиться разительного успеха в лечении подобных больных. Однако даже в руках опытных хирургов процент рецидивов остаётся достаточно высоким и колеблется от 10 до 50 %. [40, 81,82, 83].

Пытаясь объяснить эту ситуацию, одни хирурги видят причину неудач в травматичности подобных операций [23, 76, 91, 178], невозможности радикального иссечения рубцов в анатомически малодоступной зоне, плохой видимости операционного поля [37, 62, 78, 114, 141, 161, 169], недостаточной герметичности формируемого анастомоза [29, 36, 37, 38, 59] и развитии мочевой инфильтрации [16, 60, 63, 64, 78, 79, 81, 83, 114 и др]. Другие хирурги видят причину неудач в использовании малоинертного шовного материала, такого как кетгут, шёлк, силквормгут [31, 55, 87, 116]. По их мнению, эти материалы длительно поддерживают воспалительный процесс в тканях по линии анастомоза и способствуют развитию мочевой инфильтрации. Так, например, В.В. Николаев, Э.А. Степанов (1998) считают, что «.с появлением прекрасного монофильного резорбируемого инертного шовного материала (типа PDS фирмы «Ethicon») проблема реактивного воспаления в области анастомоза оказалась практически решенной». Однако МЛ. Нетунаева ещё в 1973 году доказала, что любая нить, являясь физическим и химическим источником раздражения вызывает вокруг себя хронический воспалительный процесс, который может являться причиной развития осложнений и рецидива стриктуры.

Всё вышесказанное, безусловно, говорит об актуальности рассматриваемой проблемы, совершенно ясна необходимость более глубокого изучения влияния шовного материала на анастомоз уретры. Тем более что в литературе практически не встречаются работы по углублённому изучению морфологии и ультраструктуре регенерации анастомоза уретры при использовании различных шовных материалов. Так же нет работ, направленных на изучение регенерации анастомоза уретры при использовании танталовых нитей, хотя успешный опыт использования этого материала в медицине имеется [7, 8, 18].

Учитывая это, нами была инициирована работа, цель которой - улучшение результатов хирургического лечения осложненных стриктур уретры путем применения шовного материала, способного минимизировать воспалительную реакцию тканей по линии анастомоза. В соответствии с целью исследования сформулированы следующие задачи:

1. Изучить морфологические особенности и ультраструктуру ткани уретры кроликов в зоне анастомоза на этапах заживления раны (экспериментальная часть).

2. Исследовать факторы апоптоза и пролиферации клеток в регенерирующей уретре при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).

3. Определить особенности регенерации тканей уретры в зоне анастомоза при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).

4. Изучить непосредственные результаты оперативного лечения (метод резекции) осложненных стриктур уретры при использовании монолитного капрона и танталовой нити (клинический материал).

5. Исследовать отдаленные результаты оперативного лечения больных с осложнёнными стриктурами уретры, оперированных с применением танталовой нити.

Научная новизна работы.

• Впервые осуществлён комплексный морфологический анализ динамики регенерации уретры в эксперименте при её резекции и сшивании танталовыми нитями.

• Впервые изучение особенностей ультраструктуры различных клеточных и неклеточных компонентов регенерирующей уретральной стенки выявило усиленный апоптоз клеток покровного эпителия и эндотелия капилляров, более выраженного при использовании монолитного капрона.

• Впервые показано, что применение танталовых нитей для анастомоза уретры при её резекции сопровождается более выраженными пролиферативными процессами в сравнении с монолитным капроном.

• Впервые доказано, что применение танталовых нитей обеспечивает очевидное преобладание и полноценную реализацию для фактора УЕвР и ТЫБ-а, вместе с тем отмечена активация каспазы-8, проапоптотического фактора инициирующего усиленный апоптоз в серии с монолитным капроном.

Практическая значимость работы.

• Впервые комплексные морфологические исследования показали, что применение танталовых нитей способствует более полноценному процессу регенерации, снижает степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждено как на тканевом, так и на субклеточном уровне.

• Разработано и внедрено в работу клиники новое устройство для иссечения Рубцовых тканей в простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 14347).

• Разработано и внедрено в работу клиники устройство для механического танталового шва уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 15075).

• Инертный шовный материал из тантала обеспечивает минимальную воспалительную реакцию тканей уретры по линии анастомоза при её резекции, обеспечивая хорошее заживление уретры. Тем самым доказана целесообразность внедрения танталовых нитей в пластическую хирургию уретры.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённых исследований и разработанная методика соединения концов резецированной уретры с помощью танталового шва внедрены в практическую деятельность урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Положения, выносимые на защиту.

• Процесс регенерации тканей в зоне раны уретры напрямую связан с активностью про- и антиапоптотических факторов, провоспалительных и проангиогенных эффектов.

• Применение танталовых нитей способствует полноценному процессу регенерации, минимизирует степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждается на тканевом, субклеточном и молекулярном уровнях.

• Разработанная техника соединения резецированных концов уретры обеспечивает точный и надёжный концевой анастомоз уретры. Танталовый анастомоз уретры предпочтительнее стандартных шовных материалов.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней». Номер государственной регистрации - 01.97000.66.92.

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены на:

1. Юбилейной научной конференции, посвященной 70-ти летию проф. Б.А.Саакова. Ростов-на-Дону, 1999.

2. Конференции урологов Северного Кавказа. Элиста. 2000 г.

3. Научной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальными заболеваниями и сексуальными расстройствами». Кисловодск. 2000г

4. X Российском съезде урологов. Москва. 2002.

5.Научно-практической конференции Ростовского Государственного Медицинского Университета, посвященной 85-летию член.-кореспондента РАМН, профессора П.П. Коваленко» Ростов-на-Дону. 2004.

Публикации.

По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них: в зарубежной печати - 1, в центральной - 6, в местной - 6.

Получено два свидетельства на полезную модель:

Свидетельство на< полезную модель РФ № 14347 от 15.02.2000 на «Устройство для иссечения рубцов задней уретры».

Свидетельство на полезную модель РФ № 15075 от 10.05.2000 на «Устройство для соединения резецированных концов уретры».

Опубликована монография «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Соавторы В.В. Красулин, С.М. Серебренников, Жульнев А.П. // - 192 с. Ростов-на-Дону, 2000 г.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 91 рисунком, 7 графиками и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 190 источников, из них 88 иностранных.

140 ВЫВОДЫ

1. Танталовые нити в сравнении с монолитным капроном вызывают в уретральном анастомозе менее выраженное воспаление, сопровождающееся полноценной регенерацией покровного эпителия и незначительным фиброматозом стенки уретры и периуретральных тканей, что минимизирует риск формирования стриктуры в зоне анастомоза.

2. Применение танталовых нитей сопровождается более выраженными пролиферативными процессами, неоангиогенезом, сниженным уровнем апоптоза, что ускоряет процесс регенерации уретральной раны в сравнении с монолитным капроном.

3. Исследование факторов роста сосудистого эндотелия, фактора роста нервов, протеина р53, каспазы 8 в клетках повреждённых тканей может являться моделью изучения влияния различных факторов, в т.ч. новых шовных материалов, на регенерацию ран.

4. Резекция мочеиспускательного канала с концевым анастомозом является высокоэффективным методом излечения коротких осложнённых стриктур уретры, не требующим впоследствии поддерживающей терапии.

5. Танталовый анастомоз уретры сопровождается меньшей частотой непосредственных и отдалённых осложнений в виде нагноения раны, свищей, рецидивов стриктур в сравнении со стандартным шовным материалом (монолитным капроном).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. К развитию рецидива стриктур и облитераций уретры приводят попытки восстановления мочеиспускательного канала с помощью нестандартных оперативных методик, игнорирование показаний к выбору той или иной стандартизированной хирургической техники.

2. Оперативное лечение коротких осложнённых стриктур уретры целесообразно осуществлять с соблюдением следующих принципов:

- Полное иссечение повреждённых тканей уретры.

- Минимальное иссечение парауретральных тканей в зоне стриктуры.

- Анастомоз уретры «конец в конец» при любой локализации поражения.

- Эффективная пузырная деривация мочи в послеоперационном периоде.

- Индивидуализация оперативной тактики в каждом случае при соблюдении основных принципов.

- Профессионализм хирурга - большой опыт в хирургии уретры.

3. В качестве шовного материала при формировании уретрального концевого анастомоза рекомендуется использование танталовой нити.

4. Использование тантала при воспалительном характере парауретральных тканей и тканей уретры наиболее оправдано, так как тантал способствует неосложнённому течению раневого процесса.