Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Риск развития рецидива стриктуры уретры у мужчин при хирургическом лечении

На правах рукописи

ПАКУС Сергей Михайлович

РИСК РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003468590

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абоян Игорь Артемович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Камалов Арамаис Альбертович доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

С/¿/-.¿/у о

Защита состоится'«_»" " • 2009 года на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М.Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д.49).

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.040.11

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На современном этапе развития урологии, хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры осуществляется в основном двумя альтернативными методиками: открытой операцией на уретре и внутренней оптической уретротомией (ВОУТ) - Русаков В.И.,1991; Базаев В.В., 2002; Мартов

A.Г., Лопаткин Н.А., 2002; Даренков С.П. 2006; Коган М.И. 1978,2006; МсА-ninch J.W., 1981; Barbagli G., Palminteri E., Vallesciani S., 2004; Mundy A., 2007)

Открытые операции относятся к радикальным методам лечения заболевания и представлены или резекцией уретры с формированием анастомоза «конец в конец», или различными видами уретропластик. Обшепризнанно, что ВОУТ является паллиативной, но малотравматичной операцией. И хотя для каждого из представленных видов операций показания практически определены и уже не вызывает больших дискуссий, проблема лечения данного заболевания, как не парадоксально, все еще полностью не решена (Русаков

B.И.,1991; Коган М.И., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт.,2006; McAninch J.W., 1981; Chappie С., Barbagli G., Jordan G„ 2004; Keller H., Beier J., Dob-kowicz L., 2007).

Одной из составляющих данного вопроса, является проблема возникновения раннего рецидива заболевания после его хирургического лечения. В клинической практике рецидивы заболевания встречаются с достаточным постоянством как при использовании открытых методик, так и при выполнении эндоскопической уретротомии. При этом, полученный результат далеко не всегда напрямую связан с применяемой методикой вмешательства. А клиническим парадоксом, который до сих пор так и не нашел достаточно точного научного объяснения, является такой факт, что рецидив заболевания может возникнуть после идеально выполненной открытой операции и вполне благоприятный результат при использовании ВОУТ (Коган М.И., Лебедев С.А.,

Реслан M.А. и соавт., 2001; Базаев В.В, Трапезникова М.Ф., 2006; Chappie С., Barbagli G., Jordan G., 2004; Mazdak H., Meshki I., Ghassami F. et al 2007).

Бесспорно, что любое хирургическое лечение стриктур уретры всегда выполняются на фоне хронического воспаления в стенке уретры, независимо от этиологической причины возникновения стриктуры и временного фактора ее существования, что во многом способствует возникновению рецидива заболевания после проведенного лечения (Камапов А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л., 1997; Красулин В.В., Серебреников С.М., Терентьев Ю.В., 1998; Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Фахретдинов Г.А., 2005; Benet А. Е., Abarbanel J., Lask D. M. et al., 1990; Stenzl A.,2003;Mundy A., 2007).

Проводившиеся ранее исследования, выявили системные морфологические изменения в губчатом теле уретры, сопровождающие стриктуру и приводящие к её образованию (Гульянц Э.С., 1991; Красулин В.В., Серебреников С.М., Терентьев Ю.В.,1998; Зубарев А.В., Чепуров А.К., Зайцев Н.В., 2002; Коган М.И.,2006; Ибишев Х.С., 2008; Wirtenberger W.,2001; Osman Y., El-Ghar M., Mansour O. et al., 2006). Тем не менее, эти исследования не дали ответа на принципиально важный вопрос, что же в конечном итоге предопределяет причину возникновения рецидива заболевания?

Кардинальные изменения возможностей клинической диагностики в последние годы (УЗИ, допплерометрия, MPT, СКТ и др.) в сочетании с морфологическими исследованиями дают исследователям шанс более углубленно изучить и охарактеризовать процессы, происходящие в стенке уретры у больных со стриктурой.

Все это, по нашему мнению, позволит установить различные варианты течения раневого процесса в зоне операции, медикаментозно оказывать на него влияние в послеоперационном периоде и прогнозировать степень вероятности возникновения раннего рецидива заболевания.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является выявление морфологических критериев позволяющих прогнозировать развитие рецидива стриктуры уретры при хирургическом лечении.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На секционном и клиническом материале провести сравнительные морфологические исследования состояния спонгиозной уретры в норме и зоне стриктуры или облитерации уретры.

2. Изучить морфологическое состояние спонгиозной уретры на границе резекции стриктуры, в зоне формирования уретро-уретрального анастомоза (хирургический край).

3. Выявить гистологические варианты и закономерности, позволяющие прогнозировать характер течения тканевой регенерации в зоне формируемого анастомоза и вероятности развития рецидива стриктуры уретры

4. Разработать способ клинического прогнозирования возникновения рецидива заболевания после хирургического лечения стриктур уретры.

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после выполнения резекции уретры по поводу стриктур, где проводилось клинико-гистологическое прогнозирование вероятности возникновения рецидива заболевания.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлен сравнительный анализ морфологии уретры, как на уровне слизистой оболочки, так и на уровне спонгиозного тела в зоне обструкции мочеиспускательного канала.

2. Впервые изучено гистологическое строение хирургического края спонгиозной уретры на границе резекции стриктуры, в зоне формирования уретро-уретрального анастомоза.

3. Установлены морфо-гистологические закономерности, которые влияют на тканевую регенерацию в уретральном анастомозе и определяют вероятность возникновения рецидива заболевания.

4. Разработан способ прогнозирования возникновения рецидива стриктуры уретры после ее радикального хирургического лечения (Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования рецидива хирургического лечения посттравматических стриктур уретры» - регистрационный номер 2007140828 от 07.11.2007.).

5. Оценены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со стриктурами уретры после выполнения у них резекции с учетом клинико-гистологической вероятности возникновения рецидива заболевания.

Практическая значимость результатов исследования

1. Возникновение рецидива стриктуры уретры после ее радикального хирургического лечения (резекция уретры) главным образом обусловлено морфологической картиной хирургического края уретры в зоне ее резекции и формирования анастомоза.

2. Характер морфологического состояния уретры в зоне формирования анастомоза может быть оценен по 7-ми морфогистологическим параметрам как на уровне слизистой оболочки, так и губчатого тела уретры, которые существенно разнятся с тканью здоровой уретры.

3. Вариабельность морфогенеза хирургического края резецированной уретры позволяет прогностически определять высокую или низкую степень вероятности возникновения рецидива заболевания после его радикального хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Дистальный отрезок уретры и его хирургический край после иссечения стриктуры, который визуально не изменен и считается адекватным для

формирования анастомоза, по морфологической структуре не является здоровой и полноценной уретральной тканью.

2. Морфологическая картина хирургического края резецированной спон-гиозной уретры в большей степени соотносится с зоной патологии (стриктура или облитерация), чем со здоровой уретрой.

3. Тканевая регенерация в зоне сформированного уретро-уретрального анастомоза определяется морфологией хирургического края резецированной спонгиозной уретры, которая может иметь умеренные или выраженные деструктивные изменения органического характера.

4. Выраженность степени органических изменений, как в области слизистой оболочки, так и губчатого тела уретры, верифицированные по хирургическому краю резецированной ткани, следует рассматривать как основной прогностический критерий вероятности возникновения рецидива заболевания.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».

Апробация работы Результаты исследования доложены на:

- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006);

- Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2006);

- научно-практической конференции «50 лет Областной больнице №2» (Ростов-на-Дону, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс урологических отделений №1 и №2 Областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону, хирургическом отделении КДЦ «Здоровье» г.Ростова-на-Дону, урологическом отделении Медицинского Клинического Центра Южного Федерального Округа РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6-научных работ, оформлен 1 патент РФ на изобретение (регистрационный номер 2007140828 от 07.11.2007.)

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 141-страницах машинописи, иллюстрированы 17 -таблицами, 58 -рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111-источников: 68-отечественных и 43 -иностранных и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала исследования, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Сводная статистика работы.

Характер материала Количество

Больные со стриктурами уретры 78 человек

Морфологическое исследование резецированной стриктуры уретры 78 случаев

Морфологическое исследование хирургического края резецированной спонгиозной уретры 31 случай

Морфологическое исследование здоровой уретры мужчин (секционный материал) 10 случаев

Основу клинического материала составили 78 больных с посттравматическими стриктурами бульбозного и бульбозно-перепончатого отделов

уретры, которым была выполнена резекция уретры в период с 2000 по июнь

2008 года. Возраст больных колебался от 18 до 66 лет (табл.2).

Таблица 2.

Возраст больных.

Возраст больных Количество больных (п = 78 )

£20 пет 8 / 10,3%

21 - 30 лет 17 / 21,8%

31 -40 лет 20 / 25,6%

41 -50 лет 17 / 21,8%

51 - 60 лет 10 / 12,8%

старше 60 лет 6 / 7,7%

Всего 78 / 100%

Причинами, приведшими к данному состоянию, которое у 66 (84,6%) больных квалифицировано как инвалидизация III группы, а у 12 (15,4%) - II группы, являлись травмы уретры следующего генеза — перелом костей таза с повреждением уретры у 58 больных ( 74,4 %), тупая травма промежности у 15 больных (19,2 %), ятрогенияв5 случаях (6,4 %).

Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и анамнеза, осмотр больного, выполнение биохимических, бактериологических, сонографических и Rö-исследований.

Ведущая жалоба у всех 78 больных (100%) - отсутствие мочеиспускания естественным путем и наличие надлобкового мочепузырного свища.

При диагностике протяженности и локализации обструкции уретры, мы отдавали предпочтение рентгенологическому методу, который входит в перечень обязательного стандарта обследования пациента с данной патологией, хотя не были исключением инструментальная (диагностическое бужирова-ние), эндоскопическая и ультрасонографическая диагностика.

На основании данных исследований определялась протяженность и локализация стриктур у больных, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Локализация и протяженность стриктур уретры у мужчин

Протяженность > 1,0 см 1,0-2,0 см 2,0-3,0 см

Количество (п=78) 5 62 11

Локализация

Бульбозный отдел 2 8 5

Перепончатый отдел 3 37 -

Бульбозно-перепончатый отдел - 17 6

Основу морфологического исследования данной работы составила рубцовая ткань уретры (непосредственная зона стриктуры) от 78 пациентов с травматическими стриктурами уретры, которые были оперированы по поводу данной патологии. У 31 пациента (39,7%) дополнительно изучали морфологию краевого среза резецированной спонгиозной уретры, в зоне последующего анастомозирования («здоровый» хирургический край).

Морфологическая структура здоровой мужской уретры на уровне спонгиозного тела и слизистой оболочки была изучена на секционном материале в морге Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области у 10-и мужчин в возрасте 20 -40 лет, скоропостижно погибших от причин, не связанных с урологической патологией.

Все гистологические исследования проводились по стандартным методикам с фиксацией изучаемых тканей нейтральным 10% формалином. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилин-эозином, коллагеновые волокна соединительной ткани по Ван-Гизону, на эластические волокна - окраска по Вейгерту.

Верификация результатов осуществлялась на микроскопе "Axioscop 40" (Zeiss) и документировалась на компьютере ATHLON с программным обеспечением Mirro Video DC 20.

Для обработки данных использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стъюден-

та, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Главными причинами, которые предопределили выполнение морфологического изучения стенки уретры в норме и в зоне стриктуры у мужчин, явились следующие предпосылки:

- хирургическое лечение стриктур уретры, будь то открытая операция, или ВОУТ, всегда выполняется на фоне хронического воспаления;

- рецидивы заболевания встречаются с достаточным постоянством при использовании как радикальных, так и паллиативных методик лечения;

- клиническим парадоксом, который до сих пор так и не нашел достаточного научного объяснения, является следующий факт - рецидив заболевания может возникнуть после идеально выполненной открытой операции и вполне благоприятный результат - при использовании эндоскопической методики.

После проведения данных исследований нами было установлено, что длительно текущее хроническое воспаление в уретре, которое всегда сопровождает стриктуру, вызывает метаплазию переходного эпителия уретры, который генетически «специализирован» к длительному воздействию мочи, на многослойный плоский с ороговением, либо без ороговения. Одновременно при этом, аналогичным образом меняется (метаплазируется) и эпителиальная выстилка концевых и выводных протоков парауретральных желез. Многослойный плоский эпителий, оказавшись на месте специализированного переходного, подвергается быстрой дезорганизации и гибели под влиянием мочи с образованием эрозий и микроизъязвлений, что приводит к нарушению целостности базальной мембраны, а проникновение мочи, особенно инфицированной и щелочной реакции, вызывает мочевую инфильтрацию тканей под базальной мембраной, с последующим формированием рубца в спонгиозной ткани.

Вышеописанный патологический процесс в уретре не имеет четкой границы и может значительно распространяться как в дистальном, так и проксимальном направлении от клинически верифицированного сужения мочеиспускательного канала. Данное обстоятельство и предопределяло изучение хирургического края резецированной уретры, в зоне выполнения уретро-уретрального анастомозирования. Были все основания предполагать, что выявление закономерностей, прежде всего морфологического характера, позволило бы с большей достоверностью, прогнозировать низкую или высокую степень вероятности развития рецидива заболевания на ранних этапах после операции и в отдаленном периоде.

Гистологическому изучению подвергали плоскостной циркулярный участок резецированной уретры после удаления стриктуры, толщиной 2-3 мм, подготовленный к анастомозированию (дистальный отрезок), где визуально слизистая уретры представляется неизмененной, а просвет уретры - нормальным, свободно пропускающим буж № 20 СИ.

Такие исследования были выполнены у 31 больного, которые были оперированы по поводу постгравматической стриктуры уретры.

На рисунке 1 схематично представлена техника и зона взятия участка края резецированной уретры для гистологического изучения и последующий этап операции.

Оценку результатов гистологического исследования «условно» здорового хирургического края резецированной уретры, проводили по слизистой оболочке уретры, которая является физиологическим пограничным барьером проникновения мочи в стромальное пространство спонгиозного тела. Отдельно изучалась гистологическая структура циркулярного сечения спонгиозного тела уретры в зоне резекции, которая и является тем тканевым субстратом, где накладываются анастомотические швы.

Были выбраны следующие морфологические параметры, которые позволяли бы с определенной степенью достоверности судить о характере патоло-

гических изменений в хирургическом крае резецированной уретры. К ним

были отнесены:

• Для слизистой оболочки уретры

1) Наличие либо отсутствие метаплазии эпителиальной выстилки;

2) Характер железистого эпителия в парауретрапьных железах: гипо-или гиперплазия, атрофия, гиперсекреция слизи;

3) Количество парауретрапьных желез, которые определялись в одном микропрепарате поперечно-циркулярного среза спонгиозной уретры при увеличении Ок. 10x06.10 СР-АСНЯОМАТ

• Для спонгиозного тела уретры

1) Количество синусов, которые определялись в одном поле зрения ( х ) при увеличении Ок. 10*06.10 СР-АСНЯОМАТ;

2) Состояние синусов, их разливы, просветы, степень склероза стенок;

3) Соотношение синусов и стромы;

4) Степень склерозирования стенок сосудов;

5) Степень выраженности воспалительного процесса.

л •А

1 ЯР 1

Рис.1. Зона и техника взятия хирургического края резецированной уретры для гистологического исследования.

Целенаправленное изучение резецированного хирургического края спонгиозной уретры после иссечения стриктуры установило, что последняя имеет весьма вариабельные морфологические отличия от здоровой уретры, как на уровне слизистой оболочки, так и на уровне спонгиозного тела. При этом, морфологическая картина хирургического края, по существу не являет-

ся нормальной, и несмотря на свою функциональную состоятельность, может оказывать существенное влияние на процессы регенерации в зоне формируемого концевого уретроуретроанастомоза создавая условия для возникновения рецидива заболевания.

Определение достоверных прогностических параметров решено установить методом сравнительного анализа, морфологических данных полученных при изучении здоровой уретры, ткани иссеченной стриктуры и данных полученных при микроскопии циркулярных срезов хирургического края резецированной уретры. Эти критерии определялись частотой встречаемости морфологических вариантов, их характером и вариабельностью, степенью органических отличий от нормы. Данные проведенного сравнительного анализа приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Морфологическая вариабельность спонгиозного тела уретры в 3-х группах (сравнительное соотношение)

Здоровая уретра Стриктура уретры Хирургический край резецированной уретры

и 5 о в Свободно проходим для бужа № 20 и более по СЬ. Резко сужен или полностью облитерирован Свободно проходим для бужа N2 20 и более по СЬ.

Слизистая оболочка уретры 1. Эпителиальная выстилка -переходно-клеточный, местами многослойный цилиндрический эпителий 1.Эпителиальная выстилка: а/ многослойный плоский с ороговением - в 60% б/ изъязвления с нарушением базальной мембраны -в 40% 1. Эпителиальная выстилка: а/ многослойный плоский без ороговения - в 60% б/ многослойный плоский с ороговением - в 15% в/ изъязвления с нарушением базальной мембраны -в 25%

2.Характер железистого эпителия в парауретраль-ных железах - практически неизмененный 2. Характер железистого эпителия в парауретраль-ных железах: железы единичные с признаками атрофии железистого эпителия 2.Характер железистого эпителия в парауретраль-ных железах: а/ эпителий с признаками гипоплазии- в 60% б/ гиперплазия с гиперсекрецией слизи - в 30% в/ атрофия эпителия в10%

3."Количество параурет-ральных желез: до 5-и 3. "Количество параурет-ральных желез: полное отсутствие - до 100% 3. "Количество параурет-рапьных желез: а/ до 2-х - в 30% б/нолное отсутствие -70%

и 1 .* * Кол-во синусов в х >10 1. Состояние синусов: отсутствие синусов 1.**Кол-во синусов в X : а/ < 10

(фиброз и гиалиноз стромы) б/ полное их отсутствие -фиброз

2. Состояние синусов: Просветы широкие, ходы извилистые длинные 2. Состояние синусов: отсутствие синусов (фиброз и гиалиноз стромы) 2. Состояние синусов: Просветы резко сужены, ходы прямые короткие

3. Соотношение синусов и стромы: преобладание синусов нал стромой как 2 : 1 3. Соотношение синусов и стромы: отсутствие синусов (фиброз и гиалиноз стромы) 3, Соотношение синусов и стромы: а/ преобладание стромы над синусами как 2 :1 б/ отсутствие синусов (фиброз и гиалиноз стромы)

4. Степень склерозирования стенок сосудов: а/ незначительная - в 80 % б/ умеренная без стеноза - в 20 % 4. Степень склерозирования стенок сосудов: а/ стенозирующий склероз - в 50% б/артериоартериологиа-линоз - в 50% 4. Степень склерозирования стенок сосудов: а/ выраженый без стеноза - в 45% б/ стенозирующий склероз - в 45% в/аргериоартериологиа- линоз - в 10%

5. Степень выраженности воспалительного процесса - отсутствует 5. Степень выраженности воспалительного процесса: а/ хроническое с обострением - в 70% б/ хроническое без обострения - в 30% 5. Степень выраженности воспалительного процесса: а/ хроническое с обострением - в 20% б/ хроническое без обострения - в 80%

* Количественные показатели таблицы представлены числом структур, которые

определяются в одном микропрепарате поперечно-циркулярного среза спонгиозной

уретры при увеличении Ок. 10x06.10 СР-АСЖОМАТ микроскопа "Ахювсор 40" ** (2е'85)

Количественные показатели таблицы представлены числом структур, которые определяются в одном поле зрения (х) при увеличении Ок.ЮхОбЛО СР-АСНЯОМАТ

Вариабельность морфологических изменений в хирургическом крае резецированной уретры решено было разделить на две группы: высокая степень вероятности развития рецидива заболевания и низкая. Морфологические различия и их вариабельность для слизистой оболочки и для спонгиоз-ного тела определили их групповую принадлежность по деструктивной значимости (таблица 5).

Таким образом, нами были выбраны семь морфологических параметров, по которым можно прогнозировать вероятность риска развития рецидива заболевания.

Из предлагаемых параметров, могут выявляться случаи, где по одним данным его следует относить к высокой степени риска, а по другим - к низ-

кой. В таких случаях, мы их трактовали исходя из следующего принципа: Наличие четырех параметров из семи, полученных при морфологическом заключении. относящихся к какой-либо группе ("высокой или низкой степени риска-), определяли его групповую принадлежность (Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования рецидива хирургического лечения постграв-матических стриктур уретры» - регистрационный № 2007140828 от 07.11.2007).

Предложенная трактовка по выбору группы прогнозируемого риска по развитию рецидива стриктуры и проведенный морфологический анализ хирургического края резецированной уретры у 31 больного, позволили разделить всех пациентов на две клинические группы:

1. больные с низким морфологическим риском развития рецидива стриктуры, которых оказалось 22 человека; и

2. больные с высоким морфологическим риском развития рецидива стриктуры - 9 человек.

Таблица 5.

Морфологические варианты, определяющие прогностическую вероятность развития рецидива стриктуры уретры после ее резекции

£ е. Морфологический показатель Высокая степень вероЯТНОСТИ . Низкая степень вероятности

Слизистая оболочка уретры

1. Эпителиальная выстилка Изъязвления с нарушением целостности базальной мембраны Многослойный плоский без ороговения или многослойный плоский с ороговением

2. Эпителий в параурет-ральных железах Атрофия железистого эпите- ; ''лия '' Эпителий с признаками гипер- и гипоплазии

3. Количество параурет-ральных желез Полное отсутствие До 2-х в одном микропрепарате

Спотиозпое тело уретры

4. Количество сннусов в х' Полное их отсутствие из-за фиброза < 10 в х'

5. Соотношение синусов и стромы Полное их отсутствие из-за фиброза Преобладание стромы над синусами не более как 2:1

6. Степень склерозирования стенок сосудов Стенозиругощий склероз с артерио- артериологиалшгазом Выражений без стеноза, единичные проявления стенози-рующего склероза

7. Степень выраженности воспалительного процесса Хроническое с : обострением Хроническое без обострения

Изучение частоты вариабельности каждого из параметров по степени их деструктивной значимости для каждой из клинических групп и полученные при этом данные, представленные в процентных соотношениях, приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Частота встречаемости максимально деструктивных морфологических показателей в хирургическом крае резецированной спонгиозной уретры в г руппах

- группа низкого риска п = 22

группа высокого риска п = 9

Результаты хирургического лечения стриктур уретры у мужчин с учетом прогностического тестирования края резецированной уретры

Эффективность и клиническая значимость предлагаемого способа по прогнозированию вероятности возникновения рецидива заболевания, были оценены методом сравнительного анализа в трех группах больных.

Первую (контрольную) группу больных (п=47) составили пациенты, где данный метод не применялся в виду его отсутствия (до 2005 года). Вторая группа (п=22) - больные с морфологическими параметрами низкой веро-

ятностью возникновения рецидива стриктуры уретры в зоне ее резекции, а третья (п=9) - с высокой степенью вероятности.

Оценка результатов хирургического лечения стриктуры уретры во 2-й и 3-й группах у пациентов осуществлялась на момент выписки из стационара, а так же через 3, 6 и 12 месяцев после выполнения операции. Временной показатель изучения отдаленных результатов лечения в группе контроля составил от 12 до 48 месяцев с момента операции.

Расстройства мочеиспускания или их отсутствие у пациентов, перенесших реконструктивно-пластическую операцию на уретре по поводу стриктуры, оценивали как по субъективным критериям, взяв за основу схему опросника ГРЗБ при инфравезикальной обструкции, так и на основании объективных данных, включающих рентгенологические и уродинамические исследования (Таблица 7).

Проведенный комплексный анализ, включавший субъективные сведения и данные объективных клинических методов исследования показывает, что в течение первого года после выполнения резекции уретры по поводу стриктуры, у больных могут возникать проявления инфравезикальной обструкции, которые требуют проведения тех или иных целенаправленных лечебных действий по ее разрешению.

Здесь следует отдельно подчеркнуть, что данное осложнение возникало, несмотря на то, что в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении за больными в течение года им проводилось общепринятое стандартное лечение - прием уросептиков, витаминов, фитопрепаратов, рассасывающих препаратов и медикаментов, направленных на улучшение процессов регенерации в зоне оперативного вмешательства. По истечении 20-30 дней после операции назначались физиотерапевтические процедуры на промежность.

В таблице 8 представлены варианты и необходимость проведения целенаправленного лечения по ликвидации возникшей инфравезикальной сим-

птоматики у больных в отдаленном послеоперационном периоде, перенесших резекцию уретры.

В группе больных с низким уровнем вероятности возникновения рецидива заболевания, в срок до 1 года после резекции уретры, лишь в одном случае (5%) пришлось выполнять эндоскопическое вмешательство - ВОУТ.

Менее оптимистично эта ситуация выглядела в группе пациентов с высоким риском возникновения рецидивной стриктуры уретры. В срок до 6 месяцев наблюдения одному из девяти пациентов (11%) была выполнена ВОУТ, которая не принесла ожидаемого эффекта, что потребовало еще через 4 месяца выполнить повторную, но уже открытую операцию - резекцию уретры. Еще одному из девяти пациентов, в виду отсутствия эффекта от программного бужирования и стойкой тенденции к сужению уретры через 10 месяцев после выполнения операции так же была выполнена ВОУТ.

Таким образом, в группе пациентов с высокой степенью вероятности развития рецидива стриктуры уретры после ее резекции к годичному сроку наблюдения, в общей сложности, была выполнена одна повторная операция (11% случаев) и две эндоскопические - ВОУТ (22%).

В контрольной группе, где выполнялась резекция уретры по поводу стриктуры, но гистологически не исследовался хирургический край, за 4 года , наблюдения, в 9% случаев была выполнена ВОУТ, а у 3-х человек из 44-х (7%) - повторная открытая операция на уретре. Операции выполнялись по поводу рецидива стриктуры уретры.

Резюмируя все вышеизложенное, а также исходя из поставленных задач данного научного исследования, можно заключить, что прогноз вероятности развития рецидива стриктуры уретры после ее радикального лечения (резекция), во многом зависит от степени органически-деструктивных изменений на уровне резецированного дистального отрезка спонгиозной уретры. При этом, характер возникающего рецидивного обструктивного процесса на уровне уретрального анастомоза может носить как функциональный, так и обструктивный характер - таблица 9.

20

Функциональные результаты хирургического лечения стриктур уретры у мужч!

Без гистологического исследования хирур-

Гистологическое исследование хирургического края резе1

гиозной уретры

болевания

с | Отдаленные резуль- 1 до 3-Х месяцев после опера-а- | таты лечения в кон- ! ции(п—18) 3-6 месяцев после операции (п=17) 6-12

| трольной группе в пе- 1 Низкая сте-| риод 1 пень вероят- I 12-48 месяцев ! ности реци-| (п=44) 1 дива (п=22) Высокая степень вероятности рецидива (п=9) Низкая степень вероятности рецидива (п=22) Высокая степень вероятности рецидива (п=9) Низкая пень ее ности дива ((1

Субъективные данные

Слабая струя мочи | у 9 из 44 (20%) 1 * у 3 из 22 (14%) уЗиз9 (333%) у 4 из 22 (18%) у 3 из 9 (333%) у 2 из (10",

Учащенное мочеис- I пускание, ноктурия | у 7 из 44 (16%) 1 1 у 3 из 22 (14%) у 3 из 9 (333%) у 2 из 22 (9%) у 2 из 9 (22,2%) у 1 из (5»/

Чувство неполного 1 опорожнения моче- | вого пузыря | у 6 из 44 (13,6%) 1 у 3 из 22 (14%) у 2 из 9 (22,2%) у 2 из 22 (9%) у 2 из 9 (22Д%) у 1 из (5°/

Данные объективных методов исследования

Урофлоуметрия | ( Уср. в мл/сек) Л 9,5 ± 1,2 ■ I 13,8 ±1,8 9,0 ±2,4 14,2 ±2,1 9,1 ± га 133 ±

Остаточная моча по I данным УЗИ я (> 50 мл) | у 5 из 44 (11%) • 1 | - : - у 1 из 9 (11%) у 1 из 2С

11о признаки стрик- | туры уретры | у 7 из 44 (16%) 1 у 1 из 9 (11%) у 2 из 9 (22%) у 1 из 2С

Варианты и необходимость последующего лечения больных после операции «резекция ;

Без гистологического исследования хирургическо-

Гистологическое исследование хирургического края резецированы

уретры

Варианты лечения Контрольная ' до 3-Х месяцев после опера-группа ; ции(п=18) 3-6 месяцев после операции (п=17) 6-12 мес ци

, - | Низкая сте-12-48 месяцев , пень вероят- после операции , постиреци- (11=44) 1 d"'M(n=22) Высокая степень вероятности рецидива (п=9) Низкая степень вероятности рецидива (п=22) высокая степень вероятности рецидива (п=9) Низкая cm пень верою ности реи дива (п=2'

Программное буксирование у 7 из 44 (16%) " у 1 из 9 (11%) у 1 из 22 (4,5%) у 2 из 9 (22%) у 1 из 20 (5*

Эндоскопическая операция (ВОУТ) у 4 из 44 (9%) 1 -1 -.¿.."Д * ^ - у 1 из 9 (11%) у 1 из 20(5°

Повторная открытая операция у 3 из 44 (7%) 1 ■ - - -

Рецидив заболевания и степень инфравезикальной обструкции в 3-х группах

Без гистологического исследования хирурги-

Гистологическое исследование хирургического края резецированн

уретры

Степень инфравезикальной обструкции Контрольная 1 до 3-Х месяцев после опера-группа \ ции(п=18) 3-6 месяцев после операции (п=17) 6-12 мес ци

.„ 1 Низкая сте-12-48 месяцев , пепь еероят-после операции ■ ности реииди- (п=44) ! ва(п=12) Высокая степень вероятности ре(цид^а Низкая степень вероятности рецидива (п=22) Высокая степень вероятности рецидива (п=9) Низкая cm пень верою ности реи дива (п=2

Функциональная (компенсированная) у 7 из 44 (16%) 1 у 1113 9(11%) у 1 из 22 (4,5%) у 2 из 9 (22%) у 1 из 20 (5"

Органическая (рецидив стриктуры) у 7 из 44 (16%) ■ - - у 1 из9(П%) у 1 из 20(5"

ВЫВОДЫ

1. Переходно-клеточный эпителий слизистой оболочки уретры, в зон стриктуры метаплазирует в многослойный плоский, что приводит к ег дезорганизации с образованием эрозий и микроизъязвлений, нарушени базальной мембраны и проникновению мочи в глублежащие структуры, последующим формированием рубца в спонгиозном теле.

2. Данный патологический процесс не имеет четкой границы распространя ется как в дистальном, так и в проксимальном направлениях от клиниче ски верифицированного сужения мочеиспускательного канала.

3. Хирургический край резецированной спонгиозной уретры, который визу апьно не изменен, по морфологической структуре не является здоровой полноценной уретральной тканью, микроскопически в большей степей соотносится с зоной стриктуры не менее чем по 7-ми признакам.

4. Вариабельность гистологической картины хирургического края резециро ванной уретры, позволяет осуществлять прогностическую оценку степен вероятности возникновения раннего рецидива заболевания после выпол нения радикальной операции.

5. Групповая принадлежность по степени риска возникновения рецидива з болевания (высокая или низкая) определяется наличием не менее 4-х ги тологических показателей из 7-ми, свойственных каждому виду по хара теру органически-деструктивных изменений в резецированном крае ур| ры.

6. Возникновение рецидива стриктуры уретры в большей степени связано морфологическим состоянием уретры в зоне ее резекции. При этом, группе высокого прогностического риска он может достигать величин 22%, несмотря на использование современных методик лечения, высоко квалификации хирурга, применения высококачественного шовного мат риала и т.д., в отличие от группы низкого прогностического риска, где о ганической рецидивной обструкции, как правило, не встречается, а фун циональная не превышает 5%.

Практические рекомендации.

1. При выполнении резекции уретры по поводу стриктуры, на этапе наложения швов на периферический отрезок, показано исследование ткани спон-гиозного тела уретры (хирургический край), с целью гистологической оценки прогностического риска по вероятности возникновения раннего рецидива заболевания.

2. Гистологическая верификация хирургического края резецированной спон-гиозной уретры, по высокому риску рецидива, требует целенаправленного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, оказывающего влияние на регенераторно-восстановительные процессы в зоне операции.

3. Данной группе пациентов после выписки из стационара следует рекомендовать ежемесячный осмотр у уролога в первые 6 месяцев после выполнения операции. Группа пациентов с низким риском возникновения рецидива, подлежит стандартной диспансеризации.

4. При тенденции возникновения рецидива стриктуры после выполнения резекции уретры, допускается использование такого метода лечения как «программное бужирование». Для группы пациентов с высоким риском развития рецидива заболевания, данный метод лечения следует признать малоэффективным.

5. Как вариант профилактики образования раннего рецидива стриктуры уретры, независимо от групповой верификации хирургического края резецированной уретры, следует выполнять спатуляцию периферического отрезка по дорзальной поверхности на протяжении до 1-1,5 см, что обеспечивает прохождение линии анастомоза в поперечно-косом направлении к циркулярному сечению резецированной уретры, что снижает риск возникновения обструктивной уродинамики в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Митусов В.В., Гульянц Э.С., Пакус С.М., Мкртычев Л.Г., Митусов Е.В. Артифициальные стриктуры уретры - причины образования Материалы 3-й Всероссийская конференция « Мужское здоровье». Mo сква. 2006. С. 169-170.

2. Абоян И.А., Пакус С.М., Митусов В.В., Гульянц Э.С., Мкртычев Л. Идиопатические стриктуры уретры- причины образования // Матери лы 3-й Всероссийская конференция « Мужское здоровье»), Москв 2006. С.172-173.

3. Абоян И.А., Митусов В.В., Пакус С.М. Результаты эндохирургическо го лечения стриктур уретры в преломлении страховой медицины Пленум Правления Российского общества урологов. Материаль Екатеринбург 14 - 16 июня. Москва. 2006. С. 359 - 360.

4. Абоян И.А, Волдохин A.B., Павлов C.B., Рамоданов Д.А., Пакус С.М Толмачев А.Н. Комбинированная эндохирургия стриктур уретры Пленум Правления Российского общества урологов. Материаль Екатеринбург 14-16 июня. Москва. 2006. С. 361 - 362.

5. Коган М.И., Митусов В.В., Ибишев Х.С., Пакус С.М. Хирургическо лечение стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста Клиническая геронтология 2007. №11. С. 13-15.

6. Мкртычев Л.Г., Пакус С.М., Митусов В.В., Мкртычев К.Г. Идиоп тические стриктуры уретры: причины образования // Юбилейны сборник научных статей, посвященный 50-летию Областной больниц №2.2007. С. 167-169.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1210. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»