Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование способа прошивания резецированных концов уретры при ее стриктурах и облитерациях

На правах рукописи

ТОЛКАЧЕВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ПРОШИВАНИЯ РЕЗЕЦИРОВАННЫХ КОНЦОВ УРЕТРЫ ПРИ ЕЁ СТРИКТУРАХ И ОБЛИТЕРАЦИЯХ

(клинико-анатомическое и экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Красулин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор <

Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кательницкий Иван Иванович

доктор медицинских наук, профессор Поляничко Марк Феодосьевич

Ведущая организация Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится « »___ЛлЯХЛ-_2005 г. в «' » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082 04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-па-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан _ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ставская Е.А.

imoQb

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Нарастающий производственный и транспортный травматизм, грозной лавиной обрушившийся на современное человеческое общество и ставший его бичом, влекущий за собой, кроме всего прочего, тяжелые повреждения костей таза, разрыв мочеиспускательного канала и последующее развитие стриктур уретры - делает проблему лечения последних, чрезвычайно актуальной (Русаков В.И., 1991; Кудрявцев Л.А., 1993; Красулин В.В. с соавт., 2000; Гринев A.B. с соавт.; 2001).

Известны многочисленные способы хирургического лечения стриктур уретры, и всё же, наиболее часто в настоящее время применяются только оптическая уретротомия и резекция уретры.

От первых робких попыток радикально помочь больному со стриктурой уретры (Клин Э.Э., 1860) до разработки вполне современных хирургических приёмов прошло уже 144 года. Резекция уретры с концевым анастомозом признана наиболее оправданным и наиболее радикальным хирургическим вмешательством, окончательно избавляющим больного от страдания (Русаков В.И. с соавт.; Красулин В.В., Коган М.И., Серебренников СМ., Лопаткин H.A., Кудрявцев JI.A., Николаев В.В., Степанов Э.А.).

Однако «воз и ныне там», так как и сегодня применяются операции (туннелиза-ция, канализация уретры), давно признанные порочными (Хоменко В.Ф.'с соавт.; Журавлёв Ю.И. с соавт.; Серебренников С.М.; Русаков В.И) или технически более простые (оптическая уретротомия), но гарантирующие лишь кратковременный непосредственный успех после вмешательства (Русаков В.И.; Кудрявцев JI.A.: Hradec Е. et al„ Kaisary A.V., Jakse G., Marberger H ). Объяснить эту ситуацию можно лишь техническими сложностями, с которыми встречается хирург при выполнении открытых операций в чрезвычайно сложной топографо-анатомической области, фудностями манипуляций обычным хирургическим инструментом, плохой видимостью в узком, глубоком операционном поле, постоянно заливаемом мочой и кровыо.

Именно сложности технического исполнения резекции уретры заставляют многих хирургов отказаться от неё в пользу менее травматичных, более легко выполнимых, и при этом совсем не радикальных операций (Гринев A.B., Симонов В .Я., 1987; Тарасов Н.И. с соавг., 1990, Трапезникова М.Ф. с соавт., 1998; Мартов А.Г. с соавт., 2003; Hi a dec Е. et al„ 1981; Chiou R.K. et al„ 1988).

Эта позиция обосновывается также достаточно большим числом осложнений и рецидивов заболевания, достигающих 10-50% по данным различных авторов (Лопат-кин H.A.; Анкудинов А.Г.; Novak R.).

Сохраняющуюся высокую частоту осложнений и рецидивов этого заболевания

j foe. НАЦИОНАЛЬНАЯ ! 3 ЬИММОТЕКА

В И.Русаков, В В.Красулин, JI А.Кудрявцев объясняют нарушением или несоблюдением принципов хирургического лечения стриктур уретры, среди которых важнейшими являются радикальное иссечение рубцов в тоне резекции, использование инертного шовного материала, полное предупреждение мочевой инфильтрации, оптимальная стимуляция зашитых сил организма. Но даже соблюдение выше перечисленных принципов не всегда обеспечивает нормальное течение раневого процессса Даже в руках авторов, разрабатывавших эти операции, рецидивы стриктур развиваются в 3-20% случаев (Русаков В И., 1991; Красулин В В с соавт., 2000; Коган М И , 2002).

Пытаясь объяснить подобную ситуацию, одни авторы (Борисов В.И., Свидлер А.Ю., Степанов Э А , Красулин В В., Русаков В.И., Коган М.И.) видят причину сохраняющихся неудач в способе соединения резецированных концов уретры. Так И И Борисов(1979) считая, что поперечный разрез уретры чреват возможностью формирования грубого кольцевидного рубца, суживэющею просвет уретры, предлагает использовать косые анастомозы.

Нет единогласия и в способе сшивания резецированных концов уретры Считается типичным наложение 6-8 лигатур циркулярно по линии анастомоза (Русаков В И. с соавт., 1988; Красулин В В. с соавт, 2000). Однако А П Фрумкин, А Г1 Жульнев подчёркивают, что наложение большого количества швов на полый орган небольшого диаметра усиливает ишемию тканей по линии анастомоза, ухудшает процессы регенерации. В то же время J1.A Кудрявцев считает, что малое количество швов создаёт предпосылки для возникновения грубого рубца и потому предлагает двухрядный шов уретры.

Не менее важным недостатком известных способов соединения уретры считается негерметичность анастомоза, способствующая развитию мочевой инфильтрации Поэтому Б Л Полонский линию анастомоза укутывал резиновой полоской, В.И. Русаков осуществлял активную аспирацию мочи в послеоперационном периоде, В.В. Красулин, R I Hansen ct al, проклеивали линию анастомоза циакрином, Ю Г Марченко, В И. Вигдорчик, М.Б Чибичян с целыо упучшения герметичности анастомоза применили механический скрепочный шов, а В.В. Николаев, Э.А. Степанов разработали и применили компрессионный анастомоз, используя сильные магнитные сплавы.

Таким образом, всё выше сказанное подчёркивает нерешенность многих вопросов, которые могли бы улучшить результаты резекции уретры, как наиболее радикального способа лечения стриктур уретры. Отчётливо прослеживаются противоречия в проблеме сшивания резецированных концов уретры Увеличение количества лигатур при сшивании уретры улучшает герметичность, но усиливает ишемию тканей, ухудшая тем самым заживление раны уретры В то же время уменьшение количества швов уменьшает ишемию, но отрицательно сказывается на герметичности анастомоза и не обеспечивает предупреждение мочевой инфильтрации Не решены вопросы длительное ги пребывания

катетера в уретре, выбора шовного материала, рациональной стимуляции защитных сит организма перед операцией.

Исходя из этого, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка нового способа сшивания резецированных концов уретры при хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала

Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:

• Изучить клинический ма|ериал, по лечению больных со стриктурами уретры, за последние 6 лет.

• В эксперименте на трупах и животных разработать новый способ сшивания резецированных концов уретры.

• Внедрить новый способ в работу клиники, осуществить восстановление уретры по новой методике у 20-30 больных.

• Изучить непосредственные и ближайшие результаты оперативного лечения больных со стриктурами уретры по новой методике.

• Оценить преимущества и недостатки нового способа сшивания резецированных концов уретры в сравнении с типичным способом.

Научная новизна работы.

• Впервые в эксперименте изучена iсрметичность anacíомоза в зависимости от способа сшивания резецированных концов уретры.

• Впервые в эксперименте изучена степень развития ишемии в зоне анастомоза в зависимости от способа сшивания резецированных концов уретры.

• Впервые разработан и внедрён в работу клиники новый способ сшивания резецированных концов уретры (Патент РФ № 2207062).

• Разработано и внедрено в работу клиники новое устройство .для иссечения Рубцовых тканей в узком, трудно доступном для хирурга простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 14347).

• Разработано и внедрено в работу клиники устройство для механического танталово! о шва уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 15075).

• Дана объективная оценка результатов сшивания резецированных концов уретры по новому способу.

Практическая значимость работы.

• Предложен более простой и надёжный способ сшивания резецированных концов, обеспечивающий хороший результат лечения.

• В работе доказана возможность обеспечения достаточной герметичности анастомоза урегры при минимальном количестве накладываемых швов, что на 50%

5

уменьшает ишемию тканей в зоне операции

• Разработано новое устройство, облегчающее работу хирурга при иссечении Рубцовых тканей в трудно доступных участках простатического отдела уретры

• Разработано новое устройство механического соединения резецированных концов уретры, резко упрощающее работу хирурга.

Положения, выносимые на защиту.

• Разработанный способ сшивания резецированных концов уретры обеспечивает достаточную герметичность анастомоза и уменьшает ишемию тканей на 50%.

• Экспериментальные исследования на трупах и животных подтверждают надёжность предупреждения мочевой инфильтрации тканей в зоне анастомоза с минимальной выраженностью воспалительных реакций.

• Применение нового способа сшивания резецированных концов уретры упрощает технику операции и сокращает длительность её.

• Разработанное нами устройство обеспечивает безопасное иссечение рубцовых тканей промежности, предупреждает повреждение прямой кишки и ножек полового члена.

• Разработанное нами устройство механического соединения резецированных концов уретры обеспечивает более точный и надёжный анастомоз

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённых исследований, и разработанные в диссертации основные положения, внедрены в практическую работу урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета, урологического отделения клинической больницы № 1 Южного Федерального округа, урологического отделения областной клинической больницы № 2, хирургического отделения городской больницы № 1 им. Н А. Семашко, лечебно-диагностического центра «Здоровье».

Связь с планом научных исследований. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней (номер государственной регистрации 616.69 -008.1 - 071 - 08 - 092:379 - 008.64)».

Апробация работы. Основные материалы и положения доложены на

1 Научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 1998 г

2. Пленуме правления Российского общества урологов, Москва, 1999 г

3 Научной конференции «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике», Ростов-на-Дону, 1999 г.

4. Научной конференции «Актуальные вопросы урологии», Ростов-на-Дону, 2000 г.

5. Научной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогелитальпыми заболеваниями и сексуальными расстройствами», Кисловодск, 2000 г.

6. Пленуме правления Российского общества yponoi ов, Киров, 2001 г

7. Научной конференции «Лкгуальные вопросы железнодорожной медицины», Ростов-на-Дону, 2001 г.

8. 10 Российском съезде урологов, Москва, 2002 г.

Публикации.

По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе получен патент на изобретение РФ «Способ наложения швов на резецированные концы уретры при хирургических вмешательствах» № 2207062, Москва, 2002 г. и два свидетельства па полезную модель- «Свидетельство РФ №> 14347 от 15 02 2000 г на «Устройсгво для иссечения рубцов задней уретры» и Свидет елъство РФ № 15075 от 10.05.2000 г. на «Устройство для соединения резецированных концов уретры»

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюсгрирована 69 рисунками, 28 таблицами и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 459 источника, из них 132 иностранных и приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования.

Известно, что частота осложнений и рецидивов при резекции уретры с концевым анастомозом обусловлена mhoi очисленными факторами, основными из которых явля ю гея недостаточная герме шчггость анастомоза и, как следствие, мочевая инфильтрация, а также ишемия тканей по линии анастомоза за счёт наложения большого копиче-ciBa швов на полый орган малого диаметра.

В работе экспериментально обоснован новый способ сшивания резецированных концов уретры, предусматривающий уменьшение количества накладываемых швов до 3-х, вместо 6-8 по стандартной методике, с дополнительным заклеиванием линии анастомоза медицинским тканевым клеем МК-7.

Герметичность анастомоза уретры изучена на 6 трупах взрослых мужчин. Проведены две серии опытов.

В I серии эксперимента (3 трупных уретры) пересечённая уретра сшивалась 6-ю монолитными капроновыми лигатурами. Проксимальнее линии анастомоза уретра ка-нюлировалась, соединялась с системой, состоящей из шприца «Жане» и аппарата

Вальдмана», соединённых через тройник с канюлей (Рис. 1)

О

Рис. 1. Схема эксперимента на трупе с 6-ю швами.

Установлено, что при введении жидкости под давлением 20-40см. водного столба (микционное давление), подтекания жидкости по линии анастомоза не наблюдалось, а происходило её свободное истечение из наружного отверстия уретры

Данный эксперимент показал, что традиционное наложение 6-и лигатур на резецированные концы уретры обеспечивает достаточную герметичность, а следовательно, должно обеспечить предупреждение мочевой инфильтрации при давлении мочеиспускания.

Во II серии опытов (3 трупных уретры), выделенная и пересечённая уретра сшивалась тремя монолитными капроновыми швами, наложенными циркулярно на 12, 16 и 20 часах по условному циферблату. На линию анастомоза наносился топкий слой тканевого клея МК-7 (Рис. 2).

Как и в первой серии, подтекания индигокармина по линии анастомоза I фи введении жидкости под давлением 20-40см водного столба, не наблюдалось.

Проведённое экспериментальное исследование позволило сделать вывод, что опасность не герметичности анастомоза при сшивании уретры, не только 6 В швами, но и меньшим количеством их, явно преувеличена Следовательно, мы имеем возможность уменьшить ишемию тканей в сравнении со стандартным сшиванием на 50*Я, на-

Рис. 2. Схема эксперимента на трупе с 3-мя швами.

кладывая 3 шва и заклеивая линию анастомоза тканевым клеем

Морфология стенки мочеиспускательного канала и морфологические особенности регенерации анастомоза уретры при использовании стандартной методики сшивания резецированных концов уретры и нового способа, изучены комплексным патоморфо-логическим исследованием, включающим морфометрию, макро-, микроскопию просветлённых препаратов и световую микроскопию

Эксперименталышй раздет работы выполнен па 60 кроликах.

Эксперимент, содержание и выведение животных из эксперимента выполняли в соответствии с приказом министра здравоохранения СССР № 755 от 12 08.1977 г. «О * мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Животных выводили из эксперимента в сроки 01 3-х до 90 дней после операций путём передозировки гиопентала-натрия, вводимого виутрибрюшинно из расчёта 1,0 г на животное.

Гемоциркуляторное русло анастомоза у животных изучали методом иньекшш сосудов водной взвесью туши в разведении 1/3 (по Б.В. Огневу, 1928).

Комплексный морфо-функциональный анализ ми кроваскулярного русла проводили на просветленных препаратах толщиной 40-150 мкм по методике С.М. Блинкова (1961) и Е.М Мельмана с соавт. (1975) Она позволила определить-

1. Площадь обменной поверхности микрососудов (М).

2. Плотность сосудистой сети терминального рус та (ПСС).

3 Объем циркулирующей в микрососудах жидкости (УКр).

4. Объем ткани, питаемой одним микрососудом (Х'тк).

5 Коэффициент притока и оттока жидкости в микромодуле (К,, и Ку).

На срезах толщиной 70 мкм и 50-кратном увеличении на пленке 6x6 см определяли указанные параметры гемомикроциркуляторного русла по следующим формулам

1 Плошадь обменной поверхности сосудов с окружающими тканевыми структурами: М = П НА

2. Плотность сосудистой сеги-ПСС = 0,785£с1Хбщ

3 Объем жидкости, находящейся в микрососудах на площади 1,001 мм2' УКР = 0,7851с12

4. Объем ткани, питаемой одним микрососудом: — - УК|,) / п

5 Коэффициент притока жидкости в микромодуль' Ка = 0,785^x1}I 50ЙШ

6 Коэффициент оттока жидкости из микромодуля Ку = 0,785 £с1 ,,2 / Б^т

Для светоошического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном

забуференном (фосфатный буфер рН 7,2-7,4) формалине. Время фиксации зависело от размеров кусочка и в среднем составляло трое суток. Затем материал отмывали в течение 24 часов, проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и хлороформ, Ориентировали для получения поперечных срезов и заливали в парафин. Проводку осуществляли в аппарате «Histokinetta» (Leika, Германия), что обеспечивает полную повторяемость и воспроизводимость результатов, в случае применения точ-нмх количественных методов (морфометрия). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, ставилась ШИК-реакция, проводилась импрегнация азотнокислым серебром по Кампосу.

С целью сравнения эффективности сшивания уретры различными методами проведено три серии опытов, по 20 животных в каждой серии. В первой серии пересечённая уретра сшивалась 6-ю атравматическими нитями «VICRYL» 6/0. Во второй серии - 3-мя нитями, в третьей серии - 3-мя нитями с тонким слоем по линии анастомоза тканевого клея МК-7.

При гистологическом исследовании препаратов 1-ой серии опытов, полученных через 7 дней после операции рассечения и сшивания её по общепринятой методике, отмечается типичная для заживающей раны морфологическая картина с преобладанием деструкции и воспаления.

Соответственно раневому дефекту в препаратах уретры обнаруживается обильный некротизированный клеточный детрит, усиленная серозно-фиброзная эксудация, резкое полнокровие и эктазия сосудов микроциркуляторного русла с обширными кровоизлияниями и отложением гематогенного эпителия (Рис 3, 4).

Рис. 3. Воспалительно-клеточная инфильтрация слизистой задней уретры с очагами некроза покровного эпителия. 7 дней. Монолитный капрон 6-швов. Окраска гематоксилином-эозином. Увел 200.

Рис. 4. Эктазия и полнокровие сосудов, периваскулярные кровоизлияния воспалительно-клеточная инфильтрация стромы периуретральной зоны задней уретры, 7 дней. Монолитный капрон 6-швов.

Окраска гематоксилином-эозином. Увел 400.

Через 14 дней после операции в этой серии опытов деструктивные изменения минимальны, однако присутствуют выраженные признаки регенерации и воспаления В составе воспалительно-клеточного инфильтрата преимущественно лимфоциты, макрофаги и фибробласты (Рис. 5).

Рис. 5. Обильная диффузная инфильтрация под регенерирующим эпителием лимфоинтами, плазматическими клетками, фибробластами. 14 дней.

Монолитный капрон 6-швов. Окраска гематоксилином-эозином. Увел 200.

Спустя 30 дней после операции при светооптическом исследовании отмечается сужение и деформация просвета уретры Как правило, стенка мочеиспускательного канала соответственно анастомозу представлена малоклеточной фиброзной тканью с мелкими очаговыми чимфоцитарными инфильтратами. Просвег его на значительном протяжении выстлан мпогорядным цилиндрическим эпителием, однако регистрируются участки с утол-

щештым многослойным плоским эпителием, нередко с признаками ороговения (Рис 6)

Рис. 6. Многослойный плоский эпителий, выстилающий просвет перепончатой части уретры. 30 дней. Монолитный капрон 6-швов.

Окраска гематоксилином-эозином. Увел 100.

При гистологическом исследовании препаратов 3-й серии опытов, полученных через 7 дней после операции рассечения и сшивания её по новой методике 3-я швами с дополнительным заклеиванием линии анастомоза тканевым клеем МК-7, морфологическая картина практически соответствовала морфологическим изменениям в прспара тах 2-й серии, описанных выше.

Через 14 дней после операции в *той серии опытов воспалительная реакция менее выражена. Отмечаются обильные «зрелые» грануляции и клеточная, хорошо васкуля ришрованная соединительная ткань, заполняющая послеоперационные дефекты в стенке уретры и в периуретралышх тканях (Рис. 7).

Рис. 7. Клеточная соединительная ткань, покрытая кубическим однорядным и переходным эпителием. 14 дней. Монолитный капрон 3-ш«а + клей. Окраска гематоксилином-тошном. Увел. 100. 12

Через 30 дней после формирования анастомоза по новой методике гистологически не отмечается значительного сужения уретры, покровный эпителий преимущественно переходного типа, очаги метаплазии его немногочисленны, эрозии и микроизъязвления слизистой единичны (Рис. 8).

Рис. 8. Переходпо-клеточный эпителий перепончатой части уретры. 30 дней.

Монолитный капрон 3-й шва + клей.

Окраска гематоксилином- >оч ином. Увел. 100.

Таким образом, сравнительный анализ морфологии формирования анастомоза уретры показал, что при использовании повой методики сшивания резецированных концов уретры реактивное воспаление менее выражено, что сопровождается более полноценной регенерацией покровного эпителия с восстановлением его барьерных функ ций и менее выраженным фиброматозом стенки урегры и периуретралыгых тканей.

С целью повышения информативности и установления практической значимости микроциркуляторного отдела сосудистого русла в обеспечении процессов регенерации ре}ецированпых концов уретры при патожении 3-х швов по разработанной методике, нами проанализированы различные показатели гемомикроциркуляции в зоне анастомоза.

Спустя 7-14 дней после операции, архитектоника сосудистых компонентов микроциркуляторного ¡вена резецированных концов уретры ничем не отличалась от гаковой у интактных животных.

Анализ результатов исследования показал, чго наиболее полным отражением возросшего значения микроциркуляторного русла в обеспечении процессов регенерации ре-¡спированных концов уретры, служили показатели у животных третьего периода наблюдения (Ю-60 дней) Изучаемые показатели артериолярного и венулярпого звеньев т емомикроциркуляюриого русла слоев резецированных концов уретры достигли кон-фольных шачепий (р<(),05). Параллельно отмечалось увеличение диаметра капилля-

ров (до 5,93 ± 0,02 мкм, в обсуждаемом периоде, прочив 5,56 ± 0,01 мкм во втором пе риоде и 5,04 ± 0,04 мкм в первом периоде, р<0,01) Однако, по сравнению с доопера ционным периодом имеется ещё достоверная разница (р<0,01) В сроки наблюдения соотношение артериолярных входов и векулярных выходов в сосудистом модуле было, как и в норме, равно 1:2.

Рис. 9. Терминальный отдел сосудистого русла полосы сращения (1) саодящего(2) и приводящего (3) отделов уретры. Ме-жорганпан сосудистая сеть сформирована. Однако на ее фоне встречаются сосуды, которые заканчиваются слепо. Эксперимент Ля 17 через 30 дней после операции. Об. 8, ок. 7.

В эти сроки наблюдения в зоне сращения (соединения) резецированных кон нов уретры, на фоне сформированной капиллярной сети, выявляются более крупные сосуды типа пре- и яоегкапилляров, артериол и венул, диаметром от 16,31 ± 4,60 мкм до 46,18 ± 5,83 мкм Венозные компоненты спайки были расширены, местами даже ампулообразно Большая часть перечисленных сосудов переходила из одного конца уретры в другой через зону спайки. Однако встречались сосуды, которые заканчивались слепо (Рис 9).

Исследование параметров гемомикроцкркуляторного русла резецированных концов уретры и зоны их соединения гремя швами в четвергом периоде послеопераци оипого наблюдения (90 дней) позволило выявить, что они приближались к коп-фо.н.ным значениям (р>0,05).

Таким образом, в процессе восстановления пару.'ненного кровообращения в ре ¡сцироваииых концах уретры и зоны срашения, наблюдается разность развития при способительных реакций, укладывающихся я рамки известного синдрома «экономи-зация» микроциркуляции, что в свою очередь обеспечивает нормальное течение вышеописанных морфологических процессов регенерации в зоне пластики

Материал и методы клинического исследования.

В клинический раздел работы положены результаты обследования и лечения 131 больного, которым в клинике урологии Ростовского медицинского университета р период с 1999 по 2004 год выполнена резекция уретры с концевым анастомозом при стриктурах и облитерациях её. Необходимо отметить, что жителей Ростова и Ростовской области было всего 22(16,8%), остальные пациенты приехали к нам из рапичных регионов России и стран ближнего зарубежья

Основную часть больных (60,3%) составили мужчины трудоспособного возраста от 21 до 60 лет, представляющие наибольший социальный интерес Социальная шачимость подчёркивается ещё и тем, что практически все больные не работали в связи с ботсзпью, 91(69,4%) из них являлись инвалидами Н-группы Только 18(13,7%) наших больных имели воспалительные стриктуры, остальные же пациен-|ы имели стриктуры травматического происхождения Подавляющее большинство повреждений возникло в результате дорожно-транспортных происшествий (46%) Значительное место в механизме повреждений занимала тупая травма промежности (18 16%), сдавление грузом (16-14,2%) падение с высоты (14-12,4%), из 113 боль-пых с травматическими повреждениями у 61(46,6%) больного разрыв уретры соче-гался с переломом костей таза, у 6 больных травма уретры сочеталась не только с переломом костей таза, нижних конечностей по и с разрывом толстого и тонкого кишечника. В клинику поступали больные, уже длительно страдающие стриктурой уретры Более 4 лет страдали 55(42%) бочьных, причем 29(22,2%) из них - более 10 чет Как правило, до поступления в клинику больные 76(58%) уже были безуспешно оперированы, причём от 2-х до 10 раз и ботьше 42(32"%) человека. Наиболее часто бо 1ьпые подвергались оптической уретротомии, туннелизации, резекции уретры по Хольцову, операции Соловова, резекции уретры по Русакову. Понятно, что каждая неудачная операция, предпринятая для ликвидации стриктуры, способствует увеличению протяжённости вновь развившейся стриктуры, делает каждую последующую операцию чрезвычайно тяжёлой и рискованной по прошозу. Клиническая картина «аболевания у всех бочьных была выражена отчётливо и диагноз не вызывал сомнения У большинства больных (113-86,3%) при поступлении в клинику имелся над-чобковый мочепузырный свищ и отсутствовало естественное мочеиспускание У большинства больных, поступивших в клинику, были выявлены сопутствующие заболевания, причём у некоторых одновременно несколько осложнений Наиболее часто встречаемые осложнения у исследуемой группы - это хронический пиелонефрит (59 больных), хронический цистит (87 больных), камни мочевого пузыря (11 больных), почечно-каменная болезнь (17 больных), гидронефроз (3 больных), ХПН -у 5 больных Особо отягощающим моментом надо считать уретро-кожные свищи и

инфильтраты промежности (13 больных), а у 4-х больных - сигмосюму, свидетельствующую об имевшем место контакте с прямой кишкой.

В диагностике наших пациентов использованы методы стандартного физикаль-ного обследования, общепринятые лабораторные тесты (общий анализ крови, обший анализ мочи, исследование уровня мочевины и креатинина крови, бактериологического исследования мочи) и методы лучевой диагностики (ретроградная уретрогра-фия, микционная цистография, УЗИ opianoB мочевой системы) Широко использованы уродинамические исследования (урофлоуметрия) и оценка иммунологического ст атуса больного.

В результате бактериологического исследования мочи выявлена различная степень бактериурии от IО"1 до 108 КОЕ/мл. Один вид микробов выявлен у 41 (31,3%) из общего числа обследованных, ассоциация из двух видов микроорганизмов - у 51 (38,9%) больного, а ассоциация из 3-х и более видов возбудителей - у 28 (21,4%) больных. Наиболее часто выявляемым возбудителем были Pioteus mirabilis, Proteus retlgeri, Proleus vulgaris -63 (48%), Staphylococcus epidermidis - 29 (22,1%), E. Coli и Enterococcus - 19 (14,5%) и 13 (9,9%) соответственно, Pseudomonas aeruginosa - у 11 больных

Эти данные свидетельствуют, что у подавляющего числа пациентов выявлена нозокомиальная инфекция, чувствительная к узкому кругу современных антибактериальных препаратов (фторхинолонам, макролидам, и цефалоспоринам последнего поколения).

В исследуемой группе ретроградная уретрография была выполнена всем пациентам. нисходящая уретрография выполнялась у 90(68,7%) больных. Использование различных видов уретрографии позволило правильно определить локализацию и протяжённость стриктуры уретры у всех больных. Наиболее часто поражается задняя уретра - 94 (71,8%), притом только перепончатый отдел был поражён у 9 больных, простатический у 7, но чаще поражались несколько отделов: перепончато-простатический - у 30 (22,9%), бульбозно-перепончатый - у 36 (27,5%) и бульбозно-перепончато-простатический - у 12 больных.

Уретроскопия проведена 67 (51,1%) больным, 28 (21,4%) больным выполнена цистоскопия через имеющийся надлобковый мочепузырный свищ, что позволило оценить состояние слизистой мочевого пузыря, изменения шейки и внутреннего отверстия уретры, предстриктурной части мочеиспускательного капала, при »том у 1 больного выявлен дивертикул мочевого пузыря, а у 11 больных - конкременты различной формы и размеров.

Таким образом, подводя итог анализа ктонического материала отчётливо видно. что ведущим этиологическим фактором возникновения стриктур уретры являются травматические повреждения, причем, на первом месте стоит уличная травма

К развитию рецидивных стриктур уретры чаше всего приводят многократные бе {успешные и неадекватные попытки восстановпения проходимости мочеиспуска-гсчьною канала Отсюда становится ясным, что длитетьность страдания, мноючис ленные безуспешные операции, присоединяющиеся осложнения значительно отяго-шлог лечение основного заболевания и создают большие трудности при выполнении радикальных операций и ведении послеоперационного периода.

Все 131 больной оперирован Им выгопнена резекция уретры с концевым анастомозом независимо от локализации стриктуры или облитерации

У 101 больного сшивание резецированных концов уретры выполнено по стандартной методике с наложением 6-и швов циркулярпо Они составили I группу исследуемых мужчин 30 больным сшивание резецированных концов уретры выполнено по новому, разработанному нами способу (патент на изобретение РФ № 2207062) с наложением 3-х швов на 12, 16 и 20 часов условного циферблата и дополнительным заклеиванием линии анастомоза тканевым клеем МК-7. Эти пациенты составили II группу.

Установленные группы были сравнимы по всем клиническим параметрам С це л,ю соблюдения достоверности исследования и правомерности проводимого сравнения лечебные мероприятия в каждой из групп проводили в соответствии с принципами хирургического лечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов:

• Активная предоперационная подготовка больного, включая иммунокоррек-цию, санацию мочевого пузыря и операционного поля.

• Радикальное иссечение рубцово-изменёкной уретры и парауретрального фиброза.

• Концевой анастомоз при любой локализации стриктуры.

• Применение инертного шовного материала.

• Обеспечение полной герметичности анастомоза и предотвращение мочевой инфильтрации тканей.

• Высокий профессиональный уровень хирурга

• Наличие специального хирургического инструментария

• Адекватная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде

• Удаление дренажа из промежностной раны на 1 -2 сутки после операции

• Удаление уретрального дренажа на 4-5 сутки после операции.

• Снятие кожных швов на промежности па 7-8 сутки после операции

• Выполнение контрольной уретрографии на 12-13 сутки после операции, удаление надлонного дренажа и восстановление мочеиспускания

В оценке послеоперационных результатов учитывали

17

• Возраст пациентов (регенерация тканей связана с возрастными особенностями организма).

• Срок и характер заживления промежностной раны

• Сроки удаления уретрального и цистостомического дренажей

• Сроки восстановления мочеиспускания.

• Отсутствие или развитие осложнений (нагноение, несостоятельность уретрального анастомоза, развитие свища)

• Результаты контрольной ретроградной уретрографии.

• Необходимость дополнительных (уретроскопия, внутренняя оптическая уретротомия) лечебно-диагностических манипуляций на уретре в ранние сроки послеоперационного периода.

При групповом сравнении характера и уровня поражения уретры пациентов оказалось, что в I группе 18 человек имели воспалительные, а 83 пациента - травма тические стриктуры. Во П группе все больные имели стриктуры травматического происхождения. Как в I группе, так и во II группе, в качестве этиологического фактора. отчётливо превалировали дорожно-транспортные происшествия - 36 из 83 пациентов в 1группе и 16 из 30 - во II группе. Статистика поражения отделов уретры в группах была примерно одинакова, но преобладало поражение простатического и бульбозно-простатическо1 о отделов Рецидивные стриктуры у пациентов I группы выявпены у 55 из 101 пациента, а во II группе - у 22 из 30. Длительность заболевания пациентов I группы от 1 года до 3 лет наблюдалась у 57 больных, от 4-х до 10 лет - у 23 больных и более 10 чет - у 21 больного До поступления в клинику 52,4% больных неоднократно и безуспешно оперированы в различных стационарах страны Наиболее часто им выполнялась оптическая уретротомия - 40,6%, резекция уретры но Русакову - 20,8%, рс?екция уретры по Хольцову - 18,8%. ТУР - 16,8% У 8 больных выявлены уретрокожные свищи с инфильтрацией тканей вокру1 и четверо больных имели сигмостому.

У 87(86,1%) больных этой группы послеоперационный период протекал без осложнений, в том числе и у больных с выше перечисленными изменениями в тканях I На 12-14 сутки всем больным выполнена контрольная уретрография, затёков не обнаружено, подтверждена полная проходимость уретры Удалён надлобковый моче пузырный дренаж, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Надлобковый мочепузырный свищ закрылся самостоятельно через 1-2-3 суток. Больные выписаны по выздоровлению с соответствующими рекомендациями.

Осложнения в послеоперационном периоде в этой группе имели место у 14 (13,9%) больных (Рис 10).

14%

21%

7%

)7% 7%

37%

7%

ЕЗ

Кровотечение иэ промежностной раны ® Уретроррагия

Ж Инфильтрат в промежностной ране

Рис. 10. Осложнения в послеоперационном периоде в I группе.

Гематома в верхнем углу промежноснюй раны - у 3, затек контрастного вещества при контрольной уретрографии - у 1, кровотечение из промежностной раны - у 1, уретроррагия - у 1, инфильтрат в промежностной ране - у 5, спаечная кишечная непроходимость - у 1 и уретроректальное соустье - у 2-х больных. Этим пациентам надлонная деривация мочи пролонгирована до 20-23 суток. Гематомы дренированы, явления воспаления купированы активной антибактериальной терапией, тщательным уходом за послеоперационной раной и назначением физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия, фоно- и магнитофорез лекарственных смесей, лазерное облучение), что обеспечило выздоровление 12 пациентов.

Несмотря на предпринимаемые меры у 2-х пациентов добиться успеха не удалось в связи с развившимся уретрокишечным соустьем Они выписаны с надлобковыми мочепузырными свищами и рекомендацией, явиться в клинику через 6 месяцев для продолжения лечения.

Во II группе длительность заболевания от 1 года до 3-х лет отмечена у 19 больных, от 4-х до 10 лет - у 3-х и больше 10 лет - у 8 больных. Все больные имели стриктуры травматического происхождения. До поступления в клинику 73,3% больных были неоднократно и безуспешно оперированы Наиболее часто им выполнялась резекция уретры 80%, оптическая уретротомия 36,6%, ТУР 23,3%, туннелиза-ция 30%.

Интересным представляется распределение больных по локализации удалённого участка и его протяжённости (Рис. 11)

□ 1-1,5см

□2-Зсм

□4-5см

□6-7ом

Ш8см

Количество больных

Рис. 11. Протяжённость удалённого участка уретры.

У 16 (53,3%) больных удалённый участок уретры составил 1-Зсм, а у 10 больных он был равен 4-5см, у 3-х больных - 6-7см и у одного больного - 8см.

После иссечения фиброзно-изменённой уретры и парауретральных тканей дефект уретры соответствовал бульбозио-перепончатому отделу у 10 больных, перепончаю-простатическому отделу - у 14 и бульбозно-перепончаго-простатическому отделам - у 6 больных. В связи с этим у 7-и больных осуществлён цистоуретроанастомоз, причём у 3-х из них потребовалась широкая мобилизация периферического отрезка уретры Послеоперационный период в этой группе протекал у всех больных абсолютно без осложнений. Уретральный катетер был удалён у 21 пациента на 4-5 сутки после операции, а у 7 больных, которым был выполнен цистоуретроанастомоз - па 12-14 сутки, причём сначала удалялся надлобковый мочепузырный дренаж и по закрытии мочепузырного свища удалялся уретральный катетер. Контрольная уретрография ни у одного больного не выявила затёка контрастного вещества, у всех пациентов проходимость уретры была полной и без деформаций зоны анастомои. Все больные выписаны по выздоровлению и взяты на диспансерный учёт в клинике на срок не менее 2-х л(йбъективный анализ результатов резекции с концевым анастомозом у 131 больного, пролеченных в клинике урологии Ростовского медицинского университета за по следние 6 лет, позволяет нам с уверенностью говорить, что эта операция является ра- § дикальной и может быть выполнена при стриктурах и облитерациях любой локализации. Резекция уретры с первого же раза избавляет больного от многолетних страданий, постоянных и длительных контактов с врачом, обеспечивая полное выздоровление, а следовательно, является экономически более оправданной в противовес мнению сторонников оптической уретротомии, которые считают резекцию уретры экономически более затратной, технически сложной, дающей большой процент осложнений и реци дивов, при этом ссылаясь на данные авторов, разрабатывавших эту операцию.

Анализируя свой клинический материал, к сожалению, мы вынуждены консгати-

ровать, что во многих регионах нашей страны проблема хирургического лечения сгриктур уретры не решена. Это подтверждается многолетним анамнезом заболевания у многих пациентов, неоднократными операциями, перенесёнными больными до по ступления к нам и не принёсшими желаемого результата Особенно печально, что вначале нового века достаточно широко применяются туниелизация и канализация уретры, которые признаны порочными ещё в середине прошлого века. Вряд ли можно считать правильной тактикой повторяемые по 5-10 и более раз оптические уретротомии и ТУР. Удивляет настойчивость с которой отдельные хирурги, не получив положительного результата после 1-2 операций, продолжают предлагать больному повторные вмешательства, вместо предложения направить больного в другое, более квалифицированное учреждение.

Анализ наших наблюдений ясно показал, что резекция уретры всегда успешна, если больной до поступления в клинику вообще не оперирован на уретре или ему были выполнены не более 1-2 операции. Так 56 больных, которые до поступления к нам ни разу не были оперированы, вообще не имели осложнений после операции Из 63 больных, перенёсших 1-2 операции, уже отмечены осложнения у 7 больных, которые всё же не отразились на результатах вмешательства.

Сравнивая непосредственные результаты резекции уретры с концевым анастомозом, мы видим, что новый способ наложения швов на резецированные концы уретры обеспечил гладкое, без осложнений течение послеоперационного периода у всех 30 оперированных больных и выздоровление. Все больные этой группы выписаны с восстановленным естественным мочеиспусканием.

В группе больных, где сшивание уретры производилось 6-ю швами по стандартной методике, у 14 больных развились послеоперационные осложнения, различные по характеру и влиянию на исход операции У 12 больных осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями и не повлияли на результаты резекции, больные выписаны с восстановленным естественным мочеиспусканием.

К сожалению, у 2-х больных этой группы добиться положительного результата не удалось. Развитие уретроректального соустья потребовало наложения сигмостомы у одного из них и сохранение её у другого. Оба пациента выписаны из клиники с надлобковым мочепузырным свишом с рекомендацией госпитализироваться в клинику через 6 месяцев для продолжения лечения

Принимая во внимание тот факт, что большая часть наших пациентов живет в отдалённых регионах России и для многих из них приехать в клинику на контрольное обследование крайне затруднительно, нами была разработана и разослана пациентам анкета В ней мы просили сообщите нам о самочувствии, характере мочеиспускания, результатах исследования мочи, укатать возможные варианты лечения, проводили ли какое-

либо лечение после выписки из клиники. Ответ на анкету нами получен от 87(66,4%) больных. Недовольных результатами лечения в клинике нет. Часть больных, испытывая страх перед возможностью рецидива заболевания и имея подобный печальный опыт, неоднократно посещали уролога по месту жительства, желая получить совет или рекомендации по лечению учащённого и слегка болезненного мочеиспускания Дшуриче-ские явления у них сохранялись до 3-х месяцев после операции.

Таким образом, проведённое исследование позволяет нам весьма положительно оценить результаты резекции уретры с концевым анастомозом

Независимо о г способа сшивания резецированных концов уретры, погтожитель-пый результат получен у 97,5% оперированных больных. 2,5% неудачных исходов несравнимо ниже результатов, приводимых в работах многих авторов

Преимущество нового способа наложения швов на резецированные концы уретры (Патент РФ №2207062) состоит в следующем.

1. Уретра сшивается гремя швами вместо шести или большего количества по общепринятой (стандартной) методике.

2. Уменьшается на 50% зона ишемии соединяемых концов уретры

3 Экономится дорогостоящий шовный материал.

4. Учитывая анатомо-топографическое расположение уретры, достигается отличная апроксимация сшиваемых концов уретры за счёт проведения лигатур циркулярно на 12, 16 и 20 часов по условному циферблату.

5. Обеспечивается полная герметичность анастомоза за счёт равномерного распределения по окружности наложенных швов и дополнительного заклеивания линии анастомоза топким слоем тканевого медицинского клея, что полностью предупреждает просачивание мочи между швами и развитие мочевой инфильтрации

6. Уменьшение числа накладываемых швов упрощает технику операции, существенно сокращает продолжительность её, что делает её доступной более широкому кругу врачей.

Мы надеемся, что наш скромный вклад в разработку методов хирургического лечения стриктур уретры, поможет в определённой степени, улучшить результаты лече- А ния и будет способствовать внедрению метода в работу хирургических отделений.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и экспериментально обоснован новый способ соединения резецированных концов уретры тремя швами, наложенными на 12, 16 и 20 часов по условному циферблату и дополнительным заклеиванием линии анастомоза тканевым клеем (Патент РФ № 2207062).

2. Сшивание резецированных концов уретры новым способом способствует более полноценному процессу регенерации, снижает степень и обширность воспалительной

22

реакции, тормозит процесс рубцевания, что подтверждается гистологическим исследованием.

3 Резекция уретры, независимо от локализации стриктуры, с анастомозом конец в конец 6-ю нитями, при соблюдении основных принципов хирургического лечения стриктур уретры, позволило уменьшить число осложнений до 13,9% и получить полный успех у 97,5% оперированных больных. Неудовлетворительный результат, наблюдавшийся у 2-х больных, обусловлен тяжестью травмы с повреждением прямой кишки и уже имевшими место повреждениями её при предшествующих операциях.

4. Внедрение в работу клиники нового способа наложения швов на резецированные концы уретры и осуществление его у 30 больных, обеспечило уменьшение ишемии тканей по линии анастомоза на 50%, достигнута полная герметичность анастомоза за счёт дополнительного заклеивания его тканевым клеем, что полностью исключило послеоперационные осложнения и позволило получить 100% успех у всех 30 оперированных больных.

5. Разработанное и внедрённое в работу клиники новое устройство (Свидетельство па полезную модель РФ № 14347) для иссечения фиброзных тканей в простатическом отделе уретры, значительно облегчает труд хирурга и позволяет избежать повреждения прямой кишки.

6. Уменьшение числа накладываемых швов на ре ¡сцированные концы уретры при новом способе соединения, экономит дорогостоящий материал, упрощает технику операции, существенно сокращает продолжительность ее, чго делает её доступной более широкому кругу врачей.

7. Полученные хорошие непосредственные и отда >енные результаты резекции урегры с концевым анастомозом по новой методике, позволяют рекомендовать новый способ наложения швов более широкому внедрению в работу хирургических и урологических отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургические попытки исцелить больного стриктурой или облитерацией урефы, выполняемые без соблюдения дооперационных, интраоперационных и послеоперационных принципов лечения данной патологии, приводят к рецидивам заболевания, при этом каждая новая попытка «исцелить» пациент а ещё сильнее усугубляет его общий и локальный статус

2 При хирургическом лечении стриктур уретры принципиально рекомендуется выполнять:

• В дооперационном периоде полноценная санация мочеполовой системы и эффект ивная иммунокоррекция.

• Полное иссечение рубцово-изменённых парауретральных и уретральных тканей.

• Анастомоз резецированных концов уретры «конец в конец» при любой локализации поражения и вдвое меньшим количеством швов для уменьшения ишемии в зоне анастомоза на 50%

• Нанесение тонкого слоя тканевого клея на линию анастомоза уретры для достижения его герметичности.

• Адекватное дренирование мочевого пузыря в послеоперационном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Красулин В.В., Серебренников С.М., Терентьев Ю.В., Толкачева Е.М. Сохраняются ли принципы лечения стриктур уретры в настоящее время9 // Актуальные проблемы хирургии, - Ростов н/Д, 1998.-С. 182-182.

2. Красулин В.В., Серебренников С.М., Терентьев Ю.В., Толкачева Е.М Имплан-i анионная хирургия эректилыюй импотенции у больных стриктурами перепончато-простатического отдела уретры // Актуальные проблемы хирургии, - Ростов н/Д, 1998. -С. 182-183.

3. Красулин В.В., Серебренников С М., Терентьев Ю В., Толкачева Е.М., К методике фаллопластики // Пленум правления Российского общества урологов, - М., 1998. -С. 120-121.

4. Иванов А.Г., Письменский A.B., Толкачева Е.М. Применение эндоскопических операций в урологии // Актуальные проблемы хирургии, Ростов Н/Д, 1998. - С. 31-32.

5 Ибишев Х.С., Толкачева Е.М., Чибичян М.Б., Абоян В.Э. Особенности прошивания задней уретры при её резекции // Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике, - Ростов н/Д, 1999. - С. 202-202.

6. Ибишев Х.С., Толкачева Е.М., Чибичян М Б., Абоян В.Э. Восстановление обширного дефекта уретры кожным лоскутом мошонки // Механизмы некоторых патоло-I ических процессов в жеперименте и клинике, - Ростов н/Д, 1999 - С. 187-187

7. Чибичян М.Б., Красулин В.В., Толкачева Е.М., Ибишев Х.С. Современные подходы к выбору метода лечения стриктур уретры.// Материалы конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальпыми заболеваниями и 4 сексуальными расстройствами», - Кисловодск, 2000. - С. 94-97.

8. Красулин В.В., Серебренников С.М., Тараканов В.П, Терентьев 10 В., Толкачева Е.М., Ибишев Х.С., Чибичян М.Б., Абоян В.Э. Пластическое восстановление обширных дефектов задней уретры // «Актуальные вопросы урологии», - Ростов н/Д, 2000.-С. 143-147.

9. Красулин В.В., Толкачева Е.М., Чибичян М.Б., Ибишев Х.С. Сексуальная реабилитация больных со стриктурами уретры // «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальпыми заболеваниями и сексуальными расстройства-

ми», - Кисловодск, 2000. - С. 31 -35.

10 Серебренников С.М , Красулин В В., Тараканов В.П , Толкачева Е М , Иби-' гнев X С , Чибичян М Б., Абоян В 1 Кожная пластика при восстановлении обширных ' дефектов уретры различной локализации // «Актуальные вопросы урологии», - Рос ! товн/Д, 2000.-С. 219-222

' 11. Красулин ВВ, Тараканов В.П., Терентьев 10В., Толкачева FM, Ибишев

X С , Чибичян М Б. Гнойно-воспалительные осложнения при хирургическом печении стриктур уретры // Пленум правления Российского общества уролоюв (Киров, 2001 ). -М., 2000. - С 202-202

12. Красулин ВВ., Чибичян М.Б., Куфтырев ЮВ, Толкачева Е.М., Ибишев ' X С .Устройство для соединения резецированных концов уретры // Свидетельство на ! полезную модель РФ № 15075, - М., 2000.

1 13. Красулин В В , Серебренников С М , Ибишев X С., Толкачева Е М , Чибичян

а

М Б. Устройство для иссечения рубцов задней уретры // Свидетельство на полезную ! модель РФ № 14347, - М„ 2000.

14 Красулин В В , Терентьев Ю.В., Ибишев Х.С , Толкачева Е М , Чибичян М Б

1 Хирургическое лечение эректильной импотенции у больных стриктурами уретры //

j

Актуальные вопросы железнодорожной медицины, - Ростов н/Д, 2001. - С 220-221. ' 15 Ибишев Х.С . Толкачева Е М., Чибичян М.Е. Резекция уретры - причины по-

' слеоперационных осложнений и рецидивов // Актуальные вопросы железнодорожной

медицины, - Ростов н/Д, 2001. - С. 222-223. ' 16 Красулин В В , Терентьев Ю В , Шангичев А В , Толкачева Е М , Карпов С В.

Осложнения имплантационной хирургии эректильной импотенции и их профилактика // ^ 1-й Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России, - Кисловодск, 2001 -1 С. 158-159.

^ 17 Толкачева ЕМ Способ оперативного лечения постгравматических стриюур

' уретры.// X Российский съезд урологов, - М., 2002 - С. 625-626.

^ 18. Ибишев Х.С , Толкачева Е.М, Шангичев А В , Красулин В.В. Хирургическое

к лечение посттравма гических обширных дефектов задней уретры // X Российский съезд ' урологов, - М„ 2002 - С. 558-559.

19 Толкачева Е М , Красулин В.В., Ширанов А.Б Способ наложения швов на резецированные концы урегры при хирургических вмешательствах // Патент на изобре тение РФ № 2207062, - М.. 2003.

20 Толкачева ЕМ Новый способ соединения концов уретры при её роекции// Научные труды кафедры хирургических болезней № 4 Ростовского Государственного медицинского Университета, посвященные 85-летию ч тен-корреспондента РАМН, профессора ПП Коваленко - Ростов н/Д, 2004. - С. 120-121

Подписано в печать 04.03.05 г Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Ризография. Объем 1,0 уч.-изд л Тираж 100. Зака < № 7/04.

Отпечатано в типофафии ООО «Диапазон». 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206 Лиц ПЛД № 65-116 01 29 09.1997 г.

I г

II

/ \

Ii

I

I

I

I

I

I

}

\

I

I

I

\

\

I

Í

! *

i

I

i, i

i

! I

1-5 99 2

РНБ Русский фонд

2006-4 3432

Актуальность проблемы

Нарастающий производственный и транспортный травматизм, грозной лавиной обрушившийся на современное человеческое общество и ставший его бичём, влекущий за собой, кроме всего прочего, тяжелые повреждения костей таза, разрыв мочеиспускательного канала и последующее развитие стриктур уретры - делает проблему лечения последних, чрезвычайно актуальной (143; 82; 75; 153; 36)

Известны многочисленные способы хирургического лечения стриктур уретры, и всё же, наиболее часто в настоящее время применяются только оптическая уретротомия и резекция уретры.

От первых робких попыток радикально помочь больному со стриктурой уретры (66) до разработки вполне современных хирургических приёмов прошло уже 144 года. Резекция уретры с концевым анастомозом признана наиболее оправданным и наиболее радикальным хирургическим вмешательством, окончательно избавляющим больного от страдания (138, 81, 154, 97, 82, 116, 165)

Однако «воз и ныне там», так как и сегодня применяются операции (туннелизация, канализация уретры), давно признанные порочными (143, 147, 201, 127, 48, 78, 73, 38) или технически более простые (оптическая уретротомия), но гарантирующие лишь кратковременный непосредственный успех после вмешательства (141, 82, 287, 297, 139, 277, 279, 271, 273, 315, 278). Объяснить эту ситуацию можно лишь техническими сложностями, с которыми встречается хирург при выполнении открытых операций когда «видит око, да зуб неймёт»: в чрезвычайно сложной топографо-анатомической области, трудностями манипуляций обычным хирургическим инструментом, плохой видимостью в узком, глубоком операционном поле, постоянно заливаемом мочой и кровью.

Именно сложности технического исполнения резекции уретры заставляют многих хирургов отказаться от неё в пользу менее травматичных, более легко выполнимых, и при этом совсем не радикальных операций (35, 167, 179, 103, 277, 252)

Эта позиция обосновывается также достаточно большим числом осложнений и рецидивов заболевания, достигающих 10-50% по данным различных авторов (97, 180, 6, 59, 319)

Сохраняющуюся высокую частоту осложнений и рецидивов этого заболевания В.И.Русаков, В.В.Красулин, Л.А.Кудрявцев объясняют нарушением или несоблюдением принципов хирургического лечения стриктур уретры, среди которых важнейшими являются радикальное иссечение рубцов в зоне резекции, использование инертного шовного материала, полное предупреждение мочевой инфильтрации, оптимальная стимуляция защитных сил организма. Но даже соблюдение выше перечисленных принципов не всегда обеспечивает нормальное течение раневого процессса. Даже в руках авторов, разрабатывавщих эти операции, рецидивы стриктур развиваются в 3-20% случаев (142, 80, 48, 86, 154)

Пытаясь объяснить подобную ситуацию, одни авторы (15, 152, 116, 165, 140, 75, 273) видят причину сохраняющихся неудач в способе соединения резецированных концов уретры. Так И.И.Борисов(1979) считая, что поперечный разрез уретры чреват возможностью формирования грубого кольцевидного рубца, суживающего просвет уретры, предлагает использовать косые анастомозы.

Нет единогласия и в способе сшивания резецированных концов уретры. Считается типичным наложение 6-8 лигатур циркулярно по линии анастомоза (138, 75). Однако А.П.Фрумкин, А.П.Жульнев подчёркивают, что наложение большого количества швов на полый орган небольшого диаметра усиливает ишемию тканей по линии анастомоза, ухудшает процессы регенерации. В то же время Л.А.Кудрявцев считает, что малое количество швов создаёт предпосылки для возникновения грубого рубца и потому предлагает двухрядный шов уретры.

Не менее важным недостатком известных способов соединения уретры считается негерметичность анастомоза, способствующая развитию мочевой инфильтрации. Поэтому Б.Л.Полонский линию анастомоза укутывал резиновой полоской, В.И.Русаков осуществлял активную аспирацию мочи в послеоперационном периоде, В.В.Красулин, R.I.Hansen et al., проклеивали линию анастомоза циакрином, Ю.Г.Марченко, В.И.Вигдорчик, М.Б.Чибичян с целью улучшения герметичности анастомоза применили механический скрепочный шов, а В.В.Николаев, Э.А.Степанов разработали и применили компрессионный анастомоз, используя сильные магнитные сплавы.

Таким образом, всё выше сказанное подчёркивает нерешенность многих вопросов, которые могли бы улучшить результаты резекции уретры, как наиболее радикального способа лечения стриктур уретры. Отчётливо прослеживаются противоречия в проблеме сшивания резецированных концов уретры. Увеличение количества лигатур при сшивании уретры улучшает герметичность, но усиливает ишемию тканей, ухудшая тем самым заживление раны уретры. В то же время уменьшение количества швов уменьшает ишемию, но отрицательно сказывается на герметичности анастомоза и не обеспечивает предупреждение мочевой инфильтрации. Не решены вопросы длительности пребывания катетера в уретре, выбора шовного материала, рациональной стимуляции защитных сил организма перед операцией.

Исходя из этого, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка нового способа сшивания резецированных концов уретры при хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала.

Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:

• Изучить клинический материал, по лечению больных со стриктурами уретры, за последние 6 лет.

• В эксперименте на трупах и животных разработать новый способ сшивания резецированных концов уретры.

• Внедрить новый способ в работу клиники, осуществить восстановление уретры по новой методике у 20-30 больных

• Изучить непосредственные и ближайшие результаты оперативного лечения больных со стриктурами уретры по новой методике.

• Оценить преимущества и недостатки нового способа сшивания резецированных концов уретры в сравнении с типичным способом.

Научная новизна работы

• Впервые в эксперименте изучена герметичность анастомоза в зависимости от способа сшивания резецированных концов уретры.

Впервые в эксперименте изучена степень развития ишемии в зоне анастомоза в зависимости от способа сшивания резецированных концов уретры.

Впервые разработан и внедрён в работу клиники новый способ сшивания резецированных концов уретры (Патент РФ №2207062) Разработано и внедрено в работу клиники новое устройство для иссечения рубцовых тканей в узком, трудно доступном для хирурга простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель РФ №14347).

Разработано и внедрено в работу клиники устройство для механического танталового шва уретры (Свидетельство на полезную модель РФ №15075).

Дана объективная оценка результатов сшивания резецированных концов уретры по новому способу.

Практическая значимость работы

Предложен более простой и надёжный способ сшивания резецированных концов, обеспечивающий хороший результат лечения.

В работе доказана возможность обеспечения достаточной герметичности анастомоза уретры при минимальном количестве накладываемых швов, что на 50% уменьшает ишемию тканей в зоне операции.

Разработано новое устройство, облегчающее работу хирурга при иссечении рубцовых тканей в трудно доступных участках простатического отдела уретры.

Разработано новое устройство механического соединения резецированных концов уретры, резко упрощающее работу хирурга.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённых исследований, и разработанные в диссертации основные положения, внедрены в практическую работу урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета, урологического отделения клинической больницы №1 Южного Федерального округа, урологического отделения областной клинической больницы №2, хирургического отделения городской больницы №1 им. Н.А. Семашко, лечебно-диагностического центра «Здоровье».

Положения выносимые на защиту

• Разработанный способ сшивания резецированных концов уретры обеспечивает достаточную герметичность анастомоза и уменьшает ишемию тканей на 50%.

• Экспериментальные исследования на трупах и животных подтверждают надёжность предупреждения мочевой инфильтрации тканей в зоне анастомоза с минимальной выраженностью воспалительных реакций.

• Применение нового способа сшивания резецированных концов уретры упрощает технику операции и сокращает длительность её.

Разработанное нами устройство обеспечивает безопасное иссечение рубцовых тканей промежности, предупреждает повреждение прямой кишки и ножек полового члена. Разработанное нами устройство механического соединения резецированных концов уретры обеспечивает более точный и надёжный анастомоз.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на заседаниях и конференциях Ростовского областного общества урологов и хирургов, ассоциации урологов Дона(1998, 1999, 2000, 2001); на заседании ассоциации урологов Северного Кавказа(2000); Пленумах правления Российского общества урологов (Москва, 1999; Киров, 2001); Российском съезде урологов (Москва, 2002).

Публикации

По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 20 печатных научных работ, в том числе, получен патент на «Способ наложения швов на резецированные концы уретры при хирургических вмешательствах» №2207062 и два свидетельства на полезную модель (Свидетельство РФ №14347, Свидетельство РФ №15075).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 28 таблицами и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 359 источника, из них 132 иностранных и приложения.

Выводы

1. Разработан и экспериментально обоснован новый способ соединения резецированных концов уретры тремя швами, наложенными на 12,16 и 20 часов по условному циферблату и дополнительным заклеиванием линии анастомоза тканевым клеем (Патент РФ №2207062).

2. Сшивание резецированных концов уретры новым способом способствует более полноценному процессу регенерации, снижает степень и обширность воспалительной реакции, тормозит процесс рубцевания, что подтверждается гистологическим исследованием.

3. Резекция уретры, независимо от локализации стриктуры, с анастомозом конец в конец 6-ю нитями, при соблюдении основных принципов хирургического лечения стриктур уретры, позволило уменьшить число осложнений до 13,9% и получить полный успех у 97,5%) оперированных больных.

Неудовлетворительный результат, наблюдавшийся у 2-х больных, обусловлен тяжестью травмы с повреждением прямой кишки и уже имевшими место повреждениями её при предшествующих операциях.

4. Внедрение в работу клиники нового способа наложения швов на резецированные концы уретры и осуществление его у 30 больных, обеспечило уменьшение ишемии тканей по линии анастомоза на 50%, достигнута полная герметичность анастомоза за счёт дополнительного заклеивания его тканевым клеем, что полностью исключило послеоперационные осложнения и позволило получить 100%) успех у всех 30 оперированных больных.

5. Разработанное и внедрённое в работу клиники новое устройство (Свидетельство на полезную модель РФ №14347) для иссечения фиброзных тканей в простатическом отделе уретры, значительно облегчает труд хирурга и позволяет избежать повреждения прямой кишки.

Уменьшение числа накладываемых швов на резецированные концы уретры при новом способе соединения, экономит дорогостоящий материал, упрощает технику операции, существенно сокращает продолжительность её, что делает её доступной более широкому кругу врачей.

Полученные хорошие непосредственные и отдалённые результаты резекции уретры с концевым анастомозом по новой методике, позволяют рекомендовать новый способ наложения швов более широкому внедрению в работу хирургических и урологических отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургические попытки исцелить больного стриктурой или облитерацией уретры, выполняемые без соблюдения дооперационных, интраоперационных и послеоперационных принципов лечения данной патологии, приводят к рецидивам заболевания, при этом каждая новая попытка «исцелить» пациента ещё сильнее усугубляет его общий и локальный статус.

2. При хирургическом лечении стриктур уретры принципиально рекомендуется выполнять:

• В дооперационном периоде полноценная санация мочеполовой системы и эффективная иммунокоррекция.

• Полное иссечение рубцово-изменённых парауретральных и уретральных тканей.

• Анастомоз резецированных концов уретры «конец в конец» при любой локализации поражения и вдвое меньшим количеством швов для уменьшения ишемии в зоне анастомоза на 50%.

• Нанесение тонкого слоя тканевого клея на линию анастомоза уретры для достижения его герметичности.

• Адекватное дренирование мочевого пузыря в послеоперационном периоде