Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция головки поджелудочной железы с учетом хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны (анатомо-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛАВРОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Резекция головки поджелудочной железы с учетом хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны

(анатомо - клиническое исследование)

14.00.27.- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003461637

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Климов Алексей Евгеньевич Смирнова Элеонора Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор РНЦХ им. академика Б.В. Петровского

РАМН Тимошин Андрей Дмитриевич

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И.М. Сеченова

Николаев Анатолий Витальевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится « / » цоос^^Л 2009г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо -Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6).

Автореферат разослан «_» _

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

_2009 г.

Э. Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) в развитых странах неуклонно растет (Буриев И.М., Вишневский В. А., и соавт., 2003; Шалимов

A.A., Копчак В.М., и соавт., 2000; Данилов М.В., 2004). С 90 - х годов 20 - го века выделяют отдельную форму хронического панкреатита- «головной» панкреатит (cephalic pancreatitis), панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas) (Beger H., Buchler M., 1990; Beger H., Buchler M., Bittner R., 1990), «индуративный» или «псевдотумарозный» панкреатит (Шалимов A.A., 1993). Каждый третий из пациентов с хроническим панкреатитом нуждающихся в оперативном лечении страдают именно хроническим «головчатым» панкреатитом (Скипенко О.Г., Мовчун A.A., и соавт., 2003; Данилов М.В., 2004).

Показанием к оперативному лечению ХГП являются клинические признаки хронического панкреатита с развитием таких осложнений, как кальциноз ПЖ с болевым синдромом, кисты или свищи ПЖ, обтурационные желтухи на фоне сдавления дистального отдела общего желчного протока, нарушение проходимости панкреатических протоков, сдавление и тромбоз сосудов из системы воротной вены, дуоденостаз (Данилов М.В., Федоров

B.Д., 1995; Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С., 2000; Благитко Е.М., Добров С.Д. и соавт., 2003, Adolff M., Schloegel M., Arnaud J.P., 1999; Duñy J.P., Reber H.A., 2002).

Операциями, направленными на полное удаление головки ПЖ, являются панкреатодуоденальная резекция типа Whipple, ПДРп (пилоросохраняющая) типа Traverzo-Longmire и различные модификации изолированной резекции головки поджелудочной железы или дуоденосохраняющие резекции ПЖ.

Преимуществом РГПЖ является сохранность двенадцатиперстной кишки и минимальное повреждение нервного аппарата панкреатодуоденальной зоны, обеспечивающего пищеварительную функцию и, как следствие, полноценную жизнь пациентам. Так же при этом вмешательстве максимально сохраняется корпо - каудальная часть ПЖ, обеспечивающая ее достаточную секреторную и инкреторную функцию (Nathan W., 1986).

Впервые дуоденосберегающую субтотальную резекцию ПЖ, выполнил Beger H.G. в 1985 г. (Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R., et ail 1985). В настоящее время Frey С. В., Warren W., Izbicki J.R., Imaizumi T., Yasuda H., Гальперин Э. И. предложили свои способы резекции головки поджелудочной железы.

Резекция головки поджелудочной железы является крайне сложной, травматичной и редко выполнимой операцией, которая дает большое число осложнений и скромные отдаленные результаты (Данилов М. В., Глабай В. П., Гаврилин А. В., и соавт. 2003).

При выполнении РГПЖ не учитываются варианты топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной частых кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными, они дают большое число осложнений и скромные отдаленные результаты (Левкин Е. И. 2003г).

Хирургическая анатомия панкреатодуоденальных сосудов описана во многих работах (Привес М.Г., Лысенков Н.К. и соавт., 1985; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1996; Роен Й.В., Йокочи Ч.И. соавт., 1997; Левкин Е. И. 2004). Однако приведенные данные о возможных источниках кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, знание которых необходимо во время выполнения резекции головки поджелудочной железы, разноречивы и недостаточны.

Недостаточные знания о расположении интрапанкреатической части ОЖП могут привести к возможному его повреждению во время выполнения операции. Общего мнения о расположении интрапанкреатической части ОЖП нет. (Лысенков Н. К., Шевкуненко В. Н., 1935; Корнинг Г. К., 1939) Встречаемые в литературе данные о взаимоотношениях ОЖП с головкой ПЖ по исследованиям разных авторов, значительно отличаются между собой.

В современных анатомических исследованиях мы не встретили новых данных относительно хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны и расположения панкреатической части общего желчного протока.

Таким образом предложенные способы РГПЖ оказываются технически сложными, они дают большое число интраоперационных осложнений, что может быть связано и недостаточными знаниями хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом, основываясь на исследовании кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить источники кровоснабжения 12 - перстной кишки и головки поджелудочной железы и их особенности.

2. Уточнить хирургическую анатомию панкреатической части общего желчного протока.

3. Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом в соответствии с полученными анатомическими данными.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Установлено, что основным источником кровоснабжения двенадцатиперстной кишки является задняя панкреатодуоденальная дуга и дорсальная панкреатическая артерия (а. рапсгеайса ^гэаНз), в связи с чем перевязка сосудов передней панкреатодуоденальной дуги не вызывает нарушения ее кровоснабжения.

Выявлено, что панкреатическая часть общего желчного протока в 92,16% случаев располагается вне ткани головки поджелудочной железы.

Полученные данные по хирургической анатомии панкреатодуоденальной области позволили доказать правомерность разработанного способа резекции головки поджелудочной железы у больных с хроническим головчатым панкреатитом, который дает возможность более

полной резекции патологически измененной ткани поджелудочной железы, снижает риск возникновения интраоперационного кровотечения, уменьшает длительность операции. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы могут быть применены на практике в работе хирургических и специализированных отделений, занимающихся хирургией поджелудочной железы.

При выполнении операций предварительная перевязка и пересечение передних панкреатодуоденальных артерий при резекции головки поджелудочной железы не влияет на кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Расположение панкреатической части общего желчного протока вне ткани поджелудочной железы в большинстве случаев снижает риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы.

Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита с учетом особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальной области позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ II ПУБЛИКАЦИИ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, (Москва, 2003), XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, (Казань, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», (Ташкент, 2004), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», (Москва, 2004).

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Полученные данные по хирургической анатомии сосудистого русла панкреатодуоденальной области и основных источников кровоснабжения двенадцатиперстной кишки позволяют пересечь и лигировать сосуды передней панкреатодуоденальной дуги без

риска вызвать нарушение ее кровоснабжения, что предотвращает развитие интраоперационной кровопотери, облегчает выполнение оперативного вмешательства, укорачивает его длительность, позволяет более полно резецировать измененную ткань головки поджелудочной железы.

2. Полученные сведения о хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока позволяют снизить риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы. ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 48 отечественных и 60 зарубежных источников. Диссертация содержит 9 таблиц, иллюстрирована 1 схемой и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Топографо-анатомическое исследование. Анатомическая часть работы выполнена на 52 гастропанкреатодуоденальных комплексах. Биологический материал для исследования был представлен патологоанатомическим отделением ГКБ № 64 г. Москвы.

На комплексах были изучены кровоснабжение панкреатодуоденальной области и расположение панкреатической части общего желчного протока методами ангиографии и макроскопического препарирования о pra I га ком плекса. Перед рентгенконтрастным исследованием выполнялась «герметизация» органокомплекса, что необходимо для введения контраста перед ангиографией и дальнейшим макроскопическим препарированием. Подключичные катетеры вводились в общую печеночную артерию (а. hepatica com.) и в верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior). Превязывали у основания селезеночную артерию (a. lienalis), левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), желудочнодвенадцатиперстную артерию (a. gastroduodenalis) и все тонкокишечные ветви верхней брыжеечной артерии. Контроль герметичности осуществлялся путем введения заранее приготовленного раствора перманганата калия 1: 10000. Для контрастирования сосудов использовался урографин, который вводился в один из установленных катетеров. Выполнялись рентгеновские снимки как непосредственно во время введения контраста, так и через 2-3 мин после введения.

В ходе исследования изучали основные источники и варианты кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Исследовались ход a. pancreaticoduodenalis superior anterior, а. pancreaticoduodenalis superior posterior, ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior, их количество и анастомозы между ними.

При макроскопическом препарировании органокомплекса для оценки расположения панкреатической части общего желчного протока выполнялись срезы через головку поджелудочной железы и

двенадцатиперстную кишку в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Измерялась толщина головки поджелудочной железы, глубина расположения в ней общего желчного протока, его длина, уровень его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Клиническое исследование. Клиническое исследование основано на про- и ретроспективном изучении 10 пациентов, которым выполнена резекция головки поджелудочной железы по поводу хронического головчатого панкреатита в 64 клинической больнице за период с 2002 года по 2007 год по оригинальной методике (патент на изобретение № 2276583) 2005г.

Из оперированных больных было мужчин - 8 (75,0%), женщин - 2 (25%). Возраст исследуемых больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст составил 43,7 лет.

До операции больным проводилось обследование по разработанному на кафедре факультетской хирургии РУДН алгоритму диагностических исследований пациентов с хроническим головчатым панкреатитом (Малярчук В. И., Петенко О. Н., Габоян А. С., 2005) позволяющему достоверно диагностировать данное заболевание и определить дальнейшую тактику оперативного лечения (Аладе М., 2005).

Больным, у которых диагноз хронического «головчатого» панкреатита был подтвержден, предлагалось оперативное лечение. Для оперативного лечения 8 больных из 10 поступали в плановом порядке после вышеописанного комплекса обследований. Двое больных поступали с выраженными болевыми приступами с явлениями холангита.

Из десяти пациентов с установленным диагнозом хронического «головчатого» панкреатита четырем была выполнена резекция головки поджелудочной железы. Шесть пациентов были оперированы по собственной методике, предложенной профессором Малярчук В. И. и основанной на топографоанатомических исследованиях панкреатодуоденальной зоны. У 5 из 6 оперированных пациентов, которым выполнена резекция головки поджелудочной железы по собственной методике, послеоперационный период протекал без осложнений. Койко-деш> после операции у больных, перенесших резекцию головки поджелудочной железы, составил 9-20 дней, в среднем 13,62 дня. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографо-анатомические исследования. Кровоснабжение панкреатодуоденальной зоны осуществляется общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями с хорошо развитой сетью анастомозов. Как показали исследования, основными источниками кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки являются передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги, образованные верхней передней панкреатодуоденальной артерией (а. pancreaticoduodenalis superior anterior), верхней задней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), передней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии (а. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior) и задней ветвью нижней

пан крсатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior).

В 96,0% случаев в исследуемых препаратах встречалась крупная артериальная ветвь - дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), расположенная на задней поверхности поджелудочной железы (Таблица 1).

Таблица 1

Артерии панкреатодуоденалыюй зоны

K S o. £ Частота встречаемости Кол-во стволов * ? -во ветвей к ДПК 's а fe * 01 Ö о к а fe О

1 2 с ьс о Ьй X <

A.pancrcafico duodcnalis superior anterior 51 (98,04 %) 82,35% 17,64% a.gastroduodcnalis (78,12%); a. hepatica communis (21,88%) 2-7 1-5 ramus anterior a. pancreaticoduodenal inferior, a. pancreatica dorsalis

A.pancreático duodenal! s superior posterior 44 (84,61 %) 90,92% 9,09% a. gastroduodenalis (58,82%); a.hepalica communis (27,45%) 3-9 0-5 ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior, a. mesenterica superior

Ramus anterior a. pancreaticodu odenalis inferior 47 (90.38 %) 82,98% 17,02% a.pancreaticoduodenalis inferior (23,53 %); a.mesenterica superior(50,98 %>; a.jejunaies prima (15,68%) 1-5 1-4 a.pancreaticoduodenalis superior anterior

Ramus posterior a. pancreaticodu odenalis inferior 38 (73.07 %) 89,47% 10,53% a.pancreaticoduodenalis inferior (23,53 %); a.mcsenterica superior (47,06 %); a.jejunales prima (3,92%) 1-9 1-4 a.pancreaticoduodenalis superior posterior

A. pancreatica dorsalis 96% a.mescnlerica superior (54,54 %); a.hepalica communis (31,8%); a.gastroduodenalis (18,18%); a. lienalis (6,8%)

A. pancreaticoduodenalis superior anterior в 78,1% случаев является ветвью a. gastroduodenalis и реже a. hepatica communis (21,9%). А. pancreaticoduodenalis superior anterior отдает от 2 до 7 ветвей к двенадцатиперстной кишке, в среднем 3 ветви, и от 1 до 5 к головке поджелудочной железы, в среднем 2 ветви.

Ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 90,38% случаев и в 17,08% может быть представлена 2-3 стволами. В 62,7% эта артерия начинается от a. mesenterica superior, в 19,6% от a. jejunalis и в 23,5% от a. pancreaticoduodenalis inferior. Ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior от 1 до 6 ветвей (в среднем 2,9) отдает к двенадцатиперстной кишке и от 1 до 4 (в среднем 1,7) - к головке поджелудочной железы.

A. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior образуют переднюю артериальную дугу на передней поверхности головки поджелудочной железы, располагающуюся параллельно двенадцатиперстной кишке на расстоянии от 0,2 до 2,5 см от ее нисходящей части. По отношению к нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior располагается на расстоянии от 0,2 до 2,5 см (в среднем в 0,8 см.)

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется в основном за счет а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior а. pancreaticoduodenalis inferior (72,7% случаев).

A. pancreaticoduodenalis superior posterior в 74,5% является ветвыо а. gastroduodenalis и реже ветвью а. hepaticae communis - 11,7%. В 15,7% а. pancreaticoduodenalis superior posterior отсутствовала. На границе средней и нижней треги нисходящей части двенадцатиперстной кишки она в 61,5% анастомозирует с ramus posterior а. pancrcaticoduodcnalis inferior из системы верхней брыжеечной артерии. В 25,5% ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior отсутствует. В этом случае а. pancreaticoduodenalis superior posterior образует анастомоз с а. pancreaticoduodenalis superior anterior и а. pancreaticoduodenalis inferior или с верхней брыжеечной артерией

А. pancreaticoduodenalis superior posterior кровосиабжает двенадцатиперстную кишку дуоденальными ветвями (rami duodenales), их насчитывается от 3 до 9, (в среднем 4,6), и отдает до 5 (в среднем 2,8) панкреатических ветвей (rami pancreatici) к головке поджелудочной железы.

Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior встречается в 74,5% случаев и является ветвью а. mesenterica superior (47,1%) или отходит от а. jejunalis (3,9%); в 23,5% ее источником является а. pancreaticoduodenalis inferior. В 25,5% эта артерия отсутствовала. Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior участвует во внутриорганном кровотоке головки поджелудочной железы, отдавая от 1 до 4 (в среднем 1,7) ветвей и двенадцатиперстной кишки, отдавая от 1 до 9 (в среднем 4,3) ветвей (Таблица 2).

Таблица 2

Количество ветвей к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе

Сосудистые структуры Количество ветвей к двенадцатиперстной кишке Количество ветвей к поджелудочной железе

А. pancreaticoduodenalis superior anterior 2-7 1-5

Ramus anterior a. pancrcaticoduodcnalis inferior 1-6 1-4

A. pancreaticoduodenalis superior posterior 3-9 5

Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior 1-9 1-4

Из таблицы видно, что основным источником кровотока для головки поджелудочной железы является а. pancreaticoduodenalis superior anterior et ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior. Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается в основном за счет а. pancreaticoduodenalis superior posterior et ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior.

В большинстве случаев (74,5%) ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior и a. pancreaticoduodenalis superior posterior образуют заднюю панкреатодуоденальную дугу по задней поверхности головки поджелудочной железы, располагающуюся параллельно двенадцатиперстной кишке на расстоянии от ее нисходящей части от 0,2 см до 2,5 см , в среднем 0,9 см. Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior проходит в 0,3 до 2 см, в среднем 0,5 см от нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В ходе исследований нами выявлено, что основным источником внутриорганного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки являются ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior (79,5%). При селективном лигировании а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior на ангиограммах видим заполнение контрастом сосудов двенадцатиперстной кишки за счет ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior.

Практически во всех случаях (96,0%) встречается дорсальная панкреатическая артерия (а. pancreatica dorsalis), источниками которой являются а. hepatica communis (31,8 %), а. mesenterica superior (54,54%), а. gastroduodenalis (18,2%) и а. Renalis (6,8%).

Как показали наши исследования, панкреатическая часть общего желчного протока (ductus choledochus) в 77,3% располагается ретропанкреатически, вне ткани поджелудочной железы, либо была прикрыта жировой тканью, и только в 22,7% расположена интрапанкреатически (Таблица 3).

Таблица 3.

Расположение панкреатической части общего желчного протока.

Расположение относительно ПЖ Частота встречаемости Глубина залегания

полностью вне ткани 68,62% на задней поверхности ПЖ

2/3 вне ткани 23,53% дистальные 1,2-2см -на глубине 0,2-0,Зсм

интрапанкреатически 7,84% На глубине 0,2-0,4см

Клинические исследования

На основании анатомических исследований нами была предложена модификация способа резекции головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите.

1 этап. Выполняется срединная лапаротомия. Проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Вскрывается желудочноободочная связка до привратниковой части желудка. Выделяется медиальный край двенадцатиперстной кишки по контуру головки поджелудочной железы до нижнего ее края, где выходят vasa mesenterica superior. Определяются границы резекции поджелудочной железы. Выполняется холецистэктомия, независимо от наличия или отсутствия конкрементов в желчном пузыре.

2 этап. Выполняется перевязка a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior у места их отхождения. При невозможности идентифицировать передние артериальные ветви панкреатодуоденальных сосудов выполняется их прошивание у стенки двенадцатиперстной кишки и в паренхиме поджелудочной железы, после этого ткань железы рассекается между прошитыми участками. Проводится рассечение ткани поджелудочной железы по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки, отступая 2 - 3 мм от стенки кишки на глубину около 1 см, после чего рассекается измененная ткань поджелудочной железы по всему периметру. Наиболее сложным моментом при этом является рассечение ткани железы по нижнему краю из-за наличия расширенных

венозных сосудов в этой области и расположения верхней брыжеечной вены, проходящей позади поджелудочной железы и выходящей из-под нижнего ее края. Электрокоагулятором намечается граница резекции поджелудочной железы в области тела. Удаляется измененная ткань головки поджелудочной железы с использованием петлевого электрода электрокоагулятора или с использованием радиохирургического скальпеля "Зш^гоп". Кровотечение из остающейся ткани поджелудочной железы останавливается прошиванием. Вскрывается главный панкреатический проток, выполняется его ревизия, удаление камней из проксимальной его части при их наличии. Культя главного . панкреатического протока прошивается у стенки двенадцатиперстной кишки. Измененная ткань поджелудочной железы удаляется до тех пор, когда по ее задней поверхности остается тонкая пластина неизмененной ткани. Профилактикой травмы желчного протока считается иссечение ткани поджелудочной железы мелкими порциями и идентификация желчного протока по расположенному в его просвете стенту.

3 этап. Выполняется наложение анастомоза полости, образованной на месте головки поджелудочной железы, с начальным отделом тонкой кишки. Для формирования анастомоза используется либо петля тонкой кишки с межкишечным анастомозом, либо петля тонкой кишки, отключенная по Ру. Для профилактики несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза формируется наружная панкреатикостома после наложения нижней полуокружности панкреатоэнтероанастомоза. Операция завершается проведением назоинтестинального зонда за связку Трейца для энтералыюго питания в раннем послеоперационном периоде и для разгрузки двенадцатиперстной кишки.

По предложенной методике выполнено 6 резекций головки поджелудочной железы. Учитывая индивидуальные особенности пациента и характер поражения поджелудочной железы (выраженность инфильтративных изменений, венозная гипертензия, наличие паренхиматозных кальцинатов, панкреатиколитиаз) выполненные операции отличались друг от друга (Таблица 4).

Таблица 4.

Технические особенности выполненных операций. __

№ операции I [еревязка дистальноп культи панкреатического ПППТЛ1ГЛ Холецистэктомия Продольная панкреатикотомия Гепатикоэнтероанасто моз Травма желчного протока Панкреатоэнтероанает омоз с петлей тонкой 1 кишки Панкреатоэнтероанает омия по Ру Наружная вирсунгостомпя Назоинтестннальное дренирование отводящей петли тонкой кишки.

1 да - да - - да - - да

2 да да да да - - да да да

3 да - - - - да - да да

4 да да да - - да - - да

5 да да да да да да - да да

6 да да - да - да - да да

6 4 4 3 1 5 1 4 6

Из таблицы видно, что у всех оперированных больных выполнено пересечение главного панкреатического протока и перевязка дистальной культи главного панкреатического протока.

В 4 случаях из 6 оперированных пациентов выполнена холецистэктомия. В 4 случаях из 6 выполнена продольная панкреатикотомия ввиду вирсунголитиаза и панкреатикоэктазии. Предварительно выполнена ревизия главного панкреатического протока, литоэкстракция. Травмы общего желчного протока во время операции не было. В одном случае в связи со значительным сдавлением тканью железы желчного протока в интрапанкреатической части выполнено выделение его и пересечение в супрадуоденальной части с формированием гепатикоэнтероанастомоза на петле тонкой кишки. В трех случаях из 6 выполнено формирование гепатикоэнтероанастомоза. В пяти случаях операция заканчивалась наложением панкреатоэнтероанастомоза с петлей тонкой кишки и выключением приводящей петли по Эппу. В одном случае операция закончена наложением панкреатоэнтеоанастомоза с петлей тонкой кишки по Ру. В четырех случаях выполнена наружная вирсунгостомия. Во всех случаях дополнительно выполнялось назоинтестинальное дренирование приводящей петли тонкой кишки.

Дренажи брюшной полости удаляли на 4 - 7сутки, дренаж временной наружной вирсунгостомы удаляли на 12 сутки после операции.

У 5 из 6 оперированных нами больных с хроническим головчатым панкреатитом, которым выполнена резекция головки поджелудочной железы, послеоперационный период протекал без осложнений. Койко-день после операции у больных, перенесших резекцию головки поджелудочной железы, составил 9-30 дней, в среднем 17 дней. Летальных исходов не было. ВЫВОДЫ

1. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет задней панкреатодуоденалыюй дуги, которую образуют ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior, а. pancreaticoduodenalis superior posterior и a. pancreatica dorsalis. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется в основном за счет передней панкреатодуоденалыюй дуги, которую образуют а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior а. pancreaticoduodenalis inferior.

2. При селективной перевязке а. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior, либо при их одновременной перевязке сохраняется кровоснабжение двенадцатиперстной кишки за счет задней панкреатодуоденальной дуги ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior и а. pancreaticoduodenalis superior posterior.

3. Панкреатическая часть общего желчного протока расположена вне ткани поджелудочной железы в 92,16% случаев, что уменьшает вероятность его интраоперационного повреждения при резекции головки поджелудочной железы.

4. Предварительная перевязка сосудов, образующих переднюю панкреатодуоденальную дугу - a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior - при резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом позволяет более полно удалить ткань головки поджелудочной железы, уменьшает риск развития интраоперационного кровотечения, облегчает выполнение оперативного вмешательства и уменьшает длительность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый способ резекции головки поджелудочной железы, основанный на исследовании хирургической анатомии панкреатодуоденалыюй области, целесообразно использовать при хирургическом лечении у больных хроническим «головчатым» панкреатитом.

2. Предварительная перевязка и пересечение артериальных сосудов, образующих переднюю панкреатодуоденальную дугу, при резекции головки поджелудочной железы способствует более полному удалению измененной ткани головки поджелудочной железы, снижает риск развития интраоперационной кровопотери, облегчает ход оперативного вмешательства, укорачивает длительность операции.

3. Расположение панкреатической части общего желчного протока вне ткани поджелудочной железы в большинстве случаев снижает риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы, позволяет более полно удалить измененную ткань головки поджелудочной железы.

4. Использование предложенной методики резекции головки поджелудочной железы, основанной на уточненных данных по кровоснабжению двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, в сочетании с мероприятиями по профилактике панкреонекроза, декомпрессией панкреатического протока и кишечного тракта позволяют улучшить результаты хирургического лечения у больных хроническим головчатым панкреатитом.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климов А. Е., Базилевич Ф. В., Малюга В. Ю., Габоян А. С., Петенко О. Н., Чемага Э. Б. Методика хирургического лечения различных форм хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-

2005,-№2,-том 10,- С. 198

2. Малюга В. Ю., Климов А. Е., Габоян А. С., Бархударов А. А. .Новый способ резекции головки поджелудочной железы // Материалы научно - практической конференции врачей России, посвященной 70 - летию Тверской государственной медицинской академии,- Тверь. - 2006.-С. 194

3. Климов А. Е., Малюга В. Ю., Иванов В. А., Габоян А. С., Бархударов А. А., Черепанова О. Н. Резекция головки поджелудочной железы как операция выбора при хирургическом лечении больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражение м головки поджелудочной железы // Материалы научно - практической конференции врачей России, посвященной 70 - летию Тверской государственной медицинской академии.- Тверь. - 2006.-С. 171.

4. Малюга В. Ю., Климов А. Е., Габоян А. С., Черепанова О. Н. Новый способ резекции головки поджелудочной железы с учетом анатомии панкреатодуоденальной зоны // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации. Материалы первой научно практической конференции. Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. Москва. -

2006. - С. 86.

5. Климов А. Е., Иванов В. А., Малюга В. Ю., Габоян А. С., Бархударов А. А. Отдаленные результаты хирургического лечения хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии.- 2007.- №3.- том 12,- С. 76.

6. Климов А. Е., Малюга В. Ю., Габоян А. С., Черепанова О. Н., Бархударов А. А. Анатомия панкреатодуоденальной области при моделировании техники резекции головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии,- 2007.- №3.- том 12,- С. 75.

7. Климов А. Е., Габоян А. С., Малюга В. Ю., Бархударов А. А., Черепанова О. Н., Германович С. Ч. Оценка результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде с применением методики SF -36 // Анналы хирургической гепатологии.- 2006,- №3,- том 11,- С. 207.

8. Климов А. Е., Иванов В. А., Малюга В. Ю., Габоян А. С., Бархударов А. А. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Первая международная конференция по торако - абдоминальной хирургии,- 2008,- С. 115.

9. Климов А. Е., Смирнова Э. Д., Малюга В. Ю., Габоян А. С., Бархударов А. А., Давыдова С. В., Степанов II. В., Агафонов В. И Топографо-анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы

при хроническом головчатом панкреатите // Вестник российского университета дружбы народов,- 2008.- №6.-С. 105-109.

Ю.Климов А. Е., Малюга В. Ю., Смирнова Э. Д. Топографо-анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- №3.- том XV,- С. 73-75.

Лавров Евгений Владимирович (Россия) Резекция головки поджелудочной железы с учетом хирургической анатомии панкреатодуоденалыюй зоны

Работа посвящена новому способу резекции головки поджелудочной железы у пациентов с хроническим «головчатым» панкреатитом. Операцией выбора у пациентов с хроническим «головчатым» панкреатитом является резекция головки поджелудочной железы. Однако при выполнении дуоденосохраняющих резекций головки поджелудочной железы не всегда учитываются варианты хирургической анатомии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной частых кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными. В ходе выполнения резекции головки поджелудочной железы не всегда удается сохранить адекватное кровоснабжение 12 - перстной кишки. Исследования показали, что основным источником кровоснабжения двенадцатиперстной кишки является задняя панкреатодуоденальная дуга и a. pancreatica dorsalis, в связи с чем перевязка сосудов передней панкреатодуоденальной дуги не вызывает нарушения ее кровоснабжения. Панкреатическая часть общего желчного протока в 92,16% случаев располагается вне ткани головки поджелудочной железы. Полученные данные хирургической анатомии панкреатодуоденальной области позволили доказать правомерность разработанного способа резекции головки поджелудочной железы у больных с хроническим головчатым панкреатитом, который дает возможность более полной резекции патологически измененной ткани поджелудочной железы, снижает риск возникновения интраоперационного кровотечения, уменьшает длительность операции.

Lavrov Е. V. (Russia) Resection of a head of a pancreatic gland into account surgical anatomy pancreatic - duodenal area Work is devoted a new way of a resection of a head of a pancreas in patients with chronic «a head» pancreatitis. Operation of a choice in patients with chronic « a head » a pancreatitis is the resection of a head of a pancreas. However the performance of duodenosaved resections of a head of a pancreas variants of surgical anatomy of pancreatic and duodenal vessels that is at the reaon of frequent bleedings are not always considered, and operations appear technically difficult. During performance of a resection of a head of a pancreas not always it is possible to keep adequate blood supply duodenum guts. Researches have shown that the basic source of blood supply of a duodenal gut is back pancreatoduodenal arch and a. pancreatica dorsalis in this connection ligation of vessels of forward pancreatoduodenal arch does not cause infringement of its blood supply. The pancreatic part of the choledochus in 92,16 % of cases is located out of a head of a pancreas. The obtained data of surgical anatomy of pancreatoduodenal area has allowed to prove legitimacy of the developed way of a resection of a head of a pancreas, which gives the ability of fuller resection of pathologically changed tissue of a pancreas, reduces risk of occurrence intraoperative bleedings, reduces the duration of operation.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК

«ЛИБРА ГРИН» Москва, ул. Дербеневская, д. 17 (495) 221-63-01 e-mail: polygraphy@libra-k.ru www.libra-k.ru

Актуальность исследования:

Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) в развитых странах неуклонно растет (Буриев И.М., Вишневский В. А., 2003; Шалимов А.А., Копчак В.М., 2000; Данилов М.В., 2004). В связи с трудностями диагностики ранней стадии заболевания, многочисленными классификациями которыми сложно пользоваться в практическом здравоохранении, дефицитом систематизированной информации о результатах аутопсий, точные эпидемиологические исследования хронического панкреатита редки. (Steer M.L., Vaxman I., 1995; Mitchell R.M., Byrne M.F., 2003). Ввиду возрастания заболеваемости ХП, в настоящее время вопросами диагностики и лечения этого заболевания занимаются все больше исследователей и клиницисюв (Шалимов А.А., Копчак В.М., 2000; Буриев И.М., Вишневский В.А., 2003; Данилов М.В., 2004)

Не более чем 15 лет назад было предложено выделять отдельную форму хронического панкреатита - «головной» панкреатит (cephalic pancreatitis), панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas) (Beger H., Buchler M., 1990; Beger H., Buchler M., Bittner R., 1990; Шалимов A.A., 1993), «индуративный» или «псевдо-туморозный» панкреатит. Чаще всего под этими терминами обозначаются формы ХП, при которых наряду с болевыми приступами, по данным инструментальных методов исследования выявляется сохраняющееся в динамике увеличение головки ГТЖ более, чем на 4 см (Cari S.T., Singer M.V., 1994; Малярчук В.И., Климов А.Е., 2005).

Около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении из-за неэффективности консервативной терапии (Благитко Е.М., Добров С.Д., 2003; Алибегов Р.А., Борсуков А.В., 2003; Ачкасов Е.Е., Калачев С.В., 2003; Kummerly F., Mangold G., 1976.; Howard J., 1987.). Каждый третий из нуждающихся в оперативном лечении пациентов с ХП страдают именно хроническим головчатым панкреатитом (Скипенко О.Г., Мовчун А.А., 2003; Данилов М.В., 2004).

С каждым годом совершенствуются лабораторные и инструментальные методы диагностики, что позволяет более точно дифференцировать ХГП со злокачественным поражением ПЖ, что меняет тактику хирургического лечения этой патологии.

Показанием к оперативному лечению ХГП являются клинические признаки хронического панкреатита с развитием таких осложнений, как кальциноз ПЖ с болевым синдромом, кисты или свищи ПЖ, обтурацион-ная желтуха при сдавлении дистального отдела общего желчного протока, нарушение проходимости панкреатических протоков, сдавление и тромбоз сосудов из системы воротной вепы, дуоденостаз (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С., 2000; Благитко Е.М., Добров С.Д., 2003, Adolff М., Schloegel М., Arnaud J.P., 1999; Duffy J.P., Reber П.А., 2002).

Операциями, направленными на полное удаление головки ПЖ, являются панкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая ПДР и различные модификации изолированной, дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 2000; Бу-риев И.М., Кубышкип В.А., Карапетян И.Р., 2000; Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Guilemin G., Cuilleret J., Muchel A., 1971; Sarles H., 1965; Beger H., Buchler M., Bittner R-, 1990).

Предпосылкой возникновения нового метода операции стала дуоде-носберегающая субтотальная резекция ПЖ, выполненная впервые Beger H.G., которая доказала возможность удаления головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки, желудка и внепеченочных желчных протоков (Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R., 1985). В настоящее время Frey

С.В., Wan-en W., Izbicki J.R., Imaizumi Т., Yasuda II., Гальперин Э.И. предложили свои способы резекции головки поджелудочной железы (РГПЖ).

Преимуществом РГПЖ является сохранность двенадцатиперстной кишки и минимальное повреждение нервного аппарата панкреатодуоденальной области, обеспечивающего пищеварительную функцию и полноценную жизнь пациентам. При этом вмешательстве максимально сохраняется корпорокаудальная часть ПЖ, обеспечивающая ее достаточную секреторную и инкреторную функцию (Nathan W., 1986).

В своих исследованиях Карапетян И.Р., 2000, отмечает, что в связи с необоснованно длительным консервативным лечением ХГП, приводящим к значительному увеличению в размерах головки ПЖ (10 и более см.), с выраженной инфильтрацией и отеком окружающих тканей, РГПЖ являются крайне сложной, травматичной и редко выполнимой операцией. В настоящее время эти операции выполняются достаточно редко, только в специализированных клиниках. С этим утверждением соглашается Данилов М.В., который утверждает, что применяемые оперативные вмешательства при лечении ХГ1 с преимущественной локализацией патологического процесса в головке ПЖ не совершенны, дают большое число осложнений и скромные отдаленные результаты. При этом не всегда удается сохранить адекватное кровоснабжение ДПК после изолированного удаления головки поджелудочной железы. Повышенная техническая сложность данных операций при грубых анатомических изменениях поджелудочной железы и смежных органов заставляет признавать РГПЖ технически невыполнимой и заменить ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами (Данилов М.В., Глабай В.11., Гаврилип А.В., 2003).

При выполнении РГПЖ часто не учитываются варианты топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными, они дают большое число осложнений (аррозивпые кровотечения, панкреатические свищи, некроз двенадцатиперстной кишки, гастро- или дуоденостаз, внутри-брюшные абсцессы, несостоятельность панкреатикоэнтероанастомозов, прободение ДПК, перитонит) и скромные отдаленные результаты (сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита или послеоперационный перитонит) (Левкип Е.И., 2003).

Сообщения в литературе о многочисленных модификациях панкреа-тоеюноанастомозов (Добряков Б.С., Добряков Б.Б. 1985.; Данилов М.В. , Помелов B.C., Буриев И.М., 1989; Данилов М.В. Глабай В.П., Буриев И.М., 1993.; Батвинников Н.И., Маслакова И.Д., Страпко В.П. 1995.; Grace Р.А., 1986.; Lorenz D., Wolff Н., Waclawiczes H. 1988; Ишикава О., Охига-ши X., Сасаки Й. 1998.; Kestens P.J. 1998) говорят о непрерывном поиске оптимального способа реконструкции на завершающем этапе операции, однако кровоснабжение панкреагодуоденалыюй области не рассматривается как ключевой момент операции.

Хирургическая анатомия панкреатодуоденальных сосудов описана во многих работах (Привес М.Г., Лысенков Н.К., 1985; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1996; Роеп Й.В., Йокочи Ч.И., 1997; Левкин Е.И., 2004). Однако приведенные данные об источниках кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы разноречивы и недостаточны.

Встречаемые в литературе данные о взаимоотношениях желчного протока с головкой ПЖ значительно отличаются между собой. (Лысенков Н.К., Шевкуненко В.Н., 1935; Корнинг Г.К., 1939). Последние исследования хирургической анатомии папкреатодуоденальиой области выполнены в 2004 году на базе РГМУ Левкиным Е.И., но они не отвечают на вопросы хирургической анатомии исследуемой области.

Таким образом, является актуальным новое решение вопроса о хирургической технике резекции головки поджелудочной железы с учетом анатомических особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальной области, что послужило причиной выполнения нашего исследования. Цель исследовании

Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом, основываясь на исследовании кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока. Задачи исследования

1. Уточнить источники кровоснабжения 12 — перстной кишки и головки поджелудочной железы и их особенности.

2. Уточнить хирургическую анатомию панкреатической части общего желчного протока.

3. Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом в соответствии с полученными анатомическими данными.

Научная новизна

Установлено, что основным источником кровоснабжения двенадцатиперстной кишки является задняя панкреатодуоденальная дуга и дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), в связи с чем перевязка сосудов передней панкреатодуоденальной дуги не вызывает нарушения ее кровоснабжения.

Выявлено, что панкреатическая часть общего желчного протока в 92,16% случаев располагается вне ткани головки поджелудочной железы.

Полученные данные по хирургической анатомии панкреатодуоденальной области позволили доказать правомерность разработанного способа резекции головки поджелудочной железы у больных с хроническим головчатым панкреатитом, который дает возможность более полной резекции патологически измененной ткани поджелудочной железы, снижает риск возникновения интраоперационного кровотечения, уменьшает длительность операции.

Практическая значимость

Результаты работы могут быть применены па практике в работе хирургических и специализированных отделений, занимающихся хирургией поджелудочной железы.

При выполнении операций предварительная перевязка и пересечение передних панкреатодуоденальных артерий при резекции головки поджелудочной железы не влияет на кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Расположение панкреатической части общего желчного протока вне ткани поджелудочной железы в большинстве случаев снижает риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы.

Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита с учетом особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальной области позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии-студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Положения, выносимые на защиту

Полученные данные по хирургической анатомии сосудистого русла панкреатодуоденальной области и основных источников кровоснабжения двенадцатиперстной кишки позволяет пересечь и лигировать сосуды передней панкреатодуоденальной дуги без риска вызвать нарушение ее кровоснабжение, что предотвращает развитие интраоперационной кровопоте-ри, облегчает выполнение оперативного вмешательства, укорачивает ее длительность, позволяет более полно резецировать измененную ткань головки поджелудочной железы.

Полученные сведения о хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока позволяют снизить риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы. ю

выводы

1. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет задней панкреатодуоденальной дуги, которую образуют ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior, a. pancreaticoduodenalis superior posterior и a. pancreatica dorsalis. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется в основном за счет передней панкреатодуоденальной дуги, которую образуют a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior.

2. При селективной перевязке a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior, либо при их одновременной перевязке сохраняется кровоснабжение двенадцатиперстной кишки за счет задней панкреатодуоденальной дуги ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior 11 a. pancreaticoduodenalis superior posterior.

3. Панкреатическая часть общего желчного протока расположена вне ткани поджелудочной железы в 92,16% случаев, что уменьшает вероятность его интраоперационпого повреждения при резекции головки поджелудочной железы.

4. Предварительная перевязка сосудов, образующих переднюю папкреа-тодуоденальную дугу- a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior - при резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом позволяет более полно удалить ткань головки поджелудочной железы, уменьшает риск развития интраоперационпого кровотечения, облегчает выполнение оперативного вмешательства и уменьшает длительность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый способ резекции головки поджелудочной железы, основанный на исследовании хирургической анатомии панкреатодуоденальной области, целесообразно использовать при хирургическом лечении у больных хроническим «головчатым» панкреатитом.

2. Предварительная перевязка и пересечение артериальных сосудов, образующих переднюю паикреатодуодепальиую дугу, при резекции головки поджелудочпой железы способствует более полному удалению измененной ткани головки поджелудочной железы, снижает риск развития интраоперациопной кровопотери, облегчает ход оперативного вмешательства, укорачивает длительность операции.

3. Расположение панкреатической части общего желчного протока вне ткапи поджелудочной железы в большинстве случаев снижает риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы, позволяет более полно удалить измененную ткань головки поджелудочпой железы.

4. Использование предложенной методики резекции головки поджелудочной железы, основанной па уточненных данных по кровоснабжению двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, в сочетании с мероприятиями по профилактике панкреонекроза, декомпрессией панкреатического протока и кишечного тракта позволяют улучшить результаты хирургического лечения у больных хроническим головчатым панкреати том.