Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топографоанатомическое обоснование и клинический опыт резекции головки поджелудочной железы пр хроническом "головчатом" панкреатите

На правахрукописи

ЛЁВКИН Евгений Иванович

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ "ГОЛОВЧАТОМ" ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27-Хирургия 14.00.02 - Анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ВЛАДИМИРОВ Владимир Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор ГАЛЬПЕРИН Эдуард Израилевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Сергеевич

Доктор медицинских наук, Константинович

профессор ДЫДЫКИН Сергей профессор ШУРКАЛИН Борис

Ведущая организация: Институт хирургии им. ВА. Вишневского РАМН.

Защита состоится «

20 » ................................... 2004 г.

в (к часов , на заседании диссертационного совета К ~2~OB.072.04 в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ... »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А. К. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит занимает значительный удельный вес среди многочисленных опасных заболеваний органов брюшной полости. Нерешенной задачей остается хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, который в отечественной литературе известен как индуративный, "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов А.А., 1970 и др.), а за рубежом, как "головчатый панкреатит" (cephalic pancreatitis), или панкреатит с "воспалительной массой в головке" (inflamatory mass in the head ofthe pancreas) no Gall F. (1981); Beger H., Buchler M. (1990). При хроническом панкреатите в 30% случаев процесс локализуется в головке и сопровождается сдавлением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока (Buchler M., 1995). Поэтому у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы наблюдается стойкий болевой синдромом, механическая желтуха и дуоденостаз (Frey С, 1976; Fumann R., 1979; Morel P., 1987), вызванные развивающимися необратимыми морфологическими изменениями железы (Шалимов А.А., 1993; Кузин М.И., 1995; Cameron J., 1978; Ammann R., 1979). Такое течение заболевания является показанием к полному удалению перерожденной паренхимы органа. Технические трудности при изолированной резекции головки поджелудочной железы связаны с тесными анатомо-функциональными взаимоотношениями ее с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной веной, общей печеночной артерией, верхними брыжеечными и панкреатодуоденальными сосудами. По этой причине хирурги нередко были вынуждены прибегать к травматичной панкреатодуоденальной резекции. Поэтому предложение оставлять небольшой участок железы у стенки двенадцатиперстной кишки с общим желчным протоком и интактными панкреатодуоденальными сосудами было оправданным. Впервые такое хирургическое вмешательство выполнил Franke F. (1901), потом Греков Н.Н. (1913), а возродили Fry WJ. и Child Ch.G. (1965), назвав 95% резекцией поджелудочной железы. Похожую операцию описал Шалимов А.А. с соавторами (1981). Наибольшее распространение при лечении

получила дуоденосохраняющая операция по методике Beger ^ (1985), который предложил пересекать поджелудочную железу на уровне верхней брыжеечной и воротной вен и сохранять дугообразную полоску головки железы шириной до 1 см с нижними панкреатодуоденальными сосудами, прилегающими к двенадцатиперстной кишке. При этой операции высока вероятность повреждения воротной вены и ее притоков на этапе их отделения от задней поверхности головки железы. Вместе с тем, дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы не учитывают вариантов топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной частых кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными. Они дают большое число осложнений (аррозионные кровотечения, панкреатические свищи, некроз двенадцатиперстной кишки, гастро- или дуоденостаз, внутрибрюшные абсцессы, прободение двенадцатиперстной кишки, перитонит) и скромные отдаленные результаты (сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита). Успех резекций во многом зависит от знания хирургом индивидуальных топографо-анатомических особенностей панкреатодуоденальной зоны.

В связи с этим возникает необходимость в разработке органосохраняющих и более эффективных способов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, учитывающих варианты расположения кровеносных сосудов и протоков этой области.

Цель работы. На основании изучения особенностей хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны, разработать изолированную резекцию головки поджелудочной железы для лечения больных "головчатой" формой хронического панкреатита.

Задачи исследования:

1. Уточнить источники кровоснабжения и хирургическую анатомию артерий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки для топографоанатомического обоснования изолированного удаления головки железы.

2. Разработать в анатомическом эксперименте хирургическую технику изолированной резекции головки поджелудочной железы с сохранением общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и источников ее кровоснабжения ("интрапаренхиматозную" резекцию головки поджецЩЩйЩЩ^зэд),

3. Апробировать в клинике способ "интрапаренхиматозной" резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с преимущественным ее поражением.

4. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных хроническим панкреатитом по предлагаемой методике и методике Бе§ег Н. (1985).

Научная новизна:

Определена зона головки поджелудочной железы, где независимо от вариантов ее кровоснабжения практически не располагаются панкреатодуоденальные артерии.

Разработана в анатомическом эксперименте техника "интракапсулярного выделения" головки поджелудочной железы при ее резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки, передней и задней панкреатодуоденальных сосудистых аркад и общего желчного протока.

Разработана и успешно выполнена в клинике "интрапаренхиматозная" резекция патологически измененной ткани головки поджелудочной железы. Получены положительные функциональные результаты, в связи с сохранением кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и целостности общего желчного протока.

Практическая значимость:

Разделение головки поджелудочной железы на четыре сектора помогает во время операции сориентироваться в топографо-анатомических вариантах расположения панкреатодуоденальных сосудистых аркад и панкреатической части общего желчного протока, что позволяет избежать их случайного повреждения.

В связи со значительными трудностями "интракапсулярного" отделения панкреатодуоденальных сосудов и общего желчного протока от фиброзно-измененной головки поджелудочной железы при ее резекции, помимо капсулы органа рекомендуем сохранять здесь и тонкий слой паренхимы толщиной 0,2 - 0,7 см, то есть выполнять "интрапаренхиматозную" резекцию, что позволяет избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов, так как они располагаются поверхностно, в стенке сохраняемого капсульно-паренхиматозного "мешка".

Операция дает хорошие функциональные результаты (исчезают боль, тошнота, рвота, признаки дуоденальной непроходимости,

желчной, портальной и панкреатической гипертензий), минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и всегда технически выполнима.

Реализация результатов исследования:

Разработанная "интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с выраженными фиброзно-дегенеративными изменениями ее паренхимы успешно применяется в отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова и 13 хирургическом отделении 7 ГКБ г. Москвы.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета (Москва, 2002, 2003, 2004), представлены в виде стендового доклада на 6-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, Washington DC, USA (2-6 июня 2004 г).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками, включая схемы и фотографии, и 6 таблицами. Библиографический указатель содержит 241 источник (164 отечественных и 77 иностранных).

Положения выносимые на защиту:

1. Варианты кровоснабжения панкреатодуоденального комплекса чрезвычайно разнообразны. Разделение головки поджелудочной железы на четыре сектора позволяет выявить закономерности расположения панкреатодуоденальных артерий и панкреатической части общего желчного протока, предопределяющие сохранение их целостности при изолированной резекции головки железы.

2. "Интракапсулярное выделение" головки поджелудочной железы позволяет полностью удалить эту часть органа. Вместе с тем, его можно произвести только при незначительной выраженности фиброзно-дегенеративных изменений в железе, возможности "вывихивания" ее задней поверхности в рану после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, "формирования тоннеля" позади железы по ходу воротной вены, выделения панкреатической

части общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов тупым путем.

3. При "интрапаренхиматозной" резекции головки поджелудочной железы из разреза ее передней поверхности удается удалить патологически измененная ткань, что способствует декомпрессии окружающих образований и, как следствие, купированию тяжелого болевого синдрома, ликвидации желчной, портальной и панкреатической гипертензии. При этом не нарушается кровоснабжение двенадцатиперстной кишки, сохраняется целостность общего желчного протока. Из оставленных отделов поджелудочной железы секрет беспрепятственно поступает в тонкую кишку.

4. "Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы дает хорошие функциональные результаты, минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и при её сравнительной простоте выполнима при значительной выраженности фиброзно-дегенеративных изменений железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомическая часть работы выполнена на 77 гастропанкреатодуоденальных комплексах и 5 трупах людей, не оперированных на органах этой зоны, в возрасте от 14 до 92 лет. Астеников было 11, нормостеников - 62, гиперстеников - 4. Причиной смерти явились заболевания не связанные с патологией органов брюшной полости. Биологический материал для исследования предоставлен 2-м и 6-м танатологическими отделениями Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы.

Кровоснабжение панкреатодуоденальной зоны изучено на 60 нефиксированных гастропанкреатодуоденальных комплексах (мужчин - 45, женщин - 15), из них - на 40 органокомплексах с учетом предложенного нами секторального деления головки поджелудочной железы (таблица 1).

При аутопсиях проводили осмотр органов брюшной полости, определяли положение, форму и размеры железы. В состав каждого гастропанкреатодуоденального комплекса входили: общий желчный проток, чревный ствол с магистральными ветвями, воротная вена с притоками и верхние брыжеечные сосуды. Последующее изучение

материала заключалось в макроскопическом препарировании органокомплекса и рентгеноконтрастной вазографии.

Таблица 1

Распределение анатомического материала_

Метод исследования Количество органо- комплексов Количество трупов

Изучение кровоснабжения панкреато-дуоденальной зоны и топографии общего желчного протока(п=60) Рентгеноконтрастная вазография с последующим макроскопическим препарированием 20 -

Рентгеноконтрастная вазография и макроскопическое препарирование с учетом секторального деления головки поджелудочной железы 40 -

Метод больших гистотопографических срезов 7 -

"Интракапсулярное выделение" головки поджелудочной железы при ее резекции 10 5

Всего 77 5

Перед рентгеноконтрастной вазографией 20 мл шприцем под давлением до ощущения сопротивления (поршнем шприца) вводили мелкодисперсную водную взвесь свинцового сурика (соль ортосвинцовой кислоты); 50 грамм сурика разводили в 200 граммах воды на один препарат (Серга В.И., 1964). Критерием инъекции являлась видимая окраска, увеличение диаметра и уплотнение сосудов.

Для рентгенографии. На рентгенограммах, с использованием рентгеновского аппарат Siregraph DC, изучали диаметр, длину, взаимоотношение, форму, количество, расположение, угол отхождения и особенности шунтов панкреатодуоденальных сосудов.

Изучение первых 20 органокомплексов показало, что в нижней части головки поджелудочной железы на передней поверхности панкреатодуоденальная артериальная аркада располагается в панкреатодуоденальной борозде, а не на поверхности головки, как в верхнем отделе. При этом, она либо проходит параллельно панкреатодуоденальной борозде, либо в ней, занимая большей частью правые отделы головки. На основании этих данных, на остальных

препаратах разделили головку поджелудочной железы на четыре сектора для более детального рассмотрения хирургической анатомии панкреатодуоденальных сосудов и определения зоны головки, где они не встречаются. С этой целью на передней поверхности головки были проведены две взаимно перпендикулярные линии: вертикальная - от места пересечения правого края печеночно-дуоденальной связки (общий желчный проток) с двенадцатиперстной кишкой к середине нижнего края головки и горизонтальная - от места пересечения нижнего края тела железы с верхней брыжеечной веной к нисходящей части кишки. Препарирование осуществляли после предварительного контрастирования сосудов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (водный раствор сурика) и катетеризации общего желчного и панкреатического протоков. При этом учитывали конституциональный тип, размер и форму поджелудочной железы и ее головки. Таким образом, на 40 гастропанкреатодуоденальных комплексах, взятых при аутопсии трупов людей с интактной поджелудочной железой (п=28) и перенесших хронический панкреатит (п=12), были изучены топографоанатомические взаимоотношения панкреатодуоденальных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков.

Для оценки расположения панкреатической части общего желчного протока делали срезы через головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку в горизонтальной и вертикальной плоскости (п=60). Измеряли толщину головки (передне-задний размер), глубину расположения в паренхиме и длину панкреатической части общего желчного протока, определяли взаиморасположение желчного и пакреатического протоков, уровень их перехода в стенку двенадцатиперстной кишки.

Для изучения взаимоотношений головки поджелудочной железы со стенкой двенадцатиперстной кишки, общим желчным протоком, панкреатодуоденальными сосудами и воротной веной использовали метод изготовления больших гистотопографических препаратов 7 органокомплексов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного пространства (совместно с аспирантом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ Поповой Е.Ю.). При аутопсии забирали комплекс органов, включающий нижнюю часть задней поверхности диафрагмы, часть брюшной аорты и нижнюю полую вену, правую почку и надпочечник

с их фасциальными и жировыми капсулами, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, через которые делали срезы толщиной 30 нм в поперечной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Предварительно препараты подвергались длительной проводке и фиксации в спиртово-ксилоловых растворах. Окраску препаратов производили по гематоксилин - эозином и по Ван-Гизону.

На 10 гастропанкреатодуоденальных комплексах и 5 нефиксированных трупах людей, с различной степенью воспалительных и дегенеративных процессов поджелудочной железы (бляшки стеатонекрозов и изменение цвета железы (п=6), уплотнение железистой ткани умеренной выраженности (п=5), выраженное с кальцификацией (п=2), с вовлечением в процесс окружающих тканей (п=2), разработан способ "интракапсулярного выделения" головки поджелудочной железы при ее резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Был использован метод гидравлического препарирования, позволяющий атравматично отделить фасциальный футляр поджелудочной железы и панкреатодуоденальные сосуды от ее паренхимы. Нагнетание раствора (вода) под капсулу головки поджелудочной железы производили через прокол фасциального футляра на задней и передней поверхностях головки. Объем вводимой жидкости зависел от ее размеров и составил от 20 до 40 мл на каждой поверхности.

Клинический материал работы основан на про- и ретроспективном изучении 12 больных (10 мужчин и 2 женщины), оперированных по поводу хронического воспаления головки поджелудочной железы на базе 7 ГКБ в Отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова (руководитель: профессор Гальперин Э.И.), за период с марта 1996 по декабрь 2003 года. Возраст больных колебался от 32 до 63 лет, длительность заболевания хроническим панкреатитом - от 6 месяцев до 8 лет. 6 резекций выполнено по методике Beger Н. (1985). 6 больным выполнена "интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы (заявка на изобретение № 2003113340 от 12.05.03). В зависимости от вида оперативного вмешательства больных разделили на две группы. Сроки наблюдения в I группе (операция по Beger Н.) составили 18 месяцев, а во II ("интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы) - от 7 до 14 месяцев. Наличие опухоли в

головке поджелудочной железы (от 4 до 6,5 см в диаметре) было диагностировано клинически с помощью ультразвука у 8 пациентов, у 4 - подтверждено после компьютерной томографии. У ряда больных встретились осложнения хронического панкреатита (таблица 2). Нарушение проходимости дистального отдела общего желчного протока по данным УЗИ (аппарат - Logic 400; 3,5 - 4,0 МГц), КТ и РХПГ имело место у 5 больных, у двух из них оно сопровождалось механической желтухой (уровень общего биллирубина от 37 до 58, при норме - от 1 до 20; прямой фракции - 12 - 18,5, при норме - 0 -5). Портальная гипертензия выявлена в двух случаях при ультразвуковом (спленомегалия, расширение диаметра селезеночной и воротной вены) и гастроскопическом исследованиях (расширение вен пищевода). Признаки дуоденальной непроходимости по данным ЭГДС (застойная жидкость в желудке, двенадцатиперстная кишка плохо проходима для аппарата) и рентгеноскопии желудка с пассажем бария (эвакуация из желудка нарушена: в течение 1 часа эвакуации из желудка не отмечено, включения в проекции поджелудочной железы) наблюдались у двух человек. У 3 больных хронический панкреатит сопровождался хроническим холециститом, у двоих - с литиазом.

Уровень опухолевого маркера СА 19-9, исследованный у всех больных, колебался в пределах 12-83 (при норме 35). Повышение уровня маркера выше нормальных цифр наблюдались у двух больных из I группы и у одного - из II. Для дифференциальной диагностики со злокачественным образованием проводили интраоперационное гистологическое исследование ткани головки железы и регионарных лимфатических узлов, при котором были выявлены изменения характерные для хронического панкреатита (пример: ткань головки поджелудочной железы с липоматозом, очаговым фиброзом, очаговой умеренной эозинофильной деструкцией ацинусов, слабо выраженной перидуктальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы - подобные изменения могут наблюдаться при хроническом панкреатите, ткань лимфоузлов без метастазов).

Таблица 2

Осложнения и сопутствующие заболевания у исследуемых групп

больных

Осложнения и сопутствующие заболевания I группа II группа

Нарушение проходимости дистального отдела общего желчного протока без желтухи 2 1 (в сочетании с портальной гипертензией)

сопровождаемое механической желтухой 1 (в сочетании с калькулезным холециститом и дуоденальной непроходимостью) 1 (в сочетании с калькулезным холециститом)

Портальная гипертензия 1 1

Дуоденальная непроходимость 1 1

Хронический холецистит без холелитиаза - 1

с холелитиазом 2 1

Хронический гастрит и дуоденит 3 4

Двусторонний плеврит - 1

На момент операции у 4 пациентов в увеличенной головке поджелудочной железы имелись жидкостные образования различного диаметра (5 - 30 мм), у 3 - кальцификаты. У одного пациента из I группы в анамнезе операция - продольная панкреатоеюностомия с энтероэнтеростомией по Ру.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изолированной резекции головки поджелудочной железы, большое значение имеет адекватное кровоснабжение двенадцатиперстной кишки, которое осуществляется из передних и задних панкреатодуоденальных артериальных дуг, образованных верхними (из "бассейна" чревного ствола) и нижними (из верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) панкреатодуоденальными артериями. По нашим данным чаще встречаются 2-3 верхние и 1 - 2 нижние панкреатодуоденальные артерии. В литературе описано от 3 до 7 подобных сосудов (Аганезов С.А., 1963; Маслов С.Н., 1967; Смирнов А.В., 1970), имеющие различные источники возникновения,

уровень отхождения, расположение, степень развития, количество анастомозов и территорию распространения.

Верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия встретилась в 59 (98,3%) наблюдениях, она имеет относительно постоянный источник и уровень отхождения. В большинстве случаев (86,7%) она отходит от гастродуоденальной артерии на передней поверхности поджелудочной железы у верхнего ее края или на 0,5 - 1,0 см ниже. Реже (13,3%) - является ветвью верхней панкреатодуоденальной артерии. Длина ее составила 5,0 - 7,5 см (средняя величина -6,25±0,11 см), диаметр - 0,2 - 0,45 см (средняя величина -0,32±0,12 см). На одном препарате артерия была не выражена, ее замешала нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, которая у верхнего края поджелудочной железы анастомозировала с верхней задней панкреатодуоденальной артерией, а у нижнего - с нижней задней. На 11 (18,3%) препаратах от верхней передней панкреатодуоденальной артерии отходила ветвь 0,2 - 0,5 мм в диаметре, она проходила ближе к перешейку поджелудочной железы и анастомозировала либо с нижней панкреатодуоденальной, либо с тонкокишечными, либо с дорзальной поджелудочной артериями.

Верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия наблюдается на всех препаратах и в большинстве случаев (83,3%) начинается от гастродуоденальной артерии у верхнего края головки поджелудочной железы и переходит на ее заднюю поверхность, но может отходить от обшей печеночной (3,3%) или являться ветвью верхней панкреатодуоденальной артерии (13,3%). В литературе описано до шести различных источников возникновения этих сосудов (Аганезов С.А., 1963; Розенман С.З., 1964; Маслов С.Н., 1967; Смирнов А.В., 1970 и др.). Длина сосуда составила 5,0 -8,5 см (средняя величина - 5,15±0,35 см), диаметр - 0,15 - 0,6 см (средняя величина - 0,27±0,1 см).

Средняя панкреатодуоденальная артерия встречается почти в половине случаев и чаше всего является ветвью гастродуоденальной, или отходила от передней панкреатодуоденальной артерии (3,3%) у верхнего края головки поджелудочной железы. Сосуд проходит в борозде между головкой поджелудочной железы и медиальным краем двенадцатиперстной кишки и анастомозирует с передней или задней верхними панкреатодуоденальными артериями на середине вертикального размера головки железы. Протяженность артерии

составила 2,0 - 5,3 см (среднее значение - 2,7±0,41 см), диаметр -0,15 - 0,23 см (среднее значение - 0,15+0,21 см).

Нижняя панкреатодуоденальная артерия присутствует в 85% случаях (51 препарат), в 47 (92,2%) - начинается от верхней брыжеечной, в 4 (7,8%) - от первой тонкокишечной артерии. На 36 (70,6%) препаратах деление артерии на переднюю и заднюю ветви происходит на задней поверхности головки поджелудочной железы, на 15 (29,4%) - у левого края крючковидного отростка. Передняя ветвь проходит в щели между головкой железы и медиальной стенкой горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, в 42 (82,4%) случаях частично прикрыта спереди железой, а задняя -отступя на 0,5 - 1,5 см от медиального края кишки. На 9 (15%) препаратах верхняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии начинались от верхней брыжеечной артерии изолированно. Диаметр передней артерии составляет 0,15 - 0,3 см (средняя величина - 0,23 см), задней - от 0,15 до 0,5 см (средняя величина -0,28 см). Протяженность передней нижней панкреатодуоденальной артерии - 3,0 - 6,0 см (средняя величина - 4,17 см), а задней - 2,0 -6,0 см (средняя величина - 4,1 см). На одном препарате нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия была не выражена, здесь ее замещала верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия.

Нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют с верхними передними и задними соответственно, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы сосудистые аркады, с отходящими от них ветвями к двенадцатиперстной кишке и головке железы. Помимо этих анастомозов верхние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии могут анастомозировать между собой, с собственной панкреатической, ветвями верхней брыжеечной и средней панкреатодуоденальной артериями. Аналогичные данные приведены Чернышенко Л.В. (1951), Кульчицким К.Н. (1956), Аганезовым С.А. (1963), Сергой В.И. (1964). Вместе с тем, несмотря на богатую систему анастомозов Серга В.И. (1964) в эксперименте на крысах показал в ряде случаев их функциональную недостаточность. По данным Тонкова В.Н. (1940) и других исследователей анастомозы должны иметь не только анатомическую, но и функциональную полноценность. Часто в условиях эксперимента на трупах, после перевязки магистральных сосудов, они полностью заполняются

контрастным веществом. Но в опытах на животных, в тех же условиях, те же коллатерали и анастомозы не в состоянии обеспечить нормальное кровоснабжение органов. Поэтому при изолированной резекции головки поджелудочной железы следует сохранять все панкреатодуоденальные сосуды.

В ходе изучения сосудов панкреатодуоденальной зоны отмечено, что передняя панкреатодуоденальная артериальная аркада в нижних отделах головки поджелудочной железы располагается в борозде между головкой и двенадцатиперстной кишкой, а в верхних - на поверхности железы. При этом сосуд занимает преимущественно правые отделы органа, проходя либо параллельно панкреатодуоденальной борозде, либо в ней. В связи с чем, для более детального рассмотрения топографии панкреатодуоденальных сосудов мы разделили головку поджелудочной железы на четыре сектора (с нумерацией по ходу перистальтики кишечника). С этой целью на передней поверхности головки были проводедены две взаимно перпендикулярные линии: вертикальная - от места пересечения правого края печеночно-дуоденальной связки (общий желчный проток) с двенадцатиперстной кишкой к середине нижнего края головки и горизонтальная - от места пересечения нижнего края тела железы с верхней брыжеечной веной к нисходящей части кишки. При таком рассмотрении топографии сосудов (п=40) отмечено, что на передней поверхности нижнего левого сектора практически не располагается панкреатодуоденальная артериальная аркада, так как сосуд здесь в подавляющем большинстве случаев (98,3%) проходит в панкреатодуоденальной борозде (рис. 1). В остальных секторах наблюдается значительная вариабельность расположения панкреатодуоденальных артерий.

Анатомические варианты расположения панкреато-дуоденальной аркады на поверхности секторов не имели прямой зависимости от формы головки поджелудочной железы. Например, при булавовидной форме головки панкреатодуоденальная аркада располагается частично в панкреатодуоденальной борозде и на передней поверхности головки железы на разном расстоянии от двенадцатиперстной кишки. При молотко- и Г-образной формах сосуды так же располагаются либо на поверхности головки, либо в борозде между поджелудочной железой и медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Задняя панкреатодуоденальная

артериальная аркада по отношению к передней в большинстве случаев (57,5%) удалена от медиального края двенадцатиперстной кишки на большем расстоянии, в 27,5% — из-за неодинакового хода составляющих их артерий, аркады перекрещиваются, в 15% случаев дуги находятся на равном расстоянии от края кишки и проходят параллельно друг другу. Похожие варианты положения панкреатодуоденальных аркад области головки поджелудочной железы описывает Понамарева И.А. (1955).

Рис. 1. Диаграмма частоты прохождения панкреатодуоденальных аркад через сектора на передней поверхности головки

На всех препаратах панкреатодуоденальные сосуды располагаются между головкой поджелудочной железы и ее фасциальной капсулой поверхностно или в паренхиме железы на глубине до 0,2 см и при этом отделены от органа перивазальной соединительной тканью. Наиболее глубокое расположение панкреатодуоденальных артерий отмечено в пределах правого верхнего сектора на передней поверхности головки и правого нижнего на задней (до 0,2 см). Исходя из этого, представляется возможным "интракапсулярно" удалить головку железы без повреждения описанных сосудов.

Связь головки поджелудочной железы со стенкой двенадцатиперстной кишки на всем протяжении контакта, за исключением зоны большого дуоденального сосочка не прочная, так как головка отделена от кишки рыхлой соединительной тканью.

На основании результатов собственных исследований и данных литературы, был разработан метод "интракапсулярного" (субфасциального) выделения головки поджелудочной железы при её резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов. При этом отделяли фасциальную капсулу поджелудочной железы и панкреатодуоденальные сосуды от паренхимы головки органа при помощи гидравлического препарирования. Сосудистые ветви, идущие к железе, легировали и пересекали. Панкреатическую часть общего желчного протока выделяли из паренхимы железы и сохраняли. Головку пересекали на уровне перешейка железы, тупо отделяли от стенки двенадцатиперстной кишки на всем протяжении и "интракапсулярно" удаляли (в зоне большого дуоденального сосочка разделение органов приходилось осуществлять острым путем, оставляя здесь паренхиму железы толщиной 0,1 - 0,2 см). Гидравлическое препарирование облегчает определение вариантов топографии и выделение панкреатодуоденальных сосудов.

При выраженном склерозе головки железы достаточно сложно выделять общий желчный проток и панкреатодуоденальные сосудистые аркады тупым путем, особенно в секторах, где имеется наиболее глубокое их расположение (верхнем правом на передней и нижнем правом на задней поверхностях головки).

"Интракапсулярное выделение" головки органа может быть применено только при возможности "вывихивания" головки поджелудочной железы после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, для доступа к ее задним отделам. Кочиашвили В.И. (1954) указывает на возможность радикальных вмешательств на поджелудочной железе (при раке головки) только в случае, когда удается "формирование тоннеля" тупым путем позади перешейка железы по ходу воротной вены, что не представляет особых трудностей при наличии жировой клетчатки между этими органами. В противном случае, при манипуляциях на ретропанкреатической клетчатке, прочно сращенной с задней поверхностью поджелудочной железы, возможны ранения воротной вены и ее притоков (Кочиашвили В.И., 1954; Макоха Н.С., 1964; Добряков Б.Б., 1985).

Таким образом, "интракапсулярное выделение" головки поджелудочной железы при её резекции с сохранением общего

желчного протока, двенадцатиперстной кишки и кровоснабжающих её сосудов выполнимо только при незначительной выраженности фиброзно-дегенеративных процессов в органе. И произвести его гораздо проще, если возможно тупым путём "формирование тоннеля" позади перешейка железы по ходу воротной вены, выделение общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов.

У больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы часто отмечается вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей, поэтому не всегда удается отделить от паренхимы головки ее капсулу, сосуды и панкреатическую часть общего желчного протока. Для сохранения их целостности представляется возможным оставлять вместе с капсулой тонкий слой железы (0,5 - 0,7 см), формируя, таким образом, внутри головки органа полость, в которую открываются панкреатические протоки.

В Отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова (руководитель: профессор Э.И. Гальперин) на базе 7 ГКБ и кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ (заведующий кафедрой: профессор В.Г. Владимиров) разработана "интрапаренхиматозная" резекция головки ПЖ при хроническом панкреатите (Гальперин Э.И. - заявка на изобретение №2003113340 от 12.05.03.), предусматривающая удаление склеротически измененной ткани из продольного разреза передней поверхности головки поджелудочной железы. На месте головки железы остается капсульно-паренхиматозный "мешок" с толщиной стенки 0,5 - 0,7 см, содержащий панкреатодуоденальные сосуды и общий желчный проток. В сформированную полость открываются панкреатические протоки тела и хвоста органа. Между стенкой "мешка" и выделенной по Ру петлей тощей кишки накладывали анастомоз.

С целью мануального контроля задней поверхности головки и объема резекции железы производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а точнее формирование "кармана" для доступа руки к задней поверхности поджелудочной железы. Во избежание ранения панкреатодуоденальных сосудов лучше производить горизонтальный разрез на передней поверхности головки в "бессосудистой" зоне, по линии, отделяющей верхние и нижние левые сектора. Общий желчный проток может быть

идентифицирован с помощью введения в него плотного катетера через большой дуоденальный сосочек накануне операции эндоскопически, или через холедохотомическое отверстие во время операции. Последний пальпируется по задней поверхности головки железы и в месте его проекции резекция осуществляется с учетом глубины залегания протока, которая, по нашим наблюдениям, не превышает 1/4 толщины головки поджелудочной железы. В наших исследованиях общий желчный проток в большинстве случаев проходит в борозде задней поверхности головки поджелудочной железы (50%), или поверхностно (40%), в редких случаях (10%) - в толще головки на глубине от 0,2 до 0,7 см.

Проведена сравнительная оценка дуоденосохраняющих резекций по методике Beger Н. и "интрапаренхиматозной" резекции головки поджелудочной железы (таблица 3 и 4). При этом обращали внимание на возможность выполнения операции при различной степени выраженности фиброзно-дегенеративных процессов в головке, на осложнения, которые возникали в ходе операции и в послеоперационном периоде, оценивали продолжительность операции, ее функциональные результаты (восстановление оттока панкреатического секрета и желчи, пассажа пищеварительных масс), интенсивность болевого синдрома, качество жизни больного и частоту рецидива панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде, летальные исходы.

Резекция головки ПЖ по методике Beger Н., выполненная 6 больным (мужчин - 3, женщин - 2, сроки наблюдения 18 месяцев), в целом сопровождается благоприятными непосредственными результатами, летальных исходов не было. Болевой синдром у четверых (66,7%) больных полностью прошел, у двоих (33,3%) -значительно уменьшился (постепенное снижение дозы анальгетиков, которые прежде были не эффективны). Восстановилась проходимость двенадцатиперстной кишки (по данным ЭГДС и контрастной рентгенографии брюшной полости) и общего желчного протока (ЭРХПГ, снижение уровня биллирубина в крови, исчезновение желтушности кожных покровов и склер). Наиболее частым осложнением во время этой операции является кровотечение, возникающее при повреждении сосудов панкреатодуоденальной зоны, в частности, воротной вены с притоками на этапе ее отделения от склерозированной железы (п=2; 37,3%) и панкреатодуоденальных

сосудов (n=5; 83,3%). При значительной выраженности воспалительного процесса в головке железы с инфильтрацией и отеком окружающих тканей и вовлечением в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки выполнение операции практически не возможно. В этом случае бывает проще выполнить панкреатодуоденальную резекцию (n=2). После удаления головки необходимо сохранить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. У 4 больных во время операции наблюдали изменение цвета двенадцатиперстной кишки (побледнение, синюшность), связанное с нарушением ее трофики. Послеоперационный период у одного больного протекал тяжело, что было обусловлено сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне правосторонней нижнедолевой пневмонии, наблюдалась атония кишечника (вздутие живота, резко ослаблена перистальтика), свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ не было. К 15 суткам послеоперационного периода состояние стабилизировалось. У другого - наблюдалось скопление гнойного инфильтрата в области ложа головки железы (до 3 0- 50 мл), который удалялся путем чрескожных пункций под контролем УЗИ (при посеве Ps. Aureus). В одном случае послеоперационный период осложнился формированием временного панкреатического свища, который закрылся самостоятельно. У двух больных наблюдались рецидивы хронического панкреатита, возникшие в сроки 3-8 месяцев после операции.

"Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы (сроки наблюдения от 7 до 14 месяцев) с хорошими функциональными результатами выполнена 6 пациентам, длительно страдающих хроническим панкреатитом. Исчезли боль, тошнота, рвота, признаки желчной, портальной и панкреатической гипертензии. При операции максимально удаляется фиброзно-измененная ткань головки поджелудочной железы, происходит декомпрессия окружающих образований и, как следствие, купирование тяжелого болевого синдрома и восстановление проходимости двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, ликвидация портальной гипертензии. При этом не нарушается трофика двенадцатиперстной кишки, сохраняется целостность желчных протоков. Секрет из оставленных отделов поджелудочной

железы беспрепятственно поступает в тощую кишку. По сравнению с операцией по Бе§ег Н., она технически проще, дает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений. Рецидивов хронического панкреатита не встретилось.

Таблица 3

Сравнительный анализ дуоденосохраняющих резекций головки

поджелудочной железы

Операция по Begeг Н. (6 больных) "Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы (6 больных)

1. Время операции 4-8 часов (медиана = 5,5+2 ч.) 40 минут - 6 часов (медиана = 3,5+2,43 ч.)

2. Объем удаляемой ткани головки железы Частичная. Остается полоска железы (0,5 -1,0 см) у стенки двенадцатиперстной кишки. Частичная. Остается капсульно-паренхиматозный "мешок" с толщиной стенки 0,5 - 0,7 см.

3. Болевой синдром Полностью прошел или уменьшился Полностью прошел

4. Послеоперационный период (койко-день после операции) 16-30 дней (медиана = 21,8+4,9) 15-21 день (медиана = 16+1,7)

4. Отток панкреатического секрета Восстановлен Восстановлен

5. Желчная гипертензия Устранена Устранена

6. Пассаж пищевых масс Восстановлен Восстановлен

7. Трофика двенадцатиперстной кишки Изменение цвета двенадцатиперстной кишки (побледнение, синюшность) Нарушений не наблюдалось

Таблица 4 Сравнительный анализ послеоперационных осложнений

Осложнения Операция по Beger Н. (6 больных) "Интрапаренхиматозная" резекция головки (6 больных)

Панкреатические свищи 1 чел. (16,7%) -

Внутрибрюшной абсцесс 1 чел. (16,7%) -

Рецидивы панкреатита 2 чел. (33,3%) -

"Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы выполнима у больных хроническим панкреатитом с тяжелым болевым синдромом при наличии опухолевидного образования в области головки и таких осложнений, как дуоденальная непроходимость, портальная и желчная гипертензия, наличие мелких кист или кальцинатов головки поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. В кровоснабжении двенадцатиперстной кишки участвуют 2-3 верхние (из "бассейна" чревного ствола) и 1 - 2 нижние (из верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) панкреатодуоденальные артерии, которые образуют на передней и задней поверхностях головки железы сосудистые аркады, располагающиеся частично в панкреатодуоденальной борозде и по поверхности головки на расстоянии 0,3 - 2,5 см от медиального края двенадцатиперстной кишки. Панкреатодуоденальные артерии и вены лежат между фасциальной капсулой головки и ее паренхимой и отделены от железы плотным соединительнотканным слоем, что позволяет "интракапсулярно выделить" головку без их повреждения.

2. Для рассмотрения хирургической анатомии панкреато-дуоденальных артерий головку поджелудочной железы целесообразно разделить вертикальной и горизонтальной линиями на четыре сектора. Вертикальную линию определяли в точке пересечения правого края печеночно-дуоденальной связки (общий желчный проток) с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки к середине нижнего края головки поджелудочной железы, горизонтальную - от места пересечения воротной вены с нижним краем железы к нисходящей части двенадцатиперстной кишки перпендикулярно вертикальной. Анатомические исследования показали, что на передней поверхности нижнего левого сектора головки поджелудочной железы практически не располагается панкреатодуоденальная сосудистая аркада, так как в подавляющем большинстве случаев (97,5%) она проходит в панкреатодуоденальной борозде.

3. Общий желчный проток проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы чаще в пределах верхних секторов (97,5%), в большинстве случаев в желобке, образованном

задней поверхностью головки поджелудочной железы (50%) или поверхностно (40%), в редких случаях (10%) - в толще головки на глубине от 0,2 до 0,7 см. Глубина расположения общего желчного протока в железе не превышает 1/4 толщины ее головки. Он может быть идентифицирован после введения в просвет плотного катетера через большой дуоденальный сосочек накануне операции эндоскопически или через холедохотомическое отверстие во время операции, который пальпируется на задней поверхности головки поджелудочной железы.

4. При незначительных фиброзно-дегенеративных изменениях в железе, и технической возможности "формирования тоннеля" тупым путём позади перешейка поджелудочной железы по ходу воротной вены, выделения общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов, возможно "интракапсулярное выделение" головки поджелудочной железы при ее резекции, что практически невозможно у больных "головчатой" формой хронического панкреатита.

5. При "интрапаренхиматозной" резекции головки железы из продольного разреза ее передней поверхности максимально удаляется фиброзно-измененная ткань, сохраняются панкреатодуоденальные сосуды и общий желчный проток. При этом происходит декомпрессия окружающих образований и, как следствие, купирование тяжелого болевого синдрома, восстановление кишечной и желчной проходимости.

6. "Интрапаренхиматозная" резекция может производиться больным хроническим панкреатитом при наличии опухолевидного образования в области головки с тяжелым болевым синдромом, дуоденальной непроходимостью, портальной и желчной гипертензиями, мелкими кистами или кальцинатами головки поджелудочной железы. Она технически более проста, по сравнению с операцией по Beger Н, менее травматична, дает хорошие функциональные результаты: исчезают боль, тошнота, рвота, признаки желчной, портальной и панкреатической гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. "Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы может быть использована, как метод хирургического лечения больных "головчатой" формой хронического панкреатита с тяжелым болевым синдромом при локализации в ней опухолевидного образования и наличии осложнений: дуоденальная непроходимость, портальная и желчная гипертензия, наличие кист или кальцинатов.

2. Разрез передней поверхности головки поджелудочной железы целесообразно производить на границе верхнего и нижнего левых секторов, так как панкреатодуоденальная сосудистая аркада здесь не располагается.

3. Накануне операции целесообразно ввести катетер (эндоскопически, через большой дуоденальный сосочек) или во время операции (через холедохотомическое отверстие) в общий желчный проток. Этот прием позволяет избежать повреждения протока, так как его можно пропальпировать на задней поверхности головки поджелудочной железы. "Интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы осуществляется с учетом глубины его расположения, которая не превышает 1/4 толщины головки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.И. Лёвкин, С.А. Заринская, В.Г.Владимиров. Резекция головки поджелудочной железы в зависимости от вариантов кровоснабжения пакреатодуоденального органокомплекса. // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Перитониты, новые технологии в абдоминальной хирургии» - Тюмень, 2003, -С. 194

2. Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе, Е.И. Лёвкин. Новый метод резекции головки поджелудочной железы у больных «головчатым» панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии - 2003. - том 8. -№2-С. 191.

3. ЕЛ. Galperin, G.G. Achaladze, E.I. Levkine. The New Technique Of The Intraparenchimatous Pancreatic Head Resection. // HPB. 2004, -V.6,-№1,- P. 162-163.

4. Е.И. Лёвкин, С.А Заринская, В.Г. Владимиров, Э.И. Гальперин, А.И. Поляков. Способы изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. // Вестник РГМУ. Периодический журнал. М.: ГОУ ВПО РГМУ. - 2004, № 8 (39). С.-140-141.

5. Е.И. Лёвкин, С.А. Заринская, Э.И. Гальперин, В.Г. Владимиров, А.И. Поляков. Наш клинический опыт хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Вестник РГМУ. Периодический журнал. М.: ГОУ ВПО РГМУ. - 2004, № 8 (39). С. -142 -144.

ЛЁВКИН Евгений Иванович

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

14.00.27-Хирургия 14.00.02-Анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

подписано в печать Тираж 60 экз. Зак. № 05738

Издано ООО «Кантабрия»

Отпечатано в типографии ООО «Кантабрия» 18.11.2004 г.

127015, Москва, ул. Большая Новодмитровская, 12

12615 3

Лечение хронического панкреатита остается актуальной проблемой медицины. Бурно развивается хирургическая панкреатология, которая пополнилась большим числом «прямых» оперативных вмешательств, выполняемых непосредственно на протоках и паренхиме поджелудочной железы. Наряду с дренирующими операциями и резекциями выполняются различные варианты окклюзий, существует большая группа малоинвазивных вмешательств с использованием ультразвукового, эндоскопического, лапароскопического инструментария и оборудования. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе все чаще применяют не только при ее злокачественном поражении, но и при хроническом воспалении.

Нерешенной задачей остается хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ, который в отечественной литературе известен как индуративный, «псевдотуморозный» панкреатит (Шалимов A.A., 1970), а за рубежом, как «головчатый-панкреатит» (cephalic pancreatitis), или панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflamatory mass in the head of the pancreas) no Gall F., 1981; Beger H., Buchler M., 1990. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ обусловлено стойким болевым синдромом, осложнениями заболевания, подозрением на малигнизацию (Frey С., 1976; Fumann R., 1979; Morel P., 1987) и развивающимися необратимыми морфологическими изменениями в ткани железы (Шалимов A.A., 1993; Кузин М.И., 1995; Cameron J., 1978; Ammann R., 1979), предопределяющими возможно полное удаление перерожденной паренхимы органа. Технические трудности при резекции головки поджелудочной железы связаны с тесными анатомо-функциональными взаимоотношениями ее с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной веной с притоками, ветвями общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. По этой причине хирурги были вынуждены прибегать к панкреатодуоденальной г резекции. Однако, обширные и травматичные операции на поджелудочной железе часто приводят к тяжелым функциональным расстройствам органов пищеварения. Поэтому предложение оставлять небольшой участок железы у стенки двенадцатиперстной кишки с общим желчным протоком и интактными панкреатодуоденальными сосудами было оправданным. Впервые такое хирургическое вмешательство выполнил Franke F. (1901), потом Греков H.H. (1913), возродили Fry W.J. и Child Ch.G. (1965), назвав 95% резекцией поджелудочной железы. Похожую операцию описал Шалимов A.A. с соавт. (1981). Наибольшее распространение при лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки получила дуоденосохраняющая операция по методике Beger Н. (1985), который предложил пересекать поджелудочную железу на уровне верхней брыжеечной и воротной вен и сохранять дугообразную полоску головки железы шириной до 1 см с нижними панкреатодуоденальными сосудами, прилегающими к двенадцатиперстной кишке. При этой операции нередко повреждается воротная вена и ее притоки на этапе их отделения от задней поверхности головки железы. Вместе с тем, дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы не учитывают вариантов топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной частых кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными. Они дают большое число осложнений (аррозионные кровотечения, панкреатические свищи, некроз двенадцатиперстной кишки, гастро- или дуоденостаз, внутрибрюшные абсцессы, несостоятельность панкреатоентероанастомозов, прободение двенадцатиперстной кишки, перитонит) и скромные отдаленные результаты (сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита или послеоперационный панкреатит). Поэтому успех резекций во многом зависит от знания хирургом индивидуальных топографоанатомических особенностей панкреато-дуоденальной зоны.

В связи с этим возникает необходимость в разработке органосохраняющих и более эффективных, способов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, учитывающих варианты расположения кровеносных сосудов и протоков в этой области.

Цель исследования:

На основании изучения особенностей хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны, разработать изолированную резекцию»головки поджелудочной железы для лечения больных «головчатой» формой хронического панкреатита.

Задачи исследования:

1. Уточнить источники кровоснабжения и хирургическую анатомию артерий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки для обоснования изолированного удаления головки железы. (

2. Разработать в анатомическом эксперименте хирургическую технику изолированной резекции головки поджелудочной' железы с сохранением общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и источников ее кровоснабжения («интрапаренхиматозную» резекцию).

3. Апробировать в клинике способ «интрапаренхиматозной» резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с преимущественным ее поражением.

4. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных хроническим панкреатитом по предлагаемой методике и методике Ве£ег Н. (1985). к

Научная новизна:

Определена зона головки поджелудочной железы, где независимо от вариантов ее кровоснабжения практически не располагаются пенкреатодуоденальные артерии.

Разработана в анатомическом эксперименте техника «интракапсулярного выделения» головки поджелудочной железы при ее резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки, передней и задней панкреатодуоденальных сосудистых аркад и общего желчного протока.

Разработана и успешно выполнена в клинике «интрапаренхиматозная» резекция патологически измененной ткани головки поджелудочной железы. Получены положительные функциональные результаты, в связи с сохранением кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и целостности общего желчного протока.

Практическая значимость:

Разделение головки поджелудочной железы на четыре сектора помогает во время операции сориентироваться в топографоанатомических вариантах расположения панкреатодуоденальных сосудистых аркад и панкреатической части общего желчного протока, что позволяет избежать их случайного повреждения.

В связи со значительными трудностями «интракапсулярного» отделения панкреатодуоденальных сосудов и общего желчного протока от фиброзно-измененной головки поджелудочной железы при ее резекции, помимо капсулы органа рекомендуем сохранять здесь и тонкий слой паренхимы толщиной 0,2 -0,7 см, то есть выполнять «интрапаренхиматозную» резекцию, которая позволяет избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов, так как они располагаются поверхностно, в стенке сохраняемого капсульно-паренхиматозного «мешка».

Операция дает хорошие функциональные результаты (исчезают боль, тошнота, рвота, признаю! дуоденальной непроходимости, желчной, портальной и панкреатической гипертензий), минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и всегда технически выполнима.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Варианты кровоснабжения панкреатодуоденального комплекса чрезвычайно разнообразны. Разделении головки поджелудочной железы на четыре сектора позволяет выявить определенные закономерности расположения панкреатодуоденальных артерий и панкреатической части общего желчного протока, предопределяющие сохранение их целостности при изолированной резекции головки железы.

2. «Интракапсулярное выделение» головки поджелудочной железы позволяет полностью удалить эту часть органа. Вместе с тем, его можно произвести только при незначительной выраженности фиброзно-дегенеративных изменений в железе, возможности «вывихивания» ее задней поверхности в рану после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, «формирования тоннеля» позади железы по ходу воротной вены, выделения панкреатической части общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов тупым путем.

3. При «интрапаренхиматозной» резекции головки ПЖ из разреза ее передней поверхности удается удалить патологически измененную ткань, происходит декомпрессия окружающих образований и, как следствие, купирование тяжелого болевого синдрома, ликвидация желчной, портальной и панкреатической гипертензий. При этом не нарушается кровоснабжение двенадцатиперстной кишки, сохраняется целостность общего желчного протока. Из оставленных отделов поджелудочной железы секрет беспрепятственно поступает в тонкую кишку.

4. «Интрапаренхиматозная» резекция головки ПЖ дает хорошие функциональные результаты, минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и при её сравнительной простоте выполнима при значительной выраженности фиброзно-дегенеративных изменений железы.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета (Москва, 2002, 2003, 2004), представлены в виде стендового доклада на 6-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, Washington DC, USA (2-6 июня 2004 года).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 46 рисунками, включая схемы и фотографии. Библиографический указатель содержит 242 источника (163 отечественных и 79 иностранных).

выводы

1. В кровоснабжении двенадцатиперстной кишки участвуют 2-3 верхние (из «бассейна» чревного ствола) и 1 - 2 нижние (из верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) панкреатодуоденальные артерии, которые образуют на передней и задней поверхностях головки железы сосудистые аркады, располагающиеся частично в панкреатодуоденальной борозде и по поверхности головки на расстоянии 0,3 - 2,5 см от медиального края двенадцатиперстной кишки. Панкреатодуоденальные артерии и вены лежат между фасциальной капсулой головки и ее паренхимой и отделены от железы плотным соединительнотканным слоем, что позволяет «интракапсулярно» выделить головку без их повреждения.

2. Для рассмотрения хирургической анатомии панкреатодуоденальных артерий головку поджелудочной железы целесообразно разделить вертикальной и горизонтальной линиями на четыре сектора. Вертикальную линию определяли в точке пересечения правого края печеночнодуоденальной связки (общий желчный проток) с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки к середине нижнего края головки поджелудочной железы, горизонтальную - от места пересечения воротной вены с нижним краем железы к нисходящей части двенадцатиперстной кишки перпендикулярно вертикальной. Анатомическое исследование показало, что на передней поверхности нижнего левого сектора головки поджелудочной железы практически не располагается панкреатодуоденальная сосудистая аркада, так как в подавляющем большинстве случаев (97,5%) она проходит в панкреатодуоденальной борозде.

3. Общий желчный проток проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы чаще в пределах верхних секторов (97,5%), в большинстве случаев в желобке, образованном задней поверхностью головки поджелудочной железы (50%) или поверхностно (40%), в редких случаях (10%) - в толще головки на глубине от 0,2 до 0,7 см. Глубина расположения общего желчного протока в железе не превышает 1/4 толщины ее головки. Он может быть идентифицирован после введения в просвет плотного катетера через большой дуоденальный сосочек накануне операции эндоскопически или через холедохотомическое отверстие во время операции, который пальпируется на задней поверхности головки поджелудочной железы.

4. При незначительных фиброзно-дегенеративных изменениях в железе, и технической возможности «формирования тоннеля» тупым путём позади перешейка поджелудочной железы по ходу воротной вены, выделения общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов, возможно «интракапсулярное» выделение головки поджелудочной железы при ее резекции, что практически невозможно у больных «головчатой» формой хронического панкреатита.

5. При «интрапаренхиматозной» резекции головки железы из продольного разреза ее передней поверхности максимально удаляется фиброзно-измененная ткань, сохраняются панкреатодуоденальные сосуды и общий желчный проток. При этом происходит декомпрессия окружающих образований и, как следствие, купирование тяжелого болевого синдрома, восстановление кишечной и желчной проходимости.

6. «Интрапаренхиматозная» резекция может производиться больным хроническим панкреатитом с тяжелым болевым синдромом при наличии опухолевидного образования в области головки, дуоденальной непроходимостью, портальной и желчной гипертензиями, мелкими кистами или кальцинатами головки поджелудочной железы. Она технически более проста, по сравнению с операцией по Ве§ег Н., менее травматична, дает хорошие функциональные результаты: исчезают боль, тошнота, рвота, признаки желчной, портальной и панкреатической гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. «Интрапаренхиматозная» резекция головки поджелудочной железы может быть использована, как метод хирургического лечения больных «головчатой» формой хронического панкреатита с тяжелым болевым синдромом и наличии осложнений: дуоденальная непроходимость, портальная и желчная гипертензия, наличие кист или кальцинатов.

2. Разрез передней поверхности головки поджелудочной железы целесообразно производить на границе верхнего и нижнего левых секторов, так как панкреатодуоденальная сосудистая аркада здесь не располагается.

3. Накануне операции целесообразно ввести катетер (эндоскопически, через большой дуоденальный сосочек) или во время операции (через холедохотомическое отверстие) в общий желчный проток. Этот прием позволяет избежать повреждения протока, так как его можно пропальпировать на задней поверхности головки поджелудочной железы. «Интрапаренхиматозная» резекция головки поджелудочной железы здесь осуществляется с учетом глубины его расположения, которая не превышает 1/4 толщины головки.