Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:К методике формирования панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему К методике формирования панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
РГБ ОД
11 АПР 2002
КОРНЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
К МЕТОДИКЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ТОМСК - 2002 г.
Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете ] Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Жерлов Г. К.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Альперович Б. I
доктор медицинских наук
Баранов А. И.
Ведущая организация:
Новосибирская государственная медицинская академия
Защита диссертации состоится «_»_2002г.
в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 в О
бирском государственном медицинском университете (634050, г.Томс Московский тракт, 2)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирско! государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленин 107).
Автореферат разослан « М/'^еуьы 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Бражникова Н.А.
Р ^Г^. (с , о
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Панкреатодуоденальная резекция является одой из наиболее часто выполняемых радикальных операций при опухолях пан-реатодуоденальной зоны, а также при тяжелых формах хронического пан-реатита с локализацией процесса в головке поджелудочной железы ( Буянов . М., Егиев В. Н., Рудакова М. Н., Русанов В. П. 1996; Howard J. М. et al. 1990). :ри выполнении панкреатодуоденальной резекции, во многих модификациях, эзникает необходимость в формировании панкреатоеюноанастомоза. Соглас-
0 данным большинства авторов наиболее "уязвимым местом" ПДР остается анкреатоеюноанастомоз. Частота его несостоятельности достигает 14-30%, ри этом почти в 50 % наблюдений отмечается летальный исход (Буянов В. М. соавт. 1996; Благитко Е. М. и соавт. 1996; В. А. Кубышкин и соавт. 1998; Ю. '.. Патютко и соавт. 1998; Miedema В. W. et al. 1992). Поэтому ближайшие ре-'льтаты ПДР неразрывно связаны прежде всего с техникой панкреатоеюноа-зстомоза ( Кубышкин В. А. 1998 ).
Другим серьезным осложнением при ПДР в раннем послеоперационном ;риоде считаются деструктивные панкреатиты культи поджелудочной желе-j, часто приводящие к недостаточности швов панкреатоеюноанастомоза ( /янов В. М. 1996; Miedema В. W., Sarr М. G., van Heerden J. A. et al. 1992). Од-)й из причин развития данных осложнений является рефлюкс кишечного со-:ржимога в проток культи поджелудочной железы (М. И. Кузин и соавт. 1985, , А. Шалимов и соавт. 1991 г., К. В. Лапкин и соавт. 1991, М. В. Данилов и co-it. 1995, А. А. Шалимов и соавт. 1998).
С целью предотвратить рефлюкс инфицированного кишечного содержи-эго в проток культи поджелудочной железы предлагаются различные вариан-
1 панкретодигестивных соустий. А. А. Шалимов с 1983 года применяет пан-1еатохолецистостомию. Другие авторы одним из путей решения этой пробле-.1 считают панкреатогастростомию ( J. W. Bradbeer et al. 1990; Н. Ramesh et al. 90; J. L. Cameron et al. 1993; S. Takao et al. 1993; В. А. Кубышкин и соавт.
1998). При формировании панкреатоеюноанастомозов некоторые хирурги пр бегают к приданию панкреатодигестивным соустьям антирефлюксных свойс (К. В. Лапкин и соавт. 1991; С.А.Шалимов и соавт. 1991г.)
Вместе с тем большинство методик панкреатоеюноанастомозов, создш щих относительную изоляцию анастомозированной поджелудочной железы агрессивных факторов пищеварительного тракта, не предусматривают созд ния антирефлюксного механизма, предупреждающего контакт кишечного с держимого и желчи с раневой поверхностью культи и панкреатическим соком протоках поджелудочной железы, что является недостаточно эффективным плане профилактики рефлюкса тонкокишечного содержимого в зону панкре тоеюноанастомоза.
Таким образом, проблема острого послеоперационного панкреатита и н состоятельности панкреатоеюноанастомоза является актуальной до настоящ го времени и требует дальнейшего изучения. Из чего следует, что разработ] надежного и функционально состоятельного панкреатоеюноанастомоза являе ся насущной задачей билиопанкреатодуоденальной хирургии.
Цель работы. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику спосс панкреатоеюностомии с целью улучшения непосредственных и отдаленных р зультатов хирургического лечения больных с доброкачественными и злокач ственными заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.
Задачи исследования.
1. Разработать в эксперименте способ панкреатоеюноанастомоза с форм; рованием инвагинационного клапана тонкой кишки.
2. Провести в эксперименте морфологические исследования поджелудо ной железы, сформированного анастомоза и инвагинационного клапана toi кой кишки в разные сроки после операции.
3. Определить показания к применению разработанной методики арес лкжсного панкреатоеюноанастомоза и внедрить его в клиническую практику.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции, как способа фофилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреа-оеюноанастомоза.
Научная новизна. Впервые разработан в эксперименте и внедрен в кли-[ику способ формирования панкреатоеюноанастомоза с надежной арефлкжс-:ой функцией. Сформированный инвагинационный клапан предотвращает зарос тонкокишечного содержимого и желчи в зону анастомоза и в протоковую истему поджелудочной железы, что предупреждает развитие острого после-перационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, а отдаленном послеоперационном периоде - стриктуры панкреатоеюноанасто-:оза.
На способ формирования арефлюксного панкреатоеюноанастомоза с инва-инационным клапаном тонкой кишки получен патент на изобретение № 149587 от 27.05.2000 г. «Способ панкреатоеюностомии».
Практическая значимость работы.
Разработанный способ панкреатоеюноанастомоза обеспечивает близкое к изиологическим условиям функционирование поджелудочной железы и зна-ительно снижает риск послеоперационного панкреатита и несостоятельности шкреатоеюноанастомоза, а в отдаленном послеоперационном периоде умень-ает вероятность рубцевания панкреатоеюноанастомоза, осуществляя тем 1мым профилактику возникновения внешне- и внутрисекреторной недос-1точности поджелудочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Инвагинация культи поджелудочной железы в участок тощей кишки, пленный серозно-мышечной оболочки, способствует широкому соприкосно-нию близких по структуре поверхностей анастомозируемых органов, что !еспечивает надежную первичную герметичность соустья.
2. Клапан тонкой кишки сохраняет свою тканевую структуру в различные оки после операции, предотвращает рефлюкс тонкокишечного содержимого
и желчи в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоковую систему культи по, желудочной железы и развитие в них воспалительных процессов.
3. Сформированный клапан тонкой кишки позволяет значителы уменьшить длину отводящей петли тонкой кишки за счет сокращения ра стояния между формируемыми с ней анастомозами.
4. Дифференцированный подход к обработке культи панкреатическо! протока с формированием панкреагикоеюностомы при «обструктивной» по, желудочной железе и внутреннем дренировании панкреатического протока i «потерянном» дренаже в условиях малоизмененной культи поджелудочной ж лезы позволяет осуществить адекватную дренажную функцию пакреатоеюно настомоза.
Внедрение и апробация работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы Северского гас роэнтерологического центра СО РАМН, Ш-го хирургического отделения Г родской больницы № 2 г. Северска.
Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследована используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом хирург ческих болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинско университета.
Основные положения работы обсуждены на заседании общества хиру гов Томской области 20 декабря 2001 года.
На способ панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной р зекции получено авторское свидетельство № 2149587 от 27.05.2000 г. «Спос панкреатоеюностомии».
По результатам исследований опубликовано 12 работ, в том числе 1 центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, и cocí ит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендацш
списка литературы. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками, 11 таблицами. Список литературы включает 189 источников, в том числе 121 - отечественный и 68 - иностранных авторов.
Материалы и методы исследовании.
Экспериментальная часть работы выполнена на базе экспериментальной гсаборатории Северского Гастроэнтерологического Центра СО РАМН. Методика инвагинационно-клапанного панкреатоеюноанастомоза разработана на 10 5еспородных собаках обоего пола весом 12-20 кг. Во всех опытах выполнена зезекция правой или левой доли поджелудочной железы, культя резецирован-юй доли анастомозирована с мобилизованной по Ру отводящей петлей тощей сишки по типу инвагинационного анастомоза конец в конец. Ниже анастомоза шеледовательно сформированы инвагинационный кишечный клапан и меж-;ишечный анастомоз конец в бок.
Животные в зависимости от сроков наблюдения подразделялись на 5 се-1ий: по 2 собаки в серии со сроком наблюдения 7, 14 суток, 1,3,6 месяцев.
Общая характеристика клинического материала.
В работе анализируются результаты оперативного лечения 17 больных. 1з них 7 женщин, 10 мужчин в возрасте от 28 до 72 лет. Распределение боль-ых по полу и возрасту представлено в таблице N 1.
Таблица № 1
Распределение оперированных больных по полу и возрасту.
"^--^^возраст Всего 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70
м 10 - - 3 5 1 1
ж 7 1 - 3 3 - -
Итого 17 1 - 6 8 1 1
Наибольшее число больных было в возрасте старше 50 лет - 10 (58,8 %).
Средний возраст больных составил 53,9±9,8 лет.
Показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции явилиа следующие нозологические формы (таблица № 2).
Таблица № 2
Показания к выполнению панкреатодуоденальной резекции.
Всего Рак головки подже- Рак фатерова Осложненный
лудочной железы сосочка хронический панкреатит
Мужчины 10 5 2 3
Женщины 7 3 2 2
Итого 17 8 4 5
Гистологически опухолевое поражение панкреатодуоденальной зоны бы ло представлено аденокарциномой головки поджелудочной железы и фатеров; сосочка различной степени дифференцировки. У 5 пациентов имел место ос ложненный хронический панкреатит: 1-калькулезный панкреатит; 2 псевдокистозный панкреатит; 2-псевдотуморозный панкреатит.
До операции все больные проходили детальное обследование с исполь зованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов ис следования.
При опросе больных выявлялись жалобы на боли характерной локализа ции, иррадиации и интенсивности, расстройства питания, а также потерю мае сы тела, наличие желтухи.
Анамнестически определяли длительность заболевания, его проявления 1 динамику развития. Выясняли время появления желтухи.
При объективном обследовании обращалось внимание на общее состоя ние больных, признаки нарушения белкового и водно-электролитного обме нов, наличие желтушного окрашивания кожных покровов и склер и его вы раженность, проявления нарушения свертываемости крови, проходимость же
лудочно-кишечного тракта, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, признаки генерализации злокачественного процесса.
Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы проводились по общепринятым методикам.
Белковый обмен - определение общего белка крови, белковых фракций унифицированным методом. Для определения исходного дооперационного уровня определялось количественное содержание белка плазмы до операции и в сроки от 2 месяцев до 3 лет после нее.
Углеводный обмен - гликемический профиль, проба Штаубе-Трауготта -исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой.
Изучение копрограммы проводилось по стандартным методикам, при этом оценивали содержание мышечных волокон в испражнениях, присутствие и вид которых говорит о перевариваемое™ белков; о перевариваемое™ жира судили по содержанию нейтрального жира, жирных кислот и мыл; внутри- и внеклеточный крахмал являлся индикатором перевариваемости углеводов.
В обязательном порядке всем пациентам выполнялась ульграсоногра-фия печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, а также сосудов портальной системы и нижней полой вены.
Выяснение характера патологического процесса, его распространенности дополнялось проведением компьютерной томографии органов брюшной полости, которая являлась одним из обязательных методов исследования у данной группы пациентов.
Всем больным до операции проводилось эндоскопическое обследование двенадцатиперстной кишки и области Фатерова сосочка (фиброгастродуодено-скопия).
Степень заинтересованности в опухолевом процессе стенки двенадцатиперстной кишки определялась проведением рентгенологического обследова-
ния на аппарате EDR - 750 В: рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при необходимости дополнялось выполнением релаксационной дуодено-графии.
Для уточнения протяженности и степени сужения дистальной части хо-ледоха, вирсунгова протока пациентам выполнялась ретроградная панкреато-холангиография.
Фактические данные обработаны методами математической статистики е среде электронных таблиц Excel.
Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическук (М), среднюю ошибку средней арифметической (ш).
Результаты исследований и их обсуждение.
Результаты экспериментальной части исследования. При изучении i эксперименте морфологической картины инвагинационного клапана тонко! кишки, области панкреатоеюноанастомоза и под желудочной железы получен! следующие данные.
Во всех слоях стенки инвагинационного клапана тонкой кишки в тече ние 30 суток с момента выполнения операции происходят определенные ш тологические изменения. Особенно это касается слизистой оболочки, подсм зистой основы и выражается в деформации ворсинок, деструкции клеток ш кровного эпителия, а иногда и полном их разрушении. Изучение морфолоп ческой картины в отдаленные сроки после операции (3 и 6 месяцев) свидетел ствует о постепенной нормализации морфологии как слизистой, так и остал ных оболочек, отсутствии выраженных дистрофических и дегенеративнь изменений в стенке инвагинационного клапана.
В зоне панкреатоеюноанастомоза отмечается сохранность морфофун ционального состояния ткани поджелудочной железы, на что указывает нал чие островкового аппарата в области анастомоза. В экзокринной паренхиме
основном в области анастомоза или в непосредственной близости от него, обнаруживается некоторая гипертрофия ацинусов по мере увеличения сроков наблюдения.
Отмечается высокое сродство между подслизистой оболочкой тонкой кишки и стромальной тканью поджелудочной железы, о чем говорит довольно частый факт прорастания соединительнотканных волокон подслизистого слоя в подлежащую ткань поджелудочной железы между долек и в сами дольки. Однако этот процесс не носит универсального характера и по мере удаления от сформированного анастомоза склеротический процесс не обнаруживается в строме железы.
Изучение морфологической макро- и микроскопической картины сформированного арефлюксного панкреатоеюноанастомоза с инвагинационным клапаном тонкой кишки в различные сроки наблюдения в эксперименте показало его жизнеспособность и функциональную активность во все сроки наблюдения.
Результаты клинического применения инвагинационно-клапанного панкреатоеюноанастомоза. За период с 1996 по 2000 годы в клинике по пово-1у злокачественных новообразований панкреатодуоденальной зоны И-1УА ст и фонического панкреатита панкреатодуоденальная резекция с применением зазработанного способа панкреатоеюноанастомоза выполнена 17 больным.
16 операций выполнено одномоментно, 1- двухмоментно: в ходе первого 1тапа наложен холедохоэнтероанастомоз, после ликвидации механической келтухи и подготовки больного выполнена ПДР. 13 операций проведено в пи-юросохраняющем варианте, 4 операции у больных раком головки поджелу-[очной железы и фатерова сосочка - с резекцией '/2 желудка.
Показанием к выполнению разработанной методики операции счи-паем заболевания органов билиопанкреатодуоденальной зоны, требующие ыполнения панкреатодуоденальной резекции:
у пациентов с фиброзно измененной поджелудочной железой и рас-
ширенным панкреатическим протоком;
у пациентов с секреторно активной малоизмененной поджелудочно железой и нерасширенным панкретическим протоком;
Операции выполнялись под эндотрахеальным комбинированным нарю зом, из верхнесрединного лапаротомного доступа с использованием ранора ширителя Сигала - Кабанова.
При определении объема операции и способа включения культи подж лудочной железы в процесс пищеварения основывались на локализации пр цесса и характере его осложнений, дооперационных данных клинического, л бораторного и инструментального обследования о характере и распростране ности поражения поджелудочной железы, наличии патологии со стороны дв надцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и желудка, наличии сопутс вующей патологии, возрасте пациентов.
Способ формирования арефлнжсного инвагинационно-клапанного па креатоеюноанастомоза заключается в следующем.
Производят панкреатодуоденальную резекцию, после чего на конце с ключенной из пищеварения по Ру петли тощей кишки циркулярно отсепаров вают и удаляют серозно-мышечную оболочку шириной 12 мм. Этот отрез кишки проводят через окно в мезоколон и подводят к культе поджелудочн железы. Культю вирсунгова протока катетеризируют "потерянным" полиме ным дренажем соответствующего диаметра, который фиксируют к стенке пр тока швом. Культи кишки и поджелудочной железы фиксируют друг к дру швами-держалками по углам анастомоза, проходящими на кишке через кр серозно-мышечной оболочки, на поджелудочной железе через ее капсулу, ( ступя от края на 18-20 мм. Инвагинируют культю поджелудочной железь просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов ме ду краями "оголенной" подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелуд< ной железы и наружного ряда узловых швов между краем сероз] мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от п
вого ряда швов на глубину инвагината (18-20 мм). При этом pars nuda кишки обращена на середину задней полуокружности соустья. Создают антирефлюкс-ный клапан, для чего на 3-4 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза пристеночно мобилизуют участок кишки на протяжении 3 см, на середине этого участка циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, по проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечную оболочку эллипсовидно рассекают до брыжеечного края, на проксимальный и дисталь-ный крайние края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают отдельные узловые швы. Формирование антирефлюксного клапана заканчивают путем завязывания швов и погружения стенки кишки диссектором по линии центральной насечки в изоперистальтическом направлении. Дистальнее клапана на 5-7 см формируют межкишечный анастомоз конец в бок.
При формировании анастомоза в случае расширения главного панкреатического протока свыше 4-5 мм дренаж в просвет протока не устанавливаем и при наложений внутреннего ряда швов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза захватываем в шов вместе с краями "оголенной" подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы подслизистую основу культи панкреатического протока. При завязывании этих швов слизистые оболочки кишки и протока сопоставляются, а срез культи поджелудочной железы укрывается слизисто-подслизистой оболочкой кишки. Таким образом формируется панкреатикоеюностома.
Ведение раннего послеоперационного периода включало: медикаментозное подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы (сандо-статйн, 5-фторурацил, холинолитики, Н2-блокаторы);
Применение перидуральной анестезии способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника после операции, улучшает микроциркуляцию органов брюшной полости;
Назначение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин, Клексан), ранней двигательной активности, коррекции водно-
электролитных нарушений (инфузионная терапия).
В раннем послеоперационном периоде умерло трое больных. Один больной 72 лет скончался от прогрессирования печеночно-почечной недостаточности на фоне механической желтухи на 6 сутки после операции. Смерть 52-летнего больного хроническим псевдоопухолевым панкреатитом наступила на 42 сутки в результате несостоятельности гепатикоэнтероанастомоза. У 50-летней больной раком головки поджелудочной железы на 6 сутки после операции развилось внутрибрюшное кровотечение. Смерть наступила на 12 сутки после операции от постгеморрагических осложнений. Таким образом послеоперационная летальность составила 17,6 %.
Ранние послеоперационные осложнения имели место у 4 (23,5 %) больных.
Неспецифическое общехирургическое осложнение после операции отмечено у одного (5,9 %) больного - пролежень стенки желудка дренажной трубкой. Осложнение было ликвидировано релапаротомией, иссечением зоны некроза, ушиванием дефекта органа.
У троих (17,6 %) пациентов осложнения носили специфический характер: 1) в одном случае некроз передней стенки ДПК выше зоны дуоденодуоде-ноанастомоза, 2) у другой пациентки в послеоперационном периоде развилась механическая желтуха в результате обструкции низко впадающего пузырного протока, 3) у одного пациента наблюдалась гипотония культи желудка, купированная консервативными мероприятиями. В первых двух случаях осложнения Потребовали выполнения релапаротомии, в одном - излечено консервативно. Все пациенты поправились.
Несостоятельности панкреатоеюноанастомоза и деструктивного послеоперационного панкреатита мы не наблюдали. Интраоперационных осложнений не было.
В среднем нахождение в отделении ИТАР после ланкреатодуоденаль-ной резекции составило 3,5+1,7 дня. Средний послеоперационный койко - день
20,75±9,57 суток.
Выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационно-э периода позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, рачительно снизить риск послеоперационного панкреатита и избежать несо-гоятельности панкреатоеюноанастомоза.
Непосредственные результаты лечения хорошими признаны у 10 боль-ых (58,8 %).
Объективным критерием положительного результата хирургического ле-ения больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию является уве-ичение массы тела оперированных. После операции вес у больных снижался. 1о в дальнейшем к 6 месяцам после операции большинство больных частично осстанавливали утраченную массу тела и в дальнейшем их вес оставался стабильным.
На основании данных проведенного комплексного стационарного обсле-ования спустя 3 месяца после операции 3 пациента признаны трудоспособны-ш через 75 + 5 дней, 2 - через 90+6 дней. Из них легким физическим трудом ¡ыла занята 1 пациентка; средней тяжести физическим трудом были заняты . При этом все эти больные вернулись на свою прежнюю работу, которой за-[имались до операции. 2 других больных до операции являлись пенсионерами [ не работали. Еще 2 больных трудоспособными признаны не были. Два паци-нта имели до операции I и II группу инвалидности и не работали.
В первый год после операции III группа инвалидности была установлена ;еми пациентам. II группа двум пациентам. Одна пациентка имела до операции группу инвалидности по поводу рака поджелудочной железы IV стадии - поле операции установлен диагноз хронического калькулезного панкреатита и II руппа инвалидности. Еще 1 пациент с хроническим панкреатитом до операции шел II группу инвалидности, которую сохранил и после операции. Впоследст-ши трое больных имевших III группу были переведены на II группу инвалид-гости по причине прогрессирования онкологического процесса.
Таким образом II группа инвалидности установлена семи пациентам, 1 группа четырем пациентам. Послеоперационный койко-день составил 20,75 9,57.
С целью объективной оценки ближайших и отдаленных результатов х: рургического лечения клинические данные дополнены проведением лабор торных, ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических исслсдоваш в различные сроки после операции.
В послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечалось п< вышение уровня а-амилазы крови до умеренных величин (от 300 до 700 ед/л) 1-е сутки после операции. На фоне проводимой интенсивной терапии уровеь а-амилазы снижался до нормальных величин (норма до 220 ед/л) на 2-3 сутк после операции. Гиперамилаземия более 3-х суток не фиксировалась ни у о; ного больного.
Отделяемое из контрольных дренажей в брюшной полости, в частност находящихся в области панкреатоеюноанастомоза, носило серозный характе] с геморрагическим компонентом в 1-е сутки после операции. Количество отдс ляемого прогрессивно уменьшалось и в среднем на 5-6 сутки мы прибегали удалению дренажей.
У пациентов не имевших нарушений углеводного обмена до операцт уровень глюкозы в крови не поднимался выше нормы в раннем послеопераци онном периоде. При компенсированном сахарном диабете II типа гликемия н превышала 8-9 ммоль/д, а инсулин вводился в дозировках необходимых дл усвоения парентеральных препаратов глюкозы.
Нарушение углеводного обмена, имевшиеся у двоих больных раком го ловки поджелудочной железы, было расценено нами до операции как сахарны] диабет II типа. Впоследствии обследуя этих пациентов в контрольные сроки 2 1 4 месяца после операции мы не выявили нарушений углеводного обмена.
Лишь у одной больной хроническим панкреатитом с сопутствующм панкреатогенным инсулинзависимым декомпенсированным сахарным диабе
ом в раннем послеоперационном периоде сохранялась выраженная гипергли-:емия, развился кетоацидоз, потребовавшие проведения почасового контроля ликемии и инсулинотерапии.
При исследовании электролитов сыворотки крови гипокальциемия не ре-истрировалась.
В отдаленный послеоперационный период обследовано 11 пациентов, из оторых хорошие результаты признаны у 10 (90,9 %) больных, удовлетвори-зльные - у 1 (9,1 %). Пациент с удовлетворительной оценкой предъявлял жа-обы на периодические боли в эпигастрии, Чаще возникающие после наруше-ия в диете, купируемые спазмолитиками; неоформленный кашицеобразный гул.
Изучение белкового обмена на примере сывороточного протеина и соот-эшении его фракций позволяет косвенно судить об адекватности экзокринной ункции поджелудочной железы.
В раннем послеоперационном периоде у подавляющего числа больных аблгодалось снижение концентрации белков плазмы (51,5+3,1 г/л), главным 5разом за счет альбуминовой фракции (27,5±3,1 г/л). Результаты изучения глкового обмена показали, что уже в ближайшие сроки после операции пока-тели общего белка восстанавливаются до нормального уровня (71,5+9,18 г/л), о выше исходных показателей, но имеет место вторичная диспротеинемия льбумины 29,57±2,5 г/л). В отдаленные сроки после операции альбумины (останавливаются в пределах нормальных величин 41,5+2,12 г/л. Общее со-¡ржание белка сохраняется на нормальном уровне 69,5±3,7 г/л через 1 год по-;е операции. В дальнейшем в сроки от 2 до 3 лет уровень общего белка воз-стает до 79,7±1,5 г/л. Содержание альбуминов сохраняется на прежнем уров-■ 41,5±2,12 г/л, соответствуя нормальным показателям.
Характеризуя состояние углеводного обмена у наших пациентов можно щелить 3 группы. 1 группа - 5 пациентов: больные не имеющие нарушений
углеводного обмена; 2 группа - 2 пациента: пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе; 3 группа - 4 пациента: пациенты с сопутствующим сахарный диабетом.
Во второй группе у обоих пациентов после операции гликемия регистрировалась на уровне пограничных значений (6,06±0,47 ммоль/л). При проведении пробы с двойной нагрузкой глюкозой выявлялось нарушение компенсаторных возможностей инсулярного аппарата (3 и 4 типы гликемических кривых).
В группе пациентов с сахарным диабетом двое имели сахарный диабет 2 типа, легкой степени тяжести, компенсированное течение. Коррекция гликемии проводилась с помощью соблюдения диабетической диеты и приема сахарос-нижающих препаратов. 1 пациентка имела инсулинзависимый панкреатоген-ный сахарный диабет, средней степени тяжести, декомпенсированный. После операции в ближайшие сроки дозировки инсулина были значительно снижены. Еще 1 пациент имел проявления вторичного сахарного диабета до операции, в результате оперативного лечения эти проявления были купированы.
Десять пациентов до операции имели нарушение перевариваемости основных ингридиентав~пищи, что проявлялось преимущественно стеатореей и в меньшей степени выраженной креатореей и объяснялось обструкцией вирсун-гова протока, имевшей место до операции у большинства больных.
Через три месяца после операции нарушения пищеварения усугубляются по сравнению с исходными: стеаторея и креаторея более выражены по степени и встречается у большинства пациентов.
Через 1 год после операции у большинства обследованных больных сохраняются нарушения пищеварения, однако менее выраженные, представленные преимущественно стеатореей.
Через 3 года после операции обследована одна пациентка. При этом в ко-программе имеют место умеренно выраженные как стеаторея, так и креаторея.
Изменения в копрограмме связаны с потерей значительной части секре-
орной паренхимы поджелудочной железы, вторичной гипофункцией внешней екреции поджелудочной железы, обусловленной атрофией секреторной па->енхимы на фоне остаточных хронических изменений и нарушенной иннерва-[исй поджелудочной железы в результате выполненной резекции.
Однако данные нарушения внешней секреции поджелудочной железы осят компенсированный характер и не приводят к клинически выраженным роявлениям синдрома экскреторной недостаточности и панкреатической дис-епсии.
В целом с увеличением сроков наблюдения копрологический синдром [едостаточности панкреатического переваривания имеет тенденцию к относи-ельной нормализации. Данный факт связан по-видимому с частичным заме-дением нарушенной функции экскреторной части железы желудочными и килечными ферментами.
Ультразвуковое исследование в разные сроки после операции дает воз-южность оценить морфологическое состояние остатка поджелудочной железы панкреатоеюноанастомоза и косвенно судить о его функциональных возмож-остях.
У двоих пациентов отмечалась тенденция увеличения размера панкреа-ического протока культи поджелудочной железы в ходе наблюдения. При том через год после операции у одного из них расширения протока не было. У ругих 9 пациентов расширения вирсунгова протока в течение всего срока на-людений не фиксировали. При этом размеры протока были в пределах 2-4 мм оставались без изменений в течение всего времени наблюдения.
Размеры культи поджелудочной железы не выходили за верхнюю грани-у нормы ни у одного пациента. В среднем толщина (переднезадний размер) ульти железы в области тела составила 20,56±4,3 мм, максимально 30 мм. редняя толщина в области хвоста 20,78+1,94 мм, наибольшая до 24 мм.
Рефлюкса содержимого кишки выше кишечного клапана в зону панкреа-зеюноанастомоза по данным УЗИ не отмечается, инвагинационный клапан
функционально активен. Структура клапана сохраняется постоянной во все сроки обследования с момента операции.
У нескольких пациентов при рентгеноскопии хорошо контурировался инвагинационный клапан тощей кишки. Заброса контрастной массы выше ин-вагинационного клапана, в зону панкреатоеюноанастомоза и в проток культи поджелудочной железы, ни в одном случае отмечено не было.
По данным ФГС визуализируется инвагинационный клапан, который функционально активен, перистальтирует. Слизистая клапана розовая, без дефектов.
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде применяемый метод панкреатодигестивного соустья позволяет сохранять в компенсированном состоянии внешнесекреторную функцию культи поджелудочной железы у подавляющего большинства оперированных больных, благодаря чему ликвидируется белковая задолженность в организме уже в ближайшие сроки после операции, а в отдаленные сроки не отмечается диспротеинемии. Показатели углеводного обмена остаются на исходном уровне у подавляющего числа пациентов и не приводят к ухудшению эндокринного статуса больных. Ни в одном случае мы не наблюдали развития сахарного диабета после операции. Больные не соблюдают строгой диеты, у них отсутствуют клинические признаки панкреатической диспепсии, частично восстанавливается и остается стабильным вес тела, что позволяет им вести полноценный образ жизни, а части пациентов восстановить утраченную трудоспособность.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный в эксперименте инвагинационно-клапанный панкреатоею-ноанастомоз обладает надежной арефлюксной функцией и герметичностью во все сроки после операции.
2. Проведенные в эксперименте морфологические исследования поджелудочной железы, сформированного панкреатоеюноанастомоза и инвагинаци-онного кишечного клапана свидетельствуют о сохранности морфофункцио-
нального состояния поджелудочной железы в области панкреатоеюноана-стомоза, а сформированный инвагинационный клапан тонкой кишки в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, что обеспечивает его функциональную полноценность. 3. Внедрение в клиническую практику разработанного способа арефлкжс-ного инвагинационно-клапанного панкреатоеюноанастомоза после панкреа-тодуоденальной резекции за счет инвагинации культи поджелудочной железы в слизисто-подслизистый футляр тощей кишки и создания клапана в кишке дистальнее зоны анастомоза позволяет в раннем послеоперационном периоде значительно снизить риск послеоперационного панкреатита и несо-:тоятельности панкреатоеюноанастомоза и получить хорошие непосредст-зенные результаты хирургического лечения у 58,8 % пациентов.
4. Создание арефлюксного панкреатоеюноанастомоза с инвагинационным кишечным клапаном обеспечивает адекватную реализацию внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы в ближайшие и отдаленные сроки после операции, что позволяет добиться хороших отдаленных результатов лечения у 90,9 % пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показанием к выполнению разработанной методики операции являются заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны, требующие выполнения пан-креатодуоденальной резекции: у больных хроническим панкреатитом с фиб-розно измененной культей поджелудочной железы и расширенным главным панкреатическим протоком; у больных опухолями панкреатодуоденальной зоны с малоизмененной секреторно активной культей поджелудочной железой и нерасширенным панкреатическим протоком. Три формировании панкреатоеюноанастомоза дифференцированно подходить к способу обработки культи панкреатического протока, используя тактику "потерянного дренажа" при нерасширенном протоке и вшивая культю
протока во внутренний ряд швов в случаях с увеличенным диаметром пр тока и уплотнении его стенки.
3. Противопоказано использование данной модификации панкреатоеюноан стомоза у больных калькулезным хроническим панкреатитом, когда в о тающейся части поджелудочной железы по ходу протока имеются стрикт ры и конкременты.
4. В раннем послеоперационном периоде целесообразно медикаментозное п давление внешнесекреторной функции поджелудочной железы препаратам сандостатина, 5-фторурацила, холинолитиков.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы // Паллиатш ная медицина и реабилитация (тез. докл. IV Всероссийской конференции 24-3 апреля 1999 г.) - 1999. - №2. - С.25. (Соавт. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Гуликя Щ.Б., Тарасович И,С.):
2. Оперативное лечение рака головки поджелудочной железы // Актуальнь вопросы военной медицины (материалы юбилейной конференции посвяще! ной 200-летию РВМедА, выпуск VII). - Томск, 1999. - С.325-326. (Соавт. Зыке Д.В., Тарасевич И.С., Гуликян Ш.Б.).
3. К вопросу о повышении надежности панкреатоеюноанастомоза // Сиби] ский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - Т. 1. - № 6-7. — С. IО 107. (Соавт. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Гуликян Ш.Б.).
4. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы // Аннал хирургической гепатологии. - 1999. ^ Т.4 - №2. - С. 156-157. (Соавт. Жерл< Г.К., Зыков Д.В., Плотников Е.В.).
5. Хирургическое лечение хронического кальцифицирующего панкреати // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4 - №2. - С.264. (Соавт. Же лов Г.К., Зыков Д.В., Плотников Е.В.).
i. К вопросу о профилактике послеоперационных панкреатитов при ПДР // Материалы научно-практической конференции к 75-летиго Республиканской линической больницы им. H.A. Семашко.Улан-Удэ- 1999. Стр.118-119. (Со-вт. Жерлов Г.К., Гуликян Ш.Б.).
Профилактика несостоятельности панкреатоеюноанастомоза // Анналы ирургической гепатологии. - 1999,- Т. 4 - №2. МАИК"Наука".стр.267. (Соавт. уликян Ш.Б.).
К вопросу формирования панкреатоеюноанастомоза // Материалы юби-ейной конференции "Проблемы современной онкологии" Томск 1999. (Соавт. Серлов Г.К., Гуликян Ш.Б.).
Усовершенствование техники формирования панкреатоюеноанастомоза ри панкреатодуоденальных резекциях // Сибирский журнал гастроэнтероло-т и гепатологии. - 2000. - - № 10-11. - С. 147-148. (Соавт. Жерлов Г.К., Зыков .В.).
3. Способ панкреатоеюностомии // Бюллетень «Изобретения Полезные могли» № 15, часть 2, от 27.05.2000 г., с. 243. (Соавт. Жерлов Т.К., Зыков Д.В., локов С.С.). —
I. Непосредственные и отдаленные результаты панкреатодуоденальных ре-кций с формированием инвагинадионно - клапанного панкреатоеюноанасто-эза // Сборник трудов, посвященных 110-летию кафедры общей хирургии ГМУ (1890-2000). Томск 2001 г. - С.137-138.
!. Панкреатодуоденальная резекция в хирургическом лечении опухолей пан-)еатодуоденальной зоны // Мат. V ежегодной российской онкологической •нференции. - Москва, 2001. - С. 135. (Соавт. Жерлов Г. К., Зыков Д. В.).
СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
1. Способ панкреатоеюностомии. Патент на изобретение от 27.05.2000 г., №2149587. (Соавт. Г. К. Жерлов, Д. В. Зыков, С. С. Клоков).
Подписано к печати 30.01.02. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать RISO. Усл.печ.л. 1.34. Уч.-изд л. 1.21. Тираж 100 экз. Заказ № 79. ТПУ Типография ТПУ. 634034, Томск, пр.Ленина, 30.
Оглавление диссертации Корнев, Алексей Николаевич :: 2002 :: Томск
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Характер и частота осложнений панкреатодуоденальных резекций, связанных с методикой формирования панкреатоеюноанастомоза.
1.2. Способы профилактики острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомоза при различных видах панкреа-тоеюностомии.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований.
2.2. Изучение морфофункционального состояния поджелудочной железы, зоны панкреатоеюноанастомоза и отводящей петли тонкой кишки.
2.3. Характеристика клинического материала.
ГЛАВА III ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ И ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА.
3.1. Собственный метод формирования клапанного панкретоеюноа-настомоза в эксперименте.
3.2. Макро- и микроскопическое исследование панкреатоеюноанастомоза, поджелудочной железы и отводящей петли тонкой кишки с клапаном в различные сроки после операции
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПАНКРЕА ТОЕЮ-НОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПАНКРЕА ТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗК-ЦИИ.
4.1. Общая характеристика клинического материала.
4.2. Показания и противопоказания к формированию арефлюксного инвагинационно - клапанного панкреатоеюноанастомоза.
4.3. Особенности выполнения панкреатодуоденальной резекции и метода панкреатоеюностомии в клинике.
4.4. Особенности ведения раннего послеоперационного периода.
4.5. Контроль за состоянием панкреатоеюноанастомоза и поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде.
4.6. Ранние послеоперационные осложнения и летальность.
4.7. Клиническое применение панкреато дуоденальной резекции с ареф люксным инвагинационно - клапанным панкреатоеюноанастомозом при осложненном хроническом панкреатите.
ГЛАВА V. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.
5.1. Общеклиническая характеристика оперированных больных.
5.2. Результаты изучения инкреторной и экскреторной функции остатка поджелудочной железы.
5.3. Результаты изучения морфофункционального состояния панкреатоеюноанастомоза.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Корнев, Алексей Николаевич, автореферат
Рак билиопанкреатодуоденальной зоны по частоте занимает одно из ведущих мест среди опухолей брюшной полости [8, 12, 59, 113]. Наиболее часто, 60 - 80 % опухолей этой локализации, поражается поджелудочная железа. Отмечается также неуклонный рост заболеваемости раком билиопанкреатодуоденальной зоны [37]. Большинство авторов отмечают ведущую роль хирургического метода в лечении этого контингента больных, а из хирургических операций предпочтение отдается радикальной панкреатодуоденальной резекции [37, 48, 92, 108, 165]. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является одной из наиболее часто выполняемых радикальных операций при опухолях панкреатодуоденальной зоны, а также при тяжелых формах хронического панкреатита с локализацией процесса в головке поджелудочной железы [16, 153]. При выполнении панкреатодуоденальной резекции, во многих модификациях, возникает необходимость в формировании панкреатоеюноана-стомоза. Согласно данным большинства авторов [164] наиболее "уязвимым местом" ПДР остается панкреатоеюноанастомоз. Частота его несостоятельности достигает 14-30%, при этом почти в 50 % наблюдений отмечается летальный исход. Поэтому ближайшие результаты ПДР неразрывно связаны прежде всего с техникой панкреатоеюноанастомоза [59].
Другим серьезным осложнением при ПДР в раннем послеоперационном периоде считаются деструктивные панкреатиты культи поджелудочной железы, часто приводящие к недостаточности швов панкреатоеюноанастомоза [16, 164]. Одной из причин развития данных осложнений является рефлюкс кишечного содержимого в проток культи поджелудочной железы [62, 65, 117, 35, 114].
Таким образом проблема острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения. Из чего следует, что разработка надежного и функционально состоятельного панкреатоеюноанастомоза является насущной задачей билиопанкреатодуоденальной хирургии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику способ панкреатоеюностомии с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Разработать в эксперименте способ панкреатоеюноанастомоза с формированием инвагинационного клапана тонкой кишки.
2. Провести в эксперименте морфологические исследования поджелудочной железы, сформированного анастомоза и инвагинационного клапана тонкой кишки в разные сроки после операции.
3. Определить показания к применению разработанной методики ареф-люксного панкреатоеюноанастомоза и внедрить его в клиническую практику.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции, как способа профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: впервые разработан в эксперименте и внедрен в клинику способ формирования панкреатоеюноанастомоза с надежной арефлюксной функцией. Сформированный инвагинационный клапан предотвращает заброс тонкокишечного содержимого и желчи в зону анастомоза и в протоковую систему поджелудочной железы, что предупреждает развитие острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, а в отдаленном послеоперационном периоде - стриктуры панкреатоеюноанастомоза. На способ формирования арефлюксного панкреатоеюноанастомоза с инвагинационным клапаном тонкой кишки получен патент РФ № 2149587 от 27.05.2000 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Разработанный способ панкреатоеюноанастомоза обеспечивает близкое к физиологическим условиям функционирование поджелудочной железы и значительно снижает риск послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, а в отдаленном послеоперационном периоде уменьшает вероятность рубцевания панкреатоеюноанастомоза, осуществляя тем самым профилактику возникновения внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы ' •
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Инвагинация культи поджелудочной железы в участок тощей кишки, лишенный серозно-мышечной оболочки, способствует широкому соприкосновению близких по структуре поверхностей анастомозируемых органов, что обеспечивает надежную первичную герметичность соустья.
2. Клапан тонкой кишки сохраняет свою тканевую структуру в различные сроки после операции, предотвращает рефлюкс тонкокишечного содержимого и желчи в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоковую систему культи поджелудочной железы и развитие в них воспалительных процессов.
3. Сформированный клапан тонкой кишки позволяет значительно уменьшить длину отводящей петли тонкой кишки за счет сокращения расстояния между формируемыми с ней анастомозами.
4. Дифференцированный подход к обработке культи панкреатического протока с формированием панкреатикоеюностомы при «обструктивной» поджелудочной железе и внутреннем дренировании панкреатического протока на «потерянном» дренаже в условиях малоизмененной культи поджелудочной железы позволяет осуществить адекватную дренажную функцию пакреатоеюноа-настомоза.
Заключение диссертационного исследования на тему "К методике формирования панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции (экспериментально-клиническое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Разработанный в эксперименте инвагинационно-клапанный панкреатоею-ноанастомоз обладает надежной арефлюксной функцией и герметичностью в ранние сроки после операции.
2. Проведенные в эксперименте морфологические исследования поджелудочной железы, сформированного паикреатоеюноанастомоза и инвагинационного кишечного клапана свидетельствуют о сохранности морфофункционального состояния поджелудочной железы в области паикреатоеюноанастомоза, а сформированный инвагинационный клапан тонкой кишки в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, что обеспечивает его функциональную полноценность.
3. Внедрение в клиническую практику разработанного способа арефлюксного инвагинационно-клапанного паикреатоеюноанастомоза после панкреатодуоде-нальной резекции за счет инвагинации культи поджелудочной железы в слизи-сто-подслизистый футляр тощей кишки и создания клапана в кишке дистальнее зоны анастомоза позволяет в раннем послеоперационном периоде значительно снизить риск послеоперационного панкреатита и несостоятельности паикреатоеюноанастомоза и получить хорошие непосредственные результаты хирургического лечения у 58,8 % пациентов.
4. Создание арефлюксного паикреатоеюноанастомоза с инвагинационным кишечным клапаном обеспечивает адекватную реализацию внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы в ближайшие и отдаленные сроки после операции, что позволяет добиться хороших отдаленных результатов лечения у 90,9 % пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием к выполнению разработанной методики операции являются заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны, требующие выполнения пан-креатодуоденальной резекции: у больных хроническим панкреатитом с фиб-розно измененной культей поджелудочной железы и расширенным главным панкреатическим протоком; у больных опухолями панкреатодуоденальной зоны с малоизмененной секреторно активной культей поджелудочной железой и нерасширенным панкреатическим протоком.
2. При формировании панкреатоеюноанастомоза дифференцированно подходить к способу обработки культи панкреатического протока, используя тактику "потерянного дренажа" при нерасширенном протоке и вшивая культю протока во внутренний ряд швов в случаях с увеличенным диаметром протока и уплотнении его стенки.
3. Противопоказано использование данной модификации панкреатоеюноанастомоза у больных капькулезным хроническим панкреатитом, когда в остающейся части поджелудочной железы по ходу протока имеются стриктуры и конкременты.
4 В раннем послеоперационном периоде целесообразно медикаментозное подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы препаратами сандостатина, 5-фторурацила, холинолитиков.
151
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Корнев, Алексей Николаевич
1. Агаев Б. А., Гаджиев А. Н., Велиханова Д. М., Кязимов И. Л. Инкреторная функция поджелудочной железы после ее резекции // Хирургия. 1997. - №.5. -С. 68-71.
2. Аганезов С. А. Комплексная морфофункциональная оценка различных способов наложения панкреатокишечного анастомоза // Материалы съезда "Всесоюзный съезд гастроэнтерологов". М. - Л., 1984. - С. 80-81.
3. Алексеев-Беркман И. А. Клиническая копрология. М.: Медгиз, 1954.-312 с.
4. Алиев М. А., Масалин М. М. Прогнозирование острого послеоперационного панкреатита // Хирургия. 1987. -№.11. - С. 53-56.
5. Альперович Б. И., Соловьев М. М. Очерки неотложной хирургии живота. -Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1975. 198 с.
6. Альперович Б. И., Парамонова Л. М., Мерзликин Н. В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск. Изд-во Томск, ун-та, 1985. - 126 с.
7. Артемьева Н. Н., Подгорняк М. Ю. Профилактика острого послеоперационного панкреатита // Вест. хир. 1985. - № 8. - С. 105-108.
8. Барыков В. Н. Диагностика ч хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. - №.10. - С. 20-23.
9. Белоненко Г. А. Хирургическая коррекция протоковой непроходимости при хроническом панкреатите: Автореф. дис. . . канд. мед. наук. Донецк, 1988
10. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. Москва: Медицина, 1982. - 272 с.
11. Бойко Ю. Г., Прокопчик Н. И. Послеоперационный панкреатит // Клин. хир. 1986.-№.6.-С. 107-111.
12. Брегадзе И. JI. О радикальном лечении рака поджелудочной железы, фате-рова соска и внепеченочных желчных путей // Вопросы онкологии. 1976. -Т.4, №.4. - С. 4-11.
13. Буриев И. М., Икрамов Р. 3. Проксимальные резекции поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З, №1. - С. 90-95.
14. Буянов В. М., Егиев В. Н., Рудакова М. Н., Русанов В. П. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. 1996. - №.2. - С. 5-7.
15. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. - 384 с.
16. Бэнкс А. Панкреатит. М.: Медицина, 1982. - 175 с.
17. Веронский Г. И., Штофин С. Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 36-39.
18. Виноградов В В., Лебедев Н. Е. О послеоперационном панкреатите // Вестн. хир. 1972. -№.6. - С. 48-54.
19. Витебский Я. Д. Поперечный инвагинационный анастомоз панкреатического протока с кишкой на наружном дренаже // Клин. хир. 1968. - №10. - С. 43-45.
20. Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Москва: Медицина, 1965. -608 с.
21. Гонтарь А. И. Рак желчного пузыря // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 19-22.
22. Гостищев В. К., Луцевич 3. В., Толстых И. П. Эффективность ингибиторов протеаз в лечении острого панкреатита // Хирургия. 1977. - № 7. - С. 87-92.
23. Гришин И. Н., Аскальдович Г. И., Мадорский И. Л. Хирургия поджелудочной железы. Минск: Высшая школа, 1993. - 180 с.
24. Гудимов Б. С., Керезь П. И. О герметичности поджелудочно-тонкокишечного анастомоза // Тез. доклад. 16 пленума правления медицинского общества хирургов БССР. "Панкреатиты, заболевания желчных путей". 1988. - С. 45-46.
25. Гунзынов Г. Д., Цыбиков Е. Н., Данзанов Б. С., Бальжинимаев Б. Ц., Нанза-тов Ж. Ц., Ханхарев Н. X. Первый опыт хирургического лечения рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З, №.3.
26. Гураль Р., Цесмицки Е., Васильковски А. Труды 2-й советско-польской научной конференции "Диагностика и лечение панкреатита и его осложнений". -М., 1990.-С. 21-24.
27. Дамбаев Г. Ц., Алипов В. В. Способ панкреатогастродуоденальной резекции // Бюллетень «Изобретения Полезные модели». 10.11.2000. - 1 ч. - № 31. -С. 249.
28. Данилов М. В. Выбор метода ПДР у повторно оперируемых больных // Хирургия. 1981. - №10. - С. 84-89.
29. Данилов М. В., Благовидов Д. Ф., Помелов В. С., Ганжа П. Ф. Панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия? // Вест, хир. -1981.-№2.-С. 139-146.
30. Данилов М. В. Окклюзионный панкреатоеюноанастомоз при ПДР // Клиническая хирургия. 1989. - №. 11. - С. 28-30.
31. Данилов М. В., Помелов В С , Вишневский В. А. Методика ПДР и тотальной дуоденопанкреатэктомии // Хирургия. 1990. - №10. - С. 94-100.
32. Данилов М. В., Буриев И М Сванидзе Г. Ш., Вихорев А. В., Савина Т. В., Гельфанд В. Б. Хирургическое лечение больных хроническим калькулезным панкреатитом // Хирургия. 1991. - №.2 - С. 93.
33. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы: Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1995. - 512 с.
34. Данилов М. В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. -№.2. С. 75-80.
35. Демин Д. И., Кралиш В. В, Минаев И. И., Пропп А. Р., Карпенко А. Д. Проблемы радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденаль-ным раком // Российский онкологический журнал. 1997. - №.2. - С. 18-20.
36. Добряков Б. С., Шестаков В. В., Алексеев Б. В., Добряков Б. Б. Осложнения операций на поджелудочной железе // Хирургия. 1992. - №.1. - С. 79-82.
37. Егиев В. Н., Рудакова М. Н. Панкреатодуоденальная резекция с применением сшивающих аппаратов // Хирургия. 1999. - №.2. - С. 21-23.
38. Забазный Н. П. Вариант реконструктивного этапа ПДР // Вестник хирургии им. Грекова. 1982. - Т.129, №.12. - С. 98-100.
39. Забазный Н. П. Панкреатодуоденальные резекции при повторных операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны // Российский онкологический журнал. 1998. - №.5. - С. 41-44.
40. Земляной А. Г. Хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. - Т.143, №.10. - С. 49-51.
41. Земсков В. С., Билецкий В. И., Панченко С. Н. Клиническая хирургия. -1986.-№.11.-С. 3-5.
42. Золлингер Р., Золлингер Р. Атлас хирургических операций: Пер. с англ. -Москва.: Международный Медицинский Клуб, 1996. 436 с.
43. Иванов В. А., Мареев Ю. С., Голдин В. А. Послеоперационный панкреатит // Хирургия. 1972. - № 8. - С. 113-119.
44. Итин А. Б. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных желчных путей: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1976.-434 с.
45. Калинин А. В. Рак поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -№.1. - С. 78-83.
46. Кармилов В. А., Тишкин Н. С. Клинико-анатомические сопоставления при раке поджелудочной железы // Клин. хир. 1988. - №11. - С. 58-59.
47. Касумьян С. А., Троицкий К. И. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Хирургия. 1984. - №.7. - С. 22-25.
48. Касумьян С. А., Алибегов Р. А., Бельков А. В., Шитов А. Н., Бескосный А. А., Покусаев Б. А., Некрасов А. Ю. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1998. - Т. 157, № 6.
49. Коханенко И. Ю., Саврасов В. М. Особенности панкреатодуоденальной резекции при раке головки и крючковидного отростка поджелудочной железы // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160, №5.
50. Керезь П. И. Осложнения после формирования анастомозов // Здравоохранение Белоруссии. 1988. - №.9. - С. 65-69.
51. Комкова Т. Б. Криохирургическое лечение хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы // Мат. межд. конф. «Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы». Москва., 1993. - С. 15-16.
52. Корепанов В. И. Новые методы операций на желчных путях, печени и поджелудочной железе: Методический практикум. Москва, 1998. - 65 с.
53. Коротько Г. Ф., Рогаль М. Л., Орловский А. В. Обратное торможение секреции панкреатических ферментов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №.5. - С. 26-32.
54. Коротько Г. Ф. Принципы и критерии оценки функции пищеварительной системы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - №.4. - С. 12-15.
55. Котик П.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение рака внепече-ночных желчных путей и головки поджелудочной железы. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Черновцы, 1968. - 20 с.
56. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. -М. Медицина, 1971. -208 с.
57. Кубышкин Ь. А., Ахмад Р., Шевченко Т. В. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 57-60.
58. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Буриев И М., Вуколов А. В. Важнейшие осложнения панкреатодуоденальных резекций // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З, № 3.
59. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Данилов М. В., Буриев И. М., Вуколов А. В. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2001. -№.1. - С. 46-50.
60. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит. -Москва: Медицина, 1985. 368 с.
61. Кузнецов В. И. Ближайшие и отдаленные результаты при ПДР // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 143, №.8. - С. 35-38.
62. Кукса М. П. Модификация панкреатодуоденальной резекции по поводу рака Фатерова соска и головки поджелудочной железы // Хирургия. 1970. -№.11. - С. 45-46.
63. Лапкин К. В., Базилевич Ф. В., Малярчук В. И., Удотов О. А., Русанов В. П., Антонов В. В. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 104.
64. Лапкин К. В., Пауткин Ю. Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак: Учебное пособие. М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1991 -112 с.
65. Литтманн И. Оперативная хирургия: Пер. с венгер. Будапешт.: Издательство академии наук Венгрии, 1985. - 1175 с.
66. Мартов Ю. Б., Галушков Г. М., Подолинский С. Г., Васильев О. М., Щаст-ный А. Т. Варианты завершения оперативного вмешательства при радикальном лечении рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З, № 3.
67. Матвеенко Л. И., Цыбан М. Е., Малый Н. Ю., Колос Л. В. Продолжительность временной нетрудоспособности больных после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита // Клиническая хирургия. -1990. -№.11. С. 13-16.
68. Матяшин И. М., Глузман А М. Справочник хирургических операций. Киев: Здоров'я, 1979. - 312 с.
69. Медведев М. А., Сакс Ф. Ф., Грацианова А. Д., Бернацкая Н. А., Большани-на С. А. Двенадцатиперстная кишка и гомеостаз. Томск: Изд-во Томск, унта, 1985.-237 с.
70. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. М.: Медицина, 1987.
71. Мирошников Б. И. ,Лабазанов М. М., Макаревич А. К. Опыт 110 панкреато-дуоденальных резекций // Вест. хир. 1997. - Т. 156, №.6. - С. 53-57.
72. Мовчан К. Н., Татарин С. Н., Солдатенков О. Е. Оценка результатов гастро-панкреатодуоденальной резекции у онкологических больных // Вопросы онкологии. 1994. - Т.40, №.1-3. - С. 90-94.
73. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. Москва: Медицинская литература, 2000. - 560 с.
74. Оноприев В. И., Мануйлов А. М. К вопросу о формировании поджелудочно кишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Клиническая хирургия. - 1982. -№.11. - С. 14-17.
75. Охлобыстин А. В. Лечение хронического панкреатита // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - 8(5). - С. 55-59.
76. Патютко Ю. И., Игнатюк В. Г., Лагошный А. Т. Непосредственные результаты радикального лечения больных опухолями билиопанкреатодуоденаль-ной зоны // Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. М., 1993. С. 56.
77. Патютко Ю. И., Игнатюк В. Г., Петровичев Н. Н., Лагошный А. Т. Способ создания панкреатоэнтероанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу рака // Вестник хирургии. 1994. - №.1-2. - С. 122-126.
78. Патютко Ю. И., Игнатюк В. Г., Лагош ' А. Т Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопан-креатодуоденальной зоны // Хирургия. 1995. - № 3. - С. 26-29.
79. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 1997. - № 5. - С. 67-71.
80. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хирургической ге-патологии. 1998. -Т.3,№.1. - С. 96-111.
81. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Бадалян X, В., Сагайдак И. В. Пути улучшения отдаленных результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 1998. - №.5. - С. 628-631.
82. Патютко Ю. И., Бадалян X. В., Котельников А. Г., Подлужный Д. В. Гепа-топанкреатодуоденальная резекция при местнораспространенном раке желчного пузыря // Хирургия. 1999. - №.11. - С. 15-16.
83. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Соколова И. Н., Сагайдак И. В., Бадалян X. В., Косырев В. Ю. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция // Хирургия. 2000. - №.6. - С. 4-8.
84. Плетнева Н. Г., Лещенко В. И. Диагностические возможности копрограммы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998.-№.6.-С. 26-30.
85. Повзун С. А. Оформление медицинской диссертации. Санкт-Петербург: «Мир и Семья - 95», «Интерлайн», 1998. - 56 с.
86. Поляк Р. И. Печень и почки после резекции поджелудочной железы. М., 1969.
87. Постолов М. П., Кукса М. П. Панкреатодуоденальная резекция. Ташкент: Медицина, 1976. - 134 с.
88. Раднаев В. У., Саклаков В. С. Способ формирования панкреатикоеюноана-стомоза при панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З, № 3.
89. Рылюк А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: 2-е изд., стер. Минск: Вышэйшая школа, 1997. - 319 с.
90. Самойленко В. М. Рак органов панкреатодуоденальной зоны: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1990. - 256 с.
91. Седов А. П. Профилактика панкреатита культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 1998.-Т.З, №.3.
92. Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы. Москва: Медицина, 1986. -238 с.
93. Соколов В. И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. Москва: Медицина, 1998. - 192 с.
94. Телков Н. А., Калиев К. Т., Телков Е. Н. Рак поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1981. -№.4. - С. 132-136.
95. Тиц Н. Энциклопедия клинических и лабораторных тестов. Москва, 1997 г.
96. Тоскин К. Д., Мыркин С. Д. Послеоперационный панкреатит // Хирургия. -1975.-№.1,-С. 122-126.
97. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. -Ленинград: Медицина, 1982. 248 с.
98. Филин В. И., Петрова С. М. Острый панкреатит при первичных и метастатических опухолях поджелудочной железы // Хирургия. 1991. - № 4. - С. 7376.
99. Филин В. И., Толстой А. Д., Сопия Р. А., Южелевский Ю. А. Ошибки, опасности и осложнения при внутрипротоковой окклюзии поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1991. - № 3. - С. 117-121.
100. Харченко В. П., Лютфалиев Т. А., К\нда М. А. Панкреатоеюноанастомоз при панкреатодуоденальных резекциях // Тез. докл. Всесоюзной конф. "Ор-ганосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии". Томск, 1991. - С. 35-36.
101. Харченко В. П., Лютфалиев Т. А., Хмелевский Е. В Хирургическое и комбинированное лечение рака поджелудочной железы // Вестник рентгенологии. 1996. -№.4. - С. 72.
102. Харченко В. П., Лютфалиев Т. А., Хмелевский Е В., Галил Оглы Г. А., Кунда М. А. Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи // Вопросы онкологии. - 1999. - №1. - С. 59-65.
103. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. -М.: СПб.: "Издательство БИНОМ" "Невский Диалект", под общей редакцией акад. Ю В. Наточина, 1999. - 286 с.
104. Ходаков В. В., Желнина Т. Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирургия. 1994. - №.11.-С. 14-16.
105. Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М.: Медицина, 1970. - 280 с.
106. Шалимов А. / Панкреатодуоденальная резекция // Хирургия. 1977. -№.9. - С. 97-100.
107. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Земсков С. А., Радзиховский А. П. Хирургическое лечение злокачественных новообразований панкреатодуоденальной зоны // Вест. хир. 1978. - № 7. - С. 6-11.
108. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Полупан В. Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. Москва: Медицина, 1979. -368 с.
109. Ш.Шалимов А. А., Шалимов С. А., Земсков В. С. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы // Клин. хир. 1982. - №11. - С. 1-7.
110. Шалимов А. А., Скляр О. В., Щитов В. С. Клин. хир. 1989. - №11. - С. 28-30.
111. Шалимов А. А. Анналы хирургической гепатологии. 1996. - №1. - С. 6266.
112. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М., Шевколенко Г. Г. Панкреатодуоденальная резекция в лечении больных с опухолями органов панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии -1998. -Т.3,№.3.
113. Шалимов С. А., Радзиховский А. П., Кейсевич J1. В. Руководство по экспериментальной хирургии. Москва. Медицина, 1989. - 272 с.
114. Шалимов С. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наукова думка, 1990. - 272 с
115. Шалимов С. А., Ничитайло М. Е., Захаров И. Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. -1991. -№.7. С. 117-119.
116. Шевченко Ю. JL, Жибурт Е. Б. Безопасное переливание крови. Санкт-Петербург: Питер, 2000. - 320 с.
117. Шелагуров А. А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970. -392 с.
118. Штофин С. Г. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: Дис.д-ра мед. наук. Новосибирск, 1994. - 266 с.
119. Яковенко Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - Т.7, №.1. - С. 17-20.
120. Adloff М., Schloegel М., Oilier J.С., Cuvelier G. Pancreatojejunostomy or pancreatogastrostomy after cephalic pancreatoduodenectomy // Chirurgie. 1992. -118(1-2).-P.63-70.
121. Arnaud J.P., Bergamaschi R., Casa C., Serra-Maudet V. Pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy: a safe drainage procedure // Int. Surg. 1993. -Oct-Dec. - 78(4). - P.352-3.
122. Bacchini I., Martino G., Falaschi C. F., Viti M. Pancreatite acuta post-operatoria /РАР/. Nostra esperienza diretta // Ibid. 1980. - Vol. 35. - № 6 - P. 421-427.
123. Barras J. P., Gertsch P. Whipple's operation for tumois of the pancreatic head and periampullar areal // Helv. chir. Acta. 1993. - Vol. 59. - P. 5-6.
124. Benks P. A. Pancreatitis. New Yourk, London.: Plenum Medical Booc Company, 1979. -202 p.
125. Braasch J. W., Gray B. N. Technique of radical pancreatoduodenectomy with consideration of hepatic arterial relationships // Surg. Clin. N. Amer. 1976. - Vol. 56.-P. 631-648.
126. Braasch J.W., Deziel D.J., Rossi R.L., Watkins E. & Winters P.F. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection: experience with 87 patients // Ann. Surg. -1986. -204. -P.411-418.
127. Bradbeer J. W., Johnson C. D. Pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1990. - Vol. 72. - № 4. - P. 266-269.
128. Brodsky J.Т., Turnbull A.D. Arterial hemorrhage after pancreatoduodenectomy. The 'sentinel bleed' // Arch. Surg. 1991. - Aug. - 126(8). - P. 1037-40.
129. Brunicardi F. C., Goulet R. J., Sun Y. S., Berlin S. A. Surg. Forum. 1984. - 35: 214.
130. Brunscwhig A. The surgery of Pancreatic Tumor. St. Louis: C.V. Mosby, 1942. -P. 17-27.
131. Cameron L. I., Pitt H. A., Yeo Ch. J. One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg. 1993. - 217. P. 5, 430-438.
132. Carey LC. Pancreaticoduodenectomy // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 64. - № 2. -P. 153-62.
133. Conlon К. C., Klimstra D. S., Brennan M. F. Long term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analisis of 5 year survivors // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - № 3,- P. 273-279.
134. Delcore R., Stauffer J.S., Thomas J.H., Pierce G.E. The role of pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy for trauma // J. Trauma. -1994. -Sep. -37(3). P.395-400.
135. Doglietto G.B., Frontera D., Ferrante A., Viola G., Crucitti F. "Telescopic" pancreatico-jejunal anastomosis after duodenocephalopancreatectomy for cancer // G. Chir. 1992. - Apr. - 13(4). - P. 159-61.
136. Edge S. В., Schmieg R. E., Rosenlof L. R. Pancreas Cancer Resection Outcome in American University Centers in 1989-1990 // Cancer. 1993. - Vol. 71.-№11.-P. 3502-3508.
137. Fabre J.M., Arnaud J.P., Navarro F., Bergamaschi R., Cervi C., Marrel E., Domergue J. Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients // Br. J. Surg. 1998. - Jun. - 85(6). - P.751-4.
138. Frey C. Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis // Ann. Surg. 1976. - Vol. 184. - P. 403-413.
139. Gall F. P. Subtotal duodenopancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas. Preliminary report of an alternative operation to total pancreatectomy // Europ. J. Surg. 1988. - Vol. 14. - № 5. - P. 387-392.
140. Greenlee H.B., Prinz R.A., Aranha G.V. Long term results of side - to - side pancreaticojejunostomy // World J. Surg. - 1990. - Vol. 14,- № 1. - P. 70-76.
141. Hall R. I., Rhodes M., Isabel-Martinez L„ Relleher J., Venables C. W. Pancreatic exocrine functin after a sutureless pancreatico-jejunostomy following pancreaticoduodenectomy // Brit. J. Surg. 1990. - Vol. 77. - № 1. - P. 83-85.
142. Hamanaka Y., Suzuki T. Modified dunking pancreatojejunostomy for a soft pancreas h Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - № 3. - P. 404-5.
143. Hiraoka Т., Kanemitsu K., Tsuji T. A method for safe pancreaticojejunostomy // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 163. - № 2. - P. 270-3.
144. Hollender L. F., Jehnert P., Wank M. Acute pancreatitis. Munich., 1983. P. 286.
145. Howard J. M. Pancreaticoduodenectomy: forty-one consecutive Whipple resections without an operative mortality // Ann. Surg. 1968. - 168. - P.629-640.
146. Hovard J. M., Zhang Z. Pancreaticoduodenectomy (Wipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis // World. J. Surg. 1990. - Vol. 14. - № 1. - P. 7782.
147. Hovard J. M. Pancreaticoduodenectomy modifications of the Wipple resection // Surgery of chronic pancreatitis and pancreas tumours, 1993. P. 70-71.
148. Kelly Th. R. Gallstone pancreatitis. Local predisposing factors // Ann. Surg. -1984. Vol. 200. - № 4. - P. 479-485.
149. Kim S.W., Youk E.G., Park Y.H. Comparison of pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy performed by one surgeon // World. J. Surg. 1997. - Jul-Aug. - 21(6). - P.640-3.
150. Kingsnorth AN. Duct to mucosa isolated Roux loop pancreaticojejunostomy as an improved anastomosis after resection of the pancreas // Surg. gyn. Obstet. 1989. Vol. 169. -№ 5. - P.451-453.
151. Lorenz D., Sill U., Petermann S., Eldin M. Operationsindikation, zeitpunkt und methode bei akuter pancreatitis // Zbl. Chir. 1987.- Bd. 112. - H 8. - S. 491-499.
152. Manabe Т., Suzuki Т., Tobe T. A secured technique for pancreatojejunal anastomosis in pancreaticoduodenectomy // Surg. gyn. obstet. 1986. - Vol. 163. -№ 4. - P. 378-80.
153. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H.C. Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221. - № 6. -P. 635-48.
154. Mason G.R., Freeark R.J. Current experience with pancreatogastrostomy // Am. J. Surg. 1995. - Feb. - 169(2). - P.217-9.
155. Menenti A., Speranza 4., Buttassi A., Curti L. La pancreatite aigue apres duodeno-pancreatectomie cephalique. A propos de deux observations // Lyon. Chir. 1988. - Vol. 84. - № 2. - P. 101-102.
156. Miedema B. W., Sarr M. G., van Heerden J. A. et al. Complications Following Pancreaticoduodenectomy // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127: Aug. - P. 945-950.
157. Mieny M. Carcinoma of the pancreas: role of radical surgery // S. Afr. Cancer Bull. 1985. - Vol. 29. - № 1-2. - P. 70 -73.
158. Murakami H., Suzuki H., Nakamura T. Pancreatic fibrosis correlates with delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy // Ann. Surg. 2002. - Vol. 235. - № 2. - P.240-245.
159. Miyagawa S., Makuuchi M., Kawasaki S., Ogiwara M. Second-stage pancreatojejunostomy following pancreatoduodenectomy in high-risk patients // Am. J. Surg. 1994. - Jul. - 168(1). - P.66-8.
160. Miyagawa S., Makuuchi M., Kawasaki S., Hayashi K., Harada H., Kitamura H., Seki H. Outcome of major hepatectomy with pancreatoduodenectomy for advanced biliary malignancies // World. J. Surg. 1996. - Jan. - 20(1). - P.77-80.
161. Munda R., Berlarzky J., Jonung M., Murphy R.F., Brackett K., Joffe S.N., Alexander J.W. Studies on segmental pancreatic autotra^splants in dogs // Arch, of Surg. 1983. - Vol. 118. -№ 11 -P. 1310-1315.
162. Okamoto A., Tsuruta K. Fistulation method: simple and safe pancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy // Surgery. 2000. - Apr. -127(4).-P.433-8.
163. Papadimitriou J.D., Fotopoulos A.C., Smyrniotis В., Prahalias A.A., Kostopanagiotou G., Papadimitriou L.J. Subtotal pancreatoduodenectomy: use of a defunctionalized loop for pancreatic stump drainage // Arch. Surg. 1999. - Feb. - 134(2).-P. 135-9.
164. Parachriston D.N., Agostino H.D., Forther I.G. Ligation of pancreatic duct in pancreatectomy // Br. J. Surg. 1980. - Vol. 67. - № 4. - P.260-262.
165. Ramesh H., Thomas P. G. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy // Aust. NZ J Surg. 1990. - Vol. 60. - P. 973-976.
166. Roder J. D., Stein H. J., Buttcher K. A. Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective study // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - №1.-P. 41-48.
167. Srivastava S., Sikora S.S., Pandey C.M., Kumar A., Saxena R., Kapoor V.K. Determinants of pancreaticoenteric anastomotic leak following pancreaticoduodenectomy // ANZ J. Surg. 2001. - Vol. 71. - № 9. - P. 511-515.
168. Shyr Y. M., Su С. H., Wang H. C. Comparison of resectable and unresectable periampularry carcinomas // J. Amer. Coll. Surg. 1994,- Vol. 178. - № 4,- P. 369378.
169. Sutherland D. E. Selected issues of importance in clinical pancreas transplantation // Transplant. Proc. 1984. - Vol. 16. -№ 3. - P. 661-670.
170. Takao S., Shimazu H., Maenohara S. Modified pancreaticogastrostomy Following pancreaticoduodenectomy // The American Journal of Surgery. 1993; March. - Vol. 165. - P. 317-321.
171. Tashiro S., Konno Т., Mochinaga M., Nakakula K., Murata E. Yokoyama I. Treatment of carcinoma of the gallbladder in Japan // Jpn. J. Surg. 1982. - Vol. 12.-№2.-P. 98-104.
172. Taylor R.H., Bagley F.H., Braasch J.W., Warren K.W. Ductal drainage or resection for chronic pancreatitis // Am. J. Surgery. 1981. - Vol. 141. - № 1. - P. 28-33.
173. Tranverzo L. M., Longmire W. P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy // Surg, gynecol. obstet. 1978. - Vol. 146. - P. 959-962.
174. Tsuchiya R., Noda Т., Narada N. Collective review of small carcinomas of the pancreas // Ann. Surg. 1986. - Vol. 203. - № 1. - P. 77-81.
175. Yamauchi H., Yamada Y., Kakizaki K. Pancreatic division by electrocautery in pancreatoduodenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. - 6(1). - P.86-9.
176. Yoshida Т., Matsumoto Т., Morii Y., Aramaki M., Bandoh Т., Kawano K., Kitano S. Delayed massive intraperitoneal hemorrhage after pancreatoduodenectomy // Int. Surg. 1998. - Apr-Jun. - 83(2). - P. 131-5.
177. Zhao Y. P. Prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy by pancreaticojejunostome plus invagination of pancreatic stump // Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chin. 1993; Jun. - Vol. 31. - № 6 - P. 360-362.