Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реваскуляризация миокарда у пациентов старше 65 лет

На правах рукописи

Тюрин Максим Юрьевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 65 ЛЕТ

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени канди дата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М.М.Алшибая

доктор медицинских наук А.Г.Кротовский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научно-исследовательский Институт Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « /Т"» "/ / 2005 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Российского Научного Центра Хирургии РАМН К. 001.027.01 по адресу: Москва, Абрикосовский пер , д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета Член корр. РАМН, профессор

А.В. Гавриленко

ZOOG-A ) 52.43

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание широко распространенное среди лиц пожилого возраста, приводящее к инвалидизации и преждевременной смерти больных. Одним из эффективных методов лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда, позволяющая улучшить переносимость физических нагрузок, снизить вероятность развития инфаркта миокарда и увеличить отдаленную выживаемость (Белов Ю.В. 1988).

В ряде случаев альтернативой аортокоронарному шунтированию (АКШ) являются эндоваскулярные методы лечения, которые в последние годы претерпели очень бурное развитие и получили широкое распространение в клинической практике. Однако, атеосклероз, кальциноз и не всегда возможное выполнение ангиопластики делают операцию АКШ единственно приемлемой для большой части пациентов пожилого возраста (Бураковский В.И., Работников B.C. 1980).

В последние годы неуклонно растет количество операций шунтирования коронарных артерий (КА) у пациентов старше 65 лет. Вместе с тем, эти больные представляют собой группу высокого риска, что обусловлено большим количеством осложнений и высоким уровнем операционной летальности (Бокерия JI.A., Берешвили И.И. 1999). По оценкам разных авторов, госпитальная смертность у этой группы больных колеблется от 5 до 20%. Поэтому клиницисты сталкиваются с множеством нерешенных вопросов относительно выбора оптимального (в плане безопасности, эффективности и перспективы) метода лечения ИБС у пожилых больных с различными формами и тяжестью этого заболевания.

Из вышеизложенного следует, что изучение нерешенных вопросов реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста имеет большую актуальность в сердечно-сосудистой хирургии.

Цель исследования: Изучить факторы риска и дать анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных старше 65 лет.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины ишемической болезни сердца у пациентов старше 65 лет.

2. Провести анализ состояния коронарного русла и миокарда у пожилых больных.

3. Выявить факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

Научная новизна. Впервые объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет. Конкретизированы показания и противопоказания к реваскуляризации миокарда у данной категории больных.

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска хирургического лечения пожилых пациентов. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению пожилых больных ИБС позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности и эффективности планируемой операции. На основании результатов 5-летнего наблюдения проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операции АКШ у пациентов до и после 65 лет. Изучена динамика состояния неоперированных больных

ИБС старше 65 лет, доказана эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пожилых больных ИБС.

Практическая ценность работы. В работе обобщен и научно обоснован накопленный в РНЦХ РАМН с 1998 по 2003 год опыт лечения пожилых пациентов со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий сердца. Настоящее 'исследование расширяет представления о прогнозе и

особенностях течения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста; приводит к пониманию возможностей и ограничений хирургического метода лечения.

Определена роль возраста и сопутствующих заболеваний как основных факторов риска в хирургическом лечении пожилых больных.

Реализация результатов работы. Основные положения, выводы и практические рекомендации работы используются в повседневной практике отделениях клиники хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 142 источников (43 отечественных и 99 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 13 рисунками и 15 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Содержание работы

Настоящая работа основана на изучении клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, операционных показателей и протоколов послеоперационного обследования 255 пациентов, находившихся на лечении, в период с января 1998 г. по декабрь 2003 г. в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца РНЦХ РАМН (руководители отделения - проф. Б.В. Шабалкин, д.м.н. И. В. Жбанов). Все больные были разделены на три группы. 123 пациента старше 65 лет, составили исследуемую группу. Подбор больных контрольной группы (п-103) проводили методом случайной выборки только по возрастному признаку -

моложе 65 лет 29 пациентов составили неоперированную группу старше 65 лет.

Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 69 4 ± 7.8 г., контрольной - 53.3 ± 6.9 г., (р < 0 05). Подавляющее большинство, больных в обеих группах, составили мужчины (91.1% и 96.1% (р > 0.05)).

При сравнительном анализе клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики мы выявили ряд различий между пациентами обеих групп.

Пациентов с нестабильной стенокардией в исследуемой группе было достоверно больше - 28 (23.1%) против 12 (11.6%) (р < 0.05). Несмотря на то, что сравнительный анализ распределения больных по числу ИМ в анамнезе существенных различий между группами не выявил (83 (67.4%) и 64 (62.2%) соответственно, р > 0 05), достоверно чаще пациенты исследуемой группы имели более 2 ИМ в анамнезе (27 (21.8%) против 11 (10.6%) (р < 0.05)). Достоверно чаще мы проводили операции у больных исследуемой группы в подострой фазе ИМ - 9 (7 3%) против 2 (1.9%) (р < 0.05).

Количество пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, а также дилатацией его полости было достоверно больше в исследуемой группе (46 (37.3%) против 18 (17.4%), р < 0.05) и (39 (31.7%) против 16 (15.5%) р < 0.05). Полученные результаты согласуются с данными литературы. По мнению В С. Работникова и соавт. (2001 г.) средняя фракция изгнания ЛЖ была достоверно ниже у пожилых больных (43.4±7.2 против 52.1± 4 4 р < 0.05), а количество пациентов с нестабильной стенокардией (24.2% против 12% р < 0.05) и подострым ИМ (6.8% против 2.4% р < 0.05) было намного больше среди пациентов старше 65 лет .

С. Blanche и соавт. (1997 г.), используя данные КАГ, показали, что среди пожилых существенно больше пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла. В нашем исследовании у большинства больных исследуемой группы также обнаружено крайне тяжелое поражение сосудов сдздца. Гемодинамически значимые стенозы 3 и более КА, а также, поражение

ствола JIKA достоверно чаще наблюдали среди пациентов пожилого возраста (87 (70 7%) против 58 (56 3%) (р < 0.05) и (39 (31.7%) против 14 (13 5%) (р < 0.05)).

Длительный анамнез заболевания, возрастные изменения стенки сосудов, а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолистеринэмия) часто приводят к диффузному поражению КА. Mohan R. и соавт. (2000 г) сравнив две группы оперированных больных (средний возраст 72.3 против 55 6 лет) продемонстрировали, что у пожилых значительно чаще имеет место многососудистое и диффузное поражение КА.

В своем исследовании мы также различали диффузную и локальную формы изменений сосудов сердца.

К диффузной форме коронароатеросклероза относили следующие варианты изменений сосудов сердца:

1 Гемодинамически значимое локальное поражение (стеноз, окклюзия протяженностью не более 1.5 см) проксимального сегмента КА на фоне нестенозирующих изменений сосудистой стенки ее среднего или дистального сегменто).

2 Мультифокусные (множественные) гемодинамически значимые локальные (протяженностью не более 1.5 см) стенозы КА, распространяющиеся на ее средний или дистальный сегменты.

3. Протяженный стеноз (более 2 см) или окклюзия КА, распространяющиеся на ее средний и дистальный сегменты.

Единичный гемодинамически значимый стеноз или непротяженную окклюзию (длиною < 1 5 см) одного сегмента при сохраненном просвете и неизмененных стенках остальных сегментов сосуда рассматривали как локальное поражение Достоверно чаще диффузную форму коронароатеросклероза наблюдали у пациентов пожилого возраста (42 (34.1%) и 13 (12.6%), соответственно р < 0.05).

Достаточно часто у пациентов старше 65 лет диагностируют сопутствующие заболевания, среди которых большинство авторов выделяют:

СД, АГ, мультифокальный атеросклероз с поражением других сосудистых бассейнов, ХОБЛ, заболевания почек. Такое сочетание выраженного поражения ТСА с серьезными сопутствующими болезнями значительно повышает вероятность периоперационных осложнений. По данным исследования CASS основными факторами риска периоперационной летальности, связанными с пожилым возрастом являются' СД, поражение сосудов головного мозга, АГ, ХОБЛ, ХПН, требующая проведения диализа, нестабильная стенокардия, многососудистое и диффузное поражение КА, стеноз ствола ЛКА. Согласно нашему исследованию среди пациентов пожилого возраста достоверно чаще наблюдали хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) (24 (19.5%) против 3 (2 9%) р < 0 05), хроническую почечную недостаточность (9 (7.3%) и 0 соответственно, р < 0.05), артериальную гипертензию (107 (86 9%) против 55 (53 4%) р < 0.05) и сахарный диабет (35 (28.4%) против 3 (2 9%) р < 0.05).

На основании полученных данных мы выделили основные факторы риска оперативного лечения больных ИБС старше 65 лет: множественное поражение КА, поражение ствола ЛКА, снижение сократительной функции ЛЖ (ФИО 5), диффузное поражение КА, экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, поражение других сосудистых бассейнов, ХОБЛ, ХПН В качестве фактора операционного риска следует рассматривать и атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты, являющееся основной причиной эмболических осложнений.

Таким образом, сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования показал, что больные исследуемой группы имели более тяжелое исходное состояние, связанное с сопутствующей патологией, а также, менее благоприятное течение ИБС, обусловленное большей степенью поражения КА и инвалидизации миокарда.

АКШ в обеих группах выполняли по двум методикам' с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) и без него

АКШ в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии выполнили 191 (85.7%) больным.

21 пациента оперировали без ИК на работающем сердце:

- малоинвазивную реваскуляризацию миокарда (МИРМ), через боковую миниторакотомию с формированием маммарокоронарного анастомоза ЛВГА in situ и ТТНА выполнили 4 больным;

- операцию по технологии ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) через срединную стернотомию произвели 17 пациентам Объем большинства таких операций (11/17) был представлен множественным шунтированием КА.

Более половины всех вмешательств у пациентов каждой группы составили операции множественного АКШ Между исследуемыми группами мы не выявили различий по числу операций шунтирование одной КА. В исследуемой группе достоверно реже выполняли шунтирование 3-х и более КА (соответственно, 96 (78.8%) и 92 (89 3%), (р < 0.05). Объяснением этому служит достоверная разница между группами в полноте реваскуляризации миокарда. У 101 (82.1%) пациентов исследуемой группы и у 98 (95.1%) контрольной (р < 0.05) выполнили полную реваскуляризацию миокарда, под которой мы понимаем шунтирование всех пораженных КА со стенозами более 50%, включая ветви диаметром не менее 1 5 мм. Соответственно, у 22 (17.8%) пациентов исследуемой группы и у 5 (4 8%) - контрольной (р < 0 05) выполнили неполную реваскуляризацию миокарда У пожилых больных достоверно чаще признавали нешунтабельными КА с выраженными диффузными изменениями, а также сосуды, расположенные в зонах обширного постинфарктного кардиосклероза Однако достоверной разницы по индексу реваскуляризации миокарда, который составил 3 11 ± 0.8 в исследуемой группе и 3 13 ± 0 9 в контрольной (р > 0.05) мы не обнаружили На наш взгляд полнота реваскуляризации может иметь большое значение по снижению послеоперационных осложнений и результатов выживаемости в отдаленном периоде Однако существует другое мнение' адекватная, а не всегда полная

реваскуляризация приводит к более низкому числу осложнений и летальности. В нашем материале это не нашло подтверждения

Последовательное шунтирование применяли достоверно чаще у пожилых пациентов (122 (31.8%) против 71 (21 9%) (р < 0 05). Среднее время ИК и ишемии миокарда было достоверно выше в исследуемой группе и составило, соответственно' 96.8 ± 31.4 мин против 76 7 ± 25 3 мин (р < 0 05) и 61.8 ± 14.2 мин. против 38 3 ± 18.4 мин. (р < 0.05). Причина этого заключается в более выраженном изменении КА и восходящей аорты у пожилых пациентов и соответственно технически более сложным формированием дистальных и проксимальных анастомозов, которые у некоторых пациентов приходится полностью выполнять на пережатой аорте

Таким образом, операции АКШ у пожилых пациентов отличались большей сложностью и продолжительностью ИК и остановкой сердца, более частой необходимостью проведения ЭАЭ, реже выполняемой полной реваскуляризацией миокарда в силу чаще встречаемых распространенного, диффузного характера поражения КА и выраженных атеросклеротических изменений восходящей аорты. В силу выше перечисленных причин у данной категории больных чаще применяли методику секвенциального шунтирования. Однако, какие-либо ограничения использования аутоаратериальных трансплантатов для шунтирования КА у пожилых пациентов отсутствовали

К характерным особенностям течения ИБС у пациентов старше 65 лет, во многом определяющих выбор тактики хирургического лечения, следует отнести:

- нередко выраженную инвалидизацию миокарда со снижением его сократительной способности (ФИ < 0 5) и дилатацией полости ЛЖ вследствие ранее перенесенных инфарктов и длительной хронической ишемии миокарда;.

- диффузное поражение КА, под которыми мы понимаем атеросклеротическое изменение средних и дистальных сегментов КА, множественные стенозы (окклюзии) на протяжении одной КА, протяженные стенозы (окклюзии) КА;

- атеросклеротические изменения и кальциноз восходящего отдела аорты;

- дефицит трансплантатов вследствие варикозного заболевания вен нижних конечностей, мультифокального атеросклероза и повторного характера вмешательства;

- наличие сопутствующих заболеваний.

Операции в условиях искусственного кровообращения.

АКШ у пожилых пациентов с диффузным поражением КА. 42 (34.1%) пациента старше 65 лет имели диффузное поражение трех основных КА. У 37 (30.1%) из них отмечено диффузное поражение ПНА.

Редукция дистального русла КА вследствие диффузного атеросклероза приводит к уменьшению емкости бассейна артерии и росту периферического сопротивления при увеличении притока крови через шунт, что может неблагоприятно отразиться на его функции уже в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время, жизнеспособность миокарда в бассейне диффузно измененных КА является основанием для его реваскуляризации и необходимым условием выполнения операции.

АКШ может быть дополнено ЭАЭ с различными вариантами пластики стенки артерии В большинстве исследований последних лет ЭАЭ рассматривают как эффективный метод, который может быть использован в качестве дополнительного вмешательства при проведении АКШ у больных с диффузным атеросклеротическим поражением КА. Шунтирование таких артерий должно выполняться только в условиях ИК и кардиоплегии, что сводит к минимуму риск ошибки при формировании анастомозов.

При определении показаний к операции в условия ИК у данной категории больных мы руководствовались следующими критериями:

- стенокардия должна быть ведущим симптомом ИБС, что свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда;

- вмешательства на диффузно измененных артериях, включая их сложные реконструкции (пластика, эндартерэктомия), могут быть оправданы, если они кровоснабжают сохранный миокард.

В исследуемой группе у 11.3% (14/123) пациентов пришлось прибегнуть к ЭАЭ в сочетании с АКШ. Техника открытой ЭАЭ была использована во время операций АКШ у 3 (2 4%) пациентов У всех больных операция осуществлялась при восстановлении кровотока в бассейне ПНА После извлечения слепка целостность сосуда восстанавливали двумя способами: 1) с помощью длинного анастомоза (шунт-пластика артерии); 2) с помощью аутовенозной заплаты, в которую затем имплантировали дистальный конец ВГА. Шунт-пластику коронарной артерии применили у 2 (1.6%) пациентов, у всех с помощью ЛВГА

Выполнение ЭАЭ, по мнению многих авторов, повышает риск операции, но ее необходимость продиктована невозможностью восстановления кровотока в артерии посредством АКШ. Мы считаем, что данная методика необходима для реконструкции артерии, кровоснабжающей жизнеспособный миокард при невозможности шунтирования ее дистальных ветвей

Аортокоронарное шунтирование у патентов с острым коронарным синдромом. Одним из факторов риска периоперационных осложнений является острый коронарный синдром. Несколько проведенных исследований показали рост хирургической летальности с 4.6% до 7.3% у пациентов с ОКС. В нашей работе 28 (23 1 %) пациентов исследуемой группы имели клинику нестабильной стенокардии, у 10 (8 1%) из них, операции выполнены в экстренном или неотложном порядке на фоне ОКС. Все пациенты имели гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА Важным условием для выполнения операции с клиникой ОКС у пожилых больных, мы считаем использование ВАБК, устанавливаемой в зависимости от обстоятельств, до, или во время операции По данным многих исследований последних лет некоторые авторы считают, что аортокоронарное шунтирование на фоне ОКС необходимо выполнять только аутовенозными трансплантатами, чтобы не терять время на выделение ВГА По нашему мнению, если ситуация развивается драматически, вследствие выраженной ишемии миокарда и нестабильной гемодинамики, необходимо как можно быстрее подключать АИК и выполнять шунтирование КА В том случае,

если состояние пациента удалось стабилизировать до начала ИК, добиться регресса изменений на ЭКГ, то перед основным этапом операции целесообразно выделить ЛВГА.

Мы считаем, что ОКС у больных с поражением 3 магистральных КА или ствола ЛКА является показанием к экстренной или неотложной операции АКШ. Срочность ее выполнения зависит от состояния пациента, характера и степени изменений на ЭКГ, уровня кардиоспецифичных ферментов.

Аортокоронарное шунтирование у патентов с мультифокалъным атеросклерозом. Мультифокальное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов является одной из важнейших проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Особое значение эта проблема приобретает при сочетанном атероскперотическом поражении коронарных артерий и сосудов кровоснабжающих головной мозг, поскольку именно эти локализации атеросклероза являются наиболее прогностически неблагоприятными. ИБС и поражение брахиоцефальных артерий являются основными причинами смертности населения экономически развитых стран, составляя суммарно около 50% в структуре причин смертности. В данном исследовании 59 (47.9%) пациентов имели сочетанный характер поражения сосудов сердца и головного мозга. У 6 (4 9%) из них выполнены одномоментные операции АКШ и реконструкции БЦА. Важным условием при проведении одномоментных операций мы считаем тщательный мониторинг гемодинамики (использование катетера Сван-Ганца), ЭЭГ, церебральной оксиметрии и скорости кровотока по средней мозговой артерии при транскраниальной допплерографии. Тактика одномоментной операции на К А и БЦА должна определяться в соответствии с характером, степенью и распространенностью поражения БЦА Мы использовали две методики выполнения одномоментных операций У 4 (3.2%) больных этап реконструкции БЦА выполняли до начала ИК. Данную методику применяли у пациентов, имевших односторонние гемодинамически или морфологически значимые изменения сосудов головного мозга У 2 (1.6%) больных с двухсторонним

гемодинамически значимым поражением сонных артерий использовали методику реконструкции БЦА на фоне гипотермической перфузии.

Не менее важным аспектом при операциях реваскуляризации миокарда у пожилых больных является состояние восходящей аорты, так как классическая и наиболее распространенная схема выполнения АКШ предполагает целый ряд существенных манипуляций на восходящей аорте По данным многих авторов атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты встречается у 47% пациентов пожилого возраста. Наличие у больного выраженного атеросклеротического поражения восходящей аорты в зоне потенциальных хирургических манипуляций является независимым фактором риска развития таких осложнений, как эмболия сосудов головного мозга, коронарных артерий, почек, нижних конечностей В нашей группе атеросклероз аорты отмечен у 39 (31 7%) больных.

Разработанный нами протокол выполнения операций у больных старше 65 лет с измененной аортой позволил значительно снизить летальность и число периоперационных и ранних послеоперационных осложнений у данной группы. Данный протокол включает в себя:

- канюляция дуги аорты, или бедренных артерий для проведения ИК

- изменение объемной скорости перфузии при всех манипуляциях на восходящей аорте.

- формирование проксимальных анастомозов на пережатой аорте -использование аутоартериальных композитных кондуитов и секвенциальных шунтов.

Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет без искусственного кровообращения.

У ряда пациентов пожилого возраста АКШ в условиях ИК сопряжено с высокой степенью риска вследствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХПН, мультифокальный атеросклероз) и снижения сократительной функции миокарда ЛЖ. Многие авторы считают, что традиционное АКШ, выполняемое с ИК несет в себе отрицательное воздействие на организм вследствие

системной воспалительной реакции, которая на фоне сопутствующих болезней, может вызвать выраженную дисфункцию внутренних органов в раннем послеоперационном периоде В таких ситуациях АКПГ без ИК может быть единственно возможным методом хирургического лечения.

Показаниями к выполнению малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) у 4 (3.25%) пациентов исследуемой группы послужили:

- многососудистое поражение и нешунтабельное состояние ОА и ПКА при локальном поражении ПНА.

- крайне высокий риск ИК вследствие тяжелой сопутствующей патологии

Восстановление кровотока в ПНА при нешунтабельном состоянии ОА и ПКА способно принести существенный клинический эффект Однако, ведущая роль ПНА в клинике стенокардии, должна быть доказана объективно результатами стресс-тестов, и только тогда МИРМ можно считать показанной.

При крайне высоком риске ИК из-за тяжелых сопутствующих заболеваний малоинвазивное вмешательство, может быть, единственно возможным методом хирургического лечения независимо от объема и характера поражения коронарного русла Основой успеха этих операций являются хорошая экспозиция и удовлетворительное состояние стенки ПНА

Ангиографические критерии и интраоперационная оценка КА легли в основу для определения показаний к операции АКШ по технологии ОРСАВ у 17(13.7%) пациентов исследуемой группы Среди них мы выделяем:

- окклюзию или критический стеноз пораженных коронарных артерий;

- наличие коллатерального кровотока в бассейне пораженных коронарных артерий;

- сохранное состояние их дистального русла;

- субэпикардиальное расположение шунтируемых КА;

- нормальную или незначительно измененную стенку КА в месте предполагаемого анастомоза;

- диаметр шунтируемой коронарной артерии не менее 1 5 мм

Множественное аортокоронарное шунтирование (2 и более КА) произвели у 11 (8.9%) пациентов. Реваскуляризация бассейна ПНА с использованием ЛВГА выполнена всем больным.

Секвенциальное аутовепозное и аутоартериальное шунтирование у пожшых пациентов. Одним из вариантов реваскуляризации миокарда является секвенциальное АКШ. Суммарная емкость дистального русла КА, шунтированных одним трансплантатом существенно выше емкости периферического русла одной артерии, шунтированной линейным кондуитом. Соответственно величина кровотока по секвенциальному шунту и его линейная скорость выше, а основные физиологические характеристики (фазовая структура, ламинарность потока) более благоприятны для прогноза его функции. Выше перечисленные преимущества секвенциального шунтирования делают его наиболее предпочтительным вариантом реваскуляризации миокарда при диффузном поражении КА, когда емкость каждого сосуда значительно снижена и не соответствует величине объемного кровотока через линейный шунт, что нередко приводит к тромбозу последнего. Использование техники секвенциального шунтирования позволяет использовать меньшее количество трансплантатов, снижает численность проксимальных анастомозов, что, существенно понижает риск излишней травматизации восходящего отдела аорты. Указанные обстоятельства приобретают особое значение у больных старше 65 лет, нередко имеющих скомпрометированное дистальное русло на фоне диффузного поражения КА, атеросклеротические изменения восходящей аорты и дефицит трансплантатов вследствие варикозного заболевания вен нижних конечностей или повторного характера вмешательства.

В общей сложности посредством аутовенозного секвенциального шунтирования мы восстановили кровоток в 84 (21.9%) КА. Наиболее часто этот метод применяли для реваскуляризации бассейна ОА - 48 (57.1%) ее ветвей, реже при шунтировании ветвей ПКА - 36 (42.6%).

В качестве объекта для секвенциального коронарного шунтирования внутренней грудной артерией, наиболее часто мы рассматриваем ПНА и ДВ

ГГНА имеет исключительно важное значение в кровоснабжении миокарда. Вне зависимости от типа кровоснабжения сердца 80% миокарда кровоснабжается этой артерией. От того насколько полноценно реваскуляризирован бассейн ПНА зависит успех операции в целом. Если поражение захватывает средние и дистальные отделы ПНА, то техника секвенциального шунтирования позволяет восстановить кровоток как в ее проксимальной трети, где расположены основные септальные ветви, так и в дистальном сегменте, кровоснабжающем верхушку ЛЖ.

Из так называемых дополнительных свободных артериальных кондуитов большинство авторов в последнее время отдают предпочтение лучевой артерии Как свидетельствуют данные А М Са1аАоге и соавт (1996) ранняя проходимость лучевой артерии достаточно высока и вполне сопоставима с проходимостью ВГА. Наш опыт подтверждает, что результаты использования лучевой артерии при соблюдении правил ее выделения и проведения адекватной антиспастической терапии вполне убедительны (дис. д.м.н. А.Г. Кротовского). ЛА мы применили у 22 (17.8%) пациентов. С ее помощью выполнили последовательное шунтирование 26 (21 1%) КА у 16 (13 1%) больных.

При оценке непосредственной эффективности операций АКПГ мы провели анализ ее основных показателей - госпитальной летальности и периоперационных осложнений.

Частота периоперационного ИМ при операциях АКШ у пожилых пациентов составляет от 0 до 13% . Некоторые исследователи не находят различий в частоте этого осложнения в различных возрастных группах В нашем исследовании периоперационный ИМ развился у 9 (7 3%) пожилых пациентов против 3 (2.9%) - в группе более молодых больных (р > 0.05), но достоверной разницы по этому показателю мы не отметили Причиной летального исхода ИМ стал у 5 пациентов исследуемой группы Все умершие больные имели такие факторы риска, как нестабильная стенокардия, атеросклероз восходящего отдела

аорты, диффузное поражение КА. По данным разных авторов выше описанные факторы риска могут увеличивать периоперационнуго летальность до 20%.

ОСН, не связанная с периоперационным ИМ, была достоверно выше у пациентов старше 65 лет (22 (17.8%) против 9 (8.7%) в контрольной группе (р < 0.05)). Основной причиной ОСН у большинства пожилых больных (19/22), была исходно низкая сократительная функция миокарда вследствие обширного постинфарктного кардиосклероза (ФИ< 0.5). ОСН нередко была резистентна к медикаментозной коррекции и требовала пролонгированного вспомогательного кровообращения и применения ВАБК. В связи с этим частота использования ВАБК была многократно выше у пожилых пациентов ( 27 6% против 4.8% (р < 0.05). Несомненно, это указывает на более низкие резервы сократительной функции миокарда у данной категории больных.

Число неврологических нарушений, по мнению разных авторов, колеблется от 1.5% до 8%. В нашем исследовании ОНМК в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 7 (5.6%) пациентов исследуемой группы и 1 (0.9%) - контрольной (р = 0.05). Все пациенты, перенесшие ОНМК, имели различной степени выраженности атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов и восходящего отдела аорты. Достаточно большое количество публикуемых работ посвящено неврологическим осложнениям у пожилых пациентов. Большинство авторов сходится во мнении, что основной причиной ОНМК при выполнении операций на сердце служит эмболия сосудов головного мозга, источником которой являются атеросклеротически измененный отдел восходящей аорты и БЦА. Риск таких осложнений существенно возрастает при выполнении сочетанных операций на КА и сосудах головы.

В совокупности выше указанные осложнения стали главной причиной госпитальной летальности, которая превышала таковую в контрольной группе и составила, соответственно, 8.1% и 2.9% (р < 0.05).

Дыхательная недостаточность, потребовавшая пролонгированной ИВЛ (более 24 час.), достоверно чаще возникала у пациентов исследуемой группы (28

(22.7%) против 11 (10.6%) р < 0.05). У 12 (9.7%) больных причиной ее послужила ХОБЛ. Существует тенденция к более частому возникновению таких осложнений, как ТЭЛА, ОПН, послеоперационное кровотечение и медиастинит, однако достоверной разницы в частоте их возникновения у пациентов различного возраста мы не выявили.

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения пожилых больных ИБС дают все основания для их выделения в группу повышенного операционного риска. Однако, отдаленные результаты операции у пациентов старше 65 лет позволяют судить о ее достаточно высокой клинической эффективности. Различия в выживаемости пожилых и более молодых больных были статистически недостоверны и составили, спустя 5 лет после операции соответственно - 69.2% и 81.4% (р > 0.05). Очень важен тот факт, что показатель выживаемости оперированных больных старше 65 лет, был достоверно выше по сравнению с таковым у пациентов того же возраста, находившихся на консервативной терапии: через 5 лет, соответственно, 69.2% и 44.8% (р < 0.05). Рецидив стенокардии среди пациентов исследуемой группы спустя 5 лет после операции был достоверно выше - 45.7% против 64.3% в контрольной группе (р < 0 05) Однако, подавляющее число пожилых больных (76 5%) в отдаленном послеоперационном периоде отметили отчетливый эффект от перенесенной операции АКШ За пятилетний период наблюдения свободными от ИМ оставались 82.9% пациентов исследуемой группы, что существенно не отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе -88.9% (р > 0.05). Количество пациентов без ИМ в группе неоперированных больных к этому сроку было достоверно ниже - 41.4% (р < 0 05). Следовательно, высокая клиническая эффективность хирургического лечения больных ИБС пожилого возраста дает основания говорить о его целесообразности. Особое внимание к факторам риска у пожилых пациентов на этапе определения показаний к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде во многом позволяет прогнозировать результат

хирургического вмешательства, предупредить или существенно снизить вероятность периоперационных осложнений.

Выводы

1. Больные старше 65 лет имеют более тяжелое исходное состояние, обусловленное сопутствующей патологией, тяжелым течением ИБС, значительным поражением КА и инвалидизацией миокарда.

2. Основными факторами риска хирургического лечения больных с ИБС являются: множественное поражение КА, поражение ствола ЛКА, снижение сократительной функции ЛЖ (ФИ<0 5), диффузное поражение КА, экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, поражение других сосудистых бассейнов, ХОБЛ, ХПН. В качестве фактора операционного риска следует рассматривать и атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты, являющееся основной причиной эмболических осложнений.

3. Операции АКШ у пожилых пациентов отличаются большей сложностью, продолжительностью ИК и кардиоплегии (96 8 ± 31.4 мин. против 76.7 ± 25.3 мин. (р < 0.05) и 61 8 ± 14.2 мин. против 38.3 ± 18.4 мин. (р < 0.05)), более частой необходимостью проведения ЭАЭ, секвенциального шунтирования, реже выполняемой полной реваскуляризации миокарда, из-за диффузного поражения КА и крупноочагового постинфактного кардиосклероза.

4. Госпитальная летальность и частота периоперационного инфаркта миокарда в исследуемой и контрольной группах достоверно не различались (8.1% и 2.9%, 7.3% и 2.9% соответственно), что свидетельствует о возможности выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов старше 65 лет на приемлемом уровне безопасности.

5. При отсутствии достоверной разницы в показателях выживаемости и «свободы от инфаркта миокарда» у пациентов исследуемой и контрольной групп (69.2% и 81.4%, 82.9% и 88.9% соответственно, через 5 лет после

операции), показатель «свободы от стенокардии» достоверно ниже у пожилых больных (45.7% и 64 3% соответственно, к 5 году после операции). В то же время, выживаемость и «свобода от инфаркта миокарда» в исследуемой группе больных достоверно выше, чем у неоперированных пациентов (69.2% и 44.8%, 82.9% и 41.4% соответственно, через 5 лет наблюдения), что указывает целесообразность и высокую эффективность реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов.

Практические рекомендации

1 Особое внимание необходимо уделять факторам риска у пожилых пациентов на этапе определения показаний к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде, что во многом позволяет прогнозировать результат хирургического вмешательства, предупредить или существенно снизить вероятность периоперационных осложнений.

2 Острый коронарный синдром у больных с поражением 3 магистральных КА или ствола ЯКА является показанием к экстренной или неотложной операции АКШ Срочность ее выполнения зависит от состояния пациента, характера и степени изменений на ЭКГ, уровня кардиоспецифичных ферментов

3. При выполнении операции на фоне ОКС и нестабильной гемодинамике вследствие выраженной ишемии миокарда, необходимо как можно быстрее подключать АИК и выполнять аутовенозное шунтирование КА В том случае, если состояние пациента удалось стабилизировать до начала ИК, добиться регресса изменений на ЭКГ, то перед основным этапом операции целесообразно выделить ЛВГА.

4 Разработанный нами протокол выполнения операций у больных старше 65 лет с измененной аортой включает в себя:

- канюляция дуги аорты, или бедренных артерий для проведения ИК.

- изменение объемной скорости перфузии при всех манипуляциях на восходящей аорте.

- формирование проксимальных анастомозов на пережатой аорте, -использование аутоартериальных композитных кондуитов и секвенциальных шунтов.

5. При крайне высоком риске ИК из-за тяжелых сопутствующих заболеваний АКШ на работающем сердце, может быть, единственно возможным методом хирургического лечения независимо от объема и характера поражения коронарного русла. Основой успеха этих операций является хорошая экспозиция и удовлетворительное состояние стенки КА.

6. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда может быть выполнена только тогда, когда посредством стресс-тестов объективно подтверждена ведущая роль передней нисходящей артерии в клинике стенокардии.

7. Шунтирование диффузно измененных КА, с высокой вероятностью выполнения ЭАЭ, должно осуществляться только в условиях ИК и кардиоплегии, что сводит к минимуму риск ошибки при выполнении данной процедуры и формировании анастомозов.

8. При диффузном поражении коронарных артерий следует отдавать предпочтение последовательному аортокоронарному шунтированию, которое обеспечивает более благоприятные физиологические характеристики кровотока через анастомозы, что особенно важно при скомпрометированном дистальном русле пораженных сосудов.

9. Важным условием при проведении одномоментных операций на БЦА и КА является тщательный мониторинг гемодинамики (использование катетера Сван-Ганца), ЭЭГ, церебральной оксиметрии и скорости кровотока по средней мозговой артерии при транскраниальной допплерографии, что позволяет снизить риск неврологических расстройств во время операции и раннем послеоперационном периоде. Тактика одномоментной операции на КА и БЦА должна определяться в соответствии с характером, степенью и распространенностью поражения БЦА.

Список опубликованных работ

1. Реваскуляризация миокарда у пожилых пациентов. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва, 18-22 ноября 2002 г., стр 77 (соавт.: Жбанов И.В , Александрова Е.Н , Шабалкин Б В )

2 Является ли пожилой возраст фактором риска при реваскуляризации миокарда? // IX Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 18 - 21 ноября 2003 г., стр. 74 (соавт.: Жбанов И.В., Шабалкин Б.В).

3. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда у пожилых пациентов. // IX Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 г., стр. 84 (соавт.: Перевертов В.А., Жбанов И.В., Шабалкин Б В.)

4. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у пожилых пациентов // IX Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 г., стр. 206 (соавт : Морозан В.И., Перевертов В.А., Жбанов Й.В., Шабалкин Б.В.).

5. Реваскуляризация миокарда у пожилых пациентов. // VII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 25 - 27 мая 2003 г., стр. 46 (соавт.: Жбанов И.В, Шабалкин Б.В).

6. Сопутствующая патология - фактор риска при аортокоронарном шунтировании у пожилых больных // Конференция «Восстановительные и органосберегающие ртехнологии - главный путь развития хирургии XXI века», РНЦХ РАМН, Москва, 1 октября 2004 г., стр., 134-135 (соавт.: Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.).

t ш

Г V

и

и

Заказ №1887 Подписано в печать 06.10.05 Тираж 100 экз. Усл. д.л. 0,88 ^ - ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20

www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru

РНБ Русский фонд

2006-4 15243

»

i

(V

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание широко распространенное среди лиц пожилого возраста, приводящее к инвалидизации и преждевременной смерти больных. Одним из эффективных методов лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда, позволяющая улучшить переносимость физических нагрузок, снизить вероятность развития инфаркта миокарда и увеличить отдаленную выживаемость (7, 72, 103, 132). В ряде случаев альтернативой аортокоронарному шунтированию (АКШ) являются эндоваскулярные методы лечения, которые в последние годы претерпели очень бурное развитие и получили широкое распространение в клинической практике. Однако, множественное поражение венечных артерий, атерокальциноз, ригидность и извитость коронарных сосудов делают операцию АКШ единственно приемлемой для большой части пациентов пожилого возраста (12, 25, 34, 59, 77).

В последние годы неуклонно растет количество операций шунтирования коронарных артерий (КА) у пациентов старше 65 лет. Вместе с тем, эти больные представляют собой группу высокого риска, что обусловлено большим количеством осложнений и высоким уровнем операционной летальности (9, 124). По оценкам разных авторов, госпитальная смертность у этой группы больных колеблется от 5 до 20% (107, 119, 138). В этой связи, широкое применение хирургической реваскуляризации миокарда далеко не всегда оправдано у пациентов старших возрастных групп. В то же время, имеются данные о снижении операционной летальности у пожилых пациентов за последние годы (2, 42, 117, 142). Поэтому клиницисты сталкиваются с множеством нерешенных вопросов относительно выбора оптимального (в плане безопасности, эффективности и перспективы) метода лечения ИБС у пожилых больных с различными формами и тяжестью этого заболевания.

Из вышеизложенного следует, что изучение нерешенных вопросов реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста имеет большую актуальность в сердечно-сосудистой хирургии.

Цель исследования

Изучить факторы риска и дать анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных старше 65 лет.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ишемической болезни сердца у пациентов старше 65 лет.

2. Провести анализ состояния коронарного русла и миокарда у пожилых больных.

3. Выявить факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

Научная новизна

Впервые объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет. Конкретизированы показания и противопоказания к реваскуляризации миокарда у данной категории больных.

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска хирургического лечения пожилых пациентов. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению пожилых больных ИБС позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности и эффективности планируемой операции.

На основании результатов 5-летнего наблюдения проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операции АКШ у пациентов до и после 65 лет. Изучена динамика состояния неоперированных больных ИБС старше 65 лет, доказана эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пожилых больных ИБС.

Практическая значимость

В работе обобщен и научно обоснован накопленный в РНЦХ РАМН с

1998 по 2003 год опыт лечения пожилых пациентов со стенозирующим в атеросклерозом коронарных артерий сердца. Настоящее исследование расширяет представления о прогнозе и особенностях течения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста; приводит к пониманию возможностей и ограничений хирургического метода лечения.

Определена роль возраста и сопутствующих заболеваний как основных факторов риска в хирургическом лечении пожилых больных.

По данным исследования, результаты операции у пациентов старше 65 лет сопоставимы с результатами реваскуляризации миокарда у больных до 65 лет и лучше, чем у пациентов, находящихся на консервативной терапии, что свидетельствует о возможности, приемлемом уровне безопасности и целесообразности хирургического лечения данной категории больных.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН академику РАМН, профессору Б.А. Константинову за предоставленную возможность выполнить данную работу и постоянную поддержку при внедрении в клинику практических рекомендации настоящей работы. Приношу искреннюю благодарность научному руководителю профессору Б.В. Шабалкину за повседневное внимание, постоянную помощь и ценные советы при анализе полученных результатов. Искренне благодарен заведующему отделением хирургического лечения ИБС д.м.н. И.В. Жбанову за помощь при выполнении данной работы.

Признателен и благодарен всем сотрудникам отдела хирургии сердца (зав. отделом профессор В.А. Иванов).

ВЫВОДЫ

1. Больные старше 65 лет имеют более тяжелое исходное состояние, обусловленное сопутствующей патологией, тяжелым течением ИБС, значительным поражением КА и инвалидизацией миокарда.

2. Основными факторами риска хирургического лечения больных с ИБС являются: множественное поражение КА, поражение ствола ЛКА, снижение сократительной функции ЛЖ (ФИО.5), диффузное поражение КА, экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, поражение других сосудистых бассейнов, ХОБЛ, ХПН. В качестве фактора операционного риска следует рассматривать и атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты, являющееся основной причиной эмболических осложнений.

3. Операции АКШ у пожилых пациентов отличаются большей сложностью, продолжительностью ИК и кардиоплегии (96.8 ± 31.4 мин. против 76.7 ± 25.3 мин. (р < 0.05) и 61.8 ± 14.2 мин. против 38.3 ± 18.4 мин. (р < 0.05)), более частой необходимостью проведения ЭАЭ, секвенциального шунтирования, реже выполняемой полной реваскуляризации миокарда, из-за диффузного поражения КА и крупноочагового постинфактного кардиосклероза.

4. Госпитальная летальность у пациентов старше 65 лет достоверно выше по сравнению с контрольной группой (8.1% и 2.9% (р < 0.05)), что дает все основания для выделения пожилых пациентов в группу повышенного операционного риска.

5. При отсутствии достоверной разницы в показателях выживаемости и «свободы от инфаркта миокарда» у пациентов исследуемой и контрольной групп (69.2% и 81.4%), 82.9% и 88.9% соответственно, через 5 лет после операции (р > 0.05)), показатель «свободы от стенокардии» достоверно ниже у пожилых больных (45.7% и 64.3% соответственно, к 5 году после операции (р < 0.05)). В то же время, выживаемость и «свобода от инфаркта миокарда» в исследуемой группе больных достоверно выше, чем у неоперированных пациентов (69.2% и 44.8%, 82.9% и 41,4% соответственно, через 5 лет наблюдения (р < 0.05)), что указывает целесообразность и высокую эффективность реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особое внимание необходимо уделять факторам риска у пожилых пациентов на этапе определения показаний к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде, что во многом позволяет прогнозировать результат хирургического вмешательства, предупредить или существенно снизить вероятность периоперационных осложнений.

2. Острый коронарный синдром у больных с поражением 3 магистральных КА или ствола ЛКА является показанием к экстренной или неотложной операции АКШ. Срочность ее выполнения зависит от состояния пациента, характера и степени изменений на ЭКГ, уровня кардиоспецифичных ферментов.

3. При выполнении операции на фоне ОКС и нестабильной гемодинамике вследствие выраженной ишемии миокарда, необходимо как можно быстрее подключать АИК и выполнять аутовенозное шунтирование КА. В том случае, если состояние пациента удалось стабилизировать до начала ИК, добиться регресса изменений на ЭКГ, то перед основным этапом операции целесообразно выделить ЛВГА.

4. Разработанный нами протокол выполнения операций у больных старше 65 лет с измененной аортой включает в себя:

- канюляция дуги аорты, или бедренных артерий для проведения ИК.

- изменение объемной скорости перфузии при всех манипуляциях на восходящей аорте.

- формирование проксимальных анастомозов на пережатой аорте.

-использование аутоартериальных композитных кондуитов и секвенциальных шунтов.

5. При крайне высоком риске ИК из-за тяжелых сопутствующих заболеваний АКШ на работающем сердце, может быть, единственно возможным методом хирургического лечения независимо от объема и характера поражения коронарного русла. Основой успеха этих операций является хорошая экспозиция и удовлетворительное состояние стенки КА.

6. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда может быть выполнена только тогда, когда посредством стресс-тестов объективно подтверждена ведущая роль передней нисходящей артерии в клинике стенокардии.

7. Шунтирование диффузно измененных. КА, с высокой вероятностью выполнения ЭАЭ, должно осуществляться только в условиях ИК и кардиоплегии, что сводит к минимуму риск ошибки при выполнении данной процедуры и формировании анастомозов.

8. При диффузном поражении коронарных артерий следует отдавать предпочтение последовательному аортокоронарному шунтированию, которое обеспечивает более благоприятные физиологические характеристики кровотока через анастомозы, что особенно важно при скомпрометированном дистальном русле пораженных сосудов.

9. Важным условием при проведении одномоментных операций на БЦА и КА является тщательный мониторинг гемодинамики (использование катетера Сван-Ганца), ЭЭГ, церебральной оксиметрии и скорости кровотока по средней мозговой артерии при транскраниальной допплерографии, что позволяет снизить риск неврологических расстройств во время операции и раннем послеоперационном периоде. Тактика одномоментной операции на КА и БЦА должна определяться в соответствии с характером, степенью и распространенностью поражения БЦА.