Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС

На правах рукописи

Абдылдаев Ильдар Зарлы кович

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У

БОЛЬНЫХ ИБС. (14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук И. Ю. Сигаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 26 » ноября 2004 года в « 15.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 25 » октября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

2005-h f£i6¥9

¿2010 Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор является одной из ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, частые осложнения, сопровождающие это заболевание, приводят к инвалидизации огромного числа трудоспособного населения большинства стран, что в свою очередь приводит к значительным экономическим потерям. Несмотря на достигнутые успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокороанрное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, остается целый ряд пациентов, которым проведение этих методов лечения применить не удается. Это пациенты, которым проведение ТЛБА по техническим причинам не представляется возможным, а также больные, у которых существует высокий риск проведения искусственного кровообращения.

Необходимо отметить, что вся коронарная хирургия начиналась с малоинвазивной (ЛА Бокерия и соавт., 1997), начиная с 1967г., когда В.И. Колесов сообщил об операциях маммарно-коронарного шунтирования. В последнее время малоинвазивная коронарная хирургия переживает второе рождение. Группа авторов полагает, что вытолнение операции из миниторакотомии уже позволяет отнести ее к разряду малоинвазивнык и сочетает ее с ИК без пережатия аорты (J. Pirk et al., 1995; М. Robinson et al., 1995; P. Lin et al., 1997). Однако, по мнению многих исследователей, важнейшей задачей МИКХ является, не столько смена хирургических доступов, сколько исключение ИК и пережатия аорты (F. Benetti et al., 1991; Е. Buffolo et al., 1996; S. Westaby et F. Benetti 1996; E. Jansen et al., 1997).

При детальном рассмотрении, становится очевидным, что каждая из методик обладает сильными и слабыми сторонами. Проведение стандартного АКШ в условиях ИК с использованием кардиоплегии, на остановленном сердце, подразумевает наличие "сухого" операционного поля, постоянную

полную

декомпрессию сердца, что позволяет

РОС.'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПе 09

реваскуляризацию миокарда. Однако исследования последних лет показало, что применение Ж при операциях на сердце сопровождается клиническим феноменом каскада расстройств, объединенных термином "воспалительный ответ", включающих в себя: легочную и печеночную недостаточность, развитие инсульта, тромбоэмболии, кровотечения (Е. Braunwald et R. Cloner, 1982; E. Vestweber, 2000; J. Puskas et al., 1999).

С другой стороны, множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце, не сопровождается осложнениями от ИК, позволяет выполнять операции у тяжелого контингента больных, уменьшить количество гемотрансфузий в интра- и послеоперационном периодах и укорачивает сроки пребывания в стационаре (J. Puskas et al., 1998; F. Hernandez et al., 2000; E. Jansen, 1998).

Необходимость поиска альтернативы операциям, выполняемым в условиях ИК, явилось стимулом для продолжения работы в этом направлении и определило выбор цели исследования: Определить хирургическую тактику, хирургическую технику и оценить результаты множественной реваскуляризации миокарда, на работающем сердце, у больных ИБС.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1. Обосновать техническую возможность выполнения множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, у больных ИБС.

2. Оценить изменения центральной гемодинамики на различных этапах множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, у больных ИБС.

3. Определить очередность наложения дистальных и проксимальных анастомозов во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

4. Провести анализ интраоперационных осложнений у больных ИБС, во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

5. Сравнить послеоперационные осложнения и летальность после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце и операций выполняемых в условиях ИК.

Научная новизна: Данная работа является научным исследованием, посвященным оценке непосредственных результатов множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, у больных ИБС.

На основании анализа непосредственных результатов после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, представлен подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных и интраоперационных данных гемодинамики.

Практическая новизна: Результаты проводимого исследования позволили расширить контингент больных ИБС, которым возможно проведение хирургического лечения, внедрить в клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, снизить травматичность операций АКШ, а также, выявить и снизить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце через срединную стернотомию - достаточно безопасная и эффективная процедура.

2. Использование методов стабилизации миокарда, при операциях на работающем сердце, позволяет оптимизировать экспозицию миокарда с хорошей визуализацией коронарных артерий, что позволяет выполнять множественную реваскуляризацию миокарда.

3. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце не сопровождаются выраженными нарушениями

центральной гемодинамики, биохимических показателей и кислотно-основного состояния, что приводит к меньшей травме миокарда.

4. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце сопровождаются меньшим количеством осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2003 г.), на Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2003 г.), на Восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2004 г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения миниинвазивной хирургии, отделения хирургического лечения ИБС, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (июнь, 2004 г.).

Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья.

Структура работы. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 9 отечественных и 113 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 40 больных, которым с апреля 1997 года по январь 2003 года были выполнены операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце по методике ОРСАВ. II группу (контрольную) составили 40 пациентов, которым за этот же период времени были выполнены операции множественной реваскуляризации миокарда, в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

Все больные были мужского пола. Больные, оперированные на работающем сердце, были достоверно старше, средний возраст составил 55.2±8.9 лет и колебался от 41 до 78 лет, во II группе - от 37 до 67 лет, в среднем - 50.7 ± 7.0 лет (Р0.05).

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification). Распределение больных по функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS, приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по функциональному классу стенокардии.

-Р < 0.05, достоверное различие - *.

Как видно из таблицы подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (95% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

В таблице 2 представлены дооперационные данные коронарографии. Из таблицы видно, что группы достоверно различались по количеству трех -и четырехсосудистому поражению (Р0.05).

Таблица 2.

Распределение больных по количеству пораженных коронарных

артерий.

- Р < 0.05, достоверное различие - *.

При ЭхоКГ исследовании выявлено, что количество больных с ненарушенной сократимостью миокарда было достоверно больше (на 17.5%) в группе больных, оперированных на работающем сердце (РО.05), по количеству больных с умеренным нарушением сократимости левого желудочка (ФВЛЖ 40-55%), группы не различались между собой (Р=0.01), тогда как, количество больных с ФВ ниже 40%, встречалось достоверно чаще в группе больных, оперированных в условиях ИК (РО.05). По количеству инфарктов миокарда, перенесенных в анамнезе, группы различались достоверно (РО.05). Количество больных, оперированных на работающем сердце, имеющих в анамнезе один инфаркт миокарда было достверно меньше и составило 16 (40%), по сравнению с больными, оперированными в условиях ИК 24 пациента (60%). Тогда как, два и более инфаркта в анамнезе отмечалось у 5 (12.5%) больных I группы и у 3 (7.5%) больных II группы. Таким образом, в обеих группах, оперативному вмешательству подвергался тяжелый контингент больных.

Сопутствующие заболевания в группах представлены в таблице 3.

Таблица Э.

Сопутствующие заболевания.

Сопутствующее заболевание I группа П группа

Артериальная гипертензия 35 (87,5%) 31 (77,5%)

МКБ 8(20%) 9(22,5%)

Хр. заболевания Ж КГ 27 (67,5%) 30(75%)

ХОЗЛ 10(25%) 12(30%)

Сахарный диабет 8(20%) 12(30%)

Энцефалопатия 4(10%) 2 (5%)

Атеросклероз периферических артерий 7(17,5%) 6(15%)

Нарушения ритма 9(22,5%) 8(20%)

В работе использованы следующие методы исследования: 1. Общеклинические методы исследования; 2. Электрокардиогрфия; 3. ЭхоКГ и стресс - ЭхоКГ; 4. Велоэргометрическая проба; 5. Холтеровское мониторирование ЭКГ; 6. Коронарография; 7. Биохимические методы исследования; 7.Исследование центральной гемодинамики.

Техника операций.

I группа (КШ без ИК)

Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. После забора кондуитов, вводили гепарин в дозе 1-1.5мг/кг. Стабилизация миокарда проводилась при помощи вакуумных стабилизаторов "Star Fish" и "Octopus". Для получения сухого операционного поля, накладывали турникет на пораженный сосуд, во время выполнения анастомоза. С этой целью использовались петельные швы из силиконового эластомера. Однако, при пережатии коронарной артерии, полностью сухого поля получить не удается при наличии крупных коллатералей. В таких случаях для обеспечения "сухого" поля, применялись сдуватели, с использованием увлажненного СО2. Особый интерес представляет изучение последовательности наложения дистальных анастомозов у больных прооперированных на работающем сердце. Если у больных, которым выполнялась операция КШ с использованием Ж, наложение дистальных анастомозов часто зависит от традиций клиники и привычки хирурга, то в случае с операциями МИРМ, последовательность наложения дистальных анастомозов определяется рядом анатомических и функциональных особенностей коронарного кровообращения. У наших больных наиболее часто накладывались анастомозы в первую очередь с ПМЖВ, 36 больных. При этом у 34 больных отмечалась окклюзия или субокклюзия этой артерии, У оставшихся 4-х больных первым этапом были шунтированы окклюзированные ПКА и ДВ, причем ДВ входила в состав секвенциального шунта.

После наложения анастомоза с ПМЖВ, чаще всего шунтировали ПКА (52.5%) и ДВ (27.5%), и только затем, после пуска кровотока по двум

сосудистым бассейнам, накладывали дистальные анастомозы на артерии задней поверхности сердца. Таким образом, при операциях на работающем сердце, мы вначале отдавали предпочтение артериям, которые располагаются на передней или боковой поверхностях сердца и имеют стенозы более 75%, и только затем переходили к артериям задней поверхности сердца.

При наложении дистальных анастомозов использовались нитки: пролен 8/0 для маммарнокороанрного анастомоза и пролен 7/0 - для наложения свободных аутоартериальных и аутовенозных анастомозов. Проксимальные анастомозы накладывали при помощи ниток пролен 6/0. После наложения дистальных и проксимальных анастомозов, проводили гемостаз дренирование раны и послойное ушивание раны.

II группа КШ с ИК.

Операции АКШ, которым подвергались пациенты (п=40) контрольной группы, проводили в плановом порядке, в условиях искусственного кровообращения, фармокохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии. Показанием для проведения коронарного шунтирования было наличие стенокардии напряжения и покоя Ш-1У ф.к., нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда вследствии многососудистого поражения коронарных артерий. Выделение внутренней грудной артерии, артериальных и венозных аутотрансплантатов в обеих группах производили по общепринятым методикам.

Статистическую обработку всего изучаемого материала проводили на компьютере, при помощи стандартных программ статистического анализа с использованием критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Сравнительный анализ интраоперашонного периода.

В I группе, где операции выполнялись на работающем сердце, всего было выполнено 110 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.8 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно,

была использована у всех больных (36.9%), ПВГА - в 4 (3.6%) случаях использовалась в качестве свободного кондуита, лучевая артерия - в 20 (19.5%) случаях. Кроме того, в 44 (40%) случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена. Во II группе, где операции выполнялись в условиях ИК, общее количество анастомозов и тип кондуита распределились следующим образом: количество анастомозов - 118, в среднем 2.9, на больного, ЛВГА - 38 (32.2%), ПВГА (выделялась на ножке) -1 (0.9%), лучевая артерия - в 20 (16.9%), аутовена - в 59 (50%) случаев (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение различных кондуитов по группам.

Из представленных в таблице 4 данных следует, что по виду накладываемых кондуитов мы не получили достоверной разницы между группами (Р=0.01).

Мы также изучили частоту использования артериальных и венозных кондуитов в различных коронарных бассейнах. Переднюю стенку ЛЖ чаще шунтировали с помощью артериальных кондуитов, заднюю и боковую стенки ЛЖ - с помощью венозных трансплантатов. Из полученных данных представленных в таблице 5 следует, что 65% и 62.5% больных в группах соответственно, составляли больные, которым было наложено 3 и более анастомозов с КА, что свидетельствует об адекватной реваскуляризации миокарда в обеих группах. На это также указывают изложенные выше данные по реваскуляризации заднее-боковой и задне-диафрагмальной поверхности сердца.

Таблица 5.

Распределение венозных и артериальных кондуитов при

шунтировании коронарных артерий

Груша ПМЖ В % ПКА % да % А. ¡Шегт. % ВТК %

I ЛВГА 39 35.5 3 2.7 0 - 0

ПВГА . 0 3 2.7 1 0.9 0 - 0

Луч. арт. 1 0 6 5.5 4 3.7 0 9 8.2

Аутовена - 0 22 20 11 10 1 0.9 10 9.1

Всего 40 36.4 31 28.2 19 17.3 1 0.9 19 17.3

и ЛВГА 36 30.5 . 2 1.7 0 - 0

ПВГА - 0 1 0.8 - 0 0 - 0

Луч. арт. 2 1.7 8 6.8 5 4.2 1 0.8 4 3.4

Аутовена 1 0.8 28 23.7 16 13.6 2 1.7 12 10.2

Всего 39 33.1 37 31.3 23 17.8 3 2.5 16 13.6

Кроме того, нами также проанализировано распределение больных по количеству шунтируемых артерий. Из полученных данных следует, что 65% и 62.5% больных в группах соответственно, составляли больные, которым было наложено 3 и более анастомозов с КА, что свидетельствует об адекватной реваскуляризации миокарда в обеих группах, среднее число шунтов в группах составило 2.8 и 2.9 шунтов на пациента соответственно (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение больных по количеству шунтированных коронарных

артерий.

ТИП ВМЕШАТЕЛЬСТВА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (п)

¡группа II группа

АКШ-2 14 12

АКШ-3 19 21

АКШ-4 7 4

АКШ-5 - 3

ВСЕГО 40 40

При этом обращает на себя внимание, что подобное соотношение количества шунтируемых артерий было достигнуто только в последние годы. Так до 2001 года операции множественной реваскуляризации миокарда, были выполнены только у 11% больных. Тогда как, после 2001 года, у больных

оперированных на работающем сердце, количество шунтируемых артерий, практически сравнялось с показателями больных оперированных в условиях ИК.

Изучение показателей центральной гемодинамики при выполнении операций ОРСАВ были проведены у 25 больных. Из 25 больных у 7 (28%) больных, мы практически не отметили достоверных изменений показателей гемодинамики на всех этапах операции. В то время как у 18 (72%) пациентов были выявлены достоверные изменения гемодинамических показателей (Р<0.05) (таблица 7).

Таблица 7.

Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции

ОРСАВ (П=18).

Показатель Единицы измерения Исходно ПМЖВ ПКА ВТК Конец операции

ЧСС уд/мин 72,1±2,1 79,4 ±4,8 81.0±2,б2» 86,0 ±5,2» 83,б±3,9*

АДср ммртст. 97,1±11,9 95,0 ±4,4 100,0±2,8 72,0 ±3,1« 94,3±3,4

ЦВД мм вод ст. 75±13,2 76±5,3 92±И,5 106±16,3 869±14,2

ЛАДср ммртст. 18,7±0,8 14,2 ±1,8* 10,6±0,7» 19,0 ±1 14,3±2,0*

ДЗЛК ммртст. 11,5±1,7 9,8 ±0,8» 6,6±0,7* 12,0 ±1,2 9,б±1,6

СИ лимите*2) 3,1±0,4 2,9 ±0,09 2,0±0,12* 1,1 ±0,02* 2,2±0,2*

ИОПС диис/(см5м2) 2379*161 2453±73 3885±328* 4875±215* 3406±228*

ИОЛС дин с/(см!м2) 180±16 199 ±44 161±28* 305 ±24« 163±24*

Р<0,05 - достоверное отличие по сравнению с первой пробой - *.

При стабилизации и экспозиции ПМЖВ, ДВ изменений гемодинамики не отмечали. Во время наложения анастомоза с правой коронарной артерией достоверно возрастали: ЧСС на 12%; ИОПС на 63% и ЦВД на 22%, снижалось на 26% легочное артериальное давление; АДср на 7.7%; на 33% -ДЗЛК и ИОЛС на 10.5%, сердечный индекс не изменялся. Нарушения ритма в виде фибрилляции желудочков, отмечены у 1 (2.5%) больного при шунтировании ПКА. Наиболее выраженные сдвиги в показателях центральной гемодинамики проявлялись в момент работы с ВТК ОВ или ЗБВ ОВ, так как при этом происходило максимальное вывихивание сердца. При

этом отмечалось достоверное увеличение ЧСС на 19.3%, ИОПС - на 104%, ЦВД - 41% и на 69.5% ИОЛС. Так же достоверно снижалось среднее артериальное давление (на 16.2%), на этом фоне отмечалось падение сердечного индекса более чем в 3 раза в сравнении с исходными значениями (Р<0.05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что наиболее выраженные изменения центральной гемодинамики мы наблюдали при реваскуляризации коронарных артерий на заднебоковой и заднедиафрагмальной поверхности сердца. При этом у большинства больных, хотя и имелось достаточно выраженное снижение АД ср, СИ и повышение ЦВД, эти показатели оставались в безопасных для пациента границах.

Особый интерес представляет изучение последовательности наложения дистальных анастомозов у больных прооперированных на работающем сердце. Если у больных, которым выполнялась операция КШ с использованием ИК, наложение дистальных анастомозов часто зависит от традиций клиники и привычки хирурга, то в случае с операциями МИРМ, последовательность наложения дистальных анастомозов определяется рядом анатомических и функциональпых особенностей коронарного кровообращения. У наших больных наиболее часто накладывались анастомозы в первую очередь с ПМЖВ, 36 больных. При этом у 34 больных отмечалась окклюзия или субокклюзия этой артерии, У оставшихся 4-х больных первым этапом были шунтированы окклюзированные ПКА и ДВ, причем ДВ входила в состав секвенциального шунта. После наложения анастомоза с ПМЖВ, чаще всего шунтировали ПКА (52.5%) и ДВ (27.5%), и только затем, после пуска кровотока по двум сосудистым бассейнам, накладывали дистальные анастомозы на артерии задней поверхности сердца (таблица 8).

Таблица 8.

Последовательность наложения дистальных анастомозов в зависимости

от степени стеноза коронарной артерии.

Артерии Дистальные анастомозы

I п Ш IV Всего

Окклюзия 23 1 - ■

ПМЖВ 90% 11 1 • - 40

75% 2 2 -

Окклюзия 1 10 - .

ПКА 90% . 8 2 1 31

75% - 3 5 1

Окклюзия 3 - •

ВТК 90% - - 5 - 18

75% 2 4 4

Окклюзия 3 3 - -

ДВ 90% - 7 2 - 21

75% - 1 4 1

Следует отметить, что у большинства больных в нашей группе (75%), при вертикализации сердца, после кратковременного ухудшения показателей центральной гемодинамики, большинство этих показателей либо возвращалось к норме, либо находилось в безопасных для пациентов границах. Наши данные показывают, что у 22,5% больных было возможным наложить дистальные анастомозы на боковую и заднебоковую поверхности сердца, и только затем накладывались проксимальные анастомозы, так как изменения показателей центральной гемодинамики были не выраженными и позволяли наложить сразу несколько дистальных анастомозов, без пуска по ним кровотока. Однако следует отметить, что у 10 пациентов (25%), после наложения 2-го дистального анастомоза с ПКА или ОВ, мы были вынуждены возвращать сердце в исходную позицию, что было связано с выраженными изменениями показателей центральной гемодинамики, которые проявлялись признаками ишемии на ЭКГ: подъем сегмента ST на 1 мм и более (12.5%), а также нарушениями ритма, в виде пароксизма мерцания предсердий (10%) и в одном случае фибрилляцией желудочков (2.5%). После стабилизации гемодинамики переходили к наложению следующих дистальных анастомозов.

Таким образом, при операциях на работающем сердце, мы вначале отдавали предпочтение артериям, которые располагаются на передней или боковой поверхностях сердца и имеют стенозы более 75%, и только затем переходили к артериям задней поверхности сердца.

Сравнительный анализ послеоперационного периода.

Результаты операций в послеоперационном периоде учитывали с момента доставки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до момента выписки пациента из стационара.

В I группе, где операции выполнялись на работающем сердце, в одном случае больной был экстубирован на операционном столе, остальные больные после операции были переведены в палату реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ. В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей. Все больные Ьой группы были экстубированы в первые сутки после операции, в среднем через 3,6+0,8 часов после вывоза из операционной. Длительность времени пребывания в отделении реанимации в среднем составила 15,6±2,4 часов. Гемодинамика у большинства больных оставалась стабильной, однако у 10-ти больных в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось введение кардиотоников. Средние дозы составили для адреналина 0.01 мкг/кг/мин, допмин больным в группе ОРСАВ не вводился. Необходимость во введении кардиотоников составила в среднем 4,7 часов после операции. Больные П группы были экстубированы в среднем через 6,9±3,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика в большинстве случаев поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоников (0,04±0,012 мкг/кг мин адреналина, средняя доза допмина составила - 5,7 мкг/кг/мин) в течение, в среднем 12,8±3,4 часов после операции.

Анализируя представленные данные видно, что время до экстубации и пребывания в ОРИТ, а также дозы и время введения кардиотоников,

необходимое для стабилизации гемодинамики, у больных оперированных на работающем сердце, было достоверно меньше по сравнению с больными, которых оперировали в условиях ИК (Р0.05). Из чего можно сделать вывод, что течение ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных на работающем сердце, проходит более благоприятно, по сравнению с больными, оперированными в условиях ИК.

Учитывая, что во время операции на работающем сердце, при пережатии пораженной коронарной артерии, происходит регионарная ишемия, особое внимание уделяли диагностике и профилактике возможного повреждения миокарда. С этой целью каждые 3 часа регистрировали ЭКГ пациента по стандартным и 6 грудным отведениям, осуществляли контроль общей КФК и MB фракции, а так же выполняли ЭХО КГ с оценкой глобальной и региональной сократимости.

Анализ ЭКГ в первые часы после операций ишемии не выявил. У всех больных, во всех случаях, отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК MB. В обеих группах уровни активности общей КФК и КФК MB были повышены. Величина MB фракции, ни в одном случае не превышала 10% от общей КФК, кроме того, уровень КФК MB в обеих группах, ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100 ед, что свидетельствует об отсутствии значимой ишемии, или повреждения миокарда. Однако следует отметить, что в группе больных оперированных на работающем сердце, уровни общей КФК и ее MB фракции были достоверно ниже, по сравнению со II группой (Р<0.05).

В интраоперационном периоде, время пережатия коронарной артерии при наложении дистального анастомоза составило в среднем: с передней межжелудочковой артерией (ПМЖВ) 7,6 ± 0,4 мин.; с правой коронарной артерией (ПКА) - 7,7 ± 0,6 мин.; с диагональной ветвью (ДВ) - 7,1 ± 0,58 мин.; с ветвью тупого края (ВТК) -10,6 ± 0,9 мин.; с a. intermedia -11,5 ±0,5. Из представленных данных следует, что за время необходимое для наложения дистального анастомоза, при операциях на работающем сердце,

повреждение миокарда не успевает развиться. Тогда как, в группе больных оперированных в условиях ИК, были более высокие показатели КФК и КФК МВ, что свидетельствует о большем времени ишемии всего организма в целом, а также, миокарда в частности.

Особый интерес представляет определение кровопотери. У больных оперированных без ИК, суммарная кровопотеря по дренажам составила в среднем 692 ± 204.6 мл. Во П группе - суммарная кровопотеря составила 975.5 ± 385.1. Таким образом, кровопотеря у больных оперированных без ИК, была более чем в два раза меньше чем во П группе (Р<0.05), что в конечном счете, положительно сказалось на течении послеоперационного периода. Следует отметить, что если в I группе переливание крови и ее компонентов потребовалось только у 35 % больных, то у больных с ИК, необходимость в гемотрансфузии потребовалась в более чем 75% случаев. Кроме того, в I группе, количество крови и ее компонентов было достоверно меньше, по сравнению со II группой (Р<0.05) (Рис. 1).

1 группа 2 группа

Рис 1. Количество крови и ее препаратов после операции.

С целью изучения влияния ИК на течение послеоперационного периода, мы проанализировали изменения показателей центральной гемодинамики в группе больных оперированных в условиях ИК. Исходные данные были в пределах нормы и составили: ЧСС - 70.7 ± 15 уд/мин; АДср -97.7 ± 22.6 мм рт ст; ЦВД - 76.2+20.6 мм вод ст; ЛАДср -15.7 ± 4.9 мм рт ст;

ДЗЛА - 8.6 ± 2.9 мм рт ст; СИ - 2.7 ± 0.4 л/(минм2); ИОПС - 2744 ± 611 дин с/(смУ); ИОЛС - 225.2 ± 80.1 дин с/(см5м2) (таблица 9).

Таблица 9.

Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции _АКШ сИ К(п=20)._

Показатель Ед. измер. Исходно Конец операции 24 ч после операции

ЧСС уд/мин 70.7 * 15 МЛ ±9.6* 86.8±5.9*

ср. АД мм рт ст 97.7 ±22.« 80.8 ±17,1* 86.6±6.5

цвд мм вод ст 76.2±20.( 103.5±19.3* 78J±9.S

ср. ЛАД имртег 15.7 ±4.9 17.9 ±«.2 16.4±5.5

ДЗЛА имртст (.6 ±2.9 7.1 ±2.6* 7.3±1.6*

СИ л/(миим2) 2.7 ±0.4 2.4 ±0.2* 2.45±0J

ИОПС дни с^см'м1) 2744 ±611 2365 ± 377* 2733±229.б

ИОЛС дни с/(сиЛЛ 225.2 ±80.1 318.6 ± 47.28* 247Л106.9

Р<0,05 - достоверное отличие по сравнению с первой пробой - *.

Во время проведения ИК гемодинамика оставалась стабильной и зависила от общей скорости перфузии. К концу операции произошла стабилизация центральной гемодинамики, большинство показателей вернулись к исходным цифрам. Хотя сохранялось достоверное снижение СИ на 12%, повышение общего легочного сопротивления на 41% и центрального венозного давления на 35% (Р<0.05). Начали снижаться ДЗЛА и ИОПС, при повышенном ИОЛС.

Сравнивая показатели центральной гемодинамики в обеих группах видно, что восстановление всех показателей в группе ОРСАВ происходит уже к концу операции, тогда как в группе больных оперированных в условиях ИК, центральная гемодинамика окончательно восстанавливается только к концу первых суток после операции.

Нами также был проведен анализ данных ЭхоКГ до и после операции, который показал, что после операции отмечалось достоверное увеличение ФВ в обеих группах. В группе больных оперированных на работающем сердце, ФВ увеличилась на 12% по сравнению с исходным уровнем и составила 57±5.9%. Во II группе, ФВ увеличилась только на 9%, и составила 53.7±5.7% (р<0.05). В динамике установлено достоверное уменьшение показателей КДО с 141.5±39.4мл. до 124.5±32.1мл. и со 143.8±56.8мл. до

137.5+50.7 мл., а также КСО с 65.4+26.7 мл. до 58.3±25.5мл. и с 84.4±36.8мл. до 78.4±29.5мл. в обеих группах соответственно, что свидетельствует о том, что после операции кинетика ЛЖ достоверно улучшилась (Р<0.05). В I группе сегменты с нормокинезом составили 70.4%, что на 69% больше исходного, гипокинез сохранялся в 45% случаях от исходных данных и акинез верхушки сохранялся у одного больного. Во II группе зоны нормокинеза увеличились на 31%, зоны гипокинеза и акинеза уменьшились на 22% и 100% соответственно (рисунок 2).

ЕЭДискинезия Я Акинезия □ Гипокинезия ■ Нормокинезия

Рис 2. Распределение зон асинергии ЛЖ в группах, до и после операции.

Таким образом, как в I, так и во II группе произошло достоверное увеличение зоны нормокинеза и уменьшение гипокинетичных зон, что свидетельствует о том, что реваскуляризация миокарда приводит к достоверному улучшению как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Однако у больных оперированных на работающем сердце, улучшение кинетики ЛЖ было более значимым. Следовательно, исключение ИК приводит к уменьшению повреждения миокарда в послеоперационном периоде.

Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на работающем сердце, не отличалась от таковой у больных после АКШ с использованием РЖ. Однако, меньшая суммарная кровопотеря,

значительно уменьшила количество вводимых препаратов крови и кровезаменителей. Также, необходимость в кардиотонической поддержке (в I группе с этой целью вводился только адреналин), только у трети больных, доза и время введения адреналина, в группе больных оперированных на работающем сердце, были достоверно меньше, по сравнению с больными оперированными в условиях ИК.

Анализ послеоперационных осложнений и летальности.

Мы провели анализ послеоперационных осложнений у больных после операций на работающем сердце и операций выполненных в условиях ИК (таблица 10).

Таблица 10.

Послеоперационные осложнения.

Осложнения (группа Нгруппа

ОСН - 2 (5%)

ОИМ - -

Поражение ЦНС 1 (15%)

Нарушение ритма 5(12.5%) 6(15.5%)

Кровотечение 1 (2.5%) 2(5%)*

Глубокие гнойные осложнения 1 (2.5%) 1 (2.5%)

Поверхностные гнойные осложнения 1 (2.5%) 2(5%)

Всего 8(20%) 14(32.5%)*

Р<0.05, достоверное различие - *

Полученные данные свидетельствуют, что по количеству инфарктов миокарда, нарушениям ритма и глубоких гнойных осложнений группы не различались друг от друга. В тоже время у больных с ИК было достоверно выше число осложнений со стороны ЦНС. При этом возникшее осложнение (отек головного мозга) явился причиной летального исхода. В группе больных с ИК, также чаще была отмечена ОСН (5%), при этом у одного больного это осложнение явилось фатальным. Количество кровотечений и поверхностных гнойных осложнений, также было достоверно выше в группе больных оперированных в условиях ИК (РО.05).

Летальных случаев среди всех больных, которым была произведена операция миниинвазивной реваскуляризации миокарда, не было. В группе операций АКШ с ИК общая летальность была достоверно большей и составила 5% (п=2). Таким образом, послеоперационный период у больных, оперированных на работающем сердце, протекал достаточно гладко, и мы не имели сколько-нибудь грозных осложнений, требующих агрессивных методов реанимации.

ВЫВОДЫ:

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце технически выполнима. Частота использования артериальных кондуитов и полнота реваскуляризации, при операциях на работающем сердце сопоставима с таковой при операциях выполняемых в условиях ИК.

2. Существующие технологии обеспечения операций на работающем сердце позволяют выполнить множественную реваскуляризацию миокарда при этих операциях, с сохранением показателей центральной гемодинамики в безопасных для пациента пределах.

3. Наибольшие изменения центральной гемодинамики наблюдается при рсваскуляризации КА на задней и задне-диафрагмальной поверхностях сердца.

4. Очередность наложения дистальных анастомозов определяется уровнем и степенью обструкции коронарного кровотока и степенью развития коллатералей. Методика выполнения дистальных анастомозов, в каждом конкретном случае, должна выбираться индивидуально.

5. Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, ближайший послеоперационный период протекает более гладко, а сроки стабилизации гемодинамики и состояния больных короче.

6. Послеоперационный период у больных, оперированных на работающем сердце, характеризуется статистически достоверным уменьшением несердечных осложнений, сопровождающих, как правило, операции, выполняемые в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При возможности возникновения легочных, почечных, неврологических и гнойных осложнений у больных ИБС, при использовании ИК, предпочтение следует отдавать операциям множественной рсваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. Для улучшения экспозиции и условий для наложения дистальных анастомозов необходимо использовать системы стабилизации миокарда.

3. При начожении дистальных анастомозов, при операциях на работающем сердце, в первую очередь следует шунтировать артерии, которые располагаются на передней или боковой поверхностях сердца и имеют стенозы более 75%, и только затем переходить к артериям задней поверхности сердца

4. При шунтировании артерий задне-диафрагмальной поверхности сердца, для стабилизации гемодинамики, полезно провести этапное переведение больного в положение Тренделенбурга, ротация больного вправо, восполнение ОЦК и введении катехоламинов.

5. При атеросклеротическом поражении восходящей аорты желательно сформировать сначала все дистальные анастомозы, а затем, для уменьшения манипуляций на восходящей аорте, на пристеночно отжатой аорте наложить все проксимальные анастомозы.

Список опубликованных работ:

1. Применение артериальных трансплантатов при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с мультифокальным атеросклерозом. Бокерия Л. А., Кация Г. В., Раджех Я. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Абдылдаев И. 3., Пискун А. В. // Центрально -Азиатский медицинский журнал - Т. 8. - приложение 2.2002 - С. 116.

2. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с аутоартериальным коронарным шунтированием. Раджех Я. А., Кация Г. В., Пискун А. В., Абдылдаев И. 3. // Центрально -Азиатский медицинский журнал - Т. 8. - приложение 2.2002 - С. 122-123.

3. Хирургическое лечение КБС без искусственного кровообращения. Чиналиев С. К., Абдылдаев И. 3., Бебезов И. X., Баялиева А. Ж., Жоошев К.Т., Акылбеков МД Шабыралиев С.Э., Махмудхаджаев А.С., Муралиев Э.Ж. // Центрально-азиатский медицинский журнал. Том IX, № 1, Бишкек 2003, С 63-65.

4. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с высоким риском искусственного кровообращения. Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Пахомов Я. М., Абдылдаев И. 3., Шляховой А. Б., Кация Г. В., Курочкин В. М. // В сборнике: Седьмая ежеюдная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003г, Москва 2003 - Тезисы -С. 43.

5. Оценка непосредственных результатов множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС. Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Бузиашвили Ю. И., Абдылдаев И. 3., Кация Г. В., Пахомов Я. М. // В сборнике: Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003г, Москва 2003 - Тезисы -С. 95.

6. Результаты ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных на работающем сердце, через срединную стернотомию.Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Абдылдаев И.З., Шляховой А.Б., Пахомов Я.М. //

7. Оценка центральной гемодинамики во время операций на работающем сердце, у больных ИБС. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Беришвили И.И., Абдылдаев И.З., Шляховой А.Б. // В сборнике Восьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004г, Москва-Тезисы - С. 85.

8. Анализ осложнений после операций выполненных на работающем сердце у больных ИБС. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Беришвили И.И., Абдылдаев И.З. // В сборнике Восьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004г, Москва - Тезисы - С. 85.

Подписано в печать {0-2004?. Формат 60x90/16. Объем /лл. Тираж 100 экз. Заказ7-99

Типография Московского государственного горного университета Москва, Ленинский проспект, 6

»204 0!

í

РНБ Русский фонд

2005-4

22070

V

Развитие искусственного кровообращения и защиты миокарда при помощи кардиоплегии, значительно повысили уровень операций на коронарных артериях. Однако, как свидетельствует ретроспективный анализ литературы, даже в период, когда практически все хирурги оперировали в условиях РЖ, некоторые хирурги, прежде всего из экономических соображений, продолжали оперировать без ИК [11; 53; 114].

Необходимо отметить, что вся коронарная хирургия начиналась с малоинвазивной [4], начиная с 1967г., когда В.И. Колесов [6] сообщил об операциях маммарно-коронарного шунтирования. В последнее время малоинвазивная коронарная хирургия переживает второе рождение. Группа авторов полагает, что выполнение операции из миниторакотомии уже позволяет отнести ее к разряду малоинвазивных и сочетает ее с ИК без пережатия аорты [78; 93; 98].

Однако, стремление к максимальному уменьшению дискомфорта, связанного с перенесением операций, выполняющихся в условиях ИК, уменьшению сроков пребывания в стационаре и времени возвращения к обычной жизни привело к внедрению минимально инвазивных вмешательств в коронарную хирургию. По мнению многих исследователей, важнейшей задачей МИКХ является, не столько смена хирургических доступов, сколько исключение ИК и пережатия аорты [17; 28; 66; 120].

При детальном рассмотрении, становится очевидным, что каждая из методик обладает сильными и слабыми сторонами. Проведение стандартного АКШ в условиях ИК с использованием кардиоплегии, на остановленном сердце, подразумевает наличие "сухого" операционного поля, постоянную декомпрессию сердца, что позволяет хирургу выполнять полную реваскуляризацию миокарда. Однако исследования последних лет показало, что применение ИК при операциях на сердце сопровождается клиническим феноменом каскада расстройств, объединенных термином "воспалительный ответ", включающих в себя: легочную и печеночную недостаточность, развитие инсульта, тромбоэмболии, кровотечения [24; 94; 117].

С другой стороны, множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце не сопровождается осложнениями от ИК, позволяет выполнять операции у тяжелого контингента больных, уменьшить количество гемотрансфузий в интра- и послеоперационном периодах и укорачивает сроки пребывания в стационаре [63; 67; 95].

Необходимость поиска альтернативы операциям, выполняемым в условиях ИК, явилось стимулом для продолжения работы в этом направлении.

Цель исследования:

Определить хирургическую тактику, хирургическую технику и оценить результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Обосновать техническую возможность выполнения множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

2. Оценить изменения центральной гемодинамики на различных этапах множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

3. Определить очередность наложения дистальных и проксимальных анастомозов во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

4. Провести анализ интраоперационных осложнений у больных ИБС во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

5. Сравнить послеоперационные осложнения и летальность после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце и операций, выполняемых в условиях ИК.

Научная новизна:

Данная работа является научным исследованием, посвященным оценке непосредственных результатов множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК у больных ИБС.

На основании анализа непосредственных результатов после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, представлен подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных и интраоперационных данных гемодинамики.

Практическая новизна:

Результаты проводимого исследования позволили расширить контингент больных ИБС, которым возможно проведение хирургического лечения, внедрить в клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, снизить травматичность операций АКШ, а также выявить и снизить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения миниинвазивной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце через срединную стернотомию - достаточно безопасная и эффективная процедура.

2. Использование методов стабилизации миокарда при операциях на работающем сердце позволяет оптимизировать экспозицию миокарда с хорошей визуализацией коронарных артерий, что позволяет выполнять множественную реваскуляризацию миокарда.

3. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце не сопровождаются выраженными нарушениями центральной гемодинамики, биохимических показателей и кислотно-основного состояния, что приводит к меньшей травме миокарда.

4. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце сопровождаются меньшим количеством осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце технически выполнима. Частота использования артериальных кондуитов и полнота реваскуляризации при операциях на работающем сердце сопоставима с таковой при операциях, выполняемых в условиях ИК.

2. Существующие технологии обеспечения операций на работающем сердце позволяют выполнить множественную реваскуляризацию миокарда при этих операциях с сохранением показателей центральной гемодинамики в безопасных для пациента пределах.

3. Наибольшие изменения центральной гемодинамики наблюдается при реваскуляризации КА на задней и задне-диафрагмальной поверхностях сердца.

4. Очередность наложения дистальных анастомозов определяется уровнем и степенью обструкции коронарного кровотока и степенью развития коллатералей. Методика выполнения дистальных анастомозов в каждом конкретном случае должна выбираться индивидуально.

5. Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, ближайший послеоперационный период протекает более гладко, а сроки стабилизации гемодинамики короче по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК.

6. Послеоперационный период у больных, оперированных на работающем сердце, характеризуется статистически достоверным уменьшением несердечных осложнений, сопровождающих, как правило, операции, выполняемые в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При возможности возникновения легочных, почечных, неврологических и гнойных осложнений у больных ИБС, при использовании ИК, предпочтение следует отдавать операциям множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. Для улучшения экспозиции и условий для наложения дистальных анастомозов необходимо использовать системы стабилизации миокарда.

3. При наложении дистальных анастомозов при операциях на работающем сердце, в первую очередь следует шунтировать артерии, которые располагаются на передней или боковой поверхностях сердца и имеют стенозы более 75%, и только затем переходить к артериям задней поверхности сердца.

4. При шунтировании артерий задне-диафрагмальной поверхности сердца для стабилизации гемодинамики, полезно провести этапное переведение больного в положение Тренделенбурга, ротация больного вправо, восполнение ОЦК и введении катехоламинов.

5. При атеросклеротическом поражении восходящей аорты желательно сформировать сначала все дистальные анастомозы, а затем, для уменьшения манипуляций на восходящей аорте, на пристеночно отжатой аорте наложить все проксимальные анастомозы.