Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Рецидивирующие и затяжные фобические расстройства



•п.

*Г8 ОД

1 * СЕН 1999

с?£>

Шмнлович Андрей Аркадьевич

На правах рукописи

Рецидивирующие и затяжные фобичсские расстройства (клинико-динамические закономерности, синдромальная структура и прогноз)

14.00.18. - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского Государственного Медицинского Университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Сергеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.П. Вертоградова доктор медицинских наук В.Я. Гиндикин

Ведущее учреждение - Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится " ¿¿-^ЗУ-С^У 19 9-У г. на заседании диссертационного совета К. 084.41.01 по защите кандидатских диссертаций при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Для теории и практики психиатрии в последние десятилетия характерно овышенное внимание к изучению фобических расстройств. Это объясняется режде всего их высокой распространённостью (эпидемиологические сследования выявили в общей популяции 2,0 - 4,7% лиц, страдающих юбическими расстройствами (L.E. Burns, G.L. Thorpe, 1972; M.R. Von Korff, y.W. Eaton, P.M. Keyl, 1985; M.M. Weisssman, 1988; H.-U. Wittchen, C.A. Issau, 1991)). Кроме того, высокая актуальность проблемы фобий связана с их ущественным негативным влиянием на качество жизни и социальную цаптацию пациентов (Л.Г. Дмитриева, 1996; А.Е. Бобров, С.А. Головин, 1997; М. Marks, 1978; J. Angst, A. Dobler-Micola, 1985; А.О. Massion, M.G. Warshaw nd M.B. Keller, 1993). Многие авторы на отдалённых этапах развития юбических расстройств описывают состояния фактической инвалидизации ольных (Н.М. Асатиани, 1981; В.Ф. Жуков, 1986; И.И. Сергеев, 1989; S. !ayiroglu, 1990; М. Basoglu, I.M. Marks, S. Sengur, 1992). Ещё одной редпосылкой к повторным исследованиям различных аспектов проблемы обий является современный пагоморфоз фобических нарушений. Наиболее ущественным проявлением этого патоморфоза, по мнению В.А. Абабкова 1992), Н.Д. Лакосиной, О.Ф. Панковой (1988), А.Б. Смулевича, А.О. убницкой (1992), являются «стёртость» фобической симптоматики при эльшой представленности разнообразных соматоформных проявлений страха нарастающая тенденция к затяжному течению фобий. Большинством ¡¡следователей (Н.М. Асатиани, 1974; Н.Д. Лакосина, 1980; О.П. ертоградова, 1996; Э.Б. Дубницкая, 1996; Е.В. Колюцкая, 1998; А.Б. мулевич, 1998, P. Errera, J.V. Coleman, 1963; А.Н. Roberts, 1964; Р. Natzinger, 390) подчёркивается склонность фобических расстройств к хронификации. вторы выделяют рецидивирующий и затяжной варианты динамики этих

состояний. До последнего времени психопатология и течение фобий разной нозологической принадлежности (невротической, процессуальной) преимущественно разрабатывались раздельно.

В новой международной номенклатуре психических расстройств (МКБ-10) систематика фобических нарушений построена в основном на синдромальных и симптомагологических принципах и в связи с этим, становятся актуальными клинические исследования фобий «в отрыве» от нозологических форм, тем более, что до сих пор остаются во многом неясными общие закономерности становления фобий, их дальнейшего течения и взаимоотношения с другими психопатологическими проявлениями.

Особенно значимы дальнейшие исследования манифестации, последовательности течения и исходов фобий с давним сроком возникновения. Решение этих вопросов - необходимая предпосылка для оптимизации прогноза и терапии фобических расстройств.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ являлось выявление клинико-динамических закономерностей фобий с рецидивирующим и затяжным течением и совершенствование на этой основе их прогноза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. выявление типичных условий манифестации рецидивирующих и затяжных фобических расстройств; 2. изучение психопатологии рецидивирующих и затяжных фобий на их отдалённых этапах; 3. выделение вариантов рецидивирующего и затяжного течения фобий; 4. определение клинических показателей прогрессирования фобий и установление критериев их прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе установлены типичные условия манифестации и становления рецидивирующих и затяжных фобий, показана особая значимость в этом плане соматической патологии с гормональными дисфункциями. Впервые с учётом наличия или отсутствия тенденции к прогрессированию выделены варианты рецидивирующей и

затяжной динамики фобического синдрома, характеризующиеся своими клинико-динамическими закономерностями и особенностями гимптоматологии. Установлены и систематизированы показатели прогрессирования фобий. Проведена дифференциация патологических страхов на овладевающие, навязчивые, сверхценные и бредоподобные. Выделены варианты неблагоприятного исхода фобий с рецидивирующим и затяжным течением. ,Проанализирована феноменология поли- и панфобий на отдалённых этапах развития фобических расстройств. Прослежены особенности структуры фобического синдрома на разных этапах его динамики и обнаружены изменения в соотношении фобий с коморбидными расстройствами в процессе развития фобических нарушений. Установлен ряд факторов, способствующих неблагоприятному и относительно благоприятному течению рецидивирующих л затяжных фобий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ЦАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявленные типичные условия манифестации л становления фобических расстройств с рецидивирующим и затяжным течением должны способствовать совершенствованию мероприятий, «правленных на предупреждение хронификации фобических нарушений. Зыделение разных в плане прогредиентности вариантов рецидивирующей и [атяжной динамики фобий и показателей прогрессирования фобических «рушений имеет прогностическое значение и создаёт предпосылки для 1альнейшей оптимизации лечения рецидивирующих и затяжных фобий. Проведен анализ эффективности стационарной терапии указанных фобий.

Основные результаты проведенного исследования внедрены в фактическую деятельность Московской клинической психиатрической 5ольницы №1 им. Н.А. Алексеева и психо-неврологического диспансера № 13 Москвы.

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликованы 3 работы. Список работ приводится в конце автореферата. Материалы диссертации докладывались на Международной конференции «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства», проведённой 20-21 ноября 1997 г. в Москве.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 1^8 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Условия манифестации и становление фобических расстройств с затяжным и рецидивирующим течением», «Феноменология и закономерности динамики затяжных и рецидивирующих фобических расстройств», «Прогноз затяжных и рецидивирующих фобических расстройств»), заключения и выводов. Работа содержит 25 таблиц, 4 схемы. Указатель литературы включает 121 источник на русском и 91 - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследованы 83 больных в возрасте от 20 до 55 лет, поступивших в период с 1995 по 1997 годы в отделение пограничных состояний Московской клинической психиатрической больницы №1 имени H.A. Алексеева. Среди обследованных больных женщины незначительно преобладали над мужчинами (56,6% и 43,4% соотв.). Критериями отбора больных являлись: 1) возникновение фобий у них не менее чем за 5 лет до настоящей госпитализации; 2) ведущее положение фобий в клинической картине психических расстройств. При отборе больных и оценке их состояния использованы диагностические критерии МКБ-10. Общую выборку составили две группы больных: 1) пациенты, психический статус которых соответствовал описанию рубрики F40.0 «Агорафобия»; 2) пациенты, психический статус которых соответствовал описанию рубрики F45.2 «Ипохондрическое расстройство» (нозофобии). Из выборки не исключались

зольные шизофренией и больные с церебрально-органической недостаточностью. Основными методами исследования были клинико-кихопатологический и клинико-катамнестический. Для более точной оценки 1сихического состояния больных применялись экспериментально-1сихологические методики: шкалы самооценки уровня тревоги и депрессии ■1.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (А.Ф. Кудряшов, 1992) и скрининг-опросник то ипохондрии, или «индекс Уайтли» (I. Р11о\Узку,1987). При изучении 1Сихопатологии фобий использован многоуровневый подход, позволивший ¡ыделить различные структурные компоненты фобического синдрома и ¡арианты их сочетаний друг с другом. Для выявления прогностически ¡начимых показателей выделено 12 параметров, включавших возраст манифестации фобий, клинические особенности фобий, их связь с другими 1Сихопатологическими образованиями, синдромальную и нозологическую 1ринадлежность. При оценке сомато-неврологического статуса учитывались :аключения терапевта, невропатолога, окулиста, эндокринолога, гинеколога, ¡анные электрокардиографического, электроэнцефалографического 1ССледования, ультразвуковой допплерографии кровотока магистральных сосудов оловного мозга и рентгенологического исследования черепа. Статистическая >бработка данных проводилась методом сравнения средних и относительных ¡еличин с использованием х2-критерия и точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с МКБ-10, 63,9% обследованных страдали агорафобией Р40.0) и 36,1% - нозофобиями, относящимися к рубрике «ипохондрические »асстройства» (Р45.2). Согласно МКБ-9 и традиционной систематике психических 1асстройств у 34,9% больных имел место фобический невроз, у 18,1% -[стерический невроз. 36,1% обследованных составили больные шизофренией, в ом числе 27,7% малопрогредиентной и 8,4% - шубообразной формой. Ещё у 0,9% пациентов фобии имели церебрально-органическую природу.

Наиболее часто (50,6% наблюдений) фобии с затяжным и рецидивирующим течением манифестировали в возрастном интервале от 15 до 25 лет. Ещё в 32,5% наблюдений манифестация фобий пришлась на возраст от 25 до 35 лет. Только у 16,9% больных фобические нарушения возникли в 35 лет и позднее. Средний возраст манифестации затяжных и рецидивирующих фобий составил 26,3 лет. 65,1% обследованных на момент стационирования находились в возрасте наиболее высокой социальной и профессиональной активности (30-50 лет). Давность возникновения фобических расстройств к началу наблюдения варьировала от 5 до 51 года. У 53,0% больных давность возникновения фобических расстройств на момент обследования превышала 10 лет.

При изучении условий манифестации фобических нарушений с затяжной и рецидивирующей динамикой были рассмотрены следующие параметры: наследственная отягощённость, преморбидная структура личности, изменения биологической и социально-психологической «почвы», дополнительные ситуационные и соматические вредности, непосредственно предшествовавшие манифестации фобических нарушений, и сомато-вегетативные и психические расстройства, в непосредственной связи с которыми впервые возникли фобии.

В 25,3% наблюдений родственники обследованных также страдали фобическими расстройствами, что не позволило исключить определённой роли наследственных факторов в развитии фобий с рецидивирующим и затяжным течением.

Фобии возникали у лиц с различными преморбидными психологическими особенностями. Наибольшую, но не преобладающую долю среди обследованных составили больные с психастеническими чертами (39,8%). Преморбидные истероидные черты выявлены у 16,9% больных. Ещё 14,5% больных имели шизоидные свойства. У 12,0% обследованных в преморбиде определялись эпилептоидные черты. Малочисленной оказалась

группа больных с чертами аффективной лабильности (7,2%). Некоторые пациенты (9,6%) обладали преморбидными астеническими, паранойяльными качествами или являлись гармоничными личностями. Таким образом, выявить чёткую связь фобий с психастеническими чертами личности не удалось. Почти всем больным до начала фобических нарушений были свойственны вегетативная лабильность и склонность к интенсивным вегетативным реакциям в трудных ситуациях.

У подавляющего большинства обследованных (81,9%) фобии манифестировали на фоне хронических или рецидивирующих соматических или неврологических заболеваний, которые были расценены как факторы изменённой биологической «почвы».

Чаще (45,8% наблюдений) имела место висцеральная патология, среди проявлений которой существенное или ведущее место занимали гормональные сдвиги. В 24,1% случаев роль изменённой биологической «почвы» играли болезни щитовидной железы. У 16,9% больных имела место гинекологическая патология (заболевания половых желёз, стойкие осложнения после абортов, беременностей и родов, нарушения менструального цикла различной этиологии, эндокринные сдвиги в результате длительного приёма гормональных контрацептивов, тяжёлый климакс). 4,8% эбследованных ко времени манифестации фобий страдали патологией гипофиза с выраженными эндокринными расстройствами. У 9,6% больных роль патологически изменённой биологической «почвы» играли хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания. У 12,0% больных |>обии манифестировали на фоне церебрально-органической недостаточности сосудистой или травматической этиологии. Достаточно значимым (14,4%) жазался удельный вес больных с систематической алкоголизацией (в рамках эытового пьянства или алкоголизма), предшествовавшей развитию рецидивирующих или затяжных фобических расстройств.

В качестве неблагоприятной социально-психологической «почвы» (34,9% наблюдений) выступали затяжные и трудноразрешимые психотравмирующие ситуации. В 14,5% случаев фобии развивались на фоне ситуации одиночества, у 12,0% больных факторами неблагоприятной социально-психологической «почвы» являлись психические травмы семейного характера, в 8,4% случаев -служебно-профессиональные психогении. Изменения социально-психологической «почвы» имели место у больных неврозами и у больных шизофренией примерно в равных соотношениях.

У большинства обследованных (69,9%) манифестации фобических нарушений непосредственно предшествовали неблагоприятные ситуационные или биологические воздействия разной интенсивности и тяжести. Ситуационные вредности преобладали над биологическими (соответственно 47,0% и 22,9% наблюдений). Из неблагоприятных ситуационных воздействий чаще (28,9% наблюдений) встречались условно-патогенные психогении пугающего содержания: случайно полученные известия о чьей-либо смерти, болезни, прочитанные или услышанные сообщения о несчастьях, катастрофах. В 18,1% случаев первому появлению фобий предшествовали объективно значимые психические травмы, в том числе внезапная болезнь или смерть родственников. У 4,8% обследованных фобии впервые возникли вслед за ситуациями, в которых больные оказывались жертвами преступлений или несчастных случаев. В 22,9% наблюдений первому появлению фобий предшествовали однократные биологические вредности: алкогольный эксцесс, разовое потребление большого количества тонизирующих напитков и табака, недосыпание, физические перегрузки.

Только у 9,7% больных фобии развились как первичные расстройства. В подавляющем большинстве случаев (90,3%) фобии впервые возникли в тесной связи с острыми вегетативными нарушениями, острыми соматическими или психическими расстройствами. Вегетативные нарушения (68,7% наблюдений)

были представлены вегетативными кризами биологической природы (31,3%) и острыми вегетативными дисфункциями, возникшими спонтанно без определённой внешней причины, в рамках панических атак (37,4%). Острая соматическая патология, в тесной связи с которой впервые возникли фобии (12,0% наблюдений), была представлена тяжёлыми приступами стенокардии (3,6%), пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (4,8%), острым нарушением мозгового кровообращения (1,2%), приступом бронхиальной астмы (2,4%). Среди психопатологических проявлений, выступавших в роли первоисточника страхов (9,6% наблюдений), встречались сенестопатии и сенестоалгии (2,4%), истеро-конверсионные расстройства (4,8 %), острая деперсонализация (2,4%).

Роль вегетативных кризов была особенно велика в становлении агорафобии и не столь значима в развитии нозофобий. Нозофобии чаще, чем агорафобия, развивались на основе патологических ощущений, обусловленных «органической» соматической патологией, сенестопатиями, спонтанно или как реакция на стрессовую ситуацию, преимущественно со смысловым значением угрозы здоровью и жизни.

В большинстве случаев фобии, впервые возникнув как преимущественно :оматически обусловленные, то есть неврозоподобные расстройства, повторялись, закреплялись и прогрессировали на основе психогенных механизмов «тревожного ожидания» (38,6% наблюдений) или «условной приятности» (20,5%>), трансформируясь в невротические нарушения.

Из представленных данных следует, что к типичным условиям манифестации рецидивирующих и затяжных фобических расстройств вносились: а) наличие изменённой «почвы» в виде хронической или рецидивирующей соматической патологии, особенно сопровождающейся «докринными сдвигами, или (реже) - в форме стойкой стрессовой ситуации; 5) дополнительные внешние вредности, провоцировавшие первое

возникновение фобий; в) острые, преимущественно вегетативные, реже -соматические или психические расстройства, становившиеся первоисточником патологических страхов.

Варианты и клинические закономерности рецидивирующего и затяжного

течения фобий

С учётом наличия или отсутствия тенденции к прогрессированию выделено 3 варианта рецидивирующей динамики фобических расстройств и 4 - непрерывной (таблица 1, рисунок 1): пароксизмальный вариант (7,2% наблюдений); рецидивирующий вариант без тенденции к прогрессированию (9,7%); рецидивирующий вариант с тенденцией к прогрессированию (7,2%); непрерывно-приступообразный вариант без тенденции к прогрессированию (14,4%); непрерывно-приступообразный вариант с тенденцией к прогрессированию (18,1%); непрерывно-поступательный вариант (18,1%); стационарный вариант (25,3%).

Таблица 1. Варианты течения фобических расстройств

Варианты течения фобий Число больных

абс. %

I. Варианты рецидивирующего течения 20 24,1

1. Пароксизмальный 6 7,2

2. Рецидивирующий без тенденции к прогрессированию 8 9,7

3. Рецидивирующий с тенденцией к прогрессированию 6 7,2

II. Варианты непрерывного течения 63 75,9

1. Непрерывно-приступообразный без тенденции к прогрессированию 12 14,4

2. Непрерывно-приступообразный с тенденцией к прогрессированию 15 18,1

3. Непрерывно-поступательный 15 18,1

4. Стационарный 21 25,3

Всего 83 100,0

Рисунок 1. Варианты течения фобических расстройств (схема')

Рецидивирующее течение А. Пароксизмальное

А А А А

Б. Рецидивирующее без тенденции к прогрессированию

гл гл

В. Рецидивирующее с тенденцией к прогрессированию

Затяжное (,непрерывное) течение

А. Непрерывно-приступообразное без тенденции к прогрессированию

Б. Непрерывно-приступообразное с тенденцией к прогрессированию

В. Непрерывно-поступательное

Г. Стационарное

На момент исследования преобладали больные с непрерывной динамикой фобий (75,9%). Количество больных с прогрессирующей динамикой фобических расстройств было несколько меньшим, чем больных, у которых течение фобий было не прогрессирующим (43,4% и 56,6% соответственно).

Пароксизмальный вариант динамики фобий характеризовался повторным возникновением пароксизмальных овладевающих ипохондрических страхов [преимущественно кардио-, танатофобии) в рамках панических атак или психопатологической составляющей сомато-вегетативных кризов. Страхи в структуре вегетативных кризов были вторичными, тесно связанными с

патологическими ощущениями, сопутствующими вегетативным расстройствам. Пароксизмальные страхи не сопровождались ограничением активности больных после их прекращения. Фобии сохраняли монотематическую (чаще кардио- или танатофобическую) фабулу без ипохондрической переработки и фиксации на протяжении всей болезни. Вне пароксизмов больные критично оценивали страхи. Интервалы между фобическими пароксизмами варьировали в диапазоне от 8 до 25 дней. У всех больных этой группы был диагностирован невроз. Все больные с пароксизмальными фобиями, длившимися 5 и более лет, полностью сохраняли свой социальный и профессиональный статус, редко обращались к врачам.

Рецидивирующая динамика фобий без тенденции к прогрессированию выражалась в повторном возникновении клинически сходных приступов фобических или депрессивно-фобических расстройств длительностью от нескольких недель до полугода. Длительность ремиссий составляла 0,5-3 года. Страхи возникали только в рамках приступов и полностью редуцировались в ремиссиях. Первый и все последующие приступы феноменологически и по выраженности мало отличались друг от друга. В ходе приступа отмечалось временное утяжеление фобической симптоматики: начальный овладевающий страх ипохондрического содержания затягивался, становился менее интенсивным, одновременно приобретая навязчивые свойства. Монофобия постепенно переходила в поли-, а иногда и в панфобию. При агорафобии расширялся круг ситуаций избегания, увеличивалась степень ограничения активности. При ипохондрических фобиях усложнялась фабула страхов. На высоте приступа критика к фобиям у многих больных утрачивалась, страхи становились сверхценными, у части больных достигая бредоподобного уровня. Избегание пугающих ситуаций становилось максимальным («домашний» или «постельный» период). У части больных во время приступов формировались обсессивно-компульсивные расстройства и в некоторых случаях

диспсихофобия. Иногда к основным фобическим переживаниям в рамках приступов присоединялись социофобии или истеро-конверсионные расстройства. У большинства больных фобические расстройства сочетались с депрессивными нарушениями. Обратная динамика приступа выражалась в постепенном регрессе фобической симптоматики, уменьшении круга ограничительных ситуаций, в восстановлении критического отношения к переживаниям, «сужении» фабулы страхов до монофобии с последующим полным её исчезновением. В межприступных периодах фобические расстройства отсутствовали, однако полная интермиссия не наступала. В большинстве случаев сохранялись стойкие сенестопатически-ипохондрические нарушения. Все больные этой группы страдали шизофренией.

Для рецидивирующего варианта динамики фобическга расстройств с тенденцией к прогрессированию было характерно усложнение и утяжеление фобических и сопутствующих расстройств от приступа к приступу. Постепенно увеличивалась частота и продолжительность приступов одновременно с укорочением межприступных промежутков. Первым фобическим приступам была свойственна относительная легкость, парциальность и незавершённость проявлений. В последующих приступах происходило нарастание количества страхов, которые приобретали всё более отчётливые черты сверхценности, увеличение количества ситуаций уклонения и степени уклонения. При повторных приступах увеличивались количество и выраженность факультативных психопатологических радикалов: помимо астении и дистимии, присоединялись обсессивно-компульсивные, истеро-конверсионные нарушения. В ремиссиях, так же как в рамках рецидивов, отмечалась тенденция к прогрессированию, которая выражалась в укорочении последующих ремиссий, в сохранении и постепенном усилении в периоды ремиссий обсессивно-компульсивных, истеро-конверсионных расстройств. В

итоге рецидивирующая динамика фобий с тенденцией к прогрессированию приобретала всё большее сходство с непрерывно-приступообразным течением. 66,7% больных этой группы страдали шизофренией и 33,3% -неврозами.

Для непрерывно-приступообразного варианта динамики фобических расстройств без тенденции к прогрессированию было типично постоянное существование фобий, которые периодически и однотипно усиливались и усложнялись, редуцируясь с окончанием приступа до исходного уровня. У больных этой группы имела место перманентная полиморфная симптоматика с доминированием фобий. Если фобические расстройства вызывали ограничения активности, то эти ограничения, как правило, были единичными и непостоянными, а степень их преодоления - относительно высокой. В периоды ремиссий, кроме доминировавших в статусе фобических расстройств, имели место сенестопатии со сверхценными идеями ипохондрического содержания, стёртые аффективные колебания с преобладанием тревожных субдепрессий, навязчивые сомнения, психопатоподобные расстройства истерического и ананкастного круга. В приступах происходило усиление страхов, переход навязчивой монофобии в сверхценные полифобии, а в некоторых случаях - в панфобию. На высоте приступов у многих больных выявлялись полинозофобии. Иногда страхи приобретали бредоподобные качества и степень ограничения активности больных достигала своего пика («постельного периода»). Субдепрессивная симптоматика при этом варианте динамики присутствовала во всех наблюдениях. Приступы заканчивались обратным развитием психопатологической симптоматики до уровня, предшествовавшего их началу. В межприступных периодах сохранявшаяся монофобия не обнаруживала склонности к утяжелению и генерализации. Клиника последующих приступов принципиально не отличалась от предыдущих, то

есть при данном варианте динамики фобий прогредиентные тенденции отсутствовали как во время приступов, так и в периоды ремиссий. Доля больных неврозами в этой группе составила 83,3%, шизофренией страдали 16,7% больных.

Непрерывно-приступообразный вариант динамики фобических расстройств с тенденцией к прогрессировапию отличался от предыдущего утяжелением и усложнением фобического симптомокомплекса как в ходе новых приступов, так и в периоды последующих ремиссий. В структуре первых приступов фобии в большинстве случаев были моносимптоматическими, навязчивыми, относительно мало влияли на поведение больных и не «обрастали» другими психопатологическими проявлениями. Страхи в структуре отдалённых приступов были множественными. К основным агорафобическим расстройствам присоединялись изолированные ипохондрические фобии и социофобии. Фобические расстройства на отдалённых этапах вызывали выраженное ограничение активности больных, вплоть до «домашнего» или «постельного» периодов. Страхи «обрастали» большим количеством защитных действий, часть из которых носили ритуальный характер. У всех больных с непрерывно-приступообразным типом течения фобических расстройств имелась тенденция к трансформации фобических приступов в депрессивно-фобические и к углублению депрессивных нарушений с каждым последующим приступом. С течением заболевания увеличивалось число контрастных навязчивостей, истеро-конверсионных нарушений и навязчивых сомнений. С увеличением числа перенесённых приступов ремиссии становились всё более короткими и поверхностными. Количество фобий, их интенсивность, степень влияния на поведение больных увеличивались. В периоды поздних ремиссий, наряду с агорафобией или ипохондрическими фобиями, сохранялись контрастные влечения, социофобии, диспсихофобия, навязчивые сомнения,

деперсонализация. Поздние ремиссии выражались лишь в некотором послаблении фобической симптоматики. Со временем клинические различия между приступами и ремиссиями становились все менее отчетливыми. Таким образом, у многих больных непрерывно-приступообразная динамика фобических расстройств с тенденцией к прогрессированию постепенно приближалась к непрерывно-поступательному течению фобий или трансформировалась в него. У 86,7 % больных этой группы был диагностирован невроз и у 13,3% - шизофрения.

Непрерывно-поступательный вариант динамики фобических расстройств характеризовался безремиссионным течением фобий на протяжении длительного времени с устойчивой тенденцией к их прогрессированию (расширению и утяжелению). При этом варианте динамики закономерности становления клинически завершённого фобического синдрома проявлялись наиболее отчётливо и полно.

Начальная монофобия постепенно перерастала в полифобии, а затем (в части случаев) - в панфобию. Менялись качественные характеристики фобий в направлении от начального овладевающего страха к навязчивым страхам и далее - к сверхценным фобиям. При агорафобии увеличивалось количество пугающих ситуаций и нарастала степень их избегания, в крайних случаях вплоть до полной или почти полной прикованности к дому. Вырабатывались и усложнялись меры защиты от фобий прямого действия. Ослабевала связь фобий с вегетативными кризами. Постепенно стирались клинические различия между агорафобией и нозофобиями. Ослабевала зависимость выраженности и течения фобий от добавочных экзогенных и ситуационных вредностей. К доминировавшим ипохондрическим фобиям присоединялись социофобии, обсессивно-компульсивные, истеро-конверсионные, деперсонализационные нарушения. Появлялась и усиливалась «нажитая» тревожная мнительность преимущественно ипохондрической направленности,

нарастали черты психической ригидности, формировались иждивенческие тенденции. Факультативные расстройства также имели тенденцию к непрерывно-поступательному развитию. У некоторых больных на отдалённых этапах непрерывно-поступательной динамики фобический симптомокомплекс трансформировался в обсессивно-компульсивное или паранойяльно-ипохондрическое расстройство.

Доля .больных неврозами в этой группе составила 66,7%, шизофренией страдало 26,7% больных. У одного больного (6,7%) было диагностировано органическое заболевание головного мозга.

Стационарный вариант динамики фобических расстройств выявлен у больных с особенно большой давностью манифестации патологических страхов (от 18 до 50 лет; в среднем 30 лет). При этом варианте типичными были многолетнее существование фобий в почти неизменном виде, их монотонность, однообразие, незначительные колебания интенсивности страхов даже при действии биологических и ситуационных вредностей. Степень генерализации фобий, их клинические особенности и выраженность уклоняющегося поведения были различными. На одном полюсе находилась стойкая навязчивая моносимптоматическая форма фобических нарушений с незначительной выраженностью избегания пугающих ситуаций, на другом -многолетняя сверхценная панфобия с прикованностью к дому и соответственно - с глубокой социальной дезадаптацией. Стационарные фобические расстройства у 76,2% больных всей группы поддерживались стойкими телесными сенсациями, которые «подкрепляли» страх смерти от той или иной соматической патологии. У 47,6% больных со стационарным течением фобий телесные сенсации были квалифицированы как сенестопатии, у остальных (52,4%) - как симптомы соматической патологии. У части больных этой группы, по данным клинико-инструментальных обследований, обнаруживалась хроническая ишемическая болезнь сердца (19,0%) и

психоорганическая симптоматика церебрально-сосудистого генеза (9,5%), сформировавшиеся за период длительного существования фобических расстройств. Фобическим расстройствам сопутствовали другие постоянные психопатологические проявления, причём при стационарном варианте затяжного течения фобий полиморфизм клинических проявлений, сопутствовавших фобическому симптомокомплексу, был наиболее выраженным. Из факультативных проявлений наиболее типичными были обсессивно-компульсивная (85,7%), психопатоподобная (90,5%) и сенестопатическая (47,6%) симптоматика. Субдепрессия и деперсонализация встречались относительно редко (28,6% и 23,8% наблюдений соответственно). Вегетативные дисфункции отличались парциальностью и отсутствием пароксизмальных расстройств. Психопатоподобная симптоматика была представлена тремя вариантами патохарактерологических сдвигов: истерическим (42,9%), тревожно-мнительным (28,6%) и ригидным (19,0%).

У 47,6% больных этой группы диагностирована шизофрения, у 38,1% обследованных имело место органическое заболевание головного мозга, доля больных неврозами составила 14,3%.

Выделенные варианты динамики фобических расстройств сохранялись от периода манифестации до окончания наблюдения у 28,9% больных общей выборки. У большинства больных (71,1%) имела место смена одних вариантов динамики другими, что давало основание рассматривать выделенные варианты динамики фобий в качестве этапов их развития. Выявлена общая тенденция к трансформации пароксизмального варианта в рецидивирующий, и далее - в непрерывно-приступообразный, непрерывно-поступательный и стационарный.

Стационарные фобические нарушения с учётом их выявления на отдалённых этапах психической патологии, стойкости, отсутствия ремиссий, частого наличия патохарактерологических изменений (тревожной

мнительности, психической ригидности, иждивенчества) квалифицированы как типичный исход затяжных фобий. Наиболее неблагоприятными вариантами исхода затяжных фобических расстройств являлись: стойкая сверхценная «панфобия» с выраженным ограничением активности, паранойяльное ипохондрическое расстройство и обсессивно-компульсивный синдром с преобладанием навязчивых действий и ритуалов.

Феноменология и динамика фобического синдрома специально проанализированы по 4 существенным параметрам: степень генерализации фобического расстройства, выраженность фобического избегания (для агорафобии), структурные особенности фобических переживаний и характер защитных действий.

Перечисленные параметры оценивались в динамике трижды: ретроспективно во время манифестации расстройства и через 1 год после манифестации, а также в период собственного наблюдения (через 5 и более лет после его начала).

Выделено 3 уровня генерализации фобических расстройств: монофобии (20,5% больных общей выборки), полифобии (54,2%) и панфобии (25,3%). В процессе затяжной и рецидивирующей динамики фобий у большинства больных происходила их трансформация от монофобий к поли- и далее у части больных к панфобиям. Только у 20,5% больных фобические расстройства сохранили монотематическую фабулу на протяжении 5 и более лет после манифестации.

Выраженность фобического избегания у больных с агорафобией была различной: непостоянное избегание одной или двух ситуаций имело место у 11,3% больных; постоянное избегание большого количества ситуаций - у 66,1% больных; избегание любых ситуаций вне дома («домашний период») - у 22,6% больных, причём у 15,1% из них фобическое избегание временно достигало максимума: уклонение от выполнения элементарных действий по

самообслуживанию («постельный период»). Оценка динамики степени фобического избегания показала постоянное расширение ситуаций избегания у 84,9% больных агорафобией и отсутствие признаков нарастания избегающего поведения у 15,1% больных.

Фобии в различные периоды рецидивирующего или затяжного течения у части больных утрачивали признаки навязчивостей и принимали характер сверхценных или (на непродолжительное время) бредоподобных страхов. Больные с навязчивыми страхами (68,7% общей выборки на момент настоящего наблюдения) отличались пониманием их необоснованности и попытками преодоления страха. Вместе с тем при обострениях фобической симптоматики, столкновении больных с пугающей ситуацией критика утрачивалась и фобия приобретала сверхценный характер. По миновании «фобического криза» критика восстанавливалась.

У больных со сверхценными страхами (21,7% общей выборки на момент настоящего наблюдения) критическое отношение к фобиям отсутствовало или носило сугубо формальный характер как во время обострения страхов, так и вне обострений. Больные считали страхи вполне обоснованными. Фобии занимали существенное место в жизнедеятельности больных. Они периодически прибегали к проведению повторных диагностических исследований, сомневаясь в правильности благоприятных результатов.

Бредоподобные страхи (9,6% общей выборки на момент наблюдения) диагностировались в тех случаях, когда критика к фобическим переживаниям полностью отсутствовала. Страх занимал доминирующее положение в сознании. Разубеждения больных в необоснованности страха не приносили успеха. Глубина влияния страхов на поведение была максимальной и соответствовала «постельному периоду».

У многих больных впервые возникший страх нельзя было отнести ни к навязчивым, ни к сверхценным, ни к бредоподобным. Он развивался в тесной

связи с впервые возникшими острыми и массивными сомато-вегетативными расстройствами, полностью охватывая личность. Больные испытывали «животный ужас», ожидая скорой гибели. Этот страх, имевший преимущественно биологическую основу, вместе с тем был понятным с позиции естественной реакции личности на угрожающую жизни ситуацию. Такого рода страхи были названы овладевающими.

Общая тенденция структурных изменений фобических расстройств с рецидивирующим и затяжным течением заключалась в трансформации начального овладевающего страха в навязчивые, а затем в сверхценные фобии. Бредоподобного уровня страхи временно достигали на высоте наиболее тяжёлых фобических, депрессивно-фобических приступов.

По отсутствию или наличию защитных действий и их характеру было выделено 4 группы больных: больные, не использовавшие защитных действий (9,6%); больные, применявшие элементарные защитные действия прямого характера (43,4%); больные, использовавшие развёрнутые, сложные защитные действия прямого характера (26,5%); больные, прибегавшие к защитным действиям опосредованного, символического характера (ритуалам) (20,5%). У части больных имело место усложнение и расширение защитного поведения с момента манифестации фобий до настоящего наблюдения. Ни в одном случае не было выявлено присоединения ритуалов к уже выполнявшимся прямым защитным действиям. Ритуальные действия, вначале возникавшие как защитные, в дальнейшем «отрывались» от фобий и существовали самостоятельно.

Для более детального анализа динамики фобического синдрома было использовано предложенное Л.Г. Дмитриевой (1996) применительно к агорафобии условное деление фобического синдрома на ряд составляющих: сомато-вегетативный компонент - сомаго-вегетативные расстройства, в том числе вегетативные кризы; сенсорный компонент - патологические ощущения,

обусловленные вегетативными кризами, острой соматической патологией, истероконверсионные расстройства, а также сенестопатии и изменения самоощущения и самовосприятия в рамках деперсонализации; аффективный компонент - овладевающие, навязчивые, сверхценные или бредоподобные страхи ипохондрического содержания; когнитивный компонент интеллектуальное содержание фобий, сверхценные ипохондрические суждения и поведенческий компонент - избегание фобических ситуаций и активная борьба со страхами, включая ритуалы.

Соотношение этих компонентов на разных этапах динамики фобического симптомокомплекса было различным. Соматовегетативный и сенсорный компоненты синдрома доминировали на манифестном этапе фобических расстройств, являясь основным источником страха. В дальнейшем фобии становились самостоятельным феноменом, всё чаще возникая спонтанно, без видимой причины. Соматовегетативные расстройства и сопутствующие им сенсорные ощущения возникали уже вторично, в качестве вегетативного компонента страха. Со временем всё более значительное место в статусе занимали когнитивные и поведенческие нарушения.

Общей тенденцией динамики фобического синдрома являлся отрыв фобий от сенсорных нарушений, обусловленных пароксизмальными вегетативными расстройствами, усложнение идеаторного компонента и всё более глубокое влияние страхов на поведение.

Анализ психопатологической симптоматики, сопутствовавшей фобиям, выявил ряд психопатологических радикалов, имевших высокую коморбидность с основным фобическим симптомокомплексом на протяжении всей болезни или в определённые её периоды. К ним относились: а) обсессивно-компульсивный радикал (65,1% больных общей выборки на момент настоящего наблюдения) - контрастные влечения, навязчивые и компульсивные действия (в том числе ритуалы), овладевающие представления

и навязчивые сомнения); б) субдепрессивный (73,5%) - тревожные депрессии дистимического уровня; в) истеро-конверсионный (33,7%) - нарушения чувствительности в виде внезапного онемения конечностей, ощущения кома в горле и двигательные расстройства в виде псевдопарезов и псевдопараличей, спастических явлений и гиперкинезов; г) психопатоподобный (47,0%) -поведенческие расстройства ананкастного, тревожно-мнительного, истерического и эпилептоидного круга; д) деперсонализационный (14,5%) -алло- и соматопсихическая деперсонализация.

В процессе рецидивирующей и затяжной динамики фобий достоверно увеличилась представленность психопатоподобных нарушений (7,2% больных на манифестном этапе и 47,0% больных через 5 и более лет). Обнаружен незначительный рост субдепрессивных расстройств (66,3% и 73,5% соответственно) при некотором уменьшении удельного веса истеро-конверсионных нарушений (44,6% и 33,7%) и достоверное увеличение числа больных с обсессивно-компульсивной симптоматикой на отдалённых этапах затяжного и рецидивирующего течения фобий (24,1% и 65,1%). Деперсонализационные расстройства оказались самыми малочисленными как при манифестации фобий, так и на отдалённых этапах их динамики.

Прогноз рецидивирующих и затяжных фобических расстройств Из представленных выше данных следует, что клиническими показателями прогрессирования фобий являлись следующие:

1. трансформация начального овладевающего страха в навязчивые фобии, далее в сверхценные, а иногда на короткое время - и в бредоподобные страхи;

2. генерализация фобий - перерастание манифестной монофобии в поли-, а в дальнейшем в части случаев в панфобию;

3. увеличение числа избегаемых ситуаций (при агорафобии) и нарастание степени их избегания, в крайних случаях вплоть до полной «прикованности» к дому;

4. расширение когнитивной и поведенческой составляющих синдрома при редукции сенсорного компонента фобий;

5. выработка и усложнение мер защиты от фобий прямого действия;

6. присоединение и нарастание коморбидной психопатологической симптоматики (субдепрессивные, обсессивно-компульсивные расстройства);

7. появление и нарастание на отдалённых этапах психопатоподобных расстройств преимущественно психастенического или истерического круга.

Кроме того, при приступообразном течении фобий прогностически неблагоприятное значение имели увеличение длительности и утяжеление фобических, депрессивно-фобических приступов, укорочение ремиссий, появление в ремиссиях и постепенное нарастание фобической симптоматики и сопутствующих ей расстройств.

Дополнительно для оценки прогноза затяжных и рецидивирующих фобических расстройств все больные были разделены на 2 группы: с неблагоприятным течением фобий (68,7%) и относительно благоприятным течением (31,3%)). К группе больных с неблагоприятным течением фобий отнесены: 1) пациенты с рецидивирующей динамикой фобических расстройств с тенденцией к прогрессированию; 2) пациенты с непрерывно-приступообразной динамикой фобий с тенденцией к прогрессированию; 3) часть пациентов с непрерывно-приступообразной динамикой фобий без тенденции к прогрессированию при условиях частых фобических приступов и госпитализаций (чаще 1 раза в 3 года) и низкого уровня социальной адаптации; 4) пациенты с непрерывно-поступательной динамикой фобических нарушений; 5) часть пациентов со стационарным течением фобий при условиях наличия поли- или панфобий с низкой степенью преодоления

страхов, частыми госпитализациями и социальной дезадаптацией. В группу с относительно благоприятным течением фобий включены: 1) пациенты с пароксизмальной динамикой фобических нарушений; 2) пациенты с рецидивирующим течением фобий без тенденции к прогрессированию; 3) часть пациентов с непрерывно-приступообразной динамикой фобий без тенденции к прогрессированию при условии их достаточно стойкой и удовлетворительной социальной адаптации; 4) часть пациентов со стационарным течением фобий, у которых на протяжении длительного времени имела место навязчивая монофобия, легко преодолеваемая в необходимых ситуациях и не вызывавшая существенной социальной дезадаптации. Одним из обязательных условий для включения больных в группу с относительно благоприятным течением фобий являлись редкие госпитализации в стационар (не чаще одного раза в 3 года). Для выявления прогностически значимых показателей указанные группы больных были сопоставлены по различным биологическим, социально-психологическим и клиническим характеристикам: наследственная отягощённость фобиями, пол, возраст на момент манифестации фобий, образование, преморбид, неблагоприятная биологическая «почва», психотравмирующие ситуации, на фоне которых развивались фобии, соматические и психические расстройства, в связи с которыми впервые возникли фобии, психологические механизмы становления затяжного или рецидивирующего течения фобий, раннее присоединение к фобиям коморбидных психических нарушений, синдромальная и нозологическая принадлежность фобий.

Наряду с представленными выше признаками прогрессирования фобий, установлены следующие статистически достоверные менее благоприятные показатели прогноза: манифестация фобий до 30 лег, неблагоприятная биологическая «почва» в виде висцеральной патологии с гормональными нарушениями, неблагоприятная социально-психологическая «почва» в виде

ситуации одиночества, раннее присоединение к фобиям коморбидных истеро-конверсионных и субдепрессивных расстройств. Обнаружены следующие прогностически более благоприятные признаки: манифестация фобий после 30 лет, эпилептоидный преморбид, отсутствие изменённой биологической и социально-психологической «почвы».

Всем изученным больным проводилось стационарное комплексное лечение, включавшее психофармакотерапию и психотерапию.

В медикаментозном лечении использовалось сочетание антидепрессантов с транквилизаторами-анксиолитиками, реже - с нейролептиками. Из антидепрессантов применялись амитриптилин (75-200 мг/сутки), мелипрамин (50-150 мг/сутки), анафранил (75-250 мг/сутки), коаксил (37,5 мг/сутки), аурорикс (300-600 мг/сутки), прозак (20-60 мг/сутки). Амитриптилин, мелипрамин и анафранил вводились не только перорально, но и внутримышечно и внутривенно капельно. Из транквилизаторов в лечении использовались: феназепам (до 3 мг/сутки), клоназепам (до 2,5 мг/сутки), лоразепам (до 3 мг/сутки), реланиум (до 15 мг/сутки) и альпразолам (до 3,5 мг/сутки). Феназепам и реланиум вводились перорально, внутримышечно и внутривенно капельно. У части больных в терапевтическую схему включались нейролептики: терален (10-25 мг/сутки), сонапакс (30-125 мг/сутки), неулептил (6-20 мг/сутки) и галоперидол (0,6-1,5 мг/сутки). Терален вводился как перорально, так и внутримышечно и внутривенно капельно. Неулептил и галоперидол назначались в каплях. Нейролептики включались в медикаментозную схему при низкой эффективности или плохой переносимости антидепрессантов и транквилизаторов. Кроме того, показанием для присоединения нейролептиков в терапию фобий являлось наличие в статусе психопатоподобных расстройств истерического и эпилептоидного круга.

Наряду с медикаментозным лечением, применялись различные методики психотерапии: когнитивная, поведенческая и гипносуггестивная психотерапия.

Основой когнитивной психотерапии, проводившейся с каждым больным в течении всего срока госпитализации, являлись психотерапевтические дискуссии, с целью убеждения больного в необоснованности актуальных переживаний, связанных с фобиями.

Поведенческая психотерапия проводилась с использованием методик систематической десенсибилизации (J. Wölpe, 1958), парадоксальной интенции (V. Frankl, 1966) и функциональных тренировок (Н.М. Асатиани, 1985). При выборе того или иного метода учитывались клинические и нозологические особенности фобического синдрома, а также личностные свойства пациента.

Гипносуггестивная психотерапия проводилась в группах по 5-8 человек. После погружения больных в гипнотическое состояние, использовались специальные суггестивные формулы, направленные на устранение чувства страха в актуальных фобических ситуациях.

Итоговая непосредственная эффективность лечения оценивалась путём сравнения следующих параметров до и после терапии: уровень генерализации страхов, уровень фобического избегания (для больных с агорафобией), степень выраженности коморбидной психопатологической симптоматики, степень :оциальной адаптации.

Положительная динамика фобий к окончанию стационарной терапии шела место у большинства больных (74,7%). Однако лишь у 16,9% отмечено шачительное улучшение, В единичных случаях состояние больных, 5ыписавшихся из стационара со значительным улучшением, оставалось :табильным на протяжении всего срока собственного катамнестического габлюдения (3 года). С определённой долей условности в этих случаях можно 5ыло говорить о клиническом выздоровлении. Более чем у половины больных

общей выборки (57,8%) наступило лишь улучшение состояния. Чаще наблюдалось снижение уровня генерализации страхов, уменьшение степени «охваченности» тревожно-фобическими расстройствами, уменьшение выраженности фобического избегания, послабление сопутствующей симптоматики. При этом страхи уходили «на второй план». Четверть всех пациентов (25,3%) выписались из стационара без какого-либо улучшения состояния (18,1%) или с ухудшением (7,2%).

В целом приведенные данные свидетельствуют об относительно невысокой эффективности активной комплексной больничной терапии при рецидивирующем и затяжном течении фобий, что может быть объяснено большой давностью расстройств (у 53,0% больных общей выборки - более 10 лет).

Эффективность терапии коррелировала с типом динамики фобических расстройств. Значительное улучшение или улучшение состояния в ходе стационарного лечения достоверно чаще наблюдалось при рецидивирующем типе течения фобий по сравнению с затяжным. Отсутствие эффекта или ухудшение имело место почти исключительно у больных с затяжным течением фобий. Эффективность стационарного лечения затяжных и рецидивирующих фобий не коррелировала с их синдромальной и нозологической принадлежностью.

Оценка результатов стационарного лечения в период собственного наблюдения, в сопоставлении с ретроспективной оценкой особенностей ранее проводившейся стационарной и амбулаторной терапии показала, что в группе больных, у которых в анамнезе имело место длительное систематическое лечение с периодической сменой различных препаратов, достоверно чаще наблюдалось частичное или значительное улучшение состояния, по сравнению с больными, находившимися до настоящей госпитализации на длительном непрерывном или повторном курсовом лечении одними и теми же

препаратами. Последние обнаруживали высокую резистентность ко многим психотропным средствам, особенно к транквилизаторам. В группе больных, у которых в прошлом имел место кратковременный хаотичный приём различных препаратов, в три раза чаще по сравнению с другими больными наблюдались отсутствие эффекта или ухудшение.

Важным условием более высокой эффективности лечения, проводимого как в прошлом, гак и в период настоящей госпитализации, являлось позитивное отношение больных к терапии. Нерегулярный приём психотропных средств, обусловленный отрицательным отношением больных к психофармакотерапии, пассивная позиция в отношении психотерапевтических мероприятий существенно снижали эффективность терапии.

ВЫВОДЫ

1. Фобии с рецидивирующей и затяжной динамикой преимущественно развиваются на изменённой «почве», в роли которой выступают неблагоприятные биологические и социально-психологические факторы. Среди первых доминирующее положение занимают хроническая висцеральная патология с гормональными нарушениями, инфекционно-аллергические заболевания, церебрально-органическая недостаточность сосудистой и травматической этиологии. Среди вторых преобладают хронические и трудноразрешимые травмирующие ситуации (особенно актуальны ситуации одиночества и «эмоциональной изоляции»).

2. Затяжные и рецидивирующие фобические расстройства в подавляющем большинстве случаев манифестируют в тесной связи с вегетативными кризами, обусловленными отмеченными выше патологическими изменениями биологической «почвы» или стрессовыми ситуациями, реже - в связи с острыми сомато-неврологическими расстройствами или острыми

психическими нарушениями - острой деперсонализацией, психосенсорными, истерическими нарушениями. Возникновение, фиксация и прогрессирование рецидивирующих и затяжных фобических расстройств происходит при участии психологических механизмов «тревожного ожидания» или «условной приятности» расстройств.

3. С учётом наличия или отсутствия склонности к прогрессированию выделено 7 вариантов динамики затяжных и рецидивирующих фобических расстройств: пароксизмальный, рецидивирующий без тенденции к прогрессированию, рецидивирующий с тенденцией к прогрессированию, непрерывно-приступообразный без тенденции к прогрессированию, непрерывно-приступообразный с тенденцией к прогрессированию, непрерывно-поступательный и стационарный. Перечисленные варианты динамики различаются не только особенностями видоизменения фобического синдрома, но и коморбидных расстройств.

4. При длительном течении фобических расстройств обнаруживается тенденция к смене одного варианта динамики другим. Таким образом, выделенные варианты динамики выступают как этапы развития фобического синдрома. Пароксизмальное и рецидивирующее течение, типичное для более ранних этапов развития фобических расстройств, со временем трансформируется в непрерывно-приступообразную и далее - в непрерывно-поступательную динамику. Фобии со стационарной динамикой во многих случаях являются исходным состоянием фобических расстройств, при котором у значительной части больных имеет место стойкая панфобия с полной прикованностью к дому и глубокой социальной дезадаптацией.

5. Клинически завершённый фобический синдром, выявляемый на отдалённых этапах затяжной динамики фобий, включает следующие компоненты: а) аффективный компонент - навязчивые или сверхценные страхи, как правило, ипохондрического содержания; б) сомато-вегетативный компонент -

перманентные и пароксизмальные сомато-вегетативные расстройства; в) сенсорный компонент - патологические ощущения, обусловленные вегетативной дистонией; г) когнитивный компонент - интеллектуальное содержание фобий; д) поведенческий компонент - избегание фобических ситуаций и борьба со страхами.

Прогрессирование фобий клинически выражается в следующем: а) трансформация начального овладевающего страха в навязчивые фобии, далее в сверхценные, а иногда и в бредоподобные страхи; б) генерализация фобий (перерастание манифестной монофобии в поли-, а в дальнейшем - в панфобию); в) увеличение числа избегаемых ситуаций (при агорафобии) и нарастание степени их избегания, в крайних случаях вплоть до полной «прикованности» к дому («домашний период»); г) расширение когнитивной и поведенческой составляющих синдрома при редукции сенсорного компонента фобий; д) выработка и усложнение мер защиты от фобий прямого действия; е) присоединение и нарастание коморбидной психопатологической симптоматики (субдепрессивных, обсессивно-компульсивных, истеро-конверсионных, деперсонализационных нарушений), появление и нарастание на отдалённых этапах психопатоподобных расстройств ананкастического, тревожно-мнительного и истерического круга.

Г.К наиболее неблагоприятным вариантам исхода рецидивирующих и затяжных фобических расстройств относятся: стойкая сверхценная «панфобия» с выраженным ограничением активности, трансформация фобий в паранойяльное ипохондрическое расстройство и трансформация фобического синдрома в обсессивно-компульсивный синдром с преобладанием навязчивых действий и ритуалов.

I. Прогноз рецидивирующих и затяжных фобических расстройств относительно неблагоприятный. Помимо указанных выше признаков

прогрессировали фобий установлены следующие прогностически неблагоприятные показатели: манифестация фобий до 30 лет, изменённая биологическая «почва» в виде висцеральной патологии с гормональными нарушениями, неблагоприятная социально-психологическая «почва» в виде ситуации одиночества, раннее присоединение к фобиям истеро-конверсионных расстройств и субдепрессий. Обнаружены следующие прогностически более благоприятные признаки: манифестация фобий после 30 лет, эпилептоидный преморбид, отсутствие изменённой биологической и социально-психологической «почвы».

9. Сочетанное применение активных доз антидепрессантов и транквилизаторов-анксиолитиков с периодической сменой препаратов и психотерапевтических методик в условиях стационара позволяет добиться улучшения состояния у большинства больных с рецидивирующими и затяжными фобиями, однако, значительное улучшение и клиническое выздоровление наступает редко, что свидетельствует о необходимости поисков новых методов лечения фобий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические закономерности рецидивирующего и затяжного течения фобическихрасстройств. //Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, т. 98.- 1998. - № 5. - с. 26-30. (в соавт. с И.И. Сергеевым).

2. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств. // В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 78-96 (в соавт. с И.И. Сергеевым, Л.Г. Дмитриевой).

3. Фобические расстройства со стационарным течением. // Тез. сообщ. и стенд, докл. // В кн.: Тревога и обсессии. - М., 1998. - с. 365-366.