Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Фобические расстройства у детей и подростков (условия развития, клинико-динамические закономерности и прогноз)

Актуальность исследования

Разработка сравнительно-возрастных, клинико-динамических, нозологических, прогностических и других аспектов проблемы фобий детского и подросткового возраста по-прежнему остается теоретически и практически актуальной (А.И. Захаров, 1986; И.А. Козлова, 1987; Д.Н. Исаев, 1996; O.JI. Савостьянова, 2001; R.R. Crowe, R. Noyes, D.L. Pauls et al., 1983; T,A. Brown, D.H. Barlow, 1992). Фобии относительно часто встречаются у детей и подростков и возникают в рамках различных нозологических форм (Т.П. Симеон, 1948; 1958; Е.Е. Сканави, 1958; Г.Е. Сухарева, 1959; Ю.С. Шевченко, 1986; В.В. Ковалев, 1995; А.И. Захаров, 1998). Есть данные об учащении фобических нарушений детского возраста в последние десятилетия (А.И. Захаров, 1998; O.J1. Савостьянова, 2001; В. Black, D.R. Robbins, 1990).

Некоторые особенности проявлений и динамики фобических расстройств у детей и подростков описаны при неврозах (Т.П. Симеон, 1958; Г.Е. Сухарева, 1959; Н.М. Асатиани, 1976; В.В. Ковалев, 1979; S.W. Wong, 1979), шизофрении (Т.П. Симеон, 1948; Г.Е. Сухарева, 1959; Е.Е. Сканави, 1962; А.Е. Личко, 1989), ревматизме (Г.Е. Сухарева, 1959), ангинах (Е.Е. Сканави, 1958). Значимость проблемы фобий детского и пубертатного возраста во многом связана с их существенным негативным влиянием на качество жизни и социальную адаптацию больных, а также - с современным патоморфозом психических нарушений и фобических расстройств в том числе, на что указывают ряд авторов (Н.Д. Лакосина, О.Ф. Панкова, 1988; А.Б. Смулевич, А.С. Тиганов, Э.Б. Дубницкая с соавт., 1992). Многие исследователи (Н.Д. Лакосина, 1980; О.П. Вертоградова, 1998; Е.В. Колюцкая, И.Э. Гушанский, 1998; И.И. Сергеев, А.А. Шмилович, Л.Г. Бородина, 1998) констатируют склонность фобических расстройств к хронификации.

Сложность и противоречивость типологической и нозологической оценки тревожно-фобических расстройств детского возраста находит отражение в классификациях психических расстройств. В классификации DSM-IV, 1994 они рассматриваются как единый психопатологический феномен. В последней Международной классификации психических расстройств (МКБ-10) тревожно-фобические расстройства у детей выделены в самостоятельную рубрику F 93.1 «Фобическое тревожное расстройство детского возраста». Однако этой рубрике свойственна недостаточная определенность.

Вместе с тем, сведения о типичных условиях манифестации фобий, их общих клинико-динамических закономерностях, сравнительно-возрастных и нозологических особенностях фобических расстройств, а также об их взаимоотношениях с другими психопатологическими проявлениями, остаются недостаточными, что препятствует совершенствованию диагностики, прогноза и терапии этих расстройств у детей и подростков. Также остаются недостаточно разработанными критерии прогноза фобий детского и подросткового возраста.

Для решения этих проблем необходимо более детальное изучение клинико-динамических закономерностей, психопатологии и нозологических особенностей фобических расстройств у детей и подростков.

Указанное ставит дальнейшее исследование условий манифестации, психопатологии и динамики фобий у детей и подростков в ряд актуальных проблем пограничной детской психиатрии и обусловливает необходимость совершенствования прогноза и терапии фобических расстройств.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ являлось определение типичных условий возникновения, сравнительно-возрастных и нозологических особенностей, психопатологии и динамики фобий у детей и подростков с совершенствованием на этой основе прогноза фобических расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявление условий развития фобических расстройств у детей и подростков;

2. выяснение особенностей клинических проявлений и динамики фобических расстройств, в зависимости от начала в дошкольном, младшем школьном или подростковом возрасте;

3. установление клинических различий фобий разной нозологической принадлежности;

4. выделение прогностически значимых факторов при фобических расстройствах у детей и подростков,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые установлены типичные условия манифестации фобических расстройств у детей и подростков, включая преморбидные особенности личности, патологические изменения биологической и социально-психологической «почвы» и острые ситуационные и биологические вредности, непосредственно предшествующие возникновению фобий. Выявлены клинические разновидности фобий, предпочтительные для дошкольников, младших школьников и подростков, варианты их динамики при начале в детско-подростковом возрасте. Определены клиническое сходство и различия невротических фобий и фобий при шизотипическом расстройстве. Установлены показатели прогрессирования фобий, выделены признаки относительно более и менее благоприятной динамики фобических расстройств. Определена эффективность комплексной стационарной терапии фобических расстройств детского и подросткового возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Учет выявленных типичных условий возникновения фобических расстройств у детей и подростков должен способствовать совершенствованию профилактики фобических нарушений детско-подросткового возраста. Выявление начальных проявлений и клинико-динамических закономерностей фобий у детей и подростков помогает их более раннему распознаванию, дифференциальной диагностике и своевременному началу лечения, а также повышению уровня социальной адаптации больных. Определено влияние фобий детско-подросткового возраста на семейную и школьную адаптацию. Установлены показатели более и менее благоприятного течения фобических расстройств у детей и подростков. Проведена оценка эффективности стационарной комплексной терапии фобических нарушений детско-подросткового возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Фобические расстройства у детей и подростков преимущественно развиваются на измененной биологической и/или социально-психологической «почве», непосредственно после дополнительных острых ситуационных или соматических вредностей. В подавляющем большинстве случаев выявляется определенная конституционально-личностная предуготованность фобий в виде связи с психастеническими чертами личности.

2. В общей группе детей и подростков возникают все клинические варианты фобических расстройств, выделение которых в самостоятельные рубрики, предусмотрено МКБ-10: специфические фобии, паническое расстройство, ипохондрические фобии, социальные фобии, агорафобия. Варианты фобий детско-подросткового возраста соответствуют таковым у взрослых, но имеют ряд существенных возрастных клинических особенностей. С увеличением возраста больных и особенно возраста начала фобий увеличиваются сложность, полиморфизм и степень завершенности фобических расстройств. Клинически более очерченный фобический симптомокомплекс формируется, начиная с младшего школьного возраста, и приобретает наиболее завершенный вид при манифестации в пубертатном периоде.

3. Дифференциация динамики фобий у детей и подростков на рецидивирующую и непрерывную недостаточно информативна в плане прогноза и выбора терапии. Целесообразно учитывать наличие или отсутствие тенденции к прогрессированию. Наиболее существенными клиническими показателями прогрессирования фобического синдрома являются: генерализация фобий, нарастание степени уклонения от фобических ситуаций, усложнение мер защиты от фобий, присоединение и усложнение коморбидной психопатологической симптоматики, усиление тревожно-мнительных свойств личности, углубление школьной и семейной дезадаптации.

4. Фобические расстройства у детей и подростков в одних случаях имеют невротическую природу, в других развиваются в рамках шизотипического расстройства. У большинства больных шизотипическим расстройством фобии обладают значительным клиническим сходством с невротическими фобиями. У меньшей части больных шизотипическим расстройством выявляются клинические особенности фобий, указывающие на их шизотипическое происхождение.

5. Прогноз фобий у детей и подростков в большинстве случаев относительно благоприятный. Признаками относительно благоприятного прогноза являются: манифестация фобий в дошкольном или младшем школьном возрасте, гармоничный склад личности, отсутствие патологически измененной биологической и социально-психологической «почвы», наличие монофобии, навязчивый характер фобий. Помимо указанных признаков прогрессирования фобий, прогностически менее благоприятны: манифестация фобий в подростковом возрасте, вегетативная дистония, длительные психотравмирующие ситуации и отклонения в системе воспитания, наличие поли- и панфобий, преморбидные шизоидные черты, сверхценный характер фобий.

6. Стационарное лечение, сочетающее психотерапию и фармакотерапию, приводит к значительному улучшению и улучшению состояния у большинства детей и подростков с фобическими расстройствами. В ближайшие 6-12 мес. после выписки из стационара усиление, возобновление или появление новых фобий наступает относительно редко, преимущественно у больных шизотипическим расстройством после прекращения приема поддерживающей терапии.

ВЫВОДЫ

1. Фобические расстройства у детей и подростков в подавляющем большинстве случаев развиваются на измененной биологической и/или социально-психологической «почве», непосредственно после дополнительных острых ситуационных или соматических вредностей. Среди стойких патобиологических изменений преобладают резидуальная церебрально-органическая симптоматика, преимущественно связанная с патологией беременности и родов, и вегетативно-сосудистая дистония. Изменения социально-психологической «почвы» выражаются в длительных и неустранимых травмирующих ситуациях и неправильном воспитании. Выявлена определенная конституционально-личностная предуготованность фобий и их связь с тревожно-мнительными чертами личности.

2. В общей группе детей и подростков возникают все клинические варианты фобических расстройств, выделенные в самостоятельные рубрики в МКБ-10: специфические фобии, паническое расстройство, ипохондрические фобии, социальные фобии, агорафобия. Варианты фобий детско-подросткового возраста соответствуют таковым у взрослых, но имеют ряд существенных возрастных клинических особенностей. Патологические страхи у дошкольников отличаются скудным интеллектуальным содержанием, отсутствием критики к ним и ограничиваются специфическими и ипохондрическими фобиями, паническим расстройством. С увеличением возраста больных и особенно возраста начала фобий нарастают сложность, полиморфизм и степень завершенности фобических расстройств. Клинически более очерченный фобический симптомокомплекс формируется, начиная с младшего школьного возраста. У младших школьников ипохондрические фобии иногда приобретают нозофобическое содержание, впервые возникают социальные фобии, появляются элементы критики к патологическим страхам. При начале в пубертатном периоде фобические расстройства имеют наиболее завершенный вид, преобладают нозофобии, социальные фобии и впервые развивающаяся в подростковом возрасте агорафобия.

3. Выявлены психопатологические радикалы, имеющие высокую или значительную степень коморбидности с фобическим синдрмом: субдепрессивный (тревожные депрессии дистимического уровня), астенический, обсессивно-компульсивный (навязчивые действия, в том числе и ритуалы), истеро-конверсионный, психопатоподобный (изменения личности преимущественно тревожно-мнительного типа).

4. Установлены следующие варианты динамики фобий у детей и подростков: рецидивирующая без тенденции к прогрессированию и с тенденцией к прогрессированию; непрерывно-волнообразная без тенденции к прогрессированию и с тенденцией к прогрессированию; регредиентная. Прогрессирование фобий выражается в следующем: 1) генерализация фобий - перерастание монофобии в поли-, а в дальнейшем -иногда и в панфобию; ?) трансформация начального овладевающего страха в навязчивые фобии, далее в сверхцечные, а в редких случаях - и в бредоподобные; 3) нарастание степени уклонения от фобических ситуаций; 4) усложнение мер защиты от фобий; 5) присоединение и усложнение коморбидной психопатологической симптоматики; 6) усиление тревожно-мнительных свойств личности; 7) углубление школьной и семейной дезадаптации, обусловленной фобиями.

5. Фобические расстройства у детей и подростков в одних случаях имеют невротическую природу, а в других развиваются в рамках шизотипического расстройства. При невротических фобических расстройствах выявляются хронологические и содержательные связи со стрессовой ситуацией. Страхи в большинстве случаев носят навязчивый, а не сверхценньы характер. Защитные действия «спаяны» со страхами, составляют с ними единое целое. Социальная дезадаптация при невротических фобиях парциальна и коррелирует с ними по тяжести. У большинства больных шизотипическим расстройством фобии обладают значительным клиническим сходством с невротическими страхами. Клинические особенности фобий, указывающие на их шизотипическое происхождение, выявляются у меньшей части больных шизотипическим расстройством. Фобическая симптоматика у них представлена в основном сверхценными, а не навязчивыми, страхами. Фобии чаще носят беспредметный характер, быстро генерализуются, «обрастают» идеаторными навязчивостями (близкими к психическим автоматизмам) и ритуалами, сопровождаются более глубокой школьной и семейной дезадаптацией.

6. Прогноз фобических расстройств у детей и подростков в целом относительно благоприятный, в связи с преобладанием фобий не обнаруживающих тенденций к прогрессированию. Выявлены следующие прогностически более благоприятные признаки: манифестация фобий в дошкольном или младшем школьном возрасте, гармоничный склад личности, отсутствие патологически измененной биологической и социально-психологической «почвы», наличие монофобии, навязчивый характер фобий. Наряду с указанными выше признаками прогрессирования фобий, установлены следующие прогностически менее благоприятные показатели: манифестация фобий в подростковом возрасте, вегетативная неустойчивость или вегетодистония, длительные психотравмирующие ситуации или отклонения в системе воспитания, наличие поли- и панфобий, преморбидные шизоидные черты, сверхценный характер фобий.

7. Стационарное лечение, сочетающее психотерапию (поведенческую, когнитивную, суггестивную, игровую, арт-терапию и элементы семейной психотерапии) и фармакотерапию (антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками) приводит к значительному улучшению или улучшению у 2/3 больных с фобическими расстройствами. В ближайшие 6-12 месяцев после выписки из стационара, усиление, возобновление или появление новых фобий наступает относительно редко, преимущественно у больных шизотипическим расстройством после прекращения приема поддерживающей терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для изучения условий развития, сравнительно-возрастных и нозологических особенностей, психопатологии и динамики фобий у детей и подростков, а также для совершенствования прогноза и оценки эффективности стационарной терапии фобических расстройств обследованы 76 больных с фобическими нарушениями в возрасте от 4 до 17 лет, поступивших в Детскую психиатрическую больницу № 6 (Московский городской центр охраны психического здоровья детей) за период с 1997 по 2001 годы. Все больные наблюдались динамически, в течение всего срока госпитализации. Основным критерием отбора больных являлось наличие фобий и их ведущее положение в клинической картине заболевания. При отграничении патологических страхов от непатологических, которые нередко встречаются у детей младших возрастных групп, использованы критерии, предложенные Г.Е. Сухаревой, 1959; В.В. Ковалевым, 1979; G. Nissen, 1980. В выборку не включались больные с умственной отсталостью или олигоф^еноподобным дефектом в рамках детского типа шизофрении; дети, у которых фобии возникли на фоне психопатоподобных состояний различного г\. чеза и пациенты с признаками грубой церебрально-органической патологии.

При выделении клинических вариантов фобий использована их рубрификация и диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994). Наряду с больными агорафобией, социофобиями, специфическими (изолированными) фобиями, в выборку включены больные с ипохондрическими фобиями (относящимися к рубрике «Ипохондрическое расстройство»), а также больные с паническим расстройством (из подраздела «Другие тревожные расстройства»), поскольку среди его проявлений существенное место занимали страхи. Из выборки не исключались больные шизотипическим расстройством.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический (катамнестически удалось обследовать 51,3% больных, длительность катамнеза - от одного года до 3 лет), экспериментально-психологический (патохарактерологический диагностический опросник (Н.Я. Иванов, А.Е. Личко, 1981), методика изучения опосредованного запоминания (пиктограмма) (С.Я. Рубинштейн, 1970; И.А. Полищук, А.Е. Видренко, 1979). У 40,8 % больных (не моложе 10 лет) использовался скрининг-опросник по ипохондрии или "индекс Уайтли" (I. Pilowsky, 1967). При изучении психопатологии фобического синдрома у детей и подростков применялся многоуровневый подход с выделением различных структурных компонентов расстройства и их сочетаний друг с другом. Специальное внимание уделялось возрасту начала, условиям возникновения, клиническим проявлениям и динамике фобического синдрома, их особенностям при начале в разные возрастные периоды (дошкольный, младший школьный, подростковый), связи фобий с другими психопатологическими образованиями, а также их нозологической принадлежности.

Всем больным проводилось соматическое и неврологическое обследование, исследование глазного дна. Из результатов параклинических методов в работе учитывались данные электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, рентгенологического исследования черепа. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методом сравнения средних и относительных величин с использованием %2 - критерия и точного критерия Фишера.

Среди обследованных было 49 мальчиков (64,5%) и 27 девочек (35,5%). Все больные распределены на три возрастные группы: больные дошкольного (от 4 до 6 лет), младшего школьного (7-11 лет) и подросткового (12-17 лет) возраста. Мальчики преобладали над девочками в общей выборке и во всех возрастных группах. В 25,0% наблюдений фобические расстройства возникли в дошкольном возрасте. Еще в 30,3% случаев манифестация фобий пришлась на младший школьный возраст. В 44,7%) наблюдений фобии развились в подростковом возрасте. Давность возникновения фобических расстройств к началу наблюдения варьировала от 6 мес. до 8 лет. Наибольшую долю в общей группе обследованных составили больные с давностью развития фобических нарушений от 1 года до 2 лет (39,5%). В 18,4% случаев давность возникновения фобических расстройств составила менее 1 года, в 28,9% случаев - варьировала в интервале от 3 до 4 лет. И у 13,2% обследованных давность возникновения фобий на момент обследования превышала 5 лет.

Для выявления условий развития фобических расстройств у детей и подростков были рассмотрены следующие параметры: наследственная отягощенность, преморбидные личностные особенности больных, неблагоприятные изменения биологической и социально-психологической "почвы", дополнительные острые вредности, непосредственно предшествовавшие манифестации фобических нарушений.

У 39,5% больных была выявлена психопатологически отягощенная наследственность (эндогенными психическими заболеваниями или шизоидным расстройством личности). В 22,4% случаев, т.е. почти в четверти наблюдений родители или другие кровные родственники обследованных страдали фобическими расстройствами. Эти данные не позволяют исключить определенной роли наследственных факторов в развитии фобий у детей и подростков.

Более чем 2/3 больных (71,0%) обладали преморбидными психастеническими чертами личности (преимущественно тревожно-мнительными). У 35,5% обследованных психастенические качества были представлены в "чистом виде". В 25,0% случаев психастенические черты сочетались с возбудимыми или истероидными, и в 10,5% - с шизоидными. Еще 26,3%о больных обладали преморбидными шизоидными свойствами в "чистом виде". Лишь 2,7% обследованных являлись гармоничными (синтонными) личностями. Таким образом, выявлена определенная конституционально-личностная предуготованность фобий у детей и подростков и их связь с психастеническими чертами личности.

У подавляющего большинства обследованных (76,3%) к началу фобий имела место резидуальная церебрально-органическая симптоматика, преимущественно обусловленная патологией беременности и родов. У 21,1% больных в анамнезе отмечены явления невропатии. Всего 9,2% обследованных страдали хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями ко времени развития фобий.

Неблагоприятные изменения социально-психологической «почвы» выявлены у 76,3% обследованных. В качестве такой "почвы" в 40,8% случаев выступали длительные психотравмирующие ситуации (конфликты между родителями, отрыв от семьи, систематические алкоголизации одного из родителей, постоянные школьные неудачи и конфликты с педагогами). В 35,5% наблюдений обнаружены отклонения в системе воспитания больного (гиперопека с чрезмерной тревогой родителей за здоровье ребенка, часто сочетавшаяся с элементами воспитания по типу "кумир семьи" или скрытой гиперпротекции, "симбиотические" отношения с матерью, элементы запугивания в воспитании).

У 3/4 больных (76,3%) к началу фобий имели место вегетативная дистония или вегетативная лабильность, склонность к интенсивным вегетативным реакциям в трудных ситуациях разной природы (органической, соматической, ситуационной, конституциональной), которые, очевидно, являлись существенным фактором, предрасполагавшим к возникновению фобических расстройств.

У 36,8% обследованных фобии развились в тесной связи с различными патологическими соматическими ощущениями (тахикардия, боли в области сердца, головокружение), являвшимися следствием вегетативно-сосудистой дистонии.

Еще у 78,9% больных началу фобических расстройств непосредственно предшествовали кратковременные биологические, ситуационные вредности или те и другие вместе. В 36,8% случаев фобии возникли в период острых инфекций, непосредственно после них, на фоне выраженной постинфекционной астении или после недавно перенесенной черепно-мозговой травмы, с последующей церебрастенической симптоматикой. У 42,1%> обследованных началу фобических расстройств непосредственно предшествовали острые травмирующие ситуации (внезапная болезнь, смерть близких родственников, присутствие при крупной транспортной аварии, стихийном бедствии, временная разлука с матерью, ломка привычного жизненного стереотипа) или незначительные пугающие ситуации (прочитанные или услышанные сообщения о каких-либо заболеваниях, несчастьях, катастрофах).

Таким образом, у подавляющего большинства детей и подростков (89,5%) фобии развивались на фоне сочетанных неблагоприятных изменений биологической и/или социально-психологической "почвы", сопровождавшихся вегетативной дистонией или вегетативной неустойчивостью, после дополнительных острых ситуационных или биологических вредностей.

К типичным условиям развития фобий в общей группе детей и подростков относились: а) психастенические черты личности (более чем 2/3 обследованных); б) резидуальная церебрально-органическая симптоматика (3/4 наблюдений); в) затяжные неблагоприятные ситуационные воздействия или дефекты воспитания (3/4 наблюдений); г) вегетативная дистония конституциональной природы или обусловленная измененной биологической или социально-психологической «почвой» (3/4 наблюдений); д) острые ситуационные или биологические вредности, непосредственно предшествовавшие возникновению фобий (почти 4/5 наблюдений). Только у 10,5% больных не удалось установить ни биологических, ни психотравмирующих воздействий, предшествовавших началу фобических расстройств (спонтанное развитие фобий). Все эти больные страдали шизотипическим расстройством.

Феноменология фобического синдрома проанализирована по следующим параметрам: содержание фобий, степень генерализации, структурные особенности фобических переживаний, выраженность фобического избегания, характер защитных действий и состояние школьной и семейной адаптации. Группы больных с началом фобий в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте различались по удельному весу тех или иных вариантов ф* Зических расстройств. Следует отметить, что у большинства детей и подростков различные по содержанию страхи сочетались или сменяли друг друга.

У дошкольников более чем в половине наблюдений имели место специфические (изолированные) фобии в виде страхов шумно работающих бытовых электроприборов (31,6% от общего числа дошкольников), одиночества (21,6%), темноты (21,6%), животных (10,5%). У остальных больных дошкольного возраста имели место паническое расстройство и ипохондрические фобии, лишенные нозологической фабулы, либо проявлявшиеся неопределенными страхами заражения (21,1%), загрязнения (15,8%), смерти от удушья (15,8%). Не выявлено у дошкольников социальных фобий и агорафобии.

У больных младшего школьного возраста самыми частыми были социальные фобии (43,5%), которые проявлялись страхом устных ответов. Ипохондрические фобии у них выражались в страхе за собственные здоровье и жизнь, чаще без нозологической окраски. Но у части больных этой возрастной группы развился страх конкретного заболевания: столбняка (21,7%), чумы (21,7%), смерти от удушья (17,4%), СПИДофобия (13,0%), канцерофобия (8,7%), кардиофобия (17,4%), страх сумасшествия (8,7%). Паническое расстройство и специфические фобии выявлены у отдельных младших школьников. Последние выражались в страхах ветра (21,7%), лечения у зубного врача (17,4%), животных (13,0%), темноты (17,4%), одиночества (17,4%), острых предметов (13,0%).

У подростков самым частым клиническим вариантом была агорафобия, не встречавшаяся в других возрастных группах. Наиболее типичными ее проявлениями у обследованных оказались страх выхода из дома (38,2%), транспортные фобии (32,4%) и страх замкнутого пространства (26,5%). Достаточно типичными для подростков были социальные фобии: страх оказаться непринятым окружением (32,4%), устных ответов (29,4%) и общения с незнакомыми людьми (29,4%). Среди ипохондрических фобий наиболее часто встречались сифилофобия (26,5%), кардиофобия (20,6%), канцерофобия (20,6%), СПИДофобия (17,6%), страх заболеть чумой (5,9%), столбняком (5,9%), страх сумасшествия (11,8%), страх смерти от удушья (8,8%), страх отравиться пищей (8,8%), а также неопределенные страхи за жизнь и здоровье. В этой возрастной группе не обнаружено больных со специфическими фобиями и паническим расстройством.

Выделены три уровня генерализации фобических расстройств у детей и подростков: монофобии (30,3% больных общей выборки при первичном личном обследовании), полифобии (57,9%) и панфобии (11,8%). У большинства больных монофобии со временем трансформировались в поли-, и далее в некоторых случаях - в панфобии.

Степень уклонения от фобических ситуаций была различной. В ряде случаев (13,1% от общего числа наблюдений) больные полностью уклонялись от столкновения с фобическими ситуациями. При большом числе пугающих ситуаций, полное их избегание приводило к глубокой школьной и семейной дезадаптации больных, а в итоге - к формированию "домашнего" периода. В 55,3% наблюдений уклонение от фобических ситуаций носило преимущественный характер. Больные по возможности избегали ситуаций, вызывающих страх, но при крайней необходимости шли на столкновение с ними, обычно используя другие защитные меры. Снижение социальной адаптации у этих пациентов выражалось в ограничении активности, вынужденном сужении круга интересов и общения, ухудшении успеваемости. В части случаев (26,3%) уклонение от фобических ситуаций было выражено в минимальной степени: больные избегали лишь «необязательных» столкновений с ними. Лишь в единичных случаях (5,3%) избегание фобических ситуаций полностью отсутствовало.

Фобии у части больных носили не навязчивый, а сверхценный или (редко) бредоподобный характер. Больные с навязчивыми страхами (53,9% от общего числа больных) понимали необоснованность страхов и предпринимали попытки их преодоления (чаще неудачные). Лишь при непосредственном столкновении с пугающей ситуацией критика к страхам утрачивалась и они временно приобретали сверхценный характер. По миновании такой ситуации критика полностью восстанавливалась. Больные со сверхценными страхами (40,8% от общего числа больных) были убеждены в обоснованности страхов даже вне контакта с пугающими ситуациями и не пытались их преодолеть. Сверхценные страхи оказывали более глубокое влияние на поведение. У больных с бредоподобными страхами (всего 5,3%) не только полностью отсутствовала критика к ним. Страхи занимали устойчивое доминирующее положение в сознании. Невозможно было разубедить больных в необоснованности страхов. Фобии определяли поведение, приводили к особенно грубой школьной и семейной дезадаптации. У многих больных первый страх, возникший при манифестации фобических расстройств, нельзя было отнести ни к навязчивым, ни к сверхценным, ни к бредоподобным. Чаще он был психологически понятным и во многом обоснованным. Этот страх был расценен как овладевающий. Чаще всего наблюдалась трансформация овладевающих страхов в навязчивые и сверхценные. В 5,3% случаев фобии принимали бредоподобный характер. Бредоподобные страхи всегда развивались в рамках шизотипического расстройства.

По отсутствию или наличию защитных действий и их характеру выделены четыре группы больных: 1) больные, не использовавшие защитных действий (11,8%); 2) больные, использовавшие ограниченные, простые защитные действия прямого характера (47,4%); 3) больные, использовавшие развернутые, сложные защитные действия прямого характера (30,3%); 4) больные, применявшие защитные действия опосредованного, символического характера или ритуалы (10,5%).

Анализ психопатологической симптоматики, сопутствовавшей фобиям, выявил ряд психопатологических радикалов, имевших высокую или значительную степень коморбидности с основным фобическим симптомокомплексом на протяжении всей болезни или в определенные ее периоды. К ним относились: субдепрессивный, обсессивно-компульсивный, истеро-конверсионный, психопатоподобный и астенический. У многих больных одновременно присутствовали два или более из перечисленных радикалов.

Наиболее часто в качестве сопутствующей фобиям симптоматики выступали выраженные в той или иной степени депрессивные расстройства, они наблюдались у 2/3 больных (68,4%). Преобладали тревожные депрессии дистимического уровня в виде нерезко сниженного фона настроения с выраженными астеническими нарушениями. При этом они не обнаруживали фазности течения, выраженность их подвергалась значительным колебаниям, зависела от интенсивности ведущей фобической симптоматики; признаки идеомоторной заторможенности не были выраженными.

В 38,2% наблюдениях фобиям сопутствовали обсессивно-компульсивные расстройства, включавшие навязчивые действия (в том числе и ритуалы). У 86,2% больных с навязчивыми действиями они носили характер защитных. Из них у 58,6% больных с компульсиями речь шла о прямой" психологически понятной защите, а у 27,6% - о ритуалах. У большинства больных с навязчивыми действиями выявлена их тесная связь с основными фобическими расстройствами, реже эти действия не имели связи со страхами, носили отвлеченный и символический характер, были вычурными.

Истеро-конверсионные расстройства (28,9% от общего числа больных) - ощущение кома в горле, астазия-абазия, внезапная истерическая рвота. Выраженность истеро-конверсионных нарушений коррелировала с тяжестью фобических расстройств.

Психоп^топодобная симптоматика, сопровождавшая фобические расстройства, присутствовала в 34,2% случаев. У 53,8%) больных с психопатоподобными нарушениями имели место изменения личности тревожно-мнительного круга, у 30,8%) - ананкастного, а у 15,4% -истерического. У 38,5% больных этой группы параллельно с появлением и нарастаниеим психопатоподобной симптоматики происходило утяжеление фобий, расширение их содержания, усиление избегающего поведения. Такие особенности, в основном, имели место у пациентов с тревожно-мнительными и ананкастными психопатоподобными нарушениями, усиливавшими интенсивность страхов и уровень личностной тревоги.

В 52,6% наблюдений фобиям сопутствовали астенические нарушения. Выраженность этих расстройств подвергалась значительным колебаниям и коррелировала с интенсивностью ведущей фобической симптоматики.

В соответствии с МКБ-10 в общей группе детей и подростков выявлены следующие клинические (синдромальные) варианты фобий: специфические фобии (17,1% всех наблюдений), паническое расстройство (10,5%>), ипохондрические фобии (26,3%), социальные фобии (29,0%), агорафобия (17,1%). В каждом случае учитывался один ведущий или доминирующий клинический вариант фобий. Клинические варианты фобий с началом в разные возрастные периоды имели существенные особенности.

Специфические фобии во всех случаях развивались в дошкольном и младшем школьном возрасте. У больных подросткового возраста они не обнаружены. По видимому, подростки со специфическими фобиями лечатся, в основном, амбулаторно. У дошкольников наиболее типичными были страхи темноты, одиночества, животных, шумно работающих бытовых электроприборов (последние обнаружены только у дошкольников). Критика к специфическим фобиям отсутствовала. Они сочетались с субдепрессивными нарушениями, которые носили стертый, неопределенный характер. На высоте страхов возникали выраженные соматовегетативные расстройства. Больные избегали пугающих ситуаций или объектов, что приводило к семейной дезадаптации.

Специфические страхи с началом в младшем школьном возрасте были более разнообразными (страхи темноты, одиночества, ветра, животных, лечения у зубного врача). У младших школьников выявлялась частичная критика к фобиям. Они сопровождались более выраженными, чем у дошкольников, субдепрессивными переживаниями. Соматовегетативные расстройства отличались большим полиморфизмом. Специфические страхи у них сопровождались уклонением от фобических ситуаций, что приводило к значительной социальной дезадаптации.

Паническое расстройство в самостоятельном виде обнаружено только у больных дошкольного и младшего школьного возраста. У подростков оно всегда сочеталось с агорафобией. Острота, интенсивность страхов, охваченность больных фобическими переживаниями и некритическое отношение к ним, особенно на высоте панической атаки, давали основание квалифицировать страхи в рамках панического расстройства как овладевающие. Приступы страха продолжались от нескольких минут до получаса. Страх, возникавший в структуре панического расстройства, был ипохондрическим. Однако разработанность ипохондрической фабулы была различной у больных разных возрастных групп. Больные дошкольного возраста испытывали острое чувство неясной угрозы жизни и здоровью. Страх сочетался с пароксизмальными соматовегетативными расстройствами и поддерживался ими, а иногда - с парестезиями и сенестопатиями. Во время приступа страха больные метались, искали помощи у близких. По окончании приступа страха нередко в течении нескольких дней возникали опасения повторного приступа. Вне приступа отмечались субдепрессивные нарушения, носившие стертый, неопределенный характер. Нарушение социальной адаптации выражалось в снижении активности, вынужденном сужении круга общения и интересов.

У младших школьников страх, возникавший в структуре панических приступов, был более структурированным, завершенным по фабуле, чем у дошкольников. Имел место страх смерти от удушья, страх сумасшествия. Он сочетался с более отчетливым депрессивным аффектом. Соматовегетативные расстройства, возникавшие на высоте приступа, были более полиморфными. После приступа страха у пациентов возникало тревожное ожидание повторного приступа. В межприступном периоде характерным было частичное критическое отношение к страху. Младшим школьникам была свойственна активная борьба со страхом (использовались простейшие приемы самоотвлечения, самопереубеждения). Постепенно углублялись школьная и семейная дезадаптации: сужение круга интересов и общения, снижение успеваемости, усиление зависимости от близких.

Ипохондрические фобии возникали во всех возрастных группах. У большинства больных различные по фабуле ипохондрические страхи сочетались или сменяли друг друга. Разработанность ипохондрической фабулы была различной у больных разных возрастных групп. У дошкольников выявлялись страхи смерти, загрязнения, заражения, не связанные с определенными болезнями. Ипохондрические страхи у них были элементарными, мало дифференцированными, со скудным интеллектуальным содержанием. Критика к фобическим переживаниям отсутствовала, т.е. фобии носили сверхценный характер. Фобические проявления тесно переплетались с депрессивными, образуя депрессивно-фобический синдром.

У младших школьников обнаружены не только страхи за собственные здоровье и жизнь, но не реже и страхи за здоровье близких, особенно матери. У большинства ипохондрические фобии были лишены нозологической окраски, как и у дошкольников. Но у некоторых уже в младшем школьном возрасте развивался страх конкретного заболевания (рак, СПИД, столбняк, чума). В ряде случаев постепенно к этим страхам присоединялись неопределенный страх загрязнения и боязнь острых предметов (оксифобия). Доли навязчивых и сверхценных страхов ипохондрического содержания были примерно одинаковыми. У младших школьников нередко выявлялись сенестопатии и сенестоалгии. Страхи сопровождались не только прямыми защитными действиями, как у дошкольников, но иногда и ритуалами. Ритуалы проявлялись в виде стереотипных сдуваний, сплевываний, стряхиваний. Расстройства настроения выступали в виде более структурированной, чем у дошкольников тревожной депрессии.

У подростков содержание ипохондрических страхов было еще более разнообразным и дифференцированным. У некоторых, также как и у младших школьников, выявлялись неопределенные страхи заражения и загрязнения. Однако наиболее типичной для них была кардиофобия.

Выявлены сифило-, СПИДО- и канцерофобия, страх заболеть чумой, столбняком, страх отравиться пищей. Спектр патологических телесных сенсаций был наиболее широким (парестезии, сенестопатии, сенестоалгии). У большинства подростков ипохондрическим фобиям были свойственны сознание их болезненности и попытки избавиться от них. На ранних этапах для некоторых больных была характерна активная борьба со страхами. Страхи сопровождались как прямыми защитными действиями, так и ритуалами. Ритуалы у части подростков, в отличие от младших школьников, были сложным образом систематизированы и представляли собой целые комплексы последовательно выполняемых "защитных действий", реализация которых занимала длительное время. В пубертатном возрасте формировались очерченные депрессивно-фобические состояния с ипохондрическим содержанием страхов.

Социальные фобии начинались в младшем школьном и подростковом возрасте. У младших школьников социальные фобии проявлялись прежде всего "школьными фобиями": страхом устных ответов перед классом, несмотря на подготовленность. На высоте страха у больных развивались соматовегетативные расстройства и функциональные тикоподобные гиперкинезы, а также патологические телесные сенсации. В этой возрастной группе отмечалось частичное критическое отношение пациентов к социофобическим переживаниям. Характерным было избегание ситуаций, связанных с ответами у доски или других публичных выступлений, что приводило к нарушению школьной адаптации (снижение успеваемости, отказы от посещения школы).

У подростков, наряду со страхами выступлений перед аудиторией, развивались страхи оказаться непринятыми окружением (друзьями, одноклассниками,, проявить несостоятельность при общении со сверстниками, страх общения с незнакомыми или малознакомыми людьми.

Фобии концентрировались вокруг предполагаемого физического или психического недостатка, мнимой неспособности быть интересным окружающим. Отмечалась повышенная озабоченность критикой в свой адрес. Страхи сопровождались пониманием их болезненности и попытками борьбы с ними, т.е. носили преимущественно навязчивый характер. На высоте страхов возникали соматовегетативные расстройства и патологические телесные сенсации. Типичным было полное или частичное избегание пугающих ситуаций. У некоторых больных дополнительное воздействие острых травмирующих ситуаций приводило к усилению страха, который сопровождался "реакциями отказа" от посещения школы и ответов у доски, уклонением от общения со сверстниками, появлением рвоты в ожидании пугающей ситуации. Наступали выраженная школьная дезадаптация и постепенно - устойчивое сужение круга общения. Социальные фобии сочетались с выраженным субдепрессивным аффектом.

Агорафобия, которая во всех наблюдениях началась в подростковом возрасте, проявлялась страхом выхода из дома, транспортными фобиями, страхом замкнутого пространства. Агорафобия имела в своей основе ипохондрические страхи, приуроченные к ситуациям, в которых затруднен доступ к безопасному месту. Ипохондрический страх впервые возникал в рамках панических атак. Более чем в половине случаев (53,8%) панические атаки возникали на фоне перманентных вегетативных расстройств и несколько реже (46,2%) - без предшествующих проявлений вегетативной дистонии. Панические атаки сопровождались тягостными, полиморфными патологическими ощущениями. Разработанность фабулы ипохондрических страхов, возникавших в структуре панических атак, была различной: от витального страха смерти без осознания ее возможной причины до конкретных страхов: кардиофобия, страх смерти от удушья, страх сумасшествия. У большинства больных с агорафобией (61,5%) отсутствовала критика к страхам и борьба с ними, что свидетельствовало о сверхценном характере фобических переживаний. Меньшая часть больных (38,5%) понимали необоснованность страхов, предпринимали попытки их преодоления, степень избегания фобических ситуаций у них была минимальной, что свидетельствовало о навязчивом характере агорафобии. Оценка больными тех или иных ситуаций как "опасных" способствовало повторению в них панических атак по механизму тревожного ожидания. Большинство больных с агорафобией (84,6%) частично или полностью избегали пугающих ситуаций. В ряде случаев избегание доходило до полной "прикованности" к дому. Более половины больных (53,8%) использовали сопровождающего при выходе из дома или в поездках. Некоторые больные выбирали определенное время поездок, определенные маршруты; другие совершали малоуспешные попытки активного преодоления страхов.

Течение фобий прослежено на группе больных с длительностью возникновения этих расстройств не менее одного года (62 больных, 81,6%) на основании анамнеза, динамического наблюдения больных в течение всего срока госпитализации и катамнестических данных.

Выделены следующие варианты динамики фобий у детей и подростков: рецидивирующая без тенденции к прогрессированию (32,3% наблюдений), рецидивирующая с тенденцией к прогрессированию (22,6%), непрерывно-волнообразная без тенденции к прогрессированию (14,5%), непрерывно-волнообразная с тенденцией к прогрессированию (12,9%) и регредиентная (17,7%). Существенных различий в динамике фобий в различных возрастных группах и при их разных клинических вариантах не выявлено.

Рецидивирующая динамика фобических расстройств без тенденции к прогрессированию характеризовалась повторным возникновением приступов фобических или депрессивно-фобических расстройств. Длительность приступов варьировала от нескольких недель до полугода. Первый и все последующие приступы клинически и по длительности мало различались. Страхи возникали в рамках приступов и полностью редуцировались в ремиссиях. Длительность ремиссий составляла от 6 мес. до 2-х лет. В ходе приступов манифестный овладевающий страх нередко становился менее интенсивным и за счет появления критического отношения приобретал отчетливый навязчивый характер. В начале приступа развивалась монофобия, а в дальнейшем отмечалось утяжеление и усложнение фобической симптоматики: монофобия переходила в поли-, а в некоторых случаях - в панфобию. На высоте приступов критика к фобиям у ряда больных вновь утрачивалась и страхи из навязчивых превращались в сверхценные. Нарастала степень избегания пугающих ситуаций. Обратная динамика приступа выражалась в регрессе фобической симптоматики, уменьшении числа избегаемых ситуаций, возобновлении критического отношения к фобическим переживаниям, с последующим полным исчезновением страхов и восстановлением уровня школьной и семейной адаптации. У большинства больных фобии сочетались с субдепрессивными нарушениями. У части из них в рамках приступов к фобиям присоединялись обсессивно-компульсивные и/или истеро-конверсионные расстройства. Обратная динамика коморбидных расстройств происходила параллельно с редукцией фобий. При данном варианте динамики фобических расстройств каждый последующий приступ был сходным с предыдущим, то есть фобии не обнаруживали тенденции к прогрессированию.

Рецидивирующей динамике фобических расстройств с тенденцией к прогрессированию было свойственно усложнение и утяжеление фобических и сопутствующих расстройств от приступа к приступу, удлинение приступов и укорочение межприступных промежутков. У пациентов этой группы постепенно увеличивалась частота приступов одновременно с укорочением ремиссий. Первым фобическим приступам была свойственна стертость, парциальность и незавершенность проявлений. Возникала монофобия или ограниченное число фобий. Патологические страхи чаще носили навязчивый, а не сверхценный характер. Фобическая симптоматика сопровождалась полиморфными соматовегетативными расстройствами. В первых приступах страхи сочетались с легкими субдепрессивными и астеническими нарушениями. В дальнейшем от приступа к приступу количество страхов нарастало. Страхи приобретали сверхценный характер. В периоды ремиссий после первых приступов фобии отсутствовали. При этом отмечалось укорочение последующих ремиссий. С повторными приступами нарастали количество избегаемых ситуаций и степень избегания. Углублялась школьная и семейная дезадаптация. Увеличивались количество и выраженность сопутствуюших психопатологических радикалов.

Непрерывно-волнообразная динамика фобических расстройств без тенденции к прогрессированию характеризовалась постоянным существованием фобий, которые периодически и стереотипно усложнялись и усиливались, редуцируясь с окончанием обострения до исходного уровня. У больных этой группы преобладали навязчивые монофобии. В периоды обострений происходило усиление страхов, монофобии переходили в сверхценные поли-, а иногда - и в панфобии. Почти во всех наблюдениях фобии сочетались с субдепрессией. Периодическое усиление фобий сопровождалось углублением депрессивных проявлений и присоединением обсессивно-компульсивных нарушений. Обострения заканчивались обратным развитием психопатологической симптоматики до уровня, предшествовавшего их началу. Между обострениями кроме фобических расстройств, имели место стертые аффективные колебания, преимущественно в виде тревожных субдепрессий. С окончанием обострений восстанавливалась до прежнего уровня школьная и семейная адаптация. Последующие обострения клинически существенно не отличались от предыдущих, то есть при данном варианте динамики прогредиентные тенденции отсутствовали как во время обострений, так и между ними

Для непрерывно-волнообразной динамики фобических расстройств с тенденцией к прогрессированию типичным было постепенное усложнение и утяжеление фобического симтомокомплекса от обострения к обострению, а часто и между ними. В структуре первых обострений фобические нарушения нередко были навязчивыми, незначительно влияли на поведение больных и не "обрастали" другими психопатологическими проявлениями. Последующие обострения характеризовались расширением фабулы страхов, утратой критики к ним, нарастанием степени избегания пугающих ситуаций и углублением школьной и семейной дезадаптации. Фобии сопровождались все большим количеством защитных действий, в том числе и ритуалами. Имела место тенденция к углублению сопутствующих субдепрессивных нарушений с каждым последующим обострением. К фобическим расстройствам присоединялись обсессивно-компульсивные, истеро-конверсионные и астенические проявления. После первых обострений сохранялись стертые и парциальные фобические расстройства с полной или частичной критикой к ним, способностью преодолевать страхи. С увеличением длительности болезни и числа обострений периоды между ними становились все более короткими, поверхностными. В эти периоды тоже увеличивалось количество фобий, их интенсивность, степень влияния на поведение и адаптацию больных. Постепенно усиливались особенности личности тревожно-мнительного или шизоидного типа. Менее отчетливой становилась волнообразность фобических расстройств.

Регредиентная динамика фобических расстройств выражалась в постепенной редукции фобий и повышении уровня социальной адаптации. У одних больных (9,6%) фобическая симптоматика и сопутствующие расстройства полностью исчезали, восстанавливался уровень школьной и семейной адаптации, наступало клиническое выздоровление. У других больных (8,1%) регредиентная динамика фобических расстройств заключалась в частичном улучшении состояния: постепенном уменьшении количества страхов, числа избегаемых ситуаций, медленной нивелировке сопутствующих расстройств и неполном улучшении школьной и семейной адаптации.

В соответствии с диагностическими критериями МКБ - 10, фобии у детей и подростков были невротическими (48,7%>) или возникали в рамках шизотипического расстройства (51,3%).

Больные с невротическими фобиями достоверно чаще обладали преморбидными психастеническими чертами характера. Родители некоторых обследованных страдали фобиями в детстве, которые позднее в большинстве случаев исчезли без лечения. Возникновение невротических фобических расстройств у детей и подростков было связано с острыми психогениями различной тяжести или длительными и неустранимыми психическими травмами.

Невротические страхи у большинства больных были навязчивыми. Особенностями этих страхов были вероятностный характер, большая эмоциональная насыщенность, конкретность, психологическая понятность и связь по содержанию с психотравмирующей ситуацией, сохранявшаяся на всем протяжении болезни (К. Ясперс,1965). У некоторых страхи носили сверхценный характер, отличались еще большей аффективной насыщенностью, отсутствием сознания их болезненности и активного стремления к их преодолению, что ранее отмечено В.В. Ковалевым (1979, 1985).

Невротические страхи сопровождались защитными действиями, которые характеризовались «спаянностью» со страхами, составляли с ними единое целое. Социальная дезадаптация при невротических фобических расстройствах была парциальной и коррелировала с ними по тяжести.

У 67,6% больных с невротическими фобиями, непрерывно-существовавшими 2 года и более наступило невротическое развитие личности. Его основным признаком было нарастание отчетливых патохарактерологических изменений тормозимого типа (заострялись или (реже) появлялись не свойственные ранее тревожность, мнительность, ипохондричность, пугливость, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям).

У больных с фобиями, развившимися на фоне шизотипического расстройства, достоверно чаще определялись преморбидные шизоидные черты.

У детей и подростков с шизотипическим расстройством, в отличие от больных с невротическими фобиями, до возникновения патологических страхов нередко отмечались двигательные и игровые стереотипии, задержка раннего психомоторного развития и формирования коммуникативной речи, то есть признаки шизотипического дизонтогенеза (О.П. Юрьева, 1967,1970; Г.В. Козловская, 1986,1995). В то же время дети дошкольного возраста с фобиями в рамках шизотипического расстройства обычно опережали своих сверстников в интеллектуальном развитии. У

10,3% больных шизотипическим расстройством задолго до манифестации клинически очерченных фобий отмечались эпизоды немотивированных страхов различного содержания, нелепых поступков, кратковременные аффективные колебания ("зарницы" по А.Е. Личко, 1979,1985).

Клинические особенности фобических расстройств, скорее свидетельствовавшие об их шизотипическй природе, были выявлены у 1/3 больных шизотипическим расстройством (30,8%). Для них была характерна особая острота возникавших страхов. Фабула страхов включала угрозу извне (возможность какого-либо вредоносного воздействия). Фобическая симптоматика у пациентов этой группы была представлена сверхценными или бредоподобными страхами. Они чаще, чем невротические страхи, были беспредметными, быстро расширялись, нередко "обрастали" идеаторными навязчивостями (близкими к психическим автоматизмам) и ритуалами. Фобии сопровождались более выраженным избеганием пугающих ситуаций, более глубокой семейной и школьной дезадаптацией.

У 2/3 больных шизотипическим расстройством (69,2%) обращало внимание сходство фобий по условиям формирования и клиническим проявлениям с невротическими фобиями. Начало расстройств обнаруживало связь с острой психогенией. Сами страхи и защитные реакции были психологически понятными. Не наблюдалось образования ритуалов. Диагноз в таких случаях основывался на выявлении характерных для шизотипии нарушений мышления (соскальзываний, резонерства), эмоций, воли, поведения и продуктивных расстройств.

При шизотипическом расстройстве преобладало затяжное течение фобий. В промежутках между обострениями, все более заметными становились негативные изменения личности в виде аутистических тенденций, эмоциональной холодности, снижения активности и продуктивности деятельности.

Из представленных выше данных следует, что клиническими показателями прогрессирования фобий являлись следующие: 1) генерализация фобий - перерастание монофобии в поли-, а в дальнейшем иногда - в панфобию; 2) трансформация начального овладевающего страха в навязчивые фобии, далее в сверхценные, а в редких случаях - и в бредоподобные; 3) нарастание степени избегания пугающих ситуаций; 4) усложнение мер защиты от фобий; 5) присоединение и усложнение коморбидной психопатологической симптоматики; 6) усиление тревожно-мнительных свойств личности; 7) углубление школьной и семейной дезадаптации.

Для выделения показателей прогноза фобических расстройств у детей и подростков все больные с давностью возникновения фобий более 1 года (всего 91,0% больных) были разделены на две группы: с более благоприятным и менее благоприятным течением фобий. В группу с более благоприятным течением фобий включены пациенты с регредиентной и рецидивирующей динамикой фобий без тенденции к прогрессированию, часть пациентов с непрерывно-волнообразной динамикой фобий без тенденции к прогрессированию (при условии их удовлетворительной и стойкой социальной адаптации). К группе больных с менее благоприятным течением фобий отнесены пациенты с рецидивирующей и непрерывно-волнообразной динамикой фобий при наличии тенденций к прогрессированию. Первую группу (с более благоприятной динамикой фобических расстройств) составили 70,0% больных, а вторую (с менее благоприятным течением этих расстройств) - только 30,0% больных. Для выявления прогностически значимых показателей указанные группы больных были сопоставлены по биологическим и социальнопсихологическим характеристикам, условиям развития и клиническим особенностям фобических расстройств.

Выявлены следующие достоверные или близкие к достоверным признаки более благоприятного течения фобических расстройств у детей и подростков: манифестация фобий в дошкольном или младшем школьном возрасте, гармоничный склад личности, отсутствие патологически измененной биологической и социально-психологической «почвы», наличие монофобии, навязчивый, а не сверхценный характер фобий. В дополнение к перечисленным выше признакам прогрессироьания фобий, установлены следующие прогностически менее благоприятные показатели: манифестация фобий в подростковом возрасте, наличие вегетодистонии к началу фобий, длительные психотравмирующие ситуации и отклонения в системе воспитания, наличие поли- и панфобий, сверхценный характер фобий, преморбидные шизоидные черты. Не удалось установить зависимость прогноза фобических расстройств от их клинических вариантов (специфические, ипохондрические, социальные фобии, паническое расстройство, агорафобия) и нозологической принадлежности.

2 целом прогноз фобических расстройств у детей и подростков был расценен как относительно благоприятный, в связи с преобладанием случаев с отсутствием тенденций к прогрессированию или регредиентным течением.

Стационарное лечение фобических расстройств у детей и подростков состояло в комплексном применении фармакотерапии и психотерапии. При выборе терапии учитывалась не только нозологическая принадлежность, но и возраст болы ах.

В лечении невротических фобических расстройств ведущее место занимали различные, в зависимости от возраста больных, методы психотерапии: поведенческая (функциональные тренировки), когнитивная, суггестивная, игровая, арт-терапия и элементы семейной психотерапии. Параллельно использовалась фармакотерапия: антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, мелипрамин) и транквилизаторы-анксиолитики (феназепам, реланиум, клоназепам, альпразолам).

При лечении фобических нарушений у больных шизотипическим расстройством ведущая роль принадлежала комбинированной фармакотерапии. Проводилась комплексная терапия антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками (сонапакс, трифтазин, галоперидол). Психотерапия дополняла фармакологическое лечение.

Для лечения церебрастенической симптоматики резидуально-органического происхождения назначались ноотропные и дегидратационные средства Для купирования вегетативных нарушений использовались физиотерапевтические процедуры (в основном использовалось водолечение). Психотерапевтическое воздействие оказывал и организованный в стационаре режим занятости больных, включавший ежедневные занятия (школьные, музыкальные, ЛФК, трудотерапия и.т.д.), прогулки, обследования, процедуры, лечебные отпуска.

Непосредственная эффективность стационарного лечения оценивалась путем сравнения различных параметров перед началом терапии и сразу после ее окончания, включая уровень генерализации страхов, степень уклонения от фобических ситуаций, выраженность коморбидной психопатологической симптоматики, глубину школьной и семейной дезадаптации.

Значительное улучшение, установленное у 23,7% всех больных, характеризовалось полной или почти полной редукцией страхов и коморбидных нарушений, восстановлением школьной и семейной адаптации. Чаще имело место улучшение (46,1%), которое выражалось в снижении уровня генерализации страхов, уменьшении фобического избегания, послаблении сопутствующей симптоматики, повышении уровня школьной и семейной адаптации. При незначительном улучшении (26,3%) отмечались позитивные изменения хотя бы по одному из параметров. Отсутствие эффекта от терапии констатировано в 4,0% наблюдений.

К окончанию стационарного лечения больных с невротическими фобиями значительное улучшение наступило у 37,8% из них, улучшение -у 54,1%) и незначительное улучшение - у 8,1%. При фобиях в рамках шизотипического расстройства значительное улучшение отмечено только у 10,3%) больных, улучшение у 38,5%, незначительное улучшение - у 43,6%о, а у 7,7%о больных лечебный эффект отсутствовал. Значительное улучшение состояния после стационарного лечения достоверно чаще наступало у больных с невротическими фобическими расстройствами. Незначительное улучшение состояния достоверно чаще наблюдалось у больных с фобиями в рамках шизотипического расстройства. Не выявлено корреляций эффективности стационарного лечения фобических нарушений с их клиническими вариантами и возрастом больных.

Отдаленные результаты лечения (через 6-12 мес. после выписки из стационара) во многом зависели от нозологической принадлежности фобий и от того, получал ли больной поддерживающую терапию. У 94,1 % больных с невротическими фобиями, обследованными катамнестически, в амбулаторных условиях на фоне поддерживающего лечения либо происходила дальнейшая редукция страхов, либо они отсутствовали и не возобновлялись после прекращения терапии. У пациентов с фобиями в рамках шизотипического расстройства в части случаев (27,3%> больных шизотипическим расстройством, обследованных катамнестически) после прекращения приема препаратов страхи усиливались, возобновлялись или возникали новые фобии.