Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра (феноменология, динамика, коморбидность)

На правах рукописи

ПАВЛИЧЕНКО АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ДИНАМИКА, КОМОРБИДНОСТЬ)

14 00 18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

\

\

\

003061061

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Надежда Дмитриевна Лакосина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Мазаева кандидат медицинских наук Нина Геннадьевна Шашкова Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

заседании диссертационного Совета Д 208 044 01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул Потешная, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава по адресу: 107076, Москва, ул Потешная, 3

Защита диссертации состоится

2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Т.В Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Преобладающий в МКБ-10 синдромологический подход рассматривает обсессивно-фобические расстройства (ОФР) преимущественно в статике и относит их к невротическим состояниям В то же время общеизвестно их нередкое возникновение при шизофреническом процессе. История современных знаний о шизофрении, протекающей с преобладанием навязчивостей, многократно анализировались как в работах отечественных (А В Шахламов, 1987, ЕЛЗ.Колюцкая, 2001), так и в публикациях иностранных авторов (Т Insel, 1986, D Mataix-Cols, 2005)

В зарубежной литературе доминирует феноменологический подход, подробно изучаются клинические особенности и социальные аспекты соотношения отдельных вариантов ОФР и позитивных, главным образом психотических, и негативных симптомов шизофрении (N.Argyle, 1990, J Zohar, 1997, SHofinann, 1999, M Hwang, 2000, С Chen, 2001, MPoyurovsky, 2001, R Goodwin, 2002, R Braga, 2004, J Muller, 2004, S-Pallanti, 2004, J.Huppert, 2005, BKayahan, 2005, DOngur, 2005) При этом преобладает тенденция рассматривать навязчивости и симптомы шизофрении с позиций коморбидности В то же время, в иностранных публикациях мало внимания уделяется динамики развития шизофрении при сопутствующих ОФР, практически нет работ, которые освещают особенности непсихотической шизофрении с навязчивостями

Большинство работ отечественных авторов, выполненных в последние годы, посвящено исследованию психопатологии ОФР, развивающихся в рамках малопрогредиентной шизофрении (JIГ Дмитриева, 1996,

AM Андреев, 1999, ИЮДороженок, 1999, ААШмилович, 1999, Д В Ястребов, 2000, Б АЛЗолель, 2003). В данных работах недостаточно изучена структура коморбидных соотношений между навязчивостями и другими психопатологическими синдромами, нет четких данных о том, какие виды ОФР чаще ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, остаются противоречивыми данные о типах течения шизофрении с преобладанием ОФР Достаточно хорошо изучен лишь стереотип развития ОФР в рамках

непрерывнотекущей шизофрении (ЛИ Головань, 1965, МБ Данилова, 1966, Е В Колюцкая, 2001) Остается открытым вопрос о возможности развития шизоаффективных приступов, вся симптоматика которых исчерпывается ОФР или ОФР и аффективными расстройствами (Ю Т Джангильдин, 1983, А А Шюркуге, 1987)

В работах отечественных исследователей подробно изучены особенности невротических навязчивостей (Н.М Асатиани, 1961, Т.Н Соколова, 1972, Е.С Матвеева, 1972, И И Сергеев, 2001) В меньшей степени освещены дифференциально-диагностические критерии ОФР невротической и шизофренической природы (Н ДЛакосина, 1986,1998)

Феноменология и динамика ОФР в рамках шизофрении, а также особенности их сочетания с другими психопатологическими состояниями остаются и в настоящее время одними из сложных и дискуссионных вопросов клинической психиатрии

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось выявление клинико-динамических закономерностей множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств при разных формах течения шизофренического процесса и уточнение диагностических и прогностических критериев.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи исследования.

1 выделение вариантов полиморфных ОФР при разных формах течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра;

2 выявление структурно-динамических особенностей полиморфных навязчивостей невротической и шизофренической природы,

3 изучение коморбидных соотношений между ОФР и другими психопатологическими синдромами;

4 выявление клинических показателей, влияющих на прогноз полиморфных навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра

Научная новизна работы. В работе выделены варианты множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств в зависимости от основных форм течения шизофрении Впервые описаны клинико-

4

динамические особенности ОФР в рамках шизофрении с периодическим типом течения Уточнены сходство и различия ОФР при расстройствах шизофренического спектра и при неврозе навязчивых состояний Проанализированы коморбидные соотношения между навязчивостями и другими психопатологическими состояниями Установлены группы факторов, способствующих относительно благоприятному и неблагоприятному течению полиморфных ОФР

Практическая значимость результатов работы. Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся психопатологические представления об ОФР Разработанная типология и закономерности динамики полиморфных ОФР при расстройствах шизофренического спектра должны способствовать раннему выявлению этих состояний, совершенствованию их дифференциальной диагностики с невротическими ОФР и своевременному началу лечения Определен ряд факторов, влияющих на прогноз ОФР при разных формах течения шизофрении

Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской психиатрической клинической больницы №1 им Н А Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов и повышении квалификации медицинских вузов на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственно медицинского университета

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IX ежегодной научно-практической конференции «Консторумские чтения» (Москва, декабрь 2003 г), на Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Актуальные вопросы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, июнь 2005 г), на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 15 11 2006 г (протокол №3), на Школе молодых ученых психиатров России «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (Москва,

ноябрь 2006 г), на заседании Проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии Росздрава (18.04 2007 г)

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 в центральной печати Список публикаций приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на страницах машинописного текста и состоит из введения,

обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы Работа содержит 23 таблицы и 4 рисунка Библиографический указатель включает 219 источников, в том числе 103 отечественных и 116 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 67 больных с расстройствами шизофренического спектра, находящихся на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им Н.А Алексеева (главный врач — профессор, д м н В Н.Козырев) в период с 2002 г. по 2006 г Группу сравнения составили 25 больных с ОФР, развивающимися в рамках невроза навязчивых состояний.

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (Р.40 0), социальной фобии (Р40.1), специфических фобий (Р.40 2), панического расстройства (Р 410), обсессивно-компульсивного расстройства (Р 42), ипохондрического расстройства (Р.45.2). Отмеченные в МКБ-10 варианты ОКР не давали четкого представления о клинических особенностях наблюдаемых больных, поэтому были выделены следующие клинические подгруппы ОКР навязчивые мысли и размышления (умственная жвачка), контрастные мысли и влечения, мизофобии, обсессивные мысли и ритуалы (сомнения, представления)

Критерии отбора 1) наличие в статусе тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, которые у каждого больного соответствовали критериям 3 вышеперечисленных диагностических рубрик

6

МКБ-10, 2) включались больные с расстройствами шизофренического спектра (рубрики Р 21, ¥23, Р25) и, как группа сравнения, - пациенты с неврозом навязчивых состояний, 3) возраст обследованных больных на момент первичного обследования был в диапазоне от 18 до 60 лет

Не включались пациенты, у которых наблюдалось менее трех расстройств, соответствующих изучаемым рубрикам МКБ-10, а также больные, страдающие алкоголизмом, маниакально-депрессивным психозом, экзогенно-органическими заболеваниями

Из 67 больных с полиморфными навязчивостями при расстройствах шизофренического спектра (основная группа) у 29,9% диагностирована шизофрения с непрерывным прогредиентным течением, также у 32,8% -шизофрения с перемежающее-поступательньш течением, у 37,3% -шизоаффективное расстройство Было обследовано 34 мужчины и 33 женщины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 33,5 лет) Средняя длительность ОФР составила 10,8 лет

Из 25 больных с полиморфными ОФР в рамках невроза навязчивых состояния (группа сравнения) было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст-35,6 лет) Средняя длительность ОФР у них составила 9,5 лет

Использовались клинико-психопатологический, клинико-

катамнестический, экспериментально-психологический методы исследования Степень выраженности ОФР определялась с привлечением стандартизированных оценочных шкал шкала оценки фобий в модификации Магкз-ЗЬееЬап, шкапа обсессивно-компульсивных симптомов Уа11е-Вго\та

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ 81ай8йса 6 0 (81айой 1пс)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Типологическая систематика, разработанная в настоящем исследовании, основывается на выделении психопатологически самостоятельных вариантов полиморфных навязчивостей Также учитывались сопряженные с психопатологической структурой клинические данные в отношении

коморбидности с другими психопатологическими состояниями и закономерности динамики

Итогом проведенной дифференциации стало выделение трех вариантов полиморфных навязчивостей при шизофрении полиморфные абстрактные навязчивости (1-й вариант), разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (2-й вариант), смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так и эмоционально окрашенные обсессии (3-й вариант)

Полиморфные абстрактные навязчивости (20 наблюдений, средний возраст- 33,8 лет) регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным типом течения, и были представлены преимущественно компульсивными ритуалами, навязчивыми мыслями и социальными фобиями Средний возраст манифестации ОФР составил 16,6 лет, средняя длительность -17,2 года Анализ социально-демографических показателей свидетельствовал о неблагоприятном течении заболевания. 95,0% пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию или не работали более года, ни один из пациентов на момент обследования не состоял в браке

Развитию навязчивостей предшествовали разнообразные продромальные расстройства состояния «метафизическая интоксикация», сенситивные идеи отношения, неразвернутые дисморфофобические идеи, депрессивные состояния с доминированием «негативной эффективности» (А Б Смулевич, 1997) ОФР чаще всего манифестировали спонтанно

Полиморфные абстрактные навязчивости у наблюдаемых больных были разделены на две группы: обсессии с реакциями избегания (1.Магкз, 1969) и обсессии «повторного контроля» (А Б Смулевич, 1998)

При обсессиях с реакциями избегания преобладали мизофобии и социофобии Защитное поведение проявлялось в виде фобического избегания и сложных компульсивных ритуалов В преморбиде доминировали шизоидные черты. Мизофобии характеризовались страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами - химическими веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи), неопределенной бактериальной флорой.

8

Следует отметить, что преобладали не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью (СПИДофобии, гепатитофобии), сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», опасением, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы ржавчины» («фобии внешней угрозы», по М Д Ефремовой, 2001). Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» не наблюдалось В этом проявлялось своеобразие расстройств мышления. Достаточно быстро формировалась система ритуалов, которая сопровождалась четкими концепциями о путях распространения патогенных субстанций и мерах борьбы с ними. В период наибольшей остроты состояния отмечались неразвернутые галлюцинаторные феномены в виде «навязчивых галлюцинаций» (1.8е§1аз, 1892) Другие ОФР были тесно связаны с доминирующей мизофобической фабулой Специфические фобии в виде оксифобии, уколов, еды из-за страха случайно проглотить «микробы», «случайно» заразиться, ситуационно спровоцированные панические атаки, патологические сомнения «обыденного» содержания, единичные хульные мысли возникали при генерализации мизофобии, преимущественно на начальных этапах заболевания На отдаленных этапах болезни компульсивные ршуалы представляли набор привычных действий, которые обеспечивали поддержание установившегося жизненного уклада, и которым подчинялась жизнь больного и его ближайшего окружения

Также в подгруппу обсессий избегания были включены 3 пациента с доминированием социальных фобий Социофобии появлялись в школьном возрасте и вначале принимали форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство) К пубертатному возрасту страх уже возникал в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях («генерализованная социальная фобия» по М ЬшЪоуйг, 1985) и касался или предполагаемого психического недостатка (не смогут правильно ответить на «неожиданный вопрос», окружающие заметят особенности «неадекватного» поведения) или мнимого физического

недостатка (заметят их «впалую грудь», «трясущиеся» руки) Фобическое избегание затрагивало все контакты с незнакомыми людьми

Среди обсессий «повторного контроля» доминировали идеаторные ршуалы, заключающиеся в повторении пришедших в голову мыслей или повторении противоположных представлений, чтобы избавится от неприятных мыслей, повторении навязчивых, как правило, неприятных представлений, навязчивые сомнения, склонность к «умственной жвачке», постоянному обдумыванию предстоящей или бывшей беседы В ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля», больные просили близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторений, неприятных навязчивых представлений Поведение избегания для них было нехарактерно В преморбиде преобладали ананкастные черты Навязчивости дебютировали навязчивыми сомнениями или навязчивыми представлениями Практически одновременно с ними появлялись ритуалы, которые, как правило, были крайне нелепы по содержанию, быстро теряли свойство психологической понятности. Навязчивые мысли имели характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные были вынуждены «прокручивать», повторять все с самого начала В дальнейшем ОКР имели тенденцию к генерализации. Если в начале заболевания к появлению навязчивых мыслей мог привести вид только определенных предметов, то затем любой попавшейся в поле зрения объект или любое совершенное действие сопровождалось навязчивыми мыслями и представлениями, обращением мыслительного процесса «назад» Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (образы кровавых сцен убийства, собственных пораженных внутренних органов тела, несчастий с родными), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» (К Jaspers, 1973), затем замещались индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода) Двигательные ритуалы символического характера нередко замещались или сосуществовали вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет) Большое место в

10

клинической картине на отдаленных этапах болезни занимали дефицитарные расстройства в виде аутизаиии, гипобулии, шизофренических расстройств мышления. Присоединение других ОФР было нехарактерно, а если они и отмечались, то никакого влияния на динамику заболевания не оказывали.

Среди коморбидных расстройств преобладали психопатоподобные состояния При обсессиях с реакциями избегания они проявлялись в виде эксплозивных вспышек по отношению к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности Все попытки родных изменить набор привычных действий, которые воспринимались пациентами как единственно комфортные, приводили к взрыву раздражения, угрозам или агрессии При обсессиях «повторного контроля» наблюдалось усиление психастеноподобных расстройств склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу, послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей Неразвернутые бредовые идеи не являлись результатом трансформации обсессивного синдрома, можно было говорить лишь о случайном сочетании этих синдромов

Социальные фобии сопровождались сенситивными идеями отношения, которые имели тенденцию к расширению ситуаций, где они возникают. Депрессивные состояния имели вторичный по отношению к ОФР характер, возникали преимущественно при генерализации навязчивостей, постепенно редуцировались вместе со смягчением последних, никогда не сохранялись в клинической картине в течение длительного времени В структуре депрессивных состояний при обсессиях с «реакциями избегания» доминировала тревога, реже апатия, а при обсессиях «повторного кокггроля»-тоска и апатия

Полиморфные абстрактные навязчивости регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным прогредиентным типом течения При обсессиях с реакциями избегания прогредиентность эндогенного процесса проявлялась преимущественно в сфере продуктивных расстройств расширение феноменов ОКР, формирование системы защитных ритуалов, присоединение специфических фобий, депрессивных состояний, неразвернутых бредовых

11

феноменов Среди негативных расстройств широко были представлены лишь психопатоподобные состояния. При обсессиях повторного контроля прогредиентность болезни реализовывалась главным образом в сфере негативных расстройств. Для них были характерны нарушения абстрактного мышления, стереотипизация мышления, эмоциональная отгороженность, психастеноподобные расстройства, а также выраженные волевые расстройства Другие варианты ОФР и выраженные депрессивные состояния, как правило, не выявлялись

Разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (22 наблюдения, средний возраст- 36,5 лет) наблюдались в рамках шизофрении с перемежаюше-поступательным типом течения и были представлены расстройствами «панико-агорафобического спектра» (О СаБэапо, 1998) паническим расстройством, агорафобией и ипохондрическими страхами (танатофобии, кардиофобии, лиссофобии). Средний возраст манифестации навязчивостей составил 26,4 года, средняя длительность - 10,1 год Процент инвалидов по психическому заболеванию среди данных больных был менее четверти (22,7%), а 36,4% пациентов продолжали работать

В преморбиде чаще всего обнаруживались психастенические и шизоидные черты. Отмечавшиеся в доманифестном периоде психопатологические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивные состояния и нестойкие дисморфофобии, не обнаруживали атипичных особенностей, позволяющих думать об эндогенном заболевании

У всех больных этой группы ОФР манифестировали симптоматикой панического расстройства В структуре манифестных панических атак, помимо «типичных» соматовегетативных симптомов со страхами соматического неблагополучия (кардиофобия, танатофобия), нередко выявлялись сенестопатии и деперсонапизационно-дереализационные состояния Вегетативные симптомы возникали несколько позже, как реакция на переживания расстройств самосознания Сенестопатии сопровождались необычностью локализации, вычурностью описания, осложнялись страхом сумасшествия Социофобии в структуре панических приступов проявлялись

12

страхом опозориться, не удержать мочу или рвотные массы Продолжительность манифестных панических атак составляла не менее получаса, нередко они сочетались с подострыми тревожно-депрессивными состояниями

В дальнейшем панические приступы осложнялись «тревогой ожидания» (D Klein, 1987) Отмечалось достаточно быстрое расширение степени агорафобического избегания, вплоть до формирования «панагорафобии» (JI Г.Дмитриева, 1996) Обратная динамика состояния характеризовалась редукцией панических атак, уменьшением агорафобических страхов, снижением интенсивности ипохондрических фобий По минованию острого периода сохранялись транспортные фобии, преимущественно в виде страха пользоваться метро, соматопсихическая деперсонализация, патологические телесные сенсации, сопровождавшиеся нестойкими танато - и лиссофобиями.

В структуре последующих обострений большое место занимали сенесто-ипохондрические расстройства и депрессивные состояния, панические атаки характеризовались небольшим количеством симптомов (малые, или симптоматически бедные панические атаки по DSM-IV,1994), сосуществовали или замещались симптоматикой генерализованного тревожного расстройства («пан-тревога» по Р Hoch, 1949) и ОКР в виде навязчивых сомнений и представлений, или хульных мыслей

Коморбидная психическая патология была представлена аффективными и соматоформными состояниями. На начальных этапах динамики выявлялись тревожно-депрессивные расстройства, выступающие в качестве реакций пациентов на ОФР и деперсонализацию. В дальнейшем аффективные расстройства нередко обнаруживали независимый от навязчивостей стереотип развития, развивались аутохтонно, были типичны колебания настроения с ухудшением в утренние часы, а в структуре самих депрессий доминировали аффекты тоски и апатии Продолжительность подобных депрессивных фаз не превышала нескольких месяцев, их структура существенно не отличалась от фаз циркулярного психоза

Соматоформные расстройства проявлялись в виде сенестопатий В начале болезни они наблюдались лишь в структуре панических приступов и характеризовались вычурностью, необычностью, беспрерывной сменой локализации, сближались с «иллюзиями общего чувства» (И Р Эглитис, 1977), сопровождались страхом сумасшествия В дальнейшем сенестопатии приобретали хроническое течение, не были связаны с паническими атаками, отличались простотой, конкретностью, нередко напоминали парестезии и невыраженные болевые ощущения при общесоматической патологии.

Преобладала перемежающе-поступательная динамика заболевания Прогредиентность заболевания проявлялась как в сфере продуктивных (появление аутохтонных депрессивных состояний и ОКР), так и сфере негативных расстройств Последние выявлялись лишь на отдаленных этапах динамики (через 10 и более лет после манифестации заболевания) усиление аутистических тенденций, дистанцированность в социальных контактах, черты нерезко выраженной эмоциональной дефицитарности, а также шизофренические расстройства мышления, выявляемые при экспериментально-психологическом обследовании

Клиническая характеристика ОФР при неврозе навязчивых состояний В качестве группы сравнения была обследована больные с неврозом навязчивых состояний (25 наблюдений, средний возраст 35,6 лет) Т.к симптоматика больных шизофренией с разнообразными, несущими эмоциональную окраску обсессиями (II группа) была ближе всего к формированию невротических состояний и на начальных этапах часто возникали диагностические трудности, то эти две группы рассматриваются в одной главе (4 глава). Сопоставление возникновения и динамики расстройств дает возможность выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки

Для состояний шизофренического процесса характерна спонтанная манифестация и затяжной характер панических атак, наличие в их структуре обильных сенестопатий и деперсонализации Страх сумасшествия и контрастные обсессии при этом нередко встречаются уже в дебюте

14

заболевания На отдаленных этапах динамики выявляются негативные процессуальные изменения личности, возможно появление аутохтонных депрессивных состояний Манифестации ОФР при неврозе навязчивых состояний предшествуют значимые для личности психогении Продолжительность панических атак не превышает 20-30 минут, в их структуре доминируют вегетативные и конверсионные нарушения, а также ипохондрические страхи (кардиофобии и танатофобии) На определенных этапах развития возможно появление социофобий, а также контрастных обсессий, которые осложняются нестойким страхом сумасшествия Депрессии при неврозе навязчивых состояний носят преимущественно вторичный по отношению к другим расстройствам характер, никогда не развиваются спонтанно.

Смешанные навязчивости, включающие как абстрактные. так и эмоционально окрашенные обсессии (25 наблюдений, средний возраст-30,6 лет) регистрировались в рамках шизофрении с периодическим типом течения Преобладали контрастные обсессии и ипохондрические фобии (гепатитофобии, СПИДофобии, лиссофобии) Средний возраст манифестации навязчивостей составил 24,1 года, средняя длительность - 6,3 года, причем в большинстве наблюдений она не превышала 4-х лет В преморбиде преобладали психастенические и шизоидные черты

Было выделено три варианта обратного развития приступообразных ОФР по типу «обрыва» всех психопатологических расстройств, постепенный и полный выход, и постепенная редукция навязчивостей с астено-депрессивными расстройствами В межприступный период ОФР отсутствовали

В зависимости от структуры обсессивного синдрома и коморбидных состояний было выделено два варианта приступов с доминированием ОФР неврозоподобные и аффективно-обсессивные

Развитию неврозоподобных приступов предшествовали дисморфофобии, деперсонализационные эпизоды и явления «метафизической интоксикации» Приступы развивались остро, часто больные могли точно назвать дату начала

15

заболевания К особенностям этих состояний следует отнести аутохтонную манифестацию с аффекта растерянности, недоумения, а также первичность страха сумасшествия, который присутствовал у всех больных этой группы, хотя порой в несколько завуалированной форме («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «случится непоправимое») В дальнейшем страх сумасшествия трансформировался в контрастные навязчивости, осложнялся тревожно-депрессивными состояниями Вегетативные расстройства были представлены единичными симптомами, возникали как реакция на необычное состояние. Больные часто поступали в больницу по скорой психиатрической помощи, наблюдались в острых психиатрических отделениях, и лишь спустя некоторое время, когда снижалась интенсивность тревоги, переводились в отделение пограничных состояний В течение нескольких дней наблюдалось колебание интенсивности аффективных и обсессивных расстройств Дальнейшая динамика состояния определялась контрастными обсессиями (суицидо- и гомицидофобии, сексуальные и кощунственные представления), которые сопровождались навязчивыми влечениями к их реализации В тесной связи с ними развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты), формировалось избегающее поведение В ходе обратного развития вначале исчезали контрастные обсессии, что приводило к редукции аффективных расстройств и избегающего поведения. Продолжительность приступов составляла от нескольких дней до полугода, в среднем - 2-3 месяца В нескольких наблюдениях приступы носили транзиторный характер, завершались критически уже в первые дни пребывания больных в стационаре. В послеприступном периоде оставались опасения, что состояние может вернуться, иногда встречалась лиссофобии, однако контрастные навязчивости и элементы избегающего поведения не регистрировались Изменения личности, как правило, не отмечались или была выражены незначительно- больные становились более подчиняемыми, пассивными, отмечалось некоторое ограничение контактов Повторные приступы отличались более простой структурой

Развитию аффективно-обсессивных приступов предшествовали аффективные состояния (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство) и острые психотические эпизоды Тревожно-депрессивные и апато-адинамические расстройства нередко возникали непосредственно перед манифестацией обсессий или одновременно с последними ОФР были представлены ипохондрическими страхами заражения (гепапитофобия, СПИДофобия), лиссофобиями, компульсиями, специфическими фобиями, реже - обсессивными мыслями по типу «умственной жвачки», овладевающими представлениями и хульными мыслями Ипохондрические страхи быстро приобретали черты образных овладевающих представлений, занимали доминирующее положение в сознании В тесной связи с ними развивались «вторичные» навязчивости страх заражения других людей, оксифобии, лиссофобии, компульсии в виде навязчивого мытья рук В период «наплыва» навязчивых ассоциаций любой индифферентный предмет приобретал особое значение, напоминая о содержании ОФР, порой доходя до степени «принятия невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по К Jaspers, 1973) Это сближало данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя, обнаруживалось определенное критическое отношение к ОФР, отсутствовали четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред Интенсивность компульсий часто приводило к формированию избегающего поведения

В ходе обратного развития вначале улучшалось настроение, исчезали «вторичные» навязчивости, уменьшались компульсии, ипохондрические фобии постепенно утрачивали свою актуальность В ремиссиях нередко отмечалось некоторое снижение активности и инициативы, иногда выявлялись шизофренические расстройства мышления, однако изменения личности были выражены незначительно Продолжительность манифестных обсессивно-фобических приступов составляла от одного месяца до двух лет. В последующем встречались как однотипные аффективно-обсессивные приступы, так и приступы аффективной или шизоаффективной структуры, когда ОФР

17

отсутствовали или были выражены незначительно. В целом следует отметить, что аффективно-обсессивные приступы отражали менее благоприятную, чем неврозоподобные, тенденцию развития заболевания их развитию часто предшествовали аффективные и шизоаффективные расстройства, депрессивные состояния носили эндогенные черты, они были склонны к затяжному течению, сопровождались более выраженными дефицитарными симптомами

Отмечалось некоторое феноменологическое сходство аффективно-обсессивных состояний с полиморфными абстрактными навязчивостями высокий удельный вес компульсий, формирование избегающего поведения, «вторичные» специфические фобии В то же время, при аффективно-обсессивных состояниях отсутствовала сложная «обсессивная система», подчиняющая жизнь больных, доминировала именно ипохондрическая фабула страхов, а не «фобии внешней угрозы», депрессивные расстройства отличались большей глубиной, сосуществовали независимо от навязчивостей

Коморбидные навязчивостям психические расстройства характеризовались полиморфизмом Вторичные депрессивные состояния носили преимущественно тревожную окраску, выступали в качестве реакций пациентов на контрастные навязчивости и ипохондрические страхи Рекуррентные депрессивные расстройства могли возникнуть в любой период заболевания В их структуре, помимо типичных для эндогенных депрессий симптомов (колебание настроения с ухудшением в утренние часы, анергия, ангедония, симпатикотония), встречались неразвернутые неврозоподобные расстройства (дисморфобические расстройства, «хульные мысли», социофобии, сенестопатии) Продолжительность этих состояний не превышала 4-6 месяцев. Биполярные расстройства предшествовали ОФР, встречались в виде сдвоенных аффективных фаз Деперсонализационные расстройства развивались аутохтонно, длились не больше нескольких минут, проявлялись в виде симптомов острой соматопсихической и аутопсихической деперсонализации Одновременного сосуществования обсессивных и бредовых симптомов не наблюдалось. Если ОФР развивались в период сформировавшейся ремиссии после перенесенного аффективно-бредового состояния, то мы обозначали их

18

как постремиссионные обсессии Если же в навязчивости встречались в динамике шизоаффективного расстройства, непосредственно после редукции психотических симптомов, мы обозначали их как постшизофренические обсессии

Лечение множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств состояло в комплексном использовании различных психотропных средств и психотерапевтических методов

При полиморфных абстрактных навязчивостей медикаментозная терапия включала использование средних доз традиционных антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин) и высоких доз серотонинергических антидепрессантов (югомипрамин, пароксетин, циталопрам) Из психотерапевтических стратегий лучше всего себя зарекомендовали когнитивно - поведенческая психотерапия (КПТ), которая была более эффективна при доминировании в клинической картине мизофобий и патологических сомнений Согласно шкале обсессивно-компульсивных расстройств УаНе-Вгоип (У-ВОСБ), комплексная терапия оказалось эффективной в отношении подшкалы «компульсий», и неэффективной в отношении подшкалы «обсессий» данной шкалы, что подтверждает положении о высокой степени резистентности хронических ОКР.

При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях и при невротических ОФР использовались сходные терапевтические стратегии Среди медикаментозных средств ведущее значение отводилось антвдепрессантам из групп ТЦА и СИОЗС. Значительных различий по степени редукции острых фобических приступов и коморбидных депрессивных состояний между антидепрессантами получено не было. В то же время препараты из группы СИОЗС быта значительно более эффективны, чем ТЦА (кроме кломипрамина) в отношении уменьшения степени агорафобического избегания. Транквилизаторы применялись в первые две-три недели лечения для редукции панических приступов и тревожно-ажитированных состояний, а также для коррекции диссомнических расстройств Нейролептические средства использовались при высоком удельном весе в клинической картине сенесто-

19

ипохондрических расстройств (сульпирид, перфеназин, кветиапин), деперсонализационно-дереализационных состояний (трифлуоперазин, рисперидон КПТ проводилась в два этапа На начальном, когнитивном этапе (1-5 нед), пациентам объяснялась сущность пугающих симптомов, подчеркивалось, что реальной угрозы жизни во время панических приступов нет На втором, поведенческом этапе КПТ (4-8 нед), больным давались четкие рекомендации по ежедневному пребыванию в пугающих ситуациях, с постепенным увеличением дозы экспозиции Следует отметить, что при высоком удельном весе коморбидных расстройств, а также при значительной выраженности «тревоги ожидания» и частых панических атаках, КПТ проводилась после смягчения этих состояний Согласно стандартной шкале фобий в модификации Marks-Sheehan, стационарная терапия была признана успешной только в отношении подшкалы «страх», которая оценивает преимущественно паническую составляющую фобического синдрома, но не подшкалы «избегание», которая оценивает непосредственно степень фобического избегания

При смешанных ОФР с приступообразной динамикой использовались преимущественно антидепрессанты и нейролептики При неврозоподобной структуре приступов психотропные препараты применялись в средне терапевтических дозах, а при аффекггивно-обсессивных приступах нередко использовались максимальные дозы психотропных средств, главным образом антидепрессанты Из психотерапевтических стратегий применялись когнитивные методики Согласно шкале общего клинического впечатления (CGI), терапия была признана успешной у 60,0% пациентов.

ВЫВОДЫ

1 Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) встречаются при основных формах течения шизофрении При непрерывнотекущем типе течения регистрируются полиморфные абстрактные навязчивости; при перемежающе-поступательном разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии, при периодическом - смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так

20

и эмоционально окрашенные обсессии

2. В рамках полиморфных абстрактных навязчивостей наблюдаются две группы состояний

2 1 При обсессиях с реакциями избегания доминируют мизофобии и социальные фобии, характерно формирование системы защитных ритуалов, прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере продуктивных расстройств в виде расширения и усложнения навязчивостей.

2.2 При обсессиях «повторного контроля» преобладают идеаторные ритуалы, заключающиеся в повторении пришедших в голову навязчивых мыслей, повторении навязчивых представлений, а также навязчивые сомнения и склонность к «умственной жвачке» Прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере негативных расстройств с появлением психастеноподобных состояний

3 При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях, доминируют расстройства «панико-агорафобического спектра»: паническое расстройство, агорафобия, ипохондрические страхи. Болезнь дебютирует паническими атаками, часто на фоне острой деперсонализации. По минованию манифестного периода болезни ОФР полностью не редуцируются В дальнейшем в структуре обострений ведущее место занимают сенесто-ипохондрические состояния и фазные депрессивные расстройства.

4 При смешанных навязчивостях с периодическим типом течения в межприступный период ОФР не выявляются Наблюдаются 2 вида приступов с доминированием навязчивостей

4 1 При неврозоподобной структуре приступов преобладает острый страх сумасшествия, контрастные обсессии и специфические фобии. Длительность приступов составляет от нескольких дней до 4-6 месяцев

4 2 При аффективно-обсессивной структуре приступов доминируют ипохондрические страхи заражения (гепатитофобия и СПИДофобия) и компульсии Длительность приступов составляет от месяца до двух лет

5 Коморбидные навязчивостям психопатологические расстройства отличаются полиморфизмом При первом варианте ОФР преобладают

21

психопатоподобные состояния, депрессивные расстройства в виде реакций пациентов на обсессии и неразвернутые бредовые состояния При втором варианте ОФР доминируют сенестопатии и аффективные расстройства При третьем варианте ОФР приступы с доминированием навязчивостей могут перемежаться с приступами аффективной и шизоаффективной структуры

6 Выделены наиболее существенные дифференциально-диагностические признаки полиморфных ОФР в рамках невроза навязчивых состояний- их манифестации предшествуют внезапные психотравмы, в структуре панических атак доминируют вегетативные и конверсионные расстройства, кардиофобии и танатофобии, контрастные обсессии и лиссофобии развиваются на отдаленных этапах динамики, депрессивные расстройства никогда не развиваются спонтанно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Некоторые аспекты психопатологии полиморфных навязчивостей при шизофрении в связи с психотерапией // Психотерапия (научно-практический журнал) - 2004 - №11 - с. 27-32

2 Приступообразные полиморфные обсессивно-фобические состояния при расстройствах шизофренического спектра // Психиатрия (научно-практический журнал) - 2005 - №6 с 30-36

3 Сочетание обсессивно-фобических расстройств и депрессий // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тезисы научно-практической конференции - М, 8 декабря 2006 - с 295-296 (в соавт с Л В Шеяновой)

4 Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении // Журнал Социальная и клиническая психиатрия -2007 -№2.-с 33-38.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 06 06.07 Тираж 100 экз Уел пл 1,37 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Преобладающий в МКБ-10 синдромологический подход рассматривает обсессивно-фобические расстройства преимущественно в статике и относит их к невротическим состояниям. В то же время общеизвестно их нередкое возникновение при шизофрении. Истоки современных знаний о шизофрении, протекающей с преобладанием навязчивостей, многократно анализировались как в работах отечественных (А.В.Шахламов, 1987, Е.В.Колюцкая, 2001), так и в публикациях иностранных авторов (T.Insel, 1986, D.Mataix-Cols D., 2005). В зарубежной литературе доминирует феноменологический подход, подробно изучаются клинические и социальные аспекты влияния отдельных подгрупп обсессивно-фобических расстройств (ОФР) преимущественно на психотические и негативные симптомы шизофрении (N.Argyle, 1990, J.Zohar, 1997, S.Hofmann, 1999, M.Hwang, 2000, C.Chen, 2001, M.Poyurovsky, 2001, R.Goodwin, 2002, R.Braga, 2004, J.Muller, 2004, S.Pallanti, 2004, J.Huppert, 2005, B.Kayahan, 2005, D.Ongur, 2005). При этом преобладает тенденция рассматривать навязчивости и симптомы шизофрении с позиций коморбидности. В то же время, остаются недостаточно изученными особенности динамики развития шизофрении при сопутствующих обсессивно-фобических расстройствах, практически нет работ, посвященных изучению сочетания непсихотической шизофрении и навязчивостей. Большинство работ отечественных авторов, выполненных в последние годы, посвящено исследованию отдельных подгрупп ОФР, развивающихся в рамках вялотекущей шизофрении и других психических заболеваниях пограничного уровня (Л.Г.Дмитриева, 1996, А.М.Андреев, 1999, И.Ю.Дороженок, 1999, А.А.Шмилович, 1999, Д.В.Ястребов, 2000, Б.А.Волель, 2003). Немного сведений о структуре ко-морбидных соотношений между навязчивостями и другими психопатологическими синдромами в рамках шизофрении. Нет четких данных о том, какие из вариантов ОФР чаще ассоциируются с неблагоприятным прогнозом. Остаются противоречивыми данные о вариантах течения шизофренического процесса с преобладанием навязчивостей. Достаточно хорошо изучен лишь стереотип развития ОФР в рамках непрерывно текущей шизофрении (Л.И. Головань, 1965, М.Б.Данилова, 1966, Е.В.Колюцкая, 2001). Остается открытым вопрос о возможности диагностики шизоаффективных приступов, вся симптоматика которых исчерпывается ОФР (Ю.Т.Джингальдин, 1983, А.А.Шюркуте, 1987).

Для решения этих проблем необходимо более детальное изучение клинико-динамических закономерностей ОФР при разных формах течения шизофренического процесса.

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось выявление клинико-динамических закономерностей множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств при разных формах течения шизофренического процесса и уточнение диагностических и прогностических критериев.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи исследования:

1. выделение вариантов полиморфных ОФР при разных формах течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра;

2. выявление структурно-динамических особенностей полиморфных навязчивостей невротической и шизофренической природы;

3. изучение коморбидных соотношений между ОФР и другими психопатологическими синдромами;

4. выявление клинических показателей, влияющих на прогноз полиморфных ОФР при расстройствах шизофренического спектра.

Научная новизна работы

В работе выделены варианты множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств в зависимости от основных форм течения шизофрении. Впервые описаны клинико-динамические особенности ОФР в рамках шизофрении с периодическим типом течения. Уточнены сходства и различия, полиморфных ОФР в рамках шизофрении и невроза навязчивых состояний. Проанализированы коморбидные соотношения между навязчивостями и другими психопатологическими состояниями. Установлены группы факторов, способствующих относительно благоприятному и неблагоприятному течению полиморфных ОФР.

Практическая значимость результатов работы

Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся психопатологические представления об ОФР. Разработанная типология и закономерности динамики полиморфных ОФР при расстройствах шизофренического спектра должны способствовать раннему выявлению этих состояний, совершенствованию их дифференциальной диагностики с невротическими ОФР и своевременному началу лечения. Определен ряд факторов, влияющих на прогноз ОФР при разных формах течения шизофрении.

выводы

1. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) встречаются при основных формах течения шизофрении. При непрерывнотекущем типе течения регистрируются полиморфные абстрактные навязчивости; при перемежающе-поступательном — разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии; при периодическом — смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так и эмоционально окрашенные обсессии.

2. В рамках полиморфных абстрактных навязчивостей наблюдаются две группы состояний.

2.1. При обсессиях с реакциями избегания доминируют мизофобии и социальные фобии, характерно формирование системы защитных ритуалов, прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере продуктивных расстройств в виде расширения и усложнения навязчивостей.

2.2. При обсессиях «повторного контроля» преобладают идеаторные ритуалы, заключающиеся в повторении пришедших в голову навязчивых мыслей, повторении навязчивых представлений, а также навязчивые сомнения и склонность к «умственной жвачке». Прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере негативных расстройств с появлением психастеноподобных состояний.

3. При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях, доминируют расстройства «панико-агорафобического спектра»: паническое расстройство, агорафобия, ипохондрические страхи. Болезнь дебютирует паническими атаками, часто на фоне острой деперсонализации. По минованию манифестного периода болезни ОФР полностью не редуцируются.

В дальнейшем в структуре обострений ведущее место занимают сенесто-ипохондрические состояния и фазные депрессивные расстройства.

4. При смешанных навязчивостях с периодическим типом течения в меж-приступный период ОФР не выявляются. Наблюдаются 2 вида приступов с доминированием навязчивостей.

4.1. При неврозоподобной структуре приступов преобладает острый страх сумасшествия, контрастные обсессии и специфические фобии. Длительность приступов составляет от нескольких дней до 4-6 месяцев

4.2. При аффективно-обсессивной структуре приступов доминируют ипохондрические страхи заражения (гепатитофобия и СПИДофобия) и компульсии. Длительность приступов составляет от месяца до двух лет.

5. Коморбидные навязчивостям психопатологические расстройства отличаются полиморфизмом. При первом варианте ОФР преобладают психопа-топодобные состояния, депрессивные расстройства в виде реакций пациентов на обсессии и неразвернутые бредовые состояния. При втором варианте ОФР доминируют сенестопатии и аффективные расстройства. При третьем варианте ОФР приступы с доминированием навязчивостей могут перемежаться с приступами аффективной и шизоаффективной структуры.

6. Выделены наиболее существенные дифференциально-диагностические признаки полиморфных ОФР в рамках невроза навязчивых состояний: их манифестации предшествуют внезапные психотравмы; в структуре панических атак доминируют вегетативные и конверсионные расстройства, кардиофобии и танатофобии; контрастные обсессии и лиссофобии развиваются на отдаленных этапах динамики; депрессивные расстройства никогда не развиваются спонтанно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для изучения психопатологии и динамики множественных тревож-но-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств при состояниях шизофренического спектра, а также для выявления коморбидных соотношений между ними и другими психопатологическими расстройствами, обследованы 67 больных. Группу сравнения составили 25 больных с обсес-сивно-фобическими расстройствами, развивающимися в рамках невроза навязчивых состояний. Все больные находились на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — профессор, д.м.н. В.Н.Козырев) в период с 2002 г. по 2006 г.

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (F.40.0), социальной фобии (F.40.1), специфических фобий (F.40.2), панического расстройства (F.41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F.42), ипохондрического расстройства (F.45.2). Отмеченные в МКБ-10 варианты ОКР не давали четкого представления о клинических особенностях наблюдаемых больных, поэтому мы выделили следующие клинические подгруппы ОКР: навязчивые мысли и размышления (умственная жвачка), контрастные мысли и влечения, мизофобии, обсессивные мысли и ритуалы (сомнения, представления).

Критерии отбора: 1) наличие в статусе тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, которые у каждого больного соответствовали критериям трех и более вышеперечисленных диагностических рубрик МКБ-10; 2) включались больные с расстройствами шизофренического спектра (рубрики F.21, F.23, F.25) и, как группа сравнения, — пациенты с неврозом навязчивых состояний; 3) возраст обследованных больных на момент первичного обследования в диапазоне от 18 до 60 лет.

Использовались кпинико-психопатологический и клинико-катамиестический методы обследования. Степень выраженности ОФР определялась с привлечением стандартизированных шкал: шкалы фобий в модификации Marks-Sheehan, шкалы обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown, шкалы общего клинического впечатления (CGI).

Типологическая систематика, разработанная в настоящем исследовании, основывается на выделении психопатологически самостоятельных вариантов полиморфных навязчивостей. Так же учитывались сопряженные с психопатологической структурой клинические данные в отношении ко-морбидности с другими психопатологическими состояниями и закономерностей динамики.

Итогом проведенной дифференциации стало выделение трех вариантов полиморфных навязчивостей при шизофрении: полиморфные абстрактные навязчивости (1-й вариант), разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (2-й вариант), смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так и эмоционально окрашенные обсессии (3-й вариант).

Полиморфные абстрактные навязчивости (20 наблюдений, средний возраст- 33,8 лет) регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным типом течения, и были представлены преимущественно компульсивными ритуалами, навязчивыми мыслями и социальными фобиями. Средний возраст манифестации ОФР составил 16,6 лет, средняя длительность — 17,2 года. Анализ социально-демографических показателей свидетельствовал о неблагоприятном течении заболевания: 95,0% пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию или не работали более года, ни один из пациентов на момент обследования не состоял в браке.

Развитию навязчивостей предшествовали разнообразные продромальные расстройства: состояния «метафизическая интоксикация», сенситивные идеи отношения, неразвернутые дисморфофобические идеи, депрессивные состояния с доминированием «негативной аффективности» (А.Б.Смулевич, 1997). ОФР чаще всего манифестировали спонтанно.

Полиморфные абстрактные навязчивости у наблюдаемых больных были разделены на две группы: обсессии с реакциями избегания (I.Marks, 1969) и обсессии «повторного контроля» (А.Б.Смулевич, 1998).

При обсессиях с реакциями избегания преобладали мизофобии и со-циофобии. Защитное поведение проявлялось в виде фобического избегания и сложных компульсивных ритуалов. В преморбиде доминировали шизоидные черты. Мизофобии характеризовались страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами — химическими веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи), неопределенной бактериальной флорой. Следует отметить, что преобладали не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью (СПИДофобии, гепати-тофобии), сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», беспокойством, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы ржавчины» («фобии внешней угрозы», по М.Д.Ефремовой, 2001). Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» не наблюдалось. В этом проявлялось своеобразие расстройств мышления. Достаточно быстро формировалась система ритуалов, которая сопровождалась четкими концепциями о путях распространения патогенных субстанций и мерах борьбы с ними. В период наибольшей остроты состояния отмечались неразвернутые галлюцинаторные феномены в виде «навязчивых галлюцинаций» (J.Seglas, 1892). Другие ОФР были тесно связаны с доминирующей мизофобической фабулой. Специфические фобии в виде оксифобии, уколов, еды из-за страха случайно проглотить «микробы», «случайно» заразиться, ситуационно спровоцированные панические атаки, патологические сомнения «обыденного» содержания, единичные хульные мысли возникали при генерализации мизофобии, преимущественно на начальных этапах заболевания. На отдаленных этапах болезни компульсивные ритуалы представляли набор привычных действий, которые обеспечивали поддержание установившегося жизненного уклада, и которым подчинялась жизнь больного и его ближайшего окружения.

Также в подгруппу обсессий с реакциями избегания были включены 3 пациента с доминированием социальных фобий. Социофобии появлялись в школьном возрасте и вначале принимали форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство). К пубертатному возрасту страх уже возникал в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях («генерализованная социальная фобия» по М. Liebovitz, 1985) и касался или предполагаемого психического недостатка (не смогут правильно ответить на «неожиданный вопрос», окружающие заметят особенности «неадекватного» поведения), или мнимого физического недостатка (заметят их «впалую грудь», «трясущиеся» руки). Фобическое избегание затрагивало все контакты с незнакомыми людьми.

N.

Среди обсессий «повторного контроля» доминировали идеаторные ритуалы, заключающиеся в повторении пришедших в голову мыслей или повторении противоположных представлений, чтобы избавится от неприятных мыслей, повторении навязчивых, как правило, неприятных представлений, навязчивые сомнения, склонность к «умственной жвачке», постоянному обдумыванию предстоящей или бывшей беседы. В ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля», больные просили близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторений, неприятных навязчивых представлений. Поведение избегания для них было нехарактерно. В преморбиде преобладали ананкастные черты. Навязчивости дебютировали навязчивыми сомнениями или навязчивыми представлениями. Практически одновременно с ними появлялись ритуалы, которые, как правило, были крайне нелепы по содержанию, быстро теряли свойство психологической понятности. Навязчивые мысли имели характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные были вынуждены «прокручивать», повторять все с самого начала. В дальнейшем ОКР имели тенденцию к генерализации. Если в начале заболевания к появлению навязчивых мыслей мог привести вид только определенных предметов, то затем любой попавшийся в поле зрения объект или любое совершенное действие сопровождалось навязчивыми мыслями и представлениями, обращением мыслительного процесса «назад». Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (образы кровавых сцен убийства, собственных пораженных внутренних органов тела, несчастий с родными), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» (K.Jaspers, 1973), затем замещались индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода). Двигательные ритуалы символического характера нередко замещались или сосуществовали вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет). Большое место в клинической картине на отдаленных этапах болезни занимали дефицитарные расстройства в виде аутизации, гипобулии, шизофренических расстройств мышления. Присоединение других ОФР было нехарактерно, а если они и отмечались, то никакого влияния на динамику заболевания не оказывали.

Среди коморбидных расстройств преобладали психопатоподобные состояния. При обсессиях с реакциями избегания они проявлялись в виде эксплозивных вспышек по отношении к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности. Все попытки родных изменить набор привычных действий, которые воспринимались пациентами как единственно комфортные, приводили к взрыву раздражения, угрозам или агрессии.

При обсессиях «повторного контроля» наблюдалось усиление психасте-ноподобных расстройств: склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу, послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей. Неразвернутые бредовые идеи не являлись результатом трансформации обсессивного синдрома, можно было говорить лишь о случайном сочетании этих синдромов.

Социальные фобии сопровождались сенситивными идеями отношения, которые имели тенденцию к расширению ситуаций, где они возникают. Депрессивные состояния имели вторичный по отношению к ОФР характер, возникали преимущественно при генерализации навязчивостей, постепенно редуцировались вместе со смягчением последних, никогда не сохранялись в клинической картине в течение длительного времени. В структуре депрессивных состояний при обсессиях с «реакциями избегания» доминировала тревога, реже апатия, а при обсессиях «повторного контроля» — тоска и апатия.

Полиморфные абстрактные навязчивости регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным прогредиентным типом течения. При обсессиях с реакциями избегания прогредиентность эндогенного процесса проявлялась преимущественно в сфере продуктивных расстройств: расширение феноменов ОКР, формирование системы защитных ритуалов, присоединение специфических фобий, депрессивных состояний, неразвернутых бредовых феноменов. Среди негативных расстройств широко были представлены лишь психопатоподобные. При обсессиях повторного контроля прогредиентность болезни реализовывалась, главным образом, в сфере негативных расстройств. Для них были характерны нарушения абстрактного мышления, стереотипизация мышления, эмоциональная отгороженность, психастеноподобные расстройства, а также выраженные волевые расстройства. Другие варианты ОФР и выраженные депрессивные состояния, как правило, не выявлялись.

Разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (22 наблюдения, средний возраст — 36,5 лет) наблюдались в рамках шизофрении с перемежающе-поступательным типом течения и были представлены расстройствами «панико-агорафобического спектра» (G.Cassano, 1998): паническим расстройством, агорафобией и ипохондрическими страхами (тана-тофобии, кардиофобии, лиссофобии). Средний возраст больных ко времени манифестации навязчивостей составил 26,4 года, средняя длительность ОФР — 10,1 год. Инвалидов по психическому заболеванию среди данных больных было менее четверти (22,7%), а 36,4% пациентов продолжали работать.

В преморбиде чаще всего обнаруживались психастенические и шизоидные черты. Отмечавшиеся в доманифестном периоде психопатологические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивные состояния и нестойкие дисморфофобии, не обнаруживали атипичных особенностей, позволяющих думать об эндогенном заболевании.

У всех больных этой группы ОФР манифестировали симптоматикой панического расстройства. В структуре манифестных панических атак, помимо «типичных» соматовегетативных симптомов со страхами соматического неблагополучия (кардиофобия, танатофобия), нередко выявлялись се-нестопатии и деперсонализационно-дереализационные состояния. Вегетативные симптомы возникали несколько позже, как реакция на переживания расстройств самосознания. Сенестопатии сопровождались необычностью локализации, вычурностью описания, осложнялись страхом сумасшествия. Социофобии в структуре панических приступов проявлялись страхом опозориться, не удержать мочу или рвотные массы. Продолжительность манифестных панических атак составляла не менее получаса, нередко они сочетались с подострыми тревожно-депрессивными состояниями.

В дальнейшем панические приступы осложнялись «тревогой ожидания» (D.Klein, 1987). В межприступные промежутки персистировали вегетативные расстройства и сенестопатии, сохранялись ипохондрические фобии, хотя и в более ослабленной форме. Отмечалось достаточно быстрое расширение степени агорафобического избегания, вплоть до формирования «панагорафобии» (Л.Г.Дмитриева, 1996). Обратная динамика состояния характеризовалась редукцией панических атак, уменьшением агорафобических страхов, снижением интенсивности ипохондрических фобий. По минованию острого периода сохранялись транспортные фобии, преимущественно в виде страха пользоваться метро, соматопсихическая деперсонализация, патологические телесные сенсации, сопровождавшиеся нестойкими танато — и лиссофобиями.

В структуре последующих обострений большое место занимали се-несто-ипохондрические расстройства и депрессивные состояния, панические атаки характеризовались небольшим количеством симптомов (малые, или симптоматически бедные панические атаки по DSM-IV, 1994), сосуществовали или замещались симптоматикой генерализованного тревожного расстройства («пан-тревога» по P.Hoch, 1949) и ОКР в виде навязчивых сомнений и представлений, или хульных мыслей.

Коморбидная психическая патология была представлена аффективными и соматоформными состояниями. На начальных этапах динамики выявлялись тревожно-депрессивные расстройства, выступающие в качестве реакций пациентов на ОФР и деперсонализацию. В дальнейшем аффективные расстройства нередко обнаруживали независимый от навязчивостей стереотип развития, развивались аутохтонно, были типичны колебания настроения с ухудшением в утренние часы, а в структуре самих депрессий доминировали аффекты тоски и апатии. Продолжительность подобных депрессивных фаз не превышала нескольких месяцев, их структура существенно не отличалась от фаз циркулярного психоза.

Соматоформные расстройства проявлялись в виде сенестопатии. В начале болезни они наблюдались лишь в структуре панических приступов и характеризовались вычурностью, необычностью, беспрерывной сменой локализации, сближались с «иллюзиями общего чувства» (И.Р.Эглитис, 1977), сопровождались страхом сумасшествия. В дальнейшем сенестопатии приобретали хроническое течение, не были связаны с паническими атаками, отличались простотой, конкретностью, нередко напоминали парестезии и невыраженные болевые ощущения при общесоматической патологии.

Преобладала перемежающе-поступательная динамика заболевания. Прогредиентность заболевания проявлялась как в сфере продуктивных (появление аутохтонных депрессивных состояний и ОКР), так и сфере негативных расстройств. Последние выявлялись лишь на отдаленных этапах динамики (через 10 и более лет после манифестации заболевания): -усиление аутистических тенденций, дистанцированность в социальных контактах, черты нерезко выраженной эмоциональной дефицитарности, а также шизофренические расстройства мышления, выявляемые при экспериментально-психологическом обследовании.

Клиническая характеристика ОФР при неврозе навязчивых состояний

В качестве группы сравнения были обследованы больные с неврозом навязчивых состояний (25 наблюдений, средний возраст 35,6 лет). Т.к симптоматика больных шизофренией с разнообразными, несущими эмоциональную окраску обсессиями (И группа) была ближе всего к формированию невротических состояний и на начальных этапах часто возникали диагностические трудности, то эти две группы рассматривались в одной главе (4 глава). Сопоставление особенностей возникновения и динамики расстройств дает возможность выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки.

Непосредственно манифестации ОФР предшествовали внезапные психотравмы и биологические вредности. В структуре манифестных панических атак, продолжительность которых не превышала 15-20 минут, доминировали разнообразные вегетативные и истеро-конверсионные расстройства. В дальнейшем отмечалась типичная для неврозов последовательность вовлеченности в патологический процесс сенсомотор-ных и аффективных расстройств, мыслей об опасности, а также стойких изменений активности и образа жизни (Н.Д.Лакосина, 1986, 1994, Л.Г.Дмитриева, 1996). Обратная динамика острого состояния заключалась в уменьшении количества панических атак, ипохондрических страхов и межприступной тревоги. В межприступный период агорафобические страхи, преимущественно страх пользоваться метро и наземным транспортом, оставались. Преобладало полное уклонение от фобических ситуаций.

В дальнейшем наблюдалось два варианта течения заболевания. При первом варианте динамики на отдаленных этапах, помимо расстройств «панико-агорафобического спектра», встречались социофобии и контрастные обсессии. Социофобии регистрировались в структуре повторных панических атак, нередко осложнялись депрессивными идеями малоценно-сти. Контрастные обсессии возникали в структуре неманифестных панических атак, иногда сопровождались нестойкой лиссофобией и специфическими фобиями. Последующие обострения заболевания протекали как с участием социофобий и контрастных обсессий, так и без них, динамика заболевания определялась агорафобическими страхами. При втором варианте течения психопатология невротических ОФР исчерпывалась паническими атаками с агорафобией. На отдаленных этапах заболевания наблюдалось расширение агорафобических страхов за счет повторения панических атак в новых ситуациях. В межприступный период доминировало генерализованное тревожное расстройство и конверсионные симптомы. Для борьбы со страхами пациенты нередко прибегали к приему алкоголя или к бесконтрольному приему транквилизаторов. На поздних стадиях болезни страх смерти приобретал неконкретный характер. Прогноз заболевания в данном варианте был хуже.

Коморбидные психические расстройства отличались сравнительной простотой и «психологической понятностью». Наиболее часто, выявлялись конверсионные и соматоформные расстройства. Разнообразные конверсионные расстройства регистрировались в структуре манифестных панических атак. При повторных панических атаках их удельный вес снижался, более длительно сохранялись такие симптомы, как ощущение «ватности» ног и чувство «кома» в горле. Соматоформные расстройства в виде паро-ксизмально возникающих или перманентных ощущений жжения в эпига-стрии, «проколов» в области сердца и других симптомов, не обнаруживали связи с паническим расстройством, могли выявляться в любом периоде заболевания. Депрессивные состояния имели вторичный характер, их длительность не превышала нескольких недель.

Как было отмечено выше, наибольшие дифференциально-диагностические трудности наблюдались между полиморфными ОФР в рамках невроза навязчивых состояний и разнообразными, несущими эмоциональную окраску обсессиями, регистрирующимися при шизофрении. Следует отметить, что для шизофренического процесса характерна спонтанная манифестация и затяжной характер панических атак, наличие в их структуре обильных сенестопатий и деперсонализации. Страх сумасшествия и контрастные обсессии при этом нередко встречаются уже в дебюте заболевания. На отдаленных этапах динамики выявляются негативные процессуальные изменения личности, возможно появление аутохтонных депрессивных состояний. Манифестации невротических ОФР чаще всего предшествуют значимые для личности психогении. Продолжительность панических атак не превышает 20-30 минут, в их структуре доминируют вегетативные и конверсионные нарушения, а также ипохондрические страхи (кардиофобии и танатофобии). На определенных этапах развития возможно появление социофобий, а также контрастных обсессий, которые осложняются нестойким страхом сумасшествия. Депрессии при неврозе навязчивых состояний носят преимущественно вторичный по отношению к другим расстройствам характер, никогда не развиваются спонтанно.

Смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так и эмоционально окрашенные обсессии (25 наблюдений, средний возраст — 30,6 лет) регистрировались в рамках шизофрении с периодическим типом течения. Преобладали контрастные обсессии и ипохондрические фобии (гепа-титофобии, СПИДофобии, лиссофобии). Средний возраст манифестации навязчивостей составил 24,1 года, средняя длительность — 6,3 года, причем в большинстве наблюдений она не превышала 4-х лет. В преморбиде преобладали психастенические и шизоидные черты.

Было выделено три варианта обратного развития приступообразных ОФР: по типу «обрыва» всех психопатологических расстройств, постепенный и полный выход, и постепенная редукция навязчивостей с ас-тено-депрессивными расстройствами. В межприступный период ОФР отсутствовали.

В зависимости от структуры обсессивного синдрома и коморбидных состояний было выделено два варианта приступов с доминированием ОФР: неврозоподобные и аффективно-обсессивные.

Развитию неврозоподобных приступов предшествовали дисморфо-фобии, деперсонализационные эпизоды и явления «метафизической интоксикации». Приступы развивались остро, часто больные могли точно назвать дату начала заболевания. К особенностям этих состояний следует отнести аутохтонную манифестацию с аффекта растерянности, недоумения, а также первичность страха сумасшествия, который присутствовал у всех больных этой группы, хотя порой в несколько завуалированной форме^ («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «случится непоправимое»). В дальнейшем страх сумасшествия сменялся контрастными навяз-чивостями, осложнялся тревожно-депрессивными состояниями. Вегетативные расстройства были представлены единичными симптомами, возникали как реакция на необычное состояние. Больные часто поступали в больницу по скорой психиатрической помощи, наблюдались в острых психиатрических отделениях, и лишь спустя некоторое время, когда снижалась интенсивность тревоги, переводились в отделение пограничных состояний. В течение нескольких дней наблюдалось колебание интенсивности аффективных и обсессивных расстройств. Дальнейшая динамика состояния определялась контрастными обсессиями (суицидо- и гомицидо-фобии, сексуальные и кощунственные представления), которые сопровождались навязчивыми влечениями к их реализации. В тесной связюс ними развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты), формировалось избегающее поведение. В ходе обратного развития вначале исчезали контрастные обсессии, что приводило к редукции аффективных расстройств и избегающего поведения. Продолжительность приступов составляла от нескольких дней до полугода, в среднем — 2-3 месяца. В нескольких наблюдениях приступы носили транзиторный характер, завершались критически уже в первые дни пребывания больных в стационаре. В послеприступном периоде оставались опасения, что состояние может вернуться, иногда встречалась лиссофобии, однако контрастные навязчивости и элементы избегающего поведения не регистрировались. Изменения личности, как правило, не отмечались или была выражены незначительно: больные становились более подчиняемыми, пассивными, отмечалось некоторое ограничение контактов. Повторные приступы отличались более простой структурой.

Развитию аффективно-обсессивных приступов предшествовали аффективные состояния (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство) и острые психотические эпизоды. Тревожно-депрессивные и апато-адинамические расстройства нередко возникали непосредственно перед манифестацией обсессий или одновременно с последними. ОФР были представлены ипохондрическими страхами заражения (гепапитофобия, СПИДофобия), лиссофобиями, компуль-сиями, специфическими фобиями, реже — обсессивными мыслями по типу «умственной жвачки», овладевающими представлениями и хульными мыслями. Ипохондрические страхи быстро приобретали черты образных овладевающих представлений, занимали доминирующее положение в сознании. В тесной связи с ними развивались «вторичные» навязчивости: страх заражения других людей, оксифобии, лиссофобии, компульсии в виде навязчивого мытья рук. В период «наплыва» навязчивых ассоциаций любой индифферентный предмет приобретал особое значение, напоминая о содержании ОФР, порой доходя до степени «принятия невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1973). Это сближало данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя: обнаруживалось определенное критическое отношение к ОФР, отсутствовали четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред. Интенсивность компульсий часто приводила к формированию избегающего поведения.

В ходе обратного развития вначале улучшалось настроение, исчезали «вторичные» навязчивости, уменьшались компульсии, ипохондрические фобии постепенно утрачивали свою актуальность. В ремиссиях нередко отмечалось некоторое снижение активности и инициативы, иногда выявлялись шизофренические расстройства мышления, однако изменения личности были выражены незначительно. Продолжительность манифестных обсессивно-фобических приступов составляла от одного месяца до двух лет. В последующем встречались как однотипные аффективно-обсессивные приступы, так и приступы аффективной или шизоаффектив-ной структуры, когда ОФР отсутствовали или были выражены незначительно. В целом следует отметить, что аффективно-обсессивные приступы соотносились с менее благоприятной динамикой, чем неврозоподобные: их развитию часто предшествовали аффективные и шизоаффективные расстройства, депрессивные состояния носили эндогенные черты, они были склонны к затяжному течению.

Отмечалось некоторое феноменологическое сходство аффективно-обсессивных состояний с полиморфными абстрактными навязчивостя-ми: высокий удельный вес компульсий, формирование избегающего поведения, «вторичные» специфические фобии. В то же время, при аффек-тивно-обсессивных состояниях отсутствовала сложная «обсессивная система», подчиняющая жизнь больных, доминировала именно ипохондрическая фабула страхов, а не «фобии внешней угрозы», депрессивные расстройства отличались большей глубиной, сосуществовали независимо от навязчивостей.

Коморбидные навязчивостям психические расстройства характеризовались полиморфизмом. Вторичные депрессивные состояния носили преимущественно тревожную окраску, выступали в качестве реакций пациентов на контрастные навязчивости и ипохондрические страхи. Рекуррентные депрессивные расстройства могли возникнуть в любой период заболевания. В их структуре, помимо типичных для эндогенных депрессий симптомов (колебание настроения с ухудшением в утренние часы, анергия, ангедония, симпатикотония), встречались неразвернутые неврозоподобные расстройства (дисморфобические расстройства, «хульные мысли», социо-фобии, сенестопатии). Продолжительность этих состояний не превышала 4-6 месяцев. Биполярные расстройства предшествовали ОФР, встречались в виде сдвоенных аффективных фаз. Деперсонализационные расстройства развивались аутохтонно, длились не больше нескольких минут, проявлялись в виде симптомов острой соматопсихической и аутопсихической деперсонализации. Одновременного сосуществования обсессивных и бредовых симптомов не наблюдалось. Если ОФР развивались в период сформировавшейся ремиссии после перенесенного аффективно-бредового состояния, то мы обозначали их как постремиссионные обсессии. Если же навязчивости встречались в динамике шизоаффективного расстройства, непосредственно после редукции психотических симптомов, мы обозначали их как постшизофренические обсессии.

Лечение множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств состояло в комплексном использовании различных психотропных средств и психотерапевтических методов.

При состояниях, протекающих с преобладанием полиморфных абстрактных навязчивостей, медикаментозная терапия включала использование средних доз традиционных антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин) и высоких доз серотонинергических антидепрессантов (кломипрамин, пароксетин, циталопрам). Из психотерапевтических стратегий лучше всего себя зарекомендовали когнитивно — поведенческая психотерапия (КПТ), которая была более эффективна при доминировании в клинической картине мизофобий и патологических сомнений. Согласно шкале обсессивно-компульсивных расстройств Yalle-Brown (Y-BOCS), комплексная терапия оказалась эффективной в отношении симптомов подшкалы «компульсий», и неэффективной в отношении симптомов под-шкалы «обсессий» данной шкалы, что подтверждает положении о высокой степени резистентности хронических ОКР.

При разнообразных, несущие эмоциональную окраску обсессиях и при невротических ОФР использовались сходные терапевтические стратегии. Среди медикаментозных средств ведущее значение отводилось антидепрессантам, преимущественно из групп ТЦА и СИОЗС. Значительных различий по степени редукции острых фобических приступов и коморбид-ных депрессивных состояний между антидепрессантами получено не было. В то же время препараты из группы СИОЗС были значительно более эффективны, чем ТЦА (кроме кломипрамина) в отношении уменьшения степени агорафобического избегания. Транквилизаторы применялись в первые две-три недели лечения для редукции панических приступов и тревожно-ажитированных состояний, а также для коррекции диссомниче-ских расстройств. Нейролептические средства использовались при высоком удельном весе в клинической картине сенесто-ипохондрических расстройств (сульпирид, перфеназин, кветиапин), деперсонализационно-дереализационных состояний (трифлуоперазин, рисперидон. КПТ проводилась в два этапа. На начальном, когнитивном этапе (1-5 нед.), пациентам объяснялась сущность пугающих симптомов, подчеркивалось, что реальной угрозы жизни во время панических приступов нет. На втором, поведенческом этапе КПТ (4-8 нед.), больным давались четкие рекомендации по ежедневному пребыванию в пугающих ситуациях, с постепенным увеличением дозы экспозиции. Следует отметить, что при высоком удельном весе коморбидных расстройств, а также при значительной выраженности «тревоги ожидания» и частых панических атаках, КПТ проводилась после смягчения этих состояний. Согласно стандартной шкале фобий в модификации Marks-Sheehan, стационарная терапия была признана успешной только в отношении симптомов подшкалы «страх», которая оценивает преимущественно паническую составляющую фобического синдрома, но не симптомов подшкалы «избегание», которая оценивает непосредственно степень фобического избегания.

При смешанных ОФР с приступообразной динамикой использовались преимущественно антидепрессанты и нейролептики. При неврозопо-добной структуре приступов психотропные препараты применялись в средне терапевтических дозах, а при аффективно-обсессивных приступах нередко использовались максимальные дозы психотропных средств, главным образом антидепрессанты. Из психотерапевтических стратегий применялись когнитивные методики. Согласно шкале общего клинического впечатления (CGI), терапия была признана успешной у 60,0% пациентов.