Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством (клиника, динамика, терапия и реабилитация)

СТАЦЕНКО Олег Александрович

005004505

СИМПТОМОКОМПЛЕКС АГОРАФОБИИ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ (КЛИНИКА, ДИНАМИКА, ТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ)

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 Ш 2011

Томск 2011

005004505

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Иванова Татьяна Ильинична

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Сумароков Андрей Алексеевич

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого

д-р мед. наук Симуткин Герман Геннадьевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоитсй^£_ декабря 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан ^ ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите ——.

докторских и кандидатских С ^ ^у!-у/—

диссертаций Д 001.030.01 — ^

кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Актуальность проблемы изучения агорафобии с паническим расстройством обусловлена высокой распространенностью панических расстройств [Семке В. Я., 1998; Смулевич А. Б. и др., 1998; Погосова И. А., 2000; Sheikh J. I. et al., 2002; Kessler R. С. et al., 2005] и агорафобии среди населения, которая в 30—50 % случаев сопровождает панические атаки [Craske M. G., 1996; Fava G. A., Mangelli L., 1999]. Заболеваемость в преимущественно молодом и социально активном возрасте, высокая частота суицидов [Ozkan M., Altindag А., 2005; Brown L. A. et al., 2010], по некоторым данным превышающая таковую при депрессиях [Bowden С. L., 1992], нередкое злоупотребление ПАВ [Marques M., Segui J., 2003], случаи летального исхода в момент панической атаки [Coryell W. et al., 1982], социальная дезадаптация [Лакосина Н. Д., Панкова О. Ф., 1988; Grant В. F., Hasin D. S. et al., 2006; Kessler R. C. et al., 2006] делают проблему еще более актуальной.

В изучении агорафобии с паническим расстройством остается много нерешенных проблем, которые требуют дальнейшей разработки. В частности, одним из малоисследованных вопросов является динамика заболевания, которая различными авторами оценивается по-разному. Большинство сходятся во мнении, что заболевание имеет склонность к затяжному течению, частому рецидивированию, имеет неблагоприятный прогноз [Лакосина Н. Д., Панкова О. Ф., 1988; Семке В. Я., 1998; Milrod В., Busch F., 1996]. Другие исследователи говорят об относительно благоприятной динамике заболевания, которая, несмотря на хроническое течение, не приводит к социальной дезадаптации пациентов [Дмитриева Л. Г., 1996].

В многочисленных работах рассматриваются кпинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством при различной нозологии, предпринимаются попытки выделить нозоспецифичные симптомы, исследуется влияние коморбидных состояний [Андреев А. М., 1999; Ястребов Д. В., 2000; Колюцкая Е. В., 2001; Волель Б. А., 2003; Павличенко А. В., 2005; Pallanti S., 2004; Huppert J., 2005; Ongur D., 2005; Kayahan В., 2005; Mataix-Cols [)., 2005], однако их роль в течении заболевания оценивается неоднозначно. Не совсем ясен вклад психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, ятрогенных, демографических и микросоциальных воздействий на динамику агорафобии с паническим расстройством.

Вопрос о приоритетных направлениях терапии, среди которых предлагаются различные подходы, предусматривающие использование психофармакотерапии, психотерапии или комбинации этих методов, остается до сих пор открытым [Белокрылова М. Ф., 2000; Прохазка Дж., Нор-кросс Д., 2005; Lepine J. P., 2002]. Авторы дают различную оценку эффективности отдельным классам психотропных средств и психотерапевтическим методикам, малоизученной является проблема долгосрочной терапии.

ЗС,

У0

Неоднозначная оценка динамики и патогенетической роли различных факторов, нерешенные вопросы терапии делают агорафобию с паническим расстройством актуальной клинической и практической проблемой, требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования - выявление закономерностей динамики сим-птомокомплекса агорафобии с паническим расстройством при различных нозологических формах для разработки дифференцированных программ терапии и реабилитации

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством при невротических состояниях, шизотипическом и аффективных расстройствах с выделением различных вариантов динамики.

2. Провести сравнительный клинико-патогенетический анализ благоприятных и неблагоприятных форм динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

3. Выявить основные клинические предикторы неблагоприятной и благоприятной динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

4. Исследовать саногенные и патогенные факторы, оказывающие влияние на динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

5. Разработать дифференцированные программы терапии и реабилитации в зависимости от клинических характеристик симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством, его нозологической принадлежности и влияния патогенных факторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством имеет несколько вариантов динамики, отличающихся клиническими особенностями панических атак; степенью выраженности агорафобии и поведения избегания; характеристиками тревоги ожидания и уровнем ипохондрических расстройств; степенью ограничения жизнедеятельности; эффективностью проводимой терапии и прогнозом.

2. Клиническая динамика симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством зависит от нозологической принадлежности и от широкого спектра клинических, социально-психологических, демографических, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических и ятро-генных влияний.

3. Дифференцированные программы терапии и реабилитации должны строиться с учетом нозологической принадлежности, клинических параметров симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством, совокупности патогенных и саногенных влияний и включать медикаментозные, психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.

Научная новизна. Впервые на основании применения клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистических методов проведено комплексное изучение симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством. Разработаны типы редукции и выделены различные варианты динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (благоприятный, относительно благоприятный, неблагоприятный). Показаны клинико-патогенетические особенности симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством с учетом нозологической принадлежности (шизотипическое, невротическое и аффективное расстройства) и типов динамики. Выявлены предикторы, оказывающие влияние на динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством. Представлены клинические маркеры терапевтической эффективности, на основании которых разработаны дифференцированные программы лечения и реабилитации.

Практическая значимость. Практическая значимость исследования заключена в выделении основных клинических форм динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством и их описании, в том числе в зависимости от нозологической принадлежности. Разработаны предикторы эффективности терапевтических мероприятий в отношении пациентов с симптомокомплексом агорафобии с паническим расстройством различной нозологической принадлежности, которые могут быть использованы врачами психиатрами, неврологами и врачами общей практики. Представлены 4 программы терапии и реабилитации пациентов с симптомокомплексом агорафобии с паническим расстройством. Проведена оптимизация терапии на основании клинически обоснованного подхода, который может быть введен в психиатрических учреждениях. Определены научные принципы оценки типа редукции симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством у пациентов, что актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий. Доказана эффективность комплексного подхода в лечении и реабилитации больных, страдающих агорафобией с паническим расстройством различной нозологической принадлежности.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии» (Омск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ЛПУ: БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н. Н. Солодни-кова», в программе преподавания на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, в обучении врачей общемедицинской сети и «Центров здоровья».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 5 статей - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата. а^ .

Структура диссертации. Диссертация изложена страницах,

в том числе ¡X' 7 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений. В тексте представлены 43 таблицы, 33 рисунка. Список литературы включает г СО наименований, из которых на русском и 2^-?- на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом изучения были выбраны пациенты, проходившие стационарное лечение в отделениях пограничных расстройств, первичного эпизода и дневном стационаре БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н. Н. Солодникова» с 2005 по 2009 г. Критерием включения в исследуемую выборку являлось наличие сим-птомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (САПР), который определял клиническую картину заболевания. Основой для диагностики агорафобии с паническим расстройством служило соответствие критериям 08М-4 с последующей квалификацией согласно МКБ-10. Указанный симптомокомплекс рассматривался как невротическое расстройство, соответствующее Р40.01, а также как синдром, существующий в структуре аффективной патологии, в частности депрессивного эпизода (Р32), рекуррентного депрессивного расстройства (РЗЗ) и шизо-типического расстройства (Р21.3). Пациенты имели продолжительность заболевания более 1 года, что позволяло оценить клиническую динамику и степень ее влияния на социальную адаптацию. Критериями исключения являлись злоупотребление психостимуляторами, эпилепсия, органические психические расстройства, гипертиреоз и феохромоцитома.

Таким образом, исследовательскую выборку составили 101 пациент с дебютом агорафобии с паническим расстройством в возрасте от 18 до 60 лет. В группе превалировали женщины (п=90, 89,11 %), остальные были представлены мужчинами (п=11; 10,89 %), средний возраст которых составил 39,2±10,5 и 40,6±11,2 года. По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: с невротическим (Р40.01) - 34 (33,7 %), шизотипическим (Р21.3) - 26 (25,7 %),

аффективным (F32—33) - 41 (40,6 %) расстройствами. Катамнез был исследован у 95 (94,05%) человек и составил: у 42 (44,21 %) пациентов -от 6 до 12 месяцев, у 18 (18,95%) - от 1 года до 1,5 лет, у 16 (16,84%) -от 1,5 до 2 лет, у 16 (16,84%) - от 2 до 3 лет, у 3 (3,16%) - от 3 до 4 лет. Катамнестическая оценка проводилась при повторных поступлениях, а также во время контрольных визитов.

Методы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, кли-нико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический. Тяжесть отдельных психопатологических расстройств, таких как панические атаки и избегающее поведение, оценивалась по классификации, приводимой Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок (1994), степень агорафобии и тревоги ожидания - в соответствии с разработанной в целях исследования оригинальной системы оценок. Агорафобия подразделялась на три степени тяжести в зависимости от степени генерализации. Тревога ожидания дифференцировалась от легкой (появление в фоби-ческой ситуации), умеренной (при мыслях о возможном столкновении с ситуацией, вызывающей страх) до выраженной (постоянный страх перед панической атакой) степени. Для объективизации данных применялись диагностические шкалы: Шкапа депрессии Гамильтона (HAM-D-21, 1959), Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression's Scale - CGI, 1976, две субшкалы Severity of Illness и Global Improvement), Шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale - SCARS). Диагностика по шкалам проводилась до лечения и при выписке из стационара. С целью определения личностного профиля пациентов использовался опросник Леонгарда-Шмишека (1981), вне обострения. Сопутствующие заболевания диагностировались по данным анамнеза, медицинской документации, результатов соматоневро-логического обследования и методов нейровизуализации.

Все полученные данные вносились в специально разработанную стандартизированную карту. С целью статистической обработки данных применялись методы описательной статистики (среднее, стандартное отклонение), непараметрические методы (таблицы сопряженности -критерий х . критерий %2 для произвольной таблицы сопряженности, критерий Манна-Уитни и критерий Данна), факторный анализ. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Statistica 8.0», «SPSS Statistics 17.0».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучая анамнез пациентов, было установлено, что из 101 обследованных пациентов до дебюта агорафобии с паническим расстройством ранее не обращались за психиатрической помощью 82 (81,19 %) чел., 8 (7,92 %) - лечились с диагнозом реактивной депрессии, 7 (6,93 %) -с депрессивным эпизодом, 2 (1,98 %) - с неврастенией, 1 (0,99 %) -с шизофренией, 1 (0,99 %) - с неустановленным диагнозом. Ранее госпитализировались по поводу тревожно-фобического расстройства

66 (65,35 %) чел., лечились амбулаторно - 21 (20,79 %), обратились к психиатру впервые - 14 (13,86 %). Продолжительность заболевания агорафобией с паническим расстройством была различной и составляла от 12 месяцев до 30 лет.

Длительность агорафобии с паническим расстройством от 1 года до 1,5 лет отмечалась у 27,7 % (п=28) пациентов, от 1,5 до 3 лет - у 21,8 % (п=22), от 3 до 6 пет - у 31,7 % (п=32), свыше 6 лет - у 18,8 % (п=19) больных.

Начало заболевания у 30 (29,70 %) пациентов было острым и дебютировало с приступов паники, в остальных случаях (п=71; 70,30 %) возникновению тревожно-фобического синдрома предшествовали другие психические нарушения. Среди них первое место занимали депрессивные состояния (п=37; 52,11 %), представленные следующими клиническими вариантами: тревожно-депрессивный (п=29; 78,38 %), депрессивно-ипохондрический (п=8; 21,62 %) синдромы. Кроме нарушений аффективного регистра выявлялись неврозоподобные синдромы (п=34; 47,89 %), в частности астеновегетативный (п=14; 41,18 %), соматовеге-тативный (п=11; 32,35 %), астеноипохондрический (п=8; 23,53 %), об-сессивно-компульсивный (п=1; 2,94 %).

Феноменология панических пароксизмов отличалась значительным разнообразием и была представлена психическими и соматовегетатив-ными симптомами. Среди последних были выделены нейровегетативные (п=96; 95,05 %), сенсорно-мышечные (п=91; 90,1 %), респираторные (п=93; 92,08 %), кардиоваскулярные (п=93; 92,08 %), гастроинтестиналь-ные (п=50; 49,5 %) симптомы и расстройства со стороны мочевыдели-тельной системы (п=34; 33,66 %). Психические симптомы (п=98; 97,03 %) в структуре панического пароксизма были условно подразделены на типичные и нетипичные [Павличенко А. В., 2005; Секунда Ю. И., 2007], присущие в большей степени невротическим состояниям или эндогенным [Наджаров Р. А., 1955; Смулевич А. Б., 1987; Павличенко А. В., 2005; Секунда Ю. И., 2007; Hoch Н. et al., 1963; Simko А., 1968; Vanggaard Т., 1978; Nutt D, Ballenger J., 2005]. Первые были представлены витальным страхом смерти и страхом умереть от различных причин, в том числе от инфаркта, инсульта, а также боязнью потерять сознание. К нетипичным симптомам были отнесены лиссофобия, сенестезии, сенестопатии, де-персонализационно-дереализационные расстройства.

В ходе исследования основное внимание было сосредоточено на изучении динамики САПР. Для этого анализировались типы редукции тревожно-фобической симптоматики в течение полугода и более, оценивалось течение заболевания с учетом данных ретроспективного и проспективного анализов, анализировались клинические факторы, оказывающие влияние на динамику САПР. Тип редукции тревожно-фобической симптоматики оценивался в зависимости от отсутствия или наличия составляющих САПР и депрессивных расстройств: панические атаки, агорафобия, избегающее поведение, ипохондрические расстройства, аффективные нарушения.

Были выделены следующие типы редукции САПР:

Тип редукции 0 (отсутствие улучшения) - с полным отсутствием положительной динамики и высокой резистентностью к лечению (п=13; 12,87 %) с сохранением тревожно-фобических и аффективных расстройств не менее чем в 6-месячный период наблюдения после выписки из стационара. По CGI-I изменений в состоянии не регистрировалось.

Тип редукции I - присутствуют агорафобия, панические атаки, избегающее поведение, аффективные и ипохондрические расстройства, но по шкале CGI-I отмечается незначительное улучшение (п=15; 14,85 %).

Тип редукции II - панические атаки отсутствуют, сохраняются агорафобия, избегающее поведение, аффективные, ипохондрические расстройства (п=13; 12,87 %). Аффективные нарушения представлены депрессивными состояниями легкой и умеренной степени тяжести. Тревожные состояния, кроме агорафобии и избегающего поведения, проявлялись тревогой ожидания различной степени тяжести. Ипохондрические расстройства носили навязчивый или сверхценный характер. По CGI-I изменение состояния соответствовало существенному улучшению.

Тип редукции III - характеризуется редкими паническими атаками, панико-ассоциированными аффективными и ипохондрическими расстройствами, отсутствием агорафобии и поведения избегания (п=7; 6,94 %). По CGI-I отмечается существенное улучшение.

Тип редукции IV - отсутствуют панические атаки, агорафобия и избегающее поведение, но сохраняются аффективные нарушения, ипохондрические расстройства (п=21; 20,79 %). При данной степени улучшения при полном отсутствии тревожно-фобического синдрома у пациентов наблюдались тревожная мнительность в виде опасений за свое здоровье, готовность к непродолжительным тревожным и депрессивным реакциям при соматическом дискомфорте. По CGI-I регистрировалось выраженное улучшение.

Тип редукции V - полное отсутствие психопатологических симптомов (п=32; 31,68 %). У данной категории пациентов на момент выписки и в течение первого полугода наблюдения полностью отсутствовали психопатологические проявления. По CGI-I отмечалось выраженное улучшение.

На основании оценки типа редукции симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством и аффективных расстройств, ретроспективной и катамнестической оценки точения тревожно-фобического расстройства независимо от его нозологической принадлежности были выделены несколько типов динамики САПР:

/. Благоприятные формы динамики САПР. Данная группа (32 чел. - 31,68 %) включала пациентов с полной редукцией САПР (п=25; 24,75 %) и больных с легкими изменениями личности в виде появления или заострения тревожно-мнительных черт характера (п=7; 6,93 %).

1. Течение с полной редукцией тревожно-фобической симптоматики. Агорафобия с паническим расстройством протекает в виде приступов с интермиссиями. Тревожно-фобический синдром формируется

в течение нескольких недель или месяцев. Панические атаки, как правило, частые, развернутые и быстро приводят к развитию агорафобии и избегающего поведения, которые в подавляющем числе достигают умеренной или тяжелой степени. Быстро присоединяются ипохондрические расстройства в виде повышенного внимания к своим ощущениям, участи пациентов возникают вторичные депрессивные расстройства. Тревожно-фобический синдром хорошо поддается терапии, полностью купируются все его проявления, восстанавливается трудоспособность.

2. Течение с легкими изменениями личности в виде тревожно-мнительных черт характера. Данный вариант характеризуется приступообразным течением. Агорафобия с паническим расстройством впервые возникает на фоне астеновегетативных и аффективных расстройств. Полностью синдром разворачивается за несколько месяцев, имеет разную степень тяжести панических атак и избегающего поведения с агорафобией. Хорошо поддается терапии, купируется полностью. Однако между обострениями, проявляющимися экзацербацией тревож-но-фобической симптоматики, отмечается появление тревожно-мнительных черт характера или заострение уже имеющегося тревожного радикала личности, которые в последующих обострениях и ремиссиях являются сквозным симптомом, не препятствующим социальной адаптации и трудоспособности. Этот вид динамики отличается от относительно благоприятного отсутствием ипохондрических расстройств и выраженных изменений личности.

II. Неблагоприятные формы динамики САПР. Основным признаком неблагоприятной динамики является плохое качество ремиссий, в которых степень редукции тревожно-фобической симптоматики не является полной, что характерно для непрерывного течения агорафобии с паническим расстройством. Данная группа (50 чел. - 49,50 %) включала подгруппы пациентов с отсутствием редукции (п=32; 31,68 %) и с неполной редукцией САПР (п=18; 17,82 %) с разной остротой развития симптоматики.

1. Течение с отсутствием редукции САПР. Безремиссионный тип течения в целом характеризуется полной резистентностью САПР или незначительным послаблением симптоматики в процессе терапии.

Тип А. Течение с острым началом и быстрым развитием тревожно-фобических расстройств (п=6; 5,94 %). Заболевание начинается остро с ежедневных развернутых панических атак с выраженным чувством страха и массивными вегетативными проявлениями. После первых приступов развивается страх перед следующей панической атакой, появляется агорафобия, которая в течение 2—3 недель расширяется и выходит за рамки той ситуации, в которой возникла первая паническая атака. В этот же период нарастает избегающее поведение и достигает тяжелой степени, что приводит к существенному ограничению в передвижении пациента и его дезадаптации. На фоне частых панических приступов, тяжелой агорафобии и избегающего поведения нарастают ипохондрические расстройства, которые за короткий промежуток вре-

мени могут достигать сверхценного уровня, возникают депрессивные расстройства. Тревожно-фобическая симптоматика полностью формируется в течение месяца до тяжелой степени, затем происходит стабилизация фобических проявлений. В дальнейшем динамика заключалась в усилении аффективных и ипохондрических нарушений, в некоторых случаях в появлении ритуального поведения и других обсессивно-компульсивных расстройств. Особенностью данного типа динамики является устойчивость к терапии основных проявлений ТФР (панических приступов, агорафобии, избегающего поведения). Можно наблюдать некоторое послабление симптоматики, которая полностью не исчезает в отличие от депрессивных расстройств, которые хорошо поддаются купированию и в дальнейшем могут носить характер периодических обострений.

Тип Б. Течение с подострым началом и постепенным развитием тре-вожно-фобических расстройств (п=23; 22,77 %). При этом типе динамики появлению панических атак в большинстве случаев предшествуют астеновегетативные, аффективные или ипохондрические расстройства, которые могут возникать за несколько месяцев до ТФР. Панические приступы у одних больных могут быть тяжелой степени с первых дней заболевания, у других - манифестация ТФР происходит с появления редких панических атак, которые в течение нескольких месяцев учащаются. У части больных со временем наблюдается усложнение пароксизмов за счет появления в их структуре страха сойти с ума, потерять контроль над собой, сенестезий, сенестопатий. Формирование тяжелого избегающего поведения и агорафобии занимает от нескольких месяцев до года. Скорость нарастания ипохондрических расстройств значительно опережает темпы развития агорафобии и избегающего поведения. Тревожно-фобическая симптоматика всегда сопровождается депрессивными расстройствами, которые усиливаются в соответствии с выраженностью панических расстройств и агорафобии и ослабляются вплоть до полного исчезновения при лечении. У больных с данным типом течения сохраняются все составляющие САПР, можно говорить лишь об уменьшении частоты панических атак, тяжести агорафобии и избегающего поведения. Ипохондрическая симптоматика в процессе терапии может ослабляться, но полностью не исчезает. Больные постоянно прислушиваются к себе, часто реагируя на любой соматический дискомфорт паническим приступом.

Тип С. Течение с постепенным развитием и «мягким» течением тре-вожно-фобических расстройств (п=3; 2,97 %). Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств, которые в основном представлены транзиторными нарушениями со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем. Первые панические атаки появляется спустя несколько месяцев и могут длительное время оставаться легкими и не вызывать чувства тревоги перед приступом. Агорафобия и избегающее поведение развиваются в течение нескольких лет и редко достигают тяжелых форм. Под влиянием терапии описанные проявления тревож-

но-фобического синдрома уменьшаются, но полностью не исчезают, ипохондрические расстройства и депрессивные проявления в процессе лечения полностью купируются.

2. Течение с неполной редукцией САПР. Данный вид течения характеризуется неполными ремиссиями, в которых отдельные составляющие САПР подвергаются полной, а остальные - частичной редукции.

Тип А. Течение с острым началом и быстрым развитием тревожно-фобических расстройств (п=10; 9,9 %). Заболевание начинается с развернутых и частых панических приступов, которые приводят к развитию тяжелых форм агорафобии и избегающего поведения в течение 2—3 недель. Быстро присоединяются ипохондрические и депрессивные расстройства. На фоне лечения отмечается неполная редукция САПР с уменьшением агорафобии и избегающего поведения и купированием панических атак, аффективных нарушений. Агорафобия и избегающее поведение становятся сквозной симптоматикой, на фоне которой происходит периодическое обострение панических атак, депрессивных расстройств. Ипохондрические расстройства под влиянием терапии не исчезают и проявляются в изменении образа жизни, избегании различного рода нагрузок, фиксации на внутренних ощущениях.

Тип Б. Течение с подострым началом и постепенным развитием тре-вожно-фобических расстройств (п=8; 7,92 %). Заболевание начинается на фоне астеновегетативных, ипохондрических или аффективных расстройств. Панические приступы могут иметь у разных больных различную степень тяжести. Агорафобия, как правило, ограничивается одной или двумя ситуациями, а избегающее поведение не достигает тяжелой степени. Развитие избегания фобических ситуаций и агорафобии занимает от нескольких месяцев до года после первых панических атак. Аффективные нарушения носят преходящий, кратковременный характер и являются реакцией на панические атаки. Ипохондрические расстройства в период обострения или манифестации имеют преимущественно навязчивый характер и проявляются опасениями за свое здоровье, мнительностью, фиксацией на внутренних ощущениях, контролем за своим физическим состоянием. Ремиссия при данном типе течения характеризуется купированием агорафобии и избегающего поведения, редкими паническими приступами с непродолжительными панико-ассоциированными депрессивными нарушениями, стойкими ипохондрическими расстройствами с появлением щадящего образа жизни и нарушением социальной адаптации.

III. Относительно благоприятные формы динамики САПР (19 чел. - 18,81 %). Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств, к которым в течение нескольких месяцев присоединяется тревога, в редких случаях достигающая уровня паники. Панические приступы редкие и отмечаются несколько раз в месяц и реже. Агорафобия и избегающее поведение появляются спустя несколько месяцев или лет с момента возникновения панических атак и являются легкими. Вторичные аффективные нарушения ограничиваются кратковременными эмо-

циональными колебаниями, не достигающими уровня депрессии, в ответ на изменение соматического состояния. В процессе терапии купируются как панические атаки, так и поведение избегания, агорафобия. Однако остаются вторичные ипохондрические расстройства в виде тревоги за свое здоровье, мнительности, с появлением щадящего образа жизни. У одних больных при этом сохраняется трудоспособность, у других отмечается профессиональная дезадаптация.

В группе с благоприятным типом динамики САПР все пациенты были женщинами (средний возраст 36,7±10,37 года). Группа больных с неблагоприятным типом динамики была представлена мужчинами (п=9; 18 %) и женщинами (п=41; 82 %), средний возраст которых составил 39,22±11,55 и 40±10,47 года. Группа с относительно благоприятной динамикой включала 17 (89,47 %) женщин и 2 (10,53 %) мужчин, усредненные возрастные характеристики которых составили 41,94±10,74 и 47±9,89 года.

Сравнительный анализ различных типов динамики САПР выявил клинические предикторы неблагоприятного течения. При изучении феноменологии панических пароксизмов были установлены клинические особенности, характерные для неблагоприятной динамики. Среди широкого спектра клинических симптомов в структуре панических пароксизмов неблагоприятными в прогностическом отношении выступали нетипичные симптомы: расстройства самосознания (п=23; 46 %, р<0,01), сенестопатии (п=20; 40 %, р<0,05), сенестезии (п=15; 30 %, р<0,05), лиссофобия (п=25; 50 %, р<0,005). Среди соматовегетативных расстройств имели значение только гастроинтестинальные симптомы, которые реже наблюдались при благоприятном типе динамики (п=9; 28,12 %, р<0,005) в сравнении с неблагоприятным (п=31; 62 %) и относительно благоприятным (п=10; 52,63 %) вариантами течения. По данным исследования на динамику не оказывали влияния такие характеристики панических атак, как их продолжительность, тяжесть, частота и суточная зависимость.

При изучении других составляющих тревожно-фобического синдрома, таких как избегающее поведение, агорафобия, ипохондрия и тревога ожидания, было установлено, что негативное влияние данных расстройств на динамику зависит от степени их выраженности. Панагора-фобия (п=14; 28 %, р<0,001), тяжелая степень избегающего поведения (п=35; 70 %, р<0,001), сверхценная ипохондрия (п=34; 68 %, р<0,005), тревога ожидания панического прист/па, носящая постоянный характер (п=28; 56 %, р<0,05), чаще встречались при неблагоприятной динамике в сравнении с благоприятной.

Была также выявлена негативная прогностическая роль других психопатологических образований, наблюдающихся в клинике заболевания, к которым относились истероформная симптоматика (п=7; 14 %, р<0,05), сенесто-ипохондрические проявления (п=20; 40 %, р<0,005) и дефицитарные симптомы (эмоциональное снижение, своеобразие мышления, аутизм) (п=8; 16 %, р<0,05). Существенное отрицательное

влияние на течение агорафобии с паническим расстройством оказала принадлежность ее к шизотипическому расстройству, которое в группе лиц с неблагоприятной динамикой встречалась в 40 % случаев (р<0,001).

Как показало исследование, в рамках одной нозологической группы встречаются разные типы динамики. В связи с этим были проанализированы клинические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза, при шизотипическом расстройстве и аффективных расстройствах при разных типах течения. Для неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством в рамках аффективной патологии были характерны тяжелые агорафобия (р<0,005), поведение избегания (р<0,01), постоянная тревога ожидания (р<0,05) и сверхценная ипохондрия (р<0,01). Изучение клинических характеристик САПР у больных с разными видами динамики в рамках шизотипи-ческого расстройства показало, что для неблагоприятного течения более характерно тяжелое поведение избегания (р<0,05).

Сравнение больных с разным течением агорафобии с паническим расстройством, относящейся к невротическим состояниям, показало, что при благоприятной динамике чаще встречались вечерние панические состояния (р<0,05), легкое поведение избегания (р<0,05) и навязчивая ипохондрия (р<0,05). Тяжелое избегающее поведение отмечалось преимущественно при неблагоприятном течении (р<0,05).

Исследование влияний тендерных характеристик и возраста появления САПР на тип динамики выявило, что дебют в возрасте старше 50 пет был более характерен для относительно благоприятного течения (р<0,05), а лица мужского пола встречались чаще при неблагоприятных формах динамики (р<0,05). Среди социальных факторов были изучены уровень образования и характер трудовой деятельности. Была установлена редкая встречаемость лиц с низким уровнем образования при благоприятном течении (р<0,05). Среди предпринимателей и руководителей чаще наблюдались неблагоприятные формы динамики САПР (р<0,05).

У пациентов с неблагоприятной динамикой САПР чаще наблюдались осложненные внутрисемейные взаимоотношения (р<0,005), среди которых преобладающими являлись конфликты между супругами и другими членами семьи, в основном обусловленные низким уровнем семейного дохода, недостатком внимания со стороны родственного окружения, злоупотреблением ПАВ кем-либо из семьи. Равнодушное отношение ближайших родственников и отсутствие эмоциональной поддержки со стороны близких также было характерным для пациентов с неблагоприятной динамикой САПР (р<0,05). При благоприятном течении микроклимат в семье был положительным у большинства пациентов (р<0,01).

При рассмотрении личностных характеристик с использованием опросника Леонгарда-Шмишека были выделены несколько пиковых значений по шкалам эмотивности, цикпотимности и аффективной экзальтированности. Сравнительный анализ групп пациентов с различными типами динамики тревожно-фобического симптомокомплекса выявил, что

низкие уровни тревожности (р<0,01), дистимности (р<0,01), возбудимости (р<0,05) и педантичности (р<0,01) являются предиктором благоприятного течения, а преобладание указанных характерологических черт более характерно для лиц с неблагоприятными и относительно благоприятными формами динамики, за исключением показателей дистимности, которые превалировали только у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (р<0,01).

Изучение периода, предшествующего заболеванию, выявило у большинства пациентов острые и подострые (п=8; 7,92 %) психотрав-мирующие ситуации (потеря жилья, смерть близких родственников, развод, операции, увольнение с работы, трудоустройство на новое место с трудностями адаптации, выход на пенсию), затяжные (производственные перегрузки и конфликты, отсутствие работы, дисгармония семейных отношений, тяжелые заболевания у родственников) (п=36; 35,65 %) и сочетанные психогении (п=17; 16,83 %). Установлено патогенное влияние на динамику САПР затяжных психогений, которые приводили к хронизации заболевания, низкому качеству ремиссий, более частым обострениям (р<0,05), в то время как острые и подострые психотравмы чаще выступали в качестве триггера панических приступов и агорафобии и не оказывали существенного влияния на течение.

Исследование качества жизни по самоотчетам пациентов показало, что среди опрошенных только 26,73 % (п=29) были полностью удовлетворены своей жизнью, а 73,27 % (п=74) демонстрировали различный уровень удовлетворенности отдельными ее сторонами, при этом наиболее низкая степень удовлетворенности семейными отношениями (р=0,06) и межличностными контактами (р<0,05) отмечалась при неблагоприятном течении.

Анализ распространенности соматических и неврологических расстройств среди больных с паническими атаками и агорафобией показал, что ведущее место занимала резидуально-органическая церебральная недостаточность (п=48; 47,53 %), которая чаще встречалась при неблагоприятном течении (р<0,001). Заболевания желудочно-кишечного тракта (п=29; 28,71 %) были более характерны для больных с благоприятной динамикой САПР (р<0,05). Другая соматическая патология была практически одинаково представлена при всех типах течения.

Пациенты после манифестации панических атак обращались в большинстве случаев к врачам общемедицинской сети (п=83; 82,18 %) и лишь незначительному числу больных (п=18; 17,82 %) оказывалась психиатрическая помощь на раннем этапе. Многочисленные обследования часто приводили к гипердиагностике соматических заболеваний и неправильной терапии больных, страдающих агорафобией с паническим расстройством, что способствовало позднему обращению к психиатру. Ошибочная диагностика и отсутствие положительных результатов лечения вызывали ятрогенное усиление тревожно-фобических и депрессивно-ипохондрических расстройств. Такие проявления ятрогении, как негативное отношение к лечению, недоверие к врачам, страх перед

неизвестной патологией, отмечались в группах пациентов с благоприятной (13 - 72,22 %), с неблагоприятной (34 - 94,44 %, р<0,05), с относительно благоприятной (11 - 8,75 %) динамикой САПР.

В ходе исследования выяснилось, что несвоевременность обращения за психиатрической помощью являлась предиктором неблагоприятной динамики тревожно-фобических расстройств. Те больные, которые получали психофармакотерапию в течение первых месяцев заболевания, лучше поддавались лечению, у них достигалась более качественная ремиссия с полным купированием САПР (п=27; 84,4 %, р<0,005). В группе с неблагоприятным (п=23; 46 %) и относительно благоприятным (п=9; 47,36 %) течением оказание специализированной помощи в поздние сроки способствовало формированию и фиксации таких устойчивых к терапии психопатологических образований, как агорафобия, избегающее поведение, тревога предвосхищения, небредовая ипохондрия (р<0,05).

У части пациентов с САПР наблюдалось ограничение жизнедеятельности различной степени выраженности. Экспертная оценка нарушений адаптации проводилась на основании адаптированных к настоящему исследованию оценочных категорий ограничения жизнедеятельности, применяемых при проведении медико-социальной экспертизы [Войтенко Р. М„ Дубинина И. А. и др., 2003] и включала вид ограничения и выраженность ограничения, имеющую три степени тяжести. Среди категорий ограничения жизнедеятельности рассматривались: ограничение способности контролировать свое поведение; ограничение способности к самостоятельному передвижению; ограничение способности к трудовой деятельности и ограничение социальной активности. Сравнительная оценка пациентов с разными типами динамики САПР выявила более выраженную степень ограничения жизнедеятельности при неблагоприятном течении в отличие от относительно благоприятных и благоприятных форм (р<0,01). При сопоставлении разных нозологических групп выяснилось, что пациенты с эндогенными заболеваниями не отличались между собой по выраженности дезадаптации, а больные с невротическими состояниями имели меньшую степень ограничения жизнедеятельности, чем при аффективном (р<0,05) и шизотипиче-ском (р<0,005) расстройствах.

Результаты исследования показали, что с увеличением длительности течения агорафобии с паническим расстройством нарушение адаптации у пациентов нарастает. При длительности заболевания до 7 лет легкая степень дезадаптации встречалась у 53,57 % (п=45), при давности агорафобии с паническим расстройством более 10 лет - у 11,76 % (п=2, р<0,001) больных.

Получены данные, свидетельствующие о значительной роли отдельных видов копинг-поведения в сохранении адаптации больных с САПР. Выделенные копинг-стратегии были разделены на две группы в зависимости от вектора копинг-поведения. Стратегии, направленные на совладание со страхом, были объединены в группу преимущественно

конструктивных (стратегия конструктивной активности, переключение на деятельность, самоконтроль, смена фокуса внимания), а стратегии ухода от противостояния страху получили название преимущественно неконструктивных (уединение, пассивность, смена обстановки, капитуляция, поиск поддержки). Установлено, что при выраженных нарушениях адаптации 90,3 % пациентов использовали неконструктивные копинг-стратегии (р<0,001).

С помощью факторного анализа были выделены предиспозицион-ные факторы, участвующие в формировании различных вариантов динамики САПР. Для группы пациентов с благоприятной динамикой выделены три фактора: медицинский [возраст манифестации агорафобии с паническим расстройством (а=0,790), соматическая патология (а=0,771), ятрогении (а=-0,700), резидуально-органическая церебральная недостаточность (а=-0,645), своевременность обращения к психиатру (а=0, 624)]; психогенный [затяжные психогении (а=-0,848), благоприятный микроклимат в семье (а=0,776), высокая степень удовлетворенности различными сферами своей жизни (а=0,768)]; психосоциальный [состояние в браке (а=0,844), гармоничность личности (а=0,748), высокий уровень образования (а=0,642)].

В группе с относительно благоприятным типом динамики САПР выделены четыре фактора: медицинский [своевременность обращения к психиатру (а=0,915), соматическая патология (а=0,848), соблюдение поддерживающей терапии (а=-0,710), резидуально-органическая церебральная недостаточность (а=-0,679)]; психосоциальный [высокая степень удовлетворенности различными сферами своей жизни (а=0,747), состояние в браке (а=0,824)]; личностно-социальный [возраст манифестации агорафобии с паническим расстройством (а=0,844), гармоничность личности (а=0,821), благоприятный микроклимат в семье (а=0,741), высокий профессиональный статус (а=0,678)]; психогенный [затяжные психогении (а=0,899), ятрогении (а=0,789), использование конструктивных копинг-стратегий (а=-0,733)].

Наибольшее (6) число факторов было выделено при анализе корреляций между переменными, влияющими на неблагоприятную динамику САПР: медицинский [соблюдение поддерживающей терапии (з=-0,897), своевременное обращение за специализированной психиатрической помощью (а=-0,860)]; микросоциальный [высокий уровень профессионального статуса (а=0,847) и высокий уровень образования (а=0,819)]; психогенный [ятрогении (а=0,910), высокий уровень удовлетворенности различными сторонами своей жизни (а=-0,826)]; личностно-социальный [гармоничность личности (а=-0,685), состояние в браке (а=0,675), затяжные психогении (а=0,620), место проживания (город, область) (а=-0,595)]; социально-биологический [благоприятный микроклимат в семье (а=-0,782), возраст манифестации агорафобии с паническим расстройством (а=0,811)]; фактор преморбида [резидуально-органическая церебральная недостаточность (а=0,943), сопутствующая соматическая патология (а=0,585)].

Реабилитация пациентов с САПР проводилась по трем направлениям: медицинское, профессиональное и социальное. Медицинская реабилитация включала в себя психофармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, ЛФК и другие методы лечения (акупунктура, массаж, мануальная терапия, гомеопатия и т. д.). В соответствии с разработанными режимами по поддержке и реабилитации «пограничного больного» (Семке В. Я., 1993) в медицинском реабилитационном процессе были выделены три этапа: кризисный, базисный и регредиентный, в зависимости от соотношения саногенных и патогенных влияний.

В «кризисный» период начальные реабилитационные мероприятия были направлены на установление доверительного контакта с пациентом, формирование правильного понимания внутренней картины болезни, создание лечебно-охранительного режима с постоянным наблюдением за больным. На этой стадии пациенту объяснялись возможные причины и механизмы развития заболевания, «разрушались» неправильные представления больного о своем страдании, подбиралась терапия с обязательным информированием больного о программах лечения с разъяснением логики выбора того или иного препарата и объяснением «мишеней» его воздействия, формировалась мотивация на лечение. Целью медикаментозного лечения являлось скорейшее купирование «острой фазы» тревожно-фобического расстройства - панических атак, коррекции вегетативных нарушений и сопутствующих им аффективных расстройств, что достигалось назначением анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков. На этом этапе основное внимание уделялось медикаментозным методам.

В «базисный» период реабилитация заключалась в коррекции ранее выбранных терапевтических схем с учетом переносимости лекарств и их эффективности. Кроме медикаментозного лечения применялись немедикаментозные методы: физиотерапия, психотерапия, культтера-пия, психообразовательные программы. На этом этапе реабилитации психофармакотерапия и психотерапия играли взаимодополняющую роль.

«Регредиентный» режим выполнялся в условиях полустационара и был направлен на реадаптацию пациента. В переходном состоянии от болезненного к компенсированному оттачивались схемы терапии, активно проводилась семейная, телесно-ориентированная, когнитивно-поведенческая психотерапия. Здесь важное место занимал психотерапевтический комплекс, обеспечивающий реадаптацию пациентов.

Медикаментозное лечение начиналось с монотерапии антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами за исключением больных, в клинике заболевания которых наблюдались нарушения, не связанные с агорафобией с паническим расстройством: сенесто-ипохондрическая симптоматика, обсессивно-компульсивные расстройства, истероформ-ный синдром и синдром негативных изменений. В этих случаях лечение начиналось сразу с комбинированной терапии. При недостаточной эффективности монотерапии в течение 2—3 недель доза антидепрессан-

тов повышалась до индивидуально переносимой. На 4—5-й неделе терапии антидепрессантами в случае отсутствия значительного улучшения по CGI-I и сохранения основных составляющих САПР (панические приступы, агорафобия, избегающее поведение, тревога ожидания и ипохондрические расстройства) пациентам дополнительно назначался нейролептик или нейролептик и нормотимик.

В случаях, когда у пациентов выявлялась резидуально-органическая церебральная недостаточность, на ЭЭГ регистрировались изменения, характерные для мозговой дисфункции - дизритмия, условно-пароксизмальная активность, явления ирритации со стороны срединных структур, назначался нормотимик. Нормотимик включался в схему и при психопатических чертах характера. Стабилизаторы настроения назначались в разные сроки терапии, как правило, на 3—4-й неделе при малой эффективности или нерезультативности предыдущих схем.

В соответствии с данными, полученными при анализе эффективности различных терапевтических схем, были созданы дифференцированные программы терапии, основанные на клинической оценке состояния пациента, а также данных диагностических шкал (Шкала общего клинического впечатления, Шкала тревоги Шихана, Шкала депрессии Гамильтона).

Первая программа проводится при легкой агорафобии и избегающем поведении, панико-ассоциированных ипохондрических и депрессивных реакциях, отсутствии в структуре панических пароксизмов симптомов деперсонализации и дереализации, сенестопатий, страха потерять контроль над своими поступками и мыслями, при агорафобии с паническим расстройством невротического генеза и депрессивными расстройствами легкой степени. Тяжесть панических атак, их продолжительность, частота не имеют значения для выбора терапии. Используются антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами. Из анксиоли-тиков назначаются бензодиазепины, которые вводятся внутривенно впервые 10—15 дней терапии для купирования тревоги, панических атак и вегетативных нарушений. При невозможности парентерального приема анксиолитики назначаются перорально. Возможно применение феназепама в составе диэнцефальной смеси, состоящей из антигиста-минного препарата, транквилизатора бензодиазепиновой структуры и альфа-адреноблокатора. Как показало исследование, в качестве антидепрессантов более эффективны СИОЗС, такие как пароксетин (20 мг/сутки), сертралин (50—100 мг/сутки), ципралекс (10—20 мг/сутки).

Вторая программа применяется при сложных в структурном отношении панических атаках с нетипичными симптомами (коэнестетиче-ские расстройства, деперсонализации и дереализации, страх сойти с ума) либо при умеренной или тяжелой агорафобии и избегающем поведении, тревоге ожидания тяжелой степени, сверхценной ипохондрии в рамках агорафобии с паническим расстройством невротического генеза, депрессивных расстройствах легкой степени тяжести, шизотипиче-ском расстройстве. Психофармакологический комплекс состоит из ан-

тидепрессанта и нейролептика, транквилизаторов. Лечение проводится в стационаре и начинается с инфузии бензодиазепинов курсом 10—15 дней с одновременным назначением антидепрессантов и нейролептиков. Из антидепрессантов рекомендуются СИОЗС (сертралин 50—100 мг/сутки или пароксетин 20—40 мг/сутки), из нейролептиков - сульпирид (100—200 мг/сутки), перфеназин (4—8 мг/сутки).

Третья программа проводится при умеренных депрессивных расстройствах, занимающих ведущее место в общей клинической картине заболевания, сопровождающихся сенесто-ипохондрической симптоматикой, а также при сопутствующих обсессивно-компульсивных расстройствах. В данном случае выбор терапии в малой степени зависит от особенностей тревожно-фобического синдрома. Назначаются, помимо анксиолитической терапии, антидепрессанты широкого спектра действия (кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин) в индивидуально переносимых дозах и нейролептики, среди которых предпочтительнее трифлуоперазин в небольших дозах (2,5—7,5 мг/сутки).

Четвертая программа используется при агорафобии с паническим расстройством, сочетающейся с резидуально-органической церебральной недостаточностью или истероидными и возбудимыми чертами характера. В зависимости от тяжести и особенностей проявлений САПР применяется тактика, описанная в первых трех терапевтических программах, но психофармакологический комплекс расширяется за счет включения в схему терапии нормотимика. Карбамазепин показал большую эффективность при наличии резидуально-органического фона, а вальпроевая кислота - при эмоциональной неустойчивости, связанной с истероидными и возбудимыми чертами характера.

Терапевтические программы дополнялись психообразованием, психотерапией, общеукрепляющей терапией, сосудистой и ноотропной терапией, физиотерапией, ЛФК, массажем, которые являлись неотъемлемой частью реабилитационного процесса и проводились независимо от особенностей клинической картины.

Психотерапия являлась обязательной и входила в комплекс реабилитационных программ. Ее мишенью служили как болезненные проявления, так и сфера межличностных контактов, семейных взаимоотношений, внутренние конфликты пациента. Психотерапия в «кризисный период» заключалась в разъяснении возможных причин и механизмов заболевания, информировании о терапевтической стратегии, обучении пациентов правильному поведению в период панической атаки, конструктивным копинг-стратегиям, способам релаксации. На «базисном» и «регредиентном» режимах психотерапевтический комплекс проводился с учетом спектра патогенных влияний, представленных психотрав-мирующими ситуациями, клиническими особенностями заболевания, отсутствием поддержки со стороны ближайшего окружения, личностными особенностями пациента, и включал индивидуальную и групповую работу. Психотерапевтические техники, объектом воздействия которых служили проявления болезненного состояния, были следующими: те-

лесно-ориентированная психотерапия, НЛП, когнитивно-поведенческая терапия. Для нормализации внутрисемейных отношений использовалась семейная психотерапия. Неотъемлемой частью терапевтического процесса являлись психообразовательные занятия, которые проводились в «базисный» период по оригинальному модулю «Тревожные расстройства», составленному в рамках настоящего исследования, несущие не только информационную, но и психотерапевтическую нагрузку.

Социальная реабилитация проводилась с учетом социально-психологических влияний, где первостепенное значение приобретали психотерапевтические методы: телесно-ориентированная, семейная и рационально-когнитивная ПТ. Ресоциализации способствовало посещение групповых психотерапевтических занятий - игровой психотерапии, арттерапии, тренингов самоуважения и уверенного поведения, которые помогали решать задачи и в других сферах деятельности, возвращали пациенту уверенность в своих силах, позволяли справляться с чувством собственной несостоятельности.

Анализ характера и условий труда у пациентов и их субъективного мнения о факторах, помогающих сохранять трудоспособность, несмотря на плохое качество ремиссии, позволил выделить следующие условия для профессиональной реабилитации. Это возможность трудоустройства вблизи от дома или надомная работа, исключающие переезды на общественном транспорте. Необходимым условием при трудоустройстве больных с САПР является отсутствие командировок, связанных с дальними переездами или перелетами, соблюдение особых требований к производственному помещению (просторное, хорошо проветриваемое и освещенное помещение с возможностью легкого и быстрого выхода). Важен гибкий индивидуальный график с возможностью выбирать время прихода на работу в соответствии со своим самочувствием, необходима организация труда, исключающая психоэмоциональные перегрузки, монотонный характер работы, ночные дежурства.

Оценка эффективности терапии проводилась на этапе выписки из стационара и на основании катамнестического исследования. У 53 (52,47%) пациентов на момент выписки из стационара отмечалась высокая эффективность лечения (IV и V типы редукции), у 48 (47,53%) больных - низкая эффективность терапии (О, I, II, III типы редукции). Катамнестическое исследование выявило отсутствие повторных поступлений у 27 (28,42%) человек, повторные госпитализации - у 68 (71,58%) пациентов, из которых 41 (60,29%) поступали 2 и более раз в год, 18 (26,47%) - госпитализировались в отделение ежегодно, 9 (13,24%) - обращались за психиатрической помощью 1 раз в несколько лет.

При анализе частоты повторных госпитализаций было установлено, что наиболее часто они встречались у больных в группе с низкой эффективностью терапии (п=37; 77,08%, р<0,001), оцениваемой на момент выписки из стационара в сравнении с пациентами, у кого терапия была более результативной (п=4; 7,55%). Пациенты, не госпитализировав-

шиеся повторно (п=25; 47,17%, р<0,001), преобладали в группе пациентов с высокой эффективностью терапии в сравнении с группой больных с недостаточным эффектом от лечения (п=2; 4,17%). Анализ частоты госпитализаций при различных нозологиях выявил преобладание частых госпитализаций среди пациентов с шизотипическим расстройством (п=20; 48,78%) в сопоставлении с пациентами с аффективными расстройствами (п=12; 29,27%) и невротическими состояниями (п=9; 21,95%, р<0,05). Сравнительный анализ пациентов с отсутствием повторных поступлений в стационар установил преобладание пациентов с неврозами (п=13; 48,15%) и аффективными состояниями (п=11; 40,74%) над больными шизотипическим расстройством (п=3; 11,11%, р<0,05).

При исследовании катамнеза выяснилось, что 46 (48,42%) пациентов сохраняли социальную адаптацию, психопатологические расстройства при этом в ремиссии отсутствовали. В данной группе чаще встречались больные неврозами (п=21; 45,65%) и аффективными расстройствами (п=21; 45,65%), чем пациенты с шизотипическим расстройством (п=4; 8,7%, р<0,001). Отдельные проявления тревожно-фобического синдрома, ограничение социальных контактов отмечались у 17 (17,9%) пациентов. Больные при этом сохраняли трудоспособность, но в стрессовых условиях не справлялись с профессиональными обязанностями. Среди пациентов этой группы преобладали больные с аффективной патологией (п=7; 41,18%), в меньшей степени были представлены пациенты с шизотипическим расстройством (п=6; 35,29%) и невротическими состояниями (п=4; 23,53%). Сохранение тревожно-фобических расстройств в ремиссии, социальная дезадаптация, проявляющаяся ограничением социальных контактов, снижением трудоспособности с переходом на более легкий труд, выбором работы с удобным графиком и местоположением вблизи дома, избеганием любого рода нагрузок наблюдалось у 23 (24,21%) пациентов. Среди них с шизотипическим расстройством отмечалось 30,43% (п=7), с аффективными расстройствами - 43,48% (п=10) и с невротическими состояниями - 26,09% (п=6) больных. Значительные нарушения адаптации со стойкой утратой трудоспособности и ограничением социальных контактов пределами семьи, щадящим образом жизни выявлялись у 9,47% (п=9) больных, среди которых значительно превалировали пациенты с шизотипическим расстройством - 88,89% (п=8, р<0,01) против 11,11% (п=1) больных с аффективной патологией. Пациенты с неврозами среди данной группы больных отсутствовали.

выводы

1. На основании клиника-психопатологического анализа динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством выделены три типа: I - благоприятные формы динамики с полной редукцией симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (п=32; 31,68 %); II - неблагоприятные формы динамики (п=50; 49,50 %): а) течение с отсутствием редукции симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (п=32; 31,68 %), б) течение с неполной редукцией с сохранением отдельных составляющих тревожно-фобического симптомокомплекса (п=18; 17,82 %); III - относительно благоприятные формы динамики с полным купированием панических атак, агорафобии, избегающего поведения, депрессивных проявлений, но с сохранением ипохондрических расстройств (п=19; 18,81 %).

2. Клиническими предикторами неблагоприятной динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством являются гаст-роинтестинальные симптомы (р<0,005), сенестезии (р<0,05), сенестопа-тии (р<0,05), лиссофобия (р<0,005), расстройства самосознания (р<0,01) в структуре панической атаки, развернутые и тяжелые панические приступы, тяжелые формы агорафобии (р<0,001), избегающего поведения (р<0,001), тревоги ожидания (р<0,05), сверхценная ипохондрия (р<0,005).

3. Тип динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством зависит от клинической структуры панико-агорафобического комплекса и от нозологической принадлежности расстройства. Симпто-мокомплекс агорафобии с паническим расстройством протекает более неблагоприятно в рамках шизотипического расстройства (р<0,001), чем при аффективном и невротическом расстройствах.

4. Степень ограничения жизнедеятельности больных с симптомо-комплексом агорафобии с паническим расстройством в преимущественной степени определяется типом динамики, длительностью заболевания и эффективностью применяемых больными копинг-стратегий.

5. Системный анализ выделил предиспозиционные факторы, участвующие в формировании типов динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

5.1. Благоприятный тип динамики соотносится с 3 факторами: медицинским (21,546 %) (возраст манифестации тревожно-фобических расстройств, наличие соматической патологии, отсутствие ятрогений и ре-зидуально-органической церебральной недостаточности, своевременное обращение к психиатру), психогенным (18,843 %) (отсутствие затяжных психогений, благоприятный микроклимат в семье, высокая степень удовлетворенности сторонами социальной сферы), психосоциальным (18,824 %) (состояние в браке, гармоничность личности, высокий профессиональный статус).

5.2. Относительно благоприятный тип динамики коррелирует с 4 факторами: медицинским (23,481 %) (своевременное обращение к психиатру, наличие соматической патологии, несоблюдение поддерживающей терапии, отсутствие резидуально-органической церебральной недостаточности), психосоциальным (19,599 %) (высокая степень удовлетворенности социальной сферой, состояние в браке), личностно-социальным (18,475 %) (возраст манифестации тревожно-фобических расстройств, гармоничность личности, благоприятный микроклимат в семье, высокий профессиональный статус), психогенным (18,184 %) (наличие затяжных психогений, ятрогений, использование неконструктивных копинг-стратегий).

5.3. Неблагоприятный тип динамики определяется 6 факторами: медицинским (17,256 %) (несвоевременное обращение к психиатру, несоблюдение поддерживающей терапии), микросоциальным (15,304 %) (высокие профессиональный статус и уровень образования), психогенным (15,143 %) (наличие ятрогений, низкий уровень удовлетворенности социальной сферой), личностно-социальным (12,599 %) (дисгармония личности, состояние в браке, наличие затяжных психогений, проживание в городе), социально-биологическим (10,498 %) (неблагоприятная обстановка в семье, возраст манифестации тревожно-фобических расстройств), фактором преморбида (10,431 %) (наличие резидуально-органической церебральной недостаточности и соматической патологии).

6. Комплексная модель реабилитации пациентов с симптомоком-плексом агорафобии с паническим расстройством зависит от клинических особенностей тревожно-фобического синдрома, нозологической принадлежности и от влияния предиспозиционных факторов, участвующих в формировании типа динамики, объединяет в себе медикаментозную терапию, психотерапевтический комплекс, социальную и профессиональную реабилитацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стаценко, О. А. Дифференцированный подход к терапии тревожно-фобических расстройств с учетом их клинико-динамических особенностей / О. А. Стаценко // Омский научный вестник. - 2006. - Приложение. -Ч. 1, № 3 (37) май-июнь. - С. 120—123.

2. Стаценко, О. А. Эффективность и переносимость препарата афобазол при терапии тревожных и невротических расстройств / Ю. В. Дроздовский, О. А. Стаценко, А. А. Хоменя, О. А. Малышева // Омская психиатрия: История и современность: сб. научно-практ. тр., посвящ. 110-лет. Омской психиатрической больницы. - Омск, 2007. — С. 74—77.

3. Стаценко, О. А. Рексетин в терапии агорафобии с паническим расстройством (клиническая эффективность и переносимость) / О. А. Стаценко // Актуальные проблемы возрастной наркологии: материалы регион, научно-практ. конф. с междунар. участием. - Челябинск, 2008. - С. 189—192.

4. Стаценко, О. А. Факторы, влияющие на качество ремиссии при агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко // Психическое здоровье населения - межведомственный подход: тез. докл. междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 2009, 13—14 мая) / под ред. В. Я. Семке. - Томск, Новокузнецк, 2009.-С. 180—183.

5. Стаценко, О. А. Психофармакотерапия агорафобии с паническим расстройством невротического генеза / О. А. Стаценко // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: материалы обще-рос. конф. - М., 2009. - С. 287.

6. Стаценко, О. А. Особенности панических пароксизмов при различных вариантах течения агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко II Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Омск, 2010. -С. 96—100.

7. Стаценко, О. А. Типология ремиссий и варианты течения агорафобии с паническим расстройством I О. А. Стаценко, И. Г. Кузнецова // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Омск, 2010. - С. 100—104.

8. Стаценко, О. А. Маркеры нозологической специфичности и предикторы прогноза агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко, И. Г. Кузнецова, О. А. Малышева, С. В. Шиманская II Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: тез. докл. научно-практ. конф. (Омск, 19—20 апреля 2010 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 192—194.

9. Стаценко, О. А. Клинические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко II Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект): тез. докл. межрегион, конф. (Кемерово, 23 марта 2011 г.) / под ред. В. Я. Семке. -Томск, Кемерово, 2011. - С. 269—272.

10. Стаценко, О. А. Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко, Ю. В. Дроздовский, О. В. Краля // Российский психиатрический журнал. - 2011. - N° 2.- С. 24—29.

11. Стаценко, О. А. Клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко, Т. И. Иванова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011.-Ne 1 (64). - С. 27—30.

12. Стаценко, О. А. Виды ремиссий и типы динамики агорафобии с паническим расстройством / О. А. Стаценко // Психическое здоровье. - 2011. -№3 (58). - С. 55—57.

13. Стаценко, О. А. Ограничение жизнедеятельности и реабилитация пациентов, страдающих агорафобией с паническим расстройством / О. А. Стаценко, Т. И. Иванова //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: тез. докл. XV науч. отчет, сессии НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 6—7 сентября 2011 г.) I под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2011. - Вып. 15. -С. 100—102.

14. Стаценко, О. А. Патогенетические аспекты динамики агорафобии с паническим расстройством / О, А. Стаценко, Т. И. Иванова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 5 (68). - С. 24—28.

Подписано к печати 7.11.2011 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 898 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

В последние годы отмечается рост интереса к изучению тревожно-фобических состояний, что объясняется их высокой распространенностью во всем мире, составляющей в общей популяции 5 % [Семке В. Я., 1998; Смуле-вич А. Б., Тхостов А. Ш. и др., 1998; Погосова И. А., 2000; Lepine J. P., 2002]. Большая часть больных, наблюдающихся в общемедицинской сети, страдают тревожно-фобическими расстройствами (ТФР) и нуждаются в специализированной психиатрической помощи [Белокрылова М. Ф., 2000; Белялов Ф. И., 2005; Daphne J. et al., 2007]. Наиболее тяжелым выражением тревожных состояний, снижающим качество жизни пациентов, являются панические атаки [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г., Козырев В. Н. и др., 1998], данные о распространенности которых варьируются в достаточно широких пределах от 1,6 до 9 % среди населения [Вейн А. М. и др., 1997; Wittchen Н. U., Essau С. А., 1993; Katschnig Н. et al., 1998; Kessler R. С. et al., 2005]. По сообщению W. W. Eaton, J. C. Anthony et al. (1998)? показатель заболеваемости паническим расстройством составляет 1,43 на 1000 в год.

Панические атаки приводят к развитию агорафобии [Klein D. F., 1980; Craske М. G., 1996; Fava G. A., Mangelli L., 1999], частота встречаемости которой составляет от 0,6 до 6,7 % среди населения [Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998; Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Magee W. J., Eaton W. W. et al., 1996; Kessler R. С. et al., 2006], а среди тревожно-фобических расстройств - 50 % [Андреев А. М., 1999; Von Korff М. R. et al., 1985; Eaton W. W. et al., 1991; Hand I., Wittchen H., 1988]. По мнению ряда исследователей, агорафобия с паническим расстройством характерна преимущественно для лиц социально активного возраста, склонна к длительному течению, отличается высокой резистентностью к терапевтическим вмешательствам и нарушает социальную адаптацию больных [Смулевич А. Б., 1987; Лакосина Н. Д., Панкова О. Ф., 1988; Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998; Смулевич А. Б. и др., 1998; Погосова И. А., 2000; Hallam R., 1978; Hoehn Т. et al., 1997; Grant В. F., Hasin D. S. et al., 2006; Kessler R. С. et al., 2006]. Медико-социальное значение данных расстройств также обусловлено высоким риском присоединения другой психопатологии, в частности, депрессивных состояний [Карвасарский Б. Д., 1990; Дюкова Г. М., 1998; Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю., 2006; Dunner D. L., 1998; Goodwin R. D., Hoven С. W., 2002], генерализованного тревожного расстройства [Резник А. М., Колюцкая Е. В., 1994; Breier A. et al., 1986; Den Boer J. et al., 1987], различного рода зависимостей от психоактивных веществ [Сох В. J., Norton G. R. et al, 1990; Segui J., Salvador L. et al., 1995; Chignon J. M., Le-pineJ.P. et al., 1991; Kessler R. S., Crum R. M., 1997; Marques M., Segui J.,2003], Ряд авторов сообщают о высоком суицидальном риске у лиц, страдающих агорафобией с паническим расстройством [Ballenger J. С. et al., 2001; Ozkan M, Altindag A., 2005; Brown LA. et al., 2010].

Существует большое количество научных работ, изучающих как клинику, так и динамику агорафобии с паническим расстройством в различных аспектах. Рассматривалось течение агорафобии в зависимости от особенностей панических атак [Вейн А. М. и др., 1997; Смулевич А. Б., Колюцкая Е. В., Иванов С. В., 1998; Гушанский И. Э., 1999; Hallam R, 1978; Michelson D. et al., 1998], выраженности проявлений агорафобического симптомокомплекса [Joyce P. R., Bushneil J. A. et al., 1989; Eaton W. W., Kessler R. C. et al., 1994; Kessler R. C., McGonagle K. A. et al., 1994; Kessler R. C., 1995; Weissman M. M., Bland R. C. et al., 1997; Eaton W. W., Anthony J. C. et 1., 1998; Alonso J., Angermeyer M. C. et al., 2004; Jacobi F., Wittchen H. U. et al., 2004; Kessler R. C., Chiu W. T. et al., 2006], демографических характеристик [Вейн A. M. и др., 1997; Алиева X. К., Вейн А. М. и др., 1998; Агамамедова И. Н., 2008; Krieg J. С., Bronischt T. et al., 1987; Noyés R, 1992; Turgeon L. et al., 1998; Yonkers K. A. et al., 1998; Marchesi C. et al., 2006], копинг-стратегий [Волкова О. H., 2009]. Изучались клинико-динамические особенности ТФР в сочетании с коморбидной патологией [Бобров А. Е., Головин С. А., 1997; Грушанский И. Э., 1998; Лако-сина Н. Д., 1998; Сергеев И. И., 1998; Цивилько М. А., Голубева M. Е., 1998;

Андреев A. M., 2000; Noyés R., 1992; Oltourke D., Fahy T. et al., 1996; Murod В., 1997; Goodwin R. D., Hamilton S. P., 2003; Suis J., Martin R., 2005; Marchesi C., et. al., 2006]. Однако полученные результаты исследований характеризуются противоречивостью. До сих пор остается нерешенным вопрос о приоритетном выборе терапии. Часть исследователей признают приоритет за психофармако-терией [Колюцкая Е. В., 1998; Иванов С. В., 2001; Nutt D., Feeney A. et al., 2002; Hansen R. A., Gaynes B. N. et al., 2008; Pasquini M., Berardelli I., 2009], другие ведущую роль отводят психотерапии [Вейн А. М., Дюкова Г. М. и др., 2004; Тукаев Р. Д., 2007; Milrod В. et al., 2001; Westen D., Morrison К., 2001]. Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированный подход в лечении агорафобии с паническим расстройством [Gould R. A., Otto M. W. et al., 1995]. Кроме того, остается нерешенным вопрос об эффективности отдельных классов психотропных средств и их сочетаний, метода психотерапии. Противоречивыми являются данные о сроках поддерживающей терапии.

Таким образом, учитывая вышеперечисленное, проблема агорафобии в клинико-динамическом, терапевтическом и реабилитационном аспектах требует дальнейшего изучения. Взаимоотношение и взаимовлияние микросоциальных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний нуждается в дальнейшем исследовании. Актуальным остается изучение клинико-динамических особенностей агорафобии с паническим расстройством с учетом нозологической принадлежности, а также разработка комплекса современных дифференцированных программ терапии и реабилитации.

Цель исследования - выявление закономерностей динамики симптомо-комплекса агорафобии с паническим расстройством при различных нозологических формах для разработки дифференцированных программ терапии и реабилитации.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством при невротических состояниях, ши-зотипическом и аффективных расстройствах с выделением различных вариантов динамики.

2. Провести сравнительный клинико-патогенетический анализ благоприятных и неблагоприятных форм динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

3. Выявить основные клинические предикторы неблагоприятной и благоприятной динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

4. Исследовать саногенные и патогенные факторы, оказывающие влияние на динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

5. Разработать дифференцированные программы терапии и реабилитации в зависимости от клинических характеристик симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством, его нозологической принадлежности и влияния патогенных факторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством имеет несколько вариантов динамики, отличающихся клиническими особенностями панических атак; степенью выраженности агорафобии и поведения избегания; характеристиками тревоги ожидания и уровнем ипохондрических расстройств; степенью ограничения жизнедеятельности; эффективностью проводимой терапии и прогнозом.

2. Клиническая динамика симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством зависит от нозологической принадлежности и от широкого спектра клинических, социально-психологических, демографических, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических и ятрогенных влияний.

3. Дифференцированные программы терапии и реабилитации должны строиться с учетом нозологической принадлежности, клинических параметров симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством, совокупности патогенных и саногенных влияний и включать медикаментозные, психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.

Научная новизна. Впервые на основании применения клинико-психо-патологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистических методов проведено комплексное изучение симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством. Разработаны типы редукции и выделены различные варианты динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (благоприятный, относительно благоприятный, неблагоприятный). Показаны клинико-патогенетические особенности симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством с учетом нозологической принадлежности (шизотипическое, невротическое и аффективное расстройства) и типов динамики. Выявлены предикторы, оказывающие влияние на динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством. Представлены клинические маркеры терапевтической эффективности, на основании которых разработаны дифференцированные программы лечения и реабилитации.

Практическая значимость. Практическая значимость исследования заключена в выделении основных клинических форм динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством и их описании, в том числе в зависимости от нозологической принадлежности. Разработаны предикторы эффективности терапевтических мероприятий в отношении пациентов с сим-птомокомплексом агорафобии с паническим расстройством различной нозологической принадлежности, которые могут быть использованы врачами психиатрами, неврологами и врачами общей практики. Представлены 4 программы терапии и реабилитации пациентов с симптомокомплексом агорафобии с паническим расстройством. Проведена оптимизация терапии на основании клинически обоснованного подхода, который может быть введен в психиатрических учреждениях. Определены научные принципы оценки типа редукции симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством у пациентов, что актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий. Доказана эффективность комплексного подхода в лечении и реабилитации больных, страдающих агорафобией с паническим расстройством различной нозологической принадлежности.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии» (Омск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ЛПУ: БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н. Н. Солодникова», в программе преподавания на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, в обучении врачей общемедицинской сети и «Центров здоровья».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 5 статей - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах, втом числе 214 страниц основного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений. В тексте представлены 43 таблицы, 33 рисунка. Список литературы включает 400 наименований, из которых 123 источника на русском и 277 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-психопатологического анализа динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством выделены три типа: I - благоприятные формы динамики с полной редукцией симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (п=32; 31,68 %); II - неблагоприятные формы динамики (п=50; 49,50 %): а) течение с отсутствием редукции симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (п=32; 31,68 %), б) течение с неполной редукцией с сохранением отдельных составляющих тревожно-фобического симптомокомплекса (п=18; 17,82 %); III -относительно благоприятные формы динамики с полным купированием панических атак, агорафобии, избегающего поведения, депрессивных проявлений, но с сохранением ипохондрических расстройств (п=19; 18,81 %).

2. Клиническими предикторами неблагоприятной динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством являются гастроинте-стинальные симптомы (р<0,005), сенестезии (р<0,05), сенестопатии (р<0,05), лиссофобия (р<0,005), расстройства самосознания (р<0,01) в структуре панической атаки, развернутые и тяжелые панические приступы, тяжелые формы агорафобии (р<0,001), избегающего поведения (р<0,001), тревоги ожидания (р<0,05), сверхценная ипохондрия (р<0,005).

3. Тип динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством зависит от клинической структуры панико-агорафобического комплекса и от нозологической принадлежности расстройства. Симптомо-комплекс агорафобии с паническим расстройством протекает более неблагоприятно в рамках шизотипического расстройства (р<0,001), чем при аффективном и невротическом расстройствах.

4. Степень ограничения жизнедеятельности больных с симптомоком-плексом агорафобии с паническим расстройством в преимущественной степени определяется типом динамики, длительностью заболевания и эффективностью применяемых больными копинг-стратегий.

5. Системный анализ выделил предиспозиционные факторы, участвующие в формировании типов динамики симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.

5.1. Благоприятный тип динамики соотносится с 3 факторами: медицинским (21,546 %) (возраст манифестации тревожно-фобических расстройств, наличие соматической патологии, отсутствие ятрогений и резидуально-органической церебральной недостаточности, своевременное обращение к психиатру), психогенным (18,843 %) (отсутствие затяжных психогений, благоприятный микроклимат в семье, высокая степень удовлетворенности сторонами социальной сферы), психосоциальным (18,824 %) (состояние в браке, гармоничность личности, высокий профессиональный статус).

5.2. Относительно благоприятный тип динамики коррелирует с 4 факторами: медицинским (23,481 %) (своевременное обращение к психиатру, наличие соматической патологии, несоблюдение поддерживающей терапии, отсутствие резидуально-органической церебральной недостаточности), психосоциальным (19,599 %) (высокая степень удовлетворенности социальной сферой, состояние в браке), личностно-социальным (18,475 %) (возраст манифестации тревожно-фобических расстройств, гармоничность личности, благоприятный микроклимат в семье, высокий профессиональный статус), психогенным (18,184 %) (наличие затяжных психогений, ятрогений, использование неконструктивных ко-пинг-стратегий).

5.3. Неблагоприятный тип динамики определяется 6 факторами: медицинским (17,256 %) (несвоевременное обращение к психиатру, несоблюдение поддерживающей терапии), микросоциальным (15,304 %) (высокие профессиональный статус и уровень образования), психогенным (15,143 %) (наличие ятрогений, низкий уровень удовлетворенности социальной сферой), личностно-социальным (12,599 %) (дисгармония личности, состояние в браке, наличие затяжных психогений, проживание в городе), социально-биологическим (10,498 %) (неблагоприятная обстановка в семье, возраст манифестации тревожно-фобических расстройств), фактором преморбида (10,431 %) (наличие резидуально-органической церебральной недостаточности и соматической патологии).

6. Комплексная модель реабилитации пациентов с симптомокомплек-сом агорафобии с паническим расстройством зависит от клинических особенностей тревожно-фобического синдрома, нозологической принадлежности и от влияния предиспозиционных факторов, участвующих в формировании типа динамики, объединяет в себе медикаментозную терапию, психотерапевтический комплекс, социальную и профессиональную реабилитацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы изучения агорафобии с паническим расстройством обусловлена многими причинами, одной из которых является высокая распространенность панических расстройств среди населения [Семке В. Я., 1998; Смулевич А. Б. и др., 1998; Погосова И. А., 2000; Lepine J. P., 2002; Sheikh J. I. et al., 2002; Kessler R. С. et al., 2005] и агорафобии, которая в 30— 50 % случаев сопровождает панические атаки [Craske M. G., 1996; Fava G. A., Mangelli L., 1999].

Заболеваемость в преимущественно молодом и социально активном возрасте, высокая частота суицидов [Ballenger J. С. et al., 2001; Ozkan M., AltindagA., 2005; Brown L. A. et al., 2010], по некоторым данным превышающая таковую при депрессиях [Bowden С. L., 1992], нередкое злоупотребление психоактивными веществами [Kessler R. S., Crum R. M., 1997; Marques M., Segui J., 2003], случаи летального исхода в момент панической атаки [Coryell W. et al., 1982], социальная дезадаптация [Лакосина Н. Д., Панкова О. Ф., 1988; Смулевич А. Б. и др., 1998; Carpiniello В. et al., 2002; Grant В. F., Hasin D. S. et al., 2006; Kessler R. C. et al., 2006] делают проблему еще более актуальной.

В изучении агорафобии с паническим расстройством остается много нерешенных проблем, которые требуют дальнейшей разработки. В частности, одним из малоисследованных вопросов является динамика заболевания, которая различными авторами оценивается по-разному. Большинство сходятся во мнении, что заболевание имеет склонность к затяжному течению, частому рецидивированию, имеет неблагоприятный прогноз [Лакосина Н. Д., Панкова О. Ф., 1988; Семке В. Я., 1998; Breier A. et al., 1986; Milrod В., Busch F., 1996]. Другие исследователи говорят об относительно благоприятной динамике заболевания, которая, несмотря на хроническое течение, не приводит к социальной дезадаптации пациентов [Дмитриева Л. Г., 1996].

В многочисленных работах рассматриваются клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством при различной нозологии, предпринимаются попытки выделить нозоспецифичные симптомы, исследуется влияние коморбидных состояний [Андреев А. М., 1999; Дороже-нокИ. Ю., 1999; Шмилович А. А., 1999; Ястребов Д. В., 2000; Колюцкая Е. В., 2001; Волель Б. А., 2003; Павличенко А. В., 2005; Pallanti S., 2004; Huppert J., 2005; Ongur D., 2005; Kayahan В., 2005; Mataix-Cols D., 2005], однако результаты исследований свидетельствуют об отсутствии единой точки зрения на их роль в течении заболевания. Не совсем ясен вклад психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, ятрогенных, демографических и микросоциальных воздействий на динамику агорафобии с паническим расстройством.

Вопрос о приоритетных направлениях терапии, среди которых предлагаются различные подходы, предусматривающие использование психофармакотерапии, психотерапии или комбинации этих методов, остается до сих пор открытым [Белокрылова М. Ф., 2000; Lepine J. Р., 2002; Прохазка Дж., Норкросс Д., 2005]. Авторы дают различную оценку эффективности отдельным классам психотропных средств и психотерапевтическим методикам, малоизученной является проблема долгосрочной терапии.

Неоднозначная оценка динамики и патогенетической роли различных факторов, нерешенные вопросы терапии делают агорафобию с паническим расстройством актуальной клинической и практической проблемой, требующей дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования являлось выявление закономерностей динамики САПР при различных нозологических формах для разработки дифференцированных программ терапии и реабилитации.

В соответствии с задачами и целью исследования был обследован 101 пациент с дебютом агорафобии с паническим расстройством в возрасте от 18 до 60 лет. Исследуемая выборка включала 90 (89,11 %) женщин и 11 (10,89 %) мужчин, средний возраст которых составил 39,2±10,5 и 40,6±11,24 года соответственно. По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: с невротическими расстройствами (F40.01) - 34 (33,7 %),

160 шизотипическим расстройством (Р21.3) - 26 (25,7 %), с аффективными расстройствами (¥32—33) - 41 (40,6 %) человек.

Из 101 изученных нами пациентов до появления САПР ранее не обращались за психиатрической помощью 82 (81,19 %) человека, 8 (7,92 %) - лечились с диагнозом реактивной депрессии, 7 (6,93 %) - с депрессивным эпизодом, 2 (1,98 %) - с неврастенией, 1 (0,99 %) - с шизофренией, 1 (0,99 %) -с неустановленным диагнозом. До настоящего исследования госпитализировались ранее по поводу ТФР 66 (65,35 %) человек, лечились амбулаторно -21 (20,79 %), обратились к психиатру впервые - 14 (13,86 %). Все пациенты наблюдались после выписки из стационара в течение года.

У 30 (29,70 %) пациентов начало заболевания было острым и дебютировало с приступов паники, в остальных же случаях (п=71; 70,30 %) возникновению тревожно-фобического синдрома предшествовали другие психические нарушения. Среди них первое место занимали депрессивные состояния (п=37; 52,11 %), представленные следующими клиническими вариантами: тревожно-депрессивный (п=29; 78,38 %), депрессивно-ипохондрический (п=8; 21,62 %) синдромы. Кроме нарушений аффективного регистра выявлялись неврозоподобные синдромы (п=34; 47,89 %), в частности астеновегета-тивный (п=14; 41,18 %), соматовегетативный (п=11; 32,35 %), астеноипохон-дрический (п=8; 23,53 %), обсессивно-компульсивный (п=1; 2,94 %).

Феноменология панических пароксизмов отличалась значительным разнообразием и была представлена психическими и соматовегетативными симптомами. Среди последних были выделены нейровегетативные (п=96; 95,05 %), сенсорно-мышечные (п=91; 90,1 %), респираторные (п=93; 92,08%), кардиоваскулярные (п=93; 92,08 %), гастроинтестинальные симптомы (п=50; 49,5 %) и расстройства со стороны мочевыделительной системы (п=34; 33,66 %). Психические симптомы (п=98; 97,03 %) в структуре панического пароксизма были условно подразделены на типичные и нетипичные симптомы на основании наибольшей встречаемости при эндогенных ли бо невротических состояниях. Первые были представлены витальным страхом смерти и страхом умереть от различных причин, в том числе от инфаркта, инсульта, а также боязнью потерять сознание. К нетипичным симптомам были отнесены лиссофобия, сенестезии, сенестопатии, деперсонализационно-дереализационные расстройства.

После появления пароксизмов паники развивалась тревога ожидания приступа, появлялась тревожная мнительность, со временем перерастающая в ипохондрические расстройства навязчивого или сверхценного уровня. Характерным для большинства больных были многочисленные обследования в общемедицинской сети, лечение у специалистов непсихиатрического профиля, которое не давало положительных результатов. Ошибочная диагностика, неадекватная терапия зачастую приводили к усилению тревожных и ипохондрических состояний, несвоевременному обращению за специализированной помощью, что усугубляло течение заболевания. Наряду с вышеперечисленными расстройствами развивались агорафобия и избегающее поведение, сроки формирования и выраженность которых различались у больных. Тревожно-фобическая симптоматика сопровождалась депрессивными нарушениями, которые носили вторичный характер, зависящий от интенсивности панических атак и выраженности САВПР, или входила в структуру депрессивных расстройств. Динамика развития синдрома отличалась у разных больных и имела либо острое начало с быстрым формированием всего спектра тревожно-фобических проявлений в течение нескольких недель или месяцев (п=41; 40,59 %), либо характеризовалась подострым течением с развитием всей симптоматики в течение полугода (п=38; 37,63 %). У части пациентов наблюдалось постепенное формирование агорафобического комплекса в течение нескольких лет от появления первых панических приступов (п=22; 21,78 %).

Согласно цели и задачам исследования, основное внимание было сосредоточено на изучении динамики САПР. Для этого анализировались типы редукции тревожно-фобической симптоматики в течение полугода и более, оценивалось течение заболевания с учетом данных ретроспективного и проспективного анализов. Использовались клинико-динамический метод, а также шкала общего клинического впечатления (субшкала тяжести состояния и степени улучшения).

Тип редукции тревожно-фобической симптоматики оценивался в зависимости от отсутствия или наличия составляющих САПР и депрессивных расстройств: панические атаки, агорафобия, избегающее поведение, ипохондрические расстройства, аффективные нарушения.

Были выделены типы редукции САПР, описанные ниже.

Тип редукции 0 (отсутствие улучшения) - с полным отсутствием положительной динамики и высокой резистентностью к лечению (п=13; 12,87 %) с сохранением тревожно-фобических и аффективных расстройств не менее чем в 6-месячный период наблюдения после выписки из стационара. При этом состояние отвечало квалификации по СИ-Б «легко болен», «болезнь средней тяжести», «очень тяжело болен» в зависимости от тяжести исходного состояния, не изменившегося в процессе лечения. По С01-1 улучшения не отмечалось.

Тип редукции 1 - присутствуют агорафобия, панические атаки, избегающее поведение, аффективные и ипохондрические расстройства, но по шкале СОЫ отмечается незначительное улучшение (п=15; 14,85 %). По субшкале «тяжесть заболевания» отмечалась разная выраженность заболевания, степень которой соответствовала градации «пограничное состояние», «легко болен», «болезнь средней тяжести». Оценка зависела от тяжести исходного состояния при одинаковой степени выраженности улучшения.

Тип редукции II - панические атаки отсутствуют, сохраняются агорафобия, избегающее поведение, аффективные, ипохондрические расстройства (п=ТЗ; 12,87 %). Аффективные нарушения представлены депрессивными состояниями легкой и умеренной степени тяжести. Тревожные состояния, кроме агорафобии и избегающего поведения, проявлялись тревогой ожидания различной степени тяжести. Ипохондрические расстройства носили навязчивый или сверхценный характер. По С01-8 состояние определялось как «легко болен», «болезнь средней тяжести», по шкале СвЫ отмечалось существенное улучшение.

Тип редукции III - характеризуется наличием редких панических атак, панико-ассоциированными аффективными и ипохондрическими расстройствами, отсутствием агорафобии и поведения избегания (п=7; 6,94 %). По С01-8 состояние характеризовалось как «пограничное состояние» и «легко болен». По С01-1 изменение состояния соответствовало существенному улучшению.

Тип редукции IV - отсутствуют панические атаки, агорафобия и избегающее поведение, но сохраняются аффективные нарушения, ипохондрические расстройства (п=21; 20,79 %). При данной степени улучшения при полном отсутствии тревожно-фобического синдрома у пациентов наблюдались тревожная мнительность в виде опасений за свое здоровье, готовность к непродолжительным тревожным и депрессивным реакциям при соматическом дискомфорте. По С01-1 регистрировалось выраженное улучшение, а состояние в первые полгода после выписки из стационара по С01-8 соответствовало «пограничному состоянию» и «легко болен».

Тип редукции V - полное отсутствие психопатологических симптомов (п=32; 31,68 %). У данной категории пациентов на момент выписки и в течение первого полугода наблюдения полностью отсутствовали психопатологические проявления. По ШОКВ (субшкала - выраженность заболевания) психическое состояние соответствовало «нормален, не болен», по СОЫ наблюдалось выраженное улучшение.

На основании оценки типа редукции САПР и аффективных расстройств, ретроспективной и катамнестической оценки течения тревожно-фобического расстройства независимо от его нозологической принадлежности были выделены следующие типы динамики САПР: I тип - благоприятные формы динамики САПР; II тип - неблагоприятные формы динамики САПР; III тип - относительно благоприятные формы динамики САПР.

Группу больных с благоприятной формой динамики САПР составили 32 человека (31,68%), которая включала в себя пациентов с полной редукцией САПР (п=25; 24,75 %) и больных легкими изменениями личности в виде появления или заострения тревожно-мнительных черт характера (п=7; 6,93 %). Для этого типа динамики характерно рекуррентое течение с полным купированием тревожно-фобической симптоматики в ремиссии и восстановлением трудоспособности. У пациентов с легкими изменениями личности тревожно-фобическая симптоматика полностью поддается терапии, однако между обострениями, проявляющимися экзацербацией САПР, отмечается появление тревожно-мнительных черт характера или заострение уже имеющегося тревожного радикала личности, которые в последующих обострениях и ремиссиях являются сквозным симптомом, не препятствующим социальной адаптации и трудоспособности.

Во 2-ю группу с неблагоприятной динамикой вошли пациенты, имеющие различную остроту развития симптоматики, у которых агорафобия с паническим расстройством протекала с ремиссиями низкого качества, характерными для непрерывного течения (п=50; 49,50 %). В рамках неблагоприятного типа динамики были выделены два подтипа. Первый подтип характеризовался безремиссионным течением с полной резистентностью к терапии тревожно-фобического симптомокомплекса или незначительной редукцией симптоматики (п=32; 31,68 %), при втором подтипе наблюдались неполные ремиссии, в которых отдельные составляющие САПР подвергались полной, а остальные частичной редукции (п=18; 17,82 %).

Группа пациентов с относительно благоприятной формой динамики САПР (п=19; 18,81 %) характеризовалась полным купированием панико-агорафобического комплекса, наличием ипохондрических расстройств в виде тревоги за свое здоровье, мнительности, появлением щадящего образа жизни. Часть больных при этом сохраняла трудоспособность, у других отмечалась профессиональная дезадаптация.

В группе пациентов с благоприятным типом динамики САПР все пациенты были женщинами (средний возраст 36,7±10,37 года). Группа больных с неблагоприятной формой динамики была представлена как мужчинами (п=9; 18 %), так и женщинами (п=41; 82 %), средний возраст которых составил 39,22±11,55 и 40±10,47 года соответственно. Группа с относительно благоприятным типом динамики включала 17 (89,47 %) женщин и 2 (10,53 %) мужчин, усредненные возрастные характеристики которых составили 41,94±10,74 и 47±9,89 года соответственно.

Сравнительный анализ различных типов динамики САПР выявил клинические предикторы неблагоприятного течения. При изучении феноменологии панических пароксизмов были установлены клинические особенности, характерные для неблагоприятного типа динамики. Среди всего спектра клинических симптомов в структуре панических пароксизмов неблагоприятными в прогностическом отношении выступали расстройства самосознания (п=23; 46 %, р<0,01), сенестопатии (п=20; 40 %, р<0,05), сенестезии (п=15; 30%, р<0,05), лиссофобия (п=25; 50 %, р<0,005). Среди соматовегетативных расстройств имели значение только гастроинтестинальные симптомы, которые реже наблюдались при благоприятном типе течения (п=9; 28,12 %, р<0,005) в сравнении с неблагоприятным (п=31; 62 %) и относительно благоприятным (п=10; 52,63 %) вариантами динамики. По данным исследования на течение не оказывали влияния такие характеристики панических атак, как их продолжительность, тяжесть, частота и суточная зависимость.

При изучении других составляющих тревожно-фобического синдрома, таких как избегающее поведение, агорафобия, ипохондрия и тревога ожидания, было установлено, что негативное влияние данных расстройств на динамику зависит от степени их выраженности. Панагорафобия (п=14; 28 %, р<0,001), тяжелая степень избегающего поведения (п=35; 70 %, р<0,001), сверхценная ипохондрия (п=34; 68 %, р<0,005), тревога ожидания панического приступа, носящая постоянный характер (п=28; 56 %, р<0,05), чаще встречались при неблагоприятном типе динамики в сравнении с благоприятным.

Была также выявлена негативная прогностическая роль других психопатологических образований, наблюдающихся в клинике заболевания, к которым относились истероформная симптоматика (п=7; 14 %, р<0,05), сене-сто-ипохондрические проявления (п=20; 40 %, р<0,005) и дефицитарные симптомы (эмоциональное снижение, своеобразие мышления, аутизм) (п=8; 16 %, р<0,05).

Существенное отрицательное влияние на динамику САПР оказала принадлежность ее к шизотипическому расстройству, которая в группе с неблагоприятным течением встречается в 40 % случаев (р<0,001).

Однако, как показало исследование, при различной нозологии встречаются разные типы динамики. В связи с этим были проанализированы клинические особенности агорафобии с паническим расстройством при шизоти-пическом расстройстве, эндогенных аффективных расстройствах и неврозах при разных типах течения.

Так, для аффективных расстройств были характерны развернутые, очень частые, тяжелые панические приступы с развитием легкой или умеренной агорафобии и навязчивой ипохондрии. Избегающее поведение при аффективных расстройствах наблюдалось легкое или тяжелое.

Для неблагоприятного типа динамики САПР при аффективных расстройствах были характерны тяжелые агорафобия (р<0,005) и поведение избегания (р<0,01), постоянная тревога ожидания (р<0,05) и сверхценная ипохондрия (р<0,01).

При шизотипическом расстройстве было установлено, что среди панических атак преобладали развернутые, тяжелые, частые и продолжительные приступы, доминировали случаи сверхценной ипохондрии и тяжелой степени избегающего поведения.

Изучение клинических характеристик панико-агорафобического комплекса у больных с разными видами течения в рамках шизотипического расстройства показало, что для неблагоприятной динамики более характерно тяжелое поведение избегания (р<0,05).

Агорафобия с паническим расстройством невротического регистра характеризовалась преимущественно развернутыми паническими атаками, но в отличие от шизотипического и аффективных расстройств встречались и малые приступы. Пароксизмы умеренной или тяжелой степени тяжести, ежедневные приступы наблюдались редко. Агорафобия была представлена в основном легкой или умеренной степенью, а тревога ожидания - легкой или тяжелой. Для неврозов более характерными являлись ипохондрические расстройства навязчивого характера.

Сравнение больных с разным типом динамики САПР, относящегося к невротическим состояниям, показало, что при благоприятном течении чаще встречались вечерние панические состояния (р<0,05), легкое поведение избегания (р<0,05) и навязчивая ипохондрия (р<0,05). Тяжелое избегающее поведение отмечалось преимущественно при неблагоприятном течении (р<0,05).

Исследование влияний тендерных характеристик и возраста манифестации агорафобии с паническим расстройством на тип течения выявило, что дебют в возрасте старше 50 лет был более характерен для относительно благоприятного течения (р<0,05), а лица мужского пола встречались чаще при неблагоприятных формах динамики (р<0,05).

Среди социальных факторов были изучены уровень образования и характер трудовой деятельности. Была установлена редкая встречаемость лиц с низким уровнем образования при благоприятном течении (р<0,05). Среди предпринимателей и руководителей чаще наблюдались неблагоприятные формы агорафобии с паническим расстройством (р<0,05).

У пациентов с неблагоприятной динамикой САПР чаще наблюдались осложненные внутрисемейные взаимоотношения (р<0,005), среди которых преобладающими являлись конфликты между супругами и другими членами семьи, обусловленные в основном низким уровнем семейного дохода, недостатком внимания со стороны родственного окружения, злоупотреблением психоактивными веществами кем-либо из членов семьи. Были более характерны равнодушное отношение ближайших родственников и отсутствие эмоциональной поддержки со стороны близких (р<0,05). При благоприятном течении агорафобии с паническим расстройством микроклимат в семье был положительным у большинства пациентов (р<0,01).

При рассмотрении личностных характеристик с использованием опросника Леонгарда-Шмишека были выделены несколько пиковых значений по шкалам эмотивности, циклотимности и аффективной экзальтированности. При изучении личности при разных типах динамики САПР было выявлено преобладание лиц с высокими значениями гипертимности и демонстративности при благоприятной динамике; эмотивности, циклотимности, возбудимости, тревожности и дистимности - при неблагоприятном течении в сравнении с благоприятным. Сравнительный анализ групп пациентов с различным типом динамики тревожно-фобического симптомокомплекса выявил, что низкие уровни тревожности (р<0,01), дистимности (р<0,01), возбудимости (р<0,05) и педантичности (р<0,01) являются предиктором благоприятного течения, а преобладание указанных характерологических черт более характерно для лиц с неблагоприятными и относительно благоприятными формами динамики, за исключением показателей дистимности, которые превалировали только у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (р<0,01).

Изучение периода, предшествующего заболеванию, выявило у большинства наличие психотравмирующих ситуаций, к которым относились как острые и подострые (п=8; 7,92 %), затяжные (п=36; 35,65 %), так и сочетан-ные психогении (п=17; 16,83 %). В ходе исследования было установлено патогенное влияние на динамику САПР затяжных психогений, которые приводили к хронизации заболевания, низкому качеству ремиссий, более частым обострениям (р<0,05), в то время как острые и подострые психотравмы чаще выступали в качестве триггера панических приступов и агорафобии и не оказывали существенного влияния на течение.

Исследование качества жизни по самоотчетам пациентов, носящих субъективный характер и отражающих степень удовлетворенности различными сторонами социальной жизни, показало, что среди опрошенных только 26,73 % (п=29) опрошенных были полностью удовлетворены своей жизнью, а 73,27 % (п=74) демонстрировали различный уровень неудовлетворенности отдельными ее сторонами. При низком уровне удовлетворенности пациенты отмечали психологический дискомфорт, раздражительность, хроническое чувство недовольства, которое они связывали с невозможностью достичь желаемого. Описываемое состояние соответствовало состоянию фрустрации. Сравнительное изучение групп пациентов с разным типом динамики выявило более высокую степень фрустрации, распространяющуюся практически на всю социальную сферу, особенно на взаимоотношения внутри семьи (р=0,06) и межличностные контакты (р<0,05), при неблагоприятной динамике САПР.

Для определения роли экзогенно-органических и соматогенных влияний на течение агорафобии с паническим расстройством была изучена распространенность соматических и неврологических расстройств среди больных. Ведущее место занимала резидуально-органическая церебральная недостаточность (п=48; 47,53 %). При сравнении групп выяснилось, что резидуально-органическая церебральная недостаточность оказывала негативное влияние на динамику САПР и достоверно чаще встречалась в группе с неблагоприятным течением (р<0,001). Патология желудочно-кишечного тракта преобладала у пациентов с благоприятной динамикой (р<0,05). Различий по наличию сердечно-сосудистых, эндокринных, респираторных, гинекологических заболеваний не установлено

Пациенты после манифестации панических атак обращались в большинстве случаев к врачам общемедицинской сети (п=83; 82,18 %) и лишь незначительному числу больных (п=18; 17,82 %) оказывалась психиатрическая помощь на раннем этапе. Многочисленные обследования часто приводили к гипердиагностике соматических заболеваний и неправильной терапии агорафобии с паническим расстройством, что способствовало позднему обращению к психиатру. Ошибочная диагностика и отсутствие положительных результатов лечения вызывали ятрогенное усиление тревожно-фобических и депрессивно-ипохондрических расстройств. Такие проявления ятрогении, как негативное отношение к лечению, недоверие к врачам, страх перед неизвестной патологией, отмечались в группе с благоприятным течением у 13 пациентов (72,22 %), в группе с неблагоприятным течением - у 34 (94,44 %, р<0,05) и в группе с относительно благоприятным течением агорафобии с паническим расстройством - у 11 (68,75 %) больных.

В ходе исследования выяснилось, что несвоевременность обращения за психиатрической помощью являлась предиктором неблагоприятной динамики САПР. Те больные, которые получали психофармакотерапию в течение первых месяцев заболевания, лучше поддавались лечению, при этом достигалась более качественная ремиссия (п=27; 84,4 %, р<0,005). В группе с неблагоприятным (п=23; 46 %) и относительно благоприятным (п=9; 47,36 %) течением оказание специализированной помощи в поздние сроки способствовало формированию и фиксации таких устойчивых к терапии психопатологических образований, как агорафобия, избегающее поведение, тревога предвосхищения, небредовая ипохондрия (р<0,05).

Среди других факторов было изучено влияние поддерживающей терапии на динамику САПР после выписки из психиатрического стационара. Сравнительный анализ показал отсутствие достоверных различий между группами.

У части пациентов с САПР наблюдалось ограничение жизнедеятельности различной степени выраженности. Экспертная оценка нарушений адаптации включает вид ограничения и выраженность ограничения, имеющую три степени тяжести. Среди категорий ограничения жизнедеятельности рассматривались: ограничение способности контролировать свое поведение; ограничение способности к самостоятельному передвижению; ограничение способности к трудовой деятельности и социальная недостаточность. Сравнительная оценка пациентов с разным типом динамики САПР выявила более выраженную степень ограничения жизнедеятельности при неблагоприятном течении в отличие от относительно благоприятных и благоприятных форм (р<0,01). При сопоставлении различных нозологических групп выяснилось, что пациенты с эндогенными заболеваниями не отличались между собой по выраженности дезадаптации, а больные невротическими расстройствами имели меньшую степень ограничения жизнедеятельности, чем при депрессии (р<0,05) и шизотипическом расстройстве (р<0,005).

Результат исследования показал, что с увеличением длительности течения агорафобии с паническим расстройством нарушение адаптации у пациентов нарастает. При длительности заболевания до 7 лет легкая степень дезадаптации встречалась у 53,57 % (п=45), при давности агорафобии с паническим расстройством более 10 лет - у 11,76 % (п=2, р<0,001) больных.

В процессе исследования были получены данные, свидетельствующие о значительной роли отдельных видов копинг-поведения в сохранении адаптации больных с САПР. Выделенные копинг-стратегии были подразделены на две группы в зависимости от вектора копинг-поведения. Стратегии, направленные на совладание со страхом, были объединены в группу преимущественно конструктивных (стратегия конструктивной активности, переключение на деятельность, самоконтроль, смена фокуса внимания), а стратегии ухода от противостояния страху получили название преимущественно неконструктивных (уединение, пассивность, смена обстановки, капитуляция, поиск поддержки). В ходе исследования было установлено, что при выраженных нарушениях адаптации в 90,3 % случаев пациентами использовались неконструктивные копинг-стратегии (р<0,001).

С целью системного анализа, учитывающего взаимосвязи между переменными, а также для их редукции был проведен факторный анализ, с помощью которого были выделены предиспозиционные факторы, участвующие в формировании различных вариантов динамики САПР.

Для группы пациентов с благоприятным типом динамики САПР выделены три фактора: медицинский [возраст манифестации АПР (а=0,790), наличие соматической патологии (а=0,771), наличие ятрогении (а=-0,700), наличие резидуально-органической церебральной недостаточности (а=-0,645), своевременность обращения к психиатру (а=0,624)]; психогенный [наличие затяжных психогений (а—О,848), благоприятный микроклимат в семье (а=0,776), высокая степень удовлетворенности различными сферами своей жизни (а= 0,768)]; психосоциальный [состояние в браке (а=0,844), гармоничность личности (а=0,748), высокий уровень образования (а=0,642)].

В группе с относительно благоприятной динамикой САПР выделены четыре фактора: медицинский [своевременность обращения к психиатру (а=0,915), наличие соматической патологии (а=0,848), соблюдение поддерживающей терапии (а=-0,710), наличие резидуально-органической церебральной недостаточности (а=-0,679)]; психосоциальный [высокая степень удовлетворенности различными сферами своей жизни (а=0,747), состояние в браке (а=0,824)]; личностно-социальный [возраст манифестации агорафобии с паническим расстройством (а=0,844), гармоничность личности (а=0,821), благоприятный микроклимат в семье (а=0,741), высокий профессиональный статус (а=0,678)]; психогенный [наличие затяжных психогений (а=0,899), наличие ятрогении (а=0,789), использование конструктивных копинг-стратегий (а=-0,733)].

Наибольшее число факторов (шесть) было выделено при анализе корреляций между переменными, влияющими на неблагоприятную динамику САПР: медицинский [соблюдение поддерживающей терапии (а=-0,897), своевременное обращение за специализированной психиатрической помощью (а=-0,860)]; микросоциальный (высокий уровень профессионального статуса (а=0,847) и высокий уровень образования (а=0,819)]; психогенный [наличие ятрогении (а=0,910), высокий уровень удовлетворенности различными сторонами своей жизни (а=-0,826)]; личностно-социальный [гармоничность личности (а=-0,685), состояние в браке (а=0,675), наличие затяжных психогений (а=0,620), место проживания (город, область) (а=-0,595)]; социально-биологический [благоприятный микроклимат в семье (а=-0,782), возраст манифестации агорафобии с паническим расстройством (а=0,811)]; фактор преморбида [наличие резидуально-органической церебральной недостаточности (а=0,943), наличие сопутствующей соматической патологии (а=0,585)].

Реабилитация пациентов, страдающих агорафобией с паническим расстройством, проводилась по трем направлениям: медицинское, профессиональное и социальное. Медицинская реабилитация включала в себя психофармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, ЛФК и другие методы лечения (акупунктура, массаж, мануальная терапия, гомеопатия и т. д.).

В соответствии с разработанными режимами по поддержке и реабилитации «пограничного больного» (Семке В. Я., 1993) в медицинском реабилитационном процессе были выделены три этапа: кризисный, базисный и рег-редиентный, в зависимости от соотношения саногенных и патогенных влияний.

В «кризисный» период начальные реабилитационные мероприятия были направлены на установление доверительного контакта с пациентом, формирование правильного понимания внутренней картины болезни, создание лечебно-охранительного режима с постоянным наблюдением за больным. На этой стадии пациенту объяснялись возможные причины и механизмы развития заболевания, «разрушались» неправильные представления больного о своем страдании, подбиралась терапия с обязательным информированием больного о программах лечения с разъяснением логики выбора того или иного препарата и объяснением «мишеней» его воздействия, формировалась мотивация на лечение. Целью медикаментозного лечения являлось скорейшее купирование «острой фазы» тревожно-фобического расстройства - панических атак, коррекции вегетативных нарушений и сопутствующих им аффективных расстройств, что достигалось назначением анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков. На этом этапе основное внимание уделялось медикаментозным методам.

В «базисный» период реабилитация заключалась в коррекции ранее выбранных терапевтических схем с учетом переносимости лекарств и их эффективности. Кроме медикаментозного лечения активно применялись немедикаментозные методы: физиотерапия, психотерапия, культтерапия, психообразовательные программы. На этом этапе реабилитации психофармакотерапия и психотерапия играли взаимодополняющую роль.

Регредиентный» режим выполнялся в условиях полустационара и был направлен на реадаптацию пациента. В переходном состоянии от болезненного к компенсированному оттачивались схемы терапии, активно проводилась семейная, телесно-ориентированная, когнитивно-поведенческая методики психотерапии. Здесь важное место занимал психотерапевтический комплекс, обеспечивающий реадаптацию пациентов.

В соответствии с данными, полученными при анализе эффективности различных терапевтических схем, были созданы дифференцированные программы терапии, основанные на клинической оценке состояния пациента.

Первая программа терапии проводится при наличии легкой агорафобии и избегающего поведения, панико-ассоциированных ипохондрических и депрессивных реакций, отсутствии в структуре панических пароксизмов симптомов деперсонализации и дереализации, сенестопатий, страха потерять контроль над своими поступками и мыслями, при агорафобии с паническим расстройством невротического генеза и депрессивных расстройствах легкой степени. Тяжесть панических атак, их продолжительность, частота не имеют значения для выбора терапии. Используются антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами. Из анксиолитиков назначаются бензодиазепины, которые вводятся внутривенно в первые 10—15 дней терапии, для купирования тревоги, панических атак и вегетативных нарушений. При невозможности парентерального приема анксиолитики назначаются перорально. Возможно применение феназепама в составе диэнцефальной смеси, состоящей из анти-гистаминного препарата, транквилизатора бензодиазепиновой структуры и альфа-адреноблокатора. Как показало исследование, в качестве антидепрессантов боле эффективны СИОЗС, такие как пароксетин (20 мг/сутки), сертралин (50—100 мг/сутки), ципралекс (10—20 мг/сутки).

Вторая программа терапии применяется при наличии сложных в структурном отношении панических атак с наличием коэнестетических расстройств, деперсонализации и дереализации, страха сойти с ума, при умеренной или тяжелой агорафобии и избегающего поведения, тревоги ожидания тяжелой степени, сверхценной ипохондрии в рамках САПР невротического генеза, депрессивных расстройствах легкой степени тяжести, шизотипиче-ском расстройстве. Психофармакологический комплекс состоит из антидепрессанта и нейролептика, транквилизаторов. Лечение проводится в стационаре и начинается с инфузии бензодиазепинов курсом 10—15 дней с одновременным назначением антидепрессантов и нейролептиков. Из антидепрессантов рекомендуются СИОЗС (сертралин 50—100 мг/сутки или пароксетин 20—40 мг/сутки), из нейролептиков - сульпирид (100—200 мг/сутки), пер-феназин (4—8 мг/сутки).

Третья программа терапии проводится при наличии умеренных депрессивных расстройств, занимающих ведущее место в общей клинической картине заболевания, сопровождающихся сенесто-ипохондрической симптоматакой, а также при наличии сопутствующих обсессивно-компульсивных расстройств. В данном случае выбор терапии в малой степени зависит от особенностей тревожно-фобического синдрома. Назначаются, помимо анксио-литической терапии, антидепрессанты широкого спектра действия (кломип-рамин, амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин) в индивидуально переносимых дозах и нейролептики, среди которых предпочтительнее трифлуопера-зин в небольших дозах (2,5—7,5 мг/сутки).

Четвертая программа терапии используется при агорафобии с паническим расстройством, сочетающейся с резидуальной церебрально-органической недостаточностью или истероидными и возбудимыми чертами характера. В зависимости от тяжести и особенностей проявлений агорафобии с паническим расстройством используется тактика, описанная в первых трех программах терапии, но психофармакологический комплекс расширяется за счет включения в схему терапии нормотимика. Карбамазепин показал большую эффективность при наличии резидуально-органического фона, а вальп-роевая кислота - при эмоциональной неустойчивости, связанной с истероидными и возбудимыми чертами характера.

Все четыре терапевтические программы, являясь частью реабилитационного процесса, включали общеукрепляющую терапию, сосудистую и ноо-тропную терапию, физиотерапию, ЛФК, массаж, психотерапию и психообразовательные модули.

Психотерапия являлась обязательной и входила в реабилитационный комплекс. Ее мишенью служили как болезненные проявления, так и сфера межличностных контактов, семейных взаимоотношений, внутренние конфликты пациента. Психотерапия в «кризисный период» заключалась в разъяснении возможных причин и механизмов заболевания, информировании о терапевтической стратегии, обучении пациентов правильному поведению в период панической атаки, конструктивным копинг-стратегиям, способам релаксации. На «базисном» и «регредиентном» режимах психотерапевтический комплекс проводился с учетом спектра патогенных влияний, представленных психотравмирующими ситуациями, клиническими особенностями заболевания, отсутствием поддержки со стороны ближайшего окружения, личностными особенностями пациента, и включал как индивидуальную работу, так и групповую. Психотерапевтические техники, объектом воздействия которых служили проявления болезненного состояния, были следующими: телесно-ориентированная психотерапия, НЛП, когнитивно-поведенческая терапия. Сцелью нормализации внутрисемейных отношений использовалась семейная психотерапия.

Неотъемлемой частью терапевтического процесса являлись психообразовательные занятия, которые проводились в «базисный» период по оригинальному модулю «Тревожные расстройства», составленному в рамках настоящего исследования, несущие не только информационную, но и психотерапевтическую нагрузку.

Социальная реабилитация проводилась с учетом социально-психологических влияний, где первостепенное значение приобретали психотерапевтические методы: семейная психотерапия, рационально-когнитивная терапия. Ресоциализации способствовало посещение групповых психотерапевтических занятий - игровой психотерапии, арттерапии, телесно-ориентированной психотерапии, тренинги самоуважения и уверенного поведения, которые помогали решать задачи и в других сферах деятельности, возвращали уверенность пациенту в своих силах, позволяли справляться с чувством собственной несостоятельности.

Анализ характера и условий труда у пациентов и их субъективного, мнения о факторах, помогающих сохранять трудоспособность, несмотря на неполную редукцию САПР, позволил выделить следующие условия для профессиональной реабилитации. Это возможность трудоустройства вблизи от дома или надомная работа, исключающие переезды на общественном транспорте. Необходимым условием при трудоустройстве больных агорафобией с паническим расстройством является отсутствие командировок, связанных с дальними переездами или перелетами, соблюдение особых требований к производственному помещению (просторное, хорошо проветриваемое и освещенное помещение с возможностью легкого и быстрого выхода). Важен гибкий индивидуальный график с возможностью для пациентов выбирать время прихода на работу в соответствии с их самочувствием, необходима организация труда, исключающая психоэмоциональные перегрузки, монотонный характер работы, ночные дежурства.

Оценка эффективности терапии проводилась на этапе выписки из стационара и на основании катамнестического исследования. У 53 (52,47 %) пациентов на момент выписки из стационара отмечалась высокая эффективность лечения (IV и V типы редукции), у 48 (47,53 %) больных - низкая эффективность терапии (О, I, II, III типы редукции).

Катамнез был исследован у 95 (94,05 %) человек и составил у 42 (44,21 %) пациентов от 6 до 12 месяцев, у 18 (18,95 %) - от 1 года до 1,5 лет, у 16 (16,84 %) - от 1,5 до 2 лет, у 16 (16,84 %) - от 2 до 3 лет, у 3 (3,16 %) - от 3 до 4 лет. Катамнестическая оценка проводилась при повторных поступлениях, а также во время контрольных визитов.

Катамнестическое исследование выявило отсутствие повторных поступлений у 27 (28,42 %) человек, повторные госпитализации - у 68 (71,58 %) пациентов, из которых 41 (60,29 %) - поступали 2 и более раз в год, 18 (26,47%) - госпитализировались в отделение ежегодно, 9 (13,24 %) - обращались за психиатрической помощью 1 раз в несколько лет.

При анализе частоты повторных госпитализаций было установлено, что наиболее часто они встречались у больных в группе с низкой эффективностью терапии (п=37; 77,08 %, р<0,001), оцениваемой на момент выписки из стационара, в сравнении с пациентами, у которых терапия была более результативной (п=4; 7,55 %). Пациенты, не госпитализировавшиеся повторно (п=25; 47,17 %, р<0,001), преобладали среди пациентов с высокой эффектовностью терапии в сравнении с группой больных с недостаточным эффектом от лечения (п=2; 4,17 %). Анализ частоты госпитализаций при различных но-зологиях выявил преобладание пациентов с частыми госпитализациями среди пациентов с шизотипическим расстройством (п=20; 48,78 %) в сопоставлении с пациентами с аффективными (п=12; 29,27 %) и невротическими (п=9; 21,95 %, р<0,05) расстройствами. Сравнительный анализ пациентов с отсутствием повторных поступлений в стационар установил преобладание пациентов с неврозами (п=13; 48,15 %) и аффективными расстрйоствами (п=11; 40,74 %) над больными шизотипическим расстройством (п=3; 11,11 %, р<0,05).

Исследование эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий, оцениваемых в процессе катамнестического наблюдения, установило относительно высокий процент пациентов, сохраняющих социальную адаптацию, при отсутствии психопатологических расстройств в ремиссии (п=46; 48,42 %). В данной группе больные шизотипическим расстройством составили 8,7 %(п=4, р<0,001), неврозами - 45,65 % (п=21), аффективными расстройствами - 45,65 % (п=21). Отдельные проявления тревожно-фобического синдрома, ограничение социальных контактов отмечались у 17 (17,9 %) пациентов. Больные при этом сохраняли трудоспособность, но в стрессовых условиях не справлялись с профессиональными обязанностями. Среди пациентов этой группы преобладали больные с аффективной патологией (п=7; 41,18 %), в меньшей степени были представлены пациенты с шизотипическим (п=6; 35,29 %) и невротическим (п=4; 23,53 %) расстройствами. Сохранение тревожно-фобических расстройств в ремиссии, социальная дезадаптация, проявляющаяся ограничением социальных контактов, снижением трудоспособности с переходом на более легкий труд, выбором работы с удобным графиком и местоположением вблизи дома, избеганием любого рода нагрузок, наблюдалось у 23 (24,21 %) пациентов. Среди них с шизотипическим расстройством отмечалось 30,43 % (п=7), с аффективными расстройствами - 43,48 %(п=10) и с невротическими расстройствами - 26,09 % (п=6) больных. Значительные нарушения адаптации со стойкой утратой трудоспособности и ограничением социальных контактов пределами семьи, щадящим образом жизни выявлялись у 9,47 % (п=9) больных, среди которых значительно превалировали пациенты с шизотипическим расстройством -88,89 % (п=8, р<0,01) против 11,11 %(п=1) больных с аффективной патологией. Пациенты с неврозами в данной группе больных отсутствовали.

181