Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Рецидивирующие болезни органов дыхания у детей в промышленном городе

На правах рукописи

СКАЧКОВА Маргарита Александровна

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.00.09-Педиатрия 14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Кириллович Таточенко

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Михайлович Боев

доктор медицинских наук

Юрий Леонидович Мизерницкий

доктор медицинских наук, профессор

Маргарита Николаевна Воляник

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Иванович Березин

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Министерства

здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится "28" мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.066.01) в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерацию) по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан " " апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических профессор

наук,

Галина Николаевна Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания в детском возрасте стабильно занимают первое место в структуре заболеваемости в Российской Федерации и составляют почти 60% у детей и 50% у подростков, являются ведущей причиной временной утраты трудоспособности (до 52% в случаях и до 30% в днях), в том числе и по уходу за ребенком (Мизерницкий ЮЛ., Корсунский А.А., 2001; Государственный доклад о здоровье населения Российской Федерации в 1998 г.). Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах (Беляев Е.Н., 1996; Рахманин Ю.А. с соавт., 1998; Онищенко Г.Г., 2000; Ревич Б.А., 2001; Mc Connell R. et al., 1999; Schwella D., 2000). Наибольшее влияние факторы среды обитания оказывают на заболеваемость рецидивирующими бронхитами и бронхиальной астмой (Дорохова Н.Ф., 1996; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Каганов С.Ю., 1998; Мизерницкий ЮЛ., 1998; Таточенко В.К., 2000; Schwartz J., 1992; Chen P.C. et al., 1998).

Проблема рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей является не только актуальной, но и дискуссионной, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной патологии (Мизерницкий ЮЛ., Царегородцев А.Д., 2003; Волков И.К., Таточенко В.К., Рачинский С.В., 2004).

Прежде всего, не ясной остается роль неблагоприятного влияния антропогенных факторов окружающей среды с учетом региональных особенностей характера и длительности воздействия комплекса химических веществ на развитие рецидивирующих бронхитов. Недостаточно изучены факторы риска в формировании этой патологии и механизм их действия. Большинство исследователей рассматривает экологическую нагрузку как фактор, непосредственно влияющий на общую резистентность организма, в результате чего создаются условия для проявления агрессивности инфекционных агентов (Кутепов Е.Н. с соавт., 1996; Вельтищев Ю.Е. 1996, 1998; Черешнев В .А. и соавт., 1997,2000; Dushoff J.,1996). Причинно-следственные связи в цепи «среда обитания —* иммунная система <-> рецидивирующие болезни органов дыхания у детей» требуют своей расшифровки, в частности, роли цитокинов и системы интерферона в патогенезе этой патологии. Предметом дискукц^о^^тся^^оль-как избытка,

I библиотека11** {

I 3

так и дефицита микроэлементов в функционировании иммунной системы и формировании рецидивирующей бронхолегочной патологии.

Важным является выяснение истинной распространённости бронхолёгочных заболеваний у детей методом научно-обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчётности не всегда отражают объективную картину (Ефимова А.А. с соавт., 1984; Бржезовский М.М., 1995). а рубрика «рецидивирующие бронхиты» совсем отсутствует в статистических отчетных формах, что ведет к неполному учету этой патологии и затрудняет планирование и проведение профилактических и реабилитационных мероприятий.

Недостаточно исследований, касающихся комплексного изучения клиники, иммунного статуса, состояния реактивности бронхов и сенсибилизации организма при рецидивирующих бронхитах.

Необходимость решения данных вопросов, а также научное обоснование и разработка профилактических и реабилитационных мероприятий при рецидивирующих заболеваниях органов дыхания у детей с учетом особенностей среды обитания обусловливает актуальность проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования Цель: обоснование методологических подходов в оценке рисков формирования, клинических особенностей, исходов и реабилитации рецидивирующих болезней органов дыхания у детей в условиях антропогенного воздействия.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную гигиеническую оценку антропогенного загрязнения окружающей среды на территориях проживания обследованных детей.

2. Определить распространенность и структуру болезней органов дыхания у детей, проживающих на различных по уровню и характеру антропогенной нагрузки территориях.

3. Изучить клинику, течение, роль аллергической предрасположенности и исходы рецидивирующих и рецидивирующих обструктивных бронхитов у детей в промышленном городе.

4. Выявить основные факторы риска развития рецидивирующих бронхитов у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения.

5. Установить причинно-следственные связи между уровнем отдельных поллютантов и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания и роль микроэлементозов в их формировании.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность воздействия иммуномодуляторов при рецидивирующих бронхитах у детей.

7. Обосновать методологические подходы профилактики и реабилитации детей с рецидивирующими болезнями органов дыхания.

Научная новизна исследования

• Доказано, что высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города сопряжен с высокими показателями бронхолегочной патологии и разным уровнем поражения дыхательных путей. Относительный риск развития рецидивирующих бронхитов в городах с высоким уровнем антропогенной нагрузки в 3,5 раза выше, чем в городах с удовлетворительной экологической обстановкой.

• Впервые показано, что высокий уровень антропогенной нагрузки определяет 44 % всей респираторной заболеваемости у детей, а в 56% имеют значение социальные и биологические факторы.

• В условиях промышленного города с высоким уровнем антропогенной нагрузки впервые определены приоритетные региональные поллютанты, способствующие развитию рецидивирующих бронхитов - это пыль, диоксид серы, сероводород, формальдегид, диоксид серы + сероводород, сероводород + формальдегид.

• Впервые показано, что длительное воздействие антропогенных факторов малой интенсивности приводит к накоплению в волосах как у здоровых, так и у часто болеющих респираторными заболеваниями детей хрома, кобальта, никеля, свинца, марганца. Выявленный более высокий уровень микроэлементов у больных детей на фоне дефицита цинка, является одним из факторов риска рецидивирующей бронхолегочной патологии.

• Впервые на региональном уровне показано влияние антропогенного загрязнения на сроки возникновения рецидивирующих бронхитов, частоту и длительность обострений, а также исходов заболевания.

• Показано, что в районах антропогенной нагрузки у здоровых детей определяется дефицит системы интерферона и иммунный дисбаланс. У больных рецидивирующими бронхитами в период клинического благополучия выявляется угнетение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

• Научно обоснованы патогенетические механизмы развития экологически зависимых рецидивирующих бронхитов у детей. Доказана роль отдельных поллютантов, изменений иммунитета и системы интерферона, дисбаланса микроэлементов у больных рецидивирующими бронхитами, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой.

• На основании установленных факторов риска, результатов контролируемых сравнительных клинических испытаний научно обоснована и разработана программа профилактики и реабилитации больных рецидивирующими бронхитами.

Практическая значимость работы

• Выделены наиболее приоритетные поллютанты, (пыль, диоксид серы, сероводород, формальдегид), способствующие риску развития экологически зависимых рецидивирующих бронхитов на урбанизированных территориях, и определена их значимость в респираторной заболеваемости у детей.

• Обоснована необходимость раннего бронхологического и иммунологического обследования детей с частыми респираторными заболеваниями для исключения врожденной и наследственной бронхолегочной патологии с целью верификации диагноза рецидивирующего бронхита.

• Доказана необходимость коррекции нарушений микроэлементного статуса с включением препаратов цинка у часто болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, в связи с повышенным накоплением в волосах у детей хрома, кобальта, никеля, свинца, марганца и резкого снижения цинка.

• Выявленные нарушения иммунного статуса, системы интерферона у больных рецидивирующими бронхитами обосновывают дифференцированный подход к выбору рациональной терапии бронхомуналом, вифероном,

ликопидом, которые способствуют снижению частоты обострений заболевания и улучшению клинико-иммунологических показателей.

• Научно обоснована и разработана программа реабилитационных мероприятий при рецидивирующих бронхитах у детей, направленная на коррекцию установленных факторов риска, способствующих формированию рецидивирующих болезней органов дыхания.

• Разработана система оказания пульмонологической помощи детям промышленного города.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокий уровень антропогенного воздействия на селитебных территориях промышленного города сопряжен с высоким риском развития бронхолегочной патологии, формируемым за счет химических факторов (44%), оказывающих патологическое действие на разные уровни дыхательных путей.

2. В условиях высокого антропогенного воздействия отмечается рост рецидивирующих болезней органов дыхания у детей, более раннее их начало и частые обострения, наклонность к аллергизации, нарушение бронхиальной проходимости, изменение иммунного и интерферонового статуса и позднее выздоровление больных.

3. Приоритетным фактором риска формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия, является накопление в биосредах (волосах) токсичных металлов (хрома, кобальта, никеля, свинца, марганца) на фоне дефицита цинка.

4. Разработанная система реабилитационной терапии с применением иммуномодуляторов позволяет добиться выздоровления у 77,5% больных рецидивирующим бронхитом и 40% - рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы научного исследования внедрены в работу в поликлиниках г. Оренбурга (акт внедрения от 16.11. 2003 г.) и области (акт внедрения от 21.11. 2003 г.), Оренбургского муниципального детского диагностико-реабилитационного центра (акт внедрения 09.12.2003 г.), Оренбургской

областной детской клинической больницы (акт внедрения от 10.12.2003 г.), отдела социально-гигиенического мониторинга Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (акт внедрения от 18.09.2003 г.).

Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной педиатрии, общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы, кафедры гигиены детей и подростков с гигиеной труда и гигиеной питания ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»(акт внедрения от 03.09.2003 г.).

По материалам работы изданы 3 информационно-методических письма.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских конференциях: «Экология детства: социальные и медицинские проблемы (Санкт-Петербург, 1994), «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 1997), «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999), «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск,2000), «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии» (Оренбург,2000), «Среда обитания и здоровье населения» (Оренбург,2001), «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002), Ш конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003); на республиканских научно-практических конференциях: «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2000,2002); на съездах педиатров России (Москва, 1998,2001); на конгрессах педиатров России (Москва, 1999, 2003,2004); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических условиях» (Уфа, 1999); на XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,2001); на Всероссийских конгрессах: «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,2002), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»

(Москва,2002,2003); на УШ съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва,2002); на 19 конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, 2002); на областных совещаниях районных и городских педиатров (2001-2004); на клинических конференциях в МЦДКБ г. Оренбурга (2000-2003).

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, эпидемиологическом обследовании детей на всех этапах, углубленном медицинском осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометереологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов- 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Экология человека на урбанизированных и сельских территориях» (Оренбург, 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 437 источников, из которых 295 опубликованы в отечественной и 142 в зарубежной литературе. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор -доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев), на кафедрах общей и коммунальной гигиены с экологией человека (зав. - доктор медицинских наук, профессор В.М. Боев), госпитальной педиатрии (зав. - кандидат медицинских наук, доцент М.А. Скачкова), в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав.- доктор медицинских наук, профессор А.И. Смолягин), в иммунологической лаборатории Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

(руководитель отдела клинической иммунологии - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Г.Т. Сухих). Работа является составной частью НИР, включенной в отраслевую Федеральную программу «Разработка новых медицинских технологий в педиатрии и детской хирургии» и включена в «Проблемно-тематический и сводный план НИР по педиатрии», проблема 10.01 «Экология и здоровье детей» (М., 2003, с.22).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во «Введении» обоснована актуальность выбранной темы, указаны цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» представлены данные отечественной и зарубежной литературы. Анализ литературных источников подтверждает актуальность проведения данного исследования.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. О показателях распространенности заболеваний органов дыхания у детей судили по данным отчетной статистики медицинских учреждений (ф. 12) с учетом анализа групп диспансерного наблюдения детских поликлиник и отчетов главных специалистов города (пульмонолога и аллерголога). Трехэтапное эпидемиологическое обследование организованного детского населения включало: скрининг бронхолегочных заболеваний (по данным анкетирования), осмотр, выявленных на I этапе детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, выполнение ряда специальных функциональных и лабораторных исследований на II этапе, дальнейшее оказание им на III этапе лечебной и консультативной помощи в пульмонологическом кабинете Муниципального детского диагностико-реабилитационного центра (МДДРЦ), а также обследование и лечение детей, страдающих бронхолегочными заболеваниями в пульмонологическом отделении.

За 1997- 2002 годы проведен анализ данных лабораторного контроля за состоянием окружающей среды.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха проведен в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 (данные ЦГСЭН в Оренбургской области, г.г. Новотроицка и Оренбурга (опытные города), Соль-Илецка (контрольный город), Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, ведомственных лабораторий промышленных предприятий). По данным

стационарного наблюдения оценивались содержание пыли, диоксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, оксида углерода (в среднем 10950 проб по веществу). Характеристика источников загрязнения атмосферного воздуха осуществлялась с учетом особенностей выбросов крупных промышленных предприятий (данные государственной статистической отчетности по форме 2ТП - воздух).

Определялся коэффициент превышения ПДК и суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха - который равен сумме

соотношений С / ПДК "п по каждому определяемому веществу [Буштуева К.А. с соавт., 1985], где С - фактическая концентрация вещества, п - коэффициент, величина которого зависит от класса опасности.

Дополнительно рассчитан индекс загрязнения атмосферного воздуха по пяти приоритетным веществам (ИЗА5) в соответствии с РД 52.04.186-89.

Для более полной оценки аэрогенного загрязнения проведено изучение накопления поллютантов в аккумулирующих средах (снег и почва).

Проведен анализ содержания меди, цинка, свинца, никеля, кобальта, хрома, марганца, кадмия, ванадия (127 проб) в соответствии с «Методическим» рекомендациями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90.

Отбор проб почвы осуществлялся в соответствии с ГОСТ 17.4.4.02-84. Всего исследовано 279 проб. Оценка степени загрязнения почвы проведена. по валовому содержанию 20 веществ (барий, кобальт, бор, свинец, титан, марганец, хром, молибден, ванадий, цирконий, цинк, стронций, медь, олово, серебро, кадмий, вольфрам, бериллий, висмут, никель), в соответствии с «Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами» №4266-87, «Методическими указаниями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90 и ГН 2.1.7.020-94. Для микроэлементов, имеющих ПДК, рассчитывались коэффициенты концентрации по формуле: Кк=С/ПДК, где С - фактическое содержание вещества в почве и величина суммарного загрязнения.

Таблица 1.

ОБЪЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методы исследования Количество

Эпидемиологические исследования городах с различной антропогенной нагрузкой [Новотроицк, Оренбург, Соль-Илецк (контроль)]: 1. Анкетирование 2. Осмотр детей 8722 4275

Оиенка состояния функции внешнего дыхания (пиковая скорость выдоха, мощность форсированного вдоха и выдоха, ЖЕЛ) 236

Комплексная гигиеническая оценка атмосферного воздуха и депонирующих сред селитебных территорий Новотроицка и Оренбурга с выявлением приоритетных поллютантов 1. Анализ загрязнения атмосферного воздуха (количество проб по веществу) 2. Анализ снегового покрова (количество проб) 3. Анализ почвы (количество проб)

10950 127 279

Исследование состояния гуморального иммунитета (1§А, 1{>М, ДО) методом радиальной иммунодиффузии в геле и методом твердофазного иммуноферментного анализа 429 225

Исследование состояния клеточного звена иммунитета с определением количественных показателей лимфоцитов и их основных популяций (СДз, С04, С08, Сэ/Сбв, СЭ^.СО^) методом проточной цитофлюориметрии и субпопуляций (СДз, С04, С08, СОДЮв, С02о) методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител 40 389

Исследование интерферонового статуса с определением ИФН в сыворотке крови, интерфероновой реакции лейкоцитов в ответ на индукторы: а-ИФН- вирус болезни Ньюкасла (ВБН), у-ИФН -фитогемагтлютитин (ФГА) 40

Определение концентрации цитокинов ИЛ-4, ИФН-у, ИЛ-1га в сыворотке крови иммуноферментным методом 12

Определение факторов неспецифической защиты (фагоцитарная активность нейтрофилов, лизощш в слюне и сыворотке крови) 389

Определение содержания микроэлементов в волосах методом атомноабсорбционной спектрофотом етрии 215

При анализе загрязнения снегового покрова использованы данные кафедры общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оренбургской 12

государственной медицинской академии (зав. - доктор медицинских наук, профессор В.М. Боев) и Санкт-Петербургского гидрологического института.

На основании полученных результатов рассчитаны комплексные показатели, суммарные уровни загрязнения каждого из изучаемых объектов окружающей среды (атмосферный воздух, почва). Затем определялась комплексная антропогенная нагрузка на селитебные территории города и его административных районов с определением величины гигиенического ранга и оценкой санитарно-гигиенической ситуации в соответствии с Методическими рекомендациями «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» -№01-19/17-17 от 26.02.96.

Показатели бронхолегочной патологии детей изучались за период 1992-2002 гг. в соответствии с «Порядком деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды» (Москва, 1989). Перечень заболеваний верхних дыхательных путей был построен на основе «Руководства по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра». Эпидемиологический анализ бронхолегочной заболеваемости по факторам риска проводился по программе, предложенной министерством здравоохранения Российской Федерации «Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей (Москва, 1998). На первом этапе методом репрезентативной выборки были обследованы в Оренбурге - 2520 ребенка в дошкольных учреждениях (3-6 лет) и 3168 школьников, в том числе школьников 1-х классов (7-8 лет) - 1360, 8-х классов (13-14 лет) - 1808, в Новотроицке - 2832 детей дошкольных учреждениях (3-6 лет), в - Соль-Илецке - 202 ребенка дошкольного возраста.

Для анкетирования использовалась анкета ВОЗ для детей, имеющих респираторные жалобы. С учетом анкетного скрининга выделены дети с частыми респираторными заболеваниями в анамнезе (4 -5 и более раз в год) -группа часто болеющих детей (ЧБД) по классификации В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова (1986).

На втором этапе после врачебного осмотра группы часто болеющих респираторными заболеваниями детей выделены больные рецидивирующими.

бронхитами, согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой на симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей в 1995 г., с проведением в дальнейшем ряда функциональных и лабораторных исследований. Состояние функции внешнего дыхания (пиковую скорость выдоха) исследовали с помощью портативного пневмотахометра (фирма Clement Clark), пневмотахометра серии ПТ (пиковую скорость вдоха и выдоха) и портативного спирометра (ЖЕЛ). Детям проводилось также ЭКГ-обследование.

У здоровых (29) и часто болеющих детей (186), в том числе 102 - в Северном округе и 84 - в Южном г. Оренбурга, определялось содержание микроэлементов в биосубстратах (волосы) методом атомноабсорбционной спектрофотометрии в лаборатории ЦГСЭН в Оренбургской области. Определялось содержание в мкг/г меди железа, цинка, марганца, хрома, никеля, кобальта, молибдена, ванадия, серы, титана, свинца, кадмия, стронция, бария, висмута. В качестве контроля были приняты показатели контрольных территорий Оренбургской области (Боев В.М., 2002) и фоновые показатели чистых территорий (Ревич Б.А., 1990)

Оценка иммунного статуса проведена у 317 детей. Уровень иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G) определялся в реакции иммунодиффузии (Mancini et al., 1965), Ig E - методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). Определение субпопуляций лимфоцитов CD^CDg, CD20 проводили методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Контролем явились региональные нормы показателей иммунограммы для детей, проживающих в Оренбургской области (Е.В. Попова, 1998). Концентрацию цитокинов ИЛ-4, ИФН-у, ИЛ-Ira в сыворотке крови обследуемых определяли иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «ЦИТИММУН» (Санкт-Петербург). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Haskova V. et al., 1978). Определение фагоцитарной активности сегментированных нейтрофилов периферической крови проводили по отношению к тест культуре St. aureus 209р. Уровни лизоцима в слюне и сыворотке крови изучали турбидиметрическим методом с использованием ацетонированного микрококка. Степень иммунной

дефицитности (A.M. Земсков, 1986) рассчитывали по формуле: СИД=(показатель обследуемого/нормальный уровень -1)х100%. Данная группа исследований проводилась в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии - (зав. - доктор медицинских наук, профессор А.И. Смолягин).

У 40 здоровых детей изучен иммунный статус с определением СДз, CD,», Субпопуляционный анализ лимфоцитов проводили с помощью проточной цитометрии на цитофлюориметре Fac Scan [Becton.Diskinson, USA], используя флюоресцентные меченые моноклональные антитела фирм Ortho Diagnostic Sestem и Becton.Diskinson, USA. У этих детей определен ИФН-статус в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях» (Григорян С.С. и Ершов Ф.И., 1989). С этой целью проводили количественное измерение циркулирующего в крови сывороточного ИФН, интерфероновой реакции лейкоцитов в ответ на индукторы: -ИФН -вирус болезни Ньюкасла (ВБН) и у-ИФН - фитогемагглютинин (ФГА) в иммунологической лаборатории Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (руководитель отдела клинической иммунологии - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Г.Т. Сухих).

Клинические исследования проведены у 217 больных рецидивирующими бронхитами в возрасте от одного до 15 лет, проживающих в различных по антропогенной нагрузке районах города Оренбурга, как выявленных при эпидемиологическом обследовании, так и лечившихся в пульмонологическом отделении. Проводились следующие исследования: рентгенологическое, бронхологическое (по показаниям), компьютерная томография (по показаниям),бактериологическое (посев мокроты, смыва из носоглотки и бронхиального содержимого),оценка функции внешнего дыхания методом флоуметрии (компьютерной пневмотахометрии на приборе «Спиротест-РС» российского производства), иммунологическое (по указанным выше методам), аллергологическое - с использованием кожных проб с неинфекционными аллергенами (пищевыми, эпидермальными, бытовыми, пыльцевыми), специальные лабораторные тесты (определение хлоридов пота, кал на трипсин).

У 20 больных частыми респираторными заболеваниями (ЧБД) возрасте 3-6 лет проведено открытое сравнительное рандомизированное контролируемое изучение клинико-иммунологической эффективности бронхомунала. У 52 больных рецидивирующими бронхитами в возрасте 4-8. лет в открытом сравнительном рандомизированном исследовании изучали клинико-иммунологическую эффективность ликопида с вифероном.

У 228 больных рецидивирующими заболеваниями органов дыхания в возрасте 6-10 лет изучена эффективность немедикаментозного метода лечебного диафрагмально-релаксационного дыхания с максимальной дыхательной аритмией сердца (Сметанкин А.А. и соавт., 1990), основанного на принципе биологической обратной связи (БОС).

В работе анализировалась выборка объемом 8722 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 58 переменных, из которых 36 признаков являлись дискретными, качественными, и 20 признаков - непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анализ Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STADIA и STATISTICA 6.0. С помощью указанных программ были рассчитаны основные статистические показатели: относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция, а также сформулирована конкурирующая гипотеза при сравнении парных выборок (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Славин М.Б., 1989; Юрьев В.К., 1993; Марченко Б.И., 1997; Rosner B.A., 1982; Glantz Stanton А., 1998).

В третьей главе " Комплексная гигиеническая оценка антропогенного воздействия на урбанизированных территориях " представлены результаты комплексного изучения состояния окружающей среды селитебных территорий городов Оренбург, Новотроицк и Соль-Илецк (контроль).

В качестве контрольной территории был выбран г. Соль-Илецк, расположенный в южной части области, который практически не имеет промышленных предприятий, является аграрным регионом.

К основным источникам загрязнения воздушной среды Новотроицка и Оренбурга относятся промышленные предприятия, автотранспорт, отопительные котельные, предприятия энергетики.

По объемам суммарных выбросов вредных веществ величина выбросов (2001 г.) в Оренбурге составляет 76,39 тыс. т., в Новотроицке - 100,06 тыс. т. Наиболее высокая аэрогенная нагрузка на единицу населения и единицу площади установлена в Новотроицке и составляет 0,857 т на человека и 1700,2 т на 1 км2; при этом в Оренбурге - 0,148 т на человека и 204,2 т на 1 км2 .

За последние 5 лет (1996-2001 гг.) индекс загрязнения атмосферного (ИЗА) воздуха по пяти загрязнителям был в 1,3 раза выше в Новотроицке и в среднем составлял 7,35, в Оренбурге -5,71.

Таким образом, в соответствии с классификацией МГМО уровень загрязнения атмосферного воздуха в Новотроицке следует оценить как высокий, а в Оренбурге повышенный.

В Новотроицке установлено превышение допустимого уровня содержания в атмосферном воздухе аммиака в 2 раза, фенола в 1,6 раза, диоксида азота в 1,3 раза, пыли в 2,2 раза.

В Оренбурге отмечалось превышение предельно допустимых уровней в атмосферном воздухе формальдегида в 1,6 раза, диоксида азота в 1,4 раза.

Аддитивное действие по группам суммации превышало допустимый уровень в обоих городах и составлял: диоксид серы + диоксид азота в Новотроицке в 2,3 раза, в Оренбурге в 1,8 раз; диоксид серы + сероводород только в Новотроицке в 1,2 раза; сероводород + формальдегид в Оренбурге в 1,9 раза; аммиак + сероводород в Новотроицке в 2,0 раза.

При сравнении уровней загрязнения в отдельных городах со среднеобластным уровнем установлено, что в Новотроицке имело место увеличение диоксида серы в 2,5 раза, а в Оренбурге сероводорода в 1,3 раза.

По данным маршрутных наблюдений за 10 лет (1991-2001г.г) выявлено, что наибольший вклад в суммарное загрязнение воздуха металлами вносят в Новотроицке никель (48,1%), хром (27,1%) и свинец (16,8%), а в Оренбурге соответственно хром (44,2%) кадмий (25,0%) и никель (16,4%).

В почве Оренбурга в сравнении с почвой Новотроицка выявлено повышенное загрязнение свинцом в 1,4 раза, медью в 1,3 раза, а также кадмием,

цирконием, титаном. В Новотроицке установлено выше загрязнение почвы никелем в 2,3 раза, бериллием в 1,8 раза, хромом в 1,6 раза, кобальтом в 1,5 раза, оловом в 1,3 раза, марганцем в 1,3 раза, бором в 1,2 раза, цинком в 1,2 раза, молибденом в 1,2 раза. Кроме этого, выявлена тенденция к увеличению в почве концентрации бария, стронция и ванадия. Проведено сравнение уровней загрязнения почвы с кларком и рассчитан суммарный показатель (Zc). Установлено, что концентрации всех металлов превышают фоновый уровень. Максимальные превышения. зарегистрированы по кобальту, никелю в обоих городах; по хрому, цинку - в Новотроицке; по меди - в Оренбурге. Приоритетными поллютантами в почве Оренбурга и Новотроицка является никель и кобальт. Суммарное загрязнение почвы в Новотроицке выше, чем в Оренбурга по КПОЧвы в 1,3 раза, по Z0 в 1,5 раза. Это согласуется с результатами, полученными при оценке состояния воздушной среды, и свидетельствует об интенсивном кумулировании поллютантов в почве.

Важное значение в изучении аэрогенной нагрузки имеет количественная и качественная оценка поллютантов в снеге (Боев В.М., 1994; Безель B.C. с соавт., 1994). Концентрации поллютантов в снеге обоих городов значительно превышают фоновые уровни, особенно по кобальту, кадмию, цинку, никелю, меди, свинцу и хрому. При сравнительном анализе содержания поллютантов в снеговом покрове по городам установлено, что в Новотроицке выше загрязнение никелем в 4,5 раза, кобальтом в 2,7 раза, марганцем в 1,9 раза, хромом в 1,5 раза. В Оренбурге выше, чем в Новотроицке загрязнение снега цинком в 2,7 раза, медью в 1,2 раза. При этом содержание свинца, кадмия, ванадия было в обоих городах примерно на одном уровне. Суммарный показатель загрязнения снегового покрова поллютантами в Новотроицке был в 1,8 раза выше, чем в Оренбурге и соответственно составлял в Новотроицке 217,65, в Оренбурге -119,22.

Оценка величины комплексной аэрогенной нагрузки на организм, определенная констелляцией загрязнений атмосферного воздуха и почвы в исследуемых городах, свидетельствует о том; что суммарное воздействие комплекса аэрогенных факторов на население Новотроицка в 1,3 раза выше, чем в Оренбурге.

Проведенный сравнительный анализ загрязнения атмосферного воздуха в административных округах г. Оренбурга показал, что средние концентрации

формальдегида, диоксида азота в обоих округах превышают ПДК. Концентрации остальных веществ на уровне ПДК или ниже.

Установлено, что загрязнение воздуха формальдегидом выше в Южном округе (р<0,001), диоксидом серы в Северном округе (р<0,001). Концентрации диоксида азота и пыли достоверных различий между округами не имеют. Суммарное загрязнение по данным стационарного наблюдения выше в Северном округе.

Средние концентрации хрома, никеля, цинка превышали ПДК в атмосферном воздухе обоих округов. Концентрации остальных металлов ниже ПДК. Установлено, что загрязнение воздуха свинцом (р<0,05), марганцем (р<0,001) и хромом (р<0,05) выше в Северном округе. Концентрации остальных веществ достоверных различий между округами не имеют. Суммарное загрязнение атмосферного воздуха металлами выше в Северном округе (р<0,05).

Суммарная аэрогенная нагрузка (К^щу*) в Северном округе выше в 1,5 раза, чем в Южном (р<0,05). Это обусловлено более высокой плотностью промышленных предприятий.

Наиболее высокие уровни загрязнения почвы также зарегистрированы в Северном округе, причем такими металлами, как никель (р<0,05), свинец (р<0,05), кобальт (р<0,05).

По результатам геохимической съемки, не выявлено статистически значимых различий в уровнях загрязнения снегового покрова в разных округах города.

Суммарное воздействие комплекса антропогенных факторов на население Северного округа Оренбурга в 1,3 раза выше, чем в Южном.

Суммарные показатели загрязнения атмосферного воздуха (1^^=11,30), почвы (Кпотва:=6,27), комплексной антропогенной нагрузки (КН=21,28) выше, чем в Южном округе (Кищу/7,50; Кпоч1а=4,35; КН= 17,23). Исключение составляет суммарный показатель загрязнения питьевой воды, который статистически достоверно выше в Южном округе (в Северном округе =3,69, в Южном Киж^4,37,р<0,05).

Основными факторами, формирующими неудовлетворительную санитарно-гигиеническую обстановку по городу в целом и в отдельных округах, являются

воздействие поллютантов атмосферного воздуха и их накопление в почве селитебных территорий, с наиболее высокими ранговыми показателями в Северном округе.

В четвертой главе «Эпидемиологический анализ заболеваемости органов дыхания у детей в промышленном городе» представлены результаты изучения структуры, распространенности и динамики заболеваемости органов дыхания у детей, проживающих на различных по уровню и характеру антропогенной нагрузке территориях, по данным официальной статистики (1990-2002 г.г.), отчетам специалистов (пульмонолог, аллерголог), клинико-эпидемиологического обследования с последующим определением факторов риска формирования заболеваний респираторного тракта.

Среднемноголетние показатели распространенности болезней органов дыхания за период 1990-2002 г.г. в Новотроицке в 1,3 раза превышали таковые в Оренбурге (1094,5±67,8%о против 830,1 ±26,9%о,р< 0,001) и в 3 раза в Соль-Илецке (1094,5 ± 67,8%о против 362,1 ± 29,5%о, р< 0,001) (рис.1).

□ Новотроицк С Оренбург □ Соль-Илсцк

Рис. 1. Среднемноголетние показатели распространенности болезней органов дыхания в городах области за период 1990-2002 г.г.

Доля факторов среды обитания в формировании патологии органов дыхания составила 44 %. В 56 % случаев в развитии бронхолегочной патологии играют другие причины - социальные и биологические.

Относительный риск развития болезней органов дыхания у детей в городе с высоким уровнем антропогенной нагрузки в 3 раза выше, чем в контрольном городе, острых респираторных заболеваний - в 3,3 раза, хронических фарингитов, назофарингитов, синуситов, хронических болезни миндалин и аденоидов - в 2 раза, аллергических ринитов, поллинозов - в 8,5 раз, бронхиальной астмы - в 2,4 раза.

Анализ распространенности болезней, органов дыхания по округам Оренбурга выявил значимое превышение данного показателя (р<0,001) у детей Северного округа (999,54±40,11 на 1000 детей), по сравнению с Южным (769,51±60,13 на 1000 детей).

Статистически значимые различия по округам имели место в отношении пневмоний (р<0,01), рецидивирующих бронхитов (р<0,001), аллергических ринитов и поллинозов (р<0,001), хронических назофарингитов и синуситов (р<0,001).

В связи с несовершенством медицинской отчетности и отсутствием рубрики «рецидивирующие бронхиты» нами было проведено эпидемиологическое исследование, позволившее на популяционном уровне выявить распространенность рецидивирующих бронхитов и оценить роль ряда факторов их формирования.

В результате проведенного на первом этапе анкетирования детей, проживающих в различных по экологической нагрузке округах Оренбурга, 47,3% детей в возрасте 2-7 лет, 22,4% - 7-8 лет, 9,0% - 12-14 лет отнесены к группе часто болеющих детей (ЧБД), причем достоверно более высокие показатели отмечались во всех возрастных группах Северного округа (рис.2).

Заболеваемость рецидивирующими бронхитами среди детей дошкольного возраста составила по городу 23,3%, в Северном округе - 29,7%, в Южном -17,3%. Распространенность рецидивирующих бронхитов во всех возрастных группах также статистически значимо выше была в округе с более высокой антропогенной нагрузкой (рис.3).

Рис.2. Распространенность часто болеющих детей в Оренбурге и его округах (в % по данным анкетирования)

2-3 лет 3-5 лет 5-7 лет 7-8 лет 12-14 лет

Рис. 3. Распространенность рецидивирующих бронхитов в округах Оренбурга (по данным эпидемиологического обследования в %)

Отмечено, что с возрастом происходило достоверное снижение числа больных рецидивирующими бронхитами, однако у детей 7-8 лет, проживающих в более загрязненном районе, отмечался рост уровня рецидивирующих бронхитов, возможно за счет повышения респираторной заболеваемости в первых классах школы у детей, не имевших большого числа контактов до этого, а также вследствие более высокой острой респираторной заболеваемости в районах с высокой антропогенной нагрузкой.

По данным анкетирования респираторные жалобы (кашель, насморк, одышка, кратность обострения бронхита) значимо чаще отмечались у детей, проживающих у детей в Северном округе.

Кроме вычисленной доли уровня антропогенной нагрузки в формировании патологии органов дыхания (44%) были установлены и другие значимые факторы риска:

> биологические (осложненное течение беременности у матери, патология неонатального периода, наличие хронической бронхолегочной патологии и аллергических заболеваний у родственников);

социальные (неудовлетворительные жилищные условия, пассивное курение, содержание дома животных и птиц, вязание из шерсти и пуха); проживание вблизи автотрасс и пользование общественным транспортом.

В пятой главе. «Особенности клиники и течения рецидивирующих бронхитов у детей, проживающих в условиях различной антропогенной, нагрузки» представлены результаты обследования 217 детей с рецидивирующими бронхитами. Согласно существующим критериям диагностики проведена верификация диагноза после полного клинического, бронхологического и иммунологического обследования. Это позволило подтвердить диагноз РБ у 75,6% больных. У остальных были выявлены: бронхиальная астма - 7,4%, простая и кистозная гипоплазия долей легкого -6,4%, аномальное отхождение бронхов - 0,9%, трахеобронхомегалия - 0,5%, дискинезия бронхов - 0,9%, цилиарная недостаточность - 0,9%, хронический облитерирующий бронхиолит - 0,5%, хронический бронхит на фоне ВПС -0,5%, первичный хронический бронхит - 1,4%, муковисцидоз - 1,8%, селективный дефицит - 0,9%, респираторный хламидиоз - 2,3%.

Дальнейшее клиническое наблюдение проводилось в сравнительном аспекте у больных РБ (72) и РОБ (92) из различных по антропогенной нагрузке округов Оренбурга. На момент включения в исследование возрастные группы наблюдения составили до 3-х лет - 53, от 3 до 6 лет - 95, от 7 до 10 лет - 13, старше 10 лет-3.

Среди больных преобладали дети дошкольного возраста (59%). РОБ в первые 2 года жизни отмечался у 42,4% больных, а РБ - только у 19,5%, тогда как в возрасте 3-4 лет РБ регистрировался в 52,8%, а РОБ в 38,0%. С 5-6 лет происходило отчетливое уменьшение больных обеих групп.

У больных Северного округа по сравнению с Южным чаще в анамнезе отмечалось неблагополучное течение беременности и родов у матерей (р<0,05), недоношенность (р<0,01), перинатальная энцефалопатия (р<0,05), статистически значимые различия по всем показателям были только у детей с РОБ.

При изучении наследственности у обследованных детей выявлено, что у родственников детей с РОБ атопические заболевания встречались в 74% случаев, тогда как у детей с РБ - в 16,7% (р<0,001) , причем чаще у детей с РБ, проживающих в Северном округе (20,5% против 12,1%).

По данным анамнеза отягощение наследственности аллергическими заболеваниями у больных с РОБ отмечалось по материнской линии у 58,8% детей, по отцовской у 14,7%, по линии обоих родителей в 17,7% случаев, сибсы - 6,52%. У больных с РБ отягощение наследственности по материнской линии было в 37,5% случаев, по отцовской - у 37,5% детей, по линии обоих родителей -у 25%.

При оценке аллергонаследственности в поколениях пробанда у 87,5% детей с РБ определялась отягощенность только в одном поколении (мать и отец), в 12,5% случаев - у сибсов. Тогда как у детей с РОБ отягощенность только в одном поколении (в первом, втором или третьем) отмечена у 51,5% больных, а у остальных - в двух (32,4% ) и трех поколениях (7,3%), в 8,8% - у сибсов.

У детей с РОБ, по сравнению с больными РБ, чаще отмечалась отягощенность по бронхолегочной патологии у родственников (32,6% против 15,3%, р<0,001), причем более значимая у детей, проживающих в Северном округе (36,8% против 17,9% в Южном, р<0,05).

При анализе аллергоанамнеза обследованных детей выявлено, что у детей с РБ различные аллергические проявления встречались в 33%, а у больных с РОБ в 86%. Наиболее часто в обеих группах больных отмечались явления атопического дерматита и пищевой аллергии.

В отличие от больных с РБ у больных с РОБ регистрировалась высокая частота сенсибилизации к неинфекционным аллергенам. Причем более высокий процент кожных проб с несколькими аллергенами (с двумя, тремя и даже четырьмя) выявлен у детей с РОБ, в отличие от больных с РБ, у которых положительные кожные пробы отмечались чаще с одной группой аллергенов, преимущественно с пищевыми (60%).

Выявленные особенности наследственности и аллергоанамнеза, высокая частота сенсибилизации к неинфекционным аллергенам у больных РОБ и в меньшей степени у больных РБ, позволяют рассматривать эти заболевания как варианты атопии.

В характере первого эпизода заболевания респираторного тракта преобладала ведущая роль вирусной инфекции как в группе больных с РБ (93,06%), так и в группе с РОБ (96%). Четко выраженной возрастной разницы у детей с РБ и РОБ не отмечалось. Однако чаще на первом году впервые заболевали дети, как с РБ, так и с РОБ, проживающие в Северном округе (соответственно 33,3% против 24,2% и 50,9% против 40% в Южном округе, р<0,05). Данный факт может косвенно указывать на неблагоприятное воздействие экологических факторов, так как по другим параметрам это были равноценные группы детей, не посещающие дошкольные учреждения. В старших группах такой закономерности не отмечалось.

В группе детей с РБ у 37,5% больных имелись эпизоды обструкции в анамнезе. Однако это были единичные обструкции (1-2 раза в течение заболевания), всегда связанные с вирусной инфекцией.

Первое появление обструкции на первом году жизни у больных РОБ чаще отмечалось у детей, проживающих в Северном округе (соответственно 21,5% против 11,4% детей Южного округа, р<0,001). У больных на 2-3-м году жизни и при РБ такой закономерности не отмечалось.

Первые эпизоды обструкции у детей с РОБ, также как и у больных с РБ, в основном были связаны с вирусной инфекцией (95,6%). В отличие от больных с

РБ, у детей с РОБ это были многократные эпизоды обструкции, сопровождавшие почти каждое обострение заболевания.

Частота обострений заболевания зависела от возраста ребенка и антропогенной нагрузки территории проживания. У 75% больных РБ кратность обострений более 4 раз в год отмечалась у детей 1-6 лет, когда ребенок начинает больше контактировать с окружающими, посещать ДДУ. С возрастом обострения становились реже. Аналогичная картина частоты обострений прослеживалась и в группе больных РОБ, с той только разницей, что уже на первом году жизни в 56% случаев отмечались обострения более 4 раз в год, причем чаще у больных, проживающих в Северном округе (69%) по сравнению с Южным (29%, р<0,01). Обострения более 3-4 раз в год у детей в возрасте 3-8 лет отмечались достоверно чаще у больных РБ и РОБ, проживающих в экологически неблагополучном районе (соответственно у 80 и 88% против 53 и 60%, р<0,05).

У больных РБ, в период ремиссии отмечалось достоверное снижение уровня СЭз, СЭ4, СБе, СЭго, а также иммуноглобулинов класса в и А, что свидетельствует о некотором угнетении как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, в то же время высокий уровень М (р<0,05) указывает на напряженность адаптационных систем,- возможно, вследствие сохраняющегося антигенного воздействия на организм инфекционных агентов.

В отличие от РБ, у больных РОБ содержание и не отличалось от нормы, а уровень СБ4 и был выше, чем у здоровых детей, тогда как содержание СОго был значимо ниже. Низкие показатели СБе по отношению к норме и уровню при РБ, при повышенных значениях высоких цифрах ЦИК (р<0,001), (р<0,001) и С(р<0,05) указывают на более выраженную

аллергизацию у больных с РОБ.

ИЛ-4 у детей с РБ не выявлялся, тогда, как у больных РОБ он был выше пороговых величин, что свидетельствует о развитии иммунного ответа по ТИ2 типу.

Катамнестическое наблюдение за больными рецидивирующим (49 детей) и рецидивирующим обструктивным (87 детей) бронхитами в течение 4-8 лет позволило выявить некоторые особенности в исходах заболевания.

Полное выздоровление отмечалось у 77,5% детей с РБ, остальные продолжали болеть. Причем 59,0% больных, проживающих в Южном округе,

перестали болеть до 9-летнего возраста, а процент выздоровления детей, проживающих в Северном округе, к этому возрасту составил только 40%, у остальных явления бронхита прекратились после 12 лет.

Полное выздоровление отмечалось у 40% детей с РОБ, одинаково часто в обоих округах, причем возраст выздоровления, как и при рецидивирующем' бронхите в основном приходился на 7-8 лет (54,4%).

Переход РОБ в бронхиальную астму отмечался в 39% случаев с одинаковой частотой в обоих округах. В 65% случаев бронхиальная астма сформировалась до 5-6 лет. У 18,4 % детей остается диагноз астматического бронхита, причем у 3 (18,8%) детей в возрасте 7-8 лет, так как сохраняются эпизоды обструкции при отсутствии типичных приступов. Однако, согласно принятому определению астматический бронхит является вариантом БА (Национальная программа, 1997), следовательно, переход РОБ с БА отмечался в 57,5% случаев.

У двух мальчиков 12 и 14 лет исходом РОБ явился ХОБ. Одной из вероятных причин формирования которого стало курение в течение 4-5 лет.

Таким образом, ухудшение экологической обстановки, дисфункция иммунной системы способствовали развитию рецидивирующих бронхитов у детей более раннего возраста, появлению обструктивного синдрома уже на первом году жизни, более частым обострениям заболевания.

Полученные нами данные о наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям у больных рецидивирующими бронхитами, особенно рецидивирующими обструктивными бронхитами, говорят о близости их к атопическим заболеваниям, что подтверждается переходом РОБ в 57,5% случаев в бронхиальную астму. Формированию атопического фенотипа способствует множество факторов: гестозы беременных, ранний перевод на искусственное вскармливание, неблагополучная экологическая обстановка, чрезмерная антибиотикотерапия и т.д. (Кобринский Б.А. с соавт., 1995; Гепне Н.А. с соавт., 2002).

В связи с этим нами изучена активность антибиотикотерапии при лечении обострений рецидивирующих бронхитов за период 1995-2002 гг. Проведен анализ 256 историй болезни детей с рецидивирующим бронхитом (146) и рецидивирующим обструктивным бронхитом (НО).

При оценке обоснованности назначения антибиотиков мы исходили из того, что антибактериальная терапия при респираторных инфекциях нижних отделов дыхательных путей у детей показана только при одновременном наличии у них очагов бактериального воспаления, продолжительной (более 3 дней) фебрильной лихорадки, гематологических изменений (нейтрофильный лейкоцитоз), не позволяющих исключить бактериальный генез заболевания, ранний возраст больного, затяжного течения заболевания, обусловленного атипичными внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидии) (Самсыгина ГА., 1998; Таточенко В.К., 2000; Новиков В.Е., 2001).

В 1995-1999 г.г. отмечен довольно высокий процент необоснованного назначения антибиотиков как при рецидивирующих бронхитах (82%), так и при рецидивирующих обструктивных бронхитах (75%), что согласуется с данными других авторов (Шохтобов Х.А., 1990; Стеколыцикова И.А., 1993). Преимущественно назначались антибиотики пенициллинового ряда, а в 30% случаев стартовым препаратом являлся гентамицин. У 31,4% детей с РБ и у 24% - с РОБ необоснованно проводились повторные курсы лечения. Причем преимущественно назначался ко-тримоксазол (41 и 46%), а также гентамицин -в 23% случаев. Внедрение рациональных рекомендаций по тактике

назначения антибактериальных препаратов способствовало снижению необоснованной антибактериальной терапевтической активности в лечении обострений рецидивирующих бронхитов при отсутствии сопутствующих бактериальных осложнений в 2 раза, о чем свидетельствовал проведенный анализ лечения больных в 2000-2001 г.г.

Шестая глава «Оценка факторов риска и обоснование возможных механизмов формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей промышленного города». Приведенные выше наблюдения, хотя и указывают на наличие взаимосвязи между загрязнением воздушной среды, с одной стороны, и распространенностью респираторной патологии с другой не дают ответа на вопрос о возможных механизмах этой взаимосвязи. Получив данные о приоритетных загрязнителях атмосферного воздуха в исследованных городах и районах, мы попытались выявить причинно-следственные связи между уровнем отдельных поллютантов и рецидивирующими болезнями органов дыхания, установить роль

микроэлементозов в их формировании и влияние антропогенной нагрузки на состояние иммунной системы.

Степень связи между распространенностью бронхолегочной патологии и поллютантами атмосферного воздуха изучали с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена ( г ) и вычислением степени значимости связи (р). На формирование болезней органов дыхания (всего) статистически значимое влияние оказывают в Оренбурге: ИЗА-5 (г=0,680, р=0,007), пыль (г=0,508,р =0,033), диоксид серы г=0,779, р =0,001), диоксид серы + диоксид азота (г=0,578, р=0,017), диоксид серы + сероводород (г=0,552, р=0,022); в Новотроицке: оксид углерода (г=0,902, р=0,001), диоксид азота (г=0,711, р=0,009), сероводород (г=О,643, р=0,018), диоксид серы + диоксид азота г=0,582, р=0,032), фенол (г= 0,598, р=0,028). Установлено, что поражение различных отделов дыхательных путей сопряжено с влиянием определенного спектра поллютантов. Так, в формировании патологии верхних дыхательных путей (хронические фарингиты, назофарингиты и синуситы, хронические заболевания миндалин и аденоидов) участвуют следующие поллютанты атмосферного воздуха: оксид углерода, диоксид азота, сероводород, суммарный эффект диоксида серы и сероводорода, фенол. Уровень острых респираторных заболеваний определяется действием диоксида серы, пыли, оксида углерода, диоксида азота, сероводорода, фенола, формалина, суммарным эффектом-диоксида серы и диоксида азота, диоксида серы и сероводорода, формалина и сероводорода.

Аллергические заболевания органов дыхания (аллергические риниты, бронхиальная астма), преимущественно формировались под воздействием оксида углерода, диоксида азота, сероводорода, суммы диоксида серы и диоксида азота, суммы диоксида серы и сероводорода, фенола.

Отмечены высокие и статистически значимые связи уровня рецидивирующих бронхитов и таких поллютантов, как пыль (г=0,886,р=0,018), диоксид серы (г=0,614, р=0,025)1 сероводород (г=0,914, р=0,014), диоксид серы + сероводород (г=0,943, р=0,010), сероводород + формальдегид (г=0,757, р=0,046), формальдегид (г=0,757, р=0,046).

В обоих городах превышение ПДК наблюдается только в отношении пыли, диоксида азота, в Новотроицке - аммиака и фенола, в Оренбурге -

формальдегида. Достоверно более высокие показатели по поллютантам, не превышающим ПДК, имели место в Новотроицке по диоксиду серы, в Оренбурге - по сероводороду. Высокие коэффициенты корреляции заболеваемости дыхательных путей у детей с содержанием диоксида серы и сероводорода, позволяют предположить их возможную роль в формировании патологии респираторного тракта при параметрах, ниже нормируемых ПДК.

Установленный нами факт прямой связи уровня бронхолегочной патологии и атмосферного загрязнения вызвал необходимость исследования состояния бронхиальной проходимости у здоровых детей, проживающих в различной по экологической нагрузке районах.

Для оценки состояния ФВД обследовано 236 детей - 6-7 лет (подготовительная группа детского сада и I класс средней школы) и 13-14 лет (8 класс средней школы). Из числа обследованных были исключены дети, перенесшие ОРЗ в течение последнего месяца и страдающие бронхолегочными заболеваниями. Проведена спирометрия, пневмотахометрия и определение ПСВ.

При изучении отклонений показателей ФВД от должных у детей в зависимости от возраста выявлено, что у детей 6-7 лет обоих округов все показатели ФВД находятся в пределах должных, тогда как у детей 13-14 лет по всем показателям имеются статистически значимые различия, причем более низкие значения выявлены у детей Северного округа.

При использовании такого подсчета более выраженные изменения отмечались у детей 13-14 лет. Так умеренные отклонения ЖЕЛ отмечены у 88% детей Северного округа и 50% детей Южного; скорости форсированного выдоха у всех детей двух округов; ПСВ - у 16% детей Северного округа и у 12,5% детей - Южного.

Следовательно, индустриальное загрязнение атмосферы даже в отсутствие респираторной патологии способно неблагоприятно влиять на функцию внешнего дыхания, причем частота нарушений бронхиальной проходимости зависит от срока проживания в экологически неблагополучном районе.

Для выявления роли микроэлементозов в патогенезе и формировании бронхолегочной патологии был проведен анализ содержания микроэлементов в волосах у здоровых и часто болеющих детей, проживающих в разных по антропогенной нагрузке округах Оренбурга.

Уже в группе здоровых детей имел место дисбаланс микроэлементов. При сравнении с предельно допустимыми уровнями содержания микроэлементов у здоровых детей чистых территорий (А.В. Скальный, 2000) со здоровыми детьми города Оренбурга, нами выявлено увеличение содержания: меди в 1,2 раза, железа в 1,7 раза, марганца в 43 раза, хрома в 1,4 раза, серебра в 11,6 раза, свинца в 1,3 раза, бария в 7 раз. Значительное превышение указанных микроэлементов происходит на фоне резкого снижения цинка (в 3 раза ниже по сравнению с предельно допустимыми уровнями у здоровых детей чистых территорий).

Рис.4. Содержание микроэлементов в волосах у здоровых и часто болеющих

детей г. Оренбурга

При сравнении содержания микроэлементов у здоровых и часто болеющих детей города Оренбурга с региональными нормами (Боев В.М., 1998) были выявлены аналогичные изменения.

Обращает на себя внимание наличие у часто и длительно болеющих детей по сравнению со здоровыми значимого увеличения содержания кобальта (в 6,5 раз), никеля (в 37 раз), хрома, свинца, (в 3 раза), марганца (в 8,2 раза) на фоне

снижения содержания в волосах цинка (рис.4). Причем более выраженные сдвиги в балансе микроэлементов отмечались у часто болеющих детей, проживающих на территориях с более высоким уровнем загрязнения среды обитания (Северный округ)

Таким образом, можно предположить, что факторами риска заболеваемости респираторного тракта являются: дефицит цинка на фоне превышения уровней марганца, кобальта, хрома, никеля, серебра, свинца. Дефицит цинка в свою очередь усугубляет функцию иммунной системы (Ревич Б.А., 1990).

С целью оценки влияния экологической ситуации на состояния иммунного стагуса от степени и характера антропогенной нагрузки обследованы 40 здоровых детей и 83 ребенка группы ЧБД двух городов Оренбургской области, различающихся степенью и качеством антропогеннной нагрузки

Для определения степени иммунологической недостаточности (СИД) у всех детей рассчитывали процент отклонения показателей иммунитета от нормального уровня. Различали три степени иммунологического дефицита (Земсков A.M., 1986): 1 СИД -изменение показателей на 1-33 %, 2 СИД - на 3466%, 3 СИД - на 67-100 %. 1 СИД может транзиторно встречаться у здоровых людей и без всяких вмешательств может нормализоваться. 2 СИД требует обязательной иммунокоррекции, 3 СИД свидетельствует о серьезном дисбалансе в иммунной системе.

Рис. 5. Состояние иммунного статуса у здоровых детей г. Оренбурга 32

В структуре иммунного статуса здоровых детей г. Оренбурга (рис.5) было выявлено статистически значимое снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (СОз), Т-хелперов(С04), нормальный уровень Т-супрессоров (С08), В-лимфоцитов (СО^) и натуральных киллеров (СО^) У обследуемых детей отмечалось достоверное увеличение ^ А, ^О IgM, IgE.

Почти все показатели иммунитета у детей Оренбурга также находились в пределах 1-2 СИД.

В структуре иммунного статуса здоровых детей г. Новотроицка было выявлено значимое снижение относительного уровня Т-лимфоцитов (СБз), абсолютного и относительного содержания Т-хелперов(С04),, нормальный уровень Т-супрессоров (СОз), снижение соотношения СО^СОв, уменьшение содержания В-лимфоцитов У обследуемых детей отмечалось резкое

увеличение (в 4,5 раза по сравнению с нормой) ^Е, при нормальном содержании ^ А, ^О , ^М.

Рис. 6. Состояние иммунного статуса у здоровых детей г. Новотроицка

Показатели иммунитета у детей Новотроицка находились в пределах 2-3 СИД.

национальнаXI библиотека I

С.Пет»рвург { ОЭ юо [

У детей группы ЧБД в отличие от здоровых детей обоих городов отмечалось достоверное увеличение CD4, снижение CDs, нарастание иммунно-регуляторного индекса (ИРИ) и уровня Ig Е, особенно у детей Новотроицка (р<0,00/), что указывало на нарастающую аллергизацию. В отличие от часто болеющих детей Оренбурга, у детей Новотроицка в период клинического благополучия выявлялись низкие показатели IgA(p<0,007), IgG (р<0,0/), фагоцитарного показателя (р<0,001) и высокий уровень ЦИК, (р<0,07). Показатели иммунитета в группе ЧБД г. Новотроицка также находились в пределах 2-3 СИД.

Таким образом, выявленные изменения в иммунном статусе как здоровых, так и ЧБД Новотроицка, можно отнести к III стадии изменений иммунитета (Петров Р.В.,1995) и развития вторичной иммунологической недостаточности, а значительное увеличение содержания Ig E, повышение CD,», ИРИ позволяют говорить об аллергическом типе иммунопатологического состояния.

В обоих городах были выявлены однотипные изменения интерферонового статуса: увеличение в два раза циркулирующего (сывороточного интерферона) с угнетением продукции ИФН-а и ИФН-у, что может являться предрасположением к вирусным инфекциям.

Сопоставляя связь заболеваемости органов дыхания у детей промышленного города с особенностями антропогенной нагрузки можно сформулировать основные механизмы развития бронхолегочной патологии (рис.7.).

Пусковыми факторами следует считать приоритетные поллютанты атмосферного воздуха, аккумуляцию токсичных металлов в организме детей, дефицит цинка.

Поллютанты атмосферного воздуха способствуют либо гиперактивации физиологических защитных реакций организма на действие чужеродных веществ, либо альтерации слизистой дыхательных путей. Ряд веществ (диоксид серы) вызывают бронхоспазм в концентрациях значительно меньших, чем вызывающих альтерацию легочной ткани. Другие (аммиак) вызывают бронхоспазм в альтерирующих концентрациях (Куценко С.А.,2002). Проведение корреляции показателей распространенности рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей и показателей загрязнения атмосферного воздуха позволило выявить наиболее приоритетные поллютанты: формальдегид, сероводород, пыль, диоксид серы.

Рис.7. Схема формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей промышленного города

Аккумуляция токсичных металлов в организме детей промышленного города в сочетании с дефицитом цинка приводит к нарушениям функции иммунной системы и угнетению системы интерферонов.

Выявленные изменения иммунитета и интерферонового статуса усугубляются выраженной аллергизацией организма под действием поллютантов (хром, никель кобальт, марганец), которая замыкает круг функциональной взаимосвязи системы иммунитета и интерферона, что еще более сказывается на формировании респираторной патологии у детей.

В седьмой главе «Система реабилитации детей с рецидивирующими бронхитами» на основе установленного неблагоприятного влияния техногенных факторов окружающей среды на иммунную систему, функцию внешнего дыхания представлена разработанная и апробированная в Оренбурге программа организационных, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Проведенное сравнительное исследование клинико-иммунологической эффективности курса лечения бронхомуналом у больных группы ЧБД показало положительный клинический эффект у 70% детей, которые в течение года после лечения ни разу не заболели ОРЗ, а у остальных - острые респираторные заболевания имели более легкое течение и без осложнений, что позволило отказаться от приема антибиотиков. За это время в контрольной группе заболело 45% детей, течение ОРЗ у них было более длительным, чем в основной группе и у 2-х детей осложнилось отитом, а у одного - бронхитом.

После лечения отмечалась нормализация сниженных ранее уровней CD4, CDs, а у 65% больных также и содержания IgA и CD20- Ранее повышенный уровень IgM нормализовался.

Проведение комплексного лечения ликопидом с вифероном способствовало ликвидации обострений у 61% больных РБ, у остальных отмечались однократные обострения, более кратковременные, без присоединения бактериальных осложнений. У детей из контрольной группы отмечалось по 2-3 ОРВИ в катамнезе.

После лечения происходила нормализация сниженных ранее уровней СД4, СДз, IgG, IgA и фагоцитарной активности лейкоцитов. Ранее повышенное содержание IgM нормализовалось.

В контрольной группе, не получавшей лечение ликопидом и вифероном, достоверных изменений в иммунном статусе не выявлено.

Таким образом, применение комбинации ликопида и виферона у детей с рецидивирующими бронхитами снижает число респираторных инфекций, влияет на качество их течения, оказывает стимулирующее действие на показатели клеточного иммунитета и синтез ]^А.

С целью улучшения бронхиальной проходимости и снижения гиперреактивности бронхов апробирован метод лечения, основанный на принципе биологической обратной связи (БОС). Этот метод позволяет путем тренировки выработать оптимальный с физиологической точки зрения диафрагмально-релаксационный тип дыхания с максимальной величиной дыхательной аритмии сердца, контролируемой по каналам зрительной и слуховой обратной связи. Проведенные нами исследования по применению метода БОС, показали положительный клинический эффект у 83% наблюдаемых больных, заключающийся в улучшении бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов, лёгочной вентиляции, урежении частоты сердечных сокращений и увеличении дыхательного объёма. Отмечалось уменьшение в 2-3 раза обострений при рецидивирующих бронхитах, более длительная устойчивая ремиссия, положительная динамика параметров функции внешнего дыхания (нарастание ОФВ( на 15-20%). Положительный результат реабилитации зависел от регулярности закрепления полученных навыков в последующий после прохождения курса период. Курсы реабилитационной терапии БОС повторялись 2 раза в год.

Наши исследования показали, что проведение диспансерных мероприятий, реабилитационной терапии с включением иммуномодуляторов, позволяют добиться выздоровления у 77,5% больных рецидивирующим бронхитом.

Реабилитационная помощь больным рецидивирующими бронхитами является одним из этапов в оказании пульмонологической помощи детям с различными заболеваниями органов дыхания, организованной нами в Оренбургском регионе (схема).

Схема

Система организации пульмонологической помощи детям Оренбургского региона

выводы

1. В условиях антропогенного воздействия у детей выявлены стабильно высокие показатели распространенности всех болезней органов дыхания (атрибутивный риск - 67%, относительный риск - 3,0). У больных рецидивирующими бронхитами относительный риск формирования составляет 3,5. Основными факторами риска развития заболеваний всей респираторной системы являются в 44 % химические поллютанты, и в 56% -биологические и социальные.

2. В диспансерной группе детей, состоящих на учете с диагнозом «рецидивирующий бронхит», у 25% выявляется врожденная и наследственная патология, что диктует необходимость своевременного углубленного бронхологического и иммунологического обследования для верификации диагноза.

3. Установлено, что у 74% больных рецидивирующим обструктивным • бронхитом отмечается отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям в нескольких поколениях, у 86% имеются различные аллергические проявления, регистрируется высокая частота сенсибилизации (89%) к нескольким группам аллергенов, включая пищевые, бытовые, эпидермальные и пыльцевые. Иммунный ответ соответствует в большей степени ответу по ТЪ2 типу (увеличение ИЛ-4, ^ Е и С04).

4. Доказано, что у больных рецидивирующим бронхитом отягощенный наследственный анамнез отмечается в 11% случаев, причем в 87% в одном поколении. Аллергические проявления встречаются у 33% больных, частота сенсибилизации - у 72%, но с узким спектром аллергенов, преимущественно пищевыми (60%). Выявляется снижение СЭ4, СОв, СЭго, иммуноглобулинов класса А, увеличение содержания ЦИК и ]^Е.

5. Установлены особенности течения рецидивирующих бронхитов у детей в зависимости от антропогенной нагрузки районов проживания. Более раннее начало болезни и появление первых эпизодов обструкции, более частые обострения регистрировались у больных, проживающих в экологически неблагополучных условиях. У 77,5% больных рецидивирующим бронхитом отмечалось выздоровление, причем более раннее у проживающих в экологически благополучном районе. У 57,5%

больных рецидивирующим обструктивным бронхитом сформировалась бронхиальная астма.

6. Выявлены высокие и статистически значимые связи уровня рецидивирующих бронхитов с содержанием в атмосферном воздухе таких поллютантов, как: пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы + сероводород, сероводород + формальдегид, формальдегид.

7. В условиях высокой антропогенной нагрузки как у здоровых, так и у часто болеющих респираторными заболеваниями детей, отмечалось значимое увеличение содержания в волосах марганца, кобальта, хрома, никеля, серебра, свинца на фоне резкого снижения цинка.

8. Установлено, что у здоровых детей, проживающих в городах с высоким уровнем антропогенной нагрузки, отмечается дисфункция иммунной системы: снижение СБ4, иммунорегуляторного индекса (СО^СЭв), дисиммуноглобулинемия, увеличение общего ^Е, угнетение продукции ИФН-а и ИФН-у. У детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, выявлялось снижение СОя, СОго» А, Ig О, фагоцитарного показателя, лизоцима слюны на фоне увеличения СБ^ ^ М, ^ Е, ЦИК и ИРИ.

9. Доказана эффективность использования в комплексном реабилитационном лечении рецидивирующих бронхитов иммуномодуляторов (бронхомунал, ликопид с вифероном), что подтверждалось уменьшением частоты, продолжительности и тяжести обострений, нормализацией показателей клеточного и гуморального звена иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо раннее бронхологическое и иммунологическое обследование детей с частыми респираторными заболеваниями для исключения врожденной и наследственной бронхолегочной патологии с целью верификации диагноза рецидивирующего бронхита.

2. С целью снижения уровня рецидивирующих болезней органов дыхания у детей природоохранные мероприятия должны быть направлены на снижение в атмосферном воздухе диоксида серы, сероводорода и формальдегида.

3. Рассматривая рецидивирующие и рецидивирующие обструктивные бронхиты как варианты атопических заболеваний, основополагающим

принципом профилактики является ограничение экспозиции аллергенов и аэрополлютантов, особенно в группах экопатогенного риска. При лечении рецидивирующих бронхитов необходимо стремиться к минимальной лекарственной нагрузке, учитывая повторяемость обострений. Антибиотики назначаются только при обострении сопутствующей хронической патологии лор-органов.

4. Необходима коррекция нарушений микроэлементного статуса с включением препаратов цинка у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания из экологически неблагополучных регионов.

5. Разработанный дифференцированный подход к реабилитации больных рецидивирующими бронхитами предусматривает включение в оздоровительные программы иммуномодуляторов (бронхомунал, ликопид, виферон) и немедикаментозного метода лечебного диафрагмально-релаксационного дыхания (БОС-терапия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Архиреева В.А., Карпова Е.Г., Боев В.М., Скачкова М.А., Сурначева Р.Н., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М. Анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста в экологически неблагоприятном районе// Материалы Всероссийской конференции «Экология детства: социальные и медицинские проблемы», Санкт - Петербург.-1994.- С. 74 -76.

2. Архиреева В.А., Карпова Е.Г., Скачкова М.А., Сурначева Р.Н., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М., Галкина О.П. Клинико-иммунологические показатели состояния здоровья детей в экологически неблагополучном городе// Актуальные проблемы педиатрии Оренбуржья.- Оренбург.-1995.- С. 66-69.

3. Карпова Е.Г., Архиреева В.А., Боев В.М. , Скачкова М.А., Сурначева Р.Н., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М. Особенности состояния здоровья детей в городах с разным уровнем антропогенного загрязнения. В сб.: «Экопатология детского возраста», Москва, 1995, С. 136- 139.

4. Карпова Е.Г., .Архиреева В.А., Скачкова М.А., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М., Корнеев В.Г. Изменения иммунологических показателей у детей в различных экологических районах//Материалы XIII Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях". - Челябинск.-1997.-С. 65-66.

5. Карпова Е.Г., Архиреева В.А., Скачкова М.А., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М. Сравнительная оценка состояния здоровья дошкольников в различных экологических районах //Материалы VIII съезда педиатров России. -М.-1998.-С. 15.

6. Скачков М.В., Верещагин Н.Н., Скачкова М.А., Калинина Т.Н., Осиян С.А. Антропогенные факторы окружающей среды и их роль в развитии острых респираторных заболеваний//Гигиена и санитария.-1998.- №6. - С. 11-13.

7. Карпова Е.Г., Архиреева В.А., Скачкова М.А., Куксанов В.Ф., Сурначева Р.Н., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М. Здоровье детей дошкольного возраста в городах с разным уровнем загрязнения окружающей среды //Гигиена и санитария.-1 998.- № 6. - С. 35 - 37.

8 Скачков М.В., Верещагин Н.Н., Боев В.М., Скачкова М.А., Калинина Т.Н. Эпидемиологический анализ заболеваемости острыми респираторными инфекциями в регионах с различной антропогенной нагрузкой//Материалы VII научн.-практ. конф. врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов и паразитологов Оренбургской области «Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии неинфекционных заболеваний».-Оренбург,-1999.- С. 35 - 37.

9 Карпова Е.Г., Архиреева В.А., Скачкова М.А., Лаптева Н.М., Скачков М.В. ценка содержания металлов в волосах у детей из экологически неблагополучных районов.//Материалы V конгресса педиатров России. М.-1999.-С. 247.

10. Скачкова М..А, Маськова О.А., Галкина О.П., Харченко О.А., Дягилева А.Н., Чолоян СБ., Карпова Е.Г. Организация пульмонологической помощи детям промышленного города//Материалы научн.-практ. конф. педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика».-М.- 1999.- С. 72.

11. Скачкова М.А., Галкина О.П., Маськова О.А., Саликова Г.И., Маркова О.М., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М. Эффективность применения метода биологической обратной связи в реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания//Материалы научн.-практ. конф. педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика».-М.- 1999.- С. 72.

12. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М., Корнеев В.Г., Скачков М.В., Саликова Г.И. К вопросу о состоянии здоровья детей дошкольного возраста в промышленном городе//Материалы межрегион, научн.-практ. конф «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях». - Уфа.-1999.- С. 207 - 209.

П.Верещагин Н.Н., Скачков М.В., Боев В.М., Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Попова Е.В. Состояние иммунитета и заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей у населения промышленных городов/Материалы XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях».- Челябинск.- 2000.- С. 20-21.

14. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Смолягин А.И., Боев В.М., Тарасенко Н.Ф., Скачков М.В. Некоторые иммунные нарушения и содержание

металлов в волосах у детей из экологически неблагополучных

районов//Материалы XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях».- Челябинск.- 2000.-С. 105 - 106.

15. Скачков М.В., Верещагин Н.Н., Боев В.М., Скачкова М.А. Экологические аспекты эпидемиологии острых респираторных заболеваний//Материалы респ. науч. - практ. конф. «Социально - гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань. - 2000. - С. 244 -245.

16. Скачков М.В., Верещагин Н.Н., Боев В.М., Смолягин А.И., Скачкова М.Л., Михайлова И.В.Влияние антропогенных факторов внешней среды на иммунный статус населения в городах с различной антропогенной нагрузкой //Аллергология и иммунология.- 2000.- т.1.- №2.- С. 190.

17. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М., Саликова Г.И., Попова Е.В., Михайлова И.В. Показатели здоровья и иммунного статуса детей дошкольного возраста в условиях экологического неблагополучия//Материалы научно-практической конференции, "Актуальные вопросы аллерголоии и клинической иммунологии в педиатрии". -Оренбург.- 2000.- С. 54-60.

18. Скачкова М.А, Федотова И.А., Смолягин А.И., Зарипов Ф.К., Маськова О.А., Дягилева А.Н. Эффективность применения бронхомунала в группе часто и длительно болеющих детей//В сб.: «Актуальные проблемы педиатрии Оренбуржья»,- Оренбург.- 2001.- С. 55 - 56.

19. Лаптева Н.М., Скачкова М.А., Маркова О.М., Гуменник СР., Ризванова З.Х., Харченко О.А. Организация помощи детям, больным муковисцидозом//Материалы IX съезда педиатров России. - М.- 2001.- С. 338.

20. Скачкова М.А., Тарасенко Н.Ф., Федотова И.А., Зарипов Ф.И., Маськова О.М., Дягилева А.Н. Клинико-иммунологическая оценка применения-бронхомунала.//Материалы IX съезда педиатров России. - М.-2001.- С. 525.

21. Скачкова М.А. Диагностические и лечебные ошибки при острой пневмонии у детей//Материалы IX съезда педиатров России.-М.-2001.- С. 524.

22. Скачкова М.А., Скачков М.В., Смолягин А.И., Боев В.М., Верещагин Н.Н., Михайлова И.В., Попова Е.В., Скворцов В.О. Иммунный статус и состояние интерфероновой системы у школьников, проживающих в городах с различной антропогенной нагрузкой.//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2001. - Том 131.- №4. - С. 442 - 444.

23. Скачкова М.А. Рецидивирующие бронхиты у детей промышленного города//Материалы XI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - «Пульмонология». - 2001. - С. 329.

24. Скачкова М.А. Распространенность болезней органов дыхания у детей г. Оренбурга//Материалы Всероссийской научно-практ. конф. «Среда обитания и здоровье населения». - Оренбург. - 2001. - том 2. - С. 165 - 166.

43

25. Скачкова М.А., Лаптева Н.М., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Федотова И.А. Особенности течения рецидивирующих бронхитов у детей промышленного города//Материалы научно-практической конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань. - 2002.- С. 70 - 72.

26. Скачкова М.А. Особенности иммунного статуса у детей и заболеваемость ОРЗ в городах с различной антропогенной нагрузкой//Материалы V конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. - Москва. - 2002. - том II. - С. 593.

27. Скачкова М.А., Боев В.М., Тарасенко Н.Ф., Карпова Е.Г., Лаптева Н.М. Среда обитания и бронхолегочная патология//Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. - 2002. - С. 307.

28. Скачкова М.А Эпидемиологические особенности бронхолегочной заболеваемости у детей промышленного города //Гигиена и санитария. -2002.-№5.-С. 61-62.

29. Скачков М.В., Скачкова М.А., Верещагин Н.Н., Боев В.М. Роль антропогенных факторов окружающей среды в эпидемическом процессе заболеваемости верхних дыхательных путей//Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -Москва. - 2002. - т. 1. - С. 98 -100.

30. Vasiliev E.A., Shulga l.A, Skachcov M.V, Shulga A.I., Skachcova M.A. Diseases of the rhino-pharyngeal tract in region with various anthropogenic load. In.: 19th Congress ofthe European Rhinologic Society.- Ulm. - 2002. - P. 96.

31. Васильев Е.А., Шульга И.А., Скачков М.В., Шульга А.И., Скачкова М.А. Эпидемиологические особенности заболеваний ринофарингиального тракта в регионах с различной антропогенной нагрузкой Российская ринология. - 2002. - №2. - С. 143 -145.

32. Скачков М.В., Боев В.М., Верещагин Н.Н., Скачкова М.А., Корнеев А.Г. Особенности эпидемиологического надзора за ОРЗ и мониторинг окружающей среды// Материалы Российской научн. - практ. конф. «Эпидемиологический надзор и социально - гигиенический мониторинг».-М.-2002.-с. 95-96.

33. Михайлова И.В., Смолягин А.И., Попова Е.В., Скачкова М.А., Тюрин Е.Н. Оценка иммунного статуса у детей сельских населенных пунктов и содержание микроэлементов в объектах окружающей среды//Гигиена и санитария. - 2002. - №5. - с. 59 - 60.

34. Скачков М.В., Скачкова М.А., Верещагин Н.Н., Корнеев А.Г. Механизмы формирования предрасположенности к острым респираторным заболеваниям в регионах с высокой антропогенной нагрузкой//Гигиена и санитария. - 2002. - №5. - с. 39 - 42.

35. Шульга А.И., Васильев Е.А., Скачкова М.А. Влияние поллютантов на заболеваемость ринофаринго-бронхиального тракта// Актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург. - 2002. - с. 236 - 240.

36.Скачкова М.А., Галкина О.П., Маськова О.А. Результаты использования метода биологической обратной связи в реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания//Биологическая обратная связь. - С.-Птб.-

2002.-T.iv.-X02.-C.31.

37.Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Федотова И.А., Тарасенко Н.Ф., Скачков М.В. Роль антропогенных факторов окружающей среды в формировании рецидивирующих бронхитов у детей, Материалы viii конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии»-М. - 2003.-С. 333.

38. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Федотова И.А., Лаптева Н.М., Корнеев В.Г. Хламидийная инфекция в генезе острых заболеваний органов дыхания у детей// Материалы VIII конгресса педиатров России. -М. - 2003.- С. 334.

39.Скачкова М.А., Лаптева Н.М., Карпова Е.Г., Корнеев В.Г., Дягилева А.Н., Маськова О.А., Лучинская Т.В. Некоторые особенности течения хронических заболеваний легких у детей//Материалы II Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.-

2003.-С.290.

40. Скачкова М.А., Тарасенко Н.Ф., Карпова Е.Г., Амерзянова Н.М., Михайлова И.В. Среда обитания и формирование бронхолегочной патологии у детей//Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения».- Оренбург.- 2003.-С. 247250.

41. Скачкова М.А., Федотова И.А. Эффективность использования ликопида и виферона у детей с рецидивирующими трахеобронхитами//Иммунология Урала (материалы III конференции иммунологов Урала). Челябинск.- 2003.-№1(3).-С.115.

42. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Смолягин А. И., Дягилева А.Н., Маськова О. А., Федотова И.А.Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии при рецидивирующих бронхитах у детей Материалы Российской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии».-0ренбург.-2003.-С.86-87.

43. Боев В.М., Верещагин Н.Н., Скачкова М.А., Быстрых В.В., Скачков М.В. Экология человека на урбанизированных и сельских территориях.-/Под редакцией Н.Н. Верещагина, В.М. Боева.- Оренбург.-2003.-392 с.

44. Скачкова М.А Бронхолегочная патология у детей в промышленном городе//Российский педиатрический журнал.-2003.-№2.-С.З1-36.

45. Скачкова М.А. Реабилитация детей с рецидивирующими болезнями органов дыхания (информационно-методическое письмо).- Оренбург.-2004.-20 с.

46. Скачкова М.А Факторы риска и диагностика рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей, проживающих в промышленном городе (информационно-методическое письмо).- Оренбург.-2004.-20 с.

4Л. Васильев Е.А., Скачкова М.А., Шульга А.И. Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей и факторы риска формирования риносинуситов на урбанизированных территориях (информационное письмо).- Оренбург.-2004.- 16с.

48. Скачкова М.А., Скачков М.В., Шульга И.А., Васильев Е.А., Шульга А.И. Механизмы формирования заболеваемости верхних дыхательных путей на территориях экологического неблагополучия//Российская оториноларингология.-2004.-№3.- С. 93-98

49. Скачкова МА , Лаптева Н.М., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Корнеев В.Г., Харченко О.А Особенности течения и исходов рецидивирующих бронхитов у детей//Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М.-2004.- С. 385.

СОКРАЩЕНИЯ

БА - бронхиальная астма

БОС - биологическая обратная связь

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ИДС - иммунодефицитное состояние

ИРИ- иммунно-регуляторный индекс

ИФН - интерферон

МДДРЦ - Муниципальный детский диагностико-реабилитационный центр

НЗЛ - неспецифические заболевания легких

ОРЗ- острое респираторное заболевание

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПТ - пневмотахометрия

РБ - рецидивирующий бронхит

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ФВД - функция внешнего дыхания

ФП - фагоцитарный показатель

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циклические иммунные комплексы

ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЧБД - часто болеющие дети ЭКГ- электрокардиография

Скачкова Маргарита Александровна

Рецидивирующие болезни органов дыхания у детей в промышленном городе

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательство общий отдел ОрГМА Лицензия 021239 от 22.08.97 г. Подписано в печать 20.04.2004 г. Заказ № 1747 Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Wold 2000 for Windows. Гарнитура Таймс. Тираж 100 экз. Тел. 77-24-59

ч?. 9 4 4 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Болезни органов дыхания в детском возрасте стабильно занимают первое место в структуре заболеваемости в Российской Федерации и составляют почти 60% у детей и 50% у подростков, являются ведущей причиной временной утраты трудоспособности [89,189]. Растёт количество рецидивирующих бронхитов [101, 283], врождённых пороков развития лёгких [126], муковисцидоза [128], аллергических поражений лёгких [12,188]. Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах [34,248,451,490]. Наибольшее влияние факторы среды обитания оказывают на заболеваемость рецидивирующими бронхитами и бронхиальной астмой [12,49,127,188,370,488].

Проблема рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей является и актуальной и дискуссионной, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной патологии [77,190].

Прежде всего, не ясной остается роль неблагоприятного воздействия антропогенных факторов окружающей среды с учетом региональных особенностей характера и длительности воздействия комплекса химических веществ на развитие рецидивирующих бронхитов. Недостаточно изучены факторов риска в формировании этой патологии и механизм их действия. Большинство исследователей рассматривает экологическую нагрузку как фактор, непосредственно влияющий на общую резистентность организма, в результате чего создаются условия для проявления агрессивности инфекционных агентов [67,68,69,70,71,158, 388]. Одним из ранних и чувствительных показателей отрицательного воздействия состояния окружающей среды на детский организм общепризнанным является состояние иммунной системы [6,7,78, 312,313]. Но причинно-следственные связи в цепи «среда обитания —► иммунная система рецидивирующие болезни органов дыхания у детей» требует своей расшифровки, в частности, роли цитокинов и системы интерферона в патогенезе этой патологии. Имеются единичные сведения о влиянии микроэлементозов на состояние иммунной системы. Предметом дискуссии остается роль как избытка, так и дефицита микроэлементов в функционировании иммунной системы и формировании рецидивирующей бронхолегочной патологии.

Важным является выяснения истинной распространённости бронхолёгочных заболеваний у детей методом научно-обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчётности не всегда отражают объективную картину [56,108], а рубрика «рецидивирующие бронхиты» совсем отсутствует в статистических отчетных формах, что ведет к неполному учету этой патологии и значительно затрудняет планирование профилактических и реабилитационных мероприятий. В этой связи необходимо изучение фактической распространенности бронхолёгочных заболеваний у детей в реально сопоставимых условиях влияния экологических, социальных и биологических факторов.

Недостаточно исследований, касающихся комплексного изучения клиники, иммунного статуса, состояния реактивности бронхов и сенсибилизации организма при рецидивирующих бронхитах.

Необходимость решения данных вопросов, а также научное обоснование и разработка профилактических и реабилитационных мероприятий при рецидивирующих заболеваниях органов дыхания у детей с учетом особенностей среды обитания обусловливает актуальность проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: обоснование методологических подходов в оценке рисков формирования, клинических особенностей, исходов и реабилитации рецидивирующих болезней органов дыхания у детей в условиях антропогенного воздействия.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную гигиеническую оценку антропогенного загрязнения окружающей среды на территориях проживания обследованных детей.

2. Определить распространенность и структуру болезней органов дыхания у детей, проживающих на различных по уровню и характеру антропогенной нагрузки территориях.

3. Изучить клинику, течение, роль аллергической предрасположенности и исходы рецидивирующих и рецидивирующих обструктивных бронхитов у детей в промышленном городе.

4. Выявить основные факторы риска развития рецидивирующих бронхитов у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения.

5. Установить причинно-следственные связи между уровнем отдельных поллютантов и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания и роль микроэлементозов в их формировании.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность воздействия иммуномодуляторов при рецидивирующих бронхитах у детей.

7. Обосновать методологические подходы профилактики и реабилитации детей с рецидивирующими болезнями органов дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Доказано, что высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города сопряжен с высокими показателями бронхолегочной патологии и разным уровнем поражения дыхательных путей. Относительный риск развития рецидивирующих бронхитов в городах с высоким уровнем антропогенной нагрузки в 3,5 раза выше, чем в городах с удовлетворительной экологической обстановкой.

Впервые показано, что высокий уровень антропогенной нагрузки определяет 44 % всей респираторной заболеваемости у детей, а в 56% имеют значение социальные и биологические факторы. В условиях промышленного города с высоким уровнем антропогенной нагрузки впервые определены приоритетные региональные поллютанты, способствующие развитию рецидивирующих бронхитов — это пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы + сероводород, сероводород + формальдегид, формальдегид.

Впервые показано, что длительное воздействие антропогенных факторов малой интенсивности приводит к накоплению в волосах, как у здоровых, так и у часто болеющих респираторными заболеваниями детей марганца, кобальта, хрома, никеля, серебра, свинца. Выявленный более высокий уровень микроэлементов у больных детей на фоне дефицита цинка, является одним из факторов риска рецидивирующей бронхолегочной патологии.

Впервые на региональном уровне показано влияние антропогенного загрязнения на сроки возникновения рецидивирующих бронхитов, частоту и длительность обострений, а также исходов заболевания. Показано, что в районах антропогенной нагрузки у здоровых детей определяется дефицит системы интерферона и иммунной дисбаланс. У больных рецидивирующими бронхитами в период клинического благополучия выявляется угнетение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

• Научно обоснованы патогенетические механизмы развития экологически обусловленных рецидивирующих бронхитов у детей. Доказана роль отдельных поллютантов, изменений иммунитета и системы интерферона, дисбаланс микроэлементов у больных рецидивирующими бронхитами, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой.

• На основании установленных факторов риска, результатов контролируемых сравнительных клинических испытаний впервые научно обоснована и разработана программа профилактики и реабилитации больных рецидивирующими бронхитами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Выделены наиболее приоритетные поллютанты, (пыль, диоксид серы, сероводород, формальдегид), способствующие риску развития экологически обусловленных рецидивирующих бронхитов на урбанизированных территориях, и определена их значимость в респираторной заболеваемости у детей.

• Обоснована необходимость раннего бронхологического и иммунологического обследования детей с частыми респираторными заболеваниями для исключения врожденной и наследственной бронхолегочной патологии с целью верификации диагноза рецидивирующего бронхита.

• Доказана необходимость коррекции нарушений микроэлементного статуса с включением препаратов цинка у часто болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях в связи с повышенным накоплением в волосах у детей марганца, никеля, хрома, кобальта, меди, кадмия, свинца и резкого снижения цинка.

• Выявленные нарушения иммунного статуса системы интерферона у больных рецидивирующими бронхитами обосновывают дифференцированный подход к выбору рациональной терапии бронхомуналом, вифероном, ликопидом, которые способствуют снижению обострений заболевания и улучшению клинико-иммунологических показателей.

• Научно обоснована и разработана программа реабилитационных мероприятий при рецидивирующих бронхитах у детей, направленная на устранение установленных факторов риска, способствующих формированию рецидивирующих болезней органов дыхания.

• Разработана система оказания пульмонологической помощи детям промышленного города.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий уровень антропогенного воздействия на селитебных территориях промышленного города сопряжен с высоким риском развития бронхолегочной патологии, формируемый за счет химических факторов (44%), оказывающих патологическое действие на разные уровни дыхательных путей.

2. Приоритетным фактором риска формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия, является накопление в биосредах (волосах) токсичных металлов (свинец, хром, кадмий, никель, марганец) на фоне дефицита цинка.

3. Высокий уровень антропогенного воздействия способствует росту числа рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, более раннему началу и частым обострениям заболевания, аллергизации, явлениям обструкции бронхов, изменению иммунного и интерферонового статуса и более позднему выздоровлению больных. 4. Разработанная система реабилитационной терапии с применением иммуномодуляторов позволяет добиться выздоровления у 77% больных рецидивирующим бронхитом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу в поликлиниках г. Оренбурга (акт внедрения от 16.11. 2003 г.) и области (акт внедрения от 21.11. 2003 г.), Оренбургского муниципального детского диагностико-реабилитационного центра (акт внедрения 09.12.2003 г.), Оренбургской областной детской клинической больницы (акт внедрения от 10.12.2003 г.), отдела социально-гигиенического мониторинга Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (акт внедрения от 18.09.2003 г.).

Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной педиатрии, общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы, кафедры гигиены детей и подростков с гигиеной труда и гигиеной питания ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 03.09.2003 г.).

По материалам работы изданы 3 информационно-методических письма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских конференциях «Экология детства: социальные и медицинские проблемы» (Санкт-Петербург,1994), «Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники» (Чита, 1995), «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 1997), «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999), «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск,2000), «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии» (Оренбург,2000), «Среда обитания и здоровье населения» (0ренбург,2001), «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002), «Иммунология Урала» (Челябинск, 2003); на республиканских научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей» (Томск,1994), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2000,2002); на съездах педиатров России (МоскваД 998,2001); на конгрессах педиатров России (Москва, 1999, 2003, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических условиях» (Уфа, 1999); на XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,2001); на Всероссийских конгрессах «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,2002), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2002,2003); на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва,2002); на 19 конгрессе европейского общества ринологов (2002); на областных совещаниях районных и городских педиатров (2001-2004); на клинических конференциях в МЦЦКБ г. Оренбурга (2000-2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Экология человека на урбанизированных и сельских территориях» (Оренбург, 2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации и методики исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 521 источников, из которых 334 опубликованы в отечественной и 187 в зарубежной литературе.

ВЫВОДЫ

1. В условиях антропогенного воздействия у детей выявлены стабильно высокие показатели распространенности всех болезней органов дыхания (атрибутивный риск - 67%, относительный риск — 3,0). У больных рецидивирующими бронхитами относительный риск формирования составляет 3,5. Основными факторами риска развития заболеваний всей респираторной системы являются в 44 % химические поллютанты, и в 56% - биологические и социальные.

2. В диспансерной группе детей, состоящих на учете с диагнозом «рецидивирующий бронхит», у 25% выявляется врожденная и наследственная патология, что диктует необходимость своевременного углубленного бронхологического и иммунологического обследования для верификации диагноза.

3. Установлено, что у 74% больных рецидивирующим обструктивным бронхитом отмечается отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям в нескольких поколениях, у 86% имеются различные аллергические проявления, регистрируется высокая частота сенсибилизации (89%) к нескольким группам аллергенов, включая пищевые, бытовые, эпидермальные и пыльцевые. Иммунный ответ соответствует в большей степени ответу по Th2 типу (увеличение ИЛ-4, Ig Е и CD4).

4. Доказано, что у больных рецидивирующим бронхитом отягощенный наследственный анамнез отмечается в 11% случаев, причем в 87% в одном поколении. Аллергические проявления встречаются у 33% больных, частота сенсибилизации - у 72%, но с узким спектром аллергенов, преимущественно пищевыми (60%). Выявляется снижение CD4, CD8, CD20, иммуноглобулинов класса А, увеличение содержания ЦИК и IgE.

5. Установлены особенности течения рецидивирующих бронхитов у детей в зависимости от антропогенной нагрузки районов проживания. Более раннее начало болезни и появление первых эпизодов обструкции, более частые обострения регистрировались у больных, проживающих в экологически неблагополучных условиях. У 77,5% больных рецидивирующим бронхитом отмечалось выздоровление, причем более раннее у проживающих в экологически благополучном районе. У 57,5% больных рецидивирующим обструктивным бронхитом сформировалась бронхиальная астма.

6. Выявлены высокие и статистически значимые связи уровня рецидивирующих бронхитов с содержанием в атмосферном воздухе таких поллютантов, как: пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы + сероводород, сероводород + формальдегид, формальдегид.

7. В условиях высокой антропогенной нагрузки как у здоровых, так и у часто болеющих респираторными заболеваниями детей, отмечалось значимое увеличение содержания в волосах марганца, кобальта, хрома, никеля, серебра, свинца на фоне резкого снижения цинка.

8. Установлено, что у здоровых детей, проживающих в городах с высоким уровнем антропогенной нагрузки, отмечается дисфункция иммунной системы: снижение CD4, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), дисиммуноглобулинемия, увеличение общего IgE, угнетение продукции ИФН-а и ИФН-у. У детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, выявлялось снижение CD8, CD20, Ig A, Ig G, фагоцитарного показателя, лизоцима слюны на фоне увеличения CD4, Ig М, Ig Е, ЦИК и ИРИ.

9. Доказана эффективность использования в комплексном реабилитационном лечении рецидивирующих бронхитов иммуномодуляторов (бронхомунал, ликопид с вифероном), что подтверждалось уменьшением частоты, продолжительности и тяжести обострений, нормализацией показателей клеточного и гуморального звена иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо раннее бронхологическое и иммунологическое обследование детей с частыми респираторными заболеваниями для исключения врожденной и наследственной бронхолегочной патологии с целью верификации диагноза рецидивирующего бронхита.

2. С целью снижения уровня рецидивирующих болезней органов дыхания у детей природоохранные мероприятия должны быть направлены на снижение в атмосферном воздухе диоксида серы, сероводорода и формальдегида.

3. Рассматривая рецидивирующие и рецидивирующие обструктивные бронхиты как варианты атопических заболеваний, основополагающим принципом профилактики является ограничение экспозиции аллергенов и аэрополлютантов, особенно в группах экопатогеннош риска. При лечении рецидивирующих бронхитов необходимо стремиться к минимальной лекарственной нагрузке, учитывая повторяемость обострений. Антибиотики назначаются только при обострении сопутствующей хронической патологии лор-органов.

4. Необходима коррекция нарушений микроэлементного статуса с включением препаратов цинка у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания из экологически неблагополучных регионов.

5. Разработанный дифференцированный подход к реабилитации больных рецидивирующими бронхитами предусматривает включение в оздоровительные программы иммуномодуляторов (бронхомунал, ликопид, виферон) и немедикаментозного метода лечебного диафрагмально-релаксационного дыхания (БОС-терапия).