Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности бронхолегочной патологии у детей в регионах экологического неблагополучия

РГ6 од

I и ЕЛ АН

На правах рукописи

ДОРОХОВА Наталия Федоровна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНАХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ДОРОХОВА Наталия Федоровна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНАХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Таточенко доктор медицинских наук, профессор А. А. Ефимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Ю. Каганов доктор медицинских наук, профессор И. И. Балаболкин доктор медицинских наук, профессор И. Б. Резник

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится $ 1995 г

в часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН

по адресу: 117963 ГСП-1 Москва, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан < " г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н. Рылеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Исследования, посвященные изучению рецидивирующих и затяжных бронхолегочных заболеваний, связаны со значительным увеличением в последнее десятилетие заболеваний дыхательных путей. В повседневной практике врачи зачастую испытывают затруднения в трактовке диагноза бронхолегочных заболеваний, что приводит к неправильному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. Постоянно углубляются сведения о патогенезе, эпидемиологии, клиническом течении и новых методах лечения различных форм рецидивирующих и хронических специфических заболеваний легких (С.М. Гавалов, 1987, C.B. Рачинский, В.К.Таточенко и др., 1974, 1978, 1994, С.Ю. Каганов и др. 1979, 1980, A.B. Богданова, 1984, В.М.Сидельникова и др., 1985, А.Г. Чучалин 1989, А.Г. Хоменко, 1990, И.И.Балаболкин, 1985.)

В последние десятилетия бронхолегочные заболевания у детей, особенно частые респираторные вирусные заболевания, рецидивирующий бронхит, астматический бронхит и бронхиальная астма представляют собой важнейшую проблему во многих странах мира в связи с большой распространенностью этих заболеваний и тенденцией к их росту (Gregg 1.Д983, Woolcock AJ. 1983, 1990, Sears MR. 1986, 1995, М.Я. Студеникин, Т.С. Соколова, 1986, В.Ю.Альбицкий и соавт.,1986, Л.Ф.Казначеева, 1994)

Многие из указанных болезней начинаются в раннем возрасте, имеют склонность к хроническому течению и приводят к ранней инвалидизации (Ю.Е.Вельтищев, 1986, Р.Г.Артамонов, 1987., В.К.Таточенко, 1990).

В настоящее время все более актуальной становится проблема изучения истинной распространенности бронхолегочных заболеваний у детей методом научно-обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчетности обычно не отражают объективной картины (А.А.Ефимова с соавтор., 1984, М.М.Бржезовский,1995). В этой связи необходимо изучение фактической распространенности бронхолегочных заболеваний у детей в реально сопоставимых условиях влияния экологических, социально-гигиенических и биологических факторов (Т.А.Войтович, 1992, А.И.Гасанов , 1994).

Бронхолегочная патология у детей обусловлена сложным комплексом факторов риска. В ее развитии существенную роль может играть наследственность, воздействие внешней среды, перенесенные в раннем детстве бронхиолиты.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данных об одновременном изучении факторов риска и выделении из них наиболее важных, не соответствуют современным знаниям и клинико-функциональные диагностические критерии ряда бронхолегочных заболеваний , которые используются при наблюдении диспансерного контингента этих детей в поликлинике, что ведет к неполному учету этой патологии и недостаточному применению лечебных и профилактических мероприятий. Выработка приемлемых для практики критериев поэтому также является актуальной задачей.

Требуют совершенствования методы реабилитации больных детей и профилактики респираторных заболеваний в условиях экологического неблагополучия и назрела реальная необходимость в разработке эффективных организационных форм работы с педиатрами и родителями по оздоровлению детей с бронхолегочными заболеваниями.

В связи с этим актуальным является проведение комплексного эпидемиологического, клинического и функционального мониторинга для раннего выявления неблагоприятных экологических влияний на детей, поскольку именно этим методом можно обнаружить реальное воздействие на детскую популяцию.

Все отмеченное выше определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности бронхолегочных болезней у детей в зонах экологического неблагополучия и обосновать лечебно-профилактическую тактику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить распространенность и структуру болезней органов дыхания в районах с различными условиями экологии.

2.Выявить основные факторы риска бронхолегочных заболеваний и обосновать их этиологическую значимость.

3.Изучить клинические особенности, маркеры формирующейся аллергии и характер нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхолегочной патологией.

4.Разработать методики лопуляционного исследования функций дыхания у детей .направленные на раннее выявление их изменений в условиях экологического неблагополучия.

5.0босновать терапевтическую тактику и профилактические мероприятия при бронхолегочной патологии у детей с учетом экологической ситуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение распространенности, структуры и клинико-функциональных особенностей бронхолегочных заболеваний у детей в регионах с различным экологическим загрязнением

Установлено, что распространенность бронхолегочных заболеваний у детей в регионах с напряженной экологической ситуацией выше, чем в экологически благоприятных зонах.

Детальное изучение структуры респираторной патологии у детей, позволило впервые доказать высокую частоту бронхитов ,у так называемых часто болеющих детей и пересмотреть в связи с этим критерии диагностики рецидивирующего бронхита

Впервые доказана возможность развития бронхиальной гиперреактивности у детей, проживающих в районе с загрязнением воздуха и ее роль в развитии рецидивирующего бронхита.

Впервые объективными функциональными методами исследования вьивлено влияние относительно небольших различий загрязнения воздуха на респираторную патологию у детей, при этом показано дополнительное неблагоприятное воздействие загрязнения внутрижилищной атмосферы.

Установлена высокая частота положительных кожных проб с неинфекционными аллергенами у детей с частыми респираторными заболеваниями и рецидивирующим бронхитом, что позволяет рассматривать эти заболевания как вариант проявления атопии, при отсутствии выраженной респираторных проявлений аллергии.

С помощью методологического приема - исключения из группы здоровых детей, перенесших в раннем детстве обструктивные и рецидивирующие заболевания органов дыхания- удалось доказать, что само по себе проживание в зоне атмосферного загрязнения ведет к достоверному ухудшению бронхиальной проходимости.

Впервые выявлено, что применение задитена у детей с рецидивирующим бронхитом и у часто болеющих детей с манифестными проявлениями кожной аллергии ведет к существенному улучшению прогноза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены и внедрены программы массового и селективного скрининга по выявлению детей с бронхолегочной патологией в условиях экологического неблагополучия региона.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии включения детей с бронхолегочными болезнями, в том числе в неблагоприятной экологической ситуации, в группу для активного наблюдения и проведения профилактических мероприятий.

Определены наиболее информативные неблагоприятные факторы: наличие отягощенного аллергоанамнеза, повторные острые респираторные вирусные инфекции и бронхиты, перенесенные в раннем детстве бронхиолиты .наличие одышки и частого кашля в анамнезе.

Предложенные критерии рекомендуется использовать при диспансеризации детей с бронхолегочными заболеваниями.

Обоснована необходимость исследования бронхиальной проходимости и бронхиальной гиперреактивности у здоровых детей и детей с бронхолегочной патологией, что позволяет выявить ранние признаки нарушения функции и судить о степени, тяжести бронхолегочного заболевания и эффективности проводимой терапии.

Выявление бронхолегочной патологии у детей в зонах экологического неблагополучия и устранение влияния неблагоприятных факторов могут быть использованы в комплексной программе по профилактике респираторных заболеваний у детей. Разработаны принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за детьми с различными формами бронхолегочной патологии.

Выделены устранимые факторы риска, ассоциирующиеся с рецидивированием бронхолегочных заболеваний у детей: неудовлетворительные жилищные условия, пассивное курение, загрязнение внутрижилищного воздуха лаками, красками и другими химическими веществами, неблагоприятные гигиенические условия детских учреждений, плохой психологический климат в семье.

В результате исследования разработаны принципы семейных школ для родителей, включающие основные положения семейной реабилитации, с одновременным устранением всех семейных факторов риска; наблюдение за

состоянием здоровья всех членов семьи в динамике, обучение детей и родителей навыкам лечебно-профилактических мероприятий.

Разработаны конкретные рекомендации для семьи по устранению неблагоприятных факторов риска, предложены этапы диспансеризации и реабилитации детей с бронхолегочной патологией.

Предложена схема лечения детей с рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы задитеном (2 курса в год, весной и осенью), Этот метод терапии позволяет быстро добиться улучшения и приводит к отчетливому снижению частоты и тяжести обострений.

Обоснована необходимость для детей из регионов экологического неблагополучия удлинения летнего отдыха за городом до 3 месяцев, что способствует профилактике обострений бронхолегочных заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработанные методы диагностики, дифференцированного обследования, этапного наблюдения и лечения бронхолегочных заболеваний у детей внедрены в отделении острых респираторных инфекций, аллергологическом отделении НИИ педиатрии РАМН, в Мытищинской городской больнице, Ивантеевской детской больнице, 5 детской инфекционной больнице г. Москвы. Программы массового и селективного скрининга бронхолегочных заболеваний у детей в условиях экологического неблагополучия, методы диспансеризации и реабилитации внедрены в поликлинике НИИ педиатрии РАМН, детских поликлиниках № 1, 2 , 3, 4 г. Мытищи, детских поликлиниках № 10, 80 и 118 Юго-Западного округа г. Москвы.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Лечение обструктивных бронхитов и бронхиолитов у детей раннего возраста" (1990, МЗ СССР).

Научные выводы и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс лекций для врачей пульмонологов - слушателей курса "Болезни легких у детей" в НИИ педиатрии РАМН.

Материалы диссертации обсуждены на 1-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях аллергологической секции Московского общества детских врачей (1994), на Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические заболевания у детей" (Анапа, 1991), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы педиатрии" (Мытищи,

1994), на Ежегодном совещании Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Роттердам, 1993), на Ежегодном совещании аллергологии и иммунологии (Стокгольм, 1994), на Ежегодном конгрессе Европейского туберкулезного общества и болезней легких (Майнц, 1994), на Ежегодном Европейском конгрессе пульмонологического общества (Ницца, 1994), на Ежегодном совещании общества AGNAK-JRCC "Легкие дома" (Фрайбург, 1995), на 10 Международном конгрессе "Аэрозоли в медицине" (Гамильтон, 1995), на Ежегодном конгрессе Европейского общества педиатрической аллергологии и иммунологии (Рим,

1995).

Разработанные программы скрининга, критерии диагностики, принципы терапии и профилактики бронхолегочных заболеваний у детей рекомендуется внедрить в детских поликлиниках, стационарах, аллергологических и пульмонологических центрах и детских санаториях страны.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на^^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего Ъ источника> в

том числе

' у ' отечественных и зарубежных. Диссертация

иллюстрирована (£> 3 таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование проводилось в течение 1990-1995 гг. в Октябрьском, Первомайском районах г. Москвы и в 5 районах города Мытищи (городских и сельских).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На первом этапе нами было проведено эпидемиологическое исследование, позволившее на популяционном уровне выявить и оценить роль эндогенных и экзогенных факторов формирования рецидивирующих бронхолегочных заболеваний. Для этой цели мы использовали на первом этапе анкету ВОЗ для детей, имеющих респираторные жалобы, а затем анкету эпидобследования. Автором были проанкетированы и обследованы все дети (5600 детей), участвовавшие в исследовании с 1990 по 1995 гг.

Анкета эпцдобследования, разработанная сотрудниками НИИ педиатрии РАМН (лабораторией эпидемиологии детских болезней - руководитель проф. А. А. Ефимова) совместно с клиническими подразделениями института была использована на первом этапе скрининга детей по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики.

Трехэтапное сплошное обследование организованного контингента детского населения промышленных районов г. Москвы и подмосковного г. Мытищи, включало: скрининг бронхолегочных заболеваний, углубленное обследование, отобранных на 1-м этапе детей, в поликлиническом отделении НИИ педиатрии РАМН и оказание им лечебной и консультативной помощи, обследование и лечение детей, страдающих бронхолегочными заболеваниями, в стационаре института.

При этом в каждом районе, с учетом экологической обстановки, были выделены "чистые" и "грязные" зоны, по данным материалов городских СЭС.

В первом районе г. Мытищи, условно названном промышленным регионом, расположены заводы "Химволокно", механический, машиностроительный, "Вторчермег", "Стройпластмасс". В этой зоне в атмосферном воздухе из исследованных 95 показателей загрязнения 21 превышали ДЦК в 2-8 раз, что составило величину суммарного гигиенического показателя (К сум) в пределах от 20 до 40.

Во втором районе г.Мытищи, условно названном чистым городским регионом, практически отсутствуют крупные промышленные предприятия, в "чистом" районе (К сум) не превышал 5.

Третий - сельский, наиболее благоприятный по экологической ситуации расположен в лесной зоне Мытищинского района (села Марфино, Федоскино, Жестово, Протасово). Эта зона выбрана нами в качестве контрольной.

Четвертый - городской район Юго-Западного округа Москвы, зона Ленинского проспекта, где располагается мало промышленных предприятий, однако движение автомобильного транспорта характеризуется большой интенсивностью.

Пятый - городской район Северо-Восточного округа Москвы (Гольяново). Вблизи данного района расположен крупный лесной массив- Измайловский парк.

Нами был также проведен анализ уровней заболеваемости бронхолегочной патологии по данным обращаемости за медицинской помощью в обследованных районах и сопоставлении с данными массового обследования детей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМ ПАТОЛОГИИ

Проведение эпидемиологического обследования предусматривало четкое определение форм патологии, частота которых в популяции будегг использована в качестве зависимого переменного. У детей достаточно четкими критериями характеризуются лишь наиболее часто встречающиеся острые заболевания (ОРВИ,

бронхит, пневмония) и некоторые хронические: : . ,.. " - ■______"

•. .. Для целей данного исследования дети классифицировались

как часто болеющие при наличии у них 6 и более ОРЗ в год.

Согласно, действовавшей до 1995 г. классификации для постановки диагноза рецидивирующего бронхита требуется минимум 2 года ("не менее 3 бронхитов в год в течение 2 лег"), так что дети с 2-4 бронхитами не будут учитываться с этим диагнозом, хотя они обычно составляют значительную часть контингента часто болеющих детей (ЧБД), причем, как показали наши исследования, истоки этого заболевания лежат в раннем возрасте.

Согласно принятой в 1995 г. классификации, бронхитом называется воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической). Критериями диагностики бронхита являются кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически - отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани. Для целей данного исследования мы выделяли следующие формы бронхитов. Острый бронхит: бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции; острый обструкгивный бронхит, бронхиолит - бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и дыхательная недостаточность, для обструкгивного бронхита - свистящие хрипы. В отличие от взрослых контингентов, у детей не доказано наличия хронического бронхита или сходных процессов (обозначаемых как хроническая обструетивная болезнь легких). Рецидивирующий бронхит (РБ), достаточно часто встречающийся в дошкольном возрасте, некоторыми авторами отождествляется (или, по крайней мере, сравнивается) с хроническим бронхитом взрослых, хотя для такого подхода нет убедительных данных. Рецидивирующим бронхитом называется бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 последующих лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений в

течение 2 и более недель. Рецидивирующим обструктивным бронхитом (РОБ) называется обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.

Детям в возрасте до 4 лет при наличии в анамнезе эпизодов бронхиальной обструкции ставили диагноз рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) в тех случаях, когда эти эпизоды имели четкую связь с вирусной инфекцией и не имели характера астматического приступа.

В более старшем возрасте мы использовали диагноз "астматический бронхит" (АБ), если эпизоды обструкции не имели характера приступа, или "бронхиальная астма" (БА) при типичной ее картине.

Использование такой клинической терминологии (при всем том, что астматический бронхит является формой бронхиальной астмы, а среди детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом у многих он является дебютом астмы) мы считали оправданным в эпидемиологическом исследовании, поскольку объединение этих форм в одну могло бы скрыть ряд закономерностей. Очевидно, что сумма показателей распространенности этих 3 форм может рассматриваться как приближенная оценка показателя распространенности бронхиальной астмы, который используется в большинстве эпидемиологических исследований, выполненных на основании анкетного опроса в странах Европы, США, Австралии и т.д.

Оправдывает раздельный учет РОБ, АБ и БА и различия в прогнозе этих форм: так, за время наблюдения мы не имели тенденции к выздоровлению у детей с астмой, тогда как на фоне лечебно-реабилитационных мероприятий 54% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом перестают болеть в возрасте старше 4 лет, а еще 37% - в более позднем возрасте, так что суммарный процент выздоровления превышает 90. Устойчивая ремиссия достигается и у 80% детей с астматическим бронхитом.

Именно рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит и астматический бронхит явились теми формами, частота которых существенно различалась в разных по экологии зонах.

В работе были использованы иммунологические, аллергологические и инструментальные методы исследований.

ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Исследование функции внешнего дыхания, реоэнцефалография и электрокардиография проведены в лаборатории функциональной диагностики (руководитель - проф. И.С. Ширяева).

Изучение функции легких включало: метод флоуметрии (компьютерной пневмотахографии) и метод определения бронхиального сопротивления (открытый метод прерывания потока), метод бодиплетизмографии (табл. 1).

Компьютерная пневмотахография проводилась на приборах "Пневмоскрин" фирмы "Е§ег" (ФРГ) и "Этон-01" совместного советско-болгарского производства. Регистрировались кривые "поток-объем" форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Рассчитывались:

1) объемные параметры ФЖЕЛ И ЖЕЛ - максимальное количество выдыхаемого воздуха;

2) скоростные показатели: объем форсированного воздуха за 1 сек (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости потока при 25%, 50%, 75% выдохнутого объема (МОСм, МОС50, МОС75), средние значения скоростей потока в интервалах потока (МОС25-75, МОС75-83);

3) временные показатели: общее время выдоха (ТВЫд) и среднее транзитное время (СТВ);

4) интегральный показатель - площадь кривой "поток-объем" ФЖЕЛ (Авыд).

Измерение общего бронхиального сопротивления проводилось на приборе

"Бронхоскрин" фирмы "Е§ег" (ФРГ). Прибор позволяет дозировать аэрозоль и поэтому использовался для проведения проб на бронхиальную гиперреактивность.

Ингаляционные провокационные пробы проводились 0,1% раствором дигидрохлорида гистамина дозированно (совместно с к.м.н. В.С.Реуговой). Изменение проходимости бронхов каждый раз регистрировались по показателям бронхиального сопротивления и по параметрам кривой "поток-объем". При положительном результате пробы проводилась ингаляция бронходилятатора (сальбутамола) для восстановления бронхиальной проходимости.

Таблица 1

Исследование функции внешнего дыхания

№ Методы Приборы Показатели Количество исследований

1 Флоуметрия "Этон-01" ОФВЬ МОС25, MOCso, МОС75 дети-1800 родители-128

2 Флоумегрия Пневмоскрин "Еяег" ФРГ ОФВи МОС25, MOCso, МОС75 дети-1020 родители-78

3 Исследование бронхиальной Бронхоскрин '^ег" ФРГ Гистаминовая проба с дети-744 родители-60

гиперреактивносги Пневмоскрин "Еёег" ФРГ определением ОФВи MOC2J, МОС50, МОС75

4 Бодиплетизмография Бодитест "Едег" ФРГ дети-57 родители-28

5 Исследование бронхиального сопротивления Бронхоскрин "Е§ег" ФРГ дети-60 родители-15

6 Фармакологическая проба с сальбутамолом "Этон-01" Пневмоскрин "Е§ег" ФРГ Бронхоскрин "Ейег" ФРГ Ингаляция с сальбутамолом ОФВь МОС25, МОС30, МОС75 дети-630 родители-60

С целью изучения возможных гемодинамических сдвигов у 20 здоровых детей и 18 детей с бронхолегочной патологией исследовались показатели мозговой гемодинамики.

Для определения общего IgE использовался радиоиммунный метод (RAST) у 30 детей в каждом регионе с различной экологической обстановкой. Исследование проводилось в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (зав. лабораторией проф. В.В. Ботвиньева).

Аллергологическое обследование детей проводилось с использованием кожных проб с неинфекционными аллергенами.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца и рентгенограмма легких у детей проведены в лаборатории ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН (руководитель - проф. И.В. Дворяковский).

В настоящее время значительный интерес исследователей соматических заболеваний у детей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на их

течение и лечение. Задачей этого этапа работы было оценить информативность жалоб родителей с разным уровнем тревожности в сопоставлении с данными объективных исследований и изучить отношения «мать-дитя» как источника эмоционального реагирования ребенка на соматические недуги и способы борьбы с ними. Проводилось изучение влияния собственных переживаний и представлений матери, полученных ею в детстве, и передачу представлений своему ребенку в норме и при заболеваниях бронхолегочной системы.

Эта часть работы проводилась совместно с сотрудниками факультета психологии МГУ им. Ломоносова (кафедра нейро- и патопсихологии - проф. В.В. Николаева).

Были использованы следующие методики:

клиническая беседа с матерью;

беседа-разговор с ребенком о его представлениях о "болезни-здоровье";

тест Розенцвейга и рисуночный тест "материнские стереотипы" (для мам и

детей);

тест Люшера и ЦТО (для мам);

опросник родительского отношения Варги-Столина (для мам);

методика "Незаконченные предложения" и свободное сочинение "Мой ребенок" (для мам);

проективные рисуночные тесты: "Несуществующее животное" (для мам и

детей);

модифицированные методики Дембо-Рубенштейна для исследования самооценки (для детей).

Были исследованы пары мать-ребенок (6-8 лет) 3 групп: 52 пары (здоровые дети), 24 пары - дети с бронхиальной астмой и 17 пар - дети с частыми респираторными заболеваниями

Результаты исследований обработаны методами математической статистики (Урбах В. И., 1964, Лакин Г. Ф., 1968, Львовский Е. Н., 1982) путем расчета среднего арифметического (М), среднеквадратичного отклонения (5), средней арифметической ошибки (ш), коэффициентов асимметрии (А), эксцесса (Е) и корреляции (г). Все данные проверены на нормальность распределения.

Математическую обработку полученных результатов проводили на персональной ЭВМ ШМ РС методами статистического и корреляционного анализа с помощью математических пакетов "51а1^арЫсз".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РЕСПИРАТОРНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ И

ЭКОЛОГИЯ

Мы сопоставили острую респираторную заболеваемость детей в г. Мытищи за пять лет раздельно для жителей более и менее экологически неблагоприятной зоны. Эти показатели составили 1108 на 1000 для «грязной» и 1080 для «чистой» зоны. Тем самым мы подтвердили факт отсутствия взаимосвязи между степенью загрязнения воздуха и острыми респираторными заболеваниями, последние отражают особенности циркуляции вирусов и степень частоты контакта детей между собой и со взрослыми (АГ.Чучалин, 1989 и А.Г.Хоменко, 1990).

Связь экологических факторов с хронической бронхолегочной заболеваемостью взрослых хорошо известна, причем наряду с "неспецифическими" формами, такими, как хроническая обструктивная болезнь легких, есть данные и по более четко очерченной патологии, такой, как рак легкого (бензопирены), мезотелиома (асбест), силикоз (неорганическая пыль) и др.

В детском возрасте хронические нагноительные процессы в легких (например, хроническая пневмония) связаны с неблагоприятными исходами острых процессов и/или пороками развития легочных структур и наследственными заболеваниями, такими как муковисцидоз. И хотя теоретически можно себе представить отягощающее влияние поллютантов на развитие этих процессов, конкретные данные получить очень трудно ввиду низкой частоты этих заболеваний (порядка 0,2-0,4 на 1000).

В г. Мытищи с 30000 детского населения выявлено 7 больных хронической пневмонией и 3 - муковисцидозом, что, естественно, не позволяет делать каких либо достоверных выводов. При проведении массового обследования мы не выявили неучтенных больных с этой патологией.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЭКОЛОГИЯ

Исследование влияния неблагоприятных экологических условий на распространенность рецидивирующих бронхолегочных заболеваний изучалась нами в г.Мытищи по методике, описанной выше. Всего было осмотрено 4179 детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Эти данные сопоставляли с результатами массовых осмотров детей в 2 районах г.Москвы. В районе Ленинского проспекта осмотрено 1171 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет; этот район является экологически неблагополучным, основная масса детей проживает вдоль большой автомагистрали. Другой район - Гольяново, расположен на самой окраине Москвы и относится к зонам наименьшего загрязнения в городе. Здесь были осмотрены 250 детей в возрасте 3-6 лет.

В сельской местности Мытищинского района Московской области - селах Марфино и Протасово, не имеющих каких либо источников загрязнения внешней среды, - нами осмотрены 578 детей в возрасте 3-15 лет.

При сопоставлении двух зон с разной экологией важно проведение стандартизации по всем возможным смешивающим факторам. Включение в анкеты соответствующих вопросов позволило нам, с одной стороны, рассчитать степень взаимосвязи того или иного фактора с определенным видом патологии, а, с другой -изучить распространенность этих факторов в каждой из зон. Такие сопоставления проведены по 14 факторам.

Результаты анализа показали, что "грязная" и "чистая" зоны Мьггищ ни по одному из этих факторов не имели значимых различий. Так, соответственно, среднее число членов семьи составило 3,96 и 3,83, средний индекс плотности (число комнат/число членов семьи) составил 0,63 и 0,64, пассивное курение отмечено в 22 и 27% семей, злоупотребление алкоголем - в 7 и 6%, неполная семья - в 13 и 12%, мертворождения у матери - в 10 и 12%, асфиксия или родовая травма - в 11 и 12% и т.д.

На рис. 1, 2, 3, 4 представлена распространенность рецидивирующих заболеваний, полученная на основании сплошного обследования детских учреждений трех районов г.Мытищи. Как видно из этих данных, распространенность частых респираторных заболеваний и, особенно, рецидивирующего бронхита, а также

астматического бронхита существенно выше в "грязном" районе по сравнению с "чистым", особенно в группе дошкольников.

Весьма интересно повозрастное распределение данных, которое резко различается в "чистой" и "грязной" зонах.

120 -г 100 ■ -80 -60 - • 40 ■ • 20 + 0

76

35

-Ь

12

3-й лет

55

32

7-8 лет

9-14 лет

^Промышленный городской район ЕЭЧистый городской район □ Сельский район

Рис.1 Распространённость частых острых респираторных заболеваний у детей по результатам сплошного осмотра организованных детей г.Мытищи (на 1000 детей соответствующего возраста).

51

.8

3-е лет

12

17

7-8 лет

18

9-14 лет

[ИПромышленный городской район ЕЗЧистый городской район РСельсккй район '

Рис.2 Распространённость рецидивирующего бронхита у детей по результатам сплошного осмотра организованных детей г.Мьгтищи (на 1000 детей соответствующего возраста).

60 --

40 --

20 -■

15

26

18

З-б лет

7-8 лет

10

9-14 лет

] ВПромышленный городской район В Чистый

район □ Сельский район

Рис.3 Распространённость астматического бронхита у детей по результатам сплошного осмотра организованных детей г. Мытищи (на 1000 детей соответствующего возраста).

80т

60-

3-6 лет 7-8 лег 9-14 лет

НПродашта^городрсойрвйон НЧсшйгорояжшрсйэн ПСйТьшйрайж

Рис-4 Распространённость бронхиальной астмы у детей по результатам сплошного осмотра организованных детей г. Мытищи (на 1000 детей соответствующего возраста).

Для детей, проживающих в благоприятном по экологическим характеристикам районе типично увеличение распространенности всех форм при переходе от

дошкольного к раннему школьному возрасту, причем в наибольшей степени это выявляется в отношении рецидивирующего бронхита.

В следующей возрастной группе происходит 2-3-кратное уменьшение этих показателей, а частая респираторная заболеваемость перестает регистрироваться.

В загрязненном районе динамика этих показателей иная: они имеют наибольшее значение в дошкольном возрасте для всех 4 форм, снижаясь для рецидивирующего и астматического бронхита почти в 2 раза, а для частой респираторной заболеваемости - всего на 1/4. В следующей возрастной группе уменьшение распространенности всех форм, кроме бронхиальной астмы, выражено еще в большей степени (в 3-8 раз).

Данные по "грязному" московскому району (район Ленинского проспекта) практически совпадают с данными по "грязному" району Мытищ - как в абсолютном выражении, так и в отношении возрастной динамики распространенности отдельных форм бронхолегочной патологии. В Москве, однако, регистрируется существенно большая распространенность бронхиальной астмы у детей старше 7 лет. В "чистом" московском районе распространенность всех форм у дошкольников сходна с таковой в "чистом" районе Мытищ.

В сельской местности распространенность частых ОРВИ и рецидивирующего бронхита в возрасте 3-6 лет втрое ниже, чем в "чистой" зоне Мытищ, увеличиваясь в б раз в следующей возрастной группе почти до уровня "чистой" зоны и резко снижаясь в возрасте после 9 лет.

Приведенные данные позволяют сделать ряд заключений.

Различия в распространенности рецидивирующего и астматического бронхита (в меньшей степени частой респираторной заболеваемости) в более и менее благоприятных с экологической точки зрения районах выражены практически только у дошкольников. В возрасте 7-8 лет эти различия сглаживаются, возможно, за счет повышения респираторной заболеваемости в первых классах у детей, не имевших до этого большого числа контактов.

Распространенность бронхиальной астмы в двух районах не отличается. Возможные причины этого отличия будут освещен нами ниже. Наше исследование, как и многие другие показало, что бронхиальная астма протекает в условиях загрязнения атмосферного воздуха значительно тяжелее, чем в чистой зоне, с более частыми и тяжелыми приступами.

Различия в возрастной динамике распространенности рецидивирующего и астматического бронхита в районах с более и менее благоприятной экологией, с нашей точки зрения, подтверждают роль экологических факторов в их развитии. Конечно, большинство обострений бронхитов связано с ОРВИ, однако этим нельзя объяснить выявленные различия, поскольку респираторная заболеваемость в двух районах отличалась нерезко.

С другой стороны, если допустить связь рецидивов бронхита с постоянным раздражающим действием поллютантов на слизистую бронха как с потенцирующим фактором, становится понятным более раннее развитие рецидивов бронхита и их большая частота в "грязной" зоне.

К школьному возрасту и в "чистом" районе накапливается больше детей, у которых регистрируются повторные эпизоды бронхита, что и определяет повышение уровня распространенности, отмеченное нами. У детей из "грязной" зоны, напротив, число "постоянно кашляющих детей" начинает снижаться, причем это снижение логично связать с ускоренным включением адаптационных механизмов, "подавляющих" клинические проявления, если не саму предрасположенность к бронхиту, о чем речь будет идти ниже.

Так или иначе, наши данные позволяют считать частоту рецидивирующих заболеваний органов дыхания (кроме бронхиальной астмы) у детей дошкольного возраста чувствительным индикатором экологического неблагополучия.

БРОНХИАЛЬНАЯ ПРОХОДИМОСТЬ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ

Изучение экологических влияний на функцию внешнего дыхания детей сопряжено с рядом чисто методических сложностей - поскольку наиболее надежные методики требуют волевых усилий обследуемого, они выполнимы лишь у детей в возрасте старше 5-6 лет. Поэтому такие исследования мы проводили у школьников.

Другая проблема - исключение возможных влияний на дыхательную функцию иных факторов. Прежде всего, это респираторные заболевания, как острые, так и рецидивирующие; известно, что и те и другие сопровождаются большим или меньшим ограничением дыхательной функции, которое способно исказить результаты.

В отношении острой патологии решение лежит на пути исключения из обследования детей, недавно перенесших ОРВИ или бронхит. В нашем исследовании мы не брали детей, имевших в течение последнего месяца респираторные симптомы.

Обоснованность исключения из исследования детей с рецидивирующими заболеваниями менее однозначна, поскольку сам процент таких детей, как бьио показано выше, зависит от экологических условий.

Мы, тем не менее, исключали таких детей, поскольку нас интересовал вопрос о "чистом" воздействии загрязнения воздушной среды на проходимость бронхов, т.е. о влиянии, которое не опосредуется развитием клинически определяемой патологии дыхательной системы.

На первом этапе нами было обследовано 138 детей, проживающих в "грязной" зоне Мытищ, и 108 детей в "чистой" зоне. Из их числа были исключены дети, перенесшие недавно острое респираторное заболевание, а также страдающие рецидивирующим бронхитом или астмой.

Результаты проведенного исследования представлены в табл. 2. Как видно из этой таблицы, по ряду показателей отличия между средними у детей из двух зон достоверны, хотя, в большинстве случаев, нерезкие (менее 10%). Это относится, прежде всего к показателям объемной скорости потока выдоха при 50-75%, что считается свидетельством изменений главным образом мелких и средних бронхов у детей.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания (% от должной) у детей в двух зонах Мытищ (п = 246)

Показатели флоуметрии %Д "Чистый" район "Грязный" район Р

М ±ш М ±т

ФЖЕЛ 101,4 1,295 99,6 1,345

ОФВ1 99,9 1,440 96,3 1,160 <0,05

Тест Тиффно 96,5 0,539 95,2 0,476

пев 91,4 1,394 88,7 1,183

МОС25 95,2 1,390 92,8 1,275

МОС50 104,3 1,962 94,8 1,479 < 0,0001

МОС75 102,3 2,712 89,6 2,314 < 0,0002

МОС25-75 106,1 1,946 96,3 1,521 < 0,0001

МОС75-85 107,6 3,781 93,1 2,820 < 0,002

Авыд 92,2 1,956 86,6 1,851 <0,05

Для индивидуальной оценки состояния бронхиальной проходимости нами использованы точки отреза, равные - 1,645 С.О., за пределами которых при одностороннем критерии остается менее 5% наблюдений.

Учитывались дети, имевшие хотя бы один из указанных показателей ниже точки отреза.

При использовании такого подсчета выяснилось, что в чистой зоне у 14% детей можно было говорить о наличии нарушений бронхиальной проходимости, тогда как в "грязной" - у 25%, эта разница при данном числе наблюдений (246 детей) достоверна на уровне р<0,02.

Для исключения смешивающих влияний мы сопоставили результаты раздельно по факторам пассивного курения и степени скученности в квартире. И с учетом этих влияний мы можем утверждать, что проживание в экологически неблагоприятной зоне сопровождается снижением показателей бронхиальной проходимости.

Указанных выше ограничений в отборе детей для обследования, однако, недостаточно для получения достоверных результатов. Нами было показано, что перенесенный на 1-2-м году жизни бронхиолит или обструктивный бронхит оставляет после себя стойкие нарушения бронхиальной проходимости, даже при вполне благоприятном исходе и отсутствии клинических проявлений. По нашим данным, среди таких детей нарушения бронхиальной проходимости в школьном возрасте наблюдаются в 22% случаев, а у детей с отягощенным аллергоанамнезом (уровень 1£Е в крови более 100 МЕ/л) - 34%. Бронхиальная гиперреактивность выявляется у этих детей в 12% и 55% случаев соответственно. Очевидно, что разный процент таких детей в обследуемых группах может существенно исказить результаты.

Этот аспект мы учли при продолжении исследования. Анализ показателей, полученных при исследовании 559 детей (в их число не входили перенесшие бронхиолит и обструктивный бронхит), проводился раздельно для детей, имевших аллергические проявления в анамнезе, и детей без аллергии. В табл.3 представлены аналогичные данные и по сельскому району, рассчитывались лишь 4 показателя.

Исключение из числа обследованных перенесших бронхиолит детей сократило различия между показателями в двух районах, однако наличие выявленной закономерности не оставляет сомнений, особенно в сопоставлении с сельской местностью

В индустриальном городе, по сравнению с сельской местностью, нарушения бронхиальной проходимости имеются как в более, так и менее чистой зонах, они выражены в отношении всех 4 показателей. Различия же между зонами наиболее ощутимы у детей с аллергией, что вполне согласуется с известным фактом о частом сочетании аллергии и гиперреактивности.

Подтверждением неблагоприятного влияния загрязнения атмосферы на дыхательную функцию могло бы быть установление зависимости "доза-эффект", т.е. в нашем случае связи нарушений внешнего дыхания со сроком проживания в индустриальном районе.

Частота нарушений бронхиальной проходимости в «чистой» зоне у детей с различной длительностью проживания в ней практически не отличается, тогда как для детей из промышленной зоны срок проживания более 10 лет является критическим, поскольку число детей с выявленным нарушениями после него удваивается (р=0,05).

Приведенные в данном разделе материалы показывают, что индустриальное загрязнение атмосферы даже в отсутствие респираторной патологии способно неблагоприятно повлиять на функцию внешнего дыхания детей.

Эти нарушения выявляются и у детей, у которых не было ни в ближайшем, ни в отдаленном анамнезе причин, которые могли бы объяснить выявленные отклонения. Таким образом, мы смогли показать, что проживание в зоне с умеренным загрязнением атмосферы ведет не только к учащению рецидивирующих заболеваний органов дыхания, но и к снижению функциональных возможностей дыхательной системы у детей, свободных от этих заболеваний.

БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРИЖИЛИЩНОЙ АТМОСФЕРЫ

Исследование экологических влияний на бронхолегочную заболеваемость невозможно провести без учета состояния внутрижилищного воздуха. Наиболее точным методом оценки чистоты внутрижилищного воздуха является его лабораторный анализ, однако в практике эпидемиологических исследований, подобных проведенным нами, необходим учет хотя бы факторов пассивного курения и числа проживающих вместе с ребенком лиц. Соответствующие вопросы были включены нами в анкеты, и это позволило провести необходимые сопоставления.

Таблица 3

Средние значения показателей кривой "поток-объем" у 559 здоровых детей (отношение к должной величине, %), г. Мытищи

Сельский экологически Городской экологически Промышленный район

Показатели "чистый" район "чистый"район

Аллерго анамнез Аллерго анамнез Аллергоанамнез Аллергоанамнез Аллергоанамнез Аллергоанамнез

имеется отсутствует имеется отсутствует имеется отсутствует

п=172:1 группа п=25: II группа n=87: III группа п=87: IV группа п=98: V группа п=100: VI группа

ОФВ, 104±2,73 10б,55±1,02 98,27±1,69 101,3±2,73 96,57±3,31 102,2111,76

р2<0,05 р2<0,05 р3<0,05

Рз<0,05

МОС„ 107±5,83 114,75±1,69 98,82+3,62 103,5±5,32 92,5±5,36 100,39+3,48

р2<0,05 рг<0,05 р3<0,001

рз<0,001

МОС50 10б±5,23 113,07±1,63 96,95±3,07 100,85±5,12 90,5+4,83 99,16±3,10

р1<0,05 р2<0,05 р2<0,05 Р1<0,05 рз<0,05

рз<0,05

МОС75 102±б,47 107,92+1,98 96,613,36 97,85±5,81 84,5+4,46 96,84±3,33

Р1<0,05 Рз<0,05 р4<0,05 Р1<0,05 рз<0,05

р4<0,05 р5<0,05

р5<0,05

Примечания: р! - достоверность разности между I и V группой детей (приводятся только достоверные различия); р2 - достоверность разности между II и IV группой детей; рз - достоверность разности между II и VI группой детей; р4 - достоверность разности между III и V группой детей; р5 - достоверность разности между V и VI группой детей.

Мы использовали данные по 2 районам Мытищ, а также сельской местности Мытищинского района. В последней мы столкнулись с особым феноменом в 2 селах -Федоскине и Жостове, где большинство населения занято традиционным художественным промыслом - изготовлением шкатулок, подносов, других видов изделий, покрытых традиционными живописными сюжетами. При этом родители детей были заняты художественными работами не только на фабриках, но и выполняли значительную ее часть на дому.

Данные о влиянии пассивного курения на частоту рецидивирующих заболеваний у детей в "чистой" и "грязной" зонах Мытищ представлены в табл.4 Здесь представлены данные о возрастной группе 3-7 лет, в которой мы выявили наибольшие различия в зависимости от экологического фактора.

Таблица 4

Распространенность рецидивирующей патологии органов дыхания у детей 3-7 лет в зависимости от экологии зоны проживания и пассивного курения (на 1000 детей)

Группы Пассивное Экологическая зона Р

детей курение "чистая" "грязная"

Частые ОРЗ Да 56 70

Нет 19 50

Рецидивирующий Да 56 102 <0,05

бронхит Нет 13 72 <0,05

Астматич. бронхит и Да 47 74

бронхиальная астма Her 13 27

ИТОГО Да 159 247 <0,05

Нет 45 149 <0,05

р<0,05 р<0,05

Как видно из этой таблицы, распространенность всех форм патологии среди детей-"пассивных курильщиков" была выше в каждой из зон, причем в каждой категории показатели для "грязной" зоны были выше, чем для "чистой". Различия между пассивными курильщиками и детьми из некурящих семей в "чистой" зоне составляли 3-4-кратную величину, тогда как в "грязной" - не достигали и 2-кратной. Точно так же, различия в частоте патологии у детей из некурящих семей, проживавших в разных зонах выражены намного резче, чем у пассивных курильщиков (соответственно 331 и 155%о).

Такой разброс цифр указывает на то, что в экологически чистой зоне пассивное курение в высокой степени способствует манифестации рецидивирующих заболеваний. В экологически неблагоприятной зоне значительная часть потенциальных больных "выявляется" среди не курильщиков, так что пассивное курение обусловливает дополнительно относительно меньшую, хотя и достаточно большую в абсолютном выражении долю больных.

Полученная закономерность позволяет утверждать, что эффект пассивного курения суммируется с эффектом загрязнения наружного атмосферного воздуха.

Неблагоприятное влияние промышленных поллютантов потенцируется и низким качеством внутрижилищной атмосферы, о чем говорят цифры, полученные при изучении роли курения и скученности.

Влияние пассивного курения мы смогли выявить при анализе числа детей с нарушениями функции внешнего дыхания: в «грязном» районе оно составляло 10% при отсутствии и 33% при наличии пассивного курения ,а в чистом районе эти показатели составили 11% и 19% .

Качество внутрижилищного воздуха во многом зависит от числа проживающих. Частота нарушений бронхиальной проходимости у детей, проживающих в квартирах с 5 и более членов семьи была выше (18% в «чистом» районе и 60% в «грязном» районе), чем в менее населенных квартирах (11% и 21% соответственно).

При изучении здоровья детей в сельских семьях, занимающихся художественными промыслами, оказалось, что дети в семьях художников страдали рецидивирующими заболеваниями во много раз чаще, чем их сверстники в обычном селе, приближаясь по этому признаку к детям "грязной" зоны Мытищ (рис. 5).

И у этих детей в младшем школьном возрасте отмечено снижение частоты рецидивирующего и астматического бронхита, однако резко возростает частота бронхиальной астмы.

Приведенные в настоящем разделе данные показывают, что воздушное окружение ребенка внутри жилища играет далеко не подчиненную роль как фактор, влияющий на функцию внешнего дыхания. Не умаляя значения индустриального загрязнения атмосферы, следует признать, что борьба за чистый воздух в жилище -также перспективное направление оздоровления окружения ребенка, причем направление вполне управляемое. К сожалению, среди педиатров нет еще

достаточного понимания важности этого фактора, о чем, в частности, свидетельствует отсутствие соответствующих записей в историях развития.

3-й лет 7-8 лет

Рис. 5. Распространенность рецидивирующих бронхолегочных заболеваний по результатам сплошного осмотра организованных детей сел Мытищинского района (на 1000 детей соответствующего возраста).

Крайний пример влияния загрязнения внутрижилищного воздуха, который описан выше в сельских семьях, занимающихся художественными промыслами, хотя и нетипичен для подавляющего большинства ситуаций, позволяет наглядно убедиться в огромной важности чистоты воздушной среды в помещении, где растут дети.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СЕМЬИ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ.

Состояние психологического статуса семьи мы оценивали после анкетирования родителей и детей, индивидуальных бесед психолога в 93 семьях(из них 40 семей, проживало в промышленном районе, 53- в чистом городском районе). На первом этапе мы оценили соотношение жалоб родителей по анкетам с данными клинического осмотра детей. Мы предположили, что тревожно-мнительная установка родителей, обуславливающая необоснованные жалобы, будет наблюдаться в экологически неблагоприятном районе.

У матерей детей с бронхолегочной патологией тревожно-мнительные установки мы выявили в 9% случаев, у матерей здоровых детей - только в 3% .

Мы не отмечали влияния неблагоприятной экологии на психологический статус семьи. Однако сочетание экологического и социального факторов, особенно отсутствие отдельной комнаты для ребенка, оказывает более выраженное влияние на психологический статус семьи, способствует учащению обострений респираторной патологии.

Анализ психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений "мать-ребенок" являются основным психологическим фактором, влияющим на рецидивирование заболеваний бронхо-легочной системы. Дети с повторными ОРВИ, по сравнению со здоровыми детьми более агрессивны. Для них характерна сильная зависимость от мнения окружающих в отношении своего здоровья Матери этих детей страдают более высокой личностной тревожностью, обладают чертами эмоциональной незрелости, стремятся к независимости. Им свойственна ипохондричность, болезнь ребенка чаще связана с чувством страха и горя.

Таким образом, особенности детей с повторными ОРВИ позволяют отнести их к группе риска как с медицинской, так и с психологической точки зрения. У детей с бронхиальной астмой в 68% отмечается выраженная тревожность, неуверенность в будущем, истероидные черты характера, по сравнению с часто болеющими детьми (23% соответственно). У детей с бронхиальной астмой в 2 раза чаще выражена потребность быть рядом с родителями, чем у здоровых детей. Для матерей детей больных бронхиальной астмой наиболее типичен воспитательный подход гиперопеки. Для диады "мать-ребенок" в группе детей с бронхиальной астмой характерна экологическая тревожность в 15% случаев, по сравнению с группой часто болеющих детей - 6%.

Таким образом, наши исследования показывают необходимость и целесообразность изучения психологического статуса семьи при обследовании детей с различными формами бронхолегочной патологии.

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ АЭРОПОЛЛЮТАНТОВ НА СИСТЕМУ

ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Приведенные выше наблюдения, хотя и указывают на наличие четкой взаимосвязи между загрязнением воздушной среды, с одной стороны, и

распространенностью респираторной патологии и нарушениями бронхиальной проходимости, с другой, не дают ответа на вопрос о возможных механизмах этой взаимосвязи. Выяснение этого вопроса затрудняется и тем, что полностью механизмы развития обструктивных форм, а тем более рецидивирующего бронхита еще не расшифрованы.

В отношении бронхиальной астмы известна роль аллергии и бронхиальной гиперреактивности (БГР) как факторов, способствующих ее развитию. Астматический бронхит, который справедливо считается клиническим вариантом бронхиальной астмы в дошкольном возрасте, относится также к аллергическим заболеваниям. Однако роль бронхиальной гиперреактивности при нем практически не изучалась. В отношении рецидивирующего бронхита имеются немногочисленные данные о роли аллергии в его развитии (А. Гасанов, 1994), при этом процент положительных кожных проб с аэроаллергенами ниже, чем при астме.

При проведении эпидемиологического исследования у выявленных больных с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, проживающих в разных по экологии условиях изучалась БГР и наличие сенсибилизации. Так, частота положительных результатов кожных проб у 500 больных с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания из г.Мытищи, Октябрьского района г.Москвы и сельской местности (положительный ответ хотя бы на один аллерген), оказалась 6097%.

Приведенные данные неожиданны только в отношении первых двух форм (частых острых респираторных заболеваний и рецидивирующих бронхитов), поскольку высокая частота положительных кожных проб при астме и астматическом бронхите вполне ожидаема. В младшей возрастной группе дети с частыми респираторными заболеваниями и рецидивирующим бронхитом имели более высокий процент кожных проб с несколькими аллергенами по сравнению с детьми старшего возраста (рис. 6). Среди детей старшего возраста преобладали больные с рецидивирующим бронхитом, среди которых положительные кожные пробы встречались у 68% детей. Кроме того, уровни общего ^Е в сыворотке крови у 40% детей с рецидивирующим бронхитом старшей возрастной группы были в пределах нормы, в то время, как у детей с астматическим бронхитом концентрация была нормальной лишь у 17%.

Это же подтверждают и данные по уровням 1§Е, полученные нами у 60 детей с рецидивирующим и астматическим бронхитом. Низкие цифры 1§Е в пределах 0-15

МЕ/л выявлены всего у 40% детей с рецидивирующим и 17% с астматическим бронхитом.

При столь высокой частоте аллергических состояний во всех группах больных трудно выявить достоверные различия в зависимости от экологических условий. Однако в экологически неблагоприятных зонах общая частота аллергических состояний у обследованных больных была несколько выше.

Об этом же свидетельствуют и данные о частоте положительных результатов кожных проб на разные группы аллергенов, представленные графиками на рис. 6.

71 86 81 71 -1 66 66 __65

46

Частые ОРЗ

АБ

БД

■ Пшцевые аллергены Ш Бытовые аллергены

Ш Пыльцевые аллергены О Эпидермальные аллергены

Рис.б Частота (%) положительных кожных проб с неинфекционными аллергенами у 500 детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания в возрасте от 3 до 15 лет.

РБ - рецидивирующий бронхит, АБ - астматический бронхит, БА - бронхиальная астма.

В целом выявить существенные отличия в частоте положительных реакций на пищевые аллергены между детьми с разными диагнозами трудно. Из представленного рис. 5 видно, что у всех обследованных детей частота положительных кожных проб была приблизительно одинаковой. Процент выявленных положительных кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами был выше у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом по сравнению с часто болеющими ОРЗ детьми. С другой стороны дети с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой часто болели ОРЗ, на фоне которых у них развивались явления бронхиальной обструкции.

Это, по-видимому, связано с недостаточной выработкой гамма-интерферона (последнее было показано Isaacs с соавт., 1989).

Хотя частота аллергии при рецидивирующем бронхите близка к таковой для обструктивных форм, ее "качество" отличается существенно. Дети с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой значительно чаще оказываются сенсибилизированными к респираторным аллергенам по сравнению с детьми с рецидивирующим бронхитом, которые чаще сенсибилизированы к пищевым аллергенам.

Для изучения взаимосвязи экологического фактора с дыхательными расстройствами мы исследовали функцию внешнего дыхания, в частности, БГР.

Исследование бронхиальной проходимости у больных рецидивирующим бронхитом, не имевших клинически выраженных признаков бронхиальной обструкции, показало снижение скоростных показателей (ОФВ[, МОС25, МОС50, МОС75, МОС25-73 и МОС75.85) У 45% детей, у другой половины детей наблюдались положительные тесты с бронхолитиками в 22,5% случаев, что указывало на лабильность бронхиального тонуса. Таким образом, суммарно нарушение бронхиальной проходимости выявлялось у 67,5% детей. У 63% детей в межприступном периоде бронхиальной астмы выявлены нарушения бронхиальной проходимости, которые отличались большей степенью изменений по сравнению с детьми с рецидивирующим бронхитом.

Больные астматическим бронхитом имели нарушения бронхиальной проходимости в 46% случаев, а с учетом скрытого бронхоспазма - в 72%, т.е. мало отличались от больных рецидивирующим бронхитом.

Бронхиальная гиперреактивность. У здоровых детей частота БГР составила 4% в сельской местности, 7% в "чистом" и 11% в "грязном" районах Мытищ, что значимо не отличается при сравнительно небольшом числе наблюдений. Признаки БГР были выявлены у 56% детей с рецидивирующим бронхитом, хотя 80% из них реагировали лишь на большие (200 мкг) дозы гистамина (табл.5). БГР была выявлена у 83% детей с астмой, причем 75% из них реагировали на минимальную (50 мкг) дозу гистамина или даже на ингаляцию физраствора. У детей с астматическим бронхитом частота БГР не отличалась от таковой в группе больных рецидивирующим бронхитом, но они чаще реагировали на 50 или 100 мкг гистамина.

Различия в клинических проявлениях у детей с обструктивными и необструктивными формами бронхитов в значительной степени объясняются существенно меньшей частотой у последних сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

Отсутствие различий в частоте бронхиальной астмы в разных по экологии зонах находит свое объяснение в высоком уровне БГР у большинства этих детей. При столь высокой БГР бронхоспазм может провоцироваться даже небольшими количествами причинно-значимых аллергенов. Возникновение даже одного приступа астмы достаточно для постановки диагноза, так что практически все больные будут учтены как в "чистом", так и в "грязном" районе.

Таблица 5

Частота (%) и уровни бронхиальной гиперреактивности у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания

БГР(+), % Рецидивирующий бронхит Астматичеческий бронхит Бронхиальная астма

на <50 ми- 10 20 62

на 50-100 мкг 18 28 21

на 100-200 мкг 28 10 -

Всего 56 58 83

Это ни в коей мере не означает, что течение астмы не зависит от экологических условий: нами, как и многими другими исследователями показано, что в загазованных зонах больные астмой страдают гораздо больше, чем в «чистой» зоне.

Преобладанием более низких, чем у больных астмой, уровней БГР у детей с рецидивирующим и астматическим бронхитом, можно объяснить различия в частоте этих форм в разных по экологии зонах. В "чистой" зоне в отсутствии постоянного раздражающего воздействия поллютантов у ребенка с низким уровнем БГР меньше вероятность появления бронхита, например, во время ОРВИ. Тем самым, такой ребенок скорее всего не попадет в группу диспансерного учета, а при расспросе его родителей значительно меньше шансов зафиксировать жалобы на повторные бронхиты, что, собственно, и является основным критерием постановки диагноза рецидивирующего бронхита.

Наши данные подтверждают сделанные ранее наблюдения о том, что в основе частой респираторной заболеваемости, помимо чисто эпидемических причин (учащение контактов ребенка с внешним миром, скученность жилища, обширные

контакты в детских учреждениях и др.), существенную роль играет генетическая предрасположенность к ряду аллергических реакций, а также снижение выработки интерферона в ответ на вирусную инфекцию. Сочетание различных неблагоприятных экологических факторов приводит к формированию поливалентной сенсибилизации уже на первом году (В.А. Ревякина). Поэтому характерное для местностей с индустриальным загрязнением атмосферного воздуха повышение частоты аллергических проявлений способствует увеличению процента детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания.

Наш материал позволяет убедиться в наличии неблагоприятного влияния аэрополлютантов на реактивность бронхов. Это доказывается выявленной нами суммацией эффектов загрязнения наружного и внутрижшшщного воздуха, существованием зависимости «доза-эффект» при изучении влияния длительности проживания в "грязной" зоне на параметры бронхиальной проходимости, выраженными различиями функциональных параметров в сельской местности и Мытищах у детей без признаков аллергии и в селах с народными промыслами.

Возрастной фактор. Более высокая распространенность рецидивирующих бронхитов в экологически неблагоприятных зонах в дошкольном возрасте и ее снижение в младшем школьном позволяет говорить о наступлении известной адаптации. Эта адаптация здесь, возможно, происходит раньше, чем в более благоприятных условиях. Одним из проявлений такой адаптации можно, видимо, считать и снижение частоты положительных кожных проб с возрастом у детей с частыми респираторными заболеваниями и рецидивирующим бронхитом. Мы. поэтому можем считать именно дошкольный возраст возрастом риска, возрастом высокой ранимости респираторного аппарата ребенка.

Очевидно, что и в более раннем возрасте неблагоприятная экология влияет на аппарат дыхания, однако проведение сопоставлений затруднено более высокой частотой инфекционных процессов в бронхах и легких.

То, что большинство детей перестает болеть в школьном возрасте не должно служить поводом для успокоения, поскольку и в более старшем возрасте выявляются нарушения бронхиальной проходимости, экологическая обусловленность которых несомненна.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Установленный факт воздействия микро- и макроэкологического неблагополучия на респираторную систему остро ставит вопрос о путях его снижения.

То, что наибольшая распространенность рецидивирующих бронхитов выявлена в дошкольном возрасте, не должно означать, что мероприятия надо проводить лишь среди них. Очевидно, что профилактика должна быть начата с рождения и продолжаться в течение всего детства.

Высокая частота аллергии среди указанного контингента диктует необходимость более активного аллергологического обследования часто болеющих детей и проведения комплекса мер по созданию возможно менее аллергизирующего окружения. Помимо детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, которые нуждаются в лечении своего заболевания, нами проведена апробация терапии задитеном часто болеющих детей и детей с рецидивирующим и рецидивирующим обструктивным бронхитом. Задитен является средством, блокирующим выделение медиаторов тучными клетками и тем самым способствующим снижению активности аллергического воспаления. Его эффективность у детей с аллергическими проявлениями и с рецидивирующим обструктивным бронхитом была продемонстрирована А.Курамбаевым (1987).

В Мытищах задитен назначали в дозе 1 мг/кг день в течение 3-6 мес. Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом были в возрасте до 4 лет, больные бронхиальной астмой были из числа легких, не требовавших постоянной противовоспалительной терапии ингалом иди стероидами. Результаты исследования представлены в табл. 6.

Как видно из этих данных, применение задитена сопровождается большим процентом выздоровления детей за период наблюдения во всех группах; уровня достоверности эта разница достигает при объединении результатов всех групп.

Клинические данные подтверждаются и данными функциональными, представленными в табл. 7.

После трехмесячного курса терапии происходит достоверное увеличение практически всех основных показателей пневмотахометрии (обследованы дети в возрасте старше 6 лет).

Судя по этим данным, есть все основания рекомендовать задитен для детей не только с манифестным аллергическим заболеванием, но и для больных с частыми ОРЗ и рецидивирующим бронхитом как средство, позволяющее сократить период рецидивирования, а также улучшающее бронхиальную проходимость.

Таблица б

Частота (%) выздоровления детей в течение трех лет в экологически неблагоприятной

зоне (г. Мытищи)

Диагнозы Задитен Контроль

абс. % абс. %

Часто болеющие дети 7/10 70 20/37 54

Рецидивирующий бронхит 15/22 • 68 10/18 55

Рецидивирующий обструктивный 12/15 80 9/17 53

бронхит (<4 лет)

Астматический бронхит (>4 лет) 21/27 77,7 5/40 12,5

Бронхиальная астма 31/37 83 3/39 7,6

ВСЕГО 86/111 77,4 47/151 31,1

р<0,05

Другим направлением профилактики и лечения должны стать воздействия, направленные на снижение бронхиальной гиперреактивности.

Таблица 7

Показатели кривой «поток-объем» у детей на фоне трехмесячного курса лечения задитеном (2 мг в сутки)

Диагноз Показатель До лечения После Р

Mim лечения

М+т

Рецидивирующий ОФВ, 89,6+1,44 100,1+1,01 р<0,001

бронхит МОСу 85,8+1,30 96,3+1,10 р<0,001

п=47 МОС50 81,6+1,20 95,2±1,20 р<0,001

MOC7S 76,2+2,10 100,1+1,00 р<0,001

Астматический ОФВ, 87,1+1,02 98,1±1,24 р<0,002

бронхит МОС25 82,3+1,03 99,1±1,84 р<0,002

п=27 МОС5о 80,1+1,01 96,3±1,65 р<0,02

МОС75 75,8+2,03 98,3±0,05 р<0,02

Бронхиальная ОФВ, 82,3+0,95 97,4±0,91 р<0,02

астма MOC2s 83,4±0,81 94,5±0,95 р<0,02

п=37 MOCso 80,01±0,92 95.3iO.93 р<0,02

МОС75 75,01+0,86 100,5+0,10 р<0,02

Очевидно, что массовое применение каких либо медикаментозных средств для этой цели в масштабах города или его части недопустимо. Поэтому мы использовали для этой цели удлинение пребывания детей на даче или в деревне у родственников в летний период.

После такого отдыха у значительного большинства детей с рецидивирующим бронхитом отмечено исчезновение кашля, особенно ночного, уменьшение частоты бронхитов. У детей с обсгруктивными рецидивами после летнего отдыха вне города они стали реже или прекратил

Улучшение наблюдалось и у некоторых детей с астматическим бронхи- том и астмой, однако различия с детьми, пробывшими лето в городе, выражены намного меньше, чем в предыдущих двух группах. Эти данные представлены в таблицах 8 и 9.

Мы провели сравнение показателей бронхиальной проходимости у детей, отдыхавших за городом и в городе. И при этом сравнении мы получили обнадеживающие результаты - достоверное (р < 0,02) улучшение всех изученных показателей, в том числе и у детей с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Таблица 8

Частота выздоровления детей после 2 мес. летнего отдыха на селе

Диагноз Летний отдых Нет летнего отдыха

абс. % абс. %

Часто болеющие дети 34/52 65,3 12/60 20

Рецидивирующий бронхит 28/40 70 10/28 35

Рецидивирующий 15/21 71,4 8/15 53,3

обслруктивный бронхит

Астматический бронхит 12/56 21,4 8/43 18,6

Бронхиальная астма 10/84 15,6 4/52 7,6

ВСЕГО 99/254 25 42/198 8,3

Эти наблюдения позволяют считать, что за 2 месяца пребывания на свежем чистом воздухе реактивность бронхов снижается, о чем свидетельствует снижение процента детей с БГР после летнего отдыха, отмеченное нами на небольшой выборке (у детей с рецидивирующим бронхитом). Тем самым, мы можем рекомендовать удлинение летнего отдыха для детей с рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы, проживающих в промышленных городах

Таблица 9

Показатели кривой "поток-объем" у детей после 2-месячного отдыха на селе

Диагноз Показатель В городе М±т Через 2 мес. после летнего отдыха М+т Р

Рецидивирующий ОФВ1 89,2+0,89 102,18±0,1 р<0,02

бронхит МОС25 84,1+0,75 96,3±0,94 р<0,02

п=44 MOCsa 83,2+1,01 97,3±0,85 р<0,02

МОС75 85,1+0,98 9б,6±1,01 р<0,03

Астматический ОФВ1 84,5+1,02 98,1 ±0,92 р<0,02

бронхит МОС25 82,1+1,02 99,3+0,6 р<0,02

п=25 МОС50 82,1+0,89 96,3+0,52 р<0,001

МОС75 84,1+0,51 95,1±0,64 р<0,02

Бронхиальная ОФВ! 82,1+0,92 100,1+1,01 р<0,002

астма МОС23 83,2±0,85 88,2+0,95 р<0,002

п=38 MOCjo 81,3±0,56 97,3+0,95 р<0,002

МОС75 86,1+0,91 94,2+0,96 р<0,02

ВЫВОДЫ

1.Методом клинико-эпидемиологического обследования детского населения выявляется существенная разница в распространенности бронхолегочных болезней в различных по степени экологического загрязнения зонах.

2.В зонах экологического неблагополучия у детей с бронхолегочными заболеваниями отмечается высокая частота таких факторов риска , как неблагоприятные жилищные условия (у 67%), пассивное курение (у 57%), неполная семья (у 28%), внутрижилищное загрязнение лаками, красками, синтетическими материалами (у 21%), плохие гигиенические условия детских учреждений (у 12%), тревожно-мнительные расстройства родителей (у 9%).

В экологически неблагоприятной зоне при одинаковой частоте и характере факторов риска, распространенность бронхолегочной патологии значительно выше, чем в чистой зоне, что является косвенным подтверждением роли экологического неблагополучия в развитии у детей бронхолегочных заболеваний.

3.Распространенность различных бронхолегочных заболеваний колеблется в пределах от 52%о в сельских до 89%> в промышленных районах, что свидетельствует о возможной зависимости этого показателя от степени загрязнения окружающей среды.

4. В промышленном районе частые респираторные вирусные заболевания у детей составляют - 22%>, рецидивирующие бронхиты - 36%о, астматический бронхит -19%о, бронхиальная астма - 12%а в сельском регионе эти показатели соответственно равняются: 13%>, 17%о, 12%>, 10%о.

5. Распространенность рецидивирующих бронхитов выше в загрязненных районах, где у детей 3-7 лет она достигает -107%о. Особенности клинических проявлений рецидивирующего бронхита в экологически неблагоприятных зонах обусловливаются высокой частотой сенсибилизации неингаляционными аллергенами и наличием бронхиальной гиперреактивности низкой степени выраженности (в 56%).

Значительная часть этих больных ошибочно причисляется к группе часто болеющих детей, что не способствует проведению адекватных лечебных и профилактических мероприятий.

6. При бронхиальной астме у детей не обнаруживается очевидной зависимости ее распространенности от загрязнения внешней среды .однако высокая степень загрязнения усугубляет тяжесть клинических и функциональных признаков болезни. У 80% больных астмой отмечена высокая степень гиперреактивности бронхов.

7. У здоровых детей, проживающих в районах промышленного загрязнения .показатели функции внешнего дыхания находятся на нижней границе нормы, что подтверждает большое влияние экологического неблагополучия на эти показатели. При оценке функции внешнего дыхания в детской популяции следует исключать из обследования детей с текущими респираторными проявлениями и перенесших в раннем возрасте бронхиолиты. так как эти состояния являются причиной нарушения функции внешнего дыхания.

8. В зонах экологического неблагополучия эффективность лечения детей с бронхолегочными заболеваниями повышается при включении в терапевтический комплекс ряда общих мероприятий, таких, как: гипоаллергенная диета, оздоровление микроклимата жилища, прекращение курения в присутствии ребенка, улучшение психологического климата, организация совместного отдыха семьи.

9. У детей с рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы эффективность лечения повышается также при удлинении до 3 месяцев летнего отдыха

за городом, применением 2 раза в год противоаллергического курсового лечения задитеном. Это приводит к отчетливому снижению частоты и тяжести обострений, что подтверждено нами в процессе контролированного терапевтического опыта.

10. Эпидемиологический мониторинг детского населения и динамическое определение показателей функции внешнего дыхания (параметры кривой "поток-обьем": объем форсированного выдоха за 1 сек.и максимальные объемные скорости потока на уровне 25%, 50%, и 75% форсированной жизненной емкости легких) могут служить критериями ранней диагностики бронхолегочных заболеваний и эффективной оценки ситуации в регионе и обеспечивают возможность планирования профилактических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявление повышенной частоты рецидивирующих и астматических бронхитов у детей в возрасте 3-7 лет может указывать на влияние экологически неблагоприятных факторов, таких, как индустриальное загрязнение или выраженное нарушение микроэкологических условий.

2.При проведении эпидемиологического исследования для выявления частоты рецидивирующих заболеваний органов дыхания целесообразно включать в скрининг-анкету вопросы о частоте острых респираторных заболеваний и повторных бронхитов, наличии одышки в анамнезе, наличии повторного кашля, а также вопросы о состоянии микроклимата жилища и наличии курящих родственников.

3.При проведении массового исследования функции внешнего дыхания в детской популяции необходимо исключать из обследования больных с острыми респираторными заболеваниями, больных с рецидивирующими обструктивными бронхитами и детей, перенесших бронхиолит в раннем возрасте.

4.В экологически неблагоприятных условиях наряду с общеукрепляющим лечением больных с острыми проявлениями бронхолегочных заболеваний рекомендуется шире использовать загородный отдых, как средство снижения бронхиальной гиперреактивности для детей дошкольного возраста.

5.С учетом важной роли аллергии в развитии бронхиальной асгмы и других рецидивирующих болезней органов дыхания рекомендуется наряду с другими противоаллергическими мерами проведение терапии задитеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность аэрозолей спазматических препаратов при обструкивных формах бронхитов у детей грудного и раннего возраста. //Вопросы охраны материнства и детства. -1988. -№ 8 -С. 31-33 (соавт. Таточенко В.К., Ширяева И.С., Реутова B.C., Тарасенко Т.Д., Батырханов Ш.К.).

2. Применение кислородно-медикоментозных аэрозолей в лечении обсгрукгивного бронхита и бронхиолита у детей раннего возраста . //Сб. трудов ВНИИ детской курортологии и физиотерапии. -М. -1988. -С. 105-109 (соавт. Тарасенко Т.Д., Реутова B.C.).

3. Effectivitat der Aerosolbehandlung mit Spasmolitika bei obstructiven Bronchitiden im Säuglings- und Kleinkindesalter. Hz. Erkrank. Atm. org. -1988. 171,-Leipzig. -P. 168-174. (соавт. Таточенко B.K., Батырханов Ш.К, Реутова B.C., Ширяева И.С., Кролик Е.Б).

4. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста. //Педиатрия. -1990. № 3. -С. 8-12. (соавт. Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова B.C.).

5. Лечение обструктивных бронхитов и бронхиолитов у детей грудного и раннего возраста. //Методические рекомендации Минздрава СССР. -М. -1990. -С. 1-11. (соавт. Таточенко В.К., Реутова B.C., Лукина О.Ф., Шмакова С.Г., Чемис С.Т., Вартанян Р.В., Савельева Л.А., Котова О.И., Тарасенко Т.Д).

6. Бронхиальная реактивность у детей, перенесших обсгруктивный бронхит, бронхиолит и пневмонию в раннем возрасте. //Тезисы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Киев. -1990. (соавт. Кролик Е.Б., Шмакова С.Г., Реутова B.C., Махмудов И.М).

7. Нетрадиционные методы профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у детей. //В кн. Здоровье для всех. Медицина и здравоохранение, обзорная информация. -Москва. -1991. 3. -С. 24-49. (соавт. Шмакова С.Г).

8. Функция внешнего дыхания у здоровых детей первых 2-х лет жизни. //В кн. 4 Всесоюзного симпозиума "Конституция и здоровье", -1991. (соавт. Тарасенко Т.Д., Реутова B.C., Лукина О.Ф., Кролик Е.Б).

9. Функция внешнего дыхания и бронхиальная реактивность детей, перенесших обсгруктивный бронхит и бронхиолит в раннем детстве. //В сб. "Вопросы хронизации болезней детского возраста". Мин здр. УССР. -Ташкент. -1991. (соавт. Реутова B.C., Ширяева И.С., Кролик Е.Б).

10. Кислородно-медикаментозные аэрозоли (алупент, беродуал) в лечении обструктивных бронхитов и бронхиолитов у детей раннего возраста. //Тез., Всесоюзн. конф. "Аллергические заболевания у детей". -Махачкала. -1991. (соавт. Тарасенко Т.Д, Реутова В.С).

11. Гиперреакгивность бронхов как критерий диагностики обструкции дыхательных путей при массовых обследованиях детского населения. //Тез., Всесоюзн. конф. "Аллергические заболевания у детей". -Махачкала. -1991. (соавт. Шмакова С.Г., Реутова В.С).

12. Терапевтическая эффективность алупента, эуфиллина, вентолина и постурального дренажа при обструктивных бронхитах у детей раннего возраста. //Тез. 1 межд. научн. пракг. конф. -Дубна. -1992. (соавт. Шмакова С.Г., Егорушкина Н.И., Реутова В.С).

13. Влияние экологических факторов на состояние функции внешнего дыхания у детей. //В кн. Тезисы Междунар. симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии. -Алма-Ата. -1992. (соавт. Ширяева И.С., Семенова Н.Ю., Реутова В.С).

14. Влияние экологических факторов на функцию внешнего дыхания у детей, проживающих в промышленной зоне. //В кн. Тез. 3 нац. конгр. по бол. орг. дыхания. -С.Петербург. -1993. 92. -С. 93. (соавт. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., Реутова В.С).

15. Нарушение бронхиальной проходимости у детей, проживающих в промышленной зоне и методы их коррекции. //Мат-лы 2 межд. науч. практ. конференции. -Дубна -1993. (соавт. Ширяева И.С., Реутова B.C., Шмакова С.Г).

16. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей в экологически неблагоприятном районе. //Мат-лы 2 межд. науч. практ. конференции. -Дубна. -1993. (соавт. Домбровская И.А, Реутова В.С).

17. Применение препарата "Редол" в лечении заболеваний легких, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции. //Мат-лы 2 научн. практ. конф. -Киров. -1993. (соавт. СередаЕ.В., Спичак Т.В).

18. Изучение влияния неблагоприятных экологических факторов на состояние функции легких у детей. //Мат-лы 2 научн. практ. конф. -Киров. -1993. (соавт. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., Реутова В.С).

19. Allergy, bronchitis and lung function industrially polluted areas. //4th Annual Meething of the "European Society of Pediatrick Allergy and Clinical Immunology", Kinder Heilkinde. -Deutsch. -1993. -№ 4 , № 053. -P. 369. (соавт. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., Реутова В.С).

20. Bronchial reactivity in children after bronchiolitis in childhood. //Annual Meething of the "European Academy of Allergology and Clinical Immunology". -Rotterdam. -1993. -The Neturlands 2359. -P. 156. (соавт. Таточенко B.K., Ширяева И.С., Реутова В.С).

21. Значение исследования функции внешнего дыхания у детей. //Сб. науч. трудов Инс-та стомат. -М. -1994. -С. 24-26. (соавт. Шмакова С.Г., Реутова В.С).

22. Состояние здоровья школьников, проживающих в сельской местности. //Сб. трудов науч. конференции. -Вятка. -1994. -С. 283-285. (соавт. Шмакова С.Г., Реутова В.С).

23. Влияние факторов среды на формирование респираторной патологии у детей. //Труды Всерос. науч. практической, конференции. "Соврем, проблемы педиатрии". -Мытищи. -1994. -С. 53-57. (соавт. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., Реутова B.C., Каширцева Л.Т.).

24. Respiratory infection, passive smoking and reactiveness of respiratory tract in children from different ecological regions. //Tub. and lung Dis. 28th World Conf. of .1UATHD/WCTMR. -Mainz. -Germany. -1994. -№ 333. -P. 91. (соавт. Шмакова C.T., Баранник В.А., Реутова В.С).

25. Respiratory health of children in relation with tobacco smoking. //ERS Annual Congress (The Europ. resp. Jorn.). -Nice. -France. -1994. -№ 2096. -P. 464. (соавт. Таточенко B.K., Реутова В.С).

26. Reccurent bronchitis and astma in air-polluted areas. //ERS Annual Congress (The Europ. resp. Jorn.). -Nice. -France. -1994. № 1940. -P. 427. (соавт. Таточенко B.K., Реутова В.С).

27. Reccurent bronchitis and acute respiratory viral infections in children. /Я International on Immunorehabilitation. -Sochi. -Russia. -1994. -P. 96. (соавт. Таточенко B.K., Реутова В.С).

28. Clinical tests Akselromalt for preventing and treatment of therapy A-Hypovitaminosis in children. //XV International Congress of Allergology and Clinic

Immunology. -Stockgolm. -Sweden. -1994. -P. 422. (соавт. Горелова Ж.Ю., Середа E.B., Стеричев В.Б., Ладодо .К.С., Реутова B.C., Исаева В.А.).

29. Effect of Unfavorable ecological factors on pulmonary function in children. //XV International Congress of Allergology and Clinic Immunology. -Stockgolm. -Sweden. -1994. -P. 422. (соавт. Баранник В.А., Реутова В.С).

23. Effect of Unfavorable ecological factors on pulmonary function in children. //Journal of Aerosol Medicine. (International Society for Aerosols in Medicine Tenth Biennial Congress). -Hamilton. Canada. -1995. -P-148 (110). (соавт. Таточенко B.K., Реутова B.C., Шмакова С.Г).

31. The use of spasmolytic aerosols in obstructive form's of bronchitis for early age babies. // AGNAK and JRCC meething "Lung at Home". -Freiburg. -Germany. -1995. -P. 85. (соавт. Батырханов Ш.К Реутова В.С).

32. Формирование патологии органов дыхания у детей из семей художников народных промыслов. //5 нац. конгресс по болезням органов, дыхания. -М. -1995. № 1508. (соавт. Ефимова А.А., Таточенко В.К., Шмакова С.Г., РеутоваВ.С).

33. Эпидемиологические аспекты рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей. //В кн.: "Экология и здоровье ребенка'Упод ред. А.А.Баранова. -М. -1995. -С. 62-72. (соавт. Таточенко В.К., Ефимова А.А., ШмаковаС.Г., РеутоваВ.С., Бржезовский М.М. и др.).

34. Состояние бронхиальной проходимости у детей, проживающих в промышленной зоне. //В кн.: "Экология и здоровье ребенка'Упод ред. А.А.Баранова. -М. -1995. -С. 73-79. (соавт. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., РеутоваВ.С).

35. Рецидивирующий бронхит и частая респираторная заболеваемость у детей. //Врач. -1995. 6. -С. 12-14. (соавт. Таточенко В.К., Шмакова С.Г., РеутоваВ.С ).

36. Особенности экогенза функциональных нарушений внешнего дыхания у детей, проживающих в промышленной зоне. //В кн. Соврем, аспекты медико-экологической характеристики неспецифических заболеваний легких. -С. Петербург. -1993. -С. 35-41. (соавт. Ширяева И.С., Реутова В.С).

37. Особенности течения рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей в зависимости от экологической ситуации. // В кн. Соврем, аспекты медико-экологической характеристики неспецифических заболеваний легких. -С. Петербург. -1993. -С. 56-60. (соавт. Таточенко В.К., Ефимова А .А,, Реутова В.С Шмакова С.Г).

38. Therapeutic efficiently of zaditen in treatment of Children-residents bronchitis. //XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology. -Madrid. -1995. P-0711. (соавт. Таточенко B.K., Реутова В.С).

39. The Condition of Cardio-Vascular and Respiratory System in Children-Residents of Ecologically Polluted Areas. //XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology. -Madrid. -1995. P-0712. (соавт. Шмакова С.Г., ДомбровскаяИА, Реутова В.С).

40. Zaditen in treatment of Children with bronchial astma and reccurent bronchitis. //Annual meeting Interasma 95. -Poznan. -Poland. -1995. (соавт. Таточенко B.K., Шмакова С .Г., РеутоваВ.С).

41. Air pollution, reccurent bronchitis and atopic dermatitis in children. //6th Annual Congr. European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology. -Rome. -Italy. -1995. (соавт. Таточенко B.K., Реутова B.C., Шмакова С.Г).

42. Влияние средовых факторов на формирование респираторной патологии у детей. //Тез. IV Межд. науч. практ. конф. "Трад. и нетрад. методы оздоровл. детей". -М. -1995. -С. 40. (соавт. Шмакова С.Г., Реутова В.С).

43. Факторы риска бронхолегочных заболеваний у детей. //Педиатрия. -1995. -№ 6. -С. 20-26. (соавт. Ефимова А.А., Чуканин Н.Н., Бржезовский М. М., Шмакова С.Г., Шляхтина С.Э., Рылеева И.В., Лицева О. А., Шуракин В.К.).

44. Применение Аксеромальта для лечения и профилактики А-гиповитаминоза у часто болеющих детей. //Тезисы Материалов совещания руководителей территориальных органов здравоохранения. "Питание детей раннего возраста". -Иркутск. -1994. -С. 44-45. (соавт. Горелова Ж.Ю).

45. Опыт применения препарата Аксеромальт в качестве средства профилактики и лечения А-гиповитаминоза у детей. //Журнал Медицинская помощь". -1994. -№ 5. (соавт. Горелова Ж.Ю., Ладодо К.С., Скиричев В.Б.., СередаЕ.В., Исаева В. А., Каширская Н.Ю).

46. Профилактика А-гиповитаминоза у детей. //Тез. I Международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты. -М. -1994. -№ 435. -С. 245. (соавт. Горелова Ж.Ю., ИсаеваВ.А., Каширская Н.Ю).

47. Особенности течения рецидивирующих бронхолегочных заболеваний в зависимости от экологической ситуации. //Материалы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания. -М. -1994. -№ 1127. (соавт. Шмакова С.Г.).

48. Бронхиальная гиперреактивность, как инструмент диагностики обструкции дыхательного тракта при массовых обследовниях детей. //Тезисы научной конференции "Детская аллергология и клиническая иммунология". -М. -1994. (соавт. Реутова B.C., Шмакова С.Г., Баранник В.А ).

49. Бронхообсгруктивный синдром у детей. Современные подходы к лечению. //Журнал "Аптека и больница". -1995. -№ . (соавт. Федоров А.М., Таточенко В.К).

50. Passive smoking as a determinant of bronchial hyperreactvity in children with respiratory absceses. //Conference on Global Lung Helth and the 1995 Annual Meeting of the .TUATHD. -Paris. -France. 025-PA11. (соавт. Таточенко B.K., ШмаковаС.Г).

51. Relationship between recurrent bronchitis and Atopic dermatitis in children depending on Ecological condition. //European Congress of Allergology and Clinical Immunology. -Hungary. -Budapest, (соавг. Таточенко B.K., Реутова B.C., ШмаковаС.Г).