Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические и эхокардиографические предикторы рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий после электрической кардиоверсии

На правах рукописи

Кейко Ольга Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з гШ

Москва-2012

005018824

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина Александровна Доктор медицинских наук, профессор Седов Всеволод Парисовия Официальные оппоненты:

Кобалава Жанна Давидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета и кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО РУДН Сизова Жанна Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится «АК» л^г-ч 2012 года в «ДЬ_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «» с\уу-\д;-<ч£к 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из частых нарушений сердечного ритма, встречается примерно у 1 -2% населения, причем с возрастом частота ее возрастает: после 60 лет уже 4-6% людей имеют ту или иную форму ФП [Stewart S, Go A.S, 2001]. Данная аритмия отягощает течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводит к снижению качества жизни (КЖ) больных и может являться причиной осложнений, приводящих к летальному исходу.

Несмотря на развитие хирургических и интервенционных методов лечения ФП и трепетания предсердий (ТП), по-прежнему широко распространено купирование пароксизмов аритмии с помощью медикаментозной, либо электрической кардиоверсии с последующим назначением поддерживающей лекарственной терапии, особенно у пожилых больных, составляющих большинство. Принятие решения о целесообразности восстановления и удержания синусового ритма в клинической практике преимущественно основывается на ряде клинико-функциональных показателей, характеризующих течение заболевания, тяжесть органического поражения сердца и степень риска тромбоэмболических осложнений. Учитывая большую частоту рецидивов ФП после восстановления синусового ритма, которые во многих случаях приводят к повторным госпитализациям, представляется важным определение факторов, предрасполагающих к рецидивированию ФП.

До сих пор не определен четкий ряд предикторов удержания синусового ритма [Galperin J, 2003]. Существуют работы, в которых доказано влияние некоторых клинических и эхокардиографических параметров на восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП после электрической кардиоверсии. Независимыми клиническими факторами риска неэффективной кардиоверсии признаны пожилой возраст, длительность ФП более 12 месяцев, органическая патология сердца, высокий функциональный класс ХСН, неконтролируемая артериальная гипертензия [Бойцов С.А., 2001, Boriani G, 2007]. Среди эхокардиографических параметров

в ряде работ доказано влияние увеличенных размеров ЛП и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ на отрицательный результат кардиоверсии и рецидивирование ФП [Paraskevaidis IA, 2005, Caputo М, 2011]. При этом зависимости эффективности кардиоверсии от патологии клапанного аппарата сердца (исключая гемодинамически значимые пороки) не найдено. В свою очередь, ожирение, женский пол и пожилой возраст способствуют увеличению вероятности развития рецидивов ФП [Мензоров М.М., 2004], однако ряд исследователей опровергает данное мнение [Volgman AS, 1996]. В РФ описаны предикторы развития рецидивов ФП, однако представленные работы акцентируют внимание на отдельных клинических, электро- и эхокардиографических факторах риска рецидивов аритмии [Истомина, 2008].

Таким образом, крайне важным представляется проведение дополнительных исследований по комплексной оценке клинико-инструментальных данных с использованием опросников качества жизни (КЖ) для выявления предикторов эффективной кардиоверсии и удержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП с нормальными размерами и объемами ЛП при отсутствии дисфункции ЛЖ.

Цель исследования: определить клинические и эхокардиографические предикторы эффективности электрической кардиоверсии и удержания синусового ритма при персистирующей форме ФП и ТП.

Задачи исследования:

1. Определить клинические факторы риска и эхокардиографические предикторы эффективности электрической кардиоверсии при персистирующей ФП неклапанной этиологии.

2. Установить клинические факторы риска развития симптомных рецидивов после кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП и ТП.

3. Исследовать взаимосвязь между показателями трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии и частотой рецидивов ФП и ТП после электрической кардиоверсии.

4. Оценить связь качества жизни пациентов, страдающих персистирующей формой ФП. с частотой рецидивов.

Научная новизна. Новизна предлагаемой темы заключается в комплексном анализе клинических и эхокардиографических предикторов симптомных рецидивов ФП после электроимпульсной терапии (ЭИТ) с использованием опросников КЖ у пациентов, страдающих персистирующей ФП, с незначительной дилатацией ЛП, сохранной систолической функцией ЛЖ при отсутствии других видимых факторов риска рецидивирования ФП.

Впервые в отечественной практике проведена оценка сократительной функции левого предсердия (ЛП) и его ушка (УЛП) до и через неделю после кардиоверсии с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХОКГ), и изучено её влияние на течение ФП.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования дополняют представления о целесообразности восстановления синусового ритма и прогнозирования течения персистирующей ФП. Показано, что неэффективная кардиоверсия ассоциирована с наличием сахарного диабета (СД) и рецидивирующей ФП в анамнезе.

Выявление предикторов рецидива ФП-ТП позволяет определить группу больных, нуждающихся в профилактической антиаритмической терапии в связи с высоким риском развития очередного пароксизма ФП. Кроме того, оптимизация лечебной тактики позволяет снизить количество повторных госпитализаций и затраты на лечение больных. Полученные данные продемонстрировали, что среди клинических факторов риска рецидивов ФП-ТП наиболее значимыми оказались сахарный диабет, сочетание гипертонический болезни (ГБ) и хронической сердечной недостаточности

(ХСН), тревожно-депрессивные расстройства наряду со сниженным КЖ. Эхокардиографическими предикторами рецидивов ФП служит дисфункция ЛП и УЛП через неделю после ЭИТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие СД 2 типа и повторных эпизодов ФП в анамнезе свидетельствует о высокой вероятности неэффективной кардиоверсии.

2. Предикторами симптомных рецидивов ФП являются СД 2 типа, сочетание ГБ и ХСН, а также нарушение сократительной функции ЛП. Дилатация ЛП (объем ЛП > 65мл) сопровождается повышенным риском повторных пароксизмов ФП.

3. Частота симптомных рецидивов ФП увеличивается у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и сниженным КЖ.

Внедрение в клиническую практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с персистирующей формой ФП и ТП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Три публикации представлены в изданиях, представленных в перечне рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде аритмологов, г. Москва (2011г), Всероссийском съезде специалистов ультразвуковой диагностики (2011г).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФГ1ПОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 21 декабря 2011г., протокол № 10.

Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора

Проведен отбор пациентов с персистирующей ФП с запланированной ЭИТ для включения в настоящее исследование.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения/исключения. В процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные осмотры, а также самостоятельно выполнялась подготовка и непосредственно процедура ЭИТ, назначение гипотензивной и антиаритмической терапии пациентам с персистирующей ФП. Автором проведена интерпретация результатов инструментальных методов исследования (электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ)).

Анализ, количественная оценка, систематизация и статистическая обработка полученного материала статистически выполнены лично автором.

Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы. Диссертация содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 161 источник, из них 35 -отечественных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включен 121 пациент, страдающий персистирующей или впервые выявленной ФП и ТП неклапанного генеза без выраженных нарушений функции JDK и ЛП, с запланированной ЭИТ. Исследование состояло из двух этапов: определение предикторов эффективности ЭИТ, а также определение факторов риска симптомных рецидивов ФП и ТП.

Показаниями к электрической кардиоверсии через 48 часов и более после начала пароксизма, согласно существующим рекомендациям ВОЗ, являлись:

• плохая переносимость ФП,

• неэффективность медикаментозной кардиоверсии,

• фракция выброса ЛЖ > 35%,

• нормальные объемы или незначительная дилатация ЛП.

Критериями включения в исследование являлись:

• ФП неклапанной этиологии

• длительность пароксизма > 48 часов

• запланированная ЭИТ

• подготовка антикоагулянтами.

Критерии исключения мз исследования:

• противопоказания к ЧП-ЭХОКГ (дисфагия, опухоли, стриктуры и варикозное расширение вен пищевода);

• неконтролируемая артериальная гипертензия (АД систолическое более 180 мм рт.ст. или АД диастолическое более 100 мм рт.ст.);

« острый коронарный синдром в течение предшествующих 3 месяцев

• острый тромбоз или тромбоэмболия (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен ног) в течение предшествующих 3 месяцев;

• любая тяжелая патология, препятствующая участию в исследовании;

• невозможность контроля состояния пациента после выписки из стационара;

• отказ от подписания согласия на участие в исследовании. Исследование представляло собой проспективное наблюдение.

Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2009 года и представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Патенты с ФП и Ш > 48ч, п-121

эхокг | Физикальный

(функпня .111 н Л>Ь) есыотр

Элестропашульсная тер я

«-» в-18

Ер^гокторы эффективности ЭПТ

«+» п-103

эхокт

(функция ЛП н ЛЖ)

ЧГПХОКГ (функция ЛП + У ЛИ)

Осслезоіаяне (фшакільньїй сгм^тр, регистра идя ЭКГ,£тросиикя качктьа ¡евжя)

Пациенты с ситтмьш рилюи.

Пацяевты с рецязнымв, в=34

Прешкторы рецидивов ФП

Всем пациентам проводились следующие исследования: 1. Стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания (демографические показатели (возраст, пол), «аритмический» анамнез, сопутствующие заболевания (ГБ, стадия и функциональный класс ХСН (выраженность клинических признаков - отеки, одышка, застойные хрипы в легких), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), СД 2 типа); физикальный осмотр (антропометрические показатели (рост и вес) с

в Є С ( К<! ) ?

определением индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = рос гемодинамические показатели; оценка проводимой терапии;

2. Регистрация ЭКГ микропроцессорным 3/6/12-канальным кардиографом MAC 3500 производства GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE (США);

3. ЧП-ЭХОКГ на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension производства GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE (США) с целью оценки структурно-анатомических особенностей ушка ЛП и сократительной функции ЛП;

4. Трансторакальная ЭХОКГ на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE (США) для исключения клапанных пороков сердца, оценки функции ЛП, систолической функции ЛЖ и структурно-функционального состояния других камер сердца по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005].

Протокол ЭИТ

Перед проведением плановой кардиоверсии обязательным условием было получение согласия пациента на анестезию и на эту процедуру. Обязательно регистрировалась ЭКГ. Подготовка к ЭИТ проводилась согласно общим рекомендациям.

Под внутривенной анестезией короткодействующими наркозными средствами (раствора тиопентала натрия или пропофола) при постоянной оксигенации (увлажненный кислород через маску) после достижения хирургической стадии наркоза производился однократный либо последовательные 2-3 синхронизированных бифазных разряда мощностью 90200 Дж. Использовали дефибриллятор Defiguard 4000 производства Schiller (Швейцария). После нанесения разряда по экрану монитора оценивали ритм. В случае регистрации синусового ритма и при сохраняющейся ФП записывали ЭКГ. Мониторное наблюдение осуществлялось в течение первых 5 часов после ЭИТ. После завершения манипуляции пациенты соблюдали палатный режим в течение первых суток.

Исследование качества жизни больных. Для оценки КЖ использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка КЖ проводилась по 8 шкалам опросника: «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое функционирование» (RP),

«физическая боль» (BP), «общее здоровье» (GH), «жизнеспособность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое эмоциональное функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МН) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале, где 100 соответствуют полному здоровью. Все шкалы формировали два показателя: MHsum - психическое и PHsum - физическое благополучие. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по всем 8 шкалам, более высокая оценка указывала на более высокий уровень КЖ.

Наличие тревоги и депрессии оценивалось но результатам опросников по шкале HADS2. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: А - «тревога» (нечетные пункты), D - «депрессия» (четные пункты), которым соответствуют 4 варианта ответа, отражающие выраженность признака и тяжесть симптома по нарастанию от 0 (отсутствие) до 4 баллов (максимальная выраженность).

Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась с использованием программ SPSS 11.5., Биостат. При обработке использовались непараметрические критерии: для номинативных и категориальных данных -критерий х, для числовых данных - U-критерий Манна-Уитни. Данные представлены в форме медианы [25; 75 перцентилей] или % от общего числа пациентов. Помимо этого, проведен одномерный дисперсионный (общий многофакторный) либо ковариационный анализ по методу обобщённой линейной модели.

Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

, Оценка клинических и эхокардиографических предикторов эффективности кардиоверсии

Из 116 больных кардиоверсия оказалась эффективной у 103 (85,1%). Эффективной кардиоверсией считалось восстановление и удержание синусового ритма в течение часа после нанесения электрического разряда.

Пациенты были разделены на 2 группы: с эффективной (I группа) и неэффективной ЭИТ (II группа). Учитывая небольшое количество (п=13) вошедших во II группу больных, для получения более достоверных результатов дополнительно проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с неэффективной кардиоверсией (п=5). Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая и демографическая характеристика больных

Факторы риска Пациенты с эффективной ЭИТ (п=103) Пациенты с неэффективной ЭИТ (п=18) Р

Возраст (лет) 62 [55; 69] 59,5 [51; 70] о,зт

Возраст > 70 лет 33 (32%) 7 (38,9%) 0,31

Женщины 24 (23,3 %) 5 (27,8%) 0,71

Мужчины 79 (76,7%) 13 (72,2%) 0,7}

Курение 18 (17,5%) 5 (27,8%) 0,3}

Злоупотребление алкоголем 10 (9,7%) 1 (5,5%) 1,0}

Ожирение (ИМТ>30кг/м2) 40 (38,8%) 7 (38,9%) 1,0? •

Гипертоническая болезнь 76 (73,8%) 12 (66,7%) 0,5}

ХОБЛ 6 (5,8%) 1 (5,5%) 1.0*

ХСН 31 (30,1%) 5 (27,8%) 1,01

Сахарный диабет 2 типа 13 (12,6%) 4 (22,2%) 0,2{

| - критерий Манна-Уитни; } - критерий хи-квадрат

Как видно из таблицы, при сравнении групп с восстановленным синусовым ритмом и неэффективной кардиоверсией не было выявлено статистически достоверных различий в исходных клинических показателях.

При рассмотрении данных «аритмического» анамнеза выявлено, что у трети больных в анамнезе фигурировали эпизоды ФП, устраненные с помощью ЭИТ. Эффективность кардиоверсии ассоциировалась вдвое чаще (65,2%) с впервые зарегистрированным эпизодом ФП, однако различия не достигали достоверных значений. Частота приступов, по нашим данным, не зависела от

этиологии заболевания. Длительность последнего эпизода ФП у большинства пациентов колебалась от недели до месяца. В ходе нашего исследования мы не выявили связи между длительностью последнего пароксизма ФП и результатом ЭИТ. Наличие эпизодов ФП и ЭИТ в анамнезе также не влияло на прогноз кардиоверсии. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика «аритмического» анамнеза

Давность настоящего пароксизма Пациенты с эффективной ЭИТ (п=103) Пациенты с неэффективной ЭИТ (п=18) Р

менее недели 22 (21,4%) 5 (27,8%) NS

неделя-месяц 48 (46,6%) 8 (44,4%) NS

1-3 месяца И (10,7%) 2(11,1%) NS

более 3-х месяцев 15 (14,6%) 2(11,1%) NS

давность неизвестна 7 (6,8%) 1 (5,6%) NS

Впервые возникший эпизод 34 (65,2%) 4 (22,2%) 0,1

Повторный эпизод 63 (61,2%) 14(77,8%) NS

Не5точненный эпизод 6 (5,8%) 0 NS

t - критерий Манна-Уитни

При анализе эхокардиографических параметров не было установлено их влияние на прогноз ЭИТ. Отмечена тенденция в снижении глобальной сократимости ЛЖ в группе с неэффективной кардиоверсией, однако статистически значимых различий не получено (р=0,1). В описательной характеристике данные представлены в форме медианы [25; 75 перцентилей] и процентного соотношения в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика эхокардиографических параметров в группах с эффективной и неэффективной ЭИТ

Показатель Пациенты с эффективной ЭИТ (п=103) Пациенты с неэффективной ЭИТ (п=18) Р

V ЛП, мл 87,0 [68,0; 100,0] 84,5 [65,75; 108,0] 0,7Т

V ЛП > 65мл 82 (79,6%) 14(77,8%) 0,71

ФВ ЛЖ, % 57,0 [55,0; 62,0] 57,0 [47,25; 60,5] 0Д1-

ФВ ЛЖ<55% 25 (24,3%) 7 (38,9%) 0,Ц

t - критерий Манна-Уитни: J - критерий хи-квадрат

Таким ооразом, среди клинических фактор оз не установлена статистическая значимость пола, возраста, ИМТ, а также наличия сопутствующих заболеваний (ГБ, ХОБЛ и ХСН), оказывающая влияние на исход ЭИТ. Неэффективная кардиоверсия ассоциировалась с СД и повторными эпизодами аритмии, однако разница не достигала достоверных значений. Основные эхокардиографические параметры, отражающие объем ЛП и общую сократительную способность ЛЖ, достоверно не различались в обеих группах, однако сниженная глобальная сократимость ЛЖ чаще встречалась у пациентов с неэффективной кардиоверсией.

Оценка клинических показателей и их влияние на развитие симптомных рецидивов ФП и ТП после электрической кардиоверсии

Отдаленные результаты оценивались у 103 больных. В течение 6 месяцев наблюдения после проведения ЭИТ у 21 (20,4%) пациента отмечено рецидивирование ФП, подтвержденное документально. У 13 из них зарегистрированы ранние (до 5 дней) рецидивы. В свою очередь, 82 (79,6%) пациента продолжали удерживать синусовый ритм. Таким образом, через 6 месяцев наблюдения пациенты были разделены также на 2 группы: I группа -пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, II группа - с рецидивами ФП (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом и рецидивами ФП

Факторы риска Пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом (п=82) Пациенты с рецидивами ФП (п=21) Р

Возраст 62 [55,0; 70,0] 62 [56; 65] о,бт

Возраст > 60 лет 43 (52,4%) 11 (52,4%) 0,ц

Женщины 16(19,5%) 8(38,1%) 0,08$

Мужчины 66 (80,5%) 13 (61,9%) 0,081 Щ

Курение 15 (18,3%) 3 (14,3%)

Злоупотребление алкоголем 6 (7,3%) 4(19,0%) 0,11

Ожирение (ИМТ>30кг/м2) 34 (41,5%) 10(47,6%) 0,4+

Гипертоническая болезнь 58 (70.7%) 18 (85,7%) 0,2+

ХОБЛ 4 (4,9%) 2 (9,5%) 0,61

ХСН 22 (26,8%) 9 (42,9%) 0,2+

Сахарный диабет 8 (9,8%) 6 (28,6%) 0,031

^ - критерий Манна-Уитни; $ - критерий хи-квадрат

При оценке значимости пола отмечена следующая тенденция: женщины вдвое чаще встречались в группе с рецидивами ФП, однако статистически значимых различий не получено (р=0,08). Результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Частота мужчин и женщин в обеих группах

р=0,08

80 60 40 20 0

1 с.....^

нн зе 1 < ___ 1

80,5. 61,9

Г -у

0 Женщины О Мужчины

Синусовый ритм

Рецидивы ФП

По нашим данным, впервые возникший пароксизм зарегистрирован у 34 пациентов, у 63 - 2 и более эпизода ФП. Частота приступов ФП не зависела от этиологии основного заболевания. У определенной части больных мы не смогли получить четкие ответы на вопросы, касающиеся кратности и обстоятельств возникновения аритмии. Однако, по возможности подробно проанализировав анамнестические и клинические особенности настоящего пароксизма ФП, выяснили следующие факты: ФП без видимой причины возникала у 34 (33%) пациентов, вследствие предшествующих физических и

психоэмоциональных нагрузок - у 49 (46,6%) пациентов. Анализ данных представлен в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика «аритмического» анамнеза

Давность настоящего пароксизма Пациенты с сохрани ю щимся синусовым ритмом (п=82) Пациенты с рецидивами ФП (п=21) Р

менее недели 18(21,9%) 4(19,0%) N8

неделя-месяц 33 (40,2%) 15 (71,4%) 0.09Т

1-3 месяца 11 (13,4%) 0 N5

более 3-х месяцев 13 (15,8%) 2 (9,5%) N8

давность неизвестна 7 (8,5%) 0 N5

Впервые возникший эпизод 24 (29,3%) 10 (47,6%) N5

Повторный эпизод 52 (63,4%) 11 (52,4%) N3

Неугочненный эпизод 6 (7,3%) 0 N5

■)■ - критерий Манна-Уитни

В дальнейшем, через 6 месяцев, обстоятельства возникновения очередного эпизода были аналогичными. Так, у 12 (57,1%) пациентов отмечено снижение ЮК после стрессовых ситуаций. 4 (19,0%) человека, несмотря на рекомендованную поддерживающую антиаритмическую терапию, забывали о регулярном приеме, либо самостоятельно снижали дозу лекарственных препаратов в связи с нормальным самочувствием. Помимо этого, 2 (9,5%) пациента признались в том, что пусковым моментом появления аритмии было злоупотребление алкоголем (у одного из них употребление алкогольных напитков сопровождалось интенсивной физической нагрузкой - игра в футбол). Оставшиеся 3 человека затруднялись ответить на поставленный вопрос.

Из приведенных данных видно, что давность настоящего пароксизма ФП не является предиктором неблагоприятного исхода (т.е. развития рецидивов ФП).

При оценке влияния сопутствующих заболеваний выявлена прямая зависимость между частотой пациентов с СД 2 типа и развитием повторных

пароксизмов: п = 8 в группе с синусовым ритмом, п = 6 в группе с рецидивами ФП (9,8% против 28.6% соответственно, р=0,03), рисунок 3:

Рисунок 3. Распространенность сахарного диабета в обеих группах

р=0,03

зо

25

20

% 15

28,6

10

□ Синусовый ритм

□ Рецидивы ФП

5

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Относительный риск развития рецидивов ФГ7 у пациентов с сахарным диабетом 2,9 95% ДИ 1,14; 7,53, р=0,03.

Динамика показателей структурно-функционального состояния камер сердца у лиц с сохраняющимся синусовым ритмом и рецидивами ФП

При анализе эхокардиографических показателей в качестве факторов риска рецидивов ФП наиболее значимым является оценка сократительной функции ЛП и ЛЖ.

В исследовании выделена отдельная группа пациентов - 56 человек после эффективной ЭИТ, которым проведена ЧП-ЭХОКГ до кардиоверсии. В данной группе выделено также две подгруппы: А - пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, Б - с зарегистрированными рецидивами ФП. Кроме того, оценены данные, полученные при повторной ЧП-ЭХОКГ через неделю после эффективной кардиоверсии с целью оценки динамики сократительной способности ЛП (на синусовом ритме). В то же время, отдельно рассматривались параметры, отражающие сократительную способность ЛП и

ЛЖ, полученные при трансторакальной ЭХОКГ. Результаты представлены в процентном соотношении либо в виде медианы [25, 75 перцентили] в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика эхо-параметров у пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом и рецидивами ФП

Параметры Синусовый ритм, п=46 Рецидивы ФП, п=10 Р

Возраст, лет 62 [56,5; 69,0] 59 [49; 64,5] 0,2

V наполнения кровью УЛП, см/сек (до ЭИТ) 44,0 [30,0; 55,0] 36,5 [31,25; 47,75] 0,5

V изгнания крови из УЛП, см/сек (до ЭИТ) 35,0 [22,75; 42,75] 30,0 [24,75; 41,0] 0,4

V наполнения кровью УЛП, см/сек (после ЭИТ) 50,0 [39,75; 68,25] 42,0 [35,75; 46,5] 0,07

V изгнания крови из УЛП, см/сек (после ЭИТ) 42,0 [31,5; 56,25] 33,5 [25,5; 38,0] 0,05

V шах ЛП, мл 85 [66,75; 110] 96,5 [63,25; 113,25] 0,2

V min ЛП, мл 58 [41,75; 76,25] 72,5 [46,5; 92,75] 0,8

ФВ ЛП, % 35,5 [29; 45,25] 36 [24,25; 41,25] 0,9

dp/dt (V нарастания давления в ЛЖ) 854 [0; 1295] 678 [0; 1440] 0,8

VT1 (интеграл линейной скорости) в аорте 19,9 [17,1; 24,2] 22,6 [19,08; 25,85] 0,8

t - критерий Манна-Уитни

Как видно из таблицы, параметры сократимости ЛЖ (VTI в аорте, dp/dt, ФВ ЛЖ) не играли значимой роли в развитии рецидивов ФП.

Среди параметров сократимости ЛП достоверно значимой оказалась скорость изгнания крови из УЛП через 7 дней после восстановления синусового ритма (данный скоростной показатель снижен < 40 см/сек в группе пациентов с рецидивами ФП). В связи с этим, мы проанализировали данные скоростные показатели в динамике до и после кардиоверсии. Определена следующая закономерность: через неделю после кардиоверсии отмечено значимое увеличение скорости изгнания крови из ушка ЛП на фоне слабой тенденции к нарастанию указанного скоростного показателя в группе с рецидивами ФП (35,0 —► 42,0 см/сек в А подгруппе; 30,0 —► 33,5 см/сек в Б подгруппе соответственно). Результаты представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Динамика скорости изгнания крови из УЛП у пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом и рецидивами ФП

И Синусовый ритм □ Рецидивы ФП

і

і

до ЭИТ через 7 дней

Скорость изгнания крови из УЛП

Кроме того, у всех 103 пациентов оценивались объем ЛП (норма до 65 мл), ФВ ЛЖ (норма более 55%), кальциноз аортального и митрального клапанов, легочная гипертензия. Данные приведены в таблице 7.

Таблица 7. Трансторакальные эхокардиографические показатели в подгруппах пациентов с рецидивами ФП и синусовым ритмом

Параметры Синусовый ритм, п=82 Рецидивы ФП, п=21 Р

УЛП, мл 83,5 [67,75; 99,0] 93 [72,0; 100,0] 0,2Т

ФВ ЛЖ, % 57 [54,0; 61,0] 57 [55,0; 65,5] 0,4т

ФВ ЛЖ < 55% 22 (26,8%) 6 (28,5%) 0,4}

Легочная гипертензия, % 3 (3,7%) 2 (9,5%) ом

Кальциноз клапанов сердца, % 7 (8,5%) 1 (4,7%) 0,61

| - критерий Манна-Уитни; - критерий хи-квадрат

Большинство (74,8%) пациентов в нашем исследовании имели сохранную фракцию выброса ЛЖ. Распределение больных со сниженной глобальной сократительной способностью ЛЖ в I (п = 22) и II (п = 6) группах было практически равномерным (26,8% и 28,5% соответственно); статистически значимых различий не получено, р = 0,4. Отмечено, что легочная гипертензия выявлена в 2 раза чаще у пациентов с повторными пароксизмами.

а и

40

30 20 10

Ж

Н

і 30

____]

1 33,5

Влияние различных клинических и эхокардиографических параметров на развитие повторных рецидивов ФП и ТП мы оценивали также при помощи одномерного дисперсионного (общего многофакторного) либо ковариационного анализа по методу обобщённой линейной модели. Обнаружено статистически достоверное взаимодействие между независимыми переменными ГБ и ХСН (Р = 3,733, р = 0,05), а также влияние переменной ГБ (Р = 7,996, р = 0,006) на рецидивирование ФП. Среди показателей ЭХОКГ в наибольшей степени отмечено влияние объема ЛП (Р = 4,895, р = 0,03). При этом показатели сократимости ЛЖ и ушка ЛП в данном случае не имели прогностической ценности.

Влияние качества жизни на отдаленные прогнозы ФП

Учитывая литературные данные . о влиянии психо-эмоционального состояния на течение ФП. нам удалось проанализировать показатели тревоги и депрессии по шкале НАП82 у 52 пациентов: 33 пациента I группы, 19 пациентов II группы). Полученные данные приведены в таблице 8.

Таблица 8. Частота тревоги и депрессии у пациентов с синусовым ритмом и зарегистрированной ФП

Шкала НАОв2 Через б мес Р

Синусовый ритм (п=33) Рецидивы ФП (п=19)

Тревога 5 (15,1%) 8(42,1%) 0,03

Депрессия 4(12,1%) 9 (47,3%) 0,006

І - критерий хи-квадрат

Согласно полученным данным, отмечена достоверная взаимосвязь тревоги, депрессии и зарегистрированных рецидивов ФП.

Оценены показатели качества жизни по шкале ЭР-Зб также у 52 пациентов (РНБигп - физическое, МНБиш - психическое здоровье). Ниже в таблице 9 представлены дашше в форме медианы (25; 75 перцентилей).

Таблица 9. Характеристика показателей физического и психического здоровья в обеих группах

Параметры Синусовый ритм, п=33 Рецидивы ФП, п=19 Р

PHsum 54,95 [50,1; 57,65] 53,07 [45,9; 56,47] 0,2

MHsum 45,95 [37,44; 49,43] 34,52 [28,04; 43,44] 0,04

PHsum, возраст > 70 50,07 [42,79; 56,62] 50,16 [38,17; 54,84] 0,8

MHsum, возраст > 70 48,0 [43,7; 50,18] 28,04 [24,63; 39,57] 0,002

PHsum Мужчины 54,74 [50,1; 57,65] 56,23 [52,9; 58,7] 0,2

Женщины 56,5 [38,02; 58,24] 47,88 [39,02; 53,01] ОД

MHsum Мужчины 45,95 [38,65; 49,43] 38,51 [50,1, 57,65] 0,1

Женщины 40,55 [28,78; 50,1] 30,79 [26,28; 39,8] 0,2

Примечание; Mental Health (MHsum) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Physical Health (PHsum) - оценка физического здоровья, характеризует физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.

Таким образом, продемонстрировано, что показатели психического здоровья были достоверно ниже у пациентов с рецидивами ФП. Помимо этого, выявлена связь показателей физического и психического здоровья с демографическими и клиническими характеристиками. Выявлено, что уровень психического здоровья был достоверно ниже у пациентов старше 70 лет в группе с рецидивами ФП. Показатели психического здоровья также были ниже у женщин, однако достоверных значений в исследуемых группах не получено.

Влияние проводимой профилактической антиаритмической терапии на развитие рецидивов ФП/ТП

В нашем исследовании пациентам была назначена различная антиаритмическая терапия, регулярный прием которой осуществлялся в течение 6 месяцев после ЭИТ: большинство (43 человека) находились на терапии антиаритмическими препаратами (ЛАП) III класса. 16 пациентам назначены препараты I С класса; монотерапия Б-АБ проводилась у 13 человек.

Также выделены группы пациентов, которым назначено сочетание ААП I С класса и Б-АБ (п = 8), а также III класса и Б-АБ (п = 20). Помимо этого, у трех пациентов, не имеющих в анамнезе сопутствующей патологии, с нормальными размерами ЛП и однократным эпизодом ФП воздержались от назначения постоянной антиаритмической терапии. Учитывая многогранность терапии, сравнительная характеристика эффективности внутри групп не представлялась возможной. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительная характеристика антиаритмической терапии в группах с сохраняющимся синусовым ритмом и рецидивами ФП

Антиарнтмическне препараты Синусовый ритм (п=82) Рецидивы ФП (п=21) Р

I С класс, % 11(13,4%) 5 (23,8%) 0,3

1 С класс + Б-АБ, % 7 (8,5%) 1 (4,7%) 1,0

Б-АБ, % 9 (10,9%) 4(19,0%) 0,4

III класс + Б-АБ, % 14(17,0%) 6 (28,6%) 0,2

III класс, % 39 (47,6%) 4(19,0%) 0,02

Отсутствие антиаритмической терапии, % 2 (2,4%) 1 (4,7%) 0,5

} - критерий хи-квадрат

Полученные результаты показали, что длительный прием ААП III класса (амиодарона) в поддерживающей дозе 200мг/сутки способствует длительному удержанию синусового ритма в течение последующих 6 месяцев после ЭИТ. Кроме того, повторные пароксизмы ФП чаще регистрировались при отсутствии профилактической антиаритмической терапии.

Таким образом, при оценке роли клинических факторов как предикторов неэффективной кардиоверсии отмечена тенденция в увеличении числа неэффективных процедур у пациентов с СД и наличием более одного эпизода ФП в анамнезе (рецидивирующая форма). Эффективность ЭИТ не зависела от эхокардиографических показателей структурно-функционального состояния клапанного аппарата сердца и миокарда в целом, объема ЛГГ и сократимости

ЛЖ, полученных при трансторакальной ЭХОКГ. Данные результаты можно объяснить особенностями выборки - преимущественное включение пациентов с незначительной дилатацией ЛП, сохранной систолической функцией ЛЖ и исключением тех пациентов, у которых изначально вероятность восстановления синусового ритма была низкой.

В нашем исследовании не установлена прогностическая значимость основных клинических показателей, таких как пол, возраст, ИМТ, курение и злоупотребление алкоголем, а также длительность настоящего пароксизма и наличие ХОБЛ, на удержание синусового ритма после ЭИТ. Фактором риска симптомных рецидивов ФП признан СД 2 типа, механизм влияния которого в литературе не освещен и еще предстоит установить, а также сочетание ГБ и ХСН. Доказано также, что имеется достоверная взаимосвязь между рецидивами ФП и наличием тревоги и депрессии, КЖ (показателями психического здоровья), особенно у женщин и пожилых людей. Среди эхокардиографических параметров подтверждена роль дилатации ЛП и снижения скоростных потоков крови в УЛП в качестве предикторов рецидивов ФП, в то же время сократимость ЛЖ не влияет на удержание синусового ритма.

ВЫВОДЫ:

1. Частота неэффективной кардиоверсии при персистирующей ФП выше у пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также с наличием более одного эпизода ФП в анамнезе. Полученные данные не достигали достоверных значений.

2. Клиническими факторами риска развития симптомных рецидивов ФП неклапанной этиологии после ЭИТ являются сахарный диабет (р=0,03), а также сочетание гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности (р=0,05). При наличии сахарного диабета относительный риск рецидивов возрастает в 2,9 раза

3. Эхокардиографическим предиктором развития рецидивов ФП после электрической кардиоверсии является нарушение сократительной функции

левого предсердия (снижение скорости изгнания крови из ушка левого предсердия менее 40 см/сек через 7 дней после кардиоверсии) (р=0,05). Дилатация левого предсердия более выражена у пациентов с повторными рецидивами ФП.

4. Частота симптомных рецидивов ФП достоверно выше у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (р=0,03, р=0,006) и сниженным качеством жизни (показатели психического здоровья) (р=0,04), особенно у женщин и пожилых людей старше 70 лет (р=0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП рекомендована тщательная оценка анамнестических данных, включая наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности) и повторных пароксизмов ФП в анамнезе, для улучшения прогноза удержания синусового ритма после ЭИТ.

2. Проведение ЧП-ЭХОКГ через неделю после ЭИТ позволяет выявить снижение скорости изгнания крови из ушка ЛП менее 40 см/сек, что следует расценивать как дополнительный фактор риска развития рецидивов ФП в ближайшие 6 месяцев после ЭИТ.

3. Целесообразно проводить исследование психического и физического здоровья и определение больных с высоким уровнем тревоги и депрессии для выявления пациентов с высоким риском рецидивирования ФП.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 0.И. Кейко, М.Ю. Гиляров, H.A. Новикова, В.11. Седов Клинические и эхокардиографические предикторы рецидивов фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съездааритмологов-2011-№2-С 156-

2.0.И. Кейко, М.Ю. Гиляров, H.A. Новикова, В.П. Седов Определение клинических и эхокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2011 - №4 - С 87-88.

3.0.И. Кейко, Д.В. Герок, М.Ю. Гиляров, H.A. Новикова, В.П. Седов Клинические и эхокардиографические предикторы рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий после электрической кардиоверсии // Вестник аритмологии - 2011 - №65 - С 63-67.

4. Д.В. Герок, О.И. Кейко, М.Ю. Гиляров, В.П. Седов, H.A. Новикова Сократимость предсердий и антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий после электрической кардиоверсии И Вестник аритмологии - 2011 - №66 - С 46-49.

5. О.И. Кейко, Д.В. Регушевская, О.В. Благова, H.A. Новикова, А.Л. Сыркин Возможности применения этацизина в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2011 -№6 - С 53-56.

6. О.И. Кейко, М.Ю. Гиляров, H.A. Новикова, В.П. Седов Оценка клинических и эхокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии II Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций: Сборник тезисов научно-практической конференции - 2012 - С 87-89.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмические препараты

АД - артериальное давление

Б-АБ - бета-адреноблокаторы

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

УЛП - ушко левого предсердия

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФП — фибрилляция предсердий

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ — эхокардиография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧП-ЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография ЧСС — частота сердечных сокращений dp/dt - скорость нарастания давления в левом желудочке VTI - интеграл линейной скорости кровотока

Подписано в печать:

10.04.2012

Заказ № 7118 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru