Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников

На правах рукописи

ПАНТЮШИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

РЕТРОПЕРИТОНЕОВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ИЗ БОКОВОГО ОТДЕЛА

ЖИВОТА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2009

003472122

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

кандидат медицинских наук Слухай Евгений Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное уч-

реждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Томск)

Защита состоится 29 июня 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хирургического лечения заболеваний надпочечников обусловлена значительным ростом частоты выявления опухолей надпочечников, что связано с внедрением новых неинвазивных, высокоинформативных методов исследования, таких как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также развитием эндоскопических технологий оперативных вмешательств (Калинин А.П. и соавт., 2000).

Распространенность заболевания составляет 0,5-7% среди больных артериальной гипертензией. По клиническим проявлениям и распространенности осложнений гормонально-активные новообразования надпочечников относятся к заболеваниям с наиболее тяжелым течением (Майстренко H.A., 2003).

Оперативное лечение показано больным с феохромоцитома-ми, альдостеромами, кортизолпродуцирующими опухолями, гормонально-неактивными опухолями с наибольшим размером более 3 см, метастатическими поражениями надпочечников и др. (Торгу-наков А.П. и соавт., 1990).

Трудность поиска и удаления различных опухолей надпочечников определяется особенностями их топографии в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли надпочечников имеют преимущественно глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация рядом расположенных анатомических структур, что влечет за собой потенциальную опасность повреждения крупных сосудов и близлежащих органов (Коган A.C., 1984). При наличии опухоли надпочечника часто изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются спайки с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что может привести к различным осложнениям во время оперативного вмешательства (Полякова Г.А. и соавт., 2000).

С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые). Необходимо отметить, что каждый из предложенных доступов имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки (Щетинин В.В. и соавт., 2002).

Мнения авторов по выбору и рациональности доступа при различных видах патологии надпочечников расходятся, и в на-

стоящее время строгие показания к выбору какого-то конкретного доступа не определены. Отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении доброкачественных новообразований надпочечников послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями надпочечников путем применения ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота.

Задачи исследования:

1. Разработать метод ретроперитонеовидеоэдоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников.

2. Провести сравнительный анализ продолжительности отдельных этапов операции, течения послеоперационного периода при открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений при открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретро-перитонеовидеоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование интра- и послеоперационных осложнений при применении ретроперитонеови-деоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота и открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье.

На основании анализа интра- и послеоперационных осложнений показаны преимущества ретроперитонеовидеоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников, по сравнению с открытой адре-напэктомией торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье.

Практическая значимость исследования

Применение ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота позволяет уменьшить время оперативного вмешательства, минимизировать число интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность удаления доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэн-доскопического доступа из бокового отдела живота, благодаря созданию относительно более благоприятных условий для операции, чем при использовании открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

2. Возможность сокращения продолжительности операции адреналэктомии и послеоперационного периода при применении ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

3. Возможность снижения риска интра- и послеоперационных осложнений при удалении доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэндо-скопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ярославль, 2004); На Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005); на Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Киев, 2006); на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007); на съезде эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006); на объединенном заседании проблемной комиссии кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышении квалификации и профессиональной переподготовки специалистов им. И.И. Ней-марка, кафедры урологии и нефрологии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры анестезиологии и реанимации, кафедры онкологии Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в хирургическом отделении Отделенческой клинической больницы ст. Барнаул.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна в ведущем рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.

Объем работы

Диссертация изложена на 130 страниц машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 23 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных характеристике больных и методам исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 отечественных и 121 зарубежный источник.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные о 140 больных с различными заболеваниями надпочечников (табл. 1), оперированных в клинике факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовкой специалистов Алтайского государственного медицинского университета на базе отделения общей хирургии отделенческой клинической больницы ст. Барнаул за период с 1998 по 2009 г. У 54,3% пациентов была альдостерома, у 24,3% - гормонально-неактивные опухоли, у 10,7% - феохромоцитома, у 8,6% - кортизол-продуци-рующая опухоль, у 2,1% больных - рак надпочечников.

Таблица 1

Характеристика новообразований надпочечников

Виды новообразований Всего Группы больных

основная сравнения Р>

абс. число % абс. число % абс. число %

Альдостерома 76 54,3 45 52,9 31 56,4 0,5

Гормонально-неактивные опухоли 34 24,3 23 27,1 И 20,0 0,25

Феохромоцитома 15 10,7 8 9,4 7 12,7 0,5

Кортизол-проду-цирующая опухоль 12 8,6 9 10,6 3 5,5 0,25

Рак 3 2,1 - - 3 5,5 -

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

Больные новообразованиями надпочечников были разделены на две группы:

- первая группа (основная) состояла из 85 больных, оперированных с применением разработанного ретроперитонеовидеоэн-скопического доступа из бокового отдела живота;

- вторая группа (сравнения) включала 55 пациентов, оперированных с использованием открытого торакофренолюмботомиче-ского доступа в X межреберье.

Статистически значимых различий между частотой отдельных видов новообразований надпочечников в обеих группах больных не было.

Среди больных новообразованиями надпочечников превалировали женщины (табл. 2). Их было в 3 раза больше, чем мужчин. Соотношение численности мужчин и женщин в обеих анализируемых группах было одинаковым.

Таблица 2

Пол больных новообразованиями надпочечников

Пол Все больные Группы больных

основная сравнения Р>

абс. число % абс. число % абс. число %

Мужчины 35 25,0 20 23,5 15 27,3 0,5

Женщины 105 75,0 65 76,5 40 72,7 0,5

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

Подавляющее большинство (62,9%) больных были в возрасте 41-60 лет (табл. 3). В возрасте 21^0 лет было 23,6% пациентов, в возрасте старше 60 лет - 12,1%. Различия в показателях частоты больных в различных возрастных группах между основной группой и группой сравнения были статистически не значимыми.

Таблица 3

Возраст больных новообразованиями надпочечников

Возрастные группы (лет) Все больные Группы больных

основная сравнения Р>

абс. число % абс. число % абс. число %

18 2 1,4 2 2,3 - - -

21-40 33 23,6 22 25,9 11 20,0 0,5

41-60 88 62,9 49 57,6 39 70,9 0,5

Старше 60 17 12,1 12 14,2 5 9,1 0,25

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

У 60,7 больных новообразования надпочечников располагались справа (табл. 4). Соотношение частоты поражения правого и левого надпочечников в анализируемых группах было одинаковым.

Таблица 4

Локализация новообразований надпочечников

Локализация (сторона) Все больные Группы больных

основная сравнения Р>

абс. число % абс. число % абс. число %

Правая 85 60,7 50 58,8 35 63,7 0,25

Левая 55 39,3 35 47,7 20 46,3 0,5

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными исследованиям, у больных проводился ряд специальных биохимических исследований, включая гормональные, применялись диагностические лучевые методы (рентгенография, КТ) и магнитно-ядерная резонансная томография.

Особое внимание уделялось определению К и № в плазме крови, сахара крови, исследованию функции почек. Колебания уровня К в плазме крови у больных основной группы и группы сравнения были одинаковыми (табл. 5). Содержание натрия в плазме у 5,9% было выше или ниже нормативных данных.

Таблица 5

Содержание К и Иа в плазме крови у больных с новообразованиями надпочечников

Группы больных

Показатели Ед. изм. основная (п-85) сравнения (п-55)

(ммоль/л) абс. % абс. % р

число число

3,4-5, 3 50 58,8 29 52,8 >0,05

К >5,3 5 5,9 3 5,4 >0,05

<3,4 30 35,3 23 41,8 >0,05

130-156 80 94,1 55

N3 >156 <135 3 2 3,5 2,4 : 100,0 <0,05

В основной группе чаще отмечалась гипергликемия (табл. 6).

Таблица 6

Содержание глюкозы в крови у больных новообразованиями надпочечников

Содержание сахара (ммоль/л) Группы больных

основная (п-85) сравнения( 0-55)

абс. число % абс. число % Р

3,33-5,55 60 70,6 49 89,1 <0,02

>5,55 25 29,4 6 10,9 <0,02

При необходимости определялся кортизол, альдостерон крови.

Ультразвуковое исследование проводилось всем больным. КГ применено у 83 (97,6%) больных основной группы и у 54 (98,1%) пациентов группы сравнения. МРТ применена у 30 (35,3%) больных основной группы и у 5 (9,1%) пациентов группы сравнения.

Все новообразования надпочечников гистологически верифицированы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Операционные доступы

Адреналэктомия с использованием открытого торако-френолюмботомического доступа через Хмежреберье

Операции при новообразованиях надпочечников с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье выполнены у 20 пациентов с левой стороны, у 35 -с правой.

Больного на операционном столе укладывали на бок, противоположный стороне операции, под поясничную область подкла-дывали валик на уровне XI ребра, опускали головной и ножной концы операционного стола.

Такая укладка больного позволила увеличить угол наклона оси операционного действия в условиях малого пространства.

Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции производился по X межреберью от паравертебральной линии и заканчивался у передней подмышечной линии длиной 25 см. Отступив кнаружи от длинных мышц спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рассекались межреберные и косые мышцы живота, затем выполнялась торакотомия в X межреберье без вскрытия плевральной и брюшной полости. Френотомию вы-

подняли в области реберно-диафрагмальнош синуса по заднему скату поясничной части диафрагмы. Затем производили мобилизацию надпочечника. После завершения мобилизации надпочечника последний с опухолью располагался перпендикулярно ко дну операционной раны, и в самой глубокой точке раны чрезвычайно осторожно производили перевязку и пересечение центральной вены надпочечника. После удаления надпочечника с опухолью и тщательного гемостаза забрюшинное пространство санировали и дренировали силиконовым дренажем через контрапертуру ниже двенадцатого ребра, между лопаточной и задней подмышечными линиями. Рассеченную диафрагму зашивали узловыми швами. При вскрытии плевральной полости последнюю дренировали в X меж-реберье по задней подмышечной линии через контрапертуру силиконовым дренажем диаметром 5 мм. Производили послойное зашивание раны с расправлением легкого на вдохе и эвакуировали воздух из плевральной полости.

Ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота

Ретроперитонеовидеоэдоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота выполнена у 35 пациентов с левой стороны, у 50-с правой.

Больного на операционном столе укладывали на бок, противоположный стороне операции, под поясничную область подкла-дывали валик, на уровне XI ребра с опусканием головного и ножного концов операционного стола. Такая укладка больного позволила увеличить угол наклона оси операционного действия в условиях малого пространства и не требовала дополнительной укладки при конверсии.

При ретроперитонеовидеоэвдоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота применялись три 10 мм троакара как на левой стороне, так и на правой (рис. 1).

Первый разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, который использовался для лапароскопа, выполняли на 1-1,5 см ниже конца XII ребра длиной 3-3,5 см. Края раны разводились крючками Фарабефа, волокна широчайшей мышцы спины, наружной косой и поперечной мышц живота тупо расслаивались в направлении, перпендикулярном кожной ране. Затем вскрывалась пояснично-спинальная фасция, в том случае, если в рану прилежит нижний край плеврального синуса, тогда его от-

спаивали пальцем кверху. При пальцевой ревизии раны отделяли паранефральную клетчатку от мышц боковой стенки живота, создавая таким образом полость, достаточную для дальнейших манипуляций и безопасного введения двух рабочих троакаров. Первый латеральный троакар вводили через прокол ближе к наружному краю мышцы разгибателя позвоночника, второй медиальный - через прокол по верхнему краю конца XI ребра. Именно такое расположение троакаров обеспечивает прямой угол оперативного вмешательства. Ретропневмоперитонеум осуществляли инсуфляцией углекислого газа под давлением 12-14 мм рт. ст. Введение углекислого газа в забрюшинное пространство обеспечивало формирование адекватной полости для оперативного вмешательства.

Рис. 1. Установка троакаров при ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии

При ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии справа из бокового отдела живота после установки троакаров осуществляли поиск надпочечника, ориентируясь на наружный край мышцы разгибателя спины по направлению к верхнему краю почки (рис. 2). После рассечения ретроабдоминальной фасции надпочечник находили в углу, образованном сверху и сзади - передней поверхностью поясничной части диафрагмы, сверху и спереди - висцеральной поверхностью правой доли печени, снизу - верхним полюсом правой почки.

ч

Рис. 2. Мобилизация верхнего полюса правой почки

Мобилизацию надпочечника начинали с нижнего края медиальной ножки вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. При выделении надпочечника мелкие сосуды коагулировали, более крупные клипировали (рис. 3). Постепенно подходили к месту впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую вену. Выделяли центральную вену надпочечника, клипировали последнюю и пересекали (рис. 4).

Рис. 3. Мобилизация правого надпочечника

Рис. 4. Клипирование центральной вены правого надпочечника

У дистального края центральная вена клипировалась двумя клипсами непосредственно у стенки нижней полой вены, проксимальный край - одной клипсой ближе к опухоли надпочечника. Затем выполняли мобилизацию надпочечника с опухолью. В некоторых случаях центральную вену удавалось выделить и клипировать только после мобилизации большей части надпочечника. Последний с опухолью помещали в полиэтиленовый контейнер и удаляли из забрюшинного пространства. При удалении опухолей большого размера расширяли троакарную рану. Операцию заканчивали промыванием зоны вмешательства и установлением силиконового дренажа в ложе удаленного надпочечника через латеральный троакар.

При ретроперигонеовидеоэндоскопической адреналэктомии слева из бокового отдела живота после установки троакаров, ин-суфляции углекислого газа с давлением до 14 мм рт.ст. осуществляли поиск надпочечника, ориентируясь на наружный край мышцы разгибателя спины по направлению к верхнему полюсу почки. После рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки находили надпочечник. Мобилизацию надпочечника начинали с латеральной ножки. При выделении надпочечника мелкие сосуды коагулировали, более крупные клипиро-вали. Важным моментов были манипуляции в слое между хвостом поджелудочной железы и левым надпочечником с опухолью, так как левый надпочечник располагается в непосредственной близости от поджелудочной железы. По возможности старались перво-

начально найти и клипировать центральную вену надпочечника, которая располагалась за латеральной ножкой, на дистальный конец накладывали две клипсы, на проксимальный - одну клипсу, вена пересекалась между клипсами (рис. 5-7).

В ряде случаев в центральную вену надпочечника впадала более тонкая диафрагмальная вена. При этом надпочечниковую вену клипировали до впадения в нее диафрагмальной ветви.

Рис. 5. Выделение центральной вены левого надпочечника

Рис. 6. {Оптирование центральной вены левого надпочечника

Рис. 7. Пересечение центральной вены левого надпочечника до впадения диафрагмальной вены

Затем заканчивали мобилизацию надпочечника с новообразованием. Последний помещали в полиэтиленовый контейнер и удаляли из забрюшинного пространства. Операцию заканчивали промыванием зоны вмешательства и установлением силиконового дренажа в ложе удаленного надпочечника через латеральный троакар (рис. 8).

Рис. 8. Дренаж в забрюшинном пространстве

Показания к операции

Из 140 больных с новообразованиями надпочечников у 106 (75,7%) показанием к операции был сам характер опухоли. К этой группе пациентов относятся пациенты с альдостеромой, с феохро-моцитомой, кортизол-продуцирующей опухолью (табл. 7). Частота этих показаний к операции в основной и группе сравнения была одинаковой.

Таблица 7

Показания к операции удаления новообразований надпочечников

Все больные Группы больных

Показания основная сравнения

абс. % абс. % абс. % Р

число число число

Альдостерома 76 54,3 45 52,9 31 56,4 >0,5

Феохромоцитома 15 10,7 8 9,4 7 12,5 >0,5

Кортизол-продуцирующая опухоль 12 8,6 9 10,6 3 5,5 >0,25

Гормонально-неактивные опухоли 37 26,4 23 27,1 14 25,6 >0,25

в том числе:

выявление субклиниче-

ской гормональной активности; 12 8,6 8 9,4 4 7,3 >0,5

рост новообразования; канцерофобический 9 6,4 6 7,1 3 5,5 >0,5

синдром; наибольший размер опухоли <3 см; 1 5 0,7 3,6 1 1,2 2,4 3 5,5 >0,1

возможная малигниза- 2

ция при наибольшем 10 7,2 6 7,1 4 7,3 >0,5

размере >3 см

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

При гормонально-неактивных новообразованиях из 37 (26,4%) больных у 10 (7,2%) показанием к операции явилось выявление субклинической гормональной активности, у 8(5,6%) - рост новообразования, у 1(0,7%) - канцерофобический синдром, у 10 (7,2%) - возможная малигнизация при наибольшем размере опухо-

ли >3 см. У 5 (3,6%) больных наибольший размер опухоли был менее 3 см. Вероятность малигнизации новообразований надпочечников предполагалась при наибольшем размере его более 3 см, КТ-плотность > +25-30 ед. Ни, неровности контуров, выраженной неоднородности структуры. У 3 больных этой группы во время операции установили рак надпочечника. По частоте отдельных показаний к операции основная группа и группа сравнения статистически значимо не различались.

Результаты хирургического лечения Ретроперитонеовидеоэндоскопические операции выполняли у больных с размерами опухоли от 10 до 80 мм. Наибольший размер новообразований надпочечников в группе сравнения больных варьировал от 10 до 100 мм. При опухоли более 80 мм и при подозрении на рак больным выполнялась только открытая адреналэкто-мия. В обеих группах больных наиболее часто встречались новообразования с наибольшим размером - 21-40 мм (табл. 8).

Таблица 8

Размеры новообразований надпочечников

Максимальный размер (мм) Все больные Группы больных

основная сравнения Р

абс. число % абс. число % абс. число %

10-20 24 17,1 7 8,2 17 30,9 <0,001

21-40 59 42,2 40 47,1 19 34,5 >0,25

41-60 38 27,2 28 32,9 10 18,2 >0,05

61-80 16 11,4 10 11,8 6 10,9 >0,25

Более 80 3 2,1 - - 3 5,5

Всего 140 100,0 85 100,0 55 100,0

Средний наибольший размер опухоли в основной группе составил 36 (±19) мм. Средний наибольший размер опухоли в группе сравнения - 38 (±15) мм. Средние показатели в обеих группах статистически значимо не различались.

Продолжительность операции в группе сравнения колебалась от 60 до 180 мин, а в основной группе - от 40-120 мин. (табл. 9, 10). Средняя продолжительность операции в основной группе была на 17,7 мин (р<0,001) короче, чем в группе сравнения (табл. 11).

Таблица 9

Оценка временных параметров операции и послеоперационного периода при удалении доброкачественных новообразований надпочечников торакофренолюмботомическим доступом в X межреберье

Критерии оценки доступа X мш X мах Средняя

X ±ш

Продолжительность операции (мин.) 60 180 104,0 ±10,3

Длительность нестабильной гемодинамики (сут.) 1 4 2,3 ±1,5

Длительность отделяемого из послеоперационной раны (сут.) 1 4 2 ±1,5

Длительность болевого синдрома (сут.) 1 3 2 ± 1,5

Необходимость круглосуточного наблюдения после операции (сут.) 1 4 2,5 ±0,5

Послеоперационный койко/день 8 16 13,4 ±2,5

Таблица 10 Оценка временных параметров операции и послеоперационного периода при удалении доброкачественных новообразований надпочечников ретроперитонеовидеоэндоскопическим доступом из бокового отдела живота

Критерии оценки доступа X мт X мах Средняя

X ±ш

Продолжительность операции (мин.) 40 120 86,3 ±9,6

Длительность нестабильной гемодинамики (сут.) 1 2 1,1 ±0,5

Длительность отделяемого из послеоперационной раны (сут.) 1 2 1,0 ±0,5

Длительность болевого синдрома (сут.) 1 2 1,0 ±0,6

Необходимость круглосуточного наблюдения после операции (сут.) 1 2 1 ±0,2

Послеоперационный койко/день 3 8 4,0 ±0,9

Таблица 11

Сравнительная оценка временных параметров операции и послеоперационного периода при удалении доброкачественных новообразований надпочечников с применением торакофренолюм-ботомического доступа в X межреберье и ретроперитонеовидео-эндоскопического доступа из бокового отдела живота

Критерии оценки доступа Группы больных

основная (п-85) сравнения (п-55) Р

X ±ш X ±т

Средняя продолжительность операции (мин) 86,3 ±9,6 104,0 ±10,3 <0,001

Длительность нестабильной гемодинамики (сут.) 1,1 ±0,5 2,3 ± 1,5 >0,5

Длительность отделяемого из послеоперационной раны (сут.) 1,0 ±0,5 2 ± 1,5 >0,5

Длительность болевого синдрома (сут.) 1,0 ±0,6 1,5 ±0,8 >0,5

Необходимость круглосуточного наблюдения после операции (сут.) 1,0 ±0,2 2,5 ±0,5 <0,02

Послеоперационный кой-ко-день (сут.) 4,0 ±0,9 13,4 ±2,5 <0,001

Длительность периода нестабильной гемодинамики в обеих группах больных статистически значимо не различалась. Продолжительность отделяемого из послеоперационной раны была одинаковой. Не отмечено также статистически значимой разницы между группами показателей длительности болевого синдрома.

Необходимость круглосуточного наблюдения после операции в группе сравнения варьировала от 1 до 4 дней, а в основной группе - от 1 до 2 дней. В основной группе средний показатель был короче на 1,5 дня (Р<0,02), чем в группе сравнения.

Продолжительность послеоперационного койко/дня в основной группе варьировала от 3 до 8 дней, а в группе сравнения - от 8 до 16 дней. При этом средний койко/день в основной группе был короче на 9,4 дня (р<0,001), чем в группе сравнения.

У 55 больных, оперированных с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа в X межреберье, было 58 (105%) осложнений, а у 85 пациентов, оперированных с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, было 3 (3,5%) осложнения (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная оценка частоты осложнений при адреналэктомии из торакофренолюмботомического доступа через X межреберье и ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота

Характер осложнений Группы больных Р

основная (п-85) сравнения(п-55)

абс. число % абс. число %

Кровотечение из брюшной стенки - - 3 5,5

Вскрытие плевральной полости 1 1,2 41 75,0 <0,001

Вскрытие брюшной полости - - 3 5,5

Нагноение послеоперационной раны 1 1,2 5 9Д <0,02

Забрюшинная гематома 1 1,2 2 3,6 >0,05

Подпеченочный абсцесс - 1 1,8

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - - 1 1,8

Инфаркт миокарда - - 2 3,6

Всего 3 3,5 58 105,5 <0,001

Столь значительная разница в частоте осложнений связана с тем, что при ретроперитонеовидеоэндоскопическом доступе из бокового отдела живота, по сравнению с группой больных, у которых осуществили торакофренолюмботомический доступ через X межреберье, реже на 73,8% (р<0,001) отмечалось вскрытие плевральной полости, на 7,9% (р<0,02) - нагноение послеоперационной раны. В целом число осложнений со стороны тканей, рассеченных при прохождении в забрюшинное пространство, в основной группе было на 92,7% (р<0,001) меньше, чем в группе сравнения.

Кроме того, в группе сравнения и в основной группе отмечена забрюшинная гематома.

Отдельные осложнения, которые наблюдались в группе сравнения (подпеченочный абсцесс, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда), не имели места в основной группе.

Двое больных в группе сравнения в результате осложнений умерли, и летальность в этой группе составила 3,6%.

У двух больных основной группы была выполнена конверсия в связи с интраоперационным установлением рака надпочечника.

Таким образом, хирургическое лечение доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперито-неовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота позволяет минимизировать временные параметры операции и послеоперационного периода, уменьшить число осложнений, по сравнению с операциями с применением торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

ВЫВОДЫ

1. Ретроперитонеовидеоэндоскопический доступ из бокового отдела живота для удаления доброкачественных новообразований надпочечников, по сравнению с открытым торакофренолюмбото-мическим доступом через X межреберье, отличается наличием исходно «сформированной», четко ограниченной полости вокруг надпочечника, обеспечивающей поле для проведения операции, постоянных анатомических ориентиров в зоне операции.

2. Применение для удаления доброкачественных новообразований надпочечников ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота позволяет, по сравнению с открытым торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье, уменьшить среднюю продолжительность операции на 17,7 мин, период необходимого круглосуточного наблюдения - на 1,5 суток, продолжительность послеоперационного периода - на 9,4 суток.

3. При удалении надпочечников, пораженных доброкачественными новообразованиями, с использованием ретроперитонео-видеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота количество осложнений было значительно меньше, по сравнению с больными, у которых применялся открытый торакофренолюмбо-томический доступ через X межреберье, прежде всего за счет меньшего количества осложнений в зоне самого доступа (на 94,7%), благодаря более редкому вскрытию плевральной полости (на 73,8%), нагноению послеоперационной раны (на 7,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота целесообразно при альдостеромах, гормонально-неактивных опухолях надпочечников, феохромоци-томах, кортизол-продуцирующих опухолях надпочечников с наибольшим размером образования 80 мм.

2. При осуществлении ретроперитонеовидеоэндоскопическо-го доступа для удаления доброкачественных новообразований необходимо использовать боковой отдел живота с постановкой трех 10 мм троакаров. Первый разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, который используется для лапароскопа, выполняется на 1—1,5 см ниже конца XII ребра длиной 3-3,5 см. Первый латеральный троакар вводится через прокол ближе к наружному краю мышцы разгибателя позвоночника, второй медиальный - через прокол по верхнему краю конца XI ребра.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шойхет, Я.Н. Ретроперитонеоскопический боковой доступ в хирургии объемных образований надпочечников / Я.Н. Шойхет,

B.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин, Е.В. Котляр, А.А Андрусов // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 360-362.

2. Шойхет, Я.Н. Эндовидеохирургическое лечение объемных образований надпочечников / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин, Е.В. Котляр, А.А Андрусов, М.В. Варва-рин, Е.А. Акатова // Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. - Барнаул, 2006. -

C. 190-192.

3. Шойхет, Я.Н. Новый этап лечения объемных образований надпочечников / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин, Е.В. Котляр, A.A. Андрусов, М.В. Варварин, Е.А. Акатова // Сб. трудов к 90-летию НУЗ «Отдел, клин, больница ст. Барнаул» ОАО «РЖД». - Барнаул, 2006. - С. 71-76.

4. Шойхет, Я.Н. О ретроперитонеоскопической адреналэктомии с использованием бокового доступа / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. -С. 278-279.

5. Шойхет, Я.Н. Пятилетний опыт применения ретроперитонеоскопи-ческого метода хирургического вмешательства на надпочечниках из бокового доступа / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин, Е.В. Котляр, А.А Андрусов, М.В. Варварин, Е.А. Акатова // Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Пермь, 2008.-С. 241-242.

6. Шойхет, Я.Н. Возможности ретроперитонеоскопической адреналэк-томии из бокового доступа / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин // Проблемы клинической медицины. - 2008. -№5-6(17-18). - С. 46-50.

7. Шойхет, Я.Н. Малоинвазивная хирургия объемных образований надпочечников из бокового доступа / Я.Н. Шойхет, В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, A.A. Пантюшин // Казанский медицинский журнал. -2008. - Т. LXXXIX, №6. - С. 784-788.

Подписано в печать 21.05.2009. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 213.

Типография Алтайского государственного университета: 656049, Барнаул, ул. Димитрова, 66

Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников возрастает [46]. Это обусловлено значительным ростом частоты выявления опухолей надпочечников, что связано, во-первых, с внедрением новых неинвазивных, высокоинформативных методов исследования, таких как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а, во-вторых, с развитием эндоскопических методов оперирования [16; 33; 113; 114; 153; 173].

Оперативное лечение показано больным с феохромоцитомами, альдо-стеромами, кортизол-продуцирующими опухолями, гормонально-неактивными опухолями с наибольшим размером более 3 см, метастатическими поражениями надпочечников и др. [24; 100]. Необходимо отметить, что эти железы имеют глубокое топографо-анатомическое залегание, рядом с ними расположены жизненно важные органы, крупные кровеносные сосуды, нередко больные с патологией надпочечников имеют выраженное ожирение. Кроме того, при гормонально-активных опухолях в ходе операции могут наблюдаться гемодинамические нарушения.

Важным обстоятельством является также наличие у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников эндокринно-обменных нарушений. Известно, что хирургические вмешательства при гормонально-активных опухолях, сопровождаются выраженными гемодинамическими и метаболическими нарушениями [31; 105].

В лечении патологии надпочечников важное место занимает хирургический доступ. [185]. Трудность поиска и удаления различных опухолей надпочечников определяются особенностями их топографии в забрюшинном пространстве [27; 35] . При небольших размерах опухоли надпочечников чаще всего имеют глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация рядом расположенных анатомических структур, что влечет за собой потенциальную опасность повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. При наличии опухоли надпочечника часто изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются спайки с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что и обуславливает возникновение различных осложнений во время оперативного вмешательства [5; 33].

При выборе оптимального хирургического доступа к опухоли надпочечника необходимо учитывать ряд обстоятельств. Основным определяющим фактором в выборе оптимального доступа является размер и морфологический тип опухоли надпочечника.

С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) [68; 109; 131].

Необходимо отметить, что каждый из предложенных доступов имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Мнения авторов по выбору и рациональности доступа при различных видах патологии надпочечников расходятся и в настоящее время строгие показания к выбору какого-то конкретного доступа не определены. Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении доброкачественных новообразований надпочечников послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями надпочечников путём применения ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота.

Задачи исследования:

1. Разработать метод ретроперитонеовидеоэдоскопической адрена-лэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников.

2. Провести сравнительный анализ продолжительности отдельных этапов операции, течения послеоперационного периода при открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.

3 . Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений при открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретроперитонео-видеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование интра - и послеоперационных осложнений при применении ретроперитонеовидео-эндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота и открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье.

На основании анализа интра - и послеоперационных осложнений показаны преимущества ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников по сравнению с открытой адреналэктомий торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье.

Практическая значимость

Применение ретроперитонеовидеоэндоскопичекой адреналэктомии из бокового отдела живота позволяет уменьшить время оперативного вмешательства, минимизировать число интра — и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность удаления доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, благодаря созданию относительно более благоприятных условий для операции, чем при использовании открытого то-ракофренолюмботомического доступа через X межреберье.

2. Возможность сокращения продолжительности операции адрена-лэктомии и послеоперационного периода при применении ретроперитонео-видео-эндоскопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

3. Возможность снижения риска интра- и послеоперационных осложнений при удалении доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.

выводы

1. Ретроперитонеовидеоэндоскопический доступ из бокового отдела живота для удаления доброкачественных новообразований надпочечников по сравнению с открытым торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье отличается наличием исходно «сформированной», чётко ограниченной полости вокруг надпочечника, обеспечивающий поле для проведения операции, постоянных анатомических ориентиров в зоне операции.

2. Применение для удаления доброкачественных новообразований надпочечников ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота позволяет по сравнению с открытым торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье уменьшить среднюю продолжительность операции на 17,7 мин, периода необходимого круглосуточного наблюдения - на 1,5 суток, продолжительность послеоперационного периода - на 9,4 суток.

3. При удалении надпочечников, поражённых доброкачественными новообразованиями, с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопическо-го доступа из бокового отдела живота количество осложнений меньше в 30 раз по сравнению с больными , у которых применялся открытый торакофре-нолюмботомический доступ через X межреберье, прежде всего за счёт меньшего количества осложнений в зоне самого доступа (на 94,7%), благодаря более редкому вскрытию плевральной полости (на 73,8%), нагноения послеоперационной раны (на 7,9 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота целесообразно при альдостеромах, гормонально-неактивных опухолях надпочечников, феохромоцитомах, кортизол - продуцирующих опухолях надпочечников с наибольшим размером образования 80 мм.

2. При осуществлении ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа для удаления доброкачественных новообразований необходимо использовать боковой отдел живота с постановкой трёх 10 мм троакаров. Первый разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, который используется для лапароскопа, выполняется на 1-1,5 см ниже конца XII ребра длинной 3-3,5 см. Первый латеральный троакар вводится через прокол ближе к наружному краю мышцы разгибателю позвоночника, второй медиальный - через прокол по верхнему краю конца XI ребра.