Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии

На правахрукописи

Глебова Юлия Борисовна

Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Шраер Теодор Израилевич

Тарабрин Вениамин Игнатьевич Коган Александр Семёнович

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Ряд практических и теоретических вопросов, касающихся хирургии надпочечников, остаётся в настоящее время открытым. Прежде всего, речь идёт о мерах профилактики многочисленных осложнений различного характера, возникающих при адреналэктомии и улучшении отдалённых результатов операции (Базарова Э.Н. и соавт., 1997; Аюпов A.M., 2002; Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2003).

Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностью и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Однако оперативные приёмы адреналэктомии, описываемой различными авторами, всегда являются стандартными, и операция отличается лишь выбором того или иного оперативного доступа. Именно поэтому все публикации посвящены выбору оперативного доступа к надпочечникам (Торгунаков А.П., 1990; Зографски С, 1978; Sheldon J., 1998). В настоящее время предложено более 50 —ти доступов к надпочечникам и их классификация (Коган А.С., 1984). На выбор доступа влияют многочисленные факторы: размер опухоли, анатомо-топографические взаимоотношения с соседними органами, её гормональная активность. Имеется мнение, что в настоящее время практически исчезли объективные предпосылки к использованию лапаротомии для подхода к надпочечникам и обоснованным является применение лишь внеплев-ральных и внебрюшинных доступов, если новообразование надпочечника не достигает больших размеров (Калинин А.П., Трофимов В.М., 1994). Анализ литературы вопроса свидетельствует, что торакофренолюмботомия, создающая оптимальные пространственные условия в ране по отношению к надпочечнику и его центральной вене, не избавляет хирургов, оперирующих на надпочечниках, от многочисленных интраоперационных осложнений (Базарова Э.Н. и со-авт., 1997; Полякова Г.А., Евменова Т.Д., 2000). По данным последних исследо-

ваний, торакофренолюмботомия

вены надпочечника без его мобилизации даже при опухолях малого размера (Ллабердин СВ., 2002).

При операциях по поводу злокачественной опухоли мобилизация надпочечника без прекращения кровооттока от него чревата диссеминацией опухолевых клеток в сосудистое русло (Полозов А.Б., Харитонов Б.И., 2000). Необходимость регионарной лимфодиссекции при опухолях надпочечников не является новостью. О ней упоминается в некоторых руководствах по эндокринной хирургии (Зографски С, 1978; Коган А.С. и соавт., 1982). Однако большинство авторов вообще не пишет об удалении регионарных лимфоузлов и лимфокол-лекторов (Калинин А.П., 2000). Хирурги зачастую ограничиваются лишь удалением самого патологически изменённого надпочечника. Между тем, количество рецидивов при злокачественных опухолях надпочечников достаточно велико, и, по данным различных авторов, достигает 30 - 63 % (Benchekroun A. et al., 2000; Hanna Nader N., Kenady Daniel E., 2001), а единственным средством спасения жизни больных адренокортикальным раком остаётся радикальная операция (Abraham J. et al., 2002). При операции по поводу феохромоцитомы, мобилизация • опухоли до прекращения кровооттока от неё сопровождается мощным гормональным выбросом и возникновением в 10,3 % синдрома «неуправляемой гемодинамики», когда резкое повышение артериального давления сменяется неуправляемым коллапсом (Ветшев П.С. и соавт., 2002; Bogdonoff David L., 2002). Особенно трудна перевязка тонкостенной центральной вены правого надпочечника из бокового доступа, в связи с её малой длиной и опасностью повреждения нижней полой вены.

Исходя из вышеизложенного, мы предположили, что для профилактики интраоперационных кровотечений, синдрома «неуправляемой гемодинамики» и улучшения отдалённых результатов адреналэктомий необходимо выполнение дополнительных этапов операции: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и регионарной лимфодиссекции. Полагаем, что необходим поиск оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные условия для выполнения этих этапов.

Цель исследования

Обосновать выбор оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные пространственные условия для первоочередного прекращения кровооттока от надпочечника и выполнения регионарной лимфодиссекции при адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, большой и злокачественной опухоли.

Задачи исследования 1- Оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера патологии надпочечников и методики операции на основании анализа историй болезни

2. Оценить технические возможности выполнения в качестве первоочередного этапа операции приёма прекращения кровооттока от надпочечника и регионарной лимфодиссекции при традиционных оперативных доступах к надпочечникам.

3. Разработать алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам. Научная новизна работы

Впервые показано, что выбор доступа для адреналэктомии определяется технологией операции. Показано, что первоочередное выполнение приёма прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и выполнение регионарной лимфодиссекции возможны лишь при применении в качестве доступов к надпочечникам тораколапаротомии и срединной лапаротомии. Впервые разработана в анатомо-хирургическом исследовании и клинически апробирована методика адреналэктомии с обязательным выполнением онкологических приёмов, обоснована их последовательность. Впервые разработан и применён в клинике алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии и конституциональных особенностей больного. Впервые разработаны и применены хирургические меры профилактики ин-траоперационного кровотечения во время адреналэктомии при повреждении крупных вен, расположенных в забрюшинном пространстве. Практическая значимость работы

Изменение последовательности этапов адреналэктомии при больших и злокачественных опухолях позволяет профилактировать кровотечение при ин-

траоперационном повреждении нижней полой и почечной вен. Выполнение приёма прекращения кровоотока от надпочечника до его мобилизации позволяет профилактировать синдром «неуправляемой гемодинамики» при операции, предпринятой по поводу феохромоцитомы и предотвратить гематогенное метастазирование при адреналэктомии, предпринятой по поводу злокачественных опухолей. Выполнение регионарной лимфодиссекции повышает радикальность операции, предпринятой по поводу злокачественной опухоли надпочечника.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор оперативного доступа к надпочечнику определяется технологией адреналэктомии. При операции по поводу феохромоцитомы, злокачественной и большой опухоли надпочечника, оперативный доступ должен обеспечивать оптимальные условия для выполнения дополнительных этапов адреналэктомии. Такими доступами являются тораколапаротомия и срединная лапаротомия.

2. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу феохромоцитомы и большой доброкачественной опухоли, необходимо выполнение дополнительного этапа операции: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу злокачественной опухоли или подозрении на её злокачественность, необходимо выполнение регионарной лимфодиссекции.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002 г.), на межвузовской научной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003 г.), на расширенном заседании кафедр факультетской, общей и госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово,2003 г.), на Областном хирургическом обществе (Кемерово, 2003 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 154 литературных источника - 79 отечественных и 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 30 таблицами.

Личный вклад. Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично провёл анатомо-хирургическое исследование.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Первая часть исследования заключалась в анализе результатов лечения 130 больных, оперированных на надпочечниках в клинике Областной клинической больницы с 1977 по 2002 г.г., осуществлённом путём ретроспективного анализа историй болезни. Исходя из особенностей патологии надпочечников, больные были разделены на четыре группы (табл. 1):

1) адренокортикальный рак - 16 больных;

2) феохромоцитома- 23 больных;

3) доброкачественные кортикальные опухоли (с локализацией в одном надпочечнике) - 35 больных;

4) доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников - 56 больных.

Таблица 1

Демографический состав групп больных

Показатели 1 группа (п=16) 2 группа (п=23) 3 группа (п=35) 4 группа (п=56)

Мужчины 3 9 11 21

Женщины 13 14 24 35

Средний возраст 33,4 + 2,3 40,9 ± 3,04 41,9 ±1,9 43,5 ±1,4

Операция условно была разделена на этапы соответственно манипуляциям хирурга на надпочечнике. Было выделено 4 этапа: 1-й - период доступа к надпочечнику, 2-ой - этап выделения надпочечника, 3-й - период сразу после его удаления, 4-й - этап, продолжающийся весь период зашивания раны и заканчивающийся переводом больного в отделение реанимации.. Все истории анализировались по разработанной схеме, которая включала в себя показатели дооперационного гормонального статуса, данные методов топической диагностики, изменения АД во время операции соответственно выделенным этапам, течение послеоперационного периода у различных больных, количество интра -и послеоперационных осложнений при различных видах оперативных вмешательств. В схеме также учитывались сторона поражения, гистологический диагноз и тип применяемого доступа, наличие или отсутствие инотропной поддержки сердечно - сосудистой системы в послеоперационном периоде, потребность больных в заместительной терапии в зависимости от диагноза. Определяли зависимость между изменениями АД и частоты пульса и этапами операции у больных различных групп.

Вторая часть исследования заключалась в анатомо-хирургическом изучении и сравнении различных доступов, используемых для операций на надпочечниках. Для работы использовались неформализированные трупы людей, умерших от различных причин, в первые 24 часа после смерти, у которых по характеру основного заболевания не наблюдалось грубых анатомических изменений, препятствующих проведению операции. Изучение доступов произведено на 58 трупах. Всего произведено 38 ТФЛТ (18 право - и 20 левосторонних), 38 СЛ и 20 ТЛТ - 10 справа и 10 - слева. В двадцати случаях изучены параметры тораколапаротомии (ТЛТ) в сопоставлении с ТФЛТ. Каждый труп предварительно подвергался антропометрическим измерениям по общепринятой методике (Бунак В.В., 1941). Изучались три доступа, наиболее часто используемые при операциях на надпочечниках:

1) торакофренолюмботомия в X межреберье;

2) срединная лапаротомия по Эллисону;

3) тораколапаротомия в X межреберье.

Анализировались объективные параметры доступов, предложенные Л.Ю. Созон-Ярошевичем (1954): глубина раны, угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД) и зона доступности (ЗД). Для лучшего сопоставления и сравнительной оценки доступов на каждом трупе производились торакофренолюмботомия (ТФЛТ) и срединная лапарото-мия (СЛ) по Эллисону. После исследования параметров ТФЛТ справа или слева восстанавливалась целостность тканей и производилась СЛ с изучением параметров доступа к правой и левой центральным надпочечниковым венам (ЦНВ), почечной вене (ПВ), аорте и парааортальной клетчатке и нижней полой вене (НПВ). Измерение глубины раны проводилось в сантиметрах, УОД и УНООД -в градусах, ЗД - в квадратных сантиметрах.

Изучались технические возможности выполнения дополнительных этапов, которые позволяют предупредить наиболее распространённые при адрена-лэктомии интраоперационные осложнения и улучшить отдалённые результаты операции. Этими этапами являются: 1) прекращение кровооттока от надпочечника до его мобилизации и 2) регионарная лимфодиссекция. Также учитывалась необходимость их выполнения в определённой, онкологически обоснованной последовательности.

Параметры выбранных доступов измерялись по отношению к анатомическим объектам, доступность которых определяет возможность первоочередного выполнения: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и регионарной лимфодиссекции. Таковыми в исследовании являлись: 1) почечная вена (ПВ) слева; 2) нижняя полая вена (НПВ); 3) аорта с окружающей клетчаткой. Зона доступности (ЗД) для НПВ измерялась отдельно для супра - и инфраренального её отделов, так как доступность супрареналыюго отдела НПВ определяет и доступность манипуляциям надпочечника, и возможность бокового отжатия, наложения турникетов и зажимов выше места впадения центральной надпочечниковой вены (ЦНВ) при операции справа. Параметры доступов к ЦНВ справа и слева изучались, чтобы оценить возможности её лигиро-вания до мобилизации надпочечника.

В процессе работы были выявлены положительные и отрицательные стороны применяемых доступов по отношению к радикальной лимфодиссекции парааортальных лимфоузлов и работе на НПВ и левой ПВ. Обработка полученных данных проводилась при помощи методов описательной статистики с определением средней величины показателя с ошибкой средней величины. Также для обработки полученных данных использовали программы медицинской статистики Biostat, SPSS 9,0.Сравнительный анализ проводили с применением дисперсионного анализа на первом этапе сравнения. При отклонении от нулевой гипотезы (уровень значимости меньше 0,05) проводили сравнительный анализ с применением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой части исследования изучалось течение операций, осложнения и результаты хирургического лечения у больных, оперированных на надпочечниках.

1. группа: адренокортикальный рак (16 больных). Во всех случаях диагноз подтверждён данными гистологического исследования удалённых опухолей. При операциях преимущественно использовалась в качестве доступа ТФЛТ (10 случаев), СЛ (3) и люмботомия (3). Две больные были оперированы повторно по поводу рецидивов адренокортикального рака. Стадийность заболевания у больных была следующая: T2N0M0 (2-я стадия болезни по Мак - Фар-лану) - 10 больных, T2N1M0 (3-я стадия) - 1 больная, T2N1M1 (4-я стадия) -1 больная. У больной, оперированной четырежды, при первой операции рак надпочечника классифицировался как T2N1M0 (3-я стадия), при трёх повторных -T2N1M1 (4-я стадия). Регионарная лимфодиссекция при первой операции произведена была в трёх случаях (15,8 %), все три раза из ТФЛТ при макроскопических изменениях надпочечника или регионарных лимфоузлов, вызывающих подозрения в злокачественной природе опухоли. Интраоперационные кровотечения в этой группе встретились в 12,5 % случаев, у больных, оперированных из ТФЛТ. Рецидивы опухолей -в 31,25 % (у больных, оперированных из бо-

ковых доступов). Изменения артериального давления на всех этапах операции были минимальными и не зависели от манипуляций хирурга на надпочечнике.

2 группа: феохромоцитома (23 пациента). Во всех случаях диагноз подтверждён данными гистологического исследования удалённых опухолей. Из них у 4-х больных была диагностирована злокачественная феохромоцитома (феохромобластома). Лишь у одного больного этот диагноз был установлен при гистологическом исследовании удалённой во время операции опухоли. В трёх случаях диагноз феохромобластомы был установлен ретроспективно, по факту появления рецидивных опухолей. В качестве оперативных доступов использовались ТФЛТ (15 случаев), люмботомия (5), СЛ (4), поперечная лапаротомия (2). Рецидивы опухоли в этой группе больных встретились в 3-х случаях, что составило 13 % (у трёх больных с феохромобластомами, диагностированными ретроспективно). Интраоперационными осложнениями во 2-ой группе больных являлись: резкое снижение АД после удаления опухоли, следовавшее за значительным его повышением на этапе мобилизации надпочечника, потребовавшее введения инотропных средств, реоэкспандеров, гормонов - 34,8 %; интраопера-ционное кровотечение вследствие травмы НПВ, ПВ - 17,39 % (у 3-х больных, оперированных из ТФЛТ и 1-го, оперированного из люмботомии); интраопера-ционная смерть от коллапса после удаления опухоли - 8,7 % (у 2-ух больных, оперированных из ТФЛТ). Отмечено, что интраоперационная кровопотеря на этапе выделения опухоли наблюдалась у больных с опухолями больших размеров - 120-150 мм в одном случае и 90-90 мм в другом. В обоих случаях больные были оперированы из ТФЛТ по поводу правосторонних опухолей. Источником кровотечения явились многочисленные новообразованные сосуды, окружающие опухоль надпочечника. Кровопотеря в связи с повреждением магистральных вен наблюдалась у больных с правосторонними опухолями. Наиболее массивная кровопотеря (около 1200 мл) возникла у больной с феохромоцитомой размером 30-50 мм, оперированной из ТФЛТ из - за краевого ранения нижней полой вены. Изменения АД во время операции были значительными и связаны с этапами операции: наибольший подъём АД наблюдался на этапе мобилизации

надпочечника с опухолью.

3 группа: доброкачественные опухоли надпочечников (35 больных). Патогистологические диагнозы распределились следующим образом: светлок-леточная аденома - 27, кистозная лимфангиома - 1, смешанная светло- и темно-клеточная аденома - 2, гломерулозоклеточная аденома - 1, истинная серозная киста - 4. В качестве оперативных доступов использовались: ТФЛТ (19), люм-ботомия (13), СЛ (1) и поперечная лапаротомия (2). Интраоперационное осложнение в третьей группе было одно - во время адреналэктомии справа из широкого срединного чревосечения была ранена НПВ. Быстро был наложен её пристеночный шов, поэтому кровопотеря была минимальной. При оценке интрао-перационных изменений АД при помощи непараметрических критериев выявлено, что различия между систолическим АД на разных этапах операции (повышение на 10,88 ± 4,65 мм рт. ст. в период мобилизации опухоли и снижение на 13,82 ± 3,65 мм рт. ст. после удаления) значимы (р<0,05).

4 группа: доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников (56 больных).

Показаниями к операции явились:

1. Злокачественный характер АГ при отсутствии убедительных данных за наличие патологических изменений надпочечника- у 29 больных.

2. Вазоренальная АГ - производилось вмешательство на почечных артериях, один из надпочечников удалялся в связи изменениями, обнаруженными во время операции - 7 больных.

3. Подозрение на объёмное образование надпочечника, в сочетании с кризо-вым характером АГ (синдром псевдофеохромоцитомы) - у 16 пациентов.

4. Синдром или болезнь Иценко-Кушинга - у 5 больных.

5. Подозрение на объёмное образование надпочечника в сочетании с симптомами надпочечниковой недостаточности - в одном случае.

У больных 3-ей группы во время операций были применены следующие доступы: ТФЛТ - 16, люмботомия - 10, ТЛТ - 1, СЛ - 6, поперечная лапаротомия — 23 раза, Интраоперационное осложнение в этой группе больных было одно - отрыв правой ЦНВ от НПВ при операции, производимой из правосторонней ТФЛТ. Кровопотеря составила примерно 500 мл. Колебания систолического АД в данной группе на различных этапах операции были незначительными.

Так как практически у всех больных четвёртой группы была артериальная ги-пертензия той или иной степени выраженности, то и систолическое АД на всех этапах операции у них было выше, чем в остальных трёх группах. Различия между систолическим АД на первом и втором этапах операции статистически незначимы. После удаления надпочечника АД незначительно снижалось и во всех случаях стабилизировалось в конце операции на нормальных цифрах.

Итак, наиболее распространёнными интраоперационными осложнениями на материале клиники ОКБ г. Кемерово были (табл.2):

1. Кровотечение, возникшее при повреждении магистральных венозных сосудов при удалении надпочечника с опухолью или на этапе выделения большой опухоли надпочечника при неустановленном источнике кровотечения - по отношению к общему количеству операций у всех больных в 5,34 %. В 1-ой и 2-ой группах больных это осложнение встретилось в 12,5 % и 17,39 % соответственно.

2. Значительное снижение АД после удаления опухоли, следующее за его повышением на этапе мобилизации надпочечника - исключительно в группе больных, оперированных с диагнозом «феохромоцитома» - 34,8%. В 8,7 % случаев это осложнение привело к летальному исходу.

Таблица 2

Частота осложнений в различных группах больных

Осложнения Группы больных

Частота осложнений (%)

1-я группа (п=16) 2-я группа (п=23) 3-я группа (п=35) 4-я группа (п=56)

Интраопераци-онное кровотечение 12,5 17,39 2,38 1,79

Значительное снижение АД - 34,8

Интраопераци-онная смерть - 8,7

Первое осложнение встретилось в первой, второй и четвёртой группах, причём почти исключительно у больных, операции которым проводились из ТФЛТ. Единственное повреждение НПВ вследствие отрыва от неё правой ЦНВ у больного 3-ей группы не сопровождалось кровопотерей (операция производилась из СЛ). Чаще всего кровотечение встретилось у больных с большими правосторонними опухолями надпочечников, при операциях, производимых из ТФЛТ. Наибольшими изменениями АД — его повышением при мобилизации надпочечника с опухолью и снижением после удаления оного - сопровождались второй и третий этапы оперативного вмешательства во второй и третьей группах больных, причём у больных 2-ой группы эти колебания были выражены в большей степени. Два летальных исхода, зарегистрированных во время операции в этой группе, были обусловлены неуправляемым коллапсом, наступившим вслед за выраженным повышением АД на втором этапе операции. Тяжёлое течение послеоперационного периода у больных второй группы и потребность в инотропной поддержке коррелировали с изменениями артериального давления на различных этапах операции и наблюдались в группе больных с максимальными колебаниями АД.

Количество рецидивов опухолей надпочечников по отношению к общему количеству операций составило 31,25 % в первой группе больных и 13 % во второй. Практически все рецидивы наблюдались после операций, выполненных из ТФЛТ, причём в первой группе регионарная лимфодиссекция выполнялась лишь в трёх случаях, и ни в одном из них не была запланирована.

Таким образом, основываясь на данных ретроспективного анализа историй болезни, вполне очевидно, что технология адреналэктомии, производимой по поводу феохромоцитом, злокачественных и больших опухолей надпочечников должна быть усовершенствована путём введения дополнительных этапов. Это изменение технологии операции влечёт за собой поиск доступа к надпочечнику, который будет обеспечивать условия для их выполнения.

Вторая часть исследования заключалась в анатомо-хирургическом изучении оперативных доступов.

Параметры торакофренолюмботомии (ТФЛТ) в отношении доступности аорты и парааорталыюй клетчатки не изучались, так как оказалось, что этот доступ не обеспечивает возможности обнажения аорты и ревизии зоны регионарного метастазирования как первоочередного этапа операции слева. При операции справа возможность лимфодиссекции отсутствует, так как аорта из этого доступа недостижима.

Параметры ТФЛТ к почечной вене измерялись при левосторонней ТФЛТ к проксимальному по отношению к НПВ сегменту вены. Параметры ТФЛТ по отношению к НПВ измерялись лишь справа, так как из ТФЛТ слева последняя недоступна. Они были вполне удовлетворительными. Однако зона доступности как для супра - , так и для инфраренального сегмента НПВ была небольшой, что и делает манипуляции на ней неудобными. Параметры ТФЛТ по отношению к правой и левой ЦНВ существенно не отличаются. ТФЛТ не обеспечивает визуализации правой ЦНВ без предварительной мобилизации надпочечника даже при нормальных его размерах. Слева эта возможность имеется после выделения почечной вены (ПВ). Однако манипуляции на сегменте ПВ ниже впадения ЦНВ с целью превентивного её отжатия не очень удобны из-за небольшой зоны доступности последней в глубине раны. Лимфодиссекция из ТФЛТ слева становится возможной при продвижении вглубь раны после удаления надпочечника, причём лишь на участке аорты в 7-10 см, ограниченном краями раны и только по заднебоковой её поверхности. При торакофренолюмботомии справа регионарная лимфодиссекция невозможна в принципе - из-за недостижимости аорты. Манипуляции на нижней полой вене из ТФЛТ справа затруднены из - за малой зоны доступности, хотя остальные параметры доступа вполне удовлетворительны.

При использовании в качестве доступа срединной лапаротомии, левый надпочечник обнажался из полости сальниковой сумки. Применялся только этот метод обнажения надпочечника как наиболее простой. Правый надпочечник обнажался у наружного края двенадцатиперстной кишки. Ориентируясь по ПВ, отыскивалась стенка НПВ и, после её мобилизации, с помощью зажима Фёдорова, под НПВ подводился резиновый турникет на 3-5 см ниже места впа-

дения правой ПВ и тотчас выше его, либо осуществлялось боковое отжатие НПВ сосудистым зажимом. Предварительная мобилизация вены делает это технически возможным и несложным. Очень часто НПВ своим латеральным краем прикрывает центральную вену и медиальный край надпочечника, и они становятся видны лишь при её сдвигании тупфером. Доступ к правому надпочечнику значительно затрудняется при рубцово-спаечных изменениях в правом подпечёночном пространстве, обусловленных перенесёнными воспалительными процессами этой зоны, а также оперативными вмешательствами в верхних отделах брюшной полости. Условия доступа также ухудшаются при увеличении печени. Все эти ситуации затрудняют тракцию правой доли печени вверх и визуализацию надпочечниковой вены и, в большей степени, самого надпочечника. Уменьшается при этих условиях и зона доступности супрареналыюго сегмента НПВ.

Параметры срединной лапаротомии (СЛ) к левой ПВ измерялись по отношению к сегменту вены проксимальнее места впадения левой ЦНВ.

При СЛ, в первом варианте, аорта обнажалась из полости сальниковой сумки. Все параметры доступа измерялись к зоне отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии. При втором варианте обнажения аорты (у корня брыжейки тонкой кишки) измерение параметров СЛ производилось аналогичным образом. После измерений, под контролем зрения, производилось удаление па-рааортальной клетчатки, окружающей весь выделенный сегмент аорты. В основном, зона наибольшего хирургического интереса совпадает с областью от ворот почки до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, поэтому именно здесь лимфодиссекция и производилась, преимущественно острым путём. В нижней трети выделенного сегмента аорты, правая её стенка очень интимно связана со стенкой НПВ - они имеют общее фасциальное влагалище (Са-пин М.Р., 1976). Лимфаденэктомия в этой области должна проводиться предельно осторожно из - за высокой вероятности ранения стенки НПВ. При полученных параметрах СЛ по отношению к аорте и соблюдении вышеописанных предосторожностей, удаление парааортальной клетчатки особых трудностей не представляет.

Параметры тораколапаротомии (ТЛТ) ко всем объектам операции были удовлетворительными. Следует отметить, что ввиду широты ТЛТ хирург может менять своё положение по отношению к ране. Так, можно производить некоторые этапы операции, находясь справа, а некоторые - находясь слева от операционного стола. Именно поэтому все параметры доступа к важнейшим объектам операции измерялись с двух сторон. Параметры ТЛТ к аорте и парааор-тальной клетчатке измерялись как из правосторонней, так и из левосторонней ТЛТ, чтобы изучить возможность лимфодиссекции из этого доступа. Следует отметить, что для обнажения аорты из правосторонней ТЛТ требуется значительная мобилизация восходящего отдела толстой и двенадцатиперстной кишки, поэтому травматичность доступа увеличивается. Параметры ТЛТ к НПВ измерялись только из правостороннего доступа, так как её обнажение из доступа слева связано со значительной отслойкой брюшины вместе с брыжейкой тонкой кишки, а, кроме того, не является необходимым. Как и при других доступах, параметры тораколапаротомии к почечной вене измерялись к сегменту вены ниже впадения ЦНВ и только из левосторонней ТЛТ. Следует отметить, что глубина раны была достоверно меньше при измерениях, производимых со стороны брюшной полости (при положении хирурга справа от стола).

Анализируя изученные доступы, можно отметить следующее: 1. Ни один из изученных доступов не позволяет перевязать правую ЦНВ без предварительной мобилизации надпочечника. При сравнении параметров доступов к правой ЦНВ, средние значения параметров при ТФЛТ были достоверно лучшими, чем при срединной лапаротомии (табл. 3). Таким образом, при прочих равных условиях, манипулировать на надпочечнике и его центральной вене удобнее из ТФЛТ. Отмечено, что глубина раны при СЛ зависит от переднезад-него размера грудной клетки и толщины подкожного жирового слоя по принципу прямой корреляционной связи (г = 0,53 и 0,72) - чем больше эти величины, тем больше ГР. УОД для правой ЦНВ уменьшается с увеличением ГР (г = 0,62). Очевидно, что манипуляции на правом надпочечнике и его вене затрудняются при СЛ у лиц с большим переднезадним размером грудной клетки, ожирением.

Таблица 3

Параметры ТФЛТ и срединной лапаротомии по отношению к правой ЦНВ

Параметры / доступ Глубина раны УОД УНООД

ТФЛТ 134 ±2,4* 68,6 ±1,7* 71,9 ± 1,1*

СЛ 14,8 ± 3,25 65,2 + 3,1 65,48 ± 2,3

Примечание: * - р <0,05 по сравнению со срединной лапаротомией (СЛ).

2. При сравнении параметров доступов по отношению к левой почечной вене отмечено,что параметры СЛ по отношению к ПВ являются лучшими, нежели при левосторонней ТФЛТ, и отличаются большим УОД и УНООД и меньшей глубиной раны (таблица 4). Площадь зоны доступности при СЛ достоверно больше. Так как площадь ЗД зависит от ГР и уменьшается с увеличением последней (г = 0,72), следует ожидать уменьшения ЗД у субъектов с длинной грудной клеткой при ТФЛТ и у лиц с большим переднезадним размером грудной клетки при срединной лапаротомии. Параметры ТЛТ для почечной вены, измеряемые справа, были достоверно лучшими, чем параметры срединной ла-паротомии.

Таблица 4

Параметры ТФЛТ и СЛ по отношению к левой почечной вене

Параметры ГР, см УОД, град. УНООД град. ЗД

ТФЛТ 15,4±0,8* 66,7±1,2* 66,7±1,6* 52,1±1,5*

СЛ 13,9±0,9 75 ±1,7 76,9±1,6 57,4+1,5

Примечание: *- р< 0,05 по сравнению со срединной лапаротомией (СЛ).

3. При сравнении параметров ТФЛТ и СЛ по отношению к нижней полой вене, картина следующая: средняя глубина раны при СЛ достоверно больше, чем при ТФЛТ. Угол операционного действия при СЛ достоверно больше, а различия между УНООД статистически незначимы. Удовлетворительными являются эти параметры у обоих доступов. При сравнении ЗД для супра- и ин-фраренального сегментов НПВ очевидно, что эти величины для супраренально-го отдела отличаются незначительно и малы. ЗД для инфраренального отдела НПВ при СЛ достоверно больше. Таким образом, условия манипуляций на суп-рареналыюм отделе НПВ примерно одинаковы (табл. 5). Однако при СЛ всегда

имеется возможность работы на инфраренальном отделе НПВ, в то время как при ТФЛТ манипуляции здесь неудобны из - за малой зоны доступности.

Таблица 5

Параметры различных доступов по отношению к НПВ

Параметры ГР.см УОД, градусов УНООД, градусов ЗД, см2

Доступ Супрареналь-ный сегмент Инфрареналь-ный сегмент

ТФЛТ 13,9±2,7* 66,8±1,6* 68+1,32 14,1±3,4 27,1±3,2*

СЛ 14,7±0,7 73,6*2,1 72,6+2,1 12,92±3,7 107,5±2,1

Примечание: *- р<0,05 по сравнению со срединной лапаротомией (СЛ).

4. Оптимальными были параметры тораколапаротомии по отношению к НПВ, особенно измеряемые слева (табл. 6). Глубина раны, УОД и УНООД при тора-колапаротомии были достоверно больше, чем при срединной лапаротомии. ЗД для супраренального отдела НПВ была достоверно больше, чем при СЛ, различия между площадью зон доступности инфраренального отдела НПВ при этих двух доступах статистически незначимы. Таким образом, оптимальные условия для работы на НПВ создаёт ТЛТ, при срединной лапаротомии ухудшаются параметры доступа к супраренальному отделу НПВ, но всегда имеется возможность свободных манипуляций на её инфраренальном отделе.

Таблица 6

Параметры ТЛТ и СЛ по отношению к НПВ

Параметры ГР,см УОД, град. УНООД, град. ЗД, см1

Доступ Супраренальный сегмент Инфраренальный сегмент

ТЛТ 10,6+0,9 107,5+1,1 89+1 54,18+3,9 102,2+3,4

СЛ 14,7±0,7 73,6+2,1 72,6+2,1 12,9±3,6 107,5+2,1

Разность 4,07 33,91 15,41 41,26 5,3

М 1,18 2,38 2,34 5,3 3,95

5. При сравнении параметров СЛ и ТЛТ (табл. 7) по отношению к аорте и па-рааортальной клетчатке, выявлено, что ГР, измеряемая со стороны брюшной полости (справа - при доступе слева, и, наоборот), при ТЛТ была достоверно меньше, чем при срединной лапаротомии. УОД были удовлетворительными при обоих доступах, однако при ТЛТ - достоверно большими. УНООД при обоих доступах различались незначительно и приближались к 90 На глубину раны при СЛ влияет передне - задний размер грудной клетки и выраженность жирового слоя (г = 0,58 и 0,71 соответственно), при ТЛТ эта зависимость не выражена.

Таблица 7

Параметры СЛ и ТЛТ для аорты и парааортальной клетчатки

Доступ Параметры Сторона

справа слева

ТЛТ слева ГР, см 10,75±0,35* 17±0,25

УОД град. 103,3±1,52* 93±1,8*

УНООД, град. 88,5±0,76* 87,1±1,6*

ТЛТ справа ГР, см 17,8±0,31 11,1±0,5*

УОД град. 101,5±1,6* 111,5+0,9*

УНООД град. 84±1,6* 90*

1 вариант 2 вариант

СЛ ГР.см 14,11±1,093 13,41 ±0,95

УОД, град. 87,75±1,8 91,1±1,8

УНООД, град. 87±1,2 88,06±0,8

Примечание: *- р< 0,05 по сравнению со срединнойлапаротомией (СЛ).

Таким образом, анатомо - хирургические исследования основных доступов показали, что:

1. Ни один из изученных доступов не обеспечивает перевязки ЦНВ в качестве первоочередного этапа операции справа - её лигированию всегда предшествует мобилизация надпочечника.

2. Нижняя полая вена из ТФЛТ справа доступна лишь на небольшом участке в глубине узкой раны, её мобилизация затруднительна и опасна. Из

ТФЛТ слева она недоступна.

3. Ревизия зоны регионарного метастазирования (аорты и парааортальной клетчатки) из ТФЛТ слева невозможна в качестве первоочередного этапа операции, так как ей должно предшествовать удаление надпочечника с опухолью. При операции, производимой из ТФЛТ справа, эта зона недоступна.

4. Параметры срединной лапаротомии по отношению к НПВ и парааорталь-ной клетчатке, были вполне удовлетворительными. Условия доступа к левой ЦНВ также были хорошими. Ухудшались параметры СЛ к правой ЦНВ и, соответственно, к надпочечнику, в следующих случаях: 1) у тучных субъектов гиперстенического телосложения с большим переднезад-ним размером живота; 2) при наличии спаечного процесса в подпечёноч-ном пространстве и правом верхнем квадранте живота; 3) увеличении печени. Нижняя полая вена при ТЛТ справа доступна на значительном участке, поэтому все манипуляции на супра - и на инфраренальном её сегментах могут быть проведены вполне безопасно.

5. Параметры тораколапаротомии для правой и левой ЦНВ не слишком разнятся с таковыми, полученными при срединной лапаротомии, однако ГР для правой ЦНВ достоверно меньше, и не зависит от степени упитанности и наружных форм тела, как при СЛ. Несмотря на достоинства, ТЛТ, несомненно, является более травматичным доступом, чем СЛ.

6. Полноценное обнажение зон хирургического интереса возможно лишь со стороны брюшной полости. Выполнение этапов адреналэктомии в онкологически обоснованной последовательности также возможно лишь при применении чрезбрюшинного подхода к надпочечнику.

ВЫВОДЫ

1. Операции на надпочечниках, предпринимаемые по поводу феохромоци-том, злокачественных и больших опухолей, при традиционной технологии адреналэктомии сопровождаются большим количеством интраопера-ционных осложнений.

2. Для профилактики синдрома «неуправляемой гемодинамики» в группе больных с феохромоцитомой и интраоперационных кровотечений в группах больных со злокачественными и большими опухолями надпочечников, необходимо изменение традиционной последовательности выполнения этапов операции: прекращение кровоотока от надпочечника с опухолью должно предшествовать моменту его мобилизации, выделения и лигирования центральной надпочечниковой вены.

3. Количество рецидивов после операций, предпринятых по поводу злокачественных опухолей надпочечников, велико. Для улучшения отдалённых результатов адреналэктомии необходимо введение в методику операции онкологических приёмов: регионарной лимфодиссекции и удаления надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой. Это, в свою очередь, изменяет традиционную последовательность этапов операции, которая становится следующей: ревизия магистральных сосудов и зоны регионарного метастазирования, прекращение кровооттока от надпочечника без его мобилизации, удаление надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой.

4. При адреналэктомии ни один из изученных доступов не обеспечивает во всех случаях технической возможности прекращения оттока крови от надпочечника до его мобилизации путём лигирования центральной над-почечниковой вены. Выполнение этого этапа справа возможно лишь при манипуляциях на нижней полой вене, что осуществимо при применении в качестве доступов срединной лапаротомии или тораколапаротомии. Слева для его выполнения необходимо манипулировать на почечной вене, что возможно при всех изученных доступах.

5. Условия срединной лапаротомии по отношению к правой надпочечнико-вой вене значительно ухудшаются у тучных больных с большим передне-задним размером живота и при наличии анатомических ситуаций, затрудняющих тракцию печени вверх. Параметры тораколапаротомии в этих случаях не ухудшаются. Однако тораколапаротомия является более травматичной, чем срединная лапаротомия, поэтому её применение обоснованно при локализации злокачественной или гормонально - активной опухоли справа у тучных больных, у больных с большими опухолями и оперированных на органах верхнего правого квадранта брюшной полости или перенесших воспалительные заболевания этой зоны.

6. Возможности для регионарной лимфодиссекции являются оптимальными при срединной лапаротомии и тораколапаротомии, как справа, так и слева. При торакофренолюмботомии слева возможности выполнения этого этапа операции ограничены, торакофренолюмботомия справа вообще не обеспечивает возможности выполнения этого этапа.

7. При доброкачественной опухоли левого надпочечника больших размеров, феохромоцитоме левого надпочечника любых размеров и при отсутствии необходимости выполнения лимфодиссекции, в качестве оперативного доступа возможно выполнение торакофренолюмботомии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на злокачествешгую опухоль надпочечника, независимо от стороны поражения, и размеров последней, рекомендуется выполнение срединной лапаротомии (у худощавых больных с небольшим переднезад-ним размером грудной клетки) или тораколапаротомии (у тучных больных) с целью выполнения регионарной лимфодиссекции и возможности манипуляций на магистральных сосудах забрюшинного пространства.

2. При данных дооперационного обследования, указывающих на наличие у больного феохромоцитомы:

о справа - в качестве оперативного доступа рекомендуется тораколапаротомия либо срединная лапаротомия, как обеспечивающие оптимальные условия для манипуляций как на инфра - так и на супраренальном сег-

менте нижнеи полой вены; о слева - доступом выбора может быть торакофренолюмботомия. 3. При большой опухоли надпочечника и данных дооперационного обследования, указывающих на доброкачественный её характер и отсутствие необходимости регионарной лимфодиссекции:

о справа - рекомендуется применение в качестве оперативного доступа тораколапаротомии или срединной лапаротомии; о слева - рекомендуется выполнение торакофренолюмботомии (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии и конституциональных особенностей больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глебова, Ю.Б. Хирургический способ профилактики осложнений адрена-лэктомии / Ю.Б. Глебова // Материалы межрегиональной научно - практической конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 163-164.

2. Глебова, Ю.Б. К вопросу о методике оперирования при злокачественных опухолях надпочечников / Ю.Б. Глебова // Материалы межрегиональной научно — практической конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003.- С. 164-165.

3. Глебова, Ю.Б. К методике оперирования при злокачественных опухолях надпочечников / Ю.Б. Глебова // Проблемы биологии и медицины: материалы конференции молодых учёных. - Кемерово, 2002. - С.61-64.

4. Глебова, Ю.Б. К вопросу о методике оперирования при опухолях надпочечников / Т.И. Шраер, Ю.Б. Глебова// Материалы 10 (12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002.- С. 427-429.

5. Глебова, Ю.Б. «Способ адреналэктомии при феохромоцитоме, больших и злокачественных опухолях надпочечников»/ Ю.Б. Глебова, Т.И. Шраер. -Справка о приоритете на изобретение № 2004103533 от 4.02.2004 г.

Список используемых сокращений

ГР - глубина раны.

УОД - угол операционного действия.

УООД - угол наклонения операционного действия.

СЛ - срединная лапаротомия по Эллисону.

ТФЛТ - торакофренолюмботомия.

ТЛТ - тораколапаротомия.

АД - артериальное давление.

АГ - артериальная гипертензия.

ПВ - почечная вена.

НПВ - нижняя полая вена.

ЦНВ - центральная надпочечниковая вена.

Подписано к печати 29.03.2004. Формат 60х841/1б. Объем 1,0 усл.печл. Тираж 100 экз. РИО ИУУ СО РАН 650610, Кемерово, ГСП-610, ул. Рукавишникова, 21. Тел 210-500

HS-6 80 i

Актуальность работы

Ряд практических и теоретических вопросов, касающихся хирургии надпочечников, остаётся в настоящее время открытым. Прежде всего, речь идёт о выборе оптимального оперативного доступа [21, 22, 23] для борьбы с многочисленными осложнениями различного характера, возникающими при адреналэктомии [7, 9, 11, 17, 19, 25, 37, 38, 44]. Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностыо и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Однако технология адреналэктомии, описываемая различными авторами, всегда является стандартной и отличается лишь выбранным доступом [16, 26, 32, 53]. Именно поэтому практически все публикации посвящены выбору доступа к надпочечникам. В настоящее время предложены многочисленные доступы к надпочечникам и их классификация [29, 75, 76, 89, 92]. На выбор доступа влияют многочисленные факторы: размер опухоли, анатомо-топографические взаимоотношения с соседними органами, её гормональная активность [52, 53, 63, 66, 71, 75, 77, 81, 89]. В период становления хирургии надпочечников общепринятым доступом была срединная лапаротомия, позволяющая произвести ревизию обоих надпочечников, органов брюшной полости при не установленной локализации опухоли [19, 24]. Сейчас точная локализация опухоли может быть установлена предоперационно почти в 100% случаев [109, 110, 112, 114], и методом выбора становятся боковые доступы [75, 91, 116, 121, 132]. Имеется мнение, что в настоящее время практически исчезли объективные предпосылки к использованию как задних доступов, так и лапаротомии для подхода к надпочечникам и обоснованным является применение лишь внеплевральных и внебрюшинных доступов, если новообразование надпочечника не достигает больших размеров [21, 22, 32, 57, 66, 84]. Существует точка зрения, что срединная лапаротомия должна быть применена всегда, независимо от природы опухоли [131], и, напротив, что предпочтительными являются задние и боковые доступы, как технически более простые.

В 1978 году Т.И. Шраером и Н.С. Розиной была предложена в качестве доступа к надпочечникам торакофренолюмботомия, создающая хорошие пространственные условия в ране и по отношению к надпочечнику, и его центральной вене [3, 72].Однако при феохромоцитоме малейшие манипуляции на поражённом надпочечнике являются причиной мощного гормонального выброса с последующим возникновением синдрома «неуправляемой гемодинамики» и фатальным исходом на операционном столе [45, 46, 69, 81, 95, 103]. При операциях по поводу злокачественной опухоли от соблюдения онкологического принципа: сначала - перевязка путей оттока и лишь затем - манипуляции на поражённом органе, зависит радикальность операции. Несоблюдение этого положения чревато диссеминацией опухолевых клеток в сосудистое русло [50]. Следует отметить, что морфологическая верификация малиг-низации хромаффинном зачастую очень сложна [18], бывает ретроспективной, поэтому онкологическая настороженность здесь всегда уместна. По данным последних исследований, торакофренолюмботомия не обеспечивает визуализации центральной вены надпочечника без его мобилизации даже при опухолях малого размера [3]. При других доступах перевязке центральной вены надпочечника тоже всегда предшествует мобилизация опухоли, что, учитывая всё вышесказанное, крайне нежелательно. Особенно трудна перевязка тонкостенной, содержащей единичные мышечные волокна, центральной вены правого надпочечника из бокового доступа, в связи с её малой длиной и опасностью повреждения нижней полой вены.

Необходимость регионарной лимфодиссекции при опухолях надпочечников не является новостью. О ней упоминается в некоторых руководствах по эндокринной хирургии [16, 29]. Однако большинство авторов вообще не пишет об удалении регионарных лимфоузлов и лимфоколлекторов [72]. Хирурги, оперирующие на надпочечниках, зачастую ограничиваются лишь удалением самого патологически изменённого надпочечника. Между тем, количество рецидивов при злокачественных опухолях надпочечников достаточно велико, и, по данным различных авторов, составляет от 16 до 46% [137, 145, 146, 147, 148], Иссечение регионарных лимфоузлов - неотъемлемый элемент любой онкологической операции. Таковыми для надпочечников являются парааорталь-ные, паракавальные, интераортокавальные лимфатические узлы [10, 55, 56, 59], которые удалимы далеко не из всех оперативных доступов, рекомендованных для операций на надпочечниках.

Таким образом, по данным литературы, даже идеальные пространственные условия в ране по отношению к надпочечнику и его центральной вене при общепринятых для адреналэктомии оперативных доступах, не избавляют от возникновения интраоперационных осложнений, рецидивов злокачественных опухолей надпочечника. А оперативные приёмы адреналэктомии стандартны и практически не отличаются даже при различных подходах к надпочечнику.

Цель исследования

Выбор оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные пространственные условия для первоочередного прекращения кровооттока от надпочечника и выполнения регионарной лимфодиссекции при адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, большой и злокачественной опухоли.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера патологии надпочечников и методики операции на основании анализа историй болезни.

2. Оценить технические возможности выполнения в качестве первоочередного этапа операции приёма прекращения кровооттока от надпочечника и регионарной лимфодиссекции при традиционных оперативных доступах к надпочечникам.

3. Разработать алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам.

Научная новизна

Впервые показано, что выбор доступа дня адреналэктомии определяется технологией операции. Показано, что первоочередное выполнение приёма прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и выполнение регионарной лимфодиссекции возможны лишь при применении в качестве доступов к надпочечникам тораколапаротомии и срединной лапаротомии. Впервые разработана в анатомо-хирургическом исследовании и клинически апробирована методика адреналэктомии с обязательным выполнением онкологических приёмов, обоснована их последовательность. Впервые разработан и применён в клинике алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии и конституциональных особенностей больного. Впервые разработаны и применены хирургические меры профилактики интраоперационного кровотечения во время адреналэктомии при повреждении крупных вен, расположенных в забрюшинном пространстве.

Практическая значимость работы

Изменение последовательности этапов адреналэктомии при больших и злокачественных опухолях позволяет профилактировать кровотечение при интраоперационном повреждении нижней полой и почечной вен. Выполнение приёма прекращения кровоотока от надпочечника до его мобилизации позволяет профилактировать синдром «неуправляемой гемодинамики» при операции, предпринятой по поводу феохромоцитомы и предотвратить гематогенное метастазирование при адреналэктомии, предпринятой по поводу злокачественных опухолей. Выполнение регионарной лимфодиссекции повышает радикальность операции, предпринятой по поводу злокачественной опухоли надпочечника.

Положения, выносимые на защиту

1. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу феохромодитомы и большой доброкачественной опухоли, необходимо выполнение дополнительного этапа операции: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу злокачественной опухоли или подозрении на её злокачественность, необходимо выполнение регионарной лимфодиссекции.

2. Выбор оперативного доступа к надпочечнику определяется технологией адреналэктомии. При операции по поводу феохромодитомы, злокачественной и большой опухоли надпочечника, оперативный доступ должен обеспечивать оптимальные условия для выполнения дополнительных этапов адреналэктомии. Такими доступами являются тораколапаротомия и срединная лапаротомия.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002 г.), на межвузовской научной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003 г.), на расширенном заседании кафедр факультетской, общей и госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово,2003 г.), на Областном хирургическом обществе (Кемерово, 2003 г.).

Личный вклад автора Заключается в:

- анализе и статистической обработке архивного материала клиники

- анатомо-хирургической разработке оперативных доступов, обеспечивающих выполнение приёма предварительного прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и регионарной лимфодиссекции

- систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации результатов.

выводы

1. Операции на надпочечниках, предпринимаемые по поводу феохромоци-том, злокачественных и больших опухолей, при традиционной технологии адреналэктомии сопровождаются большим количеством интраопе-рационных осложнений.

2. Для профилактики синдрома «неуправляемой гемодинамики» в группе больных с феохромоцитомой и интраоперационных кровотечений в группах больных со злокачественными и большими опухолями надпочечников, необходимо изменение традиционной последовательности выполнения этапов операции: прекращение кровоотока от надпочечника с опухолью должно предшествовать моменту его мобилизации, выделения и лигирования центральной надпочечниковой вены.

3. Количество рецидивов после операций, предпринятых по поводу злокачественных опухолей надпочечников, велико. Для улучшения отдалённых результатов адреналэктомий необходимо введение в методику операции онкологических приёмов: регионарной лимфодиссекции и удаления надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой. Это, в свою очередь, изменяет привычную последовательность этапов операции, которая становится следующей: ревизия магистральных сосудов и зоны регионарного метастазирования, прекращение кровоотгока от надпочечника без его мобилизации, удаление надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой.

4. При адреналэктомии ни один из изученных доступов не обеспечивает во всех случаях технической возможности прекращения оттока крови от надпочечника до его мобилизации путём лигирования центральной надпочечниковой вены. Выполнение этого этапа справа возможно лишь при манипуляциях на нижней полой вене, что осуществимо при применении в качестве доступов срединной лапаротомии или тораколапаротомии. Слева для его выполнения необходимо манипулировать на почечной вене, что возможно при всех изученных доступах.

5. Условия срединной лапаротомии по отношению к правой надпочечниковой вене значительно ухудшаются у тучных больных с большим перед-незадним размером живота и при наличии анатомических ситуаций, затрудняющих тракцию печени вверх. Параметры тораколапаротомии в этих случаях не ухудшаются. Однако тораколапаротомия является более травматичной, чем срединная лапаротомия, поэтому её применение обоснованно при локализации злокачественной или гормонально - активной опухоли справа у тучных больных, у больных с большими опухолями и оперированных на органах верхнего правого квадранта брюшной полости или перенесших воспалительные заболевания этой зоны.

6. Возможности для регионарной лимфодиссекции являются оптимальными при срединной лапаротомии и тораколапаротомии, как справа, так и слева. При торакофренолюмботомии слева возможности выполнения этого этапа операции ограничены, торакофренолюмботомия справа вообще не обеспечивает возможности выполнения этого этапа адреналэктомии.

7. При доброкачественной опухоли левого надпочечника больших размеров, феохромоцитоме левого надпочечника любых размеров и при отсутствии необходимости выполнения лимфодиссекции, в качестве оперативного доступа возможно выполнение торакофренолюмботомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При подозрении на злокачественную опухоль надпочечника, независимо от стороны поражения и размеров последней, рекомендуется выполнение срединной лапаротомии (у худощавых больных с небольшим передне - задним размером грудной клетки) или тораколапаротомии (у тучных больных) с целью выполнения рутинной регионарной лимфодиссекции и возможности манипуляций на магистральных сосудах забрюшинного пространства.

При данных дооперационного обследования, указывающих на наличие у больного феохромоцитомы:

Ш справа - в качестве оперативного доступа рекомендуется тораколапа ротомия либо срединная лапаротомия, как обеспечивающие оптимальные условия для манипуляций как на инфра — так и на супраре-нальном сегменте; ш слева - доступом выбора может быть торакофренолюмботомия. При большой опухоли надпочечника и данных дооперационного обследования, указывающих на доброкачественный её характер и отсутствии необходимости регионарной лимфодиссекции: is справа - рекомендуется применение в качестве оперативного доступа

TJIT или срединной лапаротомии; si слева - выполнение ТФЛТ (рис. 21).

Рис.21 Алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечнику в зависимости от его патологии и конституциональных особенностей больного.