Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка современных методов хирургического лечения заболеваний надпочечников

ЛИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

. гг; о-

Р " !' \ : • -

ЦУКАНОВ

Антон Юрьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Полуэктов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.С. Добряков. Доктор медицинских наук, профессор К.К. Козлов.

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится « № » 0(?и с) /)Д 2002 г. в часо] на заседании диссертационного совета Д 208.065.01. при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан: «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор: В. К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение органических заболеваний надпочечников (ОЗНП) за последние |ды существенно продвинулось благодаря возможности прижизненного их .швления методами лучевой диагностики (УЗИ, KT, MPT). Значительны до-ижения в области распознавания эндокринных расстройств, анестезиоло-1И и фармакологии при данной патологии [Старкова Н.Т, 1989; Балаболкин .П., 1998; Калинин А.П., 1999, 2000; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев .В., 2000]. Основным для лечения названного поражения на сегодняшний :нь принят хирургический метод, имеющий объективные трудности из-за атомически глубокого расположения надпочечника (НП). В связи с наблю-1емым ростом выявляемое™ и заболеваемости ОЗНП в литературе все чаще /бликуются данные о проведенных адреналэктомиях.

Эпоха эндовидеоскопических полостных операций началась с 1987 г. В эссии эта технология стала распространяться с 1991 г. благодаря Ю.И. Га-шгеру и А.Д. Тимошину, впервые выполнившим лапароскопическую холе-1стэктомию. Начальный успешный опыт видеоэндоскопических адреналэк-1мии [Ветшев П.С. с соавт., 1998, 2002; Романчишен А.Ф. с соавт., 2000; зрисов А.Е. с соавт, 2000, 2002; Калинин А.П., Майстренко H.A., 2000; Gag-:г M. et al, 1997] открыл направление малоинвазивной хирургии НП. Позднее сегодня является частью решения глобального вопроса хирургии -¡шимизация тяжести вмешательства с повышением его эстетической сторо->i.

Вместе с тем, обсуждаемая проблема продолжает привлекать внимание |рургов и эндокринологов в плане раннего достоверного выявления ОЗНП и ,i6opa тактики при гормональноактивных и гормональнонеактивных их ва-laiiTOB. Важен вопрос снижения операционной травмы, так как и при клас-■ческом, и при трансабдоминальном эндовидеоскопическом доступах одно-)еменно вскрываются несколько анатомических пространств. Летальность зи односторонней адреналэктомии при классическом открытом доступе ютавляет 1% [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000]. Интерес зедставляет дальнейшее изучение отдаленных результатов хирургического :чения, связанных как с санацией образований НП, так и последствиями ¡ренесенного вмешательства. Накапливающийся опыт эндовидеоскопиче-:ой хирургии НП показывает, что эта технология привносит и специфиче-:ие проблемы, из которых основные: повышение тромбоопасности и расши-:ние зоны внутренней травмы [Борисов А.Е. с соавт, 2000, 2002; Petelin J.В., >96]. Отсюда важен поиск альтернативных малоинвазивных хирургических юсобов лечения ОЗНП [Сергийко C.B., Привалов В.А., Перевезенцев Ю.Ю. соавт., 1999], совокупность критериев к которым может быть сформулиро-1на как малотравматичность и эстетика. Конкуренцию эндовидеоскопиче-:им вмешательствам составила эндохирургия из открытого минидоступа 1рудков М.И., 1997; Шулутко A.M. с соавт., 1997; Ветшев П.С. с соавт., >01].

С учетом вышеизложенного несомненна актуальность работ, направлен-»IX на решение вопросов, связанных с эффективностью и дальнейшим улуч-ением результатов хирургического лечения.

Цель исследования: разработка критериев и методов, повышающих эф-гктивность хирургического лечения органических заболеваний надпочеч-

1КОВ.

Задачи исследования.

1. Уточнить особенности диагностики органических заболеваний надпо чечников применительно к современным методам хирургического лече ния.

2. Разработать и апробировать в клинике способ боковой внебрюшинно минидоступной адреналэктомии и его частные варианты. Исследоват параметры операционного пространства и локализации минидоступ при адреналэктомии.

3. Провести сравнительное исследование интраоперационных, ближайши и отдаленных результатов после односторонних адреналэктомии из трг диционного открытого и минидоступа.

4. Разработать тактико-диагностический алгоритм с учетом минидостуг ной хирургической технологии для индивидуализации лечения больны с органической патологией надпочечников.

Научная новизна.

Обоснована необходимость проведения повторяемого (инспектирующего лучевого обследования при диагностике органических заболеваний наI почечников.

Определено место пункционной биопсии в диагностике гормоналыюа1 тивных и гормональнонеактивных образований надпочечников.

Создана операция боковой внебрюшинной минидоступной адреналэктс мии (патент №2175216 с приоритетом от 23.12.1997). Разработаны и вн< дрены варианты локализации минидоступа для адреналэктомии в завис! мости от телосложения, техника переднего и заднего подходов к надпоче1 нику справа и слева, введения "руки помощи". Теоретически и клиническ доказана эффективность бокового внебрюшинного минидоступа для адр< налэктомии при органических заболеваниях надпочечников.

Разработан и внедрен способ удержания образований надпочечников пр его мобилизации во время вмешательства (свидетельство на полезную м< дель №18141 с приоритетом от 13.11.2000).

В сравнительном аспекте с традиционным открытым доступом оцене! эффективность минидоступа для выполнения адреналэктомии у больных заболеваниями надпочечников.

Разработан тактико-диагностический алгоритм при органических заб< леваниях надпочечников с учетом возможностей минидоступной адрен; лэктомии.

Полученные результаты позволяют использовать боковую внебрюшш ную минидоступную адреналэктомию с существенным снижением тяжест операционной травмы и повышенной эстетикой послеоперационного руб1 при лечении органических заболеваний надпочечников.

Практическая ценность работы.

Установлено, что наиболее частыми проявлениями органических забол ваний надпочечников являются артериальная гипертензия и локальный б> левой синдром, что должно являться мотивацией к лучевому обследовани надпочечников.

Определены показания к боковой забрюшинной минидоступной адрен лэктомии. Создан способ и комплекс вариантов адреналэктомии из боково] внебрюшинного минидоступа. На клиническом материале показана эффе тивность предлагаемой операции в сравнении с адреналэктомией из традиц онного доступа.

Снижена тяжесть операционной травмы при выполнении адреналэктомии, жращены сроки медицинской реабилитации и улучшены отдаленные ре-/льтаты у больных с органическими заболеваниями надпочечников.

Разработанный алгоритм лечения позволяет индивидуализировать хирур-)ческое лечение больных с органическими заболеваниями надпочечников, слючая выбор доступа для адреналэктомии.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Разработанные алгоритм и методики оперативного лечения больных с ЗНП внедрены и используются в Омском городском центре эндокринной -фургии ГКБСМП-2, Челябинском областном центре хирургической эн-жринолопш, Екатеринбургской областной больнице.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирур-1ческих болезней постдипломного образования Омской государственной едицинской академии.

Апробация работы.

Основные разделы диссертации доложены и обсуждены:

на Первом Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирургов Лосква, 1997);

на заседаниях Омского областного научного общества хирургов (Омск, 598,2001);

на Шестом Русско-Японском международном медицинском симпозиуме Хабаровск, 1998);

на Третьем Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирургов Лосква, 2000);

на Девятом (одиннадцатом) Российском симпозиуме по хирургической здокринологии (Челябинск, 2000);

на Четвертом Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирур-)в (Москва, 2001);

на Всероссийской научно-практической конференции "Современные воз-ожности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, моче-эго пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирурги-гского профиля Омской государственной медицинской академии (Омск, 302).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, глава в учебно-етодическом пособии, рекомендованном УМО МЗ и МО (от 22.02.2001), етодические рекомендации, получен патент на изобретение и свидетельство а полезную модель инструмента.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит з введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, писка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками, аскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 210 наимено-аний, в том числе 149 отечественных и 61 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При определении показаний к операции при ОЗНП необходимо исполь-эвание повторяемого (инспектирующего) лучевого обследования КТ и МРТ, также пункционной биопсии.

2. Разработанный способ и комплекс вариантов боковой внебрюшинно минидоступной адреналэктомии являются эффективными для хирургическс го лечения органических заболеваний надпочечников размером до 60 мл малотравматичны, существенно снижают частоту послеоперационных ос ложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и хараь теризуются высокими эстетическими результатами со стороны послеоперс ционного рубца.

3. Разработанный тактико-диагностический алгоритм позволяет индив! дуализировать хирургическую тактику и технологию оперативного вмешг тельства с учетом возможностей минидоступного вмешательства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа базируется на результатах наблюдения и лечения 129 пациентов ОЗНП с 1989 по 2002 г. Мужчин было 47 человек (36,4±4,2%), женщин - 8 (63,6±4,2%). Средний возраст - 47,3±4,4.

Из них 87 человек оперированы. Операции проводились в Омском горо/ ском центре эндокринной хирургии ГКБСМП-2 и отделении урологии Oiv ского областного онкологического диспансера. Возраст оперированных т циентов составил от 17 до 75 лет, в среднем 49,6 лет. Мужчин было 3 (37,9±5,2%), женщин - 54 (62,1±5,2%). Основную массу составили пациент! в возрасте от 40 до 69 лет (70,1±4,9%). Распределение больных по полу, во: расту представлено в таблице 1.

Таблица

Распределение оперированных пациентов по полу и возрасту.

Возраст До19 лет 20-29 ' лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет Итого

М 1 2 5 7 7 9 2 33

Ж 2 4 6 16 16 6 4 54

Всего 3 5 11 23 23 15 6 87

Правостороннее поражение имелось у 45 (51,7±5,3%), левостороннее - 4 (48,3±5,3%) человек. У 24 человек выявлены эндокринологические синдрс мы: у 5 - синдром Кушинга, у 3 - гиперальдостероннзм, у 16 - феохромош тома.

Еще 7 пациентам проводилось динамическое наблюдение в соответствие разработанным тактико-диагностическим алгоритмом.

Для выяснения информативности лучевых методов диагностики методам доказательной медицины нами дополнительно проведен анализ результате УЗ исследований у 20 человек (в возрасте от 18 до 73 лет, в среднем 45,8±5, лет, мужчин было 11 человек, женщин - 9) и компьютерных томографии -15 пациентов (в возрасте от 18 до 72 лет в среднем 46,4±4,5 лет, мужчин был 4, женщин -11).

Больным в соответствие с разработанной диагностической картой вы по-1 нено обследование, включающее изучение жалоб, анамнеза, физикальное лабораторные исследования, УЗИ, КТ и МРТ.

Лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и моч! биохимический анализ крови, проведено в лабораторном отделени ГКБСМП-2 (зав. - Царькова Л.А.). На базе АЦЛД ОГМА (зав. - д.м.н. Долги Т.Н.) и Омского ДЦ (гл. врач - Стороженко В.К.) в плазме крови были иссл<

ваны: альдостерон, ренин, АКТГ, кортизол, 17-КС и 17-ОКС, прогестерон, "ЭА-С, метанефрин и норметанефрин, пролактин, эстрадиол, ТТГ, уровень трия и калия.

УЗИ проводилось в отделениях лучевой диагностики ГКБСМП-2 (зав. -рбер J1.M.) и лучевом отделении ДЦ (зав. - Андес В.Ф.) на аппаратах ЛЖА-ССД-630 и В&К Medical 2002 «Panther» в масштабе реального емени с серошкальным изображением и конвексным датчиком с частотой 5 МГц.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось от ного до трех раз пациентом перед операцией с диагностической и тактиче-ой целями и в послеоперационном периоде для контроля за процессом за-шления, а также реакции плевры. Для оценки особенностей кровотока вы-ленного образования использовался метод ультразвуковой допплерографии цветовым картированием в комбинации с анализом дуплексного спектра и ергетическим допплером. Угол инсонации составлял 30°- 60°. KT производилась в лучевом отделении (зав. - отд. Андес В.Ф.) Омско-ДЦ на аппарате СТ-9000 HP «Дженерал электрик». При KT использова-сь методика «усиления» изображения, основанная на внутривенном едении рентгеноконтрастного вещества. Ширина шага сканирования ставляла 5 мм.

Исследования МРТ проводились в отделении лучевой диагностики СБ (зав. - Василевская H.H.) на магнитно-ядерном томографе «Сименс» lagnetom open» по стандартным методикам с толщиной аксиального еза 5-10 мм.

Всего исследуемым больным было выполнено 97 УЗИ, 65 компьютерных чографии, 14 магнитно-резонансных томографии.

Биопсия выполнялась в отделении лучевой диагностики (зав. - Андес В.Ф.) icKoro ДЦ с участием врачей Тодоренко В.Н, Ковалевич Н. А. Исследование эптатов проводилось в морфологическом отделении Омского ДЦ (зав. - к.м.н. шьков П.Г., научный консультант д.м.н., проф. Кононов A.B.). Для ее гспечения в качестве метода наведения использовалось ультразвуковое ширование. Для пункции использовались ультразвуковой аппарат mther-2002" фирмы Брюль и Кьер, биопсийный пистолет и биопсийные 1Ы 18G 25 см. С 1999 по 2002 г. биопсия образований надпочечников пробна у 10 пациентов, в том числе у 2 мужчин и 8 женщин в возрасте от 28 62 года (средний возраст составил 49,0±4,1 лет). Осложнений не было. У 8 них получен утвердительный ответ.

Морфологическое исследование удаленных препаратов проводилось в па-югоанатомическом отделениях ГКБСМП-2 (зав. - Щеглов В.Г., научный «¡ультант д.м.н., проф. Кононов A.B.) и ООД (зав. - Гладко С.Б.). При этом 1гностированы: аденома коры - у 33 человек (37,9±5,2%), в том числе свет-слеточные - у 16, темноклеточные - у 3, смешанного строения - у 14; кате-гаминсекретирующие образования (КСО) - у 18 (20,7±4,3%), в том числе эхромоцитома - у 16, параганглиома - у 1, ганглионевринома - у 1; гипер-13ия коры НП - у 9 (10,3±3,3%); киста НП - у 7 (8,0±2,9%); липома, органи-¡авшаяся гематома, липома забрюшинной клетчатки, гамартома забрю-нного пространства - по 1 наблюдению (1,1 ±1,1%); адренокортикальный с - у 14 человек (16,3±4,0%); метастазы низкодифференцированного рака -кого-у 2 (2,3± 1,6%).

Больные оперированы через 1 - 240 мес. (94,0±9,7 мес.) после возникт вения признаков заболевания по общепринятым показаниям [Богатырев ОЛ Каменев А. А, 1992; Пальцев М.А. с соавт., 1997, Ветшев П.С. с соавт., 2002 Всем им выполнено удаление опухоли с тканью надпочечника и с окруж ющей клетчаткой в пределах собственного фасциального футляра. Размс удаленных образований составил от 15 до 200 мм (в среднем - 44,6±3,6 м\-Использовались следующие доступы (табл. 2).

Таблица

Выполненные оперативные доступы.__

Доступ Количество операций %

Тораколюмботомия в 10-м межреберье 15 (в т.ч. 2 конверсии) 17,2+4,0

Тораколюмботомия в 11-м межреберье 1 1,1+1,1

Люмботомия в 10-м межреберье 18 (в т.ч. 2 конверсии) 20,7±4,3

Люмботомия в 11-м межреберье 32 36,9±5.2

Параректальная лапаротомия 4 4,6±2.2

Верхнесрединная лапаротомия 3 3,4+1,9

Боковая миннлюмботомия в 10-м межреберье 14 (в т.ч 1 с «рукой ПОМОЩИ») 16,1+3,9

Всего 87 100

Результаты исследования обработаны методами вариационной статисти! с определением критерия Стьюдента, а для проверки однородности (по вел чине изменчивости частот в различных выборках) - непараметрического кр терия %2 в варианте для малых объёмов выборки [Бессмертный Б.С., 196 Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973] на компьютере «Pentium 455 MX». В рабо применены принципы и методы доказательной медицины [Флетчер Р. Фле чер С., Вагнер Э., 1998; Кононов A.B., Ливзан М.А., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ наблюдений.

Наиболее частыми клиническими симптомами ОЗНП были: артериальн гипертензия (АГ) у 59 чел. (69,4±5,0%), в том числе с кризами - у 39 че (45,9±5,4%) и боли, соответствующие локализации образований - у 33 че (38,8±5,3%). Вместе с тем специфические для патологии надпочечников v менение внешности и массы тела, полиурия и никтурия встретились толькс 10 пациентов (11,8±3,5%). У части больных имелись вегетативные расстро ства: общая слабость у 17 чел. (20,0±4,3%), лихорадка у 2 чел. (2,4±1,7°/ потливость у 2 чел. (2,4±1,7%). Это, несомненно, затрудняет диагностику начальном этапе формирования рабочего диагноза и мотивацию к целево: обследованию.

У 49 человек (57,6±5,4%) выявлена патология, представляющая угро для жизни: артериальные кризы, стабильная гипертензия, острое нарушен мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь серди С целью выяснения возможности лучевых методов диагностики в paent навании ОЗНП определена их специфичность и прогностическая ценное Для этого дополнительно в анализ включены 2 группы больных, у которы> процессе обследования выявлено поражение почек, а не надпочечников, в т числе 20 человек с выполненным УЗИ, и 15-е KT. Установлено, что чувст! тельность УЗИ составляет 77,0%, а специфичность 79,3%, что обеспечивало yi ренную диагностику только у части пациентов. Значимость KT в выявлении < разований надпочечников оказалось существенно выше (табл. 3). Поэтому,

5язи с лучевой нагрузкой для пациента при КТ целесообразно начинать то-ическую диагностику с УЗИ с последующим уточнением состояния надпо-гчника КТ - инспектирующее исследование.

Таблица 3.

Метод исследования Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность отрицат. результата Прогностическая ценность положит, результата

УЗИ 77,0% 79,3% 37.8% 88,7%

КТ 93.2% 93,8% 31,8% 97,6%

В работе проведена сравнительная оценка данных, получаемых при УЗИ, Т и МРТ, с результатами операционных находок (табл. 4). Обнаружено, что очти в четверти случаев при использовании КТ и УЗИ имеется несоот-гтствие размеров, полученных при исследованиях, с реальными размерами бразований. Обращает внимание, что у каждого десятого отмечается заикание истинных размеров ОЗНП.

Таблица 4

Сравнение размеров ОЗНП, выявленных при лучевых методах исследова-

ния, с операционными находками.

Метод исследования Совпадение размеров Несовпадение размеров с разницей > 5% В т.ч. с уменьшением размеров при обследовании Вето

УЗИ 51(72,9+5,3%) 19 (27,1+5,3%) 8 (11,4+3.8%) 70

КТ 33(75,0+6.5%) 11 (25,0±6,5%) 5 (11,4±4,8%) 49

МРТ 7 (Ю07о) 0 0 7

В 3-х случаях установлено несоответствие информации о структуре образования 1П, полученной при лучевой диагностике, морфологическим данным. Так, в одном пучае была определена ошибочная оценка плотности образования, послужившая ричиной неверной диагностики кисты надпочечника у пациентки со светлоклеточ-ой аденомой. Еще у одной больной при установленной серией УЗИ и КТ солитар-ой кисты гистологически выявлены множественные кисты НП из кровеносных и имфатических сосудов по типу мальформации. Ещё у одного пациента при заклю-ении по КТ и УЗИ кисты НП образование было представлено гамартомой забрю-шнного пространства.

Ретроспективно исследован вопрос об имевшихся поводах к диагностическому оиску ОЗНП у обсуждаемых пациентов (табл. 5). Из анализа были исключены 2 лучая метастатического поражения надпочечника при раке легкого, выявленные ри целенаправленном поиске депозитов в связи с основным заболеванием. Целевая иагностика ОЗНП проводилась у 32 человек (37,6±5,3%) по поводу АГ и у 25 29,4±4,9%) - по поводу болей в поясничной области и соответствующей половине сивота. Обращает внимание, что АГ имелась у 59 человек (69,4±5,0%). Направление обследование у эндокринолога из них было мотивацией только у 5 человек. При том у каждого третьего пациента образование выявлено случайно. Только у 13 че-овек из них не было никаких проявлений. 10 больных (43,5±10,3%) со случайно ыявленными ОНЗП имели АГ, не явившуюся, к сожалению, поводом к диагностике )ЗНП.

Таблица

Поводы к применению лучевых методов диагностики.

Повод к применению лучевых методов Всего

АГ 32 (37,6±5.3%)

Боль в соответствующей поясничной области или половине живота 24 (29.4±4.9%)

Случайно по поводу другого заболевания 23 (27.1 ±4.8%)

Поиск субстрата присутствующего эндокринологического синдрома 5 (5,9±2,6%)

Итого 85 (100%)

В работе проанализированы особенности проявлений заболевания в з< висимости от морфологии ОЗНП.

При адренокортикальных аденомах (33 чел.) АГ имелось у 23 че.1 (69,7±8,0%), в том числе с кризовым течением - у 15 чел. (45,5±8,7%), боль поясничной области и соответствующей половине живота - у 15 че: (45,5±8,7%). У 12 пациентов (36,4±8,4%) выявлены ИБС и аритмии. Боле трети пациентов (12 чел., 36,4±8,4%), были со стабильной АГ. Кризовое тс чение встретилось тем чаще, чем больше был стаж заболевания, и чаще не блюдалось при стабильной АГ.

Основным симптомом в группе больных с КСО (18 чел.) была также А (15 чел., 83,3±9,0%) с высокой частотой кризового компонента (14 из 15) вн зависимости от уровня АГ. С увеличением стажа болезни тяжесть АГ усугуЕ лялась. Выявлено достоверное увеличение размеров образований при погрг ничной АГ, что способствовало более ранней диагностике заболевания обусловило относительно непродолжительный стаж заболевания.

Диагностированная гиперплазия коры надпочечников традиционно хг рактеризуется более строгими показаниями к хирургическому лечению. Во почему у большинства оперированных больных имелась стабильная АГ (5 и 9) и кризовое течение (6 из 9). Кроме того, в 2-х случаях стабильной АГ кризовым течением на фоне гиперплазии коры надпочечника обнаружен: узлы до 25 мм. Еще в 1 случае с размерами узла до 15 мм имелась пограни1 ная АГ также с кризовым течением. С увеличением уровня АГ у пациенте регистрировался более длительный стаж заболевания, при этом продолжг тельность при кризовом варианте течения (148,3±2,4 мес.) превышало такс вую при безкризовом (63,3±1,0 мес.).

У 7 пациентов с кистами, в том числе у 1 больной - врожденной, клиш ческие проявления были минимальны. Однако у 4-х из них имелась АГ, пр этом кризовое течение встретилось в 2-х случаях.

В группе больных с адренокортикальным раком преобладали местные бс левые симптомы. При этом АГ и сосудистые осложнения фиксировались ре же, хотя средний размер образований был относительно больше. Вместе тем АГ встретилась в 6 случаях, в том числе с кризовым компонентом в случае.

Нами исследована частота кризового течения при ОЗНП (табл.6).

Таблица (

Адрепокоргикальная аденома (33 чел.) КСО (18 чел.) Гиперплазия коры НП (9 чел.) Киста НП (7 чел.) Адрснокор-тикальныи рак (14 чел.)

%% кризов 45,5+8,7 (15 чел.) 77,8+10,1 (14 чел.) 66,7±16,7 (6 чел.) 28,6±!8,4 (2 чел.) 14,3+9,7 (2 чел.)

Чаще всего кризы встретилась при гиперплазии коры НП и КСО. Обращает внимание, что хотя при адренокортикальном раке зарегистрирована аименьшая их частота, однако, артериальные кризы имел каждый 7-й боль-ой этой группы.

Внутри почти всех морфологических групп выявлена тенденция к появ-ению кризового течения АГ по мере увеличения размера образования.

Адреналэктомия из минидоступа

Идея адреналэктомий из минидоступа впервые была реализована Ю.Т. {укановым в 1997 году. За основу разработанного способа взят классический оковой внебрюшинный поддиафрагмальный доступ на границе плевральной олости и забрюшинного пространства, сводящий к минимуму объем пересе-аемых тканей. С учетом коллективного опыта открытой хирургии надпо-ечников [Шраер Т.И. Розина Н.С., 1976, 1978; Чернышев В.Н;, 1985; Нечай 1.И., Трофимов В.М., 1988; Богатырев О.П., Каменев A.A., 1991; Агаев P.A. с оавт, 2001; Бондаренко В.О. с соавт., 2001] уровнем миниразреза определено 0-е межреберье.

В процессе работы установлено, что хорошей комбинацией является азмер раневой апертуры 5 см с глубиной операционного канала 15 см и асстоянием "глаза хирурга - кожи пациента" 15 см. Тогда диаметр моно-юкалыюй зоны будет 16,0 см, бифокальной зоной 4,0 см. С увеличением еального размера раны до 7 см эти размеры возрастают соответственно о 20,0 см и 7,9 см.

Клинические исследования показали, что хорошие условия визуализации охраняются при присутствии 2-х инструментов в ране: активного и пас-ивного. При необходимости постоянного третьего инструмента, то его луч-ie вводить из дополнительного прокола. При этом по завершению операции ерез такой прокол можно вводить дренаж.

Методика операции (патент № 2175216 с приоритетом от 23.12.1997). )перацию производили инструментами «Мини-ассистент» фирмы «Лига-7» лапароскопическими манипуляторами. Положение пациента на операци-нном столе - на здоровом боку с укладкой на валике под 11-м ребром. Лока-изация минидоступа для внебрюшинной адреналэктомий: 10-е межреберье 1ежду передней и средней аксиллярными линиями тотчас у конца 11-го реб-а. Для получения апертуры диаметром 5-6 см с учетом естественной растя-симости кожных покровов необходим разрез 4-5 см. Рассекают кожу, клет-атку, грудопоясничную фасцию, мышцы разводят по ходу волокон. Иногда озникает необходимость отслойки в заднем сегменте раны плеврального инуса. При растянутых мышцах передней брюшной стенки разрез можно мещать несколько вентрально, что выводит его за пределы синуса. Брюшину упо отслаивают кпереди с помощью марлевого тупфера. По мере формиро-ания операционного пространства первой в противоположном от оператора глу раны и перпендикулярно оси межреберья вводят лопатку с осветителем. 1ротивоположно ей устанавливают вторую. С дозированным усилием уста-[авливают боковые лопатки. Обычно достаточно 4-5 лопаток. Учитывая, что icb операционного канала располагается под углом к кожной поверхности, [ринципиальным является использование лопаток ранорасширителя, способах вращаться и фиксироваться в двух плоскостях.

Надпочечник имеет фасциальный футляр, образованный дупликатурой |реренальной фасцией, и отделяется от почки прослойкой клетчатки. Ори-нтиром для его поиска, обнаруживаемого по характерной желтоватой ок-

раске, является верхний полюс почки. После рассечения жировой капсул! почки она несколько смещается книзу и фиксируется нижней лопаткой, пос ле чего выделяется надпочечник (рис. 1).

Нами разработаны варианты бо ковой внебрюшинной адреналэкто мии из минидоступа, применяемые зависимости от стороны поражени и особенностей заболевания. Дл оперативного выхода на переднюю ] заднюю поверхности надпочечнико; мы используем соответственно пере дний и задний подходы. При заднее подходе почку оттесняют вентраль но. При его выполнении ми нимизируется контакт с органам: брюшной полости. Он может приме пяться при всех гормональнонеак тивных, а также гормональноактив ных образованиях коры надпочечни ка. Передний подход, при которое надпочечниковая вена перевязывает ся в первую очередь, предполагае диссекцшо в непосредственной бли зости от поджелудочной железы толстой кишки, нижней полой вены Он целесообразен при вме шательстве по поводу феохромоци томы. При переднем доступе слева верхний полюс почки оттесняется дор сально.

При поиске правого надпочечника удобен следующий прием. Определя ется забрюшинная часть печени. Спуск по её свободной нижней поверхност: к телам позвонков обеспечивает непосредственный подход к надпочечнику При сложностях мобилизации по нижнему контуру надпочечника полезн* визуализировать правую почечную вену.

Для удобства манипуляций с новообразованием при его выделении разра ботан инструмент для фиксации образований (свидетельство на полезную мо дель №18141 с приоритетом от 13.11.2000). Инструмент включает пластико вую трубку, через которую пропускают нить с образованием петли, на сво бодные концы нити накладывают фиксирующий зажим. После мобилизаци! прилежащей поверхности образования надпочечника в объёме, достаточно!* для удержания, на основание накидывают петлю, спускают трубку по шгп вниз и с усилием фиксируют нить на другом ее конце зажимом. По мере про должения мобилизации такой турникет-держатель можно перекладывать.

В сложных оперативных ситуациях возможно сочетание техники пере днего и заднего подходов и проведение диссекции поэтапно в тех зонах, гд легче в данный момент ориентироваться в тканях.

Центральная вена перевязывается спускающейся лигатурой или клипиру ется танталовой клипсой. Надпочечник удаляется вместе с окружающей жи ровой клетчаткой. После проверки гемостаза операционная рана может дре нироваться трубчатым дренажем из прокола кзади от разреза.

боковой Енебрюш иннон адреналэкто мии. 1 - образование надпочечника, 2 - почка, 3 - брюшина; 4 - раневач апертура,

5 - кольцевой ранорасширитель;

6 - рабочее пространство.

Образования размером 60 мм могут создавать манипуляционные трудно-•и при мобилизации задней поверхности опухоли и извлечении его из мини->ступной раны. Как дополнительный вариант мы применили прием "рука )мощи". После частичной мобилизации надпочечника при сложностях, обу-ювленных значительным объемом новообразования, кожный разрез продол-ался до размеров, позволяющих ввести в рану кисть оператора. Это дает >зможность дигитально закончить мобилизацию в трудно доступных зонах удалять большие образования. Расширение раны и операционного про-•ранства для введения «руки помощи» проводится, когда образование уже жализовано и его топографо-анатомические отношения определены. Он не 1ечет рассечения диафрагмы, вскрытия брюшной и плевральной полостей, [к как проводится под визуальным и мануальным контролем. При этом рас-иряется преимущественно наружная часть операционного канала до разме-)в кисти хирурга. Такая процедура существенно не увеличивает травматич-)сть доступа, а лишь придает операционному каналу цилиндрическую форУ-

Анализ конверсии (4 наблюдения) и поводов к применению «руки помои» показали следующие причины, ограничивающие выполнение адреналэк->мии из минидоступа: склероз забрюшинной клетчатки в зоне вме-ательства, затрудняющий дифференциацию и диссекцию тканей в зоне ,1ешательства, значительные размеры селезенки, размеры образований бо-:е 60 мм. Относительными противопоказаниями являются ожирение 4-й епени и острый реберный угол, в связи с чем увеличивается глубина опера-юнного канала.

Ближайшие и отдаленные результаты односторонних адреналэкто-иП.

Сравнительный анализ ближайших результатов. В связи с редкостью ис-■едованной патологии, в основную группу вошли все пациенты, опериро-шные разработанным минидоступным способом: 14 больных с ОЗНП в воз-юте от 17 до 64 лет (средний возраст составил 43,5±3,8 года). Сюда же слючено одно наблюдение, когда операция из минидоступа была завершена ¡едением «руки помощи». Женщин было 13, мужчин - 1. Поражение лока-вовалось слева в 4 случаях; справа - в 10.

У пациентов этой группы имелись следующие сопутствующие заболева-ля: ИБС - у 5 человек: ожирение 2-3 степени - у 6; хронический калькулез-эШ холецистит - у 4; хронический пиелонефрит - у 3; аутоиммунный тирео-1ит - у 4; а также хронический гломерулонефрит, миома матки, анемия, кисличника-по 1 наблюдению.

Размер удаленных образований составил от 20 до 90 мм (средний размер эразований 36±3,0 мм). При морфологическом послеоперационном иссле-эвании была выявлена следующая патология: адренокортикальная аденома -случая (в том числе: 2 светлоклеточные и 2 смешанноклеточные), гипер-пазии надпочечника — 2, киста надпочечника — 3 (в том числе: 1 врожден-1я по типу мальформации, 2 псевдокисты на фоне адренокортикальной ги-грплазии), феохромоцитома - 4, адренокортикальный рак - 1 (диагноз в по-теднем случае установлен при плановом морфологическим исследовании эи отсутствии каких-либо данных о злокачественности на дооперационном интраоперационном этапах).

Контрольную группу составили все 13 пациентов, оперированных трад! ционным для адреналэктомий доступом - торакофренолюмботомией в 1 межреберье [Богатырев О.П., Каменев А.А.,1991]: слева - 7; справа - 6. Во раст составил от 35 до 70 лет (в среднем 51,8±3,3 года). Женщин было мужчин - 5. Выявлены следующие сопутствующие заболевания: ИБС - у человек; ожирение 2-3 степени - у 4; распространенный атеросклероз - у : хронический калькулезный холецистит, хронический бронхит, хронически пиелонефрит, остеохондроз, сахарный диабет, полипоз толстой кишки, рез) дуальный период ОНМК, ДГПЖ 2ст., аутоиммунный тиреоидит - по 1 н; блюдению соответственно. Размер удаленных образований составил от 25 I 90 мм (в среднем 4,5±1,8 мм). Морфологические диагнозы: адренокортикал: ная аденома - 7, феохромоцитома - 3, гиперплазия коры надпочечника -киста надпочечника - 2.

Распределение больных по полу и стороне поражения в основной и кон рольной группах представлено в таблице 7. Характеристики операционно1 периода у пациентов обеих групп даны в таблице 8. При некотором ув личении длительности вмешательства достоверно снижен объём кровопотер и проведенный объём трансфузии.

Таблица

Распределение больных по стороне поражения._

Сторона Основная группа Контрольная группа X2

Справа 10(71,4%±12.59Ь) 6 (46.2%+14.4%) 1,79

Слева 4 (28,6%+! 2.5%) 7 (53.8%±14,4%)

Итого 14 13

Таблица

Параметры операционного этапа при сравниваемых доступах.

Признак Основная группа (мпнилюмбогомия в 10 м/р) Контрольная группа (торакофренолюмбо-томия в 10 м/р) Р

Длительность анестезиологического пособия(мин) 131,1+2,0 112,0±2,3 <0,2

Длительность операции (мин) 116,7+1,4 99,0±1,8 <0,1

Суммарная кровопотеря (мл) 20,0±3,2 107,0+4,4 <0.0001

Объем трансфузии - кровь и кровезаменители (мл) 137,8+1,0 312,2±0,9 <0,0001

Сравнение результатов течения ближайшего послеоперационного период представлено в таблице 9.

В основной группе пациентов наблюдается достоверное укорочение (почти два раза) сроков пребывания больного в стационаре, более быстрая нормаш зация функции кишечника. Имеется тенденция к снижению потребности применении наркотических анальгетиков в ближайшем послеоперационно периоде. Хотя доля пациентов с фебрильной лихорадкой одинакова в сравш ваемых группах, однако, динамика температурной кривой при минидостуг имеет тенденцию к более быстрой нормализации. Учитывая большую пат(

огическую значимость синдрома АГ, в работе проведен анализ АД у опери-юванных больных.

Таблица 9.

Характеристика ближайшего послеоперационного периода в сравнивае-

мых группах.

Основная группа (мннилюмботомия в 10 м/р) Контрольная группа (торакофренолюм-ботомия в 10 м/р) Р

Послеоперационный койко-день 10,2 + 2,1 21,0 ± 2.6 < 0,002

Дшиелыюсть синдрома кишечной недостаточности (сутки) 1-2 2-3

Число дней в ОРИТ 1.1 ± 1,0 2,1 ± 1,2 < 0.05

Количество инъекций наркотических анальгетиков 4,9 + 1,5 8,6 + 3,2 >0.05

Наличие фебрильной лихорадки 2 чел. (16,7 + 11,2%) 3 чел. (17,6 + 9,5%) > 0,05

Срок нормализации температуры (в сутках). 5,3 +1 ,6 10,0 ±2,3 > 0,05

В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов с доопера-ионной АГ зарегистрировано снижение АД (рис.2). При этом'в наибольшей гепени систолическое давление (САД) снизилось при аденоме, гиперплазии оры, адренокортикальном раке. Диастолическое давление (ДАД) более всего низилось при кистах НП. Артериальных кризов у большинства оперирован-ых больных в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось, за сключением 2 пациенток со смешанноклеточными адренокортикальными кномами со стажем заболевания 8 и 15 лет соответственно при исходной габильной и пограничной АГ.

Аденома КСО Гипер- Киста Пр. добр Рак плазия

Рис.2. Изменение уровня среднего по морфологическим группам АД к оменту выписки пациентов.

Отдаленные результаты удалось проследить у 35 пациентов в сроки от элугода до семи лет. Распределение обследованных больных по доступам >шо следующим: мннилюмботомия в 10 м/р - 14 человек, тораколюмбото-ия в 10 м/р - 8, тораколюмботомия в 11 м/р - 1, люмботомия в 11 м/р - 6, омботомия в 10 м/р - 5, верхнесрединная лапаротомия - 1.

15

При клиническом обследовании все 14 пациентов, оперированных из ми нилюмботомического доступа, были удовлетворены своим состоянием и эс тетикой послеоперационного рубца. Только у 1 из первых оперированные пациенток через год была выявлена послеоперационная грыжа, по повод; чего выполнена операция. При последующих контрольных осмотрах локаль ный статус у данной больной и у всех остальных пациентов этой группы бе: патологии. Это единственное осложнение мы связываем с периодом овладе ния методикой ушивания мышечных массивов этой зоны при минидоступе Болевых ощущений при контрольных осмотрах не отмечалось, за исключе нием еще одной пациентки, которую беспокоили непостоянные умеренны! боли в послеоперационном рубце при резких движениях.

У 7 пациентов из 21 обследованных пациентов, оперированных традици онными доступами, отмечались постоянные боли в послеоперационном руб це, связанные с вовлечением межреберных нервов, а также выпадение чувст вительности на боковой поверхности живота ниже рубца. У одной из боль ных отмечена в связи с этим стойкая нетрудоспособность, требовавшая мно гократных госпитализаций в неврологическое отделение. Еще в 2 случая: был выявлен диастаз и релаксация мышц боковой брюшной стенки. В 1 на блюдении имелась грыжа.

При оценке динамики АД в отдаленном послеоперационном периоде ус тановлено в той или иной степени снижение АГ, отличающееся в различны группах. Так, у пациентов с адренокортикальными аденомами САД снизи лось в среднем на 11,0±1,3 мм. рт. ст., ДАД - на 5,0±1,2 мм. рт. ст. При КС( снижение САД составило в среднем 4,4±1,2 мм. рт. ст., ДАД - 4,4±1,2 мм. рт ст. У больных с гиперплазией снижение САД составило в среднем 10,0±1, мм. рт. ст., а ДАД - 5,0±1,1 мм. рт. ст. При кистах и прочих добре качественных образованиях снижения САД и ДАД не отмечено.

Нами была сопоставлена динамика АД в ближайшем и отдаленном пери одах относительно дооперационного уровня в среднем по морфологически! группам (рис. 3 и рис. 4). Стабилизация АД в отдаленном периоде происхс дила на уровне меньшем, чем до операции, но большем, чем в ближайше) послеоперационном периоде. Это объясняем тем, что в ближайшем после операционном периоде проводилась интенсивная терапия и имелось ограш чение физических и психоэмоциональных нагрузок. При этом у всех пациег тов медикаментозная коррекция АД достигается меньшими дозами. Однак при КСО и гиперплазии коры надпочечников в отдаленные сроки наблюдает ся тенденция к постепенному повышению САД. В случаях генетически неа! тивных образований динамика ДАД повторяет таковую при САД. При адре нокортикапьной аденоме, КСО гиперплазии коры наблюдается тенденция повышению уровня АД.

Отдельный п/о переход Ближайший п/о переход ;

Аденома КСО Гиперплазия Киста Прочие добр

Рис 3. Снижение САД в ближайшем и отдаленном послеоперационнь периодах.

У всех, кроме одной, пациентов в отслеженных случаях в отдаленном по-теоперационном периоде кризов не отмечалось. Исключение составила ольная со светлоклеточной адренокортикальной аденомой при исходно ста-ильной АГ и стажем заболевания 25 лет.

Аденома

Прочие добр.

□ Ближайший п/о переход П Отдельный п/о переход

Рис. 4. Снижение ДАД в ближайшем и отдаленном послеоперационных ериодах.

Тактнко-диагностнческий алгоритм лечебного процесса при ОЗНП

По итогам результатов исследования разработан тактико-диагностический пгорнтм лечебного процесса при ОЗНП, цель которого - индивидуализация бследования, тактики и варианта хирургического лечения (рис. 5, 6). В итог его применения реализуется выбор одного из трех тактических ре-1ений: 1) не оперировать, проводя динамическое наблюдение, 2) опери-овать открытым классическим доступом, 3) оперировать минидоступом.

С учетом ответственности хирургического вмешательства при выявлении бъёмного процесса в области надпочечника и ограниченными диаг-остическими возможностями УЗИ необходимо подтверждение полученной нформации одним из инспектирующих методов лучевой диагностики (КТ ли МРТ). Оценка должна проводиться по следующим пунктам: 1) под-верждение самого факта наличия образования в области надпочечника; ) уточнение органопринадлежности образования, его топографо-натомических и морфологических отношений с окружающими органами и труктурами; 3) оценка состояния контрлатерального надпочечника. Послед-ее актуально при образованиях до 30 мм для выявления двухсторонней ги-ерплазии надпочечников. При отсутствии изменений гормонального статуса последнем случае показано наблюдение с контролем через шесть месяцев. 1ри росте образования или появления гормональной активности необходимо мешательство. Обнаружение объёмного образования более 30 мм неза-исимо от эндокринного синдрома является показанием к хирургическому мешательству.

Если диагностический процесс начинается с выявления клинико-ндокринного синдрома, вторым этапом проводится повторяющаяся лучевая иагностика несколькими методами с теми же критериями, что и в первом актическом варианте.

Учитывая потенциальную опасность злокачественности поражения над-гачечников, по итогам исследования, обозначена многоступенчатая система онтроля: 1) лучевая диагностика региональных метастазов; 2) критиче-кий размер образования 30 мм (с учетом погрешностей лучевых методов сторону занижения истинных размеров образования); 3) дооперационная

ПОДОЗРЕНИЕ НА КЛИНИКО-ГОРМО-НАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕЗИЯ

ВЫЯВЛЕНИЕ ОБЪЁМНОГО ПРОЦЕССА В ОБЛАСТИ НАДПОЧЕЧНИКА ПРИ ОТСУТСТВИЕ МЕТАСТАЗОВ

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ИНСПЕКТИРУЮЩЕЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКОЙ (КТ, МРТ)

Нет

Увеличение контрлатерального надпочеч-

ПОКАЗАНА ОПЕРАЦИЯ

Увеличение конгр-латсрального надпочечника

Нет Есть Есть Нет

XX

Нет

Есть

НАБЛЮДЕНИЕ

(Контроль КТ и гормонов через 6 месяцев)

ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА ПРИ МРТ, КТ

Нет

Есть

Первичная макро-, микроузловая гиперплазия.

Органическая патология гипофиза

Рис 5. Тактико-диагностический алгоритм при ОЗНП. Блок I (показания ] операции)

Рис. 6. Тактико-диагностический алгоритм при ОЗНП. Блок II (выбор меда операции)

нкционная биопсия; 4) стандартный объем вмешательства, включающий аление ОЗНП вместе с надпочечником и окружающей клетчаткой в преде-х фасциального футляра - дупликатуры преренальной фасции. Пункцион-я биопсия надпочечника, выполняемая под ультразвуковым наведением, казана при образованиях в нем с подозрением на наличие злокачественно-процесса без клинико-лабораторных признаков феохромоцитомы.

С целью снижения операционной травмы и эстетического дефекта нами в горитм отдельно введен блок выбора доступа. Показанием к адреналэкто-ш из минидоступа признаны доброкачественные образования до 60 мм. эи этом созданные варианты исполнения минидоступной адреналэктомии

предоставляют возможность адаптировать хирургические действия к ко кретному пациенту с учётом его телосложения, питания, стороны поражени необходимости опережающей перевязки надпочечниковой вены. Для пацие тов, имеющих склероз забрюшинной клетчатки, а также установленный (р зультаты биопсии) или мотивированный (клинико-лучевые данные) злокач ственный характер ОЗНП, должен выбираться классический открытый до туп. Ожирение 4 ст. и острый реберный угол будут являться относительны!^ противопоказаниями.

С учетом данных, положенных в основу разработанного тактико-диагн стического алгоритма, 7 пациентам проводилось динамическое наблюдени При этом у 1 пациента патология надпочечников была исключена. Еще в о. ном случае выявлено поражения гипофиза и вторичный гиперкортицизм. У пациенток установлен нефрогенный генез артериальной гипертензии. У человек, в том числе с учетом морфологического заключения, полученно! при пункционной биопсии, продолжено динамическое наблюдение. У больной продолжается диагностический процесс.

Таким образом, разработанные вариантная техника минидоступного сп соба адреналэктомии и тактико-диагностический алгоритм обеспечивай лечебный эффект у пациентов с ОЗНП с достижением индивидуализащ тактики и снижением травматичности хирургического лечения, повышение эстетики послеоперационного рубца.

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики органических заболеваний надпочечников в компле се клинических, лабораторных и инструментальных методов обследован! необходимо использовать повторяемые (инспектирующие) лучевые и следования KT и МРТ и пункционную биопсию надпочечника.

2. Разработанная вариантная техника боковой внебрюшинной адреналэ томии из минидоступа позволяет индивидуализированно с учетом констит ции, стороны поражения, характера гормональных расстройств удалять оп холи надпочечника вместе с окружающими тканями размером до 60 мм.

3. Тяжесть интра- и послеоперационного периода при боковой внебрь шинной адреналэктомии из минидоступа существенно снижается в сравн нии с традиционной открытой адреналэктомией. Сокращается стационарнь этап ближайшего послеоперационного периода (в среднем с 21,0±2,6 j 10,2±2,1 к/д), снижается частота отдаленных послеоперационных осложн ний (с 47,6±11,2% до 14,3±9,7%), а операция наносит существенно меныш эстетический ущерб (длина рубца снижается в среднем с 16,4±1,8 см j 4,0±0,6 см).

3. Тяжесть интра- и послеоперационного периода при боковой внебр! шинной адреналэктомии из минидоступа существенно снижается в сравн нии с традиционной открытой адреналэктомией. Сокращается стационарнь этап ближайшего послеоперационного периода (в среднем с 21,0±2,6 , 10,2±2,1 к/д), снижается частота отдаленных послеоперационных осложн ний (с 47,6±11,2% до 14,3±9,7%), а операция наносит существенно меныш эстетический ущерб (длина рубца снижается в среднем с 16,4±1,8 см , 4,0±0,6 см).

4. Разработанный тактико-диагностический алгоритм выбора тактики технологии хирургического лечения ОНЗП позволяет индивидуапизирова показания к операции, способ и вариант хирургического вмешательства д конкретного пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к адреналэктомии по поводу органическо-) образования надпочечников необходимы уточняющие (инспектирующие) .'чевые исследования КТ или МРТ.

2. Пункционная биопсия надпочечника показана при образованиях более ) мм с подозрением на наличие злокачественного процесса без клинико-1бораторных признаков феохромоцитомы.

3. При наличии объёмного образования надпочечника до 60 мм и отсут-вии признаков злокачественного роста для адреналэктомии необходимо :пользовать боковой внебрюшинный минидоступ полиции 10-го межребе->я. При развитости мышц передней брюшной стенки разрез проводится с [хватыванием переднего сегмента 10-го межреберья. При дряблости передай брюшной стенки разрез смещается несколько вентрально. При наличии еохромоцитомы показан передний, в остальных случаях - задний подход к щпочечнику.

4. Абсолютными противопоказаниями для использования минидоступа шяются: злокачественность поражения, склероз забрюшинной клетчатки в >не вмешательства, размеры образования более 60 мм; относительными: кнрение 4-й степени, острый реберный угол.

5. При затруднениях во время минидоступной адреналэктомии в проведе-Н1 мобилизации и удалении образования, связанных с его большими разме-1ми, после его локализации и частичной мобилизации необходимо примешь прием «рука помощи», для чего разрез кожи увеличивается до размеров /ки, при этом форма операционного канала становится цилиндрической.

6. Для оптимизации индивидуализации тактики и методики хирургическо-) вмешательства при органических заболеваниях надпочечников необ-адимо применять разработанный тактико-диагностический алгоритм.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Цуканов А.Ю. Первый опыт минилюм-угомических адреналэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 1998, - №3, -.62.

2. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Цуканов А.Ю. Теоретические и техни-;ские аспекты минилюмботомической хирургии надпочечников // Ма-:риалы второго конгресса ассоциации хирургов им. И.И. Пирогова. - Санкт-етербург, 1998,-С. 143 - 144.

3. Цуканов Ю.Т., Цуканов AJO. Новая техника открытой минилюмбоско-1ческой адреналэктомии // В сб.: VI Русско-японский медицинский симпо-1ум. Тезисы докл. - Хабаровск, 1998, - С. 352.

4. Цуканов Ю. Т., Цуканов AJO. Аналитическая и клиническая экспертиза 1зрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из инидоступа // Эндоскопическая хирургия. - 1999, -№4, - С. 27-30.

5. Цуканов Ю.Т., Матвеев Е.В., Макаров П.А., Цуканов AJO. Варианты зкализации минидоступной прямой открытой эндохирургии органов за-эюшиниого пространства // Эндоскопическая хирургия. - 1999, - №2, - С.71.

6. Цуканов /О. Т., Корниенко И.Ф., Артемьева А.А., Цуканов А.Ю. Хирур-1ческое лечение заболеваний надпочечников // В кн.: Современные аспекты фургической эндокринологии (материалы восьмого (десятого) Российского шпозиума по хирургической эндокринологии. Москва, 1999, - С. 339-341.

7. Цуканов Ю. Г., Цуканов А.Ю. Патология надпочечников. В книге ХИ-УРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, избранные лекции (рекомендовано УМО 13 и МО, от 22.02.2001). Омск, 2000, - С. 156-167.

21

8. Цуканов Ю. Т., Корниенко И.Ф., Артемьева A.A., Цуканов А.Ю. Артер! альные гнпертензии эндокринного генеза. Методические рекомендацш Омск2000.-с. 21.

9. Цуканов Ю.Т., Колесников Г.П., Корниенко И.Ф., Широкорад В. И, Ц) канов А.Ю. Особенности артериальной гнпертензии у больных с патологие надпочечников до и после хирургического лечения // В кн.: Современны аспекты хирургической эндокринологии (материалы девятого (одиннадцатс го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - М., 2000, С. 447-451.

10. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Варианты техники исполнения боково забрюшинной адреналэктомии из минидоступа // Эндоскопическая хирурги; -2001,-№2,-С. 66.

11. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Широкорад В.И., Артемьева А. А„ Ai дес В.Ф., Тодоренко В.И., Цуканов А.Ю., Ковачевич H.A. Система лечеш образований надпочечников при использовании малоинвазивных технолога // В кн.: "Современные возможности и новые направления в диагностике лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы" (материал Всероссийской научно-практической конференции)//Уфа. 2001, - С. 171-17!

12. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Миниатюризация хирургических вмеш: тельств, технические, валидные и эстетические аспекты Ii Омский научны вестник. - 2001, - Вып. 16, -С. 73 - 81.

13. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Артемьева A.A., Цуканов А.Ю. Cpai нительная характеристика классической и минидоступной адреналэктоми при лечении образований надпочечников. В кн.: Новое в медицине и мед! цинском образовании. - Омск, 2001, - С. 82-83.

14. Цуканов А.Ю. Тактико-диагностический алгоритм выбора лечения о] ганических заболеваний надпочечников. В кн.: Актуальные вопросы xi рургии (сборник научных работ, посвященных 75-летию Л.В.Полуэктова Омск, 2002, - с. 132-134.

15. Цуканов А.Ю., Андес В.Ф., Ковалевич H.A. Разрешающие возможное! лучевой диагностики органических заболеваний надпочечников // В кн.: Р; диология 2002 (материалы 3-го Российского научного форума "Лучевая д: агностика и лучевая терапия в клинике 21 века). - М., 2002, - С. 207-208

16. Цуканов А.Ю., Андес В. Ф., Ковалевич H.A. Пункционная биопсия диагностике органических заболеваний надпочечников // В кн.: Радиолой 2002 (материалы 3-го Российского научного форума "Лучевая диагностика лучевая терапия в клинике 21 века). - М., 2002. - С. 208-209 .

17. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Экспертиза возможностей бокового вн брюшинного подхода для выполнения адреналэктомий из минидоступа и i расширение с использованием "руки помощи" // Эндоскопическая хирурги - 2002, - №3, - С. 87-88.

18. Цуканов А.Ю. Анализ вариантов оптического контроля при адреналэ томий из открытого внебрюшинного бокового минидоступа. // Сибирсю консилиум. - 2002, - №3. - С. 38-42.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ лапароскопической адреналэктомии» \\ Патент на изобретен! №2175216 с приоритетом от 23.12.1997. (соавт. Ю.Т. Цуканов).

2. «Хирургический инструмент для удаления новообразований» \\ Свид тельство на полезную модель № 18141 с приоритетом от 13.11.2000. (соао Ю.Т. Цуканов).

Соискатель Цуканов А.Ю.