Клиническая эффективность и технические аспекты лапароскопической адреналэктомии

Садовников, Станислав Вячеславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая эффективность и технические аспекты лапароскопической адреналэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Садовников, Станислав Вячеславович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая эффективность и технические аспекты лапароскопической адреналэктомии

На правах рукописи

003465363

САДОВНИКОВ СТАНИСЛАВ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003465363

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Богданов Дмитрий Юрьевич

Дибиров Магомедбег Дибирмагомедович

Протасов Андрей Витальевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им.

А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 6 _2009 г. в

14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Современные хирургические технологии позволяют с минимальной травматичностью и с высокой степенью эффективности выполнять оперативные вмешательства на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Начало освоения эндовидеохирургических технологий при операциях на надпочечниках приходится на 1992 год (Gagner M., Lacronix A. et al., 1992; Suzuki К., 2006), в Российской Федерации - на 1996 год (Емельянов С.И., 1996; Майстренко Н.А., 2003).

Накопленный, опыт выполнения эндовидеохирургической дреналэктомии свидетельствует о наибольшем применении для перации трансабдоминальных оперативных доступов. Авторы остаточно четко отмечает преимущества данного доступа -уществование исходно "сформированной" полости (брюшной юлости), которая способна обеспечить широкое оперативное поле; ольшие возможности для оперативного маневра; многообразие ариантов расположения троакаров; наличие постоянных натомических ориентиров (Hsu Т.Н., 2002; Луцевич О.Э., 2005; Liao .H. et al., 2006).

Анализ результатов выполнения лапароскопической щреналэктомии продемонстрировал ряд преимуществ, по сравнению "традиционным" хирургическим подходом - меньшая »авматичность, значительное уменьшение числа раневых сложнений и увеличение комфортности послеоперационного 1ериода для пациента, косметический эффект (Suzuki К. et al., 2001; узнецов Н.С., Шулутко A.M., 2003; Прудков А.И., 2005; Слесаренко .С. и др., 2005; Brunt L.M. et al., 2006).

Однако, широкое внедрение лапароскопических технологий для ыполнения адреналэктомии выявило и нерешенные проблемы -тсутствие единой и рациональной концепции выбора оперативного оступа, необходимость совершенствования техники оперативных анипуляций и разработки индивидуализированного подхода к перативной технике (Kebebew Е. et al., 2001; Brunt L.M., 2002; омащенко П.Н., Майстренко Н.А. и др., 2005).

Накопленный практический опыт выполнения апароскопической адреналэктомии демонстрирует, что данная перация обладает достаточно сложной оперативной техникой -

технические сложности, связанные с мобилизацией надпочечника и созданием экспозиции операционного поля; часть лапароскопических адреналэктомий в ходе выполнения подвергается конверсии при отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции; отсутствует единая целостная система применения рациональных технических приемов; частота развития осложнений в послеоперационном периоде колеблется на значимом уровне 13-17% при отсутствии практических рекомендаций по повышению степени эффективности и безопасности операции (Propiglia F. et al., 2002; O'Boyle C.J. et al., 2003; Palazzo F.F. et al., 2006; Pampaloni F. et al., 2006; Емельянов С.И. и др., 2008).

Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов эффективного применения эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомии, с учетом их положительных отличий, является актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников путем разработки и внедрения оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий при выполнении адреналэктомии.

Задачи исследования

1. Обосновать показания и противопоказания к лапароскопической адреналэктомии, условия выбора способа оперативного вмешательства.

2. Сравнить оперативную технику и результаты лапароскопических адреналэктомий, выполняемых посредством различных оперативных доступов.

3. Усовершенствовать оперативные технические приемы для лапароскопической адреналэктомии, позволяющие повысить эффективность и безопасность операции.

4. Выделить факторы хирургического риска при выполнении лапароскопической адреналэктомии применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств.

5. Определить клиническую и медико-социальную эффективность лапароскопической адреналэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы и объединены в целостную систему оптимальные принципы использования эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомий.

Впервые проведена детальная оценка технических аспектов лапароскопических" адреналэктомий, выполняемых посредством различных оперативных доступов.

Впервые исследованы и определены рациональные и технически безопасные оперативные приемы выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Впервые исследованы результаты выполнения

апароскопических адреналэктомий, оценена клиническая и медико-оциальная эффективность операций.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется снижением тстоты развития осложнений при хирургическом лечении ювообразований надпочечников, сокращением сроков пребывания ациентов в стационаре, снижением экономических затрат, которое вляется результатом внедрения в клиническую практику птимальных принципов использования эндовидеохирургических перативных технологий в лечении больных с новообразованиями шдпочечников.

Усовершенствование технических приемов для апароскопической адреналэктомии позволило существенно лучшить результаты выполнения операций, уменьшить частоту озникновения интраоперационных осложнений, повысить ффективность хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение лапароскопических оперативных технологий обеспечивает высокую степень эффективности и безопасности выполнения адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия успешно выполнима при размерах новообразования надпочечника не более 50 мм. Трансабдоминальный боковой лапароскопический доступ для адреналэктомии обеспечивает оптимальную степень доступности зоны хирургического интереса и безопасности оперативных манипуляций.

4. Условиями эффективного выполнения лапароскопической адреналэктомии является соблюдение принципов этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности хирургических манипуляций, достаточности

квалификационного уровня оперирующей бригады и уровня аппаратного и инструментального оснащения.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Х-ой Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2008); XII-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО и общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 научные статьи в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» (г. Москва).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.

Степень личного участия в работе

полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (222 литературных источника, из которых - 84 отечественных и 138 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 таблицами, 7 диаграммами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных нами с 2004 по 2009 год, на клинических базах кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета - НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» и Больница Центросоюза РФ (г. Москва).

Было оперировано 75 пациентов с новообразованиями надпочечников, посредством трансабдоминального

лапароскопического доступа. Возраст пациентов колебался от 21 года до 73 лет.

Для определения клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий дополнительно был проведен анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу новообразований надпочечников посредством традиционного лапаротомного доступа.

Таким образом, были сформированы группы сравнения: I (основная) - 75 больных, которым была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, и II (контрольная) - 67 больных, оперированных посредством лапаротомии. Группы были репрезентативны по полу и возрасту (Табл. 1).

Наибольшее количество составили пациенты средней возрастной группы, в возрасте от 31-40 лет и от 41 года до 50 лет, -соответственно 48 человек (33,8%) и 39 (27,4%). Количество мужчин превышало количество женщин, в среднем, в 1,6 раза, как по группам сравнения, так и в целом.

Адреналэктомии выполнялись по следующим показаниям:

гормонально и клинически неактивные новообразования (инциденталомы) - 79 случаев (55,63%); гормонально активные новообразования надпочечников - 63 случая (44,37%).

Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и

возрасту.

Возраст (лет) I группа (N=75) II группа (N=67) Всего: (%)

Мужчины (%) Женщины (%) Мужчины (%) Женщины (%)

19-30 8 (5,6) 4(2,8) 7 (5,0) 7 (5,0) 26(18,3)

31-40 18(12,7) 7(5,0) 13(9,1) 10(7,0) 48 (33,8)

41-50 12(8,5) 9(6,3) 10(7,0) 8(5,6) 39 (27,4)

51-60 9(6,3) 6(4,2) 7(5,0) 4(2,8) 26 (18,3)

61-70 1 (0,7) 0(0) 1 (0,7) 0(0) 2(1,4)

71-80 1 (0,7) 0(0) 0(0) 0(0) 1 (0,7)

Всего: (%) 49 (34,5) 26(18,3) 38 (26,8) 29 (20,4) 142(100)

75 (52,8) 67(4 7,2)

Лапароскопические адреналэктомии были выполнены посредством трансабдоминального прямого и трансабдоминального бокового оперативного доступа, предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу (49 операций - 65,3% от числа операций в данной группе), в 34,7% случаев использовался прямой трансабдоминальный доступ (26 операций).

При выборе способа оперативного вмешательства мы учитывали клинические и технические условия, ограничивающие возможность выполнения лапароскопической операции.

Единственным ограничением для выполнения

лапароскопической адреналэктомии являлись размеры новообразования надпочечника - до 50 мм в диаметре. Новообразования надпочечников большего размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению, что закономерно снижает безопасность оперативного пособия.

В нашем исследовании пациенты были оперированы при размерах новообразований надпочечников от 23 до 52 мм в диаметре.

87 адреналэктомий (61,3%) было выполнено при правосторонней локализации новообразования и 55 (38,7%) - при левосторонней, с

двухсторонней локализацией новообразований мы не сталкивались (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение операций в зависимости от вида и

локализации новообразования надпочечника.

№ Вид патологии Локализация (%) Всего (%)

Справа Слева

1. Аденома 43 (30,3) 21 (14,8) 64(45,1)

2. Гиперплазия коры 17(12,0) 12(8,5) 29 (20,5)

3. Киста 11(7,8) 9 (6,3) 20(14,1)

4. Альдостерома 10(7,0) В (5,6) 18(12,6)

5. Феохромоцитома 6(4,2) 5 (3,5) 11(7,7)

Всего (%) 87 (61,3) 55 (38,7) 142(100)

Гормонально активные новообразования были представлены в 5 случаях (3,52%) аденомами надпочечников, в 29 (20,42%) -гиперплазией, в 11 (7,75%) - феохромоцитомой и в 18 случаях (12,68%) - альдостеромой.

В клинической картине гормонально активных новообразований преобладала симптоматика синдрома Кушинга или синдрома Конна -артериальная гипертония (78%), нарушение толерантности к глюкозе (32%), вирилизация (62%), нарушения менструального цикла (18% от числа пациенток женского пола), гипотрофия мышц конечностей (23%), остеопороз (21%), полиурия и полидипсия (11%).

Среди гормонально неактивных новообразований надпочечников в 20 случаях (14,08%) мы столкнулись с кистами, в 59 (41,55%) - с аденомами надпочечников, данная патология была выявлена у пациентов случайно (инциденталомы) и проистекала без видимой клинической симптоматики.

В качестве основных диагностических методов нами использовались ультрасонографическое, рентгенологическое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография, лабораторная диагностика.

Для получения ультразвуковых изображений и их оценки использован аппаратно-программный комплекс "сонограф-персональный компьютер". Основой данного комплекса являлся сонограф "Aloka-650" фирмы Toshiba, а также специальное электронное устройство, способное к захвату ультразвукового изображения с видеовыхода и передаче его в память компьютера.

Для топической диагностики использовалось компьютерно-томографическое исследование, проводившиеся на компьютерном томографе PHILIPS TOMOSCAN SR 7000, представляющий собой мультипроцессорную систему с разделенными функциями сбора и обработки информации. Это позволяло осуществлять одновременное сканирование пациента, просмотр и обработку получаемых изображений. Все исследования проводились в плановом порядке, после соответствующей стандартной подготовки пациентов. Компьютерно-томографическое исследование надпочечников в большинстве случаев проводилось в двух плоскостях, по отношению к телу пациента (сагиттальной и фронтальной). Для более детальной топической диагностики и точного определения размеров надпочечников и их образований, помимо общепринятой ширины «шага» компьютерного томографа равной 8 мм, использовалась ширина «шага» - 4 мм.

С целью более точной топической диагностики и выявления взаимоотношения надпочечника с окружающими структурами в ряде случаев была выполнена ядерно-магнитная томография.

Диагноз новообразования надпочечника устанавливался нами на основании тщательной клинической оценки симптоматики, результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Лабораторная диагностика была основана на результатах исследования уровня гормонов и электролитов в крови пациентов и суточных анализов мочи на предмет наличия производных гормонов надпочечников.

Операции выполнялись с использованием сертифицированных, стандартных комплектов инструментов и оборудования для эндоскопической хирургии фирм Karl Storz (Германия), Wolf (Германия), Olympus (Япония), МФС (Россия). В ходе проведения ряда лапароскопических адреналэктомий нами применялись аппараты LigaSure и Auto Sonix™. Применения данного аппаратного обеспечения проводилось на этапах выделения надпочечника из клетчатки забрюшинного пространства, т.е. в условиях необходимости выделения и пересечения сосудистых структур. Применение данного аппаратного обеспечения выявило ряд существенных технических преимуществ, обеспечивающих более высокую степень безопасности проведения операций - отсутствие нейтрального электрода и, соответственно, отсутствие прохождения тока через тело пациента; минимальная теплоотдача и

дымообразование обеспечивают предотвращение обугливание тканей и высокую степень визуализации зоны операции.

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (р). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0,05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования технических аспектов лапароскопических адреналэктомий проводился нами по следующим показателям: длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных осложнений; наличие случаев конверсии лапароскопических операций.

Соблюдение принципа этапности хода оперативной техники лапароскопических адреналэктомий позволило сравнить не только длительность лапароскопических операций посредством различных оперативных доступов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств.

Анализ продолжительности этапов лапароскопической адреналэктомии посредством бокового и прямого оперативных доступов проводился на основании разделения всего хода оперативного вмешательства на пять стандартизированных этапов (Табл. 3).

Продолжительность 1 и 2 этапов выполнения лапароскопической адреналэктомии посредством прямого доступа была выше, чем соответствующие этапы при выполнении операции посредством бокового доступа, а соответственно и средняя продолжительность операции.

Данные различия обусловлены более сложными техническими условиями выполнения этапов операции, которые обеспечивал прямой оперативный доступ.

Продолжительность последующих этапов операций посредством прямого и бокового доступа практически не отличалась друг от друга. Таким образом, средняя продолжительность операций посредством бокового эндовидеохирургического доступа была в 1,2 раза меньше при сравнении с аналогичным показателем при

использовании прямого оперативного доступа.

Таблица 3. Продолжительность основных этапов адреналэктомий*.

№ этапа Этап операции Средняя продолжительность (мин.)

Прямой доступ Боковой доступ

1 Создание экспозиции операционного поля 26,5±1,52 19,3±1,03

2 Идентификация центральной вены 23,7±4,23 20,1 ±3,47

3 Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника 17,1±1,34 16,7±1,74

4 Выделение надпочечника 1б,5=Ы,05 12,6±1,32

5 Экстракция надпочечника 10,6±1,08 10,1±1,12

Средняя продолжительность операции: 94,4±2,13 78,8±1,71

* р<0,05

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 4 случая (5,33% от числа выполненных эндовидеохирургических операций) развития интраоперационных осложнений.

Все случаи интраоперационных осложнений относятся к осложнениям, связанных с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции.

Данные осложнения были представлены случаями возникновения кровотечения из печени и селезенки (Табл. 4).

Таблица 4.: ^фиксированные интраоперационные осложнения.

Доступ Интраоперационн (%: ые осложнения ВСЕГО:

Кровотечение из печени Кровотечение из селезенки

Боковой 1 (1,33%) 0 1 (1,33%)

Прямой 2 (2,67%) 1(1,33%) 3 (4,0%)

ВСЕГО: 3 (4,0%) 1 (1,33%) 4 (5,33%)

Следует отметить, что при применении бокового оперативного доступа данные осложнения были зарегистрированы в 3 раза реже,

что свидетельствует о большей степени безопасности для пациента операций выполняемых посредством данного доступа.

Возникшие случаи интраоперационного кровотечения не повлияли на ход операций, гемостаз проводился по ходу выполнения операции с применением тампонирования зоны кровотечения, электрокоагуляции, аргонусиленной коагуляции.

В одном случае (1,3% от общего числа лапароскопических адреналэктомий) мы были вынуждены прибегнуть к конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный. Данное оперативное вмешательство выполнялось посредством прямого трансабдоминалыюго доступа.

Причинами конверсии доступа явилось интимное предлежание ткани надпочечника с новообразованием к нижней полой вене, что делало дальнейшие лапароскопические манипуляции по выделению надпочечника небезопасными. Проведенное предоперационное обследование не выявило данного факта, размеры новообразования надпочечника не превышали 50-52 мм.

Полученные результаты свидетельствуют, что частота развития интраоперационных осложнений, при выполнении лапароскопических адреналэктомий посредством бокового трансабдоминалыюго доступа в 3 раза меньше, чем при аналогичных операциях посредством прямого эндовидеохирургичсского доступа.

Мы можем констатировать, что соблюдение принципа прецизионности оперативных манипуляций и этапности хода операции является основным условием технически успешного выполнения оперативного пособия.

Исследование клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий проводилось нами по следующим показателям, полученным при выполнении лапароскопических операций и при проведении анализа историй болезни пациентов, оперированных посредством лапаротомного доступа: количество и характер послеоперационных осложнений; интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде; сроки активизации пациентов; длительность стационарного лечения; продолжительность временной нетрудоспособности пациентов; количество рецидивов заболевания.

Нами было зарегистрировано 19 случаев осложнений (13,38%) в послеоперационном периоде, из них 5 осложнений (3,52% от общего числа операций и 6,67% от числа операций в группе) было

зарегистрировано в I группе сравнения и 14 осложнений (соответственно 9,86% и 20,89%) - во II группе (Табл. 5).

Таблица 5. Зас шксированные послеоперационные осложнения.

Осложнения (%) Группы сравнения Всего: (%)

I II

Лапароскопический доступ Лапаротомный доступ

Боковой Прямой

Реактивный панкреатит 1 (0,7%) 3 (2,12%) 4 (2,82%) 8 (5,63%)

Гематома забрюшинного пространства 0 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2(1,41%)

Воспалительного характера со стороны операционной раны 0 0 5 (3,52%) 5 (3,52%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 0 2(1,41%) 2(1,41%)

Послеопер-ные вентральные грыжи 0 0 2(1,41%) 2(1,41%)

Всего: (%) 1 (0,7%) 4 (2,82%) 14 (9,86%) 19 (13,38%)

5 (3,52%)

В послеоперационном периоде основные осложнения были связаны с интраоперационной травмой предлежащих к зоне операции органов - поджелудочной железы - 8 случаев (5,63%). Данное осложнение было зарегистрировано в равном процентном соотношении (2,82%) как при лапароскопических операциях, так и при адреналэктомиях посредством лапаротомии.

При применении бокового трансабдоминального лапароскопического доступа реактивный панкреатит был зарегистрирован в одном случае (0,7%), т.е. в 3 раза реже, чем при применении прямого трансабдоминального лапароскопического доступа.

Таким образом, мы можем констатировать, что применение бокового трансабдоминального доступа обеспечивает оптимальные условия оперирования, большую безопасность манипуляций и доступность зоны хирургического интереса, снижает вероятность травматизации предлежащих к зоне операции органов в 3 раза, при сравнении с результатами использования прямого трансабдоминального лапароскопического доступа.

Также в равном процентном соотношении (0,7%) были зафиксированы случаи формирования гематом забрюшинного пространства, как при лапароскопических операциях, так и при использовании лапаротомного доступа. Данное осложнение в I группе было зафиксировано нами в начале выполнения операций с применением прямого трансабдоминального доступа, когда сосудистые структуры надпочечника обрабатывались и пересекались при помощи электрокоагуляции.

Вторую большую группу осложнений составили осложнения воспалительного характера со стороны операционной раны (формирование сером, гематом, инфильтратов) - 5 случаев (3,52%).

В двух случаях (1,41%) мы столкнулись в послеоперационном периоде с развитием ранней спаечной кишечной непроходимости.

Также в 2-х случаях (1,41%) у пациентов, оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа было зафиксировано формирование послеоперационных вентральных грыж на сроках от 1,5 до 3 месяцев.

Следует отметить, что данные осложнения (воспалительного характера со стороны операционной раны, развитие кишечной непроходимости в послеоперационном периоде и формирование послеоперационных вентральных грыж) были зарегистрированы только во II группе сравнения, что подтверждает обширность и высокую степень травматичности лапаротомного доступа при выполнении адреналэктомий.

Летальных исходов в нашем исследовании не было.

Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность лапароскопического подхода к выполнению адреналэктомий и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в 2,8 раза по сравнению с аналогичными результатами у больных оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа.

Сравнительный анализ результатов применения бокового и прямого трансабдоминальных доступов для лапароскопической адреналэктомии позволил нам сделать заключение о том, что степень безопасности применения бокового лапароскопического доступа более чем в 3 раза выше, чем степень безопасности применения прямого трансабдоминального доступа.

В раннем послеоперационном периоде нами была изучена субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе - выраженность и длительность болевого синдрома, а также потребность больных в обезболивании; вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков.

Выраженность болевого синдрома оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале. Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2-3 балла - незначительная боль, 4-7 баллов - умеренная боль, 8-9 баллов - сильная, 10 баллов - очень сильная боль (Табл. 6).

Таблица 6. Субъективная оценка пациентами интенсивности

болевого синдрома*.

1 Время после операции (час.) Средний показатель

Лапароскопический доступ Лапаротомный доступ

Прямой Боковой Оценка в покое Оценка при кашлевой пробе

Оценка в покое Оценка при кашлевой пробе Оценка в покое Оценка при кашлевой пробе

4 4,9±1,12 6,3±1,21 4,8±1,22 6,5±1,07 7,3±1,12 9,2±1,37

8 3,8±1,24 5,4±1,17 3,7±0,92 5,0±1,14 6,8±1,04 8,8±1,67

12 3,3±0,79 4,0±1,08 3,1±1,02 4,1±1,21 6,4±1,08 7,9±1,63

24 2,6 ±1,25 3,0±1,13 2,7±1,21 2,9±1,04 5,6±1,31 7,0±1,03

48 1,7±0,53 1£±0,17 1,7±1,01 1,8±0,52 3,1±1,11 3,9±0,78

*р<0,05

Приведенные данные закономерно свидетельствуют о практическом соответствии значений оценки интенсивности болевого синдрома при применении прямого и бокового трансабдоминальных лапароскопических доступов.

Несмотря на невыраженность болевого синдрома все больные, вне зависимости от используемого лапароскопического доступа, получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода, в 100% случаях, вводились пациентам до 3-х раз в день, внутримышечно.

На вторые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов (13,7%), оперированных посредством бокового доступа, и 11 пациентов (15,1%), оперированных посредством прямого доступа, потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному в данной группе сравнения.

Состояние пациентов и степень выраженности интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после адреналэктомий посредством лапаротомного оперативного доступа во всех 67 случаях (47,2% от общего числа пациентов и 100% от числа пациентов в данной группе) потребовало наркотического обезболивания, двукратно, внутримышечно.

На вторые сутки послеоперационного периода - обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками, однократно, внутримышечно, на ночь, 42 пациентам (соответственно 29,58% и 62,69%) и дополнительно ненаркотическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов данной группы сравнения.

Таким образом, степень выраженности интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в I группе сравнения была в среднем в 1,8 раза ниже, чем во II группе пациентов.

После выполнения лапароскопических адреналэктомий больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,37±1,32 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 11 до 29 часа, в среднем 18,12±4,23 часа.

При выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 15,27±4,52 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 17 до 45 часов, в среднем 30,27±8,31 часа.

Длительность стационарного лечения больных 1-ой группы колебалась от 6 до 10 суток, в среднем 7,15±1,12 суток.

Во П-ей группе сроки стационарного лечения колебались от 7 до 16 суток, средний койко-день составил 10,52±1,49 суток.

Продолжительность временной нетрудоспособности изучалась путем опроса пациентов при контрольном осмотре.

У пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем 14,27±2,27 дня, во Н-ой группе -24,15±1,32 дня.

Сравнительный анализ результатов по срокам активизации пациентов в послеоперационном периоде, длительности стационарного лечения и продолжительности временной нетрудоспособности в I группе при применении бокового и прямого трансабдоминальных лапароскопических доступов не выявил различий.

Мы можем констатировать, что применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии позволяет получить более высокие медико-социальные и экономические результаты, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,8 раза, количество койко-дней в среднем в 1,4 раза и ускоряя реабилитацию пациентов в среднем в 1,7 раза.

Основным показателем эффективности хирургического лечения является наличие стойкого положительного эффекта от проведенного лечения, т.е. отсутствие рецидивов новообразований.

В нашем исследовании, при наблюдении за пациентами на сроках от 3-х месяцев до 2-х лет, рецидивов новообразований надпочечников выявлено не было, в том числе и в 2-х случаях выполнения субтотальных лапароскопических резекций надпочечников, что говорит о высокой степени эффективности хирургического лечения новообразовании надпочечников.

Анализ результатов применения эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии (интраоперационные и послеоперационные осложнения, конверсии оперативного доступа) в группах сравнения позволил выявить степень клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий.

Так из 75 выполненных лапароскопических адреналэктомий успешными были признаны 69 операций (92,0%).

• В I группе сравнения в одном случае (1,33%) была зафиксирована конверсия, при применении прямого трансабдоминального доступа. В 5 случаях (6,67%) в послеоперационном периоде в данной группе имели место осложнения. Два случая выполнения субтотальной

лапароскопической резекции надпочечника были признаны успешными, т.к. наблюдение за пациентами не выявило рецидивов новообразования.

В группе операций выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа в 14 случаях (20,90%) были зафиксированы сложнения, т.о. успешными признаны 53 операции (79,10%).

Таким образом, клиническая эффективность лапароскопических дреналэктомий в 1,16 раза выше эффективности операций осредством лапаротомного оперативного доступа.

Исследование медико-экономических и социальных показателей ри применении эндовидеохирургических технологий для выполнения (реналэктомии свидетельствует об их превалировании при сравнении с 1алогичными показателями при использовании лапаротомного перативного доступа. Полученные в ходе исследования результаты озволили сделать нижеследующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая адреналэктомия методологически обоснована и эффективна для хирургического лечения новообразований надпочечников диаметром до 50 мм.

2. Трансабдоминальный боковой оперативный доступ обладает оптимальными критериями для технически успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии, обеспечивая снижение частоты развития интраоперационных осложнений в 3 раза и сокращая в 1,2 раза время выполнения операции.

3. Применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений в 2,8 раза, степень выраженности интенсивности болевого синдрома в 1,8 раза; в 1,4 раза сокращает количество койко-дней и в 1,7 раза - продолжительность временной нетрудоспособности пациентов.

4. Использование высокотехнологичного . аппаратного обеспечения лапароскопических адреналэктомии позволяет эффективно выполнять органосохраняющие операции при доброкачественных новообразованиях надпочечников.

5. Лапароскопическая техника выполнения адреналэктомии обеспечивает высокую степень клинической

эффективности по сравнению с операциями, выполняемыми посредством лапаротомного оперативного доступа, увеличивая в 1,16 раза количество успешных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Техническим ограничением к применению эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии являются размеры новообразования надпочечников диаметром более 50 мм.

2. Разделение хода выполнения лапароскопической адреналэктомии на пять стандартизированных этапов является условием успешного выполнения оперативного пособия.

3. Вне зависимости от применяемого для выполнения лапароскопической адреналэктомии оперативного доступа идентификация центральной вены надпочечника, при операциях справа, должна осуществляться при диссекции вдоль стенки нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении; при левосторонних операциях - в ходе диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки.

4. Верификация, клиппирование и пересечение центральной вены надпочечника должно осуществляться как можно на более раннем этапе операции, для предотвращения гормонального сброса и развития гипертонического криза у пациента.

5. Клиппирование центральной вены надпочечника должно проводиться на протяжении, тремя клипсами.

6. Диссекция надпочечника с новообразованием должна проводиться прецизионно, без нарушения целостности его капсулы.

7. Верификация, выделение и клиппирование верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий может не осуществляться только при использовании в ходе выполнения лапароскопической адреналэктомии соответствующего аппаратного оснащения - LigaSure и Auto Sonix™.

8. Резекция надпочечника должна проводиться вместе с новообразованием и возможна только при условии обеспечения надежного гемостаза на толще тканей, т.е. при использовании 10 мм рабочей насадки аппарата LigaSure.

9. Удаление надпочечника из манипуляционной полости мы рекомендуем проводить с использованием контейнера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников C.B., Матвеев H.JI. Клиническая и медико-социальная эффективность лапароскопической адреналэктомии. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - 2008. - Сочи. - С.64-65.

2. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников C.B., Курганов И.А. Сравнительный анализ технических аспектов и эффективности применения трансабдоминальных оперативных доступов для лапароскопической адреналэктомии. // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 4. - С.21-27.

3. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Демидов Д.А., Садовников C.B., Мацак В.А., Алишихов Ш.А. Современные комбинированные эндовидеохирургические и имплантационные методики операций. // Сборник трудов Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». - 2008. - Москва. - С. 111-112.

4. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Садовников C.B. Эндовидсохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития (обзор литературы). // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №5. - С.41-49.

5. Богданов Д.Ю., Матвеев H.JI., Садовников C.B., Курганов И.А. Результаты применения трансабдоминальных оперативных доступов для выполнения лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.142-143.

6. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников C.B., Матвеев H.JI. Клиническая эффективность трансабдоминальных оперативных доступов при выполнении лапароскопической адреналэктомии.

// Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.171-172.

7. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников C.B., Матвеев H.JI. Технические аспекты лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.172.

8. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников C.B., Курганов И.А. К вопросу о безопасной технике лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - Эндоскопическая хирургия. -2009. -№1.-С.205-206.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,7 Тираж 100 экз. Заказ № S.'f

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Садовников, Станислав Вячеславович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.4 стр.

ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОБРАЗОВАНИЙ

НАДПОЧЕЧНИКОВ (обзор литературы).9 стр.

1.1. Современные представления о новообразованиях надпочечников, их диагностике и способах удаления.9 стр.

1.2. Эндовидеохирургические технологии в хирургии надпочечников.17 стр.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.33 стр.

2.1. Характеристика клинического материала.33 стр.

2.2. Инструментальная и лабораторная диагностика.37 стр.

2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение операций.41 стр.

2.4. Компьютерное обеспечение работы.44 стр.

ГЛАВА III. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АДРЕНАЛЭКТОМИЙ.45 стр.

3.1. Технические аспекты лапароскопических адреналэктомий.45 стр.

3.2. Анализ результатов исследований.55 стр.

ГЛАВА IV. МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ И ТЕХНИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АДРЕНАЛЭКТОМИЙ И

КОРРЕКЦИИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.61 стр.

ГЛАВА У. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АДРЕНАЛЭКТОМИЙ.74 стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Садовников, Станислав Вячеславович, автореферат

Современные хирургические технологии позволяют с минимальной травматичностью и с высокой степенью эффективности выполнять оперативные вмешательства на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Первая эндовидеохирургическая адреналэктомия по поводу новообразования надпочечника, посредством трансабдоминального оперативного доступа, была выполнена в 1992 году [117,204]. В Российской Федерации первая лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в декабре 1996 года, в Московском медицинском стоматологическом институте, профессором С.И. Емельяновым с соавторами [25].

Накопленный, за 15 лет, опыт выполнения эндовидеохирургической адреналэктомии свидетельствует о наибольшем применении для операции трансабдоминальных оперативных доступов. Авторы достаточно четко отмечает преимущества данного доступа - существование исходно "сформированной" полости (брюшной полости), которая способна обеспечить широкое оперативное поле; большие возможности для оперативного маневра; многообразие вариантов расположения троакаров; наличие постоянных анатомических ориентиров [46,134,156].

Анализ результатов выполнения лапароскопической адреналэктомии продемонстрировал ряд преимуществ, по сравнению с "традиционным" хирургическим подходом - меньшая травматичность, резкое уменьшение числа раневых осложнений, значительное увеличение комфортности послеоперационного периода для пациента, косметический эффект [43,62,71,100,203].

Однако, начало широкого применения лапароскопических технологий для выполнения адреналэктомии обозначило целый ряд нерешенных проблем - необходимость конкретизации концепции выбора оперативного доступа; совершенствования оперативных приемов; разработки индивидуализированного подхода к оперативной технике [64,99,143].

Авторы, накопившие практический опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии, считают, что данный способ адреналэктомии имеет «право на самостоятельную жизнь», но указывают на определенные технические сложности, связанные с мобилизацией надпочечника и созданием экспозиции операционного поля, при выполнении лапароскопической адреналэктомии трансабдоминальным доступом; на отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции, единой целостной системы применения рациональных технических приемов, практических рекомендаций по повышению степени эффективности и безопасности операции [27,176,178,179,186].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

5. Определить клиническую и медико-социальную эффективность лапароскопической адреналэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Впервые проведена детальная оценка технических аспектов лапароскопических адреналэктомий, выполняемых посредством различных оперативных доступов.

Впервые исследованы результаты выполнения лапароскопических адреналэктомий, оценена клиническая и медико-социальная эффективность операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость работы определяется снижением частоты развития осложнений при хирургическом лечении новообразований надпочечников, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, снижением экономических затрат, которое является результатом внедрения в клиническую практику оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий в лечении больных с новообразованиями надпочечников.

Усовершенствование технических приемов для лапароскопической адреналэктомии позволило существенно улучшить результаты выполнения операций, уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений, повысить эффективность хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФГТДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Х-ой Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2008); ХН-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФГТДО и общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении лапароскопических адреналэктомий по поводу новообразований надпочечников; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая эффективность и технические аспекты лапароскопической адреналэктомии"

выводы

4. Использование высокотехнологичного аппаратного обеспечения лапароскопических адреналэктомии позволяет эффективно выполнять органосохраняющие операции при доброкачественных новообразованиях надпочечников.

5. Лапароскопическая техника выполнения адреналэктомии обеспечивает высокую степень клинической эффективности по сравнению с операциями, выполняемыми посредством лапаротомного оперативного доступа, увеличивая в 1,16 раза количество успешных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Клиппирование центральной вены надпочечника должно проводиться на протяжении, тремя клипсами.

9. Удаление надпочечника из манипуляционной полости мы рекомендуем проводить с использованием контейнера.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Садовников, Станислав Вячеславович

1. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. Медгиз., 1954.

2. Айдогдыев К.А. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников (Клиника, диагностика и лечение). // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-Москва.1990.-с.187.

3. Амирова Н.М., Дубошина Т.Б., Решетов Г.Н. Трудности распознавания гигантской феохромоцитомы. // Проблемы эндокринологии. 1984. т. 30 -№ 6 - с.34-35.

4. Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. Феохромоцитома. // Кардиология.1992.-т.32-№ 2-е. 92-98.

5. Арутюнян Ю.А., Торосян A.A., Саакян А.Ш. и др. Первый опыт лапароскопической адреналэктомии в Армении. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №3. - с.59-60.

6. Базарова Э.Н., Богданов В.И., Куратев JT.B. Ошибки и осложнения в хирургии надпочечников. // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара. 1994-е.269-273.

7. Баулин A.A., Баулина Е.А., Баулин H.A. Эндохирургия надпочечников. // Материалы X съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - с.7-8.

8. Безверхая Т.П., Рыбаков С.И., Югриков О.Г. Источники секреции половых гормонов при некоторых формах гиперкортицизма. // Врачебное дело. 1987.-№ 12-е. 52-54.

9. Богатырев О.П., Каменев A.A. Модифицированный метод адреналэктомии. // Методические рекомендации. МЗ РСФСР. Москва. 1991.-е. 12.

10. Ю.Богатырев О.П., Калинин А.П., Бородиш Г.Д. и др. Операции нанадпочечниках: осложнения и летальность. // Материалы III

11. Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.-Самара. 1994.-C.264-266.

12. П.Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургическая адреналэктомия, оперативная техника (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. канд. диссер.-М. - 1998.-23с.

13. Борисов А.Е., Романчишен А.Ф., Краснов Л.М. и др. Эндовидеоскопическая адреналэктомия: опыт 15 операций. //Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 1997.-№ 1-С.50.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., кащенко В.А. Эндовидеохирургия забрюшинного пространства. Спб-Петербург. 2000. - 78с.

15. Васьков В.Н., Димова М.Н., Григорьева Т.Д. Выбор лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга. // Материалы I Всероссийского симпозиума. СПб. 1992.-c.4-6.

16. Герасименко П.П., Железный В.И. Оперативные доступы к органам верхнего отдела забрюшинного пространства.-Москва.1981.-с.46.

17. Гилязутдинова З.Ш., Суханова Г.В., Кипейский А.Л. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников. // Казанский медицинский журнал. 1985.-т.66-№ 2-С.105-105.

18. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез человека.-Москва.-1958.-С.245.

19. Дедов И.И., Луцевич О.Э., Кузнецов Н.С. и др. Лапароскопическая адреналэктомия первые впечатления. // Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 1997- № 1-е. 58.

20. Десятов М.М., Трахтенберг М.Г. Аденомы коркового слоя надпочечников. // Хирургия.-1958.-№10-с.35.

21. Динова M.H., Васьков В.М., Игункова Ю.Э. Диагностика и лечебная тактика при гормонально-неактивных опухолях надпочечников. // Материалы I Всероссийского симпозиума. СПб.-1992.-с.13-15.

22. Довганюк B.C. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (Диагностика и лечение). // Автореф .дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук СПб.-1996.-с. 21.

23. Домбровская Е.А. О феохромоцитомах и феохромобластомах надпочечника. // Урология.-1962.-№ 5-с. 51-55.

24. Дорохов И.И., Непомнящая К.В. Злокачественные опухоли коры надпочечников. // Вопросы онкологии.-1978.-т.24-№ l-c.48-49.

25. Емельянов С.И., Люосев C.B., Матвеев Н.Л., Антонов A.B., Феденко В.В. Лапароскопическая адреналэктомия. // Эндоскопическая хирургия. 1996. -N4. - 19 с.

26. Емельянов С.И. Адреналэктомия. В кн. Эндоскопическая хирургия. гл. Операции на органах забрюшинного пространства. - М. 1998. - с.285-295.

27. Жуков Е.А., Мезенцев А.И. О феохромобластоме надпочечника. -Ставрополь. 1966.- 40 с.

28. Жуковский М.А., Керуман В.И. Актуальные вопросы терапии гормонально-активных опухолей коры надпочечников. // Актуальные вопросы детской онкологии. -М.-1972.-41 с.

29. Искендеров Ф.И. Злокачественные опухоли надпочечников: ( Клиника, диагностика и лечение). // Диссерт. на соиск. учен, степени доктора мед. наук.-М.-1995.-с.432.

30. Ипполитов Л.И. Гормонально-активные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом эндокринной гипертонии: (Клиника, диагностика и лечение). // Автореферат диссертации на соискание ученной степени кандидата медицинских наук. -M.-1995.-c.20.

31. Казеев К.Н. Доброкачественные и злокачественные катехоламинпродуцирующие опухоли хромаффинной ткани. // Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук.-М.-1974.-с.378.

32. Казеев К.Н. Достижения в области хирургического лечения эндокринных больных. // Вестник хирургии.-1980.-№ 7-С.44-49.

33. Казеев К.Н., Куратаев JI.B., Базарова Э.Н. Узловые вопросы хирургического леченияболезни Иценко-Кушинга. // Материалы I Всерос.симпозиума. -СП6.-1992.-С. 19-22.

34. Калинин А.П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников. М.: Медицина. 2000. - 122с.

35. Кипенский A.A., Салихов Т.Я. Двусторонняя адреналэктомия при болезни Иценко-Кушинга. // Казанский медицинский журнал.-1997.-№2-с.146-147.

36. Киселева Т.П., Тарасов A.B., Монина Л.И. Достижения и хирургическое лечение хромаффином. // Хирургия надпочечников. Материалы I Всероссийского симпозиума СПб.-1992.-е. 31-33.

37. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И. Тактические и технические аспекты хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечников. // Клиническая хирургия.-№12-с. 5-6.

38. Кондратенко Г.Г., Луцевич Э.О. Малоинвазивные хирургические вмешательства на органах забрюшинного пространства. // Материалы IXсъезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - с.61.

39. Корякин A.M., Лисяк Б.И., Иванов М.А. Диагностика и лечение кист надпочечников. // Вестник хирургии.-1987.-№1 l-c.59-61.

40. Кузнецов Н.С., Шулутко A.M., Казарян A.M. и др. Оценка лапароскопического и традиционных хирургических доступов при гормонально-активных опухолях надпочечников. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №3. - с.7-14.

41. Курбатов Д.Г., Перкин Э.И. Топографо-анатомическое обоснование доступов для инструментальных вмешательств при некоторых заболеваниях органов забрюшинного пространства. // Морфология.-1994.-№7- с.12.

42. Лосев Р.Э., Полозов А.Б., Солун М.Н. и др. Ошибки и опасности хирургического лечения опухолей надпочечников. // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.-Самара.-1994.-С.67-68.

43. Луцевич О.Э., Кондратенко Г.Г. Роль малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении доброкачественных новообразований надпочечников. // Материалы VIII съезда по эндоскопической хирургии. -Эндоскопическая хирургия. 2005. - №1. - с.76-77.

44. Майстренко H.A. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников. -Издательство: Элби., 2001. 147с.

45. Майстренко H.A. Эндовидеохирургия надпочечников. Издательство: Элби., 2003.-119с.

46. Майстренко H.A., Калинин А.П., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Издательство: Питер., - 2004. - 221с.

47. Нечай А.И., Трофимов В.М., Калашников С.А. Некоторые вопросы патогенеза и хирургического лечения больных с гиперкортицизмом. // Вестник хирургии.-1985. т.135-№11-с.25-30.

48. Нечай А.И., Трофимов В.М., Калашников С.А. Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга. // IV Всесоюз. Съезд онкологов.-Ленинград.-1986.-с.593-594.

49. Николаев О.В. Клиника и хирургическое лечение опухолей коры надпочечников. // Сов.медицина.-1948.- № 1-е. 22-24.

50. Николаев О.В., Тараканов Е.И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника. с. 375.

51. Нурманбетов Д.Н., Романов Л.С., Турусбекова Ф.С. Хирургическое лечение гормонально-активных опухолей надпочечников. // Мат. I Всерос. симп.-СПб.-1992.-с.46-47.

52. Павловский М.П., Бойко Н.И. Диагностика и хирургическое лечение опухолей коры надпочечниковых желез. // Клиническая хирургия.-1982.-№ 12-С.11-15.

53. Патютко В.И., Айдогдыев К.А. Лечение злокачественных опухолей надпочечников. // Сб. трудов: Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний. М.-1987.-1990. - вып. 2-С.40-44.

54. Полозов А.Б., Скотин Л.И., Солун М.Н. и др. О способах диагностики и хирургического лечения артериальных гипертоний, обусловленных патологией надпочечников. // Материалы I Всероссийского симпозиума. -СПб.-1992. с.50-53.

55. Потапова Г.Н., Казеев К.Н. Особенности клинического течения феохромоцитомы. // Сов. Медицина.-1985.-№ 3-е. 107-111.

56. Потемкин В.А. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней -М.-1984.-С.160.

57. Привалов В.А., Еремин Р.В. О выборе оперативного доступа к надпочечникам. // Материалы I Всероссийского симпозиума.-СП6.-1992.-с.54-57.

58. Пробатова H.A., Искандеров Д.И., Смирнова И.А. Морфологическая характеристика злокачественных новообразований надпочечников. М.-1994. -с. 89.

59. Прудков А.И., Мейлах Б.Л. Возможности эндохирургии в лечении опухолей надпочечников. // Материалы VIII съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - с.110.

60. Розина Н.С. Сравнительная оценка оперативных доступов к надпочечникам. Дисс. на соискание уч. ст. кандидата медицинских наук.-Барнаул.-1979 с. 189.

61. Ромащенко П.Н., Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н. и др. Профилактика осложнений при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках. // Материалы VIII съезда по эндоскопической хирургии. -Эндоскопическая хирургия. 2005. - №1. - с.111.

62. Руководство по клинической эндокринологии.-СПб.-1996. гл. VI - с.296 -377.

63. Рыбакова С.И., Комиссаренко И.В. Непосредственные результаты и осложнения хирургического лечения гормонально-активных опухолей коркового вещества надпочечников. // Эндокринология. Киев.-1985. - с. 98-101.

64. Рыбакова С.И., Комиссаренко И.В., Югринов О.Г. Клиническая картина, диагностика и хирургическое лечение альдостером. // Клиническая хирургия. 1985.-№ 12-С.17-19.

65. Рыбакова С.И. Клиника, диагностика и лечение гормонально-активных опухолей коркового вещества адреналовых желез. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук.-Киев.-1990.-с.512.

66. Топографо-анатомическое обоснование и техника выполнения некоторых общеврачебных манипуляций. Методическая разработка. -СПб. - 1995.-С.43-44.

67. Торгунаков А.П. Трансперитонеальный доступ к надпочечникам. // Вест.хирургии.-1980.-т.124- № б-с.90-91.

68. Торгунаков А.П. О методике резекции надпочечников. // Вест.хирургии,-1988.-т.141-№ 9-С.70-71.

69. Трапезников Н.М., Церковный Г.Ф., Двойрин В.В. Злокачественные образования в СССР в 1980-89 гг.-М.-1991.-с.339.

70. Успенский Л.В., Кургузов О.П.,Савченко А.П. и др. Рак коры надпочечника. //Хирургия.-1980.-№ Ю-с.108-109.

71. Хатьков И.Е., Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургическая адреналэктомия. // Эндоскопическая хирургия. 1998. - N4. -с. 38-41.

72. Цацаниди К.Н., Френкель В.Е., Готман Л.М. и др. О диагностике опухолей надпочечников. // Сов.медицина.-1986.-№ 9-c.l 18-121.

73. Чернышев В.Н. Выбор оперативного доступа при операциях на надпочечниках. // Вестник хирургии.-1985.-№ 7-С.49-54.

74. Чернышев В.Н., Аюков A.M. Выбор хирургического доступа к надпочечникам. // Материалы Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии.-Самара.-1994.-е. 156-158.

75. Чернышев В.Н., Аюков A.M., Замятин В.В. Хирургическая тактика при патологии надпочечников. // Сбор, тезисов к научно-практич. конфер. -Самара.-1994.-с. 184-187.

76. Шептуха А.И. Вопросы клиники, диагностики и лечения опухолей хромаффинной ткани. // Автореф. диссерт. на соиск. учен, степени канд. мед. наук.-Киев.- 1980.-е. 16.

77. Шраер Т.И., Розина Н.С. Оперативные доступы к надпочечникам. // Вестник хирургии.-1976.-№ 1 l-c.60-64.

78. Яйцев С.П., Сапрыкин А.А., Осипов С.В. Хирургическое лечение больных с опухолями адреналовой системы. // Материалы I Всероссийского симпозиума.-СП6.-1992.-е. 83-87.

79. Andersen G.S., Toftdahl D., Nielsen P.E. Feokromocytoma.Danmark. 19771981. //"Ugeskr.kaeger. "-1986.-47-p.3109-3112.

80. Arid J., Helman P. Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy. // Brit. Med.J.-1995.-v.49-41-p.708-709.

81. Bardaro S.J., Gagner M. Laparoscopic left adrenalectomy during Roux-en-Y gastric bypass using a supragastric approach. // Obes. Surg. 2006. - №16(7). -p.919-923.

82. Barreca M., Presenti L., Renzi C., Cavallaro G., Borrelli A., Stipa F., Valeri A. Expectations and Outcomes When Moving from Open to Laparoscopic Adrenalectomy: Multivariate Analysis. // World J. Surg. 2003. - №27. -p. 223-228.

83. Base E., Espana P. Pheochromocytoma malin. // Ann.cardiol. et angeiol.-1985.-v.35-4-p.233-236.

84. Berber E., Duh Q.-Y., Clark О. H., Siperstein A. E. A critical analysis of intraoperative time utilization inlaparoscopic adrenalectomy. // Surg. Endosc. -2002.-№16.-p. 258-262.

85. Blietz C.E., Doehn C., Sommerauer M., Suttmann H., Jocham D. Postoperative polyuria after laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. [Article in German], // Aktuelle Urol. 2006. - №37(5). - p.369-371.

86. Brenan M. Adrenocortical carcinoma. // A. Cancer for clinic.-1987.-v.37-6-p.348-365.

87. Brauckhoff M., Thanh P.N., Gimm O., Bar A., Brauckhoff K., Dralle H. Functional Results After Endoscopic Subtotal Cortical-Sparing Adrenalectomy. // Surg. Today 2003. - №33. - p.342-348.

88. Brunaud L., Bresler L., Zarnegar R., Ayav A., Cormier L., Tretou S., Boisse P. Does Robotic Adrenalectomy Improve Patient Quality of Life When Compared to Laparoscopic Adrenalectomy? // World J. Surg. -2004. -№ 28. p.1180-1185.

89. Brunaud L., Kebebew E., Sebag F., Zarnegar R., Clark O.H., Duh Q.Y. Observation or laparoscopic adrenalectomy for adrenal incidentaloma? A surgical decision analysis. // Med. Sci. Monit. 2006. - №12(9). - p.355-362.

90. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic Adrenalectomy. Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. - Springer-Verlag. -1995. p. 366 - 377.

91. Brunt L.M., Moley J.F. Adrenal incidentaloma. // World J Surg. 2001. - 25. -p.905-13.

92. Brunt L.M., Moley J.F., Doherty G.M. et al. Outcome analysis in patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for hormonally active tumors. // Surgery. 2001. - 130. - p:629-34.

93. Brunt L. M. The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgery. // Surg. Endosc. 2002. - № 16. - p.252-257

94. Brunt L.M. Minimal acccss adrenal surgery. // Surg. Endosc. 2006. -№20(3). -p.351-361.

95. Bruschi M., Micali S., Porpiglia F., Celia A., De Stefani S., Grande M., Scarpa R.M., Bianchi G. Laparoscopic telementored adrenalectomy. The Italian experience. // Surg. Endosc. 2005. - №19. - p.836-840.

96. Buchino G.G., Dougheri H.K., Shearer L.T. Adrenal cyst. // Arch.Patho logy.-1985.-v.l09-4-p. 377-379.

97. Castillo L., Peaquera C., Botona M. Feocromocitoma. // Ned. Clin.-1992.-v.99-2-p. 75-76.

98. Chan J.E., Meneghetti A.T., Meloche R.M., Panton O.N. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy. // Am. J. Surg. 2006. - №191(5). - p.682-686.

99. Chang T.H., Lee Y.C., Liu C.C., Huang C.H., Wu WJ. Adrenal leiomyoma treated by hand-assisted laparoscopic adrenalectomy: a case report. // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. - №22(11). - p.575-579.

100. Cheah W.K., Clark O.H., Horn J.K., Siperstein A.E., Duh Q.Y. Laparoscopic Adrenalectomy for Pheochromocytoma. // World J. Surg. 2002. -№26.-p. 1048-1051.

101. Cohn K., Gottesman L., Brennan M.F. Adrenocortical carcinoma. // Surg.-1986.-v.l00-p.27-28.

102. Corcione F., Miranda L., Marzano E., Capasso P., Cuccurullo D., Settembre A., Pirozzi F. Laparoscopic adrenalectomy for malignant neoplasm. Our experience in 15 cases. // Surg. Endosc. 2005. - №19. - p. 841-844.

103. Eto M., Harano M., Koga H., Tanaka M., Naito S. Clinical outcomes and learning curve of a laparoscopic adrenalectomy in 103 consecutive cases at a single institute. // Int. J. Urol. 2006. - №13(6). P.671-676.

104. Fahey T.J., Reeve T.S., Delbridge L. Adrenalectomy: expanded for the extraperitoneal approach. // Aust. N. ZJ.Surg.-1994.-v.64-7-p.494 497.

105. Fernandez-Cruz L., Sabater L., Benarroch G. et al. Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion. // World J. Surg. 1996. - № 20: 7. -p. 762-768.

106. Findling J.W., Raff H. Cushing's Syndrome: important issues in diagnosis and management. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - №91(10). -p.3746-3753.

107. Friesen S.R. Surgical endocrinology: clinical syndromes. // Rhilad.-1978.-p.567.

108. Gagner M., Lacronix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma (letter). // N. Engl. J. Med.-1992.-v. 327-14-p.l033.

109. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland. // Endosc. Surg. Allied. Technol.-1995.-v.3-l-p.3-8.

110. Gockel I., Kneist W., Heintz A., Beyer J., Junginger T. Endoscopic adrenalectomy. An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study. // Surg. Endosc. -2005. № 19. - p.569-573.

111. Gockel I., Vetter G., Heintz A., Junginger Th. Endoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: difference between the transperitoneal and retroperitoneal approaches in terms of the operative course. // Surg. Endosc. 2005. - №19. -p. 1086-1092.

112. Gockel I., Heintz A., Kentner R., Wetner C., Junginger Th. Changing pattern of the intraoperative blood pressure during endoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome. // Surg. Endosc. 2005. - №19. - p.1491-1497.

113. Gockel I., Heintz A., Roth W., Junginger T. Minimally invasive adrenalectomy for pheochromocytoma: routine or risk?. [Article in German] // Chirurg. 2006. - №77(1). - p.70-75.

114. Goldbaurn T.S., Henochowies S. Pheochromocytoma presenting with prinzmetals angina. // Amer.J.Med.-1986.-v.81-5-p.921-922.

115. Gill I.S. The case for laparoscopic adrenalectomy. // J Urol. 2001. - 166. -p.429-36.

116. Guazzoni G., Cestari A., Montorsi F. et al. Eight-year experience with transperitoneal laparoscopic adrenal surgery. // J Urol. 2001. - 166. - p.820-4.

117. Gumbs A.A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - №20(3). - p.483-499.

118. Guidi M., Andreani M. Acape of Gushing's syndrome due to an adrenal carcinoma. // G.Gir.-1992.-v.l3-p.27-28.

119. Hallfeldt K.K.J., Mussack T., Trupka A., Hohenbleicher F., Schmidbauer S. Laparoscopic lateral adrenalectomy versus open posterior adrenalectomy for the treatment of benign adrenal tumors. // Surg. Endosc. 2003. - №17. - p. 264— 267.

120. Hanssen W.E., Kuhry E., Casseres Y.A., de Herder W.W., Steyerberg E.W., Bonjer H.J. Safety and efficacy of endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. // Br. J. Surg. 2006. - №93(6). - p.715-719.

121. Heintz A., Walgenbach S., Junginger T. Results of endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. // Surg.Endosc.-1996-v.lO-6-p.633-635.

122. Henry J.F., Defechereux T., Raffaelli M. et al. Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures. // World J Surg. 2000. -24.-p. 1342-6.

123. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors. // World J Surg. 2002. - 26. -p. 1043-7.

124. Hobart M.G., Gill I.S., Schweizer D. et al. Laparoscopic adrenalectomy for large volume (>5 cm) adrenal masses. // J Endourol. 2000. - 14. - p. 149-54.

125. Hsu T.H., Gill I.S. Bilateral laparoscopic adrenalectomy: retroperitoneal and transperitoneal approaches. // Urology. 2002. - 59. - p.184-9.

126. Johnston IDA and Thompson N.W. Endocrine surgery. // London- 1983.-p.611.

127. Kalady M.F., McKinlay R., Olson Jr J.A., Pinheiro J., Lagoo S., Park A., Eubanks W.S. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. // Surg. Endosc. 2004. - № 18.-p. 621-625.

128. Karakusis C.P., Uribe J., Moore R. Adrenal adenocarcinomas: diagnosis and management.// J.Surg.Oncol.-1981 .-v. 16-4-p.385-389.

129. Kebebew E., Siperstein A.E., Duh Q.Y. Laparoscopic adrenalectomy: the optimal surgical approach. // J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2001. - 11. -p.1109-13.

130. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H., Duh Q.Y. Results oflaparoscopic adrenalectomy for suspectcd and unsuspected malignant adrenal neoplasms. // Arch Surg. 2002. - 37. - p.948-5.

131. Kercher K.W., Park A., Matthews B.D., Rolband G., Sing R.F., Heniford B.T. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. // Surg. Endosc. 2002. -№10. - p.100-102

132. Kitaoka F., Yanaga K., Okudaira S., Tajima Y., Furui J., Kanematsu T. Successful Left Adrenalectomy for Metastatic Hepatocellular Carcinoma Using Hand-Assisted Laparoscopic Surgery: Report of a Case. // Surg. Today. 2005. -№35.-p. 172-174.

133. Klausner J.M., Nakash R. Prolonged faver as a presenting symptom in adrenal tumors. // Oncology.-1988.-v.45-l-p.l5-17.

134. Klein E.A., Miller N.L., Hackler R.H. et al. Flow cytometry in feminizing adrenocortical carcinoma.// J.Urol.-1985.-v.l34-5-p.933-935.

135. Kok K.Y.Y., Yapp S.K.S. Laparoscopic adrenal-sparing surgery for primary hyperaldosteronism due toaldosterone-producing adenoma. // Surg. Endosc. -2002. №16. -p.108-111.

136. Labhart A. Klinik der inneren. Sekretion.-Berlin.-1972.-p.436-446.

137. Lamming G. D. Phaeochromocytoma. // Curr.Obstet. and Gynaecol.-1991.-v. 1-1- p. 28-29.

138. Lau H., Lo C.Y., Lam K.Y. Surgical implications of underestimation of adrenal tumor size by computed tomography. // Br J Surg. 2002. - 86. -p.385-7.

139. Lee P., Winter R., Green O. Virilizing adrenocortical tumors. // Pediatrics.-1985-v.76-3-p.437-444.

140. Lezoche E., Guerrieri M., Paganini A.M. et al. Laparoscopic adrenalectomy by the anterior transperitoneal approach. Results of 108 operations in unselected cases. // Surg Endosc. 2000. - 14. - p.920-5.

141. Lezoche E., Guerrieri M., Felicioti F. et al. Anterior, lateral and posterior approaches in endoscopic adrenalectomy. // Surg Endosc. 2002. - 16. - p.96-9.

142. Liao C.H., Chueh S.C., Lai M.K., Hsiao P.J., Chen J. Laparoscopic adrenalectomy for potentially malignant adrenal tumors greater than 5 centimeters. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - №91(8). - p.3080-3083.

143. Liao C.H., Chueh S.C., Wu K.D., Hsieh M.H., Chen J. Laparoscopic partial adrenalectomy for aldosterone-producing adenomas with needlescopic instruments. // Urology. 2006. - №68(3). - p.663-667.

144. Lombardi C.P., Raffaelli M., De Crca C., Bellantone R. Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. // J. Surg. Oncol. 2006. - №94(2). -p.128-131.

145. MacGillivray D.C., Whalen G.F., Malchoff C.D. et al. Laparoscopic resection oflarge adrenal tumors. // Ann Surg Oncol. 2002. - 9. -p.480-5.

146. Maccabee D. L., Jones A., Domreis J., Deveney C. W., Sheppard B. C. Transition from open to laparoscopic adrenalectomy. The need for advanced training. // Surg. Endosc. 2003. - № 17. - p. 1566-1569.

147. Mack M.J., Aronoff R.J., Acuff T.E., Ryan W.H. Thoracoscopic transdiaphragmatic approach for adrenal biopsy. // Ann. Thorac. Surg. № 55 -1993. - p.772-773.

148. Mackett M.C., Grane M.G., Smith L.L. Surgical management of aldosteron-producing adrenal adenomas. // Amer.J.Surg.-198l-v.l42-l-p.94-95.

149. Marescaux J., Mutter D., Forbes L. et al. Bilateral laparoscopic adrenalectomy. In: Gagner M, Inabnet B, editors. Minimally invasive endocrine surgery. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2002. p. 205-16.

150. Matsumoto M., Hekado Y. Hingokika hiyo. // Acta urol.-1992.-v.38-7-p.747-751.

151. Melby J.C. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism and isolated hypoaldosteronism. // CL. Endosc.-1985.-v.l4-14-p.977-995.

152. Meyer A., Brabant G., Behrend M. Long-term Follow-up after Adrenalectomy for Primary Aldosteronism. // World J. Surg. 2005. - №29. - p. 155-159.

153. Morino M., Beninca G., Giraudo G., Del Genio G.M., Rebecchi F., Garrone C. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy. A prospective randomized controlled trial. // Surg. Endosc. 2004. - №18. - p. 1742-1746.

154. Morita K., Sakakibara N., Seki T. et al. Clinical study of 25 cases with adrenal tumor-comparison between transabdominal, translumbal, laparoscopic approach. // N.H.G.Z.-1994.-v.85-5-p.778-784.

155. Morote J., Libertino J. Carcinoma a funcianante de suprarenal. // Ac.Urol.Espanol.-1984-v. 8-3-p.l 17-182.

156. Miccoli P., Raffaelli M., Berti P. et al. Adrenal surgery before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy. // Br J Surg. 2002. - 89. - p.779-82.

157. Mikhail A.A., Tolhurst S.R., Orvieto M.A., Stockton B.R., Zorn K.C., Weiss R.E., Kaplan E.L., Shalhav A.L. Open versus laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy. // Urology. 2006. - №67(4). - p.693-696.

158. Mitterberger M., Pinggera G.M., Peschel R., Bartsch G., Pallwein L., Frauscher F. The use of three-dimensional computed tomography for assessing patients before laparoscopic adrenal-sparing surgery. // B.J.U. Int. 2006. - № 98(5). - p.1068-1073.

159. Mukai M., Takao T., Yoshida T., Inoue H., Miyagawa Y., Yoshimura K., Okuyama A., Aozasa K., Fujii T., Takatera H. Adrenal ganglioneuroma in a 14-year-old girl: a case report.[Article in Japanese]. // Hinyokika Kiyo. 2006. -№52(8). - p.619-621.

160. Page D.L., Hought A.J. Diagnosis and prognosis of adrecortical neoplasms. // Arch. Pathol.-1986.-V.110-11-p. 993-994.

161. Palazzo F.F., Sebag F., Sierra M., Ippolito G., Souteyrand P., Henry J.F. Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. // World J. Surg. 2006. - №30(5). - p.893-898.

162. Pampaloni F., Valeri A., Mattei R., Presenti L., Noccioli B. Experience with laparoscopic adrenalectomy in children. // Chir. Ital. 2006. - №58(1). - p.45-54.

163. Panda A.K. Malignant pheochromocytoma. // Int.J.Cardial .-1992. v.34-3-p.346-348.

164. Perretta S., Campagnacci R., Guerrieri M., Paganini A. M., De Sanctis A., Sarnari J., Rimini M., E. Lezoche Submesocolic access in laparoscopic left adrenalectomy. // Surg. Endosc. 2005. - № 19. - p. 977-980.

165. Pollock W.J., Melonnell C.F. Virilizing leyding cell adenoma of adrenal gland. // Amer. J. Surg.Pathol.-1986.-v.l0-ll-p.816-822.

166. Poulose B. K., Holzman M. D., Lao O. B., Grogan E. L., Goldstein R. E. Laparoscopic adrenalectomy. 100 resections with clinical long-term follow-up. // Surg. Endosc 2005. - № 19. - p.379-385

167. Pillinger S.H., Bambach A., Sidhu S. Laparoscopic adrenalectomy: a 6-year experience of 59 cases. // Aust NZJ Surg. 2002. - 72. - p.467-70.

168. Pradeep P.V., Mishra A.K., Aggarwal V., Bhargav P.R., Gupta S.K., Agarwal A. Adrenal cysts: an institutional experience. // World J. Surg. 2006. -№30(10).-p.1817-1820.

169. Propiglia F., Destefanis P., Fiori C. et al. Does adrenal mass size really affect safety and effectiveness of laparoscopic adrenalectomy? // Urology. 2002. -60. - p.801-5.

170. Propiglia F., Garrone C., Giraud G. et al. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: experience with 72 procedures. // J Endourol. 2002. - 15. -p.275-9.

171. Ramachandran M.S., Reid J.A., Dolan S.J., Farling P.A., Russell C.F. Laparoscopic adrenalectomy versus open adrenalectomy: results from a retrospective comparative study. // Ulster. Med. J. 2006. - №75(2). - p. 126128.

172. Richard D. Liechty adrenal glands. // Fund.of Surg.-1989.-p. 126-134.

173. Romano G, Cocchiara G, Calderone F, Buscemi G, Gioe FP, Alongi G, Buscemi G, Romano M. Laparoscopic treatment of adrenal myelolipoma: case report and review of the literature.[Article in Italian]. // G.Chir. 2006.№27(5). -p.228-31.

174. Rosevear H.M., Montgomery J.S., Roberts W.W., Wolf J.S. Characterization and management of postoperative hemorrhage following upper retroperitoneal laparoscopic surgery. // J. Urol. 2006. - №176(4 Pt 1). - p. 1458-1462.

175. Samaan N., Hickeu R. Adrenal cortical carcinoma. // Cancer. Bull.-1987.-v.39-6-p.308-310.

176. Suresh K. Nagesser, Arnoud P. van Seters, Job Kievit, Jo Hermans, H. Michiel J. Krans, Cornelis J.H. van de Velde. Long-term Results of Total

177. Adrenalectomy for Cushing's Disease. // World J. Surg. 2000. - №24. -p.108-113.

178. Suzuki K., Kageyama S., Hirano Y. et al. Comparison of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy: a non-randomized, background matched analysis. // J Urol. 2001. - 166. - p.437-43.

179. Suzuki H. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal carcinoma and metastases. // Curr. Opin. Urol. 2006. - №16(2). - p.47-53.

180. Takeda M. Laparoscopic adrenalectomy: transperitoneral vs retroperitoneal approaches. // Biomed Pharmacother. 2000. - 54. - Suppl, 1:207-10.

181. Tai C.K., Li S.K., Hou S.M., Fan C.W., Fung T.C., Wah M.K. Laparoscopic adrenalectomy: Comparison of lateral transperitoneal and lateral retroperitoneal approaches. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2006. - №16(3). -p.141-145.

182. Thompson N. W., Vinik A. Endocrine surgery update. // N.Y.-1983.-p.210.

183. Toniato A., Piotto A., Pagetta C., Bernante P., Pelizzo M.R. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy. // Langenbeck's Arch. Surg. 2001. -№386. - p.200-203.

184. Tsujihata M., Nonomura N., Tsujimura A., Nishimura K., Yoshimura K., Okuyama A. Laparoscopic adrenalectomy for primary hyperaldosteronism: clinical experience with 60 cases. // J. Endourol. 2006. - №20(4). - p.262-265.

185. Valeri A., Borrelli A., Presenti L. et al. Adrenal masses in neoplastic patients. A role of laparoscopic procedure. // Surg Endosc. 2001. - 15. - p.90-3.

186. Van Heerden J., Farley D., Duh Q.Y. Operative techniques in general surgery. Adrenal surgery, vol. 4, no. 4. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 277-352

187. Vassilopoulou-Sellin R., Schultz P.N. Adrenocortical carcinoma: clinical outcome at the end of the 20th century. // Cancer 2001. - №92. - p. 1113-21.

188. Vereczkei A., Péter Ô.H., Papp A., Nemes J. Suprasplenic, transperitoneal approach for laparoscopic adrenalectomy, on the left side. // Langenbeck's Arch. Surg. 2000. - №385. - p.467^169.

189. Wangberg B., Muth A., Khorram-Manesh A., Jansson S., Nilsson O., Forssell-Aronsson E., Tisell L., Ahlman H. Malignant pheochromocytoma in a population-based study: survival and clinical results. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -2006.-№1073.-p.512-516.

190. Wilhelm S.M., Prinz R.A., Barbu A.M., Onders R.P., Solorzano C.C. Analysis of large versus small pheochromocytomas: operative approaches and patient outcomes. // Surgery. 2006. - №140(4). - p.553-560.

191. Williams A.J., Palmer K.R. Severe constipation as the presenting complaint of phaeochromocytoma. // Aust. and N.Z.J.-1991.-V.21-6- p. 888-890.

192. Winter J.M., Talamini M.A., Stanfield C.L., Chang D.C., Hundt J.D., Dackiw A.P., Campbell K.A., Schulick R.D. Thirty robotic adrenalectomies: a single institution's experience. // Surg. Endosc. 2006. - №20(1). - p. 119-124.

193. Zacharias M., Haese A., Jurczok A., Stolzenburg J.U., Fornara P. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. // Eur. Urol. 2006. - № 49(3). -p.448-459.130

194. Zografos G.N., Markou A., Ageli (XKopanakis N., Koutmos S., Kaltsas G., Piaditis G., Papastratis G. Laparoscopic surgery for adrenal tumors. A retrospective analysis. // Hormones (Athens). 2006. - №5(1). - p.52-56.t