Клинико-экспериментальное обоснование латерального трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии

Ахтямов, Ришат Фаридович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование латерального трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Клинико-экспериментальное обоснование латерального трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии - тема автореферата по медицине

Ахтямов, Ришат Фаридович Казань 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование латерального трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии

На правах рукописи АХТЯМОВ Ряшят Фарндовяч

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ-2005

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

доцент Славин Лев Ефимович

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Анчикова Лидия Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Анисимов Андрей Юрьевич кандидат медицинских наук Хамвдуллин Ринат Габбасович

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится "_"_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан"_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Л.М. Тухватуллина

/.gut -4

(54 Г?

¡И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Новообразования надпочечников встречаются у 0,01 - 1 % людей, и их популяционная частота составляет от 1:200 тыс. до 5-7:100 тыс. (Комаров Ф.И. с соавт., 1991; Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.И. и др., 1998; Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000; Калинин А.П., Майстренко H.A., 2000). В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной и ядерномагнито-резонансной томографии существенно повысилась выявляемость и более точная верификация данной патологии (Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Ипполитов Л.И., 1996; Дедов И.И., Беленков Ю.А., Беличенко О.И. и др., 1997; Майстренко H.A. с соавт., 2003). С развитием малоинвазивных методов хирургического лечения, широкое распространение получила лапароскопическая адреналэктомия (ЛА), которая в настоящее время является операцией выбора при различных новообразованиях надпочечников и представляет собой "Новый Золотой Стандарт" в тактике хирургического лечения (Пилькевич О.Я., 2000; Ромащенко П.Н., 2000; Smith C.D. et al., 1999; Prager G. et al., 2001; Walz M.K. et al., 2001; Trupka A. et al., 2002). Несмотря на неоспоримые преимущества эедовидеохирургии, включающие в себя малую травматичность, снижение числа осложнений, сокращение сроков лечения и реабилитации, хороший косметический эффект, сохраняются и нерешенные проблемы, связанные с внедрением новых медицинских технологий и их специфических особенностей, требующих специального изучения (Майстренко H.A., Вавилов А.Г., Довганюк B.C. и др., 2000; Ермолов A.C., Бочдаренко В.О., Кондратьев A.B., 2003).

Одной из существенных проблем является выбор оптимального оперативного доступа при хирургических вмешательствах на надпочечниках, имеющий немаловажное значение в успешном исходе операции. Оперативные вмешательства на надпочечниках часто сопровождаются нарушениями гемодинамики в виде колебаний артериального давления, и определенную роль

в этих условиях играет создание пневмопер» j^fftJftÄÄSiftjl'^'' 2003;

БИБЛИОТЕКА

¿"да//

Неймарк М.И., 2003). Поэтому рациональный оперативный доступ должен соответствовать следующим требованиям:

• малая травматичность;

• хорошая визуализация области надпочечника;

• возможность быстрого обнажения и лигирования центральной вены надпочечника

• трансабдоминальные;

• трансторакальные:

а) тораколюмбальные;

б) торакоабдоминальные;

• внеполостные (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Mendizov 1., Sechanov Т., 1990).

Следует отметить, что наряду с преимуществами имеются и определенные недостатки в каждом из описанных доступов, связанные в основном с осложнениями, как во время операции, так и после нее. Поэтому выбор оптимального подхода к органу позволяет снизить частоту осложнений. На данный момент наиболее распространенной является лапароскопическая адреналэктомия, которая характеризуется низкой травматичностью и удобством для абдоминальных хирургов. Таким образом, наиболее применимым, приблизительно у 70% пациентов, является трансабдоминальный лапароскопический доступ (Fahlenkamp D., Beer М., Schönberger В. et al„ 1996; Walmsley D., Mclntyre R„ Sawers H.A. et al„ 1996; Sturgeon С., Kebebew E., 2004). На сегодняшний день предложено два основных варианта трансабдоминальных доступов - боковой и передний. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

. *,•♦»««.*»»»;•-it.»* I

I I

5 -nhm" > )

5 »»• Ж

На основании оценки клинических критериев формируются абсолютные и относительные противопоказания к JIA (Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н., 2001). Одними из основных абсолютных клинических противопоказаний к ЛА являются:

1. Дооперационные признаки малигнизации опухоли надпочечника.

Наличие признаков злокачественного роста опухоли надпочечника

требует выполнения широкой ревизии забрюшинного пространства с целью выявления и удаления регионарных метастатических очагов. В этом случае целесообразно выполнение открытого вмешательства.

2. Диаметр опухоли надпочечника более 8 см.

Выявление опухоли надпочечника размером более 8 см лучевыми методами диагностики на дооперационном этапе может служить косвенным признаком ее злокачественности даже при отсутствии каких-либо других признаков ее малигнизации.

Также важным моментом при выборе эндоскопического доступа к надпочечникам является оценка относительных противопоказаний:

1. Выраженное ожирение больного.

У данных больных увеличение толщины передней брюшной стенки за счет подкожной жировой клетчатки прямо пропорционально увеличению расстояния до надпочечника при прямом лапароскопическом доступе, что затрудняет его выделение и удаление из-за недостаточной длины инструмента.

2. Наличие в анамнезе данных об операциях, выполненных на органах верхнего этажа брюшной полости.

Ранее выполненные операции на органах верхнего этажа брюшной полости предполагают наличие спаечного процесса в месте выполненного оперативного вмешательства, который обуславливает трудности доступа к надпочечникам и, соответственно, высокий риск повреждения окружающих органов при их выделении из спаек.

Малая травматичность, присущая JIA, повышает порог ее переносимости. Однако выполнение любой лапароскопической операции в условиях напряженного пневмоперитонеума (ПП), с учетом его

отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, связано с риском развития серьезных специфических осложнений (Чугунов А.Н., Комиссаров Ю.И., Давлиев М К., 1997; Чугунов А.Н., 1998; СиэсЫеп А. е1 а1., 1992; Саргш .1.А., Агсе1из /Л., 1994).

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным дальнейшее изучение различных аспектов данной проблемы с целью улучшения результатов оперативного лечения и снижения числа осложнений.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников за счет использования бокового трансабдоминального лапароскопического доступа в условиях минимального пневмоперитонеума.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать расположение инструментов и оптики при латеральном доступе к надпочечникам.

2. Провести сравнительный клинический анализ открытой и лапароскопической адреналэктомии.

3. Изучить особенности прямого и латерального доступов к правому надпочечнику.

4. Обосновать высокое расположение оптики при латеральной трансабдоминальной левосторонней адреналэктомии.

5. Оценить преимущества латеральных доступов к надпочечникам с точки зрения минимального уровня пневмоперитонеума.

Научная новизна. Выполнено экспериментальное обоснование применения латерального трансабдоминального доступа для лапароскопической адреналэктомии и определено оптимальное расположение троакаров при этой операции.

Впервые определены возможности применения трансабдоминального лапароскопического латерального доступа при адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума.

Проведены клинические исследования по изучению и обоснованию расположения троакаров для выполнения лапароскопической адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума.

Доказано снижение операционного риска на основании изучения течения периоперационного периода за счет уменьшения внутрибрюшного давления, особенно при гормонально активных опухолях надпочечников.

Практическая значимость. На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований показана целесообразность применения латерального трансабдоминального доступа к надпочечникам с «высоким» расположением оптики. Показана возможность эндовидеохирургической адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума на уровне 6 мм.рт.ст., что потенциально снижает риск специфических для лапароскопических операций осложнений.

С учетом полученных результатов разработаны мероприятия и внедрены в клиническую практику технические приемы, позволяющие сократить длительность хирургического вмешательства.

В частности, использование латерального трансабдоминального доступа позволяет улучшить визуализацию и выделение надпочечников при минимальном давлении в брюшной полости, за счет отказа от использования второго ретрактора.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Отделенческой больницы ст. Казань и Клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедре эндокринологии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004); 12 (14)

Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ, издано 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников: 130 отечественных и 95 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение латерального доступа при правосторонней лапароскопической адреналэктомии способствует снижению риска развития осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом, способствует безопасному выполнению основного этапа операции - лигирования и пересечения центральной вены надпочечника.

2. Уменьшение длины внутриполостной части лапароскопических инструментов облегчает манипуляции на надпочечнике, как при правосторонней, так и при левосторонней локализации патологического процесса.

3. Высокое расположение оптики при левосторонней адреналэктомии позволяет отказаться от использования 2 ретракторов, создает лучшие условия для оперирующего хирурга, что в комплексе ведет к сокращению длительности операции и снижению числа осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинических исследований базируются на анализе результатов 30 лапароскопических адреналэктомий (ЛА) (основная группа) и

20 традиционных, открытых (ОА) операций (группа сравнения), выполненных по поводу различных новообразований надпочечников у 50 пациентов. Все операции проведены в плановом порядке за период с января 1997 по апрель 2004г. Основная группа пациентов была разделена в свою очередь на первую группу (10 больных) у которых применялся прямой трансабдоминальный доступ при ЛА, и на вторую (20 больных) - ЛА с применением бокового трансабдоминального доступа. Основной контингент оперированных больных составили пациенты трудоспособного возраста, а соотношение мужчин и женщин - 1:3,5. При сравнении количественных показателей различных новообразований надпочечников было отмечено, что в группах, в которых выполнялась ЛА, чаще встречались пациенты с аденомами смешанного строения, а в группе сравнения - с феохромоцитомами. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и дооперационным показателям гемодинамики.

Во всех случаях оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеапьным наркозом. По март 2001 года при правосторонней адреналэктомии использовали прямой трансабдоминальный доступ с созданием напряженного пневмоперитонеума (около 10 мм.рт.ст.), а при левосторонней - боковой трансабдоминальный доступ, но с низким расположением оптики (слева от пупка). С апреля 2001 года применяем только боковой трансабдоминальный доступ, как при правосторонней, так и при левосторонней адреналэктомии, но уже с высоким расположением оптики в точке располагающейся по сосковой линии ниже реберной дуги на 2 см.

С целью изучения параметров бокового трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии выполнены исследования на 14 небальзамированных трупах обоих полов различного телосложения (астеничного, нормостеничного и гиперстеничного) в патолого-анатомическом отделении Отделенческой больницы ст. Казань.

Был проведен сравнительный анализ параметров внутреннего операционного пространства при ЛА образуемого в брюшной полости при прямом доступе (положение на спине) и боковом доступе (положение на боку).

В эксперименте определяли расстояние от места введения троакара до центральной вены надпочечника и углы эндоскопического операционного действия, образуемые лапароскопическими инструментами, введенными в двух соседних точках доступа и рабочие части которых соединялись в области надпочечника.

Измерение высоты подъема париетальной брюшины над внутренними органами у трупов не проводили.

В ходе работ использовано 7 мужских и 7 женских трупов различного телосложения. Давность наступления смерти - не более 24 часов

Методика измерений. Замеры параметров внутреннего операционного пространства выполнены металлической линейкой - диаметром 5 мм, длиной 300 мм, с ценой деления шкалы 1 мм, измерение углов операционного действия проводили металлическим транспортиром.

Для прямых трансабдоминальных (лапароскопических) доступов к правому и левому надпочечникам труп укладывали на спину, а для боковых - на бок противоположный стороне вмешательства, при этом для имитации положения на операционном столе с опущенными головным и ножным концами под труп, выше гребня подвздошной кости, подкладывапи деревянные бруски высотой 15 см.

Измерения параметров внутреннего операционного пространства для ЛА, с применением прямого доступа, выполнены через классические точки доступа № 1 (справа или слева от пупка), № 2 (на пересечении парастернальной линии с противоположной операции стороны и линии соединяющей нижние края реберных дуг), № 3 (под мечевидным отростком), № 4 и 5 (соответственно по сосковой и средней ключичной линиям на стороне операции). Для ЛА с применением бокового доступа замеры производили в точках доступа № 1, 2, 3 и 4, расположенных по передней подмышечной, сосковой, парастернальной и средней подмышечной линиям. На каждом трупе производили замеры, как для правосторонней, так и для левосторонней адреналэктомии, а также для прямого и бокового доступов. Транспортиром измеряли углы между инструментами.

Полученные в процессе измерений результаты представлены в виде средних арифметических и ошибок средних для каждой группы больных. В дальнейшем для упрощения вычислений и построения графиков использовали средние значения полученных результатов.

Для статистической обработки результатов исследования использовался критерий Стьюдента. Для оценки вероятности ошибок применяли нормальное распределение Гаусса. Различия между выборками по изучаемым показателям принимались как достоверные на уровне значимости 95%, Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При экспериментальных исследованиях изучались и сравнивались расстояние между париетальной брюшиной в месте введения троакаров и оперируемым органом и углы между инструментами. Вершиной углов считали центральную вену надпочечника. Для наших исследований не имело принципиального значения степень подъема передней брюшной стенки, поскольку этот фактор не оказывает практического влияния на точность изменения расстояний от брюшины до органа.

При сравнительном анализе показателей расстояния от брюшины до надпочечников в точках доступа (таблица 1) и углов между основными рабочими инструментами (таблица 2) при ЛА различными доступами, была выявлена тенденция снижения данных величин при использовании латерального доступа. Исключение составил III доступ при левосторонней адреналэктомии, где было обнаружено совпадение показателей расстояния при обоих подходах.

Таблица 1

Средние величины расстояния до надпочечников при ЛА

Точки доступов Расстояние до объекта исследования (М±ш, см)

СПРАВА (п=14) СЛЕВА (п=14)

Прямой доступ Боковой доступ Прямой доступ Боковой доступ

I 22,00 ± 1,34 13,75 ± 1,18* 25,25 ± 1,9 14,75 ± 1,63*

II 19,07 ± 1,31 13,25 ± 1,53** 17,77 ± 1,08 14,50 ±2,04**

III 16,75 ±2,41 14,25 ± 1,91 15,50 ± 1,54 15,25 ± 1,81

IV 18,75 ±2,14 15,50 ±1,43*** 18,19 ± 1,69 16,75 ± 1,81***

V 20,00 ± 1,97 - 21,50 ± 2,19 -

Прим. N=14 - количество исследований. На одном трупном материале

проводились замеры как для прямого, так и для бокового доступов. * - Р<0,001 по сравнению с показателем в данной точке при прямом доступе. *♦ - Р<0,01 по сравнению с показателем в данной точке при прямом доступе. *** - Р<0,05 по сравнению с показателем в данной точке при прямом доступе.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что расстояния между брюшиной и надпочечниками при латеральном доступе были меньше по сравнению с прямым.

В таблице 2 приведены данные об углах образуемых инструментами, при манипуляциях на надпочечнике. Практическое значение имеют только углы между инструментами введенными в точках № 1 и 4 при боковом доступе и № 2 и 4 при прямом (рис. 1), поскольку остальные доступы необходимы для создания соответствующей экспозиции, то есть они предназначены для ретракторов и оптики.

Таблица 2

Средние величины углов между рабочими инструментами в точках доступа при ЛА

Локализация Вид доступа

прямой боковой

Справа 52,5° ± 3° 40° ± 5°*

Слева 47,5° ±5° 40° ± 2°*

Прим. * - Р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями при прямом доступе.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при прямом доступе углы между инструментами больше. Однако, меньший угол при боковом, который можно рассматривать как недостаток, компенсируется меньшей длиной внутрибрюшной части инструмента, а главное тем, что манипуляторы не находятся при латеральном расположении на одной оси.

Рис. 1. Расположение троакаров при лапароскопичекой адреналэктомии различными доступами. А - боковой доступ: I и IV - инструменты, II -лапароскоп, III - ретрактор. Б - прямой доступ: I - лапароскоп, II и IV -рабочие инструменты, III и V - ретракторы.

Важным моментом данного исследования являлось определение стандартной схемы расположения отггики и инструментов, и она должна соответствовать определенным принципам:

• троакары должны быть расположены таким образом, чтобы при манипуляциях их оси не пересекались;

• лапароскоп должен быть расположен в позиции, позволяющей осмотреть орган с разных ракурсов;

• рабочие инструменты следует располагать таким образом, чтобы оперируюший хирург мог удобно создавать для себя соответствующую экспозицию.

На наш взгляд, таким требованиям соответствует расположение портов в соответствующем подреберье по передней подмышечной линии (точка №1), сосковой линии (точка №2), парасгернальной линии (точка №3) и средней подмышечной линии (точка №4) на 2-3 см ниже реберной дуги (рис.1 А).

При схематическом моделировании величин приведенных в таблице №1 очевидно, что при прямом доступе увеличивается длина рабочей (внутрибрюшной) части инструментов, что негативно сказывается на манипуляциях, то есть незначительное движение наружной части инструмента ведет к высокоамплитудным движениям внутрибрюшной части (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения и движения инструмента при прямом доступе: а, а' - внебрюшная часть инструмента; Ь, Ь' - рабочая (брюшная)часть; с - амплитуда движений дистального конца инструмента; <1 - передняя брюшная стенка; е - точка доступа.

Во всех случаях амплитуда движений внутрибрюшной и наружной частей инструментов является обратно пропорциональной, но если при прямом доступе оно носит негативный характер, то при боковом - позитивный,

поскольку уменьшение рабочей части инструментов (рис. 3, Ь и Ь') позволяет снизить амплитуду движений дистального конца (рис. 3, с).

Рис. 3. Схема расположения и движения инструмента при боковом доступе: а, а' - внебрюшная часть инструмента; Ь, Ь' - рабочая (брюшная)часть; с - амплитуда движений дистального конца инструмента; с! - передняя брюшная стенка; е - точка доступа.

В ходе экспериментов на трупном материале установлено, что применение бокового доступа значительно улучшает зону обзора и визуализацию объекта исследования. Уменьшение длины внутрибрюшной части инструментов позволяет технически упростить манипуляции на оперируемом органе, что в свою очередь способствует снижению интра- и послеоперационных осложнений.

В клинических условиях был проведен анализ различных методов адреналэктомии. Так при сравнении послеоперационного периода больных перенесших лапароскопическое и открытое оперативное вмешательство было выявлено достоверное снижение продолжительности пребывания в стационаре.

Таблица 3

Средняя длительность послеоперационного периода _у пациентов исследуемых групп_

Длительность пребывания (М±ш, сутки) Группы больных

Лапароскопическая адреналэктомия (п=30) Открытая адреналэктомия (п=20)

в стационаре 6,8 ± 0,6« 15,2 ±3,0

в реанимации 1,7 + 0,2« 4± 1,6

Прим. * - от группы сравнения на уровне значимости Р<0,05

Приведенные данные свидетельствуют о явном сокращении послеоперационного периода у больных после лапароскопической адреналэктомии, что связано в основном с отсутствием большой операционной травмы и выраженного болевого синдрома. В сравнении с первой группой наблюдалось увеличение более чем в 2 раза длительности пребывания в реанимационном отделении, что было связано с нестабильностью гемодинамики.

Колебания гемодинамических показателей отмечались и на всем протяжении интраоперационного этапа как открытой, так и лапароскопической адреналэктомии. В качестве сравниваемых параметров были определены систолическое артериальное давление (САД) и ЧСС, при этом было выявлено отличие данных показателей в виде их повышения при открытом вмешательстве. Снимаемые параметры заносились в таблицу в виде средних значений с учетом поэтапного проведения операции. Показания диастолического артериального давления не учитывали в виду своей мапоинформативности.

Таблица 4

Средние показатели САД и ЧСС на этапах операции при открытой (ОА) и лапароскопической (ЛА) адреналэктомии

Вид операции До лигирования вены (1 этап) После лигирования вены (II этап) Во время операции в целом

САД ЧСС САД ЧСС САД ЧСС

ОА 145 + 14,0 91,6 ± 10,1 140,8 ± 12,8 84,2 ± 8,2 142,9 ± 15,3 87,9 + 9,3

ЛА 134,9 ± 10,2 85,3 + 7,2 135,2 ± 11,6 83,6 + 7,5 135,1 + 10,8 84,4 ± 7,4

Анализируя приведенные данные можно констатировать, что при лапароскопической операции отсутствует тенденция повышения гемодинамических показателей, в силу своей малотравматичности.

Особенностью лапароскопической адреналэктомии с использованием прямого или латерального доступов являлось относительно безболевое течение послеоперационного периода. Продолжительность назначения наркотических анальгетиков у больных после эндоскопической операции была в несколько раз меньше, чем в группе сравнения (таблица 5) и составляла в среднем 1 сутки, с последующим переводом на ненаркотические анальгетики. Применение данного вида анальгезии у больных после открытых вмешательств осуществлялось с 3-5 суток, когда в первой группе уже отсутствовала необходимость в анальгетиках.

Таблица 5

Клиническая оценка послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп

Показатели сравнения Единицы измерения Группы больных

ЛА (п=30) ОА (п=20)

Наркотические анальгетики (М±т, сутки) 1,0 ±0,1* 3,3 ± 0,7

Восстановление двигательной активности (М±т, сутки) 1,08 ± 0,2* 3,35 ± 0,6

* - от группы сравнения на уровне значимости Р<0,001

Как видно из таблицы применение лапароскопической адреналэктомии позволяет значительно снизить длительность применения анальгетиков и сократить период вынужденного ограничения в движениях после операции. Отсутствие выраженного болевого синдрома позволяло пациентам первой группы уже на 2 сутки после операции восстанавливать свою двигательную активность. Применение эндовидеохирургических методов при адреналэктомии позволило сократить период реабилитации у данных больных.

Во всех наблюдениях послеоперационный период после лапароскопической адреналэктомии протекал без осложнений.

Ретроспективный анализ 20 открытых адреналэктомий выявил 2 осложнения в послеоперационном периоде. В одном случае было нагноение послеоперационной раны, после удаления злокачественной феохромоцитомы. Во втором случае отмечена эвентрация.

При сравнительном анализе операционного и послеоперационного периодов у больных перенесших лапароскопическую адреналэктомию (ЛА) с применением прямого доступа (п=10) и у больных после ЛА боковым доступом (п=20), нами было установлено следующее (таблица 6).

Таблица 6

Клиническая оценка послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп

Длительность пребывания (М±ш, сутки) Группы больных

1 группа (п=10) 2 группа (п=20)

в стационаре 6,1 ±0,7 7,4 ± 0,7

в реанимационном отделении 2 ±0,3 1,4 ±0,3*

* - от 1 группы на уровне значимости Р<0,05

Оценивая данные приведенные в шблице №6 нельзя сказать о преимуществе какого-либо из доступов с точки зрения сокращения послеоперационного периода.

Преимущество применения бокового доступа заключается в снижении длительности оперативного вмешательства (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительные показатели продолжительности оперативного вмешательства при лапароскопической адреналэктомии прямым и боковым доступами

Группы больных

1 группа (п=10) 2 группа (п=20)

Продолжительность операции (М±пг, мин) 189,50 ±16,1 172,50 ±13,2

Как видно из таблицы №7 применение бокового доступа (2 группа) позволило сократить продолжительность операции, в сравнении с 1-й группой, в среднем на 17 минут.

Использование латерального доступа при лапароскопической адреналэктомии позволило улучшить показатели гемодинамики, что проявлялось в снижении САД и ЧСС (таблица 8).

Таблица 8

Средние показатели систолического артериального давления (САД) и ЧСС на этапах операции при прямом и боковом доступах

Доступы До лигирования вены(1 этап) После лигирования вены (II этап) Во время операции в целом

САД ЧСС САД ЧСС САД ЧСС

Прямой 134,5 ± 30,0 87 ±17,1 137,6 ± 33,4 84,8 ± 16,3 136 ± 31,3 85,9 ± 16,5

Боковой 135,2 ± 18,9 84,4 ± 7,6 133,9 ± 20,5 82,9 + 8,7 134,6 ± 19,6 83,6 ±8,2

Анализируя данные, приведенные в таблице №8 можно сделать вывод, что относительное отсутствие повышения артериального давления при боковом доступе на этапе до лигирования центральной вены надпочечника обусловлено меньшей травматичностью, вследствие удобства доступа, отсутствие гипертензии во время операции в целом - меньшим давлением газа в брюшной полости.

Особенность лапароскопической адреналэктомии с применением бокового доступа заключается в том, что за счет смещения кишок под действием силы тяжести и каркасной функции ребер, отсутствует необходимость в напряженном пневмоперитонеуме для создания достаточного оперативного пространства и лучшей визуализации оперируемого надпочечника. Оптимальные условия для проведения операции создаются выгодным положением пациента на операционном столе с поддержанием

пневмоперитонеума на минимальном уровне (6 мм рт ст), при котором лучше визуализируются как левый, так и правый надпочечник, отчего напрямую зависит продолжительность операции.

Особое значение применение бокового доступа и минимального пневмоперитонеума имеет у пациентов с выраженным ожирением и перенесших ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Из общего количества больных 2-й группы, которые были прооперированы с использованием бокового доступа, только у 30% больных было применено «низкое» расположение оптики, у остальных 70% -«высокое». Отличие «низкого» и «высокого» расположения оптики заключается в том, что в первом случае лапароскоп располагался в точке по параректальной линии слева или справа от пупка, а операция выполнялась из 5 точек доступа (рис. 1 Б). При этом отмечалось снижение визуального контроля над каждым ретрактором, что создает опасность травматизации близлежащих органов, и в одном случае привело к повреждению капсулы селезенки.

При «высоком» расположении оптики лапароскоп вводился в точке, располагающейся по сосковой линии на стороне операции ниже реберной дуги на 2 - 3 см, а операции выполнялись через 4 троакара. Нами проведено сравнение длительности оперативного вмешательства как основного критерия упрощения. Применение «высокого» расположения оптики привело к сокращению длительности операции на 51,43 минуты (таблица 9).

Таблица 9

Сравнительные показатели продолжительности оперативного вмешательства при лапароскопической адреналэктомии прямым и

боковым доступами *

Расположение оптики

Низкое (п=6) Высокое (п=14)

Продолжительность операции (М±ш, мин) 212,5 ±20,5 161,07 ± 15,8*

* - по сравнению от низкого расположения на уровне значимости Р<0,05

Таким образом, полученные данные косвенно свидетельствуют о преимуществе использования предлагаемой нами схемы введения инструментов при лапароскопической адреналэктомии.

При сравнительном анализе послеоперационного периода у больных второй группы (п=20) с высоким и низким расположением оптики не было выявлено каких-либо значимых различий по длительности пребывания в реанимационном отделении и послеоперационного периода (таблица 10).

Таблица 10

Клиническая оценка послеоперационного периода у пациентов 2-й группы

Длительность пребывания (М±т, сутки) Расположение оптики

Низкое (п=6) Высокое (п=14)

в стационаре 8,33 ±0,9 7,36 ±1,2

в реанимационном отделении 1,83 ±0,8 1,14 ±0,2

Как видно из таблицы основные характеристики послеоперационного периода больных 2-й группы с «низким» и «высоким» расположением оптики достоверно не различались.

Таким образом, полученные нами данные убедительно демонстрируют эффективность и преимущества использования бокового доступа. В настоящее время лапароскопическая адреналэктомия боковым доступом в условиях минимального пневмоперитонеума с высоким расположением оптики является стандартным методом, выполняемым нами при большинстве новообразований надпочечников. Являясь энтузиастами лапароскопической адреналэктомии, мы стараемся не переоценивать ее реальные возможности. Следует учитывать ряд ситуационных причин, когда возникающий вопрос о необходимости конверсии должен решаться в пользу больного и не быть причиной состояний угрожающих жизни.

Не претендуя на решение всех проблем, связанных с адреналэктомией, была сделана попытка конкретизации, обобщения и

расширения представлений о возможностях лапароскопической адреналэктомии с использованием бокового доступа и его влияние на течение периоперационного периода. Надеемся, что полученные данные помогут дальнейшему изучению вопросов техники хирургического лечения новообразований надпочечников, а также позволят наметить пути для дальнейшего развития этого перспективного направления в хирургической эндокринологии.

ВЫВОДЫ

1. Трансабдоминальная лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества по сравнению с открытыми методами хирургического лечения новообразований надпочечников, которые заключаются в отсутствии выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшении продолжительности назначения ненаркотических анальгетиков, сокращении сроков госпитализации и реабилитации и получении хорошего косметического эффекта.

2. Экспериментально и клинически доказанное уменьшение длины внутрибрюшной части инструментов при латеральном лапароскопическом доступе к надпочечникам в среднем на 23,5 % способствует снижению частоты возможных интраоперационных осложнений.

3. Применение бокового доступа при ЛА способствует лучшей визуализации области оперируемого надпочечника, позволяет выполнить вмешательство в условиях минимального пневмоперитонеума на уровне 6

мм.рт.ст. ^

4. Высокое расположение оптики при лапароскопической адреналэктомии позволяет эффективнее и быстрее выполнить основной этап операции - лигирование центральной вены надпочечника, что позволяет снизить продолжительность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическая трансабдоминальная адреналэктомия рекомендуется при различных новообразованиях надпочечников с учетом абсолютных противопоказаний. Применение данного метода позволяет значительно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде, сократить сроки госпитализации и реабилитации.

2. Применение латерального доступа при Л А способствует улучшению манипуляционной работы с инструментами, что в свою очередь снижает вероятность ятрогенных осложнений. Отсутствует необходимость в дополнительных инструментах для создания выгодного оперативного пространства.

3. Благодаря использованию минимального уровня пневмоперитонеума в латеропозиции снижается вероятность возникновения в периоперационном периоде типичных для напряженного пневмоперитонеума осложнений.

4. Высокое расположение оптики способствует лучшей визуализации оперируемого надпочечника, что позволяет более корректно и быстрее выполнить первый этап адреналэктомии и в целом сокращает продолжительность операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белопухов В.М., Славин Л.Е., Ахтямов Р.Ф., Сабирзянов P.M., Халилов А.Х., Анчикова Л.И., Куршакова Л.Н. Результаты лапароскопической адреналэктомии //Современные технологии в многопрофильной больнице: Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. - Красноярск, 2003. - С. 115-116.

2. Ахтямов Р.Ф., Славин J1.E., Анчикова Л.И., Сабирзянов P.M. Опыт применения бокового трансперитониального доступа при лапароскопической адреналэктомии //Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 10-11.

3. Ахтямов Р.Ф., Славин Л.Е. Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия через 2 года после лапароскопической холецистэктомии (клинической наблюдение) //Омский научный вестник: Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. - 2004. - № 1(26). - С.13-14.

4. Ахтямов Р.Ф. Лапароскопическая адреналэктомия у пациентов перенесших вмешательства на органах брюшной полости // Тез. научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2004. - С.134-136.

5. Анчикова Л.И., Куршакова Л.Н., Славин Л.Е., Ахтямов Р.Ф. Периоперационный период у больных с различными опухолями надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 12-го (14-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 14-16.

6. Ахтямов Р.Ф., Славин Л.Е., Анчикова Л.И., Куршакова Л.Н., Хасанов Р.Ш. Сравнительный анализ открытого и лапароскопического доступов при адреналэктомии //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 12-го (14-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 28-30.

7. Славин Л.Е., Ахтямов Р.Ф. Выбор чрезбрюшинного доступа при лапароскопической адреналэктомии //Омский научный вестник: Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. - 2004. - № 1(26).-С.118-119.

8. Славин Л.Е., Ахтямов Р.Ф., Анчикова Л.И. Лапароскопическая адреналэктомия в лечении опухолей надпочечников. Анализ 30 последовательных операций //Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 134.

Ii -89 If

РНБ Русский фонд

2006-4 15488

Оглавление диссертации Ахтямов, Ришат Фаридович :: 2005 :: Казань

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Функциональная и морфологическая характеристика новообразований надпочечников.

1.2 Этапы развития хирургии надпочечников.

1.3 Анализ существующих малоинвазивных доступов к надпочечникам.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая клиническая характеристика больных.

2.2 Экспериментальные исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Экспериментальное обоснование оптимального расположения троакаров при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом.

3.2 Сравнительный анализ доступов при адреналэктомии.

3.2.1 Сравнительный клинический анализ открытой и лапароскопической адреналэктомии.

3.2.2 Сравнительный клинический анализ прямого и бокового доступов при лапароскопической адреналэктомии.

3.2.3 Клиническое обоснование высокого расположения оптики при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ахтямов, Ришат Фаридович, автореферат

2002). Несмотря на неоспоримые преимущества эндовидеохирургии, включающие в себя малую травматичность, снижение числа осложнений, сокращение сроков лечения и реабилитации, хороший косметический эффект, сохраняются и нерешенные проблемы, связанные с внедрением новых медицинских технологий и их специфических особенностей, требующих специального изучения (Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Довганюк B.C. и др., 2000; Ермолов А.С., Бондаренко В.О., Кондратьев А.В.,

2003).

Оперативные вмешательства на надпочечниках часто сопровождаются нарушениями гемодинамики в виде колебаний артериального давления и определенную роль в этих условиях играет создание пневмоперитонеума (Лебединский К.М., 2003; Неймарк М.И., 2003). Поэтому рациональный оперативный доступ должен соответствовать следующим требованиям: малая травматичность; хорошая визуализация области надпочечника; возможность быстрого и менее травматичного обнажения и лигирования центральной вены надпочечника.

К настоящему времени изучено и предложено множество оперативных доступов к надпочечникам, которые различаются по положению больного на операционном столе: - передние, - боковые, - задние (Коган А.С. и др., 1982; Aird I., Helman P., 1955), и по отношению к брюшной и грудной полостям: трансабдоминальные; трансторакальные (тораколюмбальные и торакоабдоминальные; внеполостные (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Mendizov I., Sechanov Т., 1990).

Следует отметить, что наряду с преимуществами имеются и определенные недостатки в каждом из описанных доступов, связанные в основном с осложнениями, как во время операции, так и после нее. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа позволяет снизить частоту осложнений. На данный момент наиболее распространенной является лапароскопическая адреналэктомия, которая характеризуется низкой травматичностью и удобством для абдоминальных хирургов. Таким образом, наиболее применимым, приблизительно у 70% пациентов, является трансабдоминальный лапароскопический доступ (Fahlenkamp D., Beer М., Schonberger В. et al., 1996; Walmsley D., Mclntyre R., Sawers H.A. et al., 1996; Sturgeon C., Kebebew E., 2004). На сегодняшний день предложено два основных варианта трансабдоминальных доступов - боковой и передний. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На основании оценки клинических критериев формируются абсолютные и относительные противопоказания к JIA (Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н., 2001). Одними из основных абсолютных клинических противопоказаний к JIA являются: дооперационные признаки малигнизации опухоли надпочечника и диаметр опухоли надпочечника более 8 см.

Также важным моментом при выборе эндоскопического доступа к надпочечникам является оценка относительных противопоказаний: выраженное ожирение больного и наличие в анамнезе данных об операциях, выполненных на органах верхнего этажа брюшной полости.

Малая травматичность, присущая JIA, повышает порог ее переносимости. Однако выполнение любой лапароскопической операции в условиях напряженного пневмоперитонеума (1111), с учетом его отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, связано с риском развития серьезных специфических осложнений (Чугунов А.Н., Комиссаров Ю.И., Давлиев М.К., 1997; Чугунов А.Н., 1998; Cuschieri A. et al., 1992; Caprini J.A., Arcelus J.I., 1994).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный клинический анализ открытой и лапароскопической адреналэктомии.

2. Экспериментально обосновать расположение инструментов и оптики при латеральном доступе к надпочечникам.

3. Изучить особенности прямого и оценить преимущества латерального доступов к правому надпочечнику с точки зрения минимального уровня пневмоперитонеума.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Отделенческой больницы ст. Казань, Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедре эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».

2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва,

2004); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004); 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ, издано 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источника: 130 отечественных и 95 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное обоснование латерального трансабдоминального доступа при лапароскопической адреналэктомии"

ВЫВОДЫ

3. Применение бокового доступа при JIA способствует лучшей визуализации области оперируемого надпочечника, позволяет выполнить вмешательство в условиях минимального пневмоперитонеума на уровне 6 мм.рт.ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Применение латерального доступа при ЛА способствует улучшению манипуляционной работы с инструментами, что в свою очередь снижает вероятность ятрогенных осложнений. Отсутствует необходимость в дополнительных инструментах для создания выгодного оперативного пространства.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ахтямов, Ришат Фаридович

1. Антонов А.В. Эндовидеохирургические операции на почках и мочеточниках ретроперитонеальным доступом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.40 урология. - С-Петербург, 1999.-20 с.

2. Арабидзе Г.И. Феохромоцитома / Г.И. Арабидзе, Г.Н. Потапова //Кардиология. 1992. - Т.32, №2. - С. 92-97.

3. Аюпов A.M. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 — хирургия. -Самара, 1997. 15 с.

4. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин. М.: Медицина, 1996. - 152 с.

5. Баранов В.Г. Синдром Иценко-Кушинга / В.Г. Баранов, А.И. Нечай. Л.: Медицина, 1998. - 224 с.

6. Батлаева Н.К. Клинико-морфологические сопоставления при феохромоцитоме: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 -эндокринология. М., 1998. - 24 с.

7. Беленков Ю.Н. Диагностические возможности МР-томографии надпочечников у больных артериальной гипертензией / Ю.Н. Беленков. //Тер. Архив. 1986.-№ 11.-С.11-14.

8. Ю.Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально-неактивных опухолях надпочечников: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 — эндокринология. -М., 1998.-22 с.

9. П.Богатырев О.П. Операции на надпочечниках: осложнения и летальность / О.П. Богатырев, А.П. Калинин, Г.Д. Бородай //Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Самара, 1994.-С 264-266.

10. Богин Ю.Н. Прижизненное эхотомографическое определение массы почек и надпочечников при их опухолевых поражениях / Ю.Н. Богин, Г.П. Шульцев, В.О. Бондаренко //Клин, медицина. 1987. - Т. 65, № 1. - С. 121122.

11. Бондаренко В.О. Возможности эхотомографии в комплексной диагностике инциденталом надпочечников / В.О. Бондаренко, А.С. Ермолов, А.С. Аметов //Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 1. — С.34-42.

12. Бондаренко В.О. Доступы в хирургии надпочечников / В.О. Бондаренко, А.В. Кондратьев, Т.И. Коваленко //Материалы IV (VI) Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С.481.

13. Бондаренко В.О. Хирургия опухолей надпочечников / В.О. Бондаренко, А.С. Ермолов, Т.И. Коваленко, А.В. Кондратьев //Хирургия. -2004. № 5. - С.61-64.

14. Борисов А.Е. Лапароскопические операции на надпочечниках / А.Е. Борисов. //Тез. докл. Международного Конгресса «Лапароскопическая хирургия». М., 1996. - С.34-35.

15. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.А. Кащенко. СПб.: Предприятие ЭФА, 2000.

16. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов, J1.A. Левин, В.П. Земляной. СПб.: Предприятие ЭФА, Янус, 2002. - 416 с.

17. Борисов А.Е. Эндоскопическая адреналэктомия: опыт 15 операций / А.Е. Борисов, А.Ф. Романчишен, Л.М. Краснов //Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1. - С.50 (Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии).

18. Брюханов Н.И. О первичных опухолях надпочечников: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 эндокринология. - М., 1999. - 23 с.

19. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций / М.П. Бурых. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. - 538 с.

20. Васильев В.Н. Симпатико-адреналовая активность при различных функциональных состояниях человека / В.Н. Васильев, B.C. Чугунов. М.: Медицина, 1985.-270 с.

21. Ветшев П.С. Топическая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников / П.С. Ветшев, Н.С. Кузнецов, Л.И. Ипполитов //III Всероссийский съезд эндокринологов: Тез. докл. М., 1996. - С.209.

22. Ветшев П.С. Инциденталомы надпочечников / П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов, В.А. Синатулина //Проблемы эндокринологии. 1998. — Т. 44, № 2. - С. 42-47.

23. Ветшев П.С. Инциденталомы надпочечников / П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов, А.Н. Лотов //Проблемы эндокринологии. 1998. — Т. 44, № 3. -С. 20-26.

24. Габуния P.M. Компьютерная томография в клинической диагностике / P.M. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995. - С.13-14, 87-109.

25. Галингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галингер, А.Д. Тимошин. М.: ВНЦХ, 1992. - 18 с.

26. Герасименко П.П. Использование грудинодиафрагмального доступа и его модификаций при операциях на органах поддиафрагмально-забрюшин-ного пространства / П.П. Герасименко //Хирургия. 1977. - № 5. - С. 18-21.

27. Гистология /Под редакцией В.Г. Елисеева. М.: Медгиз, 1963. -С.401-405.

28. Гончаров Н.П. Феохромоцитома и современные биохимические методы ее диагностики / Н.П. Гончаров, Н.М. Малышева, А.Н. Нижник //Материалы X Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 124-127.

29. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова. -М.: Медицина, 2000. -568 с.

30. Дедов И.И. Синдром гиперкортицизма / И.И. . Дедов, Г.А. Мельниченко //Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. -М., 1995. 130 с.

31. Дедов И.И. Болезни коры надпочечников / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко //Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы. М., 1995. - 130 с.

32. Дедов И.И. Эндокринология / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

33. Дедов И.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников / И.И. Дедов, Ю.А. Беленков, О.И. Беличенко, Г.А. Мельниченко. — М., Медицина, 1997. 85 с.

34. Дедов И.И. Лапароскопическая адреналэктомия — первые впечатления / И.И. Дедов, О.Э. Луцевич, Н.С. Кузнецов и др. //Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С.58 (Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии).

35. Димова М.Н. Диагностика и лечебная тактика при гормонально-неактивных опухолях надпочечников / М.Н. Димова, В.М. Васьков, Ю.Э. Игумнова//Хирургия надпочечников. СПб.: Б.и., 1992. - СЛ 3-15.

36. Довганюк B.C. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27. — хирургия. СПб., 1996. - 23 с.

37. Edwin В. Сравнение результатов лапароскопической и открытой адреналэктомии по поводу феохромоцитомы / В. Edwin, A.M. Казарян, P.F. Pfeffer и др. // Анналы хир. 2001. - № 3. - С. 62-66.

38. Елисеев В.Г. Атлас микроскопического и ультрамикроскопического строения клеток, тканей и органов / В.Г. Елисеев, Ю.И. Афанасьев, Е.Ф. Котовский. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медицина, 1970. - 400 с.

39. Елисеев В.Г. Гистология / В.Г. Елисеев, Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина. М.: Медицина, 1983. - С.398-405.

40. Емельянов С.И. Трансплевральный, торакофреноскопический доступ к надпочечникам / С.И. Емельянов, В.В. Евдошенко, В.В. Феденко

41. Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 2. - С.56 (Материалы I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии).

42. Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург. СПб.: Фолиант, 2000. - 175 с.

43. Емельянов С.И. Лапароскопическая хирургия желудка / С.И. Емельянов, В.В. Феденко, Н.Л. Матвеев. М.: Медпрактика, 2002. - 163 с.

44. Жолобов В.Е. Выбор эндовидеохирургического доступа при простых и парапельвикальных кистах почек / В.Е. Жолобов, Ю.А. Иогансен, С.К. Сыздыков //Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 2. - С.31-33.

45. Жолобов В.Е. Место эндовидеохирургии в лечении больных с простыми и парапельвикальными кистами почек / В.Е. Жолобов, Ю.А. Иогансен, С.К. Сыздыков //Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 2. - С.ЗЗ-35.

46. Ибатуллин И.А. Артериальная система надпочечников: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.27-М., 1965.-20 с.

47. Ильина О.И. Отдаленные результаты и реабилитация больных после двусторонней тотальной адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 эндокринология. -М., 1978. -21 с.

48. Ипполитов Л.И. Лапароскопическая адреналэктомия / Л.И. Ипполитов, Д.И. Габаидзе, С.П. Ветшев //Хирургия. 1997. - № 3. - С.70-74.

49. Казанцева И.А. Опухоли коры надпочечника в последней международной гистологической классификации эндокринных опухолей /

50. И.А. Казанцева //Материалы X Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. — С. 188-191.

51. Казанцева И.А. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников: Пособие для врачей / И.А. Казанцева, А.П. Калинин, Г.А. Полякова. -М.: МЗ РФ, 1998. 21 с.

52. Казеев К.Н. Доброкачественные и злокачественные опухоли хромаффинной ткани. Хирургическое лечение и отдаленные результаты: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 хирургия. -М., 1974. -36 с.

53. Калинин А.П. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 хирургия. -М., 1966. -35 с.

54. Калинин А.П. Множественные эндокринные аденоматозы / А.П. Калинин, О.С. Радбиль //Архив патологии. 1984. - № 10. - С. 122-127.

55. Калинин А.П. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система / А.П. Калинин, И.В. Давыдова // Тер. архив. 1982. - Т. 54, № 5. - С. 143-148.

56. Калинин А.П. Хирургия надпочечников / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко. М.: Медицина, 2000. - 215 с.

57. Калинин А.П. Хирургические доступы к надпочечникам / А.П. Калинин, JI.K. Куликов //Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 1. — С. 28-30.

58. Калинин А.П. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы / А.П. Калинин, И.А. Казанцева, Г.И. Полякова. М.: Нексил, 1998.-36 с.

59. Керцман В.Н. Диагностика и хирургия гормонопродуцирующих опухолей коры надпочечников с различными эндокринными синдромами у взрослых и детей: Автореф. дис. .д-ра мед. наук: 14.00.27 хирургия. - М., 1975.-31 с.

60. Кеттайл В.М. Патофизиология эндокринной системы / В.М. Кеггайл, Р.А. Арки. М., 2001. - С. 225-245.

61. Клишов А.А. Гистология человека / А.А. Клишов. — JL: Б.и., 1989.393 с.

62. Коган А.С. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему / А.С. Коган, A.M. Гончар, Г.Л. Такач. Новосибирск: Наука, 1982. - 53 с.

63. Комаров Ф.И. Внутренние болезни / Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др. -М.: Медицина, 1991. 680 с.

64. Комисаренко И.В. Тактические технические аспекты хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечников / И.В. Комисаренко, С.И. Рыбаков //Клин, хирургия. 1984. - № 2. - С.5-6.

65. Краковский Н.И. Хирургические ошибки / Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман. -М.: Медицина, 1967. 191 с.

66. Краснов JI.M. Оценка гемодинамики эндокринной регуляции кровообращения у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников при их хирургическом лечении: Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.27 хирургия. - СПб., 1993. - 26 с.

67. Краснов JI.M. Феохромоцитома / JI.M. Краснов //Вестник хирургии. 2004. — Т. 163, № 2. - С. 119-122.

68. Куликов JI.K. Хирургические доступы к надпочечникам / JI.K. Куликов. //Материалы 7-го (9-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 134-138.

69. Куликов Л.К. Доступы к надпочечникам / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, Ю.А. Привалов. М.: Медицина, 2003.

70. Лопаткин Н.А. Лапароскопическая резекция простой кисты почки / Н.А. Лопаткин, Ф.Б. Фидаров, А.Г. Мартов //Урология и нефрология. 1999. - № 2. - С.23-25.

71. Майстренко Н.А. Современные аспекты хирургии надпочечников / Н.А. Майстренко, А.Г. Вавилов, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко //Хирургия. -2000.-№ 5.-С. 21-26.

72. Майстренко Н.А. Выбор оперативного доступа к надпочечникам / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, А.Г. Вавилов //Сб. научн. трудов: Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. -С.173-176.

73. Майстренко Н.А. Место трансперитонеальной лапароскопической адреналэктомии в лечении хирургических заболеваний надпочечников / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, С.Ф. Басос и др. //Эндоскопическая хирургия. -1997. № 2. - С.26-31.

74. Майстренко Н.А. Первый опыт адреналэктомии путем торакоскопической френотомии / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко //Вестник хирургии. 2003. - № 1. - С. 122.

75. Майстренко Н.А. Настоящее и будущее (малоинвазивной) эндовидеохирургии надпочечников / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк //Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 3. -С. 52-53.

76. Майстренко Н.А. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников / Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, Н.Ф. Фомин, П.Н. Ромащенко. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - 171 с.

77. Майстренко Н.А. Эндовидеохирургия надпочечников / Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко, Ю.Н. Сухопара. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. 141 с.

78. Мамаева В.Г. Инциденталомы надпочечников (клиника, диагностика и тактика ведения больных): Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.03 эндокринология. -М., 1997.-21 с.

79. Марова Е.И. Болезнь Иценко-Кушинга / Марова Е.И. //Руководство по клинической эндокринологии. Питер. Пресс, 1996. - С.60-84.

80. Марова Е.И. Болезнь Иценко-Кушинга: Методическое пособие для врачей / Е.И. Марова, С.Д. Арапова, JI.B. Бельченко. М., 2000. - 40 с.

81. Мартов А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии / А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин //Материалы 10-го Российского съезда урологов. М., 2002. - С.655-684.

82. Матлина Э.Ш. Клиническая биохимия катехоламинов / Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшаков. М.: Медицина, 1967. - 304 с.

83. Мельниченко Г.А. Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний: Учебное пособие для системы послевузовского образования / Г.А. Мельниченко, Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова. М.: Адамантъ, 2002. - 55 с.

84. Мельниченко Г.А. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев //Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 44. № 5. - С. 39-47.

85. Николаев О.В. Феохромоцитома / О.В. Николаев, В.В. Меньшиков, А.П. Калинин. М.: Медицина, 1965. - 236 с.

86. Николаев О.В. Хирургия надпочечников / О.В. Николаев, А.П. Калинин //Хирургия. 1965. - № 9. - С. 72-78.

87. Панцырев Ю.М. Заболевания надпочечников / Ю.М. Панцырев, А.П. Калинин, М.Н. Лизанец и др. //Клиническая хирургия. М.: Медицина, 1988.- С.521-524.

88. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии / Д.Л. Пиковский. М.: Триада-х, 2001. - 224 с.

89. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 хирургия. - СПб., 2000. - 23 с.

90. Полинчук И.С. Влияние пневмоперитонеума при лапароскопических оперативных вмешательствах на состояние гемодинамики: мифы и реалии / И.С. Полинчук, И.М. Полинчук

91. Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 128 (Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии).

92. Привалов В.А. О выборе оперативного доступа к надпочечникам / В.А. Привалов, Р.В. Еремин //Материалы 1-го Всероссийского симпозиума. СПб., 1992. - С.

93. Пытель А.Я. Новообразования надпочечников и хромаффинной ткани /А.Я. Пытель, М.П. Воскресенский, А.Я. Абрамян и др. //Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1970. - С.608-640.

94. Рогожникова Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения феохромоцитомы по данным специальных гормональных исследований: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.03 эндокринология. — М., 1990.-20 с.

95. Розина Н.С. Сравнительная оценка оперативных доступов к надпочечникам: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.27 хирургия. — Барнаул, 1979.-20 с.

96. Ромащенко П.Н. Обоснование доступов при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках (клинико-анатомическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 — хирургия. СПб., 2000. - 24 с.

97. Ромащенко П.Н. «Немые» феохромоцитомы / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, О.В. Пащенко и соавт. //Вестник хирургии. 2004. - Т. 163, № 3. - С. 22-27.

98. Руководство по клинической эндокринологии /Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер, 1996. - 544 с.

99. Семенов Д-Ю. Непосредственные результаты эндовидеохирургической трансабдоминальной адреналэктомии / Д.Ю. Семенов, JI.B. Поташев, В.В. Васильев и соавт. //Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163, № 5. С.56-59.

100. Сергийко C.B. Сравнительная характеристика методов открытой и малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В. Сергийко. //Материалы 12 (14) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. Ярославль, 2004. - С.243-246.

101. Слесаренко С.С. Факторы хирургической агрессии при видеоскопических операциях / С.С. Слесаренко, В.Е. Федоров, М.А. Коссович //Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1. - С. 100 (Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии).

102. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Созон-Ярошевич. М. - Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.

103. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология / Н.Т. Старкова. -М.: Медицина, 1997. 450 с.

104. Степанов В.Н. Атлас лапароскопических операций в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров. М.: Миклош, 2001. - 380 с.

105. Топчибашев М.А. Рациональные хирургические доступы к органам, расположенным под диафрагмой / М.А. Топчибашев, А.А. Ахмедов. -Баку: Элм, 1973.- 141 с.

106. Трапезникова М.Ф. Диагностика и лечение простых кист почек / М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. М., 1997.

107. Трофимов В.М. Современные аспекты проблемы хромаффинных опухолей / В.М. Трофимов, А.П. Калинин, Л.М. Краснов //Рос. мед. журн. -1992.-№5-12.-С. 24-27.

108. Федоров И.В. Оперативная лапароскопия / И.В. Федоров, К.Ш. Зыятдинов, Е.И. Сигал. М.: Триада-X, 2004. - 464 с.

109. Хатьков И.Е. Эндовидеохирургическая адреналэктомия / И.Е. Хатьков, Д.Ю. Богданов //Эндоскоп, хир. 1998. - № 4. - С.38.

110. Хирургия: пер. с англ. доп. /гл. ред. Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С.519-530.

111. Чернышев В.Н. Артериальная гипертония в практике хирурга и терапевта / В.Н. Чернышев. Самара: Дом печати, 1998. - 256 с.

112. Чугунов А.Н. Прогнозирование операционного риска и выбор хирургической техники лапароскопической холецистэктомии при желчекаменной болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 -хирургия. Казань, 1998. - 34 с.

113. Чугунов А.Н. Лапароскопические операции при минимальном давлении и безгазовая лапароскопия / А.Н. Чугунов, Ю.И. Комиссаров, М.К. Давлиев//Эндоскопическаяхирургия. 1997. - № 1.-С. 113.

114. Чугунов А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при минимальном давлении в брюшной полости / А.Н. Чугунов, Е.А. Новоселов, Р.К. Джорджикия, Г.Г. Абуладзе // Тез. докл. Российского симпозиума: Осложнения эндоскопической хирургии. -М., 1996.-С. 173-175.

115. Шамов В.Н. К клинике первичных опухолей надпочечника / В.Н. Шамов // Журн. соврем, хирургии. 1929. - Т. 4, вып. 25-26. - С. 1485-1500; 1930. - Т. 5, вып. 1 - С. 3-25; вып. 28. - С. 369-395.

116. Шраер Т.Н. Оперативные доступы к надпочечникам / Т.Н. Шраер, Н.С. Розина // Вестник хирургии. 1976. -№11.- С.60-63.

117. Шраер Т.Н. Торакофренотомия как доступ для адреналэктомии / Т.Н. Шраер, Н.С. Розина//Клин, медицина. 1978. - Т.56, № 8. - С.70-73.

118. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников /Под общей ред. акад. РАМН В.Д.Федорова. М.: ИД Медпрактика, 2002. - 196 с.

119. Aird I. Bilateral anterior transabdomonal adrenalectomy / I. Aird, P. Helman //Brit.med. J. 1955. - V.2 (4941). - P.708-709.

120. Barresi R.V. Laparoscopic adrenalectomy / R.V. Barresi, R.A. Prinz // Arch. Surg. 1999. - V. 134 (2). - P.212-217.

121. Bendinelli C. Laparoscopic adrenalectomy: a retrospective comparison with traditional methods / C. Bendinelli, G. Materazzi, M. Puccini //Minerva Chir. 1998. - V.53 (11). - P.871-875.

122. Berkman W.A. The computed tomography quided adrenal biopsy. An alternative to surgery in adrenal mass diagnosis / W.A. Berkman, M.E. Bernandino, C.W. Sewell //Cancer. - 1983. - № 52. -P.2098-2103.

123. Blichert-Toft M. Operative treatment surgical approach and related complications in 195 operations upon the adrenal glands / M. Blichert-Toft, A. Bagerskov, K. Lock-wood et al. //Surg.Gynec.Obset. 1972. - V. 35 (2). - P.261-266.

124. Bochicchio M.E. And the Europian Cushing's desease survay study group / M.E. Bochicchio //J. of Clin. Endocrinology et Metab. 1995. - V.8 (11). -P.3114-3120.

125. Bonjer H.J. Endoscopische retroperitoneale adrenalectomie: een chirurgische aanwinst / H.J. Bonjer et al. //Ned tijdschr Geneeskd. 1997. - V.141 (9).-P.

126. Bravo E.L. Evolving concepts in patphysioligy, diagnosis and treatment of pheochromocytoma / E.L. Bravo //Endocr. Rew. 1994. - V.15 (3). -P.356-368.

127. Bravo E.L. Pheochromocytoma / E.L. Bravo //Cardiol. Rev. 2002. -V.10 (1). -P.44-50.

128. Bravo E.L. What is the best diagnostic approach when pheochromocytoma is suspected? / E.L. Bravo //Cleveland Clin. J. Med. 2002. -V.69 (3). -P.257-258.

129. Carlson M.A. Control of venous hemorrhage during laparoscopic adrenalectomy / M.A. Carlson, C.T. Frantzides //J. Laparoendosc. Surg. 1996. -V.6 (5). -P.349-351.

130. Carpini J.A. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy / J.A. Carpini, J.I. Arcelus //Surg. Endosc. 1994. -№8.-P.741-747.

131. Clark O.H. Textbook of endocrine surgery / O.H. Clark, Quan-Yang Duh. London, Toronto, Tokio: W.B.Saulders Company, 1997. - P.445-547.

132. Demeure M.J. Endoscopic retroperitoneal right adrenalectomy with the patient in the lateral decubitus position / M.J. Demeure, M. Jordan, M. Zeihen, S.D. Wilson //Surg.Laparoscop.Endoscop. 1997. - V.7 (4). -P.307-309.

133. Dudley N.E. Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy / N.E. Dudley, B.J. Harrison // Br. J. Surg. 1999. -V.86 (5). - P.656-660.

134. Duh Q.Y. Laparscopic adrenalectomy. Comparison of the lateral and posterior approaches / Q.Y. Duh, L.W. Way, Т.К. Hunt et al. //Arch.Surg. 1996. -V.131 (8). -P.870-875.

135. Ellison E.H. Anterior transabdominal adrenalectomy for endocrine disease / E.H. Ellison // AnnJ.Surg. 1960. - V.99 (4). - P.497-502.

136. Fahlenkamp D. Laparscopic adrenalectomy / D. Fahlenkamp, M. Beer, B. Schonberger et al. // Tech.Urol. 1996. - V.2 (1). - P.48-53.

137. Fernandez-Cruz L. Laparoscopic approach to the adrenal tumors / L. Fernandez-Cruz, G. Benarroch, E. Torres et al. //J.Laparoendosc.Surg. 1993. -V.3 (6).-P.

138. Fernandez-Cruz L. Technical aspects of ad-renalectomy via operative laparoscopy / L. Fernandez-Cruz, A. Saenz, G. Benarroch et al. //Surg. Endosc. -1994.-V.8(ll).-P.

139. Fernandez-Cruz L. Laparoscopic unilateral and bilateral adrenalectomy for cushing's syndrome: transperitoneal and retroperitoneal approaches / L. Fernandez-Cruz, A. Saenz, G. Benarroch et al. //Ann.Surg. 1996. - V.224 (6). - P.727-734.

140. Ferris J. Results of adrenal surgery in patients with hypertension, aldosterone excess and low plasma renin concentration / J. Ferris, J. Brown, R. Fraser//BMJ. 1975. - № 1. -P.135.

141. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. The importance ofa flank approach in the lateral decubitus position / M. Gagner, A. Lacroix, E. Bolte, A. Pomp //Surg.Endosc. 1994. - V.8 (2). - P. 135-138.

142. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy / M. Gagner //Surg. Clin. North. Amer. 1996. - V.76 (3). - P.523-537.

143. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland / D.D. Gaur //Endosc. Surg. Allied.Technol. 1995. - V.3 (1). - P.3-8.

144. Gestari A. Eight-year experience with transperitoneal laparoscopic adrenal surgery / A. Gestari, F. Montorsi, R. Lanzi et al. //J. Urol. 2001. V.166 (3). - P.820-824.

145. Go H. Laparoscopic adrenalectomy / H. Go // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1993. - V.84 (9). - P. 1675-1680.

146. Graham J.B. Pheochromocytoma and hypertension: An analysis of 207 cases / J.B. Graham //Int. Abstracts. Surg. 1951. - V.92. - P. 105.

147. Guazzoni G. Current role of laparoscopic adrenalectomy / G. Guazzoni, A. Gestari, F. Montorsi et al. // Eur. Urol. 2001. - V.40 (1). - P.8-16.

148. Guazzoni G. Effectivenes and safety of laparoscopic adrenalectomy / G. Guazzoni, F. Montorsi, F. Bergamaschi et al. //J.Urol. 1994. - V.152 (5), Pt 1.

149. Hamilton B.D. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy / B.D. Hamilton //Urol. Clin. North. Am. 2001. - V.28 (1). - P.61-70.

150. Hansen P. Laparoscopic adrenalectomy: history, indications, and current techniques for a minimally invasive approach to adrenal pathology / P. Hansen, T. Bax, L. Swanstrom //Endoscopy. 1997. - V.29(4). - P.309-314.

151. Hardenbach W. Cushing's syndrome and it's treatment / W. Hardenbach //Arch. Klin. Chir. 1960. - № 296. - P.291-306.

152. Heintz A. Die endoskopische retroperitoneal Adrenalektomie / A. Heintz, T. Junginger //Dtsch.Med.Wschr. 1995. - V.120 (49). - P.1685-1688.

153. Henry J.F. Minimally invasive adrenal surgery // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - V.l5 (2). - P. 149-160.

154. Herder W.W. Advanace in the diagnosis and treatment of Cushing's syndrome / W.W. Herder, S.W.J. Zamberts //J. Clin. Endocr. and Metab. 1995. -V.9 (2).-P.315-336.

155. Holmes G. A report of virulism associated with suprarenal tumor. Recovery after it's removal / G. Holmes //J. Med. 1925. - P. 18-143.

156. Horgan S. Use of laparoscopic techniques improves outcome from adrenalectomy / S. Horgan, M. Sinanan, W.S. Helton, C.A. Pellegrini //Amer. J. Surg. 1997. - V.l73 (5). - P.371-374.

157. Ishikawa Т. Laparoscopic adrenalectomy for benign adrenal tumors / T. Ishikawa, M. Inaba, Y. Nishiguchi et al. // Biomed Pharmacother. 2000. - V. 4, Suppl 1.-P. 183-186.

158. Ichikawa T. Laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: clinical experiences with 38 cases and comparison with open adrenalectomy / T. Ichikawa, K. Mikami, A. Komiya et al. // Biomed Pharmacother. 2000. - V. 54, Suppl 1. - P. 178-182.

159. Janetschek G., Neumann H.P. Laparoscopic surgery for pheochromocytoma / G. Janetschek, H.P. Neumann //Urol. Clin. North. Am. -2001. V.28 (1). - P.97-105.

160. Jockerhovel F. Conservative and surgical management of incidentally discovered adrenal tumors (incidentalomas) / F. Jockerhovel, W. Kuck, B. Hauffa //J. Endocrinol. Invest. 1992. - № 15. - P.331-335.

161. Johnston I., Thompson N. Endocrine surgery. 1983. — P.611.

162. Kebebew E. Laparoscopic adrenalectomy: the optimal surgical approach / E. Kebebew, A.E. Siperstein, Q.Y. Duh //J. Laparoendosc.Adv.Surg.Tech. 2001. - V. 11 (6). - P.409-413.

163. Kelly M. Extraperitoneal 'laparoscopic' adrenalectomy / M. Kelly, J. Jorgensen, C. Magarey, L. Delbridge //Aust. N.Z.J.Surg. 1994. - V.64 (7). -P.498-500.

164. Kepler E.J. Diseases of the adrenal glands: tumors of the adrenal cortex. Diseases of the adrenal medulla and aleied disturbances / E.J. Kepler, F.R. Keating //Arch. Intern. Med. 1941. - № 68. -P.1010-1036.

165. Kloss R.T. The adrenal incidentaloma / R.T. Kloss, B. Shapiro, M.D. Gross //Current opinion in endocrinology and diabetes. 1995. - V.2. - P.222-230.

166. Lee D.W. Laparoscopic adrenalectomy / D.W. Lee, S.C. Chung //Int.Surg. 1995. - V. 80 (4). - P.

167. Liao C.H. Effectiveness of transperitoneal and transretroperitoneal laparoscopic adrenalectomy versus open adrenalectomy / C.H. Liao, J. Chen, S.C. Chueh et al. // J.Formos. Med.Assoc. (China). 2001.- V. 100 (3). P. 186-191.

168. Linos D.A. Anterior, posterior, or laparoscopic approach for the management of adrenal diseases? / D.A. Linos //Am. J. Surg. 1997. - V.173 (2). -P.120-125.

169. Lo C.Y. From open to laparoscopic adrenalectomy: a review of 16-year experience / C.Y. Lo, W.F. Chan //Chin Med J (Engl). 1999. - V.l 12 (12). -P. 1080-1084.

170. Mackett M. Surgical management of aldosterone producing adrenal adenomas / M. Mackett, M. Grane, L. Smith //Am. J. Surg. - 1981. - V. 142 (1). -P.94-95.

171. Mandressi A. Retroperitoneoscopy / A. Mandressi //Ann. Urol. (Paris). 1995. - V.29 (2). - P.91-96.

172. Marescaux J. Laparoscopic right and left adrenalectomies. Surgical procedures / J. Marescaux, D. Mutter, M.H. Wheeler //Surg.Endosc. 1996. - V.10 (9).-P.

173. Matsuda T. Transperitoneal anterior laparoscopic adrenalectomy: the easiest technique / A.M. McNichol //Biomed Pharmacother. 2000. - V.54. Suppl 1. - S.157-160.

174. McNichol A.M. Differential diagnosis of pheochromocytomas and paragagliomas / A.M. McNichol //Endocr. Pathol. 2001. - V.12 (4). - P.407-415.

175. Melegh Z. Giant cystic pheochromocytoma located in the renal hilus / Z. Melegh, F. Renyi-Vamos, Z. Tanyay //Pathol. Res. Pract. 2002. - V.198 (2). -P.103-108.

176. Mena A. Pheochromocytoma / A. Mena, M. Lawson, U.M. Kabadi //Endoscop. Pract. 1997. - V. 3 (2). - P. 98-105.

177. Mendizov I. Torakofrenotomiiata v nadbubrechnata khirurgiia / I. Mendizov, T. Sechanov //Khirurgha (Sofiia). 1990. - V.43 (1). - P. 1-3.

178. Mercan S. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy / S. Mercan, R. Seven, S. Ozarmagan, S. Tezelman //Surgery. 1995. - V.l 18 (6). -P.1071-1076.

179. Meyer G. Die laparoscopische adrenalectomie / G. Meyer, H.M. Schardey, F.W. Schldberg //Chirurg. 1995. - V.66 (4). - P.413-418.

180. Mori S. A case of metastatic extraadrenal pheochromocytoma 12 years after / S. Mori, T. Okura, U.M. Kitami //Hypertens. Res. 2002. - V.25 (1). -P.141-144.

181. Mukherjee J.J. Treatment of metastatic carcinoid tumours, pheochromocytoma, paraganglioma and medullary carcinoma of the thyroid with MIBG / J.J. Mukherjee, G.A. Kaltsas, N. Islam //Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2001. -V.55 (1). - P.47-60.

182. Neumann H.P. Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau disease / H.P. Neumann, D.P. Berger, G. Sigmund //N. Engl. J. Med. 1993. - V.329 (21). - P. 1531-1538.

183. Nies C. Laparoscopische Adrenalektomie / C. Nies, D. Bartsch, U. Schafer, M. Rothmund //Dtsch.Med.Wschr. 1993. - V.l 18 (50. - P. 1831-1836.

184. Ono Y. Laparoscopic adrenalectomy vis the retroperitoneal approach: first five cases / Ono Y. //J.Endourol. 1996. - V.10 (4). -P.361-365.

185. Porpiglia F. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: experience in 72 procedures / F. Porpiglia, C. Garrone, G. Giraudo et al. //J. Endourol. 2001. -V.15 (3). - P.275-279.

186. Prager G. Surgical strategy in adrenal masses / G. Prager, G. Heinz-Peer, C. Passler et al. //Eur. J. Radiol. 2002. - V.41 (1). - P.70-77.

187. Puri G.D., Singh H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia / G.D. Puri, H. Singh //Br. J. Anest. 1992. - V.62 (2). - P.211-212.

188. Qirard N. Magnetic Resonance Imaging findings in Cushing desease / N. Qirard, M. Mugniei //J. Neuroradiol. 1997. -V.3 (4). -P.319-326.

189. Rittenmeyer H. Carbon dioxide toxicity related to a laparoscopic procedure / H. Rittenmeyer //J. Post. Anesth. Nurs. 1994. - V.9 (3). - P. 157-161.

190. River L. Bilateral onestage adrenalectomy / L. River, J. Silvestein, N.W. Tope //Amer.J. L.Surg. 1953. - V.86 (2). - P.208-209.

191. Smith C.D. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard / C.D. Smith, C.J. Weber, J.R. Amerson //World J. Surg. 1999. - V.23 (4). - P.389-396.

192. Sorlis N.J. Primary pigmented nodular adrenocortical disease: reevalution of a patient with Carney Complex 27 years after unilateral adrenalectomy / N.J. Sorlis, G.P. Chrousos //J. Clin. Endocrin. and Metab. 1997. -V.82.-P. 1274-1278.

193. Sturgeon C. Laparoscopic adrenalectomy for malignancy / C. Sturgeon, E. Kebebew //Surg. Clin. North Am. 2004. - V.84 (3). - P.755-774.

194. Suzuki K. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases / K. Suzuki, S. Kageyama, D. Ueda et al. //J.Urol. 1993. - V.150 (4). -P.1099-1102.

195. Swau H. The surgical treatment of Cushing's syndrome / H. Swau. //Bull. Soc. Chil.- 1961.-V.20(3).-P. 189-207.

196. Takami H. Laparoscopic adrenalectomy in asymptomatic pheochromocytoma / H. Takami, H. Miyoshi, S. Kodaira, M. Ohgami //Am. Surg. 1997. - V.63 (9). - P. 820-822.

197. Takeda M. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy / M. Takeda, H. Go, R. Watanabe et al. //J.Urol. -1997. V.157 (1). -P.19-23.

198. Toniato A. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy / A. Toniato, A. Piotto, C. Pagetta et al. //Langenbecks. Arch. Surg. 2001. - V. 386 (3). - P.200-203.

199. Trupka A. Laparoskopische Adrenalektomie in Seitenlageein Vergleich mit der konventionellen dorsalen Technik / A. Trupka, K. Hallfeldt, S. Schmidbauer //Chirurg. 2001. - V. 12. - P. 1478-1484.

200. Vereczkei A. Suprasplenic, transperitoneal approach for laparoscopic adrenalectomy on the left side / A. Vereczkei, O.P. Horvath, A. Papp, J. Nemes //Langenbecks. Arch. Surg. 2000. - V.385 (7). - P.467-469.

201. Wada N. Adrenocorticotropin-independent bilateral macronodular adrenocortical hyperplasia: immunohistochemical studies of steroidogenetic enzymes and postoperative course in women / N. Wada, M. Kubo //Eur. J. Endocrinol. 1996. -V. 134. - P.583-587.

202. Walmsley D. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy: a preliminary report of 14 adrenalectomies / D. Walmsley, J.S. Bevan, Z.H. Krukowski et al. //Clin. Endocrino. (Oxf.). 1996. - V.45 (2). - P. 141-145.

203. Walz M.K. Die dorsale retroperitoneoskopische adrenalektomie eine neue operative technik / M.K. Walz, K. Peitgen, U. Krause, F.W. Eigler //Zentralbl Chir. - 1995. - V.120 (1). -P.53-58.

204. Welbourn R. Operations on the adrenal glands / R. Welbourn. // Oper. surg., 3rd: In: Miller S. (ed). London: Butterworths, 1977. -P.403-419.

205. Werner P. Endocrine adenomatosis and peptic ulcer in a large kindred: inherited multiple tumours and mosaic pleiotropism in man / P. Werner. // Am. J. Med. 1963. - V.35. - P. 205-218.

206. Zamir G. Laparoscopic adrenalectomy / G. Zamir, D. Hazzan, D.J. Gross et al. // Harefuah. 2000. - V. 138 (7). - P.531-534, 615-616.

Оглавление диссертации Ахтямов, Ришат Фаридович :: 2005 :: Казань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ахтямов, Ришат Фаридович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ахтямов, Ришат Фаридович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций