Репродуктивный прогноз при миоме матки

Бабунашвили, Евгения Леонидовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивный прогноз при миоме матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабунашвили, Евгения Леонидовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Репродуктивный прогноз при миоме матки

На правах рукописи

БАБУНАШВИЛИ Евгения Леонидовна

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ ПРИ МИОМЕ МАТКИ 14.00.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в гинекологическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Буянова

доктор медицинских наук, профессор СВ. Савельев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Кира

доктор медицинских наук А.А. Попов

Ведущее учреждение - Московский государственный медико-

стоматологический университет.

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. на заседании

диссертационного совета (Д 208.048.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: 101000 Москва, ул. Покровка, д. 22-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Ф. Серова

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ А-ГнРГ - агонисты гонадотропинрилизинг гормонов ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза. ВРТ- вспомогательные репродуктивные технологии ГМК - гладкомышечные клетки ОПБ - отделение патологии беременности ПЦР - прямая цепная реакция СПКЯ - склерополикистозные яичники УЗИ - ультразвуковое исследование ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс RE - рецепторы к эстрадиолу RP - рецепторы к прогестерону

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на то, что изучению миомы матки посвящено множество работ, проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половой системы женщины. Ее частота среди других гинекологических заболеваний, по данным В.И. Кулакова и соавт., 1990; B.J. Vollenhaven et all., 1990; G.B. Candiani et all., 1991, колеблется 20 до 44%. В 13,3-27% случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте (И.С. Сидорова, 2003, Л.В. Адамян и соавт., 1997).

Бесплодие, как первичное, так и вторичное - нередкое явление при данном заболевании. Проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением контингента больных миомой матки с одной стороны, и поздним планированием беременности (после 40 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения миомы, эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза, как основных причин неудач в реализации

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА |

Z'TS&Ml

репродуктивной функции. По данным различных авторов (М.А. Ботвин и соавт., 1991; Г.С. Шмаков и соавт., 2001), удельный вес миомэктомии исчисляется десятыми долями процента, что, по нашему мнению, неоправданно мало и требует расширения показаний в целях восстановления и сохранения генеративной функции у женщин фертильного возраста.

К сожалению, статистические данные свидетельствуют о более частом использовании при миоме матки радикальных вмешательств. (Е.М. Вихляева, 2004; C.R. Garcia, 1993). Абдоминальная миомэктомия при единичных и множественных узлах больших и гигантских размеров остается актуальной проблемой.

Несмотря на то, что беременность является идеальной биологической моделью доминирующего влияния прогестерона, функционирование половых стероидов при сочетании беременности и миомы матки остается неизученным (О.В. Макаров и соавт., 2000; П.В. Сергеев и соавт., 1998).

Не определены показания к проведению миомэктомии во время беременности, нет четкой тактики ведения беременности после миомэктомии.

Причины роста миомы матки после миомэктомии неясны. По-видимому, это связано с тем, что этиология и патогенез данного заболевания остаются не вполне ясными. В литературе имеются результаты исследований экстрацеллюлярного матрикса (Crow J.,1998; Richards P.A.et all., 1998) и широко обсуждается роль коллагенов I и Ш типов в патогенезе миомы (Stewart Е., 1996). Однако какие-либо сведения о роли коллагена IV типа в патогенезе данного заболевания полностью отсутствуют. Все это послужило основанием для проведения данного иссследования.

Цель работы:

Улучшение репродуктивноого здоровья женщин с миомой матки путем оптимизации тактики ведения, совершенствования техники миомэктомии во время и вне беременности, определения репродуктивного прогноза при ее сочетании с другими факторами риска нарушения репродуктивной функции.

Для достижения поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить показания к миомэктомии вне и во время беременности и условия ее выполнения, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений.

2. Разработать технику удаления крупных и атипично расположенных миоматозных узлов вне и во время беременности.

3. На основании изучения состояния рецепторного аппарата утеромиоцитов (соотношение рецепторов к прогестерону и эстрадиолу) в миоматозных узлах при беременности, локализации узла по отношению к плодному яйцу и анамнеза пациенток, совершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения беременности и составить репродуктивный прогноз.

4. Определить роль агонистов гонадотропинрилизинг гормонов (а-ГнРГ) в схеме пред- и послеоперационной реабилитации больных с миомой матки, изучить их влияние на репродуктивный исход.

5. Определить репродуктивный прогноз у оперированных вне беременности при миоме матки и ее сочетании с наружно-внутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза.

6. Оценить влияние миомэктомии на состояние репродуктивной функции, изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов абдоминальной консервативной миомэктомии при больших и гигантских размерах миомы вне и во время беременности комплексно оценена эффективность операции и периоперацинного ведения пациенток в плане возможности дальнейшего вынашивания беременности и восстановления репродуктивной функции. Определены показания для миомэктомии во время беременности, отработана хирургическая тактика и условия выполнения операции, позволяющая снизить риск послеоперационных осложнений и

прерывания беременности. Разработана тактика ведения больных с миомой матки и нарушением репродуктивной функции. Впервые на основании изучения рецепторного аппарата утеромиоцитов, а именно, величины соотношения рецепторов прогестерона и эстрадиола в миоматозных узлах при беременности, выявлена эстрогеновая или прогестероновая зависимость роста миомы матки. Определена роль коллагена IV типа в патогенезе заболевания.

Практическая значимость работы.

Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миоматозных узлов в плане дальнейшего пролонгирования беременности, воостановления и сохранения фертильности.

Установлена целесообразность периоперационной терапии а-ГнРГ вне беременности у пациенток с миомой матки и при ее сочетании с наружно-внутренним эндометриозом.

Подтверждено снижение фертильности у больных при сочетании миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом и ВЗОМТ.

Установлено, что миома матки может быть как эстроген - так и прогестеронзависимой. При этом наличие прогестеронзависимой опухоли миометрия несовместимо с пролонгированием беременности.

Проведенное исследование ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миомы свидетельствует об эффективности применяемой нами хирургической тактики и периоперационной терапии и позволяет рекомендовать их для внедрения в широкую гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы повседневно применяются в практической деятельности гинекологического и акушерского отделений МОНИИАГ и базовых акушерских и гинекологических стационаров области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. Владимирского.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на научной конференции в г. Екатеринбурге (3-5 декабря 2003 г.), на областной научно-практической конференции (г. Москва, 2 октября 2003 г.).

Обсуждение материалов диссертации (апробация диссертации) состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 6 апреля 2004г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 статьи и 2 тезисов докладов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту-

1. Миомэктомия - целесообразная и безопасная операция при соблюдении определенных условий хирургической тактики, позволяющая сохранить пациентке менструальную и детородную функции.

2. Миомэктомия во время беременности показана при наличии узлов больших и гигантских размеров (в том числе атипичных), препятствующих пролонгированию беременности, а также при. деструкции узлов, подтвержденной УЗИ.

3. Во время беременности репродуктивный прогноз ухудшают: центростремительный рост узлов, расположение плаценты на узле, вне беременности - не количество узлов и их локализация, а сочетание с другими факторами бесплодия (аденомиоз, ВЗОМТ).

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков.

Список литературы включает источников на русском и источник на английском языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных проводилось на базе МОНИИАГ.

В проведении научных исследований принимали участие сотрудники кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ под руководством зав. кафедрой, академика РАМН профессора Н П.В. Сергеева и отдела эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН под руководством завотделом профессора С В. Савельева.

Для осуществления поставленных задач нами были обследованы 208 пациенток репродуктивного возраста (от 19 до 45 лет), которым была произведена миомэктомия лапаротомическим доступом до или во время беременности. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты за пятилетний период.

В клин ическую группу вошла 61 беременная. Показаниями для оперативного вмешательства явились желание иметь детей, наличие миоматозных узлов, препятствующих вынашиванию беременности или представляющих опасность для здоровья пациентки в связи с большими и гигантскими размерами, быстрым ростом, наличием признаков деструкции.

II клиническую группу составили 147 женщин с миомой матки, оперированных вне беременности, которые также госпитализировались для решения репродуктивных проблем, включая бесплодие и невынашивание.

Методы исследования.

Больных обследовали с использованием стандартных клинических, биохимических, микробиологических, гемастазиологических, функциональных, морфологических, а также инструментальных (ультразвуковых, эндоскопических) методов исследования. Наряду с этим применяли специальные методы исследования.

Радиоиммунохимические методы.

Для оценки гормональной функции использовали определение яичниковых гормонов: эстрадиола, прогестерона. Исследование проводилось с помощью стандартных радиоиммунологических и иммуноферментных

наборов (фирмы Amersham (Англия), фирмы Cis International (Франция) СП "Белорис" (Белоруссия)) и автоматического компьютерного гамма-счетчика 1275-MNIGAMMA фириы LKB (Швеция), оснащенного специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследования.

Уровень рецепторов 3Н-эстрадиола (Е2) и 3Н-прогестерона (Р4) определялся в цитозоле биоптатов миоматозных узлов радиолигандным методом, используя связывание эстрадиола и прогестерона с рецепторами Ег по общепринятой методике

Гистологические и иммуногистохимические методы.

Окрашенные гематоксилин-эозином, по Маллори и Бионди срезы миоматозных узлов и интактного миометрия использовали для традиционного патогистологического анализа с целью оценки состояния гладкомышечных клеток, коллагенового каркаса и сосудистой сети. При помощи моноклональных антител проводили специализированные

иммуногистохимические реакции для выявления коллагенов типа и

гладкомышечного миозина. Материал изучали в светооптическом микроскопе с видеосистемой и цифровым

видеоанализатором.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (У илкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат) и t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Важную роль в патогенезе миомы матки играют экстрагенитальные заболевания, при изучении структуры которых было обнаружено, что практически все пациентки (92,2%) перенесли какие-либо детские инфекции. Патология дыхательной системы выявлена у 87,0% больных, железодефицитная анемия - у 73,5%, различные заболевания желудочно-кишечного тракта - у 24,5%. У 36,0% пациенток имелось нарушение жирового

обмена, у 20,6% - заболевания сердечно-сосудистой системы. Патология органов зрения выявлена в 15,8% случаев, патология мочевыделительной системы- в 11,0%..

Репродуктивная функция у больных обеих групп была значительно нарушена: детей имели менее четверти женщин (23,5%). Семи больным в анамнезе производилась тубэктомия (3,6%), аборты были у 25,4% пациенток.

Наличие менометроррагий, приводящих к анемизации, заставило обратиться к врачу 105 (50,5%) пациенток обеих групп. У 16,8% из них имелся болевой синдром. Болевой симптом, как единственный симптом заболевания, имел место в 10,0% случаев. На учащенное мочеиспускание указывали 19,7% женщин, в особенности те, у кого были отмечены большие размеры узлов и их быстрый рост, 4,3% пациенток испытывали затруднения при дефекации.

13,4% пациенток до обращения в МОНИИАГ не знали о наличии у них миомы матки (длительно не наблюдались у гинеколога). У 160 (77,0%) пациенток обеих групп при наблюдении выявлен рост опухоли, у 87 (41,8%) он был быстрым.

В I группе репродуктивные проблемы имели 22 обследованных женщины (36,0%). Из них первичное бесплодие выявлено у 13 (21,3%) пациенток, вторичное бесплодие - у 3(5,0%), неразвивающаяся беременность или невынашивание беременности - у 6 (9,8%) пациенток. Причиной репродуктивных неудач в группе в половине случаев (50%), наряду с наличием миомы матки, было наличие сочетанной патологии - ВЗОМТ, наружно-внутреннего эндометриоза.

46,0% беременных имели единичные узлы миомы, 54,0% -множественные. Из них гигантские размеры опухоли были у четверти пациенток (24,5%), при этом самой распространенной оказалась межмышечная локализация узлов (78,7%). В подавляющем большинстве случаев (82,6%) при беременности миома деформировала полость матки. Атипичное расположение миомы (шеечное, перешеечное, интралигаментарное) выявлено у трети обследованных с интерстициальными узлами (30,0%). Деструктивные

изменения выявлены нами в 64,0% наблюдений. 21,3% беременных имели субсерозные узлы, все они были с признаками нарушения "питания". Локализация плаценты на узле была выявлена у 16,3% беременных. Частичное «перекрытие» плаценты миомой обнаружено у 37,7%, противоположную плаценте локализацию узла имело 46,0% женщин.

Таким образом, во всех наших наблюдениях имелась опухоль матки, из-за размеров и локализации препятствующая пролонгированию беременности и приводящая к высокому риску потери как плода, так и матки, а также к риску кровотечения и гнойно-септических осложнений в случае самопроизвольного прерывания беременности. Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения риска послеоперационных осложнений, мы разработали следующую хирургическую тактику:

I. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, но не закрывающей узлами доступ к полости матки, оптимальным являлось прерывание беременности в срок до 12 недель вагинальным доступом с профилактикой гнойно-септических осложнений. После этого мы проводили миомэктомию вне беременности, а затем -предгравидарную подготовку и планирование беременности. Обязательными условиями мы считали согласие больной на прерывание беременности или наличие клиники начавшегося самопроизвольного выкидыша, подтвержденное данными УЗИ. В нашем исследовании было 14 (23,0%) таких наблюдений. В дальнейшем (в течение 1,5-2 лет после миомэктомии) у 12 из них наступила беременность, закончившаяся рождением живых детей, 2 пациентки от планирования беременности отказались.

П. В тех случаях, когда пациентки не давали согласие на прерывание беременности в ранние сроки гестации, а доступ в полость матки был невозможен из-за гигантских размеров шеечно-перешеечного узла, при выраженной клинике прерывания беременности (появление ярких кровяных выделений из половых путей), в экстренном порядке мы проводили чревосечение, миомэктомию и удаление плодного яйца вагинальным доступом

под контролем хирурга со стороны брюшной полости. Эта тактика была применена у 3(5,0%) женщин. У 2 из них через 1,5-2 года после операции наступила беременность, закончившаяся рождением живых детей, одна пациентка от планирования беременности отказалась.

III. 44 беременным (72,1%) была выполнена консервативная миомэктомия во время беременности в плановом порядке.

По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок 14-19 недель беременности, который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием в два раза уровня прогестерона в периферической крови. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. Мы считаем, что 22 недели гестации - это предельный срок выполнения миомэктомии, т.к. в более поздний период беременности, в случае неудачного оперативного вмешательства, велика вероятность рождения глубоконедоношенных детей. Для проведения плановой миомэктомии во время беременности всех беременных в сроке 14-16 недель госпитализировали в ОПБ для обследования и предоперационной подготовки, которую проводили по схеме, разработанной в нашем институте (как беременным с явлениями угрозы прерывания беременности, так и с профилактической целью).

Поскольку проведение консервативной миомэктомии при беременности имеет свои особенности (связанные с наличием плода, расширенной сосудистой сетью, повышенной кровоточивостью), при хирургическом вмешательстве нами неукоснительно соблюдались следующие условия:

1. Достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойно-септических осложнений.

2. Выбор рационального разреза на матке (учитывая возможное последующее абдоминальное родоразрешение и наличие расширенной сосудистой сети).

3. Подбор шовного материала, обладающего достаточной прочностью, минимальной аллергенностью и способствующего образованию полноценного рубца на матке.

4. Применение периоперационной антибиотикопрофилактики.

При наличии быстрорастущих миом матки больших и гигантских размеров при беременности нами разработана и широко апробирована специальная хирургическая тактика.

Особенности хирургической тактики:

1. Эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия.

2. Нижнесрединная лапаротомия, выведение матки в рану без ее фиксации,

3. При шеечном и шеечно-перешеечном расположении узлов - продольный разрез на матке.

4. При интралигаментарном расположении узлов возможно рассечение круглой и, при необходимости, собственной связки яичника и маточных сосудов.

5. Удаление только крупных узлов, препятствующих пролонгированию беременности.

6. Наложение отдельных узловых швов в два ряда через всю толщу миоматозного ложа, второй ряд швов - между лигатурами первого ряда.

7. Шовный материал - синтетические длительно рассасывающиеся нити (викрил 00-0), расстояние между швами 8-10 мм во избежание ишемии ткани.

8. Тщательный гемостаз за счет сдавления сосудов тканями.

Из 44 пациенток, госпитализированных для плановой миомэктомии, у 5 во время операции произошло вскрытие полости матки, было произведено удаление плодного яйца. В 3 наблюдениях на 1- 4 сутки после операции произошли самопроизвольные выкидыши. Во всех описанных случаях имелись большие или гигантские узлы миомы с преимущественным интерстициальным расположением и признаками деструкции. Плацентарная площадка либо локализовалась на узле, либо частично перекрывала его.

Таким образом, неблагоприятным прогнозом для пролонгирования беременности являлось не количество удаленных узлов, а большие интерстициальные узлы с центростремительным ростом, расположение плаценты на узле, деструкция этого узла. Видимо, в подобных ситуациях более целесообразно при миомэктомии производить удаление плода во избежание выкидыша в послеоперационном периоде, увеличивающего риск потери матки в связи с возможными осложнениями.

У 36 пациенток беременность была пролонгирована. Впоследствии у одной беременной по поводу отслойки плаценты произведено малое кесарево сечение, миомэктомия, у другой - в 32 недели беременности произошли преждевременные роды, ребенок погиб.

Однако, следует отметить, что при беременности во всех случаях нами были выполнены органосберегающие операции: 34 пациентки получили живых детей при данной беременности, у 8 - беременность наступила в течение последующих 1,5-3 лет и закончилась рождением живых детей (в 1 случае имелась неразвивающаяся беременность, одна пациентка после миомэктомии от планирования беременности отказались).

У 15 беременных с большими и гигантскими узлами миомы мы определяли соотношение уровней экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу (ЯР/КБ). Наибольший интерес представляли высокие показатели этих соотношений у трех пациенток с прервавшейся беременностью. Анализ результатов исследования показал, что при соотношении (ЯР/ЯБ) равном 6,0 или более, можно говорить о прогестеронзависимой миоме матки.

Таким образом, мы выявили, что каждая пятая пациентка (20%) имела прогестеронзависимую опухоль, и лечение дюфастоном, на ранних сроках беременности, возможно, способствовало росту опухоли.

73,5% пациенток П группы в течение 1-7 лет страдали бесплодием, либо имели в анамнезе неразвивающуюся беременность или невынашивание. Из них у 12(8,1%) диагностированы хронические ВЗОМТ, у 50(34,0%) - эндометриоз, у 20 (13,6%) пациенток -СПКЯ.

Следует отметить, что у 3(2%) больных II группы энуклеации подвергались гигантские узлы миомы, у 118(80,1%) была обнаружена межмышечная локализация опухоли, у 59 (40,1%) узел деформировал полость матки. Субсерозное расположение миомы выявлено у 18(12,2%) пациенток, подслизистое - у 6(4,0%). У каждой второй пациентки (47%) имелось атипичное расположение узлов (шеечное, перешеечное, интралигаментарное), а у каждой третьей (34,7%) отмечалась их деструкция. Только у 4(2,7%) пациенток из всей группы интраоперационно выявлена узловая форма аденомиоза.

Несмотря на широкое внедрение эндохирургии в гинекологическую практику, выбор доступа для миомэктомии (лапароскопический или лапаротомический), по нашему мнению, определяется не предпочтением хирурга, а определенными показаниями. По нашему мнению, наличие множественной миомы матки, межсвязочной локализации узла, шеечно-перешеечного узла больших размеров (более 5 см), центростремительного роста узлов там, где предполагается вскрытие полости матки, миомэктомия во время беременности являются противопоказаниями для лапароскопической миомэктомии. При абдоминальном доступе имеется больше возможностей для тщательного зашивания ложа миомы, не используется диатермокоагуляция, уменьшается риск ранения мочеточника и мочевого пузыря, кровопотери, сокращается время операции, создаются более благоприятные условия для репарации ткани в области рубцов.

Для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами, по нашему мнению, является выбор разреза на матке, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, проведение тщательного гемостаза путем сдавления сосудов тканями без широкого использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления "мертвых" пространств, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 0-00).

При любом расположении узлов мы старались производить продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков и по возможности удалять несколько узлов из одного разреза. При наличии больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлов иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. В этих случаях всегда следует помнить о высоком риске травмы мочеточника и задней стенки мочевого пузыря.

Важным этапом операции являются противоспаечные мероприятия. К ним мы относим тщательное удаление крови и сгустков из полости малого таза и брюшной полости, проведение надежного гемостаза. В последний год мы широко используем Интерсид (Мегсееф - стерильный рассасывающийся плетеный материал (окисленная регенерированная целлулоза), предотвращающий образование спаек при гинекологических, акушерских и других хирургических операциях на брюшной полости. При правильном использовании Интерсид легко наносится и рассасывается в течение 4 недель.

В течение 5 лет после операции из 147 пациенток второй группы беременность наступила в 98 (66,6%) случаях. Из них в первый год - у 46 больных (47%), во второй - у 27(27,5%), в третий год - у 16 (16,3%), в четвертый - у 9 (9,1%). У одной пациентки диагностирована неразвивающаяся беременность, у 8 произошли самопроизвольные выкидыши, остальные 89 (60,5%) женщин в течение 4 лет были родоразрешены живыми и здоровыми детьми (из них 13,5% - через естественные родовые пути, 86,5% - путем операции кесарева сечения). И женщин II группы после миомэктомии беременность не планировали, у 38 беременность не наступила.

Анализируя возраст больных II группы с репродуктивными неудачами после миомэтомии (47 наблюдений), мы обнаружили, что к «младшей» возрастной группе, т.е. до 30 лет, относилась каждая десятая пациентка (10,4%), 2/3 женщин (62%) была в группе «среднего» репродуктивного возраста (от 31 до 35), а старше 35 лет было более четверти больных (27,6%). Важно отметить,

что 30 из них ранее длительно лечились от бесплодия, у 33 пациенток обнаружен наружно-внутренний эндометриоз, у 11 - трубно-перитонеальные факторы бесплодия, в 3 случаях выявлен СПКЯ.

Таким образом, в подавляющем большинстве наблюдений неудачные попытки осуществления репродуктивной функции были связаны с наличием эндометриоза, трубно-перитонеальных факторов бесплодия у пациенток в возрасте старше 30 лет и длительностью бесплодия более пяти лет.

Учитывая разнообразие удаленных миоматозных узлов (по их размеру, количеству, локализации, характеру "питания"), а также в случаях интраоперационного вскрытия полости матки при энуклеации, нам было важно выяснить, существует ли взаимосвязь вышеперечисленного с наступлением и перспективной вынашивания беременности.

При анализе результатов наших исследований мы пришли к выводу, что при соблюдении отработанной хирургической тактики энуклеации миоматозных узлов вне беременности их количество, локализация, размер, характер питания, вскрытие полости матки не оказывают существенного влияния на фертильность и вынашивание в будущем. По нашим наблюдениям, не было ни одного случая несостоятельности рубца на матке после миомэктомии или угрозы разрыва матки по рубцу.

Причины роста миомы после миомэктомии неясны. По-видимому, это связано с тем, что этиология и патогенез данного заболевания остаются дискуссионными и не до конца изученными. С целью возможного решения проблемы восстановления репродуктивной функции у больных с данной патологией, мы попытались продолжить поиск новых пусковых механизмов возникновения миомы. В результате наших исследований нами был обнаружен коллаген IV типа, который в больших количествах экспрессировался вокруг тонкостенного сосуда в интактном миометрии больных миомой матки. Мы предположили, что при непосредственном контакте тонкостенного сосуда и гладкомышечной клетки коллаген IV типа запускает процесс пролиферации и дифференцировки утеромиоцитов, что, возможно, является начальной стадией

образования миомы и свидетельствует о наличии "миомной" болезни с реализацией заболевания при воздействии провоцирующих факторов.

По имеющимся у нас данным, за 5 лет после операции в I группе при осмотре и УЗИ у 37 (60,7%) пациенток определялась несколько увеличенная матка с мелкими узлами миомы (диаметром 1-1,5-3 см). Этот факт мы не можем расценить как рецидив миомы, поскольку, при операции во время беременности эти узлы не удалялись. Из всех пациенток II группы рецидив заболевания в течение 5 лет после миомэктомии отмечен у 12 (8,2%) больных. Среди них лишь у двух имелись вновь возникшие узлы больших размеров (диаметром до 15 см), что потребовало выполнения повторной миомэктомии. У остальных 10 пациенток диаметр вновь выявленных узлов не превышал 3 см. Анализируя возраст пациенток II группы с рецидивом миомы, было обнаружено, что к «младшей» возрастной группе относилось более 3/4 обследованных женщин (72,6%), а к «средней» и «старшей» менее 1/5 (17,4%). Мы пришли к заключению, что более частое рецидивирование миомы характерно для женщин моложе 30 лет.

Проблема консервативного ведения пациенток с миомой матки и профилактики рецидивирования этого заболевания еще не решена. Потенциально существуют механизмы, блокирующие синтез коллагена IV типа, что, вероятно, может привести к уменьшению миомы. Одним из них, по-видимому, является воздействие А-ГнРГ, которое создает в организме женщины искусственную менопаузу, снижая гормональные влияния, тем самым, исключая вероятность их перепадов («всплесков»). Это, возможно, блокирует экспрессию коллагена IV типа в ответ на равномерно низкий, вплоть до менопаузального, уровень стероидных гормонов в организме женщины в период лечения.

Из всех 208 обследованных женщин 99 (47,6%) получали пери- или послеоперационную терапию а-ГнРГ в количестве 3- 4 инъекций. Как показал анализ нашего материала, длительные курсы гормональной терапии, в частности а-ГнРГ, в качестве лечебных мероприятий до операции не оказывают

желаемого эффекта и не могут быть альтернативой хирургическому вмешательству. Однако назначение короткого курса (2-4 инъекции) а-ГнРГ в периоперационном периоде у больных с миомой матки или при ее сочетании с эндометриозом, по нашему мнению, приводит к хорошим репродуктивным исходам.

Анализ репродуктивных результатов после консервативно-хирургического лечения 99 больных позволил предположить, что стойкая непродолжительная блокада гонадотропной функции гипофиза, индуцируемая а-ГнРГ, вероятно, является основой улучшения репродуктивных исходов комбинированного лечения бесплодия при миоме матки. Это подтверждается тем, что 25(96,1%) пациенток I группы с репродуктивными неудачами, получавшие а-ГнРГ в пери-или послеоперационном периоде, были благополучно родоразрешены в ближайшие пять лет. Из 73 больных II группы, которым проводилось такое же лечение а-ГнРГ, 68 также успешно осуществили свою репродуктивную функцию в течение 1-5 лет после операции. Следует отметить, что из всех 99 пациенток, получавших а-ГнРГ, у 72 (72,7%) имелся наружно-внутренний эндометриоз.

Таким образом, выключение оперированной матки из функционального процесса и выполнение миомэктомии на фоне медикаментозной аменореи у больных с сочетанием миомы матки и эндометриоза позволило улучшить условия операции, снизить риск интра - и послеоперационных осложнений, в некоторых случаях предупредить прогрессирование или развитие "эндометриоидной болезни", а также улучшить репродуктивный прогноз.

Наши исследования показали, что миомэктомия у женщин с плохим репродуктивным прогнозом - напрасно забытая операция, и ее следует выполнять для того, чтобы запущенный патологический процесс не успел приобрести размеры, препятствующие возникновению беременности и нормальному вынашиванию плода, а женщина имела бы шанс родить ребенка. Не у всех женщин миома рецидивирует. Мелкие и небольшие узлы не играют существенной роли при вынашивании плода. Большие и гигантские узлы с

шеечной и перешеечной локализацией целесообразно удалять до наступления беременности, чтобы исключить высокий риск угрозы для матери и плода в плане экстирпации матки или риска смертельного исхода от кровотечения.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций при миоме матки свидетельствует о целесообразности и эффективности данного вмешательства. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности и реализации репродуктивной функции у женщин с нарушенной фертильностью.

ВЫВОДЫ

1. Миомэктомия вне и во время беременности является целесообразной операцией, существенно улучшающей репродуктивный прогноз больных миомой матки, и при соблюдении условий для выполнения операции и отработанной хирургической тактики не вызывает опасности для здоровья пациенток.

2. Показаниями к плановой миомэктомии во время беременности являются: атипичное расположение узлов, приводящее к нарушению функции тазовых органов; большие и гигантские размеры узлов; некроз узла, подтвержденный УЗИ; невозможность прерывания беременности вагинальным доступом из-за больших шеечно-перешеечных узлов при наличии клиники угрозы прерывания беременности; деформация полости матки большим интерстициальным узлом; расположение плаценты на узле.

3. Планированию беременности при миоме матки должна предшествовать миомэктомия, поскольку в 68,8% случаев при беременности отмечается быстрый рост узлов, а у каждой пятой пациентки выявляется прогестеронзависимая опухоль (соотношение уровня экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу 6,0 и выше).

свидетельствует многократное повышение экспрессии коллагена IV типа в стенках сосудов миометрия с образованием миоматозных пролифератов.

5. Неблагоприятными критериями репродуктивного прогноза является сочетание миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом, наличие ВЗОМТ, длительность бесплодия более 5 лет, возраст старше 30 лет. В данных случаях целесообразно использование вспомогательных репродуктивных технологий в течение 1 года после миомэктомии.

6. Выполнение миомэктомии на фоне медикаментозной аменореи или послеоперационная аменорея, вызванная 3-4 инъекциями а-ГнРГ, позволяет получить беременность у 68,7% пациенток с репродуктивными проблемами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Тактика везения во время беременности.

Ь При сроке беременности до 12 недель и миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, но не закрывающей узлами-доступ к полости матки вагинальным путем, оптимальным является прерывание беременности с профилактикой гнойно-септических осложнений. Консервативную миомэктомшо следует проводить вне беременности, после чего показана предгравидарная подготовка с планированием беременности. Обязательными условиями являются согласие больной на прерывание беременности или наличие клиники начала самопроизвольного выкидыша, подтвержденное данными УЗИ.

2. В тех случаях, когда пациентки не дают согласие на прерывание беременности в ранние сроки гестации и доступ в полость матки невозможен из-за гигантских размеров шеечно-перешеечного узла, при выраженной клинике начала прерывания беременности (яркие кровяные выделения из половых путей), в экстренном порядке показано чревосечение, миомэктомия и удаление плодного яйца вагинальным доступом под контролем хирурга со стороны брюшной полости.

3. В тех случаях, когда на фоне беременности диагностирована миома больших и гигантских размеров с признаками деструкции узлов или их атипичной локализацией, препятствующими росту и вынашиванию плода, при отсутствии явных клинических признаков угрозы прерывания беременности и при нежелании женщины прервать беременность, показана консервативная миомэктомия после предоперационной подготовки.

Тактика везения вне беременности.

1. Точная диагностика нарушений в различных звеньях репродуктивной системы, состояния эндометрия, количества, размеров, локализации миоматозных узлов, состояния придатков, наличия и характера сопутствующей патологии.

2. Предоперационная подготовка, направленная на санацию инфекционных очагов, применение иммуномодуляторов, а также пери- и послеоперационное назначение 3-4 инъекций а-ГнРГ, позволяющая уменьшить риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.

3. Собственно миомэктомия с правильным выбором хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала и антибиотикопрофилактикой. Показаниями к миомэктомии являются: быстрый рост опухоли; атипичное расположение узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые); большие и гигантские размеры миомы; маточные кровотечения, обусловленные миомой; некроз узла; бесплодие при миоме.

4. Комплекс послеоперационной реабилитации, способствующий лучшей репарации тканей, а именно: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов, средств, стимулирующих репарацию тканей, а также продолжение иммуномодулирующей терапии. После чего показана предгравидарная подготовка с планированием беременности после восстановления менструального цикла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогестеронзависимая миома матки и беременность // Сборник материалов научно-практической конференции. "Медицина будущего", Краснадар - Сочи, 2002, с. 79. (соавт. Н.Д. Гаспарян., Е.Н. Кареева, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, Т.Н. Горбунова.).

2. Беременность и прогестеронзависимая миома матки // Российский вестник акушера-гинеколога, Том 3, № 3, 2003, с.55-57. (соавт. В.И. Краснопольский, П.В. Сергеев, Н.Д. Гаспарян, Е.Н. Карева, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, Л.И. Титченко, Т.Н. Горбунова.).

3. Миомэктомия вне и во время беременности // сборник тезисов 1-го ЕвроАзиатского конгресса - Санкт-Петербург, 20 - 22 мая, 2004, с. 24 (соавт. С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили).

4. Репродуктивный прогноз при миоме матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, Том 3, № 4, с. 47 - 49. (соавт. Л.С. Логутова, Т.Н. Горбунова).

Заказ №821. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

IM 3 5 83

Оглавление диссертации Бабунашвили, Евгения Леонидовна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Частота, этиология и патогенез миомы матки.

1.2. Миома матки и репродуктивная функция женщины.

1.3. Тактика ведения миомы матки.

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы исследования.

Глава III. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Результаты радиоиммунохимического исследования рецепторного аппарата утеромиоцитов.

3.3. Гистологические и иммуногистохимические методы исследования.

Глава IV. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ ВО ВРЕМЯ И ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. Тактика ведения больных с миомой матки во время беременности.

4.2. Тактика ведения больных с миомой матки вне беременности.

4.3. Анализ ближайших и отдаленных результатов и репродуктивный прогноз.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бабунашвили, Евгения Леонидовна, автореферат

Несмотря на то, что изучению миомы матки посвящено множество работ, эта проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половой системы женщины. Ее частота среди других гинекологических заболеваний, по данным В.И. Кулакова и соавт. [36], В .J. Vollenhaven et al. [167], G.B.Candiani et al. [80], варьирует от 20 до 44%. Миома матки в 13,3-27% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [4, 61].

Бесплодие, как первичное, так и вторичное — нередкое явление при данном заболевании. Эта проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных миомой, с одной сторны, и поздним планированием беременности (после 40 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения этой доброкачественной опухоли женской половой системы, а также эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза как причин неудач в осуществлении репродуктивной функции. Согласно данным литературы, у страдающих бесплодием в 12-20% случаев миома матки является единственной причиной репродуктивных неудач [17]. Тем не менее, вопрос о роли миомы матки в формировании нарушений репродуктивной функции остается дискуссионным [34,100]. При исключении всех других причин нарушения репродуктивной функции встает вопрос о проведении органосохраняющей операции, а именно, о миомэктомии, но в каждом конкретном случае прежде всего приходится решать ряд вопросов о целесообразности консерватино-пластической или радикальной операции с учетом возможности восстановления функции пораженного органа, об операционном риске при том или ином способе, об отдаленных результатах проведенного хирургического лечения. Удельный вес миомэктомии еще невелик [10, 39]. Статистические данные свидетельствуют о более частом использовании при миоме матке радикальных вмешательств [17,104].

В связи с развитием эндоскопической хирургии и совершенствованием лапароскопической техники, многие отечественные и зарубежные хирурги [4, 50, 93] представили данные, свидетельствующие о положительном опыте проведения лапароскопической миомэктомии, что приемлемо при небольших размерах миоматозных узлов. Однако значимость абдоминальных реконструктивно-пластических операций не потеряла своей актуальности, т.к. процент больных молодого возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию и страдающих бесплодием или невынашиванием беременности при миоме матки больших и гигантских размеров, атипичном расположении узлов, не имеет тенденции к снижению. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что абдоминальная миомэктомия при единичных и множественных узлах миомы больших и гигантских размеров остается актуальной и дискуссионной темой. В доступной нам литературе мы нашли единичные данные, касающиеся удаления больших миоматозных узлов на фоне беременности [70], а вопрос, затрагивающий удаление крупных узлов лапаротомическим доступом вне беременности и проспективного исследования репродуктивной функции женщин, в изученных нами современных литературных источниках до настоящего времени остается открытым. В связи с этим, очевидна необходимость совершенствования хирургической техники реконструктивно-пластических операций на матке вне и во время беременности и периоперационного ведения больных с данной патологией, что будет способствовать снижению процента рецидивов опухоли и увеличению числа женщин, реализовавших в недалеком будущем свои репродуктивные планы после миомэктомии. Известны случаи беременности с благополучным исходом при множественной миоме матки даже больших размеров, однако это может приводить к осложнениям как в период гестации, так и во время родов и в послеродовом периоде. Наличие миомы матки больших и гигантских размеров, особенно атипично расположенной, с деструктивными изменениями узлов, делают вынашивание беременности и нормальное развитие плода затруднительным, а зачастую невозможным.

Цель исследования:

Улучшить репродуктивное здоровье женщин с миомой матки путем оптимизации тактики ведения, совершенствования миомэктомии во время и вне беременности, определения репродуктивного прогноза при сочетании миомы матки с другими факторами риска нарушения репродуктивной функции.

Для достижения поставленной цели нами было намечено решение следующих задач:

3. На основании изучения состояния рецепторного аппарата утеромиоцитов (соотношение рецепторов к прогестерону и эстрадиолу) в миоматозных узлах при беременности, вариантов локализации узла по отношению к плодному яйцу и анамнеза пациенток, совершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения беременности и составить репродуктивный прогноз.

4. Определить роль агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ) в схеме пред- и послеоперационной реабилитации больных с миомой матки, изучить их влияние на репродуктивный исход.

5. Определить репродуктивный прогноз у оперированных вне беременности при миоме матки и ее сочетании с наружновнутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза.

6. Оценить влияние миомэктомии на состояние репродуктивной функции, изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии при больших и гигантских размерах миомы вне и во время беременности комплексно оценена эффективность операции и периоперацинного ведения пациенток в плане возможности дальнейшего вынашивания беременности и восстановления репродуктивной функции. Определены показания для миомэктомии во время беременности, отработана хирургическая тактика и условия выполнения операции, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений и прерывания беременности. Разработана тактика ведения больных с миомой матки и нарушением репродуктивной функции. Впервые на основании изучения рецепторного аппарата утеромиоцитов, а именно, величины соотношения экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в миоматозных узлах при беременности, выявлена эстрогеновая или прогестероновая зависимость роста миомы матки. Определена роль коллагена IV типа в патогенезе заболевания.

Практическая значимость работы.

Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миоматозных узлов в плане дальнейшего благополучного вынашивания беременности, воостановления и сохранения фертильности.

Установлена целесообразность периоперационной терапии с использованием а-ГнРГ вне беременности у пациенток с миомой матки и при ее сочетании с наружно-внутренним эндометриозом.

Подтверждено снижение фертильности при сочетании миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).

Установлено, что миома матки может быть как эстроген- так и прогестеронзависимой. При этом наличие прогестеронзависимой опухоли миометрия несовместимо с пролонгированием беременности.

Проведенное исследование ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миомы свидетельствует об эффективности применяемых нами хирургической тактики и периоперационной терапии и позволяет рекомендовать их для внедрения в широкую гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического и акушерского отделений МОНИИАГ и базовых акушерских и гинекологических стационарах области.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на научной конференции в г. Екатеринбурге (3-5 декабря 2003 г.), на областной научно-практической конференции в г. Москве (2 октября 2003 г.).

Обсуждение материалов диссертации (апрбация диссертации) состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 6 апреля 2004 г.

Положения, выносимые на защиту:

2. Миомэктомия во время беременности показана при больших и гигантских размерах узлов и их атипичном расположении, препятствующем пролонгированию беременности, а также при дестукции узлов, подтвержденной УЗИ.

3. Репродуктивный прогноз ухудшают центростремительный рост узлов, расположение плаценты на узле при беременности, а вне беременности - не количество узлов и их локализация, а сочетание с другими факторами бесплодия (аденомиоз, ВЗОМТ).

Заключение диссертационного исследования на тему "Репродуктивный прогноз при миоме матки"

выводы

2. Показаниями к плановой миомэктомии во время беременности являются: атипичное расположение узлов (шеечное, перешеечное, интралигаментарное), приводящее к нарушению функции тазовых органов; большие и гигантские размеры узлов; некроз узла, подтвержденный УЗИ; невозможность прерывания беременности вагинальным доступом из-за больших шеечно-перешеечных узлов при наличии клиники угрозы прерывания беременности; деформация полости матки большим интерстициальным узлом; расположение плаценты на узле.

4. Миомэктомия позволяет улучшить репродуктивный прогноз у 70% женщин с миомой матки впервые три года после операции, но не предупреждает прогрессирования заболевания в дальнейшем, о чем свидетельствует многократное повышение экспрессии коллагена IV типа в стенках сосудов миометрия с образованием миоматозных пролифератов.

5. Неблагоприятными критериями репродуктивного прогноза является сочетание миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом, ВЗОМТ, длительность бесплодия более 5 лет, возраст старше 30 лет. В данных случаях целесообразно использование вспомогательных репродуктивных технологий в течение 1 года после миомэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика ведения во время беременности.

1. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, но не закрывающей узлами доступ к полости матки, оптимальным являлось прерывание беременности в срок до 12 недель вагинальным доступом. После этого мы проводили миомэктомию вне беременности, а затем - предгравидарную подготовку и планирование беременности. Обязательными условиями мы считаем согласие больной на прерывание беременности или наличие клиники начала самопроизвольного выкидыша, подтвержденное данными УЗИ.

2. В тех случаях, когда пациентки не дают согласие на прерывание беременности в ранние сроки гестации и доступ в полость матки невозможен, из-за гигантских размеров шеечно-перешеечного узла, при выраженной клинике начала прерывания беременности (яркие кровяные выделения из половых путей), в экстренном порядке, показано чревосечение, миомэктомия и удаление плодного яйца вагинальным доступом под контролем хирурга со стороны брюшной полости.

3. В тех случаях, когда на фоне беременности диагностирована миома больших и гигантских размеров с признаками деструкции узлов или их атипичной локализацией, препятствующими росту и вынашиванию плода, при отсутствии явных клинических признаков угрозы прерывания беременности, и при нежелании женщины прервать беременность, показана консервативная миомэктомия после предоперационной подготовки.

Тактика ведения вне беременности.

3. Собственно миомэктомия с правильным выбором хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала и антибиотикопрофилактикой.

Показаниями к миомэктомии являются: быстрый рост опухоли; атипичное расположение узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые); большие и гигантские размеры миомы; маточные кровотечения, обусловленные миомой; некроз узла; бесплодие при миоме.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бабунашвили, Евгения Леонидовна

1. Абдуллина И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клинико-биохимические параллели. Автореф. дис.канд.мед.наук. Самара, 2001,23 с.

2. Адамян JI.B. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения. Дисс. .д-ра мед. наук, М., 1985, 397 с.

3. Адамян JI.B., Зарубиани З.Р., Киселёв С.И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста. // Акушерство и гинекология, 1997, № 3,С. 40-43.

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1, С. 221-223.

5. Адамян Л.В., Стругацкий В.М., Чельцова Н.В., Данилов А.Ю. Принципы восстановительного лечения больных после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках. // Акушерство и гинекология, 1986, № 9, С. 16-18.

6. Бек У. Акушерство и гинекология. М., «Мир», 1997, С. 499-504.

7. Боголюбова И.М., Тимофеева Т.И. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки. // Научные труды ЦИУВ, 1983, Т. 260, С. 34-38.

8. Бодяжина В.И., Василевская Л.Н., Побединский В.И. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации. // М., «Медицина», 1980,286 С.

9. Бондарчук О.Ю. Дмитриченко JI.M. Репродуктивная функция у женщин после операции консервативной миомэктомии . // IX Съезд акушеров гинекологов УССР, Киев, 1991, С. 309-310.

10. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия). // Советская медицина, 1991, № 10, С. 12-15.

11. Бродовская Т.С., Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. // Здоровье семьи и репродуктивная функция, М., 1993, С. 33-37.

12. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки. Автореф. .дис. канд. мед. наук. Иваново., 1994, 31 с.

13. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989, 28 с.

14. Васильченко Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность. // Акушерство и гинекология, 1990, № 2, С. 7-9.

15. Васильченко Н.П. Отдаленные клинико-физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных лейомиомой матки. // Акушерство и гинекология, 1993, № 3, С. 40-44.

16. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. // М., «МЕДпресс-информ» 2004,399 с.

17. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1997, № 3, С.21-23.

18. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. // М., МИА, 1997, 768 с.

19. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фанченко Н.Д., Клинико-генеалогическое изучение семейной предрасположенности к заболеванию миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1998, № 2, С. 27-31.

20. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000,21 с.

21. Гаспарян Н.Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клиническое и лабораторное прогнозирование, оптимизация родов). Дис. д-ра мед. наук. М. 2002, С. 178-184.

22. Голан А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки . // В кн. «Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине». Ред. Р.Г. Эдварде, Г. Биард, Я.П.Фермейден. М., «Мед.Пресс», 1997, С. 39-49.

23. Городков В.Н., Романов В.Н., Грязнова М.А. Опыт эндоскопической хирургии в гинекологической клинике. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных», С-Пб., 1992, С. 102-105.

24. Демина JI.M. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты. Дисс. канд. мед. наук, М., РГМУ, 2001, С. 814.

25. Иванова Н.В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами. Дисс. канд. мед. наук. М., РГМУ, 1998, С. 16-20.

26. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного доплеровского картирования в оценке типа миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога, 2001, № 1, С. 27-32.

27. Кочет Т.М. Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 2003,23 с.

28. Кох К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1,С. 195.

29. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина Ф.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. // Акушерство и гинекология, 2000, № 1, С. 56-58.

30. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия. // Акушерство и гинекология, 1985, № 3, С. 72-75.

31. Кулаков В.И., Гаспаров В.И., Волков Н.И. Лечение миомы матки с помощью декапептила-депо и оперативной лапароскопии у женщин с бесплодием. // Материалы международного симпозиума акушеров-гинекологов. М, 1994, С. 62-65.

32. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой матки. // Проблемы репродукции, 1997, № 3, С. 34-37.

33. Кулаков В.И., Голубев В.А. Реконструктивная хирургия в современной гинекологии. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных».М., 1992, С. 11-17.

34. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные продходы к диагностике и лечению женского бесплодия. // Акушерство и гинекология, 2002, № 2, С. 56-59.

35. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство для врачей. // М., НГМА., 1999., 496 с.

36. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечениии бесплодия и миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1, С. 210-211.

37. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. // М., «МЕДпресс-информ», 2001,342 с.

38. Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1997,24 с.

39. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения. // Акушерство и гинекология, 2001, № 2, С. 54-55.

40. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Петрухин В.А., Новикова С.В., Витушко С.А., Сенчакова Т.Н., Горбунова Т.Н. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки. Пособие для врачей. // М., 2002, 16 с.

41. Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н. // Консервативная миомэктомия в комплексном лечении больных миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1989, № 10, С. 70-75.

42. Леваков С.А. Простая и пролиферирующая миома матки как клинико-морфологический вариант опухоли. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 67-97.

43. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. // Сибирский медицинский журнал, 1998, № 2, С. 8-13.

44. Овсянникова Т.В., Гуриев Т.Д. Возможности восстановления репродуктивной функции у пациенток с миомой матки . // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 224-233.

45. Посисеева Л.В., Малышкина Л.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Аревадзе И.Э. Некоторые особенности системного и локального иммунитета у женщин с миомой матки. // Российиский вестник акушера-гинеколога, 2002, № 3, С. 11-13.

46. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. // М., «Медицина», 1991,320 с.

47. Рич Г. Лапароскопическая миомэктомия. // В кн.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В.М., 1997. Т. 1,С. 139-149.

48. Рыжова О.О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов . // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 98-112.

49. Савицкий А.Г. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. // В сб.: «Практика и теория акушерства и гинекологии». СПб, 1994, С. 56-63.

50. Савицкий Г.А. «Строгие положения терапии фибромы матки» Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1995, № 3, С. 32-35.

51. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы. // В сб. «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин». С-Пб.,1997, С. 160-161.

52. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). // С-Пб., «Элби», 2000, 236 с.

53. Сергеев П.В., Ткачева Н.Ю., Карева Е.Н. Прогестерон: рецепторный механизм действия в норме и при опухолевом росте. // Акушерство и гинекология, 1994, № 5, С. 6-8.

54. Сергеев П.В., Шимановский H.JL, Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. // М.-Волгоград, 1999, 640 с.

55. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. // М. ООО «Медицинское информационное агентство», 1997,424 с.

56. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — фактор высокого риска перинатальной патологии. // Вестник АМН СССР, 1990, № 7, С. 15-18.

57. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2003, С. 5- 66.

58. Сидорова И. С. Миома матки: возможности лечения и профилактики. // Русский медицинский журнал, 2003, Т. 10, № 7, С. 336-339.

59. Хичкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. // С.-Пб., 1999,445 с.

60. Хмельницкий.О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. // С-Пб. «Сотис», 1994,480 с.

61. Хоконова Л.Т., Адамян Л.В., Шмаков Г.С. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии. // Проблемы беременности. 2001, № 3, С. 76-77.

62. Шелег О.М. Беременность и роды у больных миомой матки. П Автореф. дис .канд. мед. наук. М., 1992,31 с.

63. Шешукова Н.А., Овсянникова Т.В. Современные подходы к лечению миомы матки. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 201-216.

64. Шилова М.Н., Волков Н.И., Стыгар A.M. Тактика ведения больных с бесплодием и миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1997, № 3, С. 28-30.

65. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности. // Дисс. .д-ра мед. наук. М., 1997, 326 с.

66. Acien P. Qereda F. Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique . К Fertil. Steril., 1996, V 65, P. 41-51.

67. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin. Reprod. Endocrinol., 1996, V. 14, No. 3, P. 269-282.

68. Arici A., Sozen I. Transforming growth factor-p3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression at cell proliferation. // Fertil. Steril., 2000, V. 73, P. 1006-1011.

69. Bajekal N., Li T.C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. // Hum. Reprod. Update, 2000, V. 6, No. 6, P. 614-620.

70. Baschinsky D.Y., Isa A., Niemann Т.Н. Diffuse leiomyomatosis of the uterus: a case report with clinically analysis. // Hum. Pathol., 2000, V. 31, -P. 1429-1432.

71. Berek J. S., Jonathan S. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. // In: Novak's Gynekology. New York, 1996, P.359-361.

72. Botsis D., Trukakis E., Kondis-Pafitis A. Leiomyoma of the uterus with massive lymfoid infiltration simulating lymphoma. A case report. // Eur. J. Gynecol. Oncol., 1998, V. 20, No. 1, P. 61-62.

73. Broekmans F.J., Bernardus R.E., Broeders A., Berkhout G., Schoemaker J. Pituitary responsiveness after administration of a GnRH agonist depot formulation: Decapeptyl CR. // Clin. Endocrinol. (Oxf)., 1993, V. 38, No. 6, P. 579-587.

74. Bulletti C., De-Ziegler D., Polli V., Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility. // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, V. 6, No. 4, P. 441445.

75. Candiani G.B., Fedele P., Parazzini F., Villa L. Risk of recurrence after myomectomy. // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1991, V. 98, P. 385-389.

76. Celik C, Acar A, Cicek N,Gezginc K, Akyurek C. Can myomectony be performed during pregnancy? // Gynecol. Obstet. Invest., 2002, V. 53, No. 2, P. 79-83.

77. Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. // Amer. J. Clin. Path., 1990, V. 94, No. 4, P. 435-438.

78. Cramer S.F., Patel A. The nonrandom regional distribution of uterine leiomyomas: a clue to histogenesis? // Hum. Pathol., 1992, V. 23, No. 6, P. 635-638.e

79. Crow J. Pathology of uterine fibroids. // Baillieres Clin. Obstetr. Gynecol., 1998, V. 12, No. 3,P. 197-211.

80. Cunningham F. G. Reproductive success and failure. // In: Williams Obstetrics. MacDonald P.C., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hankins G.D., Clark S.L., eds. Stamford, Appleton & Lange, 1997, P. 569655.

81. De Carolis S., Fatigante G., Ferrazzani S., Trivellini C., De Santis L., Mancuso S., Caruso A. Uterine miomectomy in pregnant women. // Fetal. Diagn. Ther., 2001, V. 16, No. 2, P. 116-119.

82. De Cherney A.H. The effect of leiomyomata on fertility. // Obstet. Gynecol. Forum, 1990, V. 4, P. 3-5.

83. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations. // Minerva Gynecol., 1995, V. 48, No. 12, P. 533-538.

84. De Vos S., Wilczynski S.P., Fleischhacker M., Koeffler P. p53 alterations in uterine leiomyosarcomatosis versus leiomyomas. // Gynecol. Oncol.,1994, V. 54, No. 2, P. 205-208 .

85. Diczfalusy E., Crosignani P.G. Infertility revisited: The state of the art todey and tomoroow. // Hum. Reprod., 1996, V. 11, P. 1779-1807.

86. Dubuisson J.B., Chapron C., Chevet X., Morise P., Aubriot F.X. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy,1995, V. 15, P. 83-86.

87. Dubuisson J.B., Fauconner A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy. Operative technique and results. // Ann. N.Y. Acad. Sci., 1997, V. 828, P. 326-331.

88. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy and myolysis. 11 Cur. Opin. Obstet. Gynecol., 1997.,V. 9, No. 4, P. 233-288.

89. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron C. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. // J. Reprod. Med., 2000, V. 45, No. 1,P. 23-30.

90. Dubuisson J.B., Fauconer A., Deffarges J.V., Norgaard C., Krieiker G., Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries folloving laparoscopic myomectomy. // Hum. Reprod., 2000, V. 15, No. 4. P. 869-873.

91. Dubuisson J.B., Fauconer A., Fourchotte V. Laparoscopic myomectomy: predicting the rise of conversion to an open procedure. // Hum. Reprod., 2001, V. 16, No. 8, P. 1726-1731.

92. Eldar-Gava Т., Meagher S., Healy D.L. Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. // Fertil. Steril., 1998, V. 70, P. 687-691.

93. Faerstein E., Szclo M., Rosenshein N.B. Risk factors for. uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. // Am. J. Epidemiol., 2001, V. 153, No. 1, P. 11-19.

94. Falsetti L., Mazzani M.D., Rubessa S., Ruggeri C.A. Presurgical treatment of uterine fibroids using gonadotropin-releasing hormone agonists. // Acta Eur. Fertil., 1992, V. 23, P. 29-32.

95. Fauconnier A., Dubuisson J.B., Ancel P.Y., Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. // Hum. Reprod., 2000, V. 15, No. 8., P. 1751-1757.

96. Frazer I.S., Jansen R.S., Lobo R.A., Whitehead M.I. Estrogens and progestogens in clinical practice. // Churchill Livingstone, London eds., 1998,909 p.

97. Friedman A.J. Clinical experience in the treatment of fibroids with leuprolide and other GnRH agonists. // Obstet. Gynec. Surv., 1989, V. 44, P. 311-313.

98. Garcia C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy? // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Am., 1993, V. 20, No 2, P. 337-348.

99. Gehlbash D.L., Sousa R.C., Caprenter S.E. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. // Int. J. Gynecol. Obstet., 1993, V. 40, P. 45-50.

100. Golan A., Bukovsky I. Schneider D., Ron-el R., Herman A., Caspi E. D-Trp-6-luteinizing hormone-releasing hormone microcapsules in the treatment of uterine leiomyomas. // Fertil. Steril., 1989, V. 51, P. 406-411.

101. Hasbargen U., Strauss A., Summerer-Moustaki M., Baretton G., Roth U., Kimmig R., Hepp H. Myomecyomy as a pregnancy-preserving option in the carefully selected patient. // Fetal. Diagn. Ther., 2002, V. 17, No. 2, P. 101103.

102. Holub Z., Voracek J., Lukac J., Kliment L. Laparoscopic-assisted myomectomy: surgycal techniques and indications. // Cesca Gynecol., 2001, V. 66, P. 243-247.

103. Iverson R.E., Chelmow D., Strhbehn K. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. // Obstet. Gynecol., 1996, V. 88, P. 415-419.

104. Joo J.G., Inovay J., Silhavy M., Papp Z. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural defopmity in the 25th week of gestation. A case report. // J. Reprod. Med., 2001, V. 46, No. 10, P. 923-925.

105. Kaminski B.T., Rzempoluch J. Evaluation of the influence of certain epidemiologic factors on development of uterine myomas. // Wiad. Lec., 1993, V. 46, No. 15-16, P.592-596.

106. Lamminen S., Pyyko K., Rorarius M., Tuimala R. Cytochrome D4501A1 activity in human myometrium and uterine leiomyoma: influence of smoking. // Toxicology, 1993, V. 83, No.1-3, P. 41-48.

107. Lamminen S., Rantala I., Helin H., Rorarius M., Tuimala R. Proliferative activity of human uterine leiomyoma cells measured by automatic image analysis. // Gynecol. Obstet. Invest., 1992, V. 34, No. 2,. 11-114.

108. Lanouette J.M., Diamond M.P. Pregnancy in women with uterine myoma uteri. // Infertil. Reprod. Med. North Am., 1998, V. 7, P. 19-32.

109. La Morte A.I., Lalwani S., Diamond M.P. Morbidity associated with abdominal myomectomy. // Obst. Gynecol., 1993, V. 82, P. 897-900.

110. Lee B.S., Margolin S.B., Novak R.A. Pirfenidone: a novel pharmacological agent thet inhibitis leiomyoma cell proliferation and collagen production. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998, V. 83, No. 1, P.219-223.

111. Li S., McLachlan J.A. Estrogen-associated genes in uterine leiomyoma. // Ann. N.-Y. Acad. Sci., 2001, V. 948, P. 112-120.

112. Li T.C., Mortimer R., Cooke I.D. Myomectomy: a reproductive study to examine reproductive performance before and after surgery. // Hum. Reprod., 1999, V. 14, No. 7, P. 1735-1740.

113. Liu C.H., Lin Y.S., Lin C.C. Medical treatment of uterine myoma with long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist prior to myomectomy. // J. Formos. Med. Assoc., 1993, V. 92, P. 536-539.

114. Lolis D.E., Kalantaridau S.N., Makrydimas G., Sotiriadis A., Navrozoglou I., Zikopoulos K., Paraskevaidis E.A. Successful myomectomy during pregnancy. // Hum. Reprod., 2003, V. 18, No. 8, P. 1699-1702.

115. Lumsden M.A., West C.P., Thomas E., Coutts J., Hillier H., Thomas N., Baird D.T. Treatment with the gonadotrophin releasing hormone-agonist goserelin before hysterectomy for uterine fibroids. // Brit. J. Obstet. Gynec., 1994, V. 101, P. 438-442.

116. Marshall L.M., Spiegelman D., Manson J.E. Risk of uterine leiomyomata women. // Epidemiology, 1998, V. 9, No. 5, P. 511-517.

117. Marinaccio M., Reshkin S., Pinto V., Paradiso A. The estimation of LHRH receptors in the tissue of human leiomyoma, myometrium and endometrium. // Minerva Gynecol., 1994, V. 46, No. 10, P. 519-526.

118. Maruo Т., Matsuo H., Samoto Т., Shimomura Y., Kurachi O., Gao Z., Wang Y., Spitz I.M., Johansson E. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. // Steroids, 2000, V. 65, No. 10-11, P. 585-592.

119. McLucas В., Goodwin S., Adler L., Rappoport A., Reed R., Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001, V. 74, No. 1, P. 1-7.

120. Miller C.E. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. // Obstet. Gynecol. Clin. North Amer., 2000, V. 27, No. 2, P.

121. Mortimer R., Cooke I.D. Myomectomy: a reproductive study to examine reproductive perfomance before and after surgery. // Hum. Reprod., 1999, V. 14. No. 7, P. 1735-1740.

122. Myomectomy (minimally invasive gynecology series). Eds. by Bieber E.J., Maclin V.M. Blackwell Science, 1998,310 p.

123. Neuman M.N., Langer R., Golan A., Bukovsky I., Caspi E., Koch Y. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) action on uterine leiomyomata is not mediated by uterine GnRH receptors. // Fertil. Steril., 1991, V. 56, P. 364-366.

124. Nezhat C., Nezhat F., Dess O., Nezhat C.H., Mashiach R. Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57 cases. // Int. J. Fertil. Menopausal Stud., 1994, V. 39, No. 1, P. 39-44.

125. Nezhat C.H., Nezhat F., Roemish M. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc., 1998, V. 5, No. 4, P. 237240.

126. Novak R.A., Rein M.S., Heffen L.J. et. Al. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from human uterine fibroid tumors. // Clin. Endocrinol. Metab., 1993, V. 76, P. 1308 1313.

127. Parazzini F., La Vecchia C., Negri E., Cecchetti G., Fedele L. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. // Obstet. Gynecol., 1988, V. 72, No. 6, P. 853-857.

128. Peacock L.M., Rock J.A. Indications for and techniqe of myomectomy. // Infertil. Reprod. Med. Clin., 1996, V. 7, P 109-127.

129. Pelosi M.A., Giblin S. Laparoscopic removal of a 1500-g symptomatic myoma during the second trimester of pregnansy. // J. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1995, V. 2, No. 4, P. 457-462.

130. Phelan J.P. Myomas and pregnancy. // Obset. Gynecol. Clin. North Am., 1995, V. 22, P. 801-805.

131. Poncelet C.} Benifla J.L., Batallan A., Darai E.,Madelenat P. Myoma and infertility: analysis of the literature. // Gynecol. Obstet. Fertil., 2001, V. 29, No. 6, P. 413-421.

132. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a sistematic review of the evidence. // Obstet. Gynecol. Surv., 2001, Vol. 56, No. 8, P. 483-491.

133. Ramzy A.M., Sattar M., Amin Y., Mansour R.T., Serour G.I., Aboulghar M.A. Uterine miomata and autcome of assisted reproduction. // Hum. Reprod., 1998., V. 13, No. 1,P. 198-202.

134. Rasmussen K.L., Knudsen H.J. Effect of uterine fibromas on pregnancy. // Ugeskr Laeger. 1994, V. 156, No. 51, P. 7668-7670.

135. Rein M.S., Barbieri R.L., Freedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. // Am. J. Obset. Gynecol., 1995,.V. 172, No. l,Pt. 1,P. 14-18.

136. Richards P.A., Richards P.D.G., Tiltman A.J. The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. // Hum. Reprod. Update, 1998, V. 4, No. 5, P. 520-525.

137. Rossetti F., Sizzi O., Soranna L., Mancuso S., Lanzone A. Fertility outcome: Longterm results after laparoscopic myomectomy. // Gynecol. Endocrinol, 2001, V. 15, No. 2, P. 129-134.

138. Sakamoto L, Mantese J, Hegg R. // Contracept. Fertil. Sex., 1995, Suppl. 9, P. S 102.

139. Sato F, Miyake, Nishi M. Fertility and uterine size among Asian women undergoing hysterectomy for leiomyomas. // Int. J. Fertil. Womens Med, 2000, V. 45, No. 1, P. 34-37.

140. Shaw R.W. Role of GnRH agonists in the management of fibroids. // Infertil. Reprod. Med. Clin. North Am., 1993, V. 4, P. 35-50.

141. Siijusingh A., Bassaw В., Roopnarinesingh S. The results of abdominal myomectomy. // West Indian M. Med. J., 1996, V. 43, P 138-139.

142. Smith D.C., Uhlir J.K. Myomectomy as a reproductive procedure. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, V. 162, P. 1476-1479.

143. Sozen I., Arici A. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyoma. // Fertil. Steril., 2002, V. 78, P. 1012-1016.

144. Stovall D.W., Parrish S.B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles. // Hum. Reprod., 1997, V. 13, P. 192-197.

145. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding; a classis hypothesis for the molecular era. // Hum. Reprod. Update., 1996, V. 2, No. 4, P. 295-306.

146. Sudik R., Husch K., Steller J. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996, V 65, P. 209-214.

147. Thorsen P., Moeller B.R., Ahrons S. // Obstet. Gynec., 1993, V. 81, P. 6869.

148. Uollenhover В., Lawrence A., Healy D. Myomectomy for inprovement of fertility. // J. Obstet. Gynaecol., 1990, V. 97, P. 285-298.

149. Varasteh N.N., Neuwirth R.S., Levin В., Keltz M.D. Pregnansy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy. // Obset. Gynecol., 1999, V. 94, No. 2, P. 168-171.

150. Velebil P., Wingo P. A., Xia Z., Wilcox L.S., Peterson H.B. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. // Obset. Gynecol., 1995, V. 86, No. 5, P. 764-769.

151. Vercauf B.S. Myomectomy as a fertility-promoting procedure . // Infertil. Reprod. Med. Clin. N. Am., 1996, V. 7, P. 79-89.

152. Vercellini P., Bocciolone L., Colombo A., Vendola N., Meschia M., Bolis G. Gonadotropin releasing hormone agonist treatment before hysterectomy for menorrhagia and uterine leiomyomas. // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1993, V. 72, No. 5, P. 369-373.

153. Vercellini P.,Maddalena S., De-Giorgi O., Aimi G., Crosignani P.G. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. // Hum. Reprod., 1998, V. 13, No. 4, P. 873-879.

154. Vercellini P., Maddalena S., De-Giorgi O., Pesole A., Ferrari L., Crosignani P.G. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. // Fertil. Steril, 1999, V. 72, No. 1, P. 109-114.

155. Vichlayeva E.M., Khodzhaeva Z.S., Fantschenko N.D. Familiar predisposition to uterine leiomyomas. // Int. J. Gynaecol. Obset., 1995. V. 51, No. 2, P. 127-131.

156. Vollehoven B.J., Herington A.C., Healy D.L. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium. // Gynecol. Obstet. Invest., 1995, V. 40, No. 2, P. 120-124.

157. Wallach E.E. Myomectomy. // In: Те Linde's Operative Gynecology. Thompson J.D., Rock J.A., eds. Lippincott, Philadelphia, 1992, P. 647-662.

158. Wallach E.E., Vu K.K. Myomata uteri and infertility. // Obset. Gynecol. Clin. N. Am., 1995, V 22, P. 791-799.

159. Willengen W.N. Fibroids and fertility. // Hum. Reprod., 1997, V. 22, P. 789-791.

160. Wittich A.C., Salminen E.R., Yancey M.K., Markenson G.R. Myomectomy during early pregnancy. // Mil. Med., 2000, V. 165, No. 2, P. 162-164.