Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих операций на яичниках

На правах рукописи

САФРОНОВА ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЯИЧНИКАХ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

4859227

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Соломатина Антонина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Духин Армен Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Савченко Татьяна Николаевна

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «.........».................................20_года в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последнее десятилетие отмечается рост доброкачественных образований яичников с 6-11 до 19-25% (Козаченко В.П., 2005; Савельева Г.М., Соломатина A.A., 2005; Гайдуков С.Н., 2006; Адамян Л.В., 2009; Lok I.H., Sahota D.S., 2000).

Общепризнанным методом лечения больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников на современном этапе является лапароскопическая энуклеация образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника (Радзинский В.Е., 2004; Кулаков В.И., 2005; Манухин И.Б., 2006; Hesseling M., De Wilde R.L., 2004, Chia C.C., Hung S.C. 2007).

Несмотря на ряд работ, показавших преимущество органосохраняющих лапароскопических операций у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, исследования по изучению особенностей функционального состояния яичников до оперативного вмешательства, последствий хирургического лечения в зависимости от глубины и тяжести повреждения немногочисленны и противоречивы (Волков Н.И., 2005; Высоцкий М.М., 2006; Зуев В.М., 2006; Muzii L., 2002; Zupi Е., 2003)

Оценка фолликулогенеза и снижения фолликулярного запаса как до, так и после оперативного вмешательства остается неизученной проблемой и является чрезвычайно актуальной при планировании семьи на современном этапе. Согласно существующей точке зрения, угасание репродуктивной системы может развиться вследствие снижения фолликулярного пула, нарушения процесса фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии фолликулов (May-Panloup, 2005; Kligman, 2010).

Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников - овариальном резерве (Назаренко Т.А., 2007; Боярский К.Ю., 2009). Согласно современным представлениям, выделяют тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела) [Gleicher N., Weghofer А., 2011].

Большинство исследований основаны на изучении состояния яичников после операции по данным тестов функциональной диагностики, данных гормонального статуса и 2D-Y3M с применением цветового допплеровского картирования (Соломатина A.A., 2003; Пивоварова О.Ю., 2003; Соловьева Н.Г., 2005; Зуев В.М., 2006; Юсуфбекова У.Ю., 2006).

Рядом зарубежных авторов отмечено преимущество трехмерного ультразвукового исследования в объективной оценке состояния яичника, однако, в отечественной литературе мы не встретили подобных исследований (Raine-Fenning N.J., 2004; Hsien-An Р., 2005; Jayaparakasan К., 2007). Отсутствуют работы, в которых оценивается состояние овариального резерва до оперативного вмешательства на яичниках, что, по нашему мнению, может влиять и на характер изменений после операции.

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения пациенток с доброкачественными опухолями ячиников, заинтересованных в реализации детородной функции, на основании современных методов оценки морфофункционального состояния яичников до и после оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1.Оценить состояние овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и зрелой тератомой яичника до оперативного вмешательства.

2. Выявить значимость ЗД-УЗИ и гормонального профиля в оценке морфофункционального состояния яичников до и после органосохраняющих операций на яичниках.

3. Сравнить влияние кистэктомии и резекции яичников на показатели овариального резерва после оперативного вмешательства с учетом исходного морфофункционального состояния яичников до операции.

4. Изучить состояние репродуктивной функции у пациенток после перенесенных операций по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Научная новизна

Впервые на основании современных методов исследования (трехмерное ультразвуковое сканирование с энергетической

допплерометрией) оценено состояние овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и зрелой тератомой до и после оперативного вмешательства. При этом, создание контуров вращающегося трехмерного изображения, позволило произвести оценку функционального состояния как яичниковой ткани, прилежащей к образованию, так и интакного яичника.

Впервые выявлено различное состояние овариального резерва у обследованных пациенток, обуславливающее изменение фолликулогенеза и возможность реализации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

Практическая значимость На основании результатов исследования дана характеристика изменений морфофункционального состояния яичников до операции. Внедрение в алгоритм обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией позволяет повысить эффективность диагностики нарушений овариальной функции. Впервые научно обоснована необходимость оценки овариального резерва до оперативного вмешательства с целью повышения эффективности лечения после операции. Разработаны и сформулированы рекомендации по ведению пациенток, перенесших резекцию яичника и кистэктомию, что поможет своевременно диагностировать изменения функционального состояния яичников, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту 1.Для объективной оценки функционального состояния яичников до оперативного лечения, наиболее значимым методом диагностики является применение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией, позволяющей определить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, оценить количество антральных фолликулов и показатели интраовариальной перфузии.

2. Определение овариального резерва до оперативного лечения у пациенток с доброкачественными опухолями яичника позволяет прогнозировать нарушения фолликулогенеза в послеоперационном периоде и определяет особенности планирования лечебных мероприятий, направленных на восстановление фертильности.

3. Оптимальным методом в аспекте сохранения овариальной функции и репродуктивного здоровья у пациенток с доброкачественными опухолями яичника является кистэктомия без применения дополнительной коагуляции.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ №31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции, Центра планирования семьи при городской поликлинике №8. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009). Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова от 26 июня 2011 г., протокол №13.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них - 6 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 21 диаграмму и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 70 отечественных и 81 иностранного источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2007 по 2010 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Савельева Г.М.) на базе ГКБ №31 г. Москвы (главный врач - член

корр. РАМН, профессор Голухов Г.Н.) нами было изучено репродуктивное здоровье у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Согласно поставленным цели и задачам, мы исследовали морфофункциональное состояние яичников у 75 пациенток с серозной цистаденомой яичника, у 65 - со зрелой тератомой до и после органосохраняющих операций и у 30 здоровых женщин. Параллельно оценивали менструальную и репродуктивную функцию. Оперативное вмешательство всем пациенткам выполнялось лапароскопическим доступом по общепринятой методике.

С учетом объема выполненного оперативного вмешательства, обследованные были распределены на 3 группы. В 1 группу вошла 71 пациентка, у которой вылущивание опухоли не сопровождалось удалением яичниковой ткани, что впоследствии было подтверждено гистологически и расценено нами как кистэктомия. Во 2 группу вошли 69 обследованных, у которых, при отсутствии уверенности в полноценном удалении капсулы образования, была произведена экономная резекция яичника. В 3 группу (контрольную) включены 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, с регулярным менструальным циклом, имеющих спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в течение 1,5 лет. Возраст всех обследованных колебался от 18 до 40 лет, составляя в среднем 27±4,8 лет. При обоих морфологических вариантах образований кистэктомия и резекция были выполнены с одинаковой частотой во всех возрастных периодах.

Помимо общеклинического и гинекологического обследования, нами была произведена инструментальная оценка морфофункционального состояния яичников с использованием 2D-УЗИ и 3 D-УЗ И на аппарате VOLUSON-730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике с трансвагинальным датчиком (3,3-10,0 МГц). При помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, на дооперационном периоде, и объем интактного яичника в ручном режиме (Manual). Подсчет антральных фолликулов выполняли с использованием программы Inversion mode. После выполнения расчетов объема яичника в программе визуализации VOCAL™ на экран выводилась

автоматически рассчитанная гистограмма трехмерного изображения (Color Angio) с показателями кровотока: индексом васкуляризации (VI), отражающего процент кровеносных сосудов во всем объеме яичника; индексом кровотока (FI), характеризующего интенсивность перфузии в интраовариальных сосудах.

Оценку фолликулярного запаса производили на 3-5 дни менструального цикла до и после оперативного вмешательства. Фолликулогенез (васкуляризацию доминантного фолликула и жёлтого тела) изучали в послеоперационном периоде с учётом дня менструального цикла, как в интактном, так и в коллатеральном яичниках.

Для исследования гормонального статуса всем обследованным до операции и через 3, 6, 12 и 24 месяца после оперативного вмешательства проводилось количественное определение концентраций фолликулостимулирющего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 2-3 день менструального цикла и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) в первую и во вторую фазу менструального цикла методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Excell с использованием общепринятых статистических методов вычисления средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (8) и средней ошибки (ш). Для сравнения средних значений в двух параллельных группах использовали критерий Стьюдента (t). Достоверными считались отличия при р<0,05.

Результаты исследования

На основании анализа ультразвуковых показателей, полученных при использовании 3D эхографических исследований, мы распределили пациенток 1 и 2 группы с простой серозной цистаденомой и зрелой тератомой до оперативного лечения по подгруппам в зависимости от уровня изменения овариального резерва. Показатели овариального резерва в 3 группе соответствовали данным подгруппы А (табл. 1).

Анализируя эхографическую картину у 71 пациентки в 1 группе, нами выявлено, что неизмененный овариальный резерв имел место у 22 наблюдаемых (подгруппа А).

Таблица 1

Показатели овариального резерва до оперативного вмешательства

Параметры овариального резерва Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В

Неизмененный Умеренно сниженный Низкий

Количество АФ в яичнике >6 3-6 <3

Объем яичника,см3 >6 2-6 <2

Показатели кровотока VI, % 1,3-2,9 0,7-1,2 <2

Р1,0-100 26-34 21-26 >0,7

ФСГ, МЕ/л <8 8-12 >12

АМГ, нг/мл >2,5 1,0-2,5 0,9

Следует отметить, что величина опухоли у больных варьировала от 1,7 до 5 см (4,3+0,7) и все обследованные находились в возрасте до 35 лет. В подгруппу Б с умеренным снижением овариального резерва вошли 30 (42,2%) пациенток, большинство из которых (21) были старше 35 лет, диаметр опухоли у 9 колебался от 6 до 10 см. В подгруппу В с низким овариальным резервом вошли 19 (26,7%) пациенток, среди которых 15 (70,8%) обследованных находились в позднем репродуктивном периоде (>40) и у 9 (37,5%) отмечались большие размеры яичникового образования (от 9 до 12 см) в сочетании с возрастом старше 35 лет.

При оценке показателей овариального резерва до оперативного вмешательства у 69 пациенток во 2 группе, установлено, что количество наблюдаемых, вошедших в подгруппу А (20-28,9%) было таким же, как и у наблюдаемых в 1 группе. Все обследованные находились в возрасте до 35 лет и величина образования не превышала 5 см. Умеренное снижение овариального резерва (подгруппа Б) имело место у 31 (44,9%) пациентки. При этом 19 из 31 наблюдаемой были старше 40 лет и у 12 из 31 средний диаметр опухоли составлял 8,1+ 2,2 см. Низкие

показатели (подгруппа В) отмечены у 18 (26%) женщин с величиной образования от 9 до 12 см в сочетании с поздним репродуктивным периодом. Таким образом, возраст выше 35 лет и величина опухоли более 5 см являются факторами, влияющими на состояние овариального резерва до оперативного вмешательства.

Оценка морфофункционального состояния яичников в различные сроки после органосохраняющих операций выявила, что через 1 месяц после оперативного вмешательства объем оперированного яичника в 1,4-1,5 раза был выше как в 1 группе после кистэктомии, так и во 2 группе после резекции яичника. Наибольшее увеличение объема оперированного яичника до 12 см3 наблюдалось у 12 (16,9%) пациенток в 1 группе и у 10 (14,4%) - во 2 группе, у которых образование локализовалось у ворот яичника и энуклеация опухоли сопровождалась повышенной кровоточивостью тканей. Выявленные изменения, вероятно, обусловлены реакцией яичниковой ткани, проявляющейся отеком, в ответ на применение дополнительной коагуляции. На эхограммах визуализировались единичные (2-4) антральные фолликулы, среди неоднородных гетерогенных аваскулярных структур. Мы отметили не только уменьшение числа фолликулов, но и изменение их формы в виде полулунных деформированных гипоэхогенных включений.

При изучении эхографической картины яичников через 3 месяца в послеоперационном периоде, отмечено снижение объема оперированного яичника в 1,3 раза у пациенток в 1 группе после кистэктомии и в 1,5 раза - во 2 группе после резекции, в сравнении с исследованием через 1 месяц. Уменьшение объема яичника, по нашему мнению, обусловлено снижением экссудативных процессов и, соответственно, отека оперированного яичника и восстановлением его эхоструктуры с визуализацией фолликулярного аппарата, что позволило нам оценить изучаемые показатели овариального резерва. Таким образом, опираясь на наши данные, возможно заключить, что определение объема яичников, количества антральных фолликулов и показателей кровотока через 1 месяц после оперативного вмешательства не является целесообразным в связи с преходящими изменениями состояния оперированного яичника и исследование необходимо проводить, начиная с 3-го месяца после операции.

Оценивая состояние овариального резерва через 3 месяца в послеоперационном периоде, установлено, что показатели фолликулярного запаса в большей степени были снижены после кистэктомии, чем после резекции яичника (табл. 2)

Таблица 2

Показатели овариального резерва у пациенток после оперативного вмешательства на яичниках

Показатели овариального резерва Группы обследованных (п=170)

1 группа (п=71) 2 группа (п=69) 3 группа (п=30)

Количество антральных фолликулов 5,8+0,5* 4,9+1,2* 6,8+0,5

Объем яичника V, см3 6,1+0,5* 5,3+0,5* 7,3+0,4

Показатели кровотока VI Р1 2,1+0,2* 31,5+1,7 1,8+0,5* 25,7+2,9* 2,6+0,2 33,4+1,7

"Тримечание. *р<0,05 при сравнении с контрольной группой

Следует отметить, что до оперативного вмешательства отмечалось равномерное распределение пациенток по группам в зависимости от уровня снижения овариального резерва. В послеоперационном периоде неизмененные показатели фолликулярного запаса (подгруппа А) имели место в 3 раза чаще в 1 группе - у 21 (29,5%) после кистэктомии, чем во 2-й группе после резекции яичника - у 8 (11,6%). Низкие показатели овариального резерва отмечались в 1,2 раза реже в 1 группе - у 24 (33,8%), чем во второй - у 28 (40,6%) [табл.3].

Как следует из табл.3, после резекции яичника количество больных с измененными параметрами овариального резерва было больше, чем после кистэктомии. Индивидуальный анализ у пациенток, сопоставимых по возрасту и величине образования в дооперационном периоде, выявил, что после кистэктомии ухудшение параметров овариального резерва обусловлено применением дополнительной коагуляции ткани яичника.

Таблица 3

Показатели овариального резерва до и после оперативного вмешательства

Овариальный резерв Группы обследованных

1 группа (п=71) 2 группа (п=69)

Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)

Нормальный Подгруппа А До операции 22 30,9 20 28,9

После операции 21 29,5 8 11,6

Средний Подгруппа Б До операции 30 42,3 31 44,9

После операции 26 36,6 33 47,8

Низкий Подгруппа В До операции 19 26,8 18 26,1

После операции 24 33,8 28 40,6

Анализируя фолликулогенез через 3 месяца после оперативного вмешательства, выявлена зависимость нарушений процессов формирования доминантного фолликула и желтого тела от уровня снижения овариального резерва. В подгруппе А, с неизмененными показателями овариального резерва до операции, через 3 месяца после операции овуляция имела место в 2 раза чаще, чем в подгруппах Б и В. Овуляторные циклы в оперированном яичнике, несмотря на оперативное вмешательство, были зафиксированы у каждой третьей больной в подгруппе А и только у каждой пятой обследованной в подгруппе Б. В коллатеральном яичнике частота овуляции в подгруппах А и Б составила: 50,3% и 47,5% соответственно. Оценивая фолликулогенез в подгруппе В, нами зафиксировано формирование доминантного фолликула только в коллатеральном яичнике у каждой второй наблюдаемой, при этом признаки полноценной овуляции (свободная жидкость в дугласовом пространстве, исчезновение доминантного фолликула с

визуализацией на его месте гетерогенного образования с нечеткими неровными контурами с формированием желтого тела) не выявлены.

Влияние количества и размеров антральных фолликулов на процесс созревания доминантного фолликула продемонстрировано в исследованиях последних лет (Wallace W.H., 2010). По нашим данным, формирование доминантного фолликула определялось на 4-5 дней раньше у каждой второй обследованной в подгруппе Б и у большинства (72,3%) в подгруппе В. Однако диаметр растущего фолликула накануне овуляции (на 12-й день цикла) не превышал 15,5+0,8 см в сравнении с наблюдаемыми в контрольной группе и у пациенток в подгруппе А (18,5+0,9 см). При 3D энергетической допплерометрии выявлено снижение васкуляризации доминантного фолликула в 1,4 раза, чем в контрольной группе. При наблюдении на протяжении менструального цикла нами установлено наличие запоздалой овуляции и недостаточность перфузии желтого тела у каждой четвертой больной в подгруппе Б. У пациенток в подгруппе В признаки запоздалой овуляции имели место лишь у 4 (16,6%) наблюдаемых. Таким образом, у пациенток из подгруппы Б и В страдает поздняя стадия созревания фолликула, в то время как доминантный фолликул формируется раньше, чем в контрольной группе. Подобное УЗ наблюдение возможно объяснить литературными данными литературны, показавшими, что у женщин со сниженным овариальным резервом имеет место снижение факторов роста IGF-I и IGF-II в фолликулярной жидкости, которые при взаимодействии с гонадотропинами стимулируют фолликул (Klein N.A., Battaglia D.E., 1996; Soûles M.R., 2001). Следовательно, так как поздняя стадия фолликулогенеза более гонадотропин-зависимая (Wilshire G.B., 1995; McGee Е.А., 2000), то дефицит факторов роста способствует медленному созреванию доминантного фолликула. Существенную роль играет и васкуляризация яичников, при снижении которой уменьшается возможность поступления циркулирующих гонадотропинов (Ernest Hung Y.N., Carina C.W., 2004)

Анализируя эхографическую картину на протяжении менструального цикла, мы выявили, что среди 14 (23,7%) наблюдаемых в подгруппе Б и у 18 (34,6%) обследованных в подгруппе В имел место синдром лютеинизации неовулировавшего

фолликула (СЛНФ), что относительно наших наблюдений, возможно обусловлено, изменением процессов созревания фолликула у пациенток с измененным овариальным резервом.

При увеличении длительности наблюдения от 1 года до 2 лет нами отмечено, некоторое снижение объема яичников, количества антральных фолликулов и показателей кровотока через 24 месяца в подгруппе Б (объем яичника: У=4,7+0,7см3; количество антральных фолликулов: АФ=4,1+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-0,9+0,5%, FI-25,9+2,9) при сравнении с наблюдением через 12 месяцев (объем яичника: У=5,2±0,7см3; количество антральных фолликулов: АФ=5,3+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,3+0,5%, FI-28,9+2,9). При этом отмечено увеличение процента нарушений фолликулогенеза в 1,3 раза.

Мы, как и другие авторы считаем, что оценка овариального резерва не может быть полноценной без учета показателей гормонов в сыворотке крови (Мишиева Н.Г., Боярский К.Ю., 2005; Singer Т., 2009; Gleicher N., Weghofer А., 2011). Определяя концентрацию антимюллерова гормона (АМГ) в послеоперационном периоде, нами установлено, что в 1 группе у пациенток, перенесших кистэктомию, значение этого гормона было выше в 1,4 раза (2,1+0,3 нг/мл), чем во второй группе после резекции яичника (1,6±0,4 нг/мл) [р<0,05]. Концентрация ФСГ у пациенток после оперативного вмешательства во 2-й группе была в 1,8 раза выше, чем в 1 группе. При изучении уровня эстрадиола, нами выявлено, что у пациенток 2 группы среднее значение сывороточной концентрации эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу было выше (278+22,1пмоль/л) в сравнении с наблюдаемыми в первой (232+23,4пмоль/л) и в контрольной группах (193+37,4пмоль/л). Динамика изменений гонадотропных и стероидных гормонов отражена на диаграммах 1-4.

Проведенные нами биохимические исследования как до, так и после оперативного вмешательства продемонстрировали наибольшую зависимость между снижением овариального резерва и уровнем АМГ. Согласно нашим данным у пациенток в подгруппе А с неизмененным овариальным резервом уровень АМГ

соответствовал контрольной группе (2,1+0,3 нг/мл). В подгруппе Б с умеренным снижением овариального резерва концентрация АМГ варьировала от 1 до 2,5 нг/мл. У обследованных в подгруппе В этот параметр зафиксирован ниже среднего уровня (от 0,5 до 0,9 нг/мл).

Концентрация АМГ, нг/мл

ш

до операции 3 мес бмес 12мес

■ КИСТЭКТОМИЯ

я контрольная группа

Концентрации ФСГ, мМе/мл

15

10

НН

до операции 3 м

■ КИСТЭКТОМИЯ

■ контрольная группа

Диаграмма 1. Концентрация АМГ Диаграмма 2. Концентрация ФСГ у пациенток после операций на у пациенток после операций на яичниках, нг/мл. яичниках, мМе/мл.

Концентрации эстрадиола, пмоль/л Концентрации прогестерона, нмоль/л

400 V" ,„„ -1--| Ш Щ Я КИСТЭКТОМИЯ ■ КИСТЭКТОМИЯ Ш 1 п т

300 ■' Л ш 200 юо -'"ИВ'Н 0 _А1 3 ■ резекция ■ ■ ^мшн . я контрольная „ "" I I ||] §И | "резекция Я щ _ ^ЯШ! | |—ШК|1 ■ контрольная группа

до операции 3 мес 6 мес 12 мес группа до 3 мес 6 мес 12 мес операции

Диаграмма 3. Концентрация Диаграмма 4. Концентрация

эстрадиола у пациенток после прогестерона у пациенток после операций на яичниках, пмоль/л. операций на яичниках, нмоль/л.

При изучении базального уровня ФСГ на 3-4 день менструального цикла, нами установлено, что у пациенток в подгруппе А уровень гормона у большинства наблюдаемых (85,7%) не превышал 8,1 МЕ/мл и соответствовал данным контрольной группы (7,6+0,51 МЕ/мл). Среди пациенток подгруппы Б

отмечалось увеличение среднего уровня ФСГ (9,3+0,6 МЕ/мл). В подгруппе В имело место наибольшее повышение концентрации ФСГ (12,1+0,61МЕ/мл). Нами выявлено, что несмотря на измененные показатели овариального резерва, уровень ФСГ соответствовал контрольной группе у 10 из 66 наблюдаемых в подгруппе Б, и у 6 из 36 обследованных в подгруппе В.

При анализе показателей эстрадиола у пациенток в подгруппе А среднее значение сывороточной концентрации эстрадиола было ниже (193+37,4пмоль/л), в сравнении с пациентами в подгруппе Б (245+28,4пмоль/л) и подгруппе В (324+32,1пмоль/л). При этом, повышенный уровень эстрадиола среди больных с умеренным снижением овариального резерва имел место только у каждой третьей больной, с низким овариальным резервом - у каждой второй.

Эхографические признаки синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула (СЛНФ) сопровождались снижением предовуляторной концентрации эстрадиола и прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

У всех пациенток со сниженными показателями перфузии жёлтого тела отмечались низкие концентрации уровня прогестерона (2,9+0,Знмоль/л) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Соответственно, учитывая тот факт, что количество пациенток с недостаточной перфузией желтого тела во 2 группе было больше, чем в первой, средняя концентрация прогестерона во второй группе после резекции яичника была ниже.

Второй этап работы был посвящен оценке состояния менструальной и репродуктивной функции у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках.

При изучении менструальной функции нами выявлено, что после оперативного вмешательства количество больных с измененным менструальным циклом увеличилось в 1,4 раза. При детальном анализе менструальной функции в зависимости от объёма оперативного вмешательства установлено, что во 2 группе количество женщин с нормальным менструальным циклом было меньше в 1,3 раза, чем в 1 группе после кистэктомии. Нами

выявлено, что у большинства наблюдаемых в подгруппе А менструальный цикл был сохранен, длительность его составила 2830 дней и лишь у 3 (7,9%) имело место нарушение в виде олигоменореи. В то же время среди обследованных подгруппы Б изменения отмечались у каждой второй. У всех наблюдаемых подгруппы В менструальный цикл был нарушен: у 22 ( 61,1%) -укорочение менструального цикла, у 9 (25%) - нарушение по типу олигоменореи и у 4 (11,1%) - ациклические кровотечения.

Полученные результаты позволили нам прийти к заключению, что такой клинический признак, как укорочение менструального цикла, может явиться симптомом сниженной функциональной активности репродуктивной системы женщин. Мы, как и другие авторы считаем, что продолжительность менструального цикла снижается у женщин в зависимости от возраста и фолликулярного запаса (Марченко Л.А., Александрова Н.В., 2005; Мишиева Н.Г., 2008; Santoro N., 1996; Weinstein М., Gorrindo Т., Riley А., 2003).

Известно, что исследование тотального овариального резерва позволяет предположить наступление беременности, ее течение и исход (Мишиева Н.Г., Корсак B.C., 2008). Определение овариального резерва является тестом, оценивающим достаточность как овариального пула, так и качество ооцитов, что находит отражение в реализации детородной функции (Bukman А., 2001; Alper М.М., 2009).

При изучении репродуктивной функции через 2 года после оперативного вмешательства, нами выявлено, что у пациенток в 1 группе после кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичника количество беременностей составило 17 (22,6%), а после резекции в 1,5 раза меньше - 11 (16,9%). Следует отметить, что 24 (32%) пациентки в 1 группе и 28 (43,1%) - во второй предохранялись от беременности. Следовательно, из 88 наблюдаемых, перенесших органосохраняющие операции на яичниках и планирующих реализацию репродуктивной функции, беременность наступила через 2 года только у каждой второй.

Опираясь на выделенные нами варианты состояния овариального резерва на основании УЗ критериев и биохимических параметров, мы провели анализ показателей репродуктивной функции в зависимости от степени снижения овариального резерва и объема операции (табл. 4).

Согласно результатам наших исследований наибольшая частота наступления беременности после оперативного вмешательства выявлена у пациенток в подгруппе А - 23 (79,3%).

Течение беременности среди самопроизвольных гестаций, ее исходы у обследованных с неизмененными показателями овариального резерва и эмбриональные потери (2) были сопоставимы контрольной группе (р>0,05).

Таблица 4

Исходы беременностей у пациенток 1 и 2 группы после органосохраняющих операций на яичниках

Характеристика репродуктивной функции Группы обследованных (п=140)

1 группа (п=71) 2 группа (п=69)

А N=21 Б N=26 В N=24 А N=8 Б N=33 В N=28

Роды своевременные Абс. Отн(%) 7 33,3 0 0 3 37,5 1 3,03 0

преждевременные Абс. Отн(%) 3 14,2 3 11,5 0 1 12,5 3 9,09 0

Кесарево сечение Абс. Отн(%) 1 4,7 3* 11,5 0 1 12,5 1 3,03 0

Артифициальные аборты Абс. Отн(%) 4 19,04 2 7,69 1 4,2 1 12,5 1 3,03 1 3,5

Самопроизвольные аборты Абс. Отн(%) 1 4,7 1 3,8 1 4,2 1 12,5 3* 9,09 2* 7,1

Неразвивающаяся беременность Абс. Отн(%) 0 4* 15,3 1 4,2 0 3* 9,09 2* 7,1

Всего беременностей Абс. Отн(%) 16 76,1 13 50,0 3 12,5 7 87,5 12 36,3 5 17,8

Примечание. *р<0,05 при сравнении с контрольной группой

Бесплодие имело место у 4 (10,5%) наблюдаемых. Анализируя причины бесплодия, нами установлено, что у 2 имел место трубно-перитонеальный и у 2 - мужской факторы, из них 3 произведена стимуляция овуляции и применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с последующим наступлением беременности.

Оценивая детородную функцию у обследованных в подгруппе Б, нами выявлено, что частота наступления беременности была ниже в 1,6 раза, чем в подгруппе А и составила - 25 (42,3%).

Сопоставляя результаты репродуктивных потерь, нами выявлен более высокий процент таких осложнений, как неразвивающиеся беременности - у 7 (31,8%) и самопроизвольное прерывание беременности - у 5 (20%) в подгруппе Б.

При изучении особенностей беременности, наступившей самопроизвольно у пациенток, заслуживает внимания высокая частота угрозы прерывания беременности в подгруппе Б - 12 (44,4%) в сравнении с наблюдаемыми в подгруппе А - 3 (13,04%). При гормональном обследовании у данных больных было выявлено снижение уровня прогестерона, что, по нашему мнению, явилось следствием нарушенного фолликулогенеза в виде недостаточной перфузии желтого тела, которая встречалась в 2 раза чаще у пациенток с умеренным снижением овариального резерва.

При анализе течения II триместра беременности, обращает на себя внимание развитие плацентарной недостаточности в 4 раза чаще у 7 из 14 беременных в подгруппе Б. Высокая частота позднего гестоза у обследованных в подгруппе Б, по-видимому, объясняет у них же и более высокую частоту недостаточности плацентарного комплекса 9 (69,2%).

Анализируя течение и исходы родов у обследованных женщин, мы получили закономерные результаты. Нами выявлено, что частота преждевременных родов в подгруппе Б имела значительный удельный вес и составила 7 (25,9%). Каждая вторая пациентка подгруппы Б (6 из 14) была родоразрешена путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Мы связываем наличие большей частоты экстренных оперативных

родоразрешений у пациенток с умеренным снижением овариального резерва с тем, что течение беременности у данных больных осложнялось развитием плацентарной недостаточности.

Число инфертильных женщин после оперативного вмешательства у наблюдаемых в подгруппе Б было в 2,2 раза больше, чем в подгруппе А и составило 16 (24,2%). В отличие от пациенток с неизмененным овариальным резервом, среди причин бесплодия у обследованных в подгруппе Б преобладали эндокринный фактор у 4 (25%) и бесплодие неясного генеза - у 3 (18,7%). Процент трубно-перитонеального и мужского факторов не отличался от наблюдаемых в подгруппе А с неизмененным овариальным резервом. По нашему мнению, наличие эндокринного бесплодия обусловлено изменением процессов фолликулогенеза у большинства пациенток в подгруппе Б.

В наших исследованиях программа ВРТ была реализована у 8 из 16 наблюдаемых в подгруппе Б. При этом наступление беременности имело место только у 5 (62,5%) и ее течение осложнялось: неразвивающейся беременностью у 1 больной, плацентарной недостаточностью (1) и нарушением гемостаза (гиперкоагуляция) - у 2 пациенток.

Освещая вопрос репродуктивной функции у пациенток в подгруппе В с низким овариальным резервом, нами зафиксировано наступление беременности лишь у 8 (15,3%) наблюдаемых, заинтересованных в реализации репродуктивной функции. При этом, артифициальный аборт был произведен у 2 пациенток. Ни одну из наступивших беременностей не удалось сохранить: неразвивающаяся беременность имела место у 3, самопроизвольный выкидыш - у 3.

Количество инфертильных пациенток в подгруппе В было в 4,5 раза выше, чем в подгруппе Айв 2,2 раза выше, чем в подгруппе Б. При ретроспективном исследовании этиологии бесплодия у женщин с низким овариальным резервом, обращает на себя внимание наибольшая частота пациенток с неустановленным фактором - у 6 (35,3%) и эндокринным бесплодием - у 5 (29,4%), в то время как трубно-перитонеальный 1 (5,8%), мужской 2 (11,8%) и

сочетанные факторы 3 (17,6%) имели место в значительно меньшем проценте наблюдений, чем в подгруппе А и Б.

Сопоставляя полученные результаты исследования с данными ультразвукового и биохимического профиля, мы выявили, что у большинства наблюдаемых с бесплодием неясного генеза имел место синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ).

При анализе исходов ВРТ у 10 из 17 наблюдаемых с бесплодием и низким овариальным резервом, нами выявлено наступление беременности только у 3. При этом, у 1 пациентки имела место неразвивающаяся беременность и у 2 -самопроизвольное прерывание беременности. У остальных пациенток (7 из 10) попытки ЭКО были безуспешны.

Таким образом, своевременная диагностика таких изменений фолликулогенеза, как недостаточность лютеиновой фазы цикла и СЛНФ, которые были выявлены у большинства наблюдаемых в подгруппах Б и В с измененным овариальным резервом позволит предупредить нарушения менструальной функции и осложнения последующих гестаций.

ВЫВОДЫ

1. Изменения морфофункционального состояния яичников у женщин до оперативного вмешательства зависит от возраста пациенток, размеров и локализации опухоли. Более выраженное снижение овариального резерва отмечено у пациенток старше 35 лет, с величиной опухоли более 6 см и при расположении яичникового образования у ворот яичника.

2. На фоне использования биохимических маркеров в оценке овариального резерва (AMT, ФСГ, эстрадиол), наиболее значимым инструментальным методом является ЗЭ-УЗИ с определением объема яичников, количества антральных фолликулов, показателей интраовариального кровотока.

3. Сравнительная оценка органосохраняющих операций с учетом состояния овариального резерва до операции, свидетельствует о более негативных последствиях после резекции яичника по отношению к кистэктомии.

4. Характер изменения овариального резерва влияет на репродуктивную функцию пациенток:

- при неизмененном овариальном резерве достоверных различий в реализации репродуктивного потенциала в сравнении с женщинами в популяции нет;

- при умеренном снижении овариального резерва в 2 раза чаще встречаются такие осложнения, как угроза прерывания беременности, развитие плацентарной недостаточности;

- при низком овариальном резерве отмечается наибольший процент бесплодия (53,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Оперативное вмешательство у пациенток репродуктивного периода с доброкачественными опухолями яичника предпочтительно проводить с максимальным сохранением яичниковой ткани, что достигается в большей степени при кистэктомии, чем при резекции.

2. С целью определения параметров овариального резерва на дооперационном этапе целесообразно применение ЗО-УЗИ с трехмерной допплерометрией, которая позволяет более точно оценить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, визуализировать фолликулы при помощи создаваемых вручную контуров вращающегося трехмерного эхографического изображения и выявить изменения плотности и интенсивности интраовариальной перфузии.

3. Определяя морфофункциональное состояние яичников до оперативного вмешательство необходимо учитывать уровень снижения овариального резерва, выделяя:

- неизмененный овариальный резерв [объём яичника У=7,1+0,7см3; количество антральных фолликулов АФ=6,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока:У1-2,1+0,2; Р1-31,8+1,7]

- умеренно сниженный овариальный резерв [объем яичника: У=5,1+0,7см3; количество антральных фолликулов: АФ=4,8+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,8+0,5%, Р1-29,9+2,9]

- низкий овариальный резерв [объём яичника У=2,7+0,7см3; количество антральных фолликулов АФ=2,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока не регистрировались].

4. С целью раннего выявления нарушений фолликулогенеза, необходимо проведение ультразвукового исследования и определение гормонального профиля на протяжении менструального цикла, начиная с 3 месяца после операции, так как в течение первых трех месяцев в оперированном яичнике отмечаются преходящие изменения, обусловленные отеком в области оперативного вмешательства.

5. При наличии умеренного снижения овариального резерва беременных пациенток необходимо относить в группу повышенного риска по развитию невынашивания беременности и плацентарной недостаточности. Пациенткам с бесплодием и с умеренным снижением овариального резерва после оперативного лечения целесообразно рекомендовать программу ВРТ через 3 месяца после оперативного вмешательства во избежание потери овариального резерва с течением времени.

6. При низком овариальном резерве пациентку необходимо предупредить о возможности бесплодия и наступления беременности только при использовании ВРТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Манюхина И.А., Кузнецов М.В., Сафронова Д.А. Репродуктивное здоровье женщин после воспалительных заболеваний органов малого таза //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). -С. 42-46.

2. Сафронова Д.А., Тварадзе И.Э., Манюхина И.А., Демидов О.В. Репродуктивное здоровье пациенток после органосохраняющих и радикальных методов лечения пациенток с трубной беременностью //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). -С. 57-59.

3.Соломатина A.A., Сафронова Д.А., JI.H. Демина JI.H. Репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих и радикальных операций на яичниках //Тезисы докладов международного конгресса «Технологии 21 века в гинекологии». -Москва, 2008. - С. 107-109.

4.Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А. Трехмерная визуализация в диагностике эпителиальных опухолей яичников //III международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Лечебное дело, специальный выпуск. - Москва, 2009. - С. 8-13.

5. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Овариальный резерв у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках //III международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Лечебное дело, специальный выпуск. - Москва, 2009. - С. 44-48.

6.Соломатина A.A., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Возможности трехмерной эхографии в оценке морфофункционального состояния яичников у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках //Актуальш проблеми сучасно1 медицини. - Киев, 2009. - Том №2. - Выпуск 4. -С. 87-92.

7.Соломатина A.A., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Значение трехмерного ультразвукового сканирования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших

органосохраняющие операции на яичниках //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8. - N6. -С. 52-56.

8. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Сафронова Д.А. Трехмерная эхография в диагностике серозных опухолей и рака яичников //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т.8. - N.6. - С. 40-45.

9. Соломатина A.A., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Саргсян Н.С. Овариальный резерв у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках. Значение трехмерного ультразвукового исследования //Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. -С. 411-412.

10. Соломатина A.A., Сафронова Д. А., Братчикова О.В. Преимущества трехмерного ультразвукового исследования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших операции на яичниках //Тезисы докладов XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2009. - С. 13.

П.Савельева Г.М., Соломатина A.A., Сафронова Д. А. Функциональное состояние яичников до и после операций по поводу доброкачественных образований яичников //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. -С.493.

12. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Тюменцева М.Ю. Значение трехмерной энергетической допплерометрии в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших резекцию яичника //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - №2. - С. 285-286.

13.Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Смирнова A.A., Науменко A.A. Состояние интраовариального кровотока у пациенток, перенесших кистэктомию по поводу доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - №1 (специальный выпуск). - С. 40-41

14. Соломатина A.A., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Восстановление яичников после органосохраняющих операций по

поводу доброкачественных опухолей: УЗ-оценка в краткосрочном периоде после операции //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 515.

15.Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Смирнова А.А. Значение ЗЭ-УЗИ в оценке морфофункционального состояния яичников у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу эндометриоза яичников //Тезисы докладов IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. - С. 41.

16.Solomatina А.А., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Ovarian restore after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: 3D-Ultrasonography short-term postsurgical follow-up //5-th Congress of the world Association of Reproductive Medicine. Reproductive BioMedicine Online. - Moscow, 2010. - C. 48.

17. Сафронова Д.А., Братчикова O.B., Кавтеладзе E.B. Овариальный резерв и репродуктивная функция у пациенток после лапароскопической кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - N.2 - С. 124-127.

18.Соломатина А.А., Кавтеладзе Е.В., Сафронова Д.А. Возможности ЗБ-УЗИ в диагностике эндометриоидных образований яичников //Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 420-421.

19.Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Коновалова А.В., Братчикова О.В., Балицкий С.П. Овариальный резерв у пациенток с различными видами трубно-пернитонеального бесплодия //Тезисы докладов XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- Москва, 2010. - С. 167-168.

20.Solomatina А.А., Kavteladze E.V., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Three-dimentional evaluation of ovarian reserve in patient with endometriomas before and after lapariscopic excision //11-th World Congress on Endometriosis. - France, 2011. - P. 242.

Формат 60x90/16. Заказ 1471. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Актуальность проблемы

Основным методом лечения больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ), по данным большинства авторов, является лапароскопическая энуклеация образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Кулаков В.И., Гаттаулина Р.Г., 2005; Манухин И.Б., Высоцкий М.М., 2006; Canis M., 2002; Chapron С., Versellini P., 2002; De Wilde R.L., 2011).

Несмотря на значительное число работ, показавших преимущество орагносохраняющих лапароскопических операций у пациенток с ДОЯ, исследования по изучению особенностей функционального состояния яичников до оперативного вмешательства, последствий хирургического лечения в зависимости от глубины и тяжести повреждения немногочисленны и противоречивы.

Проблема фолликулогенеза и снижения фолликулярного запаса как до, так и после оперативного вмешательства остается неизученной, что является чрезвычайно актуальным при планировании семьи на современном этапе. Согласно существующей точке зрения угасание репродуктивной системы может развиться вследствие снижения фолликулярного пула, нарушения процесса фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии фолликулов.

Большинство исследований основны на оценке состояния яичников после операции по данным тестов функциональной диагностики, анализе гормонального статуса и 2D-Y3H с применением цветового допплеровского картирования (Соломатина A.A., Курбатская О.В., 2003; Пивоварова О.Ю., 2003; Соловьева Н.Г., 2005; Зуев В.М., 2006; Юсуфбекова У.Ю., 2006).

Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников -овариальном резерве (Назаренко Т.А., 2007; Боярский К.Ю., 2009).

В настоящее время появилась возможность объективной оценки овариального резерва при помощи трехмерного ультразвукового исследования с применением энергетической допплерометрии. При помощи создаваемых вручную контуров вращающегося трехмерного эхографического изображения, возможно определить объём яичниковой ткани, прилежащей к образованию, оценить состояние фолликулярного аппарата и кровотока в заданном объеме. Помимо этого, выявлены значимые маркеры, такие как антимюллеров гормон (АМГ), характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы.

Наиболее актуальной и неизученной является проблема наступления, течения и исходов беременности в зависимости от параметров овариального резерва и фолликулогенеза.

В связи с изложенным выше целью нашего исследования явилось: оптимизировать тактику ведения пациенток с доброкачественными опухолями яичников, заинтересованных в реализации детородной функции, на основании современных методов оценки морфофункционального состояния яичников до и после оперативного вмешательства.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить состояние овариального резерва у пациенток с простой серозной цистаденомой и зрелой тератомой до оперативного лечения.

2. Выявить значимость ЗБ-УЗИ и гормонального профиля в оценке морфофункционального состояния яичников до и после органосохраняющих операций на яичниках.

3. Сравнить влияние кистэктомии и резекции яичников на показатели овариального резерва после оперативного вмешательства с учетом исходного морфофункционального состояния яичников до операции.

4. Изучить состояние репродуктивной функций у пациенток после перенесенных операций по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Научная новизна

Впервые, на основании современных методов исследования (ЗБ-УЗИ с энергетической допплерометрией), оценено состояние овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и зрелой тератомой до и после оперативного вмешательства. Создание контуров вращающегося трехмерного изображения, позволило произвести оценку функционального состояния как яичниковой ткани, прилежащей к образованию, так и интакного яичника.

Впервые выявлено различное состояние овариального резерва у обследованных пациенток, обуславливающее изменение фолликулогенеза и возможность реализации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

На основании результатов исследования дана характеристика изменений морфофункционального состояния яичников до операции. Внедрение в алгоритм обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией позволяет повысить эффективность диагностики нарушений овариальной функции. Впервые научно обоснована необходимость оценки овариального резерва до оперативного вмешательства с целью повышения эффективности лечения после операции. Разработаны и сформулированы рекомендации по ведению пациенток, перенесших резекцию яичника и кистэктомию, что поможет своевременно диагностировать изменения функционального состояния яичников, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для объективной оценки функционального состояния яичников до оперативного лечения, наиболее значимым методом диагностики является применение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией, позволяющей определить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, оценить количество антральных фолликулов и показатели интраовариальной перфузии.

2. Определение овариального резерва до оперативного лечения у пациенток с доброкачественными опухолями яичника позволяет прогнозировать нарушения фолликулогенеза в послеоперационном периоде и определяет особенности планирования лечебных мероприятий, направленных на восстановление фертильности.

3. Оптимальным методом в аспекте сохранения овариальной функции и репродуктивного здоровья у пациенток с доброкачественными опухолями яичника является выполнение кистэктомии без применения дополнительной коагуляции.

выводы

1. Изменения морфофункционального состояния яичников у женщин до оперативного вмешательства зависит от возраста пациенток, размеров и локализации образования. Более выраженное снижение овариального резерва отмечено у пациенток старше 35 лет, с величиной опухоли более 6 см и при локализации яичникового образования у ворот яичника.

2. На фоне использования биохимических маркеров в оценке овариального резерва (АМГ, ФСГ, эстрадиол) наиболее значимым инструментальным методом является ЗБ-УЗИ с определением: объема яичников, количества антральных фолликулов, показателей интраовариального кровотока.

3. Сравнительная оценка органосохраняющих операций с учетом состояния овариального резерва до операции, свидетельствовует о более негативных последствиях после резекции яичника по отношению к кистэктомии.

4. Характер изменения овариального резерва влияет на репродуктивную функцию пациенток:

- при неизмененном овариальном резерве достоверных различий в реализации репродуктивного потенциала в сравнении с женщинами в популяции нет;

- при умеренном снижении овариального резерва в 2 раза чаще встречаются такие осложнения, как угроза прерывания беременности, развитие плацентарной недостаточности;

- при низком овариальном резерве отмечается наибольший процент бесплодия (53,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство у пациенток репродуктивного периода с доброкачественными опухолями яичника предпочтительно проводить с максимальным сохранением яичниковой ткани, что достигается в большей степени при кистэктомии, чем при резекции.

2. С целью определения параметров овариального резерва на дооперационном этапе целесообразно применение ЗБ-УЗИ с трехмерной допплерометрией, которая позволяет более точно оценить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, визуализировать фолликулы при помощи создаваемых вручную контуров вращающегося трехмерного эхографического изображения и выявить изменения плотности и интенсивности интраовариальной перфузии.

3. Определяя морфофункциональное состояние яичников до оперативного вмешательство, необходимо учитывать уровень снижения овариального резерва, выделяя:

- неизмененный овариальный резерв [объём яичника У=7,1+0,7см3; количество антральных фолликулов АФ=6,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока:У1-2,1+0,2; ¥1-31,8+1,7]. умеренно сниженный овариальный резерв [объем яичника: У=5,1+0,7см3; количество антральных фолликулов: АФ=4,8+1,2; плотность и интенсивность кровотока: У1-1,8+0,5%, Р1-29,9+2,9].

- низкий овариальный резерв [объём яичника У=2,7+0,7см3; количество антральных фолликулов АФ=2,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока не регистрировались].

4. С целью раннего выявления нарушений фолликул огенеза, необходимо проведение ультразвукового исследования и определение гормонального профиля на протяжении менструального цикла начиная с 3 месяца после операции, так как в течение первых трех месяцев в оперированном яичнике отмечаются преходящие изменения обусловленные отеком в области оперативного вмешательства.

5. При наличии умеренного снижения овариального резерва беременных пациенток необходимо относить в группу повышенного риска по развитию невынашивания беременности и плацентарной недостаточности. Пациенткам с бесплодием и с умеренным снижением овариального резерва после оперативного лечения целесообразно рекомендовать программу ВРТ через 3 месяца после оперативного вмешательства во избежание потери овариального резерва с течением времени.

6. При низком овариальном резерве пациентку необходимо предупредить о возможности бесплодия и наступления беременности только при использовании ВРТ.