Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза

На правах-рукописи

Гасымова Ульвпя Рашид кызы

СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО

ТАЗА.

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Москва 2014

005555429

005555429

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Соснова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Щукина Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник гинекологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Каппушева Лаура Магомедовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта» РАМН, Санкт- Петербург.

Защита диссертации состоится « 9 » февраля 2015 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) и на сайте организации wvvw.rnrna.ni

Автореферат разослан « IX » а _ 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика диссертации Актуальность

Проблема фолликулогенеза и расходования фолликулярного запаса в течение репродуктивной жизни женщины интересует исследователей многие десятилетия.

Овариальный резерв (ОР) - показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины (te Velde et al., 1990). Под ОР следует понимать функциональный резерв яичников, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

К.Ю. Боярский (2005) определил ОР как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки. Данный параметр отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиапьный пул и растущие фолликулы), является важной составляющей репродуктивного потенциала женщины и зависит от целого ряда физиологических и патофизиологических факторов (Baarends W.M.et al, 1995).

В настоящее время органосохраняющие операции на органах малого таза широко применяют у женщин репродуктивного возраста. В современных условиях 65 % женского населения подходят к вопросу реализации генеративной функции в возрасте после 30 - 35 лет. К данному моменту 45 % из них уже имеют в анамнезе указания на органосохраняющие операции на органах малого таза. Таким образом, изучение состояния овариального резерва и восстановления репродуктивной функции у данной категории женщин является одним из перспективных направлений современной гинекологии.

Важно отметить, что понятия «овариальный резерв» и «фолликулярный запас» не являются синонимами. Фолликулярный запас отражает только

количество фолликулов в яичниках, в то время как, овариальный резерв включает в себя количественные и качественные характеристики функционального состояния яичников.

Цель исследования: Оценить отдаленные результаты

органосохраняющих операций на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста и разработать прогностические алгоритмы, направленные на сохранение менструальной и генеративной функций у пациенток данной группы.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинической характеристики пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза.

2. Изучить состояние гормонального статуса у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза, в зависимости от длительности послеоперационного периода.

3. Оценить фолликулярный резерв яичников у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза в зависимости от длительности послеоперационного периода.

4. Провести сравнительную оценку органосохраняющих операций на органах малого таза с позиций ОР.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза, изучены как изменения гормонального статуса, так и фолликулярный резерв яичников в зависимости от длительности послеоперационного периода.

Впервые выявлена зависимость функциональной активности яичника в послеоперационном периоде от его исходного состояния до операции и от проводимого оперативного вмешательства, возраста больных и длительности заболевания, определены сроки восстановления функции яичника в зависимости от метода органосохраняющего оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследовании предложено исследовать состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста до и после органосохраняющих оперативных вмешательств. Обоснована целесообразность комплексного обследования, включающего ретроспективное и проспективное изучение параметров гормонального профиля с определением гипофизарных, стероидных гормонов и цикл-независимых маркеров состояния овариального резерва.

С учетом полученных результатов исследования предложен тщательный выбор оперативного доступа, времени для реализации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Органосохраняющие операции на органах малого таза являются факторами высокого риска снижения функции яичников и овариального резерва.

2. Применение лапароскопии, особенно в сочетании с биполярной электрохирургией, увеличивает частоту преждевременного истощения яичников по сравнению с лапаротомией.

3. Пациентки репродуктивного возраста на этапе подготовки к органосохраняющим операциям на органах малого таза, независимо от нозологии, должны быть обследованы с позиций овариального резерва для определения дальнейшего прогноза реализации генеративной функции.

4. При исходном снижении параметров овариального резерва предпочтение следует отдавать вспомогательным репродуктивным технологиям. При невозможности избежать оперативного вмешательства необходимо рассматривать вопрос о предварительном или интраоперационном взятии ткани яичников для криоконсервации.

Апробация материалов диссертации состоялась 21 мая 2014 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета

Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (протокол №8). Материалы диссертации были представлены и доложены на Международном конгрессе по консенсусу в гинекологии, бесплодии и перинатологии «II ежегодный конгресс членов общества фетальной медицины» (Дели-Индия, 2012 г), Международном конгрессе «Онкологические перспективы сохранения фертильности» (Берлин, 2013 г), Международной встрече членов овариального клуба «Обратная сторона пирамиды: Регуляция количеств фолликулов и качества ооцитов» (Париж, 2013 г).

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 10 - в виде тезисов докладов на международных конгрессах. Материалы диссертации доложены на Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность: от вершин науки к повседневной жизни» (Москва 2012 г), VI Регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012 г), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2012 г), V Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья» (Москва 2013г), II Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе с международным участием «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» (Москва, 2013г), Международном конгрессе «Онкологические перспективы сохранения фертильности» (Берлин, 2013 г).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.01 -«акушерство и гинекология».

Оптимизация репродуктивного здоровья женщины является одним из главных направлений акушерства и гинекологии. Важной областью исследований является экспериментальная и клиническая разработка

методов оздоровления женщины в различные периоды жизни и внедрение их в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность и используются в повседневной практике в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ГКБ № 53 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора. Все 98 клинических наблюдений выполнены автором лично. Методы исследования изучены и освоены автором. Автором представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. При обсуждении полученных результатов проведен сравнительный анализ личных наблюдений и данных литературы о влиянии органосохраняющих операций на органах малого таза на фертильность женщин репродуктивного возраста. Статистическая обработка полученных результатов проведена лично У.Р. Гасымовой. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 184 страницах машинописного текста, иллюстрированы 38 таблицами и 59 рисунками. Список литературы включает 173 публикации: 60 отечественных и 113 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ обследования 98 пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности, после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза. Возраст больных колебался от 22 до 44 лет, составляя в среднем 33,1±0,8 года.

Пациентки были разделены с учетом нозологии, возраста, кратности оперативных вмешательств, доступа и метода электрохирургии. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

98 пациенток

*дзя Ьдзм ТПФ

Доступ

а

Возраст

Кратность ОВ

О

■ II

■ I

Метод электрохирургии

Я 20-28 я 29 34 35-44

¡1.5 ИЦ

МР ИВР

Рисунок 1. Дизайн исследования. Критерием включения являлось женщины репродуктивного возраста, перенесшие органосохраняющие операции на органах малого таза.

Критериями исключения: наличие инфекционной, генетической и хромосомной патологии, заболеваний маточных труб у женщин репродуктивного возраста, требующих радикального оперативного вмешательства, злокачественных образований органов малого таза

В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции.

Определение гормонального статуса Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы до и после оперативного вмешательства оценивали по содержанию в сыворотке крови гипофизарных и стероидных гормонов. Всем пациенткам определяли концентрацию в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, Е2, Тсв. и пролактина. Обследование проводилось в I фазе менструального цикла как до, так и после оперативных вмешательств. Взятие крови для анализа проводили в 8-10 часов утра натощак из локтевой вены. Концентрацию гормонов определяли методом иммуноферментного или радиоиммунного анализа с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе «Cobar Core II». Полученные результаты интерпретировали согласно нормативным показателям лаборатории. Концентрации гормонов в сыворотке крови выражали в международной системе СИ: ЛГ, ФСГ - МЕ/л, Е2 - пмоль/л, Тсв. - нмоль/л , пролактин - мкМЕ/мл.

Для оценки ОР до и после операций (3-бмес) у всех пациенток определяли содержание в сыворотке крови антимюллерова гормона (АМГ -нг/мл) в I фазу менструального цикла (с 3 по 7 д.м.ц.).

Концентрацию гормонов определяли методом ИФА с помощью коммерческих наборов АМН Genii ELISA (Beckman Coulter, США) в лаборатории клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева.

Полученные результаты интерпретировали согласно нормативным показателям лаборатории и выражались в международной системе СИ. На рисунках для удобства восприятия в ед. измерения использованы поправочные коэффициенты.

Для определении аутоантител к антигенам яичника использовали метод непрямого иммуноферментного анализа (ELISA).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза до и после органосохраняющих оперативных вмешательств проводили всем женщинам, участвовавшим в исследовании. УЗИ органов малого таза на 3-6 день спонтанной менструации осуществляли с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования «Aloka SSD 650», «Toshiba SSA-24 ОА», «Siemens Prima» с использованием трансабдоминального и трансвагинального высокоразрешающих электронных датчиков с частотой 3,5, 5, 6,5 и 7,5 МГц. Определяли положение и размеры матки, оценивали структуру миометрия, наличие миоматозных узлов, описывали их размеры, структуру и локализацию. Изучали состояние срединного М-эхо: его эхогенность, структуру, величину переднезаднего размера. При исследовании яичников измеряли их размеры и объем, оценивали толщину капсулы, состояние фолликулярного аппарата и стромы яичников.

Цветовое допплеровское картирование органов малого таза с пульсовой допплерометрией.

Всем пациенткам проводили цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с пульсовой допплерометрией. ЦДК проводилось в левой и правой маточных артериях, в базальной артерии , в стромах обеих яичников. При визуальной оценке кровотока оценивали наличие/отсутствие локусов

васкуляризации, их количество, интенсивность сигнала, наличие венозного кровотока. Кровоток анализировали во всех регистрируемых интраовариальных сосудах, при этом учитывали наименьшие показатели резистентности. Автоматически проводили расчет максимальной артериальной систолической скорости (пиковой систолической скорости) (Vmax), а также индексов периферического сосудистого сопротивления: индекса резистентности (ИР) по формуле Vmax-Vmin/Vmax; и пульсационного индекса (ПИ) по формуле Vmax-Vmin/TAMX.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета прикладных программ "Statistica" 8.0 StatSoft Inc. for Windows. Определяли параметры описательной статистики: среднее арифметическое значение (М), средне-квадратическое отклонение ( б), ошибка среднего (т), 95% доверительный интервал, медиана (Me). После проверки данных на нормальное распределение для сравнения показателей между группами использовали дисперсионный анализ и t-критерий Стьюдента для независимых совокупностей. При несоблюдении нормальности данных применяли непараметрические методы: Крускала-Уоллиса (для сравнения показателей у нескольких групп) и U-тест для независимых совокупностей Манна-Уитни. Для нахождения различий между долями в группах применяли критерий %2 с поправкой Уайта на непрерывность или точный критерий Фишера для небольших выборок. Достоверно различающиеся данные принимали при р<0,05, р<0,01, р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены 98 женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности, после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза. Возраст больных колебался от 22 до 44 лет, составляя в среднем 33,1±0,8 года.

При изучении данных анамнеза и объективного обследования, учитывали такие факторы, как: возраст, менструальную и репродуктивную функции, семейный анамнез, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Установлено, что заболевания яичников и трубно-перитонеальный фактор бесплодия превалировали в возрастной группе 29-34 года, а заболевания матки - в 35-44. Средний возраст пациенток с заболеваниями яичников составил 29 лет; с заболеваниями матки 36,1 лет; а при изолированном трубно-перитонеальном факторе бесплодия 31 год.

При изучении менструальной функции было выявлено, что независимо от нозологии средний возраст наступления менархе составил 13 лет, продолжительность менструального цикла имела нормопонический характер, а продолжительность менструального кровотечения находилась в пределах 5 дней.

При оценке генеративной функции было установлено, у 69 % женщин в анамнезе были роды, у 39% аборты, а 61% из них использовали разные методы контрацепции. Таким образом, до проведения органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза генеративная функция была сохранена у 69,4 % из всех пациенток.

Анализ гормонального статуса и параметров оварналыюго резерва.

Изучение результатов гормонального профиля и параметров овариального резерва показало, что исходно (до оперативных вмешательств на органах малого таза) данные параметры у всех 98 пациенток

находились в пределах нормативных значений. Через 6 месяцев после операции у всех пациенток диагностирован гипергонадотропный гипогонадизм, обусловленный резким угнетением функции яичников (рис.2).

АМГ

АО А

"»■ Норма -« После ОСО

Норма * После ОСО

Рисунок 2. Показатели гормонального профиля и ОР до и после операций

Данный результат подтверждался тщательной оценкой показателей гормонального профиля при многофакторном анализе.

Так, при оценке результатов в зависимости от нозологии было выявлено достоверное увеличение концентрации ЛГ, ФСГ и существенное снижение концентрации Е2. Наиболее выраженные изменения через 6 месяцев после операции наблюдались у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний яичников (рис 3).

Рисунок 3. Изменения гормонального профиля после органосохраняющих операций в зависимости от нозологии.

При анализе гормональных параметров в зависимости от кратности оперативных вмешательств более выраженные изменения установлены у повторно оперированных пациенток (рис. 4).

Рисунок 4. Изменения гормонального профиля в зависимости от кратности ОВ.

При изучении роли оперативного доступа было установлено, что независимо от нозологии, использование лапароскопии приводит к более выраженным изменениям гормонпродуцирующей функции яичников (рис. 5).

Рисунок 5. Изменения гормональный профиля в зависимости от доступа (Ь8 и ЬТ).

При анализе влияния метода электрохирургии оказалось, что использование биполярного электрода оказывает более негативное влияние. Через 6 мес. после операции показатели гормонпродуцирующей функции яичников в данной подгруппе были достоверно хуже, чем после применения монополярного электрода (рис. 6).

ЛГ ФСГ Е2 Тсв ПРЛ

Рисунок 6. Изменения гормонального профиля в зависимости от метода электрохирургии (МР и ВР).

Таким образом, установлено, что оперативные вмешательства на

органах малого таза, независимо от нозологии, доступа и кратности являются провоцирующим фактором снижения функции яичников.

Изучение параметров овариального резерва установило нормативные значения АМГ и АОА, независимо от нозологии, у всех обследованных пациенток. Через 6 месяцев после операций были установлены выраженные изменения независимого показателя овариального резерва - АМГ. Существенное снижение данного параметра подтверждает полученные результаты гормонального статуса, Наиболее выраженное снижение концентрации АМГ было выявлено после операций на яичниках (рис. 7).

30

20 17 21 20 17 17 _ н Яичники

10 - н.............. шшЛ | ■ Матка

тяж 1 р III I -—_ I ТПФ

0

АМГ АОА И N

Рисунок 7. Изменения показателей ОР после операций в зависимости от нозологии.

При оценке овариального резерва в зависимости от кратности оперативных вмешательств, было установлено, что концентрация АМГ изначально снижена у повторно оперированных пациенток. Через 6 мес. после операции концентрация АМГ была более низкой у повторно оперированных пациенток. Концентрация антиовариальных антител не подвергалась существенным изменениям, находясь в пределах нижних границ нормативных значений (рис. 8).

Рисунок 8. Изменения показателей ОР в зависимости от кратности ОВ

Изучение влияния лапаротомии и лапароскопии на овариальный резерв подтвердило результаты гормонального исследования. Через 6 мес. после операции концентрация антиоваральных антител у обеих группах находилась в пределах нормативных параметров, а концентрация АМГ была достоверно снижена. После лапароскопии уровень АМГ был в 2,5 раза ниже, чем при лапаротомии (рис. 9).

Рисунок 9. Изменения ОР в зависимости от доступа (ЬБ/ ЬТ).

Использования биполярной электрохирургии также вызывало двукратное снижение концентрации АМГ по сравнению с монополярной (рис. 10).

Рисунок 10. Изменения ОР в зависимости от метода электрохирургии (ВРи МР).

Полученные результаты еще раз подтверждают, что любые оперативные вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста существенно снижают не только функциональное состояние яичников, но и овариальный резерв, снижая возможность реализации репродуктивной функции.

Анализ результатов инструментальных методов исследования органов малого таза.

Полученные результаты исследования гормонального статуса и параметров овариального резерва были подтверждены эхографическим исследованием и ЦДК органов малого таза с пульсовой допплерометрией.

Так, через 6 месяцев после операций у всех больных было выявлено достоверное снижение объема яичников независимо от нозологии. Наиболее выраженные изменения диагностированы у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний яичников. Уменьшение объема матки в основном наблюдалось у пациенток, оперированных в связи с доброкачественными образованиями матки (рис. 11).

Рисунок 11. Изменения размеров матки и яичников по результатам УЗИ после ОСО.

Анализ изменений объема матки и яичников в зависимости от доступа выявил уменьшение объема яичников ниже минимальных границ нормативных значений через 6 месяцев после операции, особенно выраженное после лапароскопии. Объем матки в обеих группах находился в пределах нижних границ нормативных параметров (рис. 12).

-------10-.........

10 5 0

■ ТО матки

■ ТО пр.яич. и ТО лев.яич.

■ N111111

■ Ышах

Рисунок 12. Изменения размеров в зависимости от доступа (Ь8/ ЬТ)

В свою очередь, использование биполярной электрохирургии, приводило к достоверному снижению объема обеих яичников, по сравнению с монополярной (рис. 13).

10

10 6 а м ¥0 матки

5 в. ¡4 3)5 ¿ьза 1 Ш УО пр. яич. УО лев.яич.

0 ви ■ЫИШИс .«ИВе: в * г м N 1шп а N шах

МР -,-- -( ВР

Рисунок 13. Изменения размеров в зависимости от метода электрохирургии (МР и ВР).

Цветовое допплеровское картирование с пульсовой допплерометрией позволило определить пульсационный индекс, индекс резистентности, систоло/ диастолическое соотношение, индексы УМАХ, УМПМ и ТМАХ как в маточных и в базальной артерии, так и в строме обеих яичников. При интерпретации результатов мы базировались на более выраженно измененных индексах, а именно, параметрах углах, угшп, 1:тах.

При изучении результатов ЦДК существенное снижение индексов Ушах, Угшп, Ттах выявлено в послеоперационном периоде независимо от нозологии, кратности, доступа и использованного метода электрохирургии. Изменения указанных параметров сопровождается увеличением сосудистого сопротивления и указывает на снижение перфузии и нарушения кровообращения на периферии органов, что может быть связано с развитием фиброза и уменьшением объема периферической ткани органа.

Анализ генеративной функции в послеоперационном периоде выявил что, беременность наступила у 17 из 98 пациенток, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза. 8 из них были оперированы по поводу доброкачественных образований яичников, 3 по поводу доброкачественных заболеваний матки, а остальные 6 по поводу изолированного трубно- перитонеального фактора бесплодия. У 6 пациенток беременность наступила после лапаротомии, у 11 после лапароскопии. У 2 была использована монополярная, у 9 биполярная электрохирургия. 3 находились в возрастной группе 20- 28 лет , 13 из них

29-34 лет, лишь 1 пациентка в возрасте от 35 до 44 лет. Все 17 забеременевшие пациентки были оперированы первично. Важно отметит , что у всех 17 пациенток беременность наступила в течении первых 6 месяцев послеоперационного периода (рис. 14).

Рисунок 14. Восстановление генеративной функции после ОСО.

ШШмШ

НВ ,*лг

Т"

Ч Шт

.11* ммммиимиин! Шд 1 ИмдЛГ»Тт^И'— « ■

В Вжй 1(1. .ПИЙ 1и'ш;]и.ди1^ш,. „

~ 1 * ? Г '' ---V | ■ ■ 1

8 й Я - .. /V; : |

шШШш ШШШШшШШИшяШт

В11й11 КшННДИ ■ ■■ : ЯЛшшЖ!

Г:;..;,:.',, . л ЯЯ: ЯЯ,Яй\ЯЯ1

Таким образом, отношение к органосохраняющими операциям на органах малого таза, как в малоинвазивным вмешательствам, не оказывающим отрицательного воздействия на систему репродукции, должно быть пересмотрено.

выводы

1. У женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие хирургические вмешательства на органах малого таза по поводу доброкачественных заболеваний яичников, матки и изолированного трубно-перитонеального фактора бесплодия в течение 6 месяцев после операции происходит нарушение функциональной активности яичников и истощение овариального резерва. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при исходной патологии яичников.

2. В течение 6 месяцев после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза у пациенток репродуктивного возраста, независимо от нозологии, формируется гипергонадотропный гипогонадизм с гипоэстрогенией и гипоандрогенией, а также снижение овариального резерва (в 4 раза), не обусловленное аутоиммунной агрессией. Выявленные изменения параметров гормонального статуса соответствуют клинической картине преждевременного истощения функции яичников.

3. Органосохраняющие хирургические вмешательства на органах малого таза у пациенток репродуктивного возраста, независимо от нозологии, в течение 6 мес. вызывают значительные уменьшения объемов матки, обоих яичников и фолликулярного пула, диагностированные при УЗИ. ЦДК выявляет увеличение сосудистого сопротивления и нарушения коллатеральной сети на периферии яичников с уменьшением объема периферической ткани в 1,5 раза.

4. С увеличением календарного возраста пациенток, кратности оперативных вмешательств на органах малого таза, и длительности послеоперационного периода (более 12 мес.), независимо от нозологии, ухудшаются показатели функционального состояния яичников и овариальный резерв.

5. Наличие спаечного процесса в малом тазу является независимым прогностическим фактором сниженного овариального резерва.

6. Для сохранения функционального состояния яичников и овариального резерва применение лапаротомии в качестве оперативного доступа является более щадящим, что следует учитывать при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в реализации репродуктивной функции.

7. При выборе лапароскопии в качестве доступа при органосохраняющих операциях на органах малого таза использование монополярной электрохирургии является более щадящим с позиций сохранения овариального резерва, что следует учитывать у женщин репродуктивного возраста заинтересованных в реализации репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пациенткам репродуктивного возраста, планирующим органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза и заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, необходимо определять параметры функционального состояния яичников и овариального резерва в динамике (до операции, через 6 и 12 мес. после операции).

2. Для адекватной оценки состояния овариального резерва у женщин репродуктивного возраста до и после (6 и 12 мес.) органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза необходимо включать в комплексное обследование эхографическое исследование с цветным допплеровским картирование внутрияичникового кровотока в режиме энергетического допплера. Цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественным анализом параметров кровотока в артериях яичников необходимо рассматривать в качестве информативного метода комплексной оценки овариального резерва

3. Определение титра антиовариальных антител и концентрации ингибина В в плазме крови с целью диагностики состояния овариального резерва не является необходимым и достаточным. Высокий титр овариапьных антител

слабо коррелирует с концентрацией независимого маркера состояния овариального резерва - АМГ. Концентрация ингибина В плазме крови не является достаточно информативной, т.к. подвержена циклическим изменениям. Для получения точного результата о состоянии овариального резерва целесообразно определение концентрации независимого от фаз менструального цикла маркера, каким является АМГ.

4. У пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении и реализации генеративной функции, выбор хирургического доступа играет важную роль в реабилитации функции яичников. Использование лапаротомии следует признать более щадящим, независимо от нозологии, с позиций сохранения овариального резерва.

5. Для пациенток репродуктивного возраста, у которых хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и придатков является неизбежным, следует использовать органосохраняющие операции без дополнительной коагуляции. Применение монополярной электрохиругии в ходе операций является более щадящим методом выбора.

6.Применение в послеоперационном периоде комбинированных пероральных гормональных контрацептивов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и антагонистов гонадотропинов должен быть строго ограничен, т.к. не улучшает процесс реабилитации функции яичников.

7. Для реализации генеративной функции период реабилитации пациенток репродуктивного возраста после органосохраняющих операций на органах малого таза должен быть сокращен до 3 мес. Через 6 мес. формируются необратимые изменения функционального состояния яичников и снижение овариального резерва.

Список публикаций по теме диссертации:

1.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Лютеинизирующий гормон и андростендион

в роле независимых прогностических маркеров в овуляции после лапароскопического дриллинга яичников. // Материалы Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса « Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике»,- Москва, 2012 - С.44-45.

2.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Овариальная функция после перенесенных консервативных оперативных вмешательств на яичниках . // Материалы Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса « Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике».- Москва, 2012 - С.45.

3.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Отдаленные результаты фертильности и рецидивов после хирургического лечения пограничных опухолей яичников с сохранением детородной функции. // Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». Ростов-на-Дону, 2012 - С.109-110.

4.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Стимуляция овуляции с помощью лапароскопического дриллинга при синдроме поликистозных яичников. // Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». Ростов-на-Дону, 2012-С.110-111.

5.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Лапароскопическое удаление эндометриоза: Ультразвуковая оценка состояния яичников после оперативных вмешательств. // Материалы XIII Всероссийского научного форума « Мать и дитья». Москва, 2012 - С.246.

6.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Овариальная стимуляция у женщин, перенесших миомэктомию. // Материалы XIII Всероссийского научного форума « Мать и дитья». Москва, 2012 - С.468.

7.У.Р.Гасымова, Е.А.Соснова, Г.А.Грачев. Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. // Проблемы женского здоровья - 2012. Т.7 - №2 - С.56-60.

8.Gasimova U.R., Sosnova E.A. The ovarian reserve in women of reproductive age. //Journal of Surgery- Баку, 2012. №4 (32) - С. 17-22.

9.E.A. Соснова, Г.А. Грачев, У.Р. Гасымова. Отдаленные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста. // Вопросы гинекологии ,акушерства и перинатологии - 2012. Т. 11 - №5 - С. 30-38.

10.U.Gasimova, Е.Sosnova. The determination of the ovarian reserve state after conservative surgery on the ovaries.// OP/FP - Oncological perspectives of fertility preservation: gynecological &breast cancer-Berlin, Germany, 2013 - P. C-A-3.

11.Гасымова У.Р., Соснова E.A., Гинзбург Е.Б. Влияние оперативных вмешательств на яичниках, обусловленных эндометриозом, на возраст наступления менопаузы. // Материалы V Всероссийского Конгресса" Амбулаторно - поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья". Москва, 2013-С. 56-57.

12.Гасымова У.Р., Соснова Е.А. Функциональное состояние яичников после лапароскопического лечения эндометриоза с использованием различных методов гемостаза. // Материалы II Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса « Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике».-Москва, 2013-С. 48

13.Е.А. Соснова, У.Р.Гасымова. Состояние яичников после оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2013. Т. 12 - №4 -С. 42-48.

14.E.A. Sosnova, U.R. Gasimova. How to assess the state of the ovarian reserve after conservative surgical interventions on pelvic organs in women of reproductive age. // Вопросы гинекологии ,акушерства и перинатологии -2014. Т. 13 -№3 - С. 44-51.

Подписано в печать 10.11.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 80 Экз. Заказ № 5389-11-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39