Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье и профилактика его нарушений у женщин после органосохраняющих операций на щитовидной железе

На правах рукописи РГБ ОД

1 5 ИЮ/1 2002

Власова Вероника Валериевна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2002

Работа выполнена на базе Кемеровской областной клинической больницы в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Г.А.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Евменова Т.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н.И.

кандидат медицинских наук Дуда Т.Л.

Ведущая организация: Новосибирский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 20 июня 2002 года в 10 часов на зассдани диссертационного совета К 208.002.01 при Алтайском государственно медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского госуда[ ственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанипцев, 126

Автореферат разослан «15» мая 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

К 208.002.01 Шахматов И.И.

¿02 £ о

Г- Л " I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Репродуктивное здоровье женщин и проблемы его сохранения имеют не только медицинское, по и социальное значение. Являясь носителем воспроизводства населения, женщина определяет настоящее и будущее любой страны, любого эбщества [Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1997; Башмакова Н.В., 1999; Ушакова Г.А., 2001; Цирслышков Н.И., 2001].

В последние годы увеличивается распространённость и усложняется структура патологии репродуктивной системы. Одной из причин ухудшения эепродуктивного здоровья является увеличение общей заболеваемости женщин: : 1992 г. по 1997 г. она возросла в России на 7,5%, при этом болезни эндокринной :истсмы увеличились на 24,1% [Ваганов Н.Н., 1999].

В структуре болезней эндокринной системы отмечается быстрый рост патологии щитовидной железы, в том числе узловых форм [Ромапчишен А.Ф., Романчпшена Е.С., 1992; Аристархов В. Г. с соавт., 1998; Белобородов В.А., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Sala Е., Olsen J.H. 1993]. Узловые формы патологии щитовидной железы привлекают внимание акушеров-гинекологов в силу ряда причин. С одной стороны, известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, :традают оттиреоидных нарушений [Мельниченко Г.А. с соавт., 1999]. С другой ;тороны, среди пациенток с узловыми формами патологии щитовидной железы значительная доля (30-45%) представлена женщинами детородного возраста, 1асто с незавершенной репродуктивной программой [Брейдо И.О., 1998; Пинский ".Б. с соавт., 1999; D'Avanzo В. et al., 1995; Wolf G. et al., 1997; Мак Дермотт H.T.; Йена C.C.K., Джаффе Р.Б., 1998].

В связи с ростом тиреопатий увеличивается количество операций па щитовидной железе, объёмы которых при узловых формах патологии варьируют зт органосохраняющих до органоуносящих [Крижановский В.А., 1970; Амирова Н.М., 1996; Романчишен А.Ф., 1998; Кононенко С.Н., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Sano et al., 1995; Bononi M. et al., 1998; Lemma F. et al., 1998]. Репродуктивная и гирсотропно-тироксинпая системы функционально взаимосвязаны и взаимозависимы [Гросблат Р.Ш.; Гросс К.Я., 1970; Калинин А.П., Измайлов Г.И., 1985; Тотоян О.С., 1994; Шлыкова В.Г. с соавт., 1996; Баранов А.А. с соавт.; Мельниченко Г.А. с соавт., 1999; Balen A., Kurtz А., 1990; Arcm R., Escalante D., 1996]. Можно предположить, что как сама узловая тиреоидная патология, так и пменение функции щитовидной железы после оперативных вмешательств па 1ей, могут оказать влияние на репродуктивное здоровье.

Однако, до настоящего времени не изучены основные показатели непродуктивного здоровья до и после органосохраняющих операций на щитовидной железе, в том числе, выполненных во время беременности, не разработана система профилактики и реабилитации репродуктивного здоровья у этого контингента больных.

Вышесказанное делает своевременным и актуальным изучение основных показателей системы репродукции до и после органосохраияющих операций па щитовидной железе; выявление частоты и структуры акушерских и перинатальных осложнений у женщин, оперированных во время беременности; определение морфо-функционального состояния тиреоидного остатка после органосохраияющих операций на щитовидной железе; разработку системы профилактики нарушений и реабилитации репродуктивного здоровья женщин, перенёсших органосохраняющие операции на щитовидной железе.

Целью исследования явилась разработка системы профилактики нарушений репродуктивного здоровья у женщин после органосохраияющих операций на щитовидной железе по поводу узловых форм заболеваний на основе изучения его показателей до и после оперативных вмешательств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние менструальной и детородной функций у женщин с различными узловыми формами заболеваний щитовидной железы (узловой нетоксический зоб, аденома, рак) до и после органосохраияющих операций.

2. Установить особенности гинекологической заболеваемости и патологии молочных желез у женщин с различными узловыми формами заболеваний щитовидной железы до и после органосохраияющих операций.

3. Определить особенности течения беременности, родов, состояние здоровья новорожденных у женщин, перенёсших операции на щитовидной железе во время гсстации.

4. Изучить морфо-функциональное состояние тиреоидного остатка у женщин репродуктивного возраста после органосохраияющих операций на щитовидной железе в зависимости от объёма оперативного вмешательства и характера послеоперационной терапии.

5. Обосновать и разработать модель системы профилактики нарушений и реабилитации репродуктивного здоровья у женщин, перенёсших органосохраняющие операции на щитовидной железе.

Научная новизна.

1. Установлены частота и структура нарушений менструальной и детородной функций, заболеваний половых органов и молочных желез при узловом нетоксическом зобе, аденоме и раке щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста до и после органосохраияющих операций.

2. Определены частота и структура акушерских и перинатальных осложнений у женщин, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба, аденомы и рака щитовидной железы во время беременности.

3. Выявлены особенности морфо-функционального состояния тиреоидногс остатка у женщин репродуктивного возраста в зависимости от объёмг оперативного вмешательства и послеоперационной терапии.

Проведенное исследование позволило обосновать и разработать систем} профилактики нарушений репродуктивного здоровья у женщин, перенёсши*

эрганосохраняющис операции на щитовидной железе, в том числе во время Зеремеииости.

Практическая значимость исследования.

На основании изучения основных показателей системы репродукции у женщин ; узловыми формами заболеваний щитовидной железы показано, что зрганосохраняющие вмешательства на щитовидной железе способствуют его ¡охранению и не оказывают ближайшего неблагоприятного воздействия на ечение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных при выполнении операций во время беременности. Доказано, что восстановление функции тиреоидпого остатка после органосохраняющих операций происходит с третьему-шестому месяцам в зависимости от объёма оперативного ¡мешательства. Предложена система профилактики нарушений репродуктивного ¡доровья у женщин, перенёсших органосохраняющие операции на щитовидной келезе, в том числе во время беременности, позволяющая осуществить феемствепность и, при необходимости, совместное диспансерное наблюдение энного контингента пациенток акушерами-гинекологами, эндокринологами и лрургами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья у женщин с узловыми формами аболеваний щитовидной железы не зависит от нозологической формы (узловой [етоксический зоб, аденома или рак) и достоверно не ухудшается после Фганосохраняющих операций, что обеспечивается достаточными омпенсаторными возможностями тиреоидного остатка.

2. Благоприятное течение беременности, родов и состояние здоровья юворожденных у женщин с узловыми формами заболеваний щитовидной железы, еренёсших органосохраняющие операции во время гестации, свидетельствует б отсутствии ближайшего отрицательного влияния подобных оперативных мешательств на частоту и структуру акушерских и перинатальных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения кемеровской областной клинической больницы, отделение патологии еременности Кемеровского областного клинического родильного дома. Методология органосохраняющих вмешательств у женщин репродуктивного озраста с узловыми формами патологии щитовидной железы внедрена в работу тделения эндокринной хирургии Кемеровской областной клинической олышцы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные диссертации, включены в лекции для студентов лечебного и педиатрического 1акультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской эсударствеииой медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (март 2001, апрель 2002); областной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин — национальная проблеме России» (Кемерово, 2000); Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000); областной научно-практической конференции «Социально-клинические проблемы онкологии» (Кемерово, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок — здоровая нация» (Кемерово 2002); научно-практической конференции Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов« «Репродуктивное здоровье и его реабилитация при эндокринных i гинекологических заболеваниях» (Кемерово, 2002) .

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 — е центральной печати.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит и; введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературь включает 235 источников, из которых - 157 отечественных и 78 зарубежных Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 71 рисунком и 7 микрофотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Изучение состояния репродуктивного здоровья проведено у 120 женщш детородного возраста (основная группа), которые с учётом характера патологи! щитовидной железы разделены на три клинические группы: I группа (n=52) — i узловым нетоксическим зобом; II группа (п=24) — с аденомой щитовидно! железы; III группа (п=44) — с дифференцированными формами рака. Групп; сравнения до оперативного лечения составили 100 женщин репродуктивной возраста без патологии щитовидной железы. Анализ основных показателе! репродуктивного здоровья после органосохраняющих операций на щитовидно! железе проведен у одних и тех же женщин в сравнении с дооперационныи периодом. Общеклипическое исследование пациенток выполнялось трем: специалистами: акушером-гинекологом, хирургом, эндокринологом.

Течения беременности и родов изучено у 26 женщин, перенёсших операцш на щитовидной железе во время гестации. Группу сравнения составили З1

беременных без патологии щитовидной железы. Общеклиническое и акушерское исследование проведено по общепринятой методике.

Состояние здоровья новорожденных оценено у 15 детей от матерей, перенёсших оперативные вмешательства на щитовидной железе во время эерсменности, группу сравнения составили 30 новорожденных от матерей без шреоидной патологии.

Для изучения морфологической структуры тиреоидного остатка выполнено ;онографическое исследование резецированной и интактной долей у 63 женщин, теренёсших органосохраняющие вмешательства по поводу узловых форм татологии щитовидной железы, через неделю, 3, 6, 12 месяцев после операции. Исследования проводились на базе отделения радиоизотопной и лучевой шагностики Кемеровской областной клинической больницы. Всего выполнено 152 сонографии тиреоидного остатка.

Для изучения функции тиреоидного остатка у 133 женщин произведено исследование тиреотропного гормона через 1, 3, 6, 12 месяцев после зрганосохраияющих вмешательств на щитовидной железе. Определение ТТГ доводилось иммуноферментным методом с использованием моноклональных штител. Для того, чтобы результаты не искажались возможными аутоиммунными крушениями, у всех пациенток определяли также антитела к тиреоглобулину и .шкросомальпой фракции. Всего проведено 532 исследования ТТГ и 133 )пределепия антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.

Обработка полученных данных клинических и социально-гигиенических 1сследований, графическая иллюстрация проведены с использованием :тандаргных компьютерных программ системы «Microsoft Office 2000», «Microsoft Vord», «Microsoft Access», «Microsoft Excel 2000». Все показатели обработаны методами вариационной статистики. Для оценки достоверности результатов 1сследования, установления размеров колебаний показателей и средних величин фоводилось вычисление средней ошибки средней арифметической. Достоверность разности между двумя средними показателями или тюсительными показателями определялась по критерию Стыодента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст менархе составил в основной группе 13,2+0,1 года, в группе равнения — 13,1+0,3 (р>0,05). Начало менархе в возрасте 12-14лет наблюдалось ; основной группе у 83,3+3,4% пациенток, в группе сравнения — у 56,0+5,0 р<0,001).

Длительность установления ритма менструаций в обеих группах не имела остоверных различий.

Средняя продолжительность менструального цикла в сравниваемых группах оответственно составила 27,5+0,3 и 26,8+0,2 дня (р>0,05), длительность (енструальных выделений — 4,9+0,2 и 4,1+0,1 дня (р<0,05).

Нарушения менструальной функции имели 47,5+4,6% женщин основной и 53,0+5,0% группы сравнения (р>0,05).

Структура нарушений менструальной функции у женщин основной группы и группы сравнения представлена следующими формами: нарушения ритма менструаций - соответственно 17,1% и 18,0%; альгодисменорея - 31,7% и 32,0%; полименорея — 57,2% и 42,0%. Гипоменструальный синдром не был диагностирован ни у одной женщины основной группы и составил 8,0% в группе сравнения (рис. 1).

Основная группа

Группа сравнения

□ Нарушение ритма менструаций ■ Альгодиоменорея

□ Полименорея □ Гипоменструальный синдром

Рис. 1. Структура нарушений менструальной функции у женщин с узловыми формами патологии щитовидной железы.

При анализе репродуктивной функции выявлено, что беременности имeл^ 99,2% женщин основной и 96,0% группы сравнения.

Роды были у 80,8% женщин основной группы и у 92,0% группы сравнения Самопроизвольные выкидыши имели место у 15,0% женщин обеих групп Медицинские аборты были в анамнезе у 62,4% женщин основной группы и ; 68,0% группы сравнения.

Кратность беременностей, родов, самопроизвольных выкидышей » медицинских выкидышей у женщин обеих групп отражена в таблице 1.

Таблица I

Кратность беременностей, родов, самопроизвольных выкидышей и медицинских выкидышей у женщин

Кратность (наЛОО женщин) Основная группа Группа сравнения

Кратность беременностей 358,3 397,0

Кратность родов 145,8 125,0

Кратность выкидышей 20,0 20,0

Кратность мед. абортов 195,5 232,0

В структуре гинекологических заболеваний в обеих группах преобладали :ронические заболевания матки и придатков (45,7% и 47,0%). Значительную юлю составили заболевания шейки матки (соответственно 30,4% и 26,0%) и юброкачественные новообразования матки (миома) (17,4% и 20,0%) и самую тименьшую долю — опухоли яичников (6,5% и 7,0%) (р>0,05).

Патология молочных желез диагностирована у 10,8% женщин основной группы [ у 12,0% женщин группы сравнения и представлена диффузной и узловой ^иброзно-кистозной мастопатией.

Основные показатели репродуктивного здоровья до оперативного лечения в 1зучаемой группе не отличались от таковых в группе сравнения.

Результаты исследования показателей репродуктивного здоровья у одних и ех же женщин до и после органосохраняющих операций на щитовидной железе, выполненных по поводу узлового нетоксического зоба, аденомы и рака китовидной железы, представлены в таблицах 2, 3, 4.

Таблица 2

Характеристика основных показателей репродуктивного здоровья у пациенток до и после органосохраняющих операций по поводу узлового нетоксического зоба

Показатели репродуктивного Узловой нетоксический зоб (п=52)

! здоровья . .. До операции После операции Р

Средняя продолжительность менструального цикла 31,8+0,8 28,5+0,3 р<0,01

Средняя длительность менструальных выделений 6,2+0,2 4,0+0,2 р<0,001

Продолжение табл. .

Показатели репродуктивного здоровья Узловой нетоксический зоб (п=52)

До операции После операции Р

Частота нарушений менструальной функции (па 100 женщин)

Нарушения ритма менструации 13,5+4,7 17,3+5,3 р>0,05

Альгодисменорея 25,0+6,0 21,5+5,7

Полименорея 40,4+6,8 36,5+6,7

Показатели репродуктивной функции (на 100 женщин)

Показатель фертильности 398,1 38,5

Кратность родов 175,0 7,7

Кратность выкидышей 25,0 5,8

Кратность мед. абортов 198,1 25,0

Частота бесплодия - 3,9 р>0,05

Частота гинекологической патологии (па 100 женщин)

Хр. воспалительных заболевания матки и придатков 21,2+5,7 17,3+5,3 р>0,05

Миома матки 5,8+3,2 21,2+5,7 р<0,05

Новообразования яичников 1,9+1,9 1,9+1,9 р>0,05

Патология шейки матки 13,5+4,7 1,9+1,9 р<0,05

Частота патологии молочных желез (па 100 женщин)

Фиброзно-кистозная болезнь 9,6+4,1 19,2+5,5 р>0,05

В группе пациенток с узловым нетоксическим зобом (табл. 2) поел перенесённого органосохраняющего оперативного вмешательства достоверн уменьшились средняя продолжительность менструального цикла и длительное! менструальных выделений, снизился показатель фертильности в связи завершением индивидуальных репродуктивных программ и применение контрацепции; изменилась структура гинекологической патологии за счс возрастания более, чем в 2 раза доли миомы матки.В группе пациенток с адепомо щитовидной железы достоверного различия показателей репродуктивног

здоровья (кроме снижения показателя фертильности) до и после перенесённого оперативного вмешательства не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика основных показателей репродуктивного здоровья у пациенток до и после органосохраняющих операций по поводу аденомы щитовидной железы

П о ка зате л и ре п роду кти вн о го здоровья Аденома ЩЖ (п=24)

До операции После операции Р

Средняя продолжительность менструального цикла 27,0+0,4 27,6+0,4 р>0,05

Средняя длительность менструальных выделений 3,0+0,1 3,6+0,1

Частота нарушений менструальной функции (на 100 женщин)

Нарушения ритма менструации 16,7+7,6 12,5+6,8 р>0,05

Альгодисмснорея 12,5+6,8 12,5+6,8

Полименорея 20,8+8,3 8,3+5,6

Показатели репродуктивной функции (на 100 женщин)

Показатель фертильности 320,8 95,8

Кратность родов 116,7 41,7

Кратность выкидышей 16,7 12,5

Кратность мед. абортов 187,5 41,7

Частота бесплодия - 8,3+5,6 р>0,05

Частота гинекологической патологии (на 100 женщин)

Хронические воспалительные заболевания матки и придатков 12,5+6,8 16,7+7,6 р>0,05

Миома матки 8,3+5,6 20,8+8,3

Новообразования яичников 8,3+5,6 0

Патология шейки матки 8,3+5,6 0

Частота патологии молочных желез (на 100 женщин)

Фиброзно-кистозиая болезнь 8,3+5,6 4,2 р>0,05

В группе пациенток с дифференцированными формами рака результаты исследования репродуктивного здоровья имели сходные с другими группами изменения и в большинстве своем достоверно не отличались от дооперационных показателей (табл. 4)

Таблица А

Характеристика основных показателей репродуктивного здоровья у пациенток до и после органосохраняющих операций по поводу дифференцированных форм рака щитовидной железы

Показатели репродуктивного здоровья Рак ЩЖ (п=44)

До операции После операции Р

Средняя продолжительность менструального цикла 26,4+0,5 26,8+0,6 р>0,05

Средняя длительность менструальных выделений 6,0±0,3 7,0+0,4 р<0,01

Частота нарушений менструальной функции (на 100 женщин)

Нарушения ритма менструации 22,7+6,3 20,5+6,1 р>0,05

Альгодисменорея 27,3+6,7 22,7+6,3

Полименорея 40,9+7,4 40,9+7,4

Показатели репродуктивной функции (на 100 женщин)

Показатель фертильности 329,5 63,6

Кратность родов 127,3 22,7

Кратность выкидышей 15,9 2,3

Кратность мед. абортов 86,3 38,6

Частота бесплодия - 8,0 р>0,05

Частота гинекологической патологии (на 100 женщин)

Хронические воспалительные заболевания матки и придатков 18,2+5,8 15,9+5,5 р>0,05

Миома матки 9,1±4,3 18,2+5,8

Патология шейки матки 6,8+3,8 4,6+3,2

Частота патологии молочных желез (на 100 женщин)

Фиброзно-кистозная болезнь 15,9+5,5 27,3+6,7 р>0,05

Таким образом, результаты изучения репродуктивного здоровья женщин с /зловой патологией щитовидной железы не зависели от нозологической формы ^узловой нстоксический зоб, аденома или рак) и характеризовалось сходными вменениями как до, так и после оперативного лечения.

После операций на щитовидной железе отмечались различные изменения в структуре нарушений менструальной функции, но количество пациенток с «рушенным менструальным циклом при этом достоверно не увеличилось. Структура гинекологической патологии изменилась за счет возрастания в 1,5 -1,5 раза доли миомы матки и соответственно снижения хронических юспалительных заболеваний матки и придатков и патологии шейки матки. Зпижепие показателя фертильности после перенесенных операций связано с трименением контрацепции (более 80% пациенток) и завершением индивидуальных репродуктивных программ.

Течение беременности и родов изучено у 26 женщин, оперированных по юводу узловых форм патологии щитовидной железы в различные сроки гестации, включая первый триместр.

Среди беременных с узловыми формами патологии щитовидной железы >ольше половины (61,5%) составляли первородящие, но чаще товториобеременные.

В структуре новообразований щитовидной железы у беременных преобладали (локачественные эпителиальные опухоли (50,0%), представленные фолликулярным и папиллярным раком, преимущественно Т2М0М(). Второе место (апимал узловой нетоксический зоб (30,8%), третье — аденома щитовидной железы 19,2%).

В структуре оперативных вмешательств при всех узловых формах заболеваний цитовидной железы, включая злокачественные опухоли, превалировали фгапосохрапягощие операции в объёмах резекции доли и гемитиреоидэктомии. /даление одной доли с резекцей другой и тиреоидэктомия выполнены только у 1вух беременных, ранее уже оперированных на щитовидной железе.

В послеоперационном периоде после резекций доли беременным назначались юдсодержащие витаминно-миперальные комплексы. При расширении объёма шераций до гемитиреоидэктомии и удаления одной доли с резекцией другой означался тироксин в дозе 50 мкг в сутки. После тиреоидэктомии доза ¡аместительная доза тиреоидных гормонов составляла 100-150 мкг тироксина в :утки.

Одним из ведущих в структуре осложнений беременности у женщин с 'зловыми формами заболеваний щитовидной железы и группе сравнения являлся трожающий аборт, частота которой составила соответственно 46,8+10,2% и Ю,0+8,9% (р>0,05). Угрожающий аборт у женщин обеих групп преимущественно тблюдался в первой половине беременности и только у одной пациентки - в >аннем послеоперационном периоде.

Гсстоз первой половины осложнил течение беременности у беременны; основной группы в 25,0+8,5% , в группе сравнения - 20,0+7,3% (р>0,05). П( степени тяжести наблюдались только легкие формы, не сопровождающиес; потерей массы тела.

Гсстоз второй половины беременности наблюдался у 16,7+7,6% пациенток перенёсших операции на щитовидной железе, и у 40,0+8,9% пациенток группь сравнения (р<0,05). Средний срок начала развития гсстоза второй половинь составил 34,5+1,1 недель в основной! группе и 33,7+1,3% (р>0,05) в групп! сравнения.

Анемия осложнила течение беременности у 16,7+7,6% беременных основно! группы и у 40,0+8,9% группы сравнения (р<0,05). Средний срок постанови диагноза анемия составил в основной группе 25,0+6,1 неделя, в группе сравнени! - 19,7+2,4 недель (р>0,05).

Роды у большинства беременных произошли в срок и через естественны! родовые пути. Осложнения родов, такие как несвоевременное излити! околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, утяжеление нефропатия родах, травматизм мягких тканей родового канала встречались у беременны: основной группы с частотой не более 12,5+6,8%.

Новорожденные от матерей, перенёсших операции на щитовидной железе В! время беременности, имели при рождении среднюю оценку по шкале Апгар н первой минуте жизни 6,6+1,0 баллов, через 5 минут — 7,6+0,6 баллов.

Частота перинатальной патологии новорожденных основной группь представлена: перинатальным поражением центральной нервной систем! (93,3%±6,5%), гемолитической болезнью новорожденных (20,0+10,3%) преходящими эндокринными нарушениями (13,3%±8,8%), дыхательным: расстройствами (13,3+8,8%). В группе сравнения перинатальная патологии ЦН( составила 96,8+3,2, дыхательные расстройства новорожденных 6,7+4,6% (р>0,05)

Все новорожденные обеих групп выписаны домой и отнесены к группаг здоровья соответственно в основной группе — II А (20,0%) и II Б (80,0%), группе сравнения - II А (6,7%) и II Б (93,3%).

При сравнении полученных показателей, характеризующих течени беременности, родов и состояние здоровья новорожденных основной и групш сравнения, можно говорить об отсутствии ближайшего неблагоприятного влияни операций па щитовидной железе, выполненных во время гестации, на течени беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.

Для обоснования системы профилактики нарушений репродуктивног здоровья проведено изучение функционального состояния тиреоидпого остатк по уровню ТТГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев после органосохраняющих операци среди двух групп пациенток: I - узловые формы патологии щитовидной желез! развивались па фоне морфологических изменений, характерных дл эндемического зоба; II - узловые формы патологии развивались на фон интактной ткани.

В течение первого месяца даже после резекции доли щитовидная железа функционирует с перенапряжением, особенно на фоне эндемического зоба. В последующем функция тиреоидного остатка восстанавливается и происходит нормализация показателей ТТГ. Изменения в состоянии тирсотропной системы более выражены, а восстановление функции тиреоидного остатка происходит как минимум в два раза медленнее после удаления половины щитовидной железы (табл. 5).

Таблица 5

Содержание ТТГ после резекций доли и гемнтиреондэктомий при узловой патологии щитовидной железы, (мкМЕ/мл)

Группы больных Объём операции Время после операции (месяцы)

1 3 6 12

1 группа (п=68) Резекция доли (п=40) 3,00+0,46 1,42+0,23 1,98+0,16 1,43+0,22

Гемитиреонд-эктомия (п=28) 3,78+0,59 3,22+0,30 2,78+0,30 1,63+0,38

р>0,05 р<0,001 р<0,05 р>0,05

II группа (п=65) Резекция доли (п=29) 1,71+0,35 1,63+0,25 1,61+0,28 1,43+0,15

Гемитиреоид-эктомия (п=36) 3,27+0,39 2,92+0,45 1,44+0,39 2,07+0,21

р<0,01 р<0,05 р>0,05 р<0,05

Следовательно, резекция доли более выгодна в функциональном отношении, тем более, что треть прооперированных пациенток находятся в репродуктивном возрасте, когда отклонения в тиреоидиом гомеостате могут повлиять на фертильноеть.

Сонографпческий контроль оперированной щитовидной железы свидетельствует о высокой лабильности тиреоидной паренхимы в ответ на операционную травму. Динамика размеров тиреоидного остатка находится в прямой зависимости от объёма резекции. При резекции менее половины доли последняя стремится восстановить исходный объем путем репаративной регенерации. При субтотальной резекции доли тенденции к увеличению размеров резецированной доли не отмечается, по выявляется викарная гиперплазия противоположной (интактной) доли.

Для изучения влияния медикаментозной терапии па состояние репродуктивного здоровья 120 пациенток после органосохраияющих операций

па щитовидной железе были разделены натри группы: первая группа (29 человек) получала йодсодержащие витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Центрум, Мультитабс); вторая (42 человека) - тиреоидные гормоны (Ь-тироксин 50-100 мкг или тиреоидин 0,1 мг); третья (группа сравнения - 49 женщин) - не получала медикаментозной терапии.

Частота нарушений ритма менструаций в первой группе уставила 10,3±5,6%, во второй — 19,1+6,1%, в третьей - 20,4±5,8% (р>0,05). Наименьшая частота альгодисменореи наблюдалась в первой группе - 10,3+5,7%, составившая соответственно во второй - 28,6±6,9% и в третьей - 36,7+6,8% (р<0,01). Полименорея преобладала в третьей группе — 38,7+6,9 по сравнению с первой -27,6+8,3 и со второй - 28,6±6,9% (р>0,05).

Частота нарушений менструальной функции у женщин, после органосохраняющих операций на щитовидной железе, получающих различные виды послеоперационной терапии представлена на рисунке 2.

Нарушение Альгодис- Полименорея

ритма менорея

□ I группа □ II группа □ III группа

Рис. 2. Частота нарушений менструальной функции у женщин, после органосохраняющих операций на щитовидной железе, получающих различные виды послеоперационной терапии (на 100 женщин)

Частота патологии молочных желез, особенно диффузной фиброзно-кистозног мастопатии (ДФКМ), реже всего встречалась на фоне применена йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов — 3,5+3,4%. Значительнс выше этот показатель был в других группах — соответственно 23,8+6,6% ^ 22,5+6,0% (р<0,01) (рис. 3).

ДФКМ УФКМ

□ I группаОП группа□ III группа

Рис. 3. Частота патологии молочных желез у женщин, после органосохраняющих операций на щитовидной железе, получающих различные виды послеоперационной терапии (на 100 женщин).

Наилучшие результаты отмечены при использовании йодсодержащих зитаминно-минералъных комплексов, при применении которых быстрее юсстанавливается нормальная эхоструктура и функционально достаточный объём гиреоидного остатка. В этой же группе пациенток наблюдается наименьшая шетота альгодисменореи и патологии молочных желез, особенно сё диффузных форм (р<0,01).

Проведенное исследование позволило разработать модель системы трофилактики нарушений репродуктивного здоровья у женщин после )рганосохраняющих операций на щитовидной железе, в которой выделены две :труктурные характеристики: организационная и функциональная.

Организационная структура подразумевает определение лечебных учреждений, жазывающих помощь женщинам с узловыми формами заболеваний щитовидной келезы.

Функциональная структура определяет задачи каждого лечебного учреждения, фограмму послеоперационного наблюдения. При разработке функциональной :труктуры свою задачу мы ограничили следующими лечебными учреждениями: кенской консультацией, гинекологическим и акушерским стационарами.

Женская консультация. Основные задачи:

- Своевременная диагностика, профилактика нарушений и реабилитация юпродуктивного здоровья у женщин, перенёсших органосохрапяющие операции [а щитовидной железе;

- Наблюдение беременных с узловыми формами заболеваний после органосохраняющих операций па щитовидной железе, выполненных, в том числе, во время беременности;

- Профилактика акушерских и перинатальных осложнений;

- Осуществление взаимосвязи с другими лечебными учреждениями, оказывающими помощь этому контингенту больных (поликлиника, многопрофильная больница, онкологический диспансер).

Программа наблюдения женщин, перенёсших органоеохраняющие операции на щитовидной железе по поводу узловых форм патологии вне беременности:

а) Состояние гинекологического статуса и сонографичсскос исследование органов малого таза через 6, 12 месяцев, далее — 1 раз в год;

б) Состояние молочных желез: сонографичсскос исследование или маммография через 6, 12 месяцев, далее — 1 раз в год;

в) Морфо-функциональное состояние тиреоидного остатка:

- сонографический контроль через 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства, далее — 1 раз в год;

- определение уровня ТТГ через 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства, далее — 1 раз в год.

г) При выполненной репродуктивной программе — индивидуальный подбор контрацептивных средств.

Лечение нарушений репродуктивной и менструальной функций, гинекологической патологии проводится по стандартам, принятым в гинекологической практике. Лечение патологии молочных желез проводится согласованно с маммологом. Послеоперационное диспансерное наблюдение осуществляется хирургом-эндокрипологом.

Программа наблюдения женщин, перенесших органоеохраняющие операции не щитовидной железе по поводу узловых форм патологии во время беременности:

а) Течение беременности и состояние плода — по акушерским и перинаталыIым стандартам;

б) Функциональное состояние щитовидной железы — определение уровня ТТГ 1 раз в месяц.

Лечение акушерской и перинатальной патологии проводится по стандартам принятым в акушерстве и перинатологии. Послеоперационное диспансерное наблюдение осуществляется хирургом-эндокринологом.

Гинекологический стационар. Основные задачи:

- Диагностика, лечение и профилактика гинекологических заболеваний 5 женщин, перенёсших операции на щитовидной железе;

- Выбор метода лечение у женщин с новообразованиями матки (миома) послс перенесенных операций на щитовидной железе.

Акушерский стационар. Основные залами:

- Диагностика, профилактика и лечение акушерских и перинатальных эсложнений у женщин, перенёсших органосохрапяющис операции на щитовидной железе, в том числе, во время беременности;

- Выбор срока и метода родоразрешсния;

- Ведение родов при возникновении осложнений — по акушерским ггандартам. При возникновении в родах осложнений со стороны плода — по перинатальным стандартам;

- При перинатальной патологии — ведение периода новорождснности по перинатальным стандартам; своевременная диагностика тирсопатий юворожденных;

- Профилактика послеродовых заболеваний;

- Функциональное состояние тпреоидного остатка: определение уровня ГТГ, антител к микросомальной фракции и тирсоглобулину (в послеродовом периоде).

Таким образом, изучение основных показателей репродуктивного здоровья у кенщин с узловыми формами заболеваний щитовидной железы до и после зргапосохраняющих операции, проведенных, в том числе, во время беременности, )предсленис морфо-фупкционального состояния тирсоидпого остатка после )рганосохраняющих оперативных вмешательств в зависимости от объёма )перации и послеоперационной терапии позволили разработать систему фофилактики и реабилитации репродуктивного здоровья женской популяции, сходящейся в наиболее активном социально-биологическом периоде — юспроизводства потомства.

ВЫВОДЫ

1. Состояние менструальной функции у женщин с узловыми формами 1атологии щитовидной железы характеризуется высокой частотой нарушении :ак до, так и после органосохраняющих операций на щитовидной железе и не ависит от нозологической формы заболевания (узловой нетоксический зоб, депома, рак).

При всех узловых формах патологии щитовидной железы имеет место высокий юказатель фертильности, который снижается после операции за счет выполнения шдивидуальных репродуктивных программ. В структуре исходов беременностей о и после операции преобладают роды и медицинские аборты.

2. Гинекологические заболевания до и после операций на щитовидной железе [меют близкие показатели частоты, по изменяется их структура за счет озрастаиия доли миомы матки.

После операций увеличивается частота патологии молочных желез за счет щффузной и узловой фиброзно-кистозной мастопатии. Патология молочных

желез встречается достоверно реже при использовании в качестве послеоперационной терапии йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов.

3. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, перенёсших органосохраняющие операции на щитовидной железе во время гестации, не отличается по частоте и структуре акушерских и перинатальных осложнений от подобных показателей у беременных без тиреоидной патологии.

4. Сонографический контроль тиреоидного остатка после органосохраняющих операций ни щитовидной железе свидетельствует о его достаточных регенерационных возможностях, а исследования тирсотропного гормона — о восстановлении функции тиреотропно-тиреоидной системы к третьему-шестому месяцам после операции. Восстановление функции щитовидной железы происходит быстрее при резекции доли и назначении йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов.

5. Разработанная система профилактики нарушений репродуктивного здоровья после органосохраняющих операций у женщин с узловыми формами патологии щитовидной железы способствует его сохранению за счет обоснованной индивидуальной программы наблюдения и совместного диспансерного наблюдения акушера-гинеколога, хирурга и эндокринолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациентки репродуктивного возраста после органосохрашпощи* операций, выполненных по поводу узловых форм патологии щитовидной железы должны находится под совместным диспансерным наблюдением акушера-гинеколога, хирурга и эндокринолога, в процессе которого необходимо проводить клиническую и лабораторную оценку тиреоидного статуса и динамически? ультразвуковой контроль за морфологическими изменениями в тиреоидно№ остатке.

2. С учётом молодого возраста пациенток, часто с незавершенно! репродуктивной программой, при хирургическом лечении узловых фор\ заболеваний щитовидной железы предпочтение следует отдават! органосохраняющим операциям.

3. В течение полугода после органосохраняющих операций целесообразнс назначение йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов с повторсниел курсов 2-4 раза в год.

4. При выявлении узловой патологии щитовидной железы во врем> беременности показано выполнение органосохраняющих операций во II — II триместре.

5. После органосохраняющих операций на щитовидной железе, выполненные во время беременности в объёме резекции доли, вне зависимости от вида узлово! патологии, показано применение йодсодержащих витаминно-минеральны;

омплексов. После удаления доли рекомендуется использовать Ь-тироксин в эзе 50 мкгв сутки. При расширении объёма показано применение Ь-тироксина заместительной дозе 100-150 мкг в сутки.

6. Планирование беременности после органосохраняющих операций па 1ито в иди о й железе, выполненных по поводу доброкачественных овообразований (узловой нстокспческий зоб, аденома щитовидной железы), эзможно через год после проведенной операции.

7. После органосохраняющих операций по поводу злокачественных овообразований щитовидной железы вопрос о возможности наступления и охранения беременности решается индивидуально. Разрешить наступление временности можно после органосохраняющих операций, выполненных по оводу дифференцированного рака, при длительности послеоперационного гриода более одного года и при отсутствии рецидива заболевания. Вопрос гобходимо решать с участием эндокринолога и онколога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Щадящий подход к выбору объема операций на щитовидной железе ; женщин репродуктивного возраста. // Мат. науч.-практ. конф. «Репродуктивно' здоровье женщин — национальная проблема России». - Кемерово, 2000. — С. 83 34 (соавт. Евмснова Т.Д.)

2) Хирургическая патология щитовидной железы у женщин репродуктивной возраста. // Мат. науч.-практ. конф. «Репродуктивное здоровье женщин -национальная проблема России». - Кемерово, 2000. — С. 81-82 (соавт. Бурмато Н.П., Евмснова Т.Д.).

3) Распространённость, структура и лечение хирургических заболевапи щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста. // Мат. дсвятог (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологи «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Челябинск, 2000. -С. 84-87 (соавт. Евмснова Т.Д., Бурматов Н.П.).

4) Роль антропогенных факторов в генезе тирсопатий. // Мат. науч.—прак! конф. «Социально-клинические проблемы онкологии». — Кемерово, 2001,— С 43-44 (соавт. Евменова Т.Д., Константинова H.H.).

5) Динамика структуры хирургической патологии щитовидной железы женщин репродуктивного возраста в очаге зобной эндемии и экологическог неблагополучия. // Мат. науч.-практ. конф. «Здоровый ребенок - здоровая нация> - Кемерово, 2002. - С. 31-32.

6) Клинико-морфологическис особенности структуры хирургичсско патологии щитовидной железы у женщин различных возрастных групп. // Ма' науч.-практ. конф. «Здоровый ребенок - здоровая нация». - Кемерово, 2002. • С. 27-29.

7) Клинические особенности гинекологической патологии у женщи репродуктивного возраста, перенёсших операции на щитовидной железе // Ма' науч.-практ. конф. «Здоровый ребенок - здоровая нация». - Кемерово, 2002. С. 29-31.

8) Сонографический объём тиреоидного остатка после щадящих резекци щитовидной железы по поводу узловых форм патологии // Эхография. — 2002. Т.З (Абалмасов В.Г., Шайдулина О.Г., Евмснова Т.Д., Шайдулин И.Х.).