Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Морфофункциональое состояние яичников при эндометриозе до и после органосохраняющих операций

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04 201460400

КАВТЕЛАДЗЕ Елена Варламовна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЫГОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ДО И ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ

ОПЕРАЦИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соломатина Антонина Андреевна

Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ............................................5

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................6

Глава 1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ДО И ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................................................................12

1.1. Эндометриоз яичников (эпидемиологические аспекты)...................12

1.2. Овариальный резерв. Современные представления...........................18

1.2.1. Значимость биохимических маркеров в оценке овариального резерва при эндометриозе............................................................................19

1.2.2. Значимость ультразвукового исследования в диагностике овариального резерва при эндометриозе....................................................23

1.3. Методы лечения эндометриоза яичников...........................................29

1.3.1. Методы хирургического лечения эндометриоза яичников............29

1.3.2. Принципы гормональной терапии эндометриоза яичников...........35

Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................................................................................40

2.1. Характеристика наблюдений................................................................40

2.2. Методы исследования............................................................................54

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ ДО И ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ (Результаты клинических исследований)........................................................................................................60

3.1. Оценка морфофункционального состояния яичников до и после оперативного лечения эндометриоидных образований с использованием 2В/ЗВ УЗИ.....................................................................................................62

3.1.1. Оценка функционального состояния яичников на основании 2Б/30 УЗИ у пациенток с односторонними эндометриоидными образованиями до и после оперативного лечения....................................63

3.1.2 Оценка функционального состояния яичников на основании 2Т>!ЪТ) УЗИ у пациенток с двусторонними эндометриоидными образованиями

до и после оперативного лечения.............................................................88

3.2. Значение биохимических маркеров в оценке овариального резерва до и после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников.......................................................................................................100

3.2.1. Концентрация половых и стероидных гормонов в сыворотке крови до и после оперативного лечения у пациенток с односторонней локализацией эндометриоидных образований яичников......................101

3.2.2. Концентрация половых и стероидных гормонов в сыворотке крови до и после оперативного лечения у пациенток с двусторонней локализацией эндометриоидных образований яичников......................105

3.3. Результаты гистологического исследования биоптатов яичников с эндометриозом.............................................................................................116

Глава 4. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ.........................................................................................................142

4.1. Менструальная функция у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников................................................143

4.2. Репродуктивная функция у пациенток после оперативного лечения

эндометриоидных образований яичников................................................147

4.3. Частота рецидивирования эндометриоиза яичников у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований..............152

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..........................157

ВЫВОДЫ.............................................................................................................181

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................182

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................184

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

2D-Y3H двухмерное ультразвуковое исследование

3D-Y3H трехмерное ультразвуковое исследование

а-ГнРг агонисты гонадотропного рилизинг-гормона

АМГ антимюллеровый гормон

АФ антральные фолликулы

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ЖКБ желчекаменная болезнь

ИПФР-1 инсулин-подобный фактор роста 1 типа

ИМТ индекс массы тела

ЛГ лютеинизирующий гормон

ПНЯ преждевременная недостаточность яичников

СЛНФ синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

СА-125 опухолеассоциированный антиген

ТОР тотальный овариальный резерв

ФСГ фолликулостимулирющий гормон

ЭГС эстроген-гестагенные средства (комбинированные

оральные контрацептивы)

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ЭКЯ эндометриоидные кисты яичников

ЭЯ эндометриоз яичников

VI индекс васкуляризации

FI индекс кровотока

VOCAL Virtual Organ Computer-aided AnaLysis

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний [12, 14, 75]. Имеются данные о неуклонном росте заболеваемости эндометриоизом в России в течение последнего десятилетия [29, 76, 102, 104, 108]. Одной из наиболее часто встречающихся форм наружного генитального эндометриоза является эндометриоз яичников, частота которого, по мнению большинства авторов, колеблется 17-44% и может достигать 64% [12, 46, 58, 104, 118, 131, 159, 214, 287]. Важным аргументом, объясняющим значимость изучения эндометриоза яичников, является влияние на репродуктивную функцию пациенток, в связи с чем проблема приобретает социальное и демографическое значение. Репродуктивное здоровье женщин имеет ключевое значение для благополучия самой женщины, ее семьи и общества в целом [94]. Коэффициент фертильности, рассчитываемый как отношение числа рождений к численности женщин репродуктивного возраста, у здоровых женщин равен 0,15-0,20, в то время как у больных эндометриозом его значения варьируют от 0,02-0,1 [147]. С. М. Горбушин (1996) и Л. В. Адамян и соавт. (1998) выявили эндометриоз яичников у 46-80% пациенток с бесплодием. У пациенток с ЭКЯ нарушения репродуктивной системы определяются, как на уровне центральных, так и периферических звеньев -фолликулярного аппарата яичника. Поэтому своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза яичников имеют огромное значение.

Основным методом лечения больных репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ), по данным большинства авторов, является лапароскопическая энуклеация образования [12, 45, 98,

6

123]. В то же время остается открытым вопрос безопасности вылущивания эндометриоидных образований в отношении изменений морфофункционального состояния яичника [95, 141, 154, 239, 240, 264, 265]. Исследования по изучению морфофункционального состояния яичников до оперативного лечения и последствий хирургического вмешательства ЭКЯ немногочисленны и противоречивы.

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось: на основании изучения морфофункционального состояния яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения, определить оптимальную тактику ведения пациенток для сохранения репродуктивного здоровья.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи исследования:

1. Оценить морфофункциональное состояние яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения с учетом величины ЭКЯ, односторонней или двусторонней локализации.

2. Установить значимость в определении овариального резерва у пациенток с эндометриоидными кистами яичников ультразвуковых параметров в режиме 2Т)-ЪТ) с допплерометрией: объема яичника, количества антральных фолликулов и показателей интраовариальной перфузии - VI, ¥1; биохимических маркеров: АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола до и после оперативного лечения.

3. Изучить влияние лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований на состояние овариального резерва по данным морфологического исследования.

4. Исследовать состояние репродуктивной функции наблюдаемых с ЭКЯ после оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного анализа современных ультразвуковых и биохимических параметров овариального резерва оценено морфофункциональное состояние яичников до и после оперативного лечения по поводу ЭКЯ. С использованием ЗБ-УЗИ с энергетической допплерометрий создание контуров вращающегося трехмерного изображения позволило нам произвести оценку функционального состояния как яичниковой ткани, прилежащей к эндометриоидному образованию, так и интакного яичника.

В работе впервые показана зависимость функциональной активности яичников от величины ЭКЯ, односторонней или двусторнней локализации и расположения в структуре яичника. Более выраженное снижение показателей фолликулярного запаса, как до, так и после оперативного лечения, отмечено у пациенток с величиной эндометриоидных образований более 7 см и при локализации в области ворот яичника, что нередко сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей и применением дополнительной коагуляции. Определены сроки восстановления функции яичника после лапаросокпической кистэктомии эндометриоидного образования яичников. Исследуемые старше 35 лет с двусторонними ЭКЯ составляют группу риска по развитию преждевременной недостаточности яичников.

Среди всех биохимических параметров овариального резерва наиболее значимым является антимюллеровый гормон (АМГ), на основании определения которого возможно прогнозировать репродуктивный потенциал женщин.

Впервые с помощью морфометрии при гистологическом исследовании биоптатов яичников, полученных при лапароскопическом вылущивании ЭКЯ, выполнена оценка толщины удаленной ткани яичника, прилежащей к эндометриоидному образованию, дана количественная и качественная характеристика состава фолликулов в удаленной ткани яичника с учетом

величины ЭКЯ, односторонней или двусторонней локализации, расположения в структуре яичника, длительности заболевания и возраста исследуемых.

Оценена связь между состоянием овариального резерва и частотой наступления беременности после оперативного лечения. У пациенток со сниженными параметрами овариального резерва нарушения фолликулогенеза сопровождались изменением репродуктивной функции.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования выявлена значимость трехмерного ультразвукового исследования и гормональных методов исследования для объективной оценки морфофункционального состояния яичников. Разработанный алгоритм обследования пациенток, перенесших лапаросокпическое удаление ЭКЯ, поможет своевременно диагностировать изменения функционального состояния яичника, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XI Всемирном

конгрессе по эндометриозу (Монпелье, Франция, 2011); IV

Российско-Немецком конгрессе по акушерству и гинекологии (Берлин,

9

Германия, 2011); XX Всемирном конгрессе по акушерству и гинекологии (Рим, Италия, 2012); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2012); V и VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011, 2013); XV Международном конгрессе «Репродукция человека» (Венеция, Италия, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (4 октября 2013 г., протокол №3).

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 -в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для объективной оценки морфофункционального состояния яичников как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения

целесообразно выполнение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией в сочетании с гормональными методами исследования.

2. Ведущим маркером овариального резерва среди гормональных методов исследования является АМГ.

3. Морфофункциональное состояние яичников у пациенток с ЭКЯ как до, так и после лапароскопической кистэктомии зависит от величины эндометриоидного образования, односторонней или двусторонней локализации и расположения в структуре яичника.

4. Морфологическое исследование биоптатов яичников при эндометриозе позволяет определить толщину удаленной ткани яичника, количество и качество удаленных фолликулов.

5. Оценка овариального резерва после оперативного лечения у пациенток с ЭКЯ позволяет прогнозировать нарушения репродуктивной функции.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 214 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 296 источников, из них 109 -отечественных и 187 - зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 24 таблицами и 46 рисунками.

Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук А. А. Соломатиной.

Глава 1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ДО И ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эндометриоз яичников (эпидемиологические аспекты)

Патологические изменения, обозначаемые термином «эндометриоз», были описаны еще около 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов (цит. По Sanfillipo J. S., 1994) [46]. Несмотря на вековую историю и огромное внимание ученых всех стран, эндометриоз остается широко распространенным и в то же время до конца не изученным заболеванием, являясь одной из актуальных задач современной медицины [10, 12, 200]. Согласно данным литературы, эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний [12, 14, 75]. Имеются данные о неуклонном росте заболеваемости эндометриоизом в России в течение последнего десятилетия [29, 40, 75, 76, 102]. По данным официальной статистики (Росстат, 2010), за период 1999-2009 годов его прирост составил 72,9% (1999 год - 218 на 100 000 женского населения, 2009 год - 377). Оценка распространенности эндометриоза, по самым скромным подсчетам, в общей женской популяции на примере семи ведущих государств мира (Англия, Франция, Испания, Италия, Германия, США, Япония) исчисляется почти 17,5 млн женщин, при этом более чем 10 млн -жительницы США и Японии [61]. В США ежегодно с эндометриозом госпитализируют примерно 1,3 из 1000 женщин в возрасте от 15-44 лет [146, 243], экономические затраты на лечение которых за последние 10 лет увеличились на 61% [166]. По данным World Population Projection Tables by Country and Group (2010), по всему миру 176 млн женщин в возрасте от 15 до

49 лет страдают эндометриозом. По выражению известного американского ученого М. Cohen, «эндометриоз является почти эпидемией XX века от менархе до менопаузы». В 1992 г. в Брюсселе на III Мировом конгрессе по эндометриозу эту патологию предложили рассматривать в качестве новой болезни цивилизации.

Медико-социальная значимость заболевания обусловлена преимущественно поражением женщин репродуктивного возраста, что исследователи связывают с высокой гормональной активностью яичников и гиперэстрогенным фоном в организме. Частота варьирует от 12-60% [12, 40, 46, 65, 146, 230, 245, 209], возраст 2/3 из которых не превышает 30 лет, каждая пятая не достигла 19 лет. Однако эндометриоз все чаще встречается у подростков (верификация диагноза в 11-14 лет - до 6%) [12, 14], у которых эндометриоз отличается более тяжелым течением [117].

Многочисленными исследованиями доказано, что эндометриоз поражает все этнические и социальные группы [224, 251]. Согласно д�