Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин - аборигенок Республики Алтай

На правах рукописи

Елманов Андрей Владимирович

Репродуктивное здоровье женщин-аборигенок Республики Алтай

14.00.01 • акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в ГОУДПО Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михеенко Галина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Пасман Наталия Михайловна

Ведущая организация:

ГОУВПО Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ (г. Новосибирск)

диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно- медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина 107)

Автореферат разослан МШИ. 2004 г.

Защита состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

Герасимов А.В

Общая характеристика работы

Актуальность. Республика Алтай (Горный Алтай) - регион Западной Сибири площадью 92,6 тыс. кв. км, 72% населения проживает в сельской местности, 36,5% составляют коренные жители - алтайцы. Коренное население проживает преимущественно в сельской местности, в горах. Условия жизни относятся к экстремальным (особо суровым) для человека (Авцын А.П., 1981).

Важное значение имеют вопросы, касающиеся воспроизводства населения. Для большинства территорий Сибири характерен так называемый суженный тип воспроизводства населения, не обеспечивающий в полной мере полноценную смену поколений, ведущий к постарению населены, снижению доли молодых лиц. Республика Алтай - один из немногих регионов Сибири, в котором еще сохраняется простой тип воспроизводства населения, при котором происходит полноценная смена поколений благодаря относительно высоким показателям рождаемости по сравнению с другими территориями Сибири. Но за последние десять лет в Республике Алтай отмечается стойкая тенденция к ухудшению демографической ситуации: снижение рождаемости и рост смертности в совокупности ведут к уменьшешпо естественного прироста населения в республике (Переверзев СА, 1998). В связи с этим особое значение приобретает вопрос о репродуктивном здоровье женщин Республики Алтай и особенно представительниц коренного населения.

Правительство Российской Федерации уделяет особое внимание проблемам Республики Алтай, что отражено в Указе Президента Российской Федерации от 02.03.93 г. №309 «О мерах государственной поддержки социально -экономического развития Республики Алтай», распоряжении заместителя Председателя Совета Министров Правительства Российской Федерации от 20.03.93 г. № СШ-ПИ-09863 «Мероприятия по выполнению Указа Президента Российской Федерации от 02.03.93 г. №309». О необходимости сохранения здоровья коренных жителей регионов Сибири говорится в постановлениях Правительства Российской Федерации «О дальнейшем развитии медицинской науки в районах Сибири и Дальнего Востока» и «О мерах по дальнейшему экономическому и социальному развитшо районов проживания народностей Севера».

Проживание в суровых климатических условиях, наличие территориальной расчлененности, трудности транспортного сообщения, недостаточная обустроенность населенных пунктов, большое количество временных поселений (чабанских стоянок), наличие вахтовых методов труда, широкая занятость женщин в сельскохозяйственном производстве и ведении домашних подсобных хозяйств - все это самым неблагоприятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин - представительниц коренного населения республики.

Ухудшение социально-экономического положения населения, в том числе финансовые трудности в системе российского здравоохранения в последнее десятилетие, представляют собой серьезную проблему, ведущую к ухудшению здоровья населения и способную повлиять на снижение рождаемости и воспроизводство населения в целом.

Цель исследования. Изучение структуры, уровней гинекологической и акушерской патологии у женщин - представительниц коренного населения с учетом влияния социальных, медицинских, географических и этнических факторов.

Задачи исследования

1. Установить особенности репродуктивного поведения, специфических функций женского организма, параметров женского таза у коренных алтаек.

2. Изучить состояние соматического здоровья у коренных жительниц Горного Алтая.

3. Выявить особенности течения беременности, родов и акушерской патологии у женщин коренного населения Республики Алтай.

4. Определить распространенность, структуру и особенности гинекологической патологии у коренных алтаек с учетом природно-географических, этнических, социальных факторов.

Настоящая работа является самостоятельным разделом комплексного исследования, посвященного изучено распространенности гинекологической и акушерской патологии среди сельских женщин Горного Алтая, проведенного в соответствии с вышеуказанными постановлениями и указами Президента и Правительства Российской Федерации.

Научная новизпа исследования. В результате проведенного исследования получены новые данные, касающиеся особенностей менструальной, сексуальной, детородной функций женского организма у представительниц коренного сельского населения Республики Алтай. Впервые показано, что у коренных алтаек относительно позднее наступление первой менструации, быстрое становление менструальной функции, низкая частота нарушений менструального цикла, относительно ранняя менопауза. Выявлено, что у коренных алтаек непопулярны искусственные аборты, широко распространена внутриматочная контрацепция; беременность и роды протекают с невысокой частотой осложнений, но характеризуются и рождением детей с врожденными пороками развития. Впервые показана структура узкого таза у коренных алтаек. Впервые определены распространенность, структура и особенности формирования гинекологической и акушерской патологии с

учетом совокупного влияния природно-географических, этнических и социальных факторов.

Даны практические рекомендации по совершенствованию лечения и профилактики гинекологических заболеваний, устранению нарушений течения беременности и родов, применению методов контрацепции в конкретных условиях Горного Алтая.

Использованный комплексный метод изучения репродуктивного здоровья женщин может служить моделью для более глубоких исследований акушерами-гинекологами других относительно изолированных больших и малочисленных народов Сибири.

Практическая значимость. Полученные показатели распространенности гинекологических заболеваний с особенностями их формирования в популяциях алтаек составляют основу для организации им оптимальной акушерско-гинекологической помощи.

Уточненные данные по распространенности, структуре и особенностям формирования гинекологических заболеваний, нарушений беременности и родов, определяют пути и перечень мероприятий для проведения более эффективной их профилактики у женщин Горного Алтая.

Выявленный перечень основных медицинских, социальных, природных и других факторов, влияние которых на формирование структуры и распространенность гинекологической и акушерской патологии в Горном Алтае существенно имеет значение при решении многих социальных и экономических проблем развития региона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние репродуктивного здоровья женщин малочисленных народов следует рассматривать в комплексе с соматическим здоровьем, лабораторными показателями, с учетом этнических особенностей народа и физико-географических характеристик местности.

2. Существуют особенности специфических функций женского организма, репродуктивного поведения, а также антропометрических показателей, влияющих на деторождение, характерные для женщин исследованного этноса. Имеются закономерности различий в показателях распространенности женских болезней и акушерской патологии, присущих разным возрастным, профессиональным и этническим группам.

3. Существует необходимость диспансеризации коренного женского населения путем проведения комплексных профилактических медицинских осмотров с последующей своевременной санацией выявленной патологии.

Реализация результатов исследования. Разработанный нами метод комплексного углубленного осмотра женского населения с целью исследования состояния соматического и репродуктивного здоровья, распространенности гинекологических заболеваний, акушерской патологии в регионе Горного Алтая должен быть внедрен в практику выездных бригад республиканской больницы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VI международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2002), заседании Ученого Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2003).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 182 источника, в том числе 39 зарубежных. Иллюстративный материал включает 49 таблиц, 14 рисунков. Дизайн исследования, сбор и обработка материала выполнены лично автором.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа. Считаю своим долгом выразить благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Новокузнецкого ГИДУВа B.C. Горину и доктору медицинских наук, профессору Новокузнецкого ГИДУВа А. В. Колбаско за помощь в работе. Выражаю также благодарность сотрудникам кафедр Новокузнецкого института усовершенствования врачей, вместе с которыми проводил набор материала в условиях экспедиций.

Характеристика материалов и методов

В Республике Алтай мы отобрали популяции сел, населенных только коренными алтайцами. В таблице 1 приведена численность обследованных нами представителышц алтайского этноса и их доля от общей численности женского населения сел, в которых проведено исследование.

Таблица 1

Пространственно-популяционно-этничсская и возрастная дифференциация _изученных популяций женского населения Горного Алтая_

Этническая группа Теленгиты (группа А) Алтай-кижи среднегорья (группа Б) Алтай-кижи низкогорья (группа В) Всего

Возраст, лет число жительниц число обследованных (%) число жительниц число обследованных (%) число жительниц число обсле-дован-ных (%) число жительниц число обследованных (%)

10-14 88 0 246 32 (13,0) 50 9 (18,0) 384 41 (10,68)

15-19 58 4 (6,90) 94 9 (9,57) 26 3 (11,54) 178 16 (8,99)

20-29 144 20 (13,9) 234 76 (32,48) 57 21 (36,84) 435 117 (26,90)

30-39 210 22 (10,48) 294 93 (31,63 91 30 (32,97) 595 145 ("24,37)

40-49 223 19 (8,52) 232 87 (37,50) 116- 40 (34,48) 571 146 (25,57)

50-59 27 5 (18,52) 74 16 (21,62) 34 6 (17,65) 135 27 (20,0)

60-69 46 2 (4,35) 64 7 (10,94) 41 6 (14,63) 151 15 (9,93)

70 и старше 7 0 23 5 (21,74) 14 3 (21,43) 44 8 (18,18)

Всего 803 72 (8,97) 1261 325 (25,77) 429 118 (27,50) 2393 515 (21,52)

Определение объема выборки нами производилось по формуле бесповторного отбора [55]. В каждой из обследованных популяций, за вычетом лиц до 10 лет, уровень охвата алтаек обследуемых сел составил более 7%, а в некоторых группах более 20%. Такой объем выборки позволяет рассчитывать на учет основной гинекологической патологии, встречающейся в сельских популяциях.

Всего нами обследовано 515 коренных алтаек в возрастном диапазоне 10-70 лет.

Женщины принадлежали двум этническим группам. Это теленгиты (группа А - высокогорье- с. Балыктуюль Улаганского района) и алтай-кижи (группа Б - среднегорье- с. Кулада Онгудайского района и группа В -низкогорье - села Мендур-Соккон, Кайсын, Козуль, Яконур Усть-Канского района). Условия жизни в низко - и среднегорье Горного Алтая относятся к

малокомфортным летом и некомфортным зимой. Высокогорье региона абсолютно некомфортное (Колбаско А.В., 2000). Таким образом, в нашей работе представлены три группы алтайцев, проживающих в условиях географических и климато-демографических контрастов по отношению друг к другу.

Осмотры проводились лично по единой программе и стандартным методикам. Кроме акушера-гинеколога в комплексную бригаду входили врачи основных специальностей. На каждую обследуемую женщину заполнялась разработанная нами карта комплексного акушерско-гинекологического обследования, включающая жалобы, соматический и акушерско-пшекологи-ческий анамнез, результаты осмотра, антропометрии, диагноз.

Взрослым женщинам проводилось гинекологическое обследование (осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование), измерение роста, веса, параметров женского таза с помощью тазомера и сантиметровой ленты. Лицам 10-18 лет для оценки полового развития определяли половую формулу, для оценки физического развития измерение окружности грудной клетки и межакромиального размера по методике Ставицкой А.Б. и Арон Д.И.,1959. В обозначении выявленных нозологии использовано «Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (МКБ-Х), принятой в здравоохранении Российской Федерации. Лабораторные методы - это клинический анализ крови и основные биохимические показатели. Содержимое из влагалища и цервикального канала подвергнуто бактериоскопическому исследованию после окраски по Граму и Романовскому-Гимзе.

Всем женщинам с заболеваниями половой сферы и патологией беременности было назначено лечение/даны рекомендации по соблюдению правил личной гигиены, режима труда и отдыха.

Для статистической обработки данных применялись программы «Instat-2» и «Primer ofbiostatistics» (США).

Результаты исследований и их обсуждение

Выявлены особенности специфических функций женского организма и репродуктивного поведения, а также антропологические особенности:

Менструальная функция у коренных алтаек характеризуется относительно поздним наступлением menarche - 14,07±0,13 лет. Несмотря на то, что полученный нами показатель находится в пределах нормы, он превышает данные, приводимые в литературе: средние показатели возраста menarche находятся в пределах 12-13 по странам Европы (С.С. Йен, 1998, Whincup P.H., 2001, Ayatollahi S.M.T., 1999) и 12-14 лет по странам Востока (Ayatollahi S.M.T.,1999, Kazerooni Т.,1999), быстрым становлением - у 96,26% регулярный менструальный цикл установился сразу, низкой частотой нарушений менст-

руального цикла (не связанных с органической патологией) - 23,30 случая на 1000 женщин, относительно ранней менопаузой - 47,47±1,08 лет против 49 - 50 лет в странах СНГ.

Детородная функция у алтаек характеризуется тем, что 2/3 всех беременностей закончились родами- 65,22%, на долю искусственных абортов пришлось 27,79% случаев беременности. По РФ - родами заканчивается гораздо меньше беременностей, чем в популяции обследованных нами алтайских женщин - 33,50%, доля искусственного прерывания беременности в сельской популяции алтаек более, чем в 2 раза ниже таковой по РФ - 63,70% (рис. 1,2). По нашим сведениям у 53,59% алтаек не было случаев искусственного прерывания беременности.

Низкая частота искусственного прерывания беременности у алтаек может быть объяснена этническим фактором (у многих коренных народов Сибири, Средней Азии и Закавказья аборты непопулярны (Индербиев М.Т.,1975, Шапранова Э.В.,1976, Попов А.А.,1980), отдаленностью населенных пунктов от республиканского и районных центров, широким применением внутриматочной контрацепции.

Беременность и роды у обследованных нами женщин протекают с относительно небольшим количеством осложнений - не более 13,77%, но характеризуются большим количеством травм родовых путей- они осложнили роды у 49,52% рожавших женщин. Доля оперативного родоразрешения 2,97% от общего числа родов против 11% в РФ в 1995 году и оптимальным уровнем в 10-15% по рекомендации ВОЗ (Абрамченко В.В., 2000, Комиссарова Л.М., 2000). Самопроизвольный выкидыш стал исходом 6,43% беременностей. Этот показатель ниже такового по нашей стране - 8,90% беременностей (Фролова О.Т., 1996).

Л,79%

□ Искусственный аборт

□ Самопроизвольный выкидыш

65,23%

/ 6,43% 0,55%

■ Эктопическая беременность □ Роды

Рис.1. Исход беременностей у женщин Республики Алтай

Рис.2. Исход беременностей у женщин Российской Федерации

Частота рождения детей с внутриутробными пороками развития -11,90+6,20 на 1000 родов и мертворожденности - 1,19% от числа родов или 11,90+6,20 на 1000 родов.

В нашей выборке 95,43% рожавших женщин предпочитали естественное вскармливание новорожденных. Длительность грудного вскармливания в среднем составила 13,57+0,77 месяцев.

40,72% женщин использует современные методы предохранения от нежелательной беременности. Основной метод - внутриматочная контрацепция - к этому способу прибегают более трети женщин- 37,76%, начиная с возрастной группы 20-29 лет.

Имеются антропологические особенности, выражающиеся в высокой доле обследованных женщин с анатомически узким тазом (23,27%). По стране этот показатель - 1,04-7,70% (Степанковская Г.К., 1994, Абрамченко В.В., 1996). Среди женщин коренных народов Сибири и Севера (эвенок, ненок, якуток, долганок) узкий таз - распространенное явление и его доля достигает в популяциях 53,20% (Шапранова Э.В., 1976). В структуре узкого таза в нашей стране на первом месте находится поперечносуженный таз, на втором месте - таз с уменьшением прямого размера широкой части (Абрамченко В.В., 1996). В наших наблюдениях (рис.3), как и у многих коренных народов Сибири и Севера первое место среди форм узкого таза у алтаек во всех возрастных группах занимает общеравномерносуженный таз (69,44% от числа женщин с анатомически узким тазом). На долю поперечносуженного таза у алтаек приходится всего лишь 1,85% узких тазов. Доля плоскорахитпческого таза у обследованных алтаек (6,48%) эквивалентна таковой по стране - 6,80% (Абрамченко В.В., 1996), у женщин народов Сибири и Севера он составляет 9,09% (Шапранова Э.В.,1976). Такие формы, как общесуженный плоский и

высокий таз занимают по 0,93% в структуре анатомически узкого таза. В исследованных этносах Алтая доля узкого таза и структура практически одинаковые.

Рис.З.Структура узкого таза у женщин Республики Алтай

Есть возрастные особенности специфических функций женского организма и в репродуктивном поведении алтаек: нами отмечено влияние процессов акселерации на наступление менархе - в группе алтаек 10-15 лет первая менструация наступает достоверно на 2 года раньше (Р<0,05), чем в более старших возрастных группах. Имеется тенденция к более раннему началу половой жизни у молодежи - в группе 20-29 лет средний возраст начала половой жизни на 2 года достоверно (Р<0,05) ниже такового в более старших возрастных группах. В этой же группе возраст наступления первой беременности и первых родов на 2 года достоверно ниже (Р<0,05), чем в более старших. Характерно уменьшение продолжительности грудного вскармливания у молодых женщин - длительность лактации нарастает пропорционально возрастной группе женщин - от 11,34±0,55 месяцев у 20-29- летних до 19,25±1,69 месяцев в группе 70 лет и старше. В анамнезе пожилых алтаек редко встречаются искусственные аборты - 0,33±0,16 и 0,25±0,25 случаев абортов в среднем в возрастных группах 60-69 и 70 и более лет соответствешю по сравнению с группой 50-59- летних - 2,3010,42 случая (различия достоверны (Р<0,05).

У девочек-подростков преобладает гармоничное физическое развитие, но рост детей почти у половины (42%) ниже среднего и низкий - это вероятно следует считать этнической нормой. У 16% детей - дисгармоничное физическое развитие, у 39% - отстает половое развитие.

Отмечается высокая распространенность соматической патологии. Сердечно-сосудистые заболевания выявлены у 40% женщин. В молодом возрасте распространена артериальная гипотония (17,07%), что свиде-

тельствует о нарушениях вегетативной регуляции сосудистого тонуса. В среднем и пожилом возрасте - (14,50%) - гипертоническая болезнь. Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 43,09% женщин. Превалирует хронический гастрит - у 33% женщин. Патология органов дыхания выявлена у 19,51% женщин (хронические бронхиты выявлены у 10%, бронхиальная астма - у 9,50%). Наиболее распространенная неврологическая патология -остеохондроз шейного и поясничного отделов, он имеет место у 31% и 36% женщин соответственно. Заболевания кожи выявлены у каждой четвертой женщины, наиболее распространены микозы различной локализации - у 19% женщин. Распространенность всех видов соматической патологии превышает показатели по сельскому населению в РФ, она нарастает с возрастом.

Горный Алтай - регион зобной эндемии: у 71,01% осмотренных эндокринологом женщин - патология щитовидной железы, у 49,05% - зоб, функция щитовидной железы находится в пределах нормы у 45,26% (у остальных - в той или иной степени снижена функция щитовидной железы). Несмотря на высокую частоту эндемического зоба и снижения функции щитовидной железы, в популяции редко встречаются нарушения менструальной функции и эндокринное бесплодие. Это вероятно обусловлено адаптированностыо женского организма к жизни в йоддефицитном регионе.

Уровень распространенности гинекологических заболеваний у алтаек составил 957,28 на 1000 женщин, что превышает показатели по сельскому населению России (129 - 808 на 1000 женщин). Полученный нами показатель близок к таковому у сельских женщин Казахстана, живущих в сходных климато-географических условиях и занятых преимущественно отгонным овцеводством (Жаркинов ЕЖ., 1989). У 55,50% алтаек выявлена гинекологическая патология и осложнения беременности, у 54,17% - гинекологические заболевания, что превышает долю больных лиц по данным медицинских осмотров у сельских женщин в разных регионах страны 23,20 -45,70%. Распространенность гинекологических заболеваний по отдельным нозологиям на 1000 женщин у обследованных нами коренных алтаек с учетом возраста приведена в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность гинекологической патологии у женщин корегаюго

сельского населения Горного Алтая - алтаек в зависимости от _возраста (на 1000 женщин) __

Нозология 10-14 п=41 15-19 п=!6 20-29 п=117 30-39 п=145 40-49 п=146 50-59 п=27 60-69 п=15 70 и старше п=8 Всего п=515

N70.1 0 62,50 222,22 206,90 102,74 74,07 0 0 143,69

N71.1 0 62,50 196,58 186,21 102,74 74,07 0 0 132,04

N72 0 0 239,32 68,96 89,04 37,04 0 0 100,97

N76.1 0 0 196,58 117,24 164,38 111,11 0 0 130,10

N76.3 24,39 0 0 0 0 0 0 0 1,94

N80 0 0 34,19 13,79 0 0 0 0 11,65

N81 0 0 25,64 117,24 342,46 296,30 400,00 250,00 166,00

N84.1 0 0 0 0 34,25 37,04 0 0 11,65

N86 0 0 128,20 151,24 47,94 0 0 0 85,44

N90.4 0 0 0 0 6,85 0 0 0 1,94

N91.3 0 0 17,09 6,90 0 0 0 0 5,82

N91.4 0 0 0 20,69 0 0 0 0 5,82

N92 0 0 17,09 0 6,85 0 0 0 5,82

N94.3 0 0 0 0 6,85 0 0 0 1,94

N95 0 0 0 0 0 37,04 0 0 1,94

N95.1 0 0 0 0 13,70 37,04 0 0 5,82

N95.3 0 0 0 0 0 37,04 0 0 •1,94

N96 0 0 8,55 0 6,85 0 • 0 0 3,88

N97 0 0 76,92 55,17 13,70 0 ' 0 0 36,89

N99.4 0 0 25,64 13,79 20,55 37,04 0 0 17,47

D 25 0 0 0 20,69 116,44 111,11 0 0 44,66

А 56.0 0 0 0 0 с* оо VI 0 0 0 1,94

А 59.0 0 0 8,55 20,69 34,25 0 0 0 17,47

В 37.3 0 0 8,55 13,79 20,55 0 0 0 11,65

L 58.1 0 0 0 0 0 0 0 125,00 1,94

L 68.9 24,39 62,50 0 0 0 0 0 0 3,88

051 0 0 8,55 0 0 0 0 0 1,94

Все нозологии 48,78 187,50 1213,67 1013,79 1136,99 888,89 400,00 375,00 957,28

Примечание: Коды МКБ Х:

N 70.1 - Хронический сальпингит и оофорит N 71.1 - Хроническая воспалительная болезнь матки N 72 - Воспалительная болезнь шейки матки N 76.1 - Подострый и хронический вагинит N 76.3 - Подострый и хронический вульвит N 80 - Эндометриоз

N 81 - Выпадения женских половых органов N 84.1 - Полип шейки матки N 86 - Эрозия и эктропион шейки матки N 90.4 - Лейкоплакия вульвы N 91.3 - Первичная олигоменорея

N 91.4 - Вторичная олигоменорея

N 92 - Частые, обильные и нерегулярные менструации

N 94.3 - Синдром предменструального напряжения

N 95 - Постменопаузальное кровотечение

N 95.1 - Менопауза и климактерическое состояние у женщин

N 95.3 - Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой

N 96 - Привычный выкидыш

N 97 - Женское бесплодие

N 99.4 - Тазовые перитонеальные спайки послеоперационные D 25 - Миома матки

А 56.0 - Хламидийная инфекция нижнего отдела мочеполового тракта А 59.0 - Урогенитальный трихомониаз В 37.3 - Кандидоз вульвы и вагины L 58.1 - Хронический радиационный дерматит L 68.9 - Гипертрихоз неуточненный Q 51 - Гипоплазия матки

Максимальная распространенность отмечена в репродуктивном периоде. Высокие показатели обусловлены тем, что у многих больных было выявлено несколько заболеваний. В репродуктивном периоде они представлены в основном хроническими неспецифическими воспалительными процессами гениталий, после 50 лет - такой патологией как несостоятельность мышц тазового дна.

Первое место в структуре гинекологических заболеваний занимают хронические неспецифические воспалительные заболевания генитатш, показатель превышает приводимые в литературе (127 - 382 случая на 1000 сельских женщин). Среди причин высоких показателей: относительно низкая санитарно-гигиеническая культура женщин, повсеместное участие женщин в подсобном скотоводстве (работа на чабанских стоянках зачастую при низкой температуре воздуха, контакт с мясом животных, шерстью, выделениями, растительной и животной пылью, которые обладают высокой степенью бактериальной обсемененности); большое количество родов, приходящееся на алтайскую женщину (2,48+0,08); высокий родовой травматизм; не всегда полноценный период послеродовой реабилитации; искусственные аборты (хронический салыпингоофорит чаще выявлен нами у женщин, в анамнезе которых имелись медицинские аборты); широкое использование внутри-маточных контрацептивов.

Среди воспалительных заболеваний гениталий наиболее распространен хронический сальпингоофорит. Не более, чем в четверти случаев хроническому салышнгоофориту сопутствовали хронический цервицит и неспецифический кольпит, что свидетельствует об отграничении инфекционного процесса в придатках матки и санации воспаления в цервикальном канале и

влагалище. Характерно длительное течение заболевания у алтаек - продолжительность хронического сальпингоофорита более 6 лет отмечается у 45,94%. Часты обострения заболевания - у 2/3 больных хроническим саль-пингоофоритом они отмечаются 2-3 раза в год. При хроническом цервиците у 59,61% женщин имеется эрозия шейки матки.

Максимума распространенность воспалительных заболеваний достигает в возрасте 20-29 лет. В нашем случае это может быть объяснено достоверно более ранним началом половой жизни у молодых алтаек, а также тем, что в на этот возраст приходится основная часть родов у женщин исследуемой популяции. Сюда можно отнести популярность метода внутриматочной контрацепции - начиная с 20- летнего возраста. 36,75% в этом возрасте использовали внутриматочные контрацептивы на момент осмотра и 14,56% -пользовались ранее.

Второе место в структуре гинекологической патологии занимает несостоятельность мышц тазового дна. Распространенность этого заболевания -166,00 на 1000 женщин против 28,10 - 67,00 на 1000 женщин села по РФ, нарастает с возрастом.

Среди причин высокой распространенности этого заболевания - физические нагрузки, связанные с участием женщин в подсобном скотоводстве, причем наибольшая частота этой патологии выявлена у женщин-работшщ сельского хозяйства, а наименьшая в группе служащих. Среди факторов, способных повлиять на частоту этого заболевания следует отметить число родов (выявлена достоверная прямая сильная корреляционная связь между числом родов и распространешюстыо), частые травмы родовых путей.

Третье место в структуре гинекологической патологии занимает эрозия и эктропион шейки матки. Пик распространенности в возрастной группе 30 -39 лет, в старших группах частота ниже, что может быть объяснено проводимой в восьмидесятые годы санацией шейки матки в рамках программы всеобщей диспансеризации.

Отмечается относительно высокая распространенность миомы матки -44,66 случая на 1000 женщин. Это соответствует показателям распространенности этого заболевания у жительниц сельской местности в других регионах страны (11 - 82 на 1000 женщин), но не типично для народов Сибири и Крайнего Севера. Миома матки - мультифакториальное наследственное заболевание, среди возможных объяснений высокой частоты этой патологии-относительная изоляция этносов с высоким уровнем близкородственных браков в сельских популяциях алтайцев, это может быть причиной случайного накопления миомы матки у женщин Горного Алтая.

Прочие нозологии (эндометриоз, бесплодие, гипоплазия матки и другие) имеют невысокую распространенность.

Имеются различия в этнических группах алтаек. Отличаются теленгиты: доля женщин с поздним шепагеИе нарастает от низкогорных популяций к

высокогорным, в среднем шепагеИе наступает достоверно раньше у алтай-кижей низкогорья (таб.3).

Таблица 3

Особенности _ наступления шепагеИе в этнических группах алтаек

Этническая группа Теленгиты высокогорья (группа А) п=72 Алтай-кижи среднегорья (группа Б) п=305 Алтай-кижи низкогорья (группа В) п=114

Средний возраст тепагсЬе.лет 14,35±0,20 * 14,17±0,08 * 13,63±0,12

Доля женщин с наступлением шепагсИе после 15 лет 27,7815,28% ** 14,42±2,01% ** 13,1б±3,17% **

Примечание:

* - с Р<0,05 с показателем в группе В, ** - с Р<0,05 во всех группах. Тест ЛКОУЛ с Р=0,0005 по среднему возрасту шепагеИе.

У теленгитов наибольшее количество акушерской патологии при беременности (13,32% - 23,24% от числа родов у алтай-кижей, 27,08% - у теленгитов), минимальный процент оперативного родоразрешения (1,04% от числа родов против 3,09 - 4,15% у алтай-кижей). У теленгитов выше распространенность всех соматических и гинекологических заболеваний. Объяснение этому - более жесткие климатические условия, удаленность от республиканского центра.

Выявлены особенности в лабораторных показателях, характеризующие специфику обмена веществ у коренного населения. Выявлено повышение уровня гемоглобина крови (выше нормы - у 31,01 % женщин), высокие показатели лактоферрина (выше нормы у 26,49 % женщин), количество ретикулоцитов превышает норму у 13,03 % женщин. Низкое содержание моноцитов (ниже нормы у 31,07 % женщин), высокий процент эозинофилии (у 11,78 % женщин). Отмечена высокая доля женщин с низким уровнем общего белка и альбумина (соответственно 23,08 % и 39,02 % женщин). Уровень аспартат-аминотрансферазы превышает нормальный у четверти женщин - 26,31 %. Выявлен достаточно низкий средний показатель содержания глюкозы в сыворотке крови (3,84+0,03 ммоль/л) и высокая доля женщин с содержанием глюкозы в сыворотке крови ниже нормы - 20,45 % женщин.

Выводы

1. Установлено, что у коренных алтаек относительно позднее наступление первой менструации, быстрое становление менструальной функции, низкая частота нарушений менструального цикла, ранняя менопауза.

2. Две трети всех беременностей (65,22%) заканчиваются родами, преимущественно осложняющимися травмами родовых путей, с высокой частотой мертворождаемости и рождения детей с врожденными пороками развития.

3. Высокий материнский травматизм и мертворождаемость связаны с антропологическими особенностями алтаек, а именно с высокой частотой (23,27%) анатомически узкого таза, при низкой частоте оперативного родо-разрешения.

4. Большинство женщин-алтаек (95,43%) предпочитает естественное вскармливание новорожденных при средней продолжительности лактации 13,57+0,77 месяцев.

5. При низкой частоте искусственных абортов (27,79%) основным методом предохранения от нежелательной беременности является внутриматоч-ная контрацепция, к которой прибегает более трети женщин - 37,76% репродуктивного возраста.

6. Увеличение щитовидной железы выявлено у 49,05% алтаек, что отражает дефицит иода на данной территории.

7. Уровень распространенности гинекологических заболеваний у коренных жительниц Горного Алтая составляет 959,22 на 1000 женщин, что превышает показатели в других сельских регионах Российской Федерации. Ведущей патологией являются хронические неспецифические воспалительные заболевания гениталий (506,79 на 1000 женщин), несостоятельность мышц тазового дна (166,00 на 1000 женщин, эрозия и эктропион шейки матки (85,44 на 1000 женщин), миома тела матки (44,66 на 1000 женщин).

8. Распространенность акушерской и гинекологической патологии зависит от удаленности территории от республиканского центра, а следовательно от доступности, своевременности и качества медицинской помощи.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту встречаемости анатомически узкого таза, мертворожденности - необходимо выделение беременных в группы риска, всех беременных из групп риска направлять на дородовую госпитализацию в 36 - 37 недель с целью определения метода родоразрешения с учетом параметров таза, размеров плода, предлежапия, толерантности плода к естественному родоразрешению, акушерской и соматической патологии. Все беременные женщины должны рожать в родовспомогательных учреждениях, имеющих врача акушера-гинеколога. Из-за высокой частоты травм родовых путей у алтаек необходимо более тщательно учитывать показания к абдоминальному родоразрешению, примененять перинеотомию и эпизиотомию при угрозе разрыва тканей промежности в родах.

2. Принимая во внимание высокую частоту мертворожденности и врожденных пороков развития - необходимо скрининговое ультразвуковое исследование всех беременных до 22 недель с целью выявления врожденных пороков развития, это даст возможность своевременно прервать беременность плодом с внутриутробным пороком развития. Все мертворожденные должны подвергаться патологоанатомическому исследованию. Целесообразно все супружеские пары направлять на медико-генетическое консультирование.

3. Имеющаяся гинекологическая и сопутствующая патология как результат этнических особенностей, условий проживания, климато-геогра-фических особенностей диктуют необходимость активной диспансеризации женского населения с обязательными ежегодными профилактическими осмотрами акушером-гинекологом.

4. Внедрение современных методов планирования семьи требует тщательного учета показаний и противопоказаний к применению внутрима-точных контрацептивов, не нужно превышать использование их более пяти лет. Шире использовать гормональные контрацептивы.

5. Учитывая высокую распространенность воспалительных заболеваний гениталий, необходимо лечить острый эндометрит и сальпингоофорит только в условиях стационара, применять адекватную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, с обязательным удалением внутри-маточного контрацептива, с применением физиолечения и рассасывающих средств, эубиотиков. Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза подлежат обязательному диспансерному наблюдению.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности детородной функции у представительниц коренного населения Горного Алтая // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Выпуск 8.-Красноярск, 2001. - С. 175-177. (соавт. B.C. Горин, Л.А. Луцик, В. В. Бахаев)

2. Менопауза и климактерический синдром у представительниц коренного населения Горного Алтая // Вестник перинатолопш, акушерства и гинекологии: Выпуск 8.-Красноярск, 2001. - С. 408-410. (соавт. B.C. Горин, Л.А. Луцик, В.В. Бахаев)

3. Особенности менструальной функции у представительниц коренного населения Горного Алтая // Вестник перинатолопш, акушерства и пгае-кологии: Выпуск 8. -Красноярск, 2001. - С. 368-371. (соавт. B.C. Горин, Л.А. Луцик, В.В. Бахаев)

4. Репродуктивная функция у представительниц коренного населения Горного Алтая // Здоровье семьи- XXI век: Материалы VI международной на-

учной конференции. - Пермь, 2002. - С. 51-52. (соавт. B.C. Горин, А.В. Колбас-ко, В.В. Бахаев, О.Н. Суван- оол, А.Н. Полукаров)

Изд. лицензия № 071467 от 11.07.97. Подписано в печать 13.05.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 404.

Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48

р -98 4 7

Республика Алтай (Горный Алтай) - регион Западной Сибири площадью 92,6 тыс. кв. км, 72 % населения проживает в сельской местности, 36,5 % составляют коренные жители - алтайцы. Коренное население проживает преимущественно в сельской местности, в горах. Условия жизни относятся к экстремальным (особо суровым) для человека [5].

Важное значение имеют вопросы, касающиеся воспроизводства населения. Для большинства территорий Сибири характерен так называемый суженный тип воспроизводства населения, не обеспечивающий в полной мере полноценную смену поколений, ведущий к постарению населения, снижению доли молодых лиц. Республика Алтай - один из немногих регионов Сибири, в котором еще сохраняется простой тип воспроизводства населения, при котором происходит полноценная смена поколений благо -даря относительно высоким показателям рождаемости по сравнению с другими территориями Сибири. Но за последние десять лет в Горном Алтае отмечается стойкая тенденция к ухудшению демографической ситуации: снижение рождаемости и рост смертности в совокупности ведут к уменьшению естественного прироста населения в республике [94]. В связи с этим особое значение приобретает вопрос о репродуктивном здоровье женщин Горного Алтая и особенно представительниц коренного населения.

Правительство Российской Федерации уделяет особое внимание проблемам Республики Алтай, что отражено в Указе Президента Российской Федерации от 02.03.93 г. №309 « О мерах государственной поддержки социально - экономического развития Республики Алтай », рас -поряжении заместителя Председателя Совета Министров Правительства Российской Федерации от 20.03.93 г. № СШ-ПИ-09863 « Мероприятия по выполнению Указа Президента Российской Федерации от 02.03.93 г.

309 », постановлении Правительства Российской Федерации от 03.02.94 г. № 60 « О мерах по оздоровлению населения Республики Алтай, проживающего в зоне возможного влияния ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, на 1994-95 годы ». О необходимости сохранения здоровья коренных жителей регионов Сибири говорится в постановлениях Правительства Российской Федерации « О дальнейшем развитии медицинской науки в районах Сибири и Дальнего Востока » и « О мерах по дальнейшему экономическому и социальному развитию районов проживания народностей Севера ».

Проживание в суровых климатических условиях, наличие территориальной расчлененности, трудности транспортного сообщения, недо -статочная обустроенность населенных пунктов, большое количество временных поселений (чабанских стоянок), наличие вахтовых методов труда, широкая занятость женщин в сельскохозяйственном производстве и ведении домашних подсобных хозяйств - все это самым неблагоприятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин-представительниц коренного населения республики.

Ухудшение социально-экономического положения населения, в том числе финансовые трудности в системе российского здравоохранения в последнее десятилетие, представляют собой серьезную проблему, ведущую к ухудшению здоровья населения и способную повлиять на снижение рождаемости и воспроизводство населения в целом.

Цель исследования

Изучение структуры, уровней гинекологической и акушерской патологии у женщин-представительниц коренного населения с учетом влияния социальных, медицинских, географических и этнических факторов.

Задачи исследования

1. Установить особенности репродуктивного поведения, специфических функций женского организма, параметров женского таза у коренных алтаек.

2. Изучить состояние соматического здоровья у коренных жительниц Горного Алтая.

3. Выявить особенности течения беременности, родов и акушерской патологии у женщин коренного населения Республики Алтай.

4. Определить распространенность, структуру и особенности гинекологической патологии у коренных алтаек с учетом природно-географи-ческих, этнических, социальных факторов.

Настоящая работа является самостоятельным разделом комплексного исследования, посвященного изучению распространенности гинекологической и акушерской патологии среди сельских женщин Горного Алтая, проведенного в соответствии с вышеуказанными постановлениями и указами Президента и Правительства Российской Федерации.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования получены новые данные, касающиеся особенностей менструальной, сексуальной, детородной функций женского организма у представительниц коренного сельского населения Республики Алтай. Впервые показано, что у коренных алтаек относительно позднее наступление первой менструации, быстрое становление менструальной функции, низкая частота нарушений менструального цикла, относительно ранняя менопауза. Выявлено, что у коренных алтаек непопулярны искусственные аборты, широко распространена внутри-маточная контрацепция; беременность и роды протекают с невысокой частотой осложнений, но характеризуются и рождением детей с врожденными пороками развития. Впервые показана структура узкого таза у коренных алтаек. Впервые определены распространенность, структура и особенности формирования гинеколо-гической и акушерской патологии с учетом совокупного влияния природно-географических, этнических и социальных факторов.

Даны практические рекомендации по совершенствованию лечения и профилактики гинекологических заболеваний, устранению нарушений течения беременности и родов, применению методов контрацепции в конкретных условиях Горного Алтая.

Использованный комплексный метод изучения репродуктивного здоровья женщин может служить моделью для более глубоких исследований акушерами-гинекологами других относительно изолированных больших и малочисленных народов Сибири.

Практическая значимость

Полученные показатели распространенности гинекологических заболеваний с особенностями их формирования в популяциях горных алтаек составляют основу для организации им оптимальной акушерско-гинеколо-гической помощи.

Уточненные данные по распространенности, структуре и особенностям формирования гинекологических заболеваний, нарушений беременности и родов, определяют пути и перечень мероприятий для проведения более эффективной их профилактики у женщин Республики Алтай.

Выявленный перечень основных медицинских, социальных, природных и других факторов, влияние которых на формирование структуры и распространенность гинекологической и акушерской патологии в Горном Алтае существенно имеет значение при решении многих социальных и экономических проблем развития региона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние репродуктивного здоровья женщин малочисленных народов следует рассматривать в комплексе с соматическим здоровьем, лабораторными показателями, с учетом этнических особенностей народа и физико-географических характеристик местности.

2. Существуют особенности специфических функций женского организма, репродуктивного поведения, а также антропометрических показателей, влияющих на деторождение, характерные для женщин исследованного этноса. Имеются закономерности различий в показателях распространенности женских болезней и акушерской патологии, присущих разным возрастным, профессиональным и этническим группам.

3. Существует необходимость диспансеризации коренного женского населения путем проведения комплексных профилактических медицинских осмотров с последующей своевременной санацией выявленной патологии.

Реализация результатов исследования

Разработанный нами метод комплексного углубленного осмотра женского населения с целью исследования состояния соматического и репродуктивного здоровья, распространенности гинекологических заболеваний, акушерской патологии в регионе Горного Алтая должен быть внедрен в практику выездных бригад республиканской больницы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VI между -народной научной конференции « Здоровье семьи- XXI век » (Пермь, 2002), заседании Ученого Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2003).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ И

1. Учитывая высокую частоту встречаемости анатомически узкого таза, мертворожденности - необходимо выделение беременных в группы риска, всех беременных из групп риска направлять на дородовую госпитализацию в 36 - 37 недель с целью определения метода родоразрешения с учетом параметров таза, размеров плода, предлежания, толерантности плода к естественному родоразрешению, акушерской и соматической патологии. Все беременные женщины должны рожать в родовспомогательных учреждениях, имеющих врача акушера-гинеколога. Из-за высокой частоты травм родовых путей у алтаек необходимо более тщательно учитывать показания к абдоминальному родоразрешению, примененять перинео-томию и эпизиотомию при угрозе разрыва тканей промежности в родах.

2. Принимая во внимание высокую частоту мертворожденности и врожденных пороков развития - необходимо скрининговое ультразвуковое исследование всех беременных до 22 недель с целью выявления врожденных пороков развития, это даст возможность своевременно прервать беременность плодом с ВПР. Все мертворожденные должны подвергаться пато-логоанатомическому исследованию. Целесообразно все супружеские пары направлять на медико-генетическое консультирование.

3. Имеющаяся гинекологическая и сопутствующая патология как результат этнических особенностей, условий проживания, климато-географических особенностей диктуют необходимость активной диспансеризации женского населения с обязательными ежегодными профилактическими осмотрами акушером-гинекологом.

4. Внедрение современных методов планирования семьи требует тщательного учета показаний и противопоказаний к применению ВМК, не нужно превышать использование более пяти лет. Шире использовать гормональные контрацептивы.

5. Учитывая высокую распространенность воспалительных заболеваний гениталий, необходимо лечить острый эндометрит и сальпинго-офорит только в условиях стационара, применять адекватную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, с обязательным удалением ВМК, с применением физиолечения и рассасывающих средств, эубиотиков. Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза подлежат обязательному диспансерному наблюдению.