Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Заболевания щитовидной железы у коренного населения Республики Алтай

На правах рукописи

Маклакова Татьяна Петровна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 МАМ 2012

Новосибирск - 2012

005044135

005044135

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор мед ицинских наук,

профессор Руяткина Людмила Александровна

доктор медицинских наук Рымар Оксана Дмитриевна

доктор медицинских наук,

профессор Квиткова Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедгехнологий

Защита состоится 2012 г. в « часов на заседании

диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан «_»__2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001) около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы, Африки, Южной Америки, Индия, Китай и многие другие страны (Delange F., 1986; Verster А. 1994, Glinoer D., 2003; Mason J.B., Deitchier M., Gilman A., 2002; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994, 1999, 2001, 2007). Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями.

В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии в 80-90 годах, техногенного загрязнения окружающей среды, нерационального питания и других факторов (Велданова М.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Шилин Д.Е., 2000, 2001, 2006; Трошина Е.А., 2009). В структуре тиреоидной патологии ЙДЗ составляют 65% у взрослых и 95% у детей (Велданова М.В., 2000; Герасимов Г.А. и соавт., 2001, 2003; Дедов И.И. и соавт., 1992, 1998, 2001, 2006). Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения (Касаткина Э.П., 1996; Свириденко Н.Ю., 1999; Герасимов А.Г. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2004, 2006; Тротила Е.А. с соавт., 2004, 2009).

Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу (Николаев О.В., 1955; WHO, 1960; Коломийцева М.Г., 1963; Лобыкина E.H., 1998; Лузина М.Г., 1998;; Таранушенко Т.Е., 1999,2003; Догадин С. А., 2000; Квшко-ва Л.В., 2005). Исследованиями по оценке ЙДЗ с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен йодный дефицит легкой и средней степени в Западной и Восточной Сибири (Суплотова Л.А., 1997; Таранушенко Т.Е., 1999; Бекетова Е.В., 2000; Никитина И.Л., 2000; Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006,). Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирована йодная недостаточность средней и тяжелой степени (Осокина И.В., 2002; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Дедов И.И., 2006).

Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпидемиологические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ТТТЖ у коренного населения Западной Сибири (Авцын А.П., 1972, 1981; Бедный М.С.,1979; Лотош Е.А. с соавт., 1981; Колбаско А.В., 2000; Осоки-на И.В., 2002; Подхомутников В.М. и соавт., 2002; Климова И.И., 2005; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006, 2007).

В Республике Алтай, соседствующей с Тывой и Хакасией, не проводилось комплексных исследований по выявлению зобной эндемии и оценке йодного дефицита с 60-х годов (Коломийцева М.Г., 1963), хотя вопрос сохранения здоровья как детей, так и взрослого населения малочисленной народности алтайцев стоит особенно остро из-за его серьезного ухудшения в последние годы и угрозы исчезновения всего алтайского этноса (Михайлова С.А., 2000).

Ликвидация йодной недостаточности означала бы решение одной из важнейших медицинских и социально значимых проблем человечества (ВОЗ, 2004). Внедрение разработанной программы профилактики позволило к 2002 году достичь нормального уровня потребления йода в таких странах, как Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания. К 2008 году йодный дефицит также ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Герасимов Г.Ф., Иванова Л., Назаров А., 2006; Федак И.Р., 2007; Сехниашвили З.Ш., 2008). Тем не менее, к 2000 году не оправдались все ожидания мирового сообщества от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности человечества (WHO, 2004; Герасимов Г.А., 2003; 2006). Полученные к настоящему времени результаты показали, что ни в одном из субъектов Российской Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20% жителей России. Особого внимания требует население сельских территорий, характеризующихся большей напряженностью йодного дефицита из-за ряда социально-бытовых факторов, а также организации медицинской помощи сельскому населению (Квиткова Л.В., 2005; Торопов Д.И., 2009).

Большая часть населения Республики Алтай проживает в сельской местности с горным рельефом, определяющим относительную изолированность, придерживается национальных традиций питания. Социально-экономический кризис 90-х годов и сложившаяся система организации медицинской помощи сельскому населению послужили предпосылками для роста распространенности тиреоидной патологии и изучения заболеваний ЩЖ на модели сельского коренного населения юга Республики Алтай, что и определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования. Исследование проводилось в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.99 г. «Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири».

Цель исследования: изучить эпидемиологические, клинические и гормонально-метаболические аспекты заболеваний щитовидной железы у коренного населения юга Республики Алтай и обосновать пути совершенствования системы профилактики и организации лечебно-диагностической помощи сельскому населению с оценкой их эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность заболеваний ЩЖ у детей и взрослого коренного населения юга Республики Алтай и сравнить ее в субэтносах теленгиты и алтай-кижи.

2. Определить напряженность зобной эндемии в субэтносах теленгиты и алтай-кижи до начала системной популяционной профилактики.

3. Оценить влияние возрастных, половых, профессионально-производственных и территориальных факторов на развитие диффузного эугареоидно-го зоба; дать сравнительную характеристику состояния здоровья коренного населения с патолошей ЩЖ в южно-алтайских субэтносах.

4. Исследовать гормональный статус при диффузном зобе и аутоиммунном тиреоидите, а также у практически здоровых детей и взрослых в субэтносах.

5. Определить показатели гуморального и специфического аутоим-мунитета при аутоиммунном тиреоидите и диффузном зобе, а также у практически здоровых детей и взрослых в южно-алтайских субэтносах.

6. Провести сравнительный анализ параметров гемограммы в южноалтайских субэтносах у детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой.

7. Оценить показатели белкового, углеводного, липидного, ионно-минерального обменов у детей и взрослых с патологией ЩЖ и практически здоровых в субэтносах.

8. Провести мониторинг йододефицитных заболеваний на юге Республики Алтай на фоне популяционной йодной профилактики за 1999-2009 гг.

9. Разработать модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай с регионально ориентированными лечебно-профилактическими программами.

Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода в селах юга Республики Алтай исследовано состояние здоровья коренного сельского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и иммунометабо-лического статуса. Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ЩЖ и выявлены внутренние и внешние средовые факторы их развития. Дана характеристика состояния здоровья при патологии ЩЖ у детей и взрослых в субэтнических группах алтайцев.

Впервые определены тяжесть зобной эндемии и степень выраженности йодного дефицита на юге Республики Алтай при отсутствии системы профилактики с 80-х годов. Отмечено несоответствие между тяжелой степенью зоб-

ной эндемии и йодным дефицитом средней степени выраженности в субэтносе алгай-кижи низкогорья и соответствие средних степеней тяжести зобной эндемии и йодного дефицита в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые установлены особенности гормонального тиреоидного статуса у детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой в зависимости от проживания в контрастных природно-климатических условиях. Полученные данные свидетельствуют о выраженной адаптационной способности ЩЖ в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Установлена разная выраженность общего и специфического гуморального иммунитета в субэтнических группах с большей напряженностью у теленгитов алтайского высокогорья и большей выраженностью при патологии ЩЖ. Наиболее демонстративные изменения антител к тиреоглобули-ну классов О и М, антител к тиреопероксидазе и уровней иммуноглобулинов основных классов определены у теленгитов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным зобом с гипотиреозом.

Впервые у южных алтайцев определен высокий уровень носигельства антител к ткани ЩЖ с наибольшей выраженностью у взрослых и детей субэтноса теленгитов.

При заболеваниях ЩЖ выявлены изменения концентрации белков с регуляторной активностью, различающиеся в субэтносах. У теленгитов с эу-тиреоидным ДЗ, диффузным зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом определены более низкие уровни а2-макроглобулина и более высокие уровни ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина. В субэтносе алтай-кижи при тиреоидной патологии показатели белков не изменялись. У практически здоровых теленгитов концентрации а2-макроглобулина, а также а1-ангитрипсина, гаптоглобина и лактоферрина были выше, чем у практически здоровых алтай-кижи.

Определена функциональная напряженность системы эритропоэза у детей и взрослых женщин в субэтносе теленгитов высокогорья с развитием латентного железодефицита при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом, а также аутоиммунном тиреоидите. У алтай-кижи низкогорья при патологии ЩЖ не выявлено изменений феррокинетических параметров.

Впервые изучены показатели минерального обмена и электролиты сыворотки крови при патологии ЩЖ и без таковой у детей и взрослых южно-алтайского этноса. Выявлены особенности их концентраций в зависимости от субэтнической принадлежности и условий проживания.

Впервые проведен мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита у детей в субэтносах юга Республики Алтай за период 1999-2009 гг., по результатам которого массовая профилактика йодированной солью оценена как недостаточно эффективная. Научно обоснована разработка и внедрение организационно-функциональной модели профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай с регионально ориентированными дифференцированными программами.

Практическая значимость

Установлены показатели распространенности диффузного и узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита у детей и взрослых в субэтносах теленги-тов и алтай-кижи, составившие основу для объективного планирования эндокринологической помощи в Республике Алтай. Отмеченная вариабельность патологии 1ЦЖ в южных субэтносах определяет необходимость участия эндокринологов при проведении профосмотров.

Полученная при исследовании уточненная информация о частоте и структуре заболеваний ЩЖ у коренного населения Республики Алтай среди детей и взрослых дает возможность проводить сравнительный анализ с заболеваемостью в других популяциях в России и за рубежом.

Данные мониторинга зобной эндемии и йодного дефицита в 1999-2009 гг. показали недостаточную эффективность массовой профилактики в селах юга Республики Алтай и обосновали разработку дифференцированного подхода к профилактике йодной недостаточности с учетом выраженности зобной эндемии, традиционного национального характера питания в субэтносах и необходимости сочетанной профилактики йодного и железодефицита у теленгитов высокогорья. Результаты исследования использованы при составлении регионально ориентированной программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Материалы работы позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия внутренних и внешних средовых факторов в формировании заболеваний ЩЖ на примере субэтноса теленгитов Республики Алтай.

Результаты проведенного комплексного исследования в алтайской популяции позволяют рекомендовать данный системный подход при проведении аналогичных научных изысканий в других этнических группах в местах их компактного проживания.

Данные исследования используются при обучении специалистов в области эндокринологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ГБОУ ДПО НГИУВ и Горно-алтайского государственного университета.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации ЙДЗ у населения Республики Алтай (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения от 16.11. 2009). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены в практику здравоохранения Республики Алтай документы: методические рекомендации «Иододефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №432 от 05.02.2010); методические рекомендации «Параметры

сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно-эндемического региона» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №433 от 05.02.2010г.).

Материалы исследования используются в деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по республике Алтай (утверждены руководителем Управления Рос-потребнадзора по Республике Алтай, акт внедрения от 26.02.2010г.).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс по курсу основ медицинских знаний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Горно-Алтайский государственный университет» (акт внедрения от 13.01.2010г.); в систему дополнительной профессиональной подготовки врачей эндокринологов, педиатров, диетологов, врачей общеврачебной практики на кафедрах Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (акты внедрения от 2009 и 2010г.г.).

Получены патенты на изобретения №2315322 от 20.01.08 «Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы» и №23234243 от 27.04.08 «Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоиднта».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособителыше процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); 2-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2003); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (Кемерово, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); Итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2004); Межрегиональном научно-практическом конгрессе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006); Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс - консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здо-

ровья и вопросы медицинского образовашм» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции Южно-Кузбасского отделения ассоциации эндокринологов РФ (Новокузнецк, 2009); на Ученом Совете Кузбасского научного центра (Кемерово, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тиреоидная система коренного населения в селах юга Республики Алтай характеризуется высокой распространенностью диффузного эутирео-идного зоба. Наибольшая частота диффузного эутиреоидного зоба установлена среди детского и женского населения субэтноса алтай-кижи низкогорья.

2. Гормональный фон при диффузном зобе и аутоиммунном тиреоидите у детей и взрослого населения субэтноса теленгитов отличается большей стабильностью параметров, отражающих адаптационную способность ЩЖ к условиям алтайского высокогорья. Теленгиты с патологией 1ЦЖ характеризуются большей напряженностью гуморального и специфического иммунитета.

3. У коренного населения субэтноса теленгитов система эритропоэза более адаптирована к условиям высокогорья. У женщин теленгитов с ДЗ и аутоиммунным тиреоидитом развивается анемия в отличие от женщин алтай-кижи.

4. У теленгитов высокогорья с эутиреоидным ДЗ, диффузным зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом изменены концентрации регуляторных белков в отличие от алтай-кижи. У практически здоровых теленгитов в сравнении с алтай-кижи установлены более высокие концентрации регуляторных белков и белков острой фазы воспаления.

5. Мониторинг йодной недостаточности у детей за период 1999-2009 гг. подтверждает необходимость усиления популяционной профилактики йо-додефицита как важного пути сохранения здоровья коренного населения. Разработана перспективная модель профилактики йодной недостаточности и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай с регионально ориентированными дифференцированными лечсбно-профилактическими программами.

Публикации. По теме исследования имеется 31 публикация в отечественной и зарубежной печати; в изданиях, рекомендованных ВАК, — 13 работ. Получены патенты на изобретения № 2315322 и № 2323443 от 20 января и 27 апреля 2008 года соответственно.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста (текстовая часть), включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводы, практические рекомендации и приложения. Список цитируемой литературы включает 420 работ, из них 246 отечественных и 174 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 80 таблицами, 39 рисунками.

Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, выборе объектов, методов и программы исследования, разработке анкет, самостоятельном сборе информации во всех экспедициях; формировании опытных и контрольных групп на основании разработанных критериев включения и исключения; создании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработке, обобщении и внедрении результатов. Доля личного участия автора в получении научной информации 85%; в обобщении, анализе и внедрении результатов 100%; в представленных публикациях по теме диссертации 75-90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Брызгалина С.М.) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» в соответствии с планом научно-исследовательской работы, а также в рамках региональной программы № СШ-ПИ-09863 от 02.03.99г. «Республика Алтай -экология человека среднегорья Сибири». Исследование включало серию экспедиций коллектива сотрудников 17 кафедр Новокузнецкого ГИУВ с участием 37 специалистов. Поскольку более 80% населения Республики Алтай живут в сельской местности, мы остановили свой выбор на изучении только сельской популяции алтайцев. Выбор сел основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствия пришлого населения.

Дизайн исследования включал 5 этапов (табл. 1).

Объектом исследования было коренное население сел юга Республики Алтай, принадлежащее к двум субэтническим группам теленгиты и алтай-кижи, сохранившим традиционный для них образ жизни и относящимся к южно-алтайскому этносу (монголоиды). Из общей популяции 3157 человек в возрасте от 1 года до 70 лет и старше, проживающих в селах, обследовано 1233, или 39%. Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера. Алтай-кижи (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине низкого-рья в условиях континентального климата на высоте 500 м над уровнем моря. Из 1557 жителей с. Балыкгуюль обследовано 667 человек (42,8%), а из 1600 алтай-кижи - 566 человек (35,4%) с соотношением мужчин и женщин, соответствующим официальным спискам сельских Советов (случайная выборка). Все обследованные были распределены на 10 возрастных групп: до 5 лет, 6-12,13-18,19-29, 20-29, 30-39,40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет, а также 8 социально-профессиональных групп: дети до 7 лет, учащиеся, служащие, сельскохозяйственные рабочие, животноводы, работники автотранспорта, пенсионеры, не работающие.

Таблица 1. Общий дизайн и структура исследования

Этапы исследования Задачи и методы исследования Объем выборки и источники информации

1 этап - комплексная оценка состояния здоровья, изучение распространенности заболеваний щитовидной железы; тяжести йодного дефицита; исследование гормонального спектра и показателей обменных процессов у детей и взрослых в субэгносах теленгиты и алтай-кижи в селах юга Республики Алтай в 1999 г. Анализ и обобщение результатов клинического, эпидемиологического, социологического,лабораторно- инструментального исследований Данные клинического осмотра (п=1233); карты амбулаторного больного ф.025/у (п=1233); анкеты (п=1233); результаты лабораторных (п=1233) и инструментальных исследования (п=983)

2 этап. Обоснование создания и начало функционирования программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай» Разработка и внедрение модели охраны здоровья коренного сельского населения в условиях йододефицига с использованием аналитического, социологического, статистического методов Литературные данные, результаты собственных исследований

3 этап. Мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита в 2006 г Динамическая оценка напряженности зобной эндемии с использованием клинического, эпидемиологического, лабораторного, инструментального, аналитического, статистического, социологического методов Данные клинического осмотра (п=906); анкеты (п=906); лабораторные (п=176) и инструментальные исследования (п=454)

4 этап. Усиление социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга йо-додефицитных заболеваний. Повышение эффективности йодной профилактики и снижение выраженности зобной эндемии с помощью организационного моделирования и системного анализа путем социологического и аналитического методов Литературные данные, результаты собственных исследований.

5 этап. Мониторинг йододефицитных состояний в 2009 г Дальнейшее снижение напряженности зобной эндемии и йодного дефицита. Этап проспективного исследования проведен путем кластерной выборки детей с использованием клинического, лабораторного, аналитического, социологического и статистического методов Данные клинического осмотра (п=117); анкеты (п=117); лабораторные исследования (п=117)

Рандомизация исследования состояла в случайной посемейной выборке каждой третьей семьи. Выборка была репрезентативна, то есть соответствовала по основным характеристикам изучаемой популяции как по возрасту, полу, так и социально-профессиональной принадлежности. Выборка детей была сформирована включением в исследование практически каждого второго ребенка в препубертатном возрасте (не менее 45%) и практически всех подростков пубертатного возраста (не менее 85%). Для унифицирования результатов была разработана единая для всей экспедиции стандартизованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 5 блоков вопросов.

Первый блок содержал паспортные данные, национальность, место рождения и время проживания в данной местности. Второй блок включал информацию об образовании, жилищных условиях. В третьем блоке описывались характер и условия труда, а в четвертом - характер питания с детализацией набора продуктов, количества потребляемой соли йодированной и не йодированной, сахара, жидкости. В пятом блоке приводились все антропометрические данные. В соответствии с целью и задачами исследования использовалась «Анкета эндокринолога», позволяющая уточнить жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные клинического обследования.

После обследования рандомизированной выборки и оценки состояния здоровья сформированы группы детей препубертатного и пубертатного возрастов (соответственно 6-12 и 13-18 лет) и взрослых с патологией щитовидной железы. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба диффузного и узлового, выявляемого пальпаторно и при ультразвуковом исследовании. Каждая из групп в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г была разделена по степени увеличения щитовидной железы на 1 и 2 ст., а также на мужскую и женскую подгруппы. После получения результатов гормонального исследования и определения антител к ткани щитовидной железы были выделены группы с гипотиреозом и с аутоиммунным тиреоидитом. В группы с АИТ были включены алтайцы с уровнем ТТГ выше 4,0 мЕд/л и высокими показателями антител к ткани ЩЖ и выделены пациенты с манифестным гипотиреозом в исходе АИТ. Критерии исключения - сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжёлая соматическая патология печени и почек, аллергические и острые инфекционные заболевания. В качестве контроля сформированы группы детей и взрослых без патологии ЩЖ, признанные всеми членами врачебной экспедиции как практически здоровые. Опытные и контрольные группы (группы сравнения) формировались по одним и тем же критериям включения/исключения и были сопоставимы по полу и возрасту. Частота патологии ЩЖ во всех возрастных и социально-профессиональных группах населения была рассчитана в процентах для удобства сопоставления с литературными данными.

Лабораторные методы исследования

Функциональная оценка ЩЖ проводилась по уровням тиреотропного гормона и гормонов ЩЖ - общего тироксина (Т4), общего трийодтирони-на (Т3) иммуноферментым методом (Вектор-Бест, Россия). Для оценки выраженности периферического дейодирования использовали индекс периферической конверсии - ИПК, определяемый по формуле:

Концентрация общего

-—хЮОО.

Кош1ентрацш общего 'Г^

Лабораторная база данных включала показатели гормонального спектра, антитела к ткани ЩЖ и другие биохимические параметры, полученные случайным методом у каждого второго жителя посписочного состава.

Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчётом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомалышх белков (Кост Е.А., 1975; Меньшиков В.В., 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвя-зывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина (КНТ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы «Teco» (США) на анализаторе ФП-901 «Labsystems» (Финляндия), и белков, принимающих участие в феррокинегике - гаптоглобина и лактофер-рина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин - стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере «Bio-Rad Model 3550-UV» (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина (ГБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих шггасывороток против данного белка (Зорин H.A. и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, А, М) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО «Алкор-БИО» (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgM, и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твердофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации. Концентрацию а2-макроглобулина (МАГ) и ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектро-фореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного белка (Вееке Б., 1977; Зорин H.A. и соавт., 1992). Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фир-

мы «Spinreact» (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+, с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology Ink., CILIA).^Концентрация йода в моче определялась в разовых порциях мочи церий-арсенитным методом.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось в горизонтальном положении (аппарат «Aloka SSD-500, работающий в реальном масштабе времени с линейным датчиком 7,5 Мгц.). Определяли размеры и объем ЩЖ (формула J. Brunn и соавт., 1981 г), оценивали ее эхогенностъ и структуру. У детей препубертатного возраста объем ЩЖ сравнивали с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (11111) обследуемого ребенка в зависимости от пола, а у подростков - с нормативами ВОЗ (2001). У взрослых, согласно международным нормативам, увеличение ЩЖ определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Проспективный этап работы включал обследование детского населения и их семей в 2006 и 2009 г.г. после возрождения системы популяцион-ной профилактики йодной недостаточности. Эффективность последней оценивалась как по концентрациям йодурии у детей и подростков тех же сел в 2006 и 2009 г.г., так и количеству домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль.

Таблица 2. Объем первичных материалов и методов исследования

№ п/п Методы обследования Количество лиц

1 Общее медицинское обследование и анкетирование первоначальный этап/этапы контроля эффективности профилактических мероприятий 1233/906/117

2 Пальпаторное исследование щитовидной железы 2256

3 УЗИ ЩЖ: этап первоначальный/этап контроля эффективности профилактических мероприятий 529/454

4. Гематологические исследования 1233

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Тиреоидные гормоны и ТТГ Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) Антитела к тиреоглобулину классов иммуноглобулинов О и М (АТОТГ/АТМТГ) Антитела к тиреопероксидазе 671 592 126/126 215

4.5. Показатели белкового обмена, липидного, углеводного обменов 1233

4.6. Позитивные (гаптоглобин, а1-антитрипсин, лактофер-рин) и негативные (альбумин, а2-макроглобулин) реак-танты воспаления в сыворотке крови 232

4.7. Иммуноглобулины (]£ в, А, ГЁМ) в сыворотке крови 1233

4.8. Микроэлементы сыворотки крови 1233

5. Содержание йода в моче 650

Статистическая обработка. Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25%-75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием уД а при нормальном распределении - критерием Стыодента. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC кривых (receiver-operator characteristic curve). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0. и STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Распространенность патологии щнтовпдной железы среди детей и взрослых южно-алтайской популяции

Распространенность ДЗ среди детей и подростков при пальпаторном исследовании была высокой, подтверждалась данными УЗИ ЩЖ и менялась в зависимости от пола, возраста и субэтнической принадлежности. Результаты исследования частоты ДЗ в субэтносах юга Республики Алтай представлены в таблице 2. В рекомендованном ВОЗ «индикаторном» возрасте (7-12 лет) частота ДЗ в южно-алтайской популяции соответствовала эндемии средней тяжести (28,14±2,46%). Распространенность ДЗ у алтай-кижи была наибольшей и отражала тяжелую степень зобной эндемии, тогда как у теленгитов - в 1,4 раза меньше, соответствуя эндемии средней тяжести. Частота зоба заменю увеличивалась в пубертатном и молодом возрасте: была в 2 раза выше у подростков алтай-кижи и лишь в 1,2 раза - у подростков теленгитов. Частота встречаемости ДЗ у детей младшего и старшего возрастов южно-алтайского этноса близка к результатам исследователей, полученным по Западной Сибири (Селятиц-кая В.Г. с соавт., 2003; Квиткова Л.В., 2006; Туровинина Е.Ф., 2007) и Восточной Сибири (Осокина И.В., Манчук И.Е., 1999; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Осокина И.В., 2003).

В таблице 3 показано, что частота встречаемости ДЗ у детей и взрослых в южно-алтайской популяции статистически значимо не различалась и соответствовала тяжелой зобной эндемии. Однако в субэтносах установлены убедительные отличия распространенности ДЗ у детей и взрослых. У алтай-кижи распространенность ДЗ у детей была в 2 раза выше, чем у взрослых; у теленгитов частота зоба оказалась не только ниже в сравнении с алтай-кижи, но и практически не различалась у детей и взрослых. Субэтносы различались и по частоте встречаемости ДЗ в разновозрастных группах. У алтай-кижи частота ДЗ была наибольшей в пубертатном возрасте и в интервале 19-29 лет и отчет-

ливо снижалась в 1,5-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни до 10,00±5,48% к 60-69 годам. У теленгигов соответствующие показатели были не только в 2 раза ниже, чем у алтай-кижи, но и отличались убедительной стабильностью независимо от возраста (в среднем 30,0-35,0%).

Частота зоба у женщин была выше, чем у мужчин с меньшими различиями у алтай-кижи (в 1,3-2 раза) в сравнении с теленгитами (в 2,5-3 раза).

У алтай-кижи встречаемость ДЗ 1ст. и Д З 2ст. была практически одинаковой (рис. 1 и 2). В субэтносе теленгигов у детей, подростков и молодых людей до 29 лег в основном диагностировался ДЗ 1сг; с возрастом отмечен рост ДЗ 2ст. с его явным преобладанием после 50 лет за счет АИГ у женщин.

60 -г

50 -

Рис. 1. Распространенность ДЗ 1 ст. у жителей Республики Алтай.

50 -г

~™"""мужчины выс. - - мужчины низ.

-женщины выс. ......женшины низ.

Рис. 2. Распространенность ДЗ 2 ст. у жителей Республики Алтай.

Таблица 3. Распространенность диффузного зоба в субэтносах высоко- и низкогорья Республики Алтай (%+т)

№ п/п Возраст, лет Мужчины высокогорья Женщины высокогорья Всего Мужчины низкогорья Женщины низкогорья Всего

1 2 3 4 5 6

1 6-12 12,12±3,27 36,19±4,68 X21-2= 14,68 р=0,000 24,51±3,50 32,31±5,79 Хм=8,73 р=0.003 35,38±5,93 33,85±4,16

2 13-18 15,22±3,72 55,56±6,75 Х21-2=14,68 р=0,000 30,14±3,79 52,94±6,92 Х21-4=21,02 р=0,000 85,00±5,65 %22-5=7,86 р=0,005 Х24-5=9,03 р=0,003 67,03±4,93 Х2З.6=29,45 р=0,000

3 все дети 13,61±2,51 42,77±3,91 26,86±2,37 41,38±4,57 X21-4=28,92 р=0,000 54,29±4,83 47,56±3,36 Х2з-б=24,55 р=0,000

4 19-29 18,18±8,19 43,48±7,30 35,29±5,78 36,84±11,01 76,74±6,51 64,52±6,10

5 30-39 20,00±7,30 34,92±5,97 30,11±4,75 26,09±9,15 54,39±6,60 46,25±5,57

6 40-49 18,75±9,60 33,93±6,28 30,56±5,40 8,57±4,59 41,25±5,50 31,30±4,31

7 50-59 19,09±8,63 33,33±15,67 20,0,7±8,9,4 9,09±8,63 17,65±9,11 14,29±6,56

8 60-69 16,67± 14,97 45,45±15,00 35,29±11,57 - 16,6,7±8,64 12,50±6,63

9 70 и старше - - - - - -

10 Все взрослые 16,67±3,86 36,90±3,51 303,4±27,5 16,67±3,63 45,78±3,32 36,70±2,65

11 Всего 14,59±2,07 39,60±2,43 2^=65,37; р=0.000 283,9±17,9 29,82±3,10 48,48±2,75 41,06±2,10

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Показатели частоты ДЗ у детей и взрослых в субэтносах статистически значимо не различались с данными пальпаторного обследования. Средние значения объемов ЩЖ и их медианы в субэтнических группах детей препубертатного возраста отражены в таблице 5. Объемы ЩЖ статистически значимо не различались в разнополых группах представленных возрастных интервалов, хотя наблюдалась тенденция к несколько большим величинам у девочек в каждом субэтносе. В более старших группах (8-10 и 11-12 лет) у детей алтай-кижи средние объемы ЩЖ были отчетливо больше, чем у телен-гитов за счет показателей девочек.

В пубертатном периоде средние значения объемов ЩЖ мальчиков и девочек одного возраста статистически значимо не различались (табл. 4). В группах алтай-кижи обоего пола в сравнении с теленгитами определены несколько большие величины объемов ЩЖ, хотя статистически значимые различия установлены только для объединенных по полу субэтнических групп как среди 13-15 летних, так и в интервале 16-18 лет.

Таблица 4. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы в субэтнических группах детей пубертатного возраста

Весь южно-алтайский Теленгиты Алтай-кижи

этнос высокогорья низкогорья

Пол 1 2 3 А 5 6

13-15 16-18 13-15 16-18 13-15 16-18

М п=23 п=24 п=8 п=10 п=15 п=14

14,24±0,96 16,44±0,92 12,86±1,45 15,28±0,91 14,45±0,97 16,78±0,66

т=13,8 т=15,7 т=12,7 т=15,5 т=14,7 т=17,05

п=32 п=31 п=17 п=15 п=15 п=16

Д 15,56±0,88 17,20±0,86 14,87±1,05 16,36±1,23 16,75±0,62 17,84±0,68

т=15,4 т=16,8 т=13,9 т=16,8 т=16.8 т=17,5

п=30

п=30 17,76±0,47

п=55 п=55 п=25 п=25 15,75±0,58 т=17,3

Все 14,76±0,66 16,48±0,70 13,76±0,84 15,9±0,83 т=15,9 1мд=2,6;

т=14,8 т=16,7 га=13,4 т=16,3 1з-5=2,0; р=0,009

р=0,05 14^=2,0;

р=0,047

(мд - показатель отличий в одиовозрастных группах мальчиков и девочек Ь-5 и_ показатель отличий в субэтнических группах одного возраста

Таблица 5. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы детей препубертатного возраста в южно-алтайском этносе и субэтнических группах

Пол Весь южно-алтайский этнос Теленгиты высокогорья Алтай-кижи иизкогорья

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6-7 8-10 11-12 6-7 8-10 11-12 6-7 8-10 11-12

М п=19 6,11±0,27 т=5,7 п=27 7,46±0,39 т=7,2 п=18 10,02±0,66 т=9,7 п=11 5,49±0,40 т=5,3 п=18 6,83±0,43 т=6,6 п=12 9,32±0,76 т=9,15 п=8 6,77±0,60 т=6,3 п=9 8,72±0,64 ш=8,8 Т5-8=171 р=0,022 п=6 11,43±1,117 т=10,7

д п=19 5,81±0,36 ш=5,5 п=26 8,76*0,43 т=8,65 п=20 11,59±0,54 ш=11,5 п=11 6,03±0,52 т=5,85 п=17 8,10±0,53 т=7,5 п=12 10,57±0,59 ш=10,9 п=8 6,64±0,66 т=5,8 п=9 10,0±0,58 т=9,7 Т„,=161 р=0,033 п=8 13,11±0,757 т=13,2 Тм=107 р=0,032

Все п=38 5,93±0,40 т=5,6 п=53 8,11±0,30 т=7,8 Т,.2=493,5; р=0,003 п=38 10,84±0,43 т= 10,75 Т2.,=961,5; р=0,000 п=22 6,11±0,27 т=5,75 п=35 7,45±0,35 111=7,2 Т4.5=493,5; р=0,003 п=24 9,94±0,49 т=9,85 1м=961.5; р=0.000 п=16 6,71±0,43 т=5,8 п=18 9,36±0,45 т=9Д Т5-8=647 р=0,003 Т7.8=123; р=0,000 п=14 12,40±0,667 ш=12,15 Т6.,=355 р=0,014 Т8.9=312,5; р=0,002

Объемы ЩЖ детей обоего пола южно-алтайской популяции соответствовали верхним пределам нормальных значений (97-й перцентиль) объемов ЩЖ дегей территорий нормального йодного обеспечения (Delang et al. F., 1997) и были выше стандартных нормативов тиреоидного объема в зависимости от площади тела Zimmerman М.В. et al., 2001 (WHO/ICCIDD).

Структурные изменения при УЗИ ЩЖ определялись у половины детей, с большей частотой у алтай-кижи. В пубертатном возрасте структурные изменения, характерные для йододефицитных состояний, определялись чаще, чем в препубертатном.

Узловой зоб в субэтносах. У детей при пальпаторном и ультразвуковом исследовании узловые образования не обнаруживались, тогда как среди взрослого населения южно-алтайской популяции частота встречаемости узлового зоба составляла 4,ЗОЯ),80%: у теленгитов - 2,89±0,99% и алтай-кижи -5,20±1,20% преимущественно у женщин (82-87%). Все узловые образования у теленгитов высокогорья были одиночными, располагались в толще паренхимы, реже по задней поверхности и нередко сочетались с кистозной дегенерацией ЩЖ не превышая в диаметре 2 см. У женщин алтай-кижи диагностировался не только узловой, но и многоузловой зоб. Показатели распространенности узлового и многоузлового зоба различались не только в алтайских субэтносах, но и при сравнении с другими этническими народностями: оказались ниже, чем у телеутов (Оленева И.Н., Колбаско А.В., 2006), шорцев (Квиткова Л.В., 2006), жителей Крайнего Севера (Герасимова И.Ш. и соавт., 2006).

Характеристика йодного дефицита по данным экскреции йода с мочой. Данные исследования йодурии получены при отсутствии систематической профилактики йододефицита в течение 12-15 лет.

Таблица 6. Показатели экскреции йода с мочой у детей разного возраста в субэтнических группах

JV» Группы п Медиана экскреции йода, мкг/л Распределение йодурии по тяжести (%±га)

0-19 мкг/л 20-49 мкг/л 50-99 мкг/л 100-300 мкг/л

1 Теленгиты препубертат-ного возраста 120 40,6±3,1 14,2±3,2 69,2±4,2 16,7±3,4 -

2 Теленгиты пубертатного возраста 87 37,5±2,9 18,4±4,1 70,1±4,9 11,5±3,4 -

3 Алтай-кижи препубертат-ного возраста 90 48,4±3,0 6,7±2,5 56,7±6,4 36,7±5,1 Г!-з=9,868 р=0,002 -

4 Алтай-кижи пубертатного возраста 60 44,4±3,2 5,0±2.8 36-4=4,53 р=0,033 66,7±6,2 28,3±5.8 Х22-4=5,639 р=0,018 -

Все дети 357 43,46±2Д1 11,76±1,66 65,83±2,52 22,41±2,19 -

Из таблицы 6 следует, что медиана йодурии в 1999 г соответствовала йодному дефициту средней тяжести. Показатели йодурии в пре- и пубертатном возрасте статистически значимо не различались ни в одном из субэтносов. Вместе с тем у подростков теленгитов экскреция йода, характеризующая тяжелый йододефищгг (0-19 мкг/л), определялась достоверно чаще, чем у алтай-кижи. Сравнение одновозрастных субэтнических групп показало, что у теленгитов реже определялся йодный дефицит легкой степени. Полученные данные йодурии, подтверждавшие йодную недостаточность средней степени тяжести, соответствовали результатам И.И. Дедова с соавт. (2000) но оценке распространенности йодной недостаточности в 25 регионах Росс™ в детской популяции.

Ограниченное использование пищевой йодированной соли и национальные традиции питания являются приоритетными факторами в формировании йодного дефицита.

Потребление поваренной соли коренным населением юга Республики Алтай. Суточное потребление поваренной соли, в том числе с национальным чаем составляло в среднем 15,1±0,4 г. Большее использование соли с возрастом (в 30-39 лет на 5,0-6,5 г выше, чем в 20-29 лет), возможно, обусловлено снижением солевой чувствительности со временем. Выявлены существенные субэтнические различия в потреблении поваренной соли в субэтносах: средняя доза хлорида натрия у теленгитов составила 19,9±0,7 г/сут., а у алтай-кижи 9,2±0,4 г/сут. Анкетирование населения показало, что в 1999 г. постоянно использовали только йодированную соль 8% домохозяйств теленгитов и 17% домохозяйств алтай-кижи. На нерегулярное применение йодированной соли указывали до 10% населения в каждом субэтносе (1-3 пачки йодированной соли из 10 приобретенных). Немаловажное значение в повышенном потреблении поваренной соли теленгитами имеет постоянное испарение влаги с поверхности кожи и слизистых в условиях высокогорья и низкой влажности воздуха. Йодный дефицит усиливался особенностями питания алтайцев: преимущественным потреблением продуктов собственного производства, в основном животного происхождения.

Установленные более высокие концентрации меди (31,6 мг/кг) и кобальта (15,8 мг/кг) в сравнении с почвами РФ и СНГ (Колбаско A.B., 2000; Мальгин М.А., 1978), а также высокое содержание ртути в горно-алтайской биогеохимической провинции (Михайлова С.А., 2000: Савченков М.Ф. и соавт., 2002) и выявленный дефицит селена при обследовании коренного населения (Подхомутников В.М., 2001), несомненно, оказывают влияние на метаболизм йода и тиреоидный статус.

Некоторые анамнестические и клинические характеристики при диффузном зобе. Семейные случаи ДЗ у детей и родителей в субэтносах встречались в 1,8-3,3 раза чаще, чем в семьях без тиреоидной патологии. У детей с ДЗ в обоих субэтносах в 2,5-3 раза чаще диагностировались острые

инфекционные заболевания, хроническая патология ЖКТ, болезни лор-органов; у девочек с ДЗ в 5 раз чаще, чем без зоба определялся отягощенный аллергологический анамнез. Связь частоты ДЗ с острыми и хроническими заболеваниями, возможно, обусловлена как влиянием тиреоидного гормонального дисбаланса на обменные процессы и иммунитет, так и воздействием самих инфекционных факторов на систему тиреоидного статуса. Полученные наблюдения согласуются с результатами других авторов (Свириденко Н.Ю. с соавт., 2001; Шапкина JI.A. с соавт., 2001; Щеплягина JI.A. с соавт., 2001, 2003; Яковлева И.Н. с соавт., 2003; Кравец Е.Б. с соавт., 2005). Половое развитие детей не различалось в субэтносах, но выявлена убедительная связь тиро-патологии и становления репродуктивного здоровья. У девушек с ДЗ прослеживалось более позднее половое созревание и больше чем в половине случаев отмечались нарушения менструальной функции в обоих субэтносах.

Клиническая картина взрослых алтайцев с ДЗ не отличалась манифестными проявлениями нарушений функции ЩЖ. Жалобы и клинические симптомы чаще отмечались у женщин, носили неспецифический характер и выявлены у 81-88% обследуемых с ДЗ против 53-57% без зоба. Сухость и другие трофические изменения кожи больше выражены у теленгитов и чаще встречались при ДЗ 2 ст. (у 85-90%).

Для большинства представителей южно-алтайского этноса был характерен нормостенический тип телосложения независимо от пола и субэтноса; астенический вариант выявлялся в 1,4 раза чаще гиперстеничес-кого за счет женской составляющей. Выявлены фенотипические отличия в субэтносах: у теленгитов обоего пола астеническое телосложение определялось в два раза чаще гиперстенического, тогда как у алтай-кижи астенический и гиперстенический типы встречались одинаково часто независимо от пола. У теленгитов с ДЗ и особенно женщин с гипотиреозом чаще определялись гиперстенический тип телосложения и тенденция к повышению массы тела и ИМТ, увеличению окружности грудной клетки и жировых складок. Обнаруженные особенности антропометрических характеристик в южно-алтайском этносе, вероятно, обусловлены адаптационной компенсаторной перестройкой фенотипа в условиях сурового высокогорья, а также клиническими проявлениями гипотиреоза (более выраженной массой тела, пастозностью тканей).

2. Результаты исследования гормонального спектра, параметров гуморального и специфического иммунитета при тиреоидной патологии

Анализ гормонального профиля проводился у детей и взрослых с ДЗ 1 и 2 ст., а также с АИТ в сопоставлении с группами сравнения соответствующего возраста и пола. В таблицах 7 и 8 представлены показатели гормонального спектра детей обоих субэтносов. Параметры гормонов в группах сравнения соответствовали референтным значениям и практически не различались, за исключением общего тироксина, который был убедительно

ниже у теленгитов высокогорья, определяя более высокий ИПК. Формирование зоба в южно-алтайском этносе характеризовалось изменением гормональных показателей, отражавших функциональную напряженность ЩЖ. У детей алтай-кижи изменения гормонального баланса по мере увеличения зоба были более демонстративными: повышалась тиреотропная стимуляция наряду с увеличением уровней Т3 сыворотки крови. Концентрации Т4 сыворотки крови при ДЗ 2 ст. имели убедительную тенденцию к снижению. У детей теленгитов гормональные показатели ЩЖ при ДЗ отличались большей устойчивостью: только при ДЗ 2ст. наблюдалась тенденция к повышению средних уровней ТТГ. Сравнение концентраций гормонов в субэтносах у детей с одинаковыми размерами ЩЖ показало более высокие показатели ТТГ, Т4 и Т3 у алтай-кижи при ДЗ 1 ст.; «выравнивание» уровней Т'П при ДЗ 2 ст. за счет повышения гормона у теленгитов при сохранении более высоких показателей Т4 и Т3 у алтай-кижи.

Таблица 7. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией у теленгитов высокогорья

Группы пол п № строки гтг, мЕД/л Т4, нмоль/л Т3, нмоль/л ппк, ед.

Группа сравнения м. 19 1 2,31±0,24 66,98±2,75 2,17±0,32 32,38±2,61

д. 15 2 2,72±0,38 69,61±3,72 2,02±0,17 29,02±3,24

все 34 3 2,6610,31 68,21±3,22 2,10±0,15 30,88±3,12

Д31 м. 27 4 2,10±0,25 72,42±3,45 2,80±0,26 38,90±2,76

д. 30 5 2,80±0,42 63,89±2,13 2,35±0,48 36,71±4,52

все 57 6 2,38±0,23 68,80±2,31 2,62±0,24 37,92±2,97

Д32 м. 4 7 3,70±0,99 Р! 7=0,051 Р4 7=0,041 78,83±5,04 2,61±0,21 33,46±2,97

д. 10 8 3,58±1,77 66,47±2,37 1,80±0,34 27,02±2,89

все 14 9 3,61±1,27 69,58±2,73 2,03±0,31 29,46±2,56

ЛИГ м. 4 10 5,37±3,68 Р1! о=0,040 Р4,1О=0,016 64,35±4,87 1,89±0,22 29,59±3,52

д. 8 11 8,02±2,52 Р2.П=0,007 Р5Л ,=0,000 68,03±3,56 2,68±0,22 39,45±2,62

все 12 12 6,81±2,11 р312=0,002 Р6'12=0,000 65,98±4,02 2,22±0,14 33,64±2,51

Таблица В. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией у алтай-кижи низкогорья

Группы ПОЛ п № строки ТТГ, мЕД/л Т4, нмоль/л Т3, нмоль/л ИПК, ед.

Группа сравнения м. 16 1 1,74±0,33 116,68±12,45 2,18±0,39 18,60±2,60

д. 16 2 1,92±0,33 113,42± 11,06 2,23±0,24 19,74±2,55

все 32 3 1,87±0,30 114,75±11,74 2,26±0,37 19,60^2,24

Д31 м. 19 4 3,24±0,38 р,. 4=0,007 118,44±8,90 3,56±0,37 р,.4=0,05 28,92±2,34 р, ,4=0,006

д. 21 5 3,35±0,41 р25=0,023 121,27±8,27 3,66±0,32 Р2.5=0,004 29,68±2,65 Р2-5=0,009

все 40 6 3,22±0,32 Рз, 6=0,005 119,83±6,51 3,58±0,31 р36=0,008 29,40±1,62 Рз,6=0,000

Д32 м. 7 7 3,40±0,53 Р17=0,015 106,30±12,10 3,14±0,40 26,75±2,65 р, 7=0,037

д. 28 8 5,10±0,58 Рз,8-0,000 Р™ 0,015 88,25±6,00 р, 8=0.042 Р<'8 0,003 2,77±0,28 р5,8=0,042 29,20±1,61 Р1,8=0,003

все 35 9 4,58±0,48 рз 9=0,000 9=0,018 97,40±5,18 Рб,9=0,010 2,90±0,23 28,84±1,34 рЗ,9=0,000

АИТ м. 3 10 4,85±0,82 р11О=0,002 107,20±6,15 2,91±0,37 27,22±4,18

д. 5 11 5,55±0,70 р, „=0,000 р5л 1=0,024 103,81±7,51 2,63±0,28 26,70±2,27

все 8 12 5,13±0,63 р312=0.000 Рб,п=0,023 104.74±6,66 2,76±0,32 26,93±2,92

У взрослого населения с ДЗ и АИТ гормональные параметры по мере увеличения ЩЖ были более динамичными, чем у детей и отражали гипо-тиреоидную направленность (табл. 9, 10).

Изучение гормонального спектра как у детей, так и взрослых с ДЗ показало общие для субэтносов закономерности и некоторые особенности. Общими для субэтносов были практически одинаковые показатели гормонов в группах сравнения детей и взрослых, за исключением более низких уровней общего тироксина у теленгитов; нарастающая тиреотропная стимуляция ЩЖ по мере увеличения зоба с большей выраженностью у алтай-кижи; повышение уровней Т3 параллельно росту концентраций ТТГ, более демонстративное у алгай-кижи. Отличительными особенностями тиреоид-ного статуса теленгитов были относительная устойчивость гормональных параметров при ДЗ 1 и 2 ст., отчетливее проявившаяся у детей, а также прак-

тически неизменные и более низкие уровни общего тироксина как в группах сравнения детей и взрослых, так и в когортах с ДЗ 1 и 2 ст.. Относительно низкие уровни тироксина у теленгитов не представлялось возможным связать с гипотиреозом из-за нормальных концентраций ТТГ и отсутствия клинических проявлений гипотиреоза. Относительная устойчивость гормональных параметров теленгитов, вероятно, отражает адаптацию организма компенсаторного характера к суровым условиям окружающей среды. Более низкие уровни Т4, возможно, связаны с особенностями секреторного ответа ЩЖ на стимуляцию ТТГ, а также с активным тканевым дейодированием тироксина, сопровождаемым более низкой концентрацией гормона в сыворотке крови и подтвержденным более высокими значениями ИПК. Особенности гормонального статуса теленгитов высокогорья соответствуют экспериментальным и клиническим работам, в которых показано снижение продукции ТТГ и изменение тиреоидных гормонов в условиях высотной гипоксии и низких температур (Симановский Л.Н. с соавт., 1973; Васин В.А., 2000; ^ГУ Оо с соавт., 2005).

Таблица 9. Гормональный спектр взрослых теленгитов с тиреоид-ной патологией

Группы ІІОЛ п № строки ТТГ, мЕД/л Т4, пмоль/л Т3, нмоль/л ИПК, ед.

Группы сравнения м. 19 1 1,94±0,42 66,36±2,10 2,14±0,25 32,18±3,03

ж. 24 2 2,03±0,17 67,41±4,92 2,24±0,28 33,20±2,50

все 43 3 2,08±0,33 67,03±3,20 2,17±0,20 32,37±2,19

Д31 м. 14 4 2,57±0,58 70,41±4,30 2,73±0,37 37,65±3,37

ж. 45 5 2,46±0,19 71,56±2,04 2,87±0,15 Р2 5=0,033 40,10±1,96 Р2 5=0,037

все 59 6 2,55±0,20 71,29±1,84 2,84±0,14 Р36=0,006 39,51±1,66 Р36=0,009

Д32 м. 7 7 2,80±0,63 73,91±5,40 2,85±0,22 39,11±4,24

ж. 50 8 3,72±0,47 Р2 5=0,017 Р58=0,019 75,26±2,66 3,00±0,17 Р25 0,018 38,80±3,34

все 57 9 3,61±0,42 Р3 9=0,008 Р69=0,023 75.10±2,41 Р3,9=0,043 2,94±0,15 Р39=0,002 39,35±4,10

АИТ м. 9 10 4,48±1,56 Р 1,10=0,047 68,27±3,42 2,46±0,32 34,67±4,56

ж. 30 11 6.45±1,44 Р2,п=0,009 Р5 іі=0,001 Р8',,=0,034 77,84±3,55 3,78±0,36 Рг,п=0,007 Р5 ц=0,010 Р8, ,=0,031 47,58±3,65 Р2Д 1=0,003

все 39 12 5,76±1,33 Р312=0.006 Р6,2=0,005 75.44±2,86 Р3,,2=0,023 3,42±0,26 Рз,12=0,001 43,42±2,54 Рз,12=0,001

Таблица 10. Гормональный спектр взрослых алтай-кижи с тирео-идной патологией

Группы пол п ^¡2 строки ттг, мЕД/л т4, нмоль/л Тз, нмоль/л 1ШК, ед

Группы сравнения м. 30 1 1,76±0,42 112,36±6,10 2,12±0,28 19,68±2,57

ж. 41 2 1,83±0,26 116,41±5,92 2,27±0,25 20,20±2,50

все 71 3 1,80±0,30 114,03±5,25 2,17±0,20 20,04±2,26

Д31 м. 21 4 2,70±0,31 119,47±6,44 4,12±0,58 Р, 4=0,001 33,48±1,72 Ри4=0,000

ж. 69 5 2,68±0,19 Р2,5=0,009 117,56±5,05 3.45±0,16 Р2>5=0,000 29,32±0,92 0,000

все 90 6 2,69±0,16 Р3 ^0,010 118.70t4.30 3,55±0,10 Р3,6=0,000 30,90±1,16 Р3>6=0,000

Д32 м. 10 7 2,75±0,60 96,02±4,56 2.64±0.25 Р4,7=0,023 26,88±2.16 Р4>7=0,031

ж. 52 8 5,16±0,52 Р7 8=0,009 Р28=0,000 1\8=0,000 89,18±9,95 Р2 8=0,030 Р58=0,007 3,20±0,22 Р2,8=0,006 34,68±1,74 Р5,8=0,013

все 62 9 4,70±0,63 Р3 9=0,000 Р6',9=0,000 91,58±6,42 Р3 9=0,007 Р6^9=0,000 2,87±0,21 Р3 9=0,017 Р69=0,002 31,76±1,58 Р39=0,000

АИТ м. 7 10 4,45±1,23 Р1, ю=0,014 92.54±7,60 Р4>10=0,044 2,94±0,56 31,74±3,86 Рио=0,040

ж. 11 11 6,22±0,93 Р2 п=0,000 Р5'п=0,000 100,68±8,47 2,76±0,45 27,64±2,64 Р8, „=0,037

все 18 12 5,74±0,92 Р312=0,000 Р612=0,000 97,46±7,24 2,87±0,38 28.87±2,45

По данным гормонального обследования детей теленгитов и алтай-кижи определена гипертиротропинемия в 22,2±3,8 и 25,2±4,0%, выявляемая у девочек в 1,5-2 раза чаще и соответствующая, в основном, субклиническому гипотиреозу, без статистических отличий в пре- и пубертатном возрасте. Установлена связь частоты гипертиротропинемии с выраженностью зоба: при ДЗ 2 ст. у алтай-кижи выявлялась в 3, а у теленгитов в 2 раза чаще, чем при ДЗ 1 ст.. Соотношение манифестных и субклинических форм гипотиреоза показало больший удельный вес манифестных форм у алтай-кижи (1,0:2,6 против 1,0:4,2 теленгитов).

В когортах взрослых i ипертиротропинемия определена с одинаковой частотой у теленгитов и алтай-кижи (24,8±ЗД96о и 25,3±2,8%): преимущественно у женщин (80-85%) и, главным образом, соответствовала субклиническому гипотиреозу. При ДЗ 2 ст. гипертиротропинемия выявлялась у теленгитов в 5 раз, у алтай-кижи - в 2 раза чаще, чем при ДЗ 1 ст. Соотношение манифестного и субклинического гипотиреоза в субэтносах было разным: в отличие от детей у взрослых манифестный гипотиреоз чаще выявлялся у теленгитов (1,0:2,0 против алтай-кижи 1,0:3,0).

Показатели частоты гипотиреоза в южно-алтайской популяции сопоставимы с данными по соседней Тыве и другим регионам (Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Осокина И.В. с соавт., 2003; Canaris G J. 2000), но были выше, чем в ряде отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований (Квиткова Л.В., 2005; Vanderpump М.Р. et al., 1995, 2002; и др. Hanter I et al., 2000; Hollowel J. G. et al., 2002).

Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в субэтносах проводилось методом случайного включения соответственно каждого второго и пятого по регистрируемому списку (49% обследованных).

И нормальный уровень □ выше нормы

Рис. 3. Частота встречаемости разных уровней антител к ткани 1ЦЖ в субэтносах.

На рисунке 3 показано, что нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО в каждом из субэтносов определялись практически с одинаковой частотой. У теленгитов нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО выявлены соответственно у 28,6±3,1% и 27,0±2,8%, тогда как у алтай-кижи - у 71,4±3,1% и 73,0±2,8%. Высокие уровни специфических тиреоидных антител в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи обнаруживались в 2,5 раза чаще нормальных. В разных возрастных периодах жизни соотношение частоты высо-

ких и нормальных значений антител к ткани ЩЖ в каждом субэтносе статистически значимо не менялось, что отличало южно-алтайскую когорту, поскольку традиционным является повышение встречаемости высоких антител с возрастом (Sawin С.Т., 1985; Brochyman Н. et al., 1988; Mariotti S. et al., 1995). Сравнение в субэтносах частоты высоких уровней специфических антител в разном возрасте показало, что до 49 лет их высокие значения у теленгитов определялись в 3,5-6,3 раза чаще, чем у алтай-кижи, а после 50 лет в 10 раз чаще. К особенностям характеристики специфического антителоносительства к ткани ЩЖ в южно-алтайской популяции следует отнести их высокую распространенность в разном возрасте у теленгитов; субэтнические отличия их концентраций (в 2-3 раза выше у теленгитов). Установленные особенности отмечались у детей и взрослых, мужчин и женщин.

Самые высокие значения антител к ткани ЩЖ были определены у теленгитов с ДЗ и ЛИТ, которые превышали соответствующие показатели алтай-кижи в 3 раза. У теленгитов с эутиреоидным ДЗ средний уровень АТ-ТПО составил 357,98±21,28 Ед/л против 1,04±0,23 Ед/л группы сравнения (р=0,000), а средний уровень АТ-ТГ - соответственно 187,72±33,08 Ед/л и 24,50±3,57 Ед/л (р=0,003). У теленгитов с АИТ уровень АТ-ТПО соответствовал 393,97±21,95 Ед/л, а АТ-ТГ - 226,12±46,18 (р~0,000 и 0,001при сопоставлении с группой сравнения). Диапазон колебаний показателей антител обоих видов при АИТ и ДЗ был значительным и минимальным в группах сравнения.

Высокие уровни антител к ткани ЩЖ в сочетании с гипотиреозом и характерными УЗ-признаками расценены как АИТ. Среди детей теленгитов и алтай-кижи манифестный гипотиреоз в исходе АИТ определен в 3,42±1,58% и 1,74±0,93%, в основном, у девочек и среди взрослых теленгитов и алтай-кижи - в 5,56±1,55 и 1,66±0,64% с выявлением преимущественно у женщин. У взрослых обоих субэтносов доля гипертрофической формы АИТ составляла более 80% случаев, атрофического варианта - менее 5%.Установлена корреляционная связь между значениями 111 и концентрацией АТ-ТГ, ярче выраженная в высокогорье (г=0,803; р-0,03 против 1=0,52; р=0,05 в низкогорье). Обращает на себя внимание высокая встречаемость носительства антител к ткани 1ЦЖ (значения ТТГ и Т4 в пределах референтных значений): у детей теленгитов 16,24±3,39% против 6,09±2,21% алтай-кижи; у взрослых теленгитов - 25,76±3,08% против 7,88±1,75% алтай-кижи. В большинстве литературных источников приводятся сведения о меньшей распространенности АИТ (Matsuura N. et al, 1990; Hunter I., 2000; Фадеев B.B., 2004). Наши результаты согласуются с материалами по выявлению АИТ у 6% детей Ангарска и Шелехова (Савченков М.Ф., 2002), а также частоте АИТ у 6,3% женщин Горной Шории (Квиткова JI.B., 2005); у 39,7% коренных жителей юга Западной Сибири телеутов (Оленева И.Н. с

соавт., 2006). Установленные параметры тиреоидного аштггелогенеза в южно-алтайской популяцпи, возможно, связаны с проживанием населения в относительно изолированных условиях, а также с особенностями гуморального иммунитета в субэтносах. Практически здоровые теленгиты отличаются наибольшими концентрациями I» О - 20,04±1,06г/л против 16,70±0,90г/л у алтай-кижи и долевым представительством основных классов иммуноглобулинов, составляющим ^ О - 81%; ТеА - 11% и - 8% и у алтай-кижи соответственно 78%, 14% и 8%.

У теленгитов с эутиреоидным ДЗ определены более низкие концентрации ДО и 1}>М (15,53±0,64г/л и 1,75±0,1064г/л) в сравнении с АИТ (18,11±0,82 и 2,13±0,18г/л). Проведен анализ количества специфических антител разных классов иммуноглобулинов - антител к тиреоглобулину класса (АТМТГ), отвечающих за первичный иммунный ответ, и антител к тиреоглобулину класса Тцв (АТСТГ) вторичного иммунного ответа. В таблице 11 приведены показатели основных классов иммуноглобулинов и концентрации специфических антител АТМТГ и АТОТГ при ДЗ с разными уровнями ТТГ. В обоих субэтносах при гипотиреозе определялись наиболее высокие значения иммуноглобулинов ^О и ^М, а также наиболее высокие концентрации АТОТГ и АТМТГ. Долевая составляющая АТОТГ и АТМТГ в их суммарной концентрации в субэтносах различалась. У теленгитов с гипотиреозом увеличено относительное содержание АТОТГ до 65% против 59% при эутиреозе и 57% группы сравнения. Доля АТМТГ при этом соответственно составила 35%, 41%, и 43%. У алтай-кижи долевое представительство АТСГГ и АТМТГ при гипотиреозе, эутиреозе и в группах сравнения было несколько иным: 62 и 38%, 57 и 43%, 64 и 36%. В таблице 11 показано повышение концентраций АТОТГ и АТМТГ параллельно увеличению уровней ТТГ и иммуноглобулинов классов ^О и 1§М, отчетливее выраженное у теленгитов.

Для верификации АИТ определены диагностические чувствительность и специфичность ряда гуморальных параметров в субэтносах. У теленгитов для диагностики АИТ установлена достаточно высокая чувствительность АТМТГ (81,7%), ДО (78,3%), 1§А (80,0%), ^М (88,3%). Выявлена высокая диагностическая специфичность таких гуморальных параметров, как АТОТГ (82,3%), АТМТГ (82,3%) у теленгитов. У алтай-кижи значимость чувствительности и специфичности АТОТГ и АТМТГ для диагностики АИТ оказалась отчетливо ниже, но определена высокая чувствительность ^О (90,1%).

Таблица 11. Показатели концентраций общих иммуноглобулинов и специфических антител к тиреоглобулину в субэтносах с диффузным зобом и разными уровнями тиреотропного гормона

Показатели ТТГ больше 4,00 мЕД/л ТТГ 0,40-3,90 ТТГдо 0,39

Теленпггы ВЫСОКО!-!! п=18 Алтай-кижи шпког-я п=37 Теленгиты высоког-я 11=42 Алтай-кижи низког-я п=30 Теленпггы высоког-я 11=6 Алтай-кижи шпког-я п=7

№ стр. 1 2 3 4 5 6

цо, г/л 16,79±1,35 14,14±0,86 15,48^0,77 14,43±0,64 8,85±0,51 Р1,5=0,003 16,61±0,49

г/л 2,20±0,21 2,34±0,17 2,08±0,15 2,26±0,18 1,82±0,34 2,29±0,45

г/л 2,24±0,19 2,13±0,18 1,58±0,12 Р) з=0,004 1,75±0,13 Р14=0,033 0,89±0,25 Р! 5=0,001 1,48±0,28

АТСТГ, мкг/мл 11,13±2,80 6,80±1,00 5.75±0,86 р! з=0,020 5,02±0,62 р ¡4=0.011 2,58±0,24 3,44±0,23

0 6,07±0,90 4,14±0,33 Р! 2=0,017 3,94±0,21 Р1,з=0,002 3,75±0,25 р1>4=0,004 1,95±0,04 р1?5=0,016 р2\=0,012 р3 5=0,000 р45=0,003 р56=0,000 3,31±0,21

3. Параметры обменных процессов в субэтносах алтайцев с патологией щитовидной железы и без таковой.

Показатели белкового обмена. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов; даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов при эутиреоидном ДЗ и АИГ может отразиться на синтезе тех или иных белков (Тыртова Л.В., 2001). Практически здоровых теленгигов отличали от алтай-кижи тенденции к более низким концентрациям общего белка (66,7±2,61 и 71,79±2,28г/л; р—0,156), более высоким уровням мочевины (6,3±0,51 и 5,37±0,49ммоль/л; р-0,196) и больший удельный вес альбуминов в белковом спектре (39,04±1,58 и 31,76±1,45г/л; р~0,002). Возможно, эти различия связаны с территориально-средовыми особенностями. Известно, что более низкий уровень атмосферного давления в зоне обитания теленгигов определяет снижение реологических свойств крови, т.е. меньшую концентрацию плазменных белков для ускорения циркуляции крови и последующего адекватного снабжения органов и тканей кислородом в условиях сниженного парциального давления. Более высокие концентрации мочевины, долевое представительство транс-

портного белка альбумина наряду с отчетливым повышением в высокогорье регуляторного белка с антипротеазными свойствами и активной транспортной функцией а-2-МАГ крови характеризуют белковый метаболизм теленгигов как более интенсивный в сравнении с алтай-кижи. Значения а-2-МАГ имели наиболее демонстративные субэтнические отличия: были не только самыми высокими у теленгигов высокогорья - 3,72±0,19г/л (у алтай-кижи 3,07±0,17г/л; р=0,016), но и превышали референтные уровни. У теленгитов в сравнении с алтай-кижи отмечалась тенденция к повышению средних уровней альфа-1 антитрипсина (а1 АТ), гаптоглобина и лактоферрина - позитивных острофазовых реактантов. Выявленные особенности белковых параметров прослежены в группах сравнения как взрослых, так и детей. Показатели белкового обмена в разновозрастных и разнополых группах детей и взрослых статистически значимо не различались. При эутиреоид-ном ДЗ в субэтносах сохранялась та же направленность некоторых отличий концентраций общего белка, альбумина и мочевины, но с более выраженным усилением. До нашего экспедиционного исследования уровни острофазовых белков в алтайских субэтносах при патологии ЩЖ у проживающих в различных природио-климатических условиях не определялись.

Таблица 12. Показатели белкового обмена в субэтносах высоко- и низкогорья с диффузным эутиреоидным зобом

Параметры (медиана) а2 МАГ, г/л а2 АБГ, г/л АТ, г/л ГБ, г/л ЛФ, мкг/мл

Высокогорье ДЗ, п=40 2,96±0,15 0,013±0,001 3,59±0,12 2,46±0,08 1,42±0,07

Группа сравнения п=18 3,72±0,19 0,0096±0,002 3,86±0,16 2,58±0,28 1,28±0,11

р выс. 0,004 0,043 0,180 0,618 0,270

Низкогорье ДЗ, п=42 3,08±0,15 0,012±0,001 3,53±0,16 2,34±0,22 2,30±0,12

Группа сравнения п=16 3,07±0,17 0,012±0,002 3,45±0,30 2,36±0,24 1,25±0,07

р низк. 0,970 1,00 0,802 0,955 0,000

В таблице 12 показано, что у теленгитов высокогорья с эутиреоидным ДЗ установлено отчетливое снижение средних значений а-2-МАГ сыворотки крови, тогда как у алтай-кижи низкогорья показатель оставался стабильным. Средний уровень а-2-АБГ у теленгитов с ДЗ был выше, чем в группе сравнения, оставаясь без изменений у алтай-кижи. Средний показатель АТ крови у теленгитов имел тенденцию к снижению при неизменном уровне у алтай-кижи. Средние значения гаптоглобина в обоих субэтносах в сравнении с контролем не менялись. Прослежена тенденция к повышению у всех алтайцев средних величин лактоферрина, но с достоверно зна-

чимым повышением только при ДЗ у алтай-кижи. В таблице 13 показано, что у теленгитов при гипотиреозе (ДЗ с гипотиреозом и АИТ) сохранялся более низкий уровень а-2 МАГ и более высокий уровень а-2-АБГ крови. У алтай-кижи с гипотиреозом эти показатели не отличались от группы сравнения. Средние параметры острофазовых белков в группах с гипотиреозом в субэтносах были практически одинаковыми.

Таблица 13. Показатели белкового профиля у теленгитов высокогорья и алтай-кижи низкогорья при диффузном зобе с гипотиреозом

№ стр. Параметр (медиана) а-2 МАГ, г/л а-2 АБГ, г/л АТ, г/л ГБ, г/л ЛФ, мкг/мл

1 Гипотиреоз 3.04±0,21 0,019±0,002 3.64±0.02 2,92±0,26 1,42±0,09

о. п=18 (3,08) (0,013) (3-7) (2,62) (1,37)

2 и о а 3 3 Группа сравнения п=18 3,72±0.19 (3,76) 0,0096±0.002 (0,011) 3,86±0,16 (3,95) 2,58±0.28 (2,13) 1,28±0,11 (1,24)

И! Ри 0,022 0,002 0,181 0,380 0,332

3 и Гипотиреоз 11=28 2,79±0,18 (2,86) 0,014±0,002 (0,011) 3,36±0,36 (3,1) 2,42±0,13 (2,28) 1,13±0,14 (1,10)

4 и. 8 о к со К К Группа сравнения п=16 3.07±0,17 (3,05) 0,012±0.002 (0,011) 3,45±0,30 (3,04) 2,36±0,24 (2,39) 1,25±0,07 (1Д9)

Р 3,4 0,308 0,498 0,866 0,811 0,532

Таким образом, можно утверждать, что при патологии ЩЖ наиболее значимые изменения изученных параметров белкового обмена отмечены у теленгитов и связаны с регуляторными белками с антипрогеазной активностью. При эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и ЛИТ установлены более низкие уровни а-2-МАГ и более высокие уровни а-2-АБГ. Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например, при лимфомах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях (Архипова С.П.,1999; Зорин Н.А., 2003; Баженова Л.Г., 2005). Полученные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов, когда включаются резервные механизмы для поддержания гомеостаза. Для большей части биологически активных веществ макроглобулины (а-2-МАГ и а-2-АБ) являются либо единственными, либо основными транспортёрами, связывающими гидрофобными сайтами все известные цитокииы, гормоны, антитела и ферменты, что определяет их клиническую значимость. Самые низкие значения лактоферрина крови были определены при гипотиреозе у алтай-кижи низкогорья. Показатели а1 АТ, гаптоглобина и лактоферрина в субэтносах при патологии 1ЦЖ статистически значимо не менялись.

Показатели углеводного и липидного обменов у детей и взрослых с заболеваниями щитовидной железы в субэтносах. Концентрация глюкозы натощак у практически здоровых южных алтайцев составила 3,92±0,13ммоль/л, была практически одинаковой в обоих субэтносах, не отличалась у детей и взрослых и приближалась к нижним уровням референтных значений. Средние значения инсулина у теленгитов были в 1,5 раза выше, чем у алтай-кижи: 27,2±1,01мк/МЕ/мл против 18,5±1,11мк/МЕ/мл. Концентрации глюкозы и инсулина сыворотки крови при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ не различались с показателями групп сравнения как детей, так и взрослых ни в одном из субэтносов. Относительную гиперинсулинемию у теленгитов не представлялось возможным связать с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом из-за отсутствия клинико-лабораторных проявлений последнего. Возможно, что более высокий уровень инсулина у теленгитов является фактором, стимулирующим метаболизм глюкозы для компенсаторной адаптации в условиях сурового алтайского высокогорья.

У практически здоровых алтайцев показатели общего холестерина соответствовали референтным значениям: у детей и взрослых субэтноса теленгитов 3,69±0,10ммоль/л и 4,25±0,23ммоль/л и субэтноса алтай-кижи -соответственно 3,56±0,17 и 3,87±0,23ммоль/л. С развитием ДЗ отмечена тенденция к повышению показателей общего холестерина, больше выраженная при гипотиреозе в обоих субэтносах. Средние уровни триглицери-дов как у практически здоровых детей и взрослых, так и при патологии ЩЖ в субэтносах не выходили за пределы референтных значений. Самый высокий уровень триглицеридов определен у взрослых теленгитов при ДЗ с гипотиреозом - в 1,4 раза выше, чем при гипотиреозе у алтай-кижи.

Показатели ионно-минерального обмена в субэтносах. Средние значения параметров ионно-минералыюго обмена субэтнических алтайцев в сравнении с европейскими нормативами содержатся в таблице 14.

Результаты параметров ионно-минерального профиля в общих когортах субэтносов показали достоверное снижение концентраций натрия и калия сыворотки крови у теленгитов в сравнении с алтай-кижи. Средний уровень натрия крови у теленгитов находился ниже европейских референтных значений, а уровень натрия алтай-кижи соответствовал нижней границе нормы. Наряду с меньшими концентрациями ионов натрия и калия сыворотки крови у высокогорных алтайцев обнаружено статистически значимое относительное повышение «контрионов» - хлоридов. Коэффициенты Иа/К находились в пределах установленных европейских стандартов. Средине концентрации кальция и фосфора сыворотки крови у теленгитов оказались выше, чем у алтай-кижи, тогда как средний уровень магния крови, напротив, в высокогорье был ниже, чем в низкогорье.

Таблица 14. Показатели иоино-электролитного обмена у взрослого населения Республики Алтай

Показатели, [ ммоль/л I Теленгиты высокогорья Алтай-кижи низкогорья Европейские нормативные показатели |

Группы сравнения ДЗ Группы сравнения днз

Эугиреоз Гипотиреоз Все Эутиреоз Гипотиреоз Все

п=36 п=120 п=54 п=210 п=46 п=119 п=74 п=239

1 2 3 4 5 6 7 8

Калий 4,24±0,09 4,27±0,11 4,33±0,11 4,27±0,09 4,63±0,11 р, 5=0,010 1=2,610 4,61 ±0,10 р2 6=0,023 1=2,286 4,86±0,12 Рз 7=0,002 1=3,135 4,68±0,008 Р4 8=0.001 г=3,208 3,6-6,2

Натрий 130,70±1.68 133,57±1,43 135,50±1,37 р,,3=0,029 1=2,215 133,15± 1,14 135,58±1,13 р, ,=0,015 1=2,491 134,83±1,71 135,13±1,77 135,18±1,16 135-145

Соот-нош. Иа/К 30,8 31,3 31,3 31,2 29,3 29,0 27,2 28,6 23,4-37,5

Хлориды 99,55±3,38 107,25±3,15 108,11±3,06 р, з=0,069 1=1,840 104,98±2,46 90,80±2,26 р, 5=0,029 1=2,226 95,35±2,57 р2,6=0,004 1=2,925 98,78±2,49 Рз 7=0,019 1=2,383 р5 7=0,030 1=2,199 95,13±1,95 р4 8=0,002 г=3,172 98-107

Кальций 2,61 ±0,06 2,52±0,05 2,62±0,12 2,58±0,07 2,32±0,03 р, 5=0,000 1=4,608 2,32±0,04 р2, б=0,002 1=3,121 2,37±0,05 Рз 7=0,036 Й2,120 2,34±0,01 р4 8=0,000 1=3,611 2,25-2,75

Фосфор 1,24±0,04 1,22±0,04 1,22±0,06 1,23±0,03 1,11±0,04 р, ,=0,026 1=2,264 1,20±0,04 1,16±0,04 1,17±0,01 р4 8=0,047 1=2,000 0,48-1,8

Магний 0,84±0,01 0,84±0,01 0,84±0,01 0,84±0,01 0,90±0,02 р, 5=0,005 (=2,881 0,91 ±0,02 р2 6=0,002 1=3,138 0,89±0,02 Рз 7=0,000 ¿=4,140 0,90±0,01 р4 8=0,000 1=4,225 0,66-1,03

При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности концентраций натрия и хлора были более отчетливыми, тогда как при эу-тиреоидном ДЗ параметры ионно-минерального обмена не отличались от групп сравнения. Не установлено изменений показателей ионно-минерального обмена при сравнении их у детей и взрослых с патологией ЩЖ и практически здоровых.

Параметры гемограммы в субэтносах южных алтайцев. При анализе состава периферической крови и параметров метаболизма железа у практически здоровых теленгитов в сравнении с алтай-кижи установлены более низкие показатели средних уровней гемоглобина (125,7±2,23 и 143,1 ±2,4 г/л; р-0,000, 1=5,3) и цветового показателя (0,84±0,02 и 0,97±0,03; р=0,000, 1=3,7). Средние значения ретикулоцитов у теленгитов были убедительно выше (8,51 ±0,54 и 5,43±0,59%о; р=0,000,1=3,8). Уровень сывороточного железа у теленгитов был меньше, чем алтай-кижи (12,6±1,0 и 16,5±1,0мкмоль/л; р-0,009,1=2,7), приближаясь к нижне-пограничному. Показатели общей железосвязывающей способности (ОЖСС) расценены как высоконормалъные в обоих субэтносах, что может указывать на изменения в системе эритрона, способные предотвратить тканевую гипоксию. Выявленные особенности параметров гемограммы у практически здоровых алтайцев в субэтносах и известные литературные данные о связи ти-реоидной активности с системой кроветворения определили необходимость анализа метаболизма железа у женского населения в субэтносах.

Из данных таблицы 15 следует, что у теленгиток с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом определялись более низкие концентрации гемоглобина и сывороточного железа при больших значениях лактоферрина, чем у ал-тай-кижи. У теленгиток при ДЗ с гипотиреозом в сравнении с эутиреоидным диапазоном были несколько ниже уровни гемоглобина и КНТ с тенденцией к более высоким показателям ОЖСС и ЛЖСС. Можно утверждать, что выявленные изменения параметров феррокинетики при эутиреоидном зобе носят компенсаторный характер, а с развитием гипотиреоза отражают формирование анемии. При корреляционном анализе у теленгиток при ДЗ с гипотиреозом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа и уровней гормонов ЩЖ: сывороточное железо и общий ТЗ «г~-0,74»; сывороточное железо и уровень общего тироксина «г=-0,62»; концентрации сывороточного железа и ТТГ «г=-0,68»; р<0,01. При недостатке кислорода в высокогорных районах Алтая при гипотиреозе железо перераспределяется в тканях для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается связями железа и гормонов, а также выявленной положительной корреляцией между значениями лактоферрина и ТТГ ««г=0,64; р=0,06». У алтай-кижи при ДЗ с гипотиреозом корреляционные связи между значения-

ми гормонов и сывороточным железом не обнаружены. Склонность к развитию железодефицита, выявленная у женщин высокогорья с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом, прослежена и у детей при ДЗ с гипотиреозом. У алтай-кижи низкогорья феррокинетические показатели женщин и детей с патологией ЩЖ практически не различались с группами сравнения. Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у алтай-кижи низкогорья используется депонированное железо, что позволяет длительное время предотвращать развитие анемии.

Таблица 15. Феррокинетические показатели у женщин с диффузным зобом и разными уровнями ТТГ

Показатели ТТГ более 4,0 мЕД/л ТТГ 4,0-2,5 мЕД/л ТТГ меньше 2,5мЕД/л

Теленги-ты п=18 Алтай-кижи п=10 Теленги-ты п=14 Алтай-кижи п=13 Телен-гнты п=37 Алтай-кижи п=12

1 2 3 4 5 6

Гемоглобин, г/л 110,0±6,3 128,3±6,2 113,0±5,5 127,9±4,5 рз4=0,048; к4=2,1 127,0±4,2 121,2±6,2

Ретикуциты, % 7,9±1,0 5,4±1,0 8,3±1,1 6,2±0,8 8,6±0,6 4,9±0,6 р5,г0,002; 15,6=3,3

Железо мкмоль/л 14,8±2,01 17,3±2,9 10,3±1,24 17,7±0,9 рз 4=0,000; 1з.4=4,8 13,5±1,28 15,5±1,7

ОЖСС, мкмоль/л 67,4±5,03 75,6±4,8 73,1±2,99 74,5±5,1 70,5±2,07 77,3±4,7

ЛЖСС, мкмоль/л 52,57±4,81 57,64±5,8 64,57±4,48 55,68±4,4 5734±2,69 62,38±5,32

КНТ,% 14,9±2,03 20,8±2,4 24,6±4,00 22,4±2,7 19,6±1,91 21,4±2,6

Билирубин 7,97±1,02 4.00±1,11 Р1.2=0,02; 1^=2,5 7,40±1,16 7,05±1,83 8,57±0,28 7,67±1,71

Гаптоглобин 2,52±0,19 2,81±0,29 2,49±0,19 2,38±0,18 2,21±0,08 2,10±0,16

Лактоферрин 1,41±0,15* 0,97±0,1 р, 2=0,05; »1,2=2,0* 1,44±0,15 0,79±0,09 Рз,4=0,001; ¿,4=3,7 1,28±0,06 1,28±0,27

4. Оценка эффективности популяционной профилактики йододе-фииита в 2006 гг. и 2009 г.

Прослежено увеличение числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль за период 1999-2006 гг., с 8 до 28% у теленгитов и с 17 до 49% у алтай-кижи. Исследование йодурии в 2006 г. проведено у 176 человек в 2006 г. Медиана йодурии составила 68,7±2,4 мкг/л и соответствовала йодному дефициту легкой степени. Сохраняющаяся йодная недостаточность в 2006 г. отражала отсутствие системного подхода к профилактическим мероприятиям в субэтносах. Внедрение разработанной модели профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению к 2009 г. позволило увеличить число домохозяйств с постоянным использованием йодированной соли среди теленгитов и алтай-кижи только до 59 и 65% и повысить экскрецию йода до 74,8±2,2мкг/л.

На рисунке 4 представлена система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай». Успешная реализация программы предусматривает взаимодействие трех связанных между собой подсистем: Департамент здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора, Комитет образования и науки при содействии Г'БОУ ДПО НГИУВ, что позволит охватить все слои населения массовой профилактикой ЙДЗ при помощи йодированной соли па постоянной (законодательной) основе с контролем ее качества. В группах риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины) необходима индивидуальная профилактика препаратами йодида калия согласно рекомендациям ВОЗ, 1ССПЮ, 2007, а в субэтносе теленгитов профилактика сочетанно-го дефицита йода и железодефицита. Мониторинг проводимых профилактических программ должен проводиться интегрирование не реже 1 раза в 2-3 года с учетом национальных особенностей питания алтайцев (среднесуточным потреблением поваренной соли до 18-20 г теленгитами).

Администрация Республики Алтай

ЗЕ

Программа «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай»

•<- >

Управление Роспотребнадзора

Министерство здравоохранения

Социально-гигиенический мониторинг

тг

ГОУДПОНГИУВ

Лечебно-профилактические учреждения

Контроль за количеством и качеством йодированной соли

(-5

Проф. осмотры, учет, лечение, статистические отчеты

О

Комитет образования и науки

Научное обоснование экспедиции

\Ч

Гигиеническое воспитание населения

н н

3

Медико-биологический мониторинг

Рис. 4. Система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

выводы

1. В популяции южных алтайцев диффузный эутиреоидный зоб определен у 34,30±1,38%: чаще у алтай-кижи, чем теленгитов - в 41,06±2,10 и 28,39±1,79%, из них у детей - в 47,56±2,10 и 26,86±2,37% соответственно. Узловой зоб диагностирован только у взрослого населения южноалтайского этноса с частотой 4,30±0,80%: у алтай-кижи в 5,20=1,20% и теленгитов в 2,89±0,99%. Манифестный гипотиреоз в исходе АИТ у взрослых и детей южно-алтайского этноса выявлен у 3,42±0,81 и 2,59±0,92% с большей частотой у взрослых теленгитов, чем у алтай-кижи (5,56±1,55 и 1,66±0,64%) и тенденцией к большей частоте среди детей теленгитов (3,42±1,58 и 1,74±0,93%).

2. До начала системной популяционной профилактики в 1999 г диффузный эутиреоидный зоб в препубертатном возрасте у южных алтайцев определен у 28,14=2,46%, и напряженность зобной эндемии оценивалась как средней и тяжелой степени. В субэтносе теленгитов критерии частоты зоба и йодурии соответствовали средней тяжести йододефицита (24,51±3,50% и 40,6±3,14 мкг/л), тогда как у алтай-кижи определены частота зоба тяжелой ст. (33,85±4,16%) и йодурия средней ст. (48,39±2,96 мкг/л).

3. Распространенность эутиреоидного ДЗ зависит от климато-географических условий (выше у алтай-кижи низкогорья), возраста (наибольшая частота у подростков и в 20-29 лег), пола (чаще у женщин) и не связана с профессиональной деятельностью. Частота эутиреоидного ДЗ у алтай-кижи значительно снижается с возрастом (с 67,0 до 10,0%) и отличается меньшей выраженностью и большей устойчивостью у теленгитов (25,0-35,0%). В обоих субэтносах семейные случаи эутиреоидного ДЗ у детей и родителей встречаются в 1,8-3,3 раза чаще; у детей с ДЗ острые инфекционные заболевания и хроническая патология ЖКТ регистрируются в 2,3-3 раза чаще; у девочек с ДЗ в 5 раз чаще отмечается отягощенный ал-лергологический анамнез и прослеживается более позднее половое созревание и нарушения менструальной функции.

4. Показатели ТТГ и тиреоидных гормонов по мере увеличения ДЗ отражают функциональную напряженность ЩЖ с большей выраженностью у алтай-кижи как детей, так и взрослых. Гипертиротропинемия у детей и взрослых в обоих субэтносах определяется в каждом четвертом случае с показателями, в основном, свойственными субклиническому гипотиреозу и сопровождавшимися повышением концентраций общего Т3 и ИПК; с большей частотой у девочек и женщин с ДЗ 2 ст. В субэтносе теленгитов как у практически здоровых детей и взрослых, так и при патологии ЩЖ выявляются низконормальные уровни общего тироксина.

5. В субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи параметры общего и специфического гуморального иммунитета характеризовались большей напряженностью как у практически здоровых детей и взрослых, так и с патологией ЩЖ. У теленгитов с аутоиммунным тиреоидитом и ДЗ с гиперти-ротропинемией определены наиболее демонстративные изменения показателей антител к тиреоглобулину (классов в и М), антител к тиреопероксида-зе, а также иммуноглобулинов основных классов. У теленгитов установлен высокий уровень носительства антител к ткани ЩЖ: среди взрослых у 25,76±3,08 против 7,88±1,75% алтай-кижи, и среди детей - у 16,24±3,39 и 6,09±2,21%. В обоих субэтносах носительство АТ-ТТ у 68-70% взрослых и 43-52% детей сочеталось с эутиреоидным ДЗ.

6. Теленгитов алтайского высокогорья в сравнении с алтай-кижи отличали более низкие показатели гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина и более высокие концентрации ре-тикулоцитов. Установленные особенности эригропоэза у женщин с эутиреоидным ДЗ, зобом с гипотиреозом, а также у детей с ДЗ и гипотиреозом приводят к развитию анемии. В субэтносе алтай-кижи независимо от состояния ЩЖ не установлено изменений гематологических и феррокинети-ческих показателей.

7. В субэтносах у практически здоровых алтайцев и с патологией ЩЖ показатели гликемии и общего холестерина не различались и характеризовались незначительной вариабельностью, при этом уровни инсулина и триглицеридов у теленгитов были выше независимо от состояния ЩЖ. К особенностям белкового спектра южных алтайцев с большей выраженностью у теленгитов относятся высоконормальные показатели регуляторных белков макроглобулинов и острофазовых белков (антитрипсина, гаптогло-бина, лактоферрина). У теленгитов с эутиреоидным ДЗ, зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом снижены уровни а-2 макроглобулина и повышены показатели АБГ, способные изменять адаптивные свойства организма и иммунореактивность.

8. Популяционной особенностью теленгитов являются низконормальные концентрации натрия и высоконормальные концентрации хлора у детей и взрослых, отчетливее выраженные при гипотиреозе в обоих субэтносах. Установлены более высокие уровни общего кальция и фосфора и более низкие показатели магния у детей и взрослых теленгитов в сравнении с алтай-кижи независимо от патологии ЩЖ.

9. Мониторинг йодной недостаточности в селах Республики Алтай за период 1999-2009 гг. отражает снижение напряженности зобной эндемии, но без достижения эпидемиологических критериев эффективности йодной профилактики. Доказана необходимость продолжения профилактики йодо-дефицита с применением регионально ориентированных дифференцированных программ и усилением системного подхода в ее реализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации Республики Алтай: при разработке мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, значимым фактором риска которых является йодный дефицит, использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в республике Алтай».

Министерству здравоохранения Республики Алтай: оказывать поддержку ЛПУ и центрам медицинской профилактики по организации, координации и осуществлению мероприятий по профилактике йодной недостаточности; обучению населения основам здорового образа жизни и рационального питания; по организации тирошкол. В регламентном режиме (не реже 1-2 раз в год) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по оценке эффективности противозобных мероприятий и состоянию здоровья в группах риска, результатам скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений: оказание медицинской помощи сельским жителям с патологией щитовидной железы с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: медицинский работник сельского здравпункта, ФАП - врач первичного звена (педиатр, терапевт ЦРБ, врач женской консультации) - эндокринолог диспансера.

• Для усиления профилактической направленности здравоохранения, в том числе санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие кабинетов медицинской профилактики ЛПУ с Республиканским центром медицинской профилактики. В целях повышения уровня знаний медицинского персонала и улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение сельских медицинских работников и врачей первичного звена на базе Республиканского эндокринологического диспансера и циклах тематического усовершенствования.

• Для снижения заболеваемости, обусловленной йодным дефицитом, необходима организация и проведение целенаправленны х профилактических осмотров среди детей, подростков, женского населения.

Врачам первичного звена: усилить санитарно-просветительную работу среди сельского населения по использованию в питании йодированной соли. С целью раннего выявления патологии ЩЖ, в первую очередь в группах риска, для эффективного проведения противозобных мероприятий и успешного выполнения рекомендаций эндокринологов использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай», методические пособия и рекомендации.

Учреждениям вузовской и послевузовской подготовки врачей:

для повышения эффективной профилактики йодного дефицита и снижения заболеваемости патологии щитовидной железы в регионах использовать в обучении студентов и врачей Программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Согласно заключения Локального этического комитета ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» от 12.05.2010г. диссертационное исследование Маклаковой Т.П. соответствует этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003г.

Список публикаций по теме диссертации

1. Хвостова О.И., Маклакова Т.П., Конышева Т.В. Депрессивные состояния и функциональная активность щитовидной железы у коренных жителей Алтая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. -№2. - С.34-36.

2. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Особенности белкового обмена при аутоиммунном тиреоидите // International Journal on immunorehabilitation; Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». - 2004. №1.--С.164.

3. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Шимотюк Е.М., Краюшкина Н.А., Зиндеева Н.Н. Гуморальный иммунитет при аутоиммунном тиреоидите в алтайской популяции // Клиническая лабораторная диагностика. -2004. - №9. - С.27.

4. Аппельганс Т.В., Брызгалина Е.Н., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Купчик А.Г., Кречетова О.Н., Чиняева Н.С. Цитологические исследования при узловых образованиях в щитовидной железе // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №9. - С.60.

5. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Шимоиок Е.М., Недорезова А.С. Факторы гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите в различных этнических группах // Бюллетень сибирской медицины. — 2005. - №1. -С.57-59.

6. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Колбаско А.В., Зорина В.Н., Краюшкина Н.А. Особенности гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите у коренных жителей Горного Алтая // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2005. - №1. - С.65-67.

7. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н. Диагностическая значимость тиреотропного гормона при зобе у коренных жителей Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №10. - С.62.

8. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Подхомутникова О.В., Бойко О.Н. Показатели минерального обмена у подростков с патологией щитовидной железы в Горном Алтае // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2005. - №2. - С. 193-195.

9. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Зорина В.Н. Спектр антител к ткани щитовидной железы у коренных жителей Горного Алтая и сопоставление результатов при использовании тест-систем различных производителей // Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. - №12. — С.38-39.

10. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Интерлейкины и уровень а2-макро-глобулина при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2006. - №2-3. - С.217.

11. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Бичан И.В. К вопросу о стандартах обследования женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№9. - С.26.

12. Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова C.B., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Юркина Э.А., Сорокина H.H. Хорионический гонадотро-пин и патология щитовидной железы // Новости «Вектор-Бест». - 2006. -№2. -С.9-11.

13. Зорин H.A., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. - 2006. - №3. - С.46-48.

14. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Заболевания щитовидной железы у детей в Горном Алтае // Аллергология и иммунология. - 2006. -№1. -С.59

15. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Подхомутников В.М., Колба-ско A.B., Бичан И.В., Бойко О.Н. Биометаллы у коренных жителей Горного Алтая при сочетании аутоиммунного тиреоидита и гипертонической болезни // Аллергология и иммунология. - 2006. - №3. - С.410.

16. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Бойко О.Н. Аутоиммунный тиреоидит у жителей Горного Алтая // Аллергология и иммунология. -2006. - №3. - С.410-411.

17. Баранов А.И., Аппельганс Т.В., Рыков A.A., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Ворожищева А.Ю. Возможности морфологического исследования при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.191-192.

18. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова C.B. Особенности распространения гипотиреоза и антител к тиреоглобулину у коренного населения горного Алтая // Медицинская иммунология. - 2007. -№2-3. - С.199-200.

19. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Белки сыворотки крови у различных групп населения Западной Сибири // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43.

20. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Лабораторные маркёры тирео-идной активности у коренного населения Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43-44.

21. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Иодцефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае: методические рекомендации. - Новокузнецк. - 2007. - 17с.

22. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н., Архипова C.B., Бичан И.В. Пат. 2315322 RU 11 Cl Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы / Т.В. Ап-

пельганс, Т.П. Маклакова, В.Н. Зорина и др. - №2315322 от 20.01.08. // Изобретения (Заявки и патенты). - 2008. - Бюл. № 2.

23. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Кол-баско A.B. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.

24. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова C.B., Бойко О.Н. Пат. 2323443 RU 11 С 1 Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита / Т.П.Маклакова, Т.В.Аппельганс, В.Н.Зорина и др.-№2323443 от 27.04.08 // Изобретения (Заявки и патенты). -2008.-Бюл.№12.

25. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Лабораторная диагностика у различных групп населения юга Западной Сибири при зобной эндемии // Бюллетень Сибирской медицины. - 2008,- №3. - С.85-91.

26. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно- эндемического региона: методические рекомендации. - Новокузнецк, 2008. - 18с.

27. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н. Использование иптерферона-у для оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита // Аллергология иммунология. - 2008. - №1. - С.132.

28. Зорин H.A., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Архипова C.B., Бичан И.В. Изучение уровней гормонов, цитокинов и макроглобулинов в крови у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Терапевтический архив. - 2008. - №11. - С.61-63.

29. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Кол-баско A.B. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.

30. Маклакова Т.П., Колбаско A.B., Аппельганс Т.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди коренного населения Горного Алтая // Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сборник научных работ-материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2009. - С.37-41.

31. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Брызгалина С.М. Параметры иммуноглобулинов и сывороточных белков при зобной эндемии в разных этнических группах Алтайской горной системы // Internetional Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - T.12, №2. - С.197.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ — ассоциированный с беременностью а2-протеин

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ - а 1 -антотрипсин

АТСТГ - антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса в

АТМТГ - антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса М

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ГБ - гаптоглобин

ДЗ — диффузный зоб

ЛФ - лактоферрин

МАГ - а2-макроглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

Тз - трийодтиронин

Т4 -тироксин

УЗ и МУЗ - узловой и многоузловой зоб

ЩЖ - щитовидная железа

Автор приносит глубокую благодарность

ректору ГОУДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей профессору A.B. Колбаско за возможность участвовать в научных экспедициях в Республику Алтай и консультативную помощь в выполнении диссертационной работы; коллективу НИЛ иммунологии (зав. д.б.н. Зорин H.A.) за предоставленные лабораторные исследования; врачу клинической лабораторной диагностики д.м.н. Аппельганс Т.В., д.б.н. Зориной P.M., д.б.н. Зориной В.Н. за помощь в выполнении лабораторных исследований и участие в совместных публикациях; всем участникам научных экспедиций в Республику Алтай, в том числе Савинкину C.B. за ультразвуковое исследование щитовидной железы, оториноларингологу, д.м.н. Климовой И.И.; всем сотрудникам кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО НГИУВ (зав. кафедрой профессор С.М. Брызгалина) за поддержку и помощь в работе.

Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе 117-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1825.

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5