Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Заболевания щитовидной железы у коренного населения Республики Алтай



На правах рукописи

4848ДОЭ

Маклакова Татьяна Петровна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 И ЮН 2011

Новосибирск - 2011

4848595

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Руяткина Людмила Александровна Рымар Оксана Дмитриевна

Квиткова Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

Защита состоится 2011

г. в « » часов на засе-

дании диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « /Л^ I г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001) около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы, Африки, Южной Америки, Индия, Китай и многие другие страны (Delange F., 1986; Glinoer D., 2003; Mason J.B., Deitchier M., Gilman A., 2002; WHO, UN1CEF and ICCIDD, 1994; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1999; Verster A. 1994). Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йо-додефицитными заболеваниями (ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993,2001).

В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии в 80-90 годах, техногенного загрязнения окружающей среды, нерационального питания и др. факторов (Велданова М.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Трошина Е.А., 2009; Шилин Д.Е., 2000,2001,2006). В структуре тиреоидаой патологии ЙДЗ составляют 65% у взрослых и 95% у детей (Велданова М.В., 2000; Герасимов Г.А. и соавт., 2001, 2003; Дедов И.И. и соавт., 1992, 1998, 2001, 2006). Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения (Герасимов А.Г. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2004, 2006; Касаткина Э.П., 1996; Свириденко Н.Ю 1999; Трошина Е.А. с соавт., 2004,2009).

Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу (До-гадин С.А., 2000; Квиткова Л.В., 2005; Коломийцева М.П, 1963; Лобыюша Е.Н., 1998; Лузина М.Г., 1998; Николаев О.В., 1955; Таранушенко Т.Е., 1999, 2003; WHO, 1960). Исследованиями по оценке ЙДЗ с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен легкий и средне-тяжелый йодный дефицит в Западной и Восточной Сибири (Суплотова Л.А., 1997; Таранушенко Т.Е., 1999; Бекетова Е.В., 2000; Никитина И.Л., 2000; Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006,). Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирована йодная недостаточность средней и тяжелой степени (Осокина И.В., 2002; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Дедов И.И.,

2006). Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпвдемиоло-гические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ЩЖ у коренного населения Западной Сибири (Авцын А.П., 1972, 1981; Бедный М.С.,1979; Лотош Е.А. с соавт., 1981; Колбаско А.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Подхомутников В.М. и соавт., 2002; Климова И.И, 2005; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006, 2007).

В Республике Алтай, соседствующей с Тывой и Хакасией, не проводилось комплексных исследований но выявлению зобной эндемии и оценке йодного дефицита с 60-х годов (Коломийцева М.Г., 1963), хотя вопрос сохранения здоровья как детей, так и взрослого населения малочисленной народности алтайцев стоит особенно остро из-за его серьезного ухудшения в последние годы и угрозы исчезновения всего алтайского этноса (Михайлова С.А., 2000).

Ликвидация йодной недостаточности означала бы решение одной из важнейших медицинских и социально значимых проблем человечества (ВОЗ, 2004). Внедрение разработанной программы профилактики позволило к 2002 году достичь нормального уровня потребления йода в таких странах, как Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания. К 2008 году йодный дефицит также ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Герасимов Г.Ф., Иванова Л., Назаров А., 2006; Федак И.Р., 2007; Сехниашвили З.Ш., 2008). Тем не менее, к 2000 году не оправдались все ожидания мирового сообщества от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности человечества (ВОЗ, 2004; Герасимов Г.А., 2003; 2006). Полученные к настоящему времени результаты показали, что ни в одном из субъектов Российской Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20% жителей России. Особого внимания требует население сельских территорий, характеризующихся большей напряженностью йодного дефицита из-за ряда социально-бытовых факторов, а также организации медицинской помощи сельскому населению (Квиткова Л.В., 2005; Торопов Д.И., 2009).

Большая часть населения Республики Алтай проживает в сельской местности с горным рельефом, определяющим относительную изолированность, придерживается национальных традиций питания. Социально-экономический кризис 90-х годов и сложившаяся система организации медицинской помощи сельскому населению послужили предпосылками для роста распространенности тиреоидной патологии и изучения заболеваний ЩЖ на модели сельского коренного населения юга Республики Алтай, что и определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования. Исследование проводилось в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.99 г. «Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири».

Цель исследования: изучить эпидемиологические, клинические и гормонально-метаболические аспекты заболеваний щитовидной железы у коренного населения юга Республики Алтай и обосновать пути совершенствования системы профилактики и организации лечебно-диагностической помощи сельскому населению с оценкой их эффективности.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности заболеваний ЩЖ; оценить тяжесть йодной недостаточности и зобной эндемии у коренного сельского населения юга Республики Алтай.

2. Оценить воздействие возрастных, половых, профессионально-производственных и территориальных факторов на развитие диффузного зоба (ДЗ); дать сравнительную характеристику состояния здоровья сельского населения при заболеваниях щитовидной железы в субэтносах те-ленгиты и алтай-кижи.

3. Исследовать гормональный статус при ДЗ и аутоиммунном тирео-идите (АИТ), а также у практически здоровых детей и взрослых у теленги-тов и алтай-кижи.

4. Определить показатели гуморального и специфического аутоимму-нитета при АИТ и ДЗ, а также у практически здоровых детей и взрослых.

5. Провести сравнительный анализ параметров гемограммы и показателей белкового, углеводного, липидного, нонно-минерального обменов в субэтнических группах детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой.

6. Оценить выраженность йодной недостаточности у детей теленги-тов и алтай-кижи за период 1999-2009 гг. и эффективность йодной профилактики.

7. Разработать перспективную модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающую регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода в селах юга Республики Алтай исследовано состояние здоровья коренного сельского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и иммуно-метаболического статуса. Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ЩЖ и выявлены внутренние и внешне-средовые факторы их развития. Дана характеристика состояния здоровья при патологии ЩЖ у детей и взрослых в субэтнических группах алтайцев.

Впервые определены тяжесть зобной эндемии и степень выраженности йодного дефицита на юге Республики Алтай при отсутствии системы профилактики с 80-х годов. Отмечено несоответствие между тяжелой степенью зобной эндемии и умеренным йодным дефицитом в субэтносе алтай-кижи низкогорья и соответствие средних степеней выраженности зобной эндемии и йодного дефицита в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые выявлены особенности гормонального тиреоидного спектра в субэтнических группах как детей, так и взрослых, проживающих в контрастных природно-климатических условиях. Полученные данные свидетельствуют о выраженной адаптационной способности ЩЖ в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые установлена разная выраженность общего и специфического гуморального иммунитета в субэтнических группах с большей напряженностью у теленгитов алтайского высокогорья. При патологии ЩЖ изменения параметров общего и специфического гуморального иммунитета более значимы и отчетливее проявляются у теленгитов. Наиболее демонстративные изменения уровней иммуноглобулинов основных классов, а также антител к тиреоглобулину классов G и М, антител к тиреопероксидазе определены у теленгитов с АИТ и ДЗ с гипотиреозом. Впервые показаны изменения концентрации белков с антипротеазной активностью при заболеваниях щитовидной железы, различающиеся в субэтносах. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижены концентрации а2-макроглобулина и повышены концентрации ассоциированною с беременностью а2-гликопротеина. Эти изменения более отчетливы при ДЗ с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи при тиреоидной патологии показатели бежов не изменялись. У практически здоровых теленгитов концентрации а2-макроглобулина, а также al-аптитрипсина, гаптоглобина и лакгоферрина статистически значимо выше, чем у практически здоровых алтай-кижи.

Определена функциональная напряженность системы эритропоэза у детей и взрослых женщин субэтноса теленгитов высокогорья с развитием латентного железодефицита при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи как у практически здоровых, так и с тиреоидной патологией (эутиреоидный ДЗ, зоб с гипотиреозом, АИТ) отсутствовали изменения параметров феррокинетики.

Впервые изучены показатели минерального обмена и электролиты сыворотки крови при патологии ЩЖ и без таковой у детей и взрослых алтайского этноса. Выявлены особенности их концентраций в зависимости от субэтнической группы.

Проведен мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита у детей в субэтносах юга Республики Алтай за период 1999-2009 гг., показавший необходимость усиления организационных мероприятий по проведению массовой профилактики пищевой йодированной солью. Научно обоснована необходимость разработки и внедрения организационно-функциональной модели профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению с регионально ориентированными дифференцированными программами.

Практическая значимость. Установлены показатели распространенности диффузного и узлового зоба, гипотиреоза, аутоиммунного ти-реоидита у детей и взрослых в субэтнических группах теленгитов и алтай-кижи, составившие основу для объективного планирования эндокриноло-

гической помощи в Республике Алтай. Отмеченная вариабельность патологии ЩЖ в разновозрастных группах субэтносов определяет необходимость участия эндокринологов при проведении профосмотров в селах.

Обоснована разработка дифференщфованного подхода к профилактике йодной недостаточности с учетом выраженности зобной эндемии, иммунно-метаболических особенностей, традиционного национального характера питания в субэтносах.

Данные мониторинга зобной эндемии и йодного дефицита в 2005-2006 и 2009 гг. показали необходимость продолжения и усиления контроля программы массовой профилактики в селах юга Республики Алтай. Систему мониторинга и популяциошюй профилактики необходимо поддерживать законодательным сопровождением на государственном уровне, а также активным участием структур санитарного надзора. Результаты исследования использованы при составлении регионально ориентированной программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Полученная информация о распространенности заболеваний ЩЖ у коренных алтайцев дает возможность проводить сравнительный анализ частоты тиреоидной патологии в разных популяциях в России и за рубежом.

Материалы работы позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия внутренних и внешне-средовых факторов в формировании заболеваний ЩЖ на примере субэтноса теленгитов Республики Алтай.

Результаты проведенного комплексного исследования в алтайской популяции позволяют рекомендовать данный системный подход при проведении аналогичных научных изысканий в других этнических группах в местах их компактного проживания.

Данные исследования используются при обучении специалистов в области эндокринологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ГОУ ДПО НГИУВ и Горно-Алтайского государственного университета.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации ЙДЗ у населения Республики Алтай (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения от 16.11. 2009). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены в практику здравоохранения Республики Алтай документы: методические рекомендации «Иододефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №432 от 05.02. 2010); методические рекомендации «Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно-эндемического региона» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №433 от 05.02.2010).

Материалы исследования используются в деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по республике Алтай (утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Республике Алтай, акт внедрения от 26.02.2010).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс по курсу основ медицинских знаний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Горно-Алтайский государственный университет» (акт внедрения от 13.01. 2010); в систему дополнительной профессиональной подготовки врачей эндокринологов, педиатров, диетологов, врачей общеврачебной практики на кафедрах Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» (акты внедрения от 2009 и 2010гг).

Получены патенты на изобретения №2315322 от 20.01.08 «Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы» и №23234243 от 27.04.08 «Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-присиособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); 2-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2003); 3-м Всероссийском диабегологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (Кемерово, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-присиособителыше процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); Итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2004); Межрегиональном научно-практическом конгрессе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006); Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс - консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья и вопросы медицинского образования» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции Южно-Кузбасского отделения ассоциации эндокринологов РФ (Новокузнецк, 2009); на Ученом Совете Кузбасского научного центра (Кемерово, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тиреоидная система коренных жителей сел юга Республики Алтай характеризуется высокой распространенностью диффузного зоба. Наибольшая частота ДЗ установлена среди детского и женского населения субэтноса алтай-кижи низкогорья.

2. Гормональный фон при ДЗ и АИТ у детского и взрослого населения субэтноса теленгитов отличается большей стабильностью параметров, отражающих адаптационную способность ЩЖ к условиям алтайского высокогорья. Теленгиты с заболеваниями ЩЖ характеризуются большей напряженностью гуморального и специфического иммунитета.

3. Условия проживания коренных алтайцев влияют на гематологические параметры: у практически здоровых теленгитов алтайского высокогорья установлено напряжение эритроцитарного звена гемограммы. У женщин с эутиреоидным диффузным зобом и зобом с гипотиреозом, а также у детей с гипотиреозом данная особенность приводит к развитию анемии. В субэтносе алтай-кижи независимо от состояния щитовидной железы гематологические параметры не меняются.

4. У теленгитов высокогорья с ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ изменены концентрации белков с антипротеазной активностью в отличие от алтай-кижи. У практически здоровых теленгитов в сравнении с практически здоровыми алтай-кижи установлены более высокие концентрации белков с антипротеазной активностью и белков острой фазы воспаления.

5. Мониторинг йодной недостаточности за период 1999-2009 гг. подтверждает эффективность популяционной профилактики показателями медианы йодурии (увеличение в 1,7 раза до значений легкого йододефици-та) и увеличением в 4-7 раз числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную сол (59-65%). Показана необходимость продолжения профилактики с применением регионально ориентированных дифференцированных программ и использованием системного подхода к ее реализации.

Публикации. По теме исследования имеется 31 публикация в отечественной и зарубежной печати; в изданиях, рекомендованных ВАК, - 13 работ. Получены патенты на изобретения № 2315322 и № 2323443 от 20 января и 27 апреля 2008 года соответственно.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста (текстовая часть), включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список цитируемой литературы включает 384 работы, из них 265 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 84 таблицами, 43 рисунками.

Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, программы, выборе объектов и методов исследования, разработке анкет, самостоятельном сборе информации во всех экспедициях; формировании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработке, обобщении и внедрении результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Брызгалина С.М.) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» в соответствии с планом научно-исследовательской работы, а также в рамках региональной программы № СШ-ПИ-09863 от 02.03.99г. «Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири». Исследование включало серию экспедиций коллектива сотрудников 17 кафедр Новокузнецкого ГИУВ с участием 37 специалистов. Поскольку более 80% населения Республики Алтай живут в сельской местности, мы остановили свой выбор на изучении только сельской популяции алтайцев. Выбор сел основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствия пришлого населения.

Дизайн исследования включал 5 этапов (табл. 1).

Объектом исследования было коренное население сел юга Республики Алтай, принадлежащее к двум субэтническим группам теленгиты и алтай-кижи, сохранившим традиционный для них образ жизни и относящимся к южно-алтайскому этносу (монголоиды). Из общей популяции 3157 человек в возрасте от 1 года до 70 лет и старше, проживающих в селах, обследовано 1233, или 39%. Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера. Алтай-кижи (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине низкого-рья в условиях континентального климата на высоте 500 м над уровнем моря. Из 1557 жителей с. Балыктуюль обследовано 667 человек (42,8%), а из 1600 алтай-кижи - 566 человек (35,4%) с соотношением мужчин и женщин, соответствующим официальным спискам сельских Советов (случайная выборка). Все обследованные были распределены на 10 возрастных групп: до 5 лет, 6-12, 13-18, 19-29, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет, а также 8 социально-профессиональных групп: дети до 7 лет, учащиеся, служащие, сельскохозяйственные рабочие, животноводы, работники автотранспорта, пенсионеры, не работающие.

Рандомизация исследования состояла в случайной посемейной выборке каждой третьей семьи. Выборка была репрезентативна, то есть соответствовала по основным характеристикам изучаемой популяции как по возрасту, полу, так и социально-профессиональной принадлежности. Выборка детей была сформирована включением в исследование практически каждого второго ребенка в препубертатном возрасте (не менее 45%) и практически всех подростков пубертатного возраста (не менее 85%). Для унифицирования результатов была разработана единая для всей экспедиции стандартизованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 5 блоков вопросов.

Таблица 1. Общий дизайн и структура исследования

Этапы исследования Задачи и методы исследования Объем выборки н источники информации

1 этап - комплексная оценка состояния здоровья, изучение распространенности заболеваний щитовидной железы; тяжести йодного дефицита; исследование гормонального спектра и показателей обменных процессов у детей и взрослых, в субэтносах теленгигы и алтай-кижи в селах юга Республики Алтай в 1999-2000 г. Анализ результатов клинического, эпидемиологического. социологического, лабо-раторно-инструментального исследований Данные клинического осмотра (п=1233); карты амбулаторного больного ф.025/у (п=1233); анкеты (п=1233); результаты лабораторных (п=1233) и инструментальных исследования (п=983)

2 этап. Обоснование, разработка и внедрение модели охраны здоровья коренного сельского населения в условиях йододефицита. Начало функционирования программы «Конгроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом иода в Республике Алтай» Аналитический, социологический, статистический методы Литературные данные, результаты собственных исследований

3 этап. Мониторинг йододефицитных состояний в 2005-2006 гг Динамическая оценка эффективности профилактики йододефицита с использованием клинического, эпидемиологического, лабораторного, инструментального, аналитического, статистического, социологического методов Данные клинического осмотра (п=906); анкеты (п=906); лабораторные (п= 176) и инструментальные исследования (п=454)

4 этап. Усиление социалыго-гигиенического и медико-биологического мониторинга йододефицитных состояний Повышение эффективности йодной профилактики с применением организационного моделирования и системного анализа; социологического, аналитического методов Литературные данные, результаты собственных исследований

5 этап. Мониторинг йододефицитных состояний в 2009г Этап проспективного исследования проведен путем кластерной выборки детей; использованы клинический, лабораторный, аналитический, социологический, статистический методы Данные клинического осмотра (п=117); анкеты (п=117); результаты лабораторных исследований (п=117)

Первый блок содержал паспортные данные, национальность, место рождения и время проживания в данной местности. Второй блок включал информацию об образовании, жилищных условиях. В третьем блоке описывались характер и условия труда, а в четвертом - характер питания с детализацией набора продуктов, количества потребляемой соли йодированной и не йодированной, сахара, жидкости. В пятом блоке приводились все антропометрические данные. В соответствии с целью и задачами исследования использовалась «Анкета эндокринолога», позволяющая уточнить жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные клинического обследования.

После обследования рандомизированной выборки и оценки состояния здоровья сформированы группы детей препубертатного и пубертатного возрастов (соответственно 6-12 и 13-18 лет) и взрослых с патологией щитовидной железы. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба, выявляемого пальпаторно и при ультразвуковом исследовании. Каждая из групп в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г была разделена по степени увеличения щитовидной железы на 1 и 2 ст., а также на мужскую и женскую подгруппы. После получения результатов гормонального исследования и определения аитшел к ткани щитовидной железы были выделены группы с гипотиреозом и с аутоиммунным тиреоидитом. В ipyrmbi с АИТ были включены пациенты с уровнем ТТГ выше 10 мЕд/л и высоким уровнем антител к ткани ЩЖ. Критерии исключения - сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжёлая соматическая патология печени и почек, аллергические заболевания. В качестве контроля были сформированы группы детей и взрослых без патологии ЩЖ и признанные всеми членами врачебной экспедиции как практически здоровые. Опытные и контрольные группы (группы сравнения) формировались по одним и тем же критериям включения/исключения и были сопоставимы по полу и возрасту. На основе полученных данных во всех возрастных и социально-профессиональных группах населения были рассчитаны показатели распространенности выявленной патологии в промилле. Структура патологии рассчитывалась в процентах.

Лабораторные методы исследования

Функциональная оценка 1ЦЖ проводилась по уровням тиреотропного гормона и гормонов ЩЖ - общего тироксина (Т4), общего трийодтирони-на (Т3) иммуноферментым методом (Вектор-Бест, Россия). Для оценки выраженности периферического дейодирования использовали индекс периферической конверсии - ИПК, определяемый по формуле:

Концентрация общего Т-,

-—хЮОО.

Концентрация общего Т^

Лабораторная база данных включала показатели гормонального спектра, антитела к ткани ЩЖ и другие биохимические параметры, полученные случайным методом у каждого второго жителя посписочного состава.

Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчётом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и регикулошпов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомальных белков (Кост Е.А., 1975; Меньшиков В.В., 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвя-зывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыще1шя трансферрина (КНГ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы «Тесо» (США) на анализаторе ФП-901 «Labsystems» (Финляндия), и белков, принимающих участие в феррокинетике - гаптоглобина и лактофер-рина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин - стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере «Bio-Rad Model 3550-UV» (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина (ГБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих антисывороток против данного белка (Зорин Н.А. и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, А, М) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО «Алкор-БИО» (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgM, и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твердофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации. Концентрацию а2-макроглобул1ша (МАГ) и ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектро-фореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного бежа (Вееке Б., 1977; Зорин Н.А. и соавт., 1992). Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фирмы «Spinreact» (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+, с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology Ink., США)._Концентрация йода в моче определялась в разовых порциях мочи церий-арсенитным методом.

Ультразвуковое исследование ЩЖ в горизонтальном положении (аппарат «Aloka SSD-500, работающий в реальном масштабе времени с линейным датчиком 7,5 Мгц.). Определяли размеры и объем ЩЖ (формула J. Brunn и соавт., 1981 г), оценивали ее эхогенность и структуру. У детей препубертатного возраста объем ЩЖ сравнивали с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (ППТ) обследуемого ребенка в зависимости от пола (Zimmerman М.В. et al. 2003), а у подростков - с

нормативами ВОЗ (2001). У взрослых, согласно международным нормативам, увеличение ЩЖ определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Проспективный этап работы включал обследование детского населения и их семей в 2005-2006 гг. и 2009 г. после возрождения системы попу-ляционной профилактики йодной недостаточности. Эффективность последней оценивалась как по концентрациям йодурии у детей и подростков тех же сел в 2005-2006 гг. и 2009 г., так и оценке количества домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль.

Таблица 2. Объем первичных материалов и методов исследования

№ п/п Методы обследования Количество лиц

1 Общее медицинское обследование и анкетирование первоначальный этап/этапы контроля эффективности профилактических мероприятий 1233/906/117

2 Пальпагорное исследование щитовидной железы 2256

3 УЗИ ЩЖ: этап первоначальный/этап контроля эффективности профилактических мероприятий 529/454

4. Гематологические исследования 1233

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Тиреоидные гормоны и ТТГ Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) Антитела к тиреоглобулину классов иммуноглобулинов G и М (7YTGTI УАТМ'П') Антитела к тиреопероксидазе 671 592 126/126 215

4.5. Показатели белкового обмена, липидного, углеводного обменов 1233

4.6. Позитивные (гаптоглобин, а]-антитрипсин, лактофер-рин) и негативные (альбумин, а2-макроглобулип) реак-танты воспаления в сыворотке крови 232

4.7. Иммуноглобулины (Ig G, Ig A, IgM) в сыворотке крови 1233

4.8. Микроэлементы сыворотки крови 1233

5. Содержание йода в моче 650

Статистическая обработка. Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25%-75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием у\ а

при нормальном распределении - критерием Стыодеша. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC кривых (receiver-operator characteristic curve).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0. и STATIST1CA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Распространенность патологии щитовидной железы среди детей и взрослых южно-алтайской популяции

Распространенность ДЗ среди детей и подростков при пальпаторном исследовании была высокой, подтверждалась данными УЗИ ЩЖ и менялась в зависимости от пола, возраста и субэтнической принадлежности. Результаты исследования частоты ДЗ в субэтносах юга Республики Алтай представлены в таблице 2. В рекомендованном ВОЗ «индикаторном» возрасте (7-12 лет) частота ДЗ в южно-агггайской популяции соответствовала эндемии средней тяжести (281,4±24,6%о). Распространенность ДЗ у алтай-кижи были наибольшей и отражала тяжелую степень зобной эндемии, тогда как у теленгитов - в 1,4 раза меньше, соответствуя эндемии средней тяжести. Частота зоба заметно увеличивалась в пубертатном и молодом возрасте: была в 2 раза выше у подростков алтай-кижи и лишь в 1,2 раза - у подростков теленгитов. Частота встречаемости ДЗ у детей младшего и старшего возрастов южно-алтайского этноса близка к результатам исследователей, полученным но Западной Сибири (Селятиц-кая В.Г. с соавт., 2003; Квиткова Л.В., 2006; Туровшшна Е.Ф., 2007) и Восточной Сибири (Осокина И.В., Манчук И.Е., 1999; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Осокина И.В., 2003).

В таблице 3 показано, что частота встречаемости ДЗ у детей и взрослых в южно-алтайской популяции статистически значимо не различалась и соответствовала тяжелой зобной эндемии. Однако в субэтносах установлены убедительные отличия распространенности ДЗ у детей и взрослых. У алтай-кижи распространенность ДЗ у детей была в 2 раза выше, чем у взрослых; у теленгитов частота зоба оказалась не только ниже в сравнении с алтай-кижи, но и практически не различалась у детей и взрослых. Субэтносы различались и по частоте встречаемости ДЗ в разновозрастных группах. У алтай-кижи частота ДЗ была наибольшей в пубертатном возрасте и в интервале 19-29 лег и отчетливо снижалась в 1,5-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни до 100,0±54,8%о к 60-69 годам. У теленгитов соответствующие показатели были не только в 2 раза ниже, чем у алтай-кижи, но и отличались убедительной стабильностью независимо от возраста (в среднем 300-350%о).

Таблица 3. Распространенность диффузного зоба в субэтносах высоко- и низкогорья Республики Алтай (%о±ш)

№ п/п Возраст, лет Мужчины высокогорья Женщины высокогорья Всего Мужчины низкогорья Женщины низкогорья Всего

1 2 3 4 5 6

1 6-12 121,2±32,7 361,9±46,8 Х21-2=14,68 р=0,000 245,1±35,0 323,1±57,94 Х2М=8,73 р=0,003 353,8±59,25 338,5±41,56

2 13-18 152,2±37,2 555,6±67,5 X21-2=14,68 р=0,000 301,4±37,9 529,4±69,2 Х2.-4=21,02 р=0,000 850,0±56,5 Х22-5=7,86 р=0,005 Х24-5=9,03 р=0,003 670,3±49,3 Х23.б=29,45 р=0,000

3 все дети 136,1±25,1 427,7±39,1 268,6±23,7 413,8±45,7 Х21-4=28,92 р=0,000 542,9±48,3 475,6±33,6 Х23.6=24,55 р=0,000

4 19-29 181,8±81,9 434,8±73,0 352,9±57,8 368,4±110,1 767,4±65,1 645,2±61,0

5 30-39 200,0±73,0 349,2±59,7 301Д±47,5 260,9±91,5 543,9±66,0 462,5±55,7

6 40-49 187,5±96,0 339,3±62,8 305,6±54,0 85,7±45,9 412,5±55,0 313,0±43,1

7 50-59 190,9±86,3 333,3±156,7 200,7±89,4 90,9±86,3 176,5±91,1 142,9±65,6

8 60-69 166,7±149,7 454,5±150,0 352,9±115,7 - 166,7±86,4 125,0±66,3

9 70 и старше - - - - - -

10 Все взрослые 166,7±38,6 369,0±35,1 303,4±27,5 166,7±36,3 457,8±33,2 367,0±26,5

11 Всего 145,9±20,7 396,0±24,3 Х2=65,37; р=0,000 283,9±17,9 298,2±31,0 484,8±27,5 410,6±21,0

Встречаемость зоба у женщин была выше, чем у мужчин с меньшими различиями у алтай-кижи (в 1,3-2 раза) в сравнении с теленгитами (в 2,5-3 раза).

У алтай-кижи встречаемость ДЗ 1ст. и ДЗ 2ст. была практически одинаковой (рис. 1 и 2). В субэтносе теленгитов у детей, подростков и молодых людей до 29 лет в основном диагностировался ДЗ 1ст; с возрастом отмечен рост ДЗ 2ст. с его явным преобладанием после 50 лет за счет АИТ у женщин.

60

мужчины выс. - - - мужчины низ. женщины выс........женщины низ.

Рис. 1. Распространенность ДЗ 1 ст. у жителей Республики Алтай.

0 )---1-Ь------- - -----1

6-12 лет 13-18 лет 19-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет

-10-L

мужчины выс. ~ " мужчины низ. -женщины выс. ......женщины низ.

Рис. 2. Распространенность ДЗ 2 ст. у жителей Республики Алтай.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Показатели частоты ДЗ у детей и взрослых в субэтносах статистически значимо не различались с данными пальпаторного обследования. Средние значения объемов ЩЖ и их медианы в субэтнических группах детей препубертат-ного возраста отражены в таблице 5. Объемы ЩЖ статистически значимо не различались в разнополых группах представленных возрастных интервалов, хотя наблюдалась тенденция к несколько большим величинам у девочек в каждом субэтносе. В более старших группах (8-10 и 11-12 лет) у детей алтай-кижи средние объемы ЩЖ были отчетливо больше, чем у те-ленгитов за счет показателей девочек.

В пубертатном периоде средние значения объемов ЩЖ мальчиков и девочек одного возраста статистически значимо не различались (табл. 4). В группах алтай-кижи обоего пола в сравнении с теленгитами определены несколько большие величины объемов ЩЖ, хотя статистически значимые различия установлены только для объединенных по полу субэтнических групп как среди 13-15 летних, так и в интервале 16-18 лет.

Таблица 4. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы в субэтнических группах детей пубертатного возраста

Весь южно-алтайский этнос Тсленгиты высокогорья Алтай-кижи низкогорья

11ол 1 2 3 4 5 6

13-15 16-18 13-15 16-18 13-15 16-18

М п=23 14,24±0,96 т=13,8 11-24 16,44±0,92 т=15,7 п=8 12,86±1,45 т=12,7 п=10 15.28±0,91 т=15.5 п=)5 14,45±0,97 ш=14,7 п=14 16,78±0,66 т=17,05

Д п=32 15,56±0,88 ш=15,4 п=31 17,20±0,86 т=16,8 п=17 14,87±1,05 т=13,9 п=15 16,36±1,23 т=16,8 п=15 16,75±0,62 т=16,8 п—16 17,84±0,68 т=17,5

Все п=55 14,76±0,66 т=14,8 п=55 16,48±0,70 т=16,7 п=25 13,76±0,84 т=13,4 п=25 15,9±0,83 т=16,3 п=30 15,75±0,58 т=15,9 tj-5=2,0; р=0.05 п-30 17,76±0,47 т=17,3 р=0,009 t4-6=2,0; р=0.047

1мд - показатель отличий в одновозрастных группах мальчиков и девочек h-s и t4.6 - показатель отличий в субэтнических группах одного возраста

Таблица 5. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы детей препубертатного возраста в южно-алтайском этносе и субэтнических группах

Весь гожно-алтайский этнос Телснгиты высокогорья Алтан-кнжн ншкогорья

Пол 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6-7 8-10 11-12 6-7 8-10 11-12 6-7 8-10 11-12

м п=19 6,11±0,27 ш=5,7 п=27 7,46±0,39 т=7,2 п=18 10,02±0,66 т=9,7 п=11 5,49±0,40 т=5,3 п=18 6,83*0,43 т=6,6 п=12 9,32±0,76 т=9,15 п=8 6,77±0,60 111=6,3 п=9 8,72±0,64 т=8,8 Т5л=171 р=0,022 п=6 11,43±1,117 т=10,7

Д п=19 5,81*0,36 ш=5,5 п=26 8,76±0,43 ш=8,65 п=20 11,59±0,54 ш=11,5 п=11 6,03±0,52 ni=5,85 п=17 8,10±0.53 т=7,5 п=12 10,57±0,59 ш=10,9 п=8 6,64±0,66 ш=5,8 п=9 10,0±0,58 т=9,7 Т5-8=161 р=0,033 п=8 13,11±0,757 т=13,2 Тб..)=107 р=0,032

Все п=38 5,93±0,40 ш=5,6 п=53 8, И ±0,30 ш=7,8 Т,.2=493.5; р=0,003 п=38 10,84±0,43 111=10,75 Т2.,=961,5; р=0,000 п=22 6,11 ±0,27 ш=5,75 п=35 7,45±0,35 т=7,2 Т4.5=493,5; р=0,003 п=24 9,94±0,49 т=9,85 Т5^,=961,5; р=0,000 п=16 6,71±0,43 т=5,8 11=18 9,36±0,45 ш=9,1 Т5^=647 р=0,003 Т7.8=123; р=0.000 п=14 12,40±0,667 ш=12,15 Тб-а=355 р=0,014 Т8.,=312,5; р=0,002

Объемы ЩЖ детей обоего пола южно-алтайской популяции соответствовали верхним пределам нормальных значений (97-й перцеитиль) объемов ЩЖ детей территорий нормального йодного обеспечения (Delang et al. F., 1997) и были выше стандартных нормативов тиреоидного объема в зависимости от площади тела Zimmerman М.В. et al., 2001 (WHO/ICCIDD).

Структурные изменения при УЗИ ЩЖ определялись у половины детей, с большей частотой у алтай-кижи. В пубертатном возрасте структур-но-морфологическис изменения, характерные для йододефицитных состояний, определялись чаще, чем в препубертатном.

Узловой зоб в субэтносах. У детей при пальпаторном и ультразвуковом исследовании узловые образования не обнаруживались, тогда как среди взрослого населения южно-алтайской популяции частота встречаемости узлового зоба составляла 41,4±8,0%о: у теленгитов - 28,9±8,4%о и алтай-кижи -52,0±12,1%о, преимущественно у женщин (82-87%). Все узловые образования у теленгитов высокогорья были одиночными, располагались в толще паренхимы, реже по задней поверхности и нередко сочетались с кистозной дегенерацией ЩЖ, не превышая в диаметре 2 см. У женщин алтай-кижи диагностировался не только узловой, но и многоузловой зоб. Показатели распространенности узлового и многоузлового зоба различались не только в алтайских субэтносах, но и при сравнении с другими эпическими народностями: оказались ниже, чем у телеутов (Оленева И.Н., Колбаско А.В., 2006), шорцев (Квиткова Л.В., 2006), жителей Крайнего Севера (Герасимова И.Ш. и соавт., 2006).

Характеристика йодного дефицита по данным экскреции йода с мочой. Данные исследования йодурии получены при отсутствии систематической профилактики йододефицита в течение 12-15 лет.

Таблица 6. Показатели экскреции йода с мочой у детей разного возраста в субэтнических группах

№ Группы п Медиана экскреции йода, мкг/л Распределение йодурни по тяжести (%±ш)

0-19 мкг/л 20-49 мкг/л 50-99 мкг/л 100-300 мкг/л

1 Теленгиты препубергат-ного возраста 120 40,6±ЗД 14,2±3,2 69,2±4,2 16,7±3,4 -

2 Теленгиты пубертатного возраста 87 37,5±2,9 18,4±4,1 70,1±4,9 11,5±3,4 -

3 Алтай-кижи препубертат-ного возраста 90 48,4±3,0 6,7±2,5 56,7±6,4 36,7±5,1 Х21-З=9,868 р=0,002 -

4 Алтай-кижи пубертатного возраста 60 44,4±3,2 5,0±2,8 Хи=4,53 р=0,033 66,7±6,2 28,3±5.8 30-4=5,639 р=0,018 -

Все дети 357 43,46±2,11 11,76±1,66 65,83±2,52 22,41±2,19 -

Из таблицы 6 следует, что медиана йодурии в 1999 г соответствовала йодному дефициту средней тяжести. Показатели йодурии в пре- и пубертатном возрасте статистически значимо не различались ни в одном из субэтносов. Вместе с тем у подростков теленгитов экскреция йода, характеризующая тяжелый йододефицит (0-19 мкг/л), определялась достоверно чаще, чем у алтай-кижи. Сравнение одновозрастных субэтнических групп показало, что у теленгитов реже определялся йодный дефицит легкой степени. Полученные данные йодурии, подтверждавшие йодную недостаточность средней степени тяжести, соответствовали результатам И.И. Дедова с соавт. (2000) по оценке распространенности йодной недостаточности в 25 регионах России в детской популяции.

Ограниченное использование пищевой йодированной соли и национальные традиции питания являются приоритетными факторами в формировании йодного дефицита.

Потребление поваренной соли коренным населением юга Республики Алтай. Суточное потребление поваренной соли, в том числе с национальным чаем составляло в среднем 15,1±0,4 г. Большее использование соли с возрастом (в 30-39 лет на 5,0-6,5 г выше, чем в 20-29 лет), возможно, обусловлено снижением солевой чувствительности со временем. Выявлены существенные субэтнические различия в потреблении поваренной соли в субэтносах: средняя доза хлорида натрия у теленгитов составила 19,9±0,7 г/сут., а у алтай-кижи 9,2±0,4 г/сут. Анкетирование населения показало, что постоянно используют только йодированную соль 8% домохозяйств теленгитов и 17% до-мохозяйств алтай-кижи. На нерегулярное применение йодированной соли указывали до 10% населения в каждом субэтносе (1-3 пачки йодированной соли из 10 приобретенных). Немаловажное значение в повышенном потреблении поваренной соли теленгитами имеет постоянное испарение влаги с поверхности кожи и слизистых в условиях высокогорья и низкой влажности воздуха. Йодный дефицит усиливался особенностями питания алтайцев: преимущественным потреблением продуктов собственного производства, в основном животного происхождения.

Установленные более высокие концентрации меди (31,6 мг/кг) и кобальта (15,8 мг/кг) в сравнении с почвами РФ и СНГ (Колбаско А.В., 2000; Мальгин М.А., 1978), а также высокое содержание ртути в горно-алтайской биогеохимической провинции (Михайлова С.А., 2000; Савченков М.Ф. и соавт., 2002) и выявленный дефицит селена при обследовании коренного населения (Подхомутников В.М., 2001), несомненно, оказывают влияние на метаболизм йода и тиреоидный статус.

Некоторые анамнестические и клинические характеристики при диффузном зобе. У детей от родителей с ДЗ последний выявлялся в 2-3 раза чаще, чем в семьях без тиреоидной патологии. У детей с ДЗ в обоих субэтносах в 2,5-3 раза чаще диагностировались острые инфекционные за-

болевания, хроническая патология ЖКТ, болезни лор-органов; у девочек с ДЗ в 5 раз чаще, чем без зоба определялся отягощенный аллергологический анамнез. Связь частоты ДЗ с острыми и хроническими заболеваниями, возможно, обусловлена как влиянием тиреоидного гормонального дисбаланса на обменные процессы и иммунитет, так и воздействием самих инфекционных факторов на систему тиреоидного статуса. Полученные наблюдения согласуются с результатами других авторов (Свириденко Н.Ю. с соавт., 2001; Шап-кина Л.А. с соавт., 2001; Щеплягина Л.А. с соавт., 2001, 2003; Яковлева И.Н. с соавт., 2003; Кравец Е.Б. с соавт., 2005). Половое развитие детей не различалось в субэтносах, но выявлена убедительная связь тиропатологии и становления репродуктивного здоровья. У девушек с ДЗ прослеживалось более позднее половое созревание и больше чем в половине случаев отмечались нарушения менструальной функции в обоих субэтносах.

Клиническая картина взрослых алтайцев с ДЗ не отличалась манифестными проявлениями нарушений функции ЩЖ. Жалобы и клинические симптомы чаще отмечались у женщин, носили неспецифический характер и выявлены у 81-88% обследуемых с ДЗ против 53-57% без зоба. Сухость и другие трофические изменения кожи больше выражены у теленгитов и чаще встречались при ДЗ 2 ст. (у 85-90%).

Для большинства представителей южно-алтайского этноса был характерен нормостенический тип телосложения независимо от пола и субэтноса; астенический вариант выявлялся в 1,4 раза чаще гиперстеничес-кого за счет женской составляющей. Выявлены фенотипические отличия в субэтносах: у теленгитов обоего пола астеническое телосложение определялось в два раза чаще гиперстепического, тогда как у алтай-кижи астенический и гиперстенический типы встречались одинаково часто независимо от пола. У теленгитов с ДЗ и особенно женщин с гипотиреозом чаще определялись гиперстенический тип телосложения и тенденция к повышению массы тела и ИМТ, увеличению окружности грудной клетки и жировых складок. Обнаруженные особенности антропометрических характеристик в южно-алтайском этносе, вероятно, обусловлены адаптационной компенсаторной перестройкой фенотипа в условиях сурового высокогорья, а также клиническими проявлениями гипотиреоза (более выраженной массой тела, пастозностью тканей).

2. Результаты исследования гормонального спектра, параметров гуморального и специфического иммунитета при тиреоидной патологии

Анализ гормонального профиля проводился у детей и взрослых с ДЗ 1 и 2 ст., а также с АИТ в сопоставлении с группами сравнения соответствующего возраста и пола. В таблицах 7 и 8 представлены показатели гормонального спектра детей обоих субэтносов. Параметры гормонов в группах сравнения соответствовали референтным значениям и практически не различались, за исключением общего тироксина, который был убедительно

ниже у теленгитов высокогорья, определяя более высокий ИПК. Формирование зоба в южно-алтайском этносе характеризовалось изменением гормональных показателей, отражавших функциональную напряженность ЩЖ. У детей алтай-кижи изменения гормонального баланса по мере увеличения зоба были более демонстративными: повышалась тиреотропная стимуляция наряду с увеличением уровней Т3 сыворотки крови. Концентрации Т4 сыворотки крови при ДЗ 2 ст. имели убедительную тенденцию к снижению. У детей теленгитов гормональные показатели ЩЖ при ДЗ отличались большей устойчивостью: только при ДЗ 2ст. наблюдалась тенденция к повышению средних уровней ТТГ сыворотки крови. Сравнение концентраций гормонов в субэтносах у детей с одинаковыми размерами ЩЖ показало более высокие показатели ТТГ, Т4 и Т3 у алтай-кижи при ДЗ 1 ст.; «выравнивание» уровней ТТГ при ДЗ 2 ст. за счет повышения гормона у теленгитов при сохранении более высоких показателей Т4 и Т3 у алтай-кижи.

Таблица 7. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией у теленгитов высокогорья

Группы пол п № строки ТТГ, мКД/л Т4, НМОЛЬ/Л Тэ, НМ0Л1>/Л ПИК, ед.

Группа сравнения м. 19 1 2,31±0,24 66,98±2,75 2,17±0,32 32,38±2,61

д. 15 2 2,72±0,38 69,61±3,72 2,02±0,17 29,02±3,24

все 34 3 2,66±0,31 68,21±3,22 2,10±0,15 30,88±3,12

Д31 м. 27 4 2,10±0,25 72,42±3,45 2,80±0,26 38,90±2,76

д. 30 5 2,80±0,42 63,89±2,13 2,35±0,48 36,71±4,52

все 57 6 2,38±0,23 68,80±2,31 2,62±0,24 37,92±2,97

Д32 м. 4 7 3,70±0,99 Pi,7=0,051 р4 7=0,041 78,83±5,04 2,61±0,21 33,46±2,97

Д. 10 8 3,58±1,77 66.47±2,37 1,80±0,34 27,02±2,89

все 14 9 3,61±1,27 69,58±2,73 2,03±0,31 29,4б±2,56

АИТ м. 4 10 5,37±3.68 р1До=0,040 р4ДО=0,016 64,35±4,87 1,89±0,22 29,59±3,52

д. 8 11 8,02±2,52 р, и=0,007 P5'ii=0,000 68,03±3,56 2,68±0,22 39,45±2,62

все 12 12 6,81±2,11 р3>12=0,002 Р6,12=0,000 65,98±4,02 2,22±0,14 33,64±2,51

Таблица 8. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией у алтай-кижи низкогорья

Группы пол п № СтрОЮ! ТТГ, мЕД/л т,, нмоль/л Тз, нмоль/л ппк, ед.

Группа сравнения м. 16 1 1,74±0,33 116,68±12,45 2,18±0,39 18,60+2,60

д. 16 2 1,92±0,33 113,42±11,06 2,23+0,24 19,74±2,55

все 32 3 1,87±0,30 114,75±11,74 2,26±0,37 19,60+2,24

Д31 м. 19 4 3,24±0,38 рм=0,007 118,44±8,90 3,56±0,37 Pi ,4=0,05 28,92+2,34 р,.4=0,006

д. 21 5 3,35±0,41 P2,5=0,023 121,27±8,27 3,66±0,32 р2>5=0,004 29,68+2,65 р25=0,009

все 40 6 3,22±0,32 р.,,6=0,005 119,83±6,51 3,58+0.31 Рз,6=0,008 29,40+1.62 Рз,б=0,000

Д32 м. 7 7 3,40±0,53 р, .7=0,015 106,30±12,10 3,14+0,40 26,75+2,65 Pi,7=0,037

Д. 28 8 5.10±0,58 р2 8=0,000 Рз.8=0,015 88,25±6,00 р, 8=0,042 р5;8=0,003 2,77±0,28 P5.8-0.042 29,20+1,61 р, ,8=0,003

все 35 9 4,58±0,48 р3 9=0,000 р6,Г 0,018 97,40±5,18 р6,9=0,010 2.90+0,23 28,84±1,34 рЗ, 9=0,000

АИТ м. 3 10 4,85±0,82 Pi., о=0,002 107,20±6,15 2,91±0,37 27,22+4,18

д. 5 11 5,55±0.70 р2 „=0.000 рзл ,=0,024 103,81+7,51 2,63+0,28 26,70+2,27

все 8 12 5,13±0,63 рз ,2=0,000 Рб;, 2=0,023 104,74+6,66 2,76+0,32 26,93+2,92

У взрослого населения с ДЗ и АИТ гормональные параметры по мере увеличения ЩЖ были более динамичными, чем у детей и отражали гипо-тиреоидную направленность (табл. 9,10).

Изучение гормонального баланса как у детей, так и взрослых с ДЗ показало общие для субэтносов закономерности и некоторые особенности. Общими для субэтносов были практически одинаковые показатели гормонов в группах сравнения детей и взрослых, за исключением более низких уровней общего тироксина у теленгитов; нарастающая тиреотропная стимуляция ЩЖ по мере увеличения зоба с большей выраженностью у алтай-кижи; повышение уровней Т3 параллельно росту концентраций ТТГ, более демонстративное у алтай-кижи. Отличительными особенностями тиреоид-

ного спектра теленгитов были относительная стабильность гормональных параметров при ДЗ 1 и 2 ст., отчетливее проявившаяся у детей, а также практически неизмешше и более низкие уровни общего тироксина как в группах сравнения детей и взрослых, так и в когортах с зобом 1 и 2 ст. Относительно низкие уровни тироксина у теленгитов не представлялось возможным связать с гипотиреозом из-за нормальных концентраций ТТГ и отсутствия клинических проявлений гипотиреоза. Относительная устойчивость гормональных параметров теленгитов, вероятно, отражает адаптацию организма компенсаторного характера к суровым условиям окружающей среды. Более низкие уровни Т4, возможно, связаны с особенностями секреторного ответа ЩЖ на стимуляцию ТТГ, а также с активным тканевым дейодированием тироксина, сопровождаемым более низкой концентрацией гормона в сыворотке крови. Особенности гормонального статуса теленгитов высокогорья соответствуют экспериментальным работам, в которых показано снижение продукции ТТГ и одновременное уменьшение тиреоидных гормонов в условиях высотной гипоксии (Симановский JI.H. с соавт., 1973).

Таблица 9. Гормональный спектр взрослых теленгитов с тиреоид-ной патологией

Группы пол п № строки ТТГ, мЕД/л т4, нмоль/л Тз, нмоль/л ипк, ед.

Группы сравнения м. 19 1 1,9410,42 66,36±2,10 2,14Ю,25 32,1813,03

ж. 24 2 2,03±0,17 67.4114,92 2.24Ю.28 33.2012,50

все 43 3 2,08±0.33 67,0313,20 2,1710,20 32,3712,19

Д31 м. 14 4 2,57±0,58 70,4114.30 2.73Ю.37 37.6513,37

ж. 45 5 2,46±0,19 71,56±2,04 2,8710.15 Р, 5=0,033 40.10И.96 Р, 5=0,037

все 59 6 2,55Ю,20 71,2911,84 2,8410,14 Р, 6=0,006 39,5111,66 Рз б=0,009

Д32 м. 7 7 2,80±0,63 73,9115,40 2,85Ю.22 39,1114,24

ж. 50 8 3,72±0,47 Р, 5=0,017 Р, 8=0,019 75,2612,66 3,0010,17 Р25=0,018 38,8013,34

все 57 9 3.61Ю.42 Р3 9=0,008 Р69=0,023 75,1012.41 Р39=0,043 2,94Ю,15 Р3,9=0,002 39,3514,10

ЛИТ м. 7 10 2,93±1,64 66,1913,30 2,2210.30 33,0914,04

ж. 32 11 6,25±1,29 Р2,п=0,007 Р5 „=0,009 P.'i,=0,036 77,6813,27 3,7610,31 Р, „=0,000 Р5 „=0,006 Р8„ =0,022 45,7813,05 Р2,п=0,003

все 39 12 5,87±1,25 Рз,12=0,003 Ре,12=0,002 Р9,2=0,052 76,4112,96 Рз,12=0*023 3,2910,28 Р3>12=0,001 41,5912,15 Рз,12=0,004

Таблица 10. Гормональный спектр взрослых алтай-кижи с тирео-идной патологией

Группы пол п № строки ТТГ, мЕД/л т4, имоль/л Тз, нмоль/л ипк, ед

Группы сравнения м. 30 1 1,76±0,42 112,36±6,10 2,12±0,28 19,68±2,57

ж. 41 2 1,83±0,26 116,41 ±5,92 2,27±0,25 20,20±2,50

все 71 3 1,80±0,30 114,03±5,25 2,17±0,20 20,04±2,26

Д31 м. 21 4 2,70±0,31 119,47±6,44 4,12±0,58 Р,4=0,001 33,48±1,72 Р,,4=0,000

ж. 69 5 2,68±0,19 Р2_5=0,009 117,56±5,05 3,45±0,16 Р2.5-0,000 29,32±0,92 Р2.5=0,000

все 90 6 2,69±0,16 Р3,6=0,010 118,70±4,30 3.55±0.10 Рз,6=0,000 30,90±1,16 Р3,6=0,000

Д32 м. 10 7 2,75±0,60 96,02±4,56 2,64±0,25 Р4> 7=0,023 26,88±2,16 Р4,7=0,031

ж. 52 8 5,16±0,52 Р7 8=0,009 Р28=0,000 Р53=0,000 89,18±9,95 Р2 8=0,030 Р5;8=0,007 3.20±0,22 Р2>8=0,006 34,68±1,74 Р5,8=0,013

все 62 9 4,70±0,63 Р3 9=0,000 Pw=0,000 91,58±6,42 Р3 9=0.007 Р6>9=0,000 2,87±0,21 Р3 9=0,017 Р69=0,002 31,76±1,58 Р3>9=0,000

АИТ м. 5 10 3,38±0,44 Pi,10=0,065 90,62±7.10 Р4,,„=0,047 2,98±0,44 32,88±3,58 Р,. ю=0,051

ж. 13 11 6,00±0,93 Р2,1=0,000 Р5^и=0,000 101,33±8,66 2,64±0,24 26,78±2,46 Р8,п=0,037

все 18 12 5,60±0,82 Рз 12=0,000 Р6,2=0.000 98,42±6,58 2,78±0,23 28,10±2,14

По данным гормонального исследования гипотиреоз у обследованных детей теленгитов и алтай-кижи был преимущественно субклинический, выявлялся практически с одинаковой частотой: 222,2±38,3 и 252,2±40,4%о; без статистических отличий в пре- и пубертатном возрасте. Соотношение манифестных и субклинических форм гипотиреоза показало больший удельный вес манифестных форм у алтай-кижи (1,0:2,6 против 1,0:4,2 теленгитов). Гипотиреоз у девочек в субэтносах встречался в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Установлена связь частоты гипотиреоза и выраженности зоба: у алтай-кижи с ДЗ 2 ст. гипотиреоз встречался в 3 раза чаще, чем при ДЗ 1ст., а у теленгитов - в 2 раза чаще.

В когортах взрослых гипотиреоз диагностирован с одинаковой частотой у теленгитов и алтай-кижи (247,5±30,8%о и 253,1±27,9%о); в 80-85% случаев у женщин; преобладал субклинический вариант. При ДЗ 2 ст. гипотиреоз выявлялся у теленгитов в 5 раз, у алтай-кижи - в 2 раза чаще, чем при ДЗ 1 ст. Соотношение манифестного и субклинического гипотиреоза в субэтносах было разным: в отличие от детей у взрослых манифестный гипотиреоз чаще выявлялся у теленгитов (1,0:2,0 против алтай-кижи 1,0:3,0).

Показатели частоты гипотиреоза в южно-алтайской популяции сопоставимы с данными по соседней Тыве и другим регионам (Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Осокина И.В. с соавт., 2003; Canaris G J. 2000), но были выше, чем в ряде отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований (Квиткова Л.В., 2005; Vanderpump М.Р. et al., 1995, 2002; и др. Hanter I et al., 2000; Hollowel J. G. et al., 2002).

Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксцдазе (АТ-ТПО) в субэтносах проводилось методом случайного включения соответственно каждого второго и пятого по регистрируемому списку (49% обследованных).

□ нормальный уровень □ выше нормы

Рис. 3. Частота встречаемости разных уровней антител к ткани ЩЖ в субэтносах.

На рисунке 3 показано, что нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО в каждом из субэтносов определялись практически с одинаковой частотой. У теленгитов нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО выявлены соответственно у 28,57±3,10% и 27,001-2,80%, тогда как у алтай-кижи - у 71,43±3,10% и 73,0(Ш>,80%. Высокие уровни специфических тиреоидных антител в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи обнаруживались в 2,5 раза чаще нормальных. В разных возрастных периодах жизни соотношение частоты высоких и нормальных значений антител к ткани ЩЖ в каждом субэтносе статистически значимо не менялось, что отличало южно-алтайскую когорту, по-

скольку традиционным является повышение встречаемости высоких антител с возрастом (Brochyman Н. et al., 1988; Mariotti S. et al., 1995; Sawin C.T., 1985). Сравнение в субэтносах частоты высоких уровней специфических антител в разном возрасте показало, что до 49 лет их высокие значения у теленгитов определялись в 3,5-6,3 раза чаще, чем у алтай-кижи, а после 50 лет в 10 раз чаще. К особенностям характеристики специфического антителоносительства к ткани ЩЖ в южно-алтайской популяции следует отнести их высокую распространенность в разном возрасте у теленгитов; субэтнические отличия их концентраций (в 2-3 раза выше у теленгитов). Установленные особенности отмечались у детей и взрослых, мужчин и женщин.

Самые высокие значения антител к ткани ЩЖ были определены у теленгитов с ДЗ и АИТ, которые превышали соответствующие показатели алтай-кижи в 3 раза. У теленгитов с эутиреоидным ДЗ средний уровень АТ-ТОО составил 357,98±21,28 Ед/л против 1,04±0,23 Ед/л группы сравнения (р=0,000), а средний уровень АТ-ТГ - соответственно 187,72±33,08 Ед/л и 24,50±3,57 Ед/л (р-0,003). У теленгитов с АИТ уровень АТ-ТПО соответствовал 393,97±21,95 Ед/л (р=0,000 при сопоставлении с группой сравнения), а АТ-ТГ - 226,12±46,18 (р=0,001). Диапазон колебаний показателей антител обоих видов при АИТ и ДЗ был значительным и минимальным в группах сравнения.

Высокие уровни антител к ткани ЩЖ в сочетании с манифестным гипотиреозом были расценены как АИТ. Последний среди детей высоко- и низкогорья был определен с частотой 17,4±9,3%о и 34,2±15,8%о, в основном у девочек; у взрослых теленгитов и алтай-кижи диагностировался в 55,6±15,5 и 16,6±6,4%о и выявлялся преимущественно у женщин. У взрослых обоих субэтносов доля гипертрофической формы АИТ составляла более 80% случаев, атрофического варианта - менее 5%.Установлена корреляционная связь между значениями ТТГ и концентрацией АТ-ТГ, ярче выраженная в высокогорье (г=0,803; р=0,03 против г=0,52; р=0,05 в низкого-рье). Обращает на себя внимание высокая встречаемость антителоносительства (значения ТТГ и Т4 без отклонений от нормы): у детей телещитов 162,4±33,9%о против 60,9±22,1%о алтай-кижи; у взрослых теленгитов -257,6±30,8%о против 78,8±17,5%о алтай-кижи. В большинстве литературных источников приводятся сведения о меньшей распространенности АИТ (Matsuura N. et al, 1990; Hunter I., 2000; Фадеев B.B., 2004). Наши результаты согласуются с материалами по выявлению АИТ у 6% детей Ангарска и Шелехова (Савченков М.Ф., 2002), а также частоте АИТ у 6,3% женщин Горной Шории (Квиткова JI.B., 2005); у 39,7% коренных жителей юга Западной Сибири телеутов (Оленева И.Н. с соавт.,2006). Установленные параметры тиреоидного антителогенеза в южно-алтайской популяции, возможно, связаны с проживанием населения в относительно изолированных

условиях, а также с особенностями гуморального иммунитета в субэтносах. Практически здоровые теленгиты отличаются наибольшими концентрациями Ig G - 20,04±1,06г/л против 16,70±0,90г/л у алтай-кижи и долевым представительством основных классов иммуноглобулинов, составляющим Ig G - 81%; Ig А - 11% и IgM - 8% и у алтай-кижи соответственно 78%, 14% и 8%.

У теленгитов при эутиреоидном ДЗ снижается концентрация иммуноглобулинов всех классов (Ig G до 15,53±0,64г/л, Ig М - до 1,75±0,1064г/л), тогда как при ЛИТ уровни Ig G и Ig М повышаются до 18,11±0,82 и 2,13±0,18г/л. Вследствие особенностей параметров гуморального иммунитета было проанализировано количество специфических антител разных классов - антител к тиреоглобулину класса Ig М (А'ГМТГ), отвечающих за первичный иммунный ответ, и антител к тиреоглобулину класса Ig G (ATGTr) вторичного иммунного ответа. В таблице 11 приведены показатели основных классов иммуноглобулинов и концентрации специфических антител АТМТГ и АТОТГ при ДЗ с разными уровнями ТТГ. В обоих субэтносах при гипотиреозе определялись наиболее высокие значения иммуноглобулинов Ig G и Ig М, а также наиболее высокие концентрации ATGTT и АТМТГ. Долевая составляющая ATGTr и АТМ'ГГ в их суммарной концентрации в субэтносах различалась. У теленгитов с гипотиреозом увеличено относительное содержание ATGTr до 65% против 59% при эутиреозе и 57% группы сравнения. Доля АТМТГ при этом соответственно составила 35%, 41%, и 43%. У алтай-кижи долевое представительство ATGTT и АТМТГ при гипотиреозе, эутиреозе и в группах сравнения было несколько иным: 62 и 38%, 57 и 43%, 64 и 36%. В таблице 11 показано повышение концентраций ATGTr и АТМТГ параллельно увеличению уровней ТТГ и иммуноглобулинов классов Ig G и Ig М, отчетливее выраженное у теленгитов.

Для верификации АИТ определены диагностические чувствительность и специфичность ряда гуморальных параметров в субэтносах. У теленгитов для диагностики АИТ установлена достаточно высокая чувствительность АТМТГ (81,7%), IgG (78,3%), IgA (80,0%), IgM (88,3%). Выявлена высокая диагностическая специфичность таких гуморальных параметров, как ATGTr (82,3%), АТМТГ (82,3%) в высокогорье. У алтай-кижи низкогорья значимость чувствительности и специфичности ATGTr и АТМТГ для диагностики АИТ оказалась отчетливо ниже, но определена высокая чувствительность общего IgG (90,1%).

Таблица 11. Показатели концентраций общих иммуноглобулинов и специфических антител к тиреоглобулину в субэтносах с диффузным зобом и разными уровнями тиреотропного гормона

Показатели ТТГ больше 4,00 мЕД/л ТТГ 0,40-3,90 ТТГдо 0,39

Теленгиты высоког-я п=18 Алтай-кижи низког-я п=37 Теленгиты высоког-я п=42 Алтай-кижи низког-я п=30 Теленгиты высоког-я п=6 Алтай-кижи низког-я п=7

№ стр. 1 2 3 4 5 6

IgG, г/л 16,79±1,35 14,14±0,86 15,48±0,77 14,43±0,64 8,85±0,51 р, ,5=0,003 16,61±0,49

IgA, г/л 2,20±0,21 2.34±0,17 2,08±0.15 2,26±0,18 1,82±0,34 2,29±0,45

IgM, г/л 2,24±0,19 2,13±0,18 1,58±0,12 Ри=0,004 1,75±0,13 Pi, 4=0,033 0,89±0.25 Pi,5=0,001 1,48±0,28

ATGTT, мкг/мл 11,13±2,80 6,80±1,00 5,75±0,86 P),з=0,020 5,02±0,62 Pi,4=0,011 2,58±0,24 3,44±0,23

АТМТГ, мкг/мл 6,07±0,90 4,14±0,33 ри=0,017 3,94±0,21 р13=0,002 3,75±0,25 Pi,4=0,004 1,95±0,04 Pi,5=0,016 р, 5=0,012 Рз 5=0,000 Pi,5=0,003 р56=0,000 3,31±0,21

3. Параметры обменных процессов в субэтносах алтайцев с патологией щитовидной железы и без таковой.

Показатели белкового обмена. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов; даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов у больных в компенсированной, так называемой эутиреоидной стадии ДЗ и АИТ может отразиться на синтезе тех или иных белков (Тыртова Л.В., 2001).

Практически здоровых теленгитов отличали от алтай-кижи тенденции к более низким концентрациям общего белка (66,7±2,61 и 71,79±2,28г/л; р=0,156), более высоким уровням мочевины (6,3±0,51 и 5,37±0,49ммоль/л; р=0,196) и больший удельный вес альбуминов в белковом спектре (39,04±1,58 и 31,76±1,45г/л; р-0,002). Возможно, эти различия связаны с территориально-средовыми особенностями. Известно, что более низкий уровень атмосферного давления в зоне обитания теленгитов определяет снижение реологических свойств крови, т.е. меньшую концентрацию плазменных белков для ускорения циркуляции крови и последующего адекватного снабжегшя

органов и тканей кислородом в условиях сниженного парциального давления. Более высокие концентрации мочевины и долевое представтельство транспортного белка альбумина наряду с отчетливым повышением в высокогорье а-2-МАГ крови - мощной транспортной системы и белка с активными анти-протеазными свойствами - характеризуют белковый метаболизм теленгитов как более интенсивный в сравнении с алтай-кижи. Значения а-2-МАГ имели наиболее демонстративные субэтнические отличия: были не только самыми высокими у теленгитов высокогорья — 3,72±0,19г/л (у алтай-кижи 3,07±0,17г/л; р=0,016), но и превышали референтные уровни. У теленгитов в сравнении с алтай-кижи отмечалась тенденция к повышению средних уровней альфа-1 антитрипсина (al AT), гаптоглобина и лакгоферрина - позитивных острофазовых реактантов. Выявленные особенности белковых параметров прослежены в группах сравнения как взрослых, так и детей. Показатели белкового обмена в разновозрастных и разнополых группах детей и взрослых статистически значимо не различались. При эутиреоид-ном ДЗ в субэтносах сохранялась та же направленность некоторых отличий концентраций общего белка, альбумина и мочевины, но с более выраженным усилением.

До настоящего времени не исследовались уровни острофазовых белков в субэтнических группах алтайцев с патологией ЩЖ, проживающих в различных природно-климатических условиях.

Таблица 12. Показатели белкового обмена в субэтносах высоко- и низкогорья с диффузным эутиреоидным зобом

Параметры (медиана) а2 МАГ, г/л а2 АБГ, г/л AT, г/л ГБ, г/л ЛФ, мкг/мл

о ДЗ, п-40 2,9б±0,15 0,013±0,001 3,59±0,12 2,46±0,08 ],42±0,07

с, 2 о и о о Группа сравнения п=18 3,72±0,19 0,0096^0,002 3,86±0,16 2,58±0,28 1,28±0,11

03 р выс. 0,004 0,043 0,180 0,618 0,270

ДЗ, п=42 3,08±0,15 0,012±0,001 3,53±0,16 2,34±0,22 2,30±0,12

Низкогорь Группа сравнения п=16 3,07±0,17 0,012±0,002 3,45±0,30 2,36±0,24 1,25±0,07

р низк. 0,970 1,00 0,802 0,955 0,000

В таблице 12 показано, что у теленгитов высокогорья с эутиреоидным ДЗ установлено отчетливое снижение средних значений a-2-MAT сыворотки крови, тогда как у алтай-кижи низкогорья показатель оставался стабильным. Средний уровень a-2-АБГ у теленгитов с ДЗ повышался при со-

поставлении с группой сравнения, оставаясь без изменений у алгай-кижи. Средний показатель AT крови у теленгитов имел тенденцию к снижению при неизменном состоянии у алтай-кижи. Средние уровни гаптоглобина в обоих субэтносах в сравнении с контролем не менялись. Прослежена тенденция к повышению у всех алтайцев средних величин лактоферрина, но с достоверно значимым повышением только у алтай-кижи. В таблице 13 показано, что у теленгитов при гипотиреозе (ДЗ с гипотиреозом и АИТ) сохранялся более низкий уровень а-2 МАГ и более высокий уровень а-2-АБГ крови. У алтай-кижи с гипотиреозом эти показатели не отличались от группы сравнения. Средние параметры острофазовых белков в группах с гипотиреозом в субэтносах были практически одинаковыми.

Таблица 13. Показатели белкового профиля у теленгитов высокогорья и алтай-кижи низкогорья с гипотиреозом

№ стр. Параметр (медиана) а-2 МАГ, г/л а-2 АБГ, г/л AT, г/л ГБ, г/л ЛФ, мкг/мл

1 о а Гипотиреоз п=18 3.04±0,21 (3,08) 0,019±0,002 (0,013) 3,64±0,02 (3,7) 2,92±0,26 (2,62) 1,42±0,09 (1,37)

2 и. о U § о о 3 Группа сравнения п=18 3,72±0,19 (3,76) 0,0096±0,002 (0,011) 3,86±0,16 (3,95) 2,58±0.28 (2,13) 1,28±0,11 (1,24)

W Pl,2 0,022 0,002 0,181 0,380 0,332

3 о Гипотиреоз л -28 2,79±0,18 (2,86) 0,014±0,002 (0,011) 3,36±0,36 (ЗД) 2,42±0,13 (2,28) 1,13±0.14 а,10)

4 с. о § S X Группа сравнения п=16 3,07±0,17 (3,05) 0,012±0.002 (0,011) 3.45±0.30 (3,04) 2,36±0.24 (2,39) 1,25±0,07 (1,19)

р 3,4 0,308 0,498 0,866 0,811 0,532

Таким образом, можно утверждать, что у теленгитов с эутиреоидным ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ наиболее значимые изменения изученных параметров белкового обмена связаны с более низким уровнем а-2-МАГ и повышением а-2-АБГ крови. Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например, при лимфо-мах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях (Архипова С.П.,1999; Зорин Н.А., 2003; Баженова Л.Г., 2005). Полученные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов, когда включаются резервные механизмы для поддержания гомеостаза. Для большей части биологически активных веществ мак-

роглобулины (а-2-МАГ и а-2-АБ) являются либо единственными, либо основными транспортёрами, связывающими гидрофобными сайтами все известные цитокины, гормоны, антитела и ферменты, что определяет их клиническую значимость. Самые низкие значения лактоферрина крови были определены при гипотиреозе у алтай-кижи низкогорья. Показатели al AT, гаптоглобина и лактоферрина в субэтносах при патологии ЩЖ статистически значимо не менялись.

Показатели углеводного и липидного обменов у детей и взрослых с заболеваниями щитовидной железы в субэтносах. Концентрация глюкозы натощак у практически здоровых южных алтайцев составила 3,92±0,13ммоль/л. Показатели гликемии не различались в субэтносах, тогда как уровни инсулина у теленгитов были в 1,5 раза выше, чем у алтай-кижи (27,2U ,01 мк/МЕ/мл против 18,5±1,11мк/МЕ/мл). Кошдаггращш глюкозы и инсулина сыворотки крови при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ не различались с показателями групп сравнения как детей, так и взрослых ни в одном из субэтносов.

У практически здоровых алтайцев показатели общего холестерина соответствовали референтным значениям: у детей и взрослых субэтноса теленгитов 3,69±0,10ммоль/л и 4,25±0,23ммоль/л; субэтноса алтай-кижи -соответственно 3,56±0,17 и 3,87±0,23ммоль/л. С развитием ДЗ отмечена тенденция к повышению показателей общего холестерина, больше выраженная при гипотиреозе в обоих субэтносах. Средние уровни триглицеридов как у практически здоровых детей и взрослых, так и при патологии ЩЖ в субэтносах не выходили за пределы референтных значешш. Самый высокий уровень триглицеридов определен у взрослых теленгитов при ДЗ с гипотиреозом - в 1,4 раза выше, чем при гипотиреозе у алтай-кижи.

Показатели ионно-минерального обмена в субэтносах. Средние значения параметров ионно-минерального обмена субэтнических алтайцев в сравнении с европейскими нормативами содержатся в таблице 14.

Результаты параметров ионно-минерального профиля в общих когортах субэтносов показали достоверное снижение концентраций натрия и калия сыворотки крови у теленгитов в сравнении с алтай-кижи. Средний уровень натрия крови у теленгитов находился ниже европейских референтных значений, а уровень натрия алтай-кижи соответствовал нижней границе нормы. Наряду с меньшими концентрациями ионов натрия и калия сыворотки крови у высокогорных алтайцев обнаружено статистически значимое относительное повышение «контрионов» - хлоридов. Коэффициенты Na/K находились в пределах установленных европейских стандартов. Средние концентрации кальция и фосфора сыворотки крови у теленгитов оказались выше, чем у алтай-кижи, тогда как средний уровень магния крови, напротив, в высокогорье был ниже, чем в низкогорье.

Таблица 14. Показатели ионно-электролитного обмена у взрослого населения Республики Алтай

Показатели, ммоль/л Теленгиты высокогорья Алтай-кижи низкогорья Европейские нормативные показатели

Группы сравнения ДЗ Группы сравнения ДНЗ

Эутиреоз Гипотиреоз Все Эутиреоз Гипотиреоз Все

п=36 п=120 п=54 п=210 п=46 п=119 п=74 п=239

1 2 3 4 5 6 7 8

Калий 4,24±0,09 4,27±0,11 4,33±0,11 4,27±0,09 4,63±0,11 р, 5=0.010 t=2.610 4,61±0,10 ро 6=0.023 t=2,286 4,86±0,12 Рз 7=0,002 t=3,135 4,68±0,008 Р4 8=0,001 t=3,208 3,6-6,2

Натрий 130,70±1.68 133,57±1,43 135,50±1,37 р, з=0.029 t=2,215 133,15±1,14 135,58±1,13 р, 5=0,015 t=2,491 134,83±1,71 135,13±1,77 135,18±1,16 135-145

Соот-нош. Na/K 30,8 31,3 31,3 31,2 29,3 29,0 27,2 28,6 23,4-37,5

Хлориды 99,55±3,38 107,25±3,15 108,11±3.06 Pi з=0,069 t= 1,840 104,98±2,46 90.80±2,26 р, ,=0,029 t=2,226 95,35±2,57 р-> 6=0,004 t=2,925 98,78±2,49 Рз 7=0,019 t=2,383 р5 7=0,030 t=2J99 95,13±1,95 Р4 8=0,002 1=3,172 98-107

Кальций 2,61±0,06 2,52±0,05 2,62±0,12 2,58±0,07 2.32±0,03 р, 5=0,000 t=4,608 2,32±0,04 р2 6=0,002 t=3,121 2,37±0,05 р, 7=0,036 t=2,120 2,34±0,01 р4 g=0,000 t=3,611 2,25-2,75

Фосфор 1,24±0,04 1,22±0.04 1,22±0,06 1,23±0,03 1,11±0,04 р, ,=0,026 t=2,264 1,20±0,04 1,16±0,04 1,17±0,01 р4 s=0,047 t=2,000 0,48-1,8

Магний 0,84±0,01 0,84±0,01 0,84±0,01 0,84±0,01 0,90±0,02 р ,,=0.005 t=2,881 0,91 ±0,02 р2 s=0,002 t=3,138 0,89±0,02 Рз 7=0,000 t=4,140 0,90±0,01 р4 8=0,000 t=4,225 0,66-1,03

При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности концентраций натрия и хлора были более отчетливыми, тогда как при эу-тиреоидном ДЗ параметры ионно-минерального обмена не отличались от групп сравнения. Не установлено изменений показателей ионно-минерального обмена при сравнении их у детей и взрослых с патологией ЩЖ и практически здоровых.

Параметры гемограммы в субэтносах южных алтайцев. При анализе состава периферической крови и параметров метаболизма железа у практически здоровых теленгитов в сравнении с алтай-кижи установлены более низкие показатели средних уровней гемоглобина (125,7±2,23 и 143,1±2,4 г/л; р-0,000, 1=5,3) и цветового показателя (0,84±0,02 и 0,97±0,03; р=0,000, t=3,7). Средние значения ретикулоцитов у теленгитов были убедительно выше (8,51±0,54 и 5,43±0,59%о; рЮ,000, t=3,8). Уровень сывороточного железа у теленгитов был меньше, чем алтай-кижи (12,6±1,0 и 16,5±1,0мкмоль/л; р^0,009, 1-2,7), приближаясь к нилше-иограничному. Показатели общей железосвязывающей способности (ОЖСС) расценены как высоконормальные в обоих субэтносах, что может указывать на изменения в системе эритрона, способные предотвратить тканевую гипоксию. Выявленные особенности параметров гемограммы у практически здоровых алтайцев в субэтносах и известные литературные данные о связи ти-реоидной активности с системой кроветворения определили необходимость анализа метаболизма железа у женского населения в субэтносах.

Из данных таблицы 15 следует, что у теленгиток с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом определялись более низкие концентрации гемоглобина и сывороточного железа при больших значениях лактоферрипа, чем у алтай-кижи. У теленгиток с ДЗ при гипотиреозе в сравнении с эутиреоидным диапазоном были несколько ниже уровни гемоглобина и КНГ с тенденцией к более высоким показателям ОЖСС и ЛЖСС. Можно утверждать, что выявленные изменения параметров феррокинетики при эутиреоидном зобе носят компенсаторный характер, а с развитием гипотиреоза отражают формирование анемии. При корреляционном анализе у теленгиток с гипотиреоид-ным зобом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа и уровней гормонов ЩЖ: сывороточное железо и общий ТЗ «г= -0,74»; сывороточное железо и уровень общего тироксина «г=- 0,62»; концентрации сывороточного железа и ТТГ «г= -0,68»; pO.Ol. При недостатке кислорода в высокогорных районах Алтая при гипотиреозе железо перераспределяется в тканях для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается связями железа и гормонов, а также выявленной положительной корреляцией между значениями лактоферрина и ТТГ ««г-0,64; р=0,06». У алтай-кижи при ДЗ с гипотиреозом корреляционные связи между значе-

ниями гормонов и сывороточным железом не обнаружены. Склонность к развитию железодефицита, выявленная у женщин высокогорья с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом, прослежена и у детей с гипотиреозом. У алтай-кижи низкогорья феррокинетические показатели женщин с патологией ЩЖ и группы сравнения практически не отличались. Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у алтай-кижи низкогорья используется депонированное железо, что позволяет длительное время предотвращать развитие анемии.

Таблица 15. Феррокинетические показатели у женщин с диффузным зобом и разными уровнями ТТГ

Показатели ТТГ более 4,0 мЕД/л ТТГ 4,0-2,5 мЕД/л ТГГ меньше 2,5мЕД/л

Теленгиты п=18 Алтай-кижи п=10 Теленгиты п=14 Алтай-кижи п=13 Теленгиты п=37 Алтай-кижи п=12

1 2 3 4 5 6

Гемоглобин, г/л 110,0±6,3 128,3±6,2 113,0±5,5 127,9±4,5 pi 4=0,048; С'З.4==2,1 127,0±4,2 121,2±6,2

Ретикуциты, % 7,9±1,0 5,4±1,0 8,3±1,1 6,2±0,8 8,6±0,6 4.9±0,6 р56=0,002; ts, 6=3,3

Железо мкмоль/л 14,8±2,01 17,3±2,9 10,3±1,24 17,7±0,9 Рз 4=0,000; t3,4=4,8 13,5±1,28 15,5±1,7

ОЖСС, мкмоль/л 67,4±5,03 75,6±4,8 73Л±2,99 74,5±5,1 70,5±2,07 77,3±4,7

ЛЖСС, мкмоль/л 52,57±4.81 57,64±5,8 64,57±4,48 55,68±4,4 57,34±2,69 62,38±5,32

КНГ,% 14,9±2,03 20,8±2,4 24,6±4,00 22,4±2,7 19,6±1,91 21,4±2,6

Билирубин 7,97±1,02 4,00±1,11 Р.,2=0,02; Ь=2,5 7,40±1,16 7,05±1,83 8,57±0,28 7,67±1,71

Гаптоглобин 2,52±0,19 2,81±0,29 2,49±0,19 2,38±0,18 2,21±0,08 2,10±0,16

Лактоферрин 1,41±0,15* 0,97±0,1 Р,.2=0,05; ti г=2,0* 1,44±0,15 0,79±0.09 Рз 4=0,001; t3.4=3,7 1,28±0,06 1,28±0,27

4. Оценка эффективности понуляционной профилактики йододс-фицита в 2005-2006 гг. и 2009 г.

Прослежено увеличение числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль за период 1999-2006 гг., с 8 до 28% у теленгитов и с 17 до 49% у алтай-кижи. Исследование йодурии в 2006 г. проведено у 176 человек в 2006 г. Медиана йодурии составила 68,7±2,4 мкг/л и соответствовала йодному дефициту легкой степени. Сохраняющаяся йодная недостаточность к 2006 г. отражала отсутствие системного подхода к профилактическим мероприятиям в субэтносах. Повышение эффективности превентивных мероприятий по устранению йододефицита было достигнуто к 2009 г. при внедрении разработанной перспективной модели профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению, включающей регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы. К 2009 г. число домохозяйств с постоянным использованием йодированной соли увеличилось среди теленгитов и алтай-кижи до 59 и 65%, а экскреция йода до 74,8±2,2мкг/л.

На рисунке 4 представлена система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Успешная реализация программы включала взаимодействие трех связанных между собой подсистем (Департамент здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора, Комитет образования и науки при содействии ГОУ ДПО НГИУВ).

На рисунке 5 отражены разработанные ВОЗ для разновозрастных групп риска профилактические дозы йодида калия с учетом национальных особенностей питания алтайцев. Теленгитам рекомендованы дозы йодида калия, адаптированные к их среднесуточному потреблению 18-20 г соли, а алтай-кижи - соответствующие рекомендациям ВОЗ, ICCIDD, 2007 (5-10 г/сут.).

Администрация Республики Алтай

и

Программа «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай»

Управление Роспотребнадзора

Министерство здравоохранения

Социально-гигиенический мониторинг

и

W

ГОУ ДПО НГИУВ

Лечебно-профилактические учреждения

в

Комитет образования и науки

Научное обоснование экспедиции

Контроль за количеством и качеством йодированной соли

«

Проф. осмотры, учет, лечение, статистические отчеты

W

Гигиеническое воспитание населения

м W

Медико-биологический мониторинг

Рис. 4. Система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом иода в Республике Алтай».

СХЕМА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИИ ПОДПОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 11 СУБЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Алтай-кижи низкогорья

Мать: Доношен- Мать: Таблети- Траднци- Традици- Мать: Доношен- Мать: Таблетн- Таблетн- Таблетн-

траднц. ные: традиц. рованные 01П1ЫЙ онный калия ные: калия рованные рованные рованные

прием 100 мкг/л прием препараты рацион рацион йодид 100 кг/л и од ид препараты препараты препараты

соли смеси. солн под ИД питания питания не <250 смеси. не <250 йодид йодид йодид

18-20 г Недоно- 18-20 г калия +калня мкг/сут. Недоно- мкг/сут. калия калия калия

+калия шенные +калия 100-130 йодид шенные 100-130 100-130 150

йод ид 200 мкг/л ЙОД11Д м кг/су т. 100 мкг/л 200 мкг/л мкг/сут. мкг/сут. мкг/сут.

100-150 смеси 100-150 смеси

м кг/су т. м кг/су т.

Рис. 5.

выводы

1. У коренного сельского населения южно-алтайского этноса диффузный зоб определялся с частотой 343,0±13,8%о; узловой зоб -41,4±8,0%о; аутоиммунный тиреоидит с диффузным зобом 2 ст. и манифестным гипотиреозом выявлен у детей и взрослых в 25,9±9,2%о и 43,3±23,6%о; гипотиреоз при диффузном зобе и аутоиммунном тиреоидите диагностирован в 245,9±16,5%о с долей манифестной формы 31,3±6,6%о.

2. В Республике Алтай до начала системной популяционной профилактики йододефицита в 1999 г. зобная эндемия оценена как тяжелая и средней степени выражешюсти. Йодная недостаточность у теленгитов высокогорья характеризовалась соответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии (у детей препубертатного возраста: 245,1±35,0%о и 40,56±3.14 мкг/л) и несоответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии у алтай-кижи низкогорья (338,5±41,6%о и 48,39±2,96 мкг/л).

3. Распространенность диффузного зоба зависит от климато-геогра-фических условий (выше у алтай-кижи низкогорья), возраста (наибольшая частота у подростков и в 20-29 лет), пола (женский) и не связана с профессиональной деятельностью. У алтай-кижи частота встречаемости зоба значительно снижается с возрастом (с 670 до 100%о), тогда как у теленгитов не только меньше выражена, но и более стабильна (250-350%о). В обоих субэтносах диффузный зоб у детей от родителей с зобом выявляется в 2-3 раза чаще. Установлена связь частоты ДЗ с острыми инфекционными заболеваниями и патологией ЖКТ: регистрируются в 2,3-3 раза чаще, чем у детей без ДЗ. У девочек с ДЗ в 5 раз чаще отмечается отягощенный аллергологи-ческий анамнез; прослеживаются более позднее половое созревание и нарушения менструальной функции.

4. Формирование диффузного зоба характеризуется гормональными показателями, отражающими функциональную напряженность щитовидной железы, больше выраженную у алтай-кижи низкогорья. Параметры тиреоидного статуса у теленгитов с зобом отличаются большей стабильностью и свидетельствуют о выраженной адаптационной способности щитовидной железы в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

5. Гипотиреоз у детей теленгитов и алтай-кижи выявляется с частотой 222,2±38,3 и 252,2±40,4%о, преимущественно субклинический; чаще диагностируется при ДЗ 2 ст. и у девочек (в 1,5-2 раза) и без статистически значимых отличий в препубертатном и пубертатном возрасте. У взрослых теленгитов и алтай-кижи гипотиреоз определяется с частотой 247,5±30,8%о и 253,1±27,9%о с долей манифестных форм соответственно 80,8±15,5%о и 58,1±15,3%о, чаще у женщин (80-85%).

6. У коренного населения выявлены различия параметров общего и специфического гуморального иммунитета с большей выраженностью у теленгитов алтайского высокогорья как детей, так и взрослых. При аутоиммунном тиреоидите и диффузном зобе с гипотиреозом определены наиболее демонстративные изменения уровней антител к тиреоглобулину (классов G и М) и антител к тиреопероксидазе, а также иммуноглобулинов основных классов. В низкогорье у алтай-кижи при тиреоидной патологии отмеченных особенностей не обнаружено.

7. Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофический вариант с манифестным гипотиреозом) у детей теленгитов и алтай-кижи диагностирован в 34,2±15,8%о и 17,4±9,3%о; чаще у девочек. Антителоносительство (АТ-ТГ) у детей теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 162,4±33,9%о и 60,9±22,1%о. У взрослых теленгитов и алтай-кижи аутоиммунный тиреоидит определялся в 55,6±15,5 и 16,6±6,4%о, преимущественно у женщин. Антителоносительство (АТ-ТГ) у взрослых теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 257,6±30,8%о и 78,8±17,5%о.

8. Теленгиты алтайского высокогорья характеризуются более низкими показателями гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина в сравнении с алтай-кижи и более высокими параметрами ретикулоцитов. У женщин с эутиреоидным диффузным зобом и зобом с гипотиреозом, а также у детей с гипотиреозом данная особенность приводит к развитию анемии. В субэтносе алтай-кижи независимо от состояния щитовидной железы не установлено изменений гематологических и феррокинетических показателей.

9. Коренное население отличается высоконормальными показателями макроглобулинов и острофазовых белков (ангитрипсина, гаптоглобина, лактоферрина) с большей выраженностью у теленгитов высокогорья, что определяет адаптационные особенности организма и иммунореактивность. У теленгитов с диффузным эутиреоидным зобом, зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом снижены уровни а-2 макроглобулина и повышены показатели ассоциированного с беременностью гликопротеина.

10. Популяционной особенностью субэтноса теленгитов является низконормальная концентрация натрия сыворотки крови в сочетании с высоконормальной концентрацией хлора с большей выраженностью у теленгитов. При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности параметров натрия и хлора были более отчетливыми. Выявлены высоконормальные концентрации общего кальция сыворотки крови и более высокие параметры фосфора в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи. При патологии щитовидной железы их показатели не изменялись.

11. Мониторинг йодной недостаточности в селах Республики Алтай за период 1999-2009 гг. подтверждает эффективность популяционной профилактики показателями медианы йодурии (увеличение в 1,7 раза до значений легкого йододефицита) и увеличением в 4-7 раз числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль (59-65%). Показана необходимость продолжения профилактики йододефицита с применением регионально ориентированных дифференцированных программ и использованием системного подхода к ее реализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации Республики Алтай: при разработке мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, значимым фактором риска которых является йодный дефицит, использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в республике Алтай».

Министерству здравоохранения Республики Алтай: оказывать поддержку ЛПУ и центрам медицинской профилактики по организации, координации и осуществлению мероприятий по профилактике йодной недостаточности; обучению населения основам здорового образа жизни и рационального питания; по организации тирошкол. В регламентном режиме (не реже 1-2 раз в год) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по оценке эффективности противозобных мероприятий и состоянию здоровья в группах риска, результатам скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений: оказание медицинской помощи сельским жителям с патологией щитовидной железы с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: медицинский работник сельского здравпункта, ФАП - врач первичного звена (педиатр, терапевт ЦРБ, врач женской консультахщи) - эндокринолог диспансера.

• Для усиления профилактической направленности здравоохранения, в том числе санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие кабинетов медицинской профилактики ЛПУ с Республиканским центром медицинской профилактики. В целях повышения уровня знаний медицинского персонала и улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение сельских медицинских работников и врачей первичного звена на базе Республиканского эндокринологического диспансера и циклах тематического усовершенствования.

• Для снижения заболеваемости, обусловленной йодным дефицитом, необходима организация и проведение целенаправленных профилактических осмотров среди детей, подростков, женского населения.

Врачам первичного звена: усилить санитарно-просветительную работу среди сельского населения по использованию в питании йодированной соли. С целью раннего выявления патологии ЩЖ, в первую очередь в группах риска, для эффективного проведения противозобных мероприятий и успешного выполнения рекомендаций эндокринологов использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай», методические пособия и рекомендации.

Учреждениям вузовской и послевузовской подготовки врачей:

для повышения эффективной профилактики йодного дефицита и снижения заболеваемости патологии щитовидной железы в регионах использовать в обучении студентов и врачей Программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Согласно заключения Локального этического комитета ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» от 12.05.2010г. диссертационное исследование Маклаковой Т.П. соответствует этическим нормам Хельсииской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003г.

Список публикаций по теме диссертации

1. Хвостова О.И., Маклакова Т.П., Конышева Т.В. Депрессивные состояния и функциональная активность щитовидной железы у коренных жителей Алтая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. -№2. - С.34-36.

2. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Особенности белкового обмена при аутоиммунном тиреоидите // International Journal on immunorehabilitation; Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». - 2004. №1.- С.164.

3. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Шимотюк Е.М., Краюшкина Н.А., Зиндеева Н.Н. Гуморальный иммунитет при аутоиммунном тиреоидите в алтайской популяции // Клиническая лабораторная диагностика. -2004. - №9. - С.27.

4. Аппельганс Т.В., Брызгалина Е.Н., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Купчик А.Г., Кречетова О.Н., Чиняева Н.С. Цитологические исследования при узловых образованиях в щитовидной железе // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №9. - С.60.

5. Аппельганс 'Г.В., Маклакова Т.П., Шимотюк Е.М., Недорезова А.С. Факторы гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите в различных этнических группах // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - №1. -С.57-59.

6. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Колбаско А.В., Зорина В.Н., Краюшкина Н.А. Особенности гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите у коренных жителей Горного Алтая // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2005.-№1. - С.65-67.

7. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н. Диагностическая значимость тиреотропного гормона при зобе у коренных жителей Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №10. - С.62.

8. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Подхомутникова О.В., Бойко О.Н. Показатели минерального обмена у подростков с патологией щитовидной железы в Горном Алтае // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2005. - №2. - С.193-195.

9. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Зорина В.Н. Спектр антител к ткани щитовидной железы у коренных жителей Горного Алтая и сопоставление результатов при использовании тест-систем различных производителей // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №12. — С.38-39.

10. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Интерлейкины и уровень а.2-макро-глобулина при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2006. - №2-3. - С.217.

11. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Бичан И.В. К вопросу о стандартах обследования женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№9. - С.26.

12. Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архппова С.В., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Юркина Э.А., Сорокина Н.Н. Хорионический гонадотро-пин и патология щитовидной железы // Новости «Вектор-Бест». - 2006. -№2. - С.9-11.

13. Зорин Н.А., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. - 2006. - №3. - С.46-48.

14. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Заболевания щитовидной железы у детей в Горном Алтае // Аллергология и иммунология. - 2006. -№1. -С.59

15. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Подхомутников В.М., Колба-ско А.В., Бичан И.В., Бойко О.Н. Биометаллы у коренных жителей Горного Алтая при сочетании аутоиммунного тиреоидита и гипертонической болезни // Аллергология и иммунология. - 2006. - №3. - С.410.

16. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Бойко О.Н. Аутоиммунный тиреоидит у жителей Горного Алтая // Аллергология и иммунология. -2006. -№3. - С.410-411.

17. Баранов А.И., Аппельганс Т.В., Рыков А. А., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Ворожищева А.Ю. Возможности морфологического исследования при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.191-192.

18. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В. Особенности распространения гипотиреоза и антител к тиреоглобулину у коренного населения горного Алтая // Медицинская иммунология. - 2007. -№2-3. -С. 199-200.

19. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Белки сыворотки крови у различных групп населения Западной Сибири // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43.

20. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Лабораторные маркёры тирео-идной активности у коренного населения Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43-44.

21. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Йоддефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае: методические рекомендации. - Новокузнецк. - 2007. - 17с.

22. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бичан И.В. Пат. 2315322 RU 11 С1 Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы / Т.В. Ап-

пельганс, Т.П. Маклакова, В.Н. Зорина и др. - №2315322 от 20.01.08. // Изобретения (Заявки и патенты). - 2008. - Бюл. № 2.

23. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Кол-баско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.

24. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бойко О.Н. Пат. 2323443 RU 11 С 1 Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита / Т.П.Маклакова, Т.В.Аппельганс, В.Н.Зорина и др.-№2323443 от 27.04.08 // Изобретения (Заявки и патенты). -2008. -Бюл.№12.

25. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Лабораторная диагностика у различных групп населения юга Западной Сибири при зобной эндемии // Бюллетень Сибирской медицины. - 2008.- №3. - С.85-91.

26. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно- эндемического региона: методические рекомендации. - Новокузнецк, 2008. - 18с.

27. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н. Использование интерферона-у для оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита // Аллергология иммунология. - 2008. -№1. - С. 132.

28. Зорин Н.А., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Архипова С.В., Бичан И.В. Изучение уровней гормонов, цитокинов и макроглобулинов в крови у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Терапевтический архив. - 2008. - №11. - С.61-63.

29. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Кол-баско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.

30. Маклакова Т.П., Колбаско А.В., Аппельганс Т.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди коренного населения Горного Алтая // Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сборник научных работ-материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2009. - С.37-41.

31. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Брызгалина С.М. Параметры иммуноглобулинов и сывороточных белков при зобной эндемии в разных этнических группах Алтайской горной системы // Internetional Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - T.12, №2. - C.197.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ - ассоциированный с беременностью сь-протсин

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT -al-антитрипсин

ATGTT - антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса G

АТМТГ - антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса М

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину

AT ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ГБ — гаптоглобин

ДЗ - диффузный зоб

ЛФ - лактоферрин

МАГ - а2-макроглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УЗ и МУЗ - узловой и многоузловой зоб

ЩЖ - щитовидная железа

Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1555.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5