Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы совершенствования управления системой охраны репродуктивного здоровья женщин Казахстана

На правахрукописи

НУКУШЕВА САУЛЕ ГАЛИМОВНА

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН

КАЗАХСТАНА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Захарович Кучеренко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Ольга Григорьевна Фролова

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Юрьевич Альбицкий

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Викторовна Шарапова

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.040.04 при ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117798, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_200_ г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Виктор Григорьевич Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях для Казахстана, как и для других стран СНГ, остро стоят вопросы защиты жизненных интересов населения - как сохранения его численности, так и обеспечения качества жизни. Особая роль при этом отводится государством женщинам, ибо от благополучия и состояния их здоровья зависит численность и здоровье будущих поколений.

В Послании Президента страны к народу Казахстана «Казахстан-2030. Процветание, безопасность и улучшение благосостояния всех казахстанцев» четвертым долгосрочным приоритетом определены здоровье, образование и благополучие граждан Казахстана, а охрана здоровья матери и ребенка поставлена в ранг приоритетных направлений как для государства, так и для органов здравоохранения, всего общества.

Свидетельством заботы государства о здоровье граждан страны, здоровье женщин и детей является утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 16 ноября 1998 года № 4153 Государственная программа «Здоровье народа».

Важное значение для воспроизводства населения имеет репродуктивное здоровье. В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения Республики остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Сегодня охрана репродуктивного здоровья больше не рассматривается как изолированная область медико-санитарного обслуживания. Содержание этой сферы деятельности все в большей мере связывают с первоочередными проблемами здравоохранения. В «Стратегии развития здравоохранения Республики Казахстан до 2010 года», основной целью которой является достижение реальных позитивных сдвигов в показателях личного и общественного здоровья казахстанцев, сокращение прямых и косвенных потерь общества от болезней и преждевременной смерти граждан, одним из обязательных условий достижения этой цели указано развитие службы материнства и детства.

Репродуктивное здоровье определяется ВОЗ как «..состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию психосексуальных отношений в семье». Улучшение репродуктивного здоровья женщин, их способности к качественному воспроизводству населения является одной из важных стратегических задач здравоохранения (А.А.Баранов, 1999; Н.А.Каюпова,1999).

Глобальная стратегия репродуктивного здоровья включает программы, направленные на укрепление репродуктивного здоровья, предупреждение специфических проблем репродуктивного здоровья, обеспечение помощи, лечения и реабилитации всем, кто в них нуждается. Достижение репродуктивного здоровья требует комплексного подхода. Любая глобальная стратегия в достижении репродуктивного здоровья для всех требует подходов

на местном и национальном уровнях, координированной и систематической поддержки от многих учреждений, секторов и групп населения как на глобальном, так и на национальном уровнях (A.Brandrup-Lucanow,1997).

Следует особо отметить роль ЕРБ ВОЗ в развитии стратегии охраны сексуального и репродуктивного здоровья в странах Центральной и Восточной Европы. В последние годы ряд публикаций ВОЗ посвящено процессам реформирования политики здравоохранения в новых независимых государствах, в том числе в области охраны репродуктивного здоровья (A.Brandrup-Lucanow, 1997, E.Ketting,1998).

Репродуктивное здоровье женщин в Республике из года в год ухудшается, что продиктовало необходимость разработки национальной политики охраны репродуктивного здоровья (А.Д.Дуйсекеев, Н.А.Каюпова, 1996).

Низкий уровень репродуктивного здоровья в значительной мере обусловлен сохраняющимся высоким уровнем абортов, которые до сих пор остаются в Республике одним из методов контрацепции и как следствие -регулирования рождаемости. Аборты являются одним из основных причин нарушений репродуктивной системы женщин и высокой материнской смертности (Н.А.Каюпова, Х.М.Бикташева,1997; А.Н.Юсупова,2001).

Однако контрацептивное поведение, обуславливающее разный уровень использования контрацептивных средств в регионах, репродуктивные установки и социально-гигиенические факторы, формирующие проблему абортов в Республике и особенно в регионах до настоящего времени недостаточно изучены. В доступной литературе мы встретили только несколько работ, посвященных вопросам организации и управления службой охраны репродуктивного здоровья в современных условиях (О.Г.Фролова, Е.Г.Николаева, З.З.Токова, 1995; Л.В.Гаврилова, Л.В.Ерофеева, 1997; НАКаюповаДООО; В.Ю.Альбицкий и соавт.,2001; Т.М.Джусубалиева,2001; N.V.Raghu Ram 1991; R.A. Matcher 1997; M.Rinehart,1997; A. Hardon and al. 1997). Имеются единичные работы по медико-экономическому анализу охраны репродуктивного здоровья (Д.С.Исаев с соавт.,1998).

Проблемы репродуктивного здоровья актуальны для всех стран мира. Однако приоритеты для разных стран различны в зависимости от текущего состояния здоровья населения, национальных особенностей и степени решенности медико-социальных проблем отдельно взятого государства. К этому необходимо добавить, что с учетом огромной территории Казахстана, низкой плотности населения, особенностей экономической ситуации и экологических факторов в областях страны необходим региональный подход к решению проблемы репродуктивного здоровья (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 1994; В.И.Кулаков, О.Г.Фролова, 1997; Н.А.Каюпова с соавт; 1999; Robert a. Hatchen, 1997; N. Jokson 1998).

Вместе с тем, затянувшийся социально-демографический кризис в Республике не мог не отразиться на здравоохранении, в том числе на службе охраны репродуктивного здоровья. Ограниченные финансовые ресурсы и сложный переход к многоукладной медицине потребовали перестройки всех служб системы здравоохранения.

При этом работ, посвященных организационно-методическим аспектам формирования и управления системой репродуктивного здоровья, инновационным и инвестиционным механизмам в области охраны репродуктивного здоровья крайне недостаточно, а их жизненная, социальная необходимость на современном этапе определили актуальность выбранного нами научного исследования.

Необходимо отметить, что ряд сложностей в выполнении политики охраны репродуктивного здоровья обуславливает отсутствие соответствующего уровня материально- технической базы учреждений. Однако это не значит, что любые улучшения в области охраны репродуктивного здоровья требуют очень сложной и дорогостоящей техники и узкоспециализированного персонала. Прогресс в здравоохранении, который наблюдается в развитых странах, шел параллельно, но не только в результате развития высоких технологий. С учетом вышеуказанного, для Казахстана также является актуальным внедрение новых технологий, малозатратных, но приносящих высокий эффект.

Реформирование здравоохранения, которое в условиях экономического спада и выраженного бюджетного дефицита является по своей сути инновационным процессом, возможно лишь при четко оформленной и поддерживаемой на государственном уровне инновационной политике, одним из критериев качества которого может служить измерение в том числе и экономической эффективности нововведения.

Однако в Республике до настоящего времени недостаточно разработан механизм внедрения инновационных технологий в здравоохранении, как в целом по стране, так и в регионах, отсутствует единая концепция управления системой охраны репродуктивного здоровья, отсутствуют научно-обоснованные организационно-экономические исследования в службе охраны репродуктивного здоровья, что явилось основанием настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование и разработка организационно-методологических подходов по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем женщин в современных социально-экономических условиях Казахстана.

Для достижения обозначенной цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить состояние и дать оценку проблемам охраны репродуктивного здоровья и демографическим процессам в Республике Казахстан.

2. Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с комплексом социально-гигиенических, медико-биологических, медико-организационных и других факторов в регионах Республики.

З.Определить роль и место репродуктивного поведения в формировании репродуктивного здоровья женщин в регионах Республики.

4.0ценить уровень фактического состояния применения современных инновационных технологий (медико-организационных, методических) в

системе управления репродуктивным здоровьем женщин.

5.Разработать комплекс организационно-управленческих, технологических и научно-методических мероприятий по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем женщин Казахстана.

6. Провести оценку медико-социальной и экономической эффективности внедрения программ в области охраны репродуктивного здоровья.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Дана комплексная медико-социальная оценка демографической ситуации в Казахстане в условиях переходного периода, определены проблемы службы охраны репродуктивного здоровья женщин.

- На основании комплексной социально-гигиенической и медико-социальной оценки установлены особенности состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в различных регионах Республики.

- Установлены основные закономерности формирования репродуктивного поведения и репродуктивных установок женщин фертильного возраста по регионам Казахстана.

- Оценен уровень фактического состояния инновационной технологии в службе охраны репродуктивного здоровья, теоретически обоснована, практически подтверждена медицинская целесообразность и эффективность инновационных технологий в системе управления репродуктивным здоровьем женщин.

- Разработан региональный подход к формированию системы управления репродуктивным здоровья женщин.

- Научно обоснована концептуальная модель системы управления репродуктивным здоровьем в Республике Казахстан.

- Сформирована современная методология формирования стратегии в области охраны репродуктивного здоровья и осуществлен комплексный подход к сфере охраны репродуктивного здоровья как целостной системы общественного здравоохранения в современных условиях.

Научно-практическая значимость

В ходе реализации комплексной программы исследования получены новые результаты и материалы, имеющие научно-практическую значимость для теории и практики общественного здоровья и здравоохранения. Внесен вклад в теорию управления охраны репродуктивным здоровьем женщин на основе системного рассмотрения проблемы репродуктивного здоровья и моделирования процессов управления им, что в конечном итоге способствует повышению эффективности реализации организационно-управленческих мероприятий по снижению изучаемых явлений и ведет к позитивным сдвигам в состоянии здоровья населения.

Основные научно-практические результаты следующие:

Разработана стратегия охраны репродуктивного здоровья и концептуальная модель системы управления репродуктивным здоровьем

женщин.

- Предложен для руководителей органов и учреждений здравоохранения, практических врачей «Паспорт репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан», «Региональный паспорт репродуктивного здоровья женщин».

- Оценена результативность инновационной технологии в управлении службы охраны репродуктивного здоровья женщин.

- Предложены рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы в области охраны репродуктивного здоровья, которые использовались при разработке законопроектов и национальных программ : «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан» (ст. 15,ст.33,ст.44,ст.54); «О Государственной программе «Здоровье народа»(п.1.1, п. 1.4, п. 1.7, п. 1.8, п. 1,9), а также «Национального плана действий по улучшению положения женщин в Республике Казахстан» (разделы В, М) и Комплексной программы «Здоровый образ жизни».

- Разработанная «Концептуальная модель системы управления охраны репродуктивного здоровья» включена в раздел «Охрана материнства» Стратегии основных направлений развития здравоохранения в Республике Казахстан до 2010 года.

- Материалы исследования и полученные результаты, разработанная нами учебная программа «Менеджмент в области охраны репродуктивного здоровья» используются в постдипломной подготовке врачей акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения на циклах в Высшей школе общественного здравоохранения (ВШОЗ), на семинарах для акушеров-гинекологов стран Центральной Азии (Казахстана, Киргизии, Таджикистана), на семинарах для работников Центров укрепления здоровья и в Национальном центре проблем формирования здорового образа жизни.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации использованы:

- в практической деятельности Перинатальных центров Алматинской, Акмолинской, Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской областей и г.Астаны, областных родильных домах Кзыл-Ординской и ЮжноКазахстанской областей, родильном доме № 5 г.Алматы и родильном отделении Енбекши-Казахского района Алматинской области, в женских консультациях: городов - Алматы, Астаны, Кзыл-Орды, Шымкента;

- в пилотных регионах - Кзыл-Ординской, Южно-Казахстанской областях в рамках проекта Фонда народонаселения ООН по улучшению репродуктивного здоровья, планирования семьи; в Алматинской области —в рамках проекта ВОЗ «Охрана здоровья матери и ребенка»;

- в рамках «Республиканской программы по охране репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы» в Восточно-Казахстанской, Карагандинской, Кзыл-Ординской, Южно-Казахстанской областях, г.Астане.

- Разработанные по материалам исследования руководства, учебные пособия, учебно-методические пособия и методические рекомендации

внедрены в повседневную образовательную деятельность ВШОЗ, используются при подготовке ординаторов и аспирантов, внедрены в соответствующие учебные заведения Республики Казахстан, Киргизии, Таджикистан.

По результатам исследования опубликованы 56 научных работ, в том числе 2 монографии, 4 руководства, 3 учебно-методических пособия, 1 методическая рекомендация, 1 инструкция по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем в современных социально-экономических условиях.

Апробация работы

Основные положения проведенного исследования, выводы, практические рекомендации доложены и обсуждены на: Республиканской конференции по качеству медицинских услуг (Алматы, 1996); V съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Кзыл-Орда,1996); Международной Конференции ОЭС/ЮНФПА по реализации Программы Действий МКНР в странах ОЭС (Исламабад, Пакистан, 1996); Республиканской конференции «Тактика и стратегия ведения беременных с экстрагенитальной патологией» (Шымкент,1997); I съезде врачей Казахстана (Алматы,1997); Конференции МФПС (Лисабон, Португалия, 1997); Ежегодном Совещании ВОЗ для координаторов проекта «ЦАРАК» (Ташкент, 1997); Ежегодном Совещании ВОЗ для координаторов проекта «ЦАРАК» (Алматы, 1998); Республиканской конференции «Ведение беременных группы риска» (Павлодар, 1998); Ежегодном Совещании ВОЗ координаторов проекта «ЦАРАК» (Ашхабад, Туркменистан, 1999); VI съезде акушеров-гинекологов Республики Казахстан ( Алматы, 2000); Совещании советников ВОЗ « Сексуальное и репродуктивное здоровье в странах Центральной и Восточной Европы» (Копенгаген,2000); Международном совещании «Сексуальное и репродуктивное здоровье», (Женева,2000); Конференции «Формирование здорового образа жизни- основной приоритет стратегии социального развития «Казахстан-2030» (Алматы, 2000); Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Казахстана до 2010 года» (Алматы,2001); Международном совещании ВОЗ по оперативным исследованиям в области репродуктивного здоровья (Бухарест, 2001); Международной научно-практической конференции «Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана» (Алматы,2002); Международной конференции «Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков и молодежи в странах Центральной и Восточной Европы» (Утрехт, Голландия,2002); Совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ по ориентации и планированию Содействия повышению эффективности перинатальной помощи (СПЭП) и Инициативы по обеспечению безопасной беременности (ОББ) (Алматы,2002); на заседании Проблемной комиссии -Апробационного совета Высшей школы общественного здравоохранения (Алматы, 2004); на межкафедральной конференции: кафедры общественного здоровья с курсом экономики МПФ, кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики ФУЗ, кафедры управления

здравоохранением ФУЗ, лаборатории функций и методов управления здравоохранением, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова (Москва,2004).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

¡.Действующая в Республике Казахстан система управления

репродуктивным здоровьем женщин, являющаяся частью общей системы здравоохранения, не в полной мере отвечает современным требованиям развития общества и требует разработки и принятия организационно-управленческих решений.

2.Репродуктивный потенциал населения, структура реализации репродуктивной функции обусловлены комплексом социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, оказывающих существенное влияние на формирование репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья женщин.

3.Научно-обоснованная система управления репродуктивным здоровьем женщин фертильного возраста включает пересмотр и совершенствование существующих нормативно-правовых актов, гарантирующих охрану семьи, материнства, детства и репродуктивные права, разработку стратегического направления охраны репродуктивного здоровья, оптимизацию механизма и процесса управления службой охраны репродуктивного здоровья, региональный подход и внедрение медико-организационных и инновационных технологий.

4.Медико-социальная и экономическая эффективность внедрения программ управления репродуктивным здоровьем по регионам Казахстана доказана снижением материнской и перинатальной смертности, снижением абортов, нежелательной беременности, повышением информированности населения о планировании семьи, увеличением охвата контрацепцией населения, повышением участия общественности и самого населения в охране репродуктивного здоровья.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на З46 страницах и состоит из введения, обзора современного состояния проблемы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 105 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 433 источника, из них 137 отечественных и 296 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит сведения об актуальности темы, цель и задачи исследования, обоснование научной новизны и научно-практической значимости, данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, вынесенные на защиту.

В первой главе «Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья: состояние и проблемы (обзор литературы)» представлен аналитический обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, оценка законодательства, финансирования, управления репродуктивным здоровьем, обобщения по существу содержания данных анализа, определены приоритеты научных исследований в области охраны репродуктивного здоровья. Выявлено, что в современных условиях репродуктивное здоровье является важнейшей составляющей общественного здоровья и оно глубоко взаимодействует с более широким контекстом качества жизни людей, в связи с чем его улучшение не ограничивается только мероприятиями сектора здравоохранения. Отдельные аспекты такого взаимодействия по-прежнему нуждаются в более углубленном понимании. Приводятся данные, показывающие целесообразность изучения законодательно-правовых, медико-демографических аспектов репродуктивного здоровья с учетом медико-биологических, социально-гигиенических, экономических факторов, а также значимость в современных условиях разработки и внедрения новых организационных форм по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем.

Во второй главе «Материалы, методы и организация исследования» представлены программа исследования, базы, объекты, методы сбора первичного материала, анализа и интерпретации полученных результатов. Для решения поставленных задач в работе использован комплекс современных методов исследования: статистический, аналитический, контент-анализ, социологический, экспертной оценки, непосредственного наблюдения, экономического анализа, организационного эксперимента, организационно-функционального моделирования, логического обобщения (таблица 1).

Для достижения цели и задач исследования в работе использовались методы как количественного, так и качественного анализа распространения явлений в выборочной совокупности.

Исследование проводилось в 5 этапов с 1996 по 2002 годы в Алматинской, Южно-Казахстанской, Кзыл-Ординской, Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской, Атырауской областях и г.Алматы, которые различались по географическому положению, этническому составу населения, уровню социально-экономического развития, инфраструктурой здравоохранения, основными параметрами, характеризующими

репродуктивное здоровье женщин.

Таблица 1. Программа исследования

Цель исследования - научное обоснование и разработка организационно-методологических подходов по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем женщин в современных социально-экономических условиях Казахстана_

ЗАДАЧИ

I этап II этап ■ III этап IV этап V этап

Изучить Изучить Определить Оценить Разработать Провести

состояние и состояние роль и место уровень комплекс оценку

дать оценку репродуктив репродук- фактического организацион- медико-

проблемам ного здоро- тивного состояния но-управлен- социальной и

охраны вья женщин поведения в применения ческих, тех- эко-

репродуктив во взаимо- формиро- современных нологических и номической

ного здоро- связи с ком- вании инновацион- научно-мето- эффективное

вья и демо- плексом со- репродуктив ных техно- дических ме- ти внедрения

графически циально-ги- ного здо- логий (медико- роприятий по программ в

м процессам гиенических. ровья организа- совершенствова области

в медико-био- женщин в ционных. нию системы охраны

Республике логических, регионах методических) управления репродуктив

Казахстан медико-орга- Республики в системе репродуктив- ного

низацион- управления ным здоровьем здоровья

ных и других репродуктивн женщин

факторов в ым здоровьем Казахстана.

регионах женщин

Республики

Единицы наблюдения:

- женщины фертильного возраста;

- акушеры-гинекологи;

- акушерки;

- лечебно-профилактические учреждения

Объект исследования: система управления репродуктивным здоровьем женщин фертильного возраста_

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- аналитический;

- контент-анализ;

- социологический;

- статистический;

- непосредственного наблюдения;

- организационного эксперимента;

- логического обобщения;

- организационно-функционального моделирования;

- экспертной оценки;

- экономического анализа

Для оценки репродуктивного поведения и здоровья женщин во взаимосвязи с комплексом социально-гигиенических, медико-биологических, медико-организационных и экономических факторов в 1997 году была разработана специальная анкета исследования репродуктивного поведения и здоровья женщин. В 1998-1999 годы исследованы 3604 женщин фертильного возраста (15-49 лет), проживающих в различных регионах Казахстана, включенных в настоящее исследование. Отбор респондентов осуществлен рондомизированным методом.

Для оценки уровня применения современных инновационных технологий в области охраны репродуктивного здоровья проведено сплошное интервьюирование 436 акушеров-гинекологов Кзыл-Ординской и ЮжноКазахстанской областей: 276 акушеров-гинекологов в Южно-Казахстанской области, 160 акушеров-гинекологов в Кзыл-Ординской области по специально разработанной анкете, а также проведена экспертная оценка состояния службы охраны репродуктивного здоровья по данным оперативно-статистической отчетности Министерства здравоохранения Республики Казахстан, областных управлений здравоохранения, управления здравоохранения г.Астаны, г.Алматы и отдельных лечебно-профилактических учреждений за период 1991-2002 годы.

Кроме того, информационной базой служили нормативно-правовые акты, утвержденные Президентом Республики Казахстан, Правительством Казахстана, Министерством здравоохранения Республики и другими министерствами и ведомствами, а также международные нормативно-правовые документы.

Проанализированы учетно-отчетные документы: форма 025/у-87 -медицинская карта амбулаторного больного; 096у - история родов: 095у -карта стационарного больного; отчетно-статистические формы: № 1, 13, 14, ЗОздрав, 32, проведен анализ данных Агентства Республики Казахстан по статистике и его территориальных подразделений за 10 лет-1991-2002 годы.

Базой исследования явились учреждения службы охраны репродуктивного здоровья различного уровня (областного, городского, районного): родовспомогательные учреждения г. Алматы - родильный дом №5, женские консультации № 2,6,8,17; Алматинской области - родильное отделение и женская консультация ЦРБ Енбекши-Казахского района; Южно-Казахстанской области - Областной родильный дом, женская консультация при областном родильном доме, родильный дом №2 г. Шымкента, родильное отделение и женская консультация Сайрамской ЦРБ; Кзыл-Ординской области - родильный дом и женская консультация г. Кзыл-Орды, родильное отделение и женская консультация Кармакшинского района; Северо-Казахстанская область -Областной перинатальный центр; Восточно-Казахстанская область Перинатальный центр; Атырауская область - женская консультация № 2 г. Атырау. Кроме того, базой исследования были поликлиники № 17 и № 2 г.Алматы.

В зависимости от решаемой задачи в исследовании было несколько единиц наблюдения. В частности, единицей наблюдения явилась женщина фертильного возраста (от 15 до 49 лет), проживающая как в городе, так и на

селе. В качестве единиц наблюдения избраны также медицинские работники-акушеры-гинекологи, акушерки, работающие в учреждениях охраны здоровья матери и ребенка, лечебно-профилактические учреждения.

Объект исследования: система управления репродуктивным здоровьем женщин фертильного возраста.

Экономический эффект, полученный от внедрения новой технологии управления - планирования семьи на примере снижения абортов, был подсчитан по методике, предложенной JI.A. Габуевой (2001): £ = Csx(l-5vs:V) ,где Е- экономический эффект от смены технологии лечения; С - полные затраты на стационарное лечение;

jffv5 отношение величины «уносимых с собой» переменных затрат на больного стационарного отделения к общим затратам на больного этого же отделения;

А/ - отношение переменных затрат к полным затратам для амбулаторного отделения.

Проведена типология регионов по уровню репродуктивного здоровья методом кластерного анализа.

Для оценки состояния службы охраны репродуктивного здоровья нами в период 1996-2000 годы использован метод скорой оценки службы репродуктивного здоровья(СОСРЗ), предложенный отделом «Здоровье семьи» ВОЗ с адаптацией к местным условиям. Преимущества метода СОСРЗ в том, что он позволяет получить быструю информацию, на основе которой могут быть предприняты действия по улучшению обеспечения служб охраны репродуктивного здоровья. Нами разработаны карты СОСРЗ для всех уровней службы охраны репродуктивного здоровья: областного, городского, районного.

Для оценки качества служб по охране репродуктивного здоровья использованы методы промежуточного и окончательного мониторинга. В фазе сбора информации проведены: интервьюирование акушеров-гинекологов, акушерок и рожениц, дискуссии в фокус-группах, непосредственное наблюдение.

Методы сбора информации включали изучение документации, которые характеризовались полным обзором всех существующих документов, необходимых для анализа служб охраны репродуктивного здоровья.

Статистическая обработка материала проведена с использованием компьютерных программ Excel и SPSS.

В третьей главе «Состояние и проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин в период социально-экономических преобразований» включены разделы, в которых представлен анализ и многофакторная оценка медико-демографических показателей, нормативно-правовых актов и опыта управления репродуктивным здоровьем в Республике, состояния здоровья женщин фертильного возраста, состояния службы охраны репродуктивного здоровья по Республике и в разрезе областей за период 1991-2002 годы.

Анализ медико-демографической ситуации показал, что начиная с 1991 года в Республике рождаемость начала снижаться и за десятилетний период (с 1991 по 2000 г.г.) число родившихся сократилось с 353,2 тыс. до 220,1 тыс., т.е. на 133,1 тыс. новорожденных (на 37,6 %), и только с 2000 года отмечен постепенный рост рождаемости, которая составила 15,3 на 1000 населения. Но даже при этом общий коэффициент рождаемости уменьшился с 21,0 на 1000 населения в 1991 г. до 15,3 на 1000 населения в 2002 г., т.е. на 30 %.

Снижение рождаемости имеет место как в городских поселениях, так и в сельской местности. Однако, более ускоренными темпами оно имеет место у городского населения. В 2002 году коэффициент рождаемости у городских жительниц был на 19,1 % ниже, чем у сельских жительниц. Суммарный коэффициент рождаемости в Республике снижается. При текущих уровнях рождаемости казахстанская женщина даст рождение 2,1 ребенку за ее репродуктивный период. Данный показатель имеет снижение на 18,0%. В 2002 году 9 регионов имели низкий уровень рождаемости (до 14 на 1000 населения), тогда как в 1991 году ни одна область не имела такой низкий уровень рождаемости.

Под воздействием социально-экономических факторов и трудностей периода переходной экономики меняется репродуктивное поведение людей, утрачиваются традиции многодетности: из общего числа родившихся в 1999 году (данные переписи населения) наибольший удельный вес составляли первые дети - 44,0%; далее вторые - 29,2%; третьи - 14,8%; четвертые - 7,1%; пятые и более - 4,9%. За 10 лет многодетность снизилась на четверть или на 23,5%.

Необходимо отметить, что в Республике за последнее десятилетие отмечается рост в 1,5 раза числа детей, рожденных юными матерями-девушками моложе 16 лет (272 или 0,006 в 1991 году, против 226 или 0,1 на общее число родивших в 2002 году). При этом среди городских жительниц рост числа детей, рожденных девушками моложе 16 лет стал выше в 1,5 раза, среди сельских жительниц - в 1,8 раза.

Кроме того, отмечается и другая тенденция - рост числа рождений у женщин старше 30 лет. В то же время имеет место тенденция некоторого снижения рождаемости у женщин в самом активном репродуктивном возрасте-20-29 лет.

Характерно, что тенденция уменьшения детности в семье во многом обусловлена концентрацией подавляющего числа рождений среди женщин моложе 30 лет. Анализ кумулятивной рождаемости наглядно подтверждает данный факт - на матерей до 30 лет приходится 75,5% всех рождений, тогда как на остальные возрастные группы остается 24,5% рождений. Такой процесс выраженной концентрации большинства рождений в сравнительно узком возрастном интервале от 20 до 30 лет свидетельствует о существенном сокращении длительности цикла деторождения женщин.

В Республике в последние годы отмечается рост разводимости и снижение брачности. Данный фактор негативно отражается на рождаемости -увеличивает удельный вес числа родивших у женщин не состоявших в браке с

13,2% в 1990 году до 22,8% в 2002 году, т.е. в 1,7 раза больше, т.е. каждый пятый ребенок в Республике рождается от женщин, не состоящих в браке.

Данная тенденция больше характерна для городских жительниц (26,2% из них в 2002 году родили вне брака), чем для сельских (19,4%) женщин. Средний возраст вступления в первый брак увеличился с 22,3 до 23,2 лет у женщин и с 24,5 до 26,0 лет у мужчин.

В последние годы (1991-2002 годы) в Республике наблюдается рост другого демографического показателя - смертности. Если в 1991 году смертность населения составляла 8,0 на 1000 человек населения, то в 2002 году - 10.2 на 1000 чел. населения, т.е. смертность выросла за 12 лет на 26,2 %.

Число умерших в городской местности больше, чем в сельской. Смертность мужчин выше чем женщин. Свыше одной трети всех зарегистрированных смертных случаев в 1999 году в Казахстане приходится на население трудоспособного возраста. При этом у мужчин в трудоспособном возрасте смертность выше в 3,3 раза, чем у женщин.

Основными причинами смертности является болезни системы кровообращения, далее злокачественные новообразования, несчастные случаи, отравления и травмы, болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни

Зеркальным отражением уровня смертности в Республике является ожидаемая средняя продолжительность предстоящей жизни населения, которая с 68,6 в 1990 году снизилась до 66,1 в 2002 году, в том числе у мужчин с 63,8 до 60,8 лет, у женщин - с 73,0 до 71,6 лет. Самая низкая ожидаемая средняя продолжительность жизни в Карагандинской (63,5) и Акмолинской (63,1) областях, самая высокая - в г. Алматы - 68,1.

Остро стоит проблема разницы ожидаемой средней продолжительности жизни мужчин (60,8) и женщин (71,6). В 2002 г. она составила 10,8 лет. В 1991г. этот показатель равнялся 9,8 лет, т.е. мужчины в Казахстане живут на 20% лет меньше, чем женщины. За 12 лет суверенного развития показатель средней продолжительности предстоящей жизни населения Казахстана уменьшился на 2,5 года, в т.ч. на 3,0 года для мужчин и 2,4 года для женщин.

В отличие от рождаемости, смертности и естественного прироста младенческая смертность в Республике за последние 12 лет имеет тенденцию к снижению с 27,4 на 1000 родившихся в 1991 году до 17,4 в 2002 году, т.е. на 36,4%. Наблюдающееся в последние годы снижение младенческой смертности в Республике не должно успокаивать нас, потому что на сегодня нет еще соответствующих условий для достижения таких успехов. Выявленный факт требует специального изучения и тщательного мониторинга.

Ведущими причинами младенческой смертности в 2002 году являлись: состояния, возникающие в перинатальном периоде - 60,2 на 10000 родившихся (против 89,4 в 1991 году), болезни органов дыхания - 44,3 (74,4 в 1991 году), врожденные аномалии - 33,8 (33,5 в 1991 году) и инфекционно-паразитарные заболевания 10,5 (против 38,2 в 1991 году).

До настоящего времени в Казахстане и в других странах отдельно рассчитывались перинатальная и материнская смертность, что не давало

возможности комплексно оценить перинатальные и материнские потери, т.е. оценить все репродуктивные потери. В связи с этим нами предложены новые показатели репродуктивных потерь: репродуктивные потери на 1000 женщин фертильного возраста, составившие по нашим подсчетам 30,1, и репродуктивные потери на 100 беременных, которые составили 48,5. Полученные данные свидетельствуют о том, что почти каждая вторая беременность заканчивается в Республике репродуктивными потерями и основная доля репродуктивных потерь (99,8%) приходится на плодовые потери. Среди плодовых потерь 93,8% приходится на аборты. Выявлены региональные различия в уровне репродуктивных потерь.

В главе представлены данные о проведенной оценке социальной значимости репродуктивных потерь с точки зрения репродуктивно-демографических позиций. Для этого проведен анализ значимости влияния на демографическую ситуацию в республике и по регионам такого фактора репродуктивных потерь как аборты, при этом отправной точкой был взят 1985 год, когда в Казахстане отмечался наивысший пик рождаемости за последние 20 лет - 24,9 на 1000 населения или 381255 родов.

Если бы в 2002 году, когда рождаемость в Республике была 15,4 на 1000 населения, реализация репродуктивной функции 36,6% женщин фертильного возраста не была бы направлена на репродуктивные потери - аборты (было произведено в Республике 124523 абортов), а была бы направлена на рождение ребенка, то в указанный год в Республике было бы 358404 родов и рождаемость составила бы 24,1 на 1000 населения, т.е. был бы достигнут уровень 1985 года - 24,9 на 1000 населения. Указанное свидетельствует о том, что репродуктивные потери вносят существенный негативный вклад в демографическую ситуацию.

Как показал дальнейший анализ, другая составляющая репродуктивных потерь - материнская смертность, также является одной из острых медико-социальных проблем. Уровень материнской смертности в Республике остается еще высоким и составляет 50,5 на 100000 живорождений. За последние 10 лет произошли изменения в структуре материнской смертности. Если в 1991 году на I месте были другие причины (33,9%), II месте - аборты (23,0%), а на III месте - кровотечения (21,3%), то в 2002 году - на I месте оказались аборты (26,9%), на II - другие причины (25,4%), а на III - кровотечения (20,9%), т.е в структуре причин материнской смертности за последние 10 лет увеличилась доля гестоза и абортов и, на том же уровне остаются кровотечения, сепсис и внематочная беременность.

Следует отметить, что создание четко налаженной системы амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи требует значительных финансовых ресурсов. Для снижения материнской смертности, имеющей разные показатели по областям, наиболее перспективной является региональная концепция оценки материнской смертности. Основой ее составляющей должен быть дифференцированный подход к выбору методов борьбы с материнской смертностью, выбору приоритетов, ее снижения с учетом экономических, социально-гигиенических, медико-организационных

особенностей каждого региона. Кроме того, в Республике важнейшим фактором снижения уровня материнской смертности является создание эффективной системы планирования семьи и воздействие на управляемые факторы - аборты, что позволит на 25-30 % снизить материнскую смертность.

Было выявлено, что одной из составляющих современного ухудшения демографической ситуации в Казахстане является резкое ухудшение соматического и репродуктивного здоровья населения, в т.ч. женщин фертильного возраста, рост социально-значимых заболеваний и заболеваний репродуктивной системы.

Анализ состояния управления и организационной структуры службы охраны репродуктивного здоровья показал, что действующая в Республике служба охраны репродуктивного здоровья является одной из наиболее совершенных и сохранившихся в современных условиях реформирования здравоохранения и ослабления централизованного управления. Однако недостаточно используются современные недорогие, но эффективные технологии в области охраны репродуктивного здоровья.

Установлена недостаточность и несовершенство существующей нормативно-правовой базы в области охраны репродуктивного здоровья в Республике, несоответствие ее международным нормам, что препятствует осуществлению комплекса мер по обеспечению правовой, социальной поддержки материнства и детства, репродуктивных прав, охране труда и здоровья женщин, защите интересов и прав семьи. В связи с этим имеется необходимость внесения ряда поправок в существующие нормативно-правовые акты, разработка новых регламентирующих положений по соблюдению репродуктивных прав и охране репродуктивного здоровья.

Анализ финансирования здравоохранения показал, что уровень финансирования (2,2% от ВВП) здравоохранения низкий. За 10 лет он снизился в 1,6 раза и не соответствует должному пограничному уровню развития отрасли, рекомендованному ВОЗ (5% от ВВП). К сожалению, финансирование охраны материнства и детства в Республике не является приоритетным. Так, на родовспоможение выделяется 8,4 % от всего бюджета здравоохранения, что в 3 раза ниже рекомендованного ВОЗ порогового уровня (30,0%).

Инвестиционный климат для здравоохранения неблагоприятный. Для отрасли выделяется всего 0,4 % (2975 млн. тенге) от общего уровня инвестиций в нефинансовые активы по отраслям экономики. К тому же он из года в год падает, хотя уровень инвестиций в целом растет.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости увеличения государственного бюджета на здравоохранение до достижения 5% от ВВП, минимум в ближайшие годы - до 3,6% от ВВП (уровень 1991 года) для обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи социально уязвимым группам населения, в том числе матерям и детям.

Вместе с тем, необходимо мобилизовать и другие источники финансирования охраны репродуктивного здоровья, как внутренние (которые согласно рекомендациям Международной Каирской конференции по

народонаселению и развитию (1994 г) должны составлять как минимум 2/3 от всех источников финансирования здравоохранения), так и внешние.

Полученные на основе анализа медико-демографической ситуации в Республике данные о состоянии здоровья женщин фертильного возраста, состоянии службы охраны репродуктивного здоровья, - демонстрируют необходимость принятия мер по повышению качества жизни населения, улучшению структуры реализации репродуктивной функции женщин, направленных на снижение абортов как составной части репродуктивных потерь, совершенствование управления службой охраны репродуктивного здоровья с учетом современных мировых подходов.

В четвертой главе «Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин по регионам Республики» представлены данные состояния репродуктивного здоровья женщин по регионам республики.

Последние десятилетия в Республике репродуктивный потенциал населения снижается. Так, определенный нами впервые индекс репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста составляет 51, т.е только каждая вторая женщина не имеет заболевания репродуктивной системы.

Интерес представляет полученные данные об экстрагенитальных заболеваниях у женщин фертильного возраста вне беременности, так как в официальной статистике этих данных нам найти не удалось. Так, индекс здоровья женщин фертильного возраста вне беременности составляет 19, т.е. только каждая пятая женщина в Республике здорова. Самый низкий индекс здоровья у женщин южного региона - 8, затем Восточного - 14 , Западного -22, несколько выше индекс здоровья женщин вне беременности в Северном регионе - 30, а в г. Алматы он составляет 28.

Частота экстрагенитальных заболеваний в Республике составляет 816,6 на 1000 женщин фертильного возраста. Причем у жительниц города он составляет 769,2, села - 995,8 на 1000 женщин фертильного возраста. Самая высокая частота экстрагенитальных заболеваний у жительниц Южного - 919,2 и Восточного региона - 859,0 на 1000 женщин фертильного возраста. У женщин Западного региона частота экстрагенитальных заболеваний ниже и составляет 776,0, а у женщин Северного региона еще ниже - 699,0.

Отмечается разная частота экстрагенитальных заболеваний у жительниц села в зависимости от регионов - самый высокий показатель у жительниц села Восточного - 997,8, Южного-996,8 и Западного регионов - 994,8 на 1000 женщин фертильного возраста, т.е в указанных регионах на селе почти здоровых женщин нет.

По распространенности среди экстрагенитальных заболеваний у женщин фертильного возраста вне беременности в Республике первое место занимает анемия - 434,0 , второе место -заболевания почек - 288,3, третье - сердечнососудистые заболевания - 192,0, далее заболевания дыхательной системы -164,6, эндокринных органов - 89,4 на 1000 женщин фертильного возраста.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у женщин фертильного возраста вне беременности первое место также занимает анемия -35,3%, второе-заболевания почек-24,1%, третье -сердечно-сосудистые заболевания-16,1%, далее заболевания дыхательной системы -11,7% и эндокринных органов-0,9%.

Впервые определенный нами индекс гинекологического здоровья женщин фертильного возраста в Республике равен 58. Причем наименьший он у жительниц Южного - 44 и Северного - 48 регионов, далее у женщин фертильного возраста г.Алматы-50, у жительниц Западного региона -55, а у жительниц Восточного региона -57.

Необходимо отметить, что кратность гинекологических заболеваний высока. Если по одному заболеванию имели каждая вторая жительница Республики - 55,2%, то по два - 31,0%, по три и более -12,9%. Отмечается высокая кратность гинекологических заболеваний у жительниц г.Алматы - по два у 39,0%, по три и более - у 15,9% и Северного региона - соответственно по два - у 32,3%, по три - у 22,3%.

Частота гинекологических заболеваний составляет в Республике 479,9 на 1000 женщин фертильного возраста. Наиболее высокий уровень гинекологических заболеваний у жительниц Северного региона - 513,3 на 1000 женщин, далее г.Алматы -494,0, несколько меньше у жительниц Южного-442,5 , Западного - 444,7 и Восточного - 422,9 регионов.

Определенный вклад в репродуктивное здоровье женщин вносят инфекции передающиеся половым путем (ИППП), частота которых у женщин фертильного возраста в Республике составляет по нашим данным 67,7, причем у жительниц города-70,4 и несколько меньше у жительниц села - 57,3 на 1000 женщин фертильного возраста.

Самый высокий уровень ИППП. в г Алматы - 154,7, далее в Северном -71,5, Южном - 58,8 регионах, несколько меньше в Западном - 52,7 и самый низкий в Восточном регионе - 37,1 на 1000 женщин фертильного возраста.

Наиболее распространенным среди ИППП у женщин фертильного возраста, занимающим первое место, является трихомониаз - 22,7, вторым по уровню распространения является хламидиоз - 15,5, третьим - гонорея - 7,7, четвертым - сифилис - 4,7 на 1000 женщин фертильного возраста.

На фоне низкого репродуктивного здоровья у женщин имеет место высокий уровень осложнений беременности и родов: в среднем на 1 женщину фертильного возраста в Республике приходится 1,3 ±0,8 осложнений беременности. Причем самое высокое число осложнений беременности у жительниц г.Алматы - 2,7 ± 0,12, далее Западного - 2,4±0,6, Северного -2,3±0,04, Южного - 1,8±0,03 и Восточного регионов - 1,6±0,7 осложнений беременности на 1 женщину.

На 1 женщину фертильного возраста в Республике приходится 1,9 ±0,04 осложнений родов. По регионам - высокий уровень осложнений родов в Южном -2,2±0,03 и Северном - 2,2±0,01, далее в Западном - 2.1 ±0,006, Восточном -1,8±0,03 регионах и в г. Алматы -1,9±0,04.

Негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин оказывают аборты, которые еще остаются в Республике одним из методов регулирования

рождаемости. Частота абортов в Республике в течение жизни к моменту исследования составляет 416,5 на 1000 женщин фертильного возраста. Причем самый высокий его уровень отмечается в г.Алматы - 566,2, далее в Северном регионе - 450,7, Восточном - 393,5, Западном - 339,6. Несколько меньше в Южном регионе - 377,1 в Кзыл-Ординской и 279,4 в Южно-Казахстанской областях.

Почти каждая вторая женщина фертильного возраста в течении жизни сделала 1 аборт - 47,9%, по два - 28,9%, по три -11,9%, четыре и более -12.1%. Наиболее высокая кратность абортов у жительниц Западного региона -77,8% женщин здесь имели 2 и более аборта. В Северном регионе - 55,2% женщин также имели 2 и более абортов.

На основании полученных при исследовании некоторых данных о состоянии репродуктивного поведения (идеальные репродуктивные установки) нами разработаны критерии репродуктивного здоровья, что дает возможность сопоставить их с фактическим состоянием репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, приведенным в паспортах репродуктивного здоровья и учитывать идеальные репродуктивные установки женщин фертильного возраста при проведении политики по охране репродуктивного здоровья.

Так, критерий рождаемости составил 21,2 на 1000 населения. Такая рождаемость была бы в Республике, если бы женщины не делали аборты. Критерий воспроизводства основан на ответах респондентов об идеальном количестве детей в семье (3, 1± 0,1 ребенка), типе создания семьи - в браке, т.к. большинство женщин (61,3%) состоят в браке. 73,7% женщин планируют рождение детей в возрасте 20 - 24 лет. Средний возраст наступления менструации составляет в Республике 13,2± 1,2 лет, установление менструального цикла - 1,5 года, продолжительность менструального цикла у 74,4% женщин - 3-6 дней.

Остальные критерии составлены на основании рекомендаций ВОЗ «Задачи по достижению здоровья для всех» и «Здоровье для всех в 21 веке», где указано, что в странах-членах ВОЗ, где высокий уровень материнской смертности она должна снизиться в 2 раза, т.е. в Республике она должна составлять 30 на 100000 живорожденных. В странах, где перинатальная смертность ниже 20, но выше 10 - до 10 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Следовательно в Республике критерий перинатальной смертности составляет 10 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Критерий индекса репродуктивного здоровья, согласно рекомендациям ВОЗ, составил 75 (на 50% выше реально существующего уровня - 51), критерий анемии беременных - 30%.

Полученные при исследовании данные репродуктивного здоровья женского населения Республики позволили предложить принципиально новую систему оценки репродуктивного здоровья- «Паспорт репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан» и «Региональный паспорт репродуктивного здоровья женщин», которые должны стать основой для принятия соответствующих управленческих решений по улучшению репродуктивного здоровья населения, особенно для регионов Республики, так

как многие сведения о репродуктивном здоровье приведены впервые и указанных данных нет в официальной статистической отчетности.

Итак, репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста в Республике не соответствует общепринятым ВОЗ критериям репродуктивного здоровья, что требует принятия управленческих решений по его улучшению.

В пятой главе « Репродуктивныеустановки казахстанских женщин в современных условиях» приведены результаты исследования основных закономерностей формирования репродуктивного поведения женщин фертильного возраста в регионах Республики. Проведенный социологический опрос 3604 женщин фертильного возраста из различных регионов Казахстана показал, что репродуктивная функция женщин в Республике характеризуется следующими данными: среднее количество беременностей на 1 женщину составляет 2,5±0,03, количество родов - 1,9±0,04, количество абортов на 1 женщину 0,9±0,05, т.е. на каждую женщину приходится по 1 аборту. Среднее количество незапланированных беременностей составляет 1,03 ±0,02, а среднее количество детей на 1 женщину в настоящее время составляет 2,1 ±0,02.

Наблюдаются региональные различия репродуктивной функции женщин фертильного возраста. Наибольший удельный вес незапланированных беременностей, соответственно и абортов приходится на женщин г.Алматы -1,7±0,07 незапланированных беременностей и 1,5±0,10 абортов, далее Северного региона - незапланированных беременностей -1,03±0,06, абортов -1,0±0,06, Восточного региона - незапланированных беременностей - 0,9±0,08, абортов - 0,7±0,06, меньше Южного региона - незапланированных беременностей - 0,87±0,05, абортов - 0,84±0,04, Западного региона -незапланированных беременностей - 0,89±0,06, абортов - 0,7±0,05 на 1 женщину фертильного возраста.

В создавшихся современных демографических условиях особую роль играют репродуктивные установки женщин и их семей на деторождение. Эти установки формируют экономические, социальные и психологические репродуктивные мотивации. Экономическая мотивация связана со стремлением личности, семьи улучшить качество жизни, благосостояние семьи, получение каких-либо льгот при рождении ребенка со стороны государства; социальная-способствует повышению социального положения женщин, семьи; психологическая — отражает потребности родителей во внимание и любви со стороны детей, желание вложить при воспитание в ребенка все лучшее —, добропорядочность, трудолюбие, хорошее образование и т.д., стремление к гармонии в супружеских отношениях, укреплению своего брака и исключение одиночества в старости.

Репродуктивные установки современной семьи характеризуются средним размером казахстанской семьи 4,0±0,03 человека, с более многочисленными семьями в южных регионах и сельской местности и у женщин казахской национальности. Более двух трети (71,0%) женщин фертильного возраста имеют детей, причем 42,4% по одному ребенку, 34,1% - двух, 13,8 % трех, 7,7 % четыре и более.

В среднем на одну женщину фертильного возраста приходится 2,1 ±0,02 ребенка. Такой показатель ниже данных, полученных в медико-демографических исследованиях по Казахстану за 1995 год на 16%, когда на одну женщину приходилось 2,5 ребенка и на 27,5% ниже данных переписи населения за 1989 год, когда на одну женщину приходилось 2,9 ребенка, но он повторяет показатель медико-демографических исследований по Казахстану за 1999 год-2,1 ребенка.

Сравнение полученного нами показателя среднего числа детей на 1 женщину в Республике с другими странами показало, что он равен в среднем показателю по Европе - 2,1, ниже чем в таких странах, как Узбекистан -3,3, Киргизия - 3,4, Туркменистан - 2,9, но выше среднероссийских показателей, где на 1 семью в среднем приходится 1,4 ребенка, Армении - 1,7, Грузии -1,7, Молдовы - 1,8, Украины - 1,4, Румынии - 1,3 ребенка.

Наибольшее среднее количество детей в семье было характерно для южных регионов - Южно-Казахстанской (2,3±0,05), Кзыл-Ординской (2,3±0,04) и Восточно-Казахстанской (2,2±0,09) области, а наименьшее количество - для жительниц г. Алматы (1,67±0,04) ребенка.

Проведенные исследования показали, что основной причиной ограничения рождаемости в 44,0% случаев являются социальные трудности, с которыми столкнулись женщины в период социально-экономических преобразований в Республике. Это такие факторы, как тяжелое материально-финансовое положение ( 19,2%), жилищные проблемы (4,2%), боязнь потерять работу (3,4 %), неуверенность в будущем (6,9%). Среди других причин ограничения рождаемости женщины каждая четвертая женщина указала на такой фактор, как достаточное количество детей в семье (25,2%), каждая шестая - плохое состояние здоровья (15,3%) и только каждая десятая женщина отметила, что отсутствует желание иметь ребенка (9,3%) (рис. 1).

Существует прямая корреляция между причинами ограничения рождаемости - отсутствием желания (г=0,093), достаточным количеством детей (г=0,246), тяжелым материальным положением (г=0,149), состоянием здоровья (г=0,226), жилищными проблемами (г=0,062), боязнь потерять работу (г=0,075), неуверенность в будущем (г=0,034), бесплодием (г=0,082) и возрастом, обратная корреляция между незамужество (г=минус0,05) и возрастом.

Вызывает тревогу уменьшение ориентированности на рождение детей у молодых женщин в наиболее активном репродуктивном возрасте в связи с социальными факторами, о чем свидетельствует выявленная обратная корреляция между семейным положением и возрастом (г=минус 0,08), обратная корреляция между возрастом и причиной отсутствия работы (г= минус 0,065), обратная корреляция между возрастом и жилищными условиями (г=минус 0,025);

Имеются некоторые региональные отличия причин ограничения рождаемости - ведущими причинами ограничения рождаемости является такой фактор, как состояние здоровья в Восточно-Казахстанской, Южно-

Казахстанской , Северо-Казахстанской областях, а в Атырауской области одно из ведущих причин ограничения рождаемости является незамужество (13,8 %).

Менталитет казахстанских женщин ориентирован на большое количество детей — идеальным для семьи женщины считают 3,1 ±0,1 ребенка, а в южных регионах 3,5±0,4 ребенка, т.е. тот уровень, при котором было бы расширенное воспроизводство. У женщин Казахстана существуют все три репродуктивных мотивации: экономические, социальные и психологические.

В целом по Республике 56,8% женщин не планируют в реальных условиях иметь ребенка, но при государственной поддержке семьи и рождаемости 58,7% женщин родили бы еще. Причем каждая третья родила бы еще 2-3 детей, а в южных регионах 80% женщин родили бы еще 1-2 детей.

Научно-практический интерес представляют полученные нами данные по реализации репродуктивной функции женщин при незапланированной беременности. Репродуктивные установки при незапланированной беременности у женщин ориентированы на следующее: 44,9% из них отметили, что будут рожать, каждая третья женщина - 29,4% произведут медицинский аборт, а 24,3% женщин не знают, что будут делать.

Для Казахстана планирование семьи определяется не только как комплекс медико-социальных мер по предупреждению нежелательной беременности (международное определение), а с учетом снижения рождаемости приоритетом в планировании семьи должно быть сохранение репродуктивного здоровья, в первую очередь активного репродуктивного возраста, т.к. здоровье именно этих групп населения оказывает существенное влияние на здоровье будущих

поколений. В связи с этим проблемы молодого поколения заслуживают особого внимания. Современные девушки раньше начинают половую жизнь, чем поколение женщин более старшего возраста, о чем свидетельствуют полученные нами данные - у женщин возраста 15-24 лет средний возраст начала половой жизни был 17,6±0,4 лет, а возраста 35-49 лет - 21,8+0,17 лет.

Известно, что раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах и средствах контрацепции и недостаточное использование их увеличивают риск наступления нежелательной беременности и способствуют росту абортов и родов у подростков в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости.

В современных условиях в Республике имеет место широкое распространение добрачных половых отношений (42,1%). Необходимо отметить, что до начала половой жизни получили консультации по планированию семьи только 17,0% респондентов в целом по Республике, больше всего - в г. Алматы (22,6%) и Южно-Казахстанской области (18,3%), меньше всего - в Кзыл-Ординской (12,2%) области.

Результаты исследований выявили недостаточную информированность о культуре сексуального поведения и ответственности за репродуктивное здоровье молодых людей в первые годы начала половой жизни, что порой способствует росту нежелательных беременностей, абортов, инфекций, передающихся половым путем, и т.д.

В связи с этим, необходимо развивать в Республике сеть служб по планированию семьи для молодежи, создавать специальные центры для повышения информированности молодых людей о внутрисемейных отношениях, а также по вопросам безопасного секса и предупреждения нежелательной беременности.

Вопросы планирования семьи могут кардинально быть решены только при реализации такого его компонента, как информация, образование населения по вопросам контрацепции, так как 44,9% женщин фертильного возраста, т.е. почти каждая вторая женщина не использует методы контрацепции из-за элементарного незнания методов планирования семьи и каждая вторая (50,0%) не получает достоверную грамотную информацию. Указанное свидетельствует о том, что население Республики еще недостаточно информировано о роли планирования семьи в сохранении здоровья женщин.

Большинство женщин в качестве источника информации о планировании семьи указали медицинских работников (44,9%), далее - специальную литературу (25,7%), друзей, подруг (22,5%), родителей (13,4%), средства массовой информации (15,3%). Некоторые женщины отметили, что они узнали о контрацептивных средствах от мужа (5,4%) или партнера (3,4%). Очень незначительное количество респондентов указали как источников информации педагогов в школе (4,1%) и педагогов в институте, колледже (5,7 %).

Анализ источников информации женщин о методах планирования семьи показал, что женщины фертильного возраста нуждаются в доступной, грамотной информации о современных методах контрацепции.

При проведении информационной технологии в области планирования семьи рекомендуется учитывать полученные нами данные о том, что существует прямая корреляция информированности женщин о контрацептивах от уровня образования (г=0,118, Р< 0,01).

Существует прямая корреляционная зависимость (г=0,118;Р<0,05) использования контрацепции от возраста. Наибольший удельный вес пользователей контрацепции среди женщин фертильного возраста отмечается в возрасте 25-29 лет (18,0%), далее 20-24 года (17,4%) и 30-34 года (17,1%), т.е. в активном репродуктивном возрасте - 20-29 лет применяют различные виды контрацепции 35,4% женщин.

Женщины села используют контрацептивы в 1,5 раза реже, чем жительницы города (30,2% против 46,6%). Особенно низкий уровень использования контрацептивов у жительниц села Северо-Казахстанской (24,6%) и Кзыл-Ординской области (31,0 %).

Разница в выборе женщиной метода контрацепции в зависимости от ее брачного состояния заключается в том, что каждая третья незамужняя женщина вообще не предохранялась от беременности (35,5%), в отличие от состоящей в браке женщин, среди которых 58,3% используют контрацептивы. Наиболее низкий уровень использования контрацептивов среди незамужних женщин в Северо-Казахстанской области - 22,8%, т.е. только каждая пятая среди них использует контрацептивы.

Выявлена существенная разница в использовании контрацептивов у женщин, не имеющих детей - 8,2%, по сравнению с женщинами, имеющих детей. Так 26,5% женщин, имеющих одного ребенка, 29,1% имеющих двоих детей, 34,4% имеющих троих детей используют контрацептивы.

Полученные данные указывают на то, что существует определенная зависимость использования контрацепции от социально-биологических факторов.

Результаты исследования показали, что только 5,3% женщин обращаются в медицинские учреждения специально с вопросами планирования семьи. Добрачное врачебное консультирование получают только 32,0% населения, тогда как 42,1% живут добрачной половой связью. Страдают вопросы послеродового консультирования по вопросам планирования семьи, особенно молодых родильниц. Так, после первых родов консультирование получили только 46,8% женщин, а послеабортное консультирование - только 15,3% респондентов. Поэтому как можно больше внимания необходимо уделять развитию служб планирования семьи на всех этапах оказания помощи женщинам фертильного возраста.

Отмечается недоступность планирования семьи в связи с развитием платных услуг для 46,9% женщин фертильного возраста. Указанное свидетельствует о том, что все услуги по планированию семьи необходимо включить в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, тем более, что планирование семьи является неотъемлемой частью ПМСП.

Повышение доступности планирования семьи возможно только при развитии инфраструктуры службы планирования семьи. К сожалению, она в

Республике недостаточно развита. Нами предложен расчет потребности в клиниках планирования семьи по Республике в целом и в разрезе регионов. На сегодня необходимо в Республике открыть 54 специализированных клиник планирования семьи, часть из которых можно создать в виде Молодежных центров в крупных городах и 733 кабинетов (пунктов) планирования семьи в лечебно-профилактических учреждениях в меньших населенных пунктах.

В исследовании было констатировано, что 42,1% женщин в Республике используют различные методы контрацепции (по данным официальной статистики- 30,5% в 2001 году). Причем применение ВМС (18,9%), гормональных таблеток (7,3%), презервативов (11,7%) и современных средств контрацепции было в 3,5 раза ниже традиционных.

Одновременно установлено, что имеются региональные особенности контрацептивного поведения у женщин. Наивысший процент использования гормональных контрацептивов был в г. Алматы (17,6%), меньше всего в Кзыл-Ординской области — 3,7%. Такой популярный метод контрацепции, как ВМС широко используется жительницами Кзыл-Ординской (24,8%) и Восточно-Казахстанской (24,3%) областей, меньше всего в г. Алматы (10,5%). Пролонгированный метод контрацепции Депо-Провера чаще использовали в г. Алматы - 2,8%.

Выявлено, что женщины репродуктивного возраста самым главным критерием при выборе контрацептивов считают безопасность (40,0%) и эффективность (28,1%). Существенную роль в выборе контрацептивов играет для женщин наличие его на рынке фармацевтических услуг и доступность по цене, т.к. 8,0% женщин отметили, что не используют желаемые контрацептивы, потому что нет в продаже и 56,4%, т.е. каждая вторая женщина - в связи с дороговизной. Особенно эти проблемы актуальны для жительниц Кзыл-Ординской и Восточно-Казахстанской областей, а также для жительниц села, подростков и молодежи Выявлена обратная корреляция (для гормональных таблеток г= 0,346, Р<0,01); для Депо-Провера г=0,34, Р<0,01; для ВМС г=0,172, Р<0,01; для спермицидов г= 0,305, Р<0,01; для стерилизации г=0,358, Р<0,01 и для презерватива г=0, 171, Р<0,01) между доходами и доступностью контрацептивов, т.е. чем ниже доход тем более недоступны по стоимости контрацептивы.

Особенно это касается сельских жительниц и молодых людей, для большинства из которых гормональные таблетки, метод Депо-Провера и спермициды малодоступны по цене (г= 0,295-0,319, Р<0,01).

Необходимо отметить, что 58,8% женщин не используют контрацептивы. Причины неиспользования контрацептивов различаются по регионам. Основные причины неиспользования контрацептивов в 46,1% случаях связаны с недостаточным знанием женщины о современных методах контрацепции -это боязнь, что контрацептивы повредят здоровью (22,8%); боязнь побочных эффектов (11,1%); не знание о контрацептивах (12,2%); 18,1 % женщин не использовали контрацептивы в связи с желанием забеременеть, 9,5% в связи с тем, что муж (партнер) был категорически против применения контрацептивов, а в 6,5% случаев сама женщина была категорически против контрацептивов.

Следовательно, в Республике необеспеченная потребность женщин фертильного возраста в контрацепции продолжает оставаться актуальной проблемой, что требует разработки целенаправленной политики по контрацепции. Это позволило бы в определенной мере решить вопросы развития служб планирования семьи и вопросы снабжения населения современными средствами контрацепции.

Следует отметить, что на репродуктивные планы в современных рыночных условиях определенное влияние оказывает социальное положение женщин. Данные о том, что каждая четвертая женщина (25,3%) в данное время не работает, а среди работающих женщин 53,2% в данное время работали не по специальности является отражением нынешней действительности, связанной с социально-экономическими преобразованиями в стране.

Основной причиной безработицы 71,9% женщин считают невозможность найти работу в связи с отсутствием рабочих мест, 7,7% женщин отметили, что предприятие или учреждение в котором они работали временно закрыто, а 20,3% женщин объяснили, что не работают в связи с тем, что нет желания или не могут по различным причинам в данное время работать. При рассмотрении аспектов безработицы обращает на себя внимание, что у 14,0% женщин мужья также не работали. Особенно выражена данная тенденция в южных регионах. Так, наибольший процент безработных женщин выявлен в Кзыл-Ординской области (31,0%) и г .Алматы (30,0%), а также в Северо-Казахстанской (28,1%) области.

Значимую роль в ограничении рождаемости имели социально-гигиенические факторы. Наиболее выраженными среди них оказались тяжелое материальное положение -16,6%, неуверенность в будущем - 6,9%, жилищные проблемы-4,2%, боязнь потери работы - 3,4%, и др. 58,8% опрошенных женщин отметили, что в ближайшие 3 года они не планируют иметь детей.

Из этого вытекает, что существенным в демографической политике является воздействие на факторы, стимулирующие рождаемость: дополнительные льготы многодетным, жилищная политика, особенно для молодых семей (кредиты, ипотека), восстановление и доступность детских дошкольных учреждений, решение проблем занятости, мотивация рождаемости путем стимулирования (поощрение при рождении ребенка), обеспечение доступности медицинской помощи, особенно для жительниц села, совершенствование лечение бесплодия, кроме того стимулирующими факторами для женщин являются стабильность в семье (78,4%), положительное влияние на здоровье женщин наличия детей (58,6%), желание избежать одиночества в старости ( 72,1%) и желание супругов укрепить брак (94,2%) -рис.2.

В реальных условиях продолжает иметь место негативная тенденция регулирования рождаемости абортом. При возникновении беременности репродуктивные установки ориентированы следующим образом: 44,9% женщин ответили, что будут рожать, каждая третья женщина 29,4% -произведут медицинский аборт, 1,3% - нелегальный аборт и 24,3% пока не

знают, что будут делать при возникновении беременности - пролонгировать или прерывать ее.

Рис. 2. Факторы, стимулирующие рождаемость в Казахстане

Для всесторонней оценки состояния репродуктивного здоровья большое значение имеет уровень жизни, который определяет возможность или невозможность удовлетворения основных социально-физиологических потребностей человека.

Анализ и оценка уровня жизни жительниц Республики показал, что 52,1% респондентов имели подушевой доход (доход на 1 человека в семье в месяц) ниже 3000 тенге, от 3000 до 6000 тенге-27,9%, т.е., каждая вторая жительница Республики (52,1%) проживает в семьях, подушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума по Республике - 3394 тенге.

Наиболее заметна разница в доходах у городского и сельского населения (меньше 3000 тенге в месяц со среднедушевым располагаемым доходом). Если удельный вес малообеспеченного населения в городе составил 34,5%, то в сельской местности - 76,4%, т.е. в 2 раза больше. Нами выявлено, что достаточно дифференцированы денежные доходы населения Республики по регионам.

Анализ и оценка гарантированной медицинской помощи показал, что повсеместно отмечается увеличение количества платных услуг за медицинское обслуживание: 45,1% респондентов указали, что они производили оплату за посещение врача, получая медицинские услуги. Указанное свидетельствует о принятии управленческих решений по адекватному финансированию материнства и детства.

Среди опрошенных женщин 62,0% ответили, что одной из трудностей в получении медицинских услуг является недоступность для респондентов их по цене. Причем не могут позволить себе оплатить любой вид медицинских услуг в целом по регионам 1690 (46,9%) женщин фертильного возраста.

Выявлено, что имеется прямая корреляция (г=0,07; р<0,01) между подушевым доходом и доступностью медицинской помощи.

Имеются региональные различия в доступности медицинской помощи. Только 53,1% женщин фертильного возраста в состоянии оплатить медицинские услуги. Особенно оплата медицинских услуг непосильна для сельских жительниц: 617 (82,2%) из них ответили, что у них нет возможности оплаты медицинских услуг, тогда как среди городских жительниц данная категория граждан меньше в 2 раза (37,6%).

Выявлена прямая корреляционная связь между возможностью оплачивать медицинские услуги и возрастом - коэффициент корреляции Спирмена г = 0,092, значим с вероятностью р<0,01. Особенно выражена невозможность оплаты медицинских услуг для молодых в возрасте 15-19 лет - 55,6% из них указали на данный фактор и для женщин в возрасте 40-44 и 45-49 лет -соответственно 58,3% и 59,9% из них также не имеют возможности оплачивать платные медицинские услуги.

Результаты исследования свидетельствуют о социальной обусловленности репродуктивного поведения и здоровья женщин и необходимости в наступивший период стабилизации экономики большей поддержки и защиты со стороны государства материнства и детства, создания и увеличения специальных адресных программ на республиканском и местном уровнях, направленных на улучшение положения женщин, особенно социально уязвимых групп, укрепление статуса семьи.

В шестой главе «Управление системой охраны репродуктивного здоровья в новых социально-экономических условиях -переходного периода развития Республики» приведены данные о разработанных на основании результатов исследования инновационных технологиях в системе управления репродуктивным здоровьем, которая включает следующие организационные технологии:

- Стратегия управления системой охраны репродуктивного здоровья.

- Совершенствование форм управления репродуктивным здоровьем.

- Дифференцированный региональный подход к охране репродуктивного здоровья населения.

Основой для развития политики и программ в области репродуктивного здоровья является разработка стратегии управления репродуктивным здоровьем в Республике. В связи с этим проведена оценка факторов, влияющих на стратегию управления репродуктивным здоровьем в современных условиях (рис.3).

МИКРОУРОВЕНЬ мсзв^бви^ Нормативно-правовые акты регулирующие функционирование субъектов здравоохранения; Лечебно-диагностические и профилактические процессы;

Нормативно-правовые акты регулирующие отдельные сферы деятельности здравоохранения; Инфраструктура; Региональные особенности репродуктивного поведения; Экологические факторы; Демографические факторы; Социальные факторы;

^/макроуровень^ /глобальный уровен1 Нормативно-правовые правовые акты общегосударственного значения; Национальная политика в области охраны репродуктивного здоровья; Социальные факторы; Экономические факторы; Развитие НПО; Инновации;

Международное право; Геополитические факторы; Уровень научно-технического прогресса; Внешние политические факторы; Внешние экологические факторы; Внешние демографические факторы;

Рис. 3. Классификация факторов, влияющих на стратегию управления системой охраны репродуктивного здоровья.

Как показали данные наших исследований, репродуктивное здоровье как часть общего здоровья нельзя рассматривать изолированно от политических, социальных и экономических ситуаций в мире, стране, регионе.

Установлено, что при составлении стратегии управления репродуктивным здоровьем необходимо учитывать влияние факторов глобального уровня, макроуровня, мезоуровня и микроуровня, тем более, что в мире при разработке стратегии развития других отраслей широко учитывается влияние различных факторов как на глобальном, так и на местном уровне.

Глобальный уровень - это внешние геополитические факторы, такие как политическая стабильность или нестабильность в мире; международное право-

существующие международные документы , например, «Конвенция ООН о правах ребенка», «Экономическая конвенция», «Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации женщин» и др.; внешние экономические факторы -например, Азиатский кризис 1998 года повлиял на экономику многих стран, в том числе и Казахстана, в связи с чем уменьшилось финансирование социальной сферы, в том числе и здравоохранения:, или распространение СПИДа и объем затрат, вызываемый этой болезнью по всему миру. К внешним факторам относится также позиция по репродуктивному здоровью международных организаций: ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ и др., которые оказывают консультативную и финансовую помощь в развитии программ по охране репродуктивного здоровья в Республике.

Очень важны для стратегии управления репродуктивным здоровьем такие факторы, существующие на глобальном уровне, как уровень научно-технического прогресса. Многие инновации, способствующие сохранению и улучшению репродуктивного здоровья (планирование семьи, 10 принципов грудного вскармливания, современная технология ведения родов, медикаментозный аборт, ультразвуковая диагностика, экстракорпоральное оплодотворение, лапароскопия и др.) с успехом применяются в последние годы в Республике.

При принятии стратегии управления репродуктивным здоровьем немаловажное значение имеет учет таких факторов, как наличие поставщиков медицинского оборудования и фармацевтической продукции (например, контрацептивов), конъюктуру рынка и цены, так как по данным наших исследований в Республике , если взять такой приобретающий популярность вид контрацептива как гормональные таблетки - 11,1% женщин отмечают недоступность их по наличию, а 33,2% - недоступность по цене.

Кроме того, на стратегию управления репродуктивным здоровьем влияют также внешние факторы глобального уровня, такие как экологические и демографические.

Следующим по значимости являются факторы макроуровня -общестрановые факторы: географическое расположение, уровень развития экономики, формы собственности, политика государства в области народонаселения и здравоохранения; общеэкономические факторы - валовый национальный продукт, процент от ВВП, выделяемый на здравоохранение, индекс человеческого развития, уровень безработицы, инвестиционная политика, инновационная политика, развитие НПО и др.

Большое влияние на стратегию управления репродуктивным здоровьем оказывают на макроуровне политико-правовые факторы (это ратификация Конвенций ООН по правам человека, по правам ребенка и др.; законодательные акты, существующие в стране в отношении семейно-брачных отношений, образования, совершенствование правовой базы здравоохранения, охраны окружающей среды и др.), а также социальные факторы - уровень жизни населения, уровень безработицы, уровень здравоохранения и др.; экологические факторы - наличие экологически неблагоприятных регионов, крупных промышленных предприятий и т.д.

На современном этапе большое значение необходимо придавать мезоуровню - это региональный уровень, который также определяет стратегию управления репродуктивным здоровьем. При этом существенным является учет региональных особенностей: социально- экономического положения регионов, экологического состояния, демографических факторов, развитие

инфраструктуры здравоохранения, особенности репродуктивного поведения и здоровья женщин и др.

Следующие факторы, определяющие стратегию управления репродуктивным здоровьем - это факторы на уровне микроуровня, куда мы отнесли законодательно-правовые акты, регулирующие отдельные стороны и сферы здравоохранения, внутренние факторы: инфраструктура, лечебно-диагностические и профилактические процессы.

Ключевым в стратегии управления репродуктивным здоровьем являются ресурсные факторы: финансовые, материальные , трудовые, информационные, инновационные; структурные факторы: центральный исполнительный орган, Министерство здравоохранения, Департаменты здравоохранения, учреждения службы охраны репродуктивного здоровья, другие лечебно-профилактические учреждения.

Таким образом, стратегия управления репродуктивным здоровьем зависит не только от внутренних факторов, но и от внешних, т.е. факторов на глобальном и макроуровне и только принимая во внимание взаимосвязь и взаимодействие этих факторов можно достичь стратегических целей.

По результатам исследования нами была разработана «Стратегия управления репродуктивным здоровьем в Республике Казахстан», основной целью которой является создание эффективно действующей службы охраны репродуктивного здоровья, обеспечивающей сохранение и улучшение репродуктивного здоровья населения, снижение материнской и младенческой смертности, соблюдение репродуктивных прав и повышение репродуктивного потенциала населения.

Стратегия включает приоритетное обеспечение службы охраны репродуктивного здоровья, восстановление управленческой структуры службы охраны материнства и детства по вертикали, начиная с создания Департамента службы охраны материнства и детства в структуре Министерства здравоохранения Республики, и соответствующих управлений в территориальных органах здравоохранения, разработку и внедрение государственных программ: "Дети Казахстана", "Женщины Казахстана", "Безопасное материнство" с соответствующим финансированием, создание областных программ развития службы охраны репродуктивного здоровья на первичном, районом и областном уровнях.

Важным в стратегическом направлении является постепенный переход к критериям ВОЗ по определению живо- и мертворождения, усиление материально-технической базы служб охраны репродуктивного здоровья с акцентом укрепления отделений выхаживания и реабилитации недоношенных, открытие Перинатальных центров, клиник планирования семьи и центров для подростков и молодежи, пересмотр нормативных документов в области охраны

материнства и детства, разработка стандартов диагностики и лечения беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных в зависимости от региональных особенностей, но с учетом международных стандартов, разработка и принятие государственных программ по профилактике анемии, йодной, витаминной недостаточности и недостаточности других микронутриентов у детей и женщин, а также программы по фенилкетонурии.

Стратегия включает также следующие направления: создание реабилитационных центров « Мать и дитя» в регионах Казахстана, развитие подростковой службы в Республике с учетом критериев ВОЗ, укрепление потенциала работников службы охраны репродуктивного здоровья, повышение знания граждан и супругов о репродуктивных правах, современных методах планирования семьи и здоровом образе жизни, улучшение доступа к услугам планирования семьи, расширение выбора контрацептивов, активизация участия и повышение ответственности мужчин в принятии решения вопросов сексуального и репродуктивного здоровья.

Неотъемлемой частью стратегии является также улучшение доступа к услугам по контрацепции социально-уязвимых групп населения, включение контрацептивов в список жизненно важных лекарственных средств, включение услуг по контрацепции в первичную медико-санитарную помощь (нормативно-правовыми актами), открытие в каждом населенном пункте, где проживает более 10 000 населения пункта (кабинета), где должны предоставляться услуги по контрацепции.

Актуальным для Республики являются включенные в стратегию: разработка и внедрение программ по профилактике инфекций передающихся половым путем (ИППП) в группах риска, совершенствование деятельности в области интеграции службы охраны репродуктивного здоровья с другими службами, межсекторального сотрудничества, сотрудничества с НПО, международными организациями, средствами массовой информации, повышение уровня квалификации специалистов в области охраны репродуктивного здоровья с учетом современных требований, подготовка современных менеджеров для служб охраны репродуктивного здоровья, развитие и расширение научных исследований в области охраны репродуктивного здоровья.

Таким образом, «Стратегия управления репродуктивным здоровьем в Республике Казахстан» позволяет определить возможности и нужды для обеспечения и сохранения репродуктивного здоровья населения, развивать средне- и долгосрочные руководящие принципы в соответствии с Национальной политикой охраны репродуктивного здоровья населения и рекомендациями ВОЗ.

Проведенная нами экспертная оценка законодательно-правовых актов в области охраны репродуктивного здоровья показала, что необходимо дальнейшее их совершенствование и приведение в соответствии с происходящими реформами здравоохранения и международными правовыми документами с учетом тендерного равенства.

Исходя из приоритетности проблемы охраны репродуктивного здоровья,

учитывая ее важное социальное значение, нами на основании результатов исследований разработана «Концептуальная модель системы управления репродуктивным здоровьем женщин в Республике Казахстан», которая состоит из 4-х блоков, включающих систему основных принципов управления репродуктивном здоровьем, схему поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья, паспорта репродуктивного здоровья женщин, информационно-образовательной технологии в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи:

I блок - «Система основных принципов управления охраной репродуктивного здоровья», включает следующие виды принципов: социально-правовой, общесистемный, программно-экономический, организационный, интеграционный.

Социально-правовой принцип управления включает в себя принцип разработки законодательных основ и социальную поддержку граждан, что обеспечивает охрану здоровья женщин и стимулирование рождаемости.

Общесистемный принцип управления содержит в себе принципы приоритетности стратегических целей над теоретическими и оперативными, которые являются основополагающими принципами управления, причем главенствующими являются первенство долгосрочных целей над краткосрочными, принцип приоритетности охраны репродуктивного здоровья, принцип оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений, что обеспечивает совершенствование существующих и внедрение новых технологий диагностики и лечения заболеваний и состояний репродуктивной системы, развитие профилактических мероприятий: первичной, вторичной и третичной профилактики, что в конечном счете способствует здоровью будущих поколений и обеспечивает здоровье нации в целом.

Программно-экономический принцип включает принцип программно-целевого финансирования, обеспечивает комплексный подход к решению проблем охраны репродуктивного здоровья и предусматривает внедрение программ для групп риска: подростков, рискованного поведения (маргинальных групп), женщин позднего репродуктивного возраста и других.

Организационный принцип включает разноуровневый и региональный подход, принцип совершенствования системы подготовки кадров и кадрового обеспечения, что позволит комплексно и рационально организовать охрану репродуктивного здоровья, обеспечить сбалансированность полномочий и ответственности всех заинтересованных министерств, ведомств и учреждений на всех ступенях управленческой иерархии с учетом региональных особенностей и этапов оказания медицинской помощи, а также способствует усовершенствованию системы планирования и распределения кадрового потенциала, повышению квалификации медицинских работников.

Интеграционный принцип включает принцип интеграции службы охраны репродуктивного здоровья со службами внутри сектора здравоохранения, принцип взаимодействия (партнерства) по критерию здоровья на уровне общественного здравоохранения: вовлечение структур образования и культуры, МВД, НПО, религиозных деятелей, средств массовой информации, волонтеров

и взаимодействие с международными организациями. Это позволяет обеспечить достижение более эффективных результатов в охране репродуктивного здоровья, подход к охране репродуктивного здоровья не только как к проблеме чисто медицинской, вовлечение в охрану репродуктивного здоровья общественности и самого населения, а также предоставляет возможность привлечения дополнительных ресурсов доноров, международных организаций, меценатов и других.

Внедренная система основных принципов управления репродуктивным здоровьем позволяет реализовать системный подход в управлении репродуктивным здоровьем, решать вопросы его здоровья не только как чисто медицинскую проблему, но и как социальную с вовлечением других министерств, ведомств, международных и неправительственных организаций, в основе которых должны быть государственные гарантии по обеспечению репродуктивных прав.

II блок - «Схема поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья», состоит из 3-х этапов: формирования, развития и совершенствования. Данная схема отражает комплексный подход к охране репродуктивного здоровья в здравоохранении с интеграцией службы охраны репродуктивного здоровья с другими службами и непрерывностью профилактического и лечебно-диагностического процесса на всех этапах формирования, развития и полного развития и угасания репродуктивной функции женщины. Созданная «Схема поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья» способствовала координации и взаимодействию медицинских учреждений различного профиля и уровня, вовлечению общественности и населения в охрану репродуктивного здоровья, что позволило успешному осуществлению реализации политики по охране репродуктивного здоровья в регионах.

III блок - «Паспортрепродуктивного здоровья женщин» включает:

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан;

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин Северного региона;

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин Южного региона;

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин Западного региона;

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин Восточного региона;

- Паспорт репродуктивного здоровья женщин г. Ал маты.

IV блок-«Информационно-образовательная технология в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи» включает:

- разработку и производство информационных материалов для населения;

- развитие образовательных программ для социально-уязвимых слоев населения;

- информирование населения о здоровом образе жизни через вовлечение

самого населения в этот процесс. На основании проведенного исследования был сделан вывод о том, что разработка мер по улучшению репродуктивного здоровья населения Республики должна проводиться дифференцированно в зависимости от

регионов, должна быть региональная концепция развития охраны репродуктивного здоровья, региональные программы по охране репродуктивного здоровья с приоритетным финансированием.

Проведении типологии регионов по уровню репродуктивного здоровья на основе применения метода кластерного анализа позволило нам выделить 3 типа регионов: регионы с высоким, средним и низким уровнем репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

В настоящее время в Республике нет ни одного региона, где уровень репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста (индекс репродуктивного здоровья) соответствовал бы высокому уровню, средний уровень репродуктивного здоровья женщин фертильного здоровья характерен для Западного региона, где индекс репродуктивного здоровья равен 52, Восточного - 54, Южного - 50, а низкий индекс репродуктивного здоровья -для и г.Алматы - 35 и Северного региона - 42.

Нами разработан дифференцированный подход управления репродуктивным здоровьем в зависимости от региона, который учитывает все характерные особенности демографической ситуации в регионе, инфраструктуру служб охраны репродуктивного здоровья, состояние и особенности репродуктивного здоровья населения и др., что позволяет более целенаправленно направить имеющиеся финансовые ресурсы, достичь лучших результатов в улучшении охраны репродуктивного здоровья.

Приоритетными направлениями в охране репродуктивного здоровья являются:

-Для Южного региона:

- профилактика, своевременная диагностика и оздоровление женщин с экстрагенитальной патологией вне и во время беременности;

- проведение общерегиональных мероприятий по снижению анемии согласно рекомендациям ВОЗ;

- обеспечение безопасного материнства;

- снижение невынашивания беременности.

- Для Северного региона:

- снижение высокого уровня материнской смертности;

- снижение абортов;

- снижение высокого уровня гинекологических заболеваний;

- снижение инфекций передающихся половым путем.

-Для Западного региона:

- снижение материнской смертности;

- снижение перинатальной смертности;

- снижение гестозов;

- снижение анемии.

- Для Восточного региона:

- снижение уровня репродуктивных потерь;

- снижении анемии у женщин фертильного возраста ;

- снижение сердечно-сосудистой патологии у женщин фертильного возраста;

- снижение онкологических заболеваний репродуктивной системы.

-Для г.Алматы:

- снижение абортов;

- улучшение репродуктивного здоровья подростков;

- снижение гинекологических заболеваний;

- снижение ИППП.

Вместе с тем, имеют место и общие черты, характерные для всех регионов, что необходимо учитывать в управлении репродуктивным здоровьем в рамках разработки республиканских программ по охране репродуктивного здоровья. Республиканские программы должны предусматривать основные установки по решению проблемы улучшения репродуктивного здоровья, а конкретные пути их решения должны формироваться в регионах.

Данные паспорта репродуктивного здоровья, прогноза репродуктивного здоровья по регионам, экспертной оценки служб охраны репродуктивного здоровья, а также данные ВОЗ явились ориентиром для регионов по достижению следующих основных результатов:

- для Северного региона: достижение материнской смертности - 50 на 100000 живорожденных, уменьшение репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, увеличение индекса гинекологического здоровья на 20%, уменьшение инфекций передаваемых половым путем на 30%;

- для Южного региона: снижение экстрагенитальной патологии на 30%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение осложнений беременности и родов на 15%, увеличение охвата контрацепцией женщин фертильного возраста групп риска на 20%, снижение самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов на 15%;

- для Западного региона: достижение материнской смертности - 50 на 100000 живорожденных, снижение перинатальной смертности на 15 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, снижение гестозов на 15%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами;

- для Восточного региона: снижение уровня репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение сердечно-сосудистой патологии у женщин фертильного возраста на 20%, снижение онкологических заболеваний репродуктивной системы на 20%;

- для г.Алматы: снижение абортов на 30%, снижение подростковой беременности на 30%, увеличение индекса гинекологических заболеваний на 30 %, снижение инфекций предающихся половым путем на 30%.

В седьмой главе «Эффективность современных программ в области охраны репродуктивного здоровья женщин» приведены данные медико-социальной и экономической эффективности внедрения программ в области охраны репродуктивного здоровья.

На основании корреляционно-зависимых факторов нами разработана и составлена классификация факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста и эффективность управления репродуктивным здоровьем.

На репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста положительное воздействие оказывают такие факторы, как высокий образовательный уровень населения, менталитет женщин фертильного возраста, особенно активного репродуктивного возраста у сельских жительниц, ориентированный на рождение детей, свободный выбор методов планирования семьи.

Факторов, отрицательно воздействующих на репродуктивное здоровье, в современных условиях в Республике гораздо больше, чем оказывающих положительное влияние. Они заключаются в следующем: высокий уровень репродуктивных потерь, низкие показатели репродуктивного здоровья (индекса репродуктивного здоровья, индекса здоровья женщин вне беременности, индекса гинекологического здоровья); ухудшение качества питания матерей, высокий уровень анемии у беременных, высокий уровень абортов, высокий уровень инфекций передаваемых половым путем, снижение доступности первичной медико-санитарной и специализированной помощи для малообеспеченных семей и беременных, особенно проживающих в сельской местности, ухудшение демографической ситуации в связи с ограничением рождаемости, уменьшение ориентированности на рождение детей у молодых в наиболее активном репродуктивном возрасте в связи с социальными факторами, снижение доступности к первичной медико-санитарной помощи и специализированной помощи социально-уязвимых групп населения, ориентация здравоохранения, в том числе охраны материнства и детства больше на меры лечебного характера, чем на профилактику заболеваний, высокий процент осложнений беременности и родов, недостаточная доступность контрацептивов по доступной цене для социально-уязвимых групп населения, ориентированность населения на аборт как метода регулирования рождаемости.

Использование новых организационных технологий является одним из наименее затратных и наиболее эффективных путей улучшения охраны репродуктивного здоровья. Инновации становятся доступными в современных условиях и в силу увеличения самостоятельности органов здравоохранения всех уровней.

Нами были внедрены в учреждениях охраны репродуктивного здоровья Алматинской, Кзыл-Ординской и Южно-Казахстанской областей и г.Алматы программы по улучшению репродуктивного здоровья женщин с использованием современных организационных технологий — рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода, основанных на принципах доказательной медицины; по безопасному аборту; по планированию семьи.

Результаты внедрения вышеуказанных инноваций показали, что в области охраны репродуктивного здоровья можно достичь улучшения путем внедрения недорогих, соответствующих международным стандартом технологий и инноваций.

Мониторинг программы по улучшению репродуктивного здоровья путем внедрения современных технологий планирования семьи, осуществленных в

Южно-Казахстанской и Кзыл-Ординской областях, показал, что основные показатели, которыми можно управлять и снижать через планирование семьи: аборты, младенческая и материнская смертность в Кзыл-ординской и ЮжноКазахстанской областях за период внедрения программы снизились, т.е. несомненна медико-социальная эффективность данной инновации. Часть показателей - экстрагенитальные заболевания наоборот выросли. Рост их обусловлен в основном влиянием неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов.

Так, в Кзыл-Ординской области за период 1996-2000 годы снизилась младенческая смертность с 31,0 на 1000 родившихся до 23,1, материнская смертность с 35,8 на 100000 живорожденных до 15,9 в 1999 году, но в 2000 году она опять выросла до 47,4 на 100000 живорожденных. Увеличился охват женщин фертильного возраста контрацепцией с 24,1% до 42,1%, снизились аборты с 23,2 до 16,9 на 1000 женщин фертильного возраста; удельный вес мини- абортов в общем числе абортов увеличился с 24,0% до 29,2%.

В Южно-Казахстанской области за период 1996-2000 годы младенческая смертность снизилась с 24,0 до 19,9, материнская смертность с 89,2 до 51,3 на 100000 живорожденных, аборты с 21,4 на 1000 женщин фертильного возраста до 14,3; мини аборты в общем числе абортов увеличились с 24,0 до 34,0%; охват контрацепцией увеличился с 22,0% до 30,4%.

Экономический эффект только от снижения абортов в результате внедрения планирования семьи и снижения послеабортных осложнений в результате увеличения в общем объеме абортов удельного веса более безопасного мини-аборта составил в Кзыл-Ординской области за 4 года -6635,3 тыс.тенге, в Южно-Казахстанской области- за 4 года 14402,1тыс. тенге. Общий экономический эффект только от снижения абортов и послеабортных осложнений в 2-х регионах составляет 21127,7 тыс. тенге.

Сэкономленные на снижении абортов финансы можно использовать на другие приоритетные нужды, например, закупку контрацептивов, антианемических препаратов и т. д.

Современный менеджмент в здравоохранении включает обязательно повышение качества медицинских услуг. Основными характерными элементами качества услуг по охране репродуктивного здоровья являются: доступность, безопасность, удовлетворенность, оптимальность (соответствие этическим нормам и установленным стандартам качества), стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование лечебно-диагностического процесса и улучшение результатов, обоснованность действий медицинских работников и применяемой технологии, эффективность.

Внедрение рекомендаций ВОЗ по репродуктивному здоровью, в частности по ведению беременности, родов и послеродового периода , планирование семьи с особым акцентом на обеспечение качественной медицинской помощи в Енбекши-Казахском районе Алматинской области и родильном доме № 5 г.Алматы рассматривалось нами с двух точек зрения: с точки зрения пациента и с точки зрения поставщика медицинских услуг.

За время осуществления программы для получения качественной помощи пациент (женщины фертильного возраста) имели право выбора использовать полную информацию о всех интересующихся их вопросах при тесном взаимодействии с медицинским персоналом, получать высококвалифицированную помощь и, наконец, активно участвовать как в процессе беременности, так и родов.

Для оказания медицинской помощи медицинские работники обязаны быть компетентными во всех вопросах оказания помощи беременным; роженицам и родильницам, а также женщинам фертильного возраста вне беременности, хорошими организаторами, иметь поддержку со стороны руководства и обеспечиваться необходимым оборудованием.

Для успешного внедрения инноваций по современной технологии ведения беременности, родов и послеродового периода, рекомендованных ВОЗ и адаптированных к местным условиям, были предложены и изменены действующие приказы и изданы Комитетом здравоохранения Министерства образования, культуры и здравоохранения приказ от 17.08.1998 г. № 420 «Об организации работы родовспомогательных учреждений и совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» и приказ от 25.06.1997 г. № 113 «Об охране, поощрении и поддержке практики грудного вскармливания в Казахстане».

Таким образом, изменением нормативно-правовых документов были закреплены инновации, что способствовало устранению препятствий и более успешному выполнению программы.

Внедрение современных технологий позволило улучшить качество медицинской помощи, свидетельством чему являются следующие тенденции:

- рост показателя распространенности использования контрацептивов за период 1996-1999 годы с 27,4% до 31,4% в Алатауском районе г. Алматы, Енбекши-Казахском районе- с 21,6% до 30,6%;

- снижение количества абортов соответственно с 55,0 до 30,9 на 1000 женщин фертильного возраста в Алатауском и с 17,2 до 12,0 на 1000 женщин фертильного возраста в Енбекши-Казахском районах;

- снижение перинатальной смертности с 22,3%о до 15,2 %о в Алатауском и с 10,9%о до 8,0 %о Енбекши-Казахском районах;

- увеличение числа новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании по достижению ребенка 3-х месячного возраста, с 65,0 % до 93,8% в Алатауском и с 59,0% до 95,0 % Енбекши-Казахском районах.

В процессе исследования проводился промежуточный и окончательный мониторинг качества обслуживания по специально разработанным программам, а также по разработанной нами для различных уровней учреждений охраны репродуктивного здоровья «скорой оценке службы охраны репродуктивного здоровья».

Следовательно, улучшения в области охраны репродуктивного здоровья можно достичь путем внедрения недорогих, соответствующих международным стандартом технологий и инноваций. Инновации заключаются в управлении репродуктивным здоровьем путем интегрированного подхода с вовлечением в

этот процесс как медицинских работников, представляющих различные службы , так и представителей местных органов власти, органов образования, культуры, средств массовой информации, неправительственных организаций, а также общественности и самой женщины и членов ее семьи.

Многие аспекты репродуктивного здоровья связаны с недостаточной информированностью населения, незнанием мер профилактики и вреда наносимому здоровью вредными привычками.

Как показали наши исследования об источниках получения информации о планировании семьи женщинами фертильного возраста только 15,3% женщин получают информацию о планировании семьи через средства массовой информации. Это крайне недостаточно, так как в современных условиях достаточную информацию по репродуктивному здоровью, планированию семьи и репродуктивным правам можно донести до населения посредством вовлечения средств массовой информации, неправительственных организаций, распространением печатных материалов и др.. Тем более, что 41, 9% женщин считают СМИ как наиболее доступное средство предоставления информации.

Технология информирования населения о репродуктивном здоровье, планировании семьи, включавшая разработку и производство информационных материалов для населения; развитие образовательных программ для социально-уязвимых слоев населения; информирование населения о здоровом образе жизни через вовлечение самого населения в этот процесс позволили увеличить информированность населения о современных методах планирования семьи с 58,8% до 92,3%.

Таким образом, на современном этапе развития здравоохранения осуществление системного подхода в управлении репродуктивным здоровьем в Республике, региональная концепция охраны репродуктивного здоровья, региональные программы по охране репродуктивного здоровья позволят обеспечить последовательность достижения целей и задач улучшения репродуктивного здоровья, репродуктивного потенциала, а значит - сохранение здоровья будущих поколений.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс социально-экономических условий переходного периода в Республике в первую очередь отразились на медико-демографической ситуации, характеризующейся появлением новых тенденций - изменением тендерной структуры, приближением к «стационарной» повозрастной структуре, снижением рождаемости на 30,0% и суммарного коэффициента рождаемости до 2,1 или на 29,0%, увеличением на 26,2% смертности населения, снижением средней продолжительности жизни на 2,5 лет, высоким уровнем репродуктивных потерь (30,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста) и ростом социально-значимых заболеваний.

2. Функционирование службы охраны репродуктивного здоровья не соответствует современным требованиям управления, не имеет системного характера, что выражается в необходимости пересмотра методологии

управления с подготовкой менеджеров здравоохранения, совершенствования нормативно-правовой базы и финансирования, реструктуризации организационно-структурных подразделений с открытием учреждений службы планирования семьи, определения объема и обеспечения качества медицинских услуг с применением инновационных технологий.

3. В современных социально-экономических условиях в Республике отмечается низкий индекс репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста - 51, обусловленный низким индексом здоровья женщин вне беременности - 19,0; низким индексом здоровья беременных - 8; низким индексом гинекологического здоровья -51, высоким уровнем абортов (0,95+0,03 на 1 женщину), высоким уровнем осложнений беременности (1,3+0,8 на 1 женщину) и родов (1,9+0,04 на 1 женщину).

4. Типология регионов по уровню репродуктивного здоровья характеризуется отсутствием региона с высоким уровнем, наличием регионов со средним уровнем (Западный, Восточный, Южный регионы) и низким уровнем репродуктивного здоровья ( г.Алматы и Северный регион).

5. Репродуктивный потенциал населения обусловлен комплексом социально-гигиенических, социально-биологических, медико-организационных, экономических факторов. Выявлена корреляция между возрастом и состоянием здоровья женщин (г=0,7), между количеством детей в семье с возрастом (г=0,7), между планированием детей в будущем и возрастом (г=0,393), между кратностью беременности и частотой экстрагенитальных заболеваний (г=0,174), между количеством осложнений беременности и возрастом (г=0,165), количеством осложнений родов и возрастом (г=0,184), подушевым доходом и доступностью медицинской помощи (г=0,7), информированностью женщин о контрацептивах и уровнем образования (г=0,118), между использованием контрацептивов и возрастом (г=0,174).

6. Существует прямая корреляционная связь между социально-гигиеническими, медико-социальными факторами и ограничением рождаемости (г=0,7). Наиболее значимыми факторами являются: тяжелое материально-финансовое положение - 19,2%, достаточное количество детей в семье - 25,2%, состояние здоровья - 15,3%, обуславливающими изменения принципа формирования современной семьи, что выражается направлением репродуктивных установок на ограничение рождаемости у 56,8% женщин, уменьшением среднего размера казахстанской семьи до 4,0+0,03 человека и среднего числа детей на одну женщину фертильного возраста до 2,1 +0,02.

7. Репродуктивное поведение казахстанских женщин характеризуется следующим образом: в течении жизни 47,1% женщин имели незапланированные беременности, из которых 71,0% заканчивались абортом. В среднем на одну женщину приходится 1,03+0,02 незапланированной беременности, 0,95+0,03 аборта. Репродуктивные потери по регионам составляют: 38,0 на 1000 женщин фертильного возраста и 72,0 на 100 беременных в г. Алматы, в Восточно-Казахстанской области - 42,5 на 1000 женщин фертильного возраста и 94,1 на 100 беременных, в Атырауской области - 19,2 на 1000 женщин фертильного возраста и 25,4 на 100

беременных, в Кзыл-Ординской области - 20,0 на 1000 женщин фертильного возраста и 22,6 на 100 беременных, в Южно-Казахстанской области - 17,2 на 1000 женщин фертильного возраста и 17,1 на 100 беременных.

8. Инновационные технологии, включающие рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода, программу планирования семьи, методы безопасного аборта, информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья -позволили разработать классификацию факторов, влияющих на репродуктивное здоровье. Значимыми среди них были: высокий уровень репродуктивных потерь, низкий индекс здоровья женщин вне беременности, ухудшение демографической ситуации в связи с ограничением рождаемости, снижение доступа к первичной медико-социальной помощи и специализированной помощи социально-уязвимых групп населения и ориентация здравоохранения, в том числе охраны материнства и детства, больше на меры лечебного характера, чем на профилактику заболеваний.

9. Управление репродуктивным здоровьем должно быть основано на следующих критериях репродуктивного здоровья: рождаемость 21,2 на 1000 населения, расширенное воспроизводство - 3,1 ±0,1 ребенка, тип создания семьи - в браке, рождение первого ребенка в возрасте 20-24 лет, интергенетический интервал 2-3 года, средний возраст наступления менструации 13,2±1,2 лет, установление менструального цикла -1,5 года, продолжительность менструального цикла 3-6 дней, индекс репродуктивного здоровья 75, уровень анемии беременных- 30,0%, уровень материнской смертности 30 на 100000 живорожденных, уровень перинатальной смертности 10 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

10. Управление системой охраны репродуктивным здоровьем включает стратегию охраны репродуктивного здоровья, разноуровневую и взаимосвязанную организацию службы охраны репродуктивного здоровья с акцентом на современные инновационные технологии, «Концептуальную модель системы управления репродуктивным здоровьем женщин в Республике Казахстан», состоящей из 4 основных блоков: системы основных принципов управления репродуктивным здоровьем, схемы поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья, паспорта репродуктивного здоровья женщин, информационно-образовательной технологии в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

11. Дифференцированный подход к управлению репродуктивным здоровьем формируется в зависимости от паспорта репродуктивного здоровья региона, инфраструктуры служб охраны репродуктивного здоровья, состояния репродуктивного здоровья населения, особенностей репродуктивного поведения и позволяет обосновать совершенствование службы охраны репродуктивного здоровья, определить ориентиры и показатели прогноза репродуктивного здоровья.

12. Управление системой охраной репродуктивного здоровья с применением современных технологий оказывает медико-социальный эффект,

выражающийся в снижении за 5 лет материнской смертности с 35,8 до 15,9 на 100000 живорожденных в Кзыл-Ординской и с 89,2 до 51,3 в ЮжноКазахстанской областях, снижении абортов на 1000 женщин фертильного возраста с 23,2 до 16,9 в Кзыл-Ординской и с 21,4 до 14,3 в ЮжноКазахстанской областях, увеличении охвата контрацепцией на 18,0% в Кзыл-Ординской и на 8,4% в Южно-Казахстанской областях, экономическом эффекте только от снижения аборта и послеабортных осложнений в 2-х регионах 21127,7тыс. тенге, снижении перинатальной смертности с 23,3%о до 15,2%о в Алатауском и с 10,9% до 8,0%о в Енбекши-Казахском районах; увеличении числа новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании по достижению ребенка 3-х месячного возраста на 28,8% в Алатауском и на 36,0% в Енбекши-Казахском районах, повышении информированности населения о современных методах контрацепции с 58,8% до 92,3%, повышении участия общественности и самого населения в охране репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин целесообразно учитывать состояние репродуктивного здоровья и репродуктивные установки женщин фертильного возраста, демографическую ситуацию по регионам и в целом по Республике.

2. С целью совершенствования управления системой охраны репродуктивным здоровьем необходимо шире использовать современные инновационные технологии, которые включают: рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода, основанных на принципах доказательной медицины, программы планирования семьи, методы безопасного аборта, информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи, подготовку менеджеров служб охраны репродуктивного здоровья. Среди этих инновационных технологий первоочередным является для Южного региона рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для Северного региона - планирование семьи, методы безопасного аборта; для Западного региона- рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для Восточного региона- рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для г.Алматы -информационно-образовательная технология в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

2. «Концептуальная модель управления системой охраны репродуктивным здоровьем женщин в Республике Казахстан» предусматривает систему основных принципов управления охраной репродуктивного здоровья, схему поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья, паспорта репродуктивного здоровья женщин, информационно-образовательной технологии в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. В Южном и Восточном

регионах в первую очередь необходимо проводить поэтапное формирование и развитие вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья; в Северном регионе- информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи; в Западном регионе - поэтапное формирование и развитие вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья; в г.Алматы - информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи.

3. Наиболее значимыми среди факторов, влияющих на репродуктивное здоровье являются: аборты, низкий индекс здоровья женщин фертильного возраста вне беременности, инфекции передающиеся половым путем, снижение доступности к первичной медико-социальной и специализированной помощи социально-уязвимых групп населения.

4. Паспорт репродуктивного здоровья является основным ориентиром для регионов по достижению следующих результатов:

- для Северного региона: материнской смертности- 50 на 100000 живорожденных, уменьшение репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, увеличение индекса гинекологического здоровья на 20%, уменьшение инфекций передаваемых половым путем на 30%;

- для Южного региона: снижение экстрагенитальной патологии на 30%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение осложнений беременности и родов на 15%, увеличение охвата контрацепцией женщин фертильного возраста групп риска на 20%, снижение самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов на 15%;

- для Западного региона: материнской смертности -50 на 100000 живорожденных, снижение перинатальной смертности до 15 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, снижение гестозов на 15%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами;

- для Восточного региона: снижение уровня репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение сердечно-сосудистой патологии у женщин фертильного возраста на 20%, снижение онкологических заболеваний репродуктивной системы на 20%;

- для г. Алматы: снижение абортов на 30%, снижение подростковой беременности на 30%, увеличение индекса гинекологических заболеваний на 30 %, снижение инфекций предающихся половым путем на 30%.

СПИСОКРАБО Т, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюпова Н.А., Нукушева С.Г. Материнская смертность в Казахстане (Состояние, тенденция, прогноз) // Охрана репродуктивного здоровья женщин: сборник научных трудов.- Алма-Ата, 1995. - С. 2 - 7.

2. Каюпова Н.А., Нукушева СТ., Галеева СИ. Состояние здоровья женского

населения Республики Казахстан // Здоровье населения Республики Казахстан и пути его улучшения./ Сборник научных трудов.- Алма-Ата. 1996.-С. 185- 187.

3. Каюпова НА., Нукушева С.Г. и др. Руководство по планированию семьи в Казахстане. -Алма-Ата, 1995. - 650 с.

4. Каюпова НА, Нукушева С.Г. Анализ причин смертности беременных, рожениц и родильниц по Республике Казахстан за 1994 год // Материалы Республиканской конференции по качеству оказываемых услуг. - Алматы, 1996. - С. 19-28.

5. Нукушева С.Г., Галеева СИ. Факторы риска материнской смертности в экологически неблагоприятном регионе Приаралья // Труды V съезда акушеров-гинекологов Казахстана.- Алматы, 1996. - С. 109 - 111.

6. Нукушева С.Г. Monitoring and follow -up of workshops held in CARAK project pilot districts// Progress on strengthening Maternal and Child Health in the Central Asian Republics, Azerbaijan and Kazakstan. Proceedings of the Second Meeting of CARAK ordinators. Sexual and Family Health, WHO- Copenhagen . 1996. - P.8 - 14.

7. Нукушева С.Г. Здоровье женщин в Казахстане //Актуальные проблемы репродуктологии / Сборник научных трудов. - Ал маты Л 997. - С. 211 - 217.

8. Каюпова НА., Нукушева С.Г. Экология и репродуктивное здоровье женщин Казахстана // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 1997.- №3. - Т.З. -С.15-19.

9. Нукушева С.Г. Состояние здоровья женщин в республике Казахстан// Информационный бюллетень - приложение к журналу Здравоохранение Казахстана -1997. - 7 выпуск, XL- C.6 - 9.

10. Ивасив И.В., Нукушева С.Г, Колокина Р.С. Роль программ по борьбе с диарейными, респираторно-вирусными инфекциями, охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания в снижении младенческой смертности // Информационный бюллетень- приложение к журналу Здравоохранение Казахстана. -1997. - 7 выпуск, XI. - С. 9-12.

11. Нукушева С.Г. Женщина и здоровье /В кн.: «Отчет о положение женщин».-Алматы, 1997.-С.12-14.

12. Нукушева С.Г. Безопасное материнство // Материалы Научно-практической конференции, посвященной Всемирному Дню народонаселения «Актуальные проблемы и перспективы формирования здорового образа жизни в рамках стратегии « Казахстан-2030»». -Алматы,1998. - С.77- 80.

13. Каюпова НА., Нукушева С Ги др. Руководство по охране репродуктивного здоровья в Казахстане. - Алматы, 1998.- 568 с.

14. Каюпова НА., Нукушева С.Г. и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья в Казахстане. - Алматы, 1999. - 512 с.

15. Нукушева С.Г. Состояние службы родовспоможения в Республике и пути ее улучшения // Проблемы охраны здоровья населения Республики Казахстан / Материалы I съезда врачей Казахстана. - Ал маты Л 997.- С. 23 - 24.

16. Нукушева С.Г. .Медико-социальные аспекты материнской смертности // Проблемы охраны здоровья населения Республики Казахстан / Материалы I съезда врачей Казахстана.- Алматы,! 997- С. 25 - 26.

17. Нукушева С.Г. Здоровье женщин - будущее страны // Правительственный вестник (информационный бюллетень Правительства Республики Казахстан) - 1998. -№12(28).-С. 11-17.

18. Нукушева С.Г. О ходе выполнения проекта ЦАРАК в Казахстане // Семья и

репродуктивное здоровье. ВОЗ. Европейское региональное бюро / Материалы совещания координаторов проекта ЦАРАК - Алматы.1998. - Копенгаген, Дания, 1998.-С. 9-12.

19. Нукушева С.Г. Успешное внедрение грудного вскармливания и инициативы Больниц дружелюбных к ребенку в Казахстане // Семья и репродуктивное здоровье. ВОЗ, Европейское региональное бюро / Материалы ежегодного совещания координаторов проекта ЦАРАК. Ашгабад , Туркменистан, 26-27 апреля 1999 г. -Копенгаген, Дания, 1999.- С.Л -13.

20. Нукушева С.Г. Комплексная система охраны репродуктивного здоровья населения.// Материалы VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана.- Алматы, 2000. - С.34-37.

21. Нукушева С.Г. Особенности репродуктивного поведения сельских жительниц //Материалы VT съезда акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы,2000. - С. 15 -17.

22 . Аканов А.А., Сейдуманов СТ., Нукушева С.Г. и др. Руководство по деятельности Центра укрепления семьи / Руководство: Издание первое. -Алматы, 1999.-131 с.

23. Нукушева С.Г, Егеубаева С.А. Организационно-клинические технологии современных гормональных контрацептивов: Методические рекомендации. -Алматы, 2000.-32 с.

24. Ketting Е. Nukusheva SG. Kulzanov M.K.. Kazakstan and the Netherlands Sexual and Reproductive Health Training Collaboration // .Entre Nous.- The European magazine for sexual and reproductive health - 2000. - No 47-48-Autumn. - С 5 - 6.

25. Нукушева С.Г, Егеубаева С.А.. Козловский В.А. и др Профилактика и лечение инфекций, передающихся преимущественно половым путем: Учебно-методическое пособие. - Алматы. 2000. - 63 с.

26. Нукушева С.Г, Егеубаева С.А. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного поведения и здоровья женщин (обзор литературы) // Научно-практический журнал Казахстана Акушерство, гинекология и перинатология. -№ 4.-Алматы, 2000. - С. 3 - 7.

27. Нукушева С.Г. Современные основы технологии управления репродуктивным здоровьем в Казахстане // Новые технологии в медицине и фармации / Материалы международной конференции, посвященной 10-тилетию независимости Республики Казахстан .- Астана,2001. - С.284 - 286.

28. Нукушева С.Г .Систематизация основных положений, критериев и оценки репродуктивного здоровья в современных условиях: Учебно-методическое пособие -Алматы, 2001.- 47 с.

29. Нукушева С.Г. Охрана репродуктивного здоровья, планирование семьи в Казахстане: отношение, знания врачей и потребности в обучении // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. -2ОО1.-Т.1.-№1.-С.71-79.

30. Нукушева С.Г. Женщина и здоровье // Равенство возможностей. Бюллетень Феминисткой Лиги. - Август, 1997. —№2(4). - С. 5 - 6.

31. Нукушева С.Г Концепция и современные подходы к охране репродуктивного здоровья // Стратегия развития здравоохранения Казахстана в 21 веке / Матери&чы Международной научно-практической конференции. - Алматы.28-30 мая 2001. -Алматы, 2001. - С.145 - 146.

32. Нукушева С.Г, Дюсенов Р.С. Удовлетворение потребности молодежи в

услугах по планированию семьи - основа здоровья будущей семьи // Стратегия развития здравоохранения Казахстана в 21 веке / Материалы Международной научно-практической конференции. - Алматы,28-30 мая 2001. - Алматы, 2001. - С. 164-1 68.

33. Нукушева С.Г, Егеубаева С.А. Основные принципы организации ПМСП в охране репродуктивного здоровья женщин старшего фертильного возраста: Руководство для специалистов ПМСП. -Алматы.2001 -54 с.

34. Нукушева СТ., Егеубаева С.А., Нурмухамбетова Б.Б. Состояние и проблемы репродуктивного поведения и здоровья женщин старшего фертильного возраста.// Академический вестник. - 2001. - №5. - С. 102 - 110.

35. KettingE., Lazdane G., Nukusheva S.G.et. al. WHO European Reional Strategy on Sexual and Reproductive Health-Reproductive Health. // Pregnance Programme-Copenhagen -Denmark-November-2001 -3 7p.

36. Нукушева С.Г., Воронцова Н.Г., Кащинцева С.Г.Медико-социальные аспекты аборта // Здоровье и болезнь.- 2001, № 4.-С. 69-73.

37. Нукушева СТ., Егеубаева С.А .Проблемы и современные подходы к организации первичной медико-социальной помощи женщинам старшего репродуктивного возраста // Академический вестник -2002, № 1. - С. 95 -101.

38. Нукушева СТ., Нурлибаева С.Г, Нурмухамбетова Б.Б., Алъмурзаева К.К. Основные причины нарушения репродуктивного здоровья в современных условиях // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением .- 2002, №23. - С. 54 - 57.

39. Нукушева СТ. Социально-гигиенические факторы, формирующие репродуктивное поведение и здоровье женщин. // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2002. №23. - С. 57 - 62.

40. Нукушева СТ. Репродуктивное здоровье женщин в регионе с высокой рождаемостью.// Здоровье и болезнь. - 2002. № 5-6. - С. 51 - 58.

41. Нукушева С.Г. Некоторые аспекты профилактики инфекций передающихся половым путем у женщин репродуктивного возраста // Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана / Материалы Международной научно-практической конференции. -Алматы, 2002 .- С. 135 - 137.

42. Нукушева СТ., Дюсенов Р.С. Интеграция профилактики и лечения инфекций передающихся половым путем в деятельность служб охраны репродуктивного здоровья// Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана / Материалы Международной научно-практической конференции -Алматы, 2002.- С.137-139.

43. Нукушева СТ., Егеубаева С.А. Основополагающие принципы организации и управления деятельностью служб планирования семьи.- Алматы,2001. - 128 с.

44. Нукушева С.Г .From abortion to contraception in modern Kazakstan // Entre Nous-The European Magazine for Sexual and Reproductive Health - 2002, №52. - C.I4-15.

45. Каюпова НА., Нукушева С.Г. Проблемы аборта в современных условиях в Казахстане//Акушерство, гинекология и перинатология. - 2002-№ 3. -С. 12 -15.

46. Каюпова НА., Шарманов Т.Ш., Ормантаев КС, Нукушева СТ. и др. Инструкция по внедрению критерий живорождения, мертворождения, рекомендованных ВОЗ в пилотных регионах Казахстана. - Алматы. - 2002.- 98 с.

47. Каюпова НА., Нукушева СТ. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Республики Казахстан // Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан - Астана,2002. - С. 148-149.

48. Нукушева С.Г Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья в

республике // Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан / Материалы 2-й Республиканской научно-практической конференции с участием международных организаций .-Алматы, 2002.-С.213-216.

49. Нукушева С.Г, Дюсенов Р.С, Задина Г.Ж. и др. Роль планирования семьи в охране репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. / Материалы международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы. 2003. - С. 113 - 116.

50. Нукушева С.Г. Подходы к стратегии управления репродуктивным здоровьем в современных условиях Казахстана // Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан / Информационный бюллетень Международной научно-практической конференции. - Алматы, 5-6 июня 2003 г. - С. 46-48.

51. Нукушева С.Г, Абдукаюмова У.А. Репродуктивное здоровье подростков и принципы организации работы с подростками по вопросам безопасного секса и здорового образа жизни // Учебно-методическое пособие. - Алматы. - 2003. - 44 с. •

52. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Нукушева С.Г. Демографические и организационно-экономические аспекш снижения абортов // - Экономика здравоохранения. - 2004. - №11-12. - С. 19 - 23.

53. Нукушева С.Г. Социально-демографическое значение репродуктивных потерь// Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. - 2004. - Т.З .- №1. - С.53-58.

54. Нукушева С.Г. Совершенствование системы управления репродуктивным здоровьем женщин // Проблемы управления здравоохранением. - 2004.- №6.- С.22-25.

55. Нукушева С.Г. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья в современных условиях. Проблемы и пути решения. Под. ред. член-корр. РАМН В.З.Кучеренко. - Алматы, 2004. - 176 с.

56. Нукушева С.Г. Медико-социальные аспекты формирования репродуктивных установок женщин фертильного возраста в Республике //- Акушерство, гинекология и перинатология. - 2004. - №3. - С.24 - 30.

Подписано в печать 25.11.2004. Формат 60x84 1/16 Усл.-печ. л. 3.0 Учет.-изд. 3,2. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 221

Отпечатано в типографии «РШОТ^»

г. Алматы, ул. Ибрагимова. 1

Актуальность проблемы. В современных условиях для Казахстана, как и для других стран СНГ, остро стоят вопросы защиты жизненных интересов населения - как сохранения его численности, так и обеспечения качества жизни. Особая роль при этом отводится государством женщинам, ибо от благополучия и состояния их здоровья зависит численность и здоровье будущих поколений.

В-Послании Президента страны к народу Казахстана «Казахстан-2030. Процветание, безопасность и улучшение благосостояния всех казахстанцев» четвертым долгосрочным приоритетом определены здоровье, образование и благополучие граждан Казахстана, а охрана здоровья матери и ребенка поставлена в ранг приоритетных направлений как для государства, так и для органов здравоохранения, всего общества ИМ.

Свидетельством заботы государства о здоровье граждан страны, здоровье женщин и детей является утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 16 ноября 1998 года № 4153 Государственная программа «Здоровье парода» //2/.

Важное значение для воспроизводства населения имеет репродуктивное здоровье. В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения Республики остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Сегодня охрана репродуктивного здоровья больше не рассматривается как изолированная область медико-санитарного обслуживания. Содержание этой сферы деятельности все в большей мере связывают с первоочередными проблемами здравоохранения. В «Стратегии развития здравоохранения Республики Казахстан до 2010 года», основной целью которой является достижение реальных позитивных сдвигов в показателях личного и общественного здоровья казахстанцев, сокращение прямых и косвенных потерь общества от болезней и преждевременной смерти граждан, одним из обязательных условий- достижения этой цели указано развитие службы материнства и детства //3/.

Репродуктивное здоровье определяется ВОЗ как «.состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию психосексуальных отношений в семье». Улучшение репродуктивного здоровья женщин, их способности к качественному воспроизводству населения является одной из важных стратегических задач здравоохранения //4,5/.

Глобальная стратегия репродуктивного здоровья включает программы, направленные на укрепление репродуктивного здоровья, предупреждение специфических проблем репродуктивного здоровья, обеспечение помощи, лечения и реабилитации всем, кто в них нуждается. Достижение репродуктивного здоровья требует комплексного подхода. Любая глобальная стратегия в достижении репродуктивного здоровья для всех требует подходов на местном и национальном уровнях, координированной и систематической поддержки от многих учреждений, секторов и групп населения как на глобальном, так и па национальном уровнях 1161.

Следует особо отметить роль ЕРБ ВОЗ в развитии стратегии охраны сексуального и репродуктивного здоровья в странах Центральной и Восточной Европы. В последние годы ряд публикаций ВОЗ посвящено процессам реформирования политики здравоохранения в новых независимых государствах, в том числе в области охраны репродуктивного здоровья //6,7/.

Репродуктивное здоровье женщин в Республике из года в год ухудшается, что продиктовало необходимость разработки национальной политики охраны репродуктивного здоровья //8/.

Низкий уровень репродуктивного здоровья в значительной мере обусловлен сохраняющимся высоким уровнем абортов, которые до сих пор остаются в Республике одним из методов контрацепции и как следствие -регулирования рождаемости. Аборты являются одним из основных причин нарушений репродуктивной системы женщин и высокой материнской смертности //9, 10/.

Однако контрацептивное поведение, обуславливающее разный уровень использования контрацептивных средств в регионах, репродуктивные установки и социально-гигиенические факторы, формирующие проблему абортов в Республике и особенно в регионах до настоящего времени недостаточно изучены. В доступной литературе мы встретили только несколько работ, посвященных вопросам организации и управления службой охраны репродуктивного здоровья в современных условиях//! 1, 12,13,14,15,16,17/. Имеются единичные работы по медико-экономическому анализу охраны репродуктивного здоровья //18/.

Проблемы репродуктивного здоровья актуальны для всех стран мира. Однако приоритеты для разных стран различны в зависимости от текущего состояния здоровья населения, национальных особенностей и степени решенности медико-социальных проблем отдельно взятого государства. К этому необходимо добавить, что с учетом огромной территории Казахстана, низкой плотности населения, особенностей экономической ситуации и экологических факторов в областях страны необходим региональный подход к решению проблемы репродуктивного здоровья //19,20,21,22,23,24/.

Вместе с тем, затянувшийся социально-демографический кризис в Республике не мог не отразиться па здравоохранении, в том числе на службе охраны репродуктивного здоровья. Ограниченные финансовые ресурсы и сложный переход к многоукладной медицине потребовали перестройки всех служб системы здравоохранения.

При этом работ, посвященных организационно-методическим аспектам формирования и управления системой репродуктивного здоровья, инновационным и инвестиционным механизмам в области охраны репродуктивного здоровья крайне недостаточно, а их жизненная, социальная необходимость на современном этапе определили актуальность выбранного нами научного исследования.

Необходимо отметить, что ряд сложностей в выполнении политики охраны репродуктивного здоровья обуславливает отсутствие соответствующего уровня материально- технической базы учреждений. Однако это не значит, что любые улучшения в области охраны репродуктивного здоровья требуют очень сложной и дорогостоящей техники и узкоспециализированного персонала. Прогресс в здравоохранении, который наблюдается в развитых странах, шел параллельно, но не только в результате развития высоких технологий. С учетом вышеуказанного, для Казахстана также является актуальным внедрение новых технологий, хмалозатратных, но приносящих высокий эффект.

Реформирование здравоохранения, которое в условиях экономического спада и выраженного бюджетного дефицита является по своей сути инновационным процессом, возможно лишь при четко оформленной и поддерживаемой на государственном уровне инновационной поли гике, одним из критериев качества которого может служить измерение в том числе и экономической эффективности нововведения.

Однако в Республике до настоящего времени недостаточно разработан механизм внедрения инновационных технологий в здравоохранении, как в целом по стране, так и в регионах, отсутствует единая концепция управления системой охраны репродуктивного здоровья, отсутствуют научно-обоснованные организационно-экономические исследования в службе охраны репродуктивного здоровья, что явилось основанием настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование и разработка организационно-методологических подходов по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем женщин в современных социально-экономических условиях Казахстана.

Задачи исследования:

1.Изучить состояние и дать оценку проблемам охраны репродуктивного здоровья и демографическим процессам в Республике Казахстан.

2. Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с комплексом социально-гигиенических, медико-биологических, медико-организационных и других факторов в регионах Республики.

3.Определить роль и место репродуктивного поведения в формировании репродуктивного здоровья женщин в регионах Республики.

4.0ценить уровень фактического состояния применения современных инновационных технологий (медико-организационных, методических) в системе управления репродуктивным здоровьем женщин.

5.Разработать комплекс организационно-управленческих, технологических и научно-методических мероприятий по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьемженщин Казахстана.

6. Провести оценку медико-социальной и экономической эффективности внедрения программ в области охраны репродуктивного здоровья.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Дана комплексная медико-социальная оценка демографической ситуации в Казахстане в условиях переходного периода, определены проблемы службы охраны репродуктивного здоровья женщин.

- На основании комплексной социально-гигиенической и медико-социальной оценки установлены особенности состояния репродуктивного здоровья женщин фергильного возраста в различных регионах Республики.

- Установлены основные закономерности формирования репродуктивного поведения и репродуктивных установок женщин фертильного возраста по регионам Казахстана.

- Оценен уровень фактического состояния инновационной технологии в службе охраны репродуктивного здоровья, теоретически обоснована, практически подтверждена медицинская целесообразность и эффективность инновационных технологий в системе управления репродуктивным здоровьем женщин.

Разработан региональный подход к формированию системы управления репродуктивным здоровья женщин.

- Научно обоснована концептуальная модель системы управления репродуктивным здоровьем в Республике Казахстан.

- Сформирована современная методология формирования стратегии в области охраны репродуктивного здоровья и осуществлен комплексный подход к сфере охраны репродуктивного здоровья как целостной системы общественного здравоохранения в современных условиях.

Научно-практическая значимость:

В ходе реализации комплексной программы исследования получены новые результаты и материалы, имеющие научно-практическую значимость для теории и практики общественного здоровья и здравоохранения. Внесен вклад в теорию управления охраны репродуктивным здоровьем женщин на основе системного рассмотрения проблемы репродуктивного здоровья и моделирования процессов управления им, что в конечном итоге способствует повышению эффективности реализации организационно-управленческих мероприятий по снижению изучаемых явлений и ведет к позитивным сдвигам в состоянии здоровья населения.

Основные научно-практические результаты следующие:

Разработана стратегия охраны репродуктивного здоровья и концептуальная модель системы управления репродуктивным здоровьем женщин.

- Предложен для руководителей органов и учреждений здравоохранения, практических врачей «Паспорт репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан», «Региональный паспорт репродуктивного здоровья женщин».

- Оценена результативность инновационной технологии в управлении службы охраны репродуктивного здоровья женщин.

- Предложены рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы в области охраны репродуктивного здоровья, которые использовались при разработке законопроектов и национальных программ: «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан» (ст. 15, ст.ЗЗ, ст.44, ст.54); «О Государственной программе «Здоровье народа»(п.1.1, п. 1.4, п. 1.7, п. 1.8, п. 1,9), а также «Национального плана действий по улучшению положения женщин в Республике Казахстан» (разделы В, М) и Комплексной программы «Здоровый образ жизни».

- Разработанная «Концептуальная модель системы управления охраны репродуктивного здоровья» включена в раздел «Охрана материнства» Стратегии основных направлений развития здравоохранения в Республике Казахстан до 2010 года.

- Материалы» исследования и полученные результаты, разработанная нами учебная программа «Менеджмент в области охраны репродуктивного здоровья» используются в постдипломной подготовке врачей акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения на циклах в Высшей школе общественного здравоохранения (ВШОЗ), на семинарах для акушеров-гинекологов стран Центральной Азии (Казахстана, Киргизии, Таджикистана), на семинарах для работников Центров укрепления здоровья и в Национальном центре проблем формирования здорового образа жизни.

Внедрение результатов исследования:

Материалы диссертации использованы:

- в практической деятельности Перинатальных центров Алматинской, Акмолинской, Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской областей и г.Астаны, областных родильных домах Кзыл-Ординской и ЮжноКазахстанской областей, родильном доме № 5 г.Алматы и родильном отделении Еибекши-Казахского района Алматинской области, в женских консультациях: городов - Алматы, Астаны, Кзыл-Орды, Шымкента;

- в пилотных регионах — Кзыл-Ординской, Южно-Казахстанской областях в рамках проекта Фонда народонаселения ООН по улучшению репродуктивного здоровья, планирования семьи; в Алматинской области -в рамках проекта ВОЗ «Охрана здоровья матери и ребенка»;

- в рамках «Республиканской программы по охране репродуктивного здоровья населения на 2000-2004 годы» в Восточно-Казахстанской, Карагандинской, Кзыл-Ординской, Южно-Казахсганской областях, г.Астане.

- Разработанные по материалам исследования руководства, учебные пособия, учебно-методические пособия и методические рекомендации внедрены в повседневную образовательную деятельность ВШОЗ, используются при подготовке ординаторов и аспирантов, внедрены в соответствующие учебные заведения Республики Казахстан, Киргизии, Таджикистан.

По результатам исследования опубликованы 56 научные работы, в том числе 2 монографии, 4 руководства, 3 учебно-методических пособия, I методическая рекомендация, 1 инструкция по совершенствованию системы управления репродуктивным здоровьем в современных социально-экономических условиях.

Апробация работы:

Основные положения проведенного исследования, выводы, практические рекомендации доложены и обсуждены на: Республиканской конференции по качеству медицинских услуг (Алматы,1996);У съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Кзыл-Орда, 1996); Международной Конференции ОЭС/ЮНФПА по реализации Программы Действий МКНР в странах ОЭС (Исламабад, Пакистан, 1996); Республиканской конференции «Тактика и стратегия ведения беременных с экстрагенитальной патологией» (Шымкент,1997); I съезде врачей Казахстана (Алмагы, 1997); Конференции МФПС (Лисабон, Португалия, 1997); Ежегодном Совещании ВОЗ для координаторов проекта «ЦАРАК» (Ташкент, 1997); Ежегодном Совещании ВОЗ для координаторов проекта «ЦАРАК» (Алматы,1998); Республиканской конференции «Ведение беременных группы риска» (Павлодар, 1998); Ежегодном Совещании ВОЗ координаторов проекта «ЦАРАК» (Ашхабад, Туркменистан, 1999); VI съезде акушеров-гинекологов Республики Казахстан (Алматы, 2000); Совещании советников ВОЗ «Сексуальное и репродуктивное здоровье в странах Центральной и Восточной Европы» (Копенгаген,2000); Международном совещании «Сексуальное и репродуктивное здоровье», (Женева, 2000); Конференции «Формирование здорового образа жизни-основной приоритет стратегии социального развития «Казахстан-2030» (Алматы, 2000); Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Казахстана до 2010 года» (Алматы,2001); Международном совещании ВОЗ по оперативным исследованиям в области репродуктивного здоровья (Бухарест, 2001); Международной научно-пракшческой конференции «Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана» (Алматы,2002); Международной конференции «Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков и молодежи в странах Центральной и Восточной Европы» (Утрехт, Голландия,2002); Совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ по ориентации и планированию Содействия повышению эффективности перинатальной помощи (СПЭП) и Инициативы по обеспечению безопасной беременности (ОББ) (Алматы,2002); на заседании Проблемной комиссии -Апробационного совета Высшей школы общественного здравоохранения "(Алматы, 2004); на межкафедральной конференции: кафедры общественного здоровья с курсом экономики МПФ, кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики ФУЗ, кафедры управления здравоохранением ФУЗ, лаборатории функций и методов управления здравоохранением, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова (Москва,2004).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Действующая в Республике Казахстан система управления репродуктивным здоровьем женщин, являющаяся частью общей системы здравоохранения, не в полной мере отвечает современным требованиям развития общества и требует разработки и принятия организационно-управленческих решений.

2.Репродуктивный потенциал населения, структура реализации репродуктивной функции обусловлены комплексом социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, оказывающих существенное влияние на формирование репродуктивного поведения-и репродуктивного здоровья женщин.

3.Научно-обоснованная система управления репродуктивным здоровьем женщин фертильного возраста включает пересмотр и совершенствование существующих нормативпо-правовых актов, гарантирующих охрану семьи, материнства, детства и репродуктивные права, разработку стратегического направления охраны репродуктивного здоровья, оптимизацию механизма и процесса управления службой охраны репродуктивного здоровья, региональный подход и внедрение медико-оргаиизационных и инновационных технологий.

4.Медико-социальная и экономическая эффективность внедрения программ управления репродуктивным здоровьем по регионам Казахстана доказана снижением материнской" и перинатальной смертности, снижением абортов, нежелательной беременности, повышением информированности населения о планировании семьи, увеличением охвата контрацепцией населения, повышением участия общественности и самого населения в охране репродуктивного здоровья.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 346 страницах и состоит из введения, обзора современного состояния проблемы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 105 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 433 источника, из них 137 отечественных и 296 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Комплекс социально-экономических условий переходного периода в Республике в первую очередь отразились на медико-демографической ситуации, характеризующейся появлением новых тенденций - изменением тендерной структуры, приближением к «стационарной» повозрастной структуре, снижением рождаемости на 30,0% и суммарного коэффициента рождаемости до 2,1 или на 29,0%, увеличением па 26,2% смертности населения, снижением средней продолжительности жизни на 2,5 лет, высоким уровнем репродуктивных потерь (30,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста) и ростом социально-значимых заболеваний.

2. Функционирование службы охраны репродуктивного здоровья не соответствует современным требованиям управления, не имеет системного характера, что выражается в необходимости пересмотра методологии управления с подготовкой менеджеров здравоохранения, совершенствования нормативно-правовой базы и финансирования, реструктуризации организационно-структурных подразделений с открытием учреждений службы планирования семьи, определения объема и обеспечения качества медицинских услуг с применением инновационных технологий.

3. В современных социально-экономических условиях в Республике отмечается низкий индекс репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста - 51, обусловленный низким индексом здоровья женщин вне беременности - 19,0, низким индексом здоровья беременных — 8, низким индексом гинекологического здоровья - 51, высоким уровнем абортов (0,95±0,03 на 1 женщину), высоким уровнем осложнений беременности

1,3±0,8 на 1 женщину) и родов (1,9±0,04 на 1 женщину). j

4. Типология регионов по уровню репродуктивного здоровья характеризуется отсутствием региона с высоким уровнем, наличием регионов со средним уровнем (Западный, Восточный, Южный регионы) и низким уровнем репродуктивного здоровья ( г.Алматы и Северный регион).

5. Репродуктивный потенциал населения обусловлен комплексом социально-гигиенических, социально-биологических, медико-организационных, экономических факторов. Выявлена корреляция между возрастом и состоянием здоровья женщин (т=0,7), между количеством детей в семье с возрастом (г=0,7), между планированием детей в будущем и возрастом (г=0,393), между кратностью беременности и частотой экстрагенитальных заболеваний (1-0,174), между количеством осложнений беременности и возрастом (г=0,165), количеством осложнений родов и возрастом (i-0,184), подушевым доходом и доступностью медицинской помощи (г=0,7), информированностью женщин о контрацептивах и уровнем образования (i-0,118), между использованием контрацептивов и возрастом (i-0,174).

6. Существует прямая корреляционная связь между социальногигиеническими, медико-социальными факторами и ограничением рождаемости (г=0,7). Наиболее значимыми факторами являются: тяжелое материально-финансовое положение — 19,2%, достаточное количество детей в семье - 25,2%, состояние здоровья - 15,3%), обуславливающими изменения принципа формирования современной семьи, что выражается направлением репродуктивных установок на ограничение рождаемости у 56,8% женщин, уменьшением среднего размера казахстанской семьи до 4,0+0,03 человека и среднего числа детей на одну женщину фертильного возраста до 2,1±0,02.

7. Репродуктивное поведение казахстанских женщин характеризуется следующим образом: в течении жизни 47,1% женщин имели незапланированные беременности, из которых 71,0% заканчивались абортом. В среднем на одну женщину приходится 1,03±0,02 незапланированной беременности, 0,95±0,03 аборта. Репродуктивные потери по регионам составляют: 38,0 на 1000 женщин фертильного возраста и 72,0 на 100 беременных в г. Алматы, в Восточно-Казахстанской области - 42,5 на 1000 женщин фертильного возраста и 94,1 на 100 беременных, в Атырауской области - 19,2 на 1000 женщин фертильного возраста и 25,4 на 100 беременных, в Кзыл-Ординской области - 20,0 па 1000 женщин фертильного возраста и 22,6 на 100 беременных, в Южно-Казахстанской области - 17,2 на 1000 женщин фертильного возраста и 17,1 на 100 беременных.

8. Инновационные технологии, включающие рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода, программу планирования семьи, методы безопасного аборта, информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья позволили разработать классификацию факторов, влияющих на репродуктивное здоровье. Значимыми среди них были: высокий уровень репродуктивных потерь, низкий индекс здоровья женщин вне беременности, ухудшение демографической ситуации в связи с ограничением рождаемости, снижение доступа к первичной медико-социальной помощи и специализированной помощи социально-уязвимых групп населения и ориентация здравоохранения, в том числе охраны материнства и детства, больше на меры лечебного характера, чем на профилактику заболеваний.

9. Управление репродуктивным здоровьем должно быть основано на следующих критериях репродуктивного здоровья: рождаемость 21,2 на 1000 населения, расширенное воспроизводство - 3,1±0,1 ребенка, тип создания семьи - в браке, рождение первого ребенка в возрасте 20-24 лет, интергенетический интервал 2-3 года, средний возраст наступления менструации 13,2±1,2 лет, установление менструального цикла -1,5 года, продолжительность менструального цикла 3-6 дней, индекс репродуктивного здоровья 75, уровень анемии беременных- 30,0%, уровень материнской смертности 30 на 100000 живорожденных, уровень перинатальной смертности 10 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

10. Управление системой охраны репродуктивным здоровьем включает стратегию охраны репродуктивного здоровья, разноуровневую и взаимосвязанную организацию службы охраны репродуктивного здоровья с акцентом на современные инновационные технологии, «КонцептуальнуЕО модель системы управления репродуктивным здоровьем женщин в Республике Казахстан», состоящей из 4 основных блоков: системы основных принципов управления репродуктивным здоровьем, схемы поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья, паспорта репродуктивного здоровья женщин, информационно-образовательной технологии в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

11. Дифференцированный подход к управлению репродуктивным здоровьем формируется в зависимости от паспорта репродуктивного здоровья региона, инфраструктуры служб охраны репродуктивного здоровья, состояния репродуктивного здоровья населения, особенностей репродуктивного поведения и позволяет обосновать совершенствование службы охраны репродуктивного здоровья, определить ориентиры и показатели прогноза репродуктивного здоровья.

12. Управление системой охраной репродуктивного здоровья с применением современных технологий оказывает медико-социальный эффект, выражающийся в снижении за 5 лет материнской смертности с 35,8 до 15,9 на 100000 живорожденных в Кзыл-Ординской и с 89,2 до 51,3 в Южно-Казахстанской областях, снижении абортов на 1000 женщин фертильного возраста с 23,2 до 16,9 в Кзыл-Ординской и с 21,4 до 14,3 в Южно-Казахстанской областях, увеличении охвата контрацепцией на 18,0% в Кзыл-Ординской и на 8,4% в Южпо-Казахстанской областях, экономическом эффекте только от снижения аборта и послеабортных осложнений в 2-х регионах 21127,7тыс. тенге, снижении перинатальной смертности с 23,3%о до 15,2%о в Алатауском и с 10,9%о до 8,0%о в Енбекши-Казахском районах; увеличении числа новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании по достижению ребенка 3-х месячного возраста на 28,8% в Алатауском и на 36,0% в Енбекши-Казахском районах, повышении информированности населения о современных методах контрацепции с 58,8% до 92,3%, повышении участия общественности и самого населения в охране репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин целесообразно учитывать состояние репродуктивного здоровья и репродуктивные установки женщин фертильного возраста, демографическую ситуацию по регионам и в целом по Республике.

2. С целью совершенствования управления системой охраны репродуктивным здоровьем необходимо шире использовать современные инновационные технологии, которые включают: рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода, основанных на принципах доказательной медицины, программы планирования семьи, методы безопасного аборта, информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи, подготовку менеджеров служб охраны репродуктивного здоровья. Среди этих инновационных технологий первоочередным является для Южного региона рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для Северного региона - планирование семьи, методы безопасного аборта; для Западного региона- рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для Восточного региона-рекомендации ВОЗ по ведению беременности, родов и послеродового периода; для г.Алматы - информационно-образовательная технология в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

2. «Концептуальная модель управления системой охраны репродуктивным здоровьем женщин в Республике Казахстан» предусматривает систему основных принципов управления охраной репродуктивного здоровья, схему поэтапного формирования и развития вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья, паспорта репродуктивного здоровья женщин, информационно-образовательной технологии в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. В Южном и Восточном регионах в первую очередь необходимо проводить поэтапное формирование и развитие вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья; в Северном регионе- информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи; в Западном регионе -поэтапное формирование и развитие вертикально-интегрированной службы охраны репродуктивного здоровья; в г.Алматы - информационно-образовательную технологию в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи.

3. Наиболее значимыми среди факторов, влияющих на репродуктивное здоровье являются: аборты, низкий индекс здоровья женщин фертильного возраста вне беременности, инфекции передающиеся половым путем, снижение доступности к первичной медико-социальной и специализированной помощи социально-уязвимых групп населения.

4. Паспорт репродуктивного здоровья является основным ориентиром для регионов по достижению следующих результатов:

- для Северного региона: материнской смертности- 50 на 100000 живорожденных, уменьшение репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, увеличение индекса гинекологического здоровья на 20%, уменьшение инфекций передаваемых половым путем на 30%;

- для Южного региона: снижение экстрагенитальной патологии на 30%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение осложнений беременности и родов на 15%, увеличение охвата контрацепцией женщин фертильного возраста групп риска на 20%, снижение самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов на 15%;

- для Западного региона: материнской смертности -50 на 100000 живорожденных, снижение перинатальной смертности до 15 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, снижение гестозов на 15%, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами;

- для Восточного региона: снижение уровня репродуктивных потерь до 30 на 1000 женщин фертильного возраста, обеспечение 90% женщин антианемическими препаратами, снижение сердечно-сосудистой патологии у женщин фертильного возраста на 20%, снижение онкологических заболеваний репродуктивной системы на 20%;

- для г. Алматы: снижение абортов на 30%, снижение подростковой беременности на 30%, увеличение индекса гинекологических заболеваний на 30 %, снижение инфекций предающихся половым путем на 30%.