Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивное здоровье молодых женщин после оперативного лечения доброкачественных невоспалительных болезней яичников

на правах рукописи

ЗУЛУМЯН ТАТЕВИК НШАНОВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДЕК 2013

Москва 2013

005544589

005544589

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН,

доктор медицинских наук, профессор Хамошина Марина Борисовна

Официальные оппоненты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»,

доктор медицинских наук, профессор Кедрова Анна Генриховна

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «_»_2013 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в

Российском университете дружбы народов (Адрес: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.)

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном информационном библиотечном центре (Научная библиотека) РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на положительные демографические тенденции последних лет, в России все еще сохраняется угроза депопуляции в ближайшие десятилетия, обусловленная ожидаемым количественным снижением девочек, подростков и женщин молодого возраста, формирующих репродуктивный резерв страны. Особую остроту сложившейся ситуации придает прогрессирующее снижение уровня их соматического и репродуктивного здоровья, которое иллюстрируют данные официальной статистики и результаты многочисленных когортных исследований (Андреева В.О., 2008; Лободина И.М., 2008; Янковская Г.Ф., 2009; Семятов С.М., 2009; Лебедева М.Г., 2010). Согласно терминологии ВОЗ, лиц 15-25 лет относят к возрастной категории населения, определяемой как «молодежь». Как правило, эти женщины, как раннего (15-19 лет), так и оптимального (20-25 лет) репродуктивного возраста, в современных условиях не только не успевают реализовать репродуктивную функцию, но в подавляющем большинстве еще даже не планируют деторождение.

Одной из граней проблемы репродуктивного здоровья молодых женщин являются доброкачественные невоспалительные болезни яичников (ДНВБЯ), зачастую требующие оперативного лечения (Кулинич С.И., Николаева И.Н., Иванова И.А., 2006; Кох Л.И., Содномова Н.В., 2008), что создает угрозу развития послеоперационной дисфункции яичников и ухудшает репродуктивный прогноз (Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Чинчаладзе A.C., 2008; Дуглас Н.И., 2011). Наряду с высокой распространенностью апоплексии яичников, кист и доброкачественных опухолей яичников среди женщин 15-25 лет, особенности их репродуктивного поведения, в частности, низкая медицинская активность, создают предпосылки к несвоевременной диагностике ДНВБЯ, что влечет за собой неадекватное лечение, высокую вероятность ургентных клинических ситуаций, заканчивающихся экстренными оперативными вмешательствами, определяет низкую эффективность или полное отсутствие профилактических мероприятий (Краснопеева Ю.В., 2006; Хамошина М.Б. с соавт., 2011; Кузнецова Е.П., 2011).

В настоящее время практически нет данных о социально-гигиенических факторах риска возникновения ДНВБЯ у молодых женщин, роль медико-биологических факторов раскрыта весьма фрагментарно. В доступной литературе отсутствуют публикации, посвященные изучению возможностей математического прогнозирования риска развития ДНВБЯ. Нет четкого алгоритма ведения женщин молодого возраста, направленного на улучшение результатов профилактики и лечения ДНВБЯ, реабилитации пациенток в послеоперационном периоде. Существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья молодых женщин, перенесших операции на яичниках по поводу ДНВБЯ, с учетом предстоящей им реализации репродуктивной функции. Все вышеизложенное определяет актуальность и выбор темы исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить состояние репродуктивного здоровья женщин молодого возраста с доброкачественными невоспалительными болезнями яичников на основе разработки и внедрения комплекса мероприятий, направленных на сохранение овариального резерва.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить медико-демографическую значимость оперативных вмешательств на яичниках по поводу доброкачественных невоспалительных болезней яичников и их вклад в формирование уровня репродуктивного здоровья женщин молодого возраста в современных условиях;

2. Оценить состояние овариального резерва у молодых женщин, перенесших оперативные вмешательства на яичниках по поводу доброкачественных невоспалительных болезней яичников, в динамике после операции;

3. Изучить влияние комбинированных оральных контрацептивов на состояние овариального резерва у женщин изучаемой когорты;

4. Выявить медико-социальные детерминанты и определить возможности математического прогнозирования индивидуального риска развития доброкачественных невоспалительных болезней яичников;

5. Разработать и внедрить алгоритм ведения женщин молодого возраста, направленный на улучшение результатов профилактики доброкачественных невоспалительных болезней яичников, их лечения и реабилитации пациенток в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате исследования уточнены данные о распространенности ДНВБЯ и обусловленных ими оперативных вмешательств на яичниках в популяции женщин 15-25 лет, еще не реализовавших репродуктивную функцию, что позволяет обосновать приоритетность мероприятий по их профилактике. На основании комплексного клинико-социального исследования расширены представления о патогенезе ДНВБЯ и впервые определены медико-социальные детерминанты их развития у женщин 15-25 лет. Дополнены имеющиеся теоретические представления о состоянии овариального резерва у пациенток изучаемой когорты после оперативной травмы яичников, факторах риска его снижения и влиянии на функциональное состояние яичников после операции по поводу ДНВБЯ комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Сформирована концепция сохранения овариального резерва у молодых женщин с ДНВБЯ в современных условиях с учетом риска оперативных вмешательств на яичниках, разработан алгоритм мероприятий, направленных на профилактику ДНВБЯ, снижение частоты их хирургического лечения и сохранение овариального резерва.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных результатов разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать индивидуальный риск развития ДНВБЯ у женщин 15-25 лет. Практическому здравоохранению предложен алгоритм ведения женщин молодого возраста, способствующий снижению

вероятности развития ДНВБЯ и частоты рецидивов после операции (р<0,05), негативного влияния фактора оперативной травмы на состояние овариального резерва (р<0,05).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Женщины 15-25 лет с доброкачественными невоспалительными болезнями яичников формируют группу высокого медико-социального риска снижения овариального резерва вследствие оперативной травмы яичников. Оптимизация их репродуктивного поведения за счет обоснованного выбора метода контрацепции в пользу комбинированных эстроген-гестагенных препаратов является неиспользованным резервом снижения популяционной частоты доброкачественных невоспалительных болезней яичников, риска послеоперационной дисфункции яичников, а также повышения репродуктивного потенциала этих молодых женщин, для которых характерны аборты (12,6%, р<0,05), расстройства менструации (100,0%, р<0,05) и воспалительные заболевания органов малого таза (16,9%, р<0,05).

2. Значимое влияние (р<0,05) на состояние овариального резерва у молодых женщин после операции по поводу доброкачественных невоспалительных болезней яичников оказывает вид оперативного вмешательства и нозология заболевания. Наиболее щадящим вмешательством является коагуляция яичника, наиболее повреждающим -резекция яичника. Самые неблагоприятные характеристики состояния овариального резерва выявляются у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Комбинированные оральные контрацептивы снижают степень негативного влияния оперативной травмы яичника на состояние овариального резерва (р<0,05) и риск рецидивов ДНВБЯ (р<0,05).

3. Разработанный алгоритм ведения женщин молодого возраста с учетом индивидуального риска развития ДНВБЯ, особенностей хирургического лечения и реабилитации в послеоперационном периоде позволит снизить частоту возникновения ДНВБЯ и их рецидивов после операции (р<0,05), уменьшить риск снижения овариального резерва и, в конечном итоге -повысить уровень репродуктивного здоровья женщин изучаемой когорты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА: Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетных национальных проектов «Здоровье» и «Образование» РФ и инновационно-образовательной программы РУДН.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в

практическую работу поликлиники №25 г. Москвы, медицинского центра РУДН, гинекологического отделения №40 ГБУЗ «Городская клиническая больница №64 Департамента здравоохранения города Москвы», гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы»; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, используются при проведении информационно-образовательной работы со студентами и учащейся молодежью РУДН и 35 вузов РФ различной специализации по программам «Основы репродуктивного здоровья» и «Репродуктивный выбор». На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика доброкачественных невоспалительных болезней яичников у молодых женщин». Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 80%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета (Белгород, 2010); VI Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); Scientific Conférence for Students, Post-Graduate Students and young Scientists of Médical Faculties of Russian State Universities including Foreign Participants (Surgut, 2012); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации (Екатеринбург, 2013); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 130 источника, из них 75 - на русском и 55 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были выбраны пять основных направлений исследования: изучение распространенности ДНВБЯ у женщин 15-25 лет, а также особенностей репродуктивного здоровья пациенток с ДНВБЯ; оценка

состояния овариального резерва у женщин молодого возраста после оперативных вмешательств на яичниках по поводу ДНВБЯ и факторов, его формирующих; изучение влияния КОК на состояние овариального резерва после операции на яичниках у женщин изучаемой когорты; определение медико-социальных детерминант и построение модели прогноза индивидуального риска развития ДНВБЯ у женщин 15-25 лет; разработка, обоснование и внедрение алгоритма ведения женщин 15-25 лет, направленного на профилактику ДНВБЯ, улучшение результатов их лечения и реабилитации пациенток в послеоперационном периоде.

Исследование выполнено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. кафедрой - засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) - городской поликлинике № 25 г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Ходорович A.M.), гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы» (зав. отделением - д.м.н. Петрова В.Д.) в период 20102012гг. Проведенное когортное исследование было комплексным и двухэтапным. На первом этапе для изучения распространенности ДНВБЯ исследуемую группу (п=1280) формировали сплошным методом из числа женщин 15-25 лет в ходе профилактических осмотров организованных коллективов учащихся, с использованием анонимного анкетирования, специального гинекологического исследования и/или ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза. Критериями включения явились: возраст 15-25 лет, наличие в анамнезе или на момент осмотра ДНВБЯ. Критерием исключения явился отказ от участия в исследовании.

На втором этапе в исследуемую группу вошли 142 женщины, отобранные методом типологической выборки из числа поступивших на стационарное лечение (рис.1).

Рисунок 1. Программа второго этапа исследования.

Критериями включения послужили: возраст 15-25 лет, наличие ДНВБЯ, вошедших в статистическую отчетность под кодами: апоплексия

яичника - N83.8, фолликулярная киста яичника - N83.0, киста желтого тела яичника - N83.1, эндометриоидная киста яичника - N83.1, доброкачественные опухоли яичников - D27. Критериями исключения были определены злокачественные новообразования яичников, наличие в анамнезе односторонней овариэктомии, повторные операции на яичнике, отказ от участия в исследовании, несоблюдение рекомендаций врача. Все женщины, включенные в исследование, были стратифицированы по методу лечения: пациенткам I группы (п=48) по поводу объемных образований яичника, разрыва кисты яичника и апоплексии яичника анемической формы с внутрибрюшным кровотечением в объеме свыше 150 мл проводилось хирургическое лечение (резекция яичника, коагуляция яичника, цистэктомия), пациенткам II группы (п=94) с ретенционными кистами яичника, апоплексией яичника болевой формой, а также геморрагической формой с непрогрессирующим внутрибрюшным кровотечением в объеме, не превышающем 150 мл, в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами проводилось консервативное лечение. Для выявления особенностей репродуктивного здоровья и медико-социальных детерминант развития ДНВБЯ в ходе профилактических осмотров организованных коллективов учащихся слепым методом (каждая третья) были отобраны 386 человек, не имевших ДНВБЯ в анамнезе и на момент осмотра, согласившихся участвовать в исследовании, после чего из их числа была сформирована контрольная группа (III группа, п=197), не имевшая статистических различий с исследуемой по возрасту и месту проживания.

Согласно программе исследования 2 этапа 51 женщине (35,9%) с ДНВБЯ (31 - после операции и 20 - консервативно излеченных) в период первой очередной менструации и через 6 месяцев после поступления в стационар на 3-5 день менструального цикла исследовали уровень антимюллерова гормона (АМГ) методом иммуноферментного анализа. За нормативные значения принимали: 1-10,6 нг/мл (Боярский К.Ю., С.Н. Гайдуков, Е.А. Машкова Е.А., 2009). В это же время иммунофлюоресцентным методом определяли уровни гонадотропных и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол). Сразу после первого гормонального исследования всем пациенткам после исключения противопоказаний согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2009) рекомендовали прием микродозированных КОК по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев, однако 22,6% женщин основной группы (п=7) и 25,0% группы сравнения (п=5) от приема отказались, обосновав это непереносимостью КОК, боязнью побочных эффектов. КОК (20 мкг этинилстрадиола + 3 мг дроспиренона; 20 мкг этинилэстрадиола +100 мкг левоноргестрела) назначали путем рандомизации.

Сразу после оперативного и консервативного лечения на 3-4 сутки, через 3 и 6 месяцев при помощи УЗИ исследовали объем яичников и количество антральных фолликулов в каждом из них. УЗИ проводили на аппарате «Toshiba aplio XG» (Япония) с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц.

Маркером овариального резерва считали количество антральных фолликулов до 10 мм в диаметре в одном срезе яичника, определяемых по УЗИ на 3-4 день менструального цикла и объем яичников. В зависимости от их числа выделяли пациенток с нормальным фолликулярным аппаратом (6-10 фолликулов в обоих яичниках), низким фолликулярным аппаратом (5 и менее фолликулов в обоих яичниках), мультифолликулярными яичниками (более 10 фолликулов в обоих яичниках). За нормативные значения объема яичника считали 5,3 - 6,1 см3 (Медведев М.В. с соавт., 2010).

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и х2- Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовали методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции г > 0,75 связь оценивали как сильная, при г > 0,25, но < 0,75 - как умеренная, и при г <0,25 - как слабая. Для анализа связи между несколькими независимыми переменными, выявления прогностически наиболее информативных признаков (предикторов) и построения прогностических моделей использовали пошаговый дискриминантный и линейный регрессионный методы анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате исследования установлено, что ДНВБЯ в анамнезе или на момент осмотра выявляются у 9,5% женщин 15-25 лет, в том числе среди подростков 15-19 лет - 9,6%, у женщин 20-25 лет - 9,4%. Распространенность ДНВБЯ у молодых женщин составляет 105,47%о. У каждой третьей из них (31,4%) в анамнезе имеет место указание на оперативное вмешательство по поводу ДНВБЯ, в том числе у 38,7% - в экстренном порядке.

При изучении особенностей репродуктивного здоровья пациенток с ДНВБЯ выявлено, что они относятся к категории социально адаптированных женщин - в социальной структуре преобладают учащиеся (42,2%), лица рабочей профессии (23,2%) и служащие (21,1%). Большинство женщин имеет неполное высшее (48,6%) или высшее образование (23,2%) и не состоит в браке (58,5%, контрольная группа - 90,8%, р<0,05). На наличие постоянной работы указали 53,5% пациенток с ДНВБЯ (контрольная группа - 10,2%, р<0,05), профессиональных вредностей - 13,4% (контрольная группа - 2,0%, р<0,05). Женщины, страдающие ДНВБЯ, чаще, чем в контрольной группе, отмечали наличие конфликтных ситуаций в семье (66,1% против 53,8%, р<0,05) и на работе (34,5% против 17,8%, р<0,05). Установлено, что в основной группе курят 56,4% женщин, в том числе 28,9% - постоянно (в контрольной группе - 11,7%, р<0,05).

При изучении особенностей образа жизни установлено, что для большинства женщин с ДНВБЯ характерны нарушения режима питания -

расстройства сальпингит, оофорит доброкачественные аденомиоз неправильное дисфункция

менструации болезни шейки положение матки гипоталамуса

■ Женщины с ДНВБЯ Женщины без ДНВБЯ примечание: *р (1+2)-рЗ<0,05

Рисунок 3. Гинекологические заболевания у обследованных женщин.

женщинами (р<0,05). Среди оперированных пациенток с ДНВБЯ УГИ перенесла каждая вторая (52,0%), среди консервативно излеченных - каждая третья (30,9%). Показатель распространенность УГИ в анамнезе среди женщин с ДНВБЯ составил 556,34%о (соответственно 770,83%о и 446,80%о среди оперированных и консервативно излеченных, р<0,05), что в 2,5 раза выше по сравнению с контрольной группой (223,35%о).

Вульвовагинальный кандидоз в анамнезе выявлен у 31,3% пациенток с ДНВБЯ (в контрольной группе - 8,6%, р<0,05). Папилломавирусная инфекция имела место у 9,2% женщин с ДНВБЯ (в контрольной группе -2,0%, р<0,05). Следует подчеркнуть, что у оперированных женщин папилломавирусная инфекция встречалась значительно чаще, чем у консервативно излеченных пациенток и женщин без ДНВБЯ (соответственно 12,5%, 4,3% и 2,0%, р1-2, р1-3<0,05). Хламидийную инфекцию перенесли 9,2% пациенток с ДНВБЯ, что в 4,5 раза превосходит контрольную группу (2,0%, р<0,05). При этом у оперированных женщин хламидийная инфекция в анамнезе выявлена в 3 раза чаще, чем у консервативно излеченных (12,5% против 4,3%, р<0,05).

В ходе исследования установлено, что для пациенток с ДНВБЯ характерна высокая фертильность, что соотносится с пренебрежением использования ими эффективных методов контрацепции. Беременности имели 22,5% женщин с ДНВБЯ (соответственно 25,0% и 21,3% у оперированных и консервативно излеченных, р>0,05), что в 9 раза выше по сравнению с контрольной группой (2,5%, р<0,05). Анализ исходов беременностей показал, что у каждой седьмой женщины с ДНВБЯ беременность завершилась родами (14,8%), что в 10 раз превосходит показатель в контрольной группе (1,5%, р<0,05), у 12,6% пациенток исследуемой группы беременности завершились артифициальными

абортами, это в 5 раз чаще по сравнению со сверстницами, не имеющими ДНВБЯ (2,5%, р<0,05). Потери желанной беременности (самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности) отмечены у 2,8% и 3,5% женщин с ДНВБЯ соответственно, в контрольной группе потерь желанной беременности в анамнезе не выявлено (р<0,05). Не обнаружено различий в исходе беременности у оперативно и консервативно излеченных пациенток исследуемой группы (р>0,05).

Данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют, что оперативное вмешательство на яичнике негативно влияет на состояние овариального резерва молодых женщин, что подтверждает и оценка уровней биомаркеров овариального резерва, и результаты УЗИ. При изучении уровня биомаркеров овариального резерва в динамике сразу после операции и через 6 месяцев установлено, что концентрация АМГ, как сразу после операции, так и через 6 месяцев, у оперированных пациенток значительно ниже, чем у консервативно излеченных женщин, что согласуется с данными ряда авторов (Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А., 2009; Broekmans A. La Marca,Volpe A., Fauser B.C. et al., 2009).

Проведенный анализ показал, что на 3-4 сутки после операции его средний уровень у пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству на яичниках, оказался в 2,2 раза ниже по сравнению с консервативно излеченными (соответственно 2,18±0,33 нг/мл и 4,79±0,86 нг/мл, р<0,05). В динамике этот показатель у оперированных женщин, в отличие от консервативно излеченных, не имел тенденции к повышению (р>0,1) и оставался близок к нижней границе нормы. Через 6 месяцев средний уровень АМГ у пациенток с ДНВБЯ после операции составил 2,13±0,35 нг/мл, в то время как у консервативно излеченных женщин в динамике через 6 месяцев средняя концентрация АМГ достигла середины нормативных значений (6,03±0,76 нг/мл, р<0,05).

Интересно отметить достоверные различия уровня АМГ у пациенток с разными нозологиями ДНВБЯ. Самый низкий его уровень был выявлен у женщин, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, что, по-видимому, обусловлено самим заболеванием. Если сразу после операции средний уровень АМГ у этих пациенток составил 1,15±0,34 нг/мл, то через 6 месяцев он уменьшился в 2,6 раза, достигнув концентрации, в 2,3 раза меньшей по сравнению с нижним порогом нормативных значений (0,44±0,14 нг/мл, р<0,05). Нами получены данные, свидетельствующие в пользу гипотезы, что оперативная травма существенно влияет на функциональное состояние яичников. Так, при апоплексии яичника после оперативного лечения уровень АМГ в динамике не изменялся и оставался близок к нижнему пороговому значению (соответственно 2,38±0,61 нг/мл и 2,22±0,60 нг/мл, р<0,05), в то время как после консервативного лечения и исходный уровень был выше (р<0,05), чем у оперированных пациенток (3,38±0,59 нг/мл), и через 6 месяцев он повысился еще в 1,8 раза, достигнув среднего уровня нормативных значений (6,03±0,76 нг/мл, р<0,05), что указывает на полноценное функциональное состояние и нормальный

овариальный резерв яичника. Полученные данные носят в значительной мере контраверсионный характер по отношению к точке зрения многих авторов, считающих, что лапароскопические операции при апоплексии яичника должны стать рутинными вмешательствами (Адамян Л.В., 2006; Оразмура-дова Л.Д., Тер-Овакимян А.Э., 2008; Чертовских М.М., Чертовских М.И., Кулинич С.И., 2011). Что касается функциональных кист яичника, то полученные данные свидетельствуют, что само по себе наличие кисты коррелирует с уровнем АМГ. На фоне консервативного лечения у пациенток с функциональными кистами его концентрация была близка к верхнему пороговому уровню (9,03±0,26 нг/мл), однако через 6 месяцев после лечения при ультразвуковой верификации отсутствия жидкостных образований уровень АМГ понижался до средних референтных значений (6,30±1,13 нг/мл, р<0,05). Вместе с тем у женщин, оперированных по поводу функциональных кист, картина динамики уровня АМГ оказалась идентичной таковой у пациенток, подвергшихся операции по поводу апоплексии яичника (р>0,05).

Динамика базального уровня эстрадиола, который у оперированных женщин как сразу после лечения (133,95±23,23 пг/мл), так и через 6 месяцев после нее (94,01±14,4 пг/мл), был достоверно выше (р<0,05), чем у консервативно излеченных женщин (соответственно 56,13±13,76 пг/мл и 40,16±4,31 пг/мл), косвенно подтверждает гипотезу о реакции яичников на оперативную травму. Остальные биомаркеры овариального резерва не имели значимых различий (р>0,05) между оперированными и консервативно излеченными женщинами и не имели диагностической значимости.

Исследуя ультразвуковые параметры оценки овариального резерва, нами было выявлено, что объем яичников, при его определении сразу после операции, не различался у оперированных и консервативно излеченных женщин с ДНВБЯ, в обеих подгруппах его показатель значительно (р<0,05) превышал норму (соответственно 8,99±1,03 см3 и 11,67±2,68 см3, р>0,05). У оперированных женщин большой объем яичников связан с развитием послеоперационного отека и его «ложно большими» размерами, в группе консервативно излеченных — большой долей (25,0%) пациенток с функциональными кистами яичников, значительно повышающими значения среднего объема. Однако через 6 месяцев после лечения установлено, что картина кардинально меняется. Средний объем яичников у оперативно леченных женщин снизился до 3,15±0,48 см3, р>0,05), что меньше нормативных значений, в то время как в группе консервативно леченных женщин данный показатель вернулся в пределы нормативных значений (5,44±0,36 см3, р>0,05), с учетом того, что по данным УЗИ, объемные образования у этих пациенток выявлены не были.

При ультразвуковом исследовании количества антральных фолликулов четкая картина вырисовывается как сразу после операции, так и в динамике через 6 месяцев. У оперированных женщин сразу после операции и через полгода после нее среднее количество антральных фолликулов соответствовало яичникам «с низким фолликулярным аппаратом», при этом через 6 месяцев данный показатель оказался в 1,5 раза ниже, чем сразу после

операции (соответственно 3,68±0,34 и 2,40±0,32, р<0,05). Вместе с тем у консервативно излеченных пациенток, как сразу после лечения, так и через 6 месяцев после его окончания, среднее количество антральных фолликулов соответствовало яичникам с «нормальным фолликулярным аппаратом» (соответственно 5,85±0,54 и 6,11±0,37, р>0,05). Сразу после окончания лечения у консервативно леченных женщин этот показатель превышает таковой у оперированных пациенток в 1,6 раза, через 6 месяцев после лечения - в 2,5 раза (р<0,05).

При динамическом наблюдении за пациентками с ДНВБЯ, отказавшимися от приема КОК после проведенного в стационаре лечения, у 50% из них, независимо от метода лечения, через 3 месяца выявлены рецидивы заболевания (функциональные кисты, повторная апоплексия), чего ни у одной женщины, принимающей КОК, в течение всего периода наблюдения не зарегистрировано. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследований (Содномова Н.В., 2008; Петрова И.А. с соавт., 2008), Муслисова С.Ю., Мельникова Т.А., 2010).

Нами не выявлено различий (р>0,05) между количеством антральных фолликулов у пациенток, принимавших микродозированные КОК и отказавшихся от их приема, ни сразу, перед началом приема препаратов, нии через 6 месяцев после лечения. Это прослеживается как у оперированных, так и у консервативно излеченных женщин, подтверждая тот факт, что применение микродозированных КОК не угнетает фолликулогенез (табл.1).

Таблица 1.

Количество антральных фолликулов, с учетом приема КОК

Группы Количество антральных фолликулов у женщин, принимающих КОК, абс. числа Количество антральных фолликулов у женщин, отказавшихся от КОК, абс. числа

сразу после лечения через 6 месяцев после лечения сразу после лечения через 6 месяцев после лечения

Оперированные женщины (п=31) 3,63±0,36 2,5±0,34 3,86±0,94 2±1,00

Консервативно излеченные женщины (п=20) 5,93±0,68 6,33±0,40 5,6±0,81 6±1,00

Результаты комплексной оценки овариального резерва у пациенток молодого возраста с ДНВБЯ свидетельствуют, что любое оперативное вмешательство негативно влияет на функциональное состояние яичника. Это не соответствует мнению Chang H.J. et al. (2010), Sonmezer M. et al. (2013). Согласно полученным нами данным, самым негативным влиянием обладает резекция яичника, меньший «удар по яичнику» наносит вылущивание кисты яичника с последующей коагуляцией ложа и наименее «травматична»

коагуляция яичника, что несколько противоречит результатам исследования Гасымовой Д.М., Мельниковой М.А., Рухляда H.H. (2012). Установлено, что сразу после операции и в динамике через 6 месяцев при любом виде оперативного вмешательства средний уровень АМГ ниже, чем средний уровень АМГ а динамике у консервативно излеченных пациенток (р<0,05), причем эта разница через полгода становится более значительна, чем сразу после операции (табл.2). Сразу после окончания лечения средний уровень АМГ у консервативно излеченных женщин по сравнению с пациентками, которым проводилась резекция яичника, был выше в 2,9 раза, по сравнению с пациентками, перенесшими коагуляцию яичника, - в 2,2 раза, и по сравнению с женщинами, которым было выполнено вылущивание кисты яичника, - в 1,6 раза (р<0,05). Как видно из данных, представленных в табл.2, через 6 месяцев этот показатель в группе консервативно излеченных женщин был выше соответственно в 3,5 раза, 2,6 раза и в 2,1 раза (р<0,05).

Средние значения объема яичников при всех видах оперативных вмешательств через 6 месяцев после операции были ниже нормативных значений, однако при резекции яичников наблюдался самый низкий объем (1,86±0,29 см3), что в 2,4 и в 2,6 раза меньше (р<0,05) объема яичников при вылущивании кисты и коагуляции яичника соответственно (табл. 2). Такая же картина вырисовывается при сравнении среднего количества антральных фолликулов. При всех видах оперативных вмешательств данный показатель соответствовал яичникам с «низким фолликулярным аппаратом», однако наиболее низкое количество антральных фолликулов также присуще резецированным яичникам. Через 6 месяцев после лечения этот показатель стал у пациенток, перенесших резекцию яичников, стал равен 1,50±0,38 см3, что соответственно вдвое и в 2,4 раза меньше такового (р<0,05) по сравнению с женщинами, которым производилось вылущивание кисты с последующей коагуляцией ее ложа и коагуляция яичника (табл.2).

Проведенный анализ и полученные в ходе исследования данные позволили определить независимые предикторы развития ДНВБЯ, характерные для женщин изучаемой когорты. С целью их выявления на первом этапе произведен анализ всех признаков, для качественных признаков использовали критерий , для количественных - критерий Стьюдента. Были избраны те признаки, по которым женщины, имевшие ДНВБЯ в анамнезе или на момент проведения исследования, достоверно отличались от женщин, никогда ими не страдавших. Число признаков составило 42. После этого все 42 признака были включены в логистический регрессионный анализ. Произведено кодирование переменных, перевод их в дихотомический вариант. Анализ последовательно повторялся, поэтапно исключая все незначимые признаки и оставляя максимально значимые для данной модели.

В конечном итоге было выявлено, что независимыми предикторами возникновения ДНВБЯ у женщин 15-25 лет являются: нарушение режима сна, сон 6 и менее часов в сутки (х2 = 12,04), наличие профессиональных вредностей (%2 =6,52), дисменорея легкой или средней степени тяжести (у2 =15,38) и тяжелая (%2 = 21,60), олигоменорея периодическая (х2 = 6,96) и

Таблица 2.

Уровень АМГ и ультразвуковые параметры овариального резерва сразу и через 6 мес. после лечения, с учетом вида и объема оперативного вмешательства

Группы п Средний объем яичников (см3) Количество антральных фолликулов АМГ, нг/мл

Сразу после лечения Через 6 месяцев после лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев после лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев после лечения

Резекция яичника (1.1) 12 7,57±1,18 1,86±0,29** 2,42±0,36 1,50±0,38** 1,68±0,44 1,70±0,46

Вылущивание кисты яичника (1.2) 12 8,18±1,56 4,40±0,95 3,50±0,40 3,00±0,15 2,20±0,52 2,30±0,70

Коагуляция яичника (1.3) 7 12,81±2,88 4,90±0,91 6,14±0,46 *** 3,67±0,33 2,92±0,79 2,92±0,81

Консервативно излеченные (2) 20 11,67±2,68 5,44±0,36 3,67±0,33 6,11±0,37 4,79±0,86* 6,03±0,76*

Примечание: *р2-р1.1, р2-р1.2, р2-р1.2<0,05, **р1.1-р1.2, р1.1-1.3, р1.1-р2<0,05, ***р1.3-р1.1, р1.3-р1.2,

р1.3-р2<0,05

Плаксина, А.Г. Погасов // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - № 6,- 2010.- С.277-286.

4. Зулумян, Т.Н. Оценка влияния комбинированных оральных контрацептивов на состояние овариального резерва у юных и молодых женщин после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных невоспалительных болезней яичников / Т.Н. Зулумян, М.Б. Хамошина // Фарматека. - №12 (265). - 2013. - С.68-70.

5. Зулумян, Т.Н. Оценка состояния репродуктивного здоровья юных и молодых женщин, страдающих доброкачественными невоспалительными болезнями яичников / Т.Н. Зулумян, М.Б. Хамошина // Тезисы Общеросс. научно-практич. семинара «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (10-12 апреля 2013 года, Екатеринбург). - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2013,- С.12.

6. Овариальный резерв в динамике у девушек-подростков и молодых женщин после хирургического лечения по поводу доброкачественных болезней яичников / Т.Н. Зулумян, М.Б. Хамошина, В.Д. Петрова, Н.Д. Плаксина, З.М. Сохова, С.Д. Семятов // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - № 6,- 2012 .- С.115-120.

7. Послеабортная реабилитация: возможности комбинированных оральных контрацептивов // М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, О.Д. Руднева, М.П. Архи-пова, Т.Н. Зулумян / Гинекология. - Т.12. - №1. - 2010. - С.41-44.

8. Послеабортная реабилитация - грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы // М.Б. Хамошина, И.С. Савельева, Е.А. Зорина, М.С. Тулупова, Т.Н. Зулумян / Гинекология,- Т.15.- №1.- 2013.- С.60-63.

9. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы / М.Г. Лебедева, М.Б. Хамошина, И.А. Чакчурина, Т.Н. Зулумян // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: Матер. Всеросс. конф. с между-народн. участием, поев, десятилетию кафедры акуш. и гинек. медицинского ф-та Белгородского государственного ун-та.- Белгород, 2010.- С.49-52.

10. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения // М.П. Архипова, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева, Э.Ш. Пурша-ева, Н.В. Личак, Т.Н. Зулумян / Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. -№1 (79). - 2013. - С.70-74.

11. Estimation of АМН level after surgery for benign non-inflammatory ovarian diseases of young women / T.N. Zulumyan, M.B. Khamoshina, V.D. Petrova // Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine: Collection of papers of the Scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants (22-23 November 2012, Surgut). - P.185-186.

12. Therapeutic and diagnostic potential of laparoscopy in women with varicose veins of the appendages of the uterus and infertility / M.A. Semendyaeva, A.A. Semendyaev, M.B. Khamoshina, A.I. Gus, T.N. Zulumyan // Reproductive BioMedicine Online (Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine).-Vol.20.- Suppl.3. - October, 2010. - S.82.

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЯИЧНИКОВ

ЗУЛУМЯН ТАТЕВИК НШАНОВНА (РОССИЯ)

В диссертации уточнены данные о распространенности ДНВБЯ и обусловленных ими оперативных вмешательств на яичниках в популяции женщин 15-25 лет. На основании комплексного клинико-социального исследования репродуктивного здоровья 142 пациенток 15-25 лет расширены представления о патогенезе ДНВБЯ и определены медико-социальные детерминанты их развития у молодых женщин. Дополнены данные о состоянии овариального резерва после оперативного лечения ДНВБЯ и факторов риска его снижения, показаны лечебно-профилактические возможности применения эстроген-гестагенных препаратов на этапе реабилитации у пациенток изучаемой когорты. Сформирована концепция сохранения овариального резерва у женщин молодого возраста с ДНВБЯ в современных условиях с учетом риска оперативных вмешательств на яичниках, предложен научно обоснованный алгоритм мероприятий, направленных на профилактику ДНВБЯ, снижение частоты их хирургического лечения и сохранение овариального резерва.

REPRODUCTIVE HEALTH OF YOUNG WOMEN AFTER SURGICAL TREATMENT OF BENIGN NONINFLAMMATORY OVARIAN DISEASES

ZULUMYAN TATEVIK NSHANOVN A (RUSSIA)

The dissertation has specified data on the prevalence of BNIOD and caused by them surgical interventions on the ovaries among female population of 15-25 years old. Based on the clinical and social studies of reproductive health of 142 patients, concepts of pathogenesis of BNIOD have been expanded and defined medical and social determinants of their development in young women. Data on the status of ovarian reserve after surgical treatment of BNIOD and risk factors of its decline have been supplemented, the possibilities of therapeutic and prophylactic use of estrogen-progestin drugs in the rehabilitation stage of patients of studied cohort have been shown. The concept of conservation of ovarian reserve in young women with BNIOD has been formed in modem conditions, taking into account the risk of surgical interventions on the ovaries; scientifically based algorithm of measures has been proposed, aimed at prophylaxis of BNIOD, reduction of frequency of their surgical treatment and preservation of ovarian reserve.

Заказ № 31-Р/12/2013 Подписано в печать 21.11.13 Формат 60'84/14. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-тай:info@cfr.ru