Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье и контрацепция у женщин с сахарным диабетом I типа

В экономически развитых странах сахарным диабетом страдает 4% населения, при этом каждые 40 лет это число удваивается. Известно, что сахарный диабет 1 типа (СД) оказывает отрицательное влияние на репродуктивную систему женщины [16, 65, 66]. Так, частота нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного периода при декомпенсации углеводного обмена достигает 30 -70% в зависимости от популяции исследуемых женщин[16 60, 182]. Однако данные о частоте и характере нарушений репродуктивной функции до настоящего момента остаются разноречивыми. Не уделяется должного внимания состоянию органов мишеней (шейки матки, матки, придатков, молочных желез, и т.д.) у женщин с СД 1 типа, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии. До эры применения инсулина считалось, что только у небольшой части женщин (5%), больных СД 1 типа возможна спонтанная беременность, а в случае ее возникновения уровень перинатальной (60%) и материнской (30%) смертности был очень высок. В настоящее время считают, что способность к зачатию у пациенток, страдающих СД, такая же, как и у здоровых женщин [34], однако, отмечается, что его наличие нередко приводит к невынашиванию беременности, рождению крупных плодов, развитию гестоза, многоводию, фетопатиям, эмбриопатиям, гипога-лактии и ухудшению течения диабета [15,17, 19, 31. 39, 43, 44, 57, 88, 97, 99, 115, 132, 142]. Ведущим фактором, определяющим высокий уровень перинатальной, материнской заболеваемости и смертности, развития акушерских и прогрессиро-вания сосудистых осложнений у матерей с СД 1 типа, является степень компенсации метаболических нарушений, прежде всего уровня гликемии, с первых дней беременности. Доказана связь врожденных пороков развития у детей с состоянием углеводного обмена матери, страдающей СД, не только в период эмбрио- и органогенеза, но и за 2-3 месяца до зачатия [Бергер М, Старостина Е.Г. 1995]. Беременность у женщин с СД должна быть исключительно планируемой, а контрацепция - высокоэффективной. Аборты для них представляют значительную опасность, т.к. операционный стресс и усиленная выработка катехоламинов, могут привести к декомпенсации основного заболевания, развитию или прогрессирова-нию уже имеющихся ангиопатий [15].

Если вопросам беременности при СД 1 типа уделяется должное внимание, то работы, посвященные методам ее прерывания, гинекологической заболеваемости, контрацепции у женщин с СД 1 типа малочислены и противоречивы.

Распространенность и структура современных методов контрацепции, используемых женщинами с СД 1 типа, практически не известна.

Известно, что гормональная контрацепция (ГК) - это наиболее эффективный и приемлемый метод предотвращения беременности у соматически здоровых женщин. Использование их при диабете всегда вызывало споры в виду наличия влияния ГК на углеводный обмен в виде снижения толерантности к глюкозе. Большинство исследований касается влияния высокодозированных препаратов. Известно, что комбинированные оральные контрацептивы (КОК), особенно высо-кодозированные, оказывают антагонистический эффект на секрецию инсулина, влияют на гемостазологические параметры крови и липидный спектр, как у здоровых, так и у больных СД женщин. Принято считать, что монопрепараты, содержащие только гестаген, влияют на углеводный обмен в меньшей степени, чем эстро-ген-гестагенные соединения практически не влияют на параметры гемостазио-граммы, однако могут оказать влияние на липидный спектр крови, повышая холе-стрин липопротеидов низкой плотности (ХС - ЛПНП) и снижая холестерин липо-протеидов высокой плотности (ХС - ЛПВП). Поскольку анологичные метаболические нарушения могут наблюдаться у женщин с СД 1типа в стадии декомпенсации основного заболевания, назначение ГК может еще более усугубить вышеуказанные изменения [3, 62, 25, 26, 31, 209, 211]. Исследования, посвященные использованию современных низкодозированных гормональных контрацептивов последнего поколения, женщинами с СД 1 типа, малочисленны, противоречивы и требуют дальнейшего изучения. В настоящее время в доступной нам российской литературе имеются лишь единичные данные, касающиеся использования гормональной контрацепции и замеситительной кормональной терапии у женщин пе-рименопаузального и репродуктивного возраста [3,16, 26, 31].

Многие исследователи считают, что использование внутриматочного средства (ВМС), которое не оказывает системного влияния на организм женщины, является наиболее оптимальным методом контрацепции у женщин с СД 1 типа [23, 31, 53, 51]. Однако СД 1 типа является аутоиммунным процессом [5,50,53], который сопровождается снижением иммунологической реактивности организма, может привести к развитию воспалительных заболеваний урогенитального тракта и ухудшению течения основного заболевания. Кроме того, глюкозурия, гипергликемия и изменение кислотности отделяемого влагалища при неадекватной компенсации диабета создают благоприятные условия для размножения патогенных и условно патогенных микроорганизмов. У женщин с СД часто обнаруживают кишечные палочки, дрожжеподобные грибы, генитальную уреа- и микоплазму, хла-мидии [1, 2, 39], поэтому введение ВМС при таких ситуациях весьма рисковано.

Барьерные методы не всегда приемлемы в виду их малой эффективности.

Таким образом, структура и распространенность современных методов контрацепции, используемых женщинами с СД 1 типа практически не известна. До настоящего момента не решен вопрос об эффективности и приемлемости современных методов контрацепции у данного контингента женщин. Не достаточно изучено влияние гормональных методов контрацепции на организм женщин с СД 1 типа и степень компенсации основного заболевания, не разработана тактика обследования и наблюдения до и в процессе контрацепции. Определение особенностей репродуктивного поведения женщин детородного возраста с СД 1 типа, изучение структуры и распространенности использования различных методов контрацепции, и информированности об имеющихся средствах также не проводилось. Поэтому важно выявить факторы, определяющие репродуктивное поведение у данного контингента женщин и предложить способы повышения уровеня репродуктивного здоровья, в виде разработки критериев индивидуального подхода к выбору высокоэффективных гормональных методов контрацепции и разработки методики обследования до и в процессе их использования.

Цель исследования:

Разработка системы мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья женщин с СД 1 типа, с обоснованием принципов их динамического наблюдения и тактики ведения при назначении и использовании гормональной контрацепции.

Задачи исслледования: 1. Изучить особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с СД 1 типа по данным анкетирования

2. Определить распространенность и структуру гинекологической и экстраге-нитальной патологии с учетом состояния органов - мишеней.

3. Изучить эффективность и приемлемость гормональных методов контрацепции.

4. Изучить влияние гормональных методов контрацепции на липидный и углеводный обмен и некоторые параметры системы гемостаза.

5. Обосновать критерии индивидуального подхода к назначению гормональных методов контрацепции

6. Разработать систему наблюдения за женщинами с СД 1 типа в процессе контрацепции

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике на большом материале проанализировано репродуктивное поведение женщин с СД 1 типа. Установлено, что оно отличается от популяционных данных позитивным отношением к первой беременности, низким уровнем использования контрацепции, высокой частотой абортов, особенно самопроизвольных и по медицинским показаниям, высокой частотой патологии беременности, преждевременным родоразрешением, слабостью родовой деятельности, мертворождением и высоким процентом кесаревых сечений.

Впервые в отечественной и зарубежной практике проведено комплексное изучение распространенности и структуры гинекологических заболеваний. Установлена высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы с хроническим и бессимптомным течением, на фоне которых у пациенток развивается патология шейки матки, причем у каждой третьей из них диагностируется лейкоплакия, сочетающаяся в ряде случаев CIN различной степени выраженности.

Установлено, что ведущим фактором в назначении современных методов контрацепции у женщин с СД 1 типа является адекватные показатели метаболического контроля, отсутствие сосудистых изменений (микро- и макроангиопатий) и тщательная оценка состояния экстрагенитального и гинекологического здоровья. Доказано, что при адекватном метаболическом контроле СД длительное применение гормональной контрацепции не приводит к клинически значимым изменениям в углеводном и липидном обмене и основных параметров гемостаза. Не повышается уровень гликемии и концентрация гликированного гемоглобина (Hb А1с%), не увеличивается доза препаратов инсулина, не увеличивается атероген-ный поте5нциал крови и нё активизируется ее коагуляционный потенциал.

Практическая значимость.

Результаты исследования предлагают врачу акушеру-гинекологу систему ведения женщин с СД 1типа, способствующую сохранению и улучшению их репродуктивного здоровья, которая должна предусматривать комплексное обследование (эндокринологическое, офтальмологическое, нефрологическое, неврологическое, гинекологическое), обучение пациентки навыкам самоконтроля, коррекцию дозы вводимого инсулина, стабилизацию осложнений основного заболевания и другой экстрагенитальной патологии, лечение гинекологических заболеваний, рациональное грамотное консультирование с обязательным индивидуальным подбором современных методов контрацепции, совместное амбулаторное динамическое наблюдение за больными эндокринологом и акушером-гинекологом, планирование беременности по специальной индивидуальной программе, профилактику осложнений репродуктивного процесса у матери и предотвращение деабетиче-ской фетопатии у плода путем достижения стабильной компенсации СД, как к моменту зачатия, так и в процессе всей беременности. Кроме того доказано, что гормональную контрацепцию (КОК и ЧПК) можно с успехом применять у женщин репродуктивного возраста, страдающих СД 1типа, находящихся в стадии адекватного контроля углеводного обмена; с небольшой длительностью заболевания, не имеющим к ней противопоказаний. Перед использованием контрацептивов нужно обучить пациентку основным правилам приема препаратов и навыкам самоконтроля за состоянием углеводного обмена, мониторингу массы тела, АД, контролю за гликемией натощак и после еды. Необходим также врачебный контроль за уровнем гликированного гемоглобина, состоянием гемостазиограммы и параметров липидного спектра крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Положения, выносимые на защиту

1. Репродуктивное поведение женщин с СД 1 типа отличается преимущественно моногамными сексуальными отношениями, позитивным отношением к первой беременности, низким уровнем использования современных методов контрацепции. Репродуктивный процесс характеризуются высокой частотой абортов, в том числе и по медицинским показаниям, патологии беременности (самопроизвольные выкидыши, тяжелые гестозы, ухудшение течения основного заболевания), преждевременным родоразрешением, слабостью родовой деятельности, мертворождением и высоким процентом кесаревых сечений. Особенности репродуктивного поведения во многом определяются сроком манифестации СД 1 типа, его длительностью, степенью компенсации углеводного обмена, наличием сосудистых осложнений основного заболевания.

2. Репродуктивное здоровье женщин с СД 1типа характеризуется высокой распространенностью экстрагенитальной и гинекологической патологии. Среди экстрагенитальных заболеваний преобладают сердечно-сосудистая патология

82%), заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (58,7%). В структуре гинекологических заболеваний - инфекционно-воспалительные заболевания (90,9%) с хроническим и бессимптомным течением, на фоне которых более чем у половины (61,1%) пациенток развивается патология шейки матки, причем у каждой 3-ей из них диагностируется лейкоплакия, которая в ряде случаев сочетается с CIN различной степени выраженности (18%).

3. При тщательном учете противопоказаний современная гормональная контрацепция является высокоэффективным и приемлемым методом предохранения при не осложненных формах СД и не оказывает клинически значимого системного влияния на организм женщин при условии применения интенсифицированной инсулинотерапии, владения навыками самоконтроля и врачебного контроля за состоянием липидного спектра крови, углеводного обмена и параметрами системы гемостаза. Основным препятствием к рациональному использованию противозачаточных средств является некачественное врачебное консультирование.

4. Для сохранения и улучшения репродуктивного здоровья женщин с СД 1типа необходимо внедрение системы мониторинга, которая должна предусматривать обучение пациенток навыкам самоконтроля; комплексное их обследование; стабилизацию осложнений СД и других экстрагенитальных заболеваний; лечение гинекологической патологии; рациональное грамотное консультирование по выбору метода контрацепции; совместное амбулаторное динамическое наблюдение за больными эндокринологом и акушером-гинекологом; планирование беременности; профилактику осложнений репродуктивного процесса у матери и предотвращение диабетической фетопатии у плода путем достижения стабильной компенсации СД как к моменту зачатия, так и в течение всей беременности.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: 4-м конгрессе Европейского общества по контрацепции (Испания, Барселона, 1996); IV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, Москва, 1997); XV Мировом конгрессе по акушерству и гинекологии FIGO (Дания, Копенгаген, 1997); 2-м съезде Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Россия, Москва, 1997); Ростовском конгрессе по акушерству и гинекологии (Россия, Ростов-на-Дону, 1998); 5-м конгрессе Европейского общества по контрацепции (Чехия, Прага, 1998); Международном конгрессе гинекологов-эндокринологов (Швецария 1998); VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, Москва, 1999); форуме «Мать и дитя»: симпозиум «Терапевтические аспекты гормональной контрацепции» (Россия, Москва, 2001); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, Москва, 2005); Международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Россия, Москва, 2005); выездных межрегиональных семинарах (гг. Владивосток, Новосибирск, Новороссийск, Кемерово, Омск, Нальчик, Тула, Санкт- Питер-бург, Нижний Новгород, Ярославль и т.д.)

Диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой конференции в НЦАГиП РАМН 08.05.2005г, на аппрабационной комиссии Центра 08.06.2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ. Из них 42 статьи, 7 из которых опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК РФ, соавтор 7 книг и 1 справочного пособия и 3 брошюр.

Внедрение. Методы обследования, лечения, контрацепции, планирования беременности и ведения женщин с сахарным диабетом 1 типа внедрены в учебный процесс и повседневную практику научно-поликлинического оделения ГУ НЦАГиП РАМН

Структура диссертации. Основной текст диссертации изложен на 279 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft World, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих описание методик исследования, результаты анкетирования, характеристику обследованных больных и результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 74 таблицами, 18 фотографиями и 8 рисунками. Библиография включает 285 наименования (100 отечественных и 185 зарубежных).

Выводы

1. Женщины с СД 1типа - это сексуально активные женщины, с сохраненной репродуктивной функцией, которые, как правило, рожают одного ребенка (81,3%), имеют большое количество абортов (26% из них - по медицинским показаниям). Более половины пациенток (66,6%) не имеют детей в виду тяжести и особенностей течения СД. Первая беременность, преимущественно желанная, но не планируемая (76,5%), наступает в раннем репродуктивном периоде (96,9%). Каждая 6-ая беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем.

2. Женщины с СД 1типа относятся к группе риска по возникновению осложнений репродуктивного процесса и перинатальной патологии. Ранние и поздние осложнения после аборта отмечаются у 35,3% женщин, наиболее частые из них: ВЗОМТ (40%), декомпенсация основного заболевания (30,1%), кровотечение (33,3%). Беременность осложняется ухудшением течения основного заболевания (93%), развитием тяжелого гестоза (57,8%), угрозой прерывания (42,3%). Роды чаще всего преждевременные (57,6%), со слабостью родовой деятельности (32,6%) и преждевременным излитием околоплодных вод (28,9%). У 22,7% пациенток наблюдается мертворождение. 49,3% беременностей заканчивается кесаревым сечением.

3. Контрацептивное поведение пациенток с СД 1 типа характеризуется использованием преимущественно малоэффективных методов предупреждения от беременности (презерватив - 27,8%, прерванный половой акт - 11,2%) и крайне низким использованием - современных (ВМС - 8,3%, ОК - 3,8%). 48,9% женщин не используют контрацепцию вообще, что связано с неудовлетворительным информированием о возможностях современных методов предохранения от беременности, даже в случае консультирования врачами акушерами - гинекологами и эндокринологами.

4. Женщины репродуктивного возраста с СД 1типа являются группой риска по возникновению экстрагенитальной патологии. На каждую женщину, помимо основного, в среднем приходится 4,8 соматических заболеваний. Наиболее часто СД типа 1 сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями (82%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (58,7%), мо-чевыделительной (36,4%), дыхательной (31,8%), костной (10% - остеопороз, 40% -остеопенический синдром) и нервной систем (36,4%). Хроническая Декомпенсация углеводного обмена отмечается у 45,5% и 44,9% женщин с СД 1 типа, соответственно. Большинство пациенток (50%) имеет сосудистые осложнения основного заболевания, хронометрическую гиперкоагуляцию (37,5%), снижение плотности фибринового сгустка (75%), увеличение индекса тромботического потенциала (37,5%), гиперагрегацию тромбоцитов (18,2%), гиперфибриногенемию (8,3%) и нарушение липидного спектра крови (60%), что свидетельствует о недостаточной компенсации основного заболевания и о плохом его метаболическом контроле.

5. Женщины с СД 1 типа относятся к группе риска по возникновения гинекологической патологии. На каждую женщину с СД типа 1, в среднем, приходиться 6,3 гинекологических заболеваний. В структуре гинекологической патологии преобладают генитальные инфекции (90,9%), на фоне которых у 61,1% пациенток развивается атипическая кольпоскопическая картина, причем у 39,7% из них диагностируется лейкоплакия, которая в 18,8% случаях сочетается с CIN I-III), патология молочных желез (68,2%), ПМС (65,5%), дисменорея (63,6%), доброкачественные опухолевидные образования яичников (44%), нарушение менструального цикла (36,3%), генитальный эндометриоз (31,8%), синдром ПКЯ (30%).

6. Гормональный и внутриматочный методы контрацепции являются эффективными и приемлемыми для женщин с СД 1типа, не имеющих поздних сосудистых осложнений основного заболевания и находящихся в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, владеющих навыками самоконтроля и находящимися на интенсифицированной инсулинотерапии. При этом частота возникновения побочных реакций при использовании того или иного метода не отличается от популяционных данных. Кроме того, выявлено лечебное действие гормональных методов контрацепции при масталгии, дисменорее и предменструальном синдроме.

7.- Адекватное использование гормональной контрацепции у женщин репродуктивного возраста с СД 1типа не оказывает существенного системного влияния на углеводный обмен, липидый спектр крови, параметры системы гемостаза; функцию почек и зрения, не приводит к появлению и/или прогрессированию диабетических микроангиопатий, при отсутствии сосудистых осложнений основного заболевания, наличии удовлетворительной компенсации углеводного обмена и хорошего или адекватного метаболического контроля

8. Контрацепция у женщин с СД 1типа должна быть дифференцированной и базироваться не только на тщательном учете противопоказаний, но ряде других специфических особенностей, в частности особенностей течения СД типа

1, возраста его манифестации, наличия или отсутствия хронических осложнений основного заболевания, его компенсации, существующих факторов риска (курение, алкоголь, наследственность и др.) и владения навыками самоконтроля. Обучение и обследование пациенток должно проводиться до назначения контрацепции и в последующем - каждые 3 месяца, с совместным наблюдением гинекологов и эндокринологов. При этом назначение контрацептивов должно проводиться с учетом данных свертывающей системы крови, липидного и углеводного обменов с коррекцией дозы инсулина до назначения контрацепции и с обязательным динамическим контролем в процессе ее использования.

Практические рекомендации

• У большинства женщин с СД 1типа репродуктивное здоровье нарушено в связи с плохой компенсацией основного заболевания, высоким процентом абортов, в том числе и по медицинским показаниям, низким уровнем использования контрацепции. Характерна высокая частота осложнений беременности и родов: невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, гестозы, мер-творождения, врожденные пороки развития плода, развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой и почечной патологии, преждевременные роды и повышение частоты операций кесаревого сечения. Частота возникновения осложнений зависит от степени компенсации СД, что определяет необходимость тщательной подготовки к беременности, которая допустима только после достижения компенсации основного заболевания и правильного ведения периконцепционного периода.

• Подготовка к беременности должна включать проведение комплексного гинекологического, эндокринологического, нефрологического, офтальмологического и неврологического обследований. Подбор и коррекция дозы препаратов инсулина, обучение по специальной структурированной программе, лечение, подбор методов контрацепции и наблюдение за пациенткой необходимо проводить совместно с эндокринологом. Определение уровня гликемии натощак, затем перед и после приема пищи, гликированного гемоглобина, параметров липидного спектра крови, гемостаза, анализ мочи на наличие или отсутствие микроальбуминурии, проведено измерение АД, ЭКГ, УЗИ печени, почек, молочных желез, органов малого таза, денситометрии (по показаниям), кольпоскопия, микроскопическое и бактериологическое исследование мазка, диагностика ИППП - необходимый перечень исследований. Только совместное участие гинекологов и эндокринологов в ведении больных позволяет подготовить пациенток к беременности и родам.

• До наступления беременности женщины с СД 1 типа должны быть тщательно обследованы с обязательным индивидуальным подбором современных методов контрацепции. Отсутствие адекватной контрацепции - большой риск для жизни и здоровья женщин. Индивидуально разработанные контрацептивные программы значительно снижают этот риск. Чрезвычайно важна нормализация гликемии за 2-3 месяца до беременности и тщательный метаболический контроль). Для профилактики сосудистых осложнений необходима оценка состояния липидного спектра крови и основных параметров гемостаза с индивидуальным динамическим наблюдением за пациентками в процессе контрацепции.

• Низкодозированные КОК (регулон, новинет) или ЧПК (Микролют, Чарозетта, ВМГС «Мирена») могут применяться у молодых женщин с СД 1типа, находящихся в стадии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена, с небольшой длительностью заболевания, не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции, при условии тщательного динамического наблюдения акушером-гинекологом и эндокринологом. Перед использованием ОК целесообразно обучение пациенток основным правилам приема препаратов и навыкам самоконтроля за состоянием углеводного обмена, мониторинг веса, АД, контроль уровня глюкозы натощак и после еды, уровня гликированного гемоглобина, гемостазиограммы и параметров липидного спектра, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Если на фоне ОК наблюдается ухудшение гликемического контроля, гиперкоагуляция и/или нарушения липидного спектра крови необходима консультация эндокринолога с целью коррекции дозы вводимого инсулина. Беременность допустима тогда, когда в течение предшествующих 3-х месяцев поддерживается состояние нормогликемии и отсутствует прогрессирование микроангиопатий.

• Пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает, как правило, соблюдение режима приема гормональных контрацептивов, их высокую надежность и приемлемость. Отсутствие контрацепции у такого сложного контингента больных может явиться причиной тяжелых осложнений аборта, родов и, в целом, непланируемой и нежеланной беременности, значительно ухудшить течение основного заболевания и состояния здоровья женщины. Беременность должна планироваться при уровне гликемии натощак не более 5,3 ммоль/л, гликемии перед приемом пищи не более 5,8 ммоль/л, гликемии через 1 час после еды не более 6,7 ммоль/л, уровне гликированного гемоглобина не более 7, отсутствии частых (более 3-х раз в неделю) гипогликемий, отсутствии или стабилизации гинекологической и экстрагенитальной патологии.

• Ведение женщин с СД 1 типа предполагает 6 этапов:

1 этап: Комплексное обследование пациентки с СД 1 типа (эндокринологическое, офтальмологическое, нефрологическое, неврологическое и гинекологическое)

2 этап: Обучение навыкам самоконтроля и достижение стабилизации осложнений СД и других экстрагенитальных заболеваний. Лечение гинекологической патологии.

3 этап: Подбор контрацепции

4 этап: Совместное активное амбулаторное динамическое наблюдение пациенток эндокринологом и акушером-гинекологом

5 этап: Подготовка к беременности

6 этап: Профилактика осложнений репродуктивного процесса у матери и предотвращение диабетической фетопатии у плода путем достижения стабильной компенсации углеводного обмена, как к моменту зачатия, так и в течение всей беременности