Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Репродуктивная функция мужчин при варикоцеле: роль иммунного фактора

005008609

Александрова Лиля Михайловна

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ МУЖЧИН ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ: РОЛЬ ИММУННОГО ФАКТОРА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 д ЯНВ 2012

Москва - 2012

005008609

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Теодоровнч Олег Валентинович Божедомов Владимир Александрович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович Доктор медицинских наук Евдокимов Валерий Васильевич

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « __2012 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. По адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

К л

Автореферат разослан «¿^ ¿7 » _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Варикоцеле традиционно рассматривают в качестве одной из причин мужского бесплодия (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Gorelick J., Goldstein M., 1993; WHO, 2000; Nagler H., Grotas A., 2009). Однако все больше сторонников приобретает гипотеза, что варикоцеле выступает в качестве кофактора в развитии бесплодия только в комбинации с другими генетическими и молекулярно обусловленными причинами (Marmar J., 2001; Nieschlag Е. et al., 2010; Dohle G. et al., 2010; Eisenberg ML, Lipshultz LI., 2011). Одной из таких причин могут являться аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Многие авторы (Курносов А., 1979; Си-зякин Д.В., 1996; Dubin L., Hotchkiss R., 1969; Kawahara H., 1988; Takuhara H. et al., 1991; Benoff S. et al., 2005; Libman J. et al., 2006) обращали внимание на дву-сторонность морфо-функционального поражения яичек при одностороннем варикоцеле, что давало основание предположить аутоиммунный механизм данной патологии. В 1959 г. P.Rumke и G.Hellinga впервые описали ассоциацию между варикоцеле и антиспермальными антителами (АСАТ). Позже, используя метод им-муноферментного анализа (ИФА), J.Golomb et al. (1986), В.Крупин (1989) и B.Gilbert et al. (1998) показали, что у пациентов с варикоцеле АСАТ встречаются в большем титре, чем без варикоцеле. С тех пор варикоцеле присутствует в качестве одной из причин развития иммунного бесплодия во многих публикациях (Ми-хайличенко В., Тиктинский О., 1990, 1999; Божедомов В. и соавт., 2001, 2004; Тер-Аванесов Г. и соавт., 2007; Oshinsky G. et al., 1993; Cardoso E. et al., 1998 и др.). Есть мнение (Walsh T., Turek P., 2009), что варикоцеле приводит к появлению АСАТ за счет повышения температуры яичек.

В то же время имеются работы, в которых ставится под сомнение связь развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов с варикоцеле (Hellstrom W. et al., 1988; Jarov J. et al., 1992; Heidenreich A. et al., 1994; Gubin D.A. et al., 1998). Авторы обзора по этой проблеме S.Mazumdar и A.S.Levin (1998) называют связь между варикоцеле и АСАТ «теоретической». А авторы соответствующей главы недавней британской монографии «Immune infertility» (Marconi M., Weidner W.,

2009, р. 105) считают, что данных за то, что варикоцеле является фактором риска появления АСАТ сегодня недостаточно. Отсутствует варикоцеле и в перечне причин развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов в ряде других современных Руководств (\Vitkin Б., 2004; ОеИп^ег Б., Кп^ег Т., 2007; МезсИ^ Е. е1а1., 2010).

Таким образом, не известно, является ли варикоцеле независимым фактором риска развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Не известно, являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов значимым патогенетическим фактором снижения фертильности мужчин при варикоцеле. Противоречивы так же данные литературы о том, как влияет наличие АСАТ на результаты ли-гирующих операций у пациентов с варикоцеле (Сизякин Д. и соавт., 1996; Кпископ в. а а1., 1994; СиЫп Б. й а1., 1998; МеЬгеа! А. а1., 2005; Ц)'а1асЫ Н. й а1., 2006; КепсМск М, НеНБ^от W, 2006). Последний опубликованный мета-анализ и обзор публикаций, посвященный результатам хирургического лечения пациентов с мужским фактором бесплодия, сделанный А.Ваагееш е1 а1. (2011), вообще не учитывает АСАТ в качестве значимого фактора при варикоцелэкто-мии.

Цель исследования

Установить взаимосвязь между варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов с целью повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения нарушения репродуктивной функции мужчин.

Задачи

1. Установить распространенность аутоиммунных реакций против сперматозоидов при варикоцеле.

2. Охарактеризовать особенности патогенеза снижения фертильности у мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.

3. Уточнить этиологическую роль варикоцеле в развитии иммунного бесплодия.

4. Показать возможности патогенетического лечения мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.

5. Разработать рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений репродуктивной функции в парах с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов на фоне варикоцеле.

Новизна исследования Впервые на большой выборке получены эпидемиологические данные о частоте обнаружения аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин с варикоцеле.

По результатам комплексного клинико-лабораторного анализа впервые охарактеризован патогенез снижения фертильности при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин из бесплодных пар с варикоцеле, учитывающий нарушения акросомной реакции, развитие оксидативного стресса и фрагментацию ДНК сперматозоидов (апоптоз).

Впервые показано значение дополнительных повреждающих факторов (травмы мошонки, орхит, образ жизни и др.) в развитии мужского иммунного бесплодия при варикоцеле.

Уточнены показания для выполнения лигирующих операций при варикоцеле, учитывающие наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

Разработан алгоритм оптимальной диагностики и лечения мужского иммунного бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Практическая значимость Установлена распространенность иммунного бесплодия при варикоцеле, на основе чего оценен объем необходимых медицинских услуг данной категории больных.

Уточнен патогенез снижения фертильности при варикоцеле, учитывающий наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

Разработана и рекомендована в практику программа диагностики, лечения и профилактики для данной категории мужчин.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов имеют место у 30% мужчин с варикоцеле и усиливают отрицательное влияние варикоцеле на каче-

ство спермы. Важным патогенетическим механизмом ухудшения фертиль-ности мужчин при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне варикоцеле является гиперпродукция активных форм кислорода, нарушение спонтанной и индуцированной акросомной реакций, усиление апоптоза гамет.

2. Варикоцеле не является непосредственной причиной появления АСАТ, но повышает вероятность нарушения гемато-тестикулярного барьера при различных повреждающих воздействиях (травмы).

3. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают эффективность варикоцелэктомии для восстановления мужской репродуктивной функции. Операция ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов. Прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позигивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу Урологического центра ЦКБ №1 ОАО «РЖД» и ФГУ «Клиническая больница Росздрава», используются в учебном процессе на каф. эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «РМАПО» и каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М.Сеченова».

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на XIX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009); Всероссийском конгрессе «Амбу-латорно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010); XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010); VII Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011).

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании сотрудников кафедр эндоскопической урологии и иммунологии, клинической аллергологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования», от 30 мая 2011 г.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациентов с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в т.ч. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы», главы содержащей результаты собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов и практических рекомендаций. В диссертации 7 таблиц и 42 рисунка. Библиографический список включает 41 отечественных и 124 зарубежных источника.

Материалы исследования Исследование открытое, контролируемое, многоцентровое, обсервационное одномоментное, проспективное и ретроспективное. Ретроспективный анализ включал данные клинико-лабораторного обследования более 1500 мужчин из бесплодных пар. Основная группа: 107 мужчин из бесплодных пар с варикоцеле, у 28 из которых после комплексного обследования были обнаружены аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Критерием исключения являлись инфекци-онно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, системные соматические заболевания, грубая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 5 млн/мл). Всем пациентам основной группы выполняли лигирующие операции:

- микрохирургически из субингвинального минидоступа (п=58, в т.ч. 15 с АСАТ);

- лапароскопически (п=49, в т.ч. 13 с АСАТ).

Группы по возрасту и параметрам спермограммы до операции не различались. После операции пациенты проходили плановое исследование эякулята через 1, 3 и 6 месяцев.

Группа сравнения: 63 мужчины, у жен которых диагностирована беременность 6-20 недель, наступившая в естественном цикле.

Методы исследования

- Общеклиническое обследование;

- УЗИ простаты и органов мошонки, в т.ч. доплерометрия сосудов семенного канатика;

- Оценка качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ (1999; 2010);

- Определение АСАТ методом MAR%IgG и IgA ("Ferti Pro N.V.", Бельгия);

- Определение АСАТ методом проточной цитофлюорометрии (ПЦМ) по Николаевой (Nikolaeva М., et al., 1993);

- Оценка апоптоза сперматозоидов методом дисперсии хроматина в агарозном геле ("Halo-test", Испания);

- Оценка акросомы и структуры хроматина сперматозоидов методом электронной микроскопии;

- Определение лейкоцитов в секрете простаты методом световой микроскопии;

- Определение интенсивности свободнорадикальных процессов и антиокислительной активности методом хемилюминесценции (люминометр «LKB-Wallac 1256», Финляндия; «Хемилюминометр-003», Россия);

- Определение содержание гормонов (ФСГ, тестостерон и др.) в периферической крови методом ИФА;

- Обнаружение инфекций репродуктивного тракта методами ПЦР, ИФА, посевом на питательные среды;

- Статистические методы исследования - выполнены с применением электронных таблиц «Microsoft Excel» и «Statistica» (StatSoft, США); вычисляли медиану, М, SD, значимость различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни и

Фишера для независимых и парных выборок, Хи-квадрат и критерию знаков, вы-

подняли корреляционный анализ (вычисляли коэффициенты г, R, Gamma). Проводили анализ частных корреляций посредством сравнения результатов построения общих линейных моделей с учетом ковариат. Для оценки эффектов межгрупповых факторов применяли дисперсионный анализ и метод логистической регрессии, анализ модели оценивался по показателям хи-квадрат, R-квадрат Кокса и Снелла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Группа фертильных мужчин по возрасту существенно не отличалась от пациентов из бесплодных пар: 31,9+5,8 и 31,6+7,8 лет соответственно. Не отличался и средний возраст мужчин с варикоцеле: 32,4+5,5 года - у фертильных, 31,2+4,9, с первичным бесплодием, 35,5+6,6 - с вторичным (р>0,05).

I Распространенность варикоцеле в разных группах мужчин была практиче-

ски идентичной — около 30% (табл.1); различия между фертильными мужчинами с нормозооспермией и бесплодными с патозооспермией обнаружены не были ' (р>0,05).

I Таблица 1

Распространенность варикоцеле у фертильных мужчин с нормозооспермией и пациентов из бесплодных пар с патозооспермией по B03-2010, п (%)

Фертильные Бесплодие первичное вторичное

(нормозооспермия) (патозооспермия) (патозооспермия)

слева справа слева справа слева справа

Варикоцеле нет 30(70) 833 (70) 548(70)

стадия I 5(12) 2(5) 229(19) 15(1) 144(19) 4(0,5)

стадия П 2(5) 0(0) 54(5) 1(0,1) 35 (5) 0 (0)

стадия П 0(0) 0(0) 5 (0,4) 0 (0) 10(1) 0(0)

двустороннее 4(10) 86(7) 53(7)

««^мвмви 1190(100) 780(100)

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов и значимые количества ан-тиспермальных антител (МАЯ ^0>Ю%) встречались у 30% мужчин с варикоцеле. Оценили выраженность аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин с варикоцеле из разных групп: 17,0% пациентов из пар с первичным бес-

плодием (49 из 288) и 14,1% (32 из 227) с вторичным соответствовали диагнозу «мужское иммунное бесплодие» по ВОЗ (МАЯ 1§0>50%), при 0% у фертильных (р>0,05). Корреляционный анализ данных обследования всех мужчин из бесплодных пар (рис.1) не обнаружил значимой зависимости между наличием и стадией варикоцеле с одной стороны и процентом подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ ДО и 1§А с другой (Сатта= -0,15 и 0,08; р>0,05).

0 12 3

Варикоцеле, стадия

Рис.1. Зависимость между стадией варикоцеле и процентом сперматозоидов покрытых АСАТ IgG у мужчин из бесплодных пар (MAR IgG>0%).

Вычислили среднее количество АСАТ-позитивных сперматозоидов в исследуемых группах в зависимости от стадии варикоцеле (рис.2). У фертильных без варикоцеле для MAR%IgG квартили 25%-75% и диапазон невыпадающих значений совпадают =(0;5), при первой стадии квартили =(0;24) и диапазон невыпадающих значений =(0;54); при второй стадии в обоих случаях =(0;36). При вторичном бесплодии без варикоцеле квартили 25%-75%=(0;30), диапазон не выпадающих значений =(0;75); при первой стадии =(0;20) и (0;50), соответственно; второй - в обоих случаях (0;8); третьей - (4;21) и (3;29). У пациентов из пар с первичным бесплодием без варикоцеле квартили 25%-75%=(0;34); диапазон не выпадающих значений =(0;85);при первой степени =(0;50) и (0;100), соответственно;

при второй стадии =(0;8) и (0; 11); при третьей в обоих случаях =(0;0). Различия между всеми подгруппами в пределах статистической ошибки (р>0,05).

:0 +1 +2 Б1:0 +1 +2 +3 62:0 + 1 +2 ■*3

о Медиана □ 25%-75%

Non-Outlier Range о Контуры Предепы

Рис.2. Доля прогрессивно подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ IgG, в группах фертильных мужчин (п=48), пациентов из пар с первичным (п=611) и вторичным (п=449) бесплодием при различной стадии варикоцеле слева, пршетте: ф

- фертильные, Б1 - первичное бесплодие, Б2 - вторичное бесплодие; +1 - +3 - стадии варикоцеле; из анализа исключены данные пациентов с инфекционно-воспалительными процессами дополнительных половых желез (в т.ч. пиоспермией) и концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл.

У пациентов с иммунным бесплодием по ВОЗ (MAR IgG>50%) на фоне варикоцеле показатели спермограммы оказались существенно хуже, чем у мужчин из бесплодных пар с варикоцеле без АСАТ. Например, при наличии варикоцеле II стадии количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте у мужчин с АСАТ в 2,25 раз меньше (медиана 15,9; квартили 25%-75%=5,8; 44,9), чем в аналогичной группе без аутоиммунных реакций против сперматозоидов (медиана 35,7; квартили 25%-75%=8,6; 81,3; р<0,01). Одновременно для всей выборки мужчин с АСАТ имеется прямая зависимость между стадией варикоцеле и долей патологических форм сперматозоидов (р<0,00001).

Использование нескольких методов оценки антиспермального иммунитета показало, что корреляция между степенью выраженности варикоцеле и наличием

АСАТ зависит от использованного метода оценки аутоиммунных реакций и класса АСАТ: MAR%IgG и IgA и проточной цитофлюорометрии.

Корреляция была несущественной при определении антител класса IgG и IgA на подвижных сперматозоидах методом MAR, как было отмечено выше, но достоверной при оценке IgA на всех живых гаметах методом ПЦМ (Gamma=0,23; р=0,001).

Разделив пациентов из бесплодных пар на случаи первичного и вторичного нарушения фертильности, мы установили, что корреляция данных ПЦМ для IgA статистически значима только в группе мужчин с первичными нарушениями фертильности (Gamma=0,31; р=0,0005); при вторичном бесплодии такая закономерность отсутствует (Gamma=0,14; р>0,05).

Была обнаружена взаимосвязь между количеством АСАТ IgG и выполненной ранее варикоцелэктомией (Gamma=0,42; р=0,0006).

Мы предположили, что взаимосвязь между варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов зависит от неких дополнительных факторов -ковариат. Воспользовавшись сравнением результатов двух однофакторных дисперсионных анализов влияния фактора «стадия варикоцеле слева» на «MAR IgG» мы установили, что одна из ковариат оказывает значимое влияние на зависимую переменную: наличие травмы мошонки в анамнезе обеспечивает практически 4,2% дисперсии переменной «MAR IgG» (F=9,54; р=0,02). При этом подтверждено, что фактор «стадия варикоцеле слева» изолированно не оказывает значимого влияния на дисперсию переменной «MAR IgG» (F=2,15; р=0,091), лишь уменьшился уровень значимости (р=0,088 и 0,091 соответственно), в то время как прямая зависимость между результатами MAR IgG-теста и травмами мошонки высоко значима (Gamma=0,47; р=0,00003). Данная взаимосвязь статистически подтверждена и при дихотомической трансформации, и при использовании алгоритма кластерного анализа по наблюдениям, причем следует отметить - при увеличении градаций уровень значимости критерия падает, что говорит о большей предпочтительности трехкластерной модели группировки наблюдений по значениям переменной «MAR IgG» (критерий Краскала-Уоллеса). Анализ по средним значе-

ниям, показал, что для пациентов с травмами мошонки характерны более высокие значения MAR IgG: в отсутствие травм среднее значение 21% (медиана - 0%); при наличии травмы - 45% (медиана 15%) соответственно (р=0,002).

Оценили абсолютный риск (АР) и отношение шансов (ОШ) развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов при действии различных этиопатоге-нетических факторов, в т.ч. варикоцеле.

Установлено, что самый большой риск появления АСАТ имеет место после перенесенных травм мошонки (78%). При варикоцеле АСАТ (MAR IgG>0%) выявляются в половине случаев (54%). Но различия между группами статистически не достоверны (р>0,05). Более того, распространенность АСАТ в группе мужчин, у которых перечисленные факторы риска снижения фертильности отсутствуют, так же высока - 41%.

Сравнение частоты обнаружения этих факторов у фертильных мужчин, пациентов из бесплодных пар без АСАТ на сперматозоидах и с иммунным бесплодием по ВОЗ показало, что различия статистически значимы только для орхита (0111=4,0; рхи2<0,001), субклинических травм мошонки (ОШ=1,9; р хи2<0,001) и ва-рикоцелэктомии в анамнезе (0Ш=1,1; р Х1,2<0,05).

Оценка эффектов межгрупповых факторов в результате простого дисперсионного анализа показала значимое влияние на величину MAR IgG фактора «ранее перенесенный орхит» (F=3,39; р=0,036). А анализ с учетом ковариат выявляет кроме того влияние на величину MAR IgG диагностированных урогенитальных хламидий и микоплазмы, возрастает уровень значимости такой связи (р=0,005 и 0,019 соответственно против 0,057 и 0,266 без учета ковариат). При контроле ковариат видно, что переменная «орхит» обеспечивает 11,4% дисперсии зависимой переменной (против 4,5%), переменная «хламидии» обеспечивает 14,4% дисперсии (против 5,1%) а переменная «микоплазма» обеспечивает 9,1% дисперсии переменной «MAR IgG» (против 2,7%).*

Учет комплекса и возможного взаимодействия нескольких патогенетически значимых факторов позволил подтвердить, что нарушения качества спермы и риск появления АСАТ в группах с орхитом зависит от наличия варикоцеле.

В группе мужчин, у которых в результате травмы мошонки развился орхит, в 87% случаев имелось сопутствующее варикоцеле (при 11% в группе с атравма-тическим и 35% с субклиническим орхитом, Р<0,001 и 0,05 соответственно). Анализ риска развития аутоиммунных реакций и клинического орхита после механических травм показал (рис.3), что если травма мошонки имела место у мужчин с варикоцеле, АСАТ появляются в 1,2-1,4 раза, а орхит развивается в 3,4-4,1 раза чаще, чем при травме мошонки в отсутствии варикоцеле. Зависимость этих процессов от наличия бактериальных инфекций репродуктивного тракта отсутствовала.*

Рис.3. Риск развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов и орхита после тупых травм мошонки в зависимости от наличия варикоцеле.

Варикоцеле оперированное

Следовательно, ведущим патогенетическим фактором развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов является нарушение целостности гемато-тестикулярного барьера (ГТБ), что согласуется с данными исследований, выполненных раньше (Райцина С.С., 1985; Божедомов В.А. и соавт., 2001, 2005; Srinivas M. et al,m 1999; Marconi M., Weidner W., 2009), a варикоцеле является только кофактором.

С целью получить новые данные о том, являются ли аутоиммунные реакции против сперматозоидов значимым патогенетическим фактором снижения фер-

тильности мужчин при варикоцеле, мы исследовали ряд функциональных характеристик эякулята: продукцию активных форм кислорода (АФК), акросомную реакцию (АР), фрагментацию ДНК (апоптоз) гамет. Установлено, что у мужчин с варикоцеле существует прямая зависимость между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и продукцией АФК.

Эту закономерность подтвердило вычисление средних уровней продукции АФК при различных значениях МАЯ-тсста: пациенты с левосторонним варикоцеле без АСАТ (МАЯ Г§0=0%) продуцируют АФК в 1,5 раза большем количестве, чем фертильные мужчины (0,44+0,44 мВ; р<0,001), а у пациентов с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов (МАЯ ^С>50%) на фоне варикоцеле продукция АФК уже в 7,7 раз больше, чем у фертильных (2,23+3,19 мВ; р<0,01). Различия достоверны и между подгруппами пациентов, имеющих варикоцеле, без и с АСАТ (р<0,001). При этом степень расширения вен у мужчин первой подгруппы больше, чем во второй: 1,26+0,04 и 1,06+0,04 соответственно (р<0,01), что демонстрирует отсутствие зависимости АФК от степени расширения вен семенного канатика. Обращает на себя внимание, значительный разброс индивидуальных значений АФК. В группе бесплодных мужчин с варикоцеле без АСАТ он составляет 0,02 до 25,5 мВ, причем 29,7% значений выходят за границы +2Б (95% ДИ); в группе с АСАТ - от 0,10 до 51,6 мВ (19,4% случаев превышают 95% ДИ); у фертильных значения, выходящие за границу 95% ДИ, составляют 20%. Это свидетельствует о гетерогенности данных групп, и влиянии дополнительных неучтенных факторов на уровень цитотоксичности спермы.

Имеет значение, какие показатели хемилюминесценции образца определять: показано, что при измерении АФК в сперме методом вычисления светосуммы (5 мин) корреляция с процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов более сильная, чем при определении значения максимального свечения образца.

Известно {Хт А. е1 а1„ 2008; Мёпёго У, & а1., 2010; Аккеп К., Эе ЬцЫб в., 2010), что оксидативный стресс может приводить к апоптозу гамет. Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов у пациентов с варикоцеле показала, что повыше-

ние продукции АФК в сперме сопровождается увеличением доли сперматозоидов с разрывами ДНК.

Электронно-микроскопические исследования позволяли наблюдать при этом изменения структуры и плотности хроматина, иногда образование вакуолей и отсутствие нормальной акросомной пластинки (рис.4). Нередко хроматин имел нормальную структуру, но на месте акросомной мембраны были видны пузырьки, т.е. акросомная реакция произошла преждевременно до встречи с яйцеклеткой (рис.5).

Оценка акросомной реакции методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) у пациентов с варикоцеле не показала однонаправленной значимой корреляции между данной функцией сперматозоидов с одной стороны и количеством АСАТ-позитивных сперматозоидов и продукцией АФК с другой. В присутствии АСАТ имели место как преждевременная (спонтанная) АР, так и отсутствие индуциро-

Электронно-микроскопическое исследование выполнено совместно с д.б.н. Брагиной Е.Е.

Рис.4. Сперматозоид бесплодного пациента с АСАТ на фоне варикоцеле: головка сперматозоида аморфной формы, с вакуолью (В) в хроматине. К - цитоплазматическая капля на головке, А — акросома. Отсутствует по-стакросомная пластина (стрелки).

Рис.5. Преждевременная акросомная реакция сперматозоида у пациента с АСАТ на фоне варикоцеле: на месте акросомы - мембранные пузырьки (стрелки); П -постакросомная пластина .

ванной АР. Суммарно нарушения АР при иммунном бесплодии на фоне варико-целе имеют место в 1,73 раза чаще, чем у фертильных (р хи2<0,05).

Таким образом, мы впервые установили, что развившиеся на фоне варико-целе аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются усилением оксидативного стресса сперматозоидов, нарушением спонтанной и индуцированной акросомной реакции и повышением фрагментации ДНК (апоптоз сперматозоидов). Имеются значительные индивидуальные различия значений АФК, АР и апоптоза у пациентов с варикоцеле, что, вероятно, отражает особенности антиок-сидантных и репаративных систем отдельных мужчин.

Поскольку важным признаком взаимосвязи между фактором и болезнью - в данном случае между варикоцеле и АСАТ, - является исчезновения нарушений после устранения фактора риска, мы проанализировали результаты хирургического лечения варикоцеле в зависимости от наличия АСАТ. По нашим данным, вари-коцелэктомия не приводит к значимым изменениям качества спермы в первые 12 месяца после операции. В более поздние сроки имеются различия, связанные с используемой хирургической техникой и наличием АСАТ (рис.6 - 7).

После лапароскопической операции у мужчин без АСАТ (рис.6) через 3 месяца концентрация сперматозоидов увеличилась в 87% случаев (р<0,001) в среднем по группе на 62% (р<0,01); подвижность категории А - в 68% случаев в среднем на 65% (р<0,01), в результате у 87% оперированных (р<0,001) выросло количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте в среднем по группе в 2,2 раза (р<0,001). Через 6 месяцев количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте больше исходного 2,43 раза (р<0,01).

Аналогично, после микрохирургического лигирования в отсутствии АСАТ (рис.7) через 3 месяца концентрация сперматозоидов выросла на 45% (р<0,05)/72% случаев (р<0,01); подвижность категории А - на 53% (р<0,01)/70% случаев (р<0,05); наблюдалось значимое снижение доли патологических форм -7,3% (р<0,05)/60% случаев. Через 6 месяцев имеет место уже двукратное увеличение концентрации и подвижности, и, соответственно, количества подвижных

сперматозоидов в эякуляте - в среднем в 2,5 раза (65% случаев); снижение доли патологических форм составляет 15% (р<0,05 во всех случаях).

1 3 стадия 12 стадия □ 1 стадия

В Концентрация, млн/мл (выросла в 87% случаев **)

□ Подвижность категории А, % (выросла в 68% случаев **)

В Патологических форм, % (уменьшился в 68% случаев *)

Э Индекс Фарриса, млн/эякулят (вырос в 87% случаев **)

Исходные 1 3 6 месяцев

Рис.6. Результаты лапароскопической варикоцелэктомии у пациентов из бесплодных пар без АСАТ: (А) стадии варикоцеле до операции, %; (Б) изменения параметров

спермограммы после операции, М+8 (п=37). Примечание. * - различия по сравнению с исходными статистически достоверны с р<0,05; ** - с р<0,01; исключены пациенты с азооспермией и инфекционио-воспалительными процессами (в т.ч. пиоспермией), рецидивом; выбракованы значения, превышающие +38 (стандартное отклонение).

175

150

■м 125

100

75 -

50

13 стадия 25

12 стадия

11 стадия

0

н Концентрация, млн/мл (выросла в 72% случаев**)

□ Подвижность категории А, % (выросла в 70% случаев **)

□ Патологических форм, % (уменьшился в 60% случаев)

® Индекс Фарриса, млн/эякулят (вырос в 65% случаев **)

Исходные 1 3 6 месяцев

Рис.7. Результаты микрохирургической варикоцелэктомии через субингвиналь-ный доступ у пациентов из бесплодных пар без АСАТ: (А) стадии варикоцеле до операции, %; (Б) изменения параметров спермограммы после операции, М+8 (п=43). примечание. *

- различия по сравнению с исходными статистически достоверны с р<0,05; ** - с р<0,01; исключены пациенты с азооспермией и инфекционио-воспалительными процессами (в т.ч. пиоспермией), рецидивом; выбракованы значения, превышающие+ЗБ (стандартное отклонение).

У АСАТ-позитивных мужчин улучшение менее выражено и обратимо. Через 3 месяца после лапароскопической операции количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте увеличилось на 70% (р<0,05), и имело место в 83% случаев (р<0,05); но изменения количества АСАТ при этом отсутствуют. При микрохирургической операции значимые изменения качества спермы отсутствовали.

Объединив данные всех оперированных по поводу варикоцеле пациентов с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов (п=28) мы установили (рис.8 -9), что улучшение показателей спермограммы у мужчин с иммунным фактором бесплодия после варикоцелэктомии имеет временный характер.

д & MAR IgG □ MAR IcjaI ^

I-1 100

%

T

терапия

-yy

¡.V.'.V.

Ш

ÜP

m и 11 Ш

u

шш

И ¡¡¡1Ы-

IIP щЬ

ж ,

Им

Мм Ж

Иё

] ш ■

75%

50%

25%

Исходно

Ш 2 стадия □ 1 стадия

Рис.8. Результаты варикоцелэктомии у пациентов из бесплодных пар с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов: (А) изменение количества подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ и 1§А, %; (Б) стадии варикоцеле до

операции, %; (п=28). Примечание. * - различия по сравнению с исходными статистически достоверны с р<0,05; ** - с р<0,01; исключены пациенты с азооспермией и инфекционно-воспалительными процессами (в т.ч. пиоспермией), рецидивом; выбракованы значения, превышающие +ЗБ (стандартное отклонение).

Через 3 месяца после лигирующей операции только у половины этих мужчин происходит уменьшение процента АСАТ-позитивных подвижных сперматозоидов, в среднем - на половину (48,1% в относительных единицах); в 12 из 14 случаев (р г<0,05) одновременно происходит увеличение количества прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте (в среднем на 69,1%, р<0,05), но доля патологических

форм при этом не меняется. Для значимого снижения количества АСАТ-позитивных сперматозоидов требовалась дополнительная специфическая терапии, например энзимами согласно предложенного ранее способу лечения (Божедомов В. и соавт., 1996).

Е Концентрация, млн/мл (выросла в 64% случаев)

0 Подвижность категории А, % (выросла в 40% случаев)

13 Патологических форм, % (уменьшился в 41% случаев)

1а Индекс Фарриса, млн/эякулят (вырос в 68% случаев)

Исходные 1 3 бмес

Рис.9. Изменения параметров спермограммы у пациентов с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов после варикоцелэктомии, М+Б (п=28). примечание.

Исходно МАЯ 1цО'10"/о; * - различия по сравнению с исходными статистически достоверны с р<0,05; ** - с р<0,01; исключены пациенты с азооспермией и инфекционно-воспалительными процессами (в т.ч. пиоспермией), рецидивом; выбракованы значения, отличающиеся +38 (стандартное отклонение).

Сравнили исходные данные мужчин, положительно реагирующих на операцию снижением количества АСАТ, и без уменьшения аутоиммунного процесса (табл.2). Оказалось, что прогностически хорошим признаком улучшения качества спермы после варикоцелэктомии является более выраженное исходное расширение вен семенного канатика и более низкий процент АСАТ ^О-положительных сперматозоидов.

Полученные данные раскрыли не описанные ранее взаимосвязи между ва-рикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов, что способствует повышению эффективности диагностики, лечения и профилактики нарушения репродуктивной функции мужчин.

Таблица 2

Исходные стадия варикоцеле и показатели спермограммы у пациентов с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов реагирующих и не реагирующих снижением АСАТ на выполненную варикоцелэктомию, М+8

№ Показатель уменьшение АСАТ (п=14) улучшения нет (п=14) Р

1 Концентрация, млн/мл 37,9+33,3 40,3+24,0 р>0,05

2 Подвижных А, % 16,0+11,6 18,5+12,3 р>0,05

3 Подвижных В, % 14,6+9,3 18,6+9,6 р>0,05

4 Патологических форм, % 57,4+27,6 67,1 + 19,0 р>0,05

5 MAR IgG, % 41,1+25,1 74,8+30,8 ** р<0,01

6 MAR IgA, % 26,2+20,9 46,7+33,5 р>0,05

7 Стадия варикоцеле слева 1,78+0,44 1,25+0,45 *

8 Стадия варикоцеле справа 0,67+0,87 0,08+0,29 р>0,05

ВЫВОДЫ

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов и значимые количества ан-тиспермальных антител (MAR IgG>10%) встречаются у 30% мужчин с варикоцеле.

2. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов усиливают отрицательное влияние варикоцеле на качество спермы. Важным патогенетическим механизмом ухудшения фертильности мужчин при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне варикоцеле является гиперпродукция активных форм кислорода, нарушение спонтанной и индуцированной акро-сомной реакций, усиление апоптоза гамет (фрагментация ДНК).

3. Варикоцеле не является непосредственной причиной появления АСАТ, но повышает вероятность нарушения гемато-тестикулярного барьера при различных повреждающих воздействиях (травмы).

4. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают эффективность варикоцелэктомии для восстановления мужской репродуктивной функции. Операция ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов. Прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позитивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.

5. Ведение мужчин в варикоцеле требует обязательного обследования на АСАТ, продукцию активных форм кислорода, апоптоза сперматозоидов с последующим проведением патогенетической терапии; отсутствие эффекта лечения в течение двух лет является основанием к направлению пары в программу ВРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Расширение вен семенного канатика не является независимым фактором риска бесплодия, в т.ч. иммунного, поэтому не всегда требует хирургического лечения.

• Оксидативный стресс и избыточный апоптоз сперматозоидов являются патогенетическими механизмами снижения фертильности на фоне варикоцеле в ряде случаев, что является показанием для специфического лечения.

• У пациентов с АСАТ на фоне варикоцеле повышен риск гиперпродукции АФК и нарушения целостности ДНК, поэтому обследование мужчин с варикоцеле из бесплодных пар и привычном невынашиванеии беременности должно включать определение АСАТ, продукции АФК, акросомной реакции, апоптоза гамет (по фрагментации их ДНК).

• Наличие варикоцеле является кофактором риска развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов после травм мошонки, что необходимо учитывать у спортсменов, занимающимися единоборствами, и у представителей ряда других специальностей.

• Обнаружение АСАТ является неблагоприятным признаком, существенно снижающим вероятность улучшения качества спермы после варикоцелэктомии. Поэтому пациентам с иммунным бесплодием на фоне варикоцеле сразу после операции следует дополнительно назначать специфическую терапию (энзимы и др.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В., Торопцева М.В., Галимов Ш.Н., Голубева Е.Л., Александрова Л.М.. Сухих Г.Т. Причины оксидативного стресса сперматозоидов // Проблемы репродукции.- 2008, №6, - С.67-73.

2. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Кадыров З.А., Самко A.A., Узариев Р.З., Александрова Л.М., Мингболатов А.Ш., Божедомов В.А. Варикоцеле у мужчин из бесплодных пар: эпидемиология, патогенез, лечение // Мужское здоровье. Материалы 4-й Всероссийской конференции, 12-15 ноября, 2008, С.208.

3. Божедомов В. А., Громенко Д. С., Ушакова И. В., Торопцева М. В., Галимов Ш. Н., Александрова Л. М.. Теодорович О.В., Сухих Г. Т. Оксидативный стресс сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия // Урология, 2009, №2.- С.51-56.

4. Александрова Л.М.. Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Липатова H.A., Теодорович О.В., Божедомов В.А. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов при варикоцеле // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XIX международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (10-12 сентября 2009 г. Иркутск).- С.88.

5. Божедомов В.А., Николаева М.А., Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Мингболатов А.Ш., Файзул-лин Л.З., Сухих Г.Т. Этиопатогенез аутоиммунных реакций против сперматозоидов // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине / Под ред. Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян.- М., 2010.- С.267-277.

6. Божедомов В.А., Мингболатов А.Ш., Александрова Л.М., Торопцева М.В., Николаева М.А., Теодорович О.В. Лечение мужского аутоиммунного бесплодиия: консервативная терапия или ЭКО И ПЭ? // Всероссийский конгресс «Амбулатор-но-поликлиническая практика - новые горизонты», Москва, 29 марта-2 апреля, 2010,- С.45-46.

7. Александрова Л.М., Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Узариев Р.З., Липатова H.A., Николаева М.А., Теодорович О.В., Божедомов В.А. Иммунное бесплодие при варикоцеле: возможности лигирующих операций // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты», Москва, 29 марта-2 апреля, 2010,- С.11-13.

8. Божедомов В.А., Липатова H.A., Мингболатов А.Ш., Ушакова И.В., Торопцева М.В., Голубева Е.Л., Александрова Л.М., Сухих Г.Т. Роль оксидативного стресса

сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия // Материалы Международного конгресса по андрологии / Пятого конгресса Профессиональной ассоциации анд-рологов России 16-23 мая 2010, Тунис, Сусс,- С.83.

9. Божедомов В.А., Александрова JIM.. Мингболатов А.Ш., Кадыров ЗА., Узари-ев Р.З., Липатова H.A., Забродина Н.Б., Теодорович О.В. Эффективность микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии при мужском бесплодии // Материалы Международного конгресса по андрологии / Пятого конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России 16-23 мая 2010, Тунис, Сусс.- С.84.

10. Божедомов В.А., Николаева М.А., Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М.. Логинова Н.С. Логинова, Н.К.Матвеева, Мингболатов А.Ш., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов: данные обследования 3329 мужчин из бесплодных пар.//Материалы XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 6-8 сентября 2010 г., Нижний Новгород, 2010,- С.58.

11. Александрова Л.М.. Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Узариев Р.З., Липатова H.A., Забродина Н.Б., Теодорович О.В., Божедомов В.А. Эффективность лиги-рующих операций при варикоцеле у мужчин с патоспермией // Материалы XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 6-8 сентября 2010 г., Нижний Новгород, 2010,- С.59.

12. Божедомов В.А., Николаева М.А., Мингболатов А.Ш., Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С. Логинова, Н.К.Матвеева, Файзуллин Л.З. Мужское иммунное бесплодие: новые данные о патогенезе и возможностях лечения// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 28 сентября - 1 октября 2010 г., Москва, 2010,- С.316-317.

13. Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Мингболатов А.Ш., Александрова Л.М.. Липатова H.A., Голубева Е.Л., Теодорович О.В., Сухих Г.Т. Роль процессов свободно-радикального окисления в патогенезе мужского иммунного бесплодия//Андрология и генитальная хирургия, 2010, №4.-С.62-66.

14. Александрова JI.M. Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Узариев Р.З., Липатова H.A., Забродина Н.Б. Теодорович О.В. Божедомов В.А. Эффективность микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии при мужском бесплодии// Тезисы II урологической конференции ФМБА: Актуальные вопросы урологии, 14-15 октября 2010 г.- С.32-33.

15. Божедомов В.А., Липатова H.A., Николаева М.А., Попова А.Ю., Александрова Л.М. Помощь парам с мужским фактором бесплодия: вчера, сегодня, завтра// Мужское здоровье и долголетие. 16-17 февраля 2011, Москва / Материалы форума. -С.21-22.

16. Божедомов В.А., Александрова Л.М. Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Узариев Р.З., Липатова H.A., Забродина Н.Б. Теодорович О.В. Эффективность микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии при мужском бесплодии// Мужское здоровье и долголетие. 16-17 февраля 2011, Москва / Материалы форума.-С. 14.

17. Божедомов В.А., Николаева М.А., Голубева Е.Л.,Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов: эпидемиология, этиопатоге-нез, диагностика, лечение/ЛШ Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием/Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2011.-М., 2011.- С.263-265.

18. Божедомов В.А., Александрова Л.М. Мингболатов А.Ш., Кадыров З.А., Узариев Р.З., Липатова H.A., Забродина Н.Б. Теодорович О.В. Эффективность микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии при мужском бесплодии. VII Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием/Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2011. - М., 2011.-С.259-260.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1043. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Варикоцеле традиционно рассматривают в качестве одной из причин мужского бесплодия (Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Gorelick J., Goldstein М, 1993; WHO, 2000; Nagler H., Grotas A., 2009). Однако все больше сторонников приобретает гипотеза, что варикоцеле выступает в качестве кофактора в развитии бесплодия только в комбинации с другими генетическими и молекулярно обусловленными причинами (Marmar J., 2001; Nieschlag Е. et al., 2010; Dohle G. et al., 2010). Одной из таких причин могут являться аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Многие авторы (Курносов А., 1979; Сизякин Д.В., 1996; Dubin L., Hotchkiss R., 1969; Kawahara H., 1988; Takuhara H. et al., 1991; Benoff S. et al., 2005; Libman J. et al., 2006) обращали внимание на двусторонность морфо-функционального поражения яичек при одностороннем варикоцеле, что давало основание предположить аутоиммунный механизм данной патологии. В 1959 г. P.Rumke и G.Hellinga впервые описали ассоциацию между варикоцеле и антиспермальными антителами (АСАТ). Позже, используя метод иммуноферментного анализа (ИФА), J.Golomb et al. (1986), В.Крупин (1989) и B.Gilbert et al. (1998) показали, что у пациентов с варикоцеле АСАТ встречаются в большем титре, чем без варикоцеле. С тех пор варикоцеле присутствует в качестве одной из причин развития иммунного бесплодия во многих публикациях (Михайличенко В., Тиктинский О., 1990, 1999; Божедомов В. и соавт., 2001, 2004; Тер-Аванесов Г. и соавт., 2007; Oshinsky G. et al., 1993; Cardoso E. et al., 1998 и др.). Есть мнение (Walsh Т., Turek P., 2009), что варикоцеле приводит к появлению АСАТ за счет повышения температуры яичек.

В то же время имеются работы, в которых ставится под сомнение связь развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов с варикоцеле (Hellstrom W. et al., 1988; Jarov J. et al., 1992; Heidenreich A. et al., 1994; Gubin

D.A. et al., 1998). Авторы обзора по этой проблеме S.Mazumdar и A.S.Levin (1998) называют связь между варикоцеле и AC AT «теоретической». А авторы соответствующей главы недавней британской монографии «Immune infertility» (Marconi M., Weidner W., 2009, p. 105) считают, что данных за то, что варикоцеле является фактором риска появления АСАТ сегодня недостаточно. Отсутствует варикоцеле и в перечне причин развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов в ряде других современных Руководств (Witkin S., 2004; Oehninger S., Kruger T., 2007; Nieschlag E. et al., 2010).

Таким образом, не известно, является ли варикоцеле независимым фактором риска развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Не известно, являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов значимым патогенетическим фактором снижения фертильности мужчин при варикоцеле. Противоречивы так же данные литературы о том, как влияет наличие АСАТ на результаты лигирующих операций у пациентов с варикоцеле (Сизякин Д. и соавт., 1996; Knudson G. et al., 1994; Gubin D. et al., 1998; Mehrsai A. et al., 2005; Djaladat H. et al., 2006; Kendrick M, Hellstrom W, 2006).

Цель исследования:

Установить взаимосвязь между варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов с целью повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения нарушения репродуктивной функции мужчин.

Задачи:

1. Установить распространенность аутоиммунных реакций против сперматозоидов при варикоцеле.

2. Охарактеризовать особенности патогенеза снижения фертильности у мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.

3. Уточнить этиологическую роль варикоцеле в развитии иммунного бесплодия.

4. Показать возможности патогенетического лечения мужчин с варикоцеле и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.

5. Разработать рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений репродуктивной функции в парах с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов на фоне варикоцеле.

Объекты и методы исследования

Исследование открытое, контролируемое, многоцентровое, обсервационное одномоментное, проспективное и ретроспективное. Ретроспективный анализ включал данные клинико-лабораторного обследования более 2500 мужчин из бесплодных пар. Основная группа: 107 мужчин из бесплодных пар с варикоцеле, у 28 из которых после комплексного обследования были обнаружены аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Критерием исключения являлись инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, системные соматические заболевания, грубая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 5 млн/мл). Всем пациентам основной группы выполняли лигирующие операции:

• микрохирургически из субингвинального минидоступа (п=58, в т.ч. 15 с АСАТ);

• лапароскопически (п=49, в т.ч. 13 с АСАТ).

Группы по возрасту и параметрам спермограммы до операции не различались. После операции пациенты проходили плановое исследование эякулята через 1, 3 и 6 мес.

Группа сравнения: 63 мужчины, у жен которых диагностирована беременность 6-20 недель, наступившая в естественном цикле.

Методы исследования: общеклиническое обследование;

УЗИ простаты и органов мошонки, в т.ч. доплерометрия сосудов семенного канатика; оценка качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ (1999; 2010); определение АСАТ методом MAR%IgG и IgA ("Ferti Pro N.V.", Бельгия); определение АСАТ методом проточной цитофлюорометрии (ПЦМ) по Николаевой (Nikolaeva М., et al., 1993); оценка апоптоза сперматозоидов методом дисперсии хроматина в агарозном геле ("Halo-test", Испания); оценка акросомы и структуры хроматина сперматозоидов методом электронной микроскопии; определение лейкоцитов в секрете простаты методом световой микроскопии; определение интенсивности свободнорадикальных процессов и антиокислительной активности методом хемилюминесценции (люминометр «LKB-Wallac 1256», Финляндия; «Хемилюминометр-003», Россия); определение содержание гормонов (ФСГ, тестостерон и др.) в периферической крови методом ИФА; обнаружение инфекций репродуктивного тракта методами ПЦР, ИФА, посевом на питательные среды; статистические методы исследования - выполнены с применением электронных таблиц «Microsoft Excel» и «Statistica» (StatSoft, США); вычисляли медиану, М, SD, значимость различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни и Фишера для независимых и парных выборок, Хи-квадрат и критерию знаков, выполняли корреляционный анализ (вычисляли коэффициенты г, R, Gamma). Проводили анализ частных корреляций посредством сравнения результатов построения общих линейных моделей с учетом ковариат. Для оценки эффектов межгрупповых факторов применяли дисперсионный анализ и метод логистической регрессии, анализ модели оценивался по показателям хи-квадрат, Яквадрат Кокса и Снелла.

Новизна исследования

Впервые на большой выборке (более 2500 человек) получены эпидемиологические данные о частоте обнаружения аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин с варикоцеле.

По результатам комплексного клинико-лабораторного анализа впервые охарактеризован патогенез снижения фертильности при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин из бесплодных пар с варикоцеле, учитывающий нарушения акросомной реакции, развитие оксидативного стресса и фрагментацию ДНК сперматозоидов (апоптоз).

Впервые показано значение дополнительных повреждающих факторов (травмы мошонки, орхит, образ жизни и др.) в развитии мужского иммунного бесплодия при варикоцеле.

Уточнены показания для выполнения лигирующих операций при варикоцеле, учитывающие наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

Разработан алгоритм оптимальной диагностики и лечения мужского иммунного бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Практическая значимость

Установлена распространенность иммунного бесплодия при варикоцеле, на основе чего оценен объем необходимых медицинских услуг данной категории больных.

Уточнен патогенез снижения фертильности при варикоцеле, учитывающий наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

Разработана и рекомендована в практику программа профилактики, диагностики и лечения для данной категории мужчин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов имеют место у 30% мужчин с варикоцеле и усиливают отрицательное влияние варикоцеле на качество спермы. Важным патогенетическим механизмом ухудшения фертильности мужчин при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне варикоцеле является гиперпродукция активных форм кислорода, нарушение спонтанной и индуцированной акросомной реакций, усиление апоптоза гамет.

2. Варикоцеле не является непосредственной причиной появления АСАТ, но повышает вероятность нарушения гемато-тестикулярного барьера при различных повреждающих воздействиях (травмы).

3. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают эффективность варикоцелэктомии для восстановления мужской репродуктивной функции. Операция ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов. Прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позитивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.

Выводы

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов и значимые количества антиспермальных антител (МАЯ 1§0>10%) встречаются у 30% мужчин с варикоцеле.

2. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов усиливают отрицательное влияние варикоцеле на качество спермы. Важным патогенетическим механизмом ухудшения фертильности мужчин при развитии аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне варикоцеле является гиперпродукция активных форм кислорода, нарушение спонтанной и индуцированной акросомной реакций, усиление апоптоза гамет (фрагментация ДНК).

3. Варикоцеле не является непосредственной причиной появления АСАТ, но повышает вероятность нарушения гемато-тестикулярного барьера при различных повреждающих воздействиях (травмы).

4. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают эффективность варикоцелэктомии для восстановления мужской репродуктивной функции. Операция ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов. Прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позитивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.

5. Ведение мужчин с варикоцеле требует обязательного обследования на АСАТ, продукцию активных форм кислорода, апоптоза сперматозоидов с последующим проведением патогенетической терапии; отсутствие эффекта лечения в течение двух лет является основанием к направлению пары в программу ВРТ.

Практические рекомендации

• Расширение вен семенного канатика не является независимым фактором риска бесплодия, в т.ч. иммунного, поэтому не всегда требует хирургического лечения.

• Оксидативный стресс и избыточный апоптоз сперматозоидов являются патогенетическими механизмами снижения фертильности на фоне варикоцеле в ряде случаев, что является показанием для специфического лечения.

• У пациентов с АСАТ на фоне варикоцеле повышен риск гиперпродукции АФК и нарушения целостности ДНК, поэтому обследование мужчин с варикоцеле из бесплодных пар и привычном невынашивании беременности должно включать определение АСАТ, продукции АФК, акросомной реакции, апоптоза гамет (по фрагментации их ДНК).

• Наличие варикоцеле является кофактором риска развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов после травм мошонки, что необходимо учитывать у спортсменов, занимающимися единоборствами, и у представителей ряда других специальностей.

• Обнаружение АСАТ является неблагоприятным признаком, существенно снижающим вероятность улучшения качества спермы после варикоцелэктомии. Поэтому пациентам с иммунным бесплодием на фоне варикоцеле сразу после операции следует дополнительно назначать специфическую терапию (энзимы и

ДР-)