Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле - тема автореферата по медицине
Усачёва, Ольга Александровна Москва 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.23
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле

На правах рукописи

Усачёва Ольга Александровна

ОЦЕНКА АНДРОГЕННОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЭЯКУЛЯТА У МУЖЧИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550402

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.» Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Чалый Михаил Евгеньевич

профессор

Официальные оппоненты:

Ефремов Евгений Александрович доктор медицинских наук, заведующий отделом андрологии и репродукции человека ФГБУ «Научно-Исследовательский Институт урологии» Минздрава России.

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич доктор медицинских наук, заведующей

кафедрой эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских

работников Российского Университета Дружбы Народов.

Ведущая организация - ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 2014 года в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И. М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mrna.ru.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность темы

Широкое эпидемиологическое исследование, проведённое под контролем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием. В настоящее время относительно большую частоту выявления варикоцеле у мужчин можно объяснить самим фактом бесплодия. При этом врач целенаправленно выявляет варикоцеле, а если варикоцеле нет, то предпринимается диагностика субклинических форм заболевания. Иными словами, зачастую диагностика варикоцеле при бесплодии выносится на первое место, игнорируя при этом множество других причин, которые могут приводить к нарушению фертильности. Нарушение репродуктивной функции мужчин обусловлено увеличением частоты заболеваний половых органов, ростом аномалий развития, влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, бесконтрольным применением лекарственных препаратов и другими факторами. Мужское бесплодие довольно распространённое явление, которое в настоящее время приобретает социальное значение, т.к. отмечается тенденция к росту удельного веса мужского фактора в бесплодном браке. В течение последних 20 лет он изменился с 30 до 50% и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчин является в настоящее время актуальной задачей. В опубликованных работах отечественных и зарубежных исследователей не отражена единая концепция в отношении патогенеза патозооспермии на фоне варикоцеле и после оперативного лечения. Имеющиеся данные нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала, для решения этих вопросов. Исследования, направленные на изучение механизмов патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле актуальны и будут способствовать формированию более эффективных методов лечения этого заболевания и профилактики патозооспермии.

Цель Исследования.

Цель настоящей работы - улучшить результаты диагностики и лечения андрогенодефицита и патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле. Задачи исследования

1. Изучить особенности гормонального фона и показателей спермограммы пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

2. Разработать персонифицированную шкалу расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона.

3. Определить значимость делеции в генах ОБТИ С8ТМ1 в развитии андрогенодефицита и патозооспермии.

4. Изучить металл-лигандный гомеостаз у пациентов после оперативного лечения варикоцеле и оценить коэффициенты распределения бионеорганических элементов в эякуляте.

5. Определить прогностическую ценность исследования генотипа ОЗТТ1 05ТМ1 и металл-лигандного гомеостаза в диагностике патозооспермии. Научная новизна исследования

1. На основании проведенного исследования интерпретация полученных значений общего тестостерона крови проводилась в соответствии с персонифицированной шкалой расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона в крови, разработанной совместно с кафедрой информатики Московского Физико-Технического Института (член-корр. РАН, проф., зав. кафедрой информатики И.Б. Петров).

2. Впервые изучен металл-лигандный гомеостаз на основании анализа бионеорганических элементов в эякуляте здоровых добровольцев и пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

3. Определены нормативные показатели содержания бионеорганических элементов в эякуляте.

4. Впервые изучен механизм развития патозооспермии на фоне делеции

гена 08ТМ1 у пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

Практическая значимость

Впервые разработано и предложено к практическому применению:

1. Определение концентрации бионеорганических элементов в эякуляте;

2. Исследование металл-лигандного гомеостаза эякулята;

3. Анализ делеционных полиморфизмов в генах 08ТТ1 08ТМ1

4. Персонифицированная оценка уровня содержания общего тестостерона крови согласно разработанной шкале.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с делецией гена С8ТМ1 после оперативного лечения варикоцеле выявлен риск развития андрогенодефицита в возрасте 38-47 лет.

2. Причиной патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле является нарушение бионеорганического состава эякулята и металл-лигандного гомеостаза вследствие дефицита генетически детерминированного механизма обезвреживания генотоксичных соединений.

3. Исследование генотипа в ЯТИ 08ТМ1 позволяет определить прогноз оперативного лечения варикоцеле. Выявление делеции гена 08ТМ1 подтверждает отрицательный репродуктивный прогноз после варикоцелеэктомии.

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в отборе больных, оценивала их клиническое состояние, участвовала в процессе лабораторно-инструментального обследования; осуществляла контроль за состоянием пациентов в послеоперационном периоде и наблюдении через 6 месяцев после

оперативного лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором. Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Первом Национальном Форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» в Ростове - на Дону (18-19 октября 2012г.), IX конгрессе «Мужское здоровье» в Санкт-Петербурге (1-3 июля 2013 г.). Апробация диссертации состоялась 4 ноября 2013 г. на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава и слушателей кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 3. Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 79 отечественных и 43 зарубежных источника. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц, 18 графиков, 9 гистограмм, 1 схему и 3 рисунка. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 - «урология». Работа является фрагментом комплексной темы в рамках которой выполнялось исследование «Совершенствование образовательных технологий до дипломного и после дипломного медицинского и фармацевтического образования» Номер гос. регистрации №01.2011.68237.

Собственные исследования Организация, материалы и методы исследования На базе НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ

ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» обследовано 40 пациентов

после оперативного лечения варикоцеле слева (лапароскопическое

клипирование яичковой вены 15 чел.(37.5%), операция Мармара 15 чел.

(37.5%), операция Иваниссевича 10 чел. (25%)). Средняя длительность

послеоперационного периода составила 1.3±1.1 лет. Средний возраст

составил 22.4±1.9. Исследование было открытое, контролируемое, не

рандомизированное. Группу контроля составили 40 здоровых добровольцев

от 18 до 35 лет. В исследование не включались пациенты, возраст которых превышал 35 лет или был менее 18 лет, в анамнезе имевшие оперативные вмешательства на органах половой системы, больные с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, с первичными эндокринными нарушениями или тяжёлые соматические и психические заболевания. В ходе обследования проводили ультразвуковое исследование органов мошонки на аппарате «УОЬиЭОЫ» 730 с наружным линейным датчиком 7 Гц. Функциональное состояние репродуктивной системы оценивали по показателям спермограммы и по уровню ингибина В, ЛГ, ФСГ, пролактина, и тестостерона в сыворотке венозной крови. Исследования проводились в клинической лаборатории НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека. Показатели спермограммы оценивались согласно протоколу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2010). Эякулят исследовался в два этапа. На первом этапе оценивалась концентрация, подвижность, агрегация и агглютинация сперматозоидов, а также наличие других клеточных элементов. Исследование проводилось с использованием микроскопии. На втором этапе проводилась морфологическая классификация сперматозоидов, а также оценивалась жизнеспособность сперматозоидов. Определение концентрации лютеинизирующего гормона проводилось с помощью прибора для иммуноферментного анализа («Гонадотропин ИФА-ЛГ») на планшетном ридере АпШоб 2020 (Австрия) с заданным нормальным уровнем 1.5-9 МЕ/л. Измерение уровня фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола проводилось также на планшетном ридере Апйюэ 2020 наборами для иммуноферментного анализа («Гонадотропин ИФА-ФСГ», «Стероид ИФА-Тестостерон - 01», «ИФА-пролактин-01»). За нормальные значения ФСГ были приняты колебания 2-13 МЕ/л, тестостерона 12-33 нмоль/л, пролактина 60-560 мМЕ/л, эстрадиола 70-200 пмоль/л. Пробы для анализа брали из вены натощак в утренние часы с 8.00 до 10.00. ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и эстрадиол определяли в день сдачи

7

анализа. Концентрацию ингибина В определяли во всех пробах одновременно после завершения сбора материала и замораживания сыворотки при -20°С, избегая повторного оттаивания-замораживания. Совместно с кафедрой информатики Московского Физико-Технического Института на базе отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова разработана персонифицированная шкала расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона (таблица 1). Основу шкалы составил математический анализ снижения андроген-продуцирующей функции гонад с возрастом. По-вертикали представлен возраст, по горизонтали уровень общего тестостерона крови (нмоль/л). Сопоставление фактического содержания общего тестостерона и возраста позволит прогнозировать риск развития андрогенодефицита.

Таблица 1. Персонифицированная шкала расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона.

возраст 30 лет Тестостерон 12 нмоль/л 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

11 11.89 12.8 13.8 14.8 15.8 16.8 17.8 18.8 19.8 20.8 21.8 22.8 23.7 24.7

32 11.78 12.7 13.7 14.7 15.7 16.7 17.7 18.7 19.7 20.6 21.6 22.6 23.5 24.5

33 11.56 12.6 13.6 14.6 15.6 16.5 17.5 18.5 19.5 20.4 21.4 22.4 23.3 24.3

34 11.46 12.5 13.5 14.4 15.4 16.4 17.3 18.3 19.3 20.2 21.2 22.2 23.1 24.1

35 11.36 12.4 13.3 14.3 15.3 16.3 17.2 18.1 19.1 20.0 21.0 21.9 22.9 23.9

36 11.25 12.3 13.2 14.2 15.1 16.2 17.0 18.0 18.9 19.8 20.9 21.7 22.7 23.7

37 11.15 12.1 13.1 14.0 15.0 16.1 16.9 17.8 18.7 19.7 20.7 21.5 22.5 23.5

38 11.09 12-0 13.0 13.8 14.8 15.9 16.8 17.6 18,6 19.6 20.5 21.3 22.3 23.1

39 10.94 11.9 12.9 13.7 14.7 15.8 16.7 17.5 18.5 19.4 20.3 21.2 22.1 23.0

40 10.84 11.8 12.7 13.6 14.6 15.6 16.4 17.3 18.3 19.2 20.1 21.0 21.9 22.9

41 10.74 11.7 12.6 13.5 14.5 15.5 16.1 17.2 18.1 19.0 20.0 20.8 21.7 22.7

42 10.64 11.6 12.5 13.4 14.3 15.4 16.0 17.0 17.9 18.9 19.9 20.6 21.5 22.5

43 10.55 11.5 12.4 13.3 14.2 15.2 15.8 16.9 17.7 18.7 19.7 20.4 21.3 22.3

44 10.46 11.4 12.3 13.1 14.1 15.1 15.7 16.7 17.6 18.5 19.5 20.2 21.1 22.1

45 10.37 11.3 12.2 13.0 14.0 14.9 15.5 16.5 17.5 18.3 19.3 20.0 20.9 22.0

46 10.28 11.2 12.1 12.9 13.9 14.8 15.5 16.3 17.3 18.1 19.1 19.8 20.7 21.9

47 10.19 11.1 12.0 12.8 13.8 14.7 15.4 16.2 17.1 18.0 18.9 19.7 20.5 21.7

48 10.01 11.0 11.9 12.6 13.7 14.6 15.3 16.1 16.9 17.9 18.7 19.5 20.3 21.5

49 9.9 10.9 11.7 12.5 13.6 14.5 15.1 16.0 16.8 17.7 18.5 19.3 20.1 21.3

50 9.8 10.8 11.6 12.4 13.4 14.4 15.0 15.9 16.6 17.5 18.3 19.1 19.9 21.1

51 9.7 10.7 11.5 12.3 13.2 14.3 14.8 15.7 16.5 17.3 18.2 19.0 19.7 20.9

52 9.6 10.6 11.4 12.2 13.1 14.2 14.7 15.5 16.3 17.2 18.1 18.8 19.5 20.7

53 9.5 10.5 11.3 12.1 12.9 14.1 14.6 15.4 16.1 17.0 17.9 18.7 19.3 20.5

54 9.4 10.4 11.3 12.0 12.8 13.8 14.4 15.3 16.0 16.9 17.8 18.5 19.1 20.3

55 9.39 10.3 11.2 11.9 12.7 13.7 14.3 15.2 15.9 16.7 17.6 18.3 19.0 20.1

Инновационные исследования

1.Генетические факторы нарушения системы детоксикации ПЦР-анализ делеционных полиморфизмов в генах GSTT1, GSTM1

Выявление делеций в генах GSTT1, GSTM1 проводилось методом ПЦР в режиме реального времени (Real-time PCR). ПЦР анализ включал несколько стадий: 1. Денатурация ДНК 2. Отжиг праймеров 3. Амплификация генов. Исследования образцов крови проводились в лаборатории иммуногистохимии и электронной микроскопии централизованного патологоанатомического отделения Перового МГМУ им. И.М. Сеченова. Специальной подготовки пациентов к исследованию не требовалось. 2.Определение концентрации бионеорганических соединений в эякуляте Исследования проводились в центральной научно-методической ветеринарной лаборатории Министерства Сельского хозяйства Российской Федерации с использованием индуктивно-связанной плазменной масс-спектрометрии (ИСП-МС, ELAN, Perkin Elmer). Пробоподгатовка для многоэлементного анализа проводилась согласно методическим указаниям Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ МУК 4.1.1483-03. Для пробоподготовки использовалась посуда из фторопласта, тщательно промытая в УЗ ванне разбавленной 1:1 HN03 и трижды ополоснутая деионизированной Н20. Многоэлементный анализ включал: 1 .Пробоподготовка. 0.5 мл эякулята помещали в тефлоновый сосуд микроволновой печи MWS-2 (Berghof), добавляли 5 мл смеси концентрированной HN02 и Н202 2:3. Озоление по программе печи Р6. На стадии пробоподготовки рассчитывался удельный вес сперматозоидов в каждой пробе (п=80) в зависимости от объема эякулята и количества сперматозоидов. 2.Анализ. Аналит поступал на определение элементов в масс-спектрометр ИСП-МС ELAN (Perkin Elmer). Результат рассчитывался с учётом разбавления компьютером прибора и выдавался в ppb (мкг/л).

Для исследования металл-лигандного гомеостаза полученные данные из ppb переводились в ppm (ppb/1000). Расчёты коэффициентов распределения бионеорганических элементов в эякуляте и металл-лигандного гомеостаза проводился по формулам:

- . , . _ концентрация элемента в семенной плазме

коэффициент распределения ppm = ppb/1000---

концентрацию элемента в эякуляте

коэффициент металл — лигандного гомеостаза = ме™л

Статистическая обработка результатов

Обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 и Microsoft Exell 2007 for Windows. В случае распределения, близкого к нормальному, количественные показатели представлялись в виде средних значений (Mean) ± стандартное отклонение (SD). Все статистические тесты выполнялись для уровня статистической значимости р<0.05. Для установления корреляции между признаками вычислялся коэффициент Пирсона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Участники исследования разделены на две группы. Первую составили пациенты после различных видов оперативного лечения варикоцеле слева (лапароскопическое клипирование яичковой вены, операция Мармара, операция Иваниссевича) (п=40), вторую здоровые добровольцы (п=40). Таблица 2. Показатели спермограмм участников исследования.

показатель 1 группа (п=40) M±SD 2 группа (п=40) M±SD 1 группа разброс показателей 2 группа разброс показателей Р

количество сперматозоидов (млн/мл) 17.20±5.87 46.78±21.06 10-32 15-90 <0,001

подвижность сперматозоидов (а+в) % 30.93±13.95 49.20±8.62 4-52 32-59 <0,001

патологические формы сперматозоидов % 83.25±9.97 64.25±9.23 50-98 52-82 <0,001

В таблице 2 представлены основные параметры спермограмм участников исследования. У пациентов после оперативного лечения варикоцеле в сравнении с группой контроля отмечалось статистически достоверное снижение количества и подвижности сперматозоидов с преобладанием патологических форм (р<0,001).

Таблица 3 демонстрирует панель эссенциальных бионеорганических элементов полученную на основании многоэлементного анализа эякулята участников исследования. У пациентов 1 группы выявлено статистически достоверное снижение концентрации в эякуляте Ыа, К, Са, Р, Ре, Со (р<0,001) и повышение концентрации Мп, Сг (р=0,004, р=0,001). Не выявлено статистически достоверного отличия между группами в содержании других представленных элементов.

Таблица 3. Панель эссенциальных бионеорганических элементов.

показатель (мкг/л) 1 группа (n=40) M±SD" 2 группа (n=40) M±SD 1 группа разброс показателей 2 группа разброс показателей Р

Na 20.95±979 3157±1660 564-3800 1500-7400 0,001

К 1245±1802 3039±1484 110-6000 900-5800 <0,001

Ca 572±455 1069±341 106-2000 512-1900 <0,001

Р 1019±589.6 2006±1067 207-2600 500-3822 <0,001

Zn 222±124.35 309.05±149 60-470 100-560 0.06

Mg 269±149.61 365±231.80 70-600 100-800 0.29

Fe 3.08±1.86 4.30±0.65 0-5 3-5 0,000

Mn 31.7±27.7 16.5±16.5 2-96 2-46 0,004

Си 40.05±27.05 37.10±18.16 10-96 20-76 0,569

Se 13.3±13.56 14.20±7.36 0-46 5-31 0,721

V 14.28±21.8 11.5±9.30 0-88 1-33 0,461

Cr 128.9±140.8 49.6±33.54 1-500 12-125 0,001

Co 1.10±1.77 4.75±2.92 0-6 1-10 0,000

" Mean — арифметическое среднее Std. Deviation - среднее квадратичное (стандартное) отклонение

И

Таблица 4. Коэффициенты распределения бионеорганических элементов в эякуляте.

показатель 1 группа 2 группа норма

N» 0.6 1.7 >1.5

Mg 1.03 1.03 0.5-1

Р 0.5 1.3 0.5-1

К 1.05 0.5 <0.5

с» 0.5 1.4 >1.5

Zn 0.7 0.7 <0.5

TI 0.4 1.03 0.5-1

V 0.4 0.3 <0.5

Сг 0.4 1.03 0.5-1

Ми 0.4 1.03 0.5-1

Со 0.9 1.03 0.5-1

№ 0.4 0.4 <0.5

Си 0.6 1.5 >1.5

Se 0.4 1.5 >1.5

Fe 0.9 0.3 <0.5

AI 1.3 1.03 0.5-1

Таблица 5. Коэффициенты металл-лигандного гомеостаза.

показатель 1 группа 2 группа

Na/K 0.7 1.3

Mg/Ca 0.3 0.3

P/Ca 1.3 1.7

Zn/Ca 0.2 0.2

Tl/Ca 0.03 0.01

V/Ca 0.03 0.01

Cr/Ca 0.2 0.05

Mn/Ca 0.04 0.01

Co/Ca 0.002 0.004

Ni/Ca 0.01 0.009

Cu/Ca 0.05 0.03

Se/Ca 0.02 0.01

Fe/Ca 0.002 0.003

Al/Ca 0.04 0.02

В таблицах 4-5 представлены коэффициенты распределения бионеорганических элементов в эякуляте участников исследования и коэффициенты металл-лигандного гомеостаза. В группе контроля нормы коэффициентов распределения находились в пределах референтных значений. У пациентов после оперативного лечения варикоцеле отмечалось нарушение распределения бионеорганических элементов в сторону избытка или недостатка в семенной плазме и сперматозоидах вне зависимости от количественного (абсолютного) содержания металлов в эякуляте.

Таблица 6. Коэффициенты корреляции параметров спермограммы и бионеорганических элементов.

показатель количество сперматозоидов подвижность сперматозоидов патологические формы сперматозоидов

г Р г Р г Р

Яа 0.538 0,000 0.569 0,000 -0.616 0,000

К 0.457 0,000 0.443 0,000 -0.457 0,000

Са 0.290 0,009 0.308 0,005 -0.305 0,006

Р 0.433 0,000 0.597 0,000 -0.524 0,000

Ъп 0.425 0,000 0.273 0,014 -0.285 0,010

Ге 0.347 0,002 0.508 0,000 -0.418 0,000

0.158 0,162 0.147 0,192 -0.193 0,086

Яе 0.028 0,802 0.012 0,919 0.52 0,650

Мп -0.402 0,000 -0.571 0,000 0.500 0,000

Таблица 6 демонстрирует коэффициенты корреляции Пирсона параметров спермограммы и основных бионеорганических элементов. Отмечалась положительная статистически достоверная корреляционная связь между содержанием и подвижностью сперматозоидов с концентрацией Ыа, К, Са, Р, Бе в эякуляте. Отрицательная статистически достоверная корреляционная связь между содержанием патологических форм сперматозоидов в эякуляте и концентрацией вышеперечисленных металлов. Не выявлено достоверной корреляционной связи между содержанием и Бе в эякуляте с

параметрами спермограммы.

Натрий. Калий. Нариевый насос. ^а/К- обменивающая АТФ-аза)

Среднее содержание Ыа в 1 гр. 2095±979 мкг/л, 2 гр. 3157±1660 мкг/л, К в 1 гр.1245±1802 мкг/л, 2 гр. 3039±1484 мкг/л. В 1группе концентрация Ыа составила 66.3% от концентрации в группе контроля, К 41% соответственно. Различие между группами статистически достоверное (р=0,001). Коэффициент распределения Ыа в норме>1.5, К<0.5. Указанные коэффициенты отражают активность №+/К+-обменипающей АТФ-азы. За счёт энергии АТФ из клетки выталкиваются 3 иона Иа+ а в клетку поступают 2 иона К+. После ионообменной реакции на наружной стороне

13

мембраны фермент отщепляет 2 иона К+ и неорганический фосфат внутрь клетки. Затем цикл повторяется. Внешняя клеточная мембрана обычно непроницаема для К. Рисунок 1 демонстрирует проницаемость клеточной мембраны за счёт ионно-обменной реакции натрия и калия. О нарушении проницаемости свидетельствуют снижение общей концентрации элемента, в частности в эякуляте, и повышение в семенной плазме (увеличение Кр>0.5). В 1 группе Кр Na составил 0.6, 2 гр. 1.7. Кр К в 1 гр. 1.05 2 гр. 0.5. Для оценки металл-лигандного гомеостаза рассчитан коэффициент равный в 1 гр. 0.7, 2 гр. 1.3. У пациентов после оперативного лечения в сравнение с группой контроля отмечались отклонения: 1. Снижение общей концентрации в эякуляте Na, К. 2. Косвенные признаки нарушения проницаемости клеточных мембран и электролитного гомеостаза в сперматозоидах за счёт снижения активности Na/K-обменивающей АТФ-азы. 3.Увеличение коэффициента металл-лигандного гомеостаза вследствие нарушения распределения элементов: избытка натрия и недостатка калия в сперматозоидах, при количественно-сниженном содержании металлов в эякуляте.

Рис. 1. Ионно-обменная реакция клеточной мембраны.

Кальций. Фосфор. Кальциевый насос (Са - АТФ-азы)

Среднее содержание Са в 1 гр. 572±455мкг/л, 2 гр. 1069±341 мкг/л. Среднее содержание Р в 1 гр. 1019±589 мкг/л, 2 гр. 2006±1067 мкг/л. В 1 группе концентрация Са составила 53.5% от концентрации в группе контроля, Р 50.7% соответственно. Различие между группами статистически достоверное (р<0,001). Коэффициент распределения Са в норме >1.5, Р 0.5-1. Указанные коэффициенты отражают активность Са - АТФ-азы.

Кальциевые каналы — это тип ионных каналов, избирательно проницаемых для ионов кальция Са2+. Молекулы кальциевого насоса занимают треть поверхности мембран. При гидролизе одной молекулы АТФ транспортируется 2 иона Са2+. Как и у натриевого насоса, здесь активный центр связывается с АТФ и 2 Са2+ на мембране со стороны цитозоля, затем, выбрасывает Са2+ и АДФ, после чего принимает исходное положение. Общим для натриевого и кальциевого насосов являться свойство переносить положительные заряды ассиметрично из клетки во внеклеточную среду. В 1 группе Кр Са составил 0.5 2 гр.1.4, Кр Р 1 гр. 0.5 2 гр. 1.3. Коэффициент металл-лигандного гомеостаза 1 гр. 1.3 2 гр. 1.7. У пациентов после оперативного лечения в сравнении с группой контроля отмечались отклонения: 1. Снижение общей концентрации в эякуляте Са, Р. 2.Нарушение электролитного гомеостаза вследствие недостатка Са в семенной плазме и избытка в сперматозоидах. 3. Низкий коэффициент МЛГ в первой группе обусловлен сниженным количественным содержанием Р в эякуляте. Коэффициент распределения Р находился в пределах нормы.

Цинк

Среднее содержание гп в 1 гр. 222±124.35 мкг/л 2 гр. 309±149.28 мкг/л. В 1 группе концентрация Ъх\ составила 72% от концентрации в группе контроля. Различие между группами статистически не достоверное (р=0,06). Коэффициент распределения в норме <0.5. В 1 гр. 0.7 2 гр. 0.7. Коэффициент МЛГ 1 гр. 0.2. 2 гр. 0.2. Коэффициент распределения оказался незначительно выше нормы в обеих группах. Он демонстрирует превалирование распределения металла в семенной плазме над сперматозоидами. Известно, что Ъ\\ - неорганический гормон, который входит в состав более 300 металлоферментов. Относительно гонад и простаты основная функция синтез тестостерона и ингибирование активности 5-альфа редуктазы. Недостаток 20% общей концентрации Ъл в эякуляте 1 группы следует расценивать как сниженное содержание Ъп в сперматозоидах, т.к. в норме металл имеет преимущественно внутриклеточное распределение.

Коэффициенты распределения и МЛГ идентичны в двух группах. Назначение цинк содержащих препаратов пациентам с патозооспермией после оперативного лечения варикоцеле без определения содержания цинка в эякуляте нецелесообразно в связи с нормальным гомеостазом металла и неуклонно приведёт к увеличению содержания в ткани предстательной железы выше физиологических концентраций. Элементы повышенной токсичности. Алюминий. Таллий.

Таблица 7. Содержание элементов повышенной токсичности в эякуляте участников исследования.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 ГРУППА (N=40) \liSD 2 ГРУППА (N=40) м±во 1 ГРУППА РАЗБРОС ПОКАЗАТЕЛЕЙ 2 ГРУППА РАЗБРОС ПОКАЗАТЕЛЕЙ р

Аь (мкг/л) 25.2±25 13.0±14.08 0-93 2-57 0,009

Ть (мкг/л) 15.6±20.6 13.2±3.55 0-69 9-19 0,006

Среднее содержание А1 в 1 гр. 25.23±25 мкг/л 2 гр. 13±14.08 мкг/л.

В 1 группе концентрация А1 на 93% превышала концентрацию в группе

контроля. Различие между группами статистически достоверное (р=0,009).

Коэффициент распределения в норме 0.5-1. В 1 гр. 1.3 2 гр. 1.03.

Коэффициент МЛГ 1 гр. 0.04 2 гр. 0.02. Среднее содержание Т1 (талия) в 1

гр. 15.6±20.6 мкг/л 2 гр. 13.2±3.55 мкг/л. В 1 группе концентрация

элемента превышала на 20% концентрацию в группе контроля. Различие

между группами статистически достоверное (р=0,006). Коэффициент

распределения в норме 0.5-1. В 1 гр. 0.4, 2 гр. 1.03. Коэффициент МЛГ 1

гр. 0.03 2 гр. 0.01. У пациентов после оперативного лечения отмечались

отклонения: 1. Увеличение общего содержания в эякуляте алюминия и

таллия. 2. Незначительное увеличение коэффициентов распределения и МЛГ

алюминия в сторону преимущественного распределения элемента в семенной

плазме. 3. Перераспределение талия из семенной плазмы в сперматозоиды.

Таблица 8 демонстрирует коэффициенты корреляции Пирсона талия и

бионеорганических элементов. Отмечалась положительная статистически

достоверная корреляционная связь элемента с селеном и марганцем,

отрицательная с алюминием и калием. Накопление талия в сперматозоидах

16

сопровождалось нарушением проницаемости клеточных мембран вследствие ингибирования натрие-калиевого насоса и АТФ.

Как упоминалось ранее, у пациентов после оперативного лечения

варикоцеле отмечалось нарушение распределения элементов в сторону

избытка натрия и недостатка калия в сперматозоидах, что сопровождалось

также нарушением распределения в эякуляте селена и марганца.

Проведённый корреляционный анализ отражает взаимоотношения металлов,

которые могут проявляться антагонистически или синергично.

Таблица 8. Коэффициенты корреляции таллия и бионеорганических элементов.

показатель К А1 ве Мп

Т1 г Р г р г Р г Р

-0,255 0,002 -0,313 0,005 0,744 0,000 0,285 0,001

Таблица 9. Коэффициенты корреляции талия и алюминия с параметрами спермограммы.

показатель количество сперматозоидов подвижность сперматозоидов патологические формы сперматозоидов

А1 г Р г Р г Р

-0,217 0,05 -0,066 0,5 0,188 0,096

Т1 -0,142 0,2 -0,176 0,01 0,222 0,04

В таблице 9 представлены коэффициенты корреляции Пирсона талия и алюминия с параметрами спермограммы. Отмечалась положительная статистически достоверная корреляционная связь талия с количеством патологических форм сперматозоидов и отрицательная с подвижностью сперматозоидов, а также отрицательная корреляционная связь алюминия с количеством сперматозоидов.

График 1. Корреляционная связь Т1-патологические формы сперматозоидов.

талий (мкг/л)

59 ВА 59 54 64 32 вО ее 83 96

62 54 во 82 82 £!7 86 86 96

патологические формы сперматозоидов (%)

График 1 демонстрирует зависимость морфологии сперматозоидов от содержания талия в эякуляте. У пациентов с концентрацией талия в эякуляте >60 мкг/л уровень тератозооспермии достигал 86-96%. При содержании талия <20 мкг/л уровень тератозооспермии находился в диапазоне 54-82%. График 11 отражает зависимость подвижности сперматозоидов от концентрации талия в эякуляте. У пациентов с концентрацией элемента в эякуляте > 60 мкг/л, подвижность сперматозоидов составляла 4-20%. Оценка андрогенного статуса

Пациенты после оперативного лечения варикоцеле разделены на две подгруппы по 20 человек в каждой. Критерием разделения послужили результаты ПЦР анализа делеционных полиморфизмов в генах ОБТП, ОБТМГ Подгруппа 1 генотип 08ТТ1(+) С8ТМ1 (+). Подгруппа 2 генотип 08ТТ1(+) ОБТМ! (-).

Таблица 10. Результаты обследования пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

показатель норма подгруппа 1 генотип С8ТТ1(+) С8ТМ1(+) (п=20) \IiSD подгруппа2 генотип С8ТТ1(+) С8ТМ1(-) (п=20) М±8Б разброс подгруппа 1 разброс подгруппа 2

ФСГ (МЕ/л) 2-13 4.6±0.67 8.25±0.9 2.33-6.9 2.5-14

Л Г (МЕ/л) 1.5-9 4.73±0.68 6.5±0.8 3.6-5.8 4.0-9.17

Эстраднол (пмоль/л) 70-200 129±3.59 102±3.1 117-142 52.2-220

Пролактин (мМЕ/л) 60-560 187±4.33 112±3.3 109-266 49-175

В таблице 10 представлены результаты исследования репродуктивных гормонов крови пациентов после оперативного лечения варикоцеле. Уровни гипофизарных гормонов находились в пределах референтных значений, что связано с исключением из исследования пациентов с (гипо) гипергонадотропным гипогонадизмом.

Таблица 11. Результаты обследования пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

показатель СвТМ1(+) (п=20) \IiSD ввтми-) (п-20) М±вО Разброс показателей С8ТМ1(+) Разброс показателей СвТМЦ-) Р

Тестостерон (нмоль/л) 21.5±4.82 15.55±1.57 17-28 13-17 <0,001

Ингибин В (нг/мл) !62.3±19.5 161.5± 12.9 143-211 142-186 >0,001

количество сперматозоидов (млн/мл) 20.7±6.01 13.7±2.98 13-22 10-19 <0,001

подвижность сперматозоидов (% а+в) 40.4±7.08 21.4±П.08 31-52 4.42 <0,001

патологические формы сперматозоидов (*/в) 77±6.27 88.75±10.6 66-87 50-98 <0,001

В таблице 11 представлены параметры спермограммы и результаты исследования тестостерона и ингибина В у пациентов после оперативного лечения варикоцеле. Среднее содержание ингибина В в 1 подгруппе 162.3±19.5, 2 подгруппе 161.5±12.9. Различие между подгруппами статистически не достоверное (р>0,001). Среднее содержание тестостерона в 1 подгруппе - 21.55±4.82 нмоль/л, 2 подгруппе - 15.55±1.57 нмоль/л. Различие по указанному признаку статистически достоверное (р<0,001), однако у всех обследованных пациентов содержание тестостерона находилось в пределах референтных значений от 12 до 33 нмоль/л. В таблице 1 представлена персонифицированная шкала расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона, согласно которой у 50% пациентов (2 подгруппа п=20) выявлен прогнозируемый риск развития андрогенодефицита в возрасте 38-47 лет.

График 2. Зависимость концентрации сперматозоидов в эякуляте от уровня общего тестостерона.

концентрация сперматозоидов в эякуляте (млн/мл)

График 2 демонстрирует зависимость концентрации сперматозоидов от уровня тестостерона в крови. При содержании общего тестостерона < 20 нмоль/л, концентрация сперматозоидов составила 10-13 млн/мл. С увеличением уровня тестостерона до 28 нмоль/л, прямо пропорционально увеличивалась концентрация сперматозоидов в эякуляте с 18 до 86 млн/мл.

Таблица 12. Коэффициенты корреляции тестостерона и бионеорганических элементов.

Бнонеорганнческий элемент тестостерон

г Р

N8 0,27 0,001

К 0,66 <0,001

Са 0,420 <0,001

Р 0,424 <0,001

Ха 0,345 0,001

Бе -0,116 0,001

Т1 -0,253 0,002

А1 0,29 0,7

Мп -0,602 <0,001

Сг -0,542 <0,001

В таблице 12 представлены коэффициенты корреляции Пирсона тестостерона и бионеорганических элементов. Отмечалась положительная статистически достоверная корреляционная связь уровня тестостерона в

крови с содержанием в эякуляте N3, К, Са, Р, Ъл, отрицательная с содержанием Т1, 8е. Не выявлено достоверной корреляционной связи между уровнем тестостерона и концентрацией алюминия в эякуляте.

Таблица 13. Содержание в эякуляте элементов повышенной токсичности в зависимости от генотипа.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1ПОД ГРУППА (N-20) M±SD 2 ПОДГРУППА (N-20) M±SD 1 ПОДГРУППА РАЗБРОС ПОКАЗАТЕЛЕЙ 2ПОД ГРУППА РАЗБРОС ПОКАЗАТЕЛЕЙ р

AL (МКГ/Л) 13.0± 14.08 30.0±28.47 0-57 4-93 0,01

TL (МКГ/Л) 4.8±4.6 26.4±24.4 0-20 20-69 0,000

Таблица 13 демонстрирует содержание генотоксичных элементов в эякуляте

в зависимости от генотипа. У пациентов с делецией гена С8ТМ1 (подгруппа 2) отмечалась тенденция к более высокому содержанию в эякуляте алюминия и талия вследствие генетически детерминированного дефицита механизма обезвреживания ксенобиотиков и эндогенных метаболитов.

Таблица 14. Коэффициенты металл-лигандного гомеостаза.

показатель GSTMl(-) (п=20) GSTM1(+) (п=20) 1 группа (п=40) 2 группа (добровольны) (п=40)

Na/K 0.2 0.7 0.7 1.3

P/Ca 1.2 1.4 1.3 1.7

Fe/Ca 0.04 0.04 0.04 0.02

Al/Ca 0.04 0.04 0.04 0.02

Т1/Са 0.05 0.04 0.03 0.01

В таблице 14 представлены коэффициенты МЛГ наиболее клинически значимых бионеорганических элементов. У пациентов с делецией гена 08ТМ1 отмечалась тенденция к более выраженным нарушениям МЛГ в сравнении с пациентами С5ТМ1(+). Изменения МЛГ Ре в зависимости от генотипа не выявлено.

Выводы

1.Установлено, что у пациентов с делецией гена С8ТМ1(п=20) после оперативного лечения варикоцеле отмечалась тенденция к снижению андроген-продуцирующей функции гонад и нарушению сперматогенеза.

2.На основании персонифицированной оценки содержания общего тестостерона у пациентов с делецией гена 08ТМ1(п=20) выявлен прогнозируемый риск развития относительного андрогенодефицита в возрасте 38-47 лет.

3.На основании анализа делеционных полиморфизмов в генах ОБТП 08ТМ1, у пациентов с делецией гена в8ТМ1 выявлено статистически достоверное снижение содержания общего тестостерона до 13-17 нмоль/л и отклонения в показателях спермограммы (олиго, астено, тератозооспермия) в сравнении с пациентами 08ТМ1(+) (р<0,001).

4.Установлено, что причиной относительного андрогенодефицита и патозооспермии на фоне делеции гена С8ТМ1 является накопление токсичных металлов в эякуляте: А1>93% Мп>93% Т1>20%, нарушающих металл-лигандный гомеостаз, синтез АТФ и проницаемость клеточных мембран.

5. Показано, что обнаружение генотоксичных бионеорганических элементов и нарушение металл-лигандного гомеостаза является неблагоприятным фактором для улучшения качества эякулята после оперативного лечения варикоцеле.

Практические рекомендации

1. Персонифицированная шкала расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона может применяться в амбулаторной практике для оценки прогнозируемого риска развития андрогенодефицита у мужчин.

2. Исследование металл-лигандного гомеостаза эякулята и генотипа GSTT1 GSTM1 рекомендовано в качестве уточняющих методов диагностики для включения в алгоритм обследования пациентов с патозооспермией после оперативного лечения варикоцеле.

3. Пациентам с делецией гена GSTM1 после оперативного лечения варикоцеле рекомендовано назначение специфической терапии направленной на элиминацию генотоксичных соединений, улучшение проницаемости клеточных мембран, трофики и обменных процессов в ткани яичка, а также восстановление металл-лигандного гомеостаза.

4. Пациентам с патозооспермией после оперативного лечения варикоцеле не рекомендуется назначение цинк и селен содержащих препаратов без определения содержания элементов в эякуляте и расчётов коэффициентов распределения и металл-лигандного гомеостаза.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Андрогенный статус мужчин после оперативного лечения варикоцеле //материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с.155-156.

2. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Чалый М.Е., Усачёва O.A. Молекулярно-генетические исследования в диагностике патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с. 156-157.

3. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Гипогонадизм мужчин после оперативного лечения по поводу варикоцеле//материалы VII международного конгресса по андрологии ПААР. Сочи, 2012 с. 83-84.

4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A.

Роль полиморфизма генов глутатион трансфераз Т1 М1 в развитии паТозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы конференции «Фундаментальная и практическая андрология» М., 2012.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Камалов A.A., Усачёва O.A. Роль генетических факторов в диагностике патозооспермии у мужчин с варикоцеле // материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012 с. 19-20.

6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Репродуктивная функция мужчин после оперативного лечения варикоцеле // Фарматека. 2012 №12 с 46-48.

7. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса мужчин с варикоцеле // Сеченовский вестник. 2012 №12 с 4-6.

8. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Роль нарушения металл-лигандного гомеостаза в развитии патозооспермии после оперативного лечения // Врач. 2013 №1 с 33-35.

9. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Бесплодие и патозооспермия после оперативного лечения варикоцеле //Фарматека. 2013 №3 35-37.

Подписано в печать 28.05.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 80 Экз. Заказ № 4536 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Усачёва, Ольга Александровна

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования

«Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»

НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека

На правах рукописи

04201460311

Усачёва Ольга Александровна

Оценка андрогенного статуса и качества эякулята у мужчин после оперативного лечения варикоцеле

14.01.23. - урология Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЧАЛЫЙ М.Е.

Москва 2013

Оглавление

Введение............................................................................... 4

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Гемодинамические аспекты патогенеза........................................ 9

1.2.Влияние варикоцеле на инкреторную и экскреторную

функции гонад................................................................... 13

1.3.Тактика ведения пациентов с варикоцеле........................................18

1.4.Методы лечения варикоцеле........................................................22

1.5.Исходы оперативного лечения варикоцеле.......................................24

Приоритетные направления развития андрологии в эпоху нанотехнологий

2.1. Исследования молекулярно-генетических маркёров.........................25

2.2. Элементо-органический уровень организации живого организма...... 28

2.3.Электролитный гомеостаз..........................................................29

2.4.Металл-лигандный гомеостаз ................................................ 33

2.5.Распределение неорганических соединений....................................34

Глава 2. Характеристика больных и применённых методов

обследования

Клиническая характеристика участников исследования..........................37

Материалы и методы......................................................................38

Статистическая обработка результатов................................................46

Глава 3. Анализ полученных данных

Оценка качества эякулята............................................................ 47

Макроэлементы

Натрий. Калий...........................................................................54

Кальций. Фосфор..................................................................... 55

Цинк..................................................................................... 59

Магний.................................................................................. 60

Селен.........................................................................................61

Железо................................................................................................................................................61

Марганец -................—.......................................................... 63

Элементы повышенной токсичности

Алюминий. Таллий..................................................................... 66

Исследование делеционных полиморфизмов в генах С8ТТ1, С8ТМ1...... 71

Глава 4. Обсуждение полученных результатов..................... 88

Выводы................................................................................. 94

Практические рекомендации----------------------------------------------------- 95

Список литературы................................................................... 96

Список условных сокращений

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИФА - иммуноферментный анализ

КМЛГ - коэффициент металл-лигандного гомеостаза

КРНС - коэффициент распределения неорганических соединений

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МЛГ- металл-лигандный гомеостаз

ПРЛ - про л актин

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон СБТП - глутатион трансфераза Т1 ОБТМ1- глутатион трансфераза М1

Введение

Актуальность темы

Широкое эпидемиологическое исследование, проведённое под контролем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием [13]. В настоящее время относительно большую частоту выявления варикоцеле у мужчин можно объяснить самим фактом бесплодия [2]. При этом врач целенаправленно выявляет варикоцеле, а если варикоцеле нет, то предпринимается диагностика субклинических форм заболевания. Иными словами, зачастую диагностика варикоцеле при бесплодии выносится на первое место, игнорируя при этом множество других причин, которые могут приводить к нарушению фертильности [4]. Нарушение репродуктивной функции мужчин обусловлено увеличением частоты заболеваний половых органов, ростом аномалий развития, влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, бесконтрольным применением лекарственных препаратов и другими факторами. Мужское бесплодие довольно распространённое явление, которое в настоящее время приобретает социальное значение, т.к. отмечается тенденция к росту удельного веса мужского фактора в бесплодном браке [64].

В течение последних 20 лет он изменился с 30 до 50% и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчин является в настоящее время актуальной задачей. В опубликованных работах отечественных и зарубежных исследователей не отражена единая концепция в отношении патогенеза патозооспермии на фоне варикоцеле и после оперативного лечения. Имеющиеся данные нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала, для решения этих вопросов.

История изучения варикоцеле со времён Галена до настоящего времени отражает ход научной мысли и глубину познания каждого учёного в отдельности и научного сообщества в целом, формируя основу для современной науки. Приоритетным направлением в эпоху нанотехнологий является создание персонифицированной медицины. Накопленный отечественный и зарубежный опыт авансирует развитие репродуктивной андрологии посредством альянса урологии, молекулярной генетики и биохимии.

Исследования, направленные на изучение механизмов патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле актуальны и будут способствовать формированию более эффективных методов лечения этого заболевания и профилактики патозооспермии.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики и лечения андрогенодефицита и

патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле

Задачи исследования

1. Изучить особенности гормонального фона и показателей спермограммы пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

2. Разработать персонифицированную шкалу расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона.

3. Определить значимость делеции в генах С8ТТ1 С8ТМ1 в развитии андрогенодефицита и патозооспермии.

4. Изучить металл-лигандный гомеостаз у пациентов после оперативного лечения варикоцеле и оценить коэффициенты распределения бионеорганических элементов в эякуляте.

5. Определить прогностическую ценность исследования генотипа С8ТТ1 в8ТМ1 и металл-лигандного гомеостаза в диагностике патозооспермии.

Научная новизна

1. На основании проведенного исследования интерпретация полученных значений общего тестостерона крови проводилась в соответствии с персонифицированной шкалой расчёта возрастной нормы содержания общего тестостерона в крови, разработанной совместно с кафедрой информатики Московского Физико-Технического Института (член-корр. РАН, проф., зав. кафедрой информатики И.Б. Петров).

2. Впервые изучен металл-лигандный гомеостаз на основании анализа бионеорганических элементов в эякуляте здоровых добровольцев и пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

3. Определены нормативные показатели содержания бионеорганических элементов в эякуляте.

4. Впервые изучен механизм развития патозооспермии на фоне делеции гена С8ТМ1 у пациентов после оперативного лечения варикоцеле.

Практическая значимость и внедрение результатов

Впервые разработано и предложено к практическому применению:

1. Определение концентрации бионеорганических элементов в эякуляте;

2. Исследование металл-лигандного гомеостаза эякулята;

3. Анализ делеционных полиморфизмов в генах СБТП С8ТМ1

4. Персонифицированная оценка уровня содержания общего тестостерона крови согласно разработанной шкале.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Андрогенный статус мужчин после оперативного лечения варикоцеле //материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с.155-156.

2. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Чалый М.Е., Усачёва O.A. Молекулярно-генетические исследования в диагностике патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» Ростов-на-Дону, 2012 с. 156-157.

3. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Гипогонадизм мужчин после оперативного лечения по поводу варикоцеле//материалы VII международного конгресса по андрологии ПААР. Сочи, 2012 с. 83-84.

4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A.

Роль полиморфизма генов глутатион трансфераз Т1 М1 в развитии патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле // материалы конференции «Фундаментальная и практическая андрология» М., 2012.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Камалов A.A., Усачёва O.A. Роль генетических факторов в диагностике патозооспермии у мужчин с варикоцеле // материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012 с. 19-20.

6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Репродуктивная функция мужчин после оперативного лечения варикоцеле // Фарматека. 2012 №12 с 46-48.

7. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Усачёва O.A. Персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса мужчин с варикоцеле // Сеченовский вестник. 2012 №12 с 4-6.

8. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Роль нарушения металл-лигандного гомеостаза в развитии патозооспермии после оперативного лечения // Врач. 2013 №1 с 33-35.

9. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Барашков Г.К., Усачёва O.A. Бесплодие и патозооспермия после оперативного лечения варикоцеле //Фарматека. 2013 №3 35-37.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 79 отечественных и 43 зарубежных источника. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц, 18 графиков, 9 гистограмм, 3 схему и 3 рисунка.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1. История изучения варикоцеле 1.1. Гемодинамические аспекты патогенеза

Повышенный интерес урологов к варикоцеле обусловлен различными причинами. Во-первых, это довольно частое заболевание, которое встречается в общей популяции в 10-16%. Во-вторых, существует тесная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет важную проблему в медицинском и социальном аспектах[4, 13, 25,73]. Левостороннее варикоцеле встречается в 80-90% наблюдений, правостороннее в 2.1 - 8.3% и двустороннее в 2.48 - 12.2% [4,11,19]. В ряде стран мира мужчин с варикоцеле признают негодными к военной службе, призывников до оперативного лечения, в последующем после устранения варикоцеле зачисляют в нестроевые части или резервные формирования, в том числе и в России, проводят оперативное лечение перед службой в армии [23,25,74]. Варикоцеле впервые было описано Амруазом Паре в 1541 году как варикозное расширение вен лозовидного сплетения. Венозная система семенного канатика, придатка и яичка составляет широкое венозное сплетение и образует разветвлённый коллектор венозной крови. Визуальное проявление варикоцеле в виде грозди винограда определило название «гроздевидное сплетение», о котором ещё Гален упоминал в своих работах. Вены гроздевидного сплетения образуются из венул яичка и его придатка. С хирургической позиции в диагностике варикоцеле и выборе лечения наиболее подходящим является подразделение на внутреннюю и наружную венозную сеть. Внутреннюю (глубокую) образуют вены гроздевидного сплетения и вены семявыносящего протока, располагающиеся внутри от общей влагалищной оболочки. Наружную (поверхностную) сеть составляют кремастерные венозные сплетения.

Поверхностные и глубокие венозные сплетения семенного канатика соединяются между собой коммуникантными венами, а также имеют связь с венами таза [19,70,71]. Одним из первых изучил состояние вен при их варикозном расширении - R. Virchov (1851) которое он определял, как «простое, общее и равномерное расширение поражённых сосудов». Для объяснения природы варикоцеле он предложил механическую теорию: «Каждое расширение сосуда является следствием давления, которое производит кровь на стенку сосуда и которому эта стенка уступает. Это может быть связано либо с увеличением бокового давления, либо, если давление остаётся всё время одинаковым, вследствие первичного уменьшения сопротивляемости сосудистой стенки». D. Sistach (1863) опубликовал первую и наиболее полную работу, посвещённую варикоцеле. Работа написана на основании тщательного изучения научной литературы того времени, а её выводы подкреплены анализом обширного военно-статистического материала. Автор различал причины, вызывающие варикоцеле: наследственность, анатомические особенности поражённой области такие как отвесное положение вен семенного канатика, длина и слабость сосудистой стенки, отсутствие в них клапанов, резкие колебания кровяного давления благодаря частым переменам положений тела, обилие вен, составляющих гроздевидное сплетение и их связь с венами мошонки, тяжесть последней. R. Koher (1887) детально останавливался на анатомических особенностях семенных вен. В качестве этиологических моментов он признавал две главные причины: кровяное давление и уменьшение сопротивляемости сосудистой стенки. Несомненную роль, как он считал, играет врождённая предрасположенность, возможно вследствие ненормальной тонкости венозных стенок.

Главный механизм возникновения варикоцеле D. Englisch (1898) видел в повышении давления крови в гроздевидном сплетении.

Он считал, что это возникает во многом вследствие анатомических особенностей семенных вен. Большое значение автор придавал расслабленному состоянию кремастерной мышцы.

Нормальное гистологическое строение стенки яичковой вены и гроздевидного сплетения изучено Е.К. Истоминым (1908) . В стенке вен он различал три оболочки: внутреннюю (интима), среднюю и наружную. С.И. Ризваш (1940) рассматривал варикоцеле как вторичное заболевание вследствие застоя семени в семявыносящем протоке, что сопровождается набуханием стенки последнего, биохимическими изменениями с вовлечением нервной системы - вегетативной иннервации стенок вен и развитием варикоцеле. Паталагоанатомические изменения при варикоцеле исследовал В.Н. Шейнис (1963), они характеризуются расширением просвета вен, которое встречается в виде флебэктазии и варикозного расширения. Флебэктазия - это равномерное расширение и удлинение вен без нарушения структуры их стенок. Данное состояние встречается в основном при 1-й степени варикоцеле. Варикозное расширение вен - это не равномерное расширение вен с узловыми выпячиваниями стенок и расстройствами кровообращения в них. Особый интерес в развитии варикоцеле представляет феномен «пинцета». Левая почечная вена анатомически так расположена, что в дистальном отделе на протяжении 1.5-2 см она проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией и при этом может быть сдавлена указанными сосудистыми образованиями. Сдавление принято называть аорто-мезентериальным «пинцетом». В результате компрессии левой почечной вены возникает ряд симптомов, которые требуют оперативного лечения [12,19,111]. Н.и. Вгаес1е1 е1 а1. выполнили 659 венографий для оценки идиопатического варикозного расширения вен семенного канатика слева перед склерозирующей терапией. В 484 случаях клапаны левой семенной вены не найдены, в то время как у 172 пациентов выявили клапаны и у 103 - стеноз левой почечной вены.

Авторы полагали, что эмбриогенез вторичной венозной системы может приводить к идиопатическому варикозному расширению вен семенного канатика слева. Ю. А. Пытель, В. Ким выпустили работу «О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика» (1987). В данной работе подробно рассмотрены гемодинамические аспекты варикоцеле, установлено, что яичковая вена может иметь до семи стволов. В качестве

диагностического метода использовалась вено-тестикулография.

H.A. Лопаткин с соавт. (1984) проводили исследования по содержанию гидропероксиэйкозтетраеновых кислот (ГЭТК) в плазме крови раздельно из каждой почки, а также в моче и в периферической крови. Содержание ГЭТК в плазме крови из левой почки больных варикоцеле значительно превышало аналогичный показатель в сравнении с правой, что свидетельствовало о выраженной селективной (левосторонней) органной гиперчувствительности. Также установлено превышение содержания ксантиноксидазы и снижение супероксиддисмутазы в левой почке по сравнению с правой. Выявленные изменения биологически активных веществ в левой почке с учётом нарушения оттока крови из неё вследствие аортомезентериальной компрессии левой почечной вены и наличия селективной венной почечной гипертензии слева отражали «застойную» гемодинамику при варикоцеле и трактовались как следствие гипоксии левой почки. Приведённые данные характеризуют ме