Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Влияние варикоцеле на сексуальную функцию у мужчин

На правах рукописи

ИЖБАЕВ СЕРГЕИ ХАСЯНОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У .МУЖЧИН

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566707

АПР 2015

Москва - 2015

005566707

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гамидов Сафаил Исраил оглы

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук Ахвледиани Ника Джумберович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, профессор

доктор медицинский наук Ефремов Евгений Александрович

Научно-исследовательский институт урологии имени H.A. Лопаткина - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел андрологии и репродукции человека, заведующий отделом

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «_»_2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Варикозное расширение вен яичка

(варикоцеле) является широко распространенным урологическим заболеванием и

одной из наиболее частых причин бесплодия у мужчин [Кадыров З.А. и соавт., 2007;

Ахвледиани Н.Д. и соавт., 2012; Justin N. et al., 2014].

Распространенность варикоцеле у мужчин составляет 10-30% [Сухих Г.Т. и

соавт., 2009]. Наряду с пациентами, предъявляющими жалобы на боли, ощущение

тяжести, дискомфорта в области мошонки, существует большая группа мужчин с

бессимптомным варикоцеле. В 40-80% наблюдений единственным проявлением

данного заболевания является нарушение сперматогенеза, приводящее к бесплодию.

Основным методом лечения варикоцеле является хирургический. Предпочтение

отдается лапароскопическим и микрохирургическим методам оперативного лечения.

На сегодняшний день имеется много публикаций о связи варикоцеле и бесплодия.

Теории негативного влияния варикоцеле на функцию яичка основываются на

локальной гипертермии, гормональных нарушениях, нарушениях кровотока в

яичках из-за венозного застоя, а также гипоксии [Tanrikut С. et al., 2011].

Исследования показывают, что варикоцеле приводит к нарушению функции клеток

Сертоли, Лейдига, снижению уровня тестостерона, а хирургическое лечение

приводит к восстановлению уровня тестостерона, нормальному функционированию

клеток Сертоли и Лейдига, улучшению показателей спермограммы. Так же у

больных, страдающих бесплодием, эректильной дисфункцией и гипогонадизмом

после варикоцелэктомии значительно увеличивает уровень тестостерона в крови,

объем яичек, а при эректильной дисфункции отмечается ее улучшение [Ефремов

Е.А. и соавт., 2005; Wu A. et al., 2008].

На сегодняшний день опубликованы единичные работы о возможной связи

варикоцеле с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией [Zohdy W. et al., 2011].

Нет четких научных данных о патогенезе гипогонадизма и эректильной дисфункции

у больных с варикоцеле. Так же нет четких критериев диагностики и лечения

мужчин с варикоцеле и сексуальной дисфункцией. Отсутствие вышеперечисленных

данных побудило нас провести собственное исследование по влиянию варикоцеле

на возникновение сексуальных нарушений, а так же возможной коррекции этих нарушений путем хирургического лечения.

Цель исследования Улучшение результатов диагностики и лечения сексуальных нарушений у пациентов с варикоцеле.

Задачи исследования

1. Определить распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

2. Выявить характер нарушений, лежащий в основе патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

3. Изучить влияние варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности.

Научная новизна

Впервые определена распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле. Изучен характер сексуальных нарушений у больных с варикоцеле с помощью анкеты «Международный Индекс Эректильной Функции» (МИЭФ) и опросника по выявлению возрастных симптомов у мужчин (АМБ). Получены данные о негативном влиянии варикоцеле на сексуальную функцию, уровень гормонов. Изучено влияние микрохирургической варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

Практическая значимость работы Установлена степень влияния варикоцеле на возникновение сексуальных нарушений у мужчин, их патогенез и выраженность. Показано положительное влияние микрохирургической варикоцелэктомии на сексуальную функцию у мужчин, увеличение уровня тестостерона, улучшение качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Предложен алгоритм диагностики и лечения нарушений сексуальной функции у больных с варикоцеле.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 38,3%). Частота встречаемости эректильной дисфункции у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,2% из них имеют снижение полового влечения и 1,1% - оргазмические нарушения, 39,4% больных с варикоцеле не удовлетворены половым актом.

2. Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являются наличие двустороннего варикозного расширения вен семенного канатика, 2 и 3 степень, III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см3.

3. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости веноокклюзивной дисфункции (62,1% против 25,8%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9+5,6 против 14,1+4,2) по сравнению с больными без варикоцеле.

4. Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректильной функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения - у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечается снижение суммы баллов анкеты AMS и у 71,6% больных повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ г. Москвы, отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а так же в учебном процессе подготовки ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); XXIII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Волгоград 2013); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); Федеральном конгрессе «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» (Ростов, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей отделения урологии ГБУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ г. Москвы 26 июня 2014 года, протокол №10.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 148 литературных источников (20 отечественных и 128 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 3 схемами, 29 таблицами и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась с 2011 по 2014 годы в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор -акад. РАН Г.Т. Сухих), городском бюджетном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница №12» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - к.м.н. A.B. Саликов).

В основу работы легли результаты клинического обследования и лечения 624 больных с бесплодием при варикоцеле, или с болевой формой варикоцеле, в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 34,7±7,4 лет). Все больные были обследованы с помощью анализа жалоб, данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирования МИЭФ, AMS, физикального обследования, интракавернозного фармакологического теста с альпростадилом, исследования гормонов крови, спермограммы и выполнения стандартных лабораторных исследований.

Критериями включения были: мужчины в возрасте от 20 до 59 лет с варикоцеле 1-3 степени, подтвержденным по результатам УЗДГ органов мошонки, или с бесплодием в течение не менее 1 года регулярной половой жизни с гетеросексуальным половым партнером; наличие подписанного протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: рецидив варикоцеле, наличие воспаления в мочеполовой системе, повышение уровня антиспермальных антител, повышение уровня половых гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин), гипогонадотропный гипогонадизм, крипторхизм, инфекционный паротит, орхит и травмы яичек в анамнезе, генетические изменения (нарушения кариотипа, делеция AZF-региона Y хромосомы, мутации гена муковисцидоза), наличие других выявленных причин бесплодия, больные, имеющие эректильную дисфункцию, вызванную другим

основным сексуальным расстройством, включая изолированную психогенную эректильную дисфункцию, больные с наличием имплантатов полового члена, больные не способные адекватно заполнить информированное согласие или анкеты МИЭФ и AMS.

В зависимости от наличия или отсутствия сексуальных нарушений или варикоцеле больные были разделены на группы.

Группу мужчин с варикоцеле и сексуальными нарушениями составили 277 больных. Во 2 группу вошли 169 больных с варикоцеле без сексуальных нарушений. 3 группу составили 62 больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле. Проводился сравнительный анализ между группами с целью выявления распространенности сексуальных нарушений у больных с и без варикоцеле и факторов влияющих на их возникновение.

Все больные с варикоцеле и сексуальными нарушениями (п=277) были разделены на 3 сопоставимые подгруппы в зависимости от методов, применявшегося лечения.

В подгруппу А вошли 182 больных, которым была выполнена микрохирургическая субъингвинальная варикоцелэктомия по Мармару (с одной или с двух сторон).

В подгруппу Б вошли 57 больных с бесплодием при варикоцеле, которые отказались от оперативного лечения, но согласились на стимуляцию сперматогенеза в течение 6 месяцев (Кломифена цитрат 50 мг ежедневно после еды), с динамическим наблюдением по окончании лечения на протяжении 6 месяцев.

Подгруппу В составили 38 больных, которые отказались от оперативного лечения и стимуляции сперматогенеза, а также больные, тактика ведения которых не была окончательно определена, поскольку не был исключен женский фактор бесплодия.

Контрольное обследование проводилось каждые 3 месяца, включавшее в себя анкетирование МИЭФ, AMS, контрольную спермограмму, определение уровня гормонов крови, УЗИ и УЗДГ органов мошонки. Длительность наблюдения составила 1 год.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 10.0 и Statistica 7.0.

Для анализа количественных признаков использовались: критерий Манна-Уитни, критерий Крускала-Уоллиса, непарный t-критерий Стьюдента - для межгрупповых различий; критерий Вилкоксона - для оценки значимости различий значений количественных признаков внутри групп на разных сроках. Для анализа качественных признаков применялись критерий хи-квадрат и хи-квадрат с поправкой Иетса и точный критерий Фишера. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходная характеристика больных Основным поводом для обращения мужчин в отделение андрологии и урологии являлось бесплодие в браке (отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни без предохранения). При обследовании 356 бесплодных мужчин выяснилось, более половины из них - 223 (62,6%) имеют варикоцеле. 268 больных предъявляли жалобы на боли в мошонке, связанные с наличием варикоцеле. Всего среди обследованных мужчин 491 (78,7%) имели варикоцеле (группа А), а 133 (21,3%) - не имели его (группа Б).

С целью выявления распространенности сексуальных нарушений в зависимости от наличия или отсутствия варикоцеле проводился сравнительный анализ результатов анкетироваши МИЭФ среди этих больных. Было выявлено, что распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше (62,1% против 46,6%, р<0,05), чем у больных без варикоцеле (табл.1).

Для дальнейшего изучения факторов риска возникновения сексуальных нарушений у больных с варикоцеле нами был проведен анализ внутри групп. В группах, сопоставимых по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, вредных факторов образа жизни, выявлена зависимость возникновения сексуальных нарушений от ряда условий.

Среди больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) двусторонний характер заболевания встречался у 263 (94,9%) больных.

Таблица 1

Распространенность сексуальных нарушений по данным анкетирования МИЭФ у больных в группах А и Б

Изученные показатели Группы обследованных (п=624)

Группа А (п=491) Группа Б (п=133)

Абс.(п) Отн.(%) Абс.(п) Отн.(%)

Сексуальные нарушения 305* 62,1* 62* 46,6*

Эректильная дисфункция 305* 62,1* 39* 29,3*

Снижение полового влечения 100* 20,4* 9* 6,8*

Оргазмические нарушения 6* 1,2* 6* 4,5*

Эякуляторные нарушения 0* 0* 9* 6,8*

Удовлетворенность половым актом 194* 39,5* 34* 25,6*

Общая удовлетворенность 122* 24,8* 22* 16,5*

Примечание: * - статистически значимые различия между группами А и Б (р<0,05)

В отличие от этого среди больных с варикоцеле без сексуальных нарушений (группа 2) двусторонний характер заболевания отмечен только лишь у 21 (12,4%) больных. У остальных больных этой группы было выявлено односторонне (левостороннее) варикоцеле. Эти различия по характеру варикоцеле являлись статистически достоверными (р<0,05).

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2-х сторон является фактором риска развития сексуальных нарушений (табл.2).

При анализе больных в группах 1 и 2 в зависимости от степени выраженности варикоцеле выявлены достоверные различия.

У мужчин с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) преобладало варикоцеле 2 степени - у 203 (73%) больных. Напротив, в группе мужчин с варикоцеле без сексуальных нарушений (группа 2) - варикоцеле 2 степени

встречалось лишь у 17 (10,1%) больных (р<0,05). Кроме того, доля больных с варикоцеле 3 степени среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) также была значительно выше, чем у мужчин без сексуальных нарушений (группа 2) - 19% и 6,5%, соответственно (р<0,05).

При этом варикоцеле 1 степени среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) встречалось лишь у 21 (8%) больных. Наоборот, у мужчин без сексуальных нарушений (группа 2) преобладало варикоцеле 1 степени - 141 (83,4%) больных (р<0,05).

Таким образом, достоверным фактором, приводящим к возникновению сексуальных нарушений при варикоцеле можно считать наличие варикоцеле 2 и 3 степени (табл.2).

При сравнении больных в группах 1 и 2 в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле было выявлено, что у подавляющего числа больных с сексуальными нарушениями (группа 1), встречается III гемодинамический тип варикоцеле - 199 (71,8%) больных. Среди мужчин, не имеющих сексуальные нарушения (группа 2), III гемодинамический тип варикоцеле был выявлен только у 11 (6,5%) больных (р<0,05).

Варикоцеле II гемодинамического тина среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) диагностировано лишь у 21 (7,6%) больного. В противоположность этому, более чем у половины мужчин без сексуальных нарушений (группа 2) был обнаружен II гемодинамический тип варикоцеле - 86 (50,9%) больных (р<0,05).

У остальных 72 (42,6%) мужчин, не имеющих сексуальных нарушений (группа 2) выявлено варикоцеле I гемодинамического типа. Этот тип нарушения кровообращения в гроздьевидном сплетении по частоте встречаемости находился на втором месте у мужчин без сексуальных нарушений. В группе мужчин с сексуальными нарушениями только каждый пятый из общего числа больных имел варикоцеле I гемодинамического типа - 57 (20,6%) больных. Эта разница являлась статистически достоверной (р<0,05).

Основываясь на приведенном анализе, можно обоснованно утверждать, что вероятность возникновения сексуальных нарушений наибольшая у мужчин, имеющих III гемодинамический тип варикоцеле (табл.2).

Более половины больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) - 174 (62,8%) имели суммарный объем яичек менее 18 см3, а средний суммарный объем яичек в группе составил 17,8+3,9 см3. У больных с варикоцеле не имеющих сексуальных нарушений (группа 2) суммарный объем яичек менее 18 см3 встречался у 7 (4,1%) больных, в то время как у больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3) объем яичек менее 18 см3 отмечен у 12 (19,4%) больных (р<0,05).

Суммарный объем яичек более 18 см3 среди мужчин с сексуальными нарушениями (группа 1) диагностирован у 58 (20,9%) больных, у мужчин с варикоцеле и без сексуальных нарушений у 71 (42%) больного. В группе мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3) суммарный объем яичек более 18 см3 отмечался у 18 (29%) больных (р<0,05).

Наименьшее количество больных 45 (16,3%) с варикоцеле и сексуальными нарушениями (группа 1) имели суммарный объем яичек более 23 см3. В противоположность этому более чем у половины больных без сексуальных нарушений (группа 2) суммарный объем яичек составил более 23 см3 - 91 (53,9%) (р<0,05), а средний суммарный объем яичек составил 21,4±2,8 см3. Схожая картина была отмечена у больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), где суммарный объем яичек более 23 см3 наблюдался у 32(51,6%) больных (р<0,05). Средний суммарный объем яичек в группе 3 составил 24,3+4,2 см3.

Таким образом, полученные нами данным позволяют утверждать, что сексуальным нарушениям более всего подвержены мужчины с суммарным объемом яичек менее 18 см3.

Анализ уровня гормонов показал, что у больных с сексуальными нарушениями и варикоцеле (группа 1) средний уровень тестостерона составил 12,9+5,6 нмоль/л. Уровень тестостерона ниже 12 нмоль/л отмечался у 149 (53,8%) больных, а уровень тестостерона выше 12 нмоль/л у 128 (46,2%) больных (р<0,05).

У больных с варнкоцеле без сексуальных нарушений (группа 2), уровень тестостерона составил 16,3+4,2 нмоль/л (р<0,05). Подавляющее большинство больных в группе 142 (84%) имело уровень тестостерона больше 12 нмоль/л, а наименьшее количество больных 27 (16%) уровень меньше 12 нмоль/л (р<0,05).

В группе больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), уровень тестостерона составил 15,1+4,2 нмоль/л. У большинства больных - 51 (82,3%), уровень тестостерона был выше 12 нмоль/л. Средний уровень тестостерона менее 12 нмоль/л встречался у 11 (17,7%) больных (р<0,05). Уровень эстрадиола и прогестерона во всех группах были в пределах нормальных значений и достоверно не различались.

Проведенный нами анализ показал, что средний уровень тестостерона достоверно ниже, а количество больных с уровнем тестостерона менее 12 нмоль/л больше в группе мужчин с варикоцеле и сексуальными нарушениями.

Таблица 2

Средний уровень половых гормонов у больных 1, 2 и 3 группы

Изученные показатели Группы обследованных больных (п=508)

Группа 1 (п=277) Группа 2 (п= 169) Группа 3 (п=62)

Тестостерон, нмоль/л 12,9+5,6*,** 16,3+4,2* 15,1+4,2**

Эстрадиол, пмоль/л 74,1+12,3 74,6+12,7 73,8+11,9

Прогестерон, нмоль/л 1,6+0,5 1,5+0,4 1,8+0,7

Примечание: * - статистически значимые различия между группами 1 и 2 (р<0,05); ** - статистически значимые различия между группами 1 и 3 (р<0,05); *** -статистически значимые различия между группами 2 и 3 (р<0,05)

Все больные с сексуальными нарушениями (группа 1) и варикоцеле имели эректильную дисфункцию. Среди мужчин, имеющих сексуальные нарушения без варикоцеле . (группа 3), встречались больные, не страдающие эректилыюй дисфункцией (4,8%). Этот факт косвенно подтверждает предположение о взаимосвязи васкулярного феномена - эректильной дисфункции и варикоцеле, как заболеваниях сосудов, имеющих схожий патогенез.

В подтверждение этого при фармакодопплерографии сосудов полового члена у большинства больных с сексуальными нарушениями и варикоцеле (группа 1) была выявлена вено-окклюзивная эректильная дисфункция - 172 (62,1%) больных. В то же время лишь у 14 (25,8%) больных, имеющих сексуальные нарушения без варикоцеле (группа 3), эректильная дисфункция являлась вено-окклюзивной. Такие различия но патогенезу возникновения эректильной дисфункции были статистически достоверными (р<0,05).

Как и большинство больных с эректильной дисфункцией в общей популяции, у мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), превалировала артериогенная эректильная дисфункция - 32 (51,6%) больных, в отличии от больных с варикоцеле и сексуальными нарушениями -48 (17,3%) (р<0,05).

Достоверной разницы в распространенности смешанной (артерио-венозной) эректильной функции у больных с сексуальными нарушениями с наличием и без варикоцеле выявлено не было (57(20,6%) и 13 (21%), соответственно) (р>0,05).

Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что у всех больных с сексуальными нарушениями при варикоцеле встречается эректильная дисфункция и, в большинстве случаев, она связана с патологическим кровообращением в венозной системе, т.е. является вено-окклюзивной (табл. 3).

Таблица 3

Патогенез эректильной дисфункции у больных с сексуальными нарушениями

Состояние эректильной функции Количество больных, %

Группа 1 (п=277) Группа 3 (п=62)

Абс.(п) Отн.(%) Абс.(п) Отн.(%)

Вено-окклюзивная ЭД 172* 62,1* 14* 22,6*

Артериогенная ЭД 48* 17,3* 32* 51,6*

Смешанная (артерио-венозная) ЭД 57 20,6 13 21

Без нарушений 0 0 3* 4,8*

Примечание:* - статистически значимые различия (р<0,05) между группами 1 и 3

При сравнении больных в группах 1 и 3 в зависимости от степени тяжести эректильной дисфункции было выявлено, что у основного числа больных с сексуальными нарушениями (группа 1), встречается эректильная дисфункция тяжелой степени тяжести - 108 (39%). Среди больных с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), тяжелая степень эректильной дисфункции встречалась только у 6 (9,7%) больных (р<0,05).

Эректильная дисфункция средней степени тяжести в группе 1 встречались у 102 (36,8%) больных, в то время как в группе 3 эректильная дисфункция средней степени диагностирована у 17 (27,4%) больных.

У наименьшего количества больных с варикоцеле в сочетании с сексуальными нарушениями встречалась эректильная дисфункция легкой степени - 67 (24,2%). В противоположность этому у мужчин с сексуальными нарушениями без варикоцеле (группа 3), более половины больных имели легкую степень эректильной дисфункции - 39 (62,9%).

Полученные данные позволяют утверждать, что у больных с сексуальными нарушениями в сочетании с варикоцеле чаще встречаются эректильная дисфункция тяжелой степени.

Влиянне различных методов лечения варикоцеле на сексуальную функцию у мужчин

В группе больных после хирургического лечения варикоцеле по данным анкетирования МИЭФ наблюдалось улучшение эректильной функции - у 128 (72,7%) больных, полового влечения - у 43 (24,4%), 2 (1,1%) больных отметили улучшение оргазмической функции. Показатель «удовлетворенность половым актом» улучшился у 97 (55,1%) больных, а показатель «общая удовлетворенность» возрос у 41 (23,3%) больного. Вместе с улучшением сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ, также было отмечено ее улучшение и по данным опросника анкеты AMS у 124 (70,5%) больных.

В подгруппе стимуляции сперматогенеза (подгруппа Б), так же как и в подгруппе микрохирургической варикоцелэктомии, отмечалось улучшение показателей сексуальной функции по данным анкетирования МИЭФ и AMS. Однако

количество больных, у которых стимуляция сперматогенеза привела к улучшению сексуальной функции, было меньше. Так по показателю «эректильная функция» МИЭФ улучшение отметил 21 (39,6%), «половое влечение» - 7 (13,2%), а улучшение оргазмической функции - 1 (1,9%) больной. Вместе с этим показатель «удовлетворенность половым актом» улучшился у больных 8 (15,1%), а показатель «общая удовлетворенность» возрос у 16 (30,2%) больных. По данным опросника АМБ улучшение симптомов отметили 16 (30,2%) больных.

В контрольной подгруппе - без какого-либо лечения наблюдалось ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ и АМ8 (табл. 4).

Таблица 4

Изменения показателей анкеты МИЭФ и АМв у пациентов в группе 1

Показатели анкеты МИЭФ и АМБ Группа 1 (п=277)

Подгруппа А (п=176) Подгруппа Б (п=53) Подгруппа В (п=34)

Абс.(п) Отн.(%) Абс.(п) Отн.(%) Абс.(п) Отн.(%)

Эректильная функция 128*,** 72 7* ** 21* *** 39 5* *** _ у** *** 20 6** ***

Либидо 43*,** 24,4*,** у* *** 13 2* *** _ 2** *** 5 9** ***

Оргазм 2 1Д 1 1,9 0 0

Удовлетворенн ость половым актом ду* ** 55,1*,** *** 12 1 * *** _ *** 17 6** ***

Общая удовлетворенн ость 41* ** 23 3* ** 30 2* *** . *** 23 5** ***

Уменьшение суммы баллов анкеты АМБ 124 * ** 70 5* ** 16 * *** 30 2* *** _ 7** *** 20,6** ***

Примечание: * - статистически значимые различия между подгруппами А и Б (р<0,05); ** - статистически значимые различия между подгруппами А и В (р<0,05); *** - статистически значимые различия между подгруппами Б и В (р<0,05)

Уже через 3 месяца после микрохирургической варикоцелэктомии (подгруппа А) отмечалось стойкое и продолжительное улучшение качества жизни и сексуальной функции, зафиксированной с помощью анкеты МИЭФ и AMS (Рис.1).

9 мес 12 мес

-"Либидо"

-"Удовлетворенность половым актом" Анкета AMS

10 5 0

до лечения 3 мес

—*—"Эректильная функция" А "Оргазм"

II "Общая удовлетворенность"

Рисунок 1 Показатели анкеты МИЭФ и AMS в подгруппе хирургического лечения

Вместе с улучшением показателей анкеты МИЭФ и AMS в подгруппе хирургического лечения было отмечено увеличение уровня тестостерона, а также увеличение суммарного объема яичек (Рис.2).

■Тестостерон —Эстрадиол —А— Прогестерон Суммарный объем яичек

Рисунок 2 Уровень гормонов на различных этапах лечения в подгруппе хирургического лечения

В подгруппе стимуляции сперматогенеза было отмечено улучшение сексуальной функции, зафиксированной с помощью анкеты МИЭФ и AMS (Рис.3).

12 10

К

Л

^

ч о

до лечения 3 ме(

-"Эректильная функция" -"Оргазм"

-"Общая удовлетворенность"

9 мес

12 мес

-"Либидо"

-"Удовлетворенность половым актом" Анкета АМБ

Рисунок 3 Показатели анкеты МИЭФ и АМБ в подгруппе стимуляции сперматогенеза

Также происходило увеличение уровня тестостерона. Данное улучшение наблюдалось только в период приема препаратов, после отмены которых, показатели анкеты МИЭФ и АМ5 и уровня тестостерона возвращались к исходным значениям (Рис.4).

Рисунок 4 Уровень гормонов на различных этапах лечения в подгруппе стимуляции сперматогенеза

В контрольной подгруппе без какого-либо лечения происходило ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ, ухудшение показателя АМ5, а также снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек.

Таким образом, улучшение сексуальной функции, увеличение уровня половых

гормонов и объема яичек наблюдалось после микрохирургической варикоцелэктомии. Нормализация показателей спермограммы, увеличение суммарного объема яичек было обусловлено восстановлением нормального кровообращения яичек за счет устранения венозного стаза. При этом улучшение качества сексуальной жизни, зафиксированное при помощи анкет МИЭФ и АМ8, вероятнее всего было достигнуто за счет увеличения уровня тестостерона.

Похожие эффекты лечения были отмечены при стимуляции сперматогенеза, но эффект от терапии носил временный характер, так как после завершения стимуляции, происходило постепенное ухудшение основных показателей спермограммы, снижение уровня тестостерона, ухудшение сексуальной функции по данным анкеты МИЭФ и АМБ.

На основании результатов нашего исследования был сформулирован алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности (схема 1).

Нами показано, что при наличии единственного симптома, по поводу которого больной обращается за медицинской помощью, является боль в мошонке, связанная с наличием варикоцеле, т.е. выявляется болевая форма варикоцеле, ему показано оперативное лечение. В данном случае назначение каких-либо дополнительных исследований не показано, т.к. независимо от их результатов тактика лечения принципиально не поменяется. При этом выполнение спермограммы с целью оценки уровня фертильности не является обязательным, если больной не предъявляет жалобы на бесплодие. При отсутствии сексуальных нарушений больному с болевой формой варикоцеле может быть выполнено комплексное гидрологическое обследование по его желанию.

При отсутствии болевой формы варикоцеле и заинтересованности больного в сохранении и реализации в будущем репродуктивной функции, мужчинам с варикоцеле показано выполнение спермограммы.

При выявлении изменений в показателях эякулята, показано проведение комплексного андрологического обследования. Если в результате него не будут выявлены какие-либо другие факторы возникновения патоспермии, кроме

варикоцеле, и при этом больной предъявляет жалобы на бесплодие, то ему показано хирургическое лечение варикоцеле, являющейся единственной явной и потенциально устранимой причиной бесплодия.

Обследование в данном случае на предмет сексуальных нарушений не является принципиальным, ибо независимо от его результатов в любом случае рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Его целью является сохранение и восстановление, в первую очередь, мужской репродуктивной функции. Кроме этого, во вторую очередь, у таких больных в послеоперационном периоде возможно ожидать устранение некоторых видов сексуальных нарушений, если они были связаны с наличием варикоцеле.

В случае выявления каких-либо других причин патоспермии или бесплодия у больных с варикоцеле необходимо расценить степень влияния варикоцеле и других факторов на возникновение этих нарушений. При отсутствии негативного воздействия варикоцеле следует назначить лечение в зависимости от предполагаемой другой причины патоспермии или бесплодия.

При отсутствии изменений в показателях эякулята, т.е. выявлении нормоспермии, для определения дальнейшей тактики ведения варикоцеле, даже при отсутствии негативного влияния на репродуктивную функцию, необходимо оценить мужскую сексуальную функцию.

Если при этом не выявлено сексуальных нарушений, больному показано динамическое наблюдение. Оно заключается в выполнении контрольной спермограммы один раз в год (при отсутствии жалоб и отрицательной динамики состояния яичек при физикалыюм исследовании).

Когда присутствуют сексуальные нарушения у больных с варикоцеле, в рамках комплексного андрологического обследования, необходимо в обязательном порядке определить уровень общего тестостерона в периферической крови и оценить с помощью УЗИ суммарный объем яичек.

При снижении уровня общего тестостерона (менее 12 нмоль/л) и/или суммарного объема яичек (менее 18 см3) рекомендуется хирургическое лечение

варикоцеле с целью устранения патологического воздействия варикоцеле на мужскую сексуальную функцию.

Схема 1 Алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности.

Если показатели тестостерона и суммарного объема яичек соответствуют нормальным значениям необходимо выявлять другие причины сексуальных нарушений и в зависимости от них проводить патогенетическую терапию, не связанную с лечением варикоцеле. При этом у таких больных для динамического наблюдения за влиянием варикоцеле на мужскую сексуальную функцию следует проводить измерение уровня общего тестостерона и суммарного объема яичек один раз в год.

Таким образом, хирургическое лечение больных с варикоцеле (микрохирургическая варикоцелэктомия) является безопасным и эффективным методом восстановления как репродуктивной, так и сексуальной функции при отсутствии других причин для этого. Полученные нами данные позволяют рекомендовать микрохирургическую варикоцелэктомию как метод лечения и профилактики сексуальных нарушений у мужчин при варикоцеле.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 38,3%).

Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,2% из них имели снижение полового влечения и 1,1% больных оргазмические нарушения. 39,4% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2. Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, II, III степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см3

3. Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректильной функции анкеты МИЭФ (12,1+5,2 против 17,4+6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД (39% против 9,7%).

4. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле

связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 25,8%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9+5,6 против 14,1+4,2) по сравнению с больными без варикоцеле.

5. Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректильной функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечалось снижение суммы баллов анкеты АМБ и у 71,6% больных отмечалось повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

6. Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 смЗ не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с двусторонним варикоцеле, 2 и 3 степенью, 3 гемодинамическим типом, суммарным объемом яичка меньше 18 см3 следует проводить оценку сексуальной функции.

2. Учитывая особенности патогенеза ЭД, у больных с варикоцеле, с целью исключения у них ВОД, необходимо включить в комплекс обследования ФДГ сосудов полового члена.

3. Наличие нормальных показателей спермограммы, нормального уровня общего тестостерона в крови, суммарного объема яичек больше 18 см3, при отсутствии болевой симптоматики у больных с варикоцеле, является показанием к динамическому наблюдению.

4. Оценку эффективности микрохирургической варикоцелэктомии у больных с сексуальными нарушениями следует проводить не раньше чем через 3 месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ижбаев, С.Х. Современный подход к терапии мужского бесплодия у больных с варикоцеле / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Журнал Терапевтический архив. - 2012. - №10. С.56-61.

2. Ижбаев, С. X. Сравнительный анализ методов лечения мужского бесплодия у больных с варикоцеле / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, А.Ю. Ижбаев С.Х. // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М. - 2012. - С. 466-467.

3. Ижбаев, С.Х. Варикоцеле: современное состояние проблемы / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Журнал Врач. - 2013. - №1. С. 12-15.

4. Ижбаев, С.Х. Тактика ведения бесплодных мужчин при варикоцеле: сравнительный анализ различных методов лечения / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Журнал Акушерство и гинекология. - 2013. - №2. - С. 77-83.

5. Ижбаев, С.Х. Оптимизация подхода к решению проблемы бесплодного брака у мужчин с секреторной азооспермией / Г.Т. Сухих, Гамидов С.И., Ижбаев С.Х. // Журнал Терапевтический архив. - 2013. - №10. - С.70-75.

6. Ижбаев, С.Х. Современный подход к лечению бесплодия у мужчин с варикоцеле / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Материалы П Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» - М. - 2013. - С. 15-16.

7. Ижбаев, С.Х. Бесплодие при варикоцеле: операция или консервативная терапия? / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Материалы IX Конгресса «Мужское здоровье» - СПб. - 2013. - С. 291-292.

8. Ижбаев, С.Х. Фертильность мужчин при варикоцеле - пути решения проблемы / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ижбаев С.Х. // Материалы XXIII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» - Волгоград. -2013.-С. 107-109.

Подписано в печать 12.03.2015 г. Усл.п.л. — 1.5 Заказ No25951 Тираж: 70 эю.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» 107023, Москва. ул.Б.Семеновская 11, стр.12 ИНН 7701723201 (495) 542-7389 www.chertez.ru