Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле

На правах рукописи

ИШМЕТОВ Владимир Шамильевич

г

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального аюитства но здравоохранению и социальному развитию»

Ведицая организация 1 ОУ ВПО «Уральская юсу дарственная медицииская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

сертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский упииерсигс'1 Федерального агентства но з/фавоохранению и социальному развитию» но адресу г Уфа, ул Ленина. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова-10ЛЫЮ10 учреждения высшею профессиональною образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__»_2005 года

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гарипов Рим Мухарямович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бакиров Анвар Акрамович,

доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич

Защша состоится «

»

2005 года_часов на заседании Дис-

диссертационнош совета

Ч)

cico6-4

з vrm¿

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Варикозное расширение пен семенного канатика (нарикоцеле) является одним из распространенных заболеваний среди мужского населения На протяжении нескольких столетий проблема варикоцеле не теряет своей актуальности Более того, н настоящее время в связи с ростом количества бесплодных пар лечение варикоцеле, как одной из причин хирургически коррширусмой репродуктивной дисфункции мужчин, заслуживает пристального внимания врачей [Мазо Е.Б , Корякин М В , 2004]

Распросграненность варикоцеле в среднем составляет 100 1000 лиц мужского пола, а по данным ВОЗ достигает 36% [Божедомов В А , 2003]

Несмотря на множество теорий развития варикоцеле, всех их объединяет один патогенетический механизм - рефлюкс крови по первично или вторично варикозно расширенным яичковым венам [Матар АА, Страхов СН, 2001] Поэтому основная задача при оперативном лечении пациентов с варикоцеле -устранение гемодинамичсских нарушений Это Moiyr быть хирургические операции типа Иванисевича, Паломо, эндоскопические вмешательства или рентге-ноэндоваскулярная эмболизация семенных вен склерозирующими веществами или спиралями Необходимость оперативного лечения больных варикоцеле с репродуктивными дисфункциями подтверждается увеличением случаев наступления беременностей у партнерш пациентов после оперативного лечения последних [Ando S , Carpió А , 2002]. Что касается пациентов с варикоцеле без нарушения сперматогенеза, то все они должны быть поставлены в известность о возможном с течением времени снижении оплодотворяющей способности спермы А дальше - право каждого из них делать свой выбор [Степанов В Н, Кадыров З.А, 2001].

В 90-х годах прошлого столетия появились работы, посвященные использованию микрохирургической техники при лигировании варикозно расширенных вен семенного канатика на ингвинальном или субингвинальном уровнях 'Эти модификации соответствовали требо

з^ЖлРММ^МйМШ1 оперативного 1 БИБЛИОТЕКА ' CDmptjr О» 1вв'

вмешательства и способствовали более быстрой реабилитации пациентов К тому же процент осложнений и рецидивов после них не превышает 15 (Поля-ев Ю А, 2003]

При эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены (ЛСВ), по данным IIА Лопаткина, рецидив составляет 1,5-2,0% Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и пу тей лимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как атрофия и гидроцеле яичка, возникающих при использовании других методик [Степанов В Н , Кадыров 3 А , 2001]

В настоящее время не разработаны методики диагностики и лечения больных с различными гемодинамическими типами варикоцеле, не изучены сроки восстановления репродуктивной функции после эндоваскулярной эмбо-лизации ЛСВ и других методов хирургического лечения, не оценены их эффективность, безопасность и отдаленные результаты

В нашем исследовании мы провели сравнительную оценку эффективности лечения варикоцеле посредством трех оперативных вмешательств рентге-ноэндоваскулярной омболизации ЛСВ, межвенозного левостороннего тесчику-ло-эпигастрального анастомозирования и операции Иванисевича

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных варикоцеле рентгеноэндоваскулярной методикой

В соответствии с целями исследования поставлены следующие задачи:

1 Провести анализ результатов хирургического лечения больных варикоцеле, выявить причины развития рецидива заболевания

2 Изучить влияние отдельных видов операций при варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин

3 Разработать диагностические критерии отбора больных (алгоритм) для проведения рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены

4 Усовершенствовать методику выполнения эндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены.

5 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения варикоцеле но-

еле рентгенспндоваскулярной эмболизации левой семенной вены, межвенозного левостороннего тестикуло-'шш асгралыюго анастмозирования и операции Иванисевича

Научная новизна

Впервые предложена методика рентгенохирургической диагностики ге-модинамичсского типа варикоцеле которая заключаемся в инвазивном измерении прямого кровяного давления в нижней полой, левой подвздошной, правой почечной и в левой почечных венах в ортостазе и клиностазе, позволяющая у с-гаповить наличие аорчомезентериального «пинцета»

Впервые разработан бандаж, фиксирующийся к операционному столу при проведении селективной левосторонней ретроградной почечной флебографии на пробе Вальсальвы для лучшего копграстирования встней левой почечной и левой семенной вен

Разработаны алгоритмы диагностики и выбора такшки хирургического лечения рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены больным с нормотензией н левой почечной вене и микрососудист ос межвенозное левостороннее тестикуло-эпигастральное анастомозирование больным с левосторонней флебореногипертензией

Проведено сравнительное изучение влияния оперативных вмешательств при разных гемодинамических типах варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин

Практическая значимость

Разработанные и внедренные алгоритмы дифференцированной диагностики и лечения различных гемодинамических типов варикоцеле позволили снизить количество рецидивов заболевания

Операция рентгеноэндоваскуляриой эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре

Операции микрососудистого ¡естикуло-эпигастральпот анастомозиро-вания у больных с гипертензией в левой почечной вене предупреждают разви-

тие левосторонней флебореногипертензионной нефропатии

Выявлено, что при отсутствии условий выполнения рентгено-эндоваскулярной эмболизации левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене показана операция Иванисевича

Доказано, что выполнение оперативных вмешательств у больных варико-целе с исходными нарушениями в спермограмме и 1/4 части случаев приводят к восстановлению репродуктивной функции мужчин

Нарушения репродуктивной функции мужчин на фоне варикоцеле, рецидивное и двустороннее варикозное расширение пен семенного канатика фебу-ют проведения левосторонней флеборенотестикулографии, а при наличии условий выполняется рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой внутренней семенной вены

Улучшение показателей спермограммы и восстановление репродуктивной функции после перенесенного оперативного вмешательства по поводу варикоцеле свидетельствуют об обязательном лечении данной патологии при ее выявлении

Основные положения, выносимые на защиту

1 Рентгенохирургическая диагностика гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным методом исследования

2 Оперативное лечение варикоцеле в 1/4 части случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции мужчин

3 Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургическою лечения варикозного расширения вен семенного канатика позволяют осуществить принцип индивидуального подхода к больным варикоцеле в зависимости от возрастной категории, особенностей клинических проявлений и гемодинамических типов данной пагологии

4 Рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены по сравнению с операцией Иванисевича и операциями микрососудистого тестикуло-эпигасчрального анастомозирования позволяет снизить число рецидивов и осложнений, сократить сроки госпитализации

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в практик) рентгено-хирургических отделений Клиники БГМУ и Республиканской клинической больницы имени Г Г К} вагова

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным \частием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2003) Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа 2004) и Ассоциации чирурюв РБ (Уфа, 2005), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005) межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа. 2005) Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописною ¡еюла Сосюит из введения обзора лшературы, 4 глав, заключения выводов практических рекомендаций Указатель лшерапры включает 269 mci очников (154 - oieneci-венных и 115 - иностранных авторов)

Работа иллюстрирована 19 таблицами, 27 рисунками 4 клиническими примерами

Содержание работы

Диссертационная работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 270 пациентов мужского пола, находившихся на сыционарном лечении но поводу варикоцеле в отделениях сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета и \рологии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Уфы в 2003-2005 годах.

В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 3 клинические i руины Основная клиническая ípynna представлена 67 пациентами с варикоцеле. которым проведено комплексное обследование и лечение в условиях рентгенохирургического отделения Клиники БГМУ с применением рентгено-шдоиаскулярной 'шболизации левой семенной вены

Контрольную клиническую группу составили 203 пациента с варикоцеле, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях урологического отделения БСМП г Уфы но общепринятой методике - операция Иваписевича -180 пациентам (контрольная группа Лис использованием микрохирургического межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анастомозирова-ния - 23 нацией I ам (контрольная группа II) (ч абл 1)

Сла1ис1ическая обработка цифровых значений выполнялась с помощью классических статистических методов В частности, при сравнении двух независимых групп применяли И-критерий Манна - Уитни, а также I - критерий Сл.юдепга Достоверным счшали различие при р<0,05 Для анализа 1аблиц 2x2 применяли методику X2

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ IРУ1ТГТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Степень варикоцеле Основная гр> ппа -эмболизапия лев Контрольная группа Всего

I -операция Иванисевича П-микрососу дистое тестик\ ю-чпигастральное анастомозирование

абс % абс % абс % абс. %

«Субклиническое» 2 0,8 2 0,8 — — 4 1,6

I 5 1,9 2 0,8 1 0,4 8 2,4

II 39 14,4 99 36,7 13 4,8 151 56

III 21 7,8 77 28,5 9 3,3 107 40

Итого 67 24,8 180 66,8 23 8,4 270 100

При обследовании 67 пациентов основной группы ренпепохирзр-гическим методом выполнялась пункция подключичной вены в 65 (97%) случаях, трансфеморальный доступ осуществлен в двух случаях (3%)

Следует отмстить, что управление катетером, совершившим два изгиба первый - из нижней полой вены в левую почечную вену, второй - из левой по-

чечной вены в JICB, затруднено Существенно, что при этом доступе гонады подвержены рентгенооблучению Исходя из этих основных моментов, нами используется пункция подключичной вены надключичным доступом по Йоффе, а ход проведенного катетера в нижней полой вене остается прямолинейным, управлять им удобнее.

Флеботензиоморию в нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечных венах проводили на мингографе «HEWLETT PACKARD - 56 S» с использованием пьезоэлектрического датчика, подключенного к блоку PRESS М 1006 ВТ

Левосторонняя венозная почечная гипертензия диагностирована у 9 пациентов основной группы, что составляет 13,4% всех наблюдений, из них 6 (8,9%) имели умеренную гиперчензию, при которой показатели давления в левой почечной вене были в пределах 11-15 мм ртст (норма до 10 мм рт ст ) и превышали более чем в 1,5 раза давление в правой почечной вене Градиент давления между ними составлял от 1 до 10 мм ртст У 3 (4,5%) больных отмечали выраженную гипертензию в левой почечной вене, которая характеризовалась показателями давления от 16 до 20 мм рт ст Градиент давления между левой и правой почечными венами варьировал в пределах 9-12 мм рт ст У остальных 58 (86,6%) пациентов основной группы диагностирована нормотензия в левой почечной вене

Выбор операционной тактики хирургического лечения варикоцеле в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле Для хирургического лечения варикоцеле нами разработан дифференцированный подход к различным гемодинамическим типам данной патологии

Если имеется 1а тип - реносперматичестсий рефлюкс вследствие аортоме-зентермального «пинцета», осложненного cicho3om устья левой почечной веиы. блокирование кровотока при эмболизации ЛСВ усугубит венозную гипертензию и приведет к развитию флебореногипертензионной нефропатии

При 16 реносперматическом типе (клапанной недостаточности ЛСВ) -показаны перевязка или эмболизация левой яичковой вены

При анатомических особенностях строения JICB или при наличии множественных стволов семенной вены, впадающих в левую почечную вену отдельными ветвями, когда технически невозможно провести их катетеризацию, показано выполнение операции Иванисевича

При II типе - илеосперматическом - показаны перевязка наружной семенной вены в случае выраженного болевого синдрома в левой подвздошной области, а на фоне репродуктивных дисфункций - дистальное тестикуло-сафенное анастомозирование.

При III типе - смешанном - при Ша типе показано тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, при Шб типе - эндоваскулярная эмболизация JICB.

Только проанализировав совокупность признаком и данных, полученных при УЗИ, допплерографии, тензиометрии в нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечной венах с изменением положения тела (из ортостаза в клиностаз), левосторонней ренофлебографии можно выставить показания к хи-pypi ическому лечению столь сложной патолоши

Проделано следующее под местной анестезией выполняли пункцию правой подключичной вены надключичным доступом по Йоффе. Устанавливали интродьюсер по Сельдингеру Выполняли поочередную катетеризацию нижней полой вены, левой подвздошной, правой почечных вен и измеряли инвазивное кровяное давление, затем кончик катетера «Вертебральный» 5F устанавливали в просвете средней трети левой почечной вены и приступали к измерению давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, устанавливаемого на уровне почечных лоханок, в спокойном состоянии и на пробе Валь-сальвы. Используя разработанную нами методику рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцелс. больного переводили в клиностаз на 30 секунд и выполняли пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала Измеряли и регистрировали кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимали и устанавливали на уровне левой лоханки Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводили в ортостаз и

повторяли исследование в спокойном состоянии и на пробе Вальсальвы, при этом опускали и устанавливали датчик на уровне левой лоханки 11оказатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, сравнивали с исходными данными Затем на пробе Вальсальвы проводили селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, представляющего собой хлоичаюбумажное полотно шириной 30 см и длиной 110 см, прикрепленное с одной стороны стола неподвижно, а с другой стороны с помощью зубчатого механизма дозированной компрессии перетягивали им переднюю брюшную стенку для лучшею контрастирования левой почечной вены и ее ветвей

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-8 мм рт.ст, а в клино-стазе 9-10 мм ртст , градиенте давления при переводе больного из орт ост аза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 35 мм рт ст , невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм определяли клапанную недостаточность яичковой вены рспосперматическоп) типа варикоцеле и выставляли показания к эмболизации яичковой вены Производили катетеризацию яичковой вены и через катетер в вене устанавливали магнито-резонансно томографически безопасную стальную спираль (МРТ - безопасная стальная спираль) После экспозиции в течение 30 минут проводили контрольную флебографию При невозможности катетеризации JICB или множественных стволах семенной вены, впадающих в левую почечную вену отдельными ветвями и недоступных катетеризации, показано проведение операции Иванисевича.

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 10-20 мм рт ст , а в кли-ностазе 20-30 мм рт ст , градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 5-10 мм рт ст, выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяли аортомезентериальный «пинцет» реноспер-матического типа варикоцеле и считали показанным тесгикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 3-5 мм рт ст, а в клино-етазе 5-10 мм рт ет , отсутствии градиента или его значении 1-3 мм рт ст , отсутствии рефлюкса контраста по яичковой вене, отсутствии расширения вены в диаметре (норма 1-2 мм), повышенном давлении в левой подвздошной вене более 16 мм рт ст определяли илеосперматический тип и считали показанным дистальное тестикуло-сафенное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза и перевязку наружной семенной вены в случае выраженного болевого синдрома в левой подвздошной области

При давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт ст , а в кли-ностазе 5-10 мм рт ст , градиенте давления при переводе из ортостаза в клино-стаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 1-3 мм рт ст , невыраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, расширении вены в диаметре 3-5 мм считали показанным тестикуло-эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, а при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт ст., а в клиностазе 8-10 мм рт ст , выраженном рефлюксе контраста по яичковой вене, градиенте давления 3-5 мм рт ст, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяли смешанный тип варикоцеле с выраженным рефлюксом и считали показанным эндоваскулярную эмболиза-цию яичковой вены (табл 2)

Количество и размер имплантируемых спиралей зависели от особенностей аиаюмического строения яичковой вены, выявленною при флебографии, и составили 62 штуки

Одна спираль должна устанавливаться в дистальную грет I, ЛСВ, вторая -в устье ЛСВ, третья при необходимости в проекции крупных дополнительных стволов В 18 случаях имплантировано 2, а в 3 случаях - 3 спирали Одиночный ствол яичковой вены был выявлен у 59%, а в сочетании с венами - сателлитами у 39% пациентов

Таблица 2

11РИЗНЛКИ ГЕМОДИНЛМИЧЕСКИХ ТИПОВ ВЛРИКОЦЕЛЕ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ (БОЛЬНЫЕ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ)

1-реносперматический Ш11 П-илео-спермати-ческий тип Ш-смешанный тип

Показатели а) аорто-мезентериаль-тп.1й «шпщет» б) клапанная недостаточность ЛСВ а) с невыраженным рефлюк-сом б) с выраженным рефлюксом

Диаметр левой

почечной вены в 2,2 3.7 3,6 3,5 3,2

устье, мм

Давление в ЛИВ (ортостаз) мм рт.ст 10-20 5-8 3-5 11-15 5-10

Давление в ЛПВ

(клипостаз) мм 20-30 9-10 5-10 13-15 8-10

ртст

Градиент давления, мм рт ст. 5-10 3-5 Нетили 1-3 1-3 3-5

Рефлюкс +++ + - - +++

Давление в левой подвздошной вене 5-10 5-10 16-20 10-15 8-10

Диаметр ЛСВ мм 5-8 3-5 2 3-5 5-8

Показаны операции тестикуло-эпигастраль-ное анастомо-зирование эмболиза-цияЛСВ дисталъное тестгосуло-сафенное анастомо-зирование тестикуло-эпигаст-ральнос анастомо-зирование эмбо лиза-ция ЛСВ

Количество проопери- и <о я 3 50 3 6 5

рованных больных % 4,5 74,6 4,5 8,9 7,5

Алгоритм диагностики гемодинамических типов варикоцеле

(^^Варикоцеле

Осмотр

(пальпация вен мошонки на пробе Вальсальвы)

УЗДС вен семенного канатика (наличие обрашого кровотока в ЛСВ)

Тонометрия в нижней полой, левой подвздошной, почечных венах

Л "

Тонометрия в левой почечной вене в ортостазе и клиностазе

_а-к_

Ретроградная флебография левой почечной вены

Тип варикоцеле

О

1-реносперматический тип а) аортомеэентериальный «пинцет»

1-реносперматический гин б) клапанная недостаточность ЛСВ

П-илеосперматический тип

Ш-смешапный тип

а) с невыраженным рефлюксом

Ш-смешанный тип

б)с выраженным рефлнжеом

Дополнительные факторы

Невтможностъ катетеризации ЛСВ

Множественные стволы ЛСВ Рецидив варикоцеле Двустороннее варикоцеле

Алгоритм выбора тактики хирургического лечения гсмодинамических типов варикоцеле

1-реиосперматический тип б)клапанная недостаточность ЛСВ

Ш-смешанный тип б)с выраженным рефлюксом

Рецидив варикоцеле Двустороннее варикоцеле

Нет

Невозможность

катетеризации

ЛСВ

Множественные стволы ЛСВ

Болевой синдром

с>

Да

Операция Иванисевича

Нарушения репродуктивной функции_^^

Да

Микрососудистое левостороннее тестикуло-эпигастр альное

анастомозиров ание

-

1-реиосперматическнй тип а)аортомезентернальиый «пинцет»

Ш-смешанный тип а) с невыраженным рефлюксом

Рецидив варикоцеле Двустороннее варикоцеле

Болевой синдром

И /-

"(Г

И-илеосперматический тип

Перевязка наружной семенной вены

Нарушения репродуктивной функции

Дистальное тестикуло-сафенное анастомозирование

Таблица 3

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ

Критерии оценки эффективности лечения Эмболшация лев Тесшкуло-эпигастральное анастомозиро-вание Операция Иванисевича Всего

абс % абс. % абс % абс.

Количество прооперированных больных 55 21,7 23 8,8 180 69,5 259

Количество больных с репродуктивными дисфункциями 36 65,5 15 65,2 25 13,9 76

Улучшение показателей эякулята 21 58,3 5 33,3 8 32 34

Нормоспермия 12 33,3 4 26,6 5 20 21

Наступление беременности из них 9 25 3 20 4 16 14

в 1-й год после операции 5 13,9 2 5,5 3 12 9

в более поздние сроки наблюдений 4 11,1 1 6,7 1 4 5

Рецидив варикоцеле 2 3,6 3 13,1 35 19,4 42

Осложнения 3 5,5 2 8,7 23 12,7 27

Динамика изменения показателей эякулята такова' сначала к 3 месяцам улучшаются показатели подвижности сперматозоидов, в дальнейшем к 6 месяцам увеличивается их количество Уменьшение количества патологических форм сперматозоидов наблюдалось и через 3 6,12 месяцев после операции

Главной целью оперативного лечения варикоцеле при бесплодии является достижение беременности в семьях до ною бесплодных женатых мужчин Бе-

ременность наступила у жен 9 (25%) пациентов после операции - рентгеноэн-доваскулярной эмболизации левой яичковой вены

В фуштс больных, перенесших операцию межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастралыюго анастомозирования, беременность наступила у жен в семьях 3 (20%) пациентов

Из 4 мужчин, ставших способными к оплодотворению, у партнерш 3(12%) пациентов в браке наступление беременности отмечено в первый гад после операции Иванисевича

В отдаленном послеоперационном периоде в первой группе выявлено 2 (3,6%) рецидива первый рецидив - с недиагностиронашюй (в период внедрения и освоения методики) коллатеральной ветвью на фоне множественных дополнительных венозных стволов в систему надпочечниковых и поясничных вен Повторно выполнена эмболизация вены-сателлита 11о данным УЗДС обратный кровоток по левой вну тренней семенной вене не определяется (рис 1)

До ямбояшшши Ьосж'^ёо'гачшщя

Рис 1 Больной Н, 17 лет Диагноз'варикоцеле II степени, гемодинамически I тип (клапанная недостаточноегь левой яичковой вены) Определяется варикозно расширенная ЛСВ с множеством перетоков в бассейн околопозвоночных и надпочечниковых вен Выполнена эмболизации яичковой вены

Второй рецидив у пациента Т, 15 лет, анатомическая особенность проявилась в том, что после эмболизации основного ствола ЛСВ, диагностирована вена-сателлит, которая в устье перед впадением в левую почечную вену имела резко извитой ход, технически не доступная для катетеризации, поэтому больному' была выполнена операция Иванисевича в надежде перевязать дополнительную ветвь Вены мошонки спались но через 2 месяца возник рецидив (рис 2)

Рис 2 Пациент Т , 15 лет Диагноз варикоцеле II степени, а - до и б - после эмболизации Множество дополнительных венозных стволов яичкопой вены

Рецидивы после операции Иванисевича отмечены в 35 (19,4%) случаях (реверсивный поток, выявленный при контрольном УЗДС)

Рецидив выявлен у 3 (13,1%) больных, перенесших межвенознос левоею-роннее тестикуло-эпигастральное анастомозирование спустя 3-4 месяца после оперативного вмешательства На контрольной флебограмме на фоне шунтирующего межненозного левостороннего тестикуло-'шигастрального анастомоза определялись дополнительные расширенные вены-сателлиты, резко извитые в

а

б

устье, не доступные для катетеризации От предложенных повторных операций больные воздержались

Все операции больных первой группы прошли в штатном режиме, из ин-траоперационных осложнений в 2 (3,6%) случаях возникла экстравазация контраста из левой почечной вены при выполнении левосторонней почечной флебографии с развитием болевого синдрома в левой поясничной области Проанализировав ситуацию и заменив катетер «Кобра» 5Р, необходимый нам для селективной катетеризации почечных вен, на более мягкий катетер «Вертебраль-пый» 5Р, с подобными осложнениями мы больше не встречались

Осложнение в виде прокола подключичной артерии из 67 пункций подключичной вены не вызвало беспокойства Состояние пациента позволяло продолжать оперативное пособие, приступили к катетеризации бедренной вены

Два осложнения в виде развившейся гипотрофии левого яичка в группе пациентов, перенесших операцию межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анастомозировапия диагностированы в первое полугодие после операции

Из 23 (12,7%) осложнений, возникших после перенесенной операции Инаписевича, 21 приходится на гидроцеле (11,6%), а 2 - на миози! (1,1%) с выраженным болевым симптомом, который связан с травмой мышц передней брюшной стенки при осуществлении доступа к забрюшинному пространству

Выводы

1 Проведенный анализ хирургического лечения больных варикоцеле свидетельствует о необходимости ранней диагностики и своевременной коррекции данной патологии Причинами рецидива заболевания являются недиагностиро-ванная функционирующая вена-сателлит при прекращении кровотока по основному стволу или перевязка дополнительных венозных ветвей при сохраненной левой семенной вене Прекращение кровотока по левой внутренней семенной вене после проведенной операции любым из способов при илеосперматическом типе варикоцеле ошибочно расценивается как рецидив заболевания

2 Прямая связь между варикоцеле и нарушением фертильности проявляется в том. что застой венозной крови в гроздьевидпом сплетении приводит к неполноценному созреванию сперматозоидов При устранении варикоцеле в 2025% случаев отмечается восстановление репродуктивной функции организма

3 Разработанные тензиометрические и флеборенографические критерии диагностики гемодинамических типов позволяют проводин, рентгено-эндоваскулярную эмболизацию левой семенной вены больным с клапанной недостаточностью яичковой вены, тогда как при аортомезентериальном «пинцете» ее эмболизация в виду развития флебореногипертспзионной нефропаши противопоказано

4 Применение надключичного доступа пункции подключичной вены по Йоффе с имплантацией мапшто-резонансно томо]рафически безопасных стальных спиралей при проведении рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены значительно облегчает выполнение операции и сокращает продолжительность процедуры и «чистое» рентгеновское время

5 11рекращение патологического кровотока по левой яичковой вене в ближайшем послеоперационном периоде с восстановлением репродуктивной функции мужчин в отдаленные сроки после оперативного вмешательства является залогом адекватной и в полном объеме выполненной операции

Практические рекомендации

1 Для диагностики гемодинамических типов варикозного расширения вен семенного канатика рекомендуется использовать методику рен/генохирур-гической диагностики гемодинамических типов варикоцеле *

2 Дуплексное сканирование левой почечной, внутренней семенной и вен гроздьевидного сплетения целесообразно выполнять всем больным варикоцеле При выявлении значимых изменений кровотока с повышением линейной скорости выше 1,5 м/с в сочетании с турбулентным характером кровотока и характерной клинической картиной в виде болевого синдрома, макро- и микрогематурии необходимо выполнение юномегрии в почечных венах и проведение левосторонней ренофлебографии

3 Технически оправдано применение пункции правой подключичной вены надключичным доступом по Йоффе.

4 Адекватно полученным данным выставляются показания к выбору метода хирургического лечения варикоцеле при нормальных показателях давления в левой почечной вене проводят различные окклюзирующие операции (эн-доваскулярпую эмболизацию или перевязку) левой яичковой вены, больным с левосторонней флебореногипертензией осуществлю г микрососудистое гести-куло-эпигастральное анастомозирование

5 В случае рецидивов варикоцеле и/или нарушения репродуктивной функции мужчин в фертильном возрасте необходимо провесш левоеюрошиою флеборенотестикулографию, а при наличии условий выполнить эндоваскуляр-ную эмболизацию левой яичковой вены эмболизационными магаито-рсзонансно томографически безопасными стальными спиралями

6 Больные с нарушением сперматогенеза на фоне варикозного расширения вен семенного канатика должны находиться на диспансерном наблюдении с исследованием спермограммы через 3, 6, 12, 18, 24 месяца и контрольным ультразвуковым обследованием через 2 и 12 месяцев после хирургического лечения

Список публикаций по теме диссертации

1 Опыт рентгенохирургического лечения варикоцеле у инфергильных мужчин /РМ Гарипов, НГ Гатауллин, В В Плечев, ВШ Ишметов [и др] // Новые технологии в хирургии материалы Междунар хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005 - С 67

2 Опыт рентгенохирургического лечения варикоцеле у подростков и мужчин / В Ш Ишметов, Р М Гарипов, Н Г Гатауллин [и др ] // Здравоохранение Башкортостана Спец вып - 2005 - № 3 Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии - С 280-281

3 Опыт хирургического лечения варикоцеле у подростков и мужчин / Р М Гарипов, JI Г. Чудновец, В.Ш. Ишметов, А.И Шестаков // Научный прорыв - 2004- сб науч грудов конф ученых РБ - Уфа Изд-во БГМУ, 2004 - С 72-75

4 Чрескатетерная эндоваскулярная эмболизация в лечении сердечнососудистых заболеваний / Р М Гарипов, Н Г. Гатауллин, В В. Плечев, В III Ишметов [и др J // Здравоохранение Башкортостана Спец вып - 2005 -№ 1 - С 94-97 - (Труды ассоциации хирургов РБ за 2004 г . т 9 )

5 Эмболизация патологических сообщений / РМ Гарипов, IIP Гатауллин, В В Плечев, В III Ишметов [и др J // Медицинская наука - 2004 материалы Респ конф молодых ученых РБ -Уфа Изд-воБГМУ, 2004 -С 81

Изобретение и рационализаторское предложение

1 Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле / Р М I 'арипов, В Ш Ишметов, JT Г Чудновец [и др ] Решение о выдаче патента на изобретение от 23 05 05 по заявке № 2004138041/14

2 Способ ретроградной илеокаваграфии рацпредложение / В В Плечев, В III Ишмегов, Л Г Чудновец [и др ] - № 2556 от 25 12 2002, выданное БГМУ

ИШМЕТОВ Владимир Шамильевич

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ

АВТОРНФНРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 1 ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, у л Ленина, 3, гел /факс (3472) 22-73-50

Подписано в печать 23 05 2005 i Формах 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1 4 Уч -изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 187

11614

РНБ Русский фонд

2006-4 8316

АКТУАЛЬНОСТЬ

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является одним из распространенных заболеваний среди мужского населения. На протяжении нескольких столетий проблема варикоцеле не теряет своей актуальности. Более того, в настоящее время в связи с ростом количества бесплодных пар, лечение варикоцеле, как одной из причин хирургически корригируемой репродуктивной дисфункции мужчин, заслуживает пристального внимания врачей [13, 14, 15,84,86, 114, 141].

Распространенность варикоцеле в среднем составляет 100:1000 лиц мужского пола, а по данным ВОЗ достигает 36% [13, 141].

Наряду с пациентами, предъявляющими ряд жалоб: боли, ощущение тяжести, дискомфорта в области мошонки по поводу варикоцеле, существует большая группа мужчин с бессимптомным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика. В ряде случаев единственным проявлением данного заболевания является наличие патоспермии, из-за которой у жен пациентов с варикоцеле не наступает беременность. По оценкам различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20 -90% мужчин с варикоцеле [13, 14, 15, 19, 82, 83]. В то же время сообщается о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение их жизни, а 80% из них — фертильны [42, 197]. При первичном обследовании по поводу бесплодия варикоцеле выявляется у 19-41% мужчин [2-10, 20, 74, 75, 95, 121, 124-132, 142].

На сегодняшний день факт взаимосвязи варикоцеле и снижения репродуктивной функции ни у кого не вызывает сомнений [42]. Однако причина этого до конца не ясна. Существуют объяснения, начиная от нарушения температурного режима до воздействия специфических субстанций, например гормонов, биологически активных веществ, свободных радикалов, антиспер-мальных антител, негативно влияющих на сперматогенез [13-15, 64, 68, 74, 75, 84-86, 95, 114, 124-132, 141, 142].

Несмотря на множество теорий развития варикоцеле, всех их объединяет один патогенетический механизм — рефлюкс крови по первично или вторично варикозно расширенным яичковым венам [77, 87, 109]. Поэтому основная задача при оперативном лечении пациентов с варикоцеле - устранение гемоди-намических нарушений. Это могут быть хирургические операции типа Ивани-севича, Паломо, эндоскопические вмешательства, рентгеноэндоваскулярная эмболизация склерозирующими веществами или спиралями, межвенозное ана-стомозирование [87].

Необходимость оперативного лечения больных варикоцеле с репродуктивными дисфункциями подтверждается увеличением случаев наступления беременностей у партнерш пациентов после оперативного лечения [42, 64, 111]. Что касается пациентов с варикоцеле без нарушения сперматогенеза, то все они должны быть поставлены в известность о возможном с течением времени снижении оплодотворяющей способности спермы. А дальше — право каждого из них делать свой выбор [77, 109].

Если рассматривать вопрос о конкретном оперативном вмешательстве, то каждый метод имеет право на свое существование в случае, если он устраняет рефлюкс венозной крови. Наиболее широко распространено применение оперативного вмешательства, выполняемого из забрюшинного доступа, - операция Иванисевича, суть которой - прервать ретроградный ток крови по левой семенной вене (JICB) на уровне, где она представлена чаще всего одним, реже двумя — тремя стволами. При ее выполнении необходимо очень тщательно изолировать сопровождающие вену лимфатические сосуды и тестикулярную артерию, так как в противном случае это приведет к формированию гидроцеле или гипотрофии яичка [109, 112].

В 90-х годах прошлого столетия появились работы, посвященные использованию микрохирургической техники при лигировании варикозно расширенных вен семенного канатика на ингвинальном или субингвинальном уровнях [82, 83, 121]. Эти модификации соответствовали требованиям минимизации оперативного вмешательства и способствовали более быстрой реабилитации пациентов. К тому же процент осложнений и рецидивов после них не превышает 15 [109].

При эндоваскулярной эмболизации J1CB, по данным Н.А. Лопаткина, рецидив составляет 1,5-2,0%. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путей лимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как гидроцеле или атрофия яичка, возникающих при использовании других методик [112].

В настоящее время не разработаны методики диагностики и лечения больных с различными гемодинамическими типами варикоцеле, не изучены сроки восстановления репродуктивной функции после эндоваскулярной эмболизации ЛСВ и других методов хирургического лечения, не оценена их эффективность, безопасность и отдаленные результаты.

В нашем исследовании мы провели сравнительную оценку эффективности лечения варикоцеле посредством трех оперативных вмешательств: рент-геноэндоваскулярной эмболизации ЛСВ, межвенозного левостороннего тести-куло-эпигастрального анастомозирования и операции Иванисевича.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения варикоцеле рентгеноэндоваскулярной методикой.

В соответствии с целями исследования поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов хирургического лечения больных варикоцеле, выявить причины развития рецидива заболевания.

2. Изучить влияние отдельных видов операций при варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.

3. Разработать диагностические критерии отбора больных (алгоритм) для проведения ренгеноэндоваскулярцой эмболизации левой семенной вены.

4. Усовершенствовать методику выполнения эндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения варикоцеле после рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены, межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анастомозирования и операции Иванисевича.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложена методика «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле» (решение о выдаче патента на изобретение от 23.05.2005 года по заявке № 2004138041/14), которая заключается в инвазивном измерении прямого кровяного давления в нижней полой, левой подвздошной, правой почечной и в левой почечной венах в ортостазе и клиностазе, позволяющая установить наличие аортомезентериального «пинцета».

Впервые разработан бандаж, фиксирующийся к операционному столу при проведении селективной левосторонней ретроградной почечной флебографии на высоте пробы Вальсальвы, для лучшего контрастирования ветвей левой почечной и левой семенной вен (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002).

Разработаны алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения: рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене и микрососудистое межвенозное левостороннее тестикуло-эпигастральное анастомозирование больным с левосторонней флебореногипертензией.

Проведено сравнительное изучение влияния оперативных вмешательств при разных гемодинамических типах варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные и внедренные алгоритмы дифференцированной диагностики и лечения различных гемодинамических типов варикоцеле позволили снизить число рецидивов заболевания.

Операция рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Операции микрососудистого тестикуло-эпигастрального анастомозиро-вания у больных с гипертензией в левой почечной вене предупреждают развитие левосторонней флебореногипертензионной нефропатии.

Выявлено, что при отсутствии условий выполнения рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене показана операция Иванисевича.

Доказано, что выполнение оперативных вмешательств у больных варикоцеле с исходными нарушениями в спермограмме в 1/4 части случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции мужчин.

Нарушения репродуктивной функции мужчин на фоне варикоцеле, рецидивное и двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика требуют проведение левосторонней флеборенотестикулографии, а при наличии условий выполняется рентгеноэндоваскулярная эмболизация семенных вен.

Улучшение показателей спермограммы и восстановление репродуктивной функции после перенесенного оперативного вмешательства по поводу варикоцеле делает обязательным лечение данной патологии при ее выявлении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамичсского типа варикоцеле» является эффективной, надежной и достоверной методикой исследования.

2. Оперативное лечение варикоцеле у инфертильных пациентов в 1/4 части случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции.

3. Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле позволяют осуществить принцип индивидуального подхода к больным варикоцеле в зависимости от возрастной категории, особенностей клинических проявлений и гемодинамических типов данной патологии.

4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены по сравнению с операцией Иванисевича и операциями микрососудистого тестикуло-эпигастрального анастомозирования позволяет снизить число рецидивов и осложнений, сократить сроки госпитализации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в практику рентгенохирур-гических отделений Клиники БГМУ и Республиканской клинической больницы имени Г. Г. Куватова города Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2003).

Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2004) и Ассоциации хирургов РБ

Уфа, 2005), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2005).

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 269 источников (154 — отечественных и 115 - иностранных авторов). Структура работы в разделе собственных исследований является отражением логического хода решения проблемы хирургического лечения больных варикоцеле в нашей клинике.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ хирургического лечения больных варикоцеле свидетельствует о необходимости ранней диагностики и своевременной коррекции данной патологии. Причинами рецидива заболевания являются недиагностиро-ванная функционирующая вена-сателлит при прекращении кровотока по основному стволу или перевязка дополнительных венозных ветвей при сохраненной левой семенной вене. Прекращение кровотока по левой внутренней семенной вене после проведенной операции любым из способов при илеосперматическом типе варикоцеле ошибочно расценивается как рецидив заболевания.

2. Прямая связь между варикоцеле и нарушением фертильности проявляется в том, что застой венозной крови в гроздьевидном сплетении приводит к неполноценному созреванию сперматозоидов. При устранении варикоцеле в 2025% случаев отмечается восстановление репродуктивной функции организма.

3. Разработанные тензиометрические и флеборенографические критерии диагностики гемодинамических типов позволяют проводить рентгено-эндоваскулярную эмболизацию левой семенной вены больным с клапанной недостаточностью яичковой вены, тогда как при аортомезентериальном «пинцете» ее эмболизация в виду развития флебореногипертензионной нефропатии противопоказана.

4. Применение надключичного доступа пункции подключичной вены по Йоффе с имплантацией магнито-резонансно томографически безопасных стальных спиралей при проведении рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены значительно облегчает выполнение операции и сокращает продолжительность процедуры и «чистое» рентгеновское время.

5. Прекращение патологического кровотока по левой яичковой вене в ближайшем послеоперационном периоде с восстановлением репродуктивной функции мужчин в отдаленные сроки после оперативного вмешательства является залогом адекватной и в полном объеме выполненной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики гемодинамических типов варикозного расширения вен семенного канатика рекомендуется использовать методику рентгенохирур-гической диагностики гемодинамических типов варикоцеле.

2. Дуплексное сканирование левой почечной, внутренней семенной и вен гроздьевидного сплетения целесообразно выполнять всем больным варикоцеле. При выявлении значимых изменений кровотока с повышением линейной скорости выше 1,5 м/с в сочетании с турбулентным характером кровотока и характерной клинической картиной в виде болевого синдрома, макро- и микрогематурии необходимо выполнение тонометрии в почечных венах и проведение левосторонней ренофлебографии.

3. Технически оправдано применение пункции правой подключичной вены надключичным доступом по Йоффе.

4. Адекватно полученным данным выставляются показания к выбору метода хирургического лечения варикоцеле: при нормальных показателях давления в левой почечной вене проводят различные окклюзирующие операции (эндоваскулярную эмболизацию или перевязку) левой яичковой вены; больным с левосторонней флебореногипертензией осуществляют микрососудистое тестикуло-эпигастральное анастомозирование.

5. В случае рецидивов варикоцеле и/или нарушения репродуктивной функции мужчин в фертильном возрасте необходимо провести левостороннюю флеборенотестикулографию, а при наличии условий выполнить эндоваскулярную эмболизацию левой яичковой вены эмболизационными магнито-резонансно томографически безопасными стальными спиралями.

6. Больные с нарушением сперматогенеза на фоне варикозного расширения вен семенного канатика должны находиться на диспансерном наблюдении с исследованием спермограммы через 3, 6, 12, 18, 24 месяца и контрольным ультразвуковым обследованием через 2 и 12 месяцев после хирургического лечения.