Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Рационализация анестезиологического компонента антистрессового обеспечения оперативного лечения острого коронарного синдрома

На правах рукописи

Карахалис Николай Борисович

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА АНТИСТРЕССОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005561278

Воронеж - 2015

005561278

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Струк Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета, заведующий

Обухов Валентин Алексеевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования, доцент

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «14» апреля 2015 года в «II30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность. В течение продолжительного периода исторического развития человеческого общества ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в рейтинге соматической патологии (Бокерия JI.A. с соавт., 2003; Лисицин Ю.П., 2012; Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2012). Среди нозологических вариантов ИБС ее острые формы - нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, объединенные понятием «острый коронарный синдром (ОКС)», оказывают наибольший статистический вклад в структуру кардиологической заболеваемости и причин летальных исходов (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г.,2012).

Прогрессивным методом радикального лечения ИБС вообще и ОКС в частности является стентирование коронарных артерий (Иванов В.А., 2008; Бокарев И.Н., Аксенова М.Б., Хлевчук Т.В., 2009; Савченко А.П. с соавт., 2010; Волков О.И., 2012; Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В., 2012). Однако, его применение сопряжено с рядом серьезных проблем. Так, проведение интервенционных вмешательств в условиях «скомпрометированного сердца» сопряжено с крайне высокой опасностью негативного исхода (Бунятян A.A., 2011). В этой особой клинической ситуации имеют место существенные факторы операционного риска (Бокерия Л.А. с соавт., 2003), а именно -нарушение эффективности работы сердца, выраженный психоэмоциональный дискомфорт у пациентов и, наконец, тяжелый болевой синдром (Шахнович P.M., 2014). Последний имеет место по причине того, что, даже при выполнении мероприятий интенсивной терапии ОКС в полном объеме, болевую симптоматику не всегда удается купировать в желаемой степени за то время, которое можно использовать для предоперационной подготовки (Назаренко Г.И., 2012), т.к. при более длительной подготовке результативность стентирования по поводу ОКС значительно снижается (Алекян Б.Г. с соавт., 2001). Кроме того, эндоваскулярные вмешательства на системе коронарных артерий сами по себе могут вызвать или интенсифицировать кардиальный болевой синдром в значительном количестве случаев (Осиев А.Г. с соавт., 2008).

Описанная ситуация логически предрасполагает к использованию при оперативной коррекции ОКС «усиленной» системы анестезиологической защиты организма помимо базисных мероприятий интенсивной терапии ОКС.

С этой точки зрения традиционная методика анестезиологического обеспечения стентирования коронарных артерий в условиях ОКС не является эффективной в надлежащей степени. Кроме того, при проведении теоретического обзора доступных информационных источников по выявленной проблеме было установлено, что разработке анестезиологических программ, адаптированных к ситуации эндоваскулярных вмешательств по поводу ОКС, несмотря на социально значимый характер проблемы, внимания практически не уделяется.

Целесообразность повышения эффективности антистрессовой анестезиологической защиты при оперативной коррекции ОКС, привлечение с этой целью прогрессивных технологий мультимодальной и предупредительной анальгезии, а также решение проблемы с позиции доказательной медицины, определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

- повышение эффективности антистрессовой защиты организма при оперативной коррекции острого коронарного синдрома на основе разработки адаптированной программы анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Разработать эффективную программу анестезиологического обеспечения, адаптированную для оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

2. Изучить возможности повышения эффективности лечения болевого синдрома, имеющего место в составе острого коронарного синдрома или возникающего при его оперативной коррекции, с помощью разработанной программы анестезиологического обеспечения.

3. Изучить возможности предупреждения болевого синдрома, имеющего место в составе острого коронарного синдрома или возникающего при его оперативной коррекции, с помощью разработанной программы анестезиологического обеспечения.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности разработанной и традиционной программ анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

5. Произвести анализ эффективности стресс-лимитирующих влияний разработанной и традиционной программ анестезиологического обеспечения путем оценки экспрессии регуляторных систем при стентировании коронарных артерий в условиях острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная методика анестезиологического пособия в виде местной моноанестезии не является средством антистрессового обеспечения с достаточным уровнем эффективности при операциях стентирования коронарных артерий в условиях острого коронарного синдрома.

2. Программированное внутривенное введение синтетических опиатов, пропофола и нестероидных противовоспалительных соединений является оптимальной мерой улучшения качества анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

3. Применение разработанной программы анестезиологического обеспечения представляет высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении рентгенхирургических вмешательств по поводу острого коронарного синдрома.

Научная новизна:

1. Определены «критические» эпизоды по интенсификации болевого синдрома и стрессорного напряжения регуляторных систем в течение интраоперационного периода при стентировании коронарных артерий в условиях острого коронарного синдрома.

2. Разработана фармакологическая программа анестезиологического обеспечения оперативной коррекции острого коронарного синдрома на основе сочетанного парентерального введения синтетических опиатов, пропофола и нестероидных противовоспалительных соединений в режиме расширенной мультимодальной анальгезии.

3. Доказано обеспечение стабилизации регуляторных систем организма при оперативной коррекции острого коронарного синдрома в условиях применения программы анестезиологического обеспечения, разработанной в результате настоящего исследования с использованием в качестве ее основы

методологической оптимизации анапьгетического и седативного компонентов.

4. На основании анализа влияния сравниваемых методик анестезиологического обеспечения (разработанной и традиционной) на уровень ноцицептивной активности, вариабельности сердечного ритма и плазменной концентрации кортизола, определены индикаторы результативности их применения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

5. Произведено систематизированное исследование динамики интенсивности интраоперационной боли при оперативной коррекции острого коронарного синдрома под влиянием разработанной программы анестезиологического обеспечения, включающей внутривенное болюсное введение наркотического анальгетика из группы синтетических опиатов (фентанила), ненаркотического анальгетика из группы НПВС (кеторолака трометамина) и общего анестетика из группы производных фенола (пропофола), в сравнении с традиционной методикой обезболивания вмешательств данного типа на основе только местной анестезии.

6. Доказана целесообразность совершенствования анестезиологического обеспечения оперативной коррекции острого коронарного синдрома с точки зрения концепции антистрессовой защиты организма.

Практическая значимость работы

1. Получено повышение эффективности анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома за счет использования антиноцицептивных препаратов в режиме мультимодальной и частично предупредительной анальгетии, принципов лекарственного синергизма в действии препаратов альтернативных фармакологических групп.

2. Статистически доказана возможность предупреждения интенсификации интраоперационного болевого синдрома при оперативной коррекции острого коронарного синдрома за счет перманентной депрессии ноцицептивной (применение кеторолака) и активации антиноцицептивной (применение фентанили и пропофола) систем; за счет этого установлено статистически значимое повышение качества жизни пациентов в процессе оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

3. Установлено положительное влияние разработанной программы анестезиологического обеспечения на функциональный статус регуляторных систем организма, т.е. улучшение антистрессовой защиты организма пациентов с острым коронарным синдромом.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в работе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», Центра грудной хирургии ГБУЗ «Краевая клиническая больница имени профессора C.B. Очаповского» МЗ Краснодарского края, а также используются при профессиональной переподготовке специалистов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на VI съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Ярославль-Кострома, 25-29 сентября 2013), Научно-практической конференции ЦФО «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии» (Смоленск, 18 апреля 2014), Всероссийской конференции «V Балтийский форум: актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2-4 июля 2014), XIV Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Казань, 20-22 сентября 2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации»), а также библиографического указателя («Литература») и приложения. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста

(принтер), иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 254 источника, в том числе 178 отечественных и 76 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 6 - в центральной печати, 6 - в реестре изданий, рецензируемых ВАК РФ, 1 патент на изобретение.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой завершенное исследование по разработке и внедрению оптимизированной методики анестезиологического антистрессового обеспечения организма в составе комплексного лечения определенной клинической формы ишемической болезни сердца (а именно -стенокардии с сопутствующим острым коронарным синдромом), подлежащей хирургической коррекции в виде операции стентирования коронарных артерий под рентгенологическим контролем.

С точки зрения математической статистики данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование. Статистический анализ производился на основе межгрупповых сравнений обоснованно выбранных информативных показателей в двух контрастных группах, сформированных и стандартизированных с помощью критериев включения и исключения с последующим выделением контрастного признака (методики анестезиологического обеспечения). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Показаниями к стентированию коронарных артерий явились: данные коронарной ангиографии (протяженный стеноз (> 50%), окклюзия > 1/3 диаметра); данные клинической картины (наличие острого коронарного синдрома); совпадение локализации зоны ишемического повреждения и окклюзированного сосуда.

В данной работе применены баллонорасширяемые кобальт-хромовые стенты с лекарственным цитостатическим покрытием «Serolimus» (модель «Sypher» фирмы «Cordis») или без него (модель «Xience V» фирмы «Abbott»). Использованы ренттенхирургические мониторные комплексы компаний-производителей «Toshiba» и «General Electric».

мотивация цели и постановка задач исследования

сбор эмпирических данных

(пациенты с ИБС. острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, ОИМ), имеющие показания к экстренному стентированию коронарных артерий)

стандартизация эмпирических данных

I

формирование исходной выборки пациентов (п = 200 чел.)

I

стратификация исходной выборки на 2 контрастные группы

в зависимости от методики анестезиологического антистрессового обеспечения организма

I +

группа 1 группа 2

(п = 100 чел.) (п = 100 чел.)

традиционная методика: разработанная программа:

только местная анестезия местная анестезия

+

фентанил / лролофол / кеторолак в/в

I I

анализ статистической значимости межгрупповых различий уровня болевого синдрома и итеграпьных маркеров стресс-реакции

(в условиях интраоперационного периода)

I

представление и интерпретация результатов +

научные выводы / практические рекомендации

Рис. 1. Дизайн исследования

Всем пациентам перед катетеризацией магистральной (бедренной) артерии проводилась местная инфильтрациоиная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в объеме 20-30 мл. При индивидуальной непереносимости новокаина он заменялся на эквивалентный объем 0,25%-го раствора лидокаина. Шприцевая инфильтрация раствором местного анестетика производилась в бедренном сегменте на 2 см ниже пупартовой связки справа и слева от сосудисто-нервного пучка глубиной 4 см.

Разработанная программа антистрессового анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома представляет собой следующую трехстадийную программу: стадия 1: «стартовое» болюсное внутривенное введение 0,05 мг фентанила, 50 мг пропофола, 30 мг кеторолака трометамина;

стадия 2: местная инфильтрациоиная анестезия мягких тканей бедренного сегмента (зоны пункции бедренной артерии) по стандартной методике;

стадия 3: поддерживающие болюсные внутривенные введения фентанила от 0,025 до 0,05 мг и пропофола от 50 до 150 мг до достижения целевых значений анальгезии и седации (см. ниже).

Внутривенное введение фентанила и кеторолака трометамина производилось в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия (с использованием шприца объемом 10-20 мл соответственно). Внутривенное введение пропофола возможно как без разведения, так и в разведении на изотоническим растворе хлорида натрия в различных соотношениях. Болюсное введение поддерживающих доз пропофола по 50 мг может быть заменено на контролируемую инфузию.

Индикатором эффективности программы анестезиологического обеспечения в данной клинической ситуации явилось достижение следующих целевых значений: 1) уровень седации II-IV баллов по шкале Ramsay; 2) отсутствие болевого синдрома (>3 баллов по ВАШ); 3) отсутствие поведенческих проявлений тревожности.

Материал исследования - 200 больных кардиологического профиля, соответствовавших следующей модели пациента: «диагноз: «ИБС, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия)» или «ИБС, острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда)»; возраст 40-80 лет;

отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести».

Критерии включения в исследование — соответствие модели пациента; IV степень кардиологического риска по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2001); степень анестезиологического риска: класс 4 по системе ASA, степень IV по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989).

Критерии исключения из исследования - несовпадение по любому из критериев включения; предшествующая операция аорто-коронарного шунтирования (в связи с техническими трудностями операционного пособия); наличие сопутствующей патологии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести; некупированный кардиогенный шок; атональные состояния; при оценке вегетативного гомеостаза - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

• группа 1 - контрольная - 100 человек - с применением традиционной методики анестезиологического обеспечения в виде только местной инфильтрационной анестезии в зоне катетеризации магистральной артерии;

• группа 2 - основная - 100 человек - с применением разработанной программы анестезиологического обеспечения в виде внутривенного интраоперационного введения фентанила, пропофола и кеторолака трометамина помимо местной инфильтрационной анестезии.

Контрастным признакам между сформированными группами являлась только методика анестезиологического обеспечения.

Исследуемые группы были стандартизированы по всем неконтрастным признакам. Основу стандартизации составляло идентичное внутригрупповое распределение участников групп по нозологическим формам ИБС; возрасту, полу; количеству пораженных сосудов; степени поражения коронарных артерий; типам атеросклеротических бляшек; методикам премедикации, операции, местной анестезии и консервативного лечения ИБС, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Методы исследования:

1. комплексная оценка интраперационного болевого синдрома (абсолютное и относительное количество больных с болевым синдромом, максимальная интенсивность и динамика интенсивности болевого синдрома в течение интраоперационного периода);

2. оценка стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы (метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца и расчетом индекса напряжения вегетативной нервной системы (по Баевскому P.M., 1976));

3. определение плазменной концентрации кортизола (автоматизированным хемшпоминесцентным методом);

4. методы математической статистики для анализа полученных результатов.

В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены мимическая шкала оценки боли (МШ), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.

Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод кардиоинтервалографии с последующим математическим анализом ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Его результаты (распределение кардионтервалов R-R) представлялись визуально на дисплее персонального компьютера в виде гистограммы и таблицы результатов.

Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывалось 4-мя параметрами - мода (Mo) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (в секундах); амплитуда моды (АМо) -отношение количества мод к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов (объему выборки N) (в %); вариационный размах (ДХ) -разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалом R-R (в секундах); индекс напряжения (ИН) -расчетная величина (выражается в условных единицах); рассчитывался по формуле:

АМо

ИII =-

2 - Mo АХ

Это наиболее важный показатель, отражающий регуляторную активность вегетативной нервной системы.

Для определения плазменной концентрации кортизола использовался электрохемилюминесцентный анализатор Elecsys (Hoffmann-La Roche, Швейцария).

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе результатов проведенного исследования было установлено, что при оперативной коррекции острого коронарного синдрома в течение интраоперационного периода объективно существуют четыре эпизода, критичных по интенсификации болевого синдрома и стрессорной активации регуляторных систем организма (таб. 1, рис. 2). Таковыми эпизодами явились последовательные этапы катетеризации бедренной артерии, баллонной дилатации коронарной артерии, стентирования коронарной артерии и этап времени, характерный для развития реперфузионного синдрома. Выявлено, что индикаторами стрессорной активации в исследуемых условиях являются интраоперационный болевой синдром (рис. 2), дезадаптивная активация

вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии (рис. 3) и аналогичная активация эндокринной системы в виде гиперкортизолемии (рис. 4). Очевидно, что, имея приуроченность к идентичным временным этапам, все три индуцированных интервенционным вмешательством фактора имеют функциональную взаимосвязь.

интраоперационный период, мин

— -А— контрольная (п = 100 чел.) —й—основная (п = 100 чел.)

пириювый уровень (3 балла)

Рис. 2. Динамика интенсивности интраоперационного болевого синдрома при оперативной коррекции острого коронарного синдрома в условиях использования традиционной и разработанной программ анестезиологического

обеспечения

Необходимо отметить, что сравниваемые группы были статистически неразличимы по исходным значениям показателей болевого синдрома (рис. 2), вариационной кардиоинтервалографии (рис. 3) и плазменной концентрации

кортизола (рис. 4). Однако, в рамках интраоперационного периода межгрупповые различия приобрели высокий уровень статистической значимости.

Таблица 1.

Детализация результатов статистического анализа интенсивности интраоперационного болевого синдрома в исследуемых группах при оперативной коррекции острого коронарпого синдрома

группа п, чел 1ШП тах т (СКО) Ме Ь-С? ид Р

этап «5 мгаг ,Т" (пункция бедренной артерии)»

контр. 100 4 10 4,9 0,31 4,8 4 6 0,000127

осн. 100 0 3 1,6 0,18 1,2 1 2

этап «15 минут (дилатация коронарной артерии)»

контр. 100 3 9 5,1 0,29 5,0 5 6 0,000154

осн. 100 0 3 0,9 0,10 0,7 0 2

этап «20 минут (стентирование коронарной артерии)»

контр. 100 3 10 4,2 1,04 5,5 5 7 0,000773

осн. 100 0 2 0,8 0,06 0,8 0 2

этап «30 минут (реперфузионный синдром)»

контр. 100 1 б 4,1 0,28 3,9 2 5 0,000564

осн. 100 0 1 0,4 0,002 0,4 0 0,3

Так, в результате исследования экспрессии интраоперационного болевого синдрома установлено, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты:

• у многих пациентов до начала выполнения стентирования не удается полностью купировать коронарный болевой синдром; в процессе вмешательства наступает его интенсификация в описанных выше «критических» временных эпизодах; т.о. можно сказать, что в течение интраоперационного периода определяются «высокоболевые» (> 4 баллов) и «низкоболевые» (< 4 баллов) эпизоды (рис. 2);

• у пациентов, которым до начала выполнения стентирования удается купировать коронарный болевой синдром, в статистическом большинстве случаев в процессе вмешательства он снова проявляется в описанных выше «критических» временных эпизодах (рис. 2);

• 71% контингента больных отмечает болевой синдром на этапе пункции бедренной артерии, 83% контингента испытывает ишемический болевой синдром на этапах дилатации и стентирования коронарных артерий и не менее 68% контингента описывают негативные ощущения, связанные с

реперфузионным синдромом; т.о. на всех этапах некупированные стресс-активирующие влияния испытывает абсолютное статистическое большинство пациентов;

• интенсивность болевого синдрома при этом достигает 4-10 баллов, что является недопустимым.

В свою очередь, в условиях применения разработанной программы

анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты (рис. 2):

• все пациенты не испытывают болевого синдрома недопустимого (4 балла) и запредельного (5-10 баллов) уровня на протяжении всего интраоперационного периода, включая установленные «критические» эпизоды;

• интенсивность болевого синдрома составляет 0-3 балла, что можно трактовать, как его фактическое отсутствие или низкий уровень, не достигающий недопустимых значений.

Таблица 2.

Результаты математического анализа ритма сердца в интраоперационном периоде при стентировании коронарных артерий в исследуемых группах

показатели исходное критические эпизоды по развитию болевого синдрома

* 5 мин * 15 мин * 20 мин * 30 мин

контрольная г руппа (п = 100 чел.)

Мо, с 0,427±0,03 0,441±0,02 0,479±0,038 0,501±0,022 0,530±0,040

АМо, % 58,07±1,89 56,04±1,29 45,81±5,01 42,84±4,38 41,61±2,99

ДХ, с 0,030±0,004 0,030±0,003 0,062±0,001 0,056±0,001 0,084±0,002

основная группа (п = 100 чел.)

Мо, с 0,429±0,04 0,752 ± 0,034 0,731±0,038 0,748±0,046 0,737±0,051

АМо, % 59,06±1,94 28,5±7,3 29,3±7,2 29,3±8,4 27,3±6,9

ДХ, с 0,031±0,005 0,172±0,04 0,164±0,02 0,158±0,03 0,156±0,04

Примечания: среднефизиологическая норма: Мо: 0,724 ± 0,048 с; АМо: 27,3 + 8,1 %; ДХ: 0,153 + 0,03 с; жирным шрифтом выделены значения с отклонением от среднефизиологпческой нормы; * уровень статистической значимости межгрупповых различий р на данном этапе составляет < 0,05 по сравнению с исходным значением

В результате исследования интраоперационного нейровегетативного статуса выявлено, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты (таб. 2, рис.

• в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел в 5-8,8 раз;

• «фоновый» уровень стрессорного напряжения при этом также превышает верхнюю границу нормы в 2,1-5,3 раз;

• при реперфузии миокарда в статистически значимом проценте случаев (68%) имеют место выраженные нейровегетативные «сдвиги» (имеющие ЭКГ-маркеры) и сопряженная с ними «негативная переносимость» пациентами реперфузионного синдрома.

период исследования, мин

--*--контрольная (л = 100 чел.) —л—основная (п = 100 чел.)

Рис. 3. Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в исследуемых группах

исходное инфузия 5 10 15 20 25 30

период исследования, мин

норма min норма тах

--■*-■- контрольная (п = 100 чел.) —й—основная (п = 100 чел.)

Рис. 4. Динамика плазменной концентрации кортизола при оперативной коррекции острого коронарного синдрома в условиях использования традиционной и разработанной программ анестезиологического обеспечения

В свою очередь, в условиях применения разработанной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты (рис. 3): • в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел не более, чем в 1,4-1,6 раз;

• «фоновый» уровень етрессорного напряжения всегда находится в пределах физиологических значений;

• при реперфузии миокарда во всех случаях (100%) отмечается безболезненная переносимость реперфузионного синдрома, несмотря на наличие его ЭКГ-маркеров;

• межгрупповая разность по уровню напряжения вегетативной нервной системы составляет 2,7-6,0 раз с негативным «перевесом» в сторону традиционной методики.

В результате исследования плазменной концентрации кортизола выявлено, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения имеет место следующий факт - в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода концентрация кортизола превышает допустимый предел в 1,66-2,3 раз (рис. 4).

В свою очередь, в условиях применения разработанной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты (рис. 4):

• в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода концентрация кортизола превышает допустимый предел только в 1,0011,260 раз; при этом из четырех «критических» эпизодов в область патологических значений вовлечены только два;

• межгрупповая разность по уровню плазменной концентрации кортизола составляет 2,7-6,0 раз с негативным «перевесом» в сторону традиционной методики.

Принципиальным является то, что все представленные и интерпретированные результаты настоящего исследования имеют высокий уровень статистической значимости. Таким образом, на основе эмпирической доказательной базы данных, созданной в процессе настоящей работы, можно констатировать, что:

• в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения стентирования коронарных артерий при остром коронарном синдроме имеют место недопустимый уровень болевого синдрома и выраженное стресс-индуцированное напряжение регуляторных систем организма на уровне декомпенсации; этим обусловлено «осложненное» течение интраоперационного периода;

• в условиях применения разработанной программы анестезиологического обеспечения стентирования коронарных артерий при остром коронарном синдроме недопустимый уровень болевого синдрома не имеет места; кроме того, отмечается релаксирующее действие по отношению к стресс-индуцированному напряжению регуляторных систем организма до достижения уровня субкомпенсации и даже компенсации; этим обеспечивается «гладкое» течение интраоперационного периода;

• по сравнению с традиционной методикой для разработанной программы (в зависимости от этапа интраоперационного периода) уровень повышения эффективности анальгезии составляет 4,0-9,8 раз, по стабилизации функционирования регуляторных систем - 2,7-6,0 раз по показателю индекса напряжения вегетативной нервной системы и 1,31-3,17 раз по показателю плазменной концентрации кортизола.

Следует заключить, что данные итогового анализа полученных результатов в виде снижения интенсивности болевого синдрома, достижения стабилизации функционирования стресс-зависимых регуляторных систем с высокими уровнями статистической значимости свидетельствуют о том, что разработанная программа анестезиологического обеспечения отличается высокой эффективностью анальгезии и стресс-протекции организма при оперативной коррекции острого коронарного синдрома. Данную программу целесообразно положить в основу системы анестезиологического пособия для интервенционных вмешательств по поводу радикального лечения острых форм ИБС.

Выводы

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения обладает высоким уровнем эффективности и является адаптированной для оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

2. Разработанная программа анестезиологического обеспечения позволяет в значительной степени повысить эффективность лечения болевого синдрома, имеющего место в составе острого коронарного синдрома или возникающего при его оперативной коррекции.

3. Разработанная программа анестезиологического обеспечения позволяет предупредить интенсификацию и развитие тяжелых форм болевого

синдрома, имеющего место в составе острого коронарного синдрома или возникающего при его оперативной коррекции.

4. Разработанная программа анестезиологического обеспечения обладает принципиально лучшим уровнем клинической эффективности при оперативной коррекции острого коронарного синдрома по сравнению с традиционной методикой.

5. Разработанная программа анестезиологического обеспечения устанавливает более эффективный уровень стресс-лимитирующих влияний в виде статистически значимого снижения гиперактивации регуляторных систем (по сравнению с традиционной методикой) при оперативной коррекции острого коронарного синдрома.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого повышения качества анестезиологического пособия при стентировании коронарных артерий по поводу острого коронарного синдрома рекомендуется интраоперационное внутривенное введение комбинации следующих препаратов:

• «стартовый» режим: фентанил (0,05 мг) + пропофол (50 мг) + кеторолака трометамин (30 мг) одномоментно; темп введения стартовых доз фентанила и пропофола медленный (в течение 5-7 мин);

• «корригирующий режим»: фентанил (0,025-0,05 мг) + пропофол (50-150 мг) в течение интраоперационного периода в зависимости от степени достижения целевых значений анальгезии (0-3 баллов по ВАШ) и седации (уровень II-IV шкале Ramsay); темп введения индентичный;

• местная инфильтрационная анестезия в зоне катетеризации бедренной артерии производится непосредственно после внутривенного введения указанных препаратов и оценки его эффективности (к.п., через 1-2 мин);

2. При оценке качества анестезиологического обеспечения оперативной коррекции острого коронарного синдрома динамический уровень интраоперационной боли (и, соответственно, уровень анальгезии) рекомендуется к использованию в качестве основного параметра эффективности.

3. Для интегральной оценки эффективности антистрессового действия применяемых программ анестезиологического обеспечения может быть использована методика комплексной оценки параметров вариационной кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца и плазменной концентрации кортизола (данная рекомендация применима в практическом здравоохранении, но в большей степени адаптирована для научных исследований).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Научное обоснование оптимизации анестезиологического обеспечения при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк, Н.Б. Карахалис, В.М. Усков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т 12. — № 2. — С. 581584.

2. Оценка эффективности применения оптимизированной программы анестезиологического обеспечения при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк, Н.Б. Карахалис, В.М. Усков. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т 12. - №1. - С. 256-261.

3. Ястребов В.В. Реализация стресс-лимитирующей анальгезии при стентировании коронарных артерий с сопутствующим коронарным синдромом / Н.Б. Карахалис, В.В. Ястребов, Ю.В. Струк. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. -№3 - С. 17-18.

4. Ястребов В.В. Реализация стресс-лимитирующей анальгезии при стентировании коронарных артерий без сопутствующего коронарного синдрома / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Ю.В. Струк. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. - №3 - С. 82.

5. Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерий при стабильной стенокардии / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12. - № 4. - С. 942-946.

6. Рационализация мультимодальной анальгезии при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7. - № 1. - С. 54-59.

7. Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерий при нестабильной стенокардии (остром коронарном синдроме) / Н.Б. Карахалис, В.В. Ястребов, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т 13. - № 1. - С. 102-106.

8. Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения коронарной ангиографии / Р.Ю. Затямин, В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Ю.В. Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2014. - Т 13. - № 1. - С. 207-210.

9. Затямин Р.Ю. Мультимодальное анестезиологическое обеспечение манипуляций коронарной ангиографии / Р.Ю. Затямин, Н.Б. Карахалис, Ю.В. Струк // XIV Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. науч. тр. - Казань, 2014. - С. 137-138.

Ю.Затямин Р.Ю. Анестезиологическое пособие при коронарной ангиографии на основе технологии преэмптивной анальгезии / Р.Ю. Затямин, Н.Б. Карахалис, Ю.В. Струк // Эфферентная терапия. - 2014. - Т. 20. - № 1. - С. 38.

11.Карахалис Н.Б. Разработка мультимодальной анальгезии для обеспечения операций стентирования коронарных артерий при наличии острого коронарного синдрома / Н.Б. Карахалис, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Эфферентная терапия. - 2014. - Т. 20. -№ 1. - С. 39.

Патент на изобретение

1. Пат. Российская Федерация, МПК А 61 М 19/00, А 61 М 21/02. Способ предупреждения болевых и психоэмоциональных реакций при эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательствах / Ястребов В.В., Струк Ю.В., Карахалис Н.Б., Мищерин В.А., Затямин Р.Ю.; заявители и патентообладатели Ястребов В.В., Мищерин В.А. - № 2013135350 /14 (053021); заявл. 26.07.2013.

Подписано в печать 12.12.2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60 х 84 / 16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1082. Издательство ГБОУ ВПО «ВГМА имени Н.Н. Бурденко» МЗ РФ. 394 036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.