Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Пути профилактики реперфузионного синдрома у больных с острым коронарным синдромом, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам

На правах рукописи

Заяшников Станислав Владимирович

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ПОДВЕРГШИХСЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 МАР 2012

Барнаул-2012

005013304

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неймарк Михаил Израилевин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры анестезиологии и реаниматологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН Григорьев Евгений Валерьевич заведующий отделением анестезиологии и реанимации НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», кандидат медицинских наук Попов Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий г. Новосибирск

Защита диссертации состоится «/¿М> ' 2012 года

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_» _____ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.В. Скударнов

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема лечения острого коронарного синдрома (ОКС) не теряет актуальности во всем мире, что подтверждается данными международных регистров. Это обстоятельство подчеркивается и выпуском авторитетных рекомендаций Американского (АСС/АНА, 2006) и Европейского обществ кардиологов (Еиг.НеаЛ 5., 2006), а также соответствующими руководствами Российского общества кардиологов (ВНОК, 2006). Важной задачей сегодняшнего дня является выявление возможных предикторов внезапной сердечной смерти и факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания. Реваскуля-ризация миокарда в момент развития ОКС - основная задача неотложной кардиологии в последние десятилетия (Сыркин А.П. 2006; Российские рекомендации по лечению больных с острым коронарным синдромом, 2007; Руксин В.В., 2007; Руда М.Я. с соавт., 2009).

Ограничение очага некроза позволило не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и снизить количество случаев развития сердечной недостаточности. Технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) постоянно совершенствуются, однако существуют осложнения, которые ограничивают клиническую эффективность ЧКВ. К наиболее значимым из них относится реперфузионный синдром (СЫЫаЫБ! йа!., 2000; ОюкМ. е1а1., 2005). В литературе отсутствует единое понимание причин и механизмов возникновения коронарных осложнений ЧКВ, поэтому большой интерес представляет изучение факторов, способных влиять на развитие реперфузи-онного синдрома у больных ОКС, перенесших ЧКВ в остром периоде заболевания (Беленков И.Н. с соавт., 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Авакян-Зарандия Э.И. с соавт., 2009).

Реперфузионный синдром может проявляться множественными нарушениями ритма или клиникой острой сердечной недостаточности, что нередко приводит к смерти больного (гЬаог.С?. е1а1., 2006). В настоящее время

активно продолжается поиск способов блокирования повреждающих агентов и повышения стабильности клеточной мембраны. Широко изучаемые в настоящее время факторы воспаления и эндотелиальной дисфункции в ряде исследований показывают свою прогностическую значимость у пациентов с ОКС. Анализ литературы (Иоселиани Д.Г. с соавт., 2003; Долгих В.Т. с со-авт., 2009; Каминный А.И. с соавт., 2009) показал, что решение данной проблемы еще очень далеко от завершения, поскольку не выяснены принципиальные вопросы профилактики и лечения реперфузионных повреждений миокарда. В частности, не определены его предикторы у больных с ОКС, подвергнутых ЧКВ, не установлен круг препаратов, способных предотвратить возникновение сердечных аритмий и методик, предупреждающих ги-поксические повреждения миокарда. В данном исследовании предпринята попытка решения указанных вопросов.

Цель

Улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении острого коронарного синдрома за счет обнаружения предикторов реперфу-зионного синдрома и определения путей профилактики и лечения возникших нарушений ритма.

Задачи исследования

1. Путем многофакторного пошагового логического регрессионного анализа, методом включения определить основные предикторы развития ре-перфузионного синдрома у больных с острым коронарным синдромом.

2. Оценить влияние проксодолола и метопролола на параметры центральной гемодинамики, частоту возникновения реперфузионных нарушений сердечного ритма, площадь зоны очага некроза при инфаркте миокарда у больных, подвергшихся агрессивным вмешательствам.

3. Провести сравнительную оценку проксодолола и метопролола в эффективности ограничения очага некроза при инфаркте миокарда и профилактике реперфузионных нарушений сердечного ритма.

4. Определить значение неинвазивной ИВЛ в профилактике реперфузионных нарушений сердечного ритма и ее влияние на функциональное состояние миокарда у больных с острым коронарным синдромом.

Научная новизна

Впервые на основании многофакторного пошагового логического регрессионного анализа методом включения определены основные предикторы развития реперфузнонного синдрома у больных с острым коронарным синдромом, что позволяет установить основные направления корригирующей терапии и тем самым повысить эффективность профилактики и лечения реперфузионных нарушений сердечного ритма. Доказано, что в отличие от традиционной терапии, внутривенное введение проксодолола и метопролола эффективно корригирует нарушения центральной гемодинамики, снижает частоту реперфузионных нарушений сердечного ритма, способствует ограничению зоны инфаркта миокарда и профилактике острой недостаточности кровообращения. В наибольшей степени эти позитивные качества присущи проксодололу, чем ме-топрололу. Впервые показано, что выполнение эндососудистого вмешательства у больных с острым коронарным синдромом может сопровождаться существенными сдвигами параметров кислотно-щелочного состояния и газового состава крови. Коррекция этих нарушений посредством неинвазивной ИВЛ позволяет снизить частоту возникновения реперфузионных нарушений сердечного ритма и поддержать требуемый уровень сократимости миокарда.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований внесены существенные коррективы в традиционную схему профилактики у больных с острым коронарным синдромом, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам. В качестве ос-

новного препарата предлагается использование внутривенного введения про-ксодолола, который снижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений, по сравнению с традиционной терапией уменьшает число реперфу-зионных нарушений ритма на 51,8%, ограничивает зону очага некроза миокарда, профилактирует развитие крупноочагового инфаркта миокарда.

Больным с явлениями дыхательной недостаточности показано проведение неинвазивной ИВЛ, которая на 19,7% снижает риск развития реперфу-зионных нарушений сердечного ритма и на 12,9% улучшает сократимость миокарда по сравнению с традиционной терапией.

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 281-69, регистрационный номер 01200504045. Методика внутривенного введения проксодолола и метопролола, а также метод неинвазивной масочной ИВЛ для профилактики и лечения реперфузионных нарушений сердечного ритма внедрены в практику работы Алтайского краевого кардиологического диспансера, что отражено в его методических указаниях «Технологии проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств» и «Технологии ведения больных с ОКС», а также в Краевой клинической больнице. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Предикторами возникновения реперфузионного синдрома при эндоваскулярных вмешательствах у больных с острым коронарным синдромом являются задний инфаркт миокарда, отсутствие приема аспирина, наличие гипертонической болезни и синусовой тахикардии, гипернатриемия.

2. В отличие от традиционной терапии внутривенное введение проксодолола и метопролола обеспечивает требуемые параметры центральной гемодинамики, снижаег частоту реперфузионных нарушений сердеч-

ного ритма, способствует ограничению зоны инфаркта миокарда и профилактике острой недостаточности кровообращения.

3. Проксодолол более эффективно, чем метопролол, профилактирует возникновение реперфузионных нарушений сердечного ритма, ограничивает зону некроза миокарда и снижает частоту развития крупноочагового инфаркта миокарда.

4. Неинвазивная ИВЛ, корригируя нарушения кислотно-основного состояния и газового состава крови, снижает частоту реперфузионных нарушений сердечного ритма и способствует сохранению приемлемого уровня сократимости миокарда.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реанимации», 21 мая 2010 года, Барнаул; III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010», Москва; Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России», 18-19 мая 2011 года, Геленджик.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора в получении н новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в данной диссертационной работе, проанализирован автором лично. Автор разработал методики профилактики реперфузионных нарушений сердечного ритма у пациентов с ОКС, при проведении эндоваскулярных вмешательств. Им выполнено 100% анестезиологических пособий и осуществлено ведение больных в палате реанимации. На-

писал и опубликовал 6 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе - 3, в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Объем к структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 116 листах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрированаЮ рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из них 60 отечественных и 126 зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика обследованных больных и методов исследования

Для определения предикторов реперфузионного синдрома произведён ретроспективный анализ 253-х историй болезни пациентов, госпитализированных в АККД с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента БТ до 12 часов от момента возникновения ангинозного статуса, которым при поступлении выполнялись баллонная ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий, за период с 01.01.2009 по 01.09.2009 года.

Обследовано 120 больных, госпитализированных в отделение реанимации в связи с острым коронарным синдромом в первые 6 часов от начала ангинозных болей. Из них - 92 пациента с подъемом сегмента БТ на ЭКГ, 28 человек - без подъема сегмента БТ. У всех пациентов отмечался низкий уровень насыщения крови кислородом - от 80 до 90% и признаки декомпенсирован-ного дыхательного и/или смешанного ацидоза (симптомы циркуляторной гипоксемии, обусловленной нарушением насосной функции сердечной мышцы на фоне острого коронарного синдрома). В зависимости от способа

профилактики пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу (29 больных) вошли пациенты, которым на фоне стандартной терапии ОКС (антиишемиче-ские препараты (нитраты 10-20 мг/сут.), антикоагулянты (внутривенная инфу-зия нефракционированного гепарина 20000-30000 Ед/сут.), антитромбоцитар-ные препараты (аспирин 125-375 мг/сут., клопидофель 600 мг - нафузочная доза и 75 мг - поддерживающая доза), ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (25-100 мг/сут.), ингаляция увлажненного кислорода 6-8 литров через носовые канюли) вводился а- и р-адреноблокатор - проксодолол. Во второй группе (30 больных), наряду с общепринятой терапией ОКС, в качестве (3-адреноблокатора использовали метопролол, в дозе 50 мг/сут. пероралыю и 5-15 мг/сут. вводили внутривенно. 3 группу (31 больной) составили пациенты, которым наряду с рутинной терапией при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации налажена неинвазивная масочная ИВЛ аппаратом МАС>иЕТ,в режиме «поддержка давлением», ПДКВ 2-6 см вод. ст., поддержка давлением 6-10 см вод. ст., концентрация кислорода 40-60%. В 4 фуппу (сравнения) включены 30 больных, получавших стандартную терапию ОКС.

По основным признакам, таким как пол, возраст, клиническая картина, характер эндоваскулярного вмешательства, характер поражения коронарных артерий, сопутствующая патология, группы были репрезентативны. Всем пациентам производился забор артериальной крови перед началом чрескож-ного коронарного вмешательства (за 5-10 мин), сразу же после восстановления кровотока и через 8-10 часов после процедуры. Определялся уровень маркеров реперфузионных повреждений миокарда - эндотелина1, интерлей-кинаб. Также исследовалась кровь на маркеры некроза миокарда (тропонин1, МВ-КФК). Для оценки эффективности и адекватности ИВЛ - определялись параметры кислотно-основного равновесия и газового состава артериальной крови, проводился контроль водно-электролитного баланса (калий, натрий, магний плазмы). Всем пациентам на 5-8 сутки от момента поступления для оценки сократительной функции миокарда проводилась трансторакальная эхокардиография, регистрировалась ЭКГ перед проведением коронароангио-

графии, через 3, 6 часов после ЧКВ, а также наутро после процедуры. Для оценки состояния больного до ЧКВ, во время ЧКВ и после процедуры в течение 24-48 часов проводилось мониторирование витальных функций организма (измерение артериального давления, регистрация частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрия).

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы б.Соответствие нормальному распределению оценивали

по критерию Колмогорова - Смирнова, равенство дисперсий - по критерию Левене. Количественные признаки описаны в виде М±5Б. Для сравнения парных непрерывных величин использовали парный критерий Стьюдента. Множественные парные сравнения проводили с использованием критерия Ньюмена - Кейлса. Взаимосвязь качественных величин изучалась с помощью таблиц сопряжённости признаков, применялся критерий %г или двусторонний точный критерий Фишера (если ожидаемые значения таблицы сопряжённости были < 5).3а критический уровень статистической значимости принималось значение р<0,05. Каждый пациент наблюдался нами до 8 суток, что являлось достаточным для выявления возможных осложнений и полной оценки клинических результатов исследования.

Результаты исследования и их обсуждение Предикторы реперфузионного синдрома

Для определения предикторов реперфузионного синдрома нами проведены специальные исследования.

За период с 01.01.2009 года по 01.09.2009 года проведен ретроспективный анализ 253-х историй болезни пациентов, госпитализированных в Алтайский краевой кардиологический диспансер с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента БТ до 12 часов от момента возникновения ангинозного статуса, которым при поступлении выполнялись баллонная ангиопластика и стен-тирование коронарных артерий. В зависимости от наличия реперфузионного

синдрома пациенты были разделены на две группы. Группа I (п = 67) - пациенты, у которых после реваскуляризации миокарда возникали проявления репер-фузионного синдрома. Группа 2 (п = 186) - пациенты без признаков реперфу-зионного синдрома. Для определения предикторов реперфузионного синдрома использовался многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ методом включения. В качестве исхода принималась вероятность развития реперфузионного синдрома (группа 1).

Было выявлено пять независимых предикторов возникновения реперфузионного синдрома у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ:

1. Наличие заднего инфаркта миокарда ОШ = 2 (1,2-4,7).

2. Наличие гипертонической болезни в анамнезе 0111 = 2,2(1,1 - 4,55).

3. Пациент ранее не принимал аспирин ОШ = 3,1(1,4 - 7,2).

4. Уровень натрия> 141 мкмоль/л ОШ = 1,45(1,3 - 1,6).

5. Синусовая тахикардия 0111=2,3 (1,2 - 4,6).

Полученные данные свидетельствуют о том, что с учетом прочих факторов вероятность возникновения реперфузионного синдрома у больных с задним инфарктом миокарда в 2 раза выше, чем у пациентов с передним инфарктом миокарда; у больных, не принимающих аспирин, риск развития реперфузионного синдрома в 3,1 раза выше, чем у получающих препарат; наличие гипертонической болезни увеличивает риск развития реперфузионного синдрома в 2,2 раза. Кроме того, увеличение уровня натрия крови на 1 мкмоль/л свыше 141 мкмоль/л увеличивает вероятность развития реперфузионного синдрома почти в 1,5 раза. А также синусовая тахикардия увеличивает риск развития реперфузионного синдрома в 2,2 раза. Чувствительность модели составила 85%, а специфичность - 93%. Положительная прогностическая ценность модели 89,4%, отрицательная прогностическая ценность модели - 90%.

Возможность прогнозирования развития реперфузионного синдрома позволяет повысить эффективность его профилактики и лечения, поскольку становятся очевидными пути целенаправленной корригирующей терапии:

1. Назначение препаратов, снижающих уровень артериального давления и урежающих частоту сердечных сокращений.

2. Устранение электролитных расстройств.

3. Ликвидация дыхательной недостаточности, провоцирующей артериальную гипертензию и тахикардию.

С 1988 года в Алтайском краевом кардиологическом диспансере для лечения пациентов с ИБС применяются 2 хирургических метода реваскуля-ризации миокарда. Одним из них является эндоваскулярное лечение, включающее в себя баллонную ангиопластику коронарных артерий и/или имплантацию стента в коронарную артерию - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), другой метод - аортокоронарное (АКШ) или мамарнокоро-нарное шунтирование (МКШ). В данное исследование включены пациенты с острым коронарным синдромом, которым проведено эндоваскулярное лечение острой окклюзии событие-связанной артерии. Все пациенты были госпитализированы в отделение реанимации в связи с острым коронарным синдромом в первые б часов от начала ангинозных болей. Во всех группах 6-блокаторы назначались с момента поступления пациента в стационар. Коро-нароангиография (КАГ) с последующим ЧКВ была проведена в течение 90 минут от поступления пациента в приемный покой. Изменения гемодинамики

В первой группе у всех пациентов на фоне введения проксодолола достигнуто статистически значимое урежение частоты сердечных сокращений, в среднем на 26 уд/мин на пятой минуте от начала введения, по сравнению с исходными значениями. Только у одного пациента не выявлено снижения систолического артериального давления; диастолическое артериальное давление снизилось у 72% больных, у остальных - осталось на прежнем уровне. В среднем систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление снизилось на 33,1 и 15,8 мм рт. ст. соответственно, по сравнению с исходным уровнем. При этом значения систолического артериального давления, диастолического артериального давления и частоты сер-

дсчпых сокращений составили соответственно: 129,0 ± 18,0 мм рт. ст. (от 111,0 до 147,0 мм рт. ст.), 81,0 ± 12,0 мм рт. ст. (от 69,0 до 93,0 мм рт. ст.), 73,0 ± 8,0 уд/мин (от 61,0 до 81,0 уд/мин).

На фоне введения проксодолола удалось добиться стабилизации АД к 5 минуте после его введения, и в последующем значимых «скачков» не отмечалось. Также мы видим, что показатели систолического и диастолическо-го артериального давления достигли контрольных значений к 5 минуте и в дальнейшем оставались стабильными. Нормализация сердечного ритма и достижение контрольных показателей в группе проксодолола были достигнуты также к 5 минуте после его введения, и в последующем они оставались на прежнем уровне.

Во второй группе у всех пациентов на фоне введения метопролола достигнуто достоверное урежение частоты сердечных сокращений через 6 часов от момента поступления, в среднем на 25,4 уд/мин, а систолическое и диастолическое артериальное давление к этому сроку статистически значимо снизились в среднем на 36,3 и 22,3 мм рт. ст. соответственно, по сравнению с исходными значениями. При этом значения систолического артериального давления, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили соответственно: 118,0 ± 11,6 (от 106,4 до 129,6) мм рт. ст., 73,5 ± 11,4 (от 62,1 до 84,9) мм рт. ст., 68,6 ± 6,5 (от 62,1 до 75,1) уд/мин. На фоне введения метопролола нормализация показателей систолического и диастолического артериального давления наступила к 5 минуте после введения первой дозы метопролола, но достичь контрольных значений удалось к 6 часу после его введения и в последующем показатели артериального давления оставались стабильными (р,>0,05). Урежение сердечного ритма также наступило примерно к 5 минуте, но достигло контрольных показателей ЧСС к 6 часу после введения метопролола.

В третьей группе на фоне неинвазивной масочной вентиляции через 6 часов от момента поступления отмечалось достоверное снижение частоты сердечных сокращений - в среднем на19,2 уд/мин, по сравнению с исходными по-

казателями. Систолическое и диастолическое артериальное давление статистически значимо снизилось в среднем на 20,3 и 10,5 мм рт. ст. соответственно по отношению к исходным значениям. При этом цифры систолического и диасто-лического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили соответственно: 123,0 ± 9,4 (от 113,6 до 132,4) мм рт. ст., 81,2 ±11,3 (от 59,9 до 92,4) мм рт. ст., 70,1 ± 6,1 (от 64,0 до 76,2) уд/мин. Нормализация систолического АД наступала к 3 часу от начала респираторной поддержки, однако диастолическое АД удалось привести к нормальным показателям к 6 часу, и в последующем параметры не изменялись. Стабилизация сердечного ритма в данной группе произошла также к 3 часу от начала ИВЛ, но достигли эта показатели контрольных значений ЧСС только к 6 часу от начала ИВЛ.

В группе сравнения на протяжении всего периода наблюдения у пациентов отмечались повышенные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений с тенденцией к гипертензии и тахикардии. Незначительное снижение частоты сердечных сокращений, в среднем на 4,1 уд/мин (р=0,19) по сравнению с исходными данными, произошло через 6 часов от момента поступления. Систолическое и диастолическое артериальное давление оставалось на исходном уровне. При этом средние показатели систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили соответственно: 157 ± 12,4 мм рт. ст., 90,2 ±10,1 мм рт. ст., 92,6 ± 10,2 уд/мин. За время наблюдения ни один из анализируемых параметров не достиг уровня контрольных показателей.

Проведенные исследования показали, что внутривенное введение про-ксодолола, метопролола и применение неинвазивной масочной вентиляции достоверно снижают артериальное давление и уменьшают частоту сердечных сокращений по сравнению с традиционной терапией ОКС, способствуя тем самым ограничению зоны ишемии и некроза миокарда. Между собой показатели первых 3 групп достоверно не различались.

Динамика нарушений сердечного ритма и проводимости

При оценке нарушений ритма и проводимости сердца было выявлено, что в группе проксодолола у 1 (3,4%) пациента сразу после проведения баллонной ангиопластики, которой предшествовало введение проксодолола, повторилась желудочковая тахикардия, которая регистрировалась и на догоспитальном этапе. Частота нарушений ритма в данной группе составила 3,4%. Реперфузионные нарушения ритма в данной группе составили 3,4%. Это на 51,8% меньше, чем в группе сравнения; на 32,1% меньше, чем в группе не-инвазивной ИВ Л и на 23,2% меньше, чем в группе метопролола.

Во И группе у 2 (6,6%) пациентов сразу после проведения баллонной ангиопластики, которой предшествовало введение метопролола, повторилась желудочковая тахикардия, которая регистрировалась и на догоспитальном этапе, у 1 (3,3%) пациента отмечалась фибрилляция желудочков на фоне исходной желудочковой экстрасистолии, и у 5 (16,6%) пациентов регистрировалась желудочковая экстрасистолия. Реперфузионные нарушения ритма во 2 группе регистрировались у 8 (26,6%) человек. Это на 28,6% меньше, чем в группе сравнения и на 8,9% меньше, чем в группе неинвазивной ИВЛ.

В группе с использованием неинвазивной ИВЛ у 11 (35,5%) больных отмечались реперфузионные нарушения ритма: у 3 (9,6%) - фибрилляция желудочков, у 1 (3,2%) - желудочковая тахикардия, у 2 (6,4%) - пароксизмы мерцательной аритмии, у 2 (6,4%) - атриовентрикулярная блокада 1-3 степени, у 2 (6,4%) - единичные желудочковые экстрасистолы и у 1 (3,2%) - синусовая тахикардия. Это на 19,7% меньше, чем в группе сравнения.

В группе сравнения у 16 (55,2%) пациентов отмечались реперфузионные нарушения ритма: у 5 (16,6%) человек - фибрилляция желудочков, у 7 (23,3%) - пробежки и пароксизмы желудочковой тахикардии, у 2 (6,6%) -отмечалась желудочковая и у 2 (6,6%) - наджелудочковая экстрасистолия. Частота возникновения реперфузионных нарушений ритма в сравниваемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ реперфузионных нарушений ритма в сравниваемых группах

Проксодолол Метопролол Нсинв. ИВЛ Группа сравн. Р

Фибрилляция желудочков 3,3% 9,6% 16,6% Р,<0,05 Р2<0,05 Р3>0,05 Р4>0,05 Р5<0,05 Р<,>0,05

Желудочковая тахикардия 3,4% 6,6% 3,2% 23,3% Р1<0,05 Р2<0,05 Рз<0,05 Р4>0,05 Р5>0,05 Р«>0,05

Пароксизм мерцательной аритмии 6,4%

А-В блокада 1-3 степени 6,4%

Желудочковая эксграсистолия 16,6% 6,4% 6,6% Р[>0,05 Р2<0,05 Рз>0,05 Р4<0,05 Р5>0,05 Рс>0,05

Синусовая тахикардия 3,2%

Всего нарушений ритма 3,4% 26,6% 35,5% 55,2% Р|<0,05 Р2<0,05 Рз<0,05 Р4<0,05 Р5<0,05 Р6>0,05

Обозначения:

Р, - достоверность разницы показателей между группой проксодолола и группой сравнения;

Р2 - достоверность разницы показателей между группой метопролола и группой сравнения;

Рз - достоверность разницы показателей между группой неинвазивной ИВЛ и группой сравнения;

Р4 - достоверность разницы показателей между группой проксодолола и группой метопролола;

Р5 - достоверность разницы показателей между группой проксодолола и группой неинвазивной ИВЛ;

Р6 - достоверность разницы показателей между группой метопролола и группой неинвазивной ИВЛ.

Из приведенной выше таблицы видно, что в группе проксодолола достоверно меньше возникали реперфузионные нарушения ритма, чем в остальных исследуемых группах. Хотелось бы отметить, что в группе метопролола статистически значимо было меньше число нарушений сердечного ритма и проводимости, чем в группах сравнения и неинвазивной ИВЛ (р2 и рб<0,05).

Следовательно, внутривенное введение метопролола, проксодолола и применение неинвазивной ИВЛ уменьшают число реперфузионных нарушений ритма у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся эн-доваскулярным вмешательствам на 28,6%, 51,8% и 19,7% соответственно, по сравнению с традиционной терапией. Также отмечается наибольшая эффективность проксодолола в уменьшении реперфузионного повреждения миокарда по сравнению с метопрололом и неинвазивной ИВЛ.

Динамика уровня маркеров повреждения миокарда

представлена на рисунках 1 и 2.

100 90 | 80 70 60 50 40 30 20 10 О

_ ......

л т

X

Ик^хэи«*« - Л

проксодолол

метоп рол ол

неинвазивная ИВЛ

В до ЧКВ Обчасов

№12ЧЭСОВ

018часое 0 24часа ВЗбчасов О 72часа ЕЗ 96 часов И120часов

Рис. 1. Динамика МВ-КФК в исследуемых группах

В данном рисунке прослеживается прогрессивное снижение уровня МВ-КФК в группе проксодолола к 12 часу от проведенной ЧКВ (12,0±3,30 е/л), тогда как в группах метопролола (50,5±3,80 е/л), неинвазивной ИВЛ (49,3±3,6"0) и группе сравнения (74,1±6,20) данный показатель оставался значительно повышенным. С 12 часа и до окончания наблюдения уровень МВ-КФК в группе

проксодолола остается стабильно ниже нормы, в группе метопролола уровень МВ-КФК достигает нормального уровня (15,4±2,7 в/л) к 24 часу после проведения процедуры и в последующем остается стабильным, то же самое происходит в группе неинвазивной ИВЛ: к 24 часу МВ-КФК становится 20,2±4,9 е/л, и в последующем прогрессивно снижается. В группе сравнения значения МВ-КФК снижаются к 24-36 часам от ЧКВ и достигают нормы (18,1±0,4 е/л) к 72 часу. Снижение уровня МВ-КФК к 12 часу от проведенного вмешательства в группе проксодолола статистически достоверно отличается от значений МВ-КФК в остальных исследуемых группах (р4<0,05).

Рис.2. Динамика тропонина! в исследуемых группах

в до ЧКВ СЗ 6 часов 0 12 часов 0 18 часов В 24 часа □ 36 часов * 72 часа й 96 часов В 120 часов

О

проксодолол рлетопролол

группа сравнения

На рисунке 2 отмечается нормализация значений тропонина! к 6 часу от ЧКВ в группе проксодолола (1,54±1,Юнг/мл), в группе метопролола тропонин! достигает нормы (4,05±2Л 1нг/мл) к 12 часу от проведенной процедуры (в группе проксодолола на тот момент 0,41±0,70 нг/мл) и при последующем наблюдении значения тропонина1 в обеих группах оставались в пределах нормы. В группе неинвазивной ИВЛ и группе сравнения наблюдалась положительная динамика к 24 часу от ЧКВ, значения тропонина! достигали нормы (2,08±1,20 нг/мл; 1,04±0,90 нг/мл) соответственно. Уровень тропонина! к 6, 12 часу от ЧКВ в группе проксодолола статистически достоверно ниже уровня тропонина! в других группах. К 24 часу во всех группах происходила нормализация тропоиина!, и

в последующем этот показатель оставался стабильным, достоверной разницы на этом этапе наблюдения между группами не было.

Из приведенных выше рисунков видно, что исходный уровень тропонина1 и МВ-КФК (до ЧКВ) во всех группах был одинаковым. В динамике отмечалось наиболее быстрое «выветривание» маркеров некроза в 1, 2 и 3 группах по сравнению с группой сравнения. Анализируя данные результаты, можно говорить о том, что проксодолол, метопролол и неинвазивная ИВЛ достоверно ограничивают зону некроза миокарда. Наиболее эффективным в этом отношении является проксодолол.

Динамика маркеров реперфузионного синдрома

Таблица 2

Сравнительная оценка уровня эндотелина! в исследуемых группах

Эндотелии 1 (фмоль/мл) М±ш Т1 Т2 Тз т4 Р

Проксодолол 0,41 ±0,14 0,34±0,09 0,30±0,07 0,38±0,04 Р)<0,05 Р2<0,05

Метопролол 0,38±0,20 0,17±0,10 0,15±0,08 0,80±0,07 Рз<0,05 Р,>0,05

Гр. сравнения 0,43±0,16 0,52±0,12 0,73±0,09 0,8 0±0,П Рз<0,05 Р2>0,05

Обозначения:

Т) - исходные значения (до введения р-адрепоблокаторов); Т2 - после введения р-адреноблокаторов, но до ЧКВ; Т3 - 30-90 минут после ЧКВ; Т4 - 18-24 часа после ЧКВ;

Р - достоверность разницы показателей в сравниваемых группах; Р] - достоверность разницы показателей с группой сравнения; Р2 - достоверность разницы показателей с группой метопролола; Рз - достоверность разницы показателей с группой проксодолола.

Анализируя приведенные выше таблицы, видно, что в группе проксодолола уровень эндотелина! оставался на всех этапах стабильно низким и был ниже на 0,42 фмоль/мл к 18-24 часам после проведенной ЧКВ показателей группы сравнения (р,<0,05) и метопролола (р2<0,05). Это свидетельству-

ет о способности проксодолола предотвращать выброс эндотелина1 в кровоток и, возможно, уменьшать объем реперфузионного повреждения миокарда. В группе метопролола уровень эндотелина1 заметно снижался на первых этапах исследования и был значительно повышен к 18-24 часам после ЧКВ, что, возможно, связано с фармакокинетикой данного препарата (возможность только болюсного введения). Данный факт, возможно, мог способствовать дальнейшему повреждению кардиомиоцитов [18, 156, 163, 187]. В группе сравнения уровень эндотелина1 на всех этапах повышен и коррекции не поддавался, что свидетельствует о возможной неэффективности таблети-рованных Р-адреноблокаторов для профилактики и лечения реперфузионного синдрома. Все эти данные говорят о наибольшей эффективности проксодолола для профилактики реперфузионного повреждения миокарда по сравнению с метопрололом и традиционной терапией ОКС.

Уровень интерлейкина 6 в четырех исследуемых группах, на всех этапах оставался незначительно повышенным, достоверно не отличался от показателей контрольной группы. Достоверных различий между группами также выявлено не было. Данный факт можно связать со своевременным и адекватным назначением терапии ОКС пациентам во всех группах.

Динамика ЭКГ

Таблица 3

Частота развития крупноочагового инфаркта миокарда в сравниваемых группах больных

Показатель Частота развития крупноочагового инфаркта миокарда, % Р

1 2 3

Группа проксодолола 27,6 Р]<0,05 Р2<0,05 Р3<0,05

Группа метопролола 60,0 Р,<0,05 Р2>0,05 Р4<0,05

Группа неинв. ИЕЩ 71,0 Р(>0,05 Рз>0,05 Р4<0,05

Продолжение таблицы 3

1 2 3

Группа сравнения 80,0 Р2>0,05 Рз<0,05 Р<<0,05

Обозначения:

Р] - достоверность разницы показателей с группой сравнения; Рг- достоверное! ь разницы показателей с группой неинвазивной ИВ Л; Рз- достоверность разницы показателей с группой метопролола; Р4 - достоверность разницы показателей с группой проксодолола.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что внутривенное введение проксодолола и метопролола достоверно снижает частоту развития крупноочагового инфаркта миокарда на 52,4% и 20% (р|<0,05) соответственно по сравнению с группой сравнения. Применение неинвазивной ИВЛ незначительно (9%) уменьшает частоту развития крупноочагового инфаркта миокарда по сравнению с традиционной терапией ОКС. Проксодолол достоверно эффективнее метопролола и неинвазивной ИВЛ предотвращает развитие крупноочагового инфаркта миокарда.

Динамика параметров КОС и газового состава крови

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей КОС и газового состава крови в двух группах больных спустя 6-8 часов наблюдения

Показатели газового состава крови Группа неинвазивной ИВЛ Группа сравнения Достоверность (Р)

РН 7,3 89±0,039 7,315±0,011 <0,05

рС02 (мм рт. ст.) 41,21 ±4,60 30,40±2,80 <0,05

рС>2 (мм рт. ст.) 101,00±2,20 92,80±2,70 <0,05

БрОг (%) 96,0±1,9 93,2±4,1 <0,05

Обозначения:

р - достоверность разницы показателей в сравниваемых группах.

Из представленной таблицы мы видим, что в группе неинвазивной ИВЛ происходит нормализация кислотно-основного равновесия рН 7,389±0,039 и уровня напряжения углекислого газа в артериальной крови 41,21±4,60 мм рт. ст. к 6-8 часу от начала ИВЛ, тогда как в группе сравнения

эти показатели остаются сниженными на данном этапе исследования - рН 7,315±0,011 и рС02 30,40±2,80 мм рт. ст. Эти показатели в группе неинва-зивной ИВЛ достоверно выше, чем аналогичные показатели группы сравнения (р<0,05). Между показателями уровня насыщения крови кислородом и напряжения кислорода в артериальной крови в этих группах статистически достоверной разницы не выявлено (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что неинвазивяая ИВЛ нивелирует гипоксемию в течение 6-8 часов от поступления, тем самым улучшая доставку кислорода к ишемизированному миокарду (снижение кислородной цены дыхания) и способствуя восстановлению сердечной мышцы. Можно утверждать, что неинвазивная ИВЛ в определенной степени обеспечивает защиту миокарда от реперфузии.

Динамика сократимости мшокарда

При оценке сократительной функции миокарда было выявлено, что в группе проксодолола фракция выброса (по Тейхольцу) составляла 60,8± 8,3%, в группе метопролола - 59,2±9,8%, в группе неинвазивной ИВЛ составила 60,5±7,4%, в группе сравнения - 47,0±4,0%.

Рис. 3. Показатели фракции выброса в 4 группах больных

Из приведенного выше рисунка видно, что в 3-х исследуемых группах (проксодолола, метопролола, неинвазивной ИВЛ) значения фракции выброса не имеют достоверных различий как между собой, так и с контрольными показателями. Отмечается статистически значимая разница с группой сравнения. Данные факты говорят о том, что проксодолол, метопролол и неинвазив-ная вентиляция достоверно повышают фракцию выброса и вместе с тем улучшают сократительную способность миокарда по сравнению с рутинной терапией ОКС. Между группами проксодолола, метопролола и неинвазивной ИВЛ достоверных различий выявлено не было. Полученные результаты в группах проксодолола, метопролола и неинвазивной ИВЛ достоверно не отличаются от показателей контрольной группы, тогда как значения фракции выброса в группе традиционной терапии достоверно ниже показателей контрольной группы. Это значит, что применение проксодолола, метопролола и неинвазивной ИВЛ улучшает клинические исходы и прогноз у больных с ОКС.

Среди проанализированных больных за все время госпитализации не зарегистрировано ни одного летального случая. Гипотонии и острой левоже-лудочковой недостаточности в группах не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Больные с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента БТ при наличии заднего инфаркта миокарда, гипертонической болезни, отсутствии приёма аспирина, повышении уровня натрия крови и синусовой тахикардии - имеют высокий риск развития реперфузионного синдрома после проведения чрескожного коронарного вмешательства.

2. Внутривенное введение метопролола и проксодолола уменьшает число реперфузионных нарушений ритма у пациентов с острым коронарным

синдромом, подвергшихся агрессивным вмешательствам, на 28,6% и 51,8% соответственно, ограничивает очаг некроза при инфаркте миокарда по сравнению с традиционной терапией.

3. Проксодолол более эффективно, чем метопролол, ограничивает зону очага некроза при инфаркте миокарда и обеспечивает профилактику реперфузионных расстройств при остром коронарном синдроме.

4. Неинвазивная искусственная вентиляция легких снижает риск развития реперфузионных нарушений ритма на 19,7% и улучшает сократимость миокарда на 12,9% по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ОКС и показаниями к ЧКВ для профилактики и лечения реперфузионного повреждения миокарда показано внутривенное введение проксодолола. При исходных показателях АД >140/80 мм рт. ст. и ЧСС>70 уд/мин проксодолол вводится внутривенно болюсом 2,5-5,0 мг, при достижении АД<105/60 мм рт. ст. и/или ЧСС<60 уд/мин введение прекратить. После купирования гипотонии и брадикардии, при значениях АД> 115/70 мм рт. ст. и/или ЧСС>70 уд/мин возобновляют введение проксодолола внутривенно со скоростью 0,4 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС каждые 20 мин (в течение 60 мин), при необходимости увеличивая скорость инфузии или вводя дополнительные болюсы, поддерживая АД на уровне не ниже 110/60 мм рт. ст. и ЧСС не менее 60 уд/мин. В дальнейшем АД и ЧСС контролируют каждые 3060 мин. Прекращают введение проксодолола не ранее чем через 24 часа от его начала.

2. Больным с ОКС и показаниями к ЧКВ, при исходных показателях АД от 120/80 до 140/100 мм рт. ст. и ЧСС>70 уд/мин, для профилактики и лечения реперфузионного повреждения миокарда предпочтительнее

внутривенное введение метопролола. Препарат вводится внутривенно болюсом 5 мг, через 5 мин при достижении АД<100/60 мм рт. ст. и/или ЧСС<55 уд/мин введение препарата прекращается. Если же изменения АД и ЧСС не достигли указанного уровня, повторяют болюс метопролола в той же дозе и оценивают значения АД и ЧСС через 5 мин. В случае стабильной гемодинамики - третий болюс метопролола в той же дозе. В дальнейшем назначают 25 мг таблетированной формы метопролола внутрь с последующим приемом каждые 12 часов до достижения целевых значений АД и ЧСС.

3. Больным с ОКС, сопровождающимся признаками дыхательной недостаточности, с целью профилактики и лечения реперфузионного повреждения миокарда показано проведение неинвазивной масочной ИВЛ, в режиме «поддержка давлением», ПДКВ 2-6 см вод. ст., поддержка давлением 6-10 см вод. ст., концентрации кислорода 40-60%. Осуществляют контроль АД, ЧСС, Sp02, параметров КОС и газового состава крови в течение 24 часов, через каждые 3-6 часов. Коррекция респираторной поддержки проводится при ухудшении любого из показателей. При стабилизации состояния ИВЛ следует прекратить.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации Статьи в научных журналах

1. Неймарк М.И. Опыт применения внутривенного неселективного бета-адреноблокатора проксодолола у больных с острым коронарным синдромом / Неймарк М.И., Заяшников C.B., Скориченко В.В. // Вестник анестезиологии и реаниматологии - 2010. - 7. - №1. - С. 34-37.

2. Неймарк М.И. Предикторы реперфузионного синдрома на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / Неймарк М.И., Заяшников C.B., Калугина O.A., Берестенникова Л.Н. // Казанский медицинский журнал-2011.-92.-№3. С. 357-359.

3. Неймарк М.И. Первый опыт применения проксодолола в практике врача-реаниматолога / Неймарк М.И., Заяшников C.B., Булганин A.A. // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. -2011,-№6.

4. Неймарк М.И. Сравнительная оценка эффективности проксодолола и метопролола тартрата в профилактике реперфузионных расстройств у больных острым инфарктом миокарда / Неймарк М.И., Калугина O.A., Берестенникова JI.H., Коваль Н.В. // Казанский медицинский журнал -2011. - XCII. -№6. - С. 777-782.

Тезисы докладов и сборники научных работ

1. Неймарк М.И. Профилактика фатальных нарушений ритма у пациентов с острым коронарным синдромом в условиях отделения реанимации / Неймарк М.И., Заяшников C.B., Берестенникова J1.H. // Вестник интенсивной терапии: стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии, г. Москва. - 2010 - С. 170-172.

2. Неймарк М.И. Применение неинвазивной ИВЛ в профилактике реперфузионных нарушений ритма у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам / Неймарк М.И., Заяшников C.B. // Научные тезисы Пленума Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России, 18-19 мая 2011., г. Геленджик.-2011.- С. 112.

Список сокращений, использованных в автореферате:

АД - артериальное давление

А-В блокада - атриовентрикулярная блокада

АККД - Алтайский краевой кардиологический диспансер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МВ-КФК - МВ фракция креатинфосфокиназы

НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких

ОКС - острый коронарный синдром

ОШ - отношение шансов

ПДВд - положительное давление на вдохе

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ППД - постоянно повышенное давление

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

КОС ~ кислотно-основное состояние

фмоль/мл - фентамоль/миллилитр

Подписано в печать 18.01.2012 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 11

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40