Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Реологические свойства желудочного секрета в норме и при патологии

119 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

На правах рукописи БОРИСОВ Юрий Юрьевич

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНОГО СЕКРЕТА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

14. 00. 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор A.A. Фишер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор А. Р. Златкина доктор медицинских наук профессор А. В. Калинин доктор медицинских наук С. А. Булгаков

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогоза.

Защита состоится ^ 'I 19 г. в часов

на заседании специализированного совета Д-074.27.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, г. Москва, Шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1' • / °_ 199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

А. И. Парфенов

с'.- j öl.v, I

fr ■

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Экспериментальными работами последних лет убедительно доказано, что цитопротективная функция слизистого геля желудка - поддержание градиента pH между эпителиальным покровом и просветом желудка, противодействие обратной диффузии кислоты и пепсина, защита от механического, химического, термического и других видов повреждений - в значительной мере определяется его высокими упругопластическими и вязкостными свойствами СЕ. С. Рысс, 1987; ИИ-Лазарев, 1989; Williams, ТигпЬегг. 1982; Allen и соавт., 1990; Pasquier, Vati er, 1990). Ульцегореннш вещества (нестероидные противовоспалительные средства, желчные кислоты) существенно снижают вязкость и эластичность слизи (Bell и соавт. ,1985; Droy и соавт., 1985; Kauffman, 1989), а терапевтический эффект некоторых новых противоязвенных препаратов (сукрал-фата, де-нола) связывают с их способностью повышать вязкость слизи (Sarosiek, 1987; Slomiany и соавт., 1989). Имеются сведения, что вязкость желудочного сока (ВИС) тесно коррелирует с концентрацией гликопротеинов (ГГО слизи и может служить своеобразным индикатором его защитного потенциала (Kurita и соавт. , 1988).

Следовательно, реологические характеристики желудочного секрета являются интегральным и адекватным показателем функционального состояния слизистого барьера желудка, а их определение открывает новые возможности оценки слизевыделительной деятельности органа. Вместе с тем, систематическое изучение реологии желудочного секрета только начинается, а имеющиеся немногочисленные данные получены преимущественно в экспериментальных условиях и еще не нашли адекватного клинического преломления. Результаты таких исследований неоднозначны и трудносопоставимы в силу значительных методических и критериальных различий. До сих пор не разработаны

стандарты нормы реологических параметров, не известна их связь со структурой и функциями слизистой оболочки желудка (СОЖ). периодами и фазами секреторного цикла. Практически отсутствуют сведения о нейро-гуморальной регуляции упруговязких свойств слизи. В литературе предпринимались лишь единичные попытки изучения реологических показателей у больных с гастродуоденальной патологией, а возможность их использования для решения диагностических и лечебно-профилактических задач вообше не рассматривалась.

Таким образом, разработка унифицированных и стандартизированных методик измерения реологических свойств желудочного секрета у человека, установление статистически обоснованных нормативов и выяснение патогенетической, дифференциально-диагностической, прогностической и терапевтической информативности такого исследования представляются весьма актуальными.

Целью настоящей работы является системный клинико-фи-зиологический анализ реологических свойств желудочного секрета, определение их патогенетической, диагностической значимости и разработка способов коррекции реологических нарушений.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать и стандартизировать методики измерения упруговязких свойств слизистого геля желудка и вязкости желудочного сока в клинических условиях, оценить их воспроизводимость;

2. Изучить реологические свойства желудочного секрета у здоровых людей и получить статистически обоснованные нормативы.

3. Проанализировать механизмы нейро-гуморальной регуляции реологических параметров желудочного секрета и установить их взаимосвязь с межпишеварительной периодической деятельностью проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Исследовать реологию желудочного секрета при основных заболеваниях пишеварительной системы (язвенная болезнь, хронический гастрит, холецисто- и панкреатопатии) с учетом клинических особенностей их течения.

5. Сопоставить реологические свойства желудочного секрета в зависимости от уровня секреции кислоты, пепсина, бикарбонатов, не-пепсинного белка, объемной скорости кровотока, трансмуральной электрической разности потенциалов в слизистой ободочке антраль-ного и фундального отделов желудка, ее структуры и хеликобактер-ного обсеменения.

6. Определить патогенетическую, дифференциально-диагностическую и прогностическух) информативность исследования реологии желудочного секрета, выяснить значимость реологических параметров для оценки эффективности фармакотерапии.

7. Разработать фармакологические и физические методы коррекции нарушений слизистого барьера желудка.

Научная новизна результатов.

В настоящей работе впервые:

1. Проведено комплексное исследование реологических свойств желудочного секрета при наиболее распространенных заболеваниях пищеварительной системы с учетом клинических особенностей их течения, что позволило констатировать высокую частоту реологических нарушений у этой категории больных (абсолютная новизна).

2. Систематически изучены реологические свойства слизистого геля и цельного желудочного сока с учетом фаз межпшпеварительного моторно-секреторного цикла: у здоровых людей выявлена периодичность изменений количественных и качественных параметров слизевы-деления, тесно связанная с циркадным ритмом моторно-секреториой деятельности желудка Выдвинута концепция, согласно которой выде-

ление слизи с повышенными упруговязкими свойствами в период усиления секреторной активности является адаптационно-приспособительным механизмом, предохраняющим слизистую оболочку от повреждающего действия более агрессивного сока (абсолютная новизна).

3. Впервые установлено, что при язвенной болезни нарушены биоритмологические закономерности базального слизевыделения: у половины больных дуоденальной язвой наступление фронта мотор-но-секреторной активности не сопровождается адекватным усилением слизеотделения и/или повышением упруговязких свойств пристеночного слизистого геля. Высказана гипотеза о возможной роли указанного "полома" в ульцерогенезе (абсолютная новизна).

4. На основании морфо-реологических сопоставлений выявлена закономерная связь нарушений упруговязких свойств слизи с глубиной гастритической перестройки и хеликобактерным обсеменением слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка (абсолютная новизна).

5. Дана количественная оценка патогенетической, дифференциально-диагностической (с определением чувствительности, специфичности, эффективности и предсказуемой ценности) и прогностической информативности исследования реологии желудочного секрета и обоснована целесообразность использования реологического метода в клинической гастроэнтерологии (абсолютная новизна).

6. Изучены основные механизмы нейро-гуморальной регуляции упруговязких свойств желудочной слизи: гастринергический, гиста-минергический, адренергический, холинергический, серотонинерги-ческий, опиоидергический, простагландиновый (абсолютная новизна).

7. Обоснованы пути коррекции реологических нарушений по данным оценки эффекта различных лекарственных средств, используемых в гастроэнтерологии и других областях медицины (даларгина,

сукралфата, финоптина, гастроцепина. атропина, перитола), а также низкоэнергетического лазерного излучения.

Практическая значимость работы.

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки функционального состояния слизистого барьера желудка у человека, основанная на определении упруговязких свойств слизистого геля (защищена авторским свидетельством на изобретение N 1672360, 1991), усовершенствована методика измерения вязкости цельного желудочного сока.

2. Установлены и обоснованы стандарты нормы упруговязких свойств слизи и вязкости цельного желудочного сока у человека.

3. Предложен способ количественного определения прочности дисульфидных связей гликопротеинов слизи, позволяющий выявлять скрытые дефекты внутренней структуры слизистого геля желудка в клинических условиях; выявлено существенное ослабление этих связей у больных язвенной болезнью (заявка на изобретение N 5040834 с приоритетом от 30.04.92 г.).

4. Доказана высокая патогенетическая, диагностическая и прогностическая информативность реологических параметров.

5. Разработаны способы коррекции нарушений реологии желудочной слизи с помощью лекарственных средств (перитола, даларгина, гастроцепина, сукралфата, финоптина) и физического воздействия (низкоэнергетического лазерного облучения).

6. Показано важное значение определения упруговязких свойств слизи для оценки эффективности фармакотерапии и индивидуализации лечения на примере язвенной болезни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. С целью практического использования результатов исследования изданы следующие методические документы: 1) методические рекомендации, утвержденные Минздравом

- б -

РС5СР "Методика и клинико-диагностическое значение исследования реологических свойств желудочного секрета" (Краснодар, 1990), 2) методические рекомендации "Методика определения прочности дисуль-фидных связей гликопротеинов желудочной слизи человека и ее диаг-. ностические возможности" (Краснодар, 1992).

На основании проведенного исследования разработано 2 изобретения: "Способ оценки функционального состояния слизистого барьера желудка при язвенной болезни" (ас. К 1672360,1991) и "Способ выявления скрытых дефектов слизистого геля желудка при язвенной болезни" (подана заявка на изобретение N 5040834 с приоритетом от 30.04.92 г.). Оформлены и внедрены 3 рационализаторских предложения: 1) "Способ определения реологических свойств желудочной слизи" (И 864, 1988), 2) "Способ измерения вязкости пищеварительных секретов" (И 1008, 1992), 3) "Способ определения прочности дисуль-фидных связей гликопротеинов желудочной слизи" (И 1009, 1992).

Результаты исследований внедрены в клиническую практику медсанчасти масложиркомбината, железнодорожной больницы и городской клинической больницы г. Краснодара, Краснодарского краевого диагностического центра, краевой клинической больницы г. Ставрополя, городской клинической больницы N 3 г. Ставрополя, клиники госпитальной терапии Киевского медицинского института.

АПРОБАДИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на Всесоюзной конференции "Секреция пищеварительных желез в норме и патологии" (Андижан, 1988), Всесоюзной научно-практической конференции "Табакокурение и здоровье" (Новосибирск, 1988), научно-практической конференции ВОИР медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии брюшной полости" (Краснодар, 1989), конференции Всероссийского научного общества гастроэнтерологов "Теорети-

ческие. экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии" (Смоленск, 1989), IX Всесоюзной конференции "Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение" (Москва, 1989), межтерриториальной конференции "Проблемы диагностики и этапного лечения гастроэнтерологических больных" (Железноводск, 1989), IX Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), 3 Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине (Ташкент, 1990), Юбилейной конференции Кубанского медицинского института (Краснодар, 1990), региональной конференции "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны" (Краснодар, 1990), научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991), конференции Всероссийского научного общества гастроэнтерологов "Психолого-деон-тологические и деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Новые решения." (Смоленск, 1991), пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1991), Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей на функциональное состояние пищеварения" (Ессентуки-Железноводск. 1991).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. подано 2 заявки на изобретения, на одну из которых получено авторское свидетельство, разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированные и стандартизированные нами методики исследования упруговязких свойств слизи и вязкости цельного желу-

дочного сока просты, доступны, отличаются прецизионной точностью и хорошей воспроизводимостью получаемых результатов.

2. У здоровых людей процесс базального слизевыделения характеризуется четко выраженной периодичностью, синхронной с межпищеварительным циклом гастродуоденальной моторики и секреторной деятельности главных и обкладочных желез.

3. При язвенной болезни существенно снижены упруговяэкие свойства слизистого геля желудка, причем степень выраженности и частота реологических нарушений зависят от локализации язвы, фазы, давности и тяжести течения заболевания, характера осложнений, наличия вредных привычек, структурных изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка и ее хеликобактерно-го обсеменения; у половины больных дуоденальной язвой нарушена периодичность слизеобразования в межпищеварительном периоде: появление фронта моторно-секреторной активности не сопровождается усилением слизевыделения и/или повышением ее упруговязких свойств.

4. У больных язвенной болезнью, по сравнению со здоровыми лицами, дитиоловые соединения оказывают более выраженное разрушающее действие на структуру слизистого геля желудка, что свидетельствует о меньшей прочности дисульфидных связей гликопротеинов слизи: определение степени падения упруговяэких свойств слизи в ответ на стандартизированное воздействие дитиоловым соединением (унитиолом) может служить адекватной характеристикой прочности дисульфидных связей гликопротеинов и использоваться для выявления скрытых дефектов слизистого барьера желудка.

5. Упруговязкие свойства слизи не обнаруживают какой-либо закономерной связи с изменениями показателей париетальной и непариетальной секреции, равно как и с объемной скоростью кровотока СОЖ, что свидетельствует о важной роли и самостоятельной патоге-

- 9 -

кетической значимости реологических нарушений.

6. Изучение реологических свойств желудочного секрета обладает высокой дифференциально-диагностической, прогностической и терапевтической информативностью.

7. Реологические свойства желудочной слизи регулируются сложной многокомпонентной системой, включающей стимулирующий простаноидный, опиоидергический и тормозной серотонинергический и холинергический контроль; блокада клеточных кальциевых каналов угнетает продукцию слизи, но вызывает увеличение ее упруговязких характеристик; активация гастринергических и гистаминергических рецепторов способствует увеличению слизевыделения и не влияет на ее физико-химические свойства.

8. Исследование реологии желудочной слизи может использоваться для оценки эффективности лечебных воздействий и открывает новые возможности индивидуализации фармакотерапии заболеваний гастродуоденальной зоны, при этом для нормализации реологических свойств слизи у больных язвенной болезнью целесообразно применять сукралфат, перитол, даларгин, гастроцепин, финоптин, низкоэнергетическое лазерное облучение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 448 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав с изложением и обсуждением полученных фактов, заключительного обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 84 таблицами. Список литературы включает 676 источников, в том числе 306 на русском и 370 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 638 больных с наиболее распространенными заболе-

ваниями органов пищеварения: 343 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДК) в возрасте от 15 до 67 лет (средний возраст 39,9±0,50 лет), 56 - язвенной болезнью тела желудка (ЯБ Ж) в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 44,0±1,28 лет), 44 - с локализацией язвы в теле желудка и двенадцатиперстной кишке (ЯБ Ж и ДК) в возрасте от 32 до 70 лет (средний возраст 48,9±1,53 лет), 195 - с "неязвенными" поражениями пищеварительного тракта (106 -с хроническим гастритом, 38 - с хроническим панкреатитом, 25 - с хроническим холепанкреатитом, 26 - с холецистопатиями) в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 42,6±0,б8 лет). В числе больных ЯБ ДК был 221 человек с неосложненной формой заболевания, 76 - с кровоточащей (в анамнезе), 27 - с ушитой перфоративной язвой и 19 - с компенсированным пилородуоденальным стенозом. Контрольную группу составили 98 человек без патологии желудочно-кишечного тракта в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст 34,4*1,02 лет).

СЕКРЕТОРНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДКА исследовали по стандартной методике, подробно описанной ранее сотрудниками нашей кафедры (А. А. Фишер, 1966; А. А.Фишер, Н-ХФокичева, 1971). Базальный секрет собирали в течение 60 минут, после чего проводили фарма-ко-секреторные пробы. В каждой 15-минутной порции желудочного сока определяли объем, кислотность, осмолярность (криоскопическим методом), концентрацию бикарбоната (по Feldman, Shiller, 1982), активность пепсина (по Е IL Пятницкому, 1965), концентрацию общего и непепсинного белка (биуретовым методом). По этим данным рассчитывали выработку соответствующих ингридиентов за час.

ИЗМЕРЕНИЕ ВЯЗКОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА. Для определения вязкости желудочного сока (ВЖС) мы впервые использовали метод Стокоа, основанный на измерении скорости падения шарика в испытуемой жидкости. Такой методический подход практически исключает влияние

- и -

поверхностного натяжения и тем самым позволяет существенно повысить точность измерения. С этой целью использовали прецизионный вискозиметр с падающим шариком Heppler ВН-2 (ФРГ).

ТЕХНИКА ВЫДЕЛЕНИЯ СЛИЗИСТОГО ГЕЛЯ. Для получения, нерастворимой слизи желудочный сок гомогенизировали с помощью шаровой мельницы и центрифугировали в течение 30 минут со скоростью вращения ротора 3000 об/мин (Ю. КХ Борисов, А. А. Фишер, 1989). При этом нерастворимые компоненты слизи (ГП) оседают на дно пробирок, где формируется гелевая структура, идентичная нативному пристеночному слизистому гелю (Curt, Pringle, 1969; Labat-Robert. Decaens, 1980). Надосадочную жидкость сливали, а выделенный слизистый гель подвергали реологическому исследованию.

ИЗМЕРЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ СЛИЗИ. Реологию слизи изучали с помощью модифицированной нами методики на прецизионном ротационном вискозиметре Rheotest-2 (ФРГ), снабженном измерительной системой конус-плита Модификация состояла в том,что при низкой скорости сдвига (D-11,1 с"1) определяли предел упругости слизистого геля (ПУ, дин/см2) и эффективную вязкость его неразрушенной структуры (ЭВ1, сП), после чего на высокой скорости сдвига (D-4860 с1) разрушали гелевую структуру вплоть до достижения минимально возможного значения ее эффективной вязкости (ЗВ2,сП). По времени, затраченному на разрушение геля (Т. с), судили об устойчивости слизи к механическому повреждению (ЕЮ. Борисов, А. А. Фишер. а. с. N 1672360, 1991 с приоритетом от 23.11.88 г.).

В ходе реологических исследований рабочие ячейки вискозиметров термостатировали при температуре 37 гр. С.

ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ. Согласно общепринятым критериям, выделяли: 1) нормальную СОЖ, 2) поверхностный гастрит, 3) выраженный гастрит, 4) атрофический гастрит. В ходе эндоскопической

оценки дуоденальной и медиогастральной язв выделяли 4 фазы: 1) активная, 2) заживления, 3) красного рубца, 4) белого рубца

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОИ. фи описании СО фундально-го и антрального отделов желудка с учетом стандартных . критериев различали: 1) неизмененную СО, 2) поверхностный гастрит, 3) диффузный гастрит (с поражением желез без атрофии),4) умеренно выраженный атрофический гастрит. 5) выраженный атрофический гастрит.

HELICOBACTER PYLORI (Н. p.) выявляли в препаратах СО антрального и фундального отделов желудка, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по Гимзе.

КРОВОТОК в СО антрального и фундального отделов желудка измеряли полярографическим методом по клиренсу водорода в модификации А. А. Фишера и В. В. Горбаня (1989).

ТРАНСМУРАЛЬНУЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ РАЗНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛОВ (ТЗРП) в СО антрального и фундального отделов желудка измеряли с помощью установки, состоящей из двух электродов и измерительного комплекса, обеспечивающего графическую запись показателей на самописце Н-399 (А. А. Фишер, Ю. !й Борисов, ЕФ.Федорова, 1983)

МЕЖПИЩЕВАРИТЕЛЬНУЮ МОТОРНО-СЕКРЕТОРНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДКА исследовали с помощью оригинального многоканального моторно-сек-реторного комплекса на основе механотрона 6МДХ11-С (Ю. Ю. Борисов, 1983; А. А. Фишер и соавт., 1989). При анализе межпищеварительной секреторной деятельности выделяли 2 фазы: 1 - относительного секреторного покоя (ОСП), которая характеризуется минимальным уровнем париетальной секреции и совпадает с моторным покоем, и 2 -усиления секреторной активности (УСА), которая соответствует фазам нерегулярной и регулярной моторной активности антрального отдела желудка. Реологические свойства изучали в желудочном секрете, полученном в обеих фазах межпищеварительного цикла раздельно.

Все реологические определения выполнены лично автором,морфо-функциональные сопоставления проведены совместно с канд. мед. наук В. В. Горбанем, 1й В. Каруна, Т. Э. Головиной, R Е Борисенко.

Результаты исследования • обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC/AT по специально разработанным программам. При определении валидности тех или иных реологических нарушений использовались статистически обоснованные показатели чувствительности, специфичности, эффективности и предсказуемой ценности (Gri пег и соавт. , 1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНОГО СЕКРЕТА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

ВЯЗКОСТЬ ЦЕЛЬНОГО ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА. У здорового человека вязкость базального желудочного сока при 37 гр С варьирует в относительно узком диапазоне от 0,79 сП до 1,48 сП и в среднем составляет 1,024±0,0138 сП, • что в 1,5 раза выше вязкости дистиллированной воды, измеренной при той же температуре.

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ. У лиц контрольной группы ПУ колеблется от 260 до 912 дин/см2, ЭВ1 - от 1746 до 5174 сП, ЭВ2 - от 8,4 до 32,9 сП, Т - от 28 до 90 с: средние значения этих показателей составляют, соответственно, 561±13,3 дин/см2 , 3154169,3 сП, 18,2£0,49 сП и 5б±1,4 с.

СТАНДАРТЫ НОРМЫ РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОЕ Статистический анализ свидетельствует, что распределение индивидуальных значений всех изучаемых реологических параметров желудочного секрета соответствует нормальному, поэтому в качестве нормативов может быть использована двухсигмальная зона их колебаний (W26). С учетом округления границы нормы составили: для ВЖС - 0,8-1,3 сП. для ПУ - 300-800 дин/см2, для ЭВ1 - 1800-4500 сП, для ЭВ2 - 8-28 сП, для

Т - 30-85 с. Приведенные нормативы мало отличаются от реальной вариабельности каждого из изучаемых параметров в контрольной группе. При этом частота выхода за принятые границы нормы у здоровых лиц колеблется от 3,1% до 6, IX и только для одного показателя (ВЖС) составляет 8,2%.

ПОЛ. Реологические свойства желудочного секрета обнаруживают небольшие, но статистически значимые половые различия: у мужчин ПУ и ЭВ1 слизистого геля на 14,3% и 12,1% выше, чем у женщин. В то же время размах индивидуальных значений рассматриваемых параметров у мужчин и женщин практически не различается.

МЕЖПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДКА. Установлено, что у здоровых людей реологические свойства желудочного секрета и количественные параметры слизевыделения в базальном периоде обнаруживают четко выраженную периодичность, синхронную с межпищеварительным ритмом гастродуоденальной моторики и секреторной деятельностью обкладочных и главных клеток. У них в период моторной активности, наряду с усилением секреции кислоты, бикарбонатов и пепсина, ВЖС увеличивается в среднем на 12,1%, ПУ - на 14,4%, ЭВ1 - на 12,0%, ЭВ2 - на 12,9%, Т - на 10,2% (здесь и далее приводятся только статистически достоверные сдвиги, р<0,05). При этом резко возрастает концентрация слизистых веществ в соке (в 1,6 раза) и их дебит (в 2,2 раза). Реакция,отличная от описанной закономерности, зарегистрирована только у одного человека

Мэжно полагать, что гиперсекреция слизи и повышение ее упру-говязких свойств в период усиления секреторной активности являются адаптационно-приспособительным механизмом, способствующим предохранению СОЖ от повреждающего действия более агрессивного сока, выделяющегося в эту фазу. Увеличению содержания слизистых веществ в соке отчасти могут способствовать также активные пе-

ристальтические движения желудка, "смывающие" поверхностные слои слизи. Что же касается ВЗЮ, то ее увеличение в фазе УСА связано с резким увеличением содержания слизистых веществ в соке.

ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ. Изучение воспроизводимости, проведенное у б здоровых и 11 больных, репрезентативных общей популяции, показало, что все анализируемые реологические показатели обладают достаточной для медико-биологических исследований воспроизводимостью, о чем свидетельствуют высокие коэффициенты корреляции (г-0,84-0,98, Р<0,001) между результатами двух исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней.

ОСОБЕННОСТИ РЕОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Материалы обследования 443 больных показали, что для ЯБ характерно существенное падение упруговязких свойств слизистого геля желудка- ПУ - в среднем на 38,3%, ЭВ1 - на 40,0%, ЭВ2 - на 26,4%, Т - на 26,8%. У этой категории пациентов имеет место также небольшое, но статистически значимое падение ВЖС (в среднем на 9,4%). При анализе индивидуальных наблюдений обращает на себя внимание широкая вариабельность изучаемых реологических показателей: ПУ колеблется от 75 до 986 дин/см2, ЭВ1 - от 490 до 6126 сП, ЗВ2 - от 4,6 до 32,9 сП, Т - от 12 до 134 с, ВЖС - от 0,748 до 1,906 сП. При этом ПУ оказался ниже нижней границы нормы - у 47%, ЭВ1 - у 57%, ЭВ2 - у 12%, Т - у 34%, ВЖС - у 10% больных.

Эти данные дают дальнейшие доказательства в пользу концепции о важной патогенетической роли нарушений структуры слизистого геля желудка и снижения его защитной функции в ульцерогенезе.

ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ. Анализ реологических свойств желудочного секрета у больных ЯБ с разными фазами заболевания и динамическое наблюдение, проведенное над одной и той же группой больных в про-

цесее лечения, позволили выявить закономерную связь реологических изменений с фазой заболевания. Стихание обострения и рубцевание гастродуоденальных язв сопровождается выраженными сдвигами упру-говязких свойств слизи в .сторону нормализации, увеличением числа лиц с нормальными и, соответственно, уменьшением доли больных со сниженными реологическими параметрами. Тем не менее, даже в фазе белого рубца у 1/4 больных ЯБ ДК и у 1/5 больных ЯБ Ж сохраняются гиповязкие сдвиги. Средние значения ВИС достоверно повышаются лишь в фазе стойкой ремиссии заболевания.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗВЫ. В период обострения заболевания степень выраженности и частота реологических нарушений существенно зависят от локализации язвы (таблица 1.). При этом у больных активной дуоденальной язвой ПУ снижен в среднем на 44,2%, ЭВ1 - на 45,3%, ЭВ2 - на 28,6%, Т - на 28,6%, а ВЖС - на 13,1%; упомянутые реологические параметры находятся ниже нижней границы нормы, соответственно, у 52±3%, 61 ±37., 10±2Х, 35±3% и 12±2% пациентов. В целом, сочетанное или изолированное снижение упруговязких свойств слизи (гиповязкий синдром) наблюдается у 65±3% больных.

Больные язвой тела желудка характеризуются более выраженными нарушениями реологии слизи: у них реологические параметры в среднем на 37-61% ниже, чем у здоровых, и на 12-29% ниже, чем у больных дуоденальной язвой, а гиповязкий синдром наблюдается в 1,4 раза чаще, чем у больных с дуоденальной язвой. ВЖС у больных с обострением ЯБ Ж практически не отличается от таковой у здоровых людей и в среднем на 15,7% выше, чем у больных ЯБ ДК.

Лица с двойной локализацией язвы обнаруживают такие же нарушения реологии желудочного секрета, как и больные с ЯБ ДК.

ПОЛ. Вязкость слизи и ее толерантность к механическому воздействию у мужчин с активной дуоденальной язвой в среднем на

Таблица 1.

Реологические показатели желудочного секрета у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвы и особенностей течения заболевания

Группы больных с локализацией язвы в

Реологический показатель ПУ : ЭВ1 : ЭВ2 : Т : ВЖС

1. Пилородуоденаяьной зоне (п-206)

в том числе:

неосложненной (п-129)

Осложненной: кровотечением (п-46)

перфорацией (п-19)

стенозом (п-12)

2. Теле желудка (п-44)

3. С двойной локализацией Оп-32)

313±10,8* 1725±55,3* 13,0±0,29* 40±0,9*

0,8910,01*

327±14,3* 1809±86,4* 13.3t0,49* 40tl,3* 0,899i0,011*

275+17,8*+

312±32,9*

310±44,3*

256±14,7*+

334+25,1*

15174117.2*+ 11,2±0,49*+ 1707±218,9* 14,1+1,37*

16481136,8* 1224±75,5** 1774+202,9*

14,0+1,07*

11,5±0,45*+

11,8+0,76*

38±3,9* 40+4,6* 47 £3,7* 29±1,7*+ 36 ±2,5*

0,878±0,017* 0. 900±0,015* 0,881±0,019* 1,03±0,02+ 0,93±0,02*

Примечание: здесь и в таблице 2, ПУ - предел упругости слизистого геля (дин/см ), ЗВ1 - его эффективная вязкость (сГО, измеренная при низкой скорости сдвига (D-11,1 с"'). ЭВ2 - эффективная вязкость слизи (сГО, измеренная при высокой скорости сдвига ( D-4860 с"'), Т - время полного разрушения слизистого геля ( с) при высокой скорости сдвига (D-4860 О, ВЖС - вязкость цельного желудочного сока ( сП).

Звездочкой отмечены статистически достоверные отличия (р<0,05) от одноименных показателей у лиц контрольной группы, знаком "+" - у больных неосложненной пилородуоденальной язвой.

15-24% выше, чем у женщин. Наоборот,ВЖС у мужчин, страдающих дуоденальной язвой, по сравнению с женщинами, достоверно снижена (в среднем на 6%, р<0,01) и такое нарушение у них встречается в 3,8 раза чаще (15±3% против 4±3% у женщин, р<0,05).

ВОЗРАСТ. Возраст больных существенно не отражается на изменениях реологических свойств желудочного секрета при ЯБ ДК.

ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Сопоставление реологических показателей с давностью ЯБ ДК показало, что гиповязкие сдвиги имеют место уже на самых начальных этапах заболевания и сохраняются примерно на одном уровне в течение первых 20 лет, после чего происходит дальнейшее падение упруговязких свойств слизи. Это позволяет высказать предположение о том, что ослабление структуры слизистого геля является ключевым фактором патогенеза ЯБ, а не ее следствием. Эволюция заболевания может сопровождаться прогресси-рованием изменений физических свойств слизи в отдаленном периоде, вероятно, в связи с истощением компенсаторных механизмов.

ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИИ. У больных с тяжелым течением пилородуо-денальной язвы, у которых обострения наблюдаются не реже 2 раз в год, реологические показатели нативной слизи существенно ниже (ПУ - в среднем на 29,0%, ЭВ1 - на 27,8%, р<0,05), чем у пациентов с более доброкачественным течением заболевания, а число лиц с такими реологическими нарушениями в 1,4-1,6 раза выше.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. У больных ЯБ ДК с положительным семейным анамнезом по ЯБ нарушения реологии слизи выражены в большей' степени (по ПУ - в среднем на 12%, по ЭВ1 - на 17%, р<0,05) и встречаются в 1,2-1,3 раза чаще, чем у больных без такого генеалогического феномена В то же время групповая принадлежность крови заметно не сказывается на выраженности реологических сдвигов.

Эти материалы позволяют заключить, что ослабление структуры

слизистого геля желудка при ЯБ, по крайней мере у части больных, генетически детерминировано. Однако наследование этого "полома" не связано с групповой принадлежностью крови.

ЭФФЕКТ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК. Установлено, что как курение, так и злоупотребление алкоголем существенно отражаются на степени выраженности и частоте нарушений реологии слизи, причем отрицательные эффекты этих вредных привычек взаимно усиливаются.

"ХИРУРГИЧЕСКИЕ" ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. Полученные результаты свидетельствуют, что перфорация и пилородуоденальное стенозирование (по крайней мере в стадии компенсации) заметно не влияют на изменения реологии желудочного секрета В то же время у больных ЯБ ДК с геморрагическими осложнениями (в анамнезе), по сравнению с лицами с неосложненной формой заболевания, упругость и вязкость слизи снижены в среднем на 15,2-16,1% и такие нарушения встречаются в 1,3-1,4 раза чаще. Таким образом, снижение уп-руговязких свойств желудочной слизи может выступать в качестве одного из факторов развития геморрагических осложнений.

МЕЖПИПЕВАРИТЕЛЬНАЯ ПЕРИОДИКА. Сопоставление количественных и качественных параметров слизевыделения с учетом фаз межпищеварительной гастродуоденальной моторики и секреторной деятельности обкладочных и главных желез позволило выявить при ЯБ ДК ряд признаков, которые не встречается у здоровых людей. У половины таких больных резкое повышение агрессивности желудочного сока в фазе усиления секреторной активности (УСА) не сопровождается увеличе-• нием слизевыделения и/или повышением упруговязких свойств слизи, а у 1/5 больных ее реологические параметры даже снижаются. По нашему мнению, нарушение физиологического защитного механизма, обеспечивающего укрепление слизистого барьера желудка в период УСА цикла голодной периодики, может служить одним из важных

звеньев дуоденального ульцерогенеза.

ДИСУЛЬФИДНЫЕ СВЯЗИ ГЛИКОПРОТЕИНОВ. Дисульфидным связям принадлежит фундаментальная роль в удержании пространственной структуры макромолекул гликопротеинов (ГП) слизи и формировании мат-рикса геля (Domschke, 1980; Allen и соавт., 1990).

Нами установлено, что восстановление дисульфидных связей ГП дитиоловыми соединениями у больных ЯБ, по сравнению со здоровыми лицами, оказывает более выраженное разрушающее действие на структуру слизистого геля желудка: инкубация слизи в течение 1 часа при 37 гр. С после добавления 1,0 мл 5% раствора унитиола у здоровых вызывает лишь небольшое снижение реологических параметров слизи (до 30% от их исходной величины), в то время как у 83±7% больных дуоденальной язвой ПУ и/или ЭВ1 падают более чем на 30%, в том числе у 1/3 больных слизистый гель полностью растворяется. Важно подчеркнуть, что описанный эффект унитиола в равной мере проявляется как у больных с исходно нормальными, так и сниженными упруговязкими свойствами слизи. Полученные результаты свидетельствуют о низкой прочности дисульфидных связей ГП при ЯБ.

Эти данные послужили теоретическим обоснованием для разработки методики количественной оценки прочности дисульфидных связей ГЕ Проба считается положительной, если после инкубации желудочной слизи с унитиолом предел упругости и/или эффективная вязкость снижаются более чем на 30% от исходного уровня. Предложенный методический прием не только более рельефно отражает характерные для больных ЯБ патофизиологические особенности слизистого барьера желудка, но и обладает высокой диагностической информативностью. У больных ЯБ ДК чувствительность критерия составляет 83%, специфичность - 100%, эффективность - 91,5%, предсказуемая ценность положительного результата - 100%.

- 21 -

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНОГО СЕКРЕТА И ЮРФОФУНШШОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА СЕКРЕТОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДКА. У больных ЯБ в базальном И стимулированном желудочном соке выявлена тесная прямая коррелятивная связь между вязкостью, с одной стороны, концентрацией общего (г-0,877) и непепсинного белка (г-0,895), содержанием бикарбонатов (г-0,488) и рН (г-0,384), с другой. Вязкость сока обнаруживает достоверную обратную связь с его кислотностью (г—0,654), активностью пепсина (г—0,567), а также выработкой упомянутых ингредиентов как в базальном периоде (г—0,498 и г—0,445), так и после максимальной стимуляции (г—0,497 и г—0,411). Следовательно. ВЖС может рассматриваться в качестве универсального и интегрального показателя агрессивности желудочного сока, зависящей от соотношения его кислотно-пептической активности и содержания "протективных" факторов - бикарбонатов и слизистых веществ.

В то же время улруговязкие свойства слизистого геля у больных ЯБ, так же как и у здоровых,не обнаруживают закономерной связи ни с одним из секреторных показателей. Значения коэффициентов корреляции (г) между ними варьируют от -0,001 до 0,195, р>0,5.

РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК. Проведенные нами сопоставления не выявили у больных ЯБ ДК и ЯБ Ж закономерной связи реологических характеристик желудочного секрета с показателями объемной скорости кровотока СО фундального и антрального отделов желудка.

ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ РАЗНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛОВ (ТЭРГО. У больных ЯБ ТЭРП СОЖ фундального и антрального отделов желудка существенно снижена и тесно коррелирует с нарушениями упруговязких свойств слизи: коэффициенты корреляции (г) между сравниваемыми параметрами варьируют от -0,447 до -0,830. Иными словами, более

высоким значениям ПУ. ЗВ1, ЭВ2 и Т соответствуют большие (с отрицательным знаком) величины ТЭРП СОЖ, характеризующие более высокую резистентность слизистого барьера желудка. Выявлена также средняя обратная связь между вязкостью желудочного сока, с одной стороны, и ТЭРП СО фундального отдела желудка. с другой (г—0,379, р<0,05). Ш данным современной литературы величина ТЭРП рассматривается в качестве объективного биофизического показателя целостности, и эффективности сдизисто-эпителиального барьера желудка С П. М. Постолов и соавт., 1982; В. И. Мосин и соавт., 1987; König и соавт. , 1988; Cho, 1991). Следовательно, полученные нами результаты могут служить дальнейшим доказательством в пользу концепции о фундаментальной роли реологических параметров пристеночной слизи желудка в обеспечении ее барьерной функции.

СТРУКТУРА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА. При ЯБ нами выявлена закономерная связь между нарушениями реологии слизи и степенью гастритического поражения фундального и, в меньшей степени, ант-рального отделов желудка, которая заключается в том, что по мере усиления гастрита уменьшаются упруговязкие свойства слизи и увеличивается доля больных с такими нарушениями. У больных ЯБ ДК при этом также повышается ВЖС. Поскольку падение упруговязких свойств слизи выявляется почти у половины больных ЯБ ДК с неизмененной СОЖ, можно думать, что гастритические изменения не являются первопричиной нарушений реологии желудочнй слизи, но их развитие и прогрессирование способствуют углублению реологических нарушений.

ХЕЛИК0БАКТЕРИ03 АНТРАЛЬЮГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА (АОЖ). У больных ЯБ ДК с хеликобактериозом АОЖ реологические параметры слизи несколько ниже, а ВЖС - выше, чем у лиц без такового. Однако эти различия не достигают уровня статистический значимости (р<0,05).

ХЕЛИК0БАКТЕРИ03 ФУНДАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА (ЮЖ). У больных

ЯБ ДК с хелибактериозом ФОЖ упруговяэкие- характеристики слизи в среднем на 16-34% ниже, чем у пациентов с интактной СО. Число лиц со сниженной ЭВ1 в подгруппе больных, инфицированных Ер., в 1,8 раза выше (74-ь7% против 41±12%), а сниженная Т встречается в 2,8 чаще (51 ¿8% против 1819%), чем в подгруппе больных без такого микробиологического феномена Приведенные данные позволяют заключить, что зкстрацеллюлярные продукты жизнедеятельности Н. р. способны нарушать структуру макромолекул ГП, вызывать деградацию слизистого геля и тем самым ослаблять барьерную функцию СОЖ.

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ С "НЕЯЗВЕННЫМИ" ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ФУВДАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА. У больных хроническим фундальным гастритом реологические нарушения закономерно связаны с выраженностью морфологических изменений СОЖ (таблица 2). Больные с поверхностным гастритом как по абсолютным величинам, так и по частоте отклонений от нормы анализируемых реологических параметров практически не отличаются от здоровых людей. В то же время у больных с диффузным гастритом средние значения показателей, характеризующих упруговязкие свойства слизи, в 1,3-1,7 раза ниже, а частота патологических отклонений ГО" и ЭВ1 -в 8-9 раз выше, чем у больных с поверхностным гастритом.

Пациенты с умеренно выраженным атрофическим гастритом отличается дальнейшим падением ПУ, увеличением числа лиц с таким нарушением (в 16 и 2 раза, соответственно), а также достоверным увеличением ВЖС (на 11,1%). Больные с выраженным атрофическим.. гастритом характеризуются наиболее глубокими изменениями реологии желудочного секрета. У них ПУ и ЭВ1 в среднем в 1,4-2,3 раза ниже, чем у больных с другими формами гастрита, а ВЖС увеличена -

Таблица 2.

Реологические показатели желудочного секрета у больных хроническим гастритом фундального отдела желудка

Выраженность гастрита

Реологический показатель ПУ : ЭБ1 : ЭВ2 : Т : ВЖС

1. Поверхностный 516±23,9 2936+106,9 17,7+0,80 50+2,7 1,02+0,02

(п-45)

2. Ди<рфузный 344+16,5*+ 1770+114,9*+ 13,4±0,70*+ 43+3,7* 1,01+0,03 ^

3. Умеренно выраженный 275±15,6*+~ 1605+114,3*+ 12,1+0,98*+ 43+4,7* 1,12±0,04*+ атрофический (п-19)

4. Выраженный 232±33,8*+~ 1297±216,1*+~ 13,3±1,56*+ 33±4,2*+ 1,1410,03*+~ атрофический (п-14)

Примечание: звездочкой отмечены статистически достоверные отличия от одноименных показателей у здоровых людей (р<0,05), знаком "+" - у больных поверхностным гастритом, знаком - у больных диффузным гастритом.

на 11,0-11,3%. В этой группе больных патологические отклонения ПУ и ЭВ1 встречаются в 12-22 раза чате, чем у лиц с поверхностным, и в 1,4-2,7 раза чаще, чем у больных с диффузным гастритом.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА.. У больных с поверхностным гастритом упруговязкие свойства желудочной слизи заметно не отличаются от таковых у здоровых людей. У лиц с диффузным гастритом реологические параметры в среднем в 1,2-1,7 раза ниже, чем у здоровых и в 1,1-1,6 раза ниже, чем у больных с поверхностным гастритом (р<0,05). Больные атрофическим гастритом обнаруживают наименьшие величины упруговязких свойств слизи и наибольшую частоту гиповязких сдвигов. В то же время ВЖС при хроническом антральном гастрите существенно не отличается от таковой у здоровых лиц и не зависит от глубины морфологических изменений.

Тот факт, что при поверхностном гастрите упруговязкие свойства слизи не изменены, а реологические нарушения выявляются лишь на стадии диффузного (глубокого) гастрита и прогрессируют по мере развития атрофии СО, наводит на мысль о вторичности изменений структуры слизистого геля. Вполне вероятно, что прогрессирующее падение реологических параметров по мере углубления атрофии СО обусловлено как муколитическим действием лизосомальных ферментов, высвобождающихся из служенных эпителиоцитов (Уоипап и соавт., 1982), так и качественными изменениями биосинтеза ГП, определяющих упругопластические и гельформируюшие свойства слизи. В качестве основы реологических изменений при атрофии СОЖ может служить незавершенность биосинтеза ГП в результате нарушения созревания и специфических функций эпителиальных клеток.

ХОЛЕЦИСТО- И ПАНКРЕАТОПАТИИ. Больные с хроническим панкреатитом, хроническим холепанкреатитом и холецистопатиями, у которых морфологические изменения СОЖ не превышают степени поверхностного

гастрита, характеризуются нормальными значениями реологии желудочного секрета. В то же время больные с хроническими заболеваниями поджелудочной железы и желчевыделительной системы, сочетающимися с атрофическими изменениями СО фундального и/или антрального отделов желудка, обнаруживают реологические нарушения, характерные для атрофических форм гастрита Следовательно, холецисто- и панкреатопатии, без учета сопутствующего гастрита, существенно не влияют на реологические свойства желудочного секрета ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧЮГО СЕКРЕТА ДИ$®РЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Количественная оценка диагностической информативности нарушений упруговязких свойств слизи позволила выявить следующие закономерности. Нормальные реологические параметры не исключают патологию и наблюдаются у 85-11% больных с патологией органов пищеварения (включая ЯБ и неязвенные поражения пищеварительной системы). В то же время выявление нарушений упругости и/или эффективной вязкости и/или толерантности к механическому повреждению слизи с высокой степенью вероятности говорит о наличии патологических изменений (естественно, без указания на нозологическую определенность). Чувствительность такого теста среди обследованных нами групп больных варьирует для отдельных реологических показателей от 15% до 53%, специфичность - от 96% до 100%, эффективность - от 58% до 74%, предсказуемая ценность положительного результата теста - от 93% до 100%, отрицательного результата - от 54% до 67%.

Выявление нарушений упруговязких свойств слизи не только с высокой надежностью позволяет констатировать наличие патологических изменений пищеварительной системы, но в ряде случаев приближает к нозологической диагностике. Так, для больных ЯВ ДК и ЯБ

Я з фазе обострения заболевания весьма специфично падение ПУ и/или ЭВ1 как по отношению к лицам контрольной группы, так и к больным с "неязвенными" заболеваниями пищеварительной системы; упомянутый критерий обладает высокой предсказуемой ценностью (85-98%) и позволяет выявлять 2/3 больных с активной дуоденальной и всех больных с активной медиогастральной язвой. Нарушение толерантности слизи к механическому повреждению (Т) весьма характерно для больных с обострением ЯБ Я: специфичность критерия при сопоставлении с другими группами больных и здоровых лиц - 64-99%, эффективность - 66-84%, предсказуемая ценность положительного результата - 65-99%. Эти данные свидетельствуют о высокой диагностической информативности нарушений ПУ и ЭВ1 в отношении выявления больных с активной ЯБ Ж и ЯБ ДК, аТ - больных с активной ЯБ Ж и о возможностях их использования в дифференциально-диагностических целях. Снижение ЕЮ весьма информативно в диагностике обострений ЯБ ДК (специфичности критерия 93-100%, предсказуемой ценности положительного результата 72-100%), а повышение этого реологического показателя имеет определенное значение при выявлении ЯБ Ж и хронического атрофического гастрита

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ Сопоставление реологических параметров слизи с другими параклиническими данными (секрецией кислоты, пепсина, бикарбонатов, кровотоком, ТЗРП, структурой и хелибактериозом СО фундального и антрального отделов желудка) у 343 больных с ЯБ ДК и 56 больных с ЯБ Ж показало, что в пределах одной нозологической единицы, язвенной болезни и при одинаковой локализации язвы имеют место разнообразные сочетания и сложные взаимодействия нарушений отдельных функций. При этом анализ реологии желудочной слизи не дублирует результаты, получаемые другими методами исследований, и, следовательно, обла-

дает вполне самостоятельной патогенетической информативностью.

С учетом реально существующих комбинаций патологических отклонений реологических характеристик слизи и величин кислою- и пепсинопродукции мы выделили четыре патогенетических варианта ЯБ ДК: 1-й вариант, характеризующийся гиперсекрецией кислоты и пепсина и гиповяэким синдромом, выявлен у 37±4Х больных;

2-й вариант - комбинация гиповязких сдвигов с нормальными показателями желудочной секреции - у 31±3% больных;

3- й вариант - гиперсекреция кислоты и пепсина в сочетании с неизмененными реологическими показателями - у 19±ЗХ больных;

4-й вариант, при котором все реологические и секреторные параметры не нарушены, - только у 13±3% больных.

Оказалось, что 1-й вариант отличается наиболее тяжелым течением заболевания. У таких больных частые рецидивы (не реже 2 раз в год) наблюдаются в 1,3 раза чаще, чем у пациентов со 2-м, и в 2,8-6,2 раза чаще, чем у больных с 3-м и 4-м вариантами, а геморрагические осложнения развиваются в 1,7-3,3 раза чаще, чем у лиц с другими вариантами. Наоборот, 4-й вариант сопровождается наиболее благоприятным течением ЯБ ДК. У подавляющего большинства больных с этим патогенетическим вариантом язва рецидивирует редко, а "хирургические" осложнения, судя по нашим наблюдениям, вообще не развиваются. Следовательно, комплексное изучение реологических свойств слизи и секреторной деятельности желудка позволяют с высокой надежностью прогнозировать последующее течение ЯБ Ж

Интегральный анализ этих факторов не только обладает высокой прогностической информативностью, но и открывает пути для назначения индивидуализированного, патогенетически обоснованного лечения язвенной болезни. Так, при изолированном повышении агрессивных свойств желудочного секрета (3-й вариант) лечебные мероприя-

тия должны быть направлены в первую очередь на подавление избыточной продукции (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихоли-нергические средства, омепразол) и нейтрализацию кислоты и пепсина (антациды). В то же время у больных с гиповязким синдромом (2-й вариант) в первую очередь показаны средства, влияющие на слизистый барьер желудка (де-нол, сукралфат), а по нашим данным, также перитол, даларгин, финоптин, гастроцепин и низкознергети-ческое лазерное излучение. Больные с 1-м вариантом нуждаются в комбинированном лечении.

НЕЙРО- ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ

1. Гастринергическая регуляция. Пентагастрин у здоровых, больных ЯБ и у лиц с "неязвенными" заболеваниями органов пищеварения снижает концентрацию слизистых веществ в соке, что сопровождается падением его вязкости, достоверно повышает их общую продукцию и заметно не изменяет упруговязкие свойства слизи.

Эти материалы позволяют сделать заключение о стимулирующем гастринергическом механизме регуляции слизевыделительной деятельности желудка и об отсутствии его эффекта на реологию слизи.

2. Гистаминергическая регуляция. У всех обследованных групп здоровых и больных гистамин не оказывает влияния на реологию слизи, увеличивает дебит мукоидных субстанций; при этом их содержание в желудочном соке, а также вязкость последнего уменьшаются. Таким образом, выделение слизи находится под стимулирующим гиста-минергическим контролем, в то время как в регуляции реологических свойств слизи этот механизм не участвует.

3. Серотонинергическая регуляция. Блокада серотиновых рецепторов Б-типа перитолом у больных ЯБ сопровождается угнетением продукции слизи и выраженным увеличением ее упруговязких свойств

(в 1,7-2 раза), в результате чего они нормализуются у большинства больных с гиповязкими сдвигами. Кроме того, перитол существенно снижает секрецию кислоты и пепсина в межпищеварительном периоде и такой эффект характерен лишь для больных с базальной■гиперсекре-шей кислоты. Эти результаты свидетельствуют о важной роли серо-тонина не только в регуляции темпа выделения слизи мукоцитами, но и в контроле биосинтеза высокомолекулярных ГП, определявших ее упругопластические и вязкостные свойства

Можно заключить, что у большинства (81-89%) больных ЯБ деятельность серотониновых рецепторов смешена в сторону активации, что сопровождается выделением слизи с аномально сниженными реологическими свойствами, а перитол является эффективным средством коррекции таких нарушений. Учитывая ярко выраженный гипосекретор-ный эффект препарата, его назначение особенно целесообразно у больных с базальной гиперсекрецией кислоты.

4. Холинергическая регуляция. У здоровых людей и больных ЯБ ДК при блокаде М-холинорецепторов атропином и гастроцепином существенно снижаются концентрация и выработка слизистых веществ, а также ВЖС. В то же время эффект этих двух препаратов на реологические свойства слизи у больных ЯБ ДК существенно разнится: атропин на них не влияет, а гастроцепин их существенно повышает (.в среднем на 34,4-58,9%). Эти данные указывают на выраженный стимулирующий М-холинергический механизм регуляции выделения слизи.

Разнонаправленное действие двух препаратов холинолитического действия на физико-механические свойства слизи у однородных групп больных позволяет предположить наличие в мукоцитах желудка по крайней мере двух типов М-холинорецепторов и свидетельствует о раздельности механизмов регуляции валовых и качественных показателей слизевыделения. Таким образом, гастроцепин может использо-

ваться в терапии ЯБ не только для подавления избыточной секреции кислоты и пепсина, но и для коррекции нарушений реологии слизи.

5. Адренергическая регуляция. В ответ на блокаду /З-адренер-гических рецепторов обзиданом у больных ЯБ ДК продукция слизи снижается, а ее упруговязкие свойства достоверно не изменяются и обнаруживают разнонаправленные сдвиги.

6. Роль простагландинов. Блокада активности простагландино-вой циклооксигеназы индометацином у больных ЯБ ДК существенно увеличивает секрецию кислоты и пепсина и, наоборот, снижает как общую продукцию слизи (в среднем на 12%). так и ее упруговязкие свойства (в 1,2-1,3 раза).Полученные результаты подтверждают важную роль простагландинов в биосинтезе и выделении слизи с высокими гельформирующими и, следовательно, протективными свойствами.

7. Опиоидергическая регуляция. У больных ЯБ ДК и у лиц с "неязвенными" заболеваниями пищеварительной системы синтетический опиоидный гептапептид даларгин в остром опыте заметно не изменяет секрецию кислоты, бикарбонатов, пепсина, а также продукцию слизи и достоверно увеличивает ее реологические параметры, измеренные при низкой скорости сдвига: упругость (в среднем на 54,4% у больных ЯБ ДК и на 19,7% у больных с "неязвенными" поражениями пищеварительной системы) и эффективную вязкость (на 29,0% и 21,3%). Эти данные позволяют сделать вывод о наличии опиоидергического контроля физико-химических свойств слизи, его нарушениях, по крайней мере у части больных ЯБ, и указывают на целесообразность применения даларгина для коррекции реологических нарушений.

8. Роль кальция. Блокада кальциевых каналов финоптином у больных ЯБ ДК сопровождается выраженным увеличением упруговязких свойств слизи, (в среднем в 1,2-1,8 раз) и умеренным снижением ее продукции (на 32,6% в базальном состоянии и на 23,3% на фоне суб-

максимальной пентагастриновой стимуляции). В ответ на введение препарата также существенно уменьшаются базальная и стимулированная продукция кислоты, бикарбонатов и пепсина Следовательно, можно констатировать, что кальций не только контролирует секрецию кислоты и пепсина, но и активно участвует в регуляции количественных и качественных параметров слизеввделительной деятельности мукоцитов желудка. Нарушение этого механизма является причиной гиповязкого синдрома по крайней мере у 1/3 больных ЯБ ДК; нормализация реологических свойств слизи в таких случаях может быть достигнута применением блокаторов кальциевых каналов.

Таким образом, результаты проведенного нами систематического исследования свидетельствуют о сложной многокомпонентной системе регуляции функциональной активности мукоцитов желудка, раздельном контроле количественных и качественных параметров слизевыделения и существенных изменениях отдельных ее звеньев у больных ЯБ. Становится все более очевидным, что реология слизи является интегральным ответом на многие регуляторные воздействия, а сходные по конечному результату отклонения (гиповязкие сдвиги) могут иметь разное патогенетическое происхождение и должны в Каждом конкретном случае дифференцироваться по характеру участвующих в этом процессе медиаторов и связанных с ними рецепторов. Прикладное значение полученных данных состоит в том, что они открывают новые возможности патогенетически обоснованной фармакотерапии, направленной на восстановление и укрепление слизистого геля желудка.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ РЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

СУКРАЛФАТ. В исследованиях in vivo нами установлено, что сукралфат в терапевтической дозе у больных ЯБ резко повышает уп-рутовязкие свойства слизи (в среднем в 1,7-2,6 раза) и нормализует реологические нарушения у подавляющего большинства больных. В

то же время концентрационные и валовые показатели кислото-, пепсино- и слизевыделительной деятельности желудка практически не изменяются. Сходные результаты в опытах ш у^го были получены 51от1апу и соавт. (1986, 1988, 1989), а также Бал^ек и соавт (1987). Наши материалы свидетельствуют, что препарат оказывает положительное влияние не только на вязкостный, но и на упругий компонент слизистого геля желудка и, следовательно, является эффективным средством коррекции слизистого барьера желудка.

НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ. Однократный сеанс комбинированной (чрезкожной и эндоскопической) лазеротерапии ге-лйй-арсенидным аппаратом "Узор" у больных ЯБ заметно не изменяет базальную и стимулированную субмаксимальной дозой пентагастрина секрецию кислоты, бикарбонатов, пепсина и мукоидных субстанций. В то же время упруговязкие свойства слизи в ответ на такое воздействие возрастают в 1,3-1,6 раза и достигают зоны нормальных колебаний у 35-69% больных. Включение низкоэнергетического лазерного излучения в комплекс лечебных мероприятий существенно ускоряет заживление как дуоденальных, так и медиогастральных язв и этот эффект, судя по нашим данным, в значительной мере опосредуется повышением реологических параметров слизи.

Итак, нормализующее действие на патологически измененные упруговязкие параметры слизи оказывают блокатор О-сероториновых рецепторов перитол, относительно селективный М-холинолитик гастро-цепин, синтетический аналог лейцин-энкефалина даларгин, блокатор кальциевых каналов финоптин, алюминиевая соль сахарозо-октагид-росульфата сукралфат и низкоэнергетическое лазерное излучение. Сравнительный анализ этих препаратов и физического воздействия свидетельствует, что у больных ЯБ по выраженности коррегирухвдэго эффекта на аномально сниженные вязкозластичные свойства слизи они

располагаются следующим образом: сукралфат, перитол, финоптин, низкоэнергетическое лазерное излучение, даларгин. Полученные данные расширяют клинико-фармакологическую характеристику изученных препаратов и открывают новые возможности дифференцированной коррекции слизистого барьера желудка. Учитывая возможность "парадоксальных" реакций после введения каждого из рассмотренных лекарственных средств (кроме сукралфата), равно как и лазерного излучения. курсовое лечение целесообразно предварять фармако-реоло-гической пробой с целью определения индивидуальной чувствительности к избранному препарату и/или физическому воздействию.

ВЫВОДЫ

1. Реологические свойства желудочной слизи отражают ее важнейшие функционально-биологические особенности, обеспечивающие выполнение барьерной роли, обладают вполне определенной дифференциально-диагностической, патогенетической, прогностической информативностью и могут использоваться для контроля эффективности лечебных воздействий.

2. Методики исследования упруговязких свойств пристеночной слизи и вязкости цельного желудочного сока, в нашей модификации, характеризуются хорошей воспроизводимостью получаемых результатов, достаточно просты, доступны и обладают высокой точностью. Статистически обоснованные границы нормы предела упругости слизистого геля желудка составляют 300-800 дин/см2, эффективной вязкости, измеренной при низкой скорости сдвига (D-11.1 с"1) -1800-4500 сП, при высокой скорости сдвигового течения (D-4860 с"1 ) - 8-28 сП, толерантности к механическому повреждению - 30-85 с, а вязкости цельного желудочного сока - 0,8-1,3 сП.

3. У здоровых людей выделение слизи и ее реологические свойства в базальном периоде обнаруживают четко выраженную перио-

личность, синхронву» с межпищеварительным ритмом гастродуоденадь-ной моторики и секреторной деятельности обкладочных и главных желез. У них с появлением моторной активности (2-3 фазы межпищеварительного цикла) наряду с усилением кислото- и пепсиновыделения резко возрастают концентрация и продукция слизистых веществ, увеличиваются вязкость сока (в среднем на 12%) и упруговязкие свойства слизи (в среднем на 10-14%).

4. Больные язвенной болезнью характеризуются существенным падением упруговязких свойств слизи, при этом степень выраженности и... частота реологических, нарушений зависят от локализации язвы, фазы заболевания, его давности, пола, наличия и характера осложнений, вредных привычек, наследственной предрасположенности, морфологических изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка и ее хеликобактерного обсеменения. У половины больных дуоденальной язвой нарушена биоритмологическая закономерность изменений количественных и/или качественных параметров слизевыделения в межпищеварительном периоде. Кроме того, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечается небольшое, но статистически значимое снижение вязкости желудочного сока.

5. Желудочная слизь больных язвенной болезнью отличается низкой прочностью дисульфидных связей гликопротеинов: инкубация слизистого геля с дитиоловым соединением (унитиолом) у них вызывает значительно более резкое падение упруговязких свойств, чем у здоровых, причем у 1/3 больных происходит его полное растворение. Определение способности слизи сохранять свои упругоплаотические и вязкостные свойства в ответ на стандартизированное воздействие унитиолом позволяет проводить более глубокий анализ структурных особенностей слизистого геля и выявлять его скрытые дефекта

6. У больных хроническим гастритом реологические свойства

слизи обнаруживают тесную связь с выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка. Они не нарушены при поверхностном гастрите и резко снижены при его атрофических формах. У больных выраженным атрофи-ческим гастритом фундального отдела желудка также существенно увеличена вязкость цельного желудочного сока.

7. В желудочном соке, полученном как в базальном периоде, так и в ответ на субмаксимальную и максимальную стимуляцию пента-гастрином и гистамином, выявлена тесная прямая коррелятивная связь динамической вязкости с концентрацией непепсинного белка (слизистых веществ), бикарбонатов и рН и обратная - с концентрацией кислоты, активностью пепсина и их выработкой. Иными словами, в величине вязкости находит интегральное отражение его агрессивность, зависящая от содержания пепсина и кислоты, с одной стороны, слизистых веществ и бикарбонатов, с другой.

8. Реологические параметры слизи не обнаруживают параллелизма с показателями секреции кислоты, пепсина, бикарбонатов, непепсинного белка, объемной скоростью кровотока фундального и антрального отделов желудка. Следовательно, изучение реологии слизи обладает самостоятельной патогенетической информативностью и не дублирует данные, получаемые другими методами исследований.

9. На основе комплексного анализа реологических свойств желудочной слизи и секреторной деятельности желудка выделено 4 патогенетических варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: 1-й вариант - гиповязкий синдром в сочетании с гиперсекрецией кислоты и/или пепсина, 2-й - снижение упруговязких свойств слизи и нормальные показатели желудочной секреции, 3-й вариант - неизмененные параметры реологии слизи и гиперсекреция кислоты и/или пепсина, 4-й - отсутствие реологических и секреторных нарушений.

1-й вариант наблюдается почти у половины больных и характеризуется более тяжелым течением заболевания: у таких больных частые обострения и геморрагические осложнения наблюдаются 1,3-6,2 раза чаще, чем у больных с другими вариантами. При 4-м варианте (встречается лишь у 13% больных) осложнения практически не развиваются, а частые рецидивы наблюдаются редко. Прогностическое значение перечисленных вариантов очевидно.

10. Реологические параметры слизи существенно повышаются под влиянием блокатора сероториновых рецепторов перитола, аналога лейцин-энкефалина даларгина, относительно селективного М-холино-литика гастроцепина и блокатора кальциевых каналов финоптина. Торможение биосинтеза простагландинов индометацином сопровождается угнетением секреции слизи и падением ее упруговязких свойств. В то же время стимуляция гастринергических и гистаминер-гических рецепторов способствует увеличению слизевыделения, но не влияет на ее реологические свойства. Блокада холинергических и адренергических рецепторов атропином и обзиданом сопровождается выраженным угнетением секреции слизи и заметно не отражается на ее физико-химических характеристиках.

11. Комплексное исследование секреторной деятельности желудка и реологии слизи открывает новые возможности индивидуализации фармакотерапии язвенной болезни. При изолированном повышении кислотно-пептической агрессии (3 вариант) лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на подавление избыточной продукции и нейтрализацию кислоты и пепсина, больным с гиповязким синдромом (2 вариант) в первую очередь показаны средства, влияющие на слизистый барьер желудка, больные с сочетанным нарушением секреторных и реологических параметров (1 вариант) нуждаются в комбинированной терапии.

12. Однократное воздействие сукралфатом, перитолом, даларги-ном, гастроцепином, финоптином в терапевтических дозах, а также низкоэнергетическое лазерное излучение повышают сниженные в исходном состоянии упруговязкие свойства слизи у больных язвенной болезнью и могут использоваться для коррекции нарушений слизистого барьера желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функционального состояния слизистого барьера желудка у гастроэнтерологических больных рекомендуется определять упруговязкие свойства нерастворимой слизи, выделенной из желудочного сока центрифугированием. Реологические измерения слизи целесообразно проводить в двух диапазонах сдвига-при низкой скорости (D-11,1 с1), когда структура геля не разрушается, и при высокой скорости (D-4860 с1), когда структура геля полностью разрушается и его вязкость достигает минимально возможной величины. Вязкость желудочного сока рекомендуется определять вискозиметром с падающим шариком типа Heppler ВН-2; такой методический подход позволяет избежать погрешностей, обусловленных влиянием поверхностного натяжения, обеспечить надежное термостатиро-вание и тем самым повысить точность измерения

2. При интерпретации результатов реологических исследований рекомендуется использовать следующие стандарты нормы: для предела упругости слизи СНУ) - 300-800 дин/см2, его эффективной вязкости, измеренной при низкой скорости сдвига (ЭВ1), - 1800-4500 сП, эффективной вязкости, измеренной при высокой скорости сдвига (ЭВ2), - 8-28 сП, толерантности слизи к механическому повреждению (Т) -30-85 сек, вязкости цельного желудочного сока (ВИС) - 0,8-1,3 сП.

3. Выявление изолированного или сочетанного падения ПУ ниже 300 дин/см2, ЭВ1 - ниже 1800 сП, ЭВ2 - ниже 8 сП и Т - ниже 30

секунд с высокой достоверностью свидетельствует, об ослаблении структуры слизистого геля, снижении его протективного потенциала и требует специального коррегирующэго лечения. Уменьшение ВЖС указывает на повышение его агрессивности: избыточную кислот-но-пептическую активность сока и снижение содержания в нем бикарбоната и слизистых веществ. Повышение ВЖС характеризует низкую кислотно-пептическую активность секрета и повышенное содержание в нем мукоидных субстанций и бикарбоната В целях дифференциальной диагностики следует ориентироваться на следующие критерии:

- уменьшение упругости и/или эффективной вязкости слизи, измеренной при низкой скорости сдвига, высокоспецифично для больных с активной дуоденальной и медиогастральной язвами как по отношению к здоровым лицам, так и к больным с неязвенными поражениями желудочно-кишечного тракта; этот критерий выявляется у 2/3 больных ЯВ ДК и у всех больных ЯБ Ж;

- нарушение толерантности слизи, к механическому повреждению обладает высокой диагностической информативностью при выявлении больных ЯБ Ж;

- падение вязкости цельного желудочного сока весьма характерно для больных с обострением ЯБ ДК;

- повышение вязкости сока может использоваться в диагностике атрофического гастрита фундального отдела желудка и ЯБ Ж.

4. В целях прогнозирования течения язвенной болезни и индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется к внедрению в широкую клиническую практику разработанная нами патогенетическая классификация, основанная на комплексной оценке реологических свойств слизи и уровня кислото- и пепсиновыделения.

5. Сопоставление упруговязких свойств слизи до и после инкубации с 1,0 мл 57. раствора унитиола (в течение 1 часа) рекоменду-

ется для оценки прочности дисульфидных связей гликопротеинов, составляющих матрикс слизистого геля, и выявления его скрьггых дефектов. Проба считается положительной, если упругость и/или эффективная вязкость падают более, чем на 30% от исходных величин.

6. Для коррекции нарушений слизистого барьера желудка рекомендуется использовать: блокатор серотониновых рецепторов пери-тол, синтетический аналог лейцин-знкефалина даларгин, М-холиноли-тик гастроцепин, блокатор кальциевых каналов финоптин, сукралфат и низкоэнергетическое лазерное излучение. При этом у больных с гиповязкими сдвигами слизи, сочетающимися с гиперсекрецией кислоты и пепсина особенно показаны перитол, гастроцепин и финоптин, которые одновременно угнетают париетальную секрецию. Курсовое лечение целесообразно предварять фармако-реологической пробой с целью определения индивидуальной чувствительности к избранному препарату или физическому воздействию.

7. Сохранение реологических нарушений в процессе лечения язвенной болезни свидетельствует о нестойкости ремиссии и потенциальной возможности рецидивирования; у таких больных рекомендуется пролонгировать цитопротективную терапию вплоть до полной нормализации упруговязких свойств слизи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов Ю. Ю., Борисенко а В. Влияние перитола на секрецию желудочной слизи и ее реологические свойства у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Секреция пищеварительных желез в норме и патологии. Тез. докл. Всесоюзн. конф. - Андижан, 1988. - С. 34.

2. Борисов Ю. XI О серотонинергической регуляции реологических свойств желудочной слизи// Механизмы интеграции биологических систем. Проблемы адаптации. - Ростов-на-Дону, 1988. - С. 74 -76.

3. Фишер А.А., Борисов ШЮ. Влияние табакокурения на гастро-. энтеральную моторику и секреторную деятельность желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной- кишки// Табакокурение-и здоровье. Тезисы Всесоюзн. научно-практической конференции. - Новосибирск, 1988. - С. 56-58

4. Борисов XIК1 Прецизионная техника определения упруго-вязких свойств слизистого геля желудка// Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Тез. научно-практической конференции ВОИР медицинских работников. -Краснодар, 1989. - С. 13-15.

5. Борисов 1й Ю. Реологические свойства желудочной слизи у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные фазы заболевания // Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии. Тез. докл. конференции Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. - Смоленск, 1989. -С. 10-11.

6. Борисов Ю. Ю., Фишер А. А. Методика измерения реологических свойств желудочной слизи и ее диагностическое значение// Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение. IX Всесоюзн. конф. - М. , 1989. - С. 155.

7. Борисов Ю. Ю. Клиника- реологический анализ желудочной слизи у больных язвенной болезнью в фазе ремиссии // Проблемы диагностики и этапного лечения гастроэнтерологических больных. Тез. докл. межтерриториальной научно-практической конференции. - Же-лезноводск, 1989. - С. 24-26.

8. Фишер А. А. , Борисов Ю. Ю. Двигательная функция желудка и тонкой кишки, секреторная деятельность желудка у курящих и употребляющих алкоголь больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. - 1989. - N 3. - С. 122-125.

9. Фишер А. А., Борисов Ю. КХ Методика исследования реологических свойств желудочной слизи и ее диагностическая информативность// Лаборат. дело. - 1989. - N 5. - С. 29-32.

10. Борисов XIЕ Реологические свойства желудочной слизи у больных язвенной болезнью // Терапевт, архив. - 1990. - N 2. - С. 43-45.

11. Фишер А. А., Борисов ЕЕ Влияние перитола на секреторную деятельность желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Венгерская фармакотерапия. - 1990.- N 1.- С. 48-55.

12. Борисов ЕЮ. Реологические свойства желудочного секрета как критерий дифференцированной терапии язвенной болезни// Физиология пищеварения и всасывания. Тез. докл. IX Всесоюзн. конф. -Краснодар. 1990. - С. 358-359.

13. Борисов Е ¡0., Горбань К а , Головина Т. Э. Физиологическое обоснование применения низкоэнергетического лазерного облучения при лечении язвенной болезни желудка// Физиология пищеварения и всасывания. Тез. докл. IX Всесоюзн. конф. - Краснодар. 1990. - С. 359-360.

14. Борисов XIЕ Прецизионная методика измерения вязкости секретов проксимального отрезка пищеварительного тракта // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны. - Краснодар, 1990. - С. 10-11

15. Борисов XX XX Реологические свойства желудочного секрета при язвенной болезни и детерминирующие их факторы // Штер. IV' Всесоюзн. съезда гастроэнтерол. - М. -Л. , 1990. - Т 1. - С. 150-152

16. Борисов КХ Е Секреция желудочной слизи и ее упруговязкие свойства у больных хроническим гастритом // Матер, юбилейной научной сессии Кубанского медицинского института - Краснодар, 1990. - С. 28 -29

17. Головина Т. Э.. Борисов Ю. Ю. , Горбань К К Компилобакте-риозное обсемение и морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Там же. - с. 45-46

18. Борисов Ю. Ю. Влияние пентагастрина на реологические свойства желудочного секрета человека // Теория и практика современной науки в работах молодых ученых. - Краснодар, 1990. - С 77 -78

19. Борисов Ю. Ю. Ферментовыделительная функция желудка и реологические свойства желудочного секрета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Некоторые вопросы медицинской и прикладной знзимологии. - Краснодар, 1990. - С. 85-91

20. Борисов КИй Методика и клинико-диагностическое значение исследования реологических свойств желудочного секрета. - Методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР - Краснодар,

1990. - 13 С.

21. Борисов ЕЮ. Методика исследования вязкости секретов проксимального отдела пищеварительного тракта и ее клиническое значение// Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей на функциональное состояние органов пищеварения. Матер. Всесоюзной конференции.- Железноводск-Ессентуки,1991. - с. 155-157

22. Борисов Ю. Ю. Реология дуоденального содержимого у больных хроническим панкреатитом и детерминирующие ее факторы// Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения. - Харьков,

1991. - Часть 2. - С. 81

23. Фишер А. А., Борисов Ю. Ю. , Филипченко Е. М. Особенности се-ротонинергической регуляции желудочной секреции и гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Врачебное дело, 1991. - N 8. - С. 70-74

24. Фишер А. А., Борисов Ю. & Изучение реологии пищеварительных секретов - новое направление в гастроэнтерологии //Шихоло-го-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Пэиски. Решения. Матер, конференции с участием БГОГ. - Смоленск, 1991. - С. 346-348

25. Борисов 1й КХ , Позднякова Е К Влияние даларгина на секреторную деятельность желудка и реологические свойства слизистого геля // Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Материалы съезда - Ростов-на-Дону, 1991. - С. 96-97

26. Борисов Ю. К1 Реология желудочной слизи у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (в анамнезе)// Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Материалы съезда - Ростов-на-Дону, 1991. - С. 132

27. Фишер А. А., Борисов Ю. Ю. Влияние индометацина на секреторную деятельность желудка и коррегируюидай эффект бдокатора кальциевых каналов у больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов 4 Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С. 297

28. Фишер А. А. , Борисов Ю. Я Методика исследования прочности дисульфидных связей гликопротеинов желудочной слизи. - М. ,1991. -13 с. (Рукопись депонирована во ВИНИТИ по рекомендации редакции журнала Вопросы мед. химии АМН СССР, N 691-ВД1)

29. А. с. 1672360 СССР. Способ оценки функционального состояния слизистого барьера желудка при язвенной болезни// Ю,К1 Борисов, А. А. Фишер. - Опубл. 23.08.91. Вюл. N 31.

30. Борисов Ю. Ю. Методика определения прочности дисульфидных связей гликопротеинов желудочной слизи человека и ее диагностическая информативность. Методические рекомендации. - Краснодар, 1992. - 12 С.