Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние мукоцилиарног транспорта при хронической пневмонии у детей

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

1 9 ЖскШсКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.24-002-036.12:612.394.2

КАПУР Равиндра Натх

СОСТОЯНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ / • / / ... J

/ Москва —1983

/ г; ' /

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских,

наук, профессор Е. В. КЛИМАНСКАЯ

Научный консультант: Канд. мед. наук, ассистент., Н. Ю. ВЫРЕНКОВА

Официальные оппоненты: Доктрр медицинских наук, ведущий научный сотрудник, Н. Н. РОЗИНОВА Доктор медицинских наук, профессор, Л. А. САВЕЛЬЕВА

Ведущее учреждение — Университет Дружбы Народов, РФ

Защита состоится « ...... 1993 г. в « . . . » час. на

заседании специализированного Совета Д 074.05.03 при Московской медицинской академии имени И. М., Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., д.. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1),

Автореферат разослан '1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т. В. РЯБОВА

Ак^альность_твиы. Хроническая пневмония относится к актуальной проблеме пульмонологии, поскольку несмзгря на совершенствование лечения, она остается одной из причин ранней инвалкий заци и петей (Домбровекая 0«Ф., Каганов C.D, ,1972: Клиуян-сжая Е.В,,19?2: ГЪзинова Н.Н.,1974: Рачинекий C.B. с еоавт., 1976., Нутов H.B.J9Ü4: Чучалин А.Г. и np..K¡ü7).

Среди втяологических факторов, способствующих возникновение хронического бронхолегочного процесса, существенная роль принадлежит агрессивным поллотшстам и инфекционным агентам, оказывао-цхм раздражающее и повреяшапцее действие на слизистую оболочку бронхов ( Kokocod А.Н,,Герасин В.А,,I984:DSentoso,A>Jrfj»Ja-/ 1985:

A.Wanmrr. .,1985).

В предохранении цихательних путой от патогенных факторов окружающей среди существенную роль играет важнейший неспецифи-чесхнй механизм местной запиты легких - ыукоцилиарний транспорт (МЦТ)(Федосеев r.B.,I984:D-ftivta ,,1984). Fx4> несостоятельность,вроа-явюшй или приобретенный дефект, является основополагапдки «венок патогене»а хронического бронхита (Н 6ertrnrdi A-ü«^-. 1984: P.Cantvr .,1964). Недостаточность Лунхцта мерцательного а пито яия, наряду е гиперсекрецией слизи, способствует скоплешт в яихатеяькых путях секрета с неблагоприятными реологическими eso-Яствами, усугублял наруиени» брокхиалыюй проходюгости (Соколов

B.Н.,1987: E.FUcMlcít«J,,l979). Эффективность мукоцялкаркого клиренса (ОДО зависит от координация движения ресничек я рзояо-г:(Чэекпх свойств бронхиального секрета, Поз7сау коягсзствекпд ц/и ля качественные изменения содержимого бронхов способны нарушать ыукоцмяларшй юг крене яме в условиях сохранной фукпцногаль» той способноотп ресагчек иерцательпего згогге*ия (E.fW*u< ,I9Q0)

Оценка эффективности и скорости очищения пшсательных путей является важным клиническим критерием состояния мукоцилиарного аппарата при хронических бронхолегочнкх з»бол«ваниях я служи* для определения ранних признаков нарушения этой важной защитной функции организма, В то же время, изучение ЫЦК у детей сопряжено со многими трудностями и прехце всего с отсутствием ойшеггринлпа методических подходов. Использование с этой целью таких качественных тестов, как сахариновый ^olharS ., 1986:Garictart Jetai .,1988) и гвмо-глобиновый (Солопов В.Н.,1987) у детей мало информативны, так как не даст представления о количественной стороне нарушения столь лажной функции, а интерпретация результатов во многом условна. В последние годы все большее внимание уделяется радионуклидним методам исследования МЦК, в той числе и в педиатрической практике (Касаткии D.H к др..,I"387:IsaWaT.al .,1990). Однако, такие работа немногочисленны и, как правило, в них подвергались научение показателя транспорта слизи в полости носа, трохее и крупных бронхах, тогда как эти данные могут принципиально отличаться от значений ЫЦК в периферических зонах и в легком в целом.

Таким образом, представляется актуальной комплексная оценка состояния МЦТ и влияния на него патологически измененного бронхиального секрета у детей с хронической пневмонией в различные фазы течения инфекцискно-адспалителъгаго процесса в бронхах. Изучение показателей реологических свойств бронхиального секрета и мукоцилиарного клиренса позволит выявить характер и степень нарушения МЦТ и разработать патогенетически обоснованные метопы лечения нарушения дренажной фгункции бронхов.

Цель^исследошниг:. Оценка аффективности очищения дыхательных путей и выявление ее взаимосвязи с физико-химическими свойст-

вами бронхиального секрета у больных хронической пневмонией,

Зодечи_исс£едор.1ния,

I. Комплексно изучить изменения слизистой оболочки бронхов м бронхиального секрета с оценкой вентиляционной функции в здри-симости от клинической формы и фазы течении хронической пневмонии.

2% Определить и бронхиальном секрете содержание белч«, вязкость, протеолитическую активность и проанализировать взакуосвяэи пкявленнь'х физико-химических изменений у обследуемкх больных.

3. Методом радиоизотопной ингаляционной пнзЕмосцинтигра^ии изучить состояние мукоцилиарного транспорта с учетом клинических вариантов хронической пневмонии.

4. Сравнить значения мукоцилиарного клиренса с результат шли изучения физико-химических показателей бронхиального секрета и оценить значение последних в развитии мукоцилиарной недостаточности при хронической пневмонии.

Маячная новизна. Впервые у детей проведена комплексная оценка состояния мукоцилиарного транспорта при хронической пневмонии и у всех обследованных констатирована мукоцилиарная недостаточность разной степени.

Впервые проведено изучение вязкости бронхиального секрета в сопоставлении с его фермеитим спектром и установлена их прямая коррелятивная зависимость (2 »0,80). Выявлена обратная корреляционная связь вязкости и мукоцилиарного глирекса(2«0,Л2).

Установлена взаимообусловленность мукоцилиарной недостаточности с увеличением общего количества белка, нарушением протеанно-ингибиторного баланса в бронхиальном секрете, развивающихся при хроническом брокхолегочном процессе у дчтей.

Установлена зависимость выявленных физико-химических изменений бронхиального секрета и уухоцилиарноЯ недостаточности от распространенности и тяжести экпоброкхиального воспаления,

Дрлктическнно£Выявленные нарушения мукоциляарного транспорта обосновывают включение в комплексную терапии хроническо! инеингнгги не только иеликаментоэнмх препаратов, направленных на снижение вязкости бронхиального секрета, но и бронхоаспира-циониых метопов лечения.

Разработан дифференцированный попхов к лечение онпобронхпалъ-ного воспаления и обусловленной км недостаточности мукоцялиаркого транспорта,

У больных с 1-11 степенью мукоцилиарной недостаточности эффективность терапии постигается при использовании отхаркивающих препаратов, стимулирующих выработку сурфахтаита. При Ш-й степени лапостатсчности МДТ пля постижения эфрективюго транспорта содержимого бронхов необхопимы санационние бронхоскопии.

Внетщекие. Метод рапиоаэрозольной пновюсцинтиграфии пля опр< деления скорости мукоцилиарного клиренса у больных хронической пневмонией и иэиерекнэ вязкости бронхиального секрета метопом мин. рокапилляровискозкметрии внедрены в практику лечебной работы отце ления респираторной патология клиники детских болезней ША иы.И.М Сеченова. Результаты . полученные п гокном исследовании, применяются ь певагогнчоскоы процпссо на кафедре детских болезней и вкл чеки в программу цикла усовершенствования пепяатров-брокхологов.

Лл^обгдия, Основные положения работы положены на 2-ой научне практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в пеииа-трии" /Тезисы докладов - Москва, 1992/. на засевании пульмонологической секции Уосковского общества педиатров, 1992, на 3-ем

национальном конгресс го болезням органов дыхания, Санхт-Петггр-бург, 1992. По теме диссертации опубликовало 3 лечатше райоти.

Объем и стт1>-ктура. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и метопов исследования, результатов собственных исследований, заклпчёния, выводов, практических рекомекпсций. Библиографический указатель содержит 2£S источкиков,ия üttx Р.2 отечествекгах и 174 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 14 рисунками.

Работа выполнена п лаборатории звдоскопии э подиятрия/эав» профессор Е.Б.Климанская/ кафедры детских болезней МИЛ »и. И.М. Сеченова /зав. - члэн-норр, РАМН, профессор А.А.Баранов/ и на кафедре медицинской радиологии Ц0Л11УВ /зав. - профессор D.H.

Касаткин/.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЭДОВАШ!

В соответствии с поставленными задачами било провепбно кли-лихо-лабораторное обследование 94 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с хронической неспецифической пневмонией, находклыкхск на лечение в котике детских болезней Шк км, О,Сеченов с ЮТ1 по 1992 г. ¿Ь. основ»: классификсцаи клинических форм брон-холагочгаи заболеваш!Й неспецифической миология у де-теЖ 1981) первичная хроническая пневмония диагностирована у öl) больнхх, с бронхозкта!эами - 34 больных, с деформирующим бронхитом - 30 больных» сочетание брснхоэктазоз с деформирующим бронхитом - 16 болъ-ных. Вторичная хроническая пневмония на фоне порока развития легких и бронхов - у 14 больных, у II детей гипоплазия легхих и у 3-х синдром Вильямса-Каппбелла. Подавляющее бсльиинстпй цотеИ

—ь-

(70,21^) имели распространенную форму поражения бронхов, объемом более 5 сегментов. У половины детей хронический бронхолвгочный процесс сопровождался сопуствусцим воспалительным процессом в ЛОР-органах. Средний возраст больных (10,27+3,2 лет) шло отличался от средней длительности заболевания (8,35+2,6), что указывает на раннее формирование хронического брокхо-легочного процесса у изучаемой группы больных.

Кроме общепринятного клинико-рентгенологического, лабораторного исследования, для осуществления цели работы и решения поставленных задач были использованы специальное методы обследования больных.

У всех детой на этапах лечения проводилась бронхоскопия для определения степени активности инфекционно-восполителъного процесса в бронхах к получения патологического секрета нижних дыхательных путей для лабораторного исследования. При определении степени активности эвдобронхита пользовались классификаций, раз- . р&ботанной в лаборатории эндоскопии кафедры детских болезней №А та.И.(.(.Сеченова / Кяинанская Е.В.,1972: Лекомцева 0.С.,1979 /,

Бронхоскопию у детей младшего возраста осуществляли ригвдшм бронхосгсопом фирмы "Шторц" под общим обезболиванием/фторотановый или внутривенный наркоз/ с использованием икшщиошой вентиляции легких в течении исследования. У детей старте 7 лет использовали гибкий эндоскоп типа ВР-1Т-Ю с^ирмы "Олкмпас" /Япония/ под местной аибстезчей раствором лидокална. У 86 детей во время бронхоскопии выполнена браш-биопси я слизистой оболочки бронхов специальной щеткой для цитологических исследований. Полученные бкоп-таты подвергались фазово-контрастной микроскопии с визуальной оценкой характера и наличия биения ресничек мерительного эпителия бронхов.

У 57 больных проведена спирография на спирографе "Пулъмонет" с компьютером "ГЪдоматик" ффмы "Г^дд-Годарт" (Голландия) с определением" 1ЕЛ,ШЕЯ и их производных - ОФВ^, М0С25, МОСэд, МОС75. Все показатели рассчитывались в % к должным величинам в соответствии с таблицей ВНИИП /1983/.

Вязкостно-аластичвские свойства бронхиального секрета измеряли методом мигсрокалилляровискозиметрии /Филиппов В.В. и др.,1990/. Результаты йыражэдщ в пуазах и н/м , при этом орие!гглро вались на данные литературы об оптимальных показателях вязкости секрета бронхов в 5-15 пуаз / Страшикина 0. Л. 1984/.Всего исследовано 344 пробы секрета,

Биох1!мическоо исследование броюсиального секрета вхлвчало определение, белка, активности протеолиткческих ферментов п их ингибиторов. '

; Содержание белка определяли биуратовьи микрометодом Дж.Бейли /1965/. Результаты выражали в иг на. I мл бронхиального сеггрета, иг/мл)

Активность протеиназ трипсиназного типа (ТШ1) определяли по гидролизу синтетического субстратам-«с-беизоил-<«- аргинина отильвого эфира(Огдоблина О.Г.,19бО). Результаты выралолн в «моль мин/мл.

Свободную алтипротео логическую активность (АЛА) иькерлли методом Оглоблиной О,Г.(1980) в модификации Каминской Г.О. и КуковоП Н.Л.(1981). Результаты пырзяалм и МИЕ/мл.

Активность кислотостабилыоа ингибиторов (КСИ) определяли тем же иетодои после высвобождения их из комплексов с протекна-аами. Результаты выражали в ЬШ/ил. .

Эти исследования проведены на спектрофотометре ОФ-26 /ЛОНО /, изучено Щ) проб .секрета бронхов.

Куадцшлюрный клиренс (МЦК) неучен у ¡29 больных методом ра-диоаарсзольной пнееиосцинтиграфни,которая проводилась с помощь« У2И "ventws il" на гзш камере "er.A-402 "ToSHtuo" (Япония) с применение;.- рвдоазрозоля, представляющего собой микрочастицы альбумина ччкнжчэской сыворотки, меченные По истечении времени ингаляции /10 мин/, больного'укладывали под детектор гекма-xaucpu и производили регистрация. Исследование длилось 65 минут, Запись на компьютере прогорк«', непрерывно. Регистрация изображения прокзьолилась с частотой 12 кадров в «ас и, одновременно, с Ю-минуткш интервалом снимали 3 сцинткграммы, по которым давалась качественная характеристика распредгления. аэроаоля в дыхатолышх путвд. ЯреииущвстБО данной методики заключается в том, что техни-кие возможности используемого ингалятора позволяют получить аэро-20ль с размерами частиц от 1-2 до Ю-12микрол и,таким образом,иметь информации о распределении радиофармпрепарата /РФП/ со всех отделов трахеобронхиального дерева, включая терминальные бронхиолы. На компьютере с гамоцьо осей координат ка протяжении всего трахео-бронхиальшго дерева и-легких в целом выцеллли ß симметричных регионов интереса /РЛ/ : трахею - РИ-I, бифуркацию - И1-2, средние отделы - РЛ-3,Р«1-4, периферию - РИ-5 и Ш-б, и каждое легкое в отдельности, правое легкое - РМ-7, левое легкое - РИ-8. Расчет .'/ЦК для каждой зоны интереса проводили по отношении конечной активности на, 60-ой минуте к начальной за 0-5 мин. Скорость выражали а процентах выведенной за I час исследования активности. При анализе полученных данных за норму скорости ЩК мы принимали значения» презадаодйе 30S& (Герасим В.А. и др.,1988: Фарзджева H.A., 1990). Значелия скорости ЩК 29-20& расценивали, кait умеренное . угнетение или I степень муксциигарнкх нарушений /МЩУ, 19-11% -Г» степень МЦН или выраженное угнетение МЦК, ыенее 10$ - Ш степень

¿ЦН или чрезмерное угнетение мукоцилиарного клиренса.

При анализе результатов настоящего исследования применялась ста-нпартная статистическая« обрвйвтха/вычисление м и м/. Для выявления достоверности определеннее различий применяли критерий Зтыэдента. Различие между группами считали достоверными при Р юнее 0,05. Между физиологически зависимыми величинами рассчитывали коэффициент парной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЗДОВАЖЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Визуальная оценка слизистой оболочки бронхов при диагностической бронхоскопии у годавляадего большинства детей /82,9?/ позволяла установить зыраяеннуо активность инфекцнокно-воспалитель-ного процесса в бронхах. У 40 больных гнойный з»доброкхит носил ло-калщый характер, у 38 /44,19^/ имея место распространенный акдо-Аро/осит, при котором ведуцкыи признаками били обильная гипчреек-редия застойного характера, яркая гиперемии слизистой оболочки с цианотичныы оттенком. Патологический секрет был густым вязким, обтурировал просветы сегментарных, а иноп;а и более крупных брои-хов£ трудом асплрировался, долевые и сегментарные шпоры утолщены и сукивеиоф устья бронхов, что в целой и: определяло выраженность обс-грухтивко?с синдрсма. .

Брашм5иопсия слизистой оболочки бронхов, осуществленная на уровне главных, промежуточного й верхнедолевых бронхов, т.е. из отелов наименее подверженных деструктивным изменениям/ по даннш бронхографии/ ке выявила анатомических и функциональных нарушений со стороны мерцательного »пителия: во всех случаях констатировано активное адекватное биение ресничек.

Тагам. образом, при сохранной анатомической и функциональной целостности мерцательного эпителия 1* у ¡и о , диаг но старо ваш

наличие эвдобронхкта различной степени активности с выраженными нарувениямл проходимости бронхов, обусловленными воспалительными изменениями слизистой оболочки и застоем патологического секрета.

При анализе результатов изучения функции внешнего дыхания у наблюдаемого контингента больных выявлено,что при хронической пневмонии с деформирующим бронхитом нарушения ФВД были минимальными. В группе больных с бронкозкуазаш и пороками развития бронхов и легких имели место нарушения ФВД по обструктивиому и смешанному типу. В целом по группе в 24,561! случаен нарушения со стороны ФВД отсутствовали, у 29,82$ больных имели место обструнтивные нарушения вентиляции, у 8,77?. - рестриктйвные. Смешанный тип нарушений ФВД отмечен в 36,04^ случаев. У подавлявшего большинства больных имелся генерализованный бронхит /60,53^/» в 21,05® елучаев уровень обструкции соответствовал бронхам среднего и мелкого калибра, а в 18,42^ - сочетание обструкции из. уровне крупных и средних бронхов.

При изучении вязкости бронхиального секрета были установлены уровни, значительно ярегьшюцие оптимальные значения в 5-15 пуаз, обеспечивающие эффективный транспорт и экспекторацин ыокроты. Наиболее высокий уровень вязкости констатирован при выраженных структурно-анатомических изменениях бронхов в вице бронхозктазов /143,91 14,75 пуаз/ и лри пороках развития легких « бронхов/112,3S+I7,92 пуаз/. Наде уровень вязкости был у больных с дефзркирующш бронхитом /97,-16+14,75 пуаз/.

Выявлено, что у больных о наибольшими воспалительными проявлениям /Й-я степень/ имели место более высокие уровш вязкости /154,95+12,57 пуаз/, по сравнению с 1-Й степень» активности онцо-бронхита - 40,86*4,36 пуаз /Р=< 0,001/, Вязкость зависела также от вида возбудителя, инфекционно-воспалнгельного процесса в

бронхах. Уровень вязкости бронхиального секрета при пневмококковой зтиологии обострзтя составил 94,13+13,65 пуаз, при высеве галоши инфлюэнцы - 118,46+20,34 пуаз; при ассоциации пневмококка с палочкой юфягкцы - 141,42+15,29 пуаз /Р1-3=< 0,01/. Таким образом, в условиях воспаления и выраженной гчперсеирещя, свойственной больным хронической пневмонией, значительно меняются вязкостно-эластически« свойства бронхиального секрета, обусловливающие затруднение его оттока и нарушения преважной функции бронхов.

Изучение биохимических свойств секрета бронхов у больных хронической пневмонией позволило установить в нем высокий уровень белка, 17,12+7,79 мг/мл (при условной норме в 0,47+0,05 мг/мл) (Харьковой Р.М, с совет.,1982). Выявлены статистически постоперные различии в уровне .белка у. больных, имеющих слизистый и гнойный характер патологического секрета, соответственно 6,24+2,5 мг/мл . и 15,87+5,68 мг/мл /?=< 0,05/. Констатирован отчетливый прогеи-назно-ингибиторшй дисбаланс, выражающийся в повьшонш уровня трипсиноподобных протеиназ, особенно у болышх с тяжелыми поражениям;! брокхолегоъкой системы - бронхозктазах - до 19,99+4,07 ншль.мин/мл при условной норма от 0 до 1,19 нмоль/мик/мл(Оглоб-лина О.Г. с соавт.,1984), при одновременном снижении онтипротеаз-ной активности по показатели местносинтезируемых КСИ, равной 176,06+19,81 НИЕ/мл при условной норма 201,6+22 ШЕ/мл (Харькова P.M. с соавт.,1902).

Выявлены достоверные различия в показателях КСИ в зависимости от степени активности инфекционно-воспаллтальшго процесса в бронхах. При выраженном обострении' (11! степень активности аидобронхита) уровень КСИ составил 150,34_+13,4 ыИЕ/ыг.мин. и был в 1,52 раза никелем при 1-П степени активности авдобронхита -227,9+31,6 мИЕ/мг.мни /Р» < 0.05/,

Дяя выяснения влияния протеолитической активности бронхиального секрета на его вязкость исследуемте больные раздельны на 3 группы в зависимости от степени повышения вязкости; в 1-й группе (15 больных) средние значения вязкости составили Ь6,5+4,47 пуаз, во 2-й группе (8 больных) - 96,86*4,7 пуаз, в 3-й группе (22 больных) - 185,57+7,Ь8 пуаз.

Изучение биохимических показателей бронхиальногосекрета в этих группах больных выявило нарастание протеазно-мнгибиторного дисбаланса по мере увеличения вязкости секрета и суммарного показателя всех протеаз(таблица.I), ,

Существенные различия выявлены в уровне общего белка к протес литичэской активности секрета в зависимости от степени повышения его вяакости. Так, в бронхиальном секрете изучаемых групп больных, содержание белка в несколько десягхоа раз, а протеолитическая активность в 10-20 раз превышал'» трмальные показатели. Отмечено достоверное различие всех биохимических показателей в 3-х группах больных, выделяемых по степени повшеимя вязкости бронхиального секрета. В 3-й группе Сольных содержание белка в 2,1 раз вше, че в 2-Й, и составляло соответственно 22,74+2,18 и 10,69^1,28 №¿<0, В 3-й группе. ТТЛ оказалось в 2,99 раз шве; чем в 1-й группе со< тавив соответственно 17,4+3.32 и 5.8Ы.35 (Р«<0.01).

Полученные результаты товишпй предполагать, что протеаако-икгибиторный дисбаланс, раэвиваадийся При хроническом воспаления в бронхолегочной системе, отрицательно влияет на вязкостно-эластические свойства-секрета бронхов. Основными факторами повызения вязкости явились го катки наблюдениям, увеличение количества общего белка, возрастание суммарной активности протеаз(ТПП) и снижение шгибиторного потенциала(КСИ) бронхиального секрета.

Клиническая эффективность лечения ацетищистеинсм и ам5рок-солом отмечена бо.яее, чем у 551 больных, в то время, как з контрольной группе положительный результат был постигнут у ¿2?, больных /Р=>0,05/. Следует отметить, что среди детей, получавших препараты. коррелирующие реологические свойства патологического секрета. преобладай наиболее тяжелые больше, имевшие распространенные бронхоэктаэы' 'И высокую 1В-ю степень 'акта л но с те гнойного вн-цоброжита. .Анализ терапевтической эффективности современных отхаркивающих средств показал, что ош с'пособствувт нормализации реологических свойств секрета бронхов и облегчают его окспектотцию. В то ке время, при игегипияуальком анализе результатов лечения установлено. что ото касается преимущественно больных с умеренно пираиешгай, ,1-П степень«? активности эняобронхнта. У больных с высокой, II! степенью зндобронхита, и болыгой распросураненностьо ин-, фзкциошю-воспалительиого процесса и бронхах не удаетсн добиться оффективноговосстазговлешя. дренажной функции бронхов без применения активных методов драпирования, п том числе и броихсаспирациен-ных. Результата изучения вязкости бронхиального секргта на фоне лечения суммированы в таблица 1* 2.

Динамика вязкости бронхиального секрета у пациентов, принимав-пшх амброксол и'ацетилцистеии существенно не отличается. В первые 1-5 суток на фот проводимой комплексной терапии отаочается возрастание величины вязкости, а затем к 6-Ю суткам ез сйяженне, но намного,до уровня исходных показателей, Пик вязкости в стих группах детей на 1-5 день лечения, а з контрольной группе пик вязкости наблюдался на б-Ю день лечения, что, по видимому, связано с различными темпами эвакуации застойного сояердатаго из дихателышх путей, определяемыми инпивияуалышын особенностями пациентов»

^зультата_иэу_чения ско!всти_1^ощ7Ма£»0£0_кЯ1£енм (МЦК).». Скорость мукоцилиарного клиренса по данкм ингаляционной пневмосцинтиграфии изучена у 29 больных в возрасте от 7 лет до 14 лет« Исследование у каждого больного выполнялось однократно на этапах комплексного лечения хронической неспецифической пневмонии. По результатам, отражающим транспорт слизи в целом легком .Я1-? и РИ-8) не зарегистрировано нориалышх значении МЦК у обследованных больных. Уровни МЦК в зонах с органическими поражениями бронхов свидетельствует о чрезмерном угнетении клиренса(МЦН-Ш степени) - у подавляющего большинства больных (79,35?) § причем "эти нарушения чаще сопровождали наиболее глубокие изменения структуры бронхов, типа Оронхоэхтазов или пороков развитая легких» В целом по группе мукоцияиарная недостаточность 1-й степени констатирована у 4 больных (12,07^), НЦН П-й степени выявлена у 18 больных (65.52^), ЫЦН Ш-й степени - у 7 больных (22.4Ш. '':•.:

В отличие от кривой выведения РЙ1у некурящих взрослых, субъектов,имешей прямое осевое направление(Фараджева Н.А.и пр.,1990) ,у о( следованных детейрегистрировались аномальные кривые, фиксирующие зигзагообразное движение патологического секрета, отражающее нарушение МЦК (стаз секрета, блуждающее, обратюе движение). Не отмечено и резкого уклонения кривой вниз по времени, как вто описано у взрослых. По-видимому, ото мо:шо объяснить, как особенностью эчдобронхкального патологического процесса у нашего контингента больных <гак и тем,что были использованы ыикрочастицн радиоактивного вещества, до 1-2 микрон, выведение которых происходит ыедле*-нее, позволяя получить сведения о периферических отделах легких.

Изучение зависимости скорости мукоцилиарного клиренса от локализации и ббъема поражения'бронхов, представленное в таблице $3, позволило у детей с хронической пневмонией выявить некоторые ссс-

бенности столь важного механизма защиты легких.

При односторонней локализации деструктивного патологического процесса, в наших наблэдениях это были больные со структурно-морфологическими изменениями бронхов /С^д/ слева, снижение МЦК было отмечено не только в зонах интереса, отражал^« транспорт слизи в очаге поражения/язычковые и базальные сегменты/, но и в зонах с сохранной структурой бронхов /И1-3,Н1-4/. йюкие показатели МЦК во всех регионах зарегистрированы и у больных с пороками развития легких. При двусторонней локализации патологического процесса обращали на себя внимание относительно благополучные уровни мукоци-лиарного клиренса /МЦН в пределах I степени/ в В5-3 и Ш-4, соответственно 22,52+4,68 й 22,74+7.23,

. Проведенный анализ индивидуальных колебаний значений МЦК выявил своеобразную стуация "перекреста". Суть ее в том. что при значительных нарушениях клиренса вплоть до отрицательных значений гз одном легком, отмечены норлальше и высокие показатели МЦК в противоположном: легкой, то есть появляется зона интенсивного функционирования цилиарного эпителия. По данным спирографии в пашгой группе больных отмечена слабая обструкция на уровне мелких брон-зсозпли сочетание выраженных рестрикции я обструкции. В анамнезе этих цэтей прослеживалось раннее появление частых заболеваний ОРВИ, протекапдих о встматичвсгаш компонентом / 501! больных/, а у 62^ ¡шела место пищевая и медикаментозная аллергия. Это позволяет предположить, что хронический бронхолегочдай процесс развивает ся в панной ситуации поп воздействием комплекса факторов, оказыва-вдих неод1гоэначко0 влияние на слизистую оболочку дихатольных путей.

При рассмотрении показателей вязкости бронхиального секрета и иукоцилиарного клиренса установлена их взаимозависимость: мукоци-лиарная недостаточность Ш-й степенн констатирована у всех больных с

вязлостгю.лрбзвдзадей 60 пуаз. Отрицательное влияние повышения вязкости бронхиального секрета на мукоцилиарнаХ транспорт подтвер-кдается наличием обратной коррелятивноII эсюиюоюсти^ =0,62).

Таким образом, при хронической пневмонии иыеот место выраженные нарушения мукоцилиарного транспорта,как непосредственно в зонах с анатомическими и морфологическими изменениями бронхов, так и л интактных регионах, что свидетельствует о вовлечении з патологический процесс слизистой оболочки всего трахеобронхкального дерева. Нарушения мукоцилиарного транспорта у больных хронической пневмонией зависят от характера бронхолегочного процесса и объема деструктивных изменений бронхов, распространенности ввдобронхита, «{иэичаских и химических сеоКсть бронхиального секрета.

Выявление зон интенсивной функции мукоцилиарного аппарата позволяет предполагать наличие местной автономной регуляции МЦТ и рэф лекторней, приспособительной реакции мукоцилиарной системы, направленной на максимальную работу циливрного эпителия в отдельных ре- 1 гиоках, обеспвчивыжиих компенсаторную вентиляцию и газообмен.

ВЫВОДЫ..

1. У больных хронической пневмонией 'мязотся глубокие нарушения в системе мукоцилиарного транспорта. Выраде» иметь мукоцилиар-ноИ недостаточности зависит от степени тяжести патологического процесса и его распространенности,. У подавляющего большинства об-слецованныу констатирована И1 степень цукоцилмрной недостаточности»

2. Нарушения мукоцилиарного транспорта, выражающиеся в резком угнетении скорости муксцилшрного клиренса /!ДЩ/ зарегистрировали не тоиьхо в зонах с деструктиьлыми изменениями бронхоа, но и в сс1!}даан№х региона* с сохраненной анатомичвснсК и функциональной ^алоегкоотью реснитчатого зпителия.

3. Существошюе влияние lia МЦК оказывают характер и распространенность патологического процесса, обусловленные видом возбудителя, а также ипменакныэ пря поепаленин физико-химические евой-стяа бронхиального секрета.

4. Я обострвюш хрсгкчсскоЯ пкесмэнля у обследованных больных обгаругоню повшекке вязкости бронхиального секрета п яисба-лано протетазно-яигибеторвдп системы бронхов, проявляпдппся нарастанием протеолитачаиюП аятивгости п пефщлтом кпслотостабиль-ньос ингибиторов,

Ь. Установлена прямая корреляционная зависимость могду посинением вязкости и нарастанием суммарной активности протеез бронхиального секрета п обратная зааисжюеть меюгу показателем вязкости п «гаростьи (ЯШ, что свидетельствует о пргагагаП связи хронического поспал ois! л s органах дыхагаш и нарупекилх в системе нукоциляарного транспорта,

6. Применение в коиплокепбй торагвт отхархивапцих препаратов способствует коррекции ({азпхо-хгаягсееккх трупений в брокхиалыпм секрето п полозительно влияет m овакуацзга содорякиого бронхов

у больных с 1-П степенью нукоцнлиарной недостаточности.

7, У больных с 0 степенью цукоэтлиаргаП недостаточности эффзк-тивный бронхиальный дренак обеспечивается вклввдт!ем в кокплеке-

нув торап:ш методов активгаП эвакуации соцормшого бронхов.

ПРЛ1гагаЕКИЕ РЕНОйЕВДЛЦИИ

1, Информативность и прэстота пелоллонил позволяют рекомендовать разработанный способ гтлегшоодиггиграфги для диагностик» на рулений иутссцилиариого клфенса, оцеккя стопе!« сыраяекности ЩИ и индивидуального подбора отхаркивающей терапии,

2. При исследовании фуюсцки ¡¿ЦТ легких рекомендуется исполь-

вовать УоИ Venttci» ГГ ф<рмы "CIS" (Франция) с применением Р2П

МАЛ, размеры которого в сочетании е техническими возмокноет" ямн данного ингалятора позволяет получить информацию со всех уровней трахеобронхиального дерева.

3. С целью коррекции умеренных (1-П степень) нарушений иуко-ичлиарного клиренса целесообразно .применять коыплекснуи терапив с использованием отхаркивающих препаратов, ацетилцистеина н ам-броксола.

. 4. При 111-й степени нарушения Щ( рекомендуется использовать «активные дренажные мероприятия на фоне комплексной терапии.

5. Изучение и оценка (¡изико-химическкх показателей бронхиальной секрота позволяет оценить состояние МЦТ и коррегнровать терапию*

Спис£к_райотА оп^лцковакных_по теые_диссо£тащнА

1. Вадиоцуклцдныо методы исследовшшя мукоциляарного транспорта у детей с хронической пневмонией. - В кн.: "Тезисы докладов Л-й шучно-практической конференции о международным участием. Актуальные вопроси вццоскопии в педиатрии" Uocuaa, 1992 г., с.43 / совместно с Авдрюценко Е.В., Выренково!} H.D./.

2. Значение реологических свойств броюсиального секрета при гнойном эвдобронхите у детей. - В кн.: "Тезисы докладов П-й научно-практической конференции с международным участием. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" Москва, 1992 р., с.47/ совместно

с Климанской Е.В., Акцрюценко Е.В., СадаровойА.Е /.

3. Цукоцилиарный транспорт у детей о хронической неспецифической пневмонией. Пульмонология, приложение 4,92, 3-Й 1&цкональ~ ный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт.Петербург. $-112/ совместно с Климанской Е.В., Еыренковойц.Ю,, Ладраденко Е.В,/.