Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности нарушений содержания микро и макроэлементов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОД

На правах рукописи

ШАПКИНА Ольга Александровна УДК 616.342+616.33-002.44-053.2:577.17.049

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СОДЕРЖАНИЯ МИКРО-И МАКРОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1994

/ / г / ^ /V. л С. .•»V У у тг/"' у у л

/ ' ./ / / /

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е.И.Шабунина Научный консультант : доктор медицинских наук А.И.Волков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Римарчук доктор медицинских наук, профессор Е.А.Ефимова

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита состоится " ^¿(Х^Л^_1994 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 084.39.01. в Нижегородской государственной медицинской академии (603005,г.Нижний Новгород, пл.Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан октября 1994 года.

Ученый секретарь совета

д.м.и. Е.Ф.Лукушкина

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема язвенной болезни остается одной из наиболее актуальных в детской гастроэнтерологии. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этого заболевания, удельный вес его среди другой желудочно-кишечной патологии в детском возрасте остается довольно высоким с тенденцией к увеличению за последнее десятилетие в 2,5 раза (А.М.Запруднов,1985; А.Г.Закомерный,1992; А.М.Запруднов, А.И.Волков,1993).

Рецидивирующий характер течения и нередкие осложнения язвенной болезни в детском возрасте,а также недостаточная эффективность лечения обусловливают необходимость дальнейшего изучения вопросов патогенеза и терапии данного заболевания.

В настоящее время в нарушении целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта особое значение придается общим и местным изменениям содержания биологически активных веществ, в том числе и биометаллов (В.К.Бауман с соавт. Д989;Ю.И.Фишзон-

Рысс,Е.С.Рысс,1990;Т.Н.Заславская,1991). Жизненно необходимыми являются такие микро-и макроэлементы как цинк , медь, селен, магний, кальций, имеющие наибольшее значение для оптимального течения обменных процессов (В.А.Омарова,1980;Л.Р.Ноздрюхина с соавт., 1985;А.П.Авцын с соавт., 1991). Биоэлементы, находясь в незначительных количествах в организме, способны регулировать многие ферментативные реакции, в частности кислото- и секретообразование в желудке, синтез и функционирование пристеночного слизистого геля в пищеварительном тракте, усиливать рост и развитие клеток (Ю.И.Москалев, 1985; В.В.Насолодин с соавт., 1986).

Однако, на сегодняшний день вопрос о клинико-патогенетической значимости изменений концентрации эссенциальных элементов при язвенной болезни у детей, возможности их использования для оценки завершенности патологического процесса и эффективности комплексной терапии мало изучены. Отдельные результаты , полученные в терапевтических клиниках не могут быть

использованы в детской практике из-за наличия возрастных особенностей содержания микро- и макроэлементов в биосредах.

ЦЕЛЬЮ исследования является повышение эффективности патогенетической терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе коррекции нарушения содержания биоэлементов.

ЗАДАЧИ исследования:

1. Установить особенности содержания микроэлементов (цинка, меди, селена) и макроэлементов (магния и кальция) в биосредах организма в зависимости от фазы^течения язвенной болезни у детей.

2. Определить характер взаимосвязи между морфофункциональными показателями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушениями концентрации указанных биозлементов.

3. Обосновать показания и оценить эффективность лечебного комплекса с включением сульфата цинка с молочнокислым лактобактерином у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ заключается в том, что впервые в детской гастроэнтерологии выявлены значительные нарушения содержания цинка, меди, магния и кальция в биосредах организма - в сыворотке крови, пищеварительных секретах, пристеночной слизи, биоптатах гастродуоденальной зоны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, установлена зависимость этих изменений от фазы и клинического течения заболевания. Впервые показано снижение уровня селена при язвенной болезни в крови, ротоглоточнам секрете и повышение его концентрации в желудочном соке. Определена взаимосвязь данных нарушений с выраженностью обострения и тяжестью патологического процесса. Получены новые результаты о сочетанных изменениях в содержании эссенциальных микро - и макроэлементов в биологических средах, которые тесно коррелировали с фазой, стадией и течением заболевания, с факторами агрессии и защиты, в том числе морфоструктурными нарушениями в

желудке и двенадцатиперстной кишке. Определено значение выявленных изменений для прогноза течения заболевания. Патогенетически обосновано применение в комплексной терапии детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки физиологических доз сульфата цинка с учетом установленных изменений в содержании биоэлементов и показана его высокая клинико-метаболическая эффективность при обострении заболевания. Установлено, что применение в комплексном лечении сульфата цинка, по сравнению с общепринятой терапией, чаще приводит к заживлению язвенных дефектов без образования рубца в 3 раза, уменьшению рецидивов заболевания через 3 месяца после выписки из стационара в 5 раз, а через 9 месяцев - в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

определяется тем, что в практику здравоохранения предложены информативные критерии прогноза течения и оценки эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В качестве показателя оценки направленности течения патологического процесса у больных язвенной болезнью рекомендовано определение содержания цинка или меди в сыворотке крови, слюне и соответственно им в желудочном секрете. Однонаправленное снижение указанных биоэлементов более, чем в 1,5-2,0 раза от уровня нормы свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне и о возможности возникновения рецидивов заболевания в первые 3 месяца после выписки из стационара.

Разработаны показания к использованию физиологических доз сульфата цинка с молочнокислым лактобактерином в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, определены сроки повторного курса терапии через 6-9 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушения содержания микроэлементов (цинка, меди, селена) и макроэлементов (магния и кальция) в сыворотке крови и пищеварительных секретах - слюне, желудочном соке, тесно

сопряжены с фазой, стадией и течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

2. Особенности изменения уровня биоэлементов в пристеночном геле, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от фазы и характера течения язвенной болезни у детей.

3. Использование в комплексной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки физиологических доз сульфата цинка с молочнокислым лактобактерином способствует нормализации уровня изучаемых элементов во всех биосредах организма, ускоряет заживление дуоденальной язвы, улучшает морфофункциональное состояние слизистой оболочки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского научного общества детских врачей (г. Петрозаводск, 1992), Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей" (г.Нижний Новгород, 1994), использовались в процессе преподавания на Республиканских курсах усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии (г.Нижний Новгород, 1991-1994).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, Областной детской больнице г. Нижнего Новгорода.

Материалы работы включены в 2 методические рекомендации Республиканского плана внедрения

"Дифференцированные подходы к восстановительному лечению детей с язвенной болезнью на стационарном,санаторно-курортном и амбулаторно-поликлинических этапах" (1993г.), "Новое в диагностике и лечении язвенной болезни у детей" (1994г.) (приняты к печати).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

По материалам работы подана заявка на изобретение "Способ оценки эффективности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 216 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования , 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы , который включает 225 источников (133 отечественных и 92 зарубежных). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положены клинические наблюдения за 110 больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 7 до 15 лет; мальчиков - 69, девочек - 41. Использование комплекса клинико-диагностических исследований позволило распределить больных на 3 группы: в фазе обострения заболевания - 58 детей, в фазе неполной клинической ремиссии - 44 ребенка, в фазе клинической ремиссии - 8 человек.

Для постановки диагноза пользовались общепринятой классификацией 1983 года (А.А.Баранов, А.И.Волков, A.B.Мазурин) в соответствии с которой изучаемые показатели рассматривались в зависимости от стадии, фазы, течения и формы заболевания.

У 24 больных изучена клинико-метаболическая и морфофункциональная эффективность комплексного лечения с включением сульфата цинка с молочнокислым лактобактерином. 24 ребенка с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки составили контрольную группу и получали традиционную базисную терапию. Катамнестическое наблюдение проведено за 43 больными язвенной болезнью (20 детей основной группы и 23 ребенка - контрольной) в течение 3-17 месяцев.

Концентрацию биоэлементов (цинка, меди, селена, магния, кальция) в средах организма - сыворотке крови, пищеварительных секретах, пристеночной слизи антрального отдела желудка и луковицы

двенадцатиперстной кишки, биоптатах слизистой оболочки гастродуоденалыюй зоны определяли методом атомно-абсорбционной спектроскопии на спектрофотометре С-115 М 1 с предварительным осаждением белков,согласно инструкциям прилагаемым к прибору, а также рекомендациям Д.Л.Цалева, Т.И.Мжельской (1973).

С целью уточнения характера и выраженности структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были выполнены гистологические, морфометрические и биохимические исследования биоптатов, полученных при прицельной биопсии. Наличие Helicobacter pylori определяли у всех больных по модифицированному методу Гимзы (К.К. Зайцева с соавт., 1991).

Обработка цифрового материала результатов проводилась методами в соответствии с общепринятыми принципами медицинской статистики (A.C. Каминский, 1964; Е,В. Гублер, 1978). Для сравнения средних значений использовали методы Стьюдента и Вилкоксона- Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Длительность заболевания у наблюдаемых больных отмечена от нескольких месяцев до 6 лег. Основными синдромами клинических проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являлись -болевой, диспептический, астеновегетативный. В фазу обострения заболевания жалобы на боли в животе предъявляли большинство больных (85%). Все они отмечали тощаковый характер болей, а половина из них (47%) - ночные. Пальпаторная болезненность пилородуоденальной зоны определялась у 86% обследованных детей с данным заболеванием. Диспептические и астеновегетативные проявления регистрировались более, чем у половины больных детей.

При фиброгастроскопии в данную фазу -патологического процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки выявлялись язвенные дефекты в I - II и II стадиях у 68% обследованных, а во II - III стадиях у 32%. Из них множественные язвенные поражения (от 2 до 4) слизистой оболочки отмечались у 38% больных, рубцово-

язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки - у 29%, осложненная форма заболевания (наличие желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе) - у 3%.

По данным морфологического и морфометрического исследования биоптатов гастродуоденальной зоны у всех больных определялись разной степени выраженности воспалительные и деструктивные нарушения. Helicobacter pylori отмечался у 82% обследованных детей.

При исследовании функционального состояния желудка наблюдалось существенное нарушение факторов агрессии (по уровню общей кислотности, свободной соляной кислоты, пепсина) и значительное снижение местной неспецифической защиты (уменьшение активности лизоцима в желудочном соке более, чем в 2 раза). Выявленные изменения были наиболее выраженными при обострении язвенной болезни, но сохранялись и в фазы неполной клинической, а также клинической ремиссии.

Результаты клинико-лабораторных сопоставлений показали, что у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки параллельно нарастанию тяжести клинических симптомов, выраженности морфофункциональных нарушений в слизистой гастродуоденальной зоны усиливались изменения со стороны метаболической функциональной системы, определяемой по динамике уровня эссенциальных микро- и макроэлементов в биосредах организма. Характер нарушений содержания биометаллов тесно коррелировал с фазой, клиническим течением и формой заболевания.

Нами впервые установлено, что при обострении язвенной болезни в сыворотке крови, также как и в слюне, определялось отчетливое снижение концентрации микроэлементов, соответственно цинка до 13,0±0,3 мкмоль/л (р < 0,001) и 0,90±0,07 мкмоль/л (Р < 0,001); меди до 14,3+0,3 мкмоль/л (р < 0,001) и 0,23+ 0,04 мкмоль/л (р < 0,001); селена до 0,98±0,08 мкмоль/л (р < 0,05) и 0,40±0.05 мкмоль/л (р < 0,01). Нужно отметить, что наиболее низким содержание данных элементов было в I - II стадии язвенной болезни. По мере восстановления морфофункционального состояния

гастродуоденальной зоны, в фазы неполной клинической и клинической ремиссии уровень изучаемых микроэлементов в перечисленных средах существенно увеличивался, с наиболее полным восстановлением селена (р > 0,05 ), что рассматривалось как благоприятный фактор. В то же время, отсутствие нормализации концентрации цинка и меди (р < 0,001) в фазу клинической ремиссии свидетельствовало о сохранении сдвигов в метаболическом гомеостазе у этих детей, несмотря на наличие положительной клинико-эндоскопической динамики.

Что касается содержания магния и кальция в сыворотке крови и слюне, то оно практически не зависело от фазы и течения заболевания и было близко к уровню здоровых детей (р > 0,05).

Изменение концентрации биометаллов имело место и в желудочном соке во все фазы язвенной болезни . При обострении патологического процесса в базальную и стимулированную фазы пищеварения выявлялось значительное снижение уровня цинка (р < 0,05; р < 0,01), меди - (р < 0,05; р < 0,01), магния -(р < 0,05; р < 0,01). Одновременно наблюдалось повышение селена (р < 0,05; р < 0,01). Наибольшее увеличение концентрации кальция определялось в стимулированной порции желудочного сока, где его уровень повышался до 1,80+0,09 ммоль/л с достоверным отличием от нормы (р < 0,05), в меньшей степени содержание этого биометалла увеличивалось в базальном секрете (р > 0,05).

Об участии магния и кальция в процессе кислотообразования существуют различные точки зрения (В.Т.Ивашкин, 1981;Е.А.Устянский,1981). Нами установлено, что уровень свободной соляной кислоты у больных язвенной болезнью прямо коррелировал с содержанием в желудочном соке кальция (ч = 0,78, р < 0,05) и обратно - с концентрацией магния (ч — -0,75, р < 0,05). Полученные результаты совпадают с экспериментальными данными о том, что усиленное кислотообразование в желудке связано с ослаблением регуляторного влияния магния на ионы кальция в системе обкладочных клеток, приводящее к диссоциации кислотообразования (И.С.Чекман,1992). Это положение

подтверждается установленной отрицательной корреляционной взаимосвязью между концентрацией данных макроэлементов в желудочном соке ( ч = -0,75, р < 0,05).

Низкое содержание цинка, меди, магния обусловлено целым рядом факторов. Среди них важное значение принадлежит усиленной десквамации эпителия, повышенному потреблению данных металлов в процессах регенерации слизистой оболочки, нарушению всасывания в проксимальных отделах тонкой кишки при воспалительно измененной слизистой, а также метаболическими сдвигами в организме. В то же время повышение уровня селена в желудочном соке носит адаптивно-компенсаторный характер в ответ на развивающийся дефицит перечисленных выше элементов и нарастание уровня кальция. Здесь имеет место перераспределение селена из крови и секрета слюнных желез в желудочный сок, как очаг его усиленного потребления.

У больных в фазе неполной клинической ремиссии в желудочном секрете концентрация цинка продолжала снижаться (р < 0,05; р < 0,01), а меди и магния - оставалась на прежнем низком уровне, как при обострении заболевания (р < 0,05). Содержание селена имело тенденцию к нормализации (р < 0,05), а уровень кальция не отличался от показателей у здоровых детей (р > 0,05; р > 0,05). Установленное снижение содержания биоэлементов связано не только с указанными, но и сохраняющимися изменениями в метаболизме. И только в фазу клинической ремиссии в этой среде имелась положительная динамика к восстановлению концентрации цинка, меди, селена.

Проведенные впервые исследования биоэлементного состава в пристеночном геле гастродуоденальной зоны выявили существенные количественные сдвиги в концентрации цинка, магния и кальция у больных язвенной болезнью. В слизистом геле антрального отдела желудка при обострении заболевания отмечалось значительное повышение концентрации биоэлементов по сравнению со здоровыми детьми, цинка до 0,32±0,10 мкмоль/л (р < 0,01), магния до 0,06±0,01 ммоль/л (р < 0,001), кальция до 0,20±0,05 ммоль/л (р < 0,01). Увеличение уровня эссенциальных элементов в данной

среде имеет адаптивный характер, в связи с перераспределением и накоплением их в геле в ответ на усиление местных агрессивных свойств желудочного сока, в том числе повышенное содержание кальция. Последнее положение подтверждается прямой корреляционной зависимостью между уровнем цинка, магния с содержанием кальция в слизистом геле антрального отдела (ч — 0,87, р < 0,01; ч = 0,74, р < 0,05).

Следует отметить, что в пристеночном геле луковицы двенадцатиперстной кишки в фазу обострения заболевания определялось снижение концентрации цинка до 0,14±0,04 мкмоль/л (р < 0,05), одного из активных элементов метаболических реакций, что играет важную роль в развитии язвенной болезни в связи с ослаблением защитной функции слизистого геля. Одновременное повышение уровня магния (р < 0,001) являлось недостаточным для предотвращения язвенного поражения слизистой оболочки при высоком содержании кальция (р < 0,001 - р < 0,05) во все фазы патологического процесса. Это подтверждается отрицательной взаимосвязью между концентрацией цинка и кальция в геле луковицы двенадцатиперстной кишки (ч — -0,65, р < 0,05). В фазы неполной клинической и клинической ремиссии имелась направленность к восстановлению уровня биоэлементов, с нормализацией содержания кальция в геле антрального отдела желудка, цинка и магния в слизистом слое луковицы двенадцатиперстной кишки.

Трансформация в содержании биоэлементов в пристеночном геле гастродуоденальной зоны при язвенной болезни связана с защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями организма, по-скольку известна важная роль двенадцатиперстной кишки в усвоении и выделении эссенциальных металлов.

При обострении заболевания в биоптате слизистой оболочки также наблюдались значительные изменения содержания изучаемых элементов. Повышенная концентрация цинка (р < 0,01) в этой среде при одновременно низком его содержании на организменном и местном уровнях связана с мобилизацией его из депо и накоплением в слизистой оболочке в результате усиленного использования этого

металла в обменных и трофических процессах на фойе выраженных деструктивно-функциональных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни. Это положение нашло подтверждение в виде достоверной прямой взаимосвязи между самым высоким уровнем цинка и наиболее интенсивной клеточной плотностью инфильтрата слизистой оболочки как в собственной пластинке ворсинки (ч = 0,75, р < 0,05), так и межкриптально (ч = 0,81, р < 0,05). Из других параметров, характеризующих тканевое воспаление , имела более отчетливую связь с содержанием цинка в ткани величина межэпителиальных нейтрофилов (ч = 0,78, р < 0,05).

В отличие от цинка, уровень меди и магния в биоптатах при обострении процесса был низким (р < 0,05). О взаимосвязи воспалительной и регенераторной реакции слизистой двенадцатиперстной кишки с изменениями содержания данных эссенциальных элементов свидетельствует коэффициент корреляции между концентрацией меди и числом фиброцитов (ч = 0,84, р < 0,01), уровнем межэпителиальных лимфоцитов (ч = -0,72, р < 0,05), а также между содержанием магния и количеством лимфоцитов (ч = 0,90, р < 0,01).

Отмеченное повышение кальция в ткани луковицы двенадцатиперстной кишки до 0,11+0,01 ммоль/л (р < 0,05) в данную фазу заболевания свидетельствует о его тесной взаимосвязи с процессами воспаления и альтерации клеток, что подтверждается достоверным коэффициентом корреляции между ними (ч = 0,92, р < 0,01; ч = 0,88, р < 0,05).

По мере заживления язвенного дефекта, в фазу неполной клинической ремиссии в ткани слизистой оболочки содержание изучаемых биометаллов восстанавливаясь, приближалось к их значениям в неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки.

Следовательно, у детей с язвенной болезнью имеют место нарушения концентрации эссенциальных элементов в биосредах организма, изменяющиеся от фазы и стадии патологического процесса.

В последнее время отмечается нарастание тяжести течения заболевания у детей с увеличением частоты множественных язвенных дефектов и формированием рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Нами впервые установлено, что у больных в зависимости от выраженности морфофункционального поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и особенностей заживления язвенного дефекта определяются и значительные неблагоприятные сдвиги в содержании микро- и макроэлементов. При этом наибольшие изменения регистрировались при наличии множественных язвенных поражений слизистой.по сравнению с единичными язвенными дефектами, в сыворотке крови (р < 0,05), пищеварительных секретах (р < 0,05), пристеночном геле (р < 0,05). Такая биоэлементная диссоциация в средах организма при язвенной болезни негативно влияла на целостность клеточной структуры слизистой гастродуоденальной зоны, процессы коллагенообразования, способствуя вместе с другими факторами, нарушению скорости регенерации и благоприятствуя, в ряде случаев, образованию Рубцовых изменений слизистой оболочки стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Обращает внимание , что при наличии множественных язвенных дефектов, по сравнению с единичными, наблюдались самые высокие концентрации цинка 1,30±0,10 мкмоль/л (р < 0,05), кальция 0,12±0,02 ммоль/л (р < 0,05) и наиболее низкий уровень меди 0,50±0,10 мкмоль/л и магния 0,01±0,003 ммоль/л, что свидетельствует о взаимосвязи клинического течения язвенной болезни и особенностей изменения концентрации биоэлементов.

Аналогичные значительные нарушения содержания эссенциальных элементов в биосредах наблюдались у больных с рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки и при наличии осложненной формы по сравнению с данными у детей без рубцовой деформации и с неосложненной формой язвенной болезни.

Таким образом, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые выявлены нарушения содержания

биоэлементов в средах организма во все фазы заболевания. Эти изменения наиболее выражены при обострении патологического процесса, наличии множественных язвенных поражений слизистой, рубцово-язвенной деформации,осложненном течении язвенной болезни. В неполную клиническую ремиссию заболевания имела место отчетливая положительная динамика уровня элементов в большинстве биосред, за исключением желудочного секрета. В фазу клинической ремиссии несмотря на положительную клинико-эндоскопическую динамику и нормализацию содержания большей части эссенциальных металлов в ткани слизистой и организме в целом, отсутствовало полное восстановление в желудочном соке уровня цинка и магния. Это свидетельствовало о стойком сохранении у детей с язвенной болезнью нарушений в минеральном гомеостазе, особенно цинка на местном уровне. Наибольшей информативностью обладают параллельные исследования изучаемых элементов в биосредах, а именно желудочный сок - сыворотка крови, желудочный сок - слюна, позволяющие более точно судить о направленности течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне,завершенности метаболических сдвигов в организме.

Выраженные нарушения в биоэлементном гомеостазе у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о необходимости их терапевтической коррекции с включением в комплексную терапию микроэлементов. Этим требованиям соответствует сульфат цинка, учитывая его физиологические свойства, положительное влияние данного элемента на восстановление содержания других биометаллов, повышение защитно-компенсаторных возможностей организма. Для лучшего усвоения цинк следует вводить в виде органической соли - сульфата цинка (М.В. Карлинский, И.О.Вендланд, 1987). Препарат назначали по 10 мл 0,5% раствора с 200 мл молочнокислого лактобактерина I раз в день в течение трех недель. Сроки лечения общепринятыми средствами были аналогичными.

На фоне проводимого лечения у больных обеих сравниваемых групп отмечались положительные клинические

результаты в виде улучшения аппетита, самочувствия, уменьшения и ликвидации болевого, диспептического и астеновегетативного синдромов. Обращает внимание, что у детей, получавших сульфат цинка, клиническое улучшение отмечено в более ранние сроки, в среднем на 8 день, в то время как в контроле на 14 день от начала лечения (р < 0,05). Заживление язвенных дефектов без образования рубца было у 42% обследованных основной группы, а у детей на базис-терепии только у 13% (р < 0,05). Одновременно, у больных, леченных сульфатом цинка, наблюдалось улучшение структурных показателей, с уменьшением воспалительной инфильтрации слизистой гастродуоденальной зоны - клеточной плотности инфильтрата (р < 0,05), незрелых плазматических клеток (р < 0,05); усилением процессов регенерации (р < 0,05) по отношению к значениям в контрольной группе.

На рисунке отражено выраженное положительное поливалентное влияние сульфата цинка на стимуляцию защитных свойств пищеварительных секретов (повышение активности лизоцима) (р < 0,05) и уменьшение агрессивных факторов: свободной соляной кислоты (р < 0,05), общей кислотности (р < 0,05) и пепсина (р < 0,05). Тогда как в контроле отмечалось отчетливое снижение только пепсина. Наряду с этим проявилось гомеостатическое метаболическое действие цинка в виде восполнения его дефицита с нормализацией содержания других биоэлементов на организменном и местном уровнях. Это свидетельствовало о повышении компенсаторно-приспособительных способностей организма ребенка под влиянием цинкотерапии.

В то же время в контроле изменения концентраций биометаллов в средах сохранялись и после окончания курса терапии, за исключением уровня селена, который восстанавливался в крови и стимулированной порции желудочного сока. Катамнестическое наблюдение в сроки от 3 до 17 месяцев за больными язвенной болезнью показало положительный эффект от проводимой комплексной терапии, особенно при включении сульфата цинка.

После лечения

¡срок наблюдения

на

на

Лизоцим

>7Пепсин

Лизоцим

П Срок наблюдения

на

Пепсин

Лизоуи

III срок наблюдения

на

Пепсин

Лизоци

- Основная группа =¿===1- Контрольная группа

Динамика биоэлементов и показателей желудочной секреции у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне применения сульфата цинка с молочнокислым лактобактерином и базисной терапии (%)•

В основной группе, в первые 3 месяца после лечения, почти у всех детей (91%) сохранялось достигнутое клинико-эндоскопическое улучшение, что было в 5 раз чаще, чем в контроле (р < 0,05). С увеличением периода наблюдения до 9 месяцев после выписки из стационара рецидивы заболевания зарегистрированы у 25% обследованных, го есть в 2,5 раза реже, чем у получавших базисную терапию (р < 0,05); до 17 месяцев - у половины детей обеих групп. Следует отметить,что у четвертой части больных основной группы достигнута полная клиническая ремиссия, которая определялась в течение всего периода катамнестического наблюдения. У всех детей, получавших сульфат цинка, стойко сохранялось положительное влияние на секреторный аппарат желудка и содержание биоэлементов в средах организма на уровне, достигнутом сразу после лечения. Однако, в III срок кагамнеза вновь определялось нарастание агрессивных факторов в желудочном соке и изменений концентраций излучаемых биоэлементов. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения повторного курса лечения сульфатом цинка через 6-9 месяцев.

Данные динамического наблюдения за больными язвенной болезнью показали, что значительные нарушения в содержании биоэлементов в средах организма, восстановление их концентрации при проведении лечения тесно сопряжены с морфофункциональным состоянием гастродуоденальной зоны и во многом определяют течение заболевания. Указанные показатели, особенно содержание цинка и меди в крови или в слюне с одновременным их определением в желудочном соке, а также кальция в последнем в комплексе с другими клинико-лабораторными данными целесообразно испльзовать для прогноза течения язвенной болезни, выбора патогенетической терапии, направленной на коррекцию биоэлементного гомеостаза; оценки ее непосредственной и отдаленной эффективности; выбора тактики врача при динамическом наблюдении за больными. Положительный поливалентный клинический эффект сульфата цинка на метаболический гомеостаз, восстановление морфофункционального состояния слизистой гастродуоденальной зоны позволяет

рекомендовать его включние в комплексную терапию язвенной болезни у детей, в качестве средства, повышающего ее эффективность.

ВЫВОДЫ.

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей изменения содержания цинка, меди, селена, магния и кальция в крови, пищеварительных секретах, пристеночной слизи и ткани слизистой оболочки гастродуоденальной зоны зависят от фазы, характера, течения и формы заболевания.

2. У больных при обострении заболевания, наличии множественных язвенных дефектов, рубцово-язвенной деформации и осложненной формы язвенной болезни отмечено самое низкое содержание меди и цинка в биосредах на организменном и местном уровнях, а также последнего в пристеночной слизи луковицы двенадцатиперстной кишки. Концентрация цинка в слизистом геле астрального отдела желудка и ткани слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, напротив, была повышенной, что носило адаптивный перераспределительный характер. В неполную клиническую ремиссию заболевания у больных имела место отчетливая положительная динамика уровня микроэлементов, за исключением желудочного сока, где их содержание продолжало снижаться , с нормализацией в клиническую ремиссию.

Концентрация эссенциальных металлов коррелировала с показателями морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (клеточной плотностью инфильтрата, незрелыми плазматическими клетками, фиброцитами, межэпителиальными лимфоцитами, нейтрофилами).

3. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения содержание селена в крови и слюне было низким с относительным повышением в желудочном соке, что носило компенсаторный характер на фоне низкого уровня в секрете других эссенциальных микроэлементов. Сниженная концентрация селена в

средах была тесно связана с тяжестью процесса и осложненной формой заболевания. В фазу неполной клинической и клинической ремиссии содержание его в биосредах нормализовалось.

4. Повышение уровня кальция и снижение магния в желудочном соке и ткани слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также увеличение их концентрации в пристеночном геле было характерно для фазы обострения язвенной болезни. Эти сдвиги тесно коррелировали (соответственно положительно или отрицательно) со структурными изменениями в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта (межэпителиальными лимфоцитами, незрелыми плазматическими клетками), функциональными показателями - уровнем свободной соляной кислоты, пепсина. Восстановление измененного содержания биоэлементов в средах происходило параллельно с клиническим улучшением и нормализацией морфофункциональных нарушений в гастродуоденальной зоне.

5. Изменения биоэлементных параметров в средах, особенно цинка или меди в желудочном соке - сыворотке крови, желудочном соке - слюне, кальция в желудочном секрете в различные фазы заболевания могут служить информативными прогностическими тестами в оценке направленности его течения. Одновременное снижение показателей в перечисленных биосредах более, чем в 1,5 -

2,0 от уровня нормы в неполную клиническую ремиссию свидетельствуют о неблагоприятном течении патологического процесса и возможности возникновения рецидивов в первые 3 месяца после выписки больного из стационара.

6. Включение в комплекс терапевтических мероприятий сульфата цинка у детей с язвенной болезнью способствует полному восстановлению нарушенного гомеостаза в различных средах организма, обусловливает ранний клинический эффект (на 8 день против 14 в контроле), в 3 раза чаще заживление язвенных дефектов без образования рубца, снижает возникновение рецидивов через 3 месяца - в 5 раз, а через 9 месяцев - в 2,5 раза по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение содержания цинка или меди в сыворотке крови, а также в слюне, особенно с одновременным их исследованием в желудочном соке являются информативными критериями для оценки направленности течения патологического процесса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Однонаправленное снижение перечисленных показателей в биосредах, в частности желудочный сок -сыворотка крови, желудочный сок-слюна более, чем в 1,5 - 2,0 раза от уровня нормы свидетельствуют о незавершенности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне и о возможности возникновения рецидивов в первые 3 месяца после выписки из стационара. Это указывает на необходимость коррекции проводимого лечения у данного контингента больных.

2. Повышенный уровень кальция в желудочном соке предлагается как неинвазивный объективный тест оценки высокого уровня агрессивных свойств секрета, в том числе интенсивного кислото- и ферментообразования, наличия выраженного воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Он также указывает на целесообразность проведения у данных больных противовоспалительной и антацидной терапии.

3. Комплексное лечение с использованием 0,5% раствора сульфата цинка в количестве 10 мл с молочнокислым лактобактерином I раз в день в течение 3 недель при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется в качестве противовоспалительного средства, способствующего восстановлению морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с нормализацией кислото- и ферментообразования, защитных свойств пищеварительных секретов и слизистого геля. Его применение снижает опасность рецидивов в 3 -9 месяцев в 5 - 2,5 раза. Повторный курс лечения показан через 6 -9 месяцев.

Предложения могут быть использованы в условиях соматических и специализированных детских стационаров, диагностических центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностические возможности метода внутрижелудочной pH метрии в оценке функционального состояния гастродуоденальной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой)// Тез.докл.Всесоюзной конф. "Методы исследования и лечения, определенные комплексы ЭВМ в гастроэнтерологии".- Железноводск - Ессентуки, 1991.- С.56.

2. Реабилитация детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в соавт. с А.И. Волковым, H.H. Кулик, Е.А. Жуковой)//Тез. докл. пленума Всерос. научного общества детских врачей "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями",- М.- Петрозаводск, 1992.- С.142.

3. Сравнительный морфологический анализ слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при оперативном и консервативном лечении язвенной болезни у детей (в соавт. с П.П Потехиным, В.П. Обрядовым, С.С. Куликовым)// Тез. докл. научн.-практич. конф. "Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга",- Донецк, 1992.- С.177.

4. Профилактика язвенной болезни у детей (в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой)// Медицинская помощь.- 1993.- №2.- С.20-21.

5.Клиническое значение микроэлементов в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой, И.Р. Мочаловой)// Тез. докл. I Подольск, научн.-практич. конф. гастроэнтерологов "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения",- Винница, 1993.- С.222-223.

6. Роль цинка и кальция в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой, И.Р. Мочаловой)// Тез. докл. научн. конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей".- М.,1993.- С.16-17

7. Клиническое значение исследования цинка, железа и кальция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой, С.Н. Сараловым)// Тез. научн.-практич. конф. "Заболевания органов пищеварения у детей".-

Саратов, 1993- С.95.

8. Значение микроэлементов в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей(в соавт. с H.H. Кулик, И.Р. Мочаловой)// Тез. научн.-практ. конф. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии".- Томск, 1993.- С.223.

9. Клиническое значение цинка и железа в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей(в соавт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой, И.Р. Мочаловой)// Сб. научн. работ "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей",- Н.Новгород,

1994- Т.1.- С.105-110.

10. Клинико-патогенетическое значение цинка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей(в соазт. с H.H. Кулик, Е.А. Жуковой, М.Н. Седельниковой и др.)// Сб. научн. работ "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей"- М.,

1994- С.18.

11. Влияние содержания цинка, меди, кальция на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей(в соавт. с М.Н. Седельниковой)// Нижегородский медицинский журнал- 1994-№4- С.67-71.

Jtkp

Подп. к печати 12.10.94. Формат 60 84/го. Тираж 110 экз. Заказ 168. Типография "Поиск", г. Н.Новгород, ул. Ошарская, д. 69.