Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и комплексное хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ./'д --И о ■

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

им. И. М. СЕЧЕНОВА

1 7

На правах рукописи

КОЛТОНЮК Владимир Максимович

УДК 617.55-007.43-089.168.1-06-002.198-07

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ И ОГРОМНЫХ РАЗМЕРОВ

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Гродненском государственном, медицинском институте и □ 1-м Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор С. И. Юпатов; доктор медицинских наук, профессор П. А. Романов.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН, доктор медицинских наук,

профессор В. И. Петров

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич

доктор медицинских наук, профессор В. С. Васильев

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится «_»_19 г.

в «_» часов на заседании специализированного совета Д.074.05.02 при 1-м Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова (119881, г. Москва, Б. Пироговская ул., дом 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1 Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова (пл. Зубовская, дом 1).

Автореферат разослан «_»_19 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. А. Романов

шгстшш

■^тдод:'"). иссвртаций'

российская государственна». _.. библиотека

/ с?Л-

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

За последние десятилетия количество послеоперационных и рецидивных вентральных грыж увеличилось. Так если Н.З.Монаков (1959), сообщал о 6% случаев возникновения послеоперационных грыж, то О.С.Шкроб, Л.В.Успенский, Н.И.Макаренко (1980) -говорят о 30£; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский (1983) - о 21,1%; И.Ф.Бородин, Е.В.Скобей, В.П.Акулик (1986) - о 28,2£; Н.Г.Га-таулин, П.Г.Корнилаев, В.В.Плечев (1990) - о 61,8% случаев.

Многочисленные способы пластики послеоперационных вентральных грыж основывались на методах замещения дефектов собственными тканями больных, и чаше применялись методы Сапежко, Напалкова, Мейо, или простое соединение апоневроза, но число рецидивов оставалось высоким. По данным Н.З.Монакова (1959)-33%; И.И.Булынина (1966) - 61,31; В.З.Монича (1967)- 30-50*; Б.А.Баркова (1972)- 18,1$; М.Н.Сазонова с соавторами (1976)-34,3%; Н.И.Шпаковского (1980) - 23,6%.

Резко возрастает количество рецидивов при пластике вентральных грыж больших и огромных размеров: И.Ф.Бородин и соавторы (1986); Н.Г.Гатаулин и соавторы (1990).

Высокий процент неудовлетворительных результатов чрецидивов) при пластике послеоперационных вентральных грыж ауто-тканями, вынуждал врачей искать новые материалы для пластики передней брюшной стенки - эксплантаты из капрона, нейлона, лавсана, других синтетических материалов; дермы, или консервированной твердой мозговой оболочки и т.д. (П.А.Барков -1956, 1961, 1972; А.И.Барышников - 1958, 1961, 1965, 1970;

ч

Т.Т.Даурова и соавторы - 1963, 1971, 1975; К.Д.Тоскин, В.В. Жебровский - 1979; С.О.Комилов - 1988; Д.А.Усенов - 1989; я. Guerrero - 1374; й. Córrate, et - 19С7; G. Ch&mpE-ult - 133S).

Все способы и методы оперативного лечения как послеоперационных1'; так и рецидивных вентральных грыж как правило направлены только на локальное укрепление передней брюшной стенки, без учета коррекции тех изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые постоянно сопровождают не только послеоперационные и рецидивные грыжи, но и большие первичные вентральные грыжи.

По данным Н.В.Воскресенского, С.Л.Горелика (1965) при прогрессировании грыжи у больных развиваются явления сплан-хоптоза. Проявление же спланхоптоза - это боли в животе, запор, вздутие, понос, повышение внутрибрюшного давления, нарушение работоспособности, потеря или чаще избыточный вес, изменения со стороны сердечно-сосудистой и легочной оистем, и т.д. Следовательно, увеличивающееся грыжевое выпячивание и изменение анатомического положения органов брюшной полости с последующим изменением их функции, взаимосвязаны.

По данным С.Я.Долецкого,. А.Б.Окулова \.1978) грыжи передней бровной стенки у детей являются результатом проявления сиидрома врожденной системной мезенхимной недостаточности.

У взрослых людей по данным П.А.Романова (1987) в 33% случаев отмечается.анатомическое удлинение или опущение тонкой, толстой кишки и других органов желудочно-кишечного тракта,из-за нарушения фиксации их к задней брюшной стенке в пренатадьном периоде. Причем изменяется не только анатомичес-

кое положение органов брюшной полости, но ухудшается их функциональное состояние, в конечном итоге приводящее к увеличению внутрибрюшного давления.

Существует, таким образом значительная группа людей с предрасполагающими факторами грыжеобразования. Достаточно какого-либо привходящего момента (нагноение послеоперационной раны, частое оперирование в одной и той же области, нефизиологические разрезы, тяжело протекающий послеоперационный период и т.д.), чтобы предрасполагающие факторы вместе с причинами, воздействующими на переднюю брюшную стенку, привели к образованию послеоперационной или рецидивной вентральной грыжи.

Следовательно, рассматривать образование послеоперационных и рецидивных вентральных грыж следует с точки зрения их этиологической мультифакторности. Следует объединить в единое целое: возникновение грыжевого дефекта в передней брюшной стенке и измененное анатомическое и функциональное состояние органов брюшной полости. Как взаимозависимый, взаимо-обуславливающий единый комплекс системной мезенхимной недостаточности, которая у взрослых людей может быть как врожденной, так и приобретенной.

Врожденной - вследствие нарушения фиксации кишечника к задней брюшной стенке и нарушения развития передней брюшной стенки в пренатальном периоде.

Приобретенной - из-за нагноительных процессов передней брючной стенки или в брюшной полости; нефизиологических разрезов, частого оперирования в одной и той же области и других причин. Из-за спаечного процесса между грыжевым мешком

и его содержимым и увеличивающегося в размерах грыжевого мешка, органы орюшноЯ полости постепенно выходят из неё, нарушается их фиксация, анатомическое положение и в конечном итоге тоже страдает функция, усугубляющая общесоматическое состояние больных.

Таким образом, разработка вопросов комплексного подхода к • диагностике и хирургическому лечению послеоперационных, рецидивных вентральных грыж, особенно больших и огромных размеров, является весьма актуальной. При этом необходимо не только ликвидировать грыжевой дефект передней брвшной стенки, но и восстановить обычное анатомическое положение органов брюшной полости, следовательно улучшить их функцию, ото позволит ликвидировать грыжу как заболевание, с её симптомокомплексом нарушений Функции работы желудочно-кишечного тракта и других систем.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить диагностику, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИИ:

1. Показать, что послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются не только локальным процессом передней брюшной стенки, а могут быть и следствием нарушения фиксации внутренних органов брюшной полости к задней брюшной стенке.

2. Изучить анатомию мышечно-апонезротических образовании передней брюшной стенки, её слабых «мест, исходя не только из конституциональных, возрастных и половых различий, но и в зависимости от положения внутренних органов брюшной полости (при висцеронорме, долиховисцероге и висцероптозе).

3. Исследовать рентгенологически особенности анатомического положения органов брюшной полости при различных видах грыж. Изучить клинику грыж с учетом измененного анатомического положения органов брюшной полости.

Выработать наиболее рациональные надежные и безопасные методы комплексного лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров, как заболевания, в условиях плановой хирургии с учетом вариантов положения и изменения функции органов брюшной полости; выполнения коррегирующих и симультанных операций на них, а также с учетом состояния передней брюшной стенки.

5. Разработать оригинальные способы коррегирующих. операций на органах брюшной полости и способы пластики передней брюшной стенки при больших и огромных послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах.

6. Изучить в эксперименте реакцию тканей передней брюшной стенки и брюшной полости в зависимости от места нахождения эксплантата.

7. провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных после локальной пластики передней брюшной стенки и комплексного хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые показано, что послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи возникают не только вследствие общеизвестных причин, но и являются следствием как эмбриологических,

так и приобретенных нарушений фиксации внутренних органов к задней брюшной стенке.

Слабые места передней брюшной стенки впервые изучены с учетом различного положения органов брюшной полости (висцеро-норма, долиховисцероз, висцероптоз).

В работе впервые обоснована комплексная диагностика и хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Операции на органах брюшной полости при грыжах разделены на коррегирующие (для устранения измененного анатомического положения органов брюшной полости и улучшения их функции) и симультанные (удаление патологически измененных органов брюшной полости).

Пластическое замещение грыжевых дефектов передней брюшной стенки проводится без уменьшения объема брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Практическое значение работы заключается в разработке диагностики и комплексного хирургического подхода к лечению грыж, как заболевания, обоснованного этиопатогенетически.

выделение наиболее распространенных причин возникновения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, наличие факторов долиховисцероза и висцероптоза органов брюшной полости у лиц с этим заболеванием, позволяет практическому хирургу этиопатогенетически подойти к их хирургическому лечению.

Разработка новых способов и приемов хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, больших и огромных размеров, повышает надежность излечения этой

категории больных.

восстановление целостности брюшинного покрова собственными тканями больного, послойное топографоанатомическое восстановление передней брюшной стенки с дополнительным- надапоневро-тическим укреплением сетчатыми эксплантатами - просто и доступно в употреблении широкому кругу практических хирургов.

Полученные новые положения по вопросам этиопатогенеза грыж, их диагностики, комплексного хирургического лечения могут быть использованы в учебном процессе в медвузах и институтах усовершенствования врачей.

Но результатам разработок, приведенных в данной работе изданы информационная справка МЗ БССР в 1989 году и методические рекомендации МЗ БССР в 1990 году. ¿КЕДРЕКИБ Б ПРАКТИКУ.

Разработанный комплекс диагностических исследований и хирургических вмешательств при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах больших и огромных размеров внедрен в клиническую практику узловой клинической больницы ст.Гродно и ¿-й городской клинической больницы г.Гродно, а также в хирургических отделениях больниц г.Пинска, Пружан, Кобрина, Березы, Барановичей, Бреста (,БССР). Имеется I положительное решение ГНЙИСССР 1,1990г.) на авторское свидетельство. Внедрены 15 рацпредложений в клиническую практику.

АПРОБАЦИд.

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях Гродненского областного общества хирургов \Д986, 1988гг.). Ка научно-практических конференциях "Достижения ме-

дицинской науки - в практику здравоохранения" (Гродно, 1987, 1988). На итоговой научной конференции Гродненского государственного медицинского института (1989г.). На ХАА1-ом международном конгрессе морфологов в 1989г. ^г.Кошице). На научной конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры факультетской хирургии 2-го лечебного факультета 1-го Московского медицинского института им.И.М.Сеченова в 1989г. На ХУП Пленуме хирургов БССР в г.Гомеле, в 1990 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной, общей и детской хирургии; оперативной хирургии и топографической анатомии; рентгенологии; гистологии и цитологии Гродненского государственного медицинского института (1990), а также на заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии I и 2 лечебных факультетов, факультетской хирургии 2-го лечебного факультета 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института; академической группы АМН СССР при ВНЦХ СССР, академика В.Б.Кованова; ЦНИО НИЧ по изучению применения коллагена в медицине (1990г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По результатам выполненных исследований опубликовано 12 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и указателя литературы. Её текст изложен на 3(16 страницах машинописи, иллюстрирована 33 таблицами, 75 рисунками. Список литературы содержит 391 наименования, из которых 284 оте-

явственных и 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования, б основу работы положены результаты анатомических исследований, экспериментальных и рентгенологических; а также клинически обследованных и оперированных больных с грыжами.

Анатомические исследования проведены на ка.редре оперативной хирургии и топографической анатомии I МрМ им. И.М.Сеченова на 120 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола. Мужчин было 74, женщин - Ч6.

Изучались размеры мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки. Площадь белой линии, наружной апо-невротической полосы, размеры пупка, пахового канала, поверхностных и глубоких паховых колец. Анатомическое положение органов брюшной полости: удлинение (долиховисцероз), опущение (висцеропгоз). Исследовалась подвижность слепой и петли подвздошной кишки относительно правой верхней подвздошной ости и лобкового сочленения. Анатомическое строение слабых мест передней брюшной стенки изучалось исходя не только из конституционального, полового и возрастного различия, но и из анатомического положения органов брюшной полости.

В эксперименте на 64 кроликах изучалась реакция окружающих тканей в зависимости от места нахождения эксплантата ■чнадбрюшинно, подагоневротически, надапоневротически). Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином и по ван-Гизон.

Клинически обследованы и прооперированы 416 больных с

большими и огромными послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Классификация размеров грыж производилась по Т.П.Макаренко,'Ъ.Л.Маневичу, А.В.Упыреву, А.В.Богданову (1984): большая - размеры грыжевых ворот П-ЗО см в диаметре; огромная - более 30 см.

Послеоперационные большие грыжи были у 193 человек, огромные - у 67. Рецидивные большие - у 98; огромные - у 58. Среди больных с послеоперационными большими грыжами у 113 ^58,55$) они были невправимыми, а у больных с огромными послеоперационными - у 61 (91,04$). Среди больных с большими рецидивными грыжами - невправимые отмечены у 96 человек (97,96/0: с огромными - у 57 ч98,27#).

127 больным (82,41$) до нас аутопластика выполнялась по 2-3 раза, а II человек (7,05$) 4-5 раз. Лишь.18 человек (11,54^) до поступления к нам, оперировались один раз.

■Изучались сроки возникновения рецидивов и зависимость их появления от места хирургического доступа, характера заболевания, методов предыдущих пластик.

Выяснены наиболее характерные жалобы больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Изучены некоторые биохимические показатели крови у этих больных. Косвенно определялось изменение внутрибрюшного давления, путем изучения некоторых показателей функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики, в до-и-послеоперационном периоде.

Изучено анатомическое положение органов брюшной полости у оперированных больных, с помощью рентгенологических методов исследования. Определялось положение толстой и тонкой

кишки, желудка, почек, при необходимости состояние желчного пузыря и желчных протоков у больных перед операцией и в различные послеоперационные сроки (до лет).

Кроме этого, у 240 больных (170 человек с различными вентральными грыжами, 70 - с послеоперационными и рецидивными) целенаправленно рентгенологически изучено положение органов брюшной полости. Определялось их удлинение (долихоБисцероз) и опущение 'чвисцероптоз).

У больных с грыжами предложены и выполнены не только пластические операции на передней брюшной стенке, но и коррегиру-ющие на органах брюшной полости (исправление анатомического положения и улучшение функционального состояния) и симультанные (удаление патологически измененных органов брюшной полости).

Все оперированные больные разделены на три группы. В первую группу вошли те больные, 73 человека, которым выполнялась только аутопластика грыжевых дефектов..Во вторую (127 человек) , которым выполнялись симультанные и небольшие коррегиру-ющие операции на органах брюшной полости (висцеролиз, резекция пряди измененного сальника), и комбинированная пластика передней брюшной стенки. Третья, группа, состоящая из 216 человек, это больные, которым производились коррегирующие и симультанные операции на органах брюшной полости в полном объеме. Пластика передней брюшной стенки выполнялась комбинированная,-собственные ткани больного использовались для восстановления брюшинного покрова и топографоанатомического восстановления передней брюшной стенки. Кроме этого передняя брюшная стенка укреплялась надапоневротически сетчатым эксплантатом.

У всех трех групп больных с помощью анкет и при вызове в клинику изучались наиболее характерные проявления заболевания, которые были у них до операции. В различные послеоперационные периоды, сроки наблюдений тоже до 14 лет было изучено наличие или отсутствие рецидивов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анатомические исследования. У взрослых людей, не имеющих грыж передней брюшной стенки, согласно классификации П.А.Романова (1987), положение органов брюшной полости бывает трех вариантов: нормальное - висцеронорма; удлинение отделов желудочно-кишечного тракта - долиховисцероз; опущение внутренних органов - висцероптоз. Это определяется степенью их фиксации в пренатальном периоде к задней брюшной стенке. Степень их' фиксации и положения в брюшной полости определялась по отсутствию или наличию дорсальной брыжейки толстой кишки, уровню положения нижнего изгиба 12-перстной кишки, форме желудка.

При висцеронорме желудок не расширен, большая его кривизна находится на уровне Л|_2> слепая, восходящая ободочная, нисходящая и оба изгиба ободочной кишки лежат мезоперитоне-ально, сигмовидная в виде 1-2 петель на крыле подвздошной Кости и спускается в малый таз. Печень в дорсальной позиции, желчный пузырь не увеличен, дно его лишь выступает из-под края печени. 12-перстная кишка в виде подковы, нижний изгиб кишки просматривается через нижний листок брюшины поперечной ободочной кишки. Средняя высота брыжейки тонкой кишки 12 см. Большой сальник в виде фартука, хорошо выражен, богат жировой клетчаткой, низко опускается, прикрывая спереди петли тонкой кишки.

Почки не опущены.

Наличие брыжейки на флангах толстой кишки свидетельствует о неполной фиксации внутренних органов к задней стенке живота, степень которой может быть разной. При высоте дорсальной брыжейки у слепой, восходящей и правого изгиба ободочной справа, а слева у левого изгиба и нисходящей ободочной кишки до б см - выявляется удлинение толстой и тонкой кишок -долиховисцероз. Это вариант незавершенной фиксации внутренних органов. При этом желудок расширен, большая кривизна на уровне Л^, передний край печени выступает из-под реберной дуги, желчный пузырь увеличен в объеме и в большинстве случаев низко свисает из-под переднего края печени. Почки не опущены; 12-перстная кишка удлинена, значительно искривлена её нисходящая часть, нижний изгиб кишки опускается до Л^. Мегацекум и нередко птоз слепой кишки в малый таз. Восходящая ободочная кишка удлинена и расширена, правый изгиб ободочной кишки деформирован и соединен связками с печенью или желчным пузырем. Искривленная длинная поперечная ободочная кишка низко провисает и часто сращена с восходящей и нисходящей ободочными кишками. Удлинение толстой кишки проявляется как увеличением длины всех её отделов, так и преимущественно только правого фланга - правосторонний долихомегаколон, или левого -левосторонний долихомегаколон. Большой сальник также хорошо выражен, богат жировой клетчаткой и спускается до полости малого таза, длинные петли сигмовидной кишки занимают самое разнообразное положение в нижнем этаже брюшной полости. Высота боыжейки тонкой кишки в среднем равна 17 см.

При сохранении общей брыжейки тонкой и толстой кишки, высота которой у слепой, восходящей и правого изгиба ободочной справа, а слева у левого изгиба и нисходящей ободочной кишки колеблется в пределах 6-18 см, наблюдается опущение внутренних органов брюшной полости - висцероптоз. Это вариант крайней степени незавершенной фиксации внутренних органов. При осмотре брюшной полости выявляется гастроптоз - большая кривизна желудка провисает до Л^ и ниже. Печень в вентропе-тальной позиции, чрезмерно подвижна, желчный пузырь атоничен, переполнен желчью, дно его низко свисает из-под переднего края печени. Опущены обе почки или одна из них, чаще правая. 12-перстная кишка опущена, её нижний изгиб находится на уровне Л5 и ниже. Петли подвздошной, слепой, поперечно-ободочная, сигмовидная лежат в большом и малом тазу, восходящая и нисходящая ободочные - на крыльях подвздошных Гостей. Опущение толстой кишки может быть как общее, так и одностороннее: правосторонний или левосторонний колоноптоз.

При этом оказалось, что из 120 обследованных анатомичес/ ки взрослых нефиксированных трупов людей, висцеронорма выявлена у 79 человек (65,83%), долиховисцероз у 35 (29,17$), висцероптоз у 6 (5%). Таким образом долиховисцероз и висцероптоз отмечен у 34,17$ обследованных, что можно расценить, как наличие большого числа людей с предрасполагающими факторами к грыжеобразованию.

До сих пор хирургическую анатомию передней брюшной стенки изучали исходя из типов телосложения, пола, возраста, строения пахового промежутка, наследственных признаков, уело-

вий работы и т.д. ;В.Н. Шевкуненко - 1935; A.M. Геселевич -1937; А.Н.Максименков - 1972; Т.9.Лаврова - 1979 и др.),

Не отрицая эти данные, мы, исходя из теории мультифак-торности возникновения грыж (С.п.Долецкий, A.b.Окулов, Р.В. Керебцова, О.Р.Бляу - 1986; Н.Л.Захаров - 1986; Н. Анам, А.И.Ленюшкин- 1986; М.Д.Левин - 1986) подошли к изучению хирургической анатомии передней брюшной стенки, не только исходя из конституциональных особенностей, пола и возраста, а исходя из теории врожденной А.Романов - 1983, 1987) и приобретенной мезенхимной недостаточности, а следовательно причинно-следственной взаимосвязанносги положения органов брюшной полости и анатомии передней брюшнсй стенки. Дефект передней брюшной стенки и измененное анатомическое положение органов брюшной полости рассматривается нами при грыжах как взаимозависимый единый комплекс мезенхимной системной недостаточности, который может быть как врожденного, так и приобретенного характера.

При изучении строения мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки выявлено, что ширина белой линии, а также апоневрозов косых мышц живота имеют устойчивую тенденцию к увеличению их размеров от висцеронормы к висцероптозу. Белая линия живота расширена и истончена, пупочное кольцо также расширено.

Особый интерес представляет участо:-: передней брюшной стенки, соответствующий площадям апоневрозов косых мышц живота. Кнаружи от прямых мышц живота - наружная апоневрстичес-кая полоса. Лри висцегонорме ч;:с?с аг.оьеэротичегклй участок,

состоящий из апоневрозов всех трех мышц живота, представляет собой узкую полосу, шириной от 1,02 до 1,12 см у мужчин, и 1,3-2,1 см у женщин. А при долиховисцерозе и висцероптозе она колеблется соответственно у мужчин - 2,38-2,47 см, у женщин -

1,92-2,72 см. Площадь этих участков при висцеронорме равна у

2 2

мужчин 30,2 см + 5,12, у женщин 35,5 см + 1,00. При долихо-

р

висцерозе и висцероптозе соответственно - 73,00 см и 120, 74 см2 + 5,12 Р* 0,001).

При всех вариантах ширина апоневроза поперечной мышцы живота значительно выходит кнаружи за мышечную часть внутренней косой мышцы живота, также, как и апоневроз наружной косой мышцы, в силу чего на этом участке мышечную часть брюшной стенки составляют только лишь внутренняя косая мышца живота.

Следовательно, этот участок передней брюшной стенки кнаружи от прямых мышц живота при долиховисцерозе и висцероптозе еще более значительно ослаблен по сравнению с висцеронормой и является потенциально реальным для возникновения на этом уровне наружных грыж живота.

Область пахового канала также резко отличается по анатомическим особенностям строения при различных положениях внутренних органов брюшной полости. Значительно увеличена высота пахового промежутка, расширены поверхностные кольца, как у мужчин, так и у женщин, при долиховисцерозе и висцероптозе, по сравнению с нормой. Глубокие кольца расширены, но в меньшей степени. Длина пахового канала уменьшена у мужчин с 7,3 см до 4,3 см; у женщин с 6,3 до 6,1 см. Смещение в сторону сближения поверхностного кольца пахового канала против глубокого

объясняет слабость паховой области при висцероптозе и долихо-висцерозе и обосновывает реальную возможность возникновения паховых грыж при указанных видах положения внутренних органов.

Таким образом, функция удержания внутренних органов при долиховисцерозе и висцероптозе в пределах брюшной полости ослабевает, поскольку площадь мышечной части передней брюшной стенки, по сравнению с апоневротической, уменьшается.

Ка этом же материале мы провели анатомический эксперимент по низведению слепой кишки, петли подвздошной, относительно правой передне-верхней подвздошной ости и лобкового сочленения, а спереди - за пределы белой линии, при различных положениях органов брюшной полости. При этом оказалось, что при висцеронорме слепая кишка и петля подвздошной низводятся ниже лобкового сочленения не более 2,0 + 0,21 см; верхней подвздошной ости не более 0,80 + 0,38 см; а спереди касаются через большой сальник париетальной брюшины задней поверхности передней брюшной стенки.

При таком положении внутренних органов даже при наличии расширенного пахового канала или пупочного кольца и других предрасполагающих факторов, большой сальник и петли гонкой кишки не могут выйти за пределы брюшной полости, для этого нет анатомических условий.

При долиховисцерозе слепая кишка и петля подвздошной легко низводятся ниже передней верхней ости на 6,00 + 0,63 см; лобкового сочленения 8,67 + 2,40 см; спереди - за пределы передней брюшной стенки.

При таком положении внутренних органов есть анатомичес-

кие предпосылки для развитая наружных грыж живота. Для их возникновения нужны лишь производящие факторы в виде резкого повышения внутрибрсшного давления и другие моменты.

При висцероптозе слепая, петля подвздошной кишки свободно низводятся ниже верхней передней подвздошной ости на 17,7 + 0,49 см; лобкового сочленения 17,0 + 0,45 см, а спереди - далеко за пределы передней брюшной стенки.

При гаком положении внутренних органов анатомические предпосылки для развития наружных грыж живота особенно ярко выражены: повышенная подвижность внутренних органов и значительная слабость передней брюшной стенки. Предрасполагающие факторы грыжеобразования при определенных условиях ведут к производящим. Например, запоры и повышение внутрибрюшного давления часто являются следствием долиховисцероза и висце-роптоза. Следовательно нагноение послеоперационной раны, тяжело протекающий послеоперационный период, кашель и т.д. -в совокупности с чрезмерной анатомической подвижностью органов брюшной полости и слабостью передней брюшной стенки -будут чаще вести к образованию послеоперационных и рецидивных вентральных грыж у таких больных, в сравнении с больными, у которых положение органов брюшной полости и строение передней брюшной стенки обычное.

Клинико-рентгенологическая характеристика больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.

Клиническому и рентгенологическому анализу подвергнуты 656 больных с-различными видами вентральных грыж. При этом 416 больных с большими^и огромными вентральными грыжами

оперированы нами. Помимо этого у 24С больных проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Среди оперированных больных женщин было 294 (70,67$), мужчин 122 (29,33$). Как у женщин, так и у мужчин преобладали люди работоспособного возраста. Соответственно- 231 (78,57|) и 93 (76,14^*). Следовательно, проблема лечения послеоперационных и рецидивных грыж у больных становится не только медицинской, но и социальной.

Грыжеобразование, в зависимости от примененных ранее хирургических доступов у оперированных 416 больных распределилось следующим образом (табл.1).

Таблица I.

Зависимость послеоперационной грыжи от характера заболевания и хирургического доступа

Хирургический ' Заболевание, по поводу : Число

лпрфуп : которого была произведена . больных

А ' операция

Косой разрез

Срединная лапаратомия

Верхнесрединная лапаратомия

Аппендицит 138

Холецистит, желчно-каменная ^

болезнь, мочекаменная болезнь

Паховые грыжи 12

Острая кишечная непроходи- 49

мость

Пупочные грыжи 19

Перооративная язва желудка ^

и 12-пе,рстной кишки

\

Нижнесрединная лапаратомия

Гинекологические заболевания Тупая травма живота

79 II

Всего: 416

Как видно из таблицы, места возникновения послеоперационных грыж распределялись почти поровну, что после срединных лапаратомий, что после косых разрезов (204 : 212 случая), хотя и имеется небольшое превалирование косых разрезов. Следовательно, причины возникновения этих грыж мультифакторны и, как видно из таблицы, мало зависят от места оперативного доступа.

Рецидивные грыжи 156 больных (37,47$) в 99,35 % возникали в течение первого года после операций, В исследуемой группе было только два случая рецидива грыж в более поздние сроки: у одного мужчины рецидив возник спустя 6 лет после комбинированной капронопластики огромной пахово-мошоночной грыжи, и у одной женщины - спустя 3 года после аутопластики пупочной грыжи.

При исследовании грыжевого выпячивания, по размерам грыжевых ворот определялся размер грыжи: большая - 11-30 см; огромная - более 30 см. Следует отметить, что размеры грыжевого мешка всегда значительно превосходили размеры грыжевых ворот. Грыжевым содержимым у 374 человек (89,9® оказывались те или иные отделы кишечника и сальника. Лишь у 42 больных (10,1$) четко определялся только большой сальник. Невправимые грыжи отмечены у 327 человек (78,60$).

Среди больных с рецидивными грыжами 152 человека (97,57$) поступили после произведенной аутопластики. 127 больным ч62,41$) аутопластика выполнялась 2-3 раза. II человек оперировались 4-5 раз (.7,05$). Лишь 18 человек (11,54$) до поступления к нам оперировались I раз (грыжесечение с аутопластикой).

Учитывая, что дефект передней брюшной стенки и изменение анатомического положения и функции органов брюшной полости, нами рассматривается как взаимозависимый единый комплекс мезенхимной системной недостаточности, мы изучили общие клинические проявления грыж у больных (табл.2).

Таблица 2.

калобы больных

кол-во

Выпячивание на передней брюшной

стенке 416 100 Боли различной интенсивности, как

416 100

локальные, так и по всему животу, или в поясничной области

Иронический запор 317 76,2

Вздутие живота 84 20,18

Понос 23 5,52

Изжога 18 4,32

Тошнота, рвота 9 2,16

Тенденция к ущемлению выпячивания 26 6,52 Увеличение массы тела

^ожирение П-1У степени) 283 68,04

Уменьшение массы тела 37 8,89

Снижение трудоспособности 319 76,68

Общая слабость, недомогание 372 89,42

При рентгенологическом изучении анатомического положения органов брюшной полости в группе больных из 240 человек выявлено, чтокЛ70 человек с различными вентральными грыжами, лишь у одного человека (0,59$) определено нормальное положение органов брюшной полости (висцеронорма),у 99,41% - долиховисце-роз, и висцероптоз. В группе с послеоперационными и рецидивными грыжами (70 больных), висцеронорма определена у 4 (5,71$), у остальных же больных рентгенологически найден до-лиховисцероз или висцероптоз (94,29$). В группе оперированных больных (416 человек) висцеронорма выявлена у 24 ч5,7$), до-лиховисцероз и висцероптоз у 392 больные (94,3®.

Оперируя больных, спайки в брюшной полости различной интенсивности развития выявлены у 413 больных из 416, что составляет 99,28$.

Следовательно, в дооперационном периоде, надо учитывать не только наличие грыжевого дефекта передней брюшной стенки, но и учитывать анатомические и функциональные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта и других систем.

Косвенно, путем изучения некоторых показателей функции внешнего-дыхания ( жизненной емкости легких (ЗпЕЛ) ; минутной вентиляции легких (МВЛ); минутного объема дыхания (МОД); резервный объем вдоха \.Р0 вд); резервный объем выдоха (Р0 выд) и центральной гемодинамики С ударный объем (УО); минутный объем ^МО); сердечный индекс (СИ); общее периферическое сопротивление (011С), в дооперационном периоде и пе-

ред выпиской из стационара после операции, мы судили и о внугрибрюшном давлении. При прочих равных условиях, повышенное внутрибрюшное давление влияет не только на грыжеобразова-ние, но и ухудшает функцию внешнего дыхания и центральную гемодинамику. Улучшение анатомического положения и функции органов брюшной полости, ведущее к снижению внут^'.-брюшного давления, с надежной пластикой дефекта передней брюшной стенки, ведет к излечению больных с грыжами. Устранив же только дефект передней брюшной стенки, мы еще не излечиваем послеоперационную и рецидивную грыжи, как заболевание.

Хирургическое лечение больных с большими и огромными вентральными послеоперационными рецидивными грыжами

По методам хирургического лечения грыж, всех оперированных больных мы разделили на три группы.

1-я - 73 человека, которым была произведена аутопластика. Здесь женщин было 51, мужчин - 22.

Нет никаких оснований оспаривать, что собственная ткань является лучшей для пластики. Однако необходимо подходить к этому вопросу дифференцированно. Одно дело, когда речь идет о здоровых тканях, функционально дееспособных, помечать которые приходится в анатомически выгодные условия. 'Л совсем, другое дело, когда речь идет о тканях морфо.?ункционально измененных в сторону дегенерации, и замещать ими необходимо большие площади.

Начиная наши исследования, мы, как и большинство авторов, мало придавали значения положению органов брюшко?, по-

лости и функциональному улучшению их работы. Считалось, что достаточно заместить дефект передней брюшной стенки и больной будет излечен.

Предоперационная подготовка у всех больных была одинаковой: очистительные и сифонные клизмы, коррекция водно-солевого обмена, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и легочной систем.

При ревизии органов брюшной полости производилось удаление патологически измененных- органов, в том числе резекция прядей сальника. Однако .основное внимание уделялось пластике грыжевого дефекта, чаще всего путем создания дубликатур в различных комбинациях. Конечно, что это вело к уменьшению объема брюшной полости и увеличению внутрибрюшного давления.

Результаты хирургического лечения этой группы больных представлены в таблице № 3.

Таблица 3.

Влияние аутопластики на наиболее характерные функциональные изменения в организме больных в послеоперационном периоде.

Жалобы больных до операции

К-во ; К-во • ^ункц. опери- обсл. : нару-рован.: б-х шений о-х и . и выявл. нет выявл/ симпт. . после симпто-после " опер.

,мы до . опера- :-

'опер. ' ции . к-во : • б-х :

Рецидивы

к-во б-х

Имеются функционал ьн. нарушен, после опер.

к-во : * б-х

Выпячивание на передней брюшной стенке

73

67

24 32,87 от числа оперированных

I : 2 : : 3 : 4 : 5 : 6 : 7 : 8 : 9

Боль различной ло- 73 67 31,34

21 46 68,65

кализации и ин-

тенсивности

Хронический запор 57 53 12 22,64 41 77,36

вздутие живота 16 13 3 23,08 10 76,92

Понос 4 3 2 66,67 I 33,33

Изжога 4 3 2 66,67 1 33,33

Тошнота, рвота 2 2 I 50,00 I 50,00

Тенденция к ущем- 5 ц 3 60,00 2 40,00

лению выпячивания

Увеличение массы-

тела чожирение 56 50 50 - 50» 100

П-Ш-1У степени)

Уменьшение массы 6 6 2 33,33 4 66,67

тела „

Снижение трудо- 61 55 12 21,82 43 78,18

способности

Общая слабость, 70 64 18 28,13 46 71,87

недомогание

Примечание: процент функциональных нарушений высчиты-вался от числа обследованных больных с конкретным функциональным нарушением. Ряд жалоб у больных сочеталось, поэтому итоговое число больных не равно числу всех обследованных (67 человек). Соответственно и процент нарушений в общем итоге не равен ста.

Таким образом, приведенные данные в таблице № 3 говорят о том, что в ряде случаев аутопластика приводит к хорошим результатам.

Однако у больных остается много функциональных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Это ведет к неудовлетворению результатами оперативных вмешательств. Хотя ранний поел операционный период протекает удовлетворительно, осложнения с стороны раны ¿нагноения, свищи передней брюшной стенки) отмечены у 15,07$ больных. Рецидивы грыж у больных этой группы представлены в табл.М

Таблица 4.

Рецидивы грыж после аутопластики

Способ ' Срок и н а блюден и Й

операции : 3 мес.: 6 : 9 : 1 : 2 | з • 6 : ито ■ $

. мес. . мес. . год • года Хода . лет : : го :

Аутоплас- 7 10 2 3 1 1 - 24 32,е

тика

При дальнейшем изучении больных, как при вызове в клинику, так и по данным анкет, отмечено, что наряду с рецидивами осталось много клинических проявлений грыж, присущих им до операции. Это классифицировалось нами в виде самочувствия больных (хорошее, удовлетворительное, плохое). Из 43 обследованных (помимо больных с рецидивами) у 21 1,31,34$) самочувствие расценено как хорошее. Это нет болей в животе. Исче: ли те жалобы у больного, какие беспокоили его до операции (нормализовался стул, нет вздутий живота, улучшилась работоспособность, сон и т.д.). У 13 (19,41$) - удовлетворительное. Рецидива грыжи нет, но остались упорные запоры, непостоянные боли в животе, не очень интенсивные вздутия, работоспособность снижена.

У 9 (13,43$) - плохое. Рецидива грыжи нет, но беспокоят или упорные запоры, или постоянные боли, довольно интенсивные. Значительно снижена работоспособность, остались явления дискомфорта и другие неблагоприятные моменты, отрицательно влияющие на больного.

Следовательно, если суммировать полученное данные, то наряду с 32,87$ рецидивов, у 32,84$ обследованных больных остались, несмотря на отсутствие рецидивов, те или иные функциональные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Контрольные исследования некоторых показателей аункции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у оперированных больных этой группы, перед выпиской из стационара, говорили о том, что* изменения в сторону улучшения их были незначительными, или оставались без перемен. А именно: дЕЛ- 76,4$ + 1,77; Ш - 61,2$ + 3,04$; МОД - 122,6$ + 5,3$; Ро вд -

2,64 + 0,08 л, Ро вид - 0,62 л ± 0,02л. УО -60 мл ; МО -

^ Ъ

4,5 л/мин.; СИ - 2,5 л/мин./м-; ОПС - 120С дин.см" .

Значит, выполняя только локальную пластику передней брюшной стенки при больших вентральных грыжах, мы не ликвидируем грыжу как заболевание.

Второй группе больных (127 человек) выполнялись симультанные и небольшие коррелирующие операции на органах брюшной полости (висцеролиз, резекция пряди измененного сальника) и комбинированная пластика передней брюлной стенки. Собственные ткани больного использовались для восстановления целостности брюшинного покрова, без уменьшения объема брюшной полости. Ьо время операции, как правило, выполнялся окаймляющий разрез

с иссечением старого послеоперационного рубца. Разрез всегда должен быть большим по величине, чем операционный рубец. Острым путем, единым блоком, удаляется кожа с подкожной клетчаткой, до апоневроза. Если грыжевой дефект более 30 см, то иногда грыжевой мешок полностью не иссекался. Мы его использовали для создания целостности брюшинного покрова собственными тканями больного.

Операция висцеролиза отнесена нами к коррегирующим операциям потому, что спаечный процесс у 99,272 оперированных нами больных, отмечался не только в зоне грыжевых ворот, но и вдали от них.

для предотвращения осложнений в послеоперационном периоде, из-за спаечной болезни, которые ставят под угрозу не только качество пластики грыжи, но и жизнь больного, мы и производим обязательно висцеролиз. Исправляем, естественно деформации органов желудочно-кишечного тракта, вызванные спайками.

Несколько особо стоит остановиться на отношении в этих ситуациях к большому сальнику. Известна его защитная роль и пластические свойства в брюшной полости (Д.Либерманн-Мефферт, Х.Уайт, 1989). У этих же больных, вследствие сращений, перегибов, невправимости нарушается крово-и лимфообразование, прогрессирует спайки. Большой сальник имел грубый и неровный вид, иногда с точечными кровоизлияниями, часто сморщенный и скрученный, прочно сращенный с окружающими органами. Поэтому этой группе больных мы производили частичную резекцию сальника, что устраняло и деформацию органов брюшной полости.

Учитывая, что среди наших пациентов преобладали женщины (.70,67$) и среди них было 88,43$ с ожирением П, 111, 1У степени, го мы частично, таким образом уменьшали и объем органов брюшной полости.

Нам кажется оправданным и выполнение симультанных операций при грыжесечении. Так как мы подвергаем определенному риску тех больных, у которых остается тог или иной патологически измененный орган в брюшной полости. Например, камни в холедохе, хронически воспаленный червеобразный отросток, киста, фибромиома матки и т.д.

После проведения частично коррегирующих и симультанных операций в брюшной полости, ад выполняем комбинированную пластику передней брюшной стенки. Восстанавливаем целостность брюшинного покрова собственными тканями больного. При огромных грыжах для этого используем частично грыжевой мешок, или производим дополнительное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота или поверхностных листков апоневрозов наружных косых. Цель - не уменьшать объема брюшной полости. А для того, чтобы не страдала крепость передней брюшной стенки, после рассечения передних листков апоневрозов, тотчас всю зону оперативного вмешательства укрепляли единым лоскутом сетчатого эксплантата, с захождением за края разрезов в апоневрозах не менее 3-5 см. Укрепляли его к апоневрозу отдельными узловыми капроновыми или лавсановыми швами как по периферии, гак и в центре. Подкожно-жировая клетчатка ушивалась поэтапно-поэтажно, чтобы не оставалось карманов. Предварительно место нахождения эксплантата дренировалось отдельными перфо-

рированными хлорвиниловыми трубками через отдельные проколы кожи. Через эти дренажи удобно^промывать область оперативного вмешательства, вводить антибиотики, антисептики и т.д. Дренажи извлекались через 4-5 дней.

Для того, чтобы определить наилучшее место нахождения эксплантата в тканях передней брюшной стенки, мы провели эксперименты на 64 кроликах. Эксплантаты помещались надбрюшин-но, под- и надапоневротически и изучалась реакция тканей, с помощью гистологических исследований. Окраска препаратов производилась гематоксилин-эозином и по ван-Гизон. При этом оказалось, что при нахождении эксплантата надбрюшинно в брюшной полости развивается интенсивный спаечный процесс. Нет спаечного процесса в брюшной полости при размещении эксплантата надапоневротически. Почти до года гистологически в тканях отмечалась отечность. Удобство манипуляций с эксплантатом надапоневротически и полученные экспериментальные данные об отсутствии спаек в брюшной полости, при расположении эксплантата здесь, позволили нам его размещать над апоневрозом.

Общесоматические осложнения в этой группе больных были примерно такие же, как и в предыдущей \.постоперационная ги-пертензия, стенокардия напряжения, послеоперационная пневмония, тромбофлебиты нижних конечностей, всего - 4,68$). Осложнения со стороны раны, в основном за счет эксудативно-пролиферативных процессов увеличились на 3$ и составили 18,08$. В этой группе больных мы проводили тоже однотипные исследования (табл.й 5).

Таблица 5.

Влияние небольших коррегирующих операций, комбинированной пластики передней брюшной стенки на наиболее характерные функциональные изменения в организме больных в послеоперационном периоде.

калобы больных до операции К-во : опер. : К-во обсл. "*ункц-х зтруше- Рецидивы ; Имеются : функц.

б-х и . выявл." симпто MOB до б-х и яий нет выявл.: после симпто операц. MOB •- к-во б-х 1 % • нарушен. . после : операц.

опер. . после опер. .к-во В-х \% : к-во : а : б-х . *

I 2 i 3 : 4 ': 5 6 : 7 : 8 : 9

Выпячивание на передней брюшной стенке 127 114 НО 96,49 4 3,51 от числа опериров.

Боли различной интенсивности 127 114 74 64,91 40 35,09

и локализации

Хронический 87 84 59 70,23 25 29,77

запор

Вздутие живота 23 21 12 57,14 9 42,86

Понос 8 7 5 71,43 2 28,57

Изжога 6 5 4 80,00 I 20,00

Тошнота, рвота 3 3 2 66,67 I 33,33

Тенденция к ущемлению вы- 8 8 7 87,5 I 12,5

пячивания

Увеличение массы тела 78 65 4 6,16 61 93,84

Сожирение П-1У ст.)

___I___!_ 2 _!_ 3 _5_ _!_б_!_ 7 _!_ _6_ _!_

Уменьшение 9 7 5 71 43 2 28 57

массы тела

Снижение тру- 88 75 52 69,33 23 30,67

доспособности

Общая слабость,

104 91 78 85,71 13 14,29

недомогание ' х-г,^

При исследовании функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики - показатели в послеоперационном периоде изменялись незначительно в сторону улучшения или не изменялись.

Таким образом, несмотря на то, что рецидивы в этой группе больных значительно уменьшались, (3,51$), со стороны органов желудочно-кишечного тракта оставались в большом количестве функциональные нарушения.

Третья группа больных, состоящая из 216 человек исследована точно такими методами и сроки наблюдений составили до 14 лет. Однако этой группе больных в полном объеме проводились коррегирующие и симультанные операции на органах брюшной полости. Комбинированная пластика передней брюшной стенки проводилась по такой же методике, как и второй группе больных.

После герниолапаратомии, ревизии органов брюшной полости, висцеролиза, резекции сальника, выполнения симультанных операций, устранения деформаций органов брюшной полости, производилось восстановление анатомического положения органов в брюшной полости. Цель - воссоздавая обычное анатоми-

ческое положение органов брюшной полости, добиться улучшения их функционального состояния. Тем самым улучшить результаты операции.

У 182 больных вследствие наличия хронического оментита грубых перетяжек, деформаций поперечно-ободочной кишки, врастания сальника в одно- и многокамерные грыжевые мешки, была произведена его полная резекция. Культи сальника перитонизи-рованы, поперечно-ободочная кишка расправлена. Для удержания её в анатомическом положении и улучшении её функции во всех случаях за остатки культей сальника она была подшита к желу-дочно-ободочной связке по большой кривизне желудка.

У остальных больных этой группы явления оментита были менее выражены, поэтому здесь мы ограничивались резекцией наиболее измененной его части.

При право- или левостороннем долиховисцерозе, висцеропто-зе, тотальном висцероптозе мы применяли колонопексию к задне-боковой париетальной стенке по П.А.Романову (1987) и В.Г.Усу (1988). Методика операций этих авторов взята нами за основу, модифицирована применительно к вентральным грыжам различной локализации и применяется в клинике (.положительное решение ГКНТ СССР от 18.1у.1990г. на заявку № 4608082/30-14161622).

При расположении грыж в правой половине живота (после аппендектомии, холецистэктомии, правосторонней нефрэктомии и т.д.) и наличия правостороннего долиховисцероза или вис-цероптоза - производили правостороннюю колонопексию. Отдельные узловые швы проводили через сальниковую мышечную ленту и заднебоковую париетальную стенку. Перед фиксацией область

зон соединения смазывалась 70° спиртом. Фиксировали как минимум три отдела правой половины толстой кишки: верхнею часть слепой, восходящую и печеночный угол поперечно-ободочной.

При наличии грыж слева (после левосторонних нефрэкто-мий, спленэктомий или после срединных лапаратомий) и при наличии левостороннего долиховисцероза, висцероптоза, долихо-сигмы - производилась левосторонняя колонопексия, тоже за верхнюю часть сигмовидной, нисходящую кишку и селезеночный угол поперечно-ободочной. Сигмопликация производилась по Гаген-Торну. Нами выполнено всего 57 колонопексий. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у этой группы больных были такие же, как и у предыдущей.

Расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости не увеличило числа осложнений. Наоборот, работа кишечнику восстанавливалась быстрее, нормализовался стул, исчезали боли в животе. Больные раньше активизировались. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационом периоде был одинаков во всех трех группах больных. Однако уменьшение объема органов брюшной полости, стремление к неуменьшению объема- брюшной полости - благоприятно сказывались на течении раннего послеоперационного периода.

Отдаленные функциональные результаты прослежены в этой группе больных, также, как и I и П и представлены в таблице № 6.

Влияние( коррегирующих операций, с выполнением колонопексий, симультанных и комбинированной пластики передней брюшной стенки на наиболее характерные функциональные изменения в организме больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.

Таблица 6.

Жалобы б-х до операции к-во ' опер. : б-х и к-во обсл. б-х и ^ункц. наруш. нет Рецидивы • Имеются ; функц. • наруше-

выявл.: выявл. после : ния пос-

симпт. симпто операции к-во : % ' ле опер.

до : MOB б-х .

опер. . после опер. к-во : . б-х . % •к-во : б-х ; %

I 2 : 3 4 : 5 6 : 7 : 8 : 9

Выпячивание

на передней 216 199 - - - -

брюшной стенке

Воли различной 216 199 182 91,41 17 8,59

интенсивности

и локализации

Хронический 173 173 162 93,65 II 6,35

запор

Вздутие живота 45 42 39 92,86 3 7,14

Понос II 9 8 88,88 I 11,12

Изжога • 8 6 5 83,33 I 16,67

Тошнота,рвота 4 4 4 100 - -

Тенденция к 13 13 13 100 _ _

ущемлению вы-

пячивания

Увеличение мас- 149 132 21 15,9 III 84,1

сы тела (ожире-

ние П-1У ст.)

1

! 2 ! 3 ! 4 ! 5 !б!7!8!9

Уменьшение массы тела

22 20 19 95

I 5

Снижение тру- 170 153 143 93,46

10 6,54

доспособности

Общая слабость, 198 181 170 93,92

II 6,08

недомогание

В этой группе больных рецидива грыж не было. Обращает на себя внимание значительное снижение функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта у тех больных, которым выполнялись комплексные хирургические вмешательства с резекцией измененного сальника, трансверзо-и- колонопексией, симультанными операциями при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров.

Следует отметить, что после этих операций, значительно улучшились показатели внешнего дыхания и центральной гемодинамики. Например: перед операцией у многих больных показатели внешнего дыхания и центральной гемодинамики были снижены, часто почти до резких отклонений от нормы. В послеоперационном периоде показатели у этих же больных были на уровне умеренных отклонений от нормы: ЖЕЛ - 76,2$ + 1,76$; МВЛ - 79,8$ + 3,02$; МОД - 122,8$ + 5,2$; Ро вд - 2,62л +- 0,06л; Ро выд -0,62л + О.ЦЗл; мощность вдоха - 3,4 л/с + 0,06 л/с; мощность выдоха - 3,6 л/с + 0,06 л/с; УО - 80 мл; МО - 5,0 л/мин.;

О С

СИ- 3,0 л/мин/м ; ОПС - 1300 дин.см" . Это косвенно говорило, при прочих равных условиях, и о нормализации внутрибрюшного давления.

Отдаленные результаты, сроки наблюдений до 14 лет, из 416 оперированных нами больных изучены у 380, что составило 91,35$. Из группы больных в 343 человек, обследовано 313 (91,25$). Рецидивы возникали, как правило, в первый год после операции. Всего рецидивы выявлены у 4-х человек из 343, что составило 1,17$.

Таким образом, исходя из приведенных данных следует отметить, что для успешного хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров, необходимо производить не только пластику грыжевых дефектов передней брюшной стенки, но и выполнять коррегирующие и симультанные операции на органах брюшной полости.

При любых видах грыж, а при больших послеоперационных и рецидивных в особенности, имеются почти постоянно нарушения анатомического положения и функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта и других систем. При долиховисцеро-зе и висцеропгозе отмечается и слабость передней брюшной стенки. Так как системная мезенхимная недостаточность, будь то врожденная или приобретенная, протекает как с изменением положения органов брюшной полости и нарушением их функции, так и с дефектами передней брюшной стенки. Естественно, всё это взаимосвязано и представляется нам как единый взаимозависимый комплекс мезенхимной недостаточности. Неанатомичное положение органов брюшной полости ведет к изменению их функции, увеличению объемов, повышению внутрибрюшного давления. Слабость передней брюшной стенки - к увеличению размеров грыжевого выпячивания. Увеличивающийся в размерах грыжевой мешок тоже

тянет на себя органы брюшной полости.

Возникают анатомические изменения в положении органов брюшной полости, и функциональные расстройства как с их стороны, так и со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем.

Следовательно, понимание этого механизма грыжеобразования как единого целого и целенаправленное устранение изменений со стороны органов брюшной полости и передней брюшной стенки -могут обеспечить хорошие послеоперационные ближайшие и отдаленные результаты.

Все сказанное позволяет рекомендовать данный метод для широкого внедрения в клиническую практику лечебных учреждений.

ВЫВОДЫ.

1. Строение передне-боковой брюшной стенки у людей различается не только по полу, возрасту и конституции, но и зависит от положения органов брюшной полости. При висцероптозе и до-лиховисцерозе отмечается увеличение апоневротических площадей мышц передней брюшной стенки, а также увеличение размеров пупочного и паховых колец, ширины белой линии.

2. Долиховисцероз и висцероптоз выявлен у 99,41% больных с вентральными грыжами и у 94,29% с послеоперационными и рецидивными, что позволяет рассматривать грыжи, как системное, мультифакторное заболевание, как единый взаимозависимый комплекс мезенхимной недостаточности.

3. Для успешного.лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров необходимо сочетать укрепление передней брюшной стенки с коррегирующими one-

рациями на органах брюшной полости, для восстановления их нормального анатомического положения и функции. Коррегирующие операции на органах брюшной полости восстанавливают нормальное анатомическое положение, уменьшают их объем и улучшают ближайшие и отдаленные функциональные результаты.

4. Выполнение коррегирующих операций на органах брюшной полости и комбинированной пластики передней брюшной стенки способствуют значительному улучшению центральной гемодинамики и внешнего дыхания в послеоперационном периоде, что является косвенным показателем нормализации внутрибрюшного давления, чего нет при локальном укреплении только передней брюшной стеняк.

5. Собственными тканями больного следует производить восстановление целостности брюшинного покрова передней брюшной стенки. При огромных грыжах передней брюшной стенки, чтобы не уменьшать объема брюшной полости, для укрытия дефектов собственными тканями больного, выполнять послабляющие разрезы на передних листках влагалищ прямых или апоневрозов наружных косых мышц живота. Дополнительное укрепление зоны пластики производить сетчатыми эксплантатами. Надапоневротическое расположение эксплантата уменьшает вероятность образования спаек в брюшной полости.

6. Наличие лигатурных свищей передней брюшной стенки, инфильтратов её, абсцессов - не является абсолютным противопоказанием для применения сетчатых эксплантатов с целью пластики.

7. Большие и огромные вентральные грыжи леченные методом лишь аутопластики дают 32,37% рецидивов. Остается значительное количество функциональных расстройств со стороны желудочно-

кишечного тракта.

8. Комплексное хирургическое лечение больных с большими

и огромными грыжами направлено на излечение их, как заболеваний Коррегирующие и симультанные операции при плановом выполнении не ведут к утяжелению состояния больных. Летальных исходов при выполнении этого вида операций не было.

9. Комплексное хирургическое лечение послеоперационные и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров в отдаленные послеоперационные сроки дает 1,17$ рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для распознавания анатомического положения органов брюшной полости при больших и огромных грыжах больным необходимо производить контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

2. Проводить изучение функционального состояния желудочно кишечного тракта и других органов и систем.

3. У этих больных обязательна герниолапаратомия с устране нием деформаций, органов, иссечением или рассечением спаек, восстановлением нормального анатомического положения 'органов брюшной полости.

4. Восстановление^нормального анатомического положения органов брюшной полости можно выполнять с помощью резекций рез ко измененного сальника, трансверзо-и-колонопексий и других г.оррегирующих операций.

5. Пластику передней бровной стенки выполнять так, чтобы не уменьшать объема брюшной полости.

6. Зону пластики дополнительно укреплять сетчатыми эксплантатами.

7. Область оперативного вмешательства дренировать перфорированными трубками на 4-5 дней.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Впатов С.И., Позняк В.Н., Колтонюк В.М., Шкутько Г.В., Русин Н.Н., Смотрин С.М., Шарпило К.М.Применение капроновой ткани для пластики брюшной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах живота // Здравоохранение Белоруссии.1982. Депонир. во ВНЖМИ ИЗ СССР.МР&, рЛУ. » 2, публ.372, 1983.

2. Юпатов С.И., Колтонюк В.М. Симультанные операции при больших рецидивных и послеоперационных вентральных грыжах //Здравоохранение Белоруссии. 1988. Депонир.во ВНИИМИ МЗ СССР. № Д 16677 от 5.12.1988.

3. Юпатов С.И., Колтонюк В.М. Пластика передней брюшной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах //Хирургия,-К 8.-1988.- C.II5-II8.

4. Xoltonjuk V. bu, Romanov '¿.A. Anterior ventral hernias and visceroptosis 11 XXXI Morphological Congress with International Participation. Kosice. - liay 28-31. - 1989. - P. 89.

5. Колтонюк В.М. Комплексное хирургическое лечение больших и огромных послеоперационных и рецидивных вентральных грыж //Справка МЗ БССР. Минск, 1989 от 24.05.89г., заказ 422, уч. изд.л.- 0,7, тираж 400 экз. с.1-10.

6. Колтонюк В.М. Пластика больших и огромных дефектов передней брюшной атенки //Гродненский госмединститут.Гродно.-

1589.- Депонир.в НПО "Союзмединформ" 19.П.1989г.* Д-17969.

7. Колтонюк В.М. К вопросу о резекции сальника при больших послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах //Гродненский госмединститут. Гродно.-1989.-Депонир.в НПО "Союзмединформ" 16.П. 1989г. » Д-17968.

8. Шпатов С.И., Романов П.А..Колтонюк В.М. Хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж //Вестник хирургии.- 1990.- 1'3,- с.29-31.

9. Колтонюк В.М. Особенности клиники у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами //Гродненский госмединститут. Гродно.- 1990,- Депонир.в НПО "Союзмединформ" Д-19103 от 24.1.1990 г.

10. Колтонюк В.м. Течение раннего послеоперационного периода у больных после комплексного хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж //Гродненский госмединститут. Гродно.- 1990,- Депонир.в НПО "Союзмединформ", Д-19104 от 24.1.1990г.

11. Колтонюк В.М. Отдаленные результаты лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Гродненский госмединститут. Гродно.- 1990.- Депонир.в НПО "Союзмединформ", Д-19105 от 24.1.1990г.

12. Колтонюк В.М. Диагностика и комплексное хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больиих и огромных размеров //Методические- рекомендаций.-Гродно.- 1990.- 24с.

13. Юпатов С.И., Колтонюк В.и. Способ хирургического ле-

чения вентральных грыж при долихоколон //Положительное решение ГННИ СССР от 18ЛУЛ990г. на заявку * 4608082/30-14 .161622).