Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.366-089.85:616.318-072.1

ГУРЕВИЧ Александр Рафанлович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Витебск-1996

Работа выполнена в Могплевской городской больнице скорой медицинской помощи МЗ Республики Беларусь

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор САЧЕК М.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАТВИНКОВ Н.И. доктор медицинских наук, профессор ЛЕОНОВИЧ С.И.

Оппонирующая организация - Белорусский Государственный

институт усовершенствования врачей.

Защита состоится 25 октября 1996 г. в 14 часов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций при Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте МЗ Республики Беларусь.

(210602, г.Вптсбск, пр. Фрунзе, 27)

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Витебского медицинского института.

Автореферат разослан 0 ть г.

Ученый секретарь специализированного Совета по защите диссертации, доктор медицинских наук профессор

.Г.Д1ШАКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современное состояние хирургического лечения желчнокаменной болезни базируется на внедрении новых технологий и методик, стремительно распространяющихся в хнрурпш. До последнего времени значительные достижения в хирургическом лечении заболеваний печени и желчных пугей не повлияли на результаты оперативного лечения больных с острым холециститом. Так, частота послеоперационных осложнений достигает 20-30%, послеоперационная летальность держится на уровне 4-19% и не имеет тенденции к снижению (И.Н.Гришин, 1989; А.А.Крылов и соавт., 1988; Б.Ф.Петровский и соавт., 1980; А.А.Шалимов, 1975).

Беспрерывный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью ставит на повестку дня многие вопросы организации хирургической помощи атому кошннгепту больных. Вот почему конец 80-х годов в хнрурпш назван "великим переломом" в лечении желчнокаменной болезни, когда в клиническую практику была внедрена новая операция •— лапароскопическая холециспжтомия, выполнение которой возможно у 90-95% больных, требующих оперативного лечения (А.С.Балалыкнн и соавт., 1995; Ю.И.Галннгер и соавт., 1994; О.Луцевич и соавт., 1993; II.II.Малиновский и соавт., 1995; Л.П.Славнн, 1995).

Однако, в большинстве клшшк мира ЛХЭ применяется в основном при хронических заболеваниях —хроническом калькулезном холецистите, полинозе и холестерозе желчного пузыря (Ю.И.Галннгер и соавт., 1992; К.Koch et al., 1988). Отечественная литература бедна информацией о роли ЛХЭ при остром холецистите, причем ее применение ограничивается первыми 48-ю часами от начала заболевания (П.И.Брехов и соавт., 1995; С.С.Слесаренко и соавт., 1995; Г.П.Шорох и соавт., 1994). Еще не решены вопросы о показаниях п противопоказаниях, объеме доопераниоиного и шгграоперапнонного обследования, сроках проведения операции, технических принципах и организационных вопросах лечения острого холецистита (Г.В.Шраибер, 1996).

Одним ш наиболее дискутабельных вопросов в мировой литературе, касающейся этой проблемы, является возможность выполнения ЛХЭ после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Именно эта проблема в настоящее время сдерживает более широкое распространение ЛХЭ — из-за возможных осложнений. По данным многих авторов (Ю.И.Галннгер и соавт., 1994; Н.Д.Хворостов и соавт., 1995; С.Г.Шаиовальяпп, 1995) абсолютно противопоказанно выполне-

шш ЛХЭ у больных, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, из-за вероятности интра-операционных осложнении, связанных со спаечным процессом в брюшной полости.

В мировой литературе остается открытым вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с тяжелой сопугствующей патологией, особенно при осложненных формах калькулезного холецистита у людей пожилого и старческого возраста, н связано это с предполагаемым воздействием напряженного нневмоперитонеума, создаваемого при лапароскопических операциях (А.О.Исаев и соавт., 1985; О.Лудевич и со-авт., 1993; Е.Д.Хворостов и соавт., 1995; Р.Вгапс1ег с1 а1., 1970).

Недостаточно освещены в литературе вопросы ошибок и осложнений ЛХЭ. Отсутствуют единые подходы к оценке суш осложнении и их профилактике. До настоящего времени нет четких критериев определения операционного риска в аспекте лапароскопической хирургии и, как следствие этому, сохраняющийся высокий процент осложнений при ЛХЭ.

Одним из важных достоинств ЛХЭ является ее высокая экономическая эффективность. На это обращают внимание многие авторы, выполняющие данные операции (Н.Н.Малпновский и соавт., 1995; А.А.Мовчун и соавт., 1995; Г.П.Шорох и соавг., 1995). Однако, конкретных расчетов и определения экономического эффекта при выполнении ЛХЭ нами не встречено ни в одной отечественной и зарубежной работе.

'Гакам образом, до настоящего времени ЛХЭ не нашла своего должного места в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, особенно у больных с высокой степенью операционного риска.

Связь работы с крупными научными программами, темами.

Диссертационная работа выполнена по плану научных исследований Витебского медицинского институт (госрегистрацпя темы 1996251).

Цель и задачи исследования. Целью исследования является совершенствование оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском, используя метод ЛХЭ п обоснование преимущества данной операции у этой категории пациентов.

Исходя ш этот п работе предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать методику обследования больных перед ЛХЭ при различных формах заболевания.

2. Разработать способ ультразвукового исследования спаек брюшной полости.

3. Выработать показания и противопоказания к ЛХЭ при осложненных формах желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском.

4. Разработать и рекомендовать к практическому использованию технические приемы ЛХЭ при остром холецистите.

5. Изучить топографо-анатомические изменения, возникающие при остром холецистите в зоне операции в аспекте ЛХЭ.

6. Разработать методику прогнозирования возможных осложнений при выполнении ЛХЭ.

7. Определить экономическую эффективность ЛХЭ в лечении желчнокаменной болезни.

Научная иовнзна полученных результатов.

В результате проведенных исследований впервые на большом кли-шиеском материале научно обоснованы возможности ЛХЭ при желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском.

Впервые дано расширенное толкование ультразвуковой картины спаек брюшной полости, что, на наш взгляд, представляет новое направление и определяет возможности использования этого метода в лапароскошпеской хнрурпш.

С помощью лапароскопии впервые изучены топографо-анатоми-ческие изменения, происходящие при остром холецистите в зоне операции в разные сроки воспгшнтельного процесса, и предложены технические приемы, позволяющие выполнять ЛХЭ при них.

Впервые предложены критерии прогнозирования риска возможных осложнений прн ЛХЭ. Проанализированы ошибки и осложнения ЛХЭ и предложены меры их профилактики.

Впервые дано научное обоснование экономических аспектов при использовании методики ЛХЭ в лечении калькулезното холецестпта.

Практическая значимость полученных результатов.

Полученные результаты исследования позволяют практическим врачам выполнять ЛХЭ при осложненных формах калькулезпого холецистита и у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Разработанный нами ультразвуковой способ определения спаек брюшной полости позволяет расширить возможности лапароскопической хнрурпш, уменьшить лучевую ширузку на организм пациента при комплексном исследовании брюшной полости, что особенно важно в регионах, подвергшихся радионуклендному за1рязненпю после аварии на ЧДЭС.

Масштабы использования полученных результатов. По материалам исследовании МЗ Республики Беларусь утверждены методические рекомендации "Лапароскопическая холецистэктомия у больных с высоким операционным риском".

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделении Мопшевской юродской больницы СМИ, Могилевской областной больницы и больницы МСЧ "КСВ" г.Могилева, Могнлевского областною диагностического центра, в отделенческой клинической больнице ца ст. Витебск, в Витебской областной клинической больнице. Получены удостоверения на рационализаторские предложения N 8 от 27.05.96 г. "Методика прогнозирования степени риска лапароскопических операций" и N 9 от 27.05.96 г. "Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости".

Экономическая значимость полученных результатов.

Проведенные нами расчеты показали, что одним из важных достоинств ЛХЭ является ее высокая экономическая эффективность, и прн рациональном использовании дорогостоящей аппаратуры затраты на ее приобретение окунаются в течение одного года. Большинство наших пациентов были выписаны на 3-4-е сутки после операции но поводу хронического калькулезного холецистита и на 6-е суткн при остром холецистите. Небольшая средняя продолжительность послеоперационного койко-дня выгодно отличает ЛХЭ от традиционной холецис-тэкгомии. ,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Используя новый способ ультразвукового исследования спаек брюшной полости, значительно расширяются возможности лапароскопической хирургии.

2. С помощью предложенных критериев прогнозирования риска осложнений при ЛХЭ возможно свести до минимума ннтраоперацнон-ные и послеоперационные осложнения.

3. Лапароскопическая холецистэктомия должна стать операцией выбора при осложненных формах калькулезного холецистита у боль-пых с тяжелой сопутствующей патолошей.

4. Использование операции ЛХЭ в лечении желчнокаменной болезни сокращает сроки пребывания больных в стационаре, значительно снижает экономические затраты на послеоперационное лечение и оплату периода нетрудоспособности.

Личный вклад соискателя. Лично автором проведены клшшчес-

кие исследования, которые включали:

1. Все операции, приведенные в работе, выполнены лично соискателем iinи при его непосредственном участии.

2. Клиническое обследование всех пациентов до и после операции, контроль за течением послеоперационного периода и его коррекция.

Диссертантом проведена самостоятельно статистическая обработка результатов лечения больных, анализ и интерпретация полученных данных.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на: международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия" (Москва, 1994), XX пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (Новополоцк, 1994), международном симпозиуме по лапароскошиеской хирургии (Витебск, 1994), XI съезде белорусских хирургов (Гродно, 1995), областном обществе хирургов (Могилев, 1995), ученом совете Витебского ордена Дружбы народов медицинского инстигута.

Опублнкованность результатов. Результаты диссертации опубликованы в 9 статьях в научных журналах и в сборниках научных трудов и тезисах научных конференций. Изданы методические рекомендации но линии МЗ Республики Беларусь. Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора лнгературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации н указателя литературы. Работа изложена па русском языке на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9-ю таблицами и 15-ю рисунками. Библиография содержит 122 источника, из которых 89 отечественных авторов и 33 —зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИИ РАБОТЫ

Основой для настоящей работы послужили результаты оперативного лечения 718 больных с желчнокаменной болезнью методом лапароскопической холецнстэктомии в Мопшевской городской больнице СМИ.

Новый метод операции стаз применяться в больнице с октября 1993 г.

Наблюдавшиеся нами больные (665 женщин и 53 мужчины) были в возрасте от 14-н до 84-х лет.

Неосложненные формы хронического холецистита отмечены у 617-п больных (85,9%), осложненные — у 101 - о (14,1%) больного, в

том числе отключенный желчный пузырь с формированием водянки — у 27-и больных, острое воспаление пузыря обнаружено во время операции у 74-х пациентов, в том числе у 16-и эмпиема пузыря.

Возможности использования ЛХЭ у больных с тяжелой сопутствующей патологией были исследованы у 502-х больных. При остром каль-кулезпом холецистите лишь у 4,2% пациентов ее не было, у остальных выявлено от 1-о до 4-х (а иногда н более) тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, печенн, почек (часто с признаками декомпенсации).

Нарушение жирового обмена имели 60% наших пациентов, а 18-и женщинам выполнена ЛХЭ при массе тела 120 кг и более.

Все пациенты в предоперационном периоде были обследованы но разработанной нами методике, учитывая специфику лапароскопических операций. Она включала: обязательные методы исследования (обще-клиническне), вспомогательные и специальные методы. Обязательные методы обследовашш включают: тщательный сбор анамнеза, лабораторное обследование, ультразвуковое исследование печени, желчных путей, поджелудочной железы, ночек, эзофагогастродуоденоскопня. К специальным методам обследования, по строгим показаниям, относим ЭРПХГ, котор;ш выполнена у 12 больных. У 5 больных данный метод позволит установить холедохолнгиаз, что исключило возможность вы--полнения ЛХЭ. К вспомогательному методу обследования относим УЗИ брюшной полости у ранее оперированных больных с целью выявления локализации спаечного процесса. Использование данною метода позволяет значительно расширить возможности лапароскопической хирургии, а также исключить тяжелые осложнеПия при ее выполнении. Для разработки метода исследованию были подвергнуты 100 больных, перенесшие различные полостные оперативные вмешательства, и 30 практически здоровых лип, в анамнезе которых отсутствовали воспалительные заболевания и оперативные вмешательства на органах брюшной полости. УЗИ производилось на аппарате фирмы "ALOKA"-SSD-630 с применением линейного и линейно-выпуклого датчиков с частотой 3 и 7 Мгц в режиме реального времени. Методика исследования состояла из нескольких этапов (удостоверение на рационализаторское предложение).

1. Первоначально производилось УЗИ брюшной полости для выявления возможных патологических изменений со стороПы печенн, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, матки и придатков, предстательной железы и семенных пузырьков.

2. Затем производилось обзорное УЗИ желудка, толстой и топкой

кишек. По газ-паполпенным гаустрлм визуализировалась толстая кишка. Петли топкой кишки чаще всею определялись как более узкие, тонкостенные иеристальтирующне цилиндрические гипоэхогепные структуры. В случаях, когда зоной повышенного интереса являлась толстая кишка, ее после предварительной подготовки заполняли ретроградно диагностическим раствором. Для лучшей визуализации гонкой кишки за 1,5 часа до исследования больной выпивал дробными порциями 1,5 литра солевого 2-3% раствора крахмала, приготовленного в виде фруктового киселя.

3. Затем производилось УЗИ париетального и висцерального листков брюшины. УЗИ осуществлялось в положении пациента "на спине" при саппальной ориентации трансдюссера.

При спаечном процессе наблюдгшось отсутствие (43 больных) или резкое ограничение (49 больных) подвижности париетального и висцерального листков брюшины, а также симптом "пружины" —обратного возвращения вовлеченной с спаечный процесс зоны за счет эластических свойств внсцеро-нарнетальных спаек (18 больных), симптом натяжения висцерального листка перпендикулярно или косо по плоскости париетального листка брюшины (11 больных). Кроме того, в ряде случаев (9 больных) определялось утолщение и уплотнение одного ilih обоих листков брюшины в местах сращений. В отдельных наблюдениях (2 больных) отмечался физиологический симптом "пораженного полого органа" при вовлечении в спаечный процесс стенки кишечника. В ряде случаев (6 больных) мы наблюдали ограничения смещения желудка относительно париетальной брюшины после оперативных вмешательств на брюшной полости, сопровождавшихся срединной лапа-ротомией, а также после операций на желудке (резекция желудка — 3 больных), опухолевом поражении желудка при инфпльтратпвной форме рака (2 больных).

Таким образом, при спаечном процессе наблюдается:

— 01раннчение подвижности париетального и висцерального листков брюшины; симптом "пружины" — обратное возвращение вовлеченной в спаечный процесс зоны за счет эластических свойств висце-ро-париетальных спаек; симптом натяжения висцерального листка перпендикулярно или косо по плоскости париетального листка брюшины; уголщеппе или уплотнение одного или обоих листков брюшины в местах сращении. Кроме того, при вовлечении в спаечный процесс стенки кишечника в отдельных наблюдениях отмечается физиологический сипмтом "пораженного полого органа".

Использование ультразвукового метода исследования у больных,

перенесших различные воспалительные процессы и оперативные вмешательства, позволяет уверенно диагностировать спаечный процесс органов брюшной полости и сопутствующие нарушения, которые возникают в этой связи.

Нами впервые были изучены методом лапароскопии тоиографо-анатомпческне перестройки в брюшной полости у ранее оперированных больных и в связи с этим предложены технические приемы выполнения ЛХЭ. Исследованию подверглись 135 ранее оперированных больных. После аппсвдэктомни максимальные изменения наблюдши в правой подвздошной области. Наиболее часто были спаяны большой сальник с лапаротомным рубцом —35,4%, купол слепой кишки с рубцом — 18,5%, большой сальник с передней брюшной стенкой — 14,6%, терминальный отдел подвздошной кишки с рубцом — 4,3% наблюдений. У 27,2% больных спаек после аппецдэктомни не обнаружено. После гинекологических операций наибольшие изменения наблюдались в малом тазу. У 8 больных имелись плоскостные спайки, исходящие из малого таза, и распространялись до пупка. В 3-х случаях припаянный к матке сальник исключал возможность осмотра органов малого таза. После операций на желудке у 3-х больных имелся рубцово-спаечиый процесс в зоне желчного пузыря и у 3-х больных имелись плоскостные спайки.

При спаечном процессе в брюшной полости, резко ограннчиваю-щем обзор и работу инструментами, операцию начинали с выделения "зоны интереса" от спаек, а затем определяли возможность выполнения ЛХЭ. С этой целью через троакар в области мечевидного отростка вводились электроножницы и производилась тщательное рассечение спаек с их электрокоагуляцней. Лишь в 1 (0,2%) случае нам не удалось выполнить ЛХЭ пз-за массивного спаечного процесса в брюшной полости.

Полученные данные об особенностях спаечного процесса после операции иа верхнем этаже брюшной полости, при операциях на тонкой н толстой кишке, при аппепдэктомнн и гинекологических заболеваниях позволили выполнить у 424-х (59,1%) больных ЛХЭ без интра-операционных осложнениях.

При осложненном холецистите ЛХЭ выполнена у 101 пациента.

Возможность выполнения операции при остром холецистите изучалась в разные сроки от начала заболевания и основывалась на данных шгграоперацнонпого обследования. По признакам формирования парапузырного инфильтрата, инфильтрации треугольника Калло, а также характера шгграоперационных осложнений в зависимости от вре-

мени с нач;ша последнего приступа острого холецистита, нами разделяются больные на 3 группы:

1-я группа — оперированные в первые 5 сугок — 12 больных. Инфильтрат отмечен у 4, инфильтрация шейхи пузыря у 8 больных. Перехода на лаиаротомию не было.

2-я группа — оперированные на 6-15 сутки — 38 больных. Инфильтрат выявлен у 18 больных, инфильтрация шейки пузыря - у всех больных. Во время операции кровотечение имело место у 2 больных, которое остановлено эндоскопически. Переход на лапаротомшо имел место в 2 случаях, причиной послужило повреждение гепатикохоледо-ха в одном случае, а во втором случае инфильтрат в области шейки пузыря.

3-я группа — оперированные после 15 суток 24 больных. Инфильтрат имел место у 9 больных, парапузырный абсцесс у 1 больного, инфильтрат в шейке пузыря у 17 больных, острый холецистит с диффузным перитонитом у 2 больных. Во время операций имелось одно кровотечение, потребовавшее лапаротомшо. Двум больным произведена ланаротомия в связи с диффузным перитонитом, установленным во время лапароскопии.

Данные исследований показали, что в 15% случаев степень выраженности перипузырного инфильтрата не всегда зависит от сроков заболевания и может не соответствовать клшппеской картине. Основными показаниями к проведению ннтраонерационнон холанпюграфии, мы счнгаем, трудности в идентификации топографоанатомических взаимоотношений между пузырным протоком и гепатнкохоледохом. Выполненная шгграоперациоипая холапгиографня у 12 больных при остром холецистите с выраженной инфильтрацией элементов гепато-дуо-денальной связки позволила закончить операции благополучно.

Особенности выполнения ЛХЭ у больных с тяжелой сопутствующей патологией при хроническом и остром холецистите нами изучены у 502 пациентов. Из этой 1руппы больных люди пожилого и старческого возраста составили 60%, у каждою третьего из них натолошя была сочетанной.

К группе повышенного операционного риска при заболевании сердечно-сосудистой системы памп отнесены: больные ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией до III функционал!,ною класса; больные с нарушением ритма но типу желудочковой и надже-лудочковой экстрасистолни; больные с мерцательными аритмиями нор-моспстолпческого типа; больные с постпнфарктным кардиосклерозом; больные шпертопической болезнью 1-П ст.

Этим больным проводили медикаментозную подготовку с целью снижения операционного риска. Продолжительность подготовки зависши от степеш! выраженности симптомов, общего состояния пациента. В предоперационной коррекции в кардиологическом отделении нуждалось 15% пациентов. Адекватность проведенной подготовки оцени-. вали по улучшению общего состояния, положительной динамике ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.

Во время операции выполнялись следующие требования: газ в брюшную полость подавался медленно; давление углекислого газа в брюшной полости поддерживалось на уровне 9-11 мм рт. ст.: избегалось резкое и значительное изменение положения операционного стола.

У этой группы больных выполненная в последующем ЛХЭ прошла без осложнений.

К абсолютным противопоказаниям для выполнения ЛХЭ мы относим больных с острым инфарктом миокарда, геморрагическим инсультом и сердечной недостаточностью IIB—III ст.

Возможность выполнения ЛХЭ у больных с заболеваниями легких изучена у 70-и больных, из них люди пожилого и старческого возраста состав]пи 95%. Хроническим бронхитом страдали 48 больных, 4 — эмфиземой легких, 7 —пневмосклерозом, 11 — бронхиальной астмой. Из этой группы больных 19 оперированы по поводу острого холецистита. При подготовке к операции и проведении ЛХЭ у больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей соблюдались следующие требования: полная ликвидация обострения за 3-4 недели до операции; исследование функции внешнего дыхания до операции; предусмотреть развития напряженного пневмоторокса из-за баротравмы прн создании пневмоиеригонеума; создавать давление углекислого газа в брюшной полости при проведении ЛХЭ на уровне 9-11 мм.рт.ст.

Все больные хорошо перенесли оперативное вмешательство, активизировались в первые сутки послеоперационного периода, при этом восстановление эффективной дыхательной функции происходило гораздо быстрее после ЛХЭ, чем при открытой холецистэктомии.

Из оперированных по поводу хронического калькулезного холецистит 82 пациента страдали сахарным диабетом. Всех больных перед операцией переводили на инъекции растворимого инсулина. За 2 дня до операции дозу инсулина увелшшвалн на 15-20%. В день операции, за 40-60 мин. до ее начала, вводили 1/2-1/3 суточной дозы инсулина, а во время операции и после нее проводили контроль (каждые 40 мин.) уровня сахара. Среди больных, оперированных но поводу острого холецистита, 8 пациентов страдали сахарным диабетом. Во всех

случаях был проведен комплекс мероприятии по коррекции гомеоста-за и нарушений углеводною обмена в полном объеме. При этом инсулин вводили малыми дозами дробно по 6-10 ЕД через каждые 1-2 ч., рассчитывая единичную дозу в соответствии с общей. Послеоперационный период после ЛХЭ у всех больных протекал удовлетворительно. Метод дробного введения позволяет избежать резких колебаний содержания сахара в крови и, следовательно, более адекватно обеспечивает гомеосгаз.

Нами разработана и внедрена к клиническую практику методика прогнозирования риска возможных осложнений при ЛХЭ. Данная методика позволяет подготовить хирурга к возможным осложнениям операции, а также определить вероятность выполнения операции данным методом. Суть предложения заключается в разделении больных на 3 группы по предполагаемому риску возможных осложнений.

Риск возможных осложнений 1 степени: пациенты с неосложнен-пым калькулезным холециститом, со сроком заболевания до 1 года, массой тела до 80 кг, при отсутствии сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости, отсутствии рубцов па брюшной стенке, конкременты в желчном пузыре при УЗИ свыше 10 мм в диаметре.

Риск возможных осложнений II степени: пациенты со сроком заболевания от 1 до 3 лет, наличие в анамнезе 2-3 приступов острого холецистита, с массой тела от 80 до 100 кг, наличие рубцов на животе после перенесенных операций на нижнем этаже брюшной полости, наличие при УЗИ обследовании конкрементов в желчном пушре от 5 мм в диаметре и выше, при отсутствии расширенного общего желчного протока.

Риск возможных осложнений III степени: анамнез заболевания свыше 3-х лет, острый холецистит, пациентов с массой тела свыше 100 кг, ранее выполненные операции на верхнем этаже брюшной полости, перенесенный острый панкреатит в анамнезе. При УЗИ конкременты в желчном пузыре менее 5 мм в диаметре, расширение общего желчного протока свыше 8 мм, повышение билирубина крови на 10% выше нормы, налшше спаек в верхнем этаже брюшной полости по данным УЗИ.

По предложенной нами методике определения степени риска ЛХЭ проведен анализ осложнений выполненных операций и разработан комплекс мероприятий по нх профилактике. Изучение осложнений проводилось с учетом их локализации (общие, местные, внутри- и внебрюпшнные), характера (повреждение органа, инфекция и др.), видов

(кровотечение, желченстеченне и др.), причин развития, степени тяжести, видов лечения.

К первой группе, по степени риска, отнесено 287 (40%) пациентов. Во время операций и в послеоперационном периоде практически отсутствовал и осл ожнепия.

Ко второй группе но степени риска отнесено 302 пациента (таблица 1).

Таблица 1

Осложнения, непосредственно связанные с лапароскопической холецисгжтомнен во II группе риска

Осложнение Число наблюдений

абс. %

Повреждение холедоха 1 0,3

Кровотечение во время операции 1 0,3

Кровотечение в послеоперационном периоде 1 0,3

Нагноение ран 2 0,6

Летальных исходов у этой группы больных не было.

К третьей группе больных гго степени риска отнесено 129 пациентов. Среди них 101 больной с осложненными формами катькулезного холецистита, 5 больных имели в анамнезе желтуху, однако патология со стороны впенеченочпых желчных протоков исключена пугем УЗИ гг ЭРХПГ обследования, 6 больных перенесли ранее операции па верхнем этаже брюшной полости гго поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 1 больная по поводу острого панкреатита (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения, нсносредсгиснно связанные с лапароскопической холецнстэктомнен к III группе риска

Осложнение Число наблюдений

абс. %

Кровотечение во время операции ? 1,5

Лапаротомпя, дренирование 3 2,3

Нагноение 3 2,3

Подкожная гематома 2 1,5

1 3

При хроническом холецистите летальность у больных оперированных методом ЛХЭ равна нулю.

При осложненном холецистите из числа оперированных больных методом ЛХЭ (101 больной), умер один больной, летальность составила 0,99%. При этом специальною отбора к ЛХЭ не проводилось.

Нами проведен сравнительный анализ легочных осложнений у 733 больных, оперированных традиционным методом и у 718 больных, оперированных методом ЛХЭ по поводу острого и хронического клль-кулезного холецистита.

Легочные осложнения возникли после открытой холецистэктомнн у 45 человек (6,1%). При этом среди больных в возрасте до 60 лет они наблюдались у 8-и пациентов (1,1%), а среди больных пожилого и старческого возраста — у 37-и (5%).

На 718 лапароскопических холецистэктомпй ни в одном случае, в послеоперационном периоде, нам не встретились легочные осложпе-нення, а также инфаркт миокарда, тромбэмболня легочной артерии, тромбоз воротной вены. В этом периоде нам ни в одном случае не встреться парез кишечника, рвота; ни в одном случае не понадобилась аспирация из желудка. Незначительная степень выраженности нарушений гомеостаза и отстутствие болевого синдрома после лапа-роскошпеских операций позволила нам у 83'/г больных отказаться от проведения в послеоперационном периоде ипфушошюй терапии и у 96% больных от введения наркотических анальгетиков.

При ЛХЭ считаем важным учитывать длину пузырного протока, так как это позволяет избежать возможного ранения гепатикохолсдоха или сосудов неченочно-двенадцатиперстной связки.

Сведения о длине пузырного протока у 462 больных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления различной длины пузырного протока

Количество больных Длина протока (в мм)

до 10 11-20 21-40 41-50 51-60 61-70

абс. 4 51 135 184 82 6

% 0,86 11,03 29,2 39,8 17,82 1,29

В большинстве наблюдений (319 из 462) дтнна пузырного протока варыгроваза ог 21 до 50 мм.

Сравнение осложнении при открытой холецпстэктомин у 733 больных н после ЛХЭ у 718 больных представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения открытой холсцнстэктомпи и ЛХЭ

Число наблюдений

Виды осложнений абс. абс. % %

ОХ ЛХЭ ОХ ЛХЭ

Кровотечение 4 4 0,5 0,55

Повреждение общего желчного протока 5 1 0,7 0,1

Релапаротомня в первые 3 суток после операции 8 2 1,1 0,3

Таким образом, прогнозирование возможных осложнений ЛХЭ путем выработанных нами критериев позволяет значительно сшшггъ осложнения данной операции и считать ее операцией выбора у больных с повышенным операционным риском.

Экономический анализ лапароскопической холецистэктомип в сравнении с открытой холсцнстэктомпей выполнялся автором совместно с экономическим отделом больницы в течение двух лет (1994-1995 п.). Все расчеты проводились в рублях по курсу национального банка Беларуси на декабрь 1995 года.

Удельная экономия от сокращения потерь национального дохода на одною больного после ЛХЭ, в результате снижения продолжительности временной нетрудоспособности составила 147000 рублей.

Удельная экономия средств социального страхования в результате снижения временной нетрудоспособности па одного больною после ЛХЭ составила 1433250 рублей.

Общая удельная экономия от внедрения ЛХЭ на одного больного составляет 2737842 рубля.

Средняя экономия в расчете па объем внедрения (718 оперированных больных) ЛХЭ составляет 1965770500 рубля).

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопической холецнстэктомин у больных с повышенным операцнонным риском должен предшествовать комплекс сиеттльных обследований, включающий:

— УЗИ внепечепочиых желчных протоков и поджелудочной железы;

— УЗИ брюшной полости для выявления спаечного процесса после ранее перенесенных операций;

— ЭРХПГ при желтухе в анамнезе пли расширенном общем желчном протоке свыше 7 мм.

2. Разработанная н клинически обоснованная методика ультразвукового исследования спаек брюшной полости позволяет полупгть достаточно полную диагностическую информацию о состоянии брюшной полости после перенесенных операций. По простоте, доступности применения, информативности и диагносппеской надежности она может быть использована в комплексном исследовании больных, что значительно расширяет возможности ЛХЭ.

3. Данные исследований топографо-апатомнчеекой перестройки в брюшной полости у ранее оперированных больных позволяют на до-операционном этапе предвидеть и во время операции избежать возможных осложнений при введении троакаров, что делает операцию более безопасной.

4. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика прошозиропанця риска возможных осложнений при ЛХЭ позволяет до минимума свести иптраоперацпонные н послеоперационные осложнения (повреждение гепатикохоледоха—0,13%, кровотечение в послеоперационном периоде — 0,41%, летальность при остром холецистите — 0,13%).

5. Ближайшие и отдаленные результаты ЛХЭ при хроническом и остром холецистите у больных с повышенным операцнонным риском имеют значительные преимущества по сравнению с открытой хо.тецис-тэктомпеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед ЛХЭ, при патичпи желтухи в анамнезе, следует выполнят!. ЭРХПГ, что позволяет выявить или исключить холедохолитиаз.

2. У больных, перенесших разлитые воспалительные процессы н оперативные вмешательства на органах брюшной полости следует выполнять УЗИ спаек брюшной полости, что позволяет расширить пока-

зання к лапароскопическим операциям и избежать шгграоперацион-ные осложнения.

3. Ишраоперационную холанпкмрафню следует выполнять при трудности идентификации топографо-анатомнческнх взаимоотношений между пузырным протоком и гепатнкохо.тедохом.

4. При остром холецистите извлекать желчный нузырь следует в пластиковом мешке, что позволяет избежать дополнительного инфицирования брюшной полости н операционной раны.

5. С целыо снижения операционного риска больным с ИБС со стабильной стенокардией напряжения до III функционального класса, больным с гипертонической болезнью I-III ст. и при наличии сосудистых расстройств ишемнческого типа следует поддерживать давление углекислого газа в брюшной полости на уровне 9-11 мм рт. ст.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ГУРЕВИЧ А.Р.. ЮРЧЕНКО А.Л. Лапароскопия в неотложной хирургии. // Медико-биолошческая подготовка и воспитание здорового образа жизни будущего учителя. Тез. докл. конф. — Могилев, 1988. — С. 192-193.

2. КАНЬКЕВИЧ A.C.. ГУРЕВИЧ А.Р., СТЕПАНЮК А.Ф. Лечение острого холецистита по материалам Могилевской городской больницы СМП. // Панкреатиты. Заболевания желчных путей. — Гродно. 1988. —С. 57-58.

3. ГУРЕВИЧ А .Р.. ЮРЧЕНКО А.Л., МАРКЕВИЧ Ю.В. Возможности лапароскопической хирургии. // Лапароскопическая хирургия. Тез. докл. международного симпозиума. — Москва, 1994, — С. 21-22.

4. ГУРЕВИЧ А.Р.. ЮРЧЕНКО А.Л.. МАРКЕВИЧ Ю.В. Возможности лапароскопической хирурпш. // Матер, докл. 20-го пленума Правления общества хирургов Республики Беларусь. — Повополоцк, 1994. — С. 216-218.

5. КУШНЕРОВ А .И.. ЯКИМЕНКО Л.Д., 1"УРЕВИЧ А.Р. Некоторые вопросы ультразвуковой диагностики спаек брюшной полости. // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопапкреатодуоденалыюй зоны. Тез. докл. международной конференции. — Москва, 1995. — С. 7-8.

6. МАРКВАРДЕ М.М.. КУШНЕРОВ А.И.. ГУРЕВИЧ А.Р. Ультразвуковая диагностика перпколитов и спаек брюшной полости. //Роль и место современных методик и технологий в лучевой диагностике и лучевой терапии: Тез. докл. пленума правления научного общества лучевых диагностов и лучевых терапевтов Республики Беларусь. — Минск. 1995. — С. 4749.

7. ГУРЕВИЧ А.Р.. МАРКЕВИЧ Ю.В., ПРОТАСЕВИЧ В.К. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости в аспекте лапароскопической хо.тецистэктомнн. //Новые технологии в хирургической гепатолопш: Тез. докл. З-ей конференции хирургов-гепатачогов. — Санкт-Петербург, 1995. — С. 441-442.

8. ГУРЕВИЧ АЛ'., МАРКЕВИЧ Ю.В.. ЕРШОВ Д.В. Лапароскопическая холецистэкто-мпя при остром гангренозном холецистите в старческом возрасте. // Здравоохранение. — 1995. N 10. —С. 46.

9. ГУРЕВИЧ А.Р.. КУШПП'1 'И А.И.. МАРКЕВИЧ Ю. В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости. // Зл|и ■"•хранение. — 1996. N 6. —С. 40-42.

РЭЗЮМЕ

ГУРЭВИ ЛЛЯКСАНДР РЛФА1ЛЛВ1Ч

"Лапараскашчная халсцыстэкта\ля у хворых з павышанай аперацыйнай рызыкай"

Клгочавыя ело вы: жоуцевы нузыр, жоунекамянёвая хвароба, лапараскашчная халепысг-жтам1я, спапю брупшон поласш, аперацыГшая рьпыка.

Аб'ектам доследу ч'я1п;пся 718 хворых жоупекамянёваи хваробай, яш выканана лапараскашчная халецыстэктамгя (ЛХЭ). 3 ix 617 хворых храшчным халецыстытам, 101 хворы - з ускладненым халецыеты-там. Спадарожная паталопя мелася у 502 хворых, рубцы па жываце, пасля ранен праведзеиых анерацын, ме:пся у 424 иацыептау.

Мэтан доследу з'яуляецна удасканальванне анератыунага лячэння жоупекамянёваи хваробы у хворых з павышанай аперапыйпай рызыкай, выкарыстоуваючы метад ЛХЭ i абгрутаванне перавап дапай апе-рацьн у гэтай катэгорьн шпыелггау.

Прананаваная методыка абследаванпя хворых перад ЛХЭ зыходз1-ла з acan/iinacui аперапый i уключае абавязковыя, спецыяльныя i дапа-можныя метады. Распранаван метад УТД снаикау бруишой noJiacui, што дазваляе значна пашырыць магчымасщ лапараскатчнай xipypni i пазбешунь ппрааперапыйпых ускладпснпяу. Унершыню нрапанавана i апрабавана методыка прадбачання рг.пым магчымых ускладпснпяу нры ЛХЭ. Размежавапне хворых на 3 групы па верагоднай рызыиы дазволкла зппщь ускладненш апераньп да 0,13% i лятальнаепь пры вострым халецыстыце да 0,9%. Магчымасщ выконвання ЛХЭ у хворых з ияжкай спадарожшчаючай паталопяи бьий даследаваны у 502 хворых, з я к i х паиыепгы нажылога i старэйшага узросту складаюць 60%. Дзеля змяпшэпня адмоупага уздзеянпя панружанага ппеумаператошу-ма прапануецца иадтрымл1вапь щек газа у бруишой поласш на узроуш 9-10 мм рт. ст. Усе хворыя добра пераносяиь аиератыуиае умяшальнщ-тва.

Праведзспыя эка1тнчныя разлта наказал!, што аильная удзель-ная эканом1я ал укаранепня ЛХЭ па аднаго хворага складае 2711842 pyo.ii (раз-'iiK па снежаш. 1995 года).

РЕЗЮМЕ

ГУРЕВИЧ АЛЕКСАНДР РАФАИЛОВИЧ

"Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском"

Ключевые слова: желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, снайкн брюшной полости, операционный рнск.

Объектом исследования явились 718 больных желчнокаменной болезнью, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Из них 617 больных страдали хроническим холециститом, 101 больной — с осложненным холециститом. Сопутствующая патология имелась у 502 больных, рубцы на животе, после ранее перенесенных операций, у 424 пациентов.

Целью исследоваши является совершенствование оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском, используя метод ЛХЭ и обоснование преимущества данной операции у этой категории иацненгов.

Предложенная методика обследования больных перед ЛХЭ неходила из специфики операции и включает обязательные, специальные и вспомогательные методы. Разработан метод УЗИ спаек брюшной полости, что позволяет значительно расширить возможности лапароскопической хирургии и избежать интраоперацнонных осложнений. Впервые предложена и опробнрована методика прогнозирования риска возможных осложнений при ЛХЭ. Разделение больных на 3 группы но предполагаемому риску позволило снизнгь осложнения операции до 0,13% и летальность прн остром холецистите до 0,9%. Возможности выполнения ЛХЭ у больных с тяжелой сопутствующей патологией были исследованы у 502 пациентов, из которых пациенты пожилого и старческого возраста составляют 60%. Для уменьшения отрицательного влияния напряженного пневмопертггониума предлагается поддерживать давление газа в брюшной полости на уровне 9-10 мм рт. сг. Все больные хорошо перенесли оперативные вмешательства.

Проведенные экономические расчеты показали, что общая удельная экономия от внедрения ЛХЭ на одного больного составляет 2711842 рубля (расчеты на декабрь 1995 года).

Summary

GUREVICH ALEXANDER RAFAILOVICH

"Laparascopic cholecystectomy with patients having a hightened operational risk".

Key words: cholecyst, cholecithiasis, laparascopic cholecystectomy, commisures of the abdominal cavity, operational risk.

718 patients have been the object of research having undergone laparascopic cholecystectomy. Among them were 617 coses with chronic cholecystitis, 101 case with complicated cholecystitis, 502 patients had concomitant pathology, 424 patients had scars on the abdomen ofter previous operations.

The aim of this researeh is the improvement of the operational tret-ment of cholecithiasis with patients having a hightened operational risk, using the method of (LXE) and the foundation of the advantages of this operation for such category of patients.

The sugyested methods of examining the patients before the laparascopic cholecystectomy proceed from the specific nature of the operation and involved the obligatory, special and auxiliary methods. The methods of USD of commisures of the abdominal cavity has been worned out whick allows to increase the possibilities of laparascopic surgery and avoid intraoperative complications. The methods of prognosis the risk of possible complications duzing laparascopic cholecystectomy have been for the first time proposed and tested.

The division of the patients into three grops according to the supposed risk has allowed to diminish the operational complicftons to 0,13% and the lethality with acute cholecystitis up to 0,9%. The possibility of undergoing laparascopic cholecystectomy of 502 patients suffering from severe concomitan pathology lias been investigated; among them there were 60% of patients of elderly and senitle age.

In order to decrease the negative effect of the strained pneumoperitoneum it is suggested to keep the gas pressure at the level of 9-10 mm. All patients endured the operation well.

The carried out economical calculations showed that (the total economy) this will effict a saving of 2711842 roubls on one patients (calculad-