Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место и возможности активных методов санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

рV в оа

ч з

На правах рукописи

БАЙЧОРОВ ЭНВЕР ХУСЕЙНОВИЧ

МЕСТО И ВОЗМОЖНОСТИ АКТИВНЫХ МЕТОДОВ САНАЦИИ И ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

/экспериментально-клиническое исследование/

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссерташш на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Ставропольской государственной медищшской академии

Научные консультанты: . Член-корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор В.К.Гостищев - доктор медицинских наук, профессор А.З.Вафин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

' профессор И.Н.Белов

- доктор медицинских наук, профессор Е.А.Решетников

- доктор медицинских наук, профессор М.И.Филимонов

Ведущее учреждение - МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. H.A.СЕМАШКО

Защита состоится "_"_1996 г. в 14 час. на

заседании диссертационного совета Д 074.05.09 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 119881, Б.Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова -Москва, Зубовская пл., д.1.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.И.Тельпухов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза,'внедрение новых методов лечения распространенный гнойный перитонит остается основной причиной послеоперационной летальности больных в хирургических стационарах (В.И.Стручков, 1981; В.С.Савельев, 1990; М.И. Кузин и др., 1994; Wittman et al., 1991; T.P.Ruedi, 1992).Геоморфологические исследования свидетельствуют, что до 63,6% больных с распространенным перитонитом погибает от про-грессирования воспалительного процесса и связанной с этим интоксикации (В.С.Пауков, И.А. Зиновьева, 1991; В.Я. Глумов и др., 1993).

Ликвидация источника воспаления и адекватная санация брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде во многом определяют исход распространенного перитонита. При невыполнении этих ;условий применение дорогостоящих методов экстракорпоральной детоксикашш не дает эффекта (В.К. Гостищев и др., 1991; В.В.Радионов и др., 1991; Р.А.Нихинсон и др., 1994).

Результаты лечения перитонита в рамках утвердившихся принципов, включающих устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами, послеоперационный фракционный брюшной лаваж в сочетании с эфферентной терапией, сегодня не удовлетворяют клиницистов (O.E. Нифантьев и др., 1991; В.И.Шапошников, 1991; B.C. Савельев и др., 1995; F.Vermassen, 1989; H.Bartels et al., 1992). Выяснилась низкая эффективность закрытого перитонеаЛьного лаважа при запущенном перитоните.

С накоплением клинического опыта выявленные недостатки перитонеального лаважа заставляют хирургов искать пути преодоления раннего нарушения проходимости дренажных трубок из-за быстрой изоляции их от свободной брюшной полости воспалительно-спаечным процессом (К.И.Мышкин и др., 1990; М.А. Коссович, 1990; В.В.Родионов и др., 1990; В.И. Шапошников, 1991; Р.В.БоЬпп еЬ а1., 1989; А^ет et а1., 1995).

Поиск путей решения этой сложной проблемы заставил хирургов вспомнить идею "открытого живота", предложенную 100 лет назад Микуличем и Луи Фором. Были разработаны и предложены различные варианты лапаро-стомии, оригинальные технические решения, упрощающие проведение повторных ревизий и санаций брюшной полости. Метод в последние годы получил широкое распространение в нашей стране и позволил заметно снизить летальность при наиболее тяжелых формах перитонита.

Лапаростомия с программированными санациями брюшной полости имеет несомненные преимущества перед закрытыми методами ведения брюшной полости в части возможности эффективного воздействия на гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости, но у нее выявлен и ряд существенных недостатков - травматичность, риск возникновения кишечных свищей в результате травматизации петель кишечника, тяжелое морально-психологическое воздействие на пациента и его родственников неоднократных санаций брюшной полости под наркозом в условиях операционной (В.М.Хотинян, 1989; М.М.Шаферман, 1993; Н.В.Марченко, 1995).

Перспективным при перитош1те является поиск более щадящих, малоинвазивных методов санации и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде с визуальным контролем течения воспалительного процесса (Б.К.Гостищев и др., 1992; Б.К.Шуркалин и др.. 1993), разработка биологически активных дренажей, совместимых с тканями органов брюшной полости, способных к противостоянию тромбо - и спайкообразования.

Анализ литературы последних лет свидетельствует, что до сих пор не определены место и возможности пр101еня-емых активных методов лечения распространенного перитонита, что негативно сказывается на результатах его лечения.

Цель работы. Экспериментально-клиническое обоснование дифференцированного выбора визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости, направленных на улучшение результатов лечения распространенного гнойного перитонита.

Основные задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте возможность совершенствования методов дренирования брюшной полости при перитоните путем сравнительной оценки:

- реакции брюшины и активности спаечного процесса в ответ на дренирование брюшной полости обычными силиконовыми трубками и трубками, содержащими в своем составе иммобилизованные биолопгчески активные вещества;

- дренирующих свойств этих трубок;

- дренирующих и адгезивных свойств марлевых салфеток и специального биологически активного защитно-дренажного устройства для дренирования лапаростомной раны и брюшной полости.

2. Изучить возможность применения малоинвазивного лапароскопически контролируемого фракционного лаважа брюшной полости с декомпрессией кишечника в комплекс-

ном лечении распространенного гнойного перитонита и разработать показания к его применению.

3. Изучить клинические особенности течения распространенного гнойного перитонита при лечении методом ла-паростомии с программированными санациями брюшной полости и разработать показания к его применению.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения распространенного гнойного перитонита традиционным закрытым методом и при при-менениии активных методов санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем.

5. Определить показания и противопоказания к применению различных вариантов дренирования и методов санации брюшной полости и обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при распространенном гнойном перитоните.

Научная новизна. При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы комплексного лечения распространенного перитонита:

- изучены в эксперименте свойства биологически активных дренажей на основе полимерных материалов;

- разработан малоинвазивный метод перитонеального лаважа под визуальным лапароскопическим контролем для лечения распространенного гнойного перитонита;

- разработан принцип эффективного биологически активного защитно-дренажного устройства для дренирования лапаростомной раны и брюшной полости при распространенном гнойном перитоните;

- предложен способ подготовки раневого ложа к пластическим операциям при больших дефектах передней брюшной стенки после лапаростомии (A.c. N 1189432).

- научно обоснован дифференцированный выбор методов санации и дренирования брюшной полости и определено их место в комплексном лечении распространенного перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита определяет его результаты.

2. Программированные-санации брюшной полости при лапаростомии и декомпрессии кишечника являются наиболее мощными средствами региональной детоксикации при запушенных формах распространенного гнойного перитонита.

3. Лапароскопический динамический визуальный контроль за состоянием брюшной полости в сочетании с лапаро-скотгческими ревизиями и санациями является щадящим и эффективным методом перитонеального лаважа при распространенном гнойном перитоните.

4. Активные методы санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем при распространенном перитоните позволяют в значительной степени управлять патологическим процессом в брюшной полости и в целом в организме.

Практическая ценность результатов исследования:

- предложены к клиническому применению биологически активные дренажи, созданные на основе полимерных материалов с иммобилизованными на их поверхности биологически активными веществами;

- создано и внедрено в клиническую практику специальное биологически активное защитно-дренажное устройство для дренирования лапаростомной раны и брюшной полости

-6-

при распространенном перитоните;

- визуальный контроль перитонеального лаважа является обязательным условием его эффективности, а программированные санации брюшной полости при лапаростомии являются вариантом визуального контроля за течением воспалительного процесса при лечении распространенного гнойного перитонита;

- разработанные показания для дифференцированного применения визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните позволяют четко унифицировать хирургическую тактику в практической деятельности хирургов;

- декомпрессия кишечника с проведением его лаважа является обязательным условием комплексного лечения распространенного гнойного перитонита в качестве эффективного средства интракорпоральной детоксикации;

- мощное детоксикационное воздействие визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном перитоните позволяет ограничить применение дорогостоящих экстракорпоральных методов детоксикации;

- предложенный способ подготовки раневого ложа к пластическим операциям при обширных дефектах передней брюшной стенки после лапаростомии позволяет значительно сократить сроки лечения и дает хорошие функциональные и клинические результаты.

Практическое использование полученных результатов Научно обоснованные показания и противопоказания к применению визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, а текже сами предложенные

методы внедрены в практику работы хирургических стационаров Ставропольского края.

Опыт работы по комплексному лечению распространенного гнойного перитонита обобщен в виде монографшг. методических рекомендаций, изданных в 1991-1995 гг. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской медицинской' академии.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на 183-м (1986). 205-м (1989) и 224-м (1995) заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, на 488-м (1994) и 500-м (1995) заседаниях научного общества хирургов Кавказских Минеральных Вод, на региональной конференции хирургов Северного Кавказа (Ессентуки. 1990). Всероссийской конференции хирургов (Волгоград, 1993). Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1993), Всероссийской конференции хирургов (Ессентуки, 1994), региональной конференции хирургов Северного Кавказа (Лермонтов, 1994), 8-м Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции кафедр хирургии факультета последипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней N 1 лечебного факультета и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной .'медицинской академии 29.01.96 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из которых - 12 в центральной печати. Изданы монография, методические рекомендации, получено авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 195 отечественных и 96 иностранных источников.

Работа выполнялась в 1985-1995гг. в рамках государственной программы 21.08 "Инфекция в хирургии".

Исследования выполнялись в клиниках кафедр хирургии факультета последипломного образования и хирургических болезней N1 лечебного факультета Ставропольской государственной медицинской академии на базе Ставропольской краевой клинической больницы, больницы "Скорой медицинской помощи" г. Ставрополя и Невинномысской городской больницы.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика экспериментального материала. В

экспериментальных исследованиях на 148 собаках совместно с кандидатом медицинских наук Р.З. Макушкиным изучены реактогенные и дренирующие свойства биологически активных дренажных устройств, созданных на кафедре высокомолекулярных соединений МГУ им.М.В. Ломоносова. Путем иммобилизации трипсина, гепарина, гордокса канамицина на поверхности дренажных материалов (силикон, сшитый гидрогель, пенополиуретан) были созданы

биологически активные дренажные трубки, а также специальное защитно-дренажное устройство для дренирования ла-паростомной раны и брюшной полости.

Проведено 5 серий экспериментов: I серия - на 45 собаках изучена реакция брюшины и тонкокишечной стенки на имплантацию образцов обычных и биологически активных дренажей в интактной брюшной полости; II серия - аналогичное исследование проведено на 52 собаках в условиях экспериментального гнойного перитонита. Экспериментальный гнойный перитонит получен путем ишемической деструкции червеобразного отростка после перевязки его основания и брыжейки капроновыми лигатурами (Ф.Ф. Усиков, 1984). Реакция брюшины в области контакта с дренажным материалом оценивалась визуально, проводились гас-то логические и гистохимические исследования, прочность сращений определялась тензиометрически.Морфологические исследования проведены совместно с с.н.с. ЦНИЛ ММА им. И.М.Сеченова Г.Н.Берченко.

В III и IY сериях соответственно на 30 и 13 животных в сравнительном аспекте изучалась эффективность дренирования интактной и инфицированной брюшной полости в условиях гнойного перитонита обычными силиконовыми и биологически активными дренажами. В III серии через дренажи, введенные в брюшную полость при лапаротомии, на 3 и 5 сутки аспирировали и определяли количество аутокрови после предварительного ее введения в брюшную полость в объеме 100 мл. В IY серии дренажи вводили в брюшную полость в условиях модели гнойного перитонита. Эффективность дренирования оценивалась "по количеству аспирированного экссудата, в обеих сериях выяснялась степень изолированности дренажей в брюшной полости, их способность противостоять обтурации.

В V серии на 8 животных в условиях экспериментального гнойного перитонита с лапаростомой изучалась эффективность применения в качестве покрытия для кишечных петель специального биологически активного защитно-дренажного устройства.

Учитывались объем аспирированного из лапаростомной раны перитонеального экссудата, внутрибрюшное давление до и после введения дополнительного объема жидкости и степень спайкообразования.

In vitro изучались тромборезистентность силиконовой трубки и биологически активного силиконового трубчатого дренажа с иммобилизованными трипсином и гепарином. Тромборезистентность оценивалась по частоте и прочности фиксации кровяных тромбов к внутренней поверхности дренажей.

Результаты сравнительного изучения дренирования брюшной полости обычными и биологически активными дренажами в эксперименте

Изучение в эксперименте реакции брюшной полости на имплантацию дренажей показало, что интенсивность развития спаек определяется характером материала-носителя, свойствами иммобилизованных биологически активных веществ и состоянием брюшины на момент имплантации дренажного материала.

В условиях неинфицированной брюшной полости наименее реактогенные свойства выявлены у дренажей из силикона и сшитого гидрогеля с иммобилизованным гордоксом после имплантации которых единичные рыхлые спайки появлялись только на 8-10 сутки.

Обычная силиконовая трубка имела сращения уже на 2 сутки, а с б суток полностью окутывалась сальником и изолировалась от свободной брюшной полости.

На 3 и 5 сутки из дренажей эвакуировалось соответственно по 16,4 ± 4,7 мл и 13,2 ± 8,4 мл крови, в то время как при аутопсии в брюшной полости выявлялось значительное количество крови. Силиконовые трубки были изолированы спайками. В те же сроки из двухслойной трубки аспириро-валось соответственно по 77,0 ± 4,8 мл и 80,6 ±1,3 мл крови.

Включение в состав дренажей иммобилизованного го-рдокса значительно тормозило в условиях неинфицированн-ой брюшной полости пролиферативную реакцию, что сопровождалось замедлением пролиферации фибробластов, синтеза последними кислых гликозаминогликанов и коллагена, в результате чего вокруг этих дренажей замедлялось формирование соединительнотканных сращений.

В условиях гнойного перитонита дренажи с иммобилизованными трипсином и гепарином в сроки до 8 суток были свободны от спаек, не изолировались от свободной брюшной полости и не влияли на адгезию кишечных петель между собой.

В то же время при имплантации силиконового дренажа уже с 4 суток последний зачастую полностью изолировался от свободной брюшной полости. Данные тензиометрш! спаек при гнойном перитоните в зависимости от характера иммобилизованных на силиконе биологически активных веществ свидетельствовали о том, что прочность сращений была наименьшей при применении трипсина и гепарина во все сроки наблюдения.

Тампоны из пенополиуретана в сравнении с медицинской марлей обладают значительно менее выраженным раздражающим действием на брюшину и кишечную стенку. Об этом свидетельствует гистологическое изучение реакции тканей на дренажи и тампоны в условиях перитонита. Иммобилизованные трипсин и гепарин ослабляют пролифе-

рацию фибробластических элементов, синтез коллагена, что тормозит формирование вокруг дренажей соединительнотканной капсулы.

Изучение эффективности дренирования брюшной полости показало, что биологически активные дренажи с иммобилизованными трипсином и гепарином обладают лучшими дренирующими свойствами (табл.1).

Таблица 1

Объем эвакуированного экссудата из брюшной полости при перитоните в зависимости от вида использованных дренажей

№№ пп Тип дренажа Число животных Объем эвакуированного экссудата (мл / сутки) М+м

Сроки наблюдений (сутки)

1 2 3 4 5

1. Силиконовая 6 28.3+2.1 16.3+6.6 12.5+5.2 5.7+3.5 0

трубка

2. Силиконовая

трубка с им-

мобилизован- 7 60.3+4.5 41.8*3.4 39.3+3.0 27.5+0.6 13.0+2.9

ными трипси-

ном и гепа-

рином

Сравнительная оценка эффективности специального биологически активного защитно-дренажного устройства и марлевой салфетки в качестве временного покрытия при лапа-ростомии показала, что марлевая салфетка, пропитываясь гноем, в ранние сроки теряет дренажные свойства. Удаление марлевой салфетки на 3-4 сутки эксперимента оказывалось затруднительным из-за ее сращенности с петлями кишок. Биологически активное покрытие в эти же сроки удалялось легче, т.к. связь его с кишечником была непрочной.

Изучение тромборезистентности дренажей показало, что биологически активные дренажи на основе силикона с иммобилизованными трипсином и гепарином оказались наиболее устойчивыми к тромбированию свернувшейся кровью.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что биологически активные дренажи в условиях гнойного перитонита вызывают минимальную клеточную реакцию прилежащих петель кишечника, функционируют гораздо более эффективно и дольше, чем обычные дренажные трубки из силиконизированной резины.

Однако, использование любых дренажей при перитоните не предотвращает развития слипчивого процесса в брюшной полости, изолирования дренажных трубок и возникновения межкишечных осумкований.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений. В основу клинического раздела работы положены результаты комплексного обследования и лечения 311 больных распространенным гнойным перитонитом. Контрольную группу ( I группа) составили 108 больных, в комплексном лечении которых использовался традиционный закрытый фракционный лаваж брюшной полости. В основную группу вошли 203 больных, у которых применялись активные методы санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем, в том числе у 102 больных ( II группа ) - метод проточно-фракционного перитонеального лаважа под лапароскопическим контролем через специальную гильзу и у 101 больного ( III группа ) - метод программированных санаций брюшной полости под визуальным контролем при ла-паростомии (табл. 2 ).

Таблица 2

Характер первичной патологии, осложнившейся распространенным перитонитом

Основное заболевание / причина перитонита / Количество больных

Контрольная группа Основная группа Всего

I группа II группа III группа

Абс.| % Абс. % Абс. % Абс. %

Острый аппендицит 12 11.2 38 37.3 19 18.8 69 22.::

Острая кишечная непро

ходимость /включая

ущемленную грыжу/ 7 6.5 7 6.9 5 4.9 19

Прободная язва желудка

и 12-типерстной кишки 17 15.7 13 12.7 10 9.9 40 12.9

Острый холецистит 2 1.8 11 10.8 3 3.0 16 5.(

Острый панкреатит 7 6.5 9 8.8 3 3.0 19 6.;

Перфорация опухоли

желудка, кишечника 7 6.5 - - 12 11.9 19 6.;

Акушерско-гинекологи-

ческая патология 10 9.2 5 4.9 3 3.0 18 5.*

Травма живота 9 8.3 9 8.8 11 10.9 29 9.:

Послеоперационный пе-

ритонит 30 27.8 6 5.9 34 33.6 70 22.:

Прочие 7 6.5 4 3.9 1 1.0 12 3.«

Всего 10В 100.0 102 100.0 101 100.0 311 100.0

В основной группе у 50,3 % больных диагностирована токсическая стадия перитонита и у 49,7 % - стадия органной недостаточности. В контрольной группе эти цифры составили соответственно 77,8% и 16,7%, у 5,5% больных была реактивная стадия перитонита.

В основной группе больных стадия органной недостаточности (75 °о) была после лапаростомии.

Сравниваемые группы больных репрезентативны по характеру основной патологии, вызвавшей перитонит, и тяжести состояния.Принципы предоперационной подготовки, интенсивной терапии в послеоперационном периоде определялись тяжестью, характером перитонита и наличием

сопутствующих заболеваний и осуществлялись по определенной схеме, идентичной для всех групп больных.

Объем и последовательность хирургических вмешательств (за исключением завершающего этапа) также были однотипными и состояли из следующих элементов: а) общее обезболивание; б) срединная лапаротомия; в) ликвидация источника перитонита, при невозможности - его изоляция и отграничение от свободной брюшной полости; г) интубация и декомпрессия кишечника одним из известных вариантов; д) тщательная интраоперационная санация брюшной полости антисептическими растворами; е) дренирование брюшной полости двухпросветными дренажами в подреберьях и подвздошных областях. Операция завершалась: в I группе - ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо, во II группе - ушиванием раны до фторпластовых канюль, в III группе - накладывалась лапаростомия по одному из вариантов.

В контрольной группе из 108 больных тотальная интубация с дополнительной декомпрессией кишечника произведена у 64 (59,2%) больных, в том числе, ретроградная интубация тонкой кишки у 34 из них. В последующем проводился кишечный лаваж сорбентом "микросорб". на растворе "регидрон" с периодическим подключением зонда к активной аспирации. На 2-3 сутки после операции через зонд вводился бактисубтил с целью модификации кишечной флоры. После операции через верхние дренажи в брюшную полость (при закрытых нижних в течение 1 часа) 2 раза в сутки вводилось по 1 г канамицина на 400,0 - 0,25 % раствора новокаина. Кишечный зонд удалился на 6-7 сутки после стойкого восстановления кишечной перистальтики.

У 102 больных (II группа) применен щадящий метод проточно-фракционного перитонеального лаважа под динамическим лапароскопическим контролем. Токсическая стадия перитонита диагностирована у 80 (78,4%) больных, стадия органной недостаточности - у 22 (21,6%).

Операции производили при строгом соблюдении принципов, изложенных ранее. Интубация кишечника произведена у 76 (74,5%) больных, в том числе, у 71 - назоинте-стинальная и у 5 - ретроградная.

После тщательной санации брюшной полости ее дренировали перфорированными силиконовыми трубками в обеих подреберьях и подвздошных областях. В верхние и нижние утлы раны передней брюшной стенки вшивались специальные герметично закрывающиеся фторпластовые канюли для последующей лапароскопической санации.

Сразу после операции начинался проточно фракционный лаваж брюшной полости через верхние дренажи и канюлю, а отток осуществлялся через нижние дренажи и канюлю. Всего в сутки расходовалось 6-8 л раствора. Базовым раствором для перитонеального лаважа, который проводился 2 раза в сутки, служили умеренно пшеросмолярная жидкость Петрова с добавлением в каждые 400 мл жидкости 0,5 г канамицина, 500 ед. гепарина и 0,5 г метронидазола.

Показанием для лапароскопической ревизии брюшной полости и санации при перитонеальном лаваже являлись:

1) прекращение функционирования дренажей и ретенция жидкости в брюшной полости.

2) появление симптомов внутрибрюшных осложнений;

3) неэффективность проводимого лечения;

4) 3-4 сутки лечения - для решения вопроса о прекращении перитонеального лаважа.

Во время лапароскопии осторожно разъединяли рыхлые спайки, проводили визуально оценку состояния воспалительного "процесса, осматривали зону источника перитонита, места традиционного скопления экссудата. Если при этом выяснялось, что трубки окружены рыхлыми спайками, петлями кишечника, сальником, дренажные трубки освобождались от спаек, петли кишечника разъединялись, что давало возможность продолжать полноценный лаваж.

Уже на 2-е сутки в 8 наблюдениях имелись осумкования промывной жидкости в межпетлевых пространствах и боковых каналах живота, содержащих гной, пленки фибрина. По аспирационному каналу лапароскопа удаляли жидкость, оценивали ее характер. Затем производили санацию брюшной полости. Объем промывной жидкости составлял 10001500 мл. Нефункционирующие дренажи промывались для восстановления их проходимости или производили их смену под визуальным контролем.

Критерием для прекращения визуально контролируемого перитонеального лаважа служили:

1) положительная клиническая динамика заболевания со стабилизацией показателей гемодинамики;

2) лапароскопическая картина регрессирования воспаления без явлений осумкования диализата в брюшной полости, снижение уровня микробной обсемененности до 104102 микроб, тел/мл экссудата;

3) восстановление кишечной перистальтики.

Как правило, длительность перитонеального лаважа составляла 3-4 суток.

В III группе (101 больной) лапаростомия в 34,7% наблюдений применена в токсической стадии и в 65,3% случаев в стадии органной недостаточности перитонита. У 42 больных (41,6 %) до наложения лапаростомы имелось нагноение послеоперационной раны с эвентрацией кишечника, в том числе у 26 (25,7 %) из них имелись несформировав-шиеся кишечные свищи.

Принципы, этапы и последовательность операций у больных III группы были идентичными I и II группам ' пациентов, за исключением завершающего этапа. У 87,1% больных с лапаростомой произведена интубация кишечника, в том числе у 36 ретроградная через имеющиеся кишечные свищи и у 52 - назоинтестинальная.

Интраоперационная санация брюшной полости завершалась наложением лапаростомы с использованием трех вариантов врменного закрытия брюшной раны (табл.3).

Таблица 3

Варианты завершения лапаростомии

Варианты завершения лапаростомии ¡Число больных j %

Плоскостное дренирование

брюшной полости 58 57,4 Применение биологически активного защитно-дренажного

устройства 19 18,8

Применение "молнии-застежки" 24 23,8

Всего

101

100,0

Показанием для применения первых двух вариантов лапаростомы служили: эвентрация кишечника в гнойную рану, наличие флегмоны передней брюшной стенки, анаэробный перитонит, невозможность ликвидации источника перитонита, кишечные свшци, открывающиеся в рану. Программированные санации брюшной полости производились с применением различных видов обезболивания (табл. 4).

Таблица 4

Использованные виды обезболивания при плановых санациях брюшной полости

Вид обезболивания ¡Количество больных | %

Эндотрахеальный наркоз 5 5,0

Внутривенное обезболивание 68 67,3

Перидуральная анестезия 12 11,9

Комбинированный масочный наркоз 16 15,8

Всего 101 100,0

Первая санация брюшной полости после наложения лапаростомы производилась через 12-24 часа в условиях операционной или реанимационного зала. Отсосом удалялся мутный выпот с пленками фибрина, спаянные между собой и с брюшной стенкой петли кишечника тупо разделялись, отсосом удалялось содержимое уже формирующихся абсцессов. В брыжейку кишечника вводилось 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Следующим этапом промывались шинированные петли кишечника и лапаростома ^вновь временно закрывалась.

Вторая санация с ревизией брюшной полости производилась по аналогичной методике. Третья и последующие санации производились при необходимости через 24-48 часов, при этом визуально оценивалась степень регрессирования воспаления и определялись сроки закрытия лапаростомы.

Показанием к прекращению плановых санаций брюшной полости и ее закрытию служили следующие критерии:

1) стихание воспалительных явлений брюшной полости;

2) уменьшение и исчезновение клинических -признаков эндогенной интоксикации;

3) восстановление кишечной перистальтики;

4) стабилизация гомеостаза и улучшение состояния больного; г

5) снижение количества микробов в экссудате брюшной полости до 105 микроб.тел/мл и ниже.

К этому сроку прекращалась активная декомпрессия кишечника. Средний срок проведения декомпрессии составил 4,4 - 0,9 суток.

Число программированных санаций брюшной полости зависело от тяжести и характера перитонита, динамики течения воспаления, возникающих осложнений в ходе лечения и колебалось от 1 до 10. Всего 101 больному проведено 423 программированных санаций, что в среднем составило 4.2 на одного пациента. В процессе лечения проводилась комплексная интенсивная терапия распространенного перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В I группе больных, лечившихся методом закрытого перитонеального лаважа, дренажи в большинстве случаев переставали функционировать к концу первых суток и не обеспечивали адекватного дренирования брюшной полости,

что потребовало в 55,6 % наблюдений проведения неотложных релапаротомий, в том числе у 15 пациентов неоднократно. Всего у 108 больных проведено 196 неотложных операций, в среднем 1,8 операции на одного больного. Как правило, неотложные релапаротомии были запоздалыми, в брюшной полости определялось большое количество гноя с хлопьями фибрина, брюшина была тусклой, отмечался выраженный висцерит, а дренажи оказывались изолированными от брюшной полости слипчивым процессом. Активный гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости и тяжелая степень эндогенной интоксикации сохранялась до 4-5 суток. Заметная положительная динамика при благоприятном исходе перитонита намечалась только к 6-7 суткам после операции.

О недостаточной эффективности применения метода свидетельствует летальность - из 108 пациентов умерли 55 (50,9 %) (табл.5).

Таблица 5

Структура летальности при лечении распространенного гнойного перитонита методом закрытого перитонеального лаважа

Основное заболевание / причина перитонита/ Число больных Число умерших Летальность (%)

Острый аппендицит 12 3 25,8

Острая кишечная непроходимость 7 4 57,1

Прободная язва желудка и

12-типерстной кишки 17 4 23,5

Острый холецистит 2 1 50,0

Острый панкреатит 7 4 57,1

Перфорация опухолей желудка

и кишечника 7 5 71,4

Акушерско-гинекологические

заболевания 10 ■ 4 40.0

Травма живота 9 6 66,7

Послеоперационный перитонит 30 21" 70,0

Прочие 7 3 . • 42,9

Всего 108 55 50,9

У 34 (64,2 %) из 53 выздоровевших имелись различные осложнения, причем у подавляющего большинства из них по 2 и более.

Результаты аутопсии показали, что 56,3% больных умерли от прогрессирования перитонита и интоксикации, что свидетельствует о низкой эффективности закрытого метода лечения распространенного перитонита, не позволяющего контролировать воспалительный процесс в брюшной полости и своевременно вносить коррективы в лечение. Метод достаточно эффективен и показан в реактивной стадии заболевания при надежно устраненном источнике перитонита.

Более щадящим и более эффективным методом санации и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде при перитоните является проточно-фракционный перитонеальный лаваж под визуальным лапароскопическим контролем.

Во I¡..группе боьных при благоприятном течении заболевания улучшение состояния большинства оперированных наступало на 3 сутки. В эти же сроки у 79,4 % больных при лапароскопии решался вопрос о возможности прекращения лаважа по данным визуальной оценки состояния брюшной полости: обычно брюшина становилась блестящей, восстанавливалась перистальтика кишечника, хотя сохранялась инфильтрация и гиперемия.

У 17 (16,7%) больных послеоперационный период отличался очень тяжелым течением - у 9 из них положительная динамика наметилась только на 5 сутки лечения, а у 8 на 5-6 сутки лечения произведена релапаротомия с переходом на открытый метод лечения вследствие неэффективности лапароскопически контролируемого перитонеального

Летальность при лечении распространенного гнойного перитонита проточно-фракционным лаважем под визуальным контролем составила 17,7% (табл. 6).

Таблица 6

Летальность при лечении распространенного гнойного перитонита перитонеальным лаважем под лапароскопическим контролем

Основное заболевание Общее'число Число Летальность (причина перитонита) больных умерших /%/

Острый аппендицит 38 1 2,3

Острая кишечная

непроходимость 7 1 14,3

Прободная язва желудка и

12-типерстной кишки 13 2 15,4 .

Острый холецистит 11 1 9,1

Острый панкреатит 9 3 33,3

Травма органов живота 9 4 44,4

Акушерско-гинекологическая

патология 5 1 20,0

Послеоперационный перитонит 6 3 50,0

Прочие 4 2 50,0

Всего 102 18 17,7

Различные осложнения имели место у 21 больного из 84 ( 25%) выздоровевших. Прогрессирующий перитонит явился причиной смерти у 55,6% умерших. , •

Приведенные данные показывают, что динамический лапароскопический контроль течения воспалительного процесса с проведением при необходимости лапароскопической коррекции дренажей и санации позволяет эффективно контролировать течение воспаления брюшной полости и процесс ее санации.

Активным методом лечения распространенного гнойного перитонита, позволяющим визуально контролировать течение воспалительного процесса является лапаростомия с программированными санациями брюшной полости, при котором положительная динамика при благоприятном течении заболевания отмечалась на 3-4 день после операции. К этому сроку клинические, микробиологические и цитологические исследования свидетельствовали о том, что в результате плановых ревизий и санаций брюшной полости происходит значительное уменьшение воспаления брюшины, активизация регенеративных процессов в брюшной полости и ране, восстановление кишечной перистальтики, что создавало условия для окончательного ушивания брюшной полости.

Наиболее эффективным при санации брюшной полости оказался метод ультразвуковой кавитации, при которой происходит активное удаление гноя, пленок фибрина, детрита с брюшины и кишечных петель. В 77,8% случаев после ультразвуковой обработки роста микрофлоры не получено. Хороший неполитический эффект и отторжение пленок фибрина с кишечной стенки получен при санации брюшной полости гапохлоритом натрия.

У 41 больного лапаростома закрыта на 4-5 сутки первично-отсроченными швами, у 22 - на 7-12 день ранними вторичными швами. У 5 больных с обширными дефектами тканей после ликвидации флегмоны передней брюшной стенки рана после подготовки ее низкочастотным ультразвуком за-

крыта расщепленным кожным лоскутом.

Осложнения имели место у 29,4% больных с лапаросто-мой. Летальность составила 32,7% (табл.7).

Таблица 7

Летальность при лечении распространенного гнойного перитонита методом лапаростомии и программированных санаций

брюшной полости

Основное заболевание Число Число Леталь-

/ причина перитонита/ больных умерших ность (%)

Острый аппендицит 19 3 15,8

Острая кишечная непроходимость 5 2 40,0

Прободная язва желудка и

12-типерстной кишки 10 2 20,0

Острый холецистит 3 - 0

Острый панкреатит 3 1 33,3

Перфорация опухоли желудка

и кишечника 12 5 41,7

Акушерско-гинекологические

заболевания 3 - 0

Травма живота 11 4 36,4

Послеоперационный перитонит 34 16 47,1

Прочие 1 - 0

Всего 101 33 32,7

По результатам аутопсии прогрессирующий перитонит выявлен у 42,4% умерших.

Лапаростомия с программированными санациями брюшной полости является весьма травматичным методом лечения перитонита, оказывает тяжелое морально-психологическое воздействие на больного и его родственников. Метод применяется вынужденно по строгим показаниям, а именно, в токсической стадии и стадии органной недостаточности распространенного гнойного перитонита при наличии:

- признаков анаэробной микрофлоры;

- множественных абсцессов брюшной полости; - эвентрации кишечника в гнойную рану;

- 26 -

- флегмоне передней брюшной стенки;

- невозможности надежной ликвидации источника перитонита;

- неэффективности в течении 4-5 суток метода визуально контролируемого перитонеального лаважа.

Во всех других условиях возможно применение более щадящего метода - перитонеального лаважа под лапароскопическим контролем.

Сравнительная оценка результатов применения визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните (основная группа) и традиционного закрытого метода лаважа (контрольная группа) выявила следующее: общее число осложнений в основной группе было в 5 раз ниже, чем в контрольной. Летальность в основной группе составила 25,1% , что в 2 раза ниже, чем в контрольной -50,9% (табл.8).

Таблица 8

Структура летальности в основной и контрольной группах больных

Основная группа Контрольная группа

Основное Число Число Леталь- Число Число Леталь-

заболевание боль- умер- ность боль- умер- ность

ных ших /%/ ных ших /%/

Острый аппендицит 57 4 7,0 12 3 25.0

Острая кишечная

непроходимость 12 3 25,0 7 4 57,1

Прободная язва желудка

и 12-перстной кишки 23 4 17,4 17 4 23,5

Острый холецистит • 14 1 7,1 2 1 50.0

Острый панкреатит 12 4 33,3 7 4 57,1

Перфоративная опухоль 12 5 41,7 7 5 71,4

желудка и кишечника

Акушерско-гинекологи- • 8 1 12,5 10 40,0

ческая патология 4

Траома органов живота 20 8 40,0 9 6 66,7

Послеоперационный 70,0

перитонит 40 19 47,5 30 21

Прочие 5 2 40,0 7 3 42,9

Всего 203 51 25,1 108 55 50,9

От прогрессирующего перитонита в основной группе умерли 47,1% оперированных, в контрольной - 61,8%.

Таким образом только визуально контролируемые методы активной санации и дренирования брюшной полости позволяют эффективно управлять воспалительным процессом при распространенном гнойном перитоните, своевременно вносить коррективы в лечебный процесс и воздействовать на сам очаг воспаления.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном перитоните биологически активные дренажи на основе полимерных материалов с иммобилизованными трипсином и гепарином функционируют гораздо дольше и эффективнее обычных силиконовых дренажных трубок из-за меньшей клеточной реакции брюшины, однако ни один вид дренажей не предотвращает в целом развития слипчивого процесса в брюшной полости.

2. Специальное биологически активное устройство для временного закрытия петель кишечника при перитоните способствует адекватному дренированию брюшной полости и лапаростомной раны, не травмирует кишечную стенку и позволяет регулировать размеры лапаростомы.

3. Закрытый перитонеальный лаваж при распространенном гнойном перитоните не позволяет контролировать процесс санации и течение воспалительного процесса в брюшной полости, малоэффективен, сопровождается частыми осложнениями, которые у 55,6% больных становятся показанием к релапаротомии.

4. Лапаростомия с программированными санациями брюшной полости является более эффективным методом лечения распространенного гнойного перитонита в токсической стадии и стадии органной недостаточности, но отличается травматичностыо и частыми осложнениями.

5. Малоинвазивный визуально контролируемый метод перитонеального лаважа с применением динамической лапароскопии при распространенном гнойном перитоните позволяет эффективно и менее травматично осуществлять санацию и дренирование брюшной полости в послеоперационном периоде, своевременно вносить коррективы

в лечение и к 3-4 суткам достигать у подавляющего боль шинства больных регрессирования воспалительного процесса в брюшной полости.

6. Активные методы санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем - лапаростомия с плановыми ревизиями брюшной полости и фракционный пери-тонеальный лаваж в сочетании с лапароскопией являются эффективными методами интракорпоральной детоксикации, а в комбинации с длительной декомпрессией кишечника и энтеросорбцией позволяют в значительной степени контролировать течение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и корригировать лечебную тактику, проводя своевременно манипуляции, направленные на предупреждение возможных осложнений.

7. Дифференцированное применение в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита активных методов санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем позволяет в целом в 5 раз уменьшить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с закрытым перитонеальным лаважом и снизить летальность с 50,9% до 25,1%. В отдаленные сроки наблюдения практически здоровыми были соответственно 83,7% и 60,7% выписанных из стационара.

8. Выбор активного метода санации и дренирования брюшной полости должен быть строго дифференцированным: лапаростомия с программированными санациями брюшной полости показана в токсической стадии и стадии органной недостаточности распространенного гнойного перитонита при наличии признаков анаэробной микрофлоры, множественных абсцессов, эвентрации кишечника[ в гнойную рану, флегмоне передней брюшной стенки, невозможности

надежной ликвидации источника перитонита, неэффективности в течение 4-5 суток метода перитонеального лаважа под лапароскопическим контролем. Противопоказанием для лапаростомии является атональное состояние больного.

Во всех остальных случаях распространенного гнойного перитонита показано применение более щадящего метода -перитонеального лаважа под лапароскопическим контролем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гнойном перитоните для дренирования брюшной полости целесообразно использовать биологически активные дренажи на основе полимерных материалов с иммобилизованными трипсином и гепарином, которые функционируют в 2-3 раза дольше обычных силиконовых трубок.

2. Применение специального биологически активного устройства для временного закрытия лапаростомы при тяжелых формах перитонита позволяет за счет регулирования ее размеров предотвратить повреждение подлежащих петель кишечника и способствует адекватному дренированию брюшной полости.

3. Достаточно эффективным, но травматичным методом интракорпоральной детоксикации при распространенном гнойном перитоните является лапаростомия с программированными санациями брюшной полости.

4. Менее травматичным и одновременно эффективным методом лечения распространенного гнойного перитонита является перитонеальный лаваж под лапароскопическим контролем.

5. Обязательным компонентом интракорпоральной детоксикации при распространенном гнойном перитоните является длительная декомпрессия кишечника и энтеросорб-ция.

6. Выбор метода лечения распространенного гнойного перитонита должен быть дифференцированным и включать в комплекс лечебных мероприятий визуально контролируемые активные методы санации и дренирования брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние низкочастотного ультразвука на течение раневого процесса. Вестник хирургии им. И.И.Грекова -1985. - т. 133 - N 10 - С. 48-53. (В соавт.).

2. Низкочастотный ультразвук при первичной хирургической обработке гнойных ран мягких тканей. - Хирургия. - 1985. - N 5 - С. 29-33. (В соавт.).

3. Способ свободной аутодермопластики. Авторское свидетельство 1189432. Бюллетень изобретений N 41, 1985. (В соавт.).

4. Низкочастотный ультразвук в лечении гнойных ран. В кн.: Актуальные проблемы практической медицины. - Ставрополь. - 1986. - С. 81-85.

5. Перитонит, диагностика, методы лечения. В кн.: Методические указания для субординаторов по хирургии. -Ставрополь. - 1986. - С. 9-207. (В соавт.).

6. Активированный углеродный нетканный волокнистый материал и иммобилизированные ферменты протеолиза в лечешш гнойных ран. В кн. : Актуальные проблемы хирургии. - Ставрополь. - 1987. - С. 134-136. ( В соавт.).

7. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете с применением диадинамических токов в со-четении с 0,1% раствором перманганата калия. В кн.: Актуальные проблемы хирургии. - Ставрополь. - 1987. - С. 136-139. (В соавт.).

8. Низкочастотный ультразвук в лечении гнойных очагов. В кн.: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии. - Ставрополь. - 1990. - С. 166-171. (В соавт.).

9. Лапаростомия при распространенном перитоните. -Ставрополь. - 1991. - 180 с. ( В соавт.).

10. Методы лечения перитонита. В кн.: Методические указания по хирургическим болезням для студентов 4-5 курсов.: - Ставрополь. - 1991. - 95 с. (В соавт.).

11. Лечение гнойных ран и гнойных полостей новым комбинированным препаратом лактобрил. В кн.: Международная конференция "Раны и раневая инфекция". Сб. научных трудов. - Москва. - 1993. - С. 281-283. (В соавт.).

12. Применение нового комбинированного антисептика лактобрил в лечении гнойных ран. В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии. Труды Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Волгоград. - 1993. -С. 33-34. (В соавт.).

13. Диагностика и хирургическое лечение амебных абсцессов печени в условиях районной больницы. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. Сб. материалов научно-практической конференции. - Лермонтов. - 1994. -С. 46-47. (В соавт.).

14. Сравнительная оценка эффективности дренирования брюшной полости различными материалами. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. Сб. материалов научно-практической конференции - Лермонтов. - 1994. - С. 53-54. (В соавт.).

15. Эффективность функционирования дренажей в условиях экспериментального перитонита. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. Сб. материалов научно-практической конференции. - Лермонтов. - 1994. - С. 51. (В соавт.).

16. Выбор метода дренирования брюшной полости при распространенном перитоните. В кн.: Экстренная хирургия желчекаменной болезни. Сб. научных трудов Всероссийской конференции хирургов. - Ессентуки. - 1994. - С. 180-182. (В соавт.).

17. Принципы послеоперационного лечения больных с распространенным перитонитом при открытом ведении брюшной полости. В кн.: Экстренная хирургия желчека-менной болезни. Сб. научных трудов Всероссийской конференции хирургов. - Ессентуки. - 1994. - С. 182-184. (В соавт.).

18. Оценка эффективности дренирования подпече-ночного пространства при операциях по поводу острого холецистита. В кн.: Экстренная хирургия желчекаменной болезни. Сб. научных трудов Всероссийской конференции хирургов. - Ессентуки. - 1994. - С. 209-210. (В соавт.).

19. Перспективный метод лечения перитонита. В кн.: Последние достижения в области лечения заболеваний пищеварительного тракта. Тезисы докладов 1-ой международной конференции. - Кисловодск. - 1995. - С. 62. (В соавт.).

20. Лечение распространенного перитонита. В кн.: Материалы юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ. - Пятигорск. - 1995. - С. 109-111. (В соавт.).

21. Эффективность функционирования дренажей в условиях экспериментального перитонита. В кн.: Материалы юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ. - Пятигорск. - 1995. - С. 111-112. (В соавт.).

22. Лечение больных сочетанной травмой (методические рекомендации).- Ставрополь. - 1995. - 31с. (В соавт.).

23. Лечение распространенного гнойного перитонита (методические рекомендации).- Ставрополь. - 1995. - 25с. (В соавт.).

24. Лапароскопические санации брюшной полости при распространенном перитоните. В кн.: Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар.

- 35 -

- 1995. - С. 329-330. (В соавт.).

25. Новый антисептик лактобрил в лечении нагноившихся послеоперационных ран и остаточных полостей у общехирургических и торакальных больных. В кн.: Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар. -. 1995. - С. 459-460. (В соавт.). -

26. Анализ тактики лечения огнестрельных ранений. В кн.: Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов. Сб. материалов научно-практической конференции. - Владикавказ. - 1995. - С. 34-35. (В соавт.).

27. Некоторые аспекты лечения последствий огнестрельных ранений туловища и конечностей. В кн.: Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов. Сб. материалов научно-практической конференции. - Владикавказ. - 1995. - С. 38-39. (В соавт.).

28. Принципы комплексного лечения острого панкреатита. В кн.: Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на КМ В. - Кисловодск. - 1996. - С. 124-127. (В соавт.).

29. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита. В кн.: Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на КМВ. - Кисловодск. - 1996. - С. 141-142. (В соавт.).

30. Активные методы санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита. В кн.: Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на КМВ. - Кисловодск. - 1996. - С. 143150.