Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в диагностике кишечной непроходимости

На правах рукописи

КОЗЛОВА Юлия Андреевна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.13. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005551919

Москва - 2014

2 1 АВГ 2014

005551919

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Булатов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Рубцова Наталья Алефтиновна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Минздрава России, руководитель отделением рентгенодиагностики

Шехтер Анатолий Ильич - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Первый московский медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «16» октября 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте: http://www.rmapo.ru/

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения больных с кишечной непроходимостью (КН) является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых в мировой медицине. Общепризнано, что результаты лечения КН, особенно острой кишечной непроходимости, непосредственно зависят от своевременной и точной диагностики уровня и характера поражения. Если клиническая семиотика КН получила достаточное освещение в литературе, то роль новых и относительно новых диагностических методов продолжает обсуждаться.

Объективная диагностика КН сегодня основывается на данных традиционных рентгенологических, ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследований. Каждый из них имеет определенные достоинства и недостатки и может внести вклад в уточнение диагноза. Однако в ургентных ситуациях затрата времени на проведение полного комплекса диагностики КН является неоправданной, ибо промедление с операцией ведет к достоверному ухудшению результатов лечения больных [Берсенева Э.А.,2003, Булатов Н.Н.2008].

Важно отметить, что КН может быть обусловлена различными, существенно отличающимися по тактике лечения заболеваниями. Для планирования оптимальной хирургической тактики на дооперационном этапе необходимо диагностировать не только уровень, но и непосредственную причину КН. Различные коллективы авторов дают отличающиеся рекомендации по способам диагностики КН в ургентных ситуациях [Берсенева Э.А.,2003 Кушнеров А.И., 2002, Тотиков В.З. 2006]. В определенной степени эти отличия обусловлены оснащением клиники диагностической аппаратурой, но даже в работах, выходящих из крупных клиник, имеющих полный набор современного оборудования, приводятся различные алгоритмы диагностического поиска. Многие работы [Абалин А.И., Жакова И.И.2000, Туровский Б.М. 1999, Богданов А.Е. 2005, Ступин В.А.2004, Горинов А.В.2008.] основаны на достаточно небольшом числе наблюдений, предлагаемые диагностические алгоритмы не обоснованы с позиций доказательной медицины, недостаточно полно освещают возможности современных методов исследования.

Степень разработанности проблемы

В настоящее время наиболее информативным методом, позволяющим не только установить уровень, но и с высокой степенью достоверности выявить причину КН, является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Однако существует мнение [Шотемор Ш.Ш. 2002, Берсенева Э.А. 2003], что выполнение РКТ требует существенных затрат времени и удлиняет предоперационный период, ухудшая тем самым результаты лечения. Кроме того, по данным Поляруша Н. Ф.2005, Пручанского В. С. 1999, Шотемора Ш.Ш. 2002 включение РКТ в комплекс диагностики может привести к превышению допустимой лучевой нагрузки на пациента. Соответственно, приводимые данными авторами алгоритмы объективной диагностики КН включают только традиционный рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

С другой стороны, по данным ряда авторов, преимущественно зарубежных [Balthazar EJ.1988, Furukava А.2009, Маринчек Б., Донделижер Р.Ф.2008], применение РКТ как основного метода лучевой диагностики КН обеспечивает сокращение времени обследования больного и при определенных условиях не ведет к повышению лучевой нагрузки.

Осуществляемая в настоящее время стандартизация методов диагностики и лечения различных форм патологии подразумевает разработку соответствующего стандарта и в отношении КН.

Таким образом, представилось актуальным провести основанное на принципах доказательной медицины научное исследование целесообразности использования РКТ в качестве основного метода лучевой диагностики КН.

Цель исследования

Изучить диагностическую эффективность и обосновать целесообразность использования РКТ в качестве основного метода объективной диагностики кишечной непроходимости.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную характеристику и уточнить значимость лучевых методов исследования, применяемых в диагностике КН.

2. Изучить затраты времени и лучевую нагрузку при использовании традиционного рентгенологического метода, РКТ и их сочетания в диагностике КН.

3. Сравнить информативность традиционного рентгенологического, ультразвукового методов, KT и их сочетания в диагностике КН в целом и по формам.

4. Оценить влияние использования KT в качестве основного метода

лучевой диагностики КН на результаты лечения больных.

5. Обосновать целесообразность использования KT как основного

метода лучевой диагностики КН

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования 154 больных с верифицированным интраоперационно и при аутопсии диагнозом кишечной непроходимости. Основную группу исследования составили 54 наблюдения больных, обследованных по предлагаемому протоколу, включающему KT в качестве основного метода исследования. В группу сравнения вошли 100 наблюдений больных, обследованных по стандартному протоколу, без использования KT.

Методологическая база исследования основана на анализе полученных результатов с помощью современных методов математической статистики (программы STATISTICA v.6 и BIOSTAT). Проведенное исследование соответствует lb уровню доказательности по критериям Оксфордского центра доказательной медицины [электронный документ, URL

http://www.cebm.net/index.aspx?o= 1025].

Теоретическая база исследования основана на новых возможностях метода РКТ, появившихся с внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Преимуществами МСКТ являются улучшение временного, пространственного и контрастного разрешения, увеличение скорости сканирования, уменьшение лучевой нагрузки на пациента приблизительно на 30% [Whelan С.А., 2004, Birnbaum В.А., Megibow A.J., Gordon R.B.,2005]. Однако небольшой срок, прошедший с появления данной методики, не позволил объективно оценить ее преимущества и недостатки в диагностике КН и определить место современной РКТ в алгоритме диагностики данной патологии.

Сохраняется мнение [Тихонов А.А.,2003, Шотемор Ш.Ш.,2004] об отсутствии преимуществ РКТ перед традиционными методами диагностики КН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Доказано, что компьютерная томография, выполненная на современном оборудовании (спиральные компьютерные томографы) является наиболее эффективным неинвазивным методом лучевой диагностики кишечной непроходимости, обладающим высокой диагностической точностью в определении уровня КН (тонкокишечная, толстокишечная), ее характера (механическая КН неопухолевого и опухолевого генеза, динамическая КН), распространенности процесса (регионарное и отдаленное метастазирование) и степени вовлечения в последний других органов.

2. Доказано, что использование компьютерной томографии в качестве основного метода диагностики кишечной непроходимости не повышает суммарную лучевую нагрузку на больного и приводит к сокращению предоперационного койко-дня и общей длительности пребывания больного в стационаре.

Научная новизна

• Впервые в отечественной практике произведена оценка роли КТ в диагностике различных видов КН с позиций доказательной медицины.

• В результате проведенных исследований изучены возможности и определена эффективность КТ в диагностике КН. Уточнена диффренцированная КТ семиотика различных видов КН.

• Разработан алгоритм лучевой диагностики данной патологии, обеспечивающий оптимальные результаты лечения

Теоретическая и практическая значимость

В представленной работе разработана дифференцированная методика КТ исследования больных с различными видами КН.

Определена диагностическая ценность КТ, ее роль и место в комплексном обследовании больных с КН.

Разработан протокол исследования больных с КН для отделений лучевой диагностики, применение которого достоверно приводит к

сокращению времени обследования и улучшению результатов лечения в условиях многопрофильной больницы.

Результаты работы внедрены в повседневную практику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы», учебно-методический процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в определении цели и задач, разработке дизайна научного исследования. Автором лично осуществлялся подбор, обследование больных, проведение традиционных рентгенологических, компьютерно-томографических исследований, статистическая обработка полученных результатов, их анализ и оценка. Был разработан алгоритм комплексной диагностики у больных с подозрением на КН. Автор лично сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 75 отечественных и 86 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 23 таблицами, 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Материалы и методы исследования

Материал исследования составили 154 наблюдения больных с верифицированным интраоперационно и при аутопсии диагнозом кишечной непроходимости, лечившихся в хирургических отделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы» в период 2004-2008 гг.

включительно. Выборка была полной (тотальной), т.е. в исследование включены все лечившиеся в этот период времени в клинике больные; распределение на контрольную и основную группы было случайным (зависело от графика работы автора), рандомизация не проводилась.

Возраст больных составил от 35 до 79 лет, медиана - 59+2,6 года, женщин было 82 (53,3%), мужчин - 72 (46,7%).

Основную группу исследования составили 54 наблюдения больных, обследованных по предлагаемому протоколу, включающему РКТ в качестве основного метода исследования. В контрольную группу вошли 100 наблюдений больных, обследованных по стандартному протоколу, без использования РКТ.

Обследование больных в обеих группах начинали со сбора жалоб, анамнеза, осмотра и стандартных лабораторных исследований. Затем всем проводили рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости на рентгеновском аппарате Prestigen RXI GE по методике, разработанной в НИИ Скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [Берсенева Э.А., 2005]. Всего было выполнено 260 рентгенологических исследований грудной клетки, из них 106 повторных; 289 обзорных исследований брюшной полости, из них 135 повторных; 106 контрастных исследований ЖКТ, из них 62 исследования с пероральным контрастированием, 5 с использованием энтерального зонда, 39 исследований с контрастированием при помощи контрастной клизмы.

УЗИ проводили с использованием аппаратов Logic-500 (GE) и Aspen (Acusón), всего выполнено 526 исследований (из них 372 повторных).

Было выполнено 70 РКТ брюшной полости (из них 16 повторных). Исследование проводили на спиральном компьютерном томографе Hi Speed LX/I, (General Electric, США), с толщиной слоя и шагом томографа 5мм с исследованием области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, при необходимости - с последующей реконструкцией изображений. В 16 случаях по показаниям проводили KT исследование с пероральным, энтеральным, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата.

При подозрении на вовлечение в процесс органов средостения и грудной клетки проводили исследование грудной клетки по стандартным методикам исследования легких и средостения.

Учитывая ургентный характер патологии, специальная подготовка кишечника перед лучевыми исследованиями в большинстве случаев не проводилась.

Оценку результатов проводили на основании критериев эффективности, послеоперационной летальности и длительности стационарного лечения. Эффективность метода лучевой диагностики оценивали по чувствительности, т.е. по отношению числа полных совпадений дооперационных диагностических заключений с интраоперационными находками к общему числу проведенных исследований. Срок, проведенный больным в стационаре до и после операции, измеряли часами. Лучевая нагрузка автоматически вычислялась программным обеспечением томографа и рентгеновского аппарата.

Математический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ 5ТАТ15Т1СА у.6 и программы ВЮ8ТАТ. Вычисляли параметры описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения, определяли значимость отклонения распределений от нормального. Для сравнения выборок использовали параметрический критерий I Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Для качественных признаков вычисляли доли, проценты, вероятности. Сравнение частот проводили с помощью критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Значимым считали различие при р<0,05. Дизайн контролируемого проспективного нерандомизированного исследования соответствовал 16- уровню доказательности по критериям Оксфордского центра доказательной медицины.

При сопоставлении распределения больных в основной и контрольной группах по полу, возрасту, виду КН, сроку с момента начала заболевания до госпитализации, характеру сопутствующих заболеваний и видам выполненных хирургических вмешательств существенных различий не выявлено (р>0,05 во всех случаях, за исключением подгруппы из 6 больных с динамической КН, поступивших в стационар позже 24 часов с момента начала заболевания; такое различие считается статистически допустимым). Полученные данные свидетельствуют об однородности групп

исследования и обосновывают корректность статистической оценки результатов применения предлагаемого протокола обследования больных с КН.

Результаты

Всем 154 больным на дооперационном этапе было проведено обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки (табл. 1). Прямые признаки КН определялись у 57

(37.

больных в виде множественных четких тонкокишечных и

толстокишечных арок, горизонтальных уровней жидкости. У 56,5% больных при обзорной рентгенографии брюшной полости были выявлены лишь косвенные признаки КН - вздутие отдельных петель тонкой кишки, диаметр которых не превышал 2,5 см. В двух случаях в легочных полях определялись признаки метастатического поражения, что косвенно свидетельствовало о наличии КН опухолевого характера. У 10 больных (6,5%) с КН при рентгенологическом обследовании изменения выявлены не были.

Таблица 1.

Результаты рентгенологического исследования больных с различными видами КН.

Рентгено- Спаеч- Механи- Механичес- Динами- Всего

логические ная КН ческая кая КН ческая п/%

симптомы КН опухолево го генеза неопухолев ого генеза КН

Прямые 33/37,0% 18 5 1 57/37,0%

признаки

патологии

Косвенные 57 6 15 9 87/56,5%

признаки

патологии

Изменения 0 4 2 4 10/6,5%

не

выявлены

Всего 90/58,4% 28/18,2% 22/14,3% 14/9,1% 154/100%

Всем больным контрольной группы (п=100) с целью уточнения локализации и характера КН были проведены рентгеноконтрастные

исследования с контрастированием ЖКТ перорально, через энтеральный зонд (энтероклизис), и/или ректально при помощи контрастной клизмы. Больным из основной группы рентгеноконтрастные исследования не проводились. Прямым рентгенологическим признаком было обнаружение полной остановки продвижения контрастной массы в месте поражения. Больным из основной группы рентгеноконтрастные исследования не проводились. Обнаруженные при этом характерные для того или иного вида КН рентгенологические признаки представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты рентгеноконтрастного исследования больных с различными видами КН.

Рентгенологические Пассаж взвеси Энтерокли- Ирригоско-

симптомы сульфата бария по кишечнику зис пия

Прямые 24/35,3% 5/83,0% 15/57,7%

признаки

патологии

Косвенные 35/51,4% 1/17,0% 8/30,8%

признаки

патологии

Изменения не 9/14,0% - 3/11,5%

обнаружены

Всего п/% 68/68,0% 6/6,0% 26/26,0%

УЗИ выполнено всем 154 больным (табл.3), прямые признаки патологии были обнаружены в 91 наблюдении (59,1%). Косвенные признаки КН выявлены у 46 больных (29,87%). УЗИ исследование было неинформативно в 17 случаях (11,03%), преимущественно по причине выраженной пневматизации отделов желудочно - кишечного тракта. Определить уровень обструкции удалось у 70 больных (45,45%). В этих наблюдениях был выявлен участок с перепадом диаметра, т. е. растянутый содержимым участок кишки проксимальнее места обструкции и расположенный дистальнее участок кишки в спавшемся состоянии. О принадлежности изменений к тонкой кишке свидетельствовало наличие в просвете растянутых

жидкостью петель уаЬчШе. У 59 больных (38,31%), преимущественно со спаечной КН, отмечалась фиксация петель кишки в атипичном месте брюшной полости, а также ограничение подвижности отдельных петель относительно друг друга или листков брюшины. Симптом локального утолщения слизистой оболочки, с нарушением слоистости ее структуры, был выявлен у 15 больных, что составило 53,57% от всех случаев КН опухолевого генеза. УЗ картина опухолевого поражения толстой кишки была обнаружена у 9 больных (31%) и характеризовалась наличием в просвете транзиторной зоны патологического образования гетерогенной структуры, включающего в себя утолщенную гиперэхогенную стенку и гипоэхогенный центр, так называемый симптом «пораженного полого органа».

Таблица 3.

Результаты УЗИ исследования у больных с различными видами КН.

Название Спаеч- Механи- Механичес- Динами- Всего

УЗ ная КН ческая КН кая КН ческая п/%

симптомов опухолевог неопухолев КН

о генеза ого генеза

Прямые 54 15 12 10 91/59,1%

признаки

патологии

Косвенные 28 9 5 4 46/29,9%

признаки

патологии

Изменения 8 4 5 - 17/11,0%

не

выявлены

Всего 90/58,4% 28/18,2% 22/14,3% 14/9,1% 154/100%

РКТ исследования были проведено 54 больным основной группы, в 68% случаев без предварительной подготовки кишечника. Во всех случаях определялись растянутые газом и жидкостью кишечные петли. В таблице 4 приведены результаты нативного исследования

Таблица 4.

Результаты РКТ - исследования больных с различными видами КН.

Название

:'т

симптомов

Прямые признаки патологии освенные признаки патологии Изменения «е

ыявлены сего

Спаечная КН Механическая КН опухолевого генеза Механическая КН неопухолев ого генеза Динамическая КН Всего п/%

28 8 6 6 48/88,9%

2 - 1 1 4/7,4%

- - 1 1 2/3,7%

30/55,6% 8/14,8% 8/14,8% 8/14,8% 54/100%

Прямые признаки патологии были обнаружены у 48 больных (88,9%), косвенные признаки патологии - у 4 больных (7,4%). Основным признаком, подтверждающим наличие КН, было выявление участка кишки с выраженным перепадом диаметра, растянутого проксимально и спавшегося дистально (тонкая кишка считалась растянутой при диаметре более 2,5см, а толстая кишка -при диаметре более 8см). Отсутствие в зоне перехода КТ-признаков дополнительного образования, а также выявление атипичного контакта петель кишки с брюшиной и между собой являлось основанием для заключения о наличии спаечной кишечной непроходим ости.

16 больным с отрицательными и неспецифическими результатами РКТ исследования, у которых отсутствовали клинические показания к экстренному хирургическому вмешательству, было проведено РКТ исследование с пероральным, энтеральным, ректальным и внутривенным введением контрастных препаратов (табл.5).

Таблица 5.

Виды и результаты КТ исследований с контрастированием.

Название КТ симптомов КТ с перораль- ным контрасти рованием КТ-энтеро-клизис КТ с ректальным контрастированием КТ с в/в контрастированием

Прямые признаки патологии 2 2 4 6

Косвенные признаки патологии 1 ~ 1

Всего п/% 16/100% 3/18,7 2/12,5 4/25,0 7/43,8

По данным, приведенным в табл.5, при КТ с контрастированием во всех наблюдениях были выявлены признаки КН. Полное совпадение с окончательным диагнозом отмечено у 14 больных (87,5%). При этом наиболее информативными оказались методики с энтеральным и ректальным контрастированием, где совпадение с окончательным диагнозом наблюдалось в 100% случаев.

Для оценки лучевой нагрузки в основной и контрольной группах мы исследовали эффективную дозу облучения - величину, позволяющую оценить риск возникновения отдаленных последствий облучения органов и тканей с учетом их радиочувствительности. Эффективная доза облучения автоматически вычислялась программным обеспечением томографа и рентгеновского аппарата на основании показаний дозиметра доз, входящего в комплект оборудования. Суммарная лучевая нагрузка при обследовании больных основной и контрольной групп в целом и по видам кишечной непроходимости представлена в таблице №6.

Таблица 6.

Сравнительная оценка лучевой нагрузки при обследовании больных основной и контрольной группы.

Вид кишечной непроходимости Основная группа (п=54) Эффективная доза (мЗв) Контрольная группа (п=100) Эффективная доза (мЗв)

Спаечная КН 6.06± 1,02 6,03±1,83

Механическая КН опухолевого генеза 8,81±2,10 10,72±3,02

Механическая КН неопухолевого генеза 7,02±1,32 7,3±2,20

Динамическая КН 6,27±2,80 6,88±1,17

Всего 7,04±1,81 7,73±2,10

Статистическая достоверность различия р>0,05 р>0,05

Суммарная лучевая нагрузка (табл.6) при обследовании по стандартному и предлагаемому протоколам составила 7,04±1,81 и 7,73±2,10м3в соответственно. Наибольшей лучевая нагрузка была при обследовании больных с КН опухолевого генеза (8,81±2,10мЗв в основной и 10,72±3,20м3в в контрольной группе). Математически достоверных различий между группами не выявлено. То есть доза лучевой энергии, получаемая больным при использовании КТ в качестве первичного метода лучевой диагностики, была сопоставима с таковой при рентгенологическом исследовании, причем хоть и незначительно, но меньшей, со статистическим подтверждением (Р<0.05). Максимальная лучевая нагрузка зарегистрирована у больных с КН опухолевого генеза как в основной, так и контрольной группе, что является допустимым и оправданным, поскольку использование дополнительных контрастных исследований уточняющего характера необходимо для определения хирургической тактики лечения (резектабельность, распространенность процесса в брюшной полости, наличие отдаленных метастазов). Тот факт, что в основной группе при опухолевой КН доза облучения была ниже в

среднем на 1,9±3,2м3в, в сочетании с высокой диагностической эффективностью, позволяет рекомендовать КТ в качестве метода выбора при подозрении на КН опухолевого генеза.

Сравнительная оценка результатов лечения в группах исследования проводилась на основании следующих критериев: эффективности, послеоперационной летальности, суммарной длительности стационарного лечения Результаты лечения больных представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Результаты лечения больных в основной и контрольной группах

исследования.

Показатель Основная группа (п=54) Контрольная группа (п=100) Р*

Диагностическая эффективность 48/88,90% 121/78,60% 0,042

Летальность 1/1,85% 3/3,33% 0,048

Средний дооперационный койко-день 1,12±0,4 1,4±0,9 0,003

Продолжительность стационарного лечения (суток) 16,4±2,9 21,3±4,1 0,0001

*р - статистическая значимость различий

Под эффективностью понимали количество полных совпадений дооперационных диагностических заключений с

интраоперационными находками. Показатели эффективности различных методов диагностики КН суммированы в табл. 8. Показатель диагностической эффективности в основной группе был больше и составил 90%, превысив показатель контрольной группы на 12%. Предоперационный койко-день в основной группе оказался статистически достоверно меньшим, чем в контрольной, различие составило 3 часа. Еще большее различие между основной и контрольной группами было получено по показателю средней длительности пребывания больного в стационаре, который составил в

основной группе 16 суток, а в контрольной - 21 сутки. То есть срок пребывания в стационаре больных из основной группы оказался в среднем на 5 суток меньше.

Таблица 8.

Эффективность методов лучевой диагностики у больных с кишечной непроходимостью

Методы Тради- Традиционный- КТ без КТ с

иссле- ционный рентгенологи- н контрас- контрас-

дования рентгено- ческий с т >> тирова- тирова-

логический контрастиро- ния нием

ванием

Прямые 57/37% 44/44% 48/89% 14/87,5%

признаки

патологии с->

Косвенные 87/56% 44/44% ох ^ 4/7% 2/12,5%

признаки СП

патологии

Исследован 10/6,5% 12/12% 2/3,7% -

ие не ох

информа- р:

тивно

Всего 154/100% 100/65% 54/100% 54/100% 16/30%

ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении эффективности использованных методов диагностики КН установлено, что наибольшую чувствительность (89%) обеспечивала КТ. Чувствительность УЗИ составила 60%, затрудняющими визуализацию патологии факторами чаще всего были пневматизация петель кишечника и абдоминальное ожирение. Наименьшей чувствительностью (37%) характеризовались классические рентгенологические методики без контрастирования -обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.

Хотя наши данные подтверждают мнение ряда авторов о низкой чувствительности классического рентгенологического

метода в диагностике КН, мы не считаем возможным от него отказаться. Исследование, проведенное у всех больных в срок до 15 мин с момента поступления в стационар, позволяло исключить (или диагностировать) многие другие виды патологии, а при выявлении прямых признаков КН у больного в тяжелом состоянии делало возможным отказ от продолжения обследования в пользу экстренного хирургического вмешательства. Это же относится и к УЗИ, затраты времени на которое минимальны при относительно удовлетворительной эффективности.

Общая чувствительность рентгеноконтрастных исследований, относящихся к традиционному рентгенологическому методу (ирригоскопия, энтероклизис, энтероколонография с пероральным контрастированием), составила 44%, по сравнению с 89% при использовании КТ. При некоторых видах КН (спаечной, опухолевого генеза) чувствительность КТ с контрастированием достигала 100%. Математически достоверного различия по показателю суммарной лучевой нагрузки между группами не выявлено, у больных с КН опухолевого генеза лучевая нагрузка при использовании классической рентгенодиагностики оказалась большей (р>0,05 во всех случаях). Полученные данные подтверждают мнение ряда авторов о целесообразности использования КТ как основного метода лучевой диагностики КН. В доступной литературе мы не встретили сведений о влиянии способа лучевой диагностики КН на результаты лечения, в частности, на послеоперационную летальность и срок пребывания больного в стационаре. В основной группе нашего исследования предоперационный койко-день оказался на 3 часа меньшим, чем в контрольной (р=0,003), а средняя длительность пребывания больного в стационаре - меньшей на 5 суток (р=0,0001). Эти показатели, особенно последний, убедительно свидетельствуют в пользу клинической эффективности предлагаемого алгоритма диагностики КН. Различие между группами по показателю послеоперационной летальности находится на пределе статистической погрешности (р=0,048), но по крайней мере тенденция к снижению летальности при использовании КТ в качестве основного метода лучевой диагностики КН должна быть отмечена.

ТАКТИКАОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНЫХ СПОДОЗРНИЕМ НА КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Анализ эффективности методов лучевого исследования в диагностике кишечной непроходимости позволяет сделать вывод о высокой эффективности использования компьютерной томографии как основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости и рекомендовать его широкое применение в обследовании больных с подозрением на данную патологию. На сновании проведенного исследования мы разработали по нашему мнению оптимальный алгоритм лучевой диагностики кишечной непроходимости, представленный в таблице 9, позволяющий в максимально короткие сроки определить уровень, характер поражения, степень вовлечения в патологический процесс других органов и соответственно обосновать показания к выбору оптимальной тактики лечения.

Таблица 9.

Тактика обследования больных с подозрением на КН

Мша 9.

Тшш о&ледмнюи больных с подозрением на КН

Объяснения к таблице 9.

1. При наличии клинических данных, характерных для кишечной непроходимости, обследование начинают с выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, УЗИ брюшной полости. При выявлении прямых признаков кишечной непроходимости в сочетании с тяжелым состоянием больного показано проведение хирургического вмешательства.

2. При выявлении прямых и косвенных признаков патологии при удовлетворительном состоянии больного рекомендовано продолжение обследования - проведение компьютерной томографии. На этом этапе, как правило, удается определить уровень и характер кишечной непроходимости.

3. Больным в удовлетворительном состоянии с диагностированной на предыдущем этапе кишечной непроходимостью опухолевого и динамического характера для уточнения выраженности патологических изменений, распространенности процесса, степени вовлечения в последний других органов рекомендовано проведение компьютерной томографии с контрастированием.

4. В группе больных с кишечной непроходимостью спаечного и неопухолевого характера проведение компьютерной томографии с контрастированием в качестве уточняющего метода рекомендовано в отдельных случаях, только по строгим показаниям. В зависимости от целей исследования проводится компьютерная томография с пероральным, ректальным, энтеральным или внутривенным контрастированием.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

В соответствии с формулой специальности 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки), в диссертационном исследовании доказана высокая информативность КТ в диагностике КН. Установлено, что дополнительное использование методики КТ в качестве основного метода диагностики кишечной непроходимости не повышает суммарную лучевую нагрузку на больного и приводит к сокращению предоперационного койко-дня и общей длительности пребывания

больного в стационаре. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности КТ как основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости и позволяют рекомендовать его широкое применение в клинической практике.

Тема диссертации, предмет, материал и методы исследования одобрены на заседании Ученого совета хирургического факультета и экспертной комиссии по вопросам медицинской этики хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 17 октября 2006 года, протокол №1-21/557

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 18 ноября 2013 г, протокол №7.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С. П. Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, что подтверждается актами внедрения.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из которых - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

выводы

1. Установлено, что общая чувствительность классического рентгенологического, ультразвукового и компьютернотомографичес-кого методов в диагностики кишечной непроходимости составила 37%, 60% и 89% соответственно (р<0,05).

2. Разработана дифференцированная методика рентгеновского компьютернотомографического исследования больных с различными видами кишечной непроходимости. Доказано, что рентгеновская компьютерная томография с контрастированием является наиболее эффективным методом диагностики кишечной непроходимости спаечного и опухолевого генеза с чувствительностью 100%.

3. Установлено, что при кишечной непроходимости опухолевого генеза чувствительность рентгеновской компьютерной томографии в выявлении метастазов в отдаленные лимфоузлы брюшной полости и печень составила 100% по сравнению с 66% при ультразвуковом исследовании (р<0,05).

4. Доказано, что использование рентгеновской компьютерной томографии в качестве основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости не повышает суммарную лучевую нагрузку на больного.

5. Доказано, что применение рентгеновской компьютерной томографии в качестве основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости приводит к сокращению предоперационного койко-дня (р=0,003) и общей длительности пребывания больного в стационаре (р=0,0001).

6. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности компьютерной томографии как основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости и позволяют рекомендовать его широкое применение в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Благодаря высокому качеству изображения и скорости проведения исследования спиральная компьютерная томография может применяться для обследования больных, находящихся в тяжелом состоянии, без предварительной подготовки кишечника.

При подозрении на кишечную непроходимость показано использование методов лучевой диагностики в последовательности, изложенной в предлагаемом алгоритме:

1. Лучевую диагностику кишечной непроходимости следует начинать с выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, и УЗИ брюшной полости. При выявлении прямых признаков кишечной непроходимости у больных в тяжелом состоянии дообследование нецелесообразно, показано проведение хирургического вмешательства.

2. При выявлении прямых и косвенных признаков патологии у больных в удовлетворительном состоянии целесообразно продолжение обследования - проведение PKT.

3. При выявлении кишечной непроходимости опухолевого или ишемического генеза показано проведение РКТ с контрастированием с целью выявления границ поражения и степени вовлечения в процесс других органов.

4. При кишечной непроходимости спаечного и неопухолевого характера применение РКТ с контрастированием оправдано в качестве уточняющего метода при затрудненной дифференциальной диагностике.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлова Ю.А. Диагностика непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза на догоспитальном этапе. Мумладзе Р.Б., Булатов Н.Н, Козлова Ю.А. // Материалы седьмой научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области - Москва. - 2006. - С. 221-223.

2. Козлова Ю.А. Диагностика параколостомических осложнений после экстренной операции Гартмана при использовании различных методов формирования концевой колостомы. Мумладзе Р.Б, Булатов H.H., Розиков Ю.Ш., Лебедев С.С., Козлова Ю.А. // Материалы седьмой научно -практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области - Москва. - 2006. - С. 218221.

3. Козлова Ю.А. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике кишечной непроходимости (обзор литературы) / Козлова Ю.А., Мумладзе Р.Б, Олимпиев М.Ю. // Анналы хирургии. - Москва. - 2013, №4 - С.5-11.

4. Козлова Ю.А. Компьютерная томография в диагностике кишечной непроходимости / Мумладзе Р.Б., Козлова Ю.А., Булатов Н.Н., Мелконян Г.Г., Олимпиев М.Ю. // Московский хирургический журнал. - Москва. - 2013, №5. - С. 5-9.

5. Козлова Ю.А. Сравнение результатов стентирования и формирования гастростомы у больных с дисфагией / Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Козлова Ю.А., Коржева И.Ю., Олимпиев М.Ю.// Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа. - 2013, Том 8, №4. - С. 35-40

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография КН - кишечная непроходимость

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография РКТ - рентгеновская компьютерная томография РКИ - рентгеноконтрастное исследование СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование

Заказ № 01-Р/07/2014 Подписано в печать 30.06.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 -'Л' www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru