Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики и хирургического лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости

На правах рукописи

Ибраев Айрат Вагизович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(14.00.27-хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Хасанов Анвар Гиниятович

доктор медицинских наук, профессор Ф.М.Гайнутдинов кандидат медицинских наук, Р.М.Хафизов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу : 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации» Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т.Нигматуллин

3

Введение

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний в настоящее время. Частота заболеваемости желчнокаменной болезнью среди взрослого населения в странах Западной Европы составляет до 15,5%, а в США до 32% (Neuman et а1., 1990). Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью приводит к увеличению таких ее серьезных осложнений, как внутренние билиодигестивные свищи и кишечная непроходимость в результате обтурации просвета кишки желчными камнями. Обтурация просвета кишечника желчными камнями является причиной возникновения кишечной непроходимости в среднем у 3% всех больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости или 0,2% всех оперированных по поводу желчнокаменной болезни (Кригер А. Г. и соавт., 2003; Федоров А.В., Чернова Т.Г., 1992.; Бохан К.Л., 1993).

Частота желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости по отношению к общему числу всех наблюдений кишечной непроходимости составляет от 0,17 до 6.2%, а по данным иностранных хирургов — от 0,63 до 7%. Больные с билиарным илеусом (БИ) среди всех пациентов с обтурационным илеусом составляют, по данным отечественной литературы, от 1.83 до 9.32%, а по иностранной — от 0,24 до 3,4% (Хунафин С.Н. и соавт., 2002).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в хирургическом лечении заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, проблема диагностики и лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости полностью сохраняет свою актуальность (Хунафин С.Н. и соавт., 2002; Субботин В.М., Бусырев Ю.Б., Давидов М.И., 2000, Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1991).

Клиническое течение желчнокаменной непроходимости отличается своеобразием, данные объективного исследования дают мало оснований заподозрить истинную причину заболевания. Единственным специфическим

признаком желчнокаменной природы заболевания является обнаружение самого камня в виде твердой болезненной опухоли при пальпации живота, а также при ректальном или вагинальном исследовании (Мондор Г., 1940).

Особенности клинической картины желчнокаменного илеуса обусловлены тем, что непроходимость кишечника бывает, очевидно, частичной и носит интермиттирующий характер (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1975).

Трудности в диагностике обусловлены кроме всего прочего, тем что обтурационная кишчная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей.

Рентгенологические признаки билиарного илеуса - тени крупного желчного камня вне проекции желчного пузыря, выявление симптома аэрохолии, чаще всего остаются незамеченными или маскируются признаками частичной кишечной непроходимости (Нидерле и соавт., 1982).

Некоторые авторы описывают выявление с помощью фиброгастродуоденоскопии внутренних билиодигестивных свищей или крупных камней в желудке (Бувере, 1896) или двенадцатиперстной кишке, обнаружение желчного камня в прямой кишке при пальцевом исследовании или в сигмовидной кишке — при ректороманоскопии или фиброколоноскопии (8Иепоу УЖ, 2000) а также крупных желчных камней — с помощью сонографии (ВиЦеуас МХ, 2004).

В последние годы в зарубежной литературе появились единичные публикации посвященные использованию рентгеновской компьютерной томографии и лапароскопической ультразвуковой томографии при обтурационной кишечной непроходимости (Яетапп Л1. й а1.„ 2004; УозЫда И.ега1.,2004).

Что касается тактики лечения билиарного илеуса, то и здесь имеются разночтения. Большинство отечественных авторов склоняются к двухэтапному лечению. На первом этапе предлагается устранять кишечную непроходимость, при благоприятном исходе и отсутствии противопоказаний - холецистэктомия с ликвидацией билиодигистивного свища (Бохан К.Л., 1996).

Однако имеется точка зрения предполагающая радикальное лечение-одномоментное устранение кишечной непроходимости и билиодигистивного свища (Шуркалин Б.К. и соавт., 1986).

Б.В. Петровский и соавт. (1980) не рекомендуют одномоментно с разрешением билиарного илеуса ликвидировать билиодигестивный свищ. Хотя опасность рецидива или инфицирования желчных путей часто преувеличена, одномоментная ликвидация свища увеличивает риск операции

Зарубежные авторы описывают случай лапароскопически ассистированной энтеролитотомии при билиарном илеусе ^шИ Ь, 1998)

Нечеткая симптоматика БИ в сочетании с нехарактерными данными инструментальных методов, а также невозможность экстренного выполнения некоторых исследований обусловливают позднюю обращаемость больных, несвоевременную диагностику заболевания и как следствие высокую летальность— 12-70%. Известно 16 клиник России и бывшего СССР, в каждой из которых оперированы от 10 до 42 больных с БИ, и летальность составила от 0 до 54,6%, а в общем, из 244 оперированных больных умерли 64 (26,2%).

Учитывая вышесказанное, актуальность и сложность проблемы диагностики и лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости не вызывает сомнений.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью путем совершенствования диагностики и адекватного хирургического лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. По материалам хирургических отделений г.Уфы провести ретроспективный анализ частоты желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости в структуре острой кишечной непроходимости и желчнокаменной болезни.

2. Изучить клинические особенности течения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости.

3. Определить диагностические возможности инструментальных методов исследования в диагностике билиарного илеуса.

4. Определить оптимальную хирургическую тактику при билиарном илеусе.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИИ

Проведен ретроспективный анализ по материалам хирургических клиник г.Уфы результатов диагностики и хирургического лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости. Изучены клинические проявления билиарного илеуса. Обоснованы разработанные методы диагностики и лечения у больных с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и хирургической тактики при желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости. Предложены ультразвуковые критерии диагностики желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая ценность работы заключается в разработке клинической, рентгенологической, ультразвуковой эндоскопической и лапароскопической семиотики и рабочей программы дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости с учетом клинических, ульрасонографических и эндоскопических находок.

Оценено значение различных диагностических симптомов. Разработаны критерии дифференцированного выбора способа диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучена степень информативности и последовательность применения различных методов

инструментального обследования больных билиарным илеусом и показания к ним, что позволило: улучшить диагностику, сократить число ошибочных оперативных вмешательств и сроки стационарного лечения больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оптимальным методом лечения билиарного илеуса является -энтеролитотомия, устранение непроходимости.

2. Успех дифференциальной диагностики желчнокаменной кишечной нерпоходимости и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости определяется детальным клиническим и инструментальным обследованием больного.

3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет определить последовательность применения методов инструментальных исследований.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертационной работы используются для дифференциальной диагностики билиарного илеуса и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в клинике общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета, в хирургических отделениях ГКБ №8, №13 г.Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ. Основные положения диссертации доложены на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башгосмедуниверситета, «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». Материалы

профессора B.C. Семенова, (Тверь, 2004), на VII заседании Российского научного общества гастроэнтерологов (Москва, 2005), 70-й юбилейной Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. Теор. И практ. медицины» (Уфа, 2005г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 117 страниц машинописи. В работе содержится 10 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 161 источник (75 отечественных и 86 зарубежных.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (тезисов докладов и журнальных статей).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целями и задачами исследования проведен анализ 1357 больных с острой кишечной непроходимостью находившихся на стационарном лечении в клиниках г.Уфы. В этой группе больных было 38 пациентов (2,8%) с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью. Всего за исследуемый период (1973-2004гг.) в клиниках г.Уфы по поводу желчнокаменной болезни оперировано более 18965 больных с желчнокаменной болезнью, таким образом больные с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью составили 0,2%.

Диссертационная работа включает ретроспективный анализ 23 больных (контрольная группа) желчнокаменной обтурационной кишечной

непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях г.Уфы, за период с 1973 по 1993 гг. Кроме того, в исследование включены 15 пациентов (основная группа) с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью находившихся на лечении в отделении хирургии городской клинической больницы №13 и №8, которым было проведено детальное ультразвуковое и эндоскопическое исследование.

Таким образом, общее количество наблюдений желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости составило 38 больных.

Возраст больных был от 55 до 85 лет, средний возраст больных составил 64,2±5,3 года, т.е. большинство больных было в преклонном возрасте.

Из 38 больных мужчин было - 7 (18,4%), женщин - 31 (81,6%). Всем больным на разных этапах госпитализации и развития заболевания выставлялся диагноз острой патологии органов брюшной полости: 16 (42,1%) больным врачами скорой помощи и амбулаторных лечебных учреждений (догоспитальный этап), 12 (31,6%) больным - врачами приемных отделений стационаров, 10 (26,3%) больным госпитализированным с диагнозом острой кишечной непроходимости - во время нахождения в стационаре (госпитальный этап).

С диагнозом острый аппендицит было госпитализировано 8 (21,0%) больных, острый холецистопанкреатит 18 (47,4%), острая кишечная непроходимость - 12 (31,6%) больных.

У большинства больных было типичное для желчнокаменной болезни начало заболевания: субфебрильная температура, сухость и горечь во рту, неоднократная рвота желчью. Боли в животе возникали чаще на 1-2 сутки от начала заболевания. В 19 случаях (50,0%) боли в животе носили разлитой характер, в 19 случаях (50,0%) локализовались в эпигастрии и правой половине живота, в 14 случаях (36,8%) имелись симптомы раздражения брюшины.

Кроме того, все 38 (100%) больных имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца - 38 (100,0%), хронические

неспецифические заболевания легких - 36 (94,7%), эндокринная патология-32 (84,2%).

Пациенты с длительным анамнезом (более 3 лет) составили большую

часть.

У 18 (47,48%) пациентов длительность анамнеза заболевания была более

8 лет.

У значительной части пациентов анамнез был 6-7 лет (18,4%), 4-5 лет (15,8%) и 1-3 года (13,1%).

Наибольший процент ошибок в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и билиарного илеуса, приходится на острый аппендицит острый холецистопанкреатит т.е. на те заболевания, при исключении которых хирурги ограничены достаточно жесткими временными рамками (4-6 часов). В то же время, заболевания при которых чаще применяется активно-выжидательная тактика (острый холецистопанкреатит) не верно поставленный диагноз острого хирургического заболевания был у 26,8% пациентов. То есть, очевидно, что в большинстве случаев, ошибочный диагноз обуславливается поспешностью и неправильной оценкой клинической картины, данных лабораторных методов исследования и не полным использованием существующих методов инструментального обследования больных.

Пациентам с желчнокаменной кишечной непроходимостью проводился в экстренной хирургии минимум клинического традиционного обследования, включавшие клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.

Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики билиарного илеуса, оценка информативности проводилась по пятибалльной системе (Табл. 1). Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, следующим методом является ультразвуковая томография. Лапароскопия

позволяет провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Таблица 1

Сравнительная оценка информативности различных методов диагностики

билиарного илеуса

УЗИ, п=38 ОРОБП, п=38 Лапароскопия, п=24

А В А В А В

Билиарный илеус 2 3 6 5 21 0

А- группа больных у которых метод позволил исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

В- группа больных у которых данный метод оказался неинформативным.

По результатам нашего исследования, в клинической картине обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями превалировали боли не имеющие четкой локализации. Они наблюдались у 94,7% больных. Локализация болей в правом подреберье была выявлена у 3 (7,8%) больных. С болями в правой подвздошной, мезогастральной и поясничной области боли было по 1 (2,6%) больному.

Боли высокой интенсивности были отмечены у 12 (31,6%) больных. Умеренная интенсивность болевого синдрома зарегистрирована у 28 (73,7%) пациентов. Наименьшее количество больных поступило с незначительно выраженным болевым синдромом - 8 (21,0%) человек.

Перитониальные симптомы выявлены у 12 (31,6%) больных.

По характеру диспепсических явлений больные распределялись следующим образом. Сухость во рту была у 38 (100,0%), тошнота - у 24 (63,1%), рвота не приносящая облегчение - 22 (57,9%) и рвота приносящая облегчение - у 1 (2,6%) больных. Жидкий однократный стул отмечен в трех (7,8%) случаях.

Диагностика билиарного илеуса основывается как правило исключительно на данных анамнеза и физикального исследования больных в

виду ограниченной возможности применения в неотложной хирургической ситуации дополнительных диагностических методов. Диагноз язвенной болезни желудка, рака желудка, острого и хронического холецистита, заболеваний легких и сердца уточняются многими лабораторными, рентгенологическими и специальными методами исследования. В диагностике билиарного илеуса этого нет. Практически у больного определяют число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, проводят клинический анализ мочи, иногда определяют С- реактивный белок. Определенную помощь в диагностике желчнокаменной обтрационной кишечной непроходимости оказывает оценка сдвига лейкоцитарной формулы в динамике.

Лабораторные данные не являлись специфичными для БИ, поскольку они свидетельствуют только о наличии воспалительного процесса и, в несколько большей степени характеризуют интенсивность воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в крови влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов и др.).

Даже характерные, казалось бы, именно для острой кишечной непроходимости симптомы: Склярова, шума падающей капли, шум плеска и др. оказались неспецифичны в случае обтурации желчными камнями, поскольку для этого вида непроходимости типична миграция камней и как было установлено при ретроспективном анализе историй болезни мигрирующий (интермитиррующий) характер. Симптом Щеткина- Блюмберга, был непостоянен и свидетельствовал только о наличии воспаления брюшины в правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы свидетельствовали о воспалительном процессе без четкой локализации и этого не давало возможности установить точный топический диагноз, так, как эти ощущения могут быть вызваны и другими заболеваниями, как хирургическими (перфорация или воспаление слепой или подвздошной кишки, правосторонний сальпингит, разрыв кисты и т.д.), так и не хирургическими.

В этих случаях выражение «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются» наиболее точно передает особую ситуацию. Плохо, когда врач удовлетворившись обнаружением уменьшения болезненности в процессе проведения инфузионной терапии уверенно отвергали диагноз острой кишечной непроходимости.

Желчнокаменная обтурационая кишечная непроходимость может быть неуловимо разнообразна и по форме и по локализации и по симптомам. В то же время для билиарного илеуса характерна строгая цикличность и последовательность протекания болезни. Кроме того, для БИ характерно наличие билиарного анамнеза.

Так, например, у всех 38 больных БИ, которым был выставлен диагноз острой хирургической патологии органов брюшной полости было типичное для желчнокаменной кишечной непроходимости начало заболевания, но далеко не всегда начальные симптомы этого заболевания были правильно и во время оценены. Чаще во главу угла ставились боли в животе без учета патогенеза этих болей и предыдущего течения болезни. Таким образом, можно констатировать, что врачи приемного покоя уделяют недостаточное внимание на характерные симптомы заболеваний желчевыводящих путей.

С целью повышения эффективности диагностики обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости нами проведен анализ возможности использования ультразвуковой томографии для , постановки диагноза. Эта методика целенаправленно была применена у 15 (39,4%) больных.

На первом этапе проводили трансабдоминальное исследование области желчного пузыря и желчевыводящих путей с целью выявления воспалительного процесса в воротах печени, его локализации, объема, определения степени вовлечения стенок двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, определения наличия билиодигистивного свища, расположение свища по отношению трубчатым структурам печеночно-двенадцатиперстной связки и определение степени развития рубцов.

Трансабдоминальная УЗТ при желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости проводилась линейным датчиком частотой 3,5 мГц

Обращали особое внимание на состояние внутрипеченочных желчных протоков, давали характеристику, состоянию желчи с целью выявления гипо- и гиперэхогенных образований во всех отделах желчного дерева.

Исследование проводили натощак, для улучшения визуализации. Кроме того, назначали очистительную или сифонную клизму. Для выявления патологического очага выделяли несколько сечений как в продольной, так и поперечной плоскостях.

Визуализировали тонкий кишечник, определяли его диаметр, наличие жидкости в просвете. Серией косых сечений, получаемых наклонами датчика в разные стороны, оценивали состояние стенки кишки.

Кроме этого, выявляли наличие гиперэхогенных образований в просвете тонкой и толстой кишки. Ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку позволило выявить конкременты в просвете кишки у 10 (66,6%) пациентов. В нескольких случаях (7-46,6%) выявлены инфильтраты подпеченочного пространства, которые выглядели как зоны овоидной формы с нечеткими, смазанными контурами и неоднородной структурой. При больших размерах инфильтратов отмечены феномены усиления эхосигналов за образованием и латеральной тени. Трансабдоминальное УЗИ позволяло оценить патологические изменения при распространении затеков поддиафрагму и за пределы изучаемой зоны. Однако это исследование не позволяло получить: четкой визуализации конкрементов в просвете кишечника в случаях развития тонкокишечной непроходимости, осложненной терминальной стадией перитонита, соответствии линейных размеров выявленного образования с реальными размерами абсцессов, получаемых при хирургической ревизии.

При этом ультразвуковыми критериями наличия желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости у больных мы считали следующие признаки:

I - наличие гипоэхогенных образований в просвете внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (аэрохолия);

II - выявление крупных конкрементов в желчном пузыре (более 1,5 см);

И- утолщение стенок желчного пузыря.

III- деформация формы желчного пузыря.

IV - невозможность визуализации шейки желчного пузыря как воронкообразной структуры;

]У - наличие участков и структур в полости кишечника с высокой интенсивностью отражения ультразвука

Мы выделяли 4 степени выраженности признака, в баллах: 0 баллов -отсутствие признака, 1 балл - слабое проявление, 2 балла - умеренное проявление, 3 балла - сильное проявление признака. В итоге по каждому признаку вычислялось среднее значение (Таблица 2).

Точность ультрасонографии в диагностике желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости составила 85%, чувствительность -87%, специфичность - 82%. Конкремент в просвете тонкого кишечника диагностирован в 83% наблюдений. Внутреннее отверстие и отношение билидигистивного свища к желчному пузырю в 86,4%.

Таблица 2

Ультразвуковая характеристика желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости

Ультразвуковые признаки (баллы) группа (n= 15)

I. наличие гипоэхогенных образований в просвете внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (аэрохолия 3,6±0,4

П. выявление крупных конкрементов в желчном пузыре (более 1,5 см) 3,1±0,2

III. утолщение стенок желчного пузыря. 3,9±0,1

IY. деформация формы желчного пузыря. 3,1±0,1

Y. невозможность визуализации шейки желчного пузыря как воронкообразной структуры 3,2+0,3

YI. наличие участков и структур в полости кишечника с высокой интенсивностью отражения ультразвука 2,9±0,4

Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде проведен всем 15 больным основной группы для определения динамики воспалительного процесса в подпеченочном пространстве. У 12 (80,0%) пациентов выявлены утолщение тсенок пузыря, наличие конкрементов в просвете, у 14 (80,0%) -аэрохолия и у 6 (40,0%) - распространение воспалительного процесса в окружающие ткани в области ворот печени.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет с большой надежностью определить характер патологических изменений в брюшной полости и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости с заболеваниями соседних органов. Ультразвуковая картина патологических изменений при желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости основана на визуализации конкрементов, аэрохолии, определении билиодигистивного свища, конкрементов в просвете кишки.

Традиционно применяемое трансабдоминальное ультразвуковое исследование необходимо для уточнения топического диагноза, а также для выявления распространения воспалительных изменений за печеночно-двенадцатиперстной связки. С целью улучшения результатов лечения билиарного илеуса в послеоперационном периоде необходимо проводить ультразвуковой мониторинг больных для выявления динамики воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках.

Фиброгастродуоденоскопия проведена 15 (100,0%) больным при поступлении. При этом, у 8 (53,3%) больных выставлен диагноз «эрозивный гастродуоденит», у 6 (40,0%) -«эрозивно-язвенный гастрит».

В группе больных которым проводилось целенаправленное исключение билиарного илеуса (15 пациентов) у 6 (40,0%) больных из них выявлен билиодигестивный свищ. Причем, если больным при поступлении проводилась рентгенография органов брюшной полости на которой не было характерного симптома аэрохолии, то после проведения фиброгастродуоденоскопии этот симптом выявлялся в 100,0% случаев, за счет того, что при данном исследовании производится нагнетание воздуха в просвет кишки и он попадает в желчевыводящие протоки.

На рентгенограммах не у всех больных были характерные рентгенологические признаки: «Чаши Клойберга» (8 - 21,0%), «Аркада!» (7-

18,4%), керкрингеровские складки (5-13,1%) больных и т.д.

При ретроспективном анализе рентгеновских снимков было установлено следующее. Симптом аэрохолии присутствовал у 26 (68,4%) больных, однако дежурными врачами затемнение в проекции печени не было описано.

Депо бария у двух больных локализовалось на уровне поперечно -ободочной кишки.

По нашему мнению, у этой категории больных первым этапом исследования является пассаж бария, в случае выявления депо бария методом выбора диагностики должна быть диагностическая лапароскопия.

Таким образом, целенаправленное исключение билиарного илеуса за счет взвешенного подхода к оценке клинической симтоматике, правильный выбор алгоритма инструментальных исследований, накопление фактов позволяют в большинстве случае поставить правильный диагноз обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости.

В процессе проведения дифференциальной диагностики между БИ и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, объединяемыми понятием «острый живот», важным методическим условием является последовательное накопление фактов, исключающих или подтверждающих БИ, начиная от анамнеза, анализа субъективных данных физикального обследования самого больного, включая тщательный осмотр его внешнего вида, пальпации живота, исследования крови и мочи.

При дифференциальной диагностике следует иметь ввиду анамнез у таких больных, связь с приемом пищи. Это: боли в животе, наличие неукротимой рвоты, нередко с примесью желчи, возникающей после приема пищи или спонтанно. Осмотр таких больных позволяет обратить внимание на иктеричность слизистых. Имеются отличительные особенности и при исследовании брюшной стенки. Чаще боли не локализованы только в одной области живота, а нередко место наибольших болевых ощущений меняется в процессе осмотра. Как правило, не столь значительно защитное напряжение мышц, и речь идет о явлениях перитонизма чем перитонита.

С учетом вышеизложенного с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики БИ, нами был разработан диагностический алгоритм (рис.).

Диагностический алгоритм при билиарном илеусе

Следует оговорится, что данный алгоритм, возможно применить, в тех ситуациях когда у больного нет клинической картины перитонита, кроме того нужно отметить, что предложенный алгоритм подразумевает использование его как правило в дневное время, когда возможно проведение ультразвуковой

томографии и состояние больного позволяет провести полноценное обследование больного.

Нами предложен алгоритм который заключается в следующем. При наличии подозрения на БИ:

В заключение нужно отметить, что, несмотря на все возможности современной инструментальной диагностики, главным в дифференциальной диагностике БИ и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости остается субъективный фактор. То есть - это внимательное обследование больного, тщательный сбор анамнеза (включая эпидемиологический), жалоб, скрупулезное физикальное обследование пациента. В то же время при сомнениях в диагнозе, решающим в дифференциальной диагностике является диагностическая находка при лапароскопии, в том числе и динамической.

Вопросы совершенствования хирургического лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости остаются одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем экстренной абдоминальной хирургии, о чем свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая, по мнению ряда авторов (Хунафин С.Н. и соавт., 1993), 12—70%.

При ретроспективном анализе установлено, что все пациенты контрольной группы были оперированы по экстренным показаниям.

Благодаря использованию предложенного алгоритма в основной группе в первые 6 ч после госпитализации оперированы 12 (80,0%) больных. В контрольной, где больные обследовались традиционно - 7 (30,4%).

В контрольной группе у 5 (21,7%) из них предоперационный диагноз формулировался как острый аппендицит, у 1 (4,3%) — перитонит неясной этиологии и у 1 (4,3%) — острая кишечная непроходимость с клинической картиной распространенного перитонита.

К концу первых суток в основной группе оперированы остальные 3 пациента (20,0%) больных

В контрольной в течение первых суток с момента госпитализации оперированы 8 (34,8%), среди которых - 6 (26,1%) поставлен диагноз острой кишечной непроходимости , 1 (4,3%) больному — тромбоз мезентериальных сосудов, 1 (4,3%) — перитонит неясной этиологии. Остальные 7 (30,4%) пациентов контрольной группы оперированы в сроки от 43 ч до 7 сут после поступления в стационар, у 5 (21,7%) из них операции начинали по поводу ОКН, у 1 (4,3%) — по поводу предполагавшегося острого деструктивного холецистита, у 1 (4,3%) — по поводу пилородуоденальной непроходимости, выявленной до оперативного вмешательства.

В основной группе у всех 15 (100,0%) оперативное вмешательство выполнялось из среднесрединной лапаротомии.

В контрольной группе у 19 (82,6%) пациентов оперативное вмешательство выполнено из срединного доступа, наиболее удобного для полноценной ревизии органов брюшной полости. Доступ Кохера использован в 1 (4,3%) и параректальный доступ — в 1 (4,3%) наблюдении. У одного больного оперативное вмешательство начато из доступа Волковича — Дьяконова с последующим переходом на срединную лапаротомию.

По локализации желчных каменей больные распределялись следующим образом. У 18 пациентов - в тощей кишке на расстоянии 10 — 15 см от связки Трейтца. Синдром Бувере (пилородуоденальная непроходимость) - был у одного человека. В 19 (50,0%) случаях - в подвздошной кишке.

Размеры желчного камня варьировали от 3x2 до 12x8 см.

У одного пациента во время операции обнаружили 2 желчных камня, один из которых, большого размера, вызвал обтурацию тонкой кишки. В послеоперационном периоде произошла эвентрация, что потребовало релапаротомии.

У другого больного на 21-е сутки после операции возникла повторная непроходимость, обусловленная другим желчным камнем, потребовавшая релапаротомии, в дальнейшем также развилась эвентрация.

У 2 больных (80 и. 89 лет) выше уровня непроходимости тонкая кишка имела участки очагового некроза и была резецирована вместе с желчным камнем с созданием анастомоза бок в бок. Одна больная выписана по выздоровлении, в другом случае наступил летальный исход. Во всех наблюдениях тонкая кишка выше обтурации была раздута, гиперемирована, ниже — спавшаяся. Было характерным наличие плотного инфильтрата в правом подпеченочном пространстве, что делало невозможным какую-либо ревизию этой зоны у 5 больных. В 3 наблюдениях ревизия подпеченочного пространства не проводилась. У остальных оперированных больных желчный пузырь не дифференцировался из-за спаечного процесса в подпеченочном пространстве, что свидетельствовало о наличии соустья между желчным пузырем и просветом двенадцатиперстной кишки, а у одного — соустья с просветом тощей кишки, через которое отходили конкременты.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств выполненных при билиарном илеусе

Абс %

Гастротомия 1 2,6

Энтеротомия 26 68,4

Резекция тонкой кишки 8 21,0

Операция Гартмана 1 2,6

Энтеротомия, холецистэктомия 2 5,3

Илеостомия 1 2,6

Закрытая интубация тонкой кишки 11 2,9

Открытая декомпрессия 3 7,9

Энтеротомия ниже уровня непроходимости выполнена 11 пациентам, над конкрементом — 8 больным. Резекция тонкой кишки произведена 2, гастротомия с удалением желчного камня — 1 больному (таблица 3).

Закрытая декомпрессия тонкой кишки с аспирацией содержимого произведена 11 больным, открытая декомпрессия — зондом Байкова (1),

электроотсосом (2). Наружная декомпрессия через илеостому выполнена в 1 наблюдении.

В анализируемой группе острая желчнокаменная непроходимость кишечника сочеталась с деструктивным холециститом у 4 больных. В 3 наблюдениях отмечен гангренозно - измененный желчный пузырь. Помимо ликвидации непроходимости путем энтеротомии выполнены холецистэктомия и ликвидация внутреннего желчного свища. В одном наблюдении был обнаружен острый флегмонозный холецистит, при этом в полости желчного пузыря находился конкремент. Выполнена холецистолитотомия с последующим наложением холецистостомы. В послеоперационном периоде умерли 2 больных.

В послеоперационном периоде в контрольной группе наблюдались следующие осложнения: нагноение раны было у 8 (34,8%) больных, эвентрация

- у 2 (8,7%), несостоятельность межкишечного анастомоза - 1 (4,3%), поддиафрагмальный абсцесс -2 (8,7%), межпетельный абсцесс - 1 (4,3%). В одном наблюдении в послеоперационном периоде возникла повторная обтурация тонкой кишки желчным камнем, потребовавшая релапаротомии. Умерли 10 (43,5%) больных. Причинами смерти явились тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса, некупирующийся перитонит, тяжелые сопутствующие заболевания.

В основной группе летальный исход отмечен в 4 (26,6%) случаев. Тромбоэмболия легочной артерии - у 1 (6,6%), повторный инфарк миокарда - у 1 (6,6%), госпитальная пневмония -1 (6,6%) и повторнйы ишемический инсульт

- у 1 (6,6%) больного (Таблица 4).

Таблица 4

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения Основная группа, п=15 Контрольная группа, п=23

Абс % Абс %

нагноение раны 2 2,6 8 34,8

Эвентрация 1 6,6 2 8,7 .

несостоятельность швов межкишечного анастомоза 1 6,6 1 4,3

Подциафрагмальный абсцесс 0 2 8,7

межкишечный абсцесс 0 1 4,3

Повторная обтурация 1 6,6 1 4,3

Таким образом, желчнокаменная непроходимость кишечника имеет ряд специфических особенностей и характеризуется нетипичной клинической картиной, что обусловливает диагностические трудности и оперативное лечение в поздние сроки.

Выводы

1. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость по данным клиник г.Уфы составила 0,2% от всех оперированных по поводу желчнкоаменной болезни и 2,8% от больных оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

2. Основными клиническими симптомами билиарного илеуса являются:

интермиттирующий характер течения острой кишечной непроходимости, на фоне наличия желчных камней и инфильтрата в правом подреберье.

3. Успех диагностики желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости определяется детальным анализом анамнеза, клинической

картины и комплексным, этапным использованием инструментальных методов исследования. Наиболее информативным методом является ультрасонография.

4. Наиболее эффективной тактикой лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости является закрытая интубация и декомпрессия кишки, энтеротомия выше места локализации конкремента, с выдавливанием его в энтеротомную рану. Операцию на желчевыводящих путях необходимо проводить вторым этапом в сроки от 4 до 6 месяцем после устранения непроходимости.

Практические рекомендации

1. Для проведения более эффективной и целенаправленной дифференциальной диагностики БИ необходимо комплексное обследование с использованием предложенного алгоритма, включающего УЗИ, ФГДС, диагностическую лапароскопию, консультации специалистов.

2. Современные инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании заболеваний органов брюшной полости, позволяют получить важную, но различную по характеру информацию, наилучший результат достигается лишь при тесном их взаимодействии.

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики БИ и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости рекомендуем использовать предложенные алгоритмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О возможности применения комбинации пробиотиков для профилактики послеоперационных гнойных осложнений»/ А.Н. Нуртдинова, А.А. Ишкулов, А.В. Ибраев/ДДостижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». Материалы конференции

хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора

B.C. Семенова, Тверь, 2004, стр. 50

2. Современные возможности диагностики обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости/ АГ.Хасанов, А.В. Ибраев, А.Ф. Бадретдинов, Р.Э. Шамсиев// Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова, Тверь, 2004 -

C. 184

3. Хирургическая тактика при билиарном илеусе /А.Г. Хасанов,

A.В. Ибраев, А.Ф. Бадретдинов, Р.Э. Шамсиев// Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора

B.C. Семенова, Тверь, 2004 - С. 185

4. Возможности минимальноинвазивных методов в лечении желчнокаменной болезни /А.Г.Хасанов, А.В. Ибраев, А.Ф. Бадретдинов и др.// Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова, Тверь, 2004 - С. 185.

5. Ибраев А.В. некоторые аспекты в лапароскопической хирургии/А.В. Ибраев, Т. Р. Богатырева //70-я юбилейная Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. Теор. И практ. медицины»:. -Уфа, 2005.-С95

6. Ибраев А.В. Хирургическая тактика при билиарном илеусе/ А.В. Ибраев, А.Ф. Бадретдинов///70-я юбилейная Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. Теор. И практ. медицины»:.-Уфа,2005.-С. 102

Ибраев Айрат Вагизович

Совершенствование диагностики и хирургического лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г.Уфа, ул. Ленина, 3,тел. (3472)22-73-50,факс 22-37-51.

Издательская лицензия № 06788 от 01.112001 г.

Подписано в печать 11.04.2005 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печл. 1,4. Уч.-издл. 1,3. Тираж 100. Заказ №28.

Отпечатано на ризографе. ИП Раянов В.Р. 450077, РБ, г. Уфаул Мингажева 100, ком. 105а. Тел. (3472)74-68-28.

K«.

О 9 iüO/12005 _ L

4 » b-i'Ä" *

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний в настоящее время. Частота заболеваемости желчнокаменной болезнью среди взрослого населения в странах Западной Европы составляет до 15,5%, а в США до 32% (Neuman et al., 1990). Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью приводит к увеличению таких ее серьезных осложнений, как внутренние билиодигестивные свищи и кишечная непроходимость в результате обтурации просвета кишки желчными камнями. Обтурация просвета кишечника желчными камнями является причиной возникновения кишечной непроходимости в среднем у 3% всех больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости или 0,2% всех оперированных по поводу желчнокаменной болезни (Кригер А.Г. и соавт., 2003; Федоров А.В., Чернова Т.Г., 1992.; Бохан К.Л., 1993).

Частота желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости по отношению к общему числу всех наблюдений кишечной непроходимости составляет от 0,17 до 6.2%, а по данным иностранных хирургов — от 0,63 до 7%. Больные с билиарным илеусом (БИ) среди всех пациентов с обтурационным илеусом составляют, по данным отечественной литературы Хунафин С.Н. и соавт., 2002), от,1.83 до 9.32%, а по иностранной — от 0;24 до 3,4% (Anagnostopoulos G.K., 2004).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в хирургическом лечении заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, проблема диагностики и лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости полностью сохраняет свою актуальность (Хунафин С.Н., и соавторы 2002, Субботин В.М., Бусырев Ю.Б., Давидов М.И., 2000).

Клиническое течение желчнокаменной непроходимости отличается своеобразием, данные объективного исследования дают мало оснований заподозрить истинную причину заболевания. Единственным специфическим признаком желчнокаменной природы заболевания является обнаружение самого камня в виде твердой болезненной опухоли при пальпации живота, а также при ректальном или вагинальном исследовании (Мондор Г., 1940).

Особенности клинической картины желчнокаменного илеуса обусловлены тем, что непроходимость кишечника бывает, очевидно, частичной и носит интермиттирующий характер (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1975).

Трудности в диагностике обусловлены кроме всего прочего, тем что обтурационная кишчная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей.

Рентгенологические признаки билиарного илеуса - тени крупного желчного камня вне проекции желчного пузыря, выявление симптома аэрохолии, чаще всего остаются незамеченными или маскируются признаками часитчной кишечной непроходимости (Нидерле и соавт., 1982).

Некоторые авторы описывают выявление с помощью фиброгастродуоденоскопии внутренних билиодигестивных свищей или крупных камней в желудке (Бувере, 1896) или двенадцатиперстной кишке, обнаружение желчного камня в прямой кишке при пальцевом исследовании или в сигмовидной кишке — при ректороманоскопии или фиброколоноскопии (Shenoy V.N., 2000) а также крупных желчных камней — с помощью сонографйи (Buljevac M.J.; 2004).

В последние годы в зарубежной литературе появились единичные публикации посвященные использованию рентгеновской компьютерной томографии и лапароскопической ультразвуковой томографии при обтурационной кишечной непроходимости (Reimann A.J. et al.„ 2004; Yoshida H. et al., 2004).

Что касается тактики лечения билиарного илеуса, то и здесь имеются разночтения. Большинство отечественных авторов склоняются к двухэтапному лечению. На первом этапе предлагается устранять кишечную непроходимость, при благоприятном исходе и отсутствии противопоказаний - холецистэктомия с ликвидацией билиодигистивного свища (Бохан К.Л., 1996).

Однако имеется точка зрения предполагающая радикальное лечение-одномоментное устранение кишечной нерпоходимости и билиодигистивного свища (Шуркалин Б.К. и соавт., 1986).

Б.В. Петровский и соавт. (1980) не рекомендуют одномоментно с разрешением билиарного илеуса ликвидировать билиодигестивный свищ. Хотя опасность рецидива или инфицирования желчных путей часто преувеличена, одномоментная ликвидация свиша увеличивает риск операции

Зарубежные авторы описывают случай лапароскопически ассистированной энтеролитотомии при билиарном илеусе (Sarli L., 1998)

Нечеткая симптоматика БИ в сочетании с нехарактерными данными инструментальных методов, а также невозможность экстренного выполнения некоторых исследований обусловливают позднюю обращаемость больных, несвоевременную диагностику заболевания и как следствие высокую летальность — 12-70%. Известно 16 клиник России и бывшего СССР, в каждой из которых оперированы от 10 до 42 больных с БИ, и летальность составила от 0 до 54,6%, а в общем, из 244 оперированных больных умерли 64 (26,2%).

Учитывая вышесказанное, актуальность и сложность проблемы диагностики и лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости не вызывает сомнений.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью путем совершенствования диагностики и адекватного хирургического лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. По материалам хирургических отделений г.Уфы провести ретроспективный анализ частоты желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости в структуре острой кишечной непроходимости и желчнокаменной болезни.

2. Изучить клинические особенности течения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости.

3. Определить диагностические возможности инструментальных методов исследования в диагностике билиарного илеуса.

4. Определить оптимальную хирургическую тактику при билиарном илеусе.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведен ретроспективный анализ по материалам хирургических клиник г.Уфы результатов диагностики и хирургического лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости. Изучены клинические проявления билиарного илеуса. Обоснованы разработанные методы диагностики и лечения у больных с желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимостью.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и хирургической тактики при желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости. Предложены ультразвуковые критерии диагностики желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая ценность работы заключается в разработке клинической, рентгенологической, ультразвуковой эндоскопической и лапароскопической семиотики и рабочей программы дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости с учетом клинических, ульрасонографических и эндоскопических находок.

Оценено значение различных диагностических симптомов. Разработаны критерии дифференцированного выбора способа диагностики с учетом клинических ' и инструментальных исследований. Изучена степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования больных билиарным илеусом и показания к ним, что позволило: улучшить диагностику, сократить число ошибочных оперативных вмешательств и сроки стационарного лечения больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Оптимальным методом лечения билиарного илеуса является — энтеролитотомия, устранение непроходимости.

2) Успех дифференциальной диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости определяется детальным клиническим и инструментальным обследованием больного.

3) Разработанный диагностический алгоритм позволяет определить последовательность применения методов инструментальных исследований.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертационной работы используются для дифференциальной диагностики билиарного илеуса и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в клинике общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета, в хирургических отделениях ГКБ №8, №13 г.Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов • БГМУ. Основные положения диссертации доложены на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башгосмедуниверситета, «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004), на VII заседании Российского научного общества гастроэнтерологов (Москва, 2005), 70-й юбилейной Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. Теор. и практ. медицины» (Уфа, 2005г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 117 страниц машинописи. В работе содержится 10 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 161 источник (75 отечественных и 86 зарубежных.).

Выводы.

1. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость по данным клиник г.Уфы составила 0,2% от всех оперированных по поводу желчнокаменной болезни и 2,8% от больных оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

2. Основными клиническими симптомами билиарного илеуса являются: I интермиттирующий характер течения острой кишечной непроходимости, на фоне наличия желчных камней и инфильтрата в правом подреберье.

3. Успех диагностики Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость определяется' детальным анализом анамнеза, клинической картины и комплексным, этапным использованием инструментальных методов исследования. Наиболее информативным методом является ультрасонография.

4. Наиболее эффективной тактикой лечения желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости является закрытая интубация и декомпрессия кишки, энтеротомия выше места локализации конкремента, с выдавливанием его в энтеротомную рану. Операцию на желчевыводящих путях необходимо проводить вторым этапом в сроки от 4 до 6 месяцем после устранения непроходимости.

Практические рекомендации.

1. Для проведения более эффективной и целенаправленной дифференциальной диагностики БИ необходимо комплексное обследование с использованием предложенного алгоритма, включающего УЗИ, ФГДС, диагностическую лапароскопию, консультации специалистов.

2. Современные инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании заболеваний органов брюшной полости, позволяют получить важную, но различную по характеру информацию, наилучший результат достигается лишь при тесном их взаимодействии.

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики БИ и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости рекомендуем использовать предложенные алгоритмы.